Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Лечение атрофической стадии передней ишемической нейрооптикопатии с применением биоматериала аллоплант

На правах рукописи

КАРИМОВА Зарина Хихметулловна

ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЧЕСКОЙ СТАДИИ ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДсК 2014

Красноярск - 2014

005556593

005556593

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Уфа

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галимова Венера Узбековна Официальные оппоненты:

Гусаревич Ольга Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии

Юрьева Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, Иркутский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России, доцент по кафедре глазных болезней

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится диссертационного совет

>2014 г. в

часов на заседании

Д 208,037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России и на сайте http://ki-asgmu.ru.

Автореферат разослан <^/у> 2014

года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.02

Кочегова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Передняя ишемическая нейрооптикопатия (ПИН) - это глазное проявление различных системных процессов (Mendrinos Е., 2010), в результате которых наступает нарушение кровоснабжения волокон зрительного нерва. Вероятно, системным характером поражения объясняется высокий риск вовлечения в процесс парного глаза: от 13 до 20% в течение 5 лет после первого эпизода ПИН (Beck R.W. et al., 1997). У лиц молодого возраста частота развития билатерального поражения достигает 35% (Preechawat Р., 2007).

Сложность патогенетического механизма ПИН определяет многообразие существующих методов лечения: медикаментозное, хирургическое, применение лазерных технологий, комбинированное лечение. Однако ни один из предложенных методов не демонстрирует достаточной эффективности. Даже своевременно начатое лечение позволяет достичь улучшения зрительных функций лишь у небольшого числа пациентов. И эти результаты в большинстве случаев оказываются нестабильными. Проблему усугубляет поздняя обращаемость пациентов, нередко уже с атрофической стадией заболевания, когда проводимые лечебные мероприятия, как правило, оказываются неэффективными.

По данным литературы атрофическая стадия ПИН наступает через 6-12 недель от начала заболевания (Danesh-Meyer H.V., 2001). В связи с этим офтальмологам чаще приходится иметь дело с исходом ПИН в атрофию зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва вследствие ПИН становится причиной грубого нарушения зрительных функций и нередко инвалидизации пациента. В структуре общей инвалидности по зрению в Московской области на долю атрофии зрительного нерва приходится 8,3% случаев (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). А среди них доля атрофии зрительного нерва сосудистой этнологии составляет 44,1% случаев (Новикова Е.С., 2008).

Несмотря на большое разнообразие методов консервативного и хирургического лечения атрофии зрительного нерва, в том числе сосудистого генеза, в настоящее время нет достаточно эффективного способа, позволяющего улучшить и стабилизировать основные зрительные функции. Известно, что для пациентов с исходом ПИН характерны гемодинамические нарушения в сосудах глаза и изменения морфо-функциональных показателей диска зрительного нерва, которые приводят к стойкому и прогрессирующему снижению остроты зрения и сужению границ поля зрения. Поэтому возникает целесообразность

воздействия на гемодинамические и метаболические процессы глазного яблока и зрительного нерва. В связи с чем поиск нового, патогенетически ориентированного, эффективного и безопасного метода лечения атрофии зрительного нерва как исхода ПИН является актуальным.

Одним из способов влияния на регенеративный потенциал организма является аллотрансплантация тканей, как основа регенеративной хирургии (Галяницкий И.А., 1922). Трансплантационная технология Аллоплант, как вид аллотрансплантации, разработанная в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации широко применяется в офтальмологии и пластической хирургии; характеризуется крайне низкой иммуногенностью, способностью к медленному поэтапному замещению соединительной тканью.

Успехи применения трансплантационной технологии Аллоплант в лечении различных патологий глаза и его придаточного аппарата (Мулдашев Э.Р., 1994; Родионов О.В., 1998; Булатов Р.Т., 2000; Галимова В.У., 2000; Корнилаева Г.Г., Султанов Р.З., 2000) позволили нам провести исследования по использованию диспергированной формы биоматериала из серии Аллоплант у больных с атрофической стадией ПИН.

Цель исследования: разработать и внедрить эффективный метод лечения больных атрофической стадией передней ишемической нейрооптикопатии с

применением диспергированного биоматериала Аллоплант

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ретросклеропломбирования диспергированным; биоматериалом Аллоплант на кровоснабжение глаза у пациентов с атрофической стадией ПИН методом ультразвуковой допплерографии.

2. Исследовать динамику остроты зрения у пациентов с атрофической стадией ПИН до и после лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант в сравнении с контрольной группой.

3. Изучить динамику границ поля зрения и электрофизиологических показателей у больных с атрофической стадией ПИН до и после лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант.

4. По результатам проведенных исследований оценить взаимосвязь кровоснабжения глаза с показателями зрительных функций у больных с атрофической стадией ПИН до и после лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант.

Научная новизна исследования

1. Впервые для лечения больных атрофической стадией ПИН предложено использование диспергированной формы биоматериала Аллоплант. ¡. 2. Изучено влияние ретросклеропломбировашш ДБМА на кровоснабжение глаза у пациентов с атрофической стадией ПИН с помощью ультразвуковой допплерографии.

