Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лечение болезненных костных метастазов рака молочной железы с использованием вихревого магнитного поля

На правах рукописи

Василенко Игорь Николаевич

Лечение болезненных костных метастазов рака молочной железы с использованием вихревого магнитного поля

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов — на - Дону - 2015

28 0КТ 2015

005563999

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ (ректор университета - д.м.н. С.Н. Алексеенко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бахмутский Николай Георгиевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-

корреспондент РАН Порханов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: Семиглазов Владимир Фёдорович

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научное отделение опухолей молочной железы, заведующий

Родионов Валерий Витальевич

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет», кафедра онкологии и лучевой диагностики, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_2015 г. в _часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.rnioi.ru ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Позднякова В.В.

Актуальность работы.

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из распространённых онкологических заболеваний и занимает в структуре заболеваемости первое место среди новообразований у женщин в России. Основной причиной смерти больных от РМЖ является метастазирование [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006; Ряженов В.В., Горохова С.Г., 2011; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011].

Примерно у половины или более пациентов с диагнозом рака могут возникнуть боли в костях [Smith H.S., 2011]. Наиболее часто РМЖ метастазирует в кости. Именно эта опухоль даёт 70% всех костных метастазов при онкологических заболеваниях [Rankin W., Grill V., Martin Т., 1997].

Не все пациенты с метастазами в кости испытывают боль с широким диапазоном клинической картины и тяжести болезни [Delaney A., FleetwoodWalker S.M., Colvin L.A., Fallon М., 2008]. Метастазы в кости могут резко ухудшить качество жизни больных. Растущая, болезненная, метастазирующая опухоль в кости может привести к грозным клиническим проявлениям, таким как трудноизлечимая боль, патологические переломы, сдавление спинного мозга и нервов, гиперкальциемия, аплазия костного мозга, что именуется костными осложнениями (в англоязычной литературе skeletal-related events -SREs) [Colson J., Koyyalagunta D„ Falco F.J., Manchikanti L„ 2011].

Проблема лечения больных РМЖ с болезненными метастазами в кости является сложной и до конца не решённой. Для этих целей в современной онкологической практике используется мультидисциплинарный подход, стратегия которого заключается в использовании различных видов терапии для болезненных костных метастазов [Gnant М., Mlineritsch В., Stoeger Н. et al., Хмелевский Е.В., Паньшин Г.А., Добровольская Н.Ю., Большакова С.А., 2012, Лукьянова Е.В., 2012]. По утверждению Модникова О.П., Новикова Г.А., Родионова В.Е. [2001] эта проблема имеет два аспекта: лечение болевого синдрома и лечение самой метастатической опухоли.

Во многих работах авторы рекомендуют использовать магнитные поля, как и вихревое магнитное поле (ВМП), в купировании болевого синдрома при различных заболеваниях, в том числе и у онкологических больных [Бахмутский Н.Г., 2003, Сердюк В.В., 2004]. Метод лечения злокачественных новообразований ВМП, новизна которого заключается в одновременном и синхронном воздействии на все органы и системы больного вращающимся, плавно изменяющимся по амплитуде, магнитным полем разработан в КубГМУ [Синицкий Д.А., 1982]. Реализуется этот метод с помощью установки «Магнитотурботрон» [Синицкий Д.А., Синицкий С.Д., 1996].

Исследованиями Бахмутского Н.Г., Лебедя Е.В. [2007], Бодни В.Н. [2012] показано, что ВМП ещё и обладает радиомодифицирующим действием при его использовании в комплексном лечении опухолей.

Актуальной проблемой в онкологии является поиск и разработка новых схем и методик лечения больных с болезненными костными метастазами РМЖ. Учитывая вышесказанное, целесообразно было изучить и выявить преимущества сочетанного лечения РМЖ с метастазами в кости, используя ВМП.

Цель и задачи исследования.

Цель: Улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных раком молочной железы с болезненными метастазами в кости, используя вихревое магнитное поле в сочетании с лучевой терапией.

Задачи:

1. Разработать методику сочетанного лечения (ВМП + лучевая терапия) болезненных костных метастазов РМЖ.

2. Оценить объективный эффект терапии болезненных костных метастазов, используя международные критерии ответа солидных опухолей на лечение.

3. Определить время до появления костных осложнений в двух сравниваемых по подходу к лечению группах больных болезненными костными метастазами РМЖ.

4. Изучить общую выживаемость больных болезненными костными метастазами РМЖ при использовании сочетанной терапии или только лучевой терапии.

5. Оценить субъективный эффект лечения по изменению интенсивности болевого синдрома в двух сравниваемых группах больных костными болезненными метастазами РМЖ, используя шкалу боли.

6. Изучить оценку общего состояния онкологического больного по индексу Карновского в двух рандомизированных группах больных с болезненными костными метастазами РМЖ.

7. Оценить качество жизни в двух сравниваемых группах больных болезненными костными метастазами РМЖ.

