Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение стриктур проксимальной урерты у детей (Клинико-экспериментальное исследование)

и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Р О С С И И С к и и ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.62—053.2/.5—093 НИКОЛАЕВ Василий Викторович

лечение стриктур проксимальной уретры у детей

(Клишшо-экспернменталышс исследование) (14.00.35 — Детская хирургия)

А В Т О Р Е <1> Е Р А Т

диссертации на соискание учено» степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Член-корреспондент РАМН, профессор Э. А. СТЕПАНОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, профессор А. Ф. ДАРЕНКОВ

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор И. В. БУРКОВ

Доктор медицинских наук С. А. КАЗАЧКОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Центральный институт усовершенствования врачей МЗ РФ.

Защита состоится « »........ 1993 г.

на заседании специализированного Ученого Совета № 1 (Шифр Д.084.14.02) Российского государственного медицинского университета (117434-, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан « ....... 1993 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Ученый секретарь доктор медицинских наук профессор

М. А. ФАДЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Лечение стриктур проксимальной уретры относится к разряду наиболее сложных урологических проблем. Рецидивы стриктур . после реконструктивных операций возникают по данным разных аз-торов у 10-50%, недержание мочл у 10-60%, импотенция у 15-78% больных (Русаков 3.111989 , Лоран О.Б. и соавт. 1992, Novak R. 1983 и др. ). .

Осложнения и рецидивы после оперативных вмешательств в значительной мере связаны с недостатками существующих методов лечения и, в частности, с техническими трудностями при формировании бульбопростатических анастомозов. Для упрощения техники хирурги прибегают к широкому иссечению периуретральных рубцов,' мобилизации центрального конца уретры (а И. Русаков 1972, В. Н. Крас у лин 1987,1985), рассечению лона (Остропольская Е. А., Роаенсон Д. А., Богданова С. В. 1972, Vaterhouse К. 1973, îîovak R. 1983 и др. ), что приводит к увеличения операционной травмы, нарушению иннервации проксимальной уретры, и в результате росту количества таких осложнений, как недержание мочи и импотенция. Если хз не прибегать к приемам направленным на расширение операционного поля и улучшение визуализации центрального • конца уретры, то страдает качество анастомоза - его прочность и герметичность, и возрастает процент рецидивов стриктур.

В работах по стриктурам проксимальной уретры диагностике и лечении послеоперационных осложнений уделено явно недостаточное внимание. Практически не подвергались изучении обструк-тивные состояния послеоперационного периода Это связано с бытовавшим до -последнего времени мнением, что проведение эндоскопа по уретре может нарушить целостность анастомоза (Русаков Rit 1972,1989 и др.). В то же время отсутствие полной информации о причинах послеоперационной обструкции ке позволяет осуществить адекватное лечение. Вопросы лечения и профилактики послеоперационного недержания мочи тагата практически не обсух-дались. Единичные наблюдения коррекции недергания мочи у больных со стриктурами уретры, опубликованы в работах по иконти-ненции (M-Koraitim 1985), хотя очевидна необходимость расе мот-

рения данного вопроса в контексте работ по стриктурам уретры, так как связь операционной травмы и недержания в настоящее время не вызывает сомнений (Лоран О. Б и соавт. 1991).

Особую сложность представляет лечение стриктур проксимальной уретры у детей, что обусловлено небольшим опытом клиницистов, занимающихся данной проблемой, анатомическими особенностями детского возраста, недостаточной проработкой тактических и лечебных вопросов в возрастном аспекте (Русаков Е И., Тараканов В. П. 1980, Макарова В. С. 1986, Терещенко А. Е 1981, Jablonskl J.P., Fretin J.1980, Noe H.N. 1981,1982,1983, Vaterhouse К. 1973). Так, до настоящего времени нет определенного мнения о возможностях использования в детском возрасте методов эндоскопической хирургии. В единственной работе на ату тему (N. Noe 1981) высказано спорное мнение о том, что стриктуры задней уретры у детей являются противопоказанием к использованию оптической уретротомии. Неисследованными остаются посттравматические стриктуры уретры у девочек. (Макарова 1976, Bredael и соавт. 1979). Это в первую очередь обусловлено мальм количеством наблюдений и недостатком положительных результатов хирургического лечения.

Целью работы является улучшение результатов лечения стриктур проксимальной уретры у детей на основе разработки оригинальных способов лечения с использованием управляемых компрессионных устройств и индивидуализации лечебной тактики.

Задачи:

1. В эксперименте усовершенствовать способы формирования компрессионных анастомозов задней уретры и разработать управляемые компрессионные устройства.

2. Выделить варианты стриктур проксимальной уретры у детей и разработать оптимальные способы их лечения с использованием управляемых компрессионных устройств.

3. Исследовать возможности эндоскопических методов в лечении стриктур проксимальной уретры в детском возрасте.

4. Дать характеристику посттравматичееких стриктур уретры у девочек и обосновать хирургические подходы к их лечению.

5. Изучить осложнения послеоперационного периода и определить мероприятия по их профилактике и лечению.

6. Проанализировать результаты и выработать дифференциро-

ванную хирургическую тактику лечения стриктур, проксимальной уретры у детей.

Научная новизна: В ходе настоящей работы впервые была разработана технология хирургического лечения стриктур проксимальной уретры с использованием механических компрессионных устройств. В эксперименте и клинике изучены причины стенозирования анастомозов уретры и доказано, что при использовании подслизистых компрессионных анастомозов уретры происходит Более полноценная репарация, чем при формировании полнослойных соустий, в результате чего подслизистые анастомозы имеют менее выраженную наклонность к стенозированию и более высокую прочность. Разработана техника отсроченных анастомозов уретры при помощи управляемых компрессионных устройств позволившая-- резко снизить опасность несостоятельности анастомозов. С целью упрощения техники и снижения травматичности операций при коротких супрамембранозных облитерациях уретры предложена оригинальная методика формирования обходного компрессионного анастомоза без мобилизации концов уретры. Для снижения риска несостоятельности инвагинационных анастомозов, применяющихся при высоком расположен™ проксимального конца уретры, разработана техника иквагшационного анастомоза с использованием компрессионно-тракционного устройства. Предложены новые мето-. дики для лечения протяженных стриктур уретры: транслонный анастомоз уретры, многоэтапная пластика уретры с коррекцией скрытого полового члена, надлонный бульбопростатический анастомоз. Впервые описаны варианты посттравматических стриктур уретры у девочек и разработана дифференцированная хирургическая тактика их лечения. . Разработана пластика дистального отдела уретры из половых губ для лечения дистально расположенных облитераций уретры с применением компрессионного устройства. Дано детальное описание причин послеоперационной обструкции уретры и определены комплексные мероприятия по лечению различных послеоперационных осложнений. Выработаны щадящие и экономичные принципы ведения послеоперационного периода, позволяющие отказаться от послеоперационного бужирования.