3. Изучена взаимосвязь динамики зрительных функций с показателями кровотока глаза до и после ретросклеропломбирования ДБМА у пациентов с атрофической стадией ПИН.

4. Определена эффективность ретросклеропломбирования ДБМА у пациентов с атрофической стадией ПИН в сравнении с контрольной группой.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в офтальмологическую практику эффективный метод лечения больных атрофической стадией ПИН ретросклеропломбирование ДБМА.

2. Выявлено, что введение диспергированного биоматериала Аллоплант ретробульбарно в субтеноново пространство способствует улучшению кровоснабжения зрительного нерва в виде снижения индекса резистентности медиальных и латеральных групп ЗКЦА и ЦАС, повышению зрительных функций у пациентов с атрофической стадией ПИН.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов глаза может быть методом оценки эффективности ретросклеропломбирования ДБМА у больных атрофической стадией ПИН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ретросклеропломбирование ДБМА является эффективным методом лечения атрофической стадии ПИН.

2. Диспергированный биоматериал Аллоплант, имплантированный в субтеноново пространство в ходе ретросклеропломбирования, способствует улучшению кровотока в сосудах глаза (центральной артерии сетчатки, латеральных и медиальных группах ЗКЦА) у пациентов с атрофической стадией ПИН.

3. "Улучшение кровоснабжения зрительного нерва после введения диспергированной формы биоматериала Аллоплант ретробульбарно в субтеноново пространство приводит к стойкому повышению зрительных функций у пациентов с атрофической стадией ПИН в сроки наблюдения

5

до 18 месяцев.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований, полученные при выполнении диссертационной работы, внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава (450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, 67/1). ДБМА разрешен к применению в офтальмохирургии (Регистрационное удостоверение на изделие медицинского назначения № ФСР - 2011/12012 от 30.09.2011, ТУ № 9398-001 -04537642-2011).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на XXII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург, 2011); научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2012» (г. Санкт-Петербург, 2012); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (г. Чебоксары, 2012); XXIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург, 2012); XII Всероссийской школе офтальмологов - 2013 (г. Москва, 2013); заседании Ученого совета ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 2 от 28.02.2014 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 6 - в реферируемых ВАК изданиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в непосредственном участии в отборе и обследовании пациентов с атрофической стадией передней ишемической нейрооптикопатии, в проведении клинических исследований и большей части ретросклеропломбирования с применением биоматериала Аллоплант; анализе медицинских карт пациентов с атрофической стадией передней ишемической нейрооптикопатии, находившихся на лечении в офтальмологических отделениях ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Минздрава». Полученные результаты обобщены и проанализированы автором с помощью современных стандартных пакетов прикладных программ, математико-статистической обработки.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты клинических исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 2 таблицами. Список литературы содержит 324 источника (117 отечественных и 207 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинических исследований. Под нашим наблюдением находился 81 пациент (141 глаз) с атрофической стадией ПИН. Возраст заболевших варьировал от 33 до 85 лет, составив в среднем 59±12,7 лет. Длительность заболевания от момента первого обращения к врачу варьировала в широких пределах: от 3 месяцев до 31 года, в среднем от 13 месяцев до 5 лет.

Всем пациентам с атрофической стадией ПИН проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, авторефрактометрию, исследование границ поля зрения (в сумме по 8 меридианам), компьютерную периметрию, электрофизиологические исследования ПЭЧ и ЭЛ, биомикроскопию, осмотр глазного дна, ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую допплерографию сосудов глаза, оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва, сканирующую лазерную поляриметрию сетчатки.

По исходной остроте зрения (рис. 1) распределение пациентов выглядело следующим образом: с различными вариантами непредметного зрения («светоощущения») от «неправильной светопроекции» (ргоесйо кипе шсейае) до «движения руки» было 8 пациентов (12 глаз); случаи предметного зрения «счета пальцев у лица» - 9 больных (15 глаз); случаи от 0,003 до 0,01-7 больных (16 глаз); остаточного зрения от 0,02 до 0,09 - 31 больной (54 глаз); «ослабленного зрения» от 0,1 до 0,5 - 33 случая у 21 пациента; «субнормального зрения» в интервале от 0,6 до 0,9 - 5 больных (11 глаз).

С"

50

40

30

□ количество случаев

20

10

Рис. 1. Распределение пациентов с атрофической стадией ПИН по остроте зрения (основная группа).

Примечание: По оси абсцисс указаны группы состояния зрения. По оси ординат - количество глаз. Точные значения указаны над столбцами гистограммы.

Границы поля зрения (ГПЗ) определяли в сумме по 8 меридианам кинетической периметрией. Средний уровень границ поля зрения в исследуемой группе больных составил 366°±25°, у 28 больных (47 глаз) что составило 33,3 % сужение ГПЗ от 0° до 164°, у 28 больных (35 глаз) что составило 24,8 % - умеренное сужение поля зрения от 165° до 310°, у 25 больных (32 глаза) выявлялись различные дефекты поля зрения от 31Г до 455° (22,7 %). Из них альтитудинальные дефекты поля зрения встречались в 82 случаях, скотомы в нижне-носовом секторе - в 32 случаях. У 3 больных поля зрения были в пределах нормы.