Научная новизна исследования.

1. Впервые оценены объективный и субъективный эффекты лечения болезненных костных метастазов РМЖ сочетанным методом, включающим ВМП и лучевую терапию, и показаны его преимущества по сравнению с лучевой терапией.

2. Впервые показаны преимущества сочетанного лечения перед лучевой терапией в профилактике скелетных осложнений у больных болезненными костными метастазами РМЖ.

3. Впервые показано улучшение выживаемости больных болезненными костными метастазами РМЖ, получающих сочетанное лечение вихревым магнитным полем с лучевой терапией.

4. Впервые показано, что предложенная сочетанная терапия улучшает качество жизни больных с болезненными костными метастазами РМЖ.

5. Впервые рекомендована схема лечения болезненных костных метастазов РМЖ с использованием вихревого магнитного поля в сочетании с лучевой терапией и показаны её преимущества.

6. Исследования проводились на основе научного открытия «Закономерность изменения пролиферативной активности опухолевых клеток под воздействием вихревого магнитного поля на организм человека» (диплом

№ 335, зарегистрировано 15.11.07) и патентов РФ на изобретения, разработанных в КубГМУ, № 2063254 «Установка для лечения вихревым магнитным полем» и № 2098153 «Способ лечения злокачественных новообразований». В процессе работы получен патент на изобретение № 2421256 «Способ лечения метастазов злокачественных новообразований в кости» (авторы: Бахмутский Н.Г., Василенко И.Н., зарегистрирован 20.06.11).

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе показано, что сочетание лучевой терапии и вихревого магнитного поля усиливают объективный эффект лечения болезненных костных метастазов, что сказывается на улучшении выживаемости этих больных и увеличении у них времени до появления костных осложнений. Сочетанная терапия влияет также на субъективный эффект лечения, с усилением обезболивающего эффекта, улучшением индекса Карновского и качества жизни. Практическая значимость работы заключается в обосновании и предложении новой методики лечения болезненных костных метастазов сочетанным методом, включающим помимо лучевой терапии ВМП, что улучшает показатели лечения данных больных. Полученные результаты доказывают целесообразность использования этой методики в онкологии.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод лечения болезненных костных метастазов сочетанием лучевой терапии и ВМП внедрён на краевом уровне и используется в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» департамента здравоохранения Краснодарского края, в Краевой клинической больнице №1 Краснодарского края.

Основные положения, выносимые на защиту.

Использование вихревого магнитного поля в сочетанном лечении с лучевой терапией улучшает результаты лечения болезненных костных метастазов рака молочной железы, что подтверждается улучшением объективного и субъективного эффектов лечения, усилением обезболивающего эффекта, увеличением выживаемости больных и улучшением качества их жизни.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 24 февраля 2015 года на заседании кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФГЖ и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2005», Москва, 2005г., научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России, Москва, 2009 г., краевой научно-практической конференции «Достижения онкологической службы Краснодарского края», Краснодар, 2012.

Соответствие диссертации научной специальности. Основные научные положения диссертации соответствуют п. 2 «Совершенствование методов лучевой терапии и радиохирургии» паспорта специальности 14.01.12 — «онкология».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата и доктора наук.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, практические рекомендации, выводы, указатель литературы, включающий 68 отечественных и 259 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 20 таблиц, 20 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Дизайн исследования. Для оценки возможного улучшения результатов комплексного лечения с использованием вихревого магнитного поля (ВМП) открытым рандомизированным исследованием было сформировано 2 группы женщин с болезненными костными метастазами рака молочной железы (РМЖ)

- основная и контрольная. В основной группе (80 больных) лучевую терапию сочетали с ВМП, в контрольной (83 больных) - использовали только лучевую терапию. Исследование проводили с 2006 года по 2012 год.

Методика магнитотерапии. Для лечебного воздействия магнитное поле, которое использовалось нами в работе имело следующие параметры: индукция при максимальном значении - 2,2 мТ, частота вращения - 6000 об/мин, длительность периода изменения индукции от нуля до максимума и обратно до нуля (1цикл) =120 сек. Продолжительность процедуры - 50 мин (25 циклов).

Методика предоперационного облучения. При предоперационной у-терапии использовали одно- или двухпольные варианты фотонной терапии (1,26 Мэв). Различные отделы позвоночника чаще облучали с одного прямого заднего поля, любую половину таза — с переднего и заднего противолежащих полей, а крестец, в случае изолированного его поражения, - с двух боковых направлений под углом 45-50°. Учитывая нередко возникающую потребность в последовательном облучении нескольких смежных областей, границы полей располагали во время рентгеновской симуляции в зоне однозначных костных ориентиров. Использовали вариант облучения - 20Гр за 4-е фракции по 5,0Гр.