Практическая ценность:

В результате проведенной работы усовершенствованы тактические и технические принципы лечения стриктур проксимальной

- Б -

уретры у детей. Выделены клинические варианты стриктур учитывающие возрастные особенности детского возраста, которые целесообразно использовать в детской хирургической практике. Компрессионные анастомозы проксимальной уретры при помощи механических компрессионных устройств выгодно отличаются от шовных анастомозов, что позволяет надеяться на их широкое распространение. Применение комплекса предложенных способов при облитерациях уретры создает условия для уменьшения длительности и травматичности операций, снижения количества осложнений. Эндоскопическое лечение стенозов уретры у детей позволяет избавить многих больных от сложных пластических операций. Широкое применение эндоскопической техники в послеоперационном периоде представляется необходимым для точной диагностики причин послеоперационной обструкции уретры и лечения большинства обструкгивных состояний. Разработанная тактика лечения послеоперационной обструкции уретры позволяет осуществить оптимальный индивидуальный выбор профилактических и лечебных мероприятий. Накоплен опыт применения различных методов лечения для коррекции послеоперационного недержания мочи. При применении имплантации тефлоновой пасты в подслизистый слой проксимальной уретры у детей со сфинктерной недостаточностью достигается более полная реабилитация и социальная адаптация больных.

Апробация и внедрение результатов в практику здравоохранения:

Апробация работы проведена на объединенной конференции кафедры детской хирургии РГМУ, отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ШШ РГЫУ, академической группы академика РАМН Я Ф. Исакова 22 января 1992 г.

Разработанные в результате работы способы лечения стриктур проксимальной уретры у детей внедрены в практику урологических отделений Российской детской клинической больницы и ДКБ N 13 им. а Ф. Филатова г. Шсквы. Материалы диссертации доложены на заседании Секции детской хирургии Хирургического Обшэства г. Цэсквы и Московской области (1992) и Московского -общества урологов (1988). Теоретические положения и практические реко-ыендации диссертации испольэуится в процессе обучения клинических ординаторов," аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из 8 глав, выводов, практических ре-гсзмендаций и указателя литературы, который включает отечественные и зарубежные источники. Работа изложена на страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками.

Экспериментальная часть работы выполнена в отделе детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ПШ1Л РГНУ (Зав. отделом д. м. н. Поляев Ю. А.).

В разработке способов лечения стриктур проксимальной уретры принимали участие: профессор Э. А. Степанов (кадлонный бульбопростатический анастомоз, отсроченный подслизистый анастомоз, способы лечения проксимально расположенных стриктур у девочек), заз. урол. отделением РДКБ Ф. К. Абдуллаев ( трансуретральные способы лечения стриктур уретры).

Ьйрфолорическая часть работы выполнялась в отделении ратанатомии РДКБ зав. отделением а П. Нахимовым. •

СОДЕРЖАНИЕ- РАБОТЫ

•ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы была посвящена усовер-секстзованию техники формирования компрессионных анастомозов проксимальной уретры.

В предыдущие наших работах 1983-1387 гг. экспериментально и клинически бьши доказаны преимущества компрессионных анастомозов задней уретры перед шовными соединениями. Для анастомо-зирования уретры использовались постоянные самарий-кобальтовые магниты, сопоставляемые по нити-проводнику. Предложенная методика при сравнительной простоте приводила к качественному сопоставлению слоев уретры, и позволяла в ряде случаев получить герметичные анастомозы, отличавшиеся быстрым стиханием,воспалительных явлений. Однако, компрессионные анастомозы нередко имели наклонность к стенозировакию, а самим магнитным устройствам были присущи существенные недостатки: невысокая надежность сопоставления " участков органа, нерегулируемая сила сдавления тканей, зависимость силы взаимодействия между постоянными магнитами от их формы и размеров.

Операции выполнены у 24 беспородных собак различного воз-' раста и пола под общям комбинированным наркозом кеталаром ( 10 мг/кг) и дроперидолом (0,1 мг/кг) с премедикацией атропином 1

мг/кг и седуксеном 4 мг/кг. Компрессионные анастомозы формировались в тааовом отделе уретры при помощи магнитных цилиндров (диаметр 9 мы; сила взаимодействия на расстоянии 1мм 220 гр.) и механических компрессионных устройств.

Для углубления представлений о причинах стенозирования компрессионных анастомозов уретры были выполнены две серии экспериментов у 1Б собак, в которых проводилось сравнение под-нослойных и подслизистых анастомозов.

В первой сер™ у 7 животных изучали полнослойные анастомозы проксимальной уретры в ранние сроки после операции. Под общим обезболиванием надлобковым доступом выделяли проксимальную часть уретры, и через отверстие в мочевом пузыре в нее помещали дистальный компрессионный элемент на нити. Над ним уретра перевязывалась; после этого по нити низводился второй элемент и сопоставлялся с первым. Операции заканчивали наложением мочепузырного с в иод.

Во в т о р о й серии у 9 собак накладывали подслизистые магнитные анастомозы после резекции участка уретры. Формируя культи, иглу проводили через слизисто-подслизистый.слой без захвата мышечной оболочки, а сопоставляя компрессионные элементы следили за тем, чтобы мышцы не попадали в зону компрессии.

Животные выводились из опьгга в сроки от 1 до 14 суток. Препараты уретры исследовали визуально и гистологически.

При изучении полнослойных анастомозов была установлена, ранее не известная особенность их заживления. На 2-3 сутки после операции происходил лизис и отторжение краев мышечного слоя из зоны сдавливания. К этому месту нередко' подпаивались участки парауретральной жировой клетчатки, которые увеличивали ригидность анастомоза. Данные наблюдения показали, что вовлечение в зону компрессии мышечного слоя не увеличивает прочность анастомоза, а ухудшает его заживление, способствуя формированию грубого рубца.

Результаты применения подслизистого анастомоза были более благоприятными. Послеоперационный период протекал у всех собак гладко, и во всех случаях сформировались качественные соединения с широкими просветами. В 8 из 9 случаев получены соустья с идеальным сопоставлением слизистых. Дефект по линии соединения слизистых, но без мочевого затека образовался в одном слу-

чае. Причиной его появления послужил выход лигатуры, использованной для формирования культи, за пределы зоны компрессии. В аналогичных случаях, если накладывался полнослойный анастомоз, наблюдали его несостоятельность с образованием затека или сеи-еэ .

При гистологическом исследовании подслизистых анастомозов зафиксировано минимальное развитие рубцовой ткани в местах соединения мышц, а в некоторых препаратах прослойки грубой соединительной ткани в области межмышэчного анастомоза вообще не определялись. Таким образом, было установлено, что попадание мышц в зону компрессии ухудшает качество компрессионных анастомозов проксимальной уретры и -является одной из причин стенозирования анастомозов.

В третьей серии на 8 собаках испытывали различные образцы механических компрессионных устройств с внешним силовым приводом и отрабатывали технику отсроченных анастомозов. Вначале сближали соединимые участки органа и удерживала их компрессионными элементами в течение 5 дней, а затем создавали компрессию 1 кг на сантиметр окружности рабочего основания и удаляли компрессионное устройство на 8-9 сутки.

В результате данной серии экспериментов удалось разработать достаточно надежные управляемые компрессионные устройства и дополнительно снизить опасность несостоятельности уретральных соустий.

