Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения

□ОЭ167772

На правах рукописи УДК 616 31 340 6

Попова Татьяна Геннадиевна

КРИТЕРИИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЭТАПАХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14 00 24 - «Судебная медицина» 14 00 21 —« Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание степени доктора медицинских наук

2 ' ДПР 2220

Москва - 2008

003167772

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Пашипян Гурген Амаякович

Доктор медицинских на> к, профессор Базикян Эрнест Аргмович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Официальные оппонеш ы:

Член-корр РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Юрий Дмитриевич Абрамов Сергей Сергеевич Митронин Александр Владимирович

Защита состоится <J"j» Í^f-QH; Р 2008 года в У^часов на заседании диссертационного совета ДМ 208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, ул Долгоруковская, д 4,стр 7 кафедра истории медицины Почтовый адрес 127473, Москва,ул Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича,д 10а)

Автореферат разослан ül¿/¿¿z¿.dl. 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент ТЮХохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развитая здравоохранения Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, так же до настоящего времени являются недостаточно изученными Систематическое исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к не благо приятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений

В литературе существует целый ряд исследовании, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи

Однако в указанных работах рассматриваются в основном вопросы уголовной ответственности медицинских работников, без учета особенностей тех или иных видов юридической ответственности Правовые вопросы отражаются не всегда квалифицированно и часто противоречиво Кроме того, подавляющее боль-пшнетво указанных работ основано на ранее действовавшем и в настоящее время утратившим свою силу законодательстве (Г А Пашинян, И В Ившин,2006)

В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (В И Акопов, 1994, ОАБыховская, 2002, В В Жаров, СП Фадеев, 2001, СП Жуков, 2000, ЮД Сергеев, С В Ерофеев, 2001, Р Е Степаненко, О В Крикунова, 1999, В В Томшпш, Ю И Соседко, 2000)

Аиализ литературы свидетельствует, что актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась и недостаток полноценной информации по этому вопросу испытывают клиническая и экспертная оценка, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования (Ю Д Сергеев, С В Ерофеев, 2001, Г А Пашинян, И В Ившин, 2006)

В настоящее время во многих регионах Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам (В В Томилин, Ю И Соседко, 2000)

Многие авторы этот процесс связывают прежде всего с новым Гражданским кодексом РФ и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов по возмещению вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (ГАПашинян и соавт 2000, 2001, 2002, Г А Паншпян, ЕВ Беляева, П О Ромодановский, 2000, Н Н Бондаренко, 2001, А Ю _Малый, 2000, 2001, 2003, А В Демипа,2002, А П Ардашкин 2002, М Ю Ермошина,2006, Ю Г Вешева, 2005, И Б Шотт, 2005 и др)

Отнесение медицинской деятельности ГК РФ в сфере услуг существенно расширила права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (ЮНБудник и соав, 1999, ГАШшиняни соав 2001,2004, А Ю Малый, 2001, В С Мельников, 2002 и др )

При судебно-медицинских комиссионных (комплексных) экспертизах по «врачебным делам» важным является установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказаний медицинской помощи, т к до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (ЕС Беликов, 1996, 1998, В ВНекачалов, 1998, В П Новоселов, Л В Канунникова, 2000, Л В Канунникова, 2005, 2007, И В Ившин, 2005, А Г Пашинян, 2005, Г А Пашинян, И В Ившин,2006)

При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с не-

надлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (В О Плаксин, Б Л Гуртовой, ВБОбойманов, 1994, 10 К Орлов, 1986, ААСалохин, ИГВермель, 1995, В В Сергеев, 2004, В В Сергеев, С О Захаров, 2004 и др)

В настоящее время изучение проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особо актуально при оказании стоматологической помощи, т к количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается и занимает первое место среди других медицинских специальностей При судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов к стоматологическим учреждениями и стоматологам многие вопросы их организации и производства до сих пор не определены, н не изучены

Не разработаны научно-обосновашше, объективные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги), не используются в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, что затрудняет всесторонний анализ конкретной клинической ситуации

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы диссертационного исследования, в которой были поставлены следующие цели

Цепь исследования.

На основании комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследования разработать научно-обосновашше количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и разработать комплекс мер по их предупреждению

В соответствии с целями исследования были поставлены следующие задачи

1 Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицин-

ских карт больных) в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии, выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса

2 Провести анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел, касающихся оценки качества медицинской помощи в клиниках терапевтических, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии

3 Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок, лежащие в основе неблагоприятных исходов при оказании эндодонтиче-ской, имплантологической и ортопедической стоматологической помощи на различных этапах лечебно-диагностического процесса

4 Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними

5 Разработать объективные количественные критерии оценки качества ведения медицинской документации, качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний и качества реабилитации с использованием компьютерных технологий

6 Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по стоматологии а также алгоритм проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов при профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений

7 Разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи и конфликтов между врачами-стоматологами и пациентами

Научная новизна.

- впервые в судебной медицине и стоматологии проведено комплексное кли-

ническое медико-правовое и экспертное исследование для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и разработан комплекс мер по их предупреждению,

- выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии на всех этапах лечебно-диагностического процесса,

- впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны количественные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации, качества диагностики, лечения и реабилитации с помощью компьютерной технологии,

- изучены медико-правовые основы взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для выявления причин возникновения возможных конфликтов между стоматологами и пациентами,

- разработана система подготовки специалистов-экспертов по терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и алгоритм комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждении,

- разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологической практике и конфликтов между врачами и пациентами

Практическая значимость работы.

Разработанные количественные критерии оценки качества медицинской документации, лечебно-диагностического процесса и реабилитации больных позволяют значительно улучшить объективность и научную обоснованность экспертных выводов и суждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов ока-

зания стоматологической помощи

Анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, возникновение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз позволяют оперативно анализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи

На защиту выносятся следующие основные положения:

Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и некачественное ведение медицинской документации

Для объективной оценки качества ведения медицинской документации в стоматологической клинике разработаны объективные количественные критерии оценки их качества с помощью компьютерной технологии Предложенная программа оценки качества медицинской документации проста в использовании и может быть внедрена в практику стоматологических и судебно-медицинских учреждений

Для объективизации экспертных выводов и суждений о профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания эндодонтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической помощи разработаны объективные критерии количественной оценки качества оказания стоматологической услуги, которые можно внедрить при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание им медицинской помощи

Для уменьшения количества жалоб пациентов и конфликтных ситуаций, необходимо улучшить информированность пациентов о планах лечебно диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств и методов терапии Следует строго соблюдать деонтологиче-ские и этические аспекты взаимоотношений между врачами и пациентами

Анализ комплексных судебно-медицинских заключений свидетельствует, что основными причинами возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи являются недостаточные клинико-лабораторные обследования пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостатки профессиональной подготовки специалистов

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволяет объективизировать и научно обосновать экспертные выводы и суждения

Личный вклад автора.

Диссертантом самостоятельно проведен анализ 1024 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» врачебным делам в том числе 250 экспертиз гражданских судебных дел по стоматологии

Автором проведено клинико-зкепертное обследование 150 пациентов, обратившихся в судебные инстанции с исками о некачественном оказании стоматологической помощи

Автор принимал непосредственное участие при проведении 70 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз

Самостоятельно проведен анализ 650 медицинских карт амбулаторных больных, социологическое исследование 650 стоматологов и 650 пациентов стоматологических учреждений

Автором разработаны количественные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи, а также

алгоритм производства комиссионных экспертиз по «гражданским врачебным делам»

Автором разработан комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между стоматологическими учреждениями и пациентами, а также улучшению лечебно-диагностического процесса

Внедрение результатов исследований.

Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры судебной медицины РМАПО, Воронежской, Ивановской медицинских академий и используются при проведении занятий со студентами и врачами-курсантами

Результаты исследований внедрены в практику Бюро судебно-медицинских экспертиз ДЗ г Москвы, Ивановского, Воронежского, Архангельского, Кировского, областных Бюро судебно-медицинских экспертиз

Результаты исследований внедрены также в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ и стоматологических учреждений г Москвы

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на Пироговских чтениях (май 2007, г Пенза), III Всероссийском съезде (национальный конгресс) по медицинскому праву (Москва, май 2007), Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (июнь 2007, г Воронеж), конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2005, 2006, 2007), конференциях кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (2006, 2007), заседании Московского общества судебных медиков (2006, 2007), на заседании стоматологической ассоциации Воронежской области (июнь 2007)

Публикации По теме диссертации опубликованы 42научные работы, из них 7 статей в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения,6 глав, выводов, практических рекомендации, списка литературы Объем диссертации составляет 286 машинописных страниц, список литературы содержит 405 источников, из них - 262 отечественных и 143 иностранных

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования были проанализированы 350 заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета с 1998 по 2006 гт (всего 164 экспертизы), Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г Москвы (начальник - профессор, доктор медицинских наук В В Жаров) с 2000 по 2007 гг, а так же ряда Бюро СМЭ Федерального округа Российской Федерации (186 экспертиз)

Кроме того, были изучены и проанализированы 120 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи

В гражданских судебных делах были подробно изучены

- первичная медицинская документация,

- исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные органы по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи,

- тексты ответов стоматологических учреждений по предъявленным к ним претензиям со стороны пациентов или их представителей,

- заключение ведомственных экспертных комиссий по проверке деятельности стоматологических учреждений по диагностике и лечению пациентов, обратившихся в судебные инстанции или в стоматологические учреждения с жалобами на неблагоприятные последствия после проведенного лечеши

По специально разработанным анкетам были изучены и проанализированы

250 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного по поводу проведенного эндодонтического лечения,

150 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного, которым была оказана стоматологическая имплантологическая помощь,

250 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного, которым была оказана стоматологическая ортопедическая помощь

По специально разработанным нами анкетам проведено социологическое исследование 250 врачей стоматологов-терапевтов, 250 врачей-ортопедов и 150 стоматологов, специализирующихся в стоматологической имплантологии Все 650 стоматологов имели сертификат специалиста и работали в государственных или в частных стоматологических учреждениях

Проведено социологическое исследование пациентов стоматологических учреждений, обратившихся за терапевтической, имплантологической и ортопедической стоматологической помощью, соответственно 250, 150 и 250 человек (всего 650 пациентов)

При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета в обязательном порядке проводится комплексное клинико-инструмептальное обследование пациентов При проведении обследований этих пациентов, а также в работе комплексных экспертных комиссий в 75 случаев мы принимали непосредственное участие

В ряде случаев, при обследовании пациентов были проведены ортопантомо-графические, компьютерно-томографические и другие исследования

Полученный обширный материал был обработан статистическими методами, корреляционным анализом, а также с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики РГМУ оригинальной программы с использованием статистических нелараметрических критериев, не зависящих от характера распределения точного метода Стьюдента и критерия XII-квадрат

Данные о материале и методах наших исследований представлены в таблице

Материалы и методы исследования.

№ Методы исследования Материалы исследования Количество исследований

1 Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз Заключение комиссионных судебно-медицинских экспертиз зьо

Гражданские судебные дела 120

Первичная медицинская документация 120

Исковые заявления пациентов 120

Тексты ответов стоматологических учреждений на исковые заявления 120

2 Освидетельствование пациентов в стоматологических учреждениях

3 Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных Медицинские карты амбулаторных больных терапевтической стоматологии 250

Имплантологической стоматологии 150

Ортопедической стоматологии 250

4 Социологические исследования Социологическое исследование врачей стоматологов-терапевтов 250

Социологическое исследование врачей стома-тологов-имллантологов 150

Социологическое исследование врачей стоматологов-ортопедов 250

Социологическое исследование пациентов 550

5 Статистические методы лечения С использованием стандартных программ

С использованием статистических непарамет-р"ческих критериев

С использованием корреляционного анализа

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблаго-

приятных последствии после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ мнений специалистов-стоматологов

Это особенно важно в настоящее время, т к в Российской Федерации не проводится мониторинг профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицине вообще, и в стоматологии в частности

С этой целью нами проведены стоматологические исследования для изучения

мнения стоматологов и пациентов стоматологических учреждений

Как известно, методы социологического исследования подразделяются на две группы

- общенаучные (наблюдение и эксперимент),

- специфические (опрос и анализ документов)

Для наших исследовании, а именно, для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи, мы применяли опрос и анализ документов

С помощью опроса - метода сбора информации посредством обращения с конкретными вопросами к определенной или случайной группе людей, сбор информации может осуществляться посредством проведения беседы (интервью), либо анкетирование (заочный опрос) При этом выбор опрашиваемых проводится различными методами К ним относятся случайная выборка, систематическая выборка, маршрутная выборка и вводная выборка

Нами для проведения социологических исследований выбран метод случайной выборки

Выборочным называется исследование, при котором изучение части явления дает возможность судить о явлении в целом В основе выборочного метода лежит закон больших чисел Вся совокупность изучаемых явлений в целом носит название генеральной совокупности, а часть, отобранная для специального изучения, носит название выборочной совокупности

Так как нами изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании стоматологической эидодонтической, имплантологической и ортопедической помощи, мы считали целесообразным разработать специальные анкеты для анонимного опроса врачей-стоматологов с учетом специфики их специализации

Всего было опрошено 650 врачей-стоматологов Из них 250 стоматологов-терапевтов, 150 стоматологов-имплантологов и 250 стоматологов-ортопедов Врачам представлялась возможность в случае необходимости выбрать несколько вариантов ответов или дать собственный, по их млению, наиболее точный ответ

Социологическое исследование стоматологов-терапевтов проведено с помощью специально разработанной анкеты, состоящей из 22-х вопросов

Опрос стоматологов-терапевтов осуществляется как в государственных, так и в частных стоматологических учреждениях

Все врачи-стоматологи указанной специальности были разделены по группам в зависимости от возраста (от 25 до 35, от 36 до 45, от 46 до 55 и от 56 до 66 лет и старше), стажа (до 5, от 6 до 10, от 11 до 15, от 16 до 21 и более 22-х лет) и категории (без категории, П категории, I категории и высшей категории)

Результаты социочогического исследования врачей стоматологов-терапевтов были обработаны статистическими методами

Социологическое исследование по разработанным специальным анкетам, состоящее из 4-х разделов и 22 вопросов, содержали 89 возможных ответов В анонимном анкетировании приняли участие 250 врачей стоматологов-терапевтов На 22 вопроса в среднем они дали 62 ответа Таким образом, были получены 15 500 ответов на интересующие нас вопросы Результаты исследования будут изложены в следующих главах диссертации

Социологическое исследование стоматологов-имплантологов проводилось с целью анализа существующих проблем организации лечебно-диагностического процесса и вьиснения правовой осведомленности специалистов

С помощью специально разработанных анкет, состоящих из четырех разделов и 20 пунктог. нами анонимно опрошено 150 стоматологов-имплантологов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях, в возрасте от 30 до 65 лет, со стажем работы по указанной специальности от 1 до 5 лет, от 6 до 10, от 11 и более лет, не имеющих квалификационную категорию, со второй, первой и высшей квалификационной категорией

В первом разделе анкеты включены вопросы, относящиеся непосредственно респонденту (возраст, стаж по специальности, наличие сертификата, категории и тп)

Во втором разделе анкеты вопросы сформулированы таким образом, чтобы возможно было бы определить уровень профессиональной подготовки специали-

ста В этом разделе четыре вопроса относятся к оформлению медицинской карты амбулаторного больного Следующие два вопроса относятся к анализу ошибок и осложнений при стоматологической имплантологии

В четвертом разделе анкеты мы добавили ряд вопросов, позволяющих выяснить, каким образом информируются пациенты о наличии у них фактора риска при оказании стоматологической имплантологической помощи, о возможных вредных последствиях при несоблюдении режима гигиены полости рта и других вредных привычек

Методом анонимного анкетирования было опрошено 250 врачей стоматологов-ортопедов Отбор опрашиваемых осуществлялся методом случайной выборки Возраст респондентов составлял от 28 до 65 лет, стаж работы от 5 до 40 лет, различных врачебных категорий

Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 31 вопрос Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов Всего было получено 20 500 ответов Обработка полученных данных осуществлялась вышеуказанными методами При обобщении информации был использован графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей, выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей

С целью изучения степени удовлетворенности пациентов уровнем оказываемой стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации между ними и врачами методом анонимного анкетирования (случайной выборки) было опрошено 650 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет и старше, различных социальных слоев населения, со средним и высшим образованием

Анкета опроса пациента включала 18 вопросов На каждый из вопросов было предложено несколько вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один и более ответов При ответе на некоторые вопросы

респонденту предоставлялась возможность выбора своего варианта ответа

Социологическое исследование было проведено среди пациентов, обратившихся за терапевтической стоматологической помощью (250 человек), за стоматологической имплантологической помощью (150 человек) и за ортопедической стоматологической помощью (250 человек)

В связи с тем, что большинство вопросов и предложенные варианты для всех пациентов имеют много общего, мы посчитали возможным привести только вопросы, разработанные для пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью

Первые три вопроса анкеты были посвящены изучению отношения пациентов к посещению врача-стоматолога и оценке собственного отношения к проблеме лечения заболеваний зубов Следующие 10 вопросов позволяли определить уровень стоматологической культуры пациента, его отношение на приеме к поведению врача и уровень требовании к организации приема стоматологических больных, причины предпочтительного лечения в государственных или частных стоматологических учреждениях, уровень и причины доверительного отношения между врачом и пациентом

