Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Криовискохирургия ркефрактерной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование)

ФБГУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА»

МИНЗДРАВА РОССИИ

на правах рукописи

04201355909

ЭЛЬ-АЙДИ ИРИНА СЕРГЕЕВНА

КРИОВИСКОХИРУРГИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07 — глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук О. А. Киселева

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.....................................................................4

Введение....................................................................................5

ГЛАВА 1. Обзор литературы........................................................11

1.1. Рефрактерные формы глаукомы..................................................11

1.2 . Хирургические методы лечения рефрактерной

глаукомы...................................................................................14

1.2.1 Циклодеструктивные вмешательства в комплексе хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы.............................................15

1.2.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы на основе циклодиализа..............................................................................26

1.2.3. Комбинированные методы лечения рефрактерной

глаукомы....................................................................................36

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования......................................40

2.1. Экспериментальная часть работы................................................40

2.2. Клиническая часть работы..........................................................44

2.2.1. Характеристика клинического материала.....................................44

2.2.2. Предоперационная подготовка.....................................................45

2.2.3. Методики хирургических вмешательств......................................47

2.2.4. Методы исследования...........................................................52

ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование нового циклодеструктивного

вмешательства...........................................................................54

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований при применении комбинированного криовискохирургического

вмешательства...........................................................................63

4.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода в группах исследования................................................................................63

4.2. Оценка эффективности комбинированного криовискохирургического

вмешательства по результатам клинических

исследований...............................................................................67

4.2.1. Гипотензивная эффективность в послеоперационном периоде в исследуемых группах................................................................................67

4.2.2. Отдаленные гипотензивные и функциональные

результаты...............................................................................70

Заключение..............................................................................81

Выводы...................................................................................97

Практические рекомендации.......................................................98

Список литературы....................................................................99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИОЛ - интраокулярная линза

ММС - митомицин С

НВГ - неоваскулярная глаукома

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПХП - перихориоидальное пространство

ТДЗК - трансцилиарное дренирование задней камеры

УПК - угол передней камеры

ФП - фильтрационная подушка

ФУЗ - фокусированный терапевтический ультразвук

ЦКТ - циклокриотерапия

ЦФК - циклофотокоагуляция

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Nd: YAG - neodymium: yttrium-aluminum-garnet

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Глаукома на сегодняшний день остается ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Последствия заболевания приводят к инвалидизации трудоспособных членов общества, что создает предпосылки для обозначения глаукомы не только как медицинской, но и как социально-экономической проблемы. Согласно данным исследования, опубликованного в «British Journal of Ophthalmology», к 2010 году число больных глаукомой в мире достигнет 60,5 миллиона, а к 2020 году - 80 миллионов. Из них к 2010 году полностью ослепнут 8,5 миллиона, а к 2020 - 11 миллионов больных. Подобная тенденция прогрессирования заболевания диктует необходимость разработки новых эффективных методов лечения глаукомы, целью которых является стабилизация глаукомного процесса и сохранность зрительных функций [Либман Е.С. и соавт., 2000; Quigley H.A. с соавт., 2008]. Непременным условием успешности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы является нормализация внутриглазного давления. Известно, что возможность хирургического снижения офтальмотонуса предполагает использование двух действенных механизмов: снижения продукции внутриглазной влаги (лазерная циклодеструкция, криоциклодеструкция и т.д.) и/или создание эффективных путей ее оттока (непроникающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, дренажная хирургия и т.д.). Очевидно, что операции со вскрытием глазного яблока сопровождаются большим числом осложнений, в то время как щадящая непроникающая хирургия обладает меньшей гипотензивной результативностью. Стремление совместить минимизацию осложнений с максимально пролонгированной стабилизацией желаемого внутриглазного давления заставляет хирургов продолжать поиск новых методик хирургических вмешательств при глаукоме. Среди них наиболее распространенным и эффективным являются фистулизирующие операции и дренажная хирургия.

Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии [Могилевская Ф.Я., 1974; Ьое\уепИ1а1, 1977; 1паЬа, 1982; Гмыря А.И., Кочубей Г.В., 1986].