После объединения методик отсроченного и подслизистого анастомозов был подучен надежный способ соединения проксимальной уретры, ставший базовым в лечении стриктур проксимальной уретры у детей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением в урологическом отделении Российской детской клинической больницы (РДКБ) с 1986 по '1992 год и ДКБ N 13 - им. Н. Ф. Филатова находилось 44-мальчика и 10 девочек с посттравматическими и ятрогенными стриктурами проксимальной уретры.

Возраст детей колебался от 2 до 14 лет, причем начиная с Б и до 14 лет отмечалось равномерное распределение больных по возрастам, и лишь в самой младшей группе от 2 до 4 лет было всего 4 ребенка.

Диагностические процедуры при поступлении больных в стационар были направлены на уточнение локализации стриктуры, диастаза между фрагментами уретры, определение состояния шейки мочевого пузыря, расположения свищей, структуры и функции верхних мочевых путей.

При разделении больных на группы за основу принята классификация Е. И. Русакова (1972), адаптированная к детскому возрасту и используемым методам лечения.

Стенозы уретры разделены на пленчатые, кольцевидные и трубчатые. Бместо известных 2 групп облитераций уретры (коротких до 3 см и протяженных более 3 см) выделено 4 группы: короткой, средней и большой протяженности ( или протяженные стриктуры), а также группа облитераций средней протяженности с высоким расположением проксимального конца уретры, при которых формирование анастомоза уретры из промежностного доступа крайне затруднительно. Существенным отличием протяженных стенозов и облитераций от прочих вариантов стриктур признана невозможность ликвидации диастаза между концами уретры без выраженного втяжения и укорочения полового члена. Короткими названы облитерации уретры протяженностью до 1 см. Учитывая, что первичные посттравматические облитерации средней или большой протяженности располагаются между концами уретры они обозначаются по прилежащим отделам уретры с приставкой меж- (например, меж-бульбознопростатическая облитерация).

Применительно к девочкам определения изменены. Облитерации разделены в зависимости от уровня разрыва на дистальные (когда отсутствует меатадьное отверстие), проксимальные ( когда практически отсутствует шейка мочевого пузыря, но имеется дисталъкая часть ургтры) и промаяуточныа. По протяжзнности на короткие (до 0,6-1 см), при которых возможно провести резекцию и анастомоз или использовать трансуретральные методы лечения, не прибегая к низведению шейки мочевого пузыря, и протяженные, требующие трансплантации трубчатых вставок с целью замещения руСцового участка.

Результаты предоперационного обследования

В результате обследования у 30 из 44 мальчиков установлены облитерации уретры, и у 14 больных - стенозы (?абл 1.)

Травма таза, как первичный повреждающй фактор имела место в 37 случаях, а в 7 повреждение уретры было лтрогенным. Урет-ро-промежностныэ свищи встретились у 2 больных- Пузырно-моче-точниковый рефлюкс зарегистрирован у 25 больных, литиаз уретры и мочевого пузыря у 7, камень почечной лоханки у 1 ребенка. Т -а Б л и ц а 1.

Результаты дооперационного обследования мальчиков. ■

Вариант стриктуры Пэрвичн. Вторичн. Всего

травм, птрог.

СТЕНОЗЫ

1. Шенчатыа

2. Кольцевидные

3. Трубчатые ОБЛИТЕРАЦИИ

1. Облитерации короткие

а) мембранозного отдела

б) простатического отдела

2. Облитерации средней

протяженности

а) межмембранозно-простатические

б) межмембранозно-просгатические с высоким расположением центрального участка

в) межпростато-простатические

3. Протяженные облитерации

а)

межскротально простаткчэскяэ

2 6

4 1

1 2 4

2 1

1 7

Б

3 7

б 2

ИТОГО

22

17

44

Характерно, что из 22 детей с первичными стриктурами у 20 - имелись полные облитерации уретры и только у 2 - стенозы уретры, а из 5 больных с ятрогенными стриктурами, возникшими после проктопластик, не было ни одной облитерации. Среди ранее

2

9

4

1

оперированных пациентов с вторичными стриктурами отмечено примерно одинаковое количество стенозов и облитераций. Из этого следует, что практически все стенозы явились следствием хронического воспаления и частичной несостоятельности анастомозов уретры, а облитерации были связаны с циркулярным повреждением и расхождением участков органа при травме или после операции.

Среди 10 девочек у 8 имелись облитерации уретры, которые сочетались с уретровлагалищными свищами (6), посттравматической деформацией влагалища (2), его облитерацией или стенозом (5), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (4) . Дистально расположенные стриктуры встретились в 4 , проксимальные - в 3 наблюдениях. Протяженные облитерации имели место в 5 случаях. Уровни расположения стриктур влагалища и уретры совпадали у всех больных. Стенозы уретры диагностированы у 2 девочек, перенесших первичные пластики. 9 из 10 девочек находились в до-пубертатном возрасте.

Методы лечения стриктур проксимальной уретры у мальчиков.

Показания к хирургическим вмешательствам ставились при облитерациях и стенозах уретры, не поддающихся трансуретральным методам лечения. Оперативные вмешательства производились под эндотрахеальным комбинированным наркозом с ииорелакеантами. Основной принцип, которого мы придерживались при хирургическом лечении, состоит в соединении неизмененных участков уретры независимо от протяженности стриктуры. Все анастомозы мочеиспускательного канала в тазовом отделе формировались- при помощи управляемых компрессионных устройств. * В зависимости от анатомических вариантов стриктур использовались различные способы оперативного лечения, преследующие целью минимальную травматиэацию тканей, сохранность половой системы и замыка-телького аппарата мочевого.пузыря.

а) Резекцию и отсроченный компрессионный анастомоз уретры выполняли у 12 детей при межбульбознопростатических и межмемб- • ранозкопростатических стриктурах средней протяженности, а также в 2 случаях при коротких мгмОранозных стриктурах, не поддающихся трансуретральным способам лечения. Шлнослойные анастомозы были сформированы у 4 Сольных, подслизистые - у 10.

Техника операции: Шсле выделения бульбоэ-ной части уретры иссекали рубцы закрывающие доступ к проке и-

мальному концу мочеиспускательного канала. В просиет бульбоэ-ной части помещали упорный элемент на гибком осевом элементе, после чего осевой элемент проводили через простатический отдел уретры и извлекали через цистостому . Обвивныш швами формировали культи соединяемых участков. Затем, по осевому элементу низводили гибкую трубку с проксимальным компрессионным элементом , сближали компрессионные элементы до упора и закрепляли в таком пбложении фиксатором . При хорошей адаптации элементов устройства их последующее сближение производили на. 8-10 сутки, после чего через 3-4 суток происходило полное отторжение сдавленных т'каней и освобождение компрессионных элементов.

б) Отсроченный инвагыационно-тракционный анастомоз применяли у 9 детей при высоком расположении центрального конца мочеиспускательного канала и затрудненном доступе к нему со стороны промежности с целью упрощения техники операций.

Техника операции: Сагиттальным доступом на промежности выделяли дистальную уретру на протяжении 4-7 см и отсекали ее по нижнему краю стриктуры. Рубцы, располагавшиеся на пути к центральному концу уретры, иссекали электроножом. В мобилизованный дистальный участок уретры помешали упорный элемент устройства, обвивным кисетным швом формировали культю, после чего рабочую часть устройства вместе с культей дисталь-ного участка уретры инваггашровали в заднюю часть уретры. Создавая умеренную тракцию устройства в проксимальном направлении фиксировали его к коже через, амортизатор. В неизменном положении устройство находилось в уретре в течении 10 дней, затем рабочие элементы сближали до упора и через 3-4 дня извлекали их через цистостому.