Исходные показатели ПЭЧ и ЭЛ у наблюдаемых нами больных были следующими: нормальный уровень ПЭЧ (до 100 мкА) был характерен лишь для 16,3 % (23 глаза). В 35,5 % случаев (50 глаз) ПЭЧ находился на уровне предпатологии (от 101 до 250 мкА), а в 20,6 % (29 глаз) - на уровне грубой патологии (более 751 мкА). В оставшейся доле случаев 27,6% (39 глаз) наблюдалось угнетение возбудимости и проводимости сетчатки различной степени выраженности. Следует отметить, что при этом 81,2% значений ЭЛ (115 глаз) находились в области грубой патологии (от 1 Гц до 6 Гц) и лишь 2,4% (3 глаза) на уровне нижней границы нормы (более 21 Гц). Остальные 16,4% (23 глаза) составляли случаи снижения ЭЛ различной степени выраженности.

Для исключения сопутствующей системной патологии всем пациентам проводили общеклинические лабораторные исследования, включающие

определение СОЭ, выявление С-реактивного белка, определение липидного спектра крови, и консультацию терапевта.

81 пациенту (141 глаз) было проведено ретросклеропломбирование ДБМА. .Отдаленные результаты лечения прослежены через 6 месяцев (141 глаз), '12 месяцев (135 глаз) и 18 месяцев после лечения (109 глаз). Контрольную группу составили 54 пациента (78 глаз) с атрофической стадией ПИН, которые до лечения с применением ДБМА получили в течение 1 года от момента заболевания 3 курса медикаментозного лечения, включающего следующее: ангиопротекторы (кавинтон 0,5% 2 мл в/в на физ р-ре №7, аскорбиновая кислота 5% -4,0 мл, мексидол 5% 2 мл в/в №7, трентал 2% 5,0 мл), нейропротекторы (кортексин 10 мг, актовегин 5,0-10,0 мл, церебролизин 5,0 мл, витамины А, В1 и В6 1%-1,0млв/м).Курслеченияпроводиливтечение 14дней.

Характеристика ДБМА. ДБМА является продуктом измельчения специально подобранных по биохимическому составу донорских тканей. Изготавливается в Лаборатории консервации тканей Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по отечественной трансплантационной технологии. ДБМА предназначен для введения в пространство между склерой и теноновой капсулой к заднему полюсу глазного яблока.

Техника ретросклсропломбирования ДБМА. Вмешательство выполняли в верхненаружном или нижне-внутреннем секторах глазного яблока между близлежащими прямыми глазными мышцами. В 10 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, длиной 1-2 мм. В сформированное отверстие к заднему полюсу глаза вводили изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца подавали суспензию диспергированного биоматериала Аллоплант, приготовленную путем разведения порошкообразного биоматериала Аллоплант в 2 мл физиологического раствора. Иглу извлекали из раны, разрез конъюнктивы ушивали одним узловым швом.

Методы статистической обработки данных. При статистической обработке данных применили кластерный анализ с использованием методов параметрического и рангового дисперсионного анализа. Наличие и степень взаимосвязи между выявленными изменениями определяли путем построения : 9

таблиц сопряжения и расчета коэффициента Крамера (V). Создание массивов данных, а также все расчеты и графическое изображение результатов1 производили с помощью современных стандартных пакетов прикладных программ математико-статистической обработки данных.

Результаты клинических исследований и их обсуждение. Исследование липидного спектра согласно Национальным рекомендациям кардиологов (2003), является одним из методов выявления атеросклеротического поражения сосудов, поэтому всем пациентам до начала лечения было проведено изучение крови на содержание холестерина и липопротеидов. Из 81 обследованного пациента повышенный уровень холестерина выявлен у 66 пациентов (81,5%), повышенный уровень липопротеидов низкой плотности с атерогенными свойствами - у 56 пациентов (69,1%), снижение концентрации антиатерогенного липопропротеида высокой плотности наблюдалось у 48 пациентов (59,2%), повышенный уровень триглицеридов - у 66 пациентов (81,5%). Исследование липидного спектра крови выявило наличие дислипидемии - предрасполагающего фактора развития ишемического поражения сосудов зрительного нерва - у 81,5% исследуемых нами пациентов с атрофической стадией ПИН.

Мы изучили показатели кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, латеральных и медиальных группах задних коротких и длинных цилиарных артерий до и через 6 месяцев после лечения.

На фоне проведенного лечения в исследуемой группе пациентов произошло значимое снижение индекса резистентности (ИР) сосудов глазного яблока (Табл.1). Наиболее существенные изменения ИР на 18% от исходного обнаружены в медиальных с 0,713 до 0,580 (р«0.00001) и латеральных с 0,722 до 0,596 (р«0.00001) ЗКЦА, которые играют ключевую роль в кровоснабжении зрительного нерва (Густов A.B., 2000; Hayreh S.S. et al., 1970). Мы расцениваем снижение ИР как свидетельство расширения сосудов и увеличения; кровенаполнения микроциркуляторного русла. По нашему мнению, снижение ИР медиальных и латеральных ЗКЦА с тенденцией к снижению ИР ЦАС с 0,664 до 0,616 (р<0.00001) в послеоперационном периоде свидетельствует о положительном воздействии ретросклеропломбирования ДБМА на кровоснабжение зрительного нервав сроки наблюдения до 18 месяцев.