Методика лечения болезненных костных метастазов сочетанием лучевой терапии и ВМП. Методика лечения болезненных костных метастазов соответствовала патенту на изобретение №2421256 «Способ лечения метастазов злокачественных новообразований в кости» (авторы: Бахмутский Н.Г., Василенко И.Н.). На первом этапе воздействовали ВМП. Процедуры проводили ежедневно курсом 10 процедур. Затем метастазы подвергали облучению, методика лучевой терапии соответствовала вышеописанной. После окончания облучения осуществляли повторное воздействие магнитным полем, в том же режиме — 30 процедур.

Методы оценки объективного эффекта и выживаемости в исследуемых группах. В работе использовали критерии RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors — Критерии ответа солидных опухолей),

согласно которым, полная ремиссия определяется как исчезновение всех целевых опухолевых очагов, подтверждённая более чем через 4 недели, частичная ремиссия подразумевает уменьшение суммы всех максимальных размеров целевых образований более чем на 30% по сравнению с исходным уровнем, подтверждённое более чем через 4 недели, стабилизация заболевания характеризуется отсутствием частичной ремиссии и прогрессирования заболевания, прогрессирование в свою очередь определяется как увеличение более чем на 20% суммы максимальных размеров целевых очагов, либо появление новых [Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer Е.А. et al., 2000]. Также определена общая выживаемость больных болезненными костными метастазами и время до появления костных осложнений (skeletal-related events - SREs).

Методы оценки субъективного эффекта. Для анализа эффективности лечения боли использовали шкалу боли (The Pain Scale). Пациенткам предлагалось оценить боль по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, 1-6 -умеренная боль, а 7-10 — наиболее выраженная боль, от сильной до мучительной и невыразимой. Общее состояние онкологического больного (Performance status) в работе оценивали по индексу Карновского (активность 0-100 баллов).

Методы оценки качества жизни. Для оценки качества жизни пациентов с болезненными костными метастазами рака молочной железы использовали опросник EORTC QLQ -С30 (версия 3).

Характеристика клинического материала. Средний возраст больных для контрольной группы был равен 56,9±6,0 лет (разброс от 52 до 62 лет), для опытной — 56,6±6,7лет (разброс от 51 до 62 лет) (р>0,10) (Таблица 1).

Таблица 1.

Возраст больных в исследуемых группах_

Показатель Группы Критерий Манни-Уитни Критерий Колмогорова-Смирнова

контрольная Основная

Возраст 56,9±6,0 (52; 57; 62) лет 56,6±6,7 (51; 56; 62) лет 0,716866 р > 0,10

У женщин с болезненными костными метастазами в контрольной группе первично была диагностирована I стадия у 8 больных, II - у 23-х и III - у 52

женщин. В основной группе распределение по стадиям соответствовало для I стадии - 4 больным, II стадии - 29 женщинам, III стадии - 47 пациенткам.

Время, прошедшее от момента диагностики РМЖ до метастазирования опухоли в кости, составляло для контрольной группы 37,5±12,0 месяцев, для основной - 35,0±9,5 месяцев (р>0,10) (Таблица 2).

Таблица 2.

Время от момента первичной диагностики РМЖ до метастазирования в кости

Показатель Группы Критерий Манни-Уитни Критерий Колмогорова-Смирнова

контрольная основная

Время 37,5±12,0 (30; 36; 40) месс 35,0±9,5 (29; 34; 39) месс 0,188983 р >0,10

Для контрольной группы болезненные костные метастазы локализовались в позвонках у 33 больных, в костях тазобедренного сустава - у 18-ти, в костях таза- у 10-ти, в костях крестца - у 6-ти, в плече - у 4-х, в бедре - у 6-ти, в ребре -у 6-ти.

40 -.-.-.-.-.-.-.- ---.-,-,-,---,_

35 Ц

30 ¡Я И

25 НИ (Ц

I 20

с

1234567 1234567

группа: контроль группа: опыт

локализация

Рис. 1. Локализация костных метастазов:

1 - позвонки, 2 - тазобедренный сустав, 3 - таз, 4 - крестец. 5 - плечо, 6 - бедро, 7 - ребро

В основной группе: в позвонках - у 37 больных, в костях тазобедренного сустава - у 17 женщин, в костях таза - у 7 пациенток, в крестце - у 8 больных, в плече - у 1 больной, в бедре - у 5 женщин, в ребре - у 5 пациенток.

Таким образом, по вышеуказанным показателям контрольная и основная группы сопоставимы, т.к. отличия у них не достоверны.

Результаты исследования

Объективный эффект лечения. Полная ремиссия для контрольной группы на различных сроках наблюдения не выявлена. Частичная ремиссия через 8 недель отмечена у 42 женщин, через 12 недель - у 34 пациенток и через 20 — у 29 больных; стабилизация зарегистрирована через 8 недель — у 41 больной, через 12 - у 41 женщины, через 20 недель - у 29 пациенток. Прогрессирования через 8 недель у больных не отмечено, через 12 недель зарегистрировано у 8 пациенток, через 20 недель - у 15 женщин (Таблица 3).