в) Обходной компрессионный анастомоз уретры был наложен у 7 больных для лечения коротких облитераций в супра-ыембранозных отделах уретры с целью уменьшения травматичности операций.

Техника операции: По уретре к дистальному крага стриктуры подводили изогнутый металлический катетер со стилетом. В месте наименьшей интерпоэиции тканей клюв катетера сопоставляли с пальцем, введенным в шейку мочевого пузыря, после 'чего стилетом перфорировали стенки дистапьного и проксимального участков уретры и извлекали рабочий конец стилета из мочевого пузыря. Вслед за стилетом проводили осевой

элемент компрессионного устройства, при помощи которого к месту анастомоза подводили компрессионные элемента Привод компрессионного устройства выводили рядом с цистостоми-ческой трубкой. Компрессионные элементы в течение первых 2 суток сближали до расстояния 1-2 мм и удерживали в таком.положении в течение 6-8 суток. Затем создавали максимальную компрессию и на 3-4 сутки извлекали рабочую часть через цистосто-му.

При протяженных стриктурах уретры применялись различные методики реконструкции. Способом соединения участков уретры во всех наблюдениях был отсроченный инвагинационкый анастомоз при помощи компрессионного устройства.

а)Надлонный бульбопростатический анастомоз был использовай в одном случае при смещении мочевого пузыря с проксимальным участком уретры вверх и дефиците Сульбозной части. Анатомической предпосылкой данной операции явилось высокое расположение корня полового члена , что создало условия для надлонного проведения мобилизованного дистального участка.

' б) У одного ребенка выполнено ингралонное проведение дистального участка уретры. Для предотвращения оссифи-кации к сдавления дистальной уретры костной мозолью туне ль был армирован силиконовой трубкой.

в) У третьего ребенка произведена 4-х этапная пластика. Первым этапом был наложен инвагинационкый отсроченный уретру-ретроанастомоз, что сопровождалось полным втяжением подового члена. Через 6 месяцев уретру пересекли в области венечной борозды,' вывели половой член и сформировали 2 урётростомы. 3 и 4 этапы состояли в формировании дистальной уретры из кожи крайней плоти и акастомозир'овании ее с промежностной урет-ростомой.

Трансуретр, альные методы лечения использовались у 12 мальчиков и 2 девочек при стенозах уретры, а также у 2 детей при коротких облитерациях уретра Основным методом восстановления проходимости уретры служила эндоскопическая стриктуротомия. Если рассечения рубцов бшю недостаточно для восстановления просвета органа, то дополнительно производилась трансуретральная злектрорезекция рубцов.

ДО начала использования эндоскопических хирургических мэ-

тодов удаление иктраорганных рубцов при выраженных стенозах у 4 больных было выполнено при помощи механических компрессионных устройств.

Специфика лечения стриктур уретры у девочек касается облитераций, при которых применяются хирургические методы лечения.

а) Пластика уретры местными тканями - проводилась при проксимальной локализации стриктур у 3 детей надлонным и чреэ-лонным доступом.

• б) При дисталько расположенных стриктурах у 4 больных выполнялись операции замещения промежутка между преддверием влагалища и центральным концом уретры трубчатым трансплантатом из васкуляризированных лоскутов половых губ с использованием тракционно-компрессионного устройства.

Техника операции: Скальпелем просекали ход над влагалищем до центрального конца уретры и расширяли его до М 24-23 по Карьеру. Трубку из лоскутов малых половых губ создавали двумя непрерывными швами, и ими ли на конце неоуретры формировали культю, в которую помещали компрессионный элемент фиксированный к осевому элементу. Тракцкей за осевой элемент, • проведенный в мочевой пузырь и выведенный через цистостому, неоуретру инвагинировали в проксимальный конец уретры. Затем, в обычные срок! сближали компрессионные элементы и извлекали их через цистостому, срезая при атом узлы швов формирующих неоуретру со стороны промежности.

в) Формирование уретры из лоскута мочевого пузыря выполнено у одной больной, имевшей стриктуру промежуточной локализации протяженностью около 2 см .

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Значительное количество послеоперационных осложнений и сопутствующие патологические состояния серьезно усложняют ведение послеоперационного периода, требуют индивидуального отношения к каждому больному, выполнения большого объема диагностических и лечебных мероприятий, длительного наблюдения.

Гематомы, нагноения и свищи послеоперационной раны наблюдались у 3 детей. Как правило, нагноение послеоперационной раны бывает предвестником свищд, появление которого свидетельствует о частичной или полной несостоятельности анасто-

-16 -

моэа. •

Свищи уретры наблюдались у 3 из 44 больных. Сильное натяжение дистальной уретры оказалось причиной несостоятельности анастомоза в одном случае. У второго ребенка свищ открылся после качала самостоятельного мочеиспускания на фоне образования на промежности остаточной полости. Б третьем наблюдении свищ сформировался в связи с попаданием лигатуры между компрессионными элементами.

Обструктивные осложнения выходят на первый план после удаления уретрального катетера. Ежедневный урофло-уоыетрический контроль позволяет достаточно точно выявить обструктивную. тенденцию и установить сроки для дополнительного обследования. Причины обструкции уретры весьма разнообразны, и поэтому крайне важно точно определить механизм обструкции для выбора адекватной лечебной тактики.

В ранние сроки после удаления катетера обструктивные явления были следствием выраженного уретрита или образования клапана. Наиболее яркая картина уретрита наблюдалась у больных со свишэми уретры.

Приобретенные клапаны были причиной ранней обструкции уретры у 3 больных. В отличие от обструктивного уретрита, при котором просвет уретры обтурируется в течение 2-7 дней после удаления катетера, при клапанах в первый же день после удаления катетера развивалась полная задержка мочи. В анамнезе у 2 детей были попытки ушивания уретры после травмы.

Симптомы поздней обструкции уретры у наших больных возникали в результате стеноэирования и уролити-аза. Клинически южно выделить 2 характерных варианта стенози-рования уретры. Шрвый вариант связан с постепенной контракцией рубца и характеризуется медленным уменьшением объемной скорости мочеиспускания до 3-5 ил /с. Данный вариант течения .поздней обструкции мы наблюдали у 8 детей, перенесших предварительно стриктуротоши и пластические операции, и у 2 больных после травмы уретра

Второй вариант развития поздней обструкции наблюдался при запущенных случаях стеноэирования уретры, когда на фоне постепенного снижения скорости мочеиспускания присоединялась острая инфекция, развивающаяся как в задней уретре так и в органах половой системы. Воспаление усугубляло нарушение проходимости

уретры, и больной поступал в клинику с резко затрудненным мочеиспусканием С средняя скорость мочеиспускания не больше 1,Б мл/с) на фоке орхиоэпидидимита (2 ребенка).