Таблица 1 - Показатели ИР сосудов глаза у пациентов с атрофической стадией ПИН до и после ретросклеропломбирования ДБМА.

Артерии До операции После t Р

ГА 0.677 ±0.183 0.630 ±0.136 4.40 <0.0001

ЦАС 0.664 ±0.169 0.616 ± 0.130 4.82 <0.00001

ЗКЦАмед 0.713 ±0 .231 0.580 ±0.125 6.55 «0.00001

ЗКЦАлат 0.722 ±0.215 0.596 ±0.129 6.91 «0.00001

ЗДЦАмед 0.614±0.167 0.569±0.123 3.83 <0.0003

ЗДЦАлат 0.613±0.185 0.591±0.178 3.47 <0.001

Усиление кровотока в сосудах зрительного нерва, в свою очередь, может привести к улучшению зрительных функций (повышению остроты зрения, расширению границ поля зрения).

В исследуемой группе у 67,6 % больных ОЗ была менее 0,1 по таблице и у 20,6 % на уровне качественной оценки («движение руки», «счет пальцев у лица»), что затрудняло статистическую обработку в компьютерной программе. Поэтому перевод этих качественных показателей в количественные позволил оценить динамику зрительных функций у пациентов с очень низким зрением. Все показатели 03 у наблюдаемых больных мы перевели в ранговую шкалу оценок (Гареев Е.М., Артамонова Е.А., Юнусов Б.Р., 2002). Зрительные функции у пациентов были распределены на 27 качественных рангов: 1 - «слепота», 2 - pr.l.incertae 0,0001, 3 - pr.l.certae 0,0003, 4 - «движение руки у лица» 0,0009, 5 - «счет пальцев у лица» 0,001, 6 - 0,003, 7 - 0,004. 8 рангу соответствовало 0,005. Далее ранги нарастали с шагом в 0,01 (при остроте зрения 0,01 - 0,1) или 0,1 (при остроте зрения выше 0,1), с единой 27-балльной шкалой оценки зрительных функций до 1,0.

Основную массу случаев, особенно до лечения (57%), составили случаи с исходно «остаточным зрением» (счет пальцев у лица - 0,01). В этой группе, после ретросклеропломбирования ДБМА, количество пациентов с предметным остаточным зрением (счет пальцев у лица - 0,01) уменьшилось с 57% (80 глаз) до 43% (61 глаз) через 6 месяцев и до 40% (56 глаз) через 12 месяцев, так как у этих пациентов улучшилось зрение после проведенного лечения, 24 случая перешли в группу с более высоким зрением. Группа пациентов с исходным зрением 0,020,09 увеличилась с 22% (31 случай) до 37% (52 случая) в срок наблюдения 6 месяцев, что в количественном выражении составило 21 случай улучшения зрения. В сроки наблюдения 12 месяцев количество случаев со зрением 0,020,09 снизилось с 37% (52 глаза) до 31% (44 глаза), что вполне объяснимо

увеличением в этот период количества случаев с остротой зрения: «субнормального» и нормального зрения. Так доля случаев с остротой зрения 0,1-0,5 возросла с 1,8% (3 случаев) до лечения до 5% (7 случаев) после него, до 6,9% (10 глаз) через 18 месяцев. То есть увеличилась почти в четыре раза в отдаленные сроки. Еще более разительные изменения произошли у пациентов с остротой зрения 0,6-1,0. До лечения не было выявлено ни одного случая нормального зрения, после операции ее доля составила 1%, а через 18 мес достигла 6% (8 глаз).

Таким образом, анализируя результаты лечения с использованием ретросклеропломбирования ДБМА у больных с атрофической стадией ПИН можно сказать, что у большинства пациентов, за исключением тех случаев, когда у больных было исходно очень низкое зрение на уровне светоощущения и движения руки у лица, было улучшение показателей ОЗ (Рис. 2).

ГС гди

^Ч Группа 1 (30) JZ *ГДИ

□ ±со

"•Ck. Группа 2 (53) 31 ГДИ

Ж Группа 3 (40) ГС гди

□ ±со

12 3 4 Груша 4 (18)

Рис. 2. Варианты последовательных изменений среднего уровня ОЗ в четырех подгруппах до и после лечения.

По оси абсцисс - сроки измерения: 1 - до лечения, 2 - после лечения (через 6 мес), 3 - через 12 месяцев, 4 - через 18 месяцев. По оси ординат - значения ОЗ. ГДИ - границы доверительного интервала средних значений. ±СО - стандартная ошибка среднего значения.

У части пациентов наблюдалось заметное улучшение в 2,4,10 раз от исходного уровня. Как показали исследования степень улучшения все же зависела от исходной ОЗ. Статистически достоверное улучшение ОЗ к концу срока наблюдения (18 мес) мы отмечали в 60 % случаев от общего числа исследуемых больных, у остальных 36,6 % - пациентов с очень низким исходным зрением мы наблюдали незначительное улучшение. Если и была небольшая тенденция к улучшению, эти показатели были статистически

недостоверны. Доля отрицательных исходов в отдаленные сроки наблюдения не превышала 3,4%. Снижение остроты зрения в этих случаях было вызвано развитием сопутствующих заболеваний глаз (катаракты, возрастной макулодегенерации и др.).