Заключительные 5 вопросов анкеты касались информирования пациентов врачом о возникших ошибках и осложнениях во время лечения и предположительных действиях пациента, изучения действий при некачественном оказании стоматологической помощи и готовности отстаивать свои интересы в суде Всего было получено и обработано 43400 ответов

Полученные данные по возрастному признаку были разделены на 4 группы 18-30 лет, 31-40 лет, 41-50 лет, 51-60 лет и старше 60 лет, что отражает выделение учащихся, лиц зрелого трудоспособного возраста и лиц старшего возраста По уровню образования выделяли пациентов с высшим и средним образованием

Обработка полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа (вычисления средних) При изучении информации использовали графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм

Для подробного изучения содержания медицинских карт амбулаторных больных проведен анализ их содержания 250 карт терапевтической, 150 карт имплантологической и 250 карт ортопедической стоматологии

Для изучения и анализа медицинских карт стоматологических больных были разработаны тематические карты, включающие от 60 до 76 пунктов, в зависимости от стоматологического профиля, охватывающих вопросы оценки качества оформления медицинской документации, качества и сроков выполнения лечебно-диагностических манипуляций, ошибок и осложнений во время и после проведения лечения, а также наличие или отсутствие специальной информации для пациентов

Всего получено и анализировано 38 500 ответов на интересующие нас вопросы по оформлению амбулаторных карт стоматологического больного, получивших стоматологическую терапевтическую, стоматологическую имплантологическую и стоматологическую ортопедическую помощь

Полученные результаты обработаны статистическими методами Обширный материал полученных нами по анализу заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, социологических исследовании врачей-стоматологов и пациентов, медицинских карт амбулаторных больных был обработан с использованием методов математической статистики на вычислительной приставке хроматографа LD9 BASIC Было определено среднее арифметическое (М), о и и б icy среднего (т), среднюю квадратичную ошибку, среднего арифметического (Sx), критерий достоверности (t) Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента

Для каждой группы были вычислены дисперсия, асимметрия и эксцесс с целью проверки уровня достоверности Различия принимали достоверными между средними для уровней доверительной вероятности, больших 0,95, 0,99, 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уравнениями доверительной вероятности Pi=95%, Рг=99%, Рз=99,9% (В Г Маймулов и соавт, 1996)

Кроме указанного метода статистическая обработка результатов исследований была проведена также с помощью разработанной на кафедре медицинскои и

биологической кибернетики Российского государственного медицинского университета программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, независимо от характера распределения -точного метода Фишера и критерия Хи- квадрат

Программа автоматически для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводила попарные сравнения заданных групп, выявляла достоверные различия между ними и результаты выводила в выходные файлы в виде распечатки на бумажном носителе стандартных таблиц Использовались следующие уровни значительности различии р < 0,05, р < 0,01 и р > 0,01

Результаты собственных исследований.

При экспертном анализе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтического лечения, нами установлено, что они могут возникать в ходе диагностики, вскрытия полости зуба и создания доступа к ней, выявлению каналов, их подготовки к обтурации

Об этом свидетельствует подробный анализ 250 медицинских карт амбулаторных больных и 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз

При изучении медицинском документации получено и обработано 13500 ответов на интересующие нас вопросы по качеству их оформления и оказанию эндо-донтической помощи

Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных

- небрежное или неполное заполнение паспортной части,

- полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента,

- отсутствие или неполное оформление диагноза,

- краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений,

- полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу,

- отсутствие описания выполненных медицинских процедур,

- отсутствие плана лечения,

- отсутствие данных рентгенологического исследования,

- отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения,

- полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т д

Отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов составили 72%

В медицинской карте амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) диагноз вообще отсутствовал в 22% случаев, а в 8% он был указан неполно или неточно В 6% МКАСБ выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования к поставленному диагнозу

В 24% случаев в МКАСБ отсутствовал план лечения, а в 50% - этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания эндодонтической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза

Общеизвестно значение рентгенологического исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения Однако, несмотря на это, в 26% случаев в медицинских картах амбулаторного больного мы не обнаружили данных о проведении рентгенологического исследования, а в 22% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения эндодонтического лечения как контроль пломбирования В 16% случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание в МКАСБ отсутствовало Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качества эндодонтической помощи

Во всех МКАСБ отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведении о

случаях осложнений или возникших побочных явлениях

При оценке качества оказания медицинской помощи важное значение имеет наличие объективной, точной и достоверное информации, основным источником которой является медицинская карта стационарного (МКАСБ) или амбулаторного больного (МКАСБ)

Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов

Юридическое значение медицинскон документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации, поэтому записи в лих должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, наличие осложнении или побочных явлении

Анализ медицинской документации может позволить подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявишх на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи

Анализ данных литературы свидетельствует, что в медицине вообще и в судебной медицине, в частности, не существует объективный метод оценки качества оформления медицинской документации

Как известно, нередко объектом судебно-медицинскои экспертизы является только МКАСБ Поэтому анализ указанных документов позволяет высказать суждение о качестве оказания медицинской помощи

В связи с тем, что содержание записей медицинской документации является основным источником при проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помоиш, нами разработана система оценки качества оформления медицинской документации

С этой целью составлены анкеты, состоящие и 17 пунктов 1 Правильность и полнота заполнения паспортной части МКАСБ оценивается по 10-бальиой системе При наличии дефектов заполнения, в зависимости от

их значимости, от 10 баллов отнимаются 2,4, б или 8 баллов,

2 Правильность и полнота, обоснованность поставленного диагноза в соответствии с МКАСБ - 10 баллов Наличие недостатков в оформлении диагноза (или отсутствие диагноза) в зависимости от их характера может быть оценена в 0, 2, 4, б или 8 баллов,

3 Полнота описания жалоб пациента оценивается также по 10-ти бальной системе,

4 Полнота описаний перенесенных и сопутствующих заболеваний (со слов пациента, или из сведений медицинских документов) Отсутствие этих сведений оценивается в 0 баллов, а в зависимости от полноты изложения - 2, 4, б, 8 или 10 баллов,

5 Полнота изложения графы «Развитие поставленного заболевания»,

6 Полнота изложения проведенного лечения и его результатов,

7 Полнота описания результатов осмотра, обследования,

8 Полнота описания органов полости рта,

9 Полнота описания твердых тканей зубов,

10 Составление зубной формулы согласно принятой международной классификации,

11 Описание наличия кариозных полостей, ортопедических конструкций, состояния парадонта,

12 Описание степени подьижности зубов, атрофии альг.еолярных отростков,

13 Описание типа взаимоотношений зубных рядов (прикус),

14 Наличие и полнота описания рентгенограмм до начала лечения и после завершения лечения,

15 Наличие и полное описание результатов лабораторных исследований,

16 Наличие дневника каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и перечня лечебно-профилактических мероприятий,

17 Наличие описания об объеме выполненной работы

Как уже было отмечено, в зависимости от полноты и налитая записей в МКАСБ по 17 пунктам анкеты, предлагается их оценить по 10-ти балльной систе-

ме (0, 2, 4, 6,8 или 10 баллов) Полученная сумма всех баллов делится на количество вопросов, что позволяет объективно отражать недостатки н упущения в оформлении медицинской документации и тем самым определить качество оказания стоматологической помощи

Схема представлена в виде формулы

п

где <2 - качество оформления МКАСБ,

/И], т2, тз ?и„- сумма баллов в соответствии с количеством вопросов анкеты,

п - общее количество вопросов анкеты

При сумме 8-10 баллов делается вывод о высоком качестве оформления МКАБ, 6-8 баллов - о хорошем качестве, 4-6 баллов - об удовлетворительном качестве, менее 4-х - о неудовлетворительном качестве

Количественные критерии оценки оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявлять причины возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, что имеет важное значение в гражданском судопроизводстве

Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в МКАСБ) показал, что в 38% случаев выявлена неполная и неоднородная обтура-ция корневых каналов, а в 18% случаев не были выявлены корневые каналы В 16% случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов Перфорация в областях корневой части зуба выявлена в 6% случаев, а в области корня зуба - в 8% случаев

Приведенные данные помогут стоматологам разработать комплекс мер по их предупреждению, а судебно-медицинским экспертам - при оценке неблагоприятных последствий по гражданским искам пациентов на некачественное оказшше эндодонтической помощи

За последнее десятилетие во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, широкое применение получили методы стоматологической имплантоло-

гической помощи для лечения полной и частичной адентии

Несмотря на бесспорные успехи стоматологической имплантологии, до сих пор возникают профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия, что объясняется еще недостаточно разработашшми методами диагностики состояния костной ткани в области планируемого имплантата, отсутствием простых информативных методов контроля реакций отторжения имплантата