Обструкция уретры, вызванная камнем, характеризовалась периодическими затруднениями при мочеиспускании, после которых бывали и светлые промежутки. Периодичность ухудшения проходимости уретры была связана с изменением положения (баллотированием) камня. Камни, вызывающие обструктивные явления, мы встретили у 4 наших пациентов: троих мальчиков и одной девочки.

Наибольшую информацию для точного определения обструктив-ного фактора и выбора адекватного метода лечения позволила получить эндоскопия.

Б лечении обструктивных состояний эндоскопические методы так/И имели приоритетное значение, позволив более чем в половине случаев восстановить проходимость уретры ( рассечение стенозов, трансуретральная резекция клапанов, литоэкстракдия).

Среди методов восстановления проходимости уретры при уретрите и тампонаде просвета уретры фибриновыми сгустками лучшие результаты имели стуйное промывание уретры и периодическая самокатетеркзация, полностью вытеснившие будирование уретры - более травматичный и опасный метод, применявшийся ранее.

Ка других- осложнений стриктуры уретры, напрямую не связанных с оперативными вмешательствами, важнейшими представля-• ются следующие (Табл.2). ' ■ •

Таблицей.

Сопутствующая патология при стриктурах уретры и подходы к лечению.

Диагноз Кол-во Подходы к лечению

наблзод. консерв. эндоск.опер.

Орхиоэпидидимит 5 - 4 4 1

Пуэырно-мочеточ-

никовый рефлюкс 29 20 Б 2 2

Недержание мочи 18 6 6 . 4

ВСЕГО

53 20 15 12 7

Острый орхиоэпидидимит отмечался у 5 больных: у 2 на фоне стенозирования и у 3 детей при литиазе уретры Одностороний процесс имел место в 4 случаях, двусторонний - в одном. Во всех наблюдениях было проведено успешное консервативное лечение орхиозпидидимита с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Важнейшим лечебным мероприятием для купщюЕания воспалительного процесса служило восстановление нормального пассажа мочи по уретре., что в 2 случаях было достигнуто путем эндоскопической уретролитоэкстрации, в одном -путем катетеризации уретры ( камень вытолкнут из уретры в мочевой пузырь и после стихания воспалительных явлений удален во время антирефдюксной операции), и в 2 наблюдениях восстановление. оттока мочи обеспечила эндоскопическая стриктуротомия с последующей катетеризацией мочевого пузыря.

П у з ы р н о-м очеточниковый рефлюкс 2-4 степени встретился у 29 из 64 детей. Отмечена высокая обратимость ПМР после устранения стриктуры уретры. Больше полугода после восстановления мочеиспускания сохранялись лишь реф-люксы 4 степени (3 из 29), которые потребовали оперативного лечения. У одного ребенка выявлена эктопия устья мочеточника, у других (обструктивный анамнез более 3 лет) имелись необратимые склеротические изменения в стенке мочеточника.

Недержание мочи различныхстепеней после пластики проксимальной уретры мочи отмечалось у 18 из 54 наших больных (33л). У детей оперированных по поводу вторичных стриктур недержание мочи наблюдалось в 3 раза чашэ, чем у первичных больных. На основании анамнестических, рентгенологических, и уродикамических данных были выделены различные варианты недержания, возникшие в результате пузырной дисфункции, сфинктерной недостаточности или при их сочетании (Табл.3).

Дисфункции мочевого пузыря чаще бшш следствием гийерреф-лексии (5 из 6) и хорошо поддавались консервативной терапии. У одного ребенка отмечено истинное снижение пузырного объема вследствие многократных операций (5), сопровождавшихся ре-цистостомией.

Таблица 3.

Причины недержания мочи и результаты лечения.

Причины недержания Подходы.к лечении. Всего

мочи консерв. эндоск. реконстр.

Патология мочевого

пузыря

а) Гиперрефлексия 5(4)* - - 5(6)

б) Уалый мочевой

пузырь - - 1(1) 1(1)

Сфикктерная

недостаточность

а) 1 степени 3(2) 1(1) - 3(3)

б) 2 степени 2(0) 3(2) 1(1) 4(3)

в) 3 степени - 2(2) 1(0) 3(2)

Смешанные формы

а) малый мочевой

пузырь, УЕС,корот-

кая уретра - - КО) 1(0)

б) арефлекторный

мочевой пузырь,

атония сфинктеров — 1(0) — 1(0)

ИТОГО 10(6) 7(5) 3(2)" 18(14)

* - в скобках указано количество больных , у которых наступило улучшение или выздоровление. .

Больший интерес для хирургов, занимающихся лечением стриктур проксимальной уретры, имеют формы недержания мочи, связанные со сфинктерной недостаточностью. Наиболее серьезные проявления сфинктерной недостаточности мы наблюдали у 3 пациентов, которые страдали тотальным дневным недержанием мочи, а градиент пузырно-уретралького давления у них отсутствовал. Эти варианты были расценены как сфикктерная недостаточность 3 степени. Все легкие формы недержания мочи, среди которых было неудержание, энурез, стрессовое недержание , имевшие место на фона небольшого снижения уретрального сопротивления (45-60 см вод. ст), мы отнесли к сфинктерной недостаточности 1 степени.

. 20 -

Промежуточные варианты были отнесены ко 2 степени сфинктерной недостаточности. Естественно, что предложенное подразделение. достаточно условно, но оно может служить ориентиром в выборе того или иного метода лечения.

Лечение сфинктерной недостаточности проводилось в зависимости от выявленных структурных и функциональных нарушений. При умеренном снижении внутриуретраяьного сопротивления и длины активного участка уретры проводились курсы (от 1 до 4) вкутриуреТрэлькой импульсной элегаростимуляции. Более тяжелые формы недержания мочи или неээфективность внутриуретральной стимуляции служили показаниями к эндоскопической подслизистой имплантации тефлоновой пасты (ЭГЕП). При выраженных нарушениях анатомии задней уретры и Рубцовых изменениях слизистой, когда ЭП/ГГ оказывалась неэффективна проводились реконструкции задней уретры по методике Тапа§о (2) или сфинктеропластика местными тканями.

Наибольшие проблемы возникли при лечении недержания мочи у 7 детей со сфинктерной недостаточностью 2-3 степени, которая преимутаэственко наблюдалась после лечения вторичных стриктур (6 из 7 случаев). У этих больных отмечались снижение тонуса, укорочение и. рубцовые изменения активного участка уретры, располагавшегося вьие зоны анастомоза, резко ограничившие возможности эндоскопической коррекции.

Операция Тапа^о - пластика проксимальной уретры из лоскута мочевого пузыря - с удовлетворительным результатом выполнена одному ребенку. Девочке со смешанной тяжелей формой недержания мочи и мальчику с тотальным недержанием мочи, у которого проксимальная уретра была разрушена отломком лонной кости, были произведены операции отведения мочи в кишечник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ПРОКСИМАЛЬНОЙ УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ

Результаты лечения стриктур уретры у мальчиков.

Результаты восстановления проходимости уретры оценивались в отдаленном периоде (7 мес-5 лет) на основании данных урофло-уметрии. Для детей 4-7 лет удовлетворительным считался результат, если средняя скорость тока мочи была более 6 мл/с, хоро-

шим - при средней скорости - Солее 8 мл/с; для 8 - 11 лет удовлетворительный результат - при средней скорости более 7 мл/с, хороший - при скорости более 10 мл/с; для 11-15 лет удовлетворительный результат при скорости более 9 мл/с, хороший - более 12 мл/с. (Табл.4.). Положительными -'считались хорошие и удовлетворительные результаты. Задачей минимум лечения детей со стриктурами уретры было достижение удовлетворительного результата.