В 78 случаях (контрольная группа) наблюдаемые нами пациенты с атрофической стадией ПИН получили по 3 курса медикаментозного лечения, включающего применение ангиопротекторов, нейропротекторов, витаминотерапии. При анализе результатов медикаментозного лечения (рис. 3), состоящего из 3 курсов у больных с атрофической стадией ПИН выявили, что в 29 случаях (37,2 %) у пациентов с очень низким исходным зрением (в среднем 0,003) после второго и третьего курсов медикаментозного лечения наблюдалось незначительное улучшение ОЗ до 0,004. В остальных 49 случаях (68,2%) наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению зрения, то есть медикаментозное лечение было неэффективным. Поэтому мы сочли целесообразным предложить пациентам лечение с использованием ДБМА.

Ш гди

Группа 1 (контроль) Ш ГДИ ЕИ »СО

Группа 2. (Контроль) ГС ГДИ м -со

"Чх, Группа л (КОНфОЛЬ)

Рис. 3. Варианты последовательных изменений среднего уровня ОЗ в трех подгруппах до и после медикаментозного лечения (контрольная группа).

По оси абсцисс - сроки измерения: 1 - до лечения, 2 - после первого курса медикаментозного лечения, 3 - после второго курса, 4 - после третьего курса. По оси ординат - значения ОЗ. ГДИ - границы доверительного интервала средних значений. ±СО - стандартная ошибка среднего значения.

Сравнительный анализ результатов медикаментозного лечения в контрольной группе, с переходом в последующем к применению лечения с использованием ретросклеропломбирования ДБМА, показал статистически достоверное повышение остроты зрения у исследуемых пациентов после введения ДБМА, что демонстрируется на графике в виде стремления кривой к

более высоким значениям показателей ОЗ. На графике отсчет после ретросклеропломбирования ДБМА начинается с шестой точки по оси абсцисс (рис.4).

ZSZ гдн

ЕЮ ±со

^ Группа 1 (33)

zei гд11

НШ ±ео

Группа 2. (16) Ш ГД11

ШШ ±со

>4. Групп» i (29)

Рис. 4. Варианты последовательных изменений среднего уровня ОЗ в трех подгруппах после медикаментозного лечения и ретросклеропломбирования ДБМА.

По оси абсцисс - сроки измерения: 1 - до лечения, 2 - после первого курса медикаментозного лечения, 3 - после второго курса, 4 - после третьего курса, 5 - до ретросклеропломбирования ДБМА, 6 - после нее (через 6 месяцев), 7 - через 12 месяцев, 8 - через 18 месяцев. По оси ординат - значения ОЗ. Прочее, как на рис. 2.

Процедура автоматической классификации была применена и к массиву данных о последовательных изменениях границ поля зрения (ГПЗ) в сумме по восьми меридианам методом кинетической периметрии. В результате чего выявлена тенденция в динамике ГПЗ у оперированных больных (Рис.5).

X гди

□ *со

Группа! <17)

X гди О ±со

Груша 2 (22) X ГДИ

Ж Груша 3 (32)

X гди

□ ±со

^ Груша 4(38)

Рис. 5. Варианты последовательных изменений среднего уровня ГПЗ у больных с атрофической стадией ПИН до и после ретросклеропломбирования ДБМА.

По оси абсцисс - сроки измерения: 1 - до лечения, 2 - через 6 месяцев после него, 3 - через 12 месяцев после лечения, 4 - через 18 месяцев после лечения. По оси ординат - значения ГПЗ в градусах с «шагом» 40°, равным руммарной ошибке кинетического периметра. Прочее, как на рис. 2.

В 17 случаях имело место расширение ГПЗ со среднего уровня 81 ° ± 29° до 109° ± 36° через 12 мес. Тенденция оказалась статистически значимой (Р=2.8, р<0.05). К 18 месяцам эта тенденция стала еще более отчетл ивой и достоверной, а средний уровень ГПЗ достиг 116° ± 39°, р<0.01. В 22 случаях (¥=3.6, р<0.02) наблюдалось постепенное расширение ГПЗ с 210° ± 56° до 242° ± 50°. К 18 месяцам средний уровень ГПЗ достиг 260° ± 46° (р<0.003), более чем на суммарную ошибку периметра - 40°. В следующей группе из 32 случаев через 6 мес после ретросклеропломбирования ДБМА средний уровень ГПЗ возрос с 314° ± 44° до 366° ± 48° (рО.ООО 1), через 18 мес после лечения ГПЗ достиг 390° ± 35°(р<0.03), превысив таковой через полгода после вмешательства. Следует отметить, что к 6 месяцам после ретросклеропломбирования ДБМА верхняя граница вариации ГПЗ возросла с 400° до 450° -475°, то есть вплотную подошла к верхней границе «нормы». В наиболее многочисленной группе (38 случаев) изменения среднего уровня ГПЗ происходили по той же динамике (Р=3.2, р<0.03). Через б мес после лечения средний уровень ГПЗ возрос с 467° ± 37° до 482° ± 23° (р<0.05). Дальнейшее расширение ГПЗ протекало медленно: к 18 мес после ретросклеропломбирования ДБМА ГПЗ составили 486° ± 23°.