На основании изучения большого клинического материала по стоматологической имплантологии, Франк Ренуар и Бо Рангерт (2004) составлены таблицы, с помощью которых можно оценить степень влияния факторов риска на исход стоматологической имплантологической помощи

В каждой клинической ситуации, с помощью шкалы оценки влияния факторов риска, баллы суммируются Если сумма баллов составляет от 2,0 до 3,0-х - это означает наличие значительного риска При превышении суммой 3,0-х баллов -установка имплантата противопоказана

Балльная система оценки факторов риска может быть применена при комплексной судебно-медицинской экспертизе, проводимой по опреде тению судов по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи

Нами изучено составление медицинских карт амбулаторных стоматологических больных с помощью специально разработанных анкет, содержащих 18 вопросов Всего исследовано 150 МКАСБ, получены и статистически обработа-ны1500 записей в них

Результаты исследования покали, что в МКАСБ имеются многочисленные неточности, небрежности, сокращения и т д

В 85 МКАСБ из 150 (51%) отсутствовали сведения о предоперационном планировании стоматологической имплантологической помощи, что является существенным недостатком

В 28% случаев в МКАСБ отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии, о результатах рентгенологических исследовании, или об их результатах имелись сведения только в конце имплантологического лечения

По непонятным причинам, в 22% МКАСБ диагноз вообще отсутствовал, а в 16% случаев описание клиники не соответствовало поставленному диагнозу

Анализ медицинских карт амбулаторных больных выявил и ряд допущенных профессиональных ошибках и осложнений - как в процессе планирования операции, так и во время операции и послеоперационного периода Следует, прежде всего, выделить

- перфорация верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала соответственно в 22% и 18% (33 и 27 случаев),

- частичное обнажение имплантата в 12% (18 случаев),

- отторжение имплантата (10 случаев) - 6,6%,

- перелом винта фиксирующего головку имплантата - 6,6% (10 случаев),

- перелом щейки имплантата и некроз костной ткани - 10% (15 случаев),

- воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны - 6,6% (10 случаев),

- несостоятельность швов - 3,3% (5 случаев),

- другие осложнения - 6,6% (10 случаев)

Приведенные данные свидетельствуют о частоте тех или иных ошибок и осложнений после стоматологической имплантологической помощи, которые помогут специалистам-стоматологам наметить пути их устранения или уменьшения, а экспертным комиссиям анализировать причины их возникновения и дать оценку с точки рения медико-юридической ответственности

При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической ортопедической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюст-ной системы, на улучшение качества жизни пациентов

Без конкретного учета степени воздействия протеза на опорные, подлежащие и окружающие ткани, ошибка в выборе конструкции протеза может иметь тяжелые последствия, даже явиться причиной разрушения зубочелюстной системы

При комплексной судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи важным вопросом, подлежащим решению, является определение правильности (или неправильности) технологического выполнения зубного протеза моделировка искусственных коронок и зубов, обработка и полировка протеза, а также качество материалов для зубных протезов

Проведенный нами анализ 350 комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных на базе кафедры судебной медицины МГМСУ и Бюро судебно-медицинской экспертизы г Москвы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи показал, что обоснованность гражданских исков пациентов установлена в 56 случаях из 350

Необоснованность и неправильность постановки диагноза, установлена в 22 случаях, недостаточность и необоснованность примененных методов диагностики и лечения - в 28 случаях

Анализ результатов лечения и применения методов показал, что в 40 случаях они признаны недостаточными и не вполне обоснованными

Прямая причина - следственная связь между некачественным оказанием ортопедической стоматологической помощью, наступившими осложнениями и неблагоприятными последствиями установлена в 32 случаях

С целью выяснения состояния медицинской документации стоматологических учреждений, занимающихся ортопедическим лечением, были проанализированы 250 медицинских карт амбулаторных больных в государственных и частных стоматологических клиниках по специально разработанным анкетам

Результаты наших исследований показали, что в 48% случаев даже в титульном листе МКАСБ отсутствовали те или иные сведения

В 78 МКАСБ (31,2%; диагноз заболевания вообще отсутствовал, а в 48 (19,2%) - был сформулирован неточно В 38 случаях (15,2%) поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания

Такой большой процент (суммарно 65,6%) недостатков, связанных с установлением точного диагноза, является серьезным упущением и свидетельствует о не-

дооценке важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи

В 64% случаев в МКАСБ отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 48% - сведений о результатах рентгенологических исследований

Значительные сокращения в записях МКАСБ обнаружены в 38% случаев Выявленные нами при анализе МКАСБ диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом

- недостаточное использование диагностических методов исследования,

- установление диагноза без учета клинической картины

Анализ МКАСБ позволил нам выделить лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, рациональность составленного плана лечения

Для принятия правильного тактического решения и составления плана рационального лечения необходимо точно установить диагноз Отсутствие индивидуального плана лечения пациента, даже при правильно поставленном диагнозе, может обусловить неблагоприятный результат лечения или невозможность изготовления конкретного вида протеза

В каждой пятой МКАСБ (20% случаев) отсутствовали записи о проведенном терапевтическом, хирургическом лечении, предшествующем ортопедическому этапу

Необоснованность выбора конструкции протеза выявлена в 18% случаев, из них необоснованный выбор несъёмной части конструкции протеза вместо съемной выявлен в 14% случаев, а вместо бюгельного протеза необоснованно изготовлен пластинчатый протез с удерживающими кламмерами в 4% случаев

В 14% случаев в МКАСБ отсутствовали указания о расчетах количества опорных зубов в мостовидных и съемных протезах

Необоснованное изготовление мостовидного протеза вместо адгезивного выявлено в 10% случаев В 4% случаев имело место ошибочное изготовление на фронтальную группу зубов штампованных коронок вместо эстетических, а в 6% случаев - изготовление съемных конструкций с удерживающими кламмерами

вместо протезов с телескопической системой крепления

В 24% случаев выявлено несоблюдение этапности лечения, неправильное одонтопрепарирование отмечено в 6% случаев, а облом коронки - в 4% случаев

В 38% в МКАСБ случаев отсутствовало информационное добровольное соглашение пациентов на проводимый план лечения

Обобщая вышеуказанное, следует подчеркнуть, что в медицинских картах амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степиш повлиять при оценке причин некачественного оказания ортопедической стоматологической помощи

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической стоматологической помощи, проблем организации лечебно-диагностического процесса и правовой осведомленности врачей-стоматологов, стоматологов-терапевтов, стоматологов-ортопедов и 150 стоматологов-имплантологов нами проведено социологическое исследование 750 специалистов (по 250 врачей из каждой указанной специальности), работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях г Москвы Для этого были специально разработаны анкеты с разным количеством вопросов, в зависимости от конкретной стоматологической специальности

Всего получено, проанализировано и статистическими методами обработано 42600 ответов

Результаты наших исследований показали, что большинство стоматологов не используют современные методы лечения ввиду различных причин

Настораживает тот факт, что 76 и более процентов стоматологов считают себя абсолютно незащищенными при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами При этом они не надеются даже на защиту со стороны администрации стоматологических учреждений

Хотя большинство стоматологов не удовлетворено существующей формой медицинских карт амбулаторного больного (86,6%), какую-либо новую форму они не предлагают, а считают, что ее нужно дополнить новыми пунктами и графами

(не указывая конкретно - какие пункты и графы)

Большинство стоматологов не осознают юридического значения медицинской карты амбулаторного стоматологического больного

Обобщая результаты социологического исследования специалистов-стоматологов, необходимо подчеркнуть, что практически никто в МКАСБ не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, считая, что это может привести только к нежелательным последствиям

Подавляющее большинство стоматологов считают, что существующая система повышения квалификации не отвечает современным требованиям и ее необходимо реформировать

Анализ результатов социологического исследования пациентов, обратившихся за эндодонтическои, имплантологической и ортопедической помощью в государственные и частные учреждения (суммарно 650 человек), показал удовлетворительное знание законодательных актов Российской Федерации по защите прав потребителей

Неудовлетворенность пациентов оказываемой стоматологической помощью в основном выражается нарушениями медицинского персонала морально-этических и деонтологичсских аспектов их профессиональной деятельности

Обращает на себя внимание тот факт, что многие пациенты, особенно молодого возраста, готовы защищать свои права в судебных инстанциях, требуя компенсацию не только материального, но и морального ущерба

Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников и неблагоприятных последствиях после оказания медицинской помощи в период с 1997 по 2007 гг в г Москве по данным кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г Москвы показал их значительное увеличение в последние десятилетия, что послужило поводом организации специального отделения комиссионных (комплексных) экспертиз по гражданским искам паци-

ентов на некачественное оказание медицинской помощи Такое отделение было создано в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г Москвы в 2000 году на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета

Необходимо подчеркнуть, что назначение и организация судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на неблагоприятные последствия после оказания медицинских услуг характеризуются целым рядом особенностей

Основания, порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы регламентированы гл 22 УПК РФ, гл III «Федерального закона о Государственной судебно-экспертной деятельности», ст 52 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 г №161 и т д

Судебно-медицинская экспертиза по делам о привлечении к гражданской ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения производится с участием нескольких экспертов разных специальностей, т е должны быть комплексными При решении вопроса о назначении комплексной экспертизы конкретному учреждению судебно-медицинской экспертизы в обязательном порядке учитываются его возможности по формированию экспертной комиссии из числа достаточно квалифицированных и опытных работников экспертного учреждения (врачей судебно-медицинских экспертов), а также имеющиеся в конкретном регионе возможности по привлечению в состав экспертной комиссии необходимых высококвалифицированных специалистов клинического профиля, не являющихся работниками экспертного учрежде-шн

Наши исследования показывают, что поручить производство таких экспертиз целесообразно коллективам ведущих кафедр судебной медицины медицинских высших учебных заведений, где имеется альтернатива в выборе высококвалифицированных экспертов и клинических специалистов-экспертов При

этом вопрос о включении в состав экспертной комиссии клинических специалистов, не являющихся работниками экспертного учреждения, решается руководителем этого учреждения по согласованию со следственными или судебными органами или до назначения экспертизы, либо после назначения судебно-медшцшекон экспертизы по ходатайству руководителя Бюро, которому поручено производство экспертизы, о включении в состав комиссии специалистов, не работающих в данном учреждении (ст 15 ФЗ о СЭД, п 2 ч 3, ст 57 УПК РФ)

Учитывая сложность и ответственность производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам, следует в состав экспертных комиссий включить из числа работников экспертного учреждения только высококвалифицированных специалистов, имеющих достаточный опыт производства таких экспертиз Если в конкретном судебно-медицинском учреждении отсутствуют такие эксперты, то руководитель этого учреждения в целях предотвращения практически неизбежных в подобных случаях экспертных ошибок должен возвратить без исполнения постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы н представленные для ее производства материалы, как это предусмотрено ч 3 ст 199 УПК РФ

Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам свидетельствует о целесообразности включения в состав экспертной комиссии специалистов, обладающих помимо необходимых специальных знаний в области медицины также достаточными знаниями в области медицинского права и экспертизы качества оказания медицинской помощи, что может способствовать квалифицированной оценке профессиональных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также выявлению причин неблагоприятных исходов

При производстве суде01 ю-медицинеких экспертиз по врачебным гражданским делам каждый из экспертов, входящих в состав экспертной комиссии, обязан самостоятельно, лично и независимо исследовать представленные на экспертизу материалы, оценить результаты, полученные им и другими экспертами, и сформулировать выводы по поставленным вопросам в пределах своих

специальных знаний (ст 21 ФЗоГСЭД) Окончательные выводы формулируются на стадии совещания экспертов исходя из мнения чсех членов экспертной комиссии Формулированию окончательных выводов должна предшествовать исследовательская часть заключения комиссии, что обычно возлагается на одного из членов экспертной комиссии - эксперта-организатора

Результаты наших исследований и анализ данных литературы свидетельствует, что вопросы возможности использования результатов судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, как процессе состязательном, не получили адекватного отражения как в медицине так и в юриспруденции

Основываясь на данные судебно-медицинской науки и экспертной практики применительно к нормам права, изтожешгым в ГК РФ, можно сделать вывод, что судебно-медицинские знания необходимы при реализации ряда норм гражданского законодательства, в той или иной степени связанных с оказанием медицинских услуг

Оценивая перспективы судебной медицины в решении вопросов, возникающих в практике гражданского судопроизводства, необходимо отметить, что в настоящее время в связи с развитием рыночных отношений количество точек приложения судебной медицины значительно возросло Кроме того, судебная медицина в настоящее время располагает принципиально новыми возможностями для успешного решения самых сложных вопросов, возникающих при экспертизе неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи Поэтому роль судебной медицины в гражданском судопроизводстве будет неуклонно возрастать

Нами проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и Бюро СМЭ ДЗ г Москвы по врачебным «гражданским» делам (703 заключения)

Из 703 заключений по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи были выбраны 350, относящихся к специальности стоматология

Из 350 заключении комплексных судебно-медицинских экспертиз 75 относи-

лись к терапевтической, 25 - к имплантологической и 250 - к ортопедической стоматологии

Следует подчеркнуть, что каждое второе заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы выявило не только отсутствие причинно-следственной связи между действиями стоматологического учреждения (стоматолога) и возникшими осложнениями, но и какие-либо существенные осложнения или побочные явления, как в процессе оказания медицинской помощи, так и после ее завершения

Однако в 35 заключений (10% всех случаев) диагноз основного заболевания экспертными комиссиями был установлен неправильно

В 20% случаев (70 заключений) не установлено (в ряде случаев даже ие сделана попытка установить) наличие (или отсутствие) причинно-следственной связи между допущенными ошибками при установлении диагноза лечения и возможными осложнениями

В 22% случаев в состав комиссионных экспертных комиссий были включены судебно-медицинские эксперты и специалисты-эксперты со стажем работы от 2 до 5 лет

Более половины комплексных экспертиз (52%) проведены только на основании анализа медицинской документации, без освидетельствования пациентов При этом отсутствовали сведения о качестве медицинской документации В связи с этим 30% выводов такьх экспертиз звучат неубедительно, носят субъективный характер и не содержат ответы на поставлешше судом вопросы

Результаты наших исследований показали правильность разработанного на кафедре судебной медицины МГМСУ положения о необходимости обязательного объективного освидетельствования пациентов в ведущих клинико-диагностических центрах вне зависимости от сроков давности конкретного события, по поводу чего назначена экспертиза

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что формирование выводов является важным этапом

экспертизы Их качество во многом зависит от компетентности членов комиссии и от того, насколько точно эксперты понимают стоящую перед ними задачи Очень важным является также выбор критериев экспертной оцешси, неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи К сожалению, эти вопросы до настоящего времени как в судебной медицине, так и в стоматологии не получили должного освещения и анализа

Прежде всего специалисты-эксперты должны установить основной диагноз имеющегося у пациента стоматологического и соматического заболевания

- определить стандарты, необходимые для правильной диагностики и лечения установленной патологии,

- установить обычный исход обнаруженного патологического состояния при правильном выборе методов лечения,

установить возможные осложнения и побочные явления даже при правильном выборе лечения,

установить, какими критериями должны руководствоваться члены экспертной комиссии при оценке качества оказания стоматологической помощи

Вполне естественно, что о характере имеющегося у пациента заболевания члены экспертной комиссии должны судить из медицинской документации, дать количественную оценку качеству оформления медицинской карты амбулаторного больного, а также из данных объективного клинико-инструментального обследования пациента, проведенных членами комиссии в крупных стоматологических центрах

Необходимо обосновать правильность постановки диагноза

Выводы об объеме и характере требуемого лечения конкретной стоматологической патологии должны быть обоснованными исходя из рекомендованных стандартов (клинических протоколов), апробированных в клинической практике методов и т д

Суждения об обычном течении обнаруженной патологии при надлежащем оказании стоматологической помощи должны основываться на данных специальной литературы и клинической практики с учетом современных досга-

жсиий стоматологии исходя из конкретного характера обнаруженной патологии у пациента, с анализом обцих закономерностей ее течения

При установлении сущности и характера неблагоприятного исхода стоматологической помощи возникает необходимость обследования пациента в рамках экспертизы В этом случае, в соответствш! со ст 204 УПК РФ, содержание и результаты обследования подлежат обязательному отражению в исследовательской части комплексной экспертизы с одновременным указанием времени, места обследования, лиц, участвовавших в обследовании и присутствовавших при этом При использовании специальных методов обследования последние также подлежат отражению в исследовательской части

При решении вопроса о причшшо-следствснной связи между нарушениями, допущенными при оказании медицинской стоматологической помощи и наступившими неблагоприятными исходами, необходимо установить, что ненадлежащее оказание стоматологической помощи создало реальную возможность их наступления или являлось главным условием наступления неблагоприятных последствий

Разработанные нами критерии экспертной оценки неблагоприятных последствии при оказании стоматологической помощи с использованием количественных показателей и алгоритма производства комплексных судебно-медицинских экспертиз значительно улучшили качество данного вида экспертизы и с успехом используются рядом областных судебно-медицинских учреждений

Выводы.