Таблица 4.

Отдаленные результаты восстановления проходимости уретры.

Ъ!етоды Результат Всего

хор >дозл неуд больных

а) Хирурги"еские

потнислойный

анастомоз

ПодслизистыЯ

анастомоз

Инвагинационный

анастомоз

Инвагинационный

анастомоз при

протяжен, стриктура

Обходной

анастомоз

б) Трансуретральные

Удаление рубцов компрессионными эл-тами

Эндоскопическая стриктуротомия Эндоскопическая стриктуротомия с электрорезекцией

2 2 4

9 1 - 10

4 2 - 6

12- 3

4 2 1-7

2 2 - 4

4 3 7

2 1 - 3

ИТОГО 28(637.) 15(357.) 1(27.) 44(1001)

В качестве первоначального способа лечения хирургические методы применялись у 30 пациентов, трансуретралышэ - у 14.

Троим больным с полными рецидивами стриктур после применения хирургического (1) и эндоскопических (2) методов лечения произведены повторные реконструктивные операции с положительными результатами. Таким образом, проходимость уретры была восстановлена у 4.3 из 44 больных.

Резекция стриктуры с формированием отсроченных компрессионных анастомозов была выполнена у 14 больных. Благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у 12 пациентов. Есе они были выписаны через 1-2 недели после удаления уретрального катетера и повторно осмотрены через 1,5-3 месяца. У пяти из двенадцати больных в течение указанного срока отмечалось постепенное ухудшение мочеиспускания. У них обнаружены пленчатые стенозы в области анастомозов, которые были ликвидированы путем рассечения холодным ножом под контролем врения. Б процессе стриктуротомий было отмечено, что при сроках формирования стеноза в 1,5 - 2 месяца надрез его свободного края приводил к полному восстановлению просвета органа, а при более длительном сроке формирования рубца ( 3 месяца после операции) просвет не восстанавливался полностью и место рассечения имело клиновидную форму.

Явления обструктивного уретрита отмечались у '2 детей. Причиной обструкции в одном наблюдении был сеид уретры, во втором - натяжение будьбозной уретры на нижнем крае симфиза. В обоих случаях положительный результат был достигнут после проведения* курса периодической самокатетеризации. *

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 8 месяцев до Б лет. Стенозирование уретры произошло лишь у одного больного из 14-ти, после подъема тяжестей. Остальные дети имели среднюю' скорость мочеиспускания от 10 до 22 ыл/с.

При межмембранознопростатических облитерациях с высоким расположением центрального конца уретры у 9 детей произведена резекция стриктуры с формированием отсроченного и н в а -гинационного анастомоза. У 3 больных имелись протяженные стриктуры. Неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода наблюдалось у 6 детей. Эндоскопически установлено, что у Есех пациентов семенной бугорок был сохранен.

Осложнения возникли у троих детей. В одном наблюдении, в

результате натяжения тканей наступило расхождение анастошза, а в дальнейшем стриктура рецидивировала. Затруднение мочеиспускания после удаления уретрального катетера, промэдностный свищ и односторонний орхиоэпидидимит имели место у одного ребенка. Еиздоровление наступило после 3 месяцев самокатетеризации, У третьего (пальчика образовался нипельный клапан, который потребовал проведения электрорезекции. Отдаленные результаты (от 1 до 3,5 лет) у всех детей оказались хорошими (5) и удов-летворите'льными (4) .

В семи случаях коротких супрамеыбранозных облитераций лечение проводилось путем формирования обходных компрессионных анастомозов. Ближайший послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. При контрольной уретрогра-фии, выполняемой сразу после удаления уретрального катетера, признаков несостоятельности анастомозов не выявлено. Девиация уретры в области стриктуры отмечена у одного больного, которому анастомоз накладывался сбоку от стриктуры. У 3 больных проходимость уретры при контрольном обследовании была хорошей (2) или удовлетворительной (1). У троих детей через 1,5-3 месяца образовались рестенозы,.излеченные оптической стриктуротомией, причем у одного ребенка рассечение стеноза проводилось трижды. В одном случае через 4 месяца после операции развился стеноз анастомоза.

Эндоскопические методы лечения стриктур самостоятельно использовались у 12-ти детей со стенозами уретры и у 2 Сольных ■ с облитерацией. Одиночные разрезы стриктуры на 12-ти часах были достаточны для восстановления просвета органа у 6-ти больных. В двух случаях наносилось 3 и 4 разреза. У 4-х б-х после оптической стриктуротомии производилась трансуретральная резекция рубцов.

Послеоперационный период у больных с пленчатыми и не-осложненными кольцевидными стенозами протекал гладко. Дети выписывались из стационара через 3-5 дней после операции с хорошими урофлоуыетрическими показателями (скорость мочеиспускания Солее 10-19 мл/с). При стриктурах, осложненных инфекцией мочевой и половой системы (задний уретрит, срхнозгшдидишгг), течение раневого процесса в месте рассечения стриктуры было анало-

гично поведению инфицированной раньп вялые грануляции, обильные наложения фибрина, гиперемия, замедленная эпителизация. Для поддержания проходимости уретры, вплоть до стихания воспалительного процесса, детям проводились инсталляции уретры, периодическая катетеризация. Двое больных были выписаны на фоне самокатетеризации. Четверым пациентам выполнены повторные стрикгуротомии. Рецидив отмечен у ребенка с посттравматической стриктурой, поступившего после тунелизации уретры и у ребенка с первичной посттравматической облитерацией. Обоим была произведена пластика уретра

У больных, которым проводилась электрореэекция рубцов, проблем с восстановлением проходимости уретры не было, и сразу после удаления уретрального катетера все дети начали нормально мочиться. Скорость струи после удаления уретрального катетера у этих больных была выше, чем у детей, перенесших лишь уретротомия (15-22 мл/с), хотя в отдаленном периоде показатели уроф-луометрии в обеих группах выравнивались.

Альтернативный трансуретральный метод удаления внутриорганных рубцов - резекция их при помощи механического компрессионного устройства - применялась нами на начальном этапе работы у 4 детей с резко выраженными стенозами. Затем на смену ему пришли эндоскопические процедуры, которые не требовали наложения цистостомы. Мэтод оказался достаточно простым и безопасным. Ео всех случаях получены удовлетворительные результаты восстановления проходимости уретра У 1 больного для стабилизации просвета уретры потребовался 6-ти месячный курс периодической самокатетеризации.

При окончательной оценке результатов оперативного лечения стриктур проксимальной уретры (Табл. Б) учитывались все случаи сохраняющегося недержания мочи, инфекции мочевыводящшс путей и очевидной импотенции, которые мы относим к неудовлетворительным результатам. Хорошими результатами считались случаи восстановления свободного безболезненного мочеиспускания, при отсутствии инфекции мочеполовой системы и нормальном удержании мочи. Неудовлетворительными - все случаи рецидивирования стриктуры или недержания мочи 2-3 ст. Промежуточные результаты считались удовлетворительными.