Таким образом, в контрольной группе эффект лечебного действия сохраняется, в основном, в первые 8-12 недель, а затем больше регистрируется прогрессирование.

Таблица 3.

Объективный эффект лечения в контрольной группе_

Время наблюдения после лечения

Критерии КЕОБТ 8 недель 12 недель 20 недель Критерий

Частота наблюдений Вилкоксона

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Полная ремиссия 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Частичная ремиссия 42 50,6% 34 41,0% 39 47,0% Р1=0,001

Стабилизация 41 49,4% 41 49,4% 29 34,9% Р2=0,006

Прогрессирование 0 0,0% 8 9,6% 15 18,1% Рз=0,610

Всего 83 100,0% 83 100,0% 83 100,0%

где: Р1 - уровень достоверности различия между выборками для 8 недель и 12 недель, рг -уровень достоверности различия между выборками для 8 недель и 20 недель, р3 — уровень достоверности различия между выборками для 12 недель и 20 недель.

В основной группе полная ремиссия отмечена через 8 недель у 8 больных, через 12 недель - у 11 женщин, через 20 недель - у 15 пациенток. Частичная ремиссия зарегистрирована через 8 недель у 42 больных, через 12 недель - у 48 женщин, через 20 недель - у 49 пациенток. Стабилизация после 8 недель отмечена у 30 больных, через 12 недель - у 21 женщины, через 20 недель - у 16 пациенток. В основной группе больных в течение 20 недель лечения прогрессирования заболевания не отмечено.

К сроку 20 недель доля полной и частичной ремиссии в основной группе составила 80,0%, а в контрольной только - 47,0%, что в 1,7 раза меньше. К этому же сроку в основной группе пациенты с прогрессированием отсутствовали, а в контрольной группе они составляли долю равную 18,1%.

В контрольной группе доля пациентов с улучшением показателей была равна 7,2%, в основной группе - 25,0% (р^О.002). Доля пациентов с ухудшением показателя в контрольной группе была равна 25,3%, а в основной -пациентов с такими показателями не выявлено (р2<0,00001). Шанс улучшения показателей у больных в основной группе по сравнению с контрольной составил 3,5.

Таблица 4.

Объективный эффект в основной группе._

Время наблюдения после лечения

Критерия ЯЕСБТ 8 недель 12 недель 20 недель Критерий

Частота наблюдений Вилкоксона

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Полная ремиссия 8 10,0% 11 13,8% 15 18,8%

Частичная ремиссия 42 52,5% 48 60,0% 49 61,2% р 1=0,002

Стабилизация 30 37,5% 21 26,2% 16 20,0% р2=0,0001

Прогрессирование 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Рз=0,008

Всего 80 100,0% 80 100,0% 80 100,0%

где: р1 - уровень достоверности различия между выборками для 8 недель и 12 недель, р2 -уровень достоверности различия между выборками для 8 недель и 20 недель, рз - уровень достоверности различия между выборками для 12 недель и 20 недель.

Среднее значение времени до проявления и регистрации костных осложнений (SR.Es) в контрольной группе равно 33,9 неделям и почти совпадает с медианой равной 34,0 неделям. В основной группе среднее значение для времени до регистрации костных осложнений равно 51,7 недели и также близко к значению медианы, равной 52,0 неделям (Таблица 5, Рис. 2).

Таблица 5.

Время (недели) до регистрации ЯГ^Еэ в группах наблюдения_

Группа Статистические показатели

среднее квартиль 1 медиана квартиль 3

Контрольная 33,9 8,2 28,0 34,0 40,0

Основная 51,7 7,1 46,0 52,0 58,0

С высокой степенью достоверности (р<0,000001) можно утверждать, что продолжительность времени, соответствующее 50% доли больных без костных осложнений, в контрольной группе равная 34 неделям, меньше, чем аналогичная продолжительность в основной группе, равная 52 неделям.

Рисунок 2. Функция времени регистрации 8ЯЕ$.

Среднее значение для общей выживаемости в контрольной группе равно 42,1 неделям и близко по значению к медиане, равной 41,0 неделе. В основной группе среднее значение для общей выживаемости равно 61,3 недели и также близко к значению медианы, равной 62,0 неделям (Таблица 6, Рис. 3).

Таблица 6.

Выживаемость пациенток с болезненными костными метастазами_

Группа Статистические показатели

среднее квартиль 1 медиана квартиль 3

Контрольная 42,1 11,3 35,0 41,0 51,0

Основная 61,3 7,9 54,0 62,0 67,0

С высокой степенью достоверности (р<0,000001) можно утверждать, что продолжительность времени, соответствующее 50% доли выживших, в

контрольной группе и равная 41 неделе, меньше, чем аналогичная продолжительность жизни в основной группе, которая была равна 62 неделям.

Субъективный эффект лечения болезненных костных метастазов

Если оценивать субъективный эффект лечения по его регистрации или отсутствию, то он меньше в контрольной группе (89,2%), по сравнению с основной (100%) (Таблица 7).