Доказано, что с прогрессированием глаукоматозного процесса значительно снижается пассаж внутриглазной жидкости по трабекулярному пути оттока. Однако в увеосклеральном пространстве, сформированном между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой, длительное время сохраняется возможность резорбции водянистой влаги. Одной из предпосылок для применения циклодиализа в качестве антиглаукоматозного компонента послужили данные об особенностях строения капилляров цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза. В эндотелии их стенок находится множество фенестр, обуславливающих высокую проницаемость этих капилляров для жидкости, что способствует резорбции камерной влаги [Кочергин С.А. с соавт., 2008]. Следовательно, обеспечив постоянный доступ внутриглазной влаги в супрахориоидальное пространство, возможно активировать увеосклеральный путь оттока.

Предложено множество способов лечения тяжелых форм глаукомы, основанных на использовании различных ауто- и экспладренажей, при которых для создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство производят предварительный циклодиализ с последующей имплантацией полосок аутосклеры или силиконовых (гидрогелевых) дренажей в виде распорок в угол передней камеры [Маложен С.А., 1994; Корнилаева Г.Г., 2001]. Недостатком данных способов является активация только одного пути оттока, что в ряде случаев не приводит к достижению необходимого гипотензивного результата.

Эффективным способом снижения внутриглазного давления является

6

применение различных методов циклодеструкции. В то же время известно, что циклокриопексия цилиарного тела на 360° часто сопровождается выраженными экссудативными реакциями в послеоперационном периоде. Можно предположить, что сокращение зоны деструктивного воздействия значительно уменьшит экссудативно-воспалительную реакцию глаза и создаст ограничительный барьер с локальной коагуляцией цилиарных отростков и снижением продукции внутриглазной влаги.

В связи с этим, представляется перспективным разработка модификаций антиглаукоматозных операций, гипотензивная эффективность которых обеспечивается двойным механизмом: снижением продукции внутриглазной жидкости за счет локальной циклокриокоагуляции цилиарного тела и созданием циклодиализной полости.

Цель: Разработка новой модификации хирургического вмешательства при глаукоме, совмещающего снижение продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути. Задачи:

1. Разработать новую модификацию антиглаукоматозной операции с двойным механизмом действия: снижением продукции водянистой влаги и улучшением увеосклерального пути оттока.

2. Изучить в эксперименте клинико-морфологическую реакцию глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ с введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель.

3. На основе комплексного корреляционного анализа сравнить гипотензивную эффективность традиционной циклокриопексии и разработанной операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений предложенного вмешательства и традиционной циклокриопексии.

5. Определить показания для проведения криовискохирургического вмешательства.

Научная новизна

1. Впервые разработана модификация антиглаукоматозной операции, заключающаяся в циклокриокоагуляции одной трети цилиарного тела и создании циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением вискоэластика (патент РФ № 2393827 от 10.07.10).

2. Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в снижении продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, при этом введение вискоэластика препятствует закрытию циклодиализной щели и способствует достижению длительного гипотензивного эффекта после операции при терминальных формах глаукомы.

3. Разработаны показания к проведению криовискохирургического вмешательства, изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения и разработаны методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость

Предлагается новое комбинированное вмешательство - сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела, которое является патогенетически обоснованным методом лечения рефрактерных форм глаукомы с доказанной высокой гипотензивной эффективностью.

Использование в хирургии глаукомы нового вмешательства не требует специального технического оснащения и может быть рекомендовано к широкому применению в офтальмологических стационарах. Основные положения, выносимые на защиту

Разработана модификация антиглаукоматозной операции - сочетание

локальной циклокриопексии с циклодиализом и введением вискоэластика в

циклодиализную щель для пролонгирования гипотензивного эффекта.

Экспериментально на кроликах доказана эффективность и

безопасность новой операции, обусловленная введением вискоэластика в

формированную циклодиализную щель.

8

В клинике при сравнительном анализе с традиционной круговой циклокриопексией доказано, что при локальной циклокриопексиии за счет уменьшения объема процедуры снижается риск осложнений после операции; циклодиализный компонент с введением вискоэластика способствует формированию дополнительного пути оттока, чем достигается пролонгация гипотензивного эффекта и существенно увеличивается отток ВГЖ из полости глаза.

Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции показана при терминальных болящих формах глаукомы.