1 Проведенный анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-

диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и судебных исков и разработать комплекс мер по их предупрежден™

2 Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация При изучении 650 медицинских карт амбулаторных стоматологических больных (МКАСБ) выявлено, что подавляющее большинство из них имеют существенные дефекты оформления в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях

Учитывая важность полноты и объективности содержания информации в МКАСБ, как основного источника достоверных сведении о лечебно-диагностическом процессе при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам, нами разработана система количествешюй оценки качества оформления медицинской документации

С этой целью предложена схема, включающая 17 вопросов, формула и балльная система оценки (от 0 до 10) в зависимости от наличия, информативности и полноты ответов на вопросы

Предложенная система позволяет объективно оценить качество оформления медицинской документации и оказанной медицинской помощи, т к нередко объектом комплексной судебно-медицинскои экспертизы являются только медицинские документы

3 Анализ МКАСБ и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по искам пациентов на некачественное оказание эндодонтнческой помощи свидетельствует, что наиболее

частыми причинами ошибок и неблагоприятных исходов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, невыявление основных корневых каналов, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба, перфорация в области корешковой части зуба, перфорация в области корня зуба и тд

При эндодонтическом лечении многокорневых зубов, профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы встречались в 2,5 раза чаще, чем при лечении однокорневых зубов

Для уменьшения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо улучшить диагностический процесс, с обязательным использованием рентгенологических методов исследования на различных этапах лечения

4 Анализ медицинских карт амбулаторных больных и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по жалобам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи свидетельствует, что наиболее частыми профессиональными ошибками и неблагоприятными исходами являются перфорация верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала, частичное обнажение имплаитата, отторжение им-плантата, перелом винта фиксирующего головку имплантата, перелом шейки имплаитата и некроз костной ткани, нагноение и воспалительный инфильтрат послеоперационной раны, несостоятельность швов и т д

5 Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов стоматологической имплантологической помощи свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание указанной помощи является пренебрежение рядом стоматологов-имплантологов общими и частными факторами риска, без учета которых возможны ошибки и неблагоприятные последствия Нередко причиной осложнений является необоснованное расширение показаний для стоматологической имплантологической помощи

6 Предложенный в стоматологической имплантологической помощи ме-

тод балльной системы оценки степени риска в процессе обследования пациента, определения объема операции, установлении других компонентов и условий реабилитации, нами адаптирован для определения качества оказания стоматологической имплантологической помощи, что позволяет объектизи-ровать экспертные выводы и суждения, повысить качество комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве

7 Анализ медицинских карт амбулаторных больных и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания ортопедической стоматологической помощи позволил выделить наиболее частые и характерные ошибки и разработать научно-обоснованные и объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса

8 Результаты проведенного социологического исследования врачей-стоматологов свидетельствуют о недостаточности уровня их правовых знаний законодательных актов в сфере здравоохранения, о низком уровне медико-правовой осведомленности об аспектах своей профессиональной деятельности, что является одной из причин возникновения конфликтов с лациеитами

Для повышения медико-правовых знаний врачей-стоматологов необходимо разработать программу изучения правовых основ профессиональной деятельности стоматологов во всех формах последипломного образования

9 Результаты социологического исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности законодательных актов по защите прав пациентов

Большинство респондентов при некачественном оказании стоматологической помощи настроены добивсться не только устранения ошибок и неблагоприятных исходов, но и отстаивать свои права в судебных инстанциях с требованиями о компенсации как материального, так и морального ущерба

10 Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по поводу некачественного оказания стома-

тологической помощи свидетельствует, что экспертные комиссии при оценке качества оказания медицинской помощи пользуются, в основном, неявными критериями (сопоставление фактически проведенных методов диагностики и лечения с теми, которые применяли бы сами специалисты-эксперты), которые являются недостаточно объективными и научно-обоснованными и зависят от многих факторов (прежде всего от уровня подготовки специалистов-экспертов)

Этим и объясняются ошибки и неточности заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по стоматологии, выявленные нами

11 Разработанные нами объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включая количественную оценку качества оформления медицинской документации и результатов обследования пациента, значительно улучшают качество и обоснованность экспертных выводов и суждений

Практические рекомендации.

Для объективной оценки качества оформления медицинской документации необходимо применять разработанную систем}' балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты амбулаторного больного Особое внимание следует уделять обоснованности клинического диагноза, рациональности примененных методов диагностики и лечения, наличию или отсутствию сведений о сопутствующих и перенесенных заболева-шлх

Для предотвращения возникновения конфликтов между стоматологами и пациентами необходимо подробно и в доступной форме информировать пациентов о наличии степени риска, о планах лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях и получить их письмешюе согласие с предложенным

планом лечебно-диагностического процесса

Для уменьшения количества профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо тщательно анализировать выявленные ошибки, особенно при лечении многокорневых зубов, улучшить процесс диагностики (с обязательным применением рентгенологических методов исследования на разных этапах лечения)

При оказании стоматологической имплантологической помощи необходимо строго учитывать наличие у пациентов общих и частных факторов риска, по предложенной нами схеме определить степень этого риска и воздержаться от необоснованного расширения показаний для стоматологической имплантологической помощи

Для улучшения правовых знании врачей-стоматологов необходимо разработать комплексную программу изучения правовых основ профессиональной деятельности во всех формах последипломного образования

Для улучшения качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по поводу исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи необходимо

- применить объективные, научно-обоснованные количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов стоматологической помощи,

- провести тщательный отбор специалистов-экспертов со знаниями правовых основ медицинской деятельности, методов экспертизы качества оказания медицинской помощи и судебной стоматологии,

- обязательно проводить освидетельствование пациентов, обратившихся с гражданским иском о некачественном оказании стоматологической помощи, в крупных стоматологических центрах, с применением современных клинико-инструментальных методов диагностики, независимо от давности проведенного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Попова ТГ Критерии -экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах сюматолошчсского лечения / Т Г Попова//Вопросы экспертизы и качества мед помощи -М.-2007 №8 С 18-24

2 Паминян ГА О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи /ГА Пашинян, А Г Пашинян, Т Г Попова, И В Елистратова, А Э Бабаян, Е Ю Курасва //Вопросы экспер сизы я качества мед помощи -М, -2007 .\'»9 С 23-26

3 Попова ТГ Стоматолога о причинах возникновения неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи / Т Г Попова, Е10 Кураева //Проблемы экспертизы в медицине -Пж, -2007 №3 С 6-8

4 Попова ТГ Пациенты о причинах, возникновения небпа! оириятных исходов при оказании стоматологической помощи / Т Г Попова, Е Ю Кураева // Проблемы экспертизы в медицине - Иж, -2007 №3 С 8-10

5 Попова ТГ О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии / ТГ Попова//Судебно-медицинская экспертиза -М,№6 -2007 С 25-27

6 Пашинян ГА Особенности использования специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве /ГА Пашинян, Т Г Попова, И В Ившин И Судебно-медицинская экспертиза - М, №6 -2007 С 35-37

7 Попова ТГ Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения / Т Г Попова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи -М,-2007 №8 С 18-24

8 Пашинян ГЛ О необходимости разработки стапдарюв для экспертной оценки неблаго-прияшых последствий при оказании стоматологической помощи /ГА Пашинян, Т Г Попова, ЕЮ Кураева//Медицинское право М, -2007 №4 С 14-16

9 Попова ТГ Экспертиза дефектов оказания стоматологических услуг / ТГ Попова // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 -2007 С 55-57

10 Попова ТГ Исследование причин возникновения дефектов оказания стоматологических услуг / Т Г Попова // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 -2007 С 52-53

II Попова ТГ Амбулаторная карта стоматологического больного - важный источник

информации в гражданском судопроизводстве / Т Г Попова // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебньгс медиков и московское общество судебных, медиков Выпуск № 1 -2007 С 51-52

12 Попова ТГ Критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации / Т Г Попова // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 -2007 С 53-54

13 Попова ТГ Социологическое исследование мнения пациентов / Т Г Попова // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск№1 -2007 С 54-55

14 Попова ТГ Социологическое исследование пациентов клиник, занимающихся дентальной имплантацией / Т Г Попова, А В Камаляп, Ё Ю Кураева // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 -2007 С 57-58

15 Попова ТГ Социологическое исследование о причинах и конфликтах между пациентом и врачом-стоматологом / Т Г Попова, Е Ю Кураева // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск №1 -2007 С 58-60

16 Попова ТГ Изучение мнения пациентов о причинах пекачсствешюго оказания ортопедической стоматологической помощи / Т Г Попова, И Е Шотт, А Э Бабаян, Е Ю Кураева // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 -2007 С 60-61

17 Попова ТГ Результата исследования медико-правовой осведомленности стоматологов-ортопедов / Т Г Попова, И Е Шотт, А Э Бабаян, Е Ю Кураева // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск Ла 1 -2007 С 62-63