Для статистического исследования были выделены для сравнения три подгруппы пациенток: со слабой, умеренной и сильной болью до лечения. Деление на подгруппы чётко соответствовало шкале боли.

Таблица 7.

Субъективный эффект лечения, регистрируемый по интенсивности боли в _контрольной и основной группах__

Группы

Субъективный эффект лечения Контрольная (п=83) Основная (п=80) Критерий (Р)

Абс. Отн. Абс. Отн.

Присутствует 74 89,2% 80 100% 0,002445

Отсутствует 9 10,8% 0 0%

Кумулятивная доля выживших в группах "контроль" и "опыт" Cox's F-test F(160,166)=3,9 р<0,000001

1.0

0.9

0 ft

=

н

к 0.7

*

-а а 0,6

¡5

о 0,6

я

0,4

Н 0,3

0.2

0.1

0,0

-0,1

40 50 60 Время (недели)

■ контроль опыт

Рисунок 3. Функция выживаемости в контрольной и основной группах

Субъективный эффект в подгруппах расценивали по следующим трем категориям: полный эффект, частичный эффект, отсутствие эффекта.

Таблица 8.

Сравнение категорий субъективного эффекта лечения в подгруппах пациенток со

«слабой болыо»_

Категории субъективного эффекта лечения Подгруппа пациенток со «слабой болью» Критерийх2 (Р)

Сравниваемые группы

Контрольная (п=12) Основная(п=4)

Абс. Отн. Абс. Отн.

Полный 10 83,3% 4 100,0% 0,382733

Частичный 2 16,7% 0 0,0% 0,382733

Отсутствует 0 0,0% 0 0,0% -

Итого 12 100% 4 100% -

В подгруппах со «слабой болью» для сравниваемых групп достоверных различий в эффекте не выявлено (Таблица 8).

Для пациенток с «умеренной болью» «полный эффект» был выявлен в контрольной в 66,7%, в основной группе - в 93,8% (р=0,006351). Для категории «отсутствует эффект», в контрольной группе частота регистрации составила 12,1%, в основной - 0,0% (р=0,042051). «Частичный эффект» зарегистрирован у пациентов контрольной группы в 21,2%, основной - в 6,2% (р=0,080795). Таким образом, у пациенток с регистрацией «умеренной боли», «полный эффект» лечения встречался в 1,4 раза чаще в основной группе, чем в контрольной. Пациенток с «отсутствием эффекта» в основной группе было достоверно меньше, частота «частичного эффекта» была близка (Таблица 9).

Таблица 9.

Сравнение категорий субъективного эффекта лечения в подгруппах пациенток с _«умеренной болью»__

Категории субъективного эффекта лечения Подгруппа пациенток с «умеренной болью» Критерий^2 (Р)

Сравниваемые группы

Контрольная(п=33) Основная(п=32)

Абс. Отн. Абс. Отн.

Полный 22 66,7% 30 93,8% 0,006351

Частичный 7 21,2% 2 6,2% 0,080795

Отсутствует 4 12,1% 0 0,0% 0,042051

Итого 33 100% 32 100% -

У пациенток с «сильной болью» «полный эффект» отмечен для контрольной группы в 60,5%, для основной - в 84,1% (р=0,016324). Регистрация

«отсутствия эффекта», в контрольной группе была равна 13,2%, в основной -0,0% (р=0,013027). «Частичный эффект» отмечен у пациенток контрольной группы в 26,6%, в основной - в 15,9% (р=0,246374). Таким образом, в подгруппах пациенток с регистрацией «сильной боли», «полный эффект» лечения отмечен в 1,39 раз чаще в основной группе, чем в контрольной. «Отсутствия эффекта» в основной группе было достоверно меньше, чем в контрольной. Частота наблюдений категории «частичный эффект» у пациенток сравниваемых групп была близка (Таблица 10).

Таблица 10.

Сравнение категорий субъективного эффекта лечения в подгруппах пациенток с

«сильной болью».

Подгруппа пациенток с «сильной болью»

Категории субъективного Группы Критерий^

эффекта лечения Контрольная(п=38) Основная(п=44) (Р)

Лбе. Отн. Абс. Ога.

Полный 23 60,5% 37 84,1% 0,016324

Частичный 10 26,3% 7 15,9% 0,246376

Отсутствует 5 13,2% 0 0,0% 0,013027

Итого 38 100% 44 100% -

Из Таблицы 11 видно, что показатели субъективного эффекта общего состояния больных (Performance status) по индексу Карновского значительно лучше в основной группе.

Кроме этого мы рассмотрели субъективный эффект по оценке общего статуса по Карновскому в группах, где интенсивность боли регистрировалась в соответствии со шкалой боли.