Таким образом, р'етросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант у больных с атрофической стадией ПИН способствовало существенному расширению границ поля зрения в 88% случаев в сроки наблюдения до 18 месяцев. Наиболее интенсивный прирост показателя (на 25% от исходного) наблюдался при умеренном сужении ГПЗ до лечения (третья подгруппа). Исходные значения ГПЗ, находившиеся между нормой и патологией, после вмешательства переходили в области нормальных значений (четвертая подгруппа). При грубом нарушении зрительных функций с сохранением остаточного поля зрения (первая и вторая подгруппы) на фоне проведенного лечения наблюдалось медленное, но неуклонное расширение ГПЗ. Следует отметить существенную и статистически значимую взаимосвязь между характером изменений ГПЗ и принадлежностью к одной из четырех подгрупп изменений ИР: У=0.45, х2= 13, р<0.005 (Рис. 6).

Рис. 6. Частота совместной встречаемости показателей изменения ИР и ГПЗ.

Примечание: арабскими цифрами от 1 до 4 обозначены подгруппы изменений ИР, римскими цифрами обозначены показатели изменений ГПЗ: I - прирост ГПЗ больше ошибки измерения (40°), II - прирост отсутствует или не выходит за пределы ошибки. По оси ординат указана процентная доля совместной встречаемости вариантов изменений ИР и ГПЗ.

В 1 и 2 подгруппах улучшение показателя ИР (выраженное снижение ИР ЗКЦА) сопровождалось в основной массе случаев (более двух третей) существенным приростом ГПЗ. Напротив, в 3 и 4 подгруппах с незначительным снижением ИР ЗКЦА, превалировали случаи незначительного расширения ГПЗ (69% против 31%).

Таким образом, значимое снижение ИР медиальной и латеральной ветвей ЗКЦА с тенденцией к снижению ИР ЦАС после ретросклерошюмбирования ДБМА сопровождалось существенным приростом ГПЗ в 88% случаев. Выявленная закономерность свидетельствует о положительном воздействии ретросклеропломбирования ДБМА на кровоснабжение глаза и зрительные функции пациентов с атрофической стадией ПИН.

Результаты электрофизиологических исследований ПЭЧ, ЭЛ продемонстрировали значимое снижение ПЭЧ в 66,7% случаев после лечения во все сроки наблюдения (6,12,18 месяцев). Оставшиеся 33,3% индивидуальных показателей варьировали на границе нормы и патологии. Среди них доля нормальных значений ПЭЧ увеличилась после вмешательства с 48% до 60% (рис.7).

1000

950 900 850

80« \ ! 1

700 т

650 _

600

550 | ---------- ------1---

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

-е- ГД11

шш ±со

Группа 1. (17> 1С ГДИ ■■ ±СО

Групиа 2.(25) ГП ГДИ СГЗ ±СО-

Грушш 3. (7) 1П ГДИ НШ ±СО

Группа 4. (26)

Рис. 7. Варианты последовательных изменений среднего уровня ПЭЧ у больных с атрофической стадией ПИН до и после лечения.

По оси абсцисс - сроки наблюдения: 1- до лечения, 2 - через 6 месяцев после лечения, 3 - через 12 месяцев после лечения, 4 - через 18 месяцев после лечения. По оси ординат - значения ПЭЧ в мкА. Прочее, как на рис. 2.

Общая тенденция к снижению функциональной подвижности сетчатки (ЭЛ) была статистически значима (Р=3.75, р<0.02) рис. 8. Цифровые значения этого показателя находились в пределах нормальных средних цифр в сроки наблюдения 6,12,18 месяцев после ретросклеропломбирования ДБМА, в то время как до лечения 81,2% значений ЭЛ (115 глаз) находились в области грубой патологии (от 1 Гц до 6 Гц). То есть ретросклеропломбирование ДБМА оказывало существенное положительное влияние на показатель электролабильности зрительного нерва.

38

Рис. 8. Варианты последовательных изменений среднего уровня ЭЛ у больных с атрофической стадией ПИН до и после лечения.

17

По оси ординат - значения Эл в Гц. Прочее, как на рис. 2.

Компьютерная периметрия показала, что атрофической стадии ПИН свойственно снижение уровня дифференциальной светочувствительности (ДСЧ) сетчатки и нарушение ее рельефа — волнообразных колебаний, в виде исчезновения неоднородности ее центра и периферии. Также по мере снижения остроты зрения функциональная асимметрия сетчатки в структуре рельефа ДСЧ фрагментируется на изолированные локальные зоны, что, вероятно, обусловлено разнообразием вариантов .нарушения кровотока в сосудах зрительного нерва.