Таблица 5.

Результаты оценки социальной адаптации оперированных мальчиков.

Методика Рецидив. Недерж. Отсут. Результат Всего

мочи эрекц. хор уд неуд больных 1ст2-3ст

Полнослойный

анастомоз - 1 - 3 - 1 4

Пэдслизистый

анастомоз 1 - а 1 - 9

Инвагинационный

анастомоз 1 1 - Б 1 1 7

Инвалшационный

анастомоз при

протяж. стрикт. 2 - 2 1 2 - 3

Обходной

анастомоз 1 - - 6 - 1 7

Удаление рубцов

компрессионными

эл-тами 1 - 3 1 - 4

Эндоскопическая

стриктуротомия - 1 - 4 " 2 1 7

Эндоскопическая

стриктуротомия

с электрорезек-

цией рубцов 2 1 2 3

ИТОГО 1 7 3 2 31 9 4 44

В итоге, хорошие результаты у мальчиков составил:! 70Z, удовлетворительные 217. и неудовлетворительные 93. Полученные результаты как с точки зрения восстановлена проходимости уретры, так и с позиции социальной реабилитации Сольных выгодно отличается от подученных нами ранее результатов нспользова-jnn традзтционяьпс методов лечения и результатов применения спссоСсэ лечения стриктур уретры с использование» постоянных

магнитов. Вероятно, исходы лечения могли оказаться еще более благоприятными при меньшем количестве вторичных стриктур (17).

Результаты лечения стриктур

уретры у девочек. Оперативное лечение проводилось у 10 девочек. В качестве первичного метода в двух случаях была использована оптическая стриктуротомия, в остальных - хирургические методы. Повторные вмешательства производились у 4 девочек, одна из них оперирована дважды. (Табл.Б.).

Таблица 6.

ГЬвторные операции у девочек

Операция кол-во рецидив

1. Резекция стриктуры компрессионными элементами 1

2. Пластика уретровлагалицного свишэ- 2 1

3. Уретероснгмоидостомия 1

ВСЕГО 4 1

Окончательные результаты (Табл.9) были классифицированы как хорошие при нормальном акте мочеиспускания, отсутствии недержания мочи в покое и при напряжении. Удовлетворительные - в случае восстановления проходимости уретры, но дри наличии ди-зурическюс явлений, которые не приводят к социальной дезадаптации ребенка: ночного или стрессового недержания мочи, затруднения мочеиспускания при возможности удержания мочи на фоне' периодической катетеризации мочевого пузыря. Плохие — при недержании мочи в состоянии покоя. Пациентки с хорошими и удовлетворительными результатами рассматривались как успешные случаи. Во всех успешных случаях при цистографии отмечена достаточная емкость мочевого пузыря с удержанием контрастного вещества на уровне внутреннего отверстия уретры, функциональная длина уретры была более 17 мм, а максимальное уретральное сопротивление превышало 40 см вод. ст.

Таблица 9.

Результаты лечения посттравматических стриктур уретры у девочек.

Наименование операции Кол-во Результат хор удовл неуд

1. Резекция и анастомоз уретры с иссечением

уретро-влагалицных свищэй 2 1 1

2. Пластика уретры пузырным

лоскутом 1 1 - '

3. Пластика уретры и передней стенки влагалгаз с созданием диафрагмы таза

из мыщц бедра 1 1

4. Пластика уретры из тканей

преддверия влагалищ ' 4 4

5. Оптическая стриктуротомия 2 1 1

ЕСЕГО 10 6 4 1

Результаты представленной серии наблюдений можно признать успешными. 7 из 10 пациенток имеют близкий к нормальному или нормальный акт и ритм мочеиспусканий. Две девочки с арефдек-торными мочевкш пузырями находятся в режиме прерывистой самокатетеризации. Резервуарная функция моченого пузыря и уретральное сопротивление в обоих случаях достаточны для удержания мочи в покое и при напряжении в течение 2,5-3 часов. В одном наблюдении мочеиспускание осуществляется червз прямую кишку.

ВЫВОДЫ

1. Улучшить морфологические характеристики компрессионных анастомозов уретры, повысить прочность и снизить наклонность их к стенозированихз позволяет разработанная в эксперименте техника подслизистого анастомоза. При этом устраняется ишеми-зация внешних слоев уретры и происходит их полноценная репарация. Существенное повышение надежности компрессионных анастомозов уретры, достигается путем отсроченного формирова-

ния анастомозов с использованием управляемых компрессионных устройств.

2. Разработанные в эксперименте и клинике способы формирования урегроуретроакастомозов при различных вариантах стриктур проксимальной уретры позволили уменьшить травматичность, упрптить технику, сократить время оперативных вмешательств и уменьшить количество осложнений и рецидивов более чем в 4 раза по срагненкю с традиционными методами.

3. Методом выйсра при облитерациях проксимальной уретры средней протяженности является резекция стриктуры с подсли-аистым отсроченным компрессионным уретроуретроанастомозом. Для восстановления проходимости мочеиспускательного канала при супрамембракозных коротких облитерациях целесообразно формирование обходных компрессионных анастомозов, которые позволяют сохранить наружный сфинктер уретры. При наложении уретроурет-роанастомээов в случаях высокого расположения центрального участка уретры, упрощение техники операции и повышение надежности фиксации периферического участка уретры, по сравнению с операцией П. Д. Соловова, достигается путем формирования отсроченного инвагинационного анастомоза при помощи компрессион-ко-тракционного устройства.

4. Изучение возможностей использования методов эндоскопической хирургии в лечении стриктур проксимальной уретры у детей, показало, что их суммарная эффективность при всех формах сформированных стенозов составляет не менее 80%. Учитывая малую травматичность, простоту и быстроту выполнения эндоскопической стрикгуротомии, ее следует считать методом выбора при неосложненных стенозах уретры.

5. У девочек допубертатного возраста посттравматические облитерации уретры сопровождаются Рубцовыми стриктурами и облитерациями влагалища, которые в постпубертатном возрасте практически не встречаются. Выбор .метода лечения облитераций мочеиспускательного канала у девочек зависит от уровня расположения стриктуры, ее протяженности, наличия уретровлагалищных свищей и характера рубцовой деформации влагалища. Хирургическое лечение предусматривает восстановление проходимости уретры и влагалища, без мобилизации и низведения шейки мочевого пузыря. Операции резекции и анастомоза уретры у девочек могут быть выполнены при коротких проксимальных и промежуточных

облитерациях, протяженностью не более 0,5 -1,0 см. В других случаях необходимо проводить замещение дефекта уретры васкуля-ризированными трубчатыми трансплантатами из стенки мочевого пузыря или из половых губ.