В контрольной группе показатели общего статуса из 12 пациенток со «слабой болью» до лечения изменились у 10 больных, у 2-х остались на том же уровне. У 3-х до лечения показатель составлял 80 баллов, у 7-ми — 70. Изменилось с 70 баллов общее состояние на 90 у 1 больной, с 70 на 80 у 6-ти, с 80 на90-у 3-х.

В контрольной группе у пациенток с «умеренной болью» до лечения общий статус, оцениваемый в 60 баллов, был отмечен у 16 больных, в 70 баллов у 17-ти. После лучевой терапии результаты улучшились. В 60 баллов

общий статус был оценен только у 1 пациентки, 70 баллов было отмечено у 18-ти, до 80 баллов улучшился общий статус у 14 больных.

У больных контрольной группы с «сильной болью» до лечения общий статус в 40 баллов был отмечен у 8 больных, 50 баллов - у 22 больных, 60 баллов у 8-ми. После лучевой терапии индекс в 50 баллов остался только у 3-х больных, 60 баллов у 7-ми, до 70 баллов улучшился у 17-ти, до 80 баллов у 11 женщин.

В основной группе у пациенток со «слабой болью» до лечения общий статус с индексом в 80 баллов был отмечен у всех 4-х. После сочетанной терапии в этой подгруппе у 2-х зарегистрировано 90 баллов и у 2-х — 100.

Больных с «умеренной болью» в основной группе было 32. До лечения индекс в 60 баллов отмечен у 13 женщин, в 70 баллов - у 18-ти, 80 баллов у одной. Лечение значительно улучшило показатели. Так больных с индексом в 80 баллов стало 9, в 90 баллов - 21. Также зарегистрирован индекс в 100 баллов у 2 больных.

В основной подгруппе пациентов с «сильной болью» было 44. Общий статус в 40 баллов отмечен у 10 больных, 50 баллов у 17-ти, в 60 баллов также у 17-ти женщин. После лечения отмечены значительные улучшения в показателях. Так, с индексом в 70 баллов стало 5 больных, а индекс в 80 баллов отмечен у 22 пациенток. Женщин с индексом в 90 баллов стало 14. В этой подгруппе отмечен также статус с индексом в 100 баллов у 3-х больных.

Качество жизни пациенток в процессе лечения. Изучая шкалу физического функционирования отмечено, что в контрольной группе средний показатель по оценке больными до лечения составлял 3,17±0,12 баллов, после курса лучевой терапии стал составлять - 2,36±0,08. В основной группе шкала физического функционирования в начале лечения мало отличалась от шкалы показателей контрольной группы и средний балл до лечения составлял — 3,15±0,08. После сочетанного лечения лучевой терапией вместе с ВМП показатель стал намного лучше - 1,95±0,12, чем в контрольной группе. При сравнении двух групп после лечения также отмечено достоверное улучшение показателей (Таблица 12).

Таблица 11.

Индекс Карновского как показатель субъективного эффекта лечения болезненных костных метастазов_

Контрольная группа Основная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Индекс (в баллах) 40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100

Число больных 8 22 24 26 3 0 0 0 1 8 46 28 0 0 10 17 30 18 5 0 0 0 0 0 5 31 37 7

Всего больных 83 83 80 80

Таблица 12.

Качество жизнн в показателях функциональных шкал по опроснику 30 (ЕСЖТС (}Ь(3-С30)_

Контрольная группа Основная группа

Средний показатель в баллах

До лечения После лечения До лечения После лечения

Физическое функционирование 3,17±0,12 2,38±0,08 3,15±0,08 1,95±0,12*

Эмоциональное функционирование 3,05±0,12 2,27±0,08 3,09±0,05 1,83±0,07*

Когнитивное функционирование 1,98±0,04 1,95±0,02 1,90±0,04 1,52±0,06*

Ролевое функционирование 2,10±0,07 1,99±0,05 2,17±0,04 1,58±0,04*

Социальное функционирование 2,83±0Д4 2,23±0,04 2,83±0,08 1,50±0,03*

Шкала симптомов 3,43±0,07 3,58±0,14 3,44±0,05 1,98±0,06*

Общее состояние здоровья 3,93±0,34 4,53±0,28 (на 15%) 4,01±0,18 5,48±0,52 (на 36%)*

Общее качество жизни 4,67±0,52 4,84±0,85 (на 1%) 4,90±0,64 5,85±0,87 (на 19%)*

*-достоверные различия

При оценке шкалы социального функционирования в контрольной группе средний балл до лечения составлял 2,83±0,14. После проведения лучевой терапии уменьшился незначительно до 2,23±0,04. Для основной группы перед лечением показатель был равен 2,83±0,08 баллов. После сочетанной терапии у этих женщин показатели значительно улучшились. Средний балл в основной группе был равен 1,50±0,03, достоверно отличаясь от базовых показателей, и был значительно лучше в сравнении с контрольной группой (Таблица 12).