Результаты компьютерной периметрии через 12-18 месяцев после ретросклеропломбирования ДБМА продемонстрировали нарастающее повышение среднего уровня световой чувствительности сетчатки в 51 из 63 случаев. У 1 пациента выявлена депрессия световой чувствительности, что обусловлено развитием катаракты.

Представляло интерес оценить соответствие дефектов поля зрения, выявленных при компьютерной периметрии, зонам повреждения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по данным ОКТ и лазерной сканирующей поляриметрии. Результаты исследования подтвердили наличие соответствия между дефектами поля зрения и секторами, в которых выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВС) по данным ОКТ и лазерной сканирующей поляриметрии во всех 8 случаях и в 6 из 7 случаев, соответственно.

Принимая во внимание секторальный характер кровоснабжения ДЗН, мы предположили, что нарушение кровотока в сосудах зрительного нерва у больных с атрофической стадией ПИН сопровождается повреждением СНВС в соответствующем секторе ДЗН. Для этого сопоставили показатели кровотока в ЦАС, медиальной и латеральной группах ЗКЦА и ТСНВС по данным ОКТ 39 пациентов (78 глаз) с атрофической стадией ПИН (Таблица 2).

Таблица 2 - Соответствие секторального повреждения СНВС нарушению кровотока в сосудах зрительного нерва

Правый глаз Левый глаз

Снижение скорости кровотока ЦАС ЗКЦА_м ЗКЦАл ЦАС ЗКЦАм ЗКЦАл

Доля случаев уменьшения ТСНВС в соответствующем секторе ДЗН 79% 69% 74% 74% 64% 56%

Исследование показало, что снижение скорости кровотока в ЦАС сопровождалось уменьшением ТСНВС в перипапиллярной зоне до 79% случаев. Нарушение кровотока в медиальной группе ЗКЦА сопровождалось истончением СНВС в назальном секторе в 69% случаев. Снижение скорости кровотока в латеральных ЗКЦА сопровождалось уменьшением ТСНВС в темпоральном секторе ДЗН в 74% случаев. Таким образом, обнаружено соответствие между нарушением кровотока в сосудах зрительного нерва и секторами повреждения СНВС у больных с атрофической стадией ПИН.

Серия ОКТ-исследований через 6-18 месяцев после ретросклеропломбирования ДБМА продемонстрировала отсутствие значимых изменений ТСНВС. Учитывая то, что мы изучали влияние операции ретросклеропломбирования ДБМА на атрофическую стадию ПИН, мы и не могли рассчитывать, что будут заметные положительные изменения морфометрических показателей зрительного нерва. В последние годы среди ученых существует мнение о так называемом «терапевтическом окне», то есть при ишемических, дегенеративных поражениях сетчатки и зрительного нерва патогенетически ориентированные методы лечения могут оказать положительное влияние на клетки и волокна зрительного нерва, которые еще не находятся в стадии необратимых изменений (Yamamoto Т., 2001; Курышева Н.И., 2006; Грищук A.C. и соавт., 2013). При этом у большинства наблюдаемых нами пациентов, несмотря на отсутствие динамики морфометрических показателей ТСНВС, наблюдалось значимое улучшение зрительных функций, что подтверждает благоприятное влияние ДБМА на состояние аксонов ганглиозных клеток сетчатки в атрофической стадии ПИН.

Таким образом, резюмируя результаты исследований можно заключить, что предложен патогенетически ориентированный и эффективный метод лечения атрофической стадии ПИН с использованием диспергированного биоматериала Аллопалант. Ретросклеропломбирование ДБМА способствует улучшению кровотока в сосудах зрительного нерва и повышению зрительных функций в сроки наблюдения до 18 месяцев. У большинства пациентов с атрофической стадией ПИН после проведенного нами вмешательства происходит улучшение остроты зрения, расширение границ поля зрения, улучшение показателей электрофизиологических исследований. При статистической обработке результатов лечения было выявлено достоверное повышение остроты зрения к концу срока наблюдения в 60% случаев и стабилизация в 36,6% случаев основной группы в сравнении с контрольной, в которой после трехкратного курса медикаментозного лечения с использованием ангиопротекторов,

19

нейропротекторов, витаминотерапии наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению зрения у всех исследуемых пациентов. В связи с чем, все пациенты контрольной группы были пролечены с использованием ДБМА ПО; предлагаемому нами методу. В дальнейшем у этих же пациентов мы отмечали статистически значимое улучшение ОЗ. Степень улучшения зависела от исходного состояния зрения. В основной группе после ретросклеропломбирования ДБМА была выявлена выраженная корреляция между снижением индекса резистентности и приростом границ поля зрения, улучшением 03, а также электрофизиологических показателей.

Показаниями к ретросклеропломбироваиию ДБМА являются:

• снижение остроты зрения или наличие дефектов поля зрения в сочетании с офтальмоскопической картиной частичной атрофии зрительного нерва;

• наличие специфичных для ПИН нарушений поля зрения в виде альтитудинальных дефектов в нижнем секторе и абсолютных скотом в нижненосовом секторе;

• выявленное по ультразвуковому дуплексному сканированию сосудов глаза нарушение кровотока в виде снижения или асимметрии скоростных показателей кровотока и повышения индекса резистентности потоку крови в ЗКЦА;

• наличие характерных для ПИН нарушений зрительных функций в сочетании с изменением липидного спектра крови в виде повышения уровня свободного холестерина, изменения соотношения его фракций (ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов).

