Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Коррекция созависимости родственников как фактор стабилизации ремиссии больных опийной наркоманией

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации

БАРАНОК Наталья Валерьевна

КОРРЕКЦИЯ СОЗАВИСИМОСТИ РОДСТВЕННИКОВ КАК ФАКТОР СТАБИЛИЗАЦИИ РЕМИССИИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Специальности: 14.01.27 - наркология,

19.00.04 - медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О Научные руководители:

т— доктор медицинских наук, профессор

С7> Крупицкий Евгений Михайлович

О

доктор медицинских наук, профессор Точилов Владимир Антонович

Санкт-Петербург 2013

Оглавление

Введение.............................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................13

1.1. Основные принципы реабилитации больных опийной наркоманией............13

1.1.1. Эпидемиология распространённости опийной наркомании в России..........13

1.1.2. Основные технологии реабилитации в российской наркологии................14

1.1.2.1. Методы реабилитации..................................................................14

1.1.2.1.1. Фармакологические методы стабилизации ремиссии

опийной наркомании..................................................................14

1.1.2.1.2. Психотерапевтические методы стабилизации ремиссии

опийной наркомании..................................................................14

1.1.2.1.3. Прочие методы реабилитации.....................................................16

1.1.2.2. Программы реабилитации...........................................................17

1.1.2.2.1. Программы медико-социальной реабилитации................................17

1.1.2.2.2. Программы социальной реабилитации..........................................18

1.1.2.2.3. Общества само- и взаимопомощи.................................................19

1.1.3. Зарубежные модели реабилитации больных опийной наркоманией..........19

1.2. Феноменология созависимости..........................................................20

1.2.1. История возникновения термина «созависимость»................................20

1.2.2. Определения термина «созависимость»..............................................20

1.2.3. Диагностические критерии созависимости.........................................21

1.2.4. Психологические и поведенческие проявления созависимости................22

1.2.5. Влияние созависимого поведения родственников на эффективность реабилитации наркологических больных............................................24

1.3. Коррекция созависимости в структуре реабилитации наркологических больных................................................................24

1.3.1. Виды семейных интервенций при созависимости.................................24

1.3.2. Методики коррекции созависимости родственников.............................25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................27

2.1. Общая характеристика исследования...................................................27

2.1.1. Общая схема исследования, характеристика групп больных и

их родственников.........................................................................27

2.1.2. Критерии включения в исследование.................................................31

2.1.3. Критерии невключения в исследование..............................................31

2.1.4. Критерии исключения больных из исследования..................................31

2.1.5. Программа реабилитации больных опийной наркоманией......................32

2.1.5.1 .Стационарный этап реабилитации....................................................32

2.1.5.2. Амбулаторный этап реабилитации..................................................34

2.1.6. Программа психокоррекции созависимости родственников больных........36

2.2. Методы клинико-психологического обследования больных

и их родственников.........................................................................43

2.2.1. Психометрические шкалы, использованные при исследовании стационарного этапа реабилитации....................................................43

2.2.1.1. Шкала депрессии Бека.................................................................43

2.2.1.2. Шкала тревоги Спилбергера.............................................................44

2.2.1.3. Тест смысложизненных ориентаций................................................44

2.2.2. Клинические и психометрические шкалы, использованные

при исследовании амбулаторного этапа реабилитации...........................45

2.2.2.1. Шкала общего клинического впечатления.......................................45

2.2.2.2. Шкала определения уровня реабилитационного потенциала.................45

2.2.2.3. Шкала определения выраженности созависимости............................46

2.2.2.4. Шкала структуры мотивации к потреблению наркотиков

и воздержанию от потребления наркотиков......................................47

2.2.3. Иммуноферментный анализ мочи на содержание

психоактивных веществ.................................................................48

2.3. Методы статистической обработки данных...........................................48

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭТАПА СТАЦИОНАРНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ................................................................................50

3.1. Клинико-демографические характеристики выборки больных....................50

3.2. Результаты исследования динамики психометрических характеристик

больных на этапе стационарной реабилитации......................................51

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЗАВИСИМОСТИ РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНЫХ И ЕЁ КОРРЕКЦИИ НА ЭТАПЕ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.....................................................53

4.1. Социально-демографические характеристики

групп родственников больных..........................................................53

4.2. Результаты исследования взаимосвязей созависимости

и социально-демографических характеристик матерей больных.................54

4.3. Результаты исследования взаимосвязи созависимости матерей при включении в исследование с клиническими характеристиками больных......55

4.4. Результаты исследования посещаемости родственниками больных запланированных сеансов................................................................56

4.5. Результаты исследования динамики выраженности созависимости

в группах матерей больных..............................................................56

4.6. Результаты исследования взаимосвязи изменения созависимости матерей за период амбулаторной реабилитации с клиническими характеристиками больных..............................................................57

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОГРАММЫ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ.................................................................................59

5.1. Клинико-демографические характеристике групп больных.......................59

5.2. Результаты