Базовый средний балл по оценке эмоционального функционирования в контрольной группе составил 3,05±0,12, после проведения лучевой терапии средний балл по группе улучшился до 2,27±0,08. В основной группе средний базовый показатель до лечения составил 3,09±0,05, после снизился до 1,83±0,07, статистически достоверно отличаясь, как с показателем до лечения, так и показателем контрольной группы (Таблица 12).

Показатели общих когнитивных шкал в контрольной группе оставались стабильными в процессе лечения (до - 1,98±0,04, после - 1,95±0,02). Средний базовый показатель в основной группе до лечения был равен 1,90±0,04. После лечения показатели стали значительно лучше, средний показатель уменьшился и стал составлять 1,52±0,06, что достоверно его отличает от базового показателя внутри группы, так и от среднего показателя контрольной группы (Таблица 12).

Показатели ролевого функционирования также, как и показатели когнитивного были стабильными в контрольной группе (2,10±0,07 и 1,99±0,05). Средний балл в основной группе до лечения составил 2,17±0,04. После лечения всё изменилось в лучшую сторону - 1,58±0,04, что достоверно его отличало от среднего показателя до начала лечения в основной группе, так и от среднего показателя в контрольной группе после лечения (Таблица 12).

В опроснике для шкал симптомов в контрольной группе средний балл у этих пациентов до лечения был равен 3,43±0,12. После проведения лучевой терапии составил 3,58±0,14. В основной группе по этому показателю данные были значительно лучше. До лечения он был равен 3,44±0,05, после сочетанной

терапии - 1,98±0,06 и достоверно отличался от базового показателя основной группы, так и показателя после лечения в контрольной (Таблица 12).

Показатели по оценке общего состояния здоровья и общего качество жизни по 7 бальной шкале были значительно лучше в основной группе больных (Таблица 12).

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая методика сочетанного лечения болезненных костных метастазов рака молочной железы вихревым магнитным полем и лучевой терапией, которая улучшает показатели лечения и качества жизни этой категории больных.

2. Объективный эффект лечения болезненных костных метастазов вихревым магнитным полем и лучевой терапией (основная группа), в сроки наблюдения 8, 12 и 20 недель от начала терапии выше, чем при использовании только лучевой терапии (контрольная группа). В основной группе лечебный эффект сохраняется в течение всех сроков наблюдения, и в сравниваемых группах отмечено различие в пользу основной группы - (для 8 недель р=0,034380, для 12 недель р=0,000001, для 20 недель р=0,000001). К 20 неделям полная и частичная ремиссия в основной группе составили 80,0%, в контрольной — 47,0%, что в 1,7 раза меньше, в то же время пациенток с прогрессированием в основной группе не было, а в контрольной они составляли - 18,1%. В основной группе пациентки с улучшением показателей составляли 25,0%, в контрольной - 7,2% (р=0,002), а больных с ухудшением показателей в основной группе не было отмечено, в контрольной - 25,3% (р<0,00001).

3. Время до проявления и регистрации скелетных осложнений (SR.Es) после лечения в контрольной группе было меньше и равнялось 33,9±8,2 неделям (медиана=34,0), а в основной группе - 51,7±7,1 неделям (медиана=52,0) (р<0,000001), что говорит об улучшении результатов лечения в основной группе.

4. Общая выживаемость была выше в основной группе, продолжительность жизни больных была больше, чем в контрольной и, соответственно, составляла 61,3±7,9 (медиана = 54,0) недели и 42,1±11,3 недели (медиана = 41,0) (р<0,000001).

5. Сравнение субъективного эффекта по шкале интенсивности боли по двум альтернативным признакам - эффект лечения есть или он отсутствует, показало статистически значимым меньшую регистрацию эффекта в контрольной группе при частоте наблюдений в 89,2%, по сравнению с таковой в основной группе - 100,0% (р=0,002445). При регистрации полного, частичного эффекта или его отсутствия получено следующее: полный эффект встречался в 1,4 раза чаще в основной группе (р=0,006351), а пациентов с отсутствием эффекта было достоверно меньше в основной, чем в контрольной группе (р=0,042051); у пациентов с регистрацией до лечения сильной боли полный эффект встречался достоверно чаще в основной группе (р=0,016324), а отсутствие эффекта отмечалось больше в контрольной группе (р=0,013027).

6. Оценка общего состояния онкологического больного по индексу Карновского выявила улучшение показателей в основной группе. Пациентки с ограничением нормальной активности при их полной независимости (70-80 баллов) в контрольной группе до лечения составляли 34,9%, после лечения число их увеличилось до 89,2%. В основной группе, соответственно, до лечения они составляли 28,8%, после лечения - 45,0%, но в основной группе отмечено 55,0% женщин, статус которых соответствовал нормальной физической активности, и они не нуждались в специальном уходе (90-100 баллов), которых в контрольной группе не выявлено.