Выводы

1. Для лечения больных атрофической стадией ПИН разработан и внедрен в практику эффективный метод лечения с применением диспергированного биоматериала Аллоплант.

2. Изучение кровоснабжения зрительного нерва у пациентов с атрофической стадией ПИН методом ультразвуковой допплерографии показало, что ретросклеропломбирование ДБМА способствует снижению индекса резистентности во всех исследованных сосудах, в особенности медиальных и латеральных групп ЗКЦА и ЦАС.

3. Ретросклеропломбирование ДБМА способствовало повышению остроты зрения у 60 % и стабилизации у 36,6 % больных с атрофической стадией ПИН, в сравнении с контрольной группой, в которой после трехкратного курса

20

медикаментозного лечения наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению зрения у всех исследуемых пациентов.

4. Ретросклеропломбирование ДБМА у больных с атрофической стадией ПИН способствовало расширению границ шля зрения в 88% случаев, улучшению показателя ПЭЧ в 66,7% случаев, стабилизации показателя ЭЛ у большинства больных в пределах нормальных значений в сроки наблюдения до 18 месяцев.

5. Исследования, проведенные у больных с атрофической стадией ПИН до и после ретросклеропломбирования ДБМА, выявили наличие выраженной корреляции (в 69%) между приростом ГПЗ и одновременным снижением индекса резистентности во всех исследованных сосудах глаза. Динамика остроты зрения и показатели ЭФИ также коррелировали с улучшением кровоснабжения зрительного нерва.

Практические рекомендации

1. Ретросклеропломбирование ДБМА рекомендуется для лечения пациентов с атрофической стадией ПИН.

2. Ультразвуковая допплерография сосудов глаза рекомендована в качестве метода диагностики ишемического поражения зрительного нерва и динамического наблюдения за состоянием кровотока в сосудах зрительного нерва при атрофической стадии ПИН.

Спиеокработ, опубликованных потемедиссертации

1. Каримова, З.Х. Результаты лечения атрофии зрительного нерва диспергированным биоматериалом Аллоплант / З.Х. Каримова, В.У. Галимова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. -№14(133).-С.83-85.

2. Каримова, З.Х. Динамика остроты зрения и границ поля зрения у больных с передней ишемической нейрооптикопатией после лечения биоматериалом Аллоплант / З.Х. Каримова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2012. - №12 (148). - С.83-87.

3. Каримова, З.Х. Клиническое наблюдение пациента с исходом ишемической ненрооптикопатии / З.Х. Каримова, В.У. Галимова, О.И. Карушии // Практическая медицина. - 2012. -№4 (59)'том 2.- С. 111-113.

4. Каримова, З.Х. Опыт применения биоматериала «Аллоплант» в лечении последствий ишемической нейрооптикопатии / З.Х. Каримова, В.У. Галимова //

21

Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология (приложение). -Москва, 2012. - № 1. - С.5-7.

5. Каримова, З.Х. Сравнение методов диагностики ишемической нейрооптикопатии / З.Х. Каримова // Материалы научной конференции офтальмологов. - Санкт - Петербург, 2012. - С. 355-357.

6. Каримова, З.Х. Оценка состояния кровоснабжения глаза у пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией после хирургического лечения с применением биоматериала Аллоплант/ В.У. Галимова, И.В. Верзакова, З.Х. Каримова, Е.М. Гареев // Офтальмология. - 2013. - Том 10. -№1.- С. 32-35.

7. Каримова, З.Х. Лечение передней ишемической нейрооптикопатии диспергированным биоматериалом Аллоплант / В.У. Галимова, И.В. Верзакова, Е.М. Гареев, З.Х. Каримова. // Офтальмологические ведомости. -2013.-№1.-С. 20-24.

8. Каримова, З.Х. Особенности скрытой структуры поля зрения человека при развитии передней ишемической нейрооптикопатии / Е.М. Гареев, P.A. Мухамадеев, З.Х. Каримова, Ю.Е. Полякова // Сенсорные: системы.-2014. - Том 28.-№ 2.-С. 25-32.

Список сокращений

ГА - глазная артерия ГПЗ - границы поля зрения

ДБМА - диспергированный биоматериал Аллоплант

ДСЧ - дифференциальная светочувствительность

ЗДЦА -задняя длинная цилиарная артерия

ЗКЦА -задняя короткая цилиарная артерия

ИР - индекс резистентности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП -липопротеиды низкой плотности

03 -остротазрения

ОКТ -оптическая когерентная томография

ПИН - передняя ишемическая нейрооптикопатия

СНВС - слои нервных волокон сетчатки

ТСНВС - толщина слоя нервных волокон сетчатки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭФИ -электрофизиологическое исследование

Отпечатано в типографии ТОО "М.Стиль" г.Актобе, ул.Санкибай батыра, 2б«б» Тел (7132)56-74-82 Формат А-5. Бумага оф. Тираж 100 экз. Заказ № 403. Подписано в печать 18.11.2014 г.