18 Попова Т Г Социологическое исследование медико-правовой осведомленности стоматологов-ортопедов / Т Г Попова, И Е Шотт, А Э Бабаяп, Е Ю Кураева // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск №1 -2007 С 63-65

19 Попова ТГ Некоторые вопросы организации комиссионных (комплексных) судебно -медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» / Т Г Попова // Актуальные вопросы теории и практики судебно - медицинской экспертизы Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры судебной медицины Красноярской государственной медицинской академии / под ред ВИЧикуна -2007 вып 5 С 59-61

20 Попова ТГ Экспертиза неблагоприятных исходов оказания ортопедической стоматологической помощи / Т Г Попова // Актуальные вопросы теории и практики судебно - медицинской экспертизы Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры судебной медицины Красноярской государственной медицинской академии / под ред В И Чикуна -

2007 вып 5 С 61 -63

21 Пашинян ГА Разработка стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий на всех этапах стоматологической помощи / ГА Пашинян, Т Г Попова, Е Ю Кураева //Человек и закон-М -2007,№12, С 128-132

22 Попова Г Г Структурный анализ письменных претензий при оказании стоматологической } слуги в Архангельской области / Т Г Попова, О Ю Любова, Е С Тучик, С А Коврик // Актуальные судебной медицины и экспертной практики Всероссийское общество судебных медиков и московское общество судебных медиков Выпуск № 1 - 2007 С 40-42

23 Пашинян ГА Оценка качества медицинской помощи при производстве судебно-медицинских чкепергиз /ГА Пашшшн, И В Ившин, О А Цьц анова, Т Г Попова // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов -М,2008 С 61-64

24 Пашинян ГА Судебно-медицинские аспекты ненадлежащей медицинской помощи / Г А Пашинян, И В Ившин, О А Цыганова, Т Г Попова // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М,

2008 С 64-68

25 Паишнян ГА Анализ дефектов заключения экспертиз по гражданским врачебным делам /ГА Пашинян, Т Г Попова, И В Ившин, А Э Бабаян // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 70-72

26 Пашинян ГА О необходимости изучения медико-правовых аспектов профессиональных ошибок в ci ома гол oí ии / Г А Пашинян, Т Г Попова // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 72-74

27 Пашинян ГА Комплексная судебно-медицинская экспертиза по врачебным гражданским делам /ГА Пашинян, Т Г Попова, И В Ившин, А Э Бабаян

// Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинскои помощи в стоматологии Сборник научных трудов -М,2008 С 74-77

28 Пашинян ГА Экспертный анализ неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи /ГА Пашинян, Э А Базикян, Т Г Попова, А В Ка-малян // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стома-

толопм Сборник научных трудов -М,2008 С 77-80

29 Пашинян ГА О необходимости определения степепи факторов риска при экспертизе дефектов стоматологической имплантологической помощи / ГА Пашинян, ЭА Базикян, Т Г Попова, А В Камалян // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 80-83

30 Баткян ЭА О дефектах оказания стоматологической имплантологической помощи по данным медицинской докумен гации / Базикян Э А, Попова Т Г, Камалян А В // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 83-84

31 Попова ТГ Анализ причин перфорации корня и обгурации корневого капала при оказании эндодонтической помощи / Т Г Попова, Ю Г Вещева // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов -М, 2008 С 84-88

32 Попова ТГ Экспертный анализ качества оформления медицинской документации при оказании эндодонтической помощи / Т Г Попова, Ю Г Вещева // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 88-90

33 Попова ТГ Анализ результатов социологических исследований стоматологов-терапевтов и пациентов / Т Г Попова, Ю Г Вещева // Судебно-медицинскля экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научпых трудов - М, 2008 С 91-93

34 Попова ТГ Экспертный анализ ошибок и неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической помощи / Т Г Попова, Ю Г Вещева // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматочогии Сборник научных трудов - М, 2008 С 93-95

35 Пашинян ГА Эстетические аспекты протезирования и реставрации зубов как причина гражданских исков пациентов /ГА Пашинян, JIМ Лукиных, Т Г Попова, М JI Жданова // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 95-97

36 Попова ТГ Количественные критсрли экспертной оценки качества оформления медицинской документации / Т Г Попова Ч Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказапия медицинской помощи в стоматологии Сборник научных трудов - М, 2008 С 97-99

37 Пашинян ГА Судебная стоматология - новый самостоятельный раздел судебной медицины / ГА Пашинян, Т Г Попова// Судебио - медицинская экспертиза №1 -М, -2008, С 29-33

38 Попова ТГ О критериях оценки качества оказания ортопедической стоматологической помощи/ ТГ Попова // Стоматология №3, -2008, С 17-20

39 Базикян ЭА Критерии экспертной оценки неблагоприятных неходов при оказании имплантологической стоматологической помощи / Э А Базикян, Т Г Попова, А В Камалян, ЕЮ Кураева//Судсбио-медвдииская эксперт иза-М,-2008, Л'»2 С 17-19

40 Пашинян ГА Требования к заключению судебно-медининских экспертиз в гражданском процессе /ГА Пашинян, И В Ившии, Т Г Попова // Судебно-медицинская экспертиза -М, -2008, №2, С 33-37

41 Попова ТГ О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных неходов в стоматологии / Т Г Попова // Судебно-медицинская экспертиза -М, -2008, №3, С 27-30

42 Пашинян ГА Новые критерии экспертной оценки качества оказания медицинских ус-туг эстетического профиля /ГА Пашиняи, Т Г Попова, О С Панова, А Г Пашинян // Сборник тезисов VI[международного конгресса по эстетической медицине имени Е Лагутина -М,-2008, С 36-40

Подписано в печать 16 04 2008 г Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист1,5 Тираж 110 экз Заказ № 4S8 Огнечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул Покровка, д. 12, стр 1 Тел (495) 101-01-40 Факс (495)101-01-40 www allapnnt ru

Актуальность исследования

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, так же в настоящее время являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений.

В литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи [4, 6, 8, 48, 50, 71, 73, 75, 76, 79,103, 139, 140, 151, 152, 157, 167, 173, 176, 216, 217, 218, 257].

Однако, в указанных работах рассматриваются в основном вопросы уголовной ответственности медицинских работников, без учета особенностей других видов юридической ответственности. Правовые вопросы отражаются не всегда квалифицированно и часто противоречиво. Кроме того, подавляющее большинство указанных работ основано на ранее действовавшем и в настоящее время утратившим свою силу законодательстве [175].

В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [9, 45, 80, 81, 219, 239].

Анализ литературы свидетельствует, что актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, и недостаток полноценной информации по этому вопросу испытывают клиническая и экспертная оценка, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования [175, 219].

В настоящее время во многих регионах Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам [239].

Многие авторы этот процесс связывают, прежде всего, с новым Гражданским кодексом РФ и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов по возмещению вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи [50, 75, 79, 128, 129, 170, 171, 173, 257].

Отнесение медицинской деятельности ГК РФ к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [128, 139, 172, 173].

При судебно-медицинских комиссионных (комплексных) экспертизах по «врачебным делам» важным является установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказаний медицинской помощи, т.к. до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать [22, 25, 167, 175].

При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз [190, 214].

В настоящее время изучение проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особо актуально при оказании стоматологической помощи, т.к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается и занимает первое место среди других медицинских специальностей. При судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов к стоматологическим учреждениями и стоматологам многие вопросы их организации и производства до сих пор не определены и не изучены.

Не разработаны научно-обоснованные, объективные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги), не используются в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, что затрудняет всесторонний анализ конкретной клинической ситуации.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы диссертационного исследования.

Цель исследования: На основании комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследования разработать научно-обоснованные количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стоматологических больных) в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии, выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

2. Провести анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел, касающихся оценки качества медицинской помощи в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии.

3. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок, лежащих в основе неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической, имплантологической и ортопедической стоматологической помощи на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

4. Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.

5. Разработать объективные количественные критерии оценки качества ведения медицинской документации, качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний и качества реабилитации с использованием компьютерных технологий.

6. Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по стоматологии а также алгоритм проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов при профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

7. Разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи и конфликтов между врачами-стоматологами и пациентами.

Научная новизна

- впервые в судебной медицине и стоматологии проведено комплексное клиническое, медико-правовое и экспертное исследование для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и разработан комплекс мер по их предупреждению;

- выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

- впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны количественные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации, качества диагностики, лечения и реабилитации с помощью компьютерной технологии;

- изучены медико-правовые основы взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для выявления причин возникновения возможных конфликтов между стоматологами и пациентами.

- разработана система подготовки специалистов-экспертов по терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и алгоритм комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

- разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологической практике и конфликтов между врачами и пациентами.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и некачественное ведение медицинской документации.