Внедрение в практику

Разработанная модификация антиглаукоматозной операции - сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом, внедрена в практику работы отделения глаукомы ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всемирном глаукомном конгрессе (Париж, 2011), научно-практической конференции НЕТ клуб Россия (Москва, 2011, 2012), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 7 публикациях, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Список литературы

содержит 247 источников, из которых 93 отечественных и 154 иностранных

9

авторов.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, по данным ВОЗ глаукома в мире занимает лидирующую позицию по необратимой слепоте и слабовидению. Около 70 миллионов среди мирового населения болеют глаукомой и у 50% глаукома не диагностирована, 10% среди больных ослепли на оба глаза, а 20% - ослепнут в течение 20 лет [183]. Первичная инвалидность вследствие глаукомы в различных регионах России составляет от 14 до 28%. [Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006, Нероев В.В., 2009]. В настоящее время существуют разнообразные методы медикаментозного, хирургического, лазерного лечения глаукомы, направленные на достижение гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса. Одним из трудноизлечимых являются резистивные (так называемые рефрактерные) формы глаукомы.

1.1. Рефрактерные формы глаукомы

Общеизвестно, что существуют резистивные формы глаукомы, которые почти не поддаются консервативным методам лечения и требуют проведения ранних хирургических вмешательств. В литературе такие формы определяются термином рефрактерная глаукома. При этом традиционная антиглаукоматозная хирургия зачастую оказывается не эффективной.

В понятие «рефрактерная глаукома» можно отнести некоторые формы первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), в том числе терминальную и многократно оперированную. При этих формах возрастает риск избыточного рубцевание после хирургического лечения, что сводит на нет гипотензивную эффективность операции.

Многочисленные исследования наших и зарубежных авторов определили факторы риска, снижающие эффективность традиционной хирургии при глаукоме: молодой возраст пациентов, расовая принадлежность, исходное высокое внутриглазное давление (ВГД),

предшествующие операции на глазу (антиглаукоматозные, в том числе лазерные, экстракция катаракты, операции на конъюнктиве) [52, 94, 95,133, 218]. По мнению многих авторов, риск рубцевания усиливается при наличии общих заболеваний, например, при сахарном диабете [94, 133, 218]. Zalish М. с соавт. показал, что неудача фистулизирующей операции на одном глазу часто сопровождается неудачей и на парном [246]. Практически все исследователи согласны с тем, что в молодом возрасте высокий риск рубцевания, так как репаративные процессы протекают активнее, что, несомненно, сказывается на длительности сохранения гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.

В отечественных и зарубежных работах не подвергается сомнению роль высокого исходного давления и далеко зашедшей стадии заболевания на конечный результат фистулизирующих операций [30, 52, 95, 135, 217]. Но в отношении возраста и наличия псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), как факторов риска, не существует однозначной оценки [74, 94, 117, 135, 175]. В ряде работ наличие ПЭС считают весомым фактором риска избыточного рубцевания [74, 135]. Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных с ПЭС объясняют повышенной проницаемостью сосудов переднего отдела увеального тракта, что является причиной более частых послеоперационных иридоциклитов [74]. A Mietz Н. с соавт. не обнаружили связи между исходом оперативного лечения больных ПОУГ с наличием и без ПЭС [175]. По данным Ратмановой Е.С. и соавт. при наличии ПЭС антиглаукоматозные операции сопровождались большим числом осложнений: гифема и ЦХО наблюдались в два раза чаще, а ирит с пролиферативным компонентом - в четыре раза чаще. Вследствие чего, процент избыточного рубцевания в послеоперационном периоде был выше у этой категории пациентов [74].

Одной из самых тяжелых форм рефрактерной глаукомы остается

неоваскулярная (НВГ). Это форма глаукомы чаще всего является исходом

тяжелых глазных патологий: диабетической ретинопатии, тромбоза

12

центральной вены сетчатки и ее ветвей, ангиита, окклюзии центральной артерии сетчатки, увеита и т.д., а также экстраокулярных поражений: обструктивных поражений каротидных артерий, каротидно-кавернозного соустья, гигантоклеточного артериита, сопровождающихся ишемией сетчатки. При этом гипоксия сетчатки вызывается выработкой вазопролиферативного фактора или нарушением баланса между стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза. Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит рост и развитие новообразован