7. Отмечено улучшение показателей качества жизни в основной группе для шкал физического, социального, эмоционального, ролевого функционирования, общих когнитивных шкал и для шкалы симптомов. Улучшились показатели общего состояния здоровья и общего качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результатов лечения болезненных костных метастазов рака молочной железы, а именно, купирования болевого синдрома, улучшения объективного и субъективного эффектов лечения, улучшения качества жизни больных и увеличения продолжительности жизни рекомендуется методика, сочетающая воздействие вихревым магнитным полем и лучевой терапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахмутский, Н.Г. Вихревое магнитное поле в комбинированном лечении рака молочной железы T2,3N0M0 / Н.Г. Бахмутский, Е.В. Лебедь, И.Н. Василенко, A.B. Иванов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2005. - №1-2. - С. 150-154.

2. Василенко, И.Н. Паллиативная лучевая терапия метастатического поражения костей / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский, Е.В. Лебедь // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». — М., 2005. - С. 61-62.

3. Василенко, И.Н. Паллиативная лучевая терапия метастатического поражения костей / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский // Онкохирургия. - 2008. -№1. - Стр. 98.

4. Лебедь, Е.В. Лучевой патоморфоз при сочетанном предоперационном лечении лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) рака молочной железы / Е.В. Лебедь, Н.Г. Бахмутский, И.Н. Василенко // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. 7 съезд онкологов России: сб. тр. науч.-практ. конф. с межд. уч. - М.,2009. — T.I. - С.113.

5. Василенко, И.Н. Оценка объективного эффекта при сочетанном предоперационном лечении лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) больных раком молочной железы / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский, Е.В. Лебедь // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и

онкологии. Национальная онкологическая программа. 7 съезд онкологов России: сб. тр. науч.-практ. конф. с межд. уч. -М.,2009. -Т. 1. - С.139.

6. Василенко, И.Н. Лечение болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы лучевой терапией и вихревым магнитным полем / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский, Е.В. Лебедь // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. 7 съезд онкологов России: сб. тр. науч.-практ. конф. с межд. уч. - М.,2009. - Т.Н. - С.216.

7. Бахмутский, Н.Г. Субъективный эффект сочетанного лечения костных метастазов рака молочной железы лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) / Н.Г. Бахмутский, И.Н. Василенко // Онкохирургия. -2010.-№1, прил. - С. 186.

8. Василенко, И.Н. Объективный эффект лечения костных метастазов рака молочной железы лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский // Онкохирургия. - 2010. — №1, прил. - С. 187.

9. Бахмутский, Н.Г. Эффект сочетанного лечения костных метастазов рака молочной железы лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) / Н.Г. Бахмутский, И.Н. Василенко, Ф.Ф. Гришаков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. -№1(33). - С. 356.

10. Василенко, И.Н. Сочетанное лечение болевого синдрома лучевой терапией и вихревым магнитным полем (ВМП) при костных метастазах рака молочной железы / Василенко И.Н., Бахмутский Н.Г., Гришаков Ф.Ф. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - №1(33). - С. 356.

11. Бахмутский, Н.Г. Результаты сочетанного лечения костных метастазов рака молочной железы лучевой терапией и вихревым магнитным полем / Н.Г. Бахмутский, И.Н. Василенко // Достижения онкологической

службы Краснодарского края: материалы краев, науч.-практ. конф. -Краснодар, 2012.-С. 189-191.

12. Василенко, И.Н. Комплексное лечение рака молочной железы III "А" стадии (T1-2N2M0, T3N1-2M0) с использованием вихревого магнитного поля / И.Н. Василенко, Н.Г. Бахмутский // Достижения онкологической службы Краснодарского края: материалы краев, науч.-практ. конф. - Краснодар, 2012. -С. 191-194.

13. Василенко, И.Н. Лучевая терапия в лечении рака молочной железы / И.Н. Василенко, Ю.Ю. Стефанова, Е.А. Ишкова // Достижения онкологической службы Краснодарского края: материалы краев, науч.-практ. конф. -Краснодар, 2012.-С. 251-253.

14. Бахмутский, Н.Г. Патофизиология болезненных костных метастазов / Н.Г. Бахмутский, В.А. Порханов, И.Н. Василенко // Вестник ИГУ. Серия: биология, клиническая медицина. - 2014. - Т.12, вып. 1. - С. 102-109.

15. Бахмутский, Н.Г. Объективный эффект лечения болезненных костных метастазов рака молочной железы с использованием вихревого магнитного поля / Н.Г. Бахмутский, В.А. Порханов, И.Н. Василенко // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10, ч. 4. - С. 629-632.

16. Способ лечения метастазов злокачественных новообразований в кости: пат. 2421256 Рос Федерация: МПК51 A61N 2/04 / Н.Г. Бахмутский, И.Н. Василенко; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО КубГМУ. -№2010101374/14 заявл. 18.01.2010; опубл. 20.06.2011, Бюл. №17. - 5 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ — рак молочной железы.

ВМП - вихревое магнитное поле.

SREs - skeletal-related events — костные осложнения.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 4063. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88