Для объективной оценки качества ведения медицинской документации в стоматологической клинике разработаны объективные количественные критерии оценки их качества с помощью компьютерной технологии. Предложенная программа оценки качества медицинской документации проста в использовании и может быть внедрена в практику стоматологических и судебно-медицинских учреждений.

Для объективизации экспертных выводов и суждений о профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания эндодонтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической помощи разработаны объективные критерии количественной оценки качества оказания стоматологической услуги, которые можно внедрить при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание им медицинской помощи.

Для уменьшения количества жалоб пациентов и конфликтных ситуаций, необходимо улучшить информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств и методов терапии. Следует строго соблюдать де-онтологические и этические аспекты взаимоотношений между врачами и пациентами.

Анализ комплексных судебно-медицинских заключений свидетельствует, что основными причинами возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи являются недостаточные клинико-лабораторные обследования пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостатки профессиональной подготовки специалистов.

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволяет объективизировать и научно обосновать экспертные выводы и суждения.

Практическая значимость

Разработанные количественные критерии оценки качества медицинской документации, лечебно-диагностического процесса и реабилитации больных позволяют значительно улучшить объективность и научную обоснованность экспертных выводов и суждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, возникновение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз позволяют оперативно анализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи.

Личный вклад автора

Диссертантом самостоятельно проведён анализ 1024 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» врач» чебным делам в том числе 350 экспертиз гражданских судебных дел по стоматологии.

Автором проведено клинико-экспертное обследование 150 пациентов, обратившихся в судебные инстанции с исками о некачественном оказании стоматологической помощи.

Автор принимал непосредственное участие при проведении 75 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз.

Самостоятельно проведён анализ 650 медицинских карт амбулаторных больных, социологическое исследование 650 стоматологов и 650 пациентов стоматологических учреждений.

Автором разработаны количественные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи, а также алгоритм производства комиссионных экспертиз по «гражданским врачебным делам».

Автором разработан комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между стоматологическими учреждениями и пациентами и по улучшению лечебно-диагностического процесса.

Внедрение результатов исследований Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РМАПО, Воронежской, Ивановской медицинских академий и используются при проведении занятий со студентами и врачами-курсантами.

Результаты исследований внедрены в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Ивановского, Воронежского, Архангельского, Кировского областных Бюро судебно-медицинских экспертиз.

Результаты исследований внедрены также в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ и стоматологических учреждений г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на: Пироговских чтениях (май 2007, г.Пенза), III Всероссийском съезде (национальный конгресс) по медицинскому праву (Москва, май 2007), Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (июнь 2007, г.Воронеж), заседании Московского общества судебных медиков (2006, 2007), на заседании стоматологической ассоциации Воронежской области (июнь 2007), на межкафедральном совещании кафедр Судебной медицины и Медицинского права, Пропедевтической стоматологии, Факультетсткой терапевтической стоматологии, Факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (февраль 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 7 статей в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и литературы. Объем диссертации составляет 286 машинописных страниц, список литературы содержит 405 источников, из них — 262 отечественных и 143 иностранных.

Выводы

1 .Проведенный анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и судебных исков и разработать комплекс мер по их предупреждении.

2.Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении 650 медицинских карт амбулаторных больных (МКАСБ) выявлено, что подавляющее большинство из них имеют существенные дефекты оформления: в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях.

Учитывая важность полноты и объективности содержания информации в МКАСБ, как основного источника достоверных сведений о лечебно-диагностическом процессе при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам, нами разработана система количественной оценки качества оформления медицинской документации.

С этой целью предложена схема, включающая 17 вопросов, формула и балльная система оценки (от 0 до 10) в зависимости от наличия, информативности и полноты ответов на вопросы.

Предложенная система позволяет объективно оценить качество оформления медицинской документации и оказанной медицинской помощи, т.к. нередко объектом комплексной судебно-медицинской экспертизы являются только медицинские документы.

3. Анализ МКАСБ и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по искам пациентов на некачественное оказание эндодонтической помощи свидетельствует, что наиболее частыми причинами ошибок и неблагоприятных исходов являются: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов; невыявление основных корневых каналов; выведение пломбировочного материала за верхушку зуба; перфорация в области корешковой части зуба; перфорация в области корня зуба и т.д.

При эндодонтическом лечении многокорневых зубов, профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы встречались в 2,5 раза чаще, чем при лечении однокорневых зубов.

Для уменьшения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо улучшить диагностический процесс, с обязательным использованием рентгенологических методов исследования на различных этапах лечения.

4. Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по жалобам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи свидетельствует, что наиболее частыми профессиональными ошибками и неблагоприятными исходами являются: перфорация верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала; частичное обнажение имплантата; отторжение имплантата; перелом винта фиксирующего головку имплантата; перелом шейки имплантата и некроз костной ткани; нагноение и воспалительный инфильтрат послеоперационной раны; несостоятельность швов и т.д.

5. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов стоматологической имплантологической помощи свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание указанной помощи является пренебрежение рядом стоматологов-имплантологов общими и частными факторами риска, без учета которых возможны ошибки и неблагоприятные последствия. Нередко причиной осложнений является необоснованное расширение показаний для стоматологической имплантологической помощи.

6. Предложенный в стоматологической имплантологической помощи метод балльной системы оценки степени риска в процессе обследования пациента, определения объема операции, установлении других компонентов и условий реабилитации, нами адаптирован для определения качества оказания стоматологической имплантологической помощи, что позволяет объектизировать экспертные выводы и суждения, повысить качество комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве.

7. Анализ МКАСБ и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания ортопедической стоматологической помощи позволил выделить наиболее частые и характерные ошибки и разработать научно-обоснованные и объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

8. Результаты проведенного социологического исследования врачей-стоматологов свидетельствуют о недостаточности уровня их правовых знаний законодательных актов в сфере здравоохранения, о низком уровне медико-правовой осведомленности об аспектах своей профессиональной деятельности, что является одной из причин возникновения конфликтов с пациентами.

Для повышения медико-правовых знаний врачей-стоматологов необходимо разработать программу изучения правовых основ профессиональной деятельности стоматологов во всех формах последипломного образования.

9. Результаты социологического исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности законодательных актов по защите прав пациентов.

Большинство респондентов при некачественном оказании стоматологической помощи настроены добиваться не только устранения ошибок и неблагоприятных исходов, но и отстаивать свои права в судебных инстанциях с требованиями о компенсации как материального, так и морального ущерба.

10. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по поводу некачественного оказания стоматологической помощи свидетельствует, что экспертные комиссии при оценке качества оказания медицинской помощи пользуются, в основном, неявными критериями (сопоставление фактически проведенных методов диагностики и лечения с теми, которые применяли бы сами специалисты-эксперты), которые являются недостаточно объективными и научно-обоснованными и зависят от многих факторов (прежде всего от уровня подготовки специалистов-экспертов).

Этим и объясняются ошибки и неточности заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по стоматологии, выявленные нами.

11. Разработанные нами объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включая количественную оценку качества оформления медицинской документации и результатов обследования пациента, значительно улучшают качество и обоснованность экспертных выводов и суждений.

Практические рекомендации

Для объективной оценки качества оформления медицинской документации необходимо применять разработанную систему балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты амбулаторного больного. Особое внимание следует уделять обоснованности клинического диагноза, рациональности примененных методов диагностики и лечения, наличию или отсутствию сведений о сопутствующих и перенесенных заболеваниях.

Для предотвращения возникновения конфликтов между стоматологами и пациентами необходимо подробно и в доступной форме информировать пациентов о наличии степени риска, о планах лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях и получить их письменное согласие с предложенным планом лечебно-диагностического процесса.

Для уменьшения количества профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо тщательно анализировать выявленные ошибки, особенно при лечении многокорневых зубов, улучшить процесс диагностики (с обязательным применением рентгенологических методов исследования на разных этапах лечения).

При оказании стоматологической имплантологической помощи необходимо строго учитывать наличие у пациентов общих и частных факторов риска, по предложенной нами схеме определить степень этого риска и воздержаться от необоснованного расширения показаний для стоматологической имплантологической помощи.

Для улучшения правовых знаний врачей-стоматологов необходимо разработать комплексную программу изучения правовых основ профессиональной деятельности во всех формах последипломного образования.

Для улучшения качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по поводу исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи необходимо:

-247- применить объективные, научно-обоснованные количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов стоматологической помощи;

- провести тщательный отбор специалистов-экспертов со знаниями правовых основ медицинской деятельности, методов экспертизы качества оказания медицинской помощи и судебной стоматологии;

- обязательно проводить освидетельствование пациентов, обратившихся с гражданским иском о некачественном оказании стоматологической помощи, в крупных стоматологических центрах, с применением современных клинико-инструментальных методов диагностики, независимо от давности проведенного лечения.