6. В послеоперационном периоде ведущими задачами являются: лечение обструкции мочеиспускательного канала и недержания мочи. Точно установить причину обструкции уретры позволяет уретроскопия, которую можно использовать, начиная с З-ей недели послеоперационного периода Б профилактике и лечении обструкции необходимо отказаться от будирования в пользу менее травматичных методов: гидравлического самобужирования, струйного промывания уретры, самокатетеризацки специально подобранным пластиковым катетером, плановой стриктуротомии. Подходы к коррекщш недержания мочи должны основываться на результатах уродинамических исследований. Перспективным методом усиления сфинктерной функции является трансуретральная имплантация теф-лоноеой пасты. Пузырные дисфункции требуют проведения соответствующей консервативной терапии, а при резком нарушении анатомии и выраженных Рубцовых изменениях проксимальной уретры показано выполнение сфинкгеропластики с созданием функциональ-ноактивного участка уретры из стенки мочевого пузыря.

7. Разработанная тактика лечения стриктур проксимальной уретры у детей с использованием оригинальных хирургических и трансуретральных способов лечения, современных подходов к ведению послеоперационного периода позволила более чем в б раз сократить количество повторных реконструктивных операций, восстановить проходимость мочеиспускательного канала у 97Х мальчиков и 902 девочек со стриктурами уретры и добиться социальной адаптации в 902 наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей со стриктурами проксимальной уретры должно проводиться в специализированных стационарах, хирургами, хорошо владеющими техническими приемами формирования буль-бопростатических анастомозов и методами эндоскопической хирургии, при нашгаш всего комплекса современной диагностической аппаратуры, хирургической эндоскопической техники. Принципиально, чтобы обследование, лечение и ведение послеоперациошю-

. - 30 -

го периода, осуществлялось одним хирургом, берущим на себя всю ответственность за результат лечения.

2. Основным методом диагностики стриктур уретры является встречная ренггеноцистоуретроскопия и цистоуретрографкя, при выполнении которых необходимо стремиться к контрастированию центрального конца уретры. Предоперационное обследование, помимо рутинных исследования, должно включать эндоскопическое исследование каченсго пузыря и проксимальной уретры через цистостому для исключения литиаза.

3. Еыбор методов лечения отдельных вариантов стриктур проксимальной уретры у детей должен базироваться на принципе: минимальная травматичность при достаточной контролируемости. Этому подходу отвечает использование при стенозах уретры трансуретральных эндоскопических способов лечения, а в случаях облитераций уретры - хирургических, в осноге которых лежит формирование уретроуретроанастомозов при помощи управляемых компрессионных устройств. В случаях протяженных стриктур у мальчиков целесообразно формировать уретроуретроанастомозы, проводя уретру надлонно или транслонно для устранения кривизны Вертгке-Гюйона; можно также использовать предложенную многоэтапную операцию, создавая переднюю уретру из кожи полового члена.

4. Важнейшее значение для достижения положительных результатов после пластики уретры имеет тактика ведения послеоперационного периода, необходимыми составляющими которой являются: регулярный контроль скорости мочеиспускания, широкое использование эндоскопии в диагностике и лечении послеоперационных обструктивных состояний, профилактика рестенсзирования, регулярное стационарное обследование с использованием эндоско-' пических, рентгенологических и уродинамических методов исследования. Сокращение просвета уретроуретроанастомоаа в послеоперационном периоде требует проведения плановой стриктурото-мии, которая должна выполняться через 1,5-2 месяца после реконструктивной операции. В этот период рассечение рубца анастомоза наилучшим образом'восстанавливает проходимость органа. ■

5. Недержание мочи после реконструкции проксимальйой уретры у детей со стриктурами возникает на фоне пузырной дисфункции, сфинкгерной недостаточности или при их сочетании,

вследствие повреждения тканевых и нервных структур тазоЕого дна и проксимальной уретры. Процент недержания мочи у ранее оперированных детей в 3 раза вьше, чем у первичных больных. Поэтому реконструктивные вмешательства на проксимальной уретре должны проводиться в минимальном объеме, с учетом расположения нервных стволов. Особенно опасным в плане раз в ¡пня инконтинен-ции является циркулярное выделение проксимального участка уретры и его низведение.

6. Стриктуры уретры у девочек представляются более сложным и менее изученным заболеванием, чем у мальчиков. Еысокая вероятность развития недержания мочи при проксимальных стриктурах, наличие стриктур влагалища и уретровлагалищных свищей требуют дополнительных манипуляций, направленных на восстановление целостности и усиление замыкательного аппарата мочевого пузыря. При невозможности осуществить резекцию стриктуры и анастомоз уретры без мобилизации и низведения шейки мочевого пузыря, выбор способа реганструкции может быть сделан в пользу замещения диастаза между концами уретры васкуляризированным трансплантатом. Перспективны.® методами являются: формирование дистальной уретры из половых губ и замещение дефекта проксимальной уретры трансплантатом из стенки мочевого пузыря.

Список публикаций и изобретений Николаева Е В. по теме диссертации.

1. Первый опыт применения компрессионного анастомоза уретры (Степанов Э. А., Вишневский Е. JL, Васильев Г.С.) // Хирургия, 1985, N 12, С. 155.

2. 1йгнито-компрессионные анастомозы в хирургии трубчатых органов у детей (соавт. Исаков И О., Степанов Э. А., Васильев Г.С.)// Советская педиатрия, вып. 5, С. 44-64, 11 1987.

3. Применение постоянных магнитов в лечении стриктур уретры у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 111987.

4. Лечение коротких стриктур уретры у детей с помощью магнитов. (Степанов Э. А., Ерохин А. П., Васильев Г. С. )//Урол. и нефрол. , 1989, H 3, С. 8-11.

5. Хирургическое лечение стриктур уретры у детей. (Исаков Ю.®., Степанов Э.А. , Мухо С.Б.)// Вестн.хир. им. И. И. Грекова, 1989, N 4, С. 61-65.

Б. Лечение стриктур уретры у детей с применением компрессионных устройств. ( Абдуллаев Ф. К.) //Сб. Акту-альн. пробл. детск. хирург, анестеэиол. и реаниматологии. ,С. 16-20., U. 1989.

7. Обоснование компрессионных анастомозов мочевьгаодящих путей. (Котловский А.Ы. , Врублевский С.Г.) // Сб. Акту-альн. пробл. детск. хирург, анестеэиол. и реаниматологии., С. 20-24, М. 1989.

8. Учение коротких стриктур пищевода у детей. (Васильев Г. С, Гуэ В. И., Тимощенко В. А.)// Актуальн. пробл. детск. хирург. , ре анимато д. и анестезиологии., С. 68-72, М. 1989.

9. Путь улучшения качества компрессионных анастомозов уретры. (Степанов Э. А., Абдуллаев Ф. К.) // Урол. Нефрол., 1992, Н 1-3, С.49-Б1.Ч

10. Способ уретероцистонеостомии, (Исаков ¡0. Ф., Степанова. А. и др.) // Авт. св-во Н1277452. , per. 16. 08.86г.

11. Способ лечения стриктур уретры. (Степанов Э. А., Васильев Г.С. и др.) // Авт.св-во N 1361753., per. 22.08.87г.

12. Способ лечения стриктур трубчатых органов. (Степанов Э. А., Васильев, Гуэ В. И.)// Авт. св-во N 1412Б16, per. 27.04. 89г.

13. Способ леченга стриктур уретры . Авт. св-во по заявке 114938397/14 (полэгат. решение от 6.04.92г.)

14. Устройство для формирования анастомоза. Авт.св--во по Раявке N4960727 (положит, решение от 18. ОБ. 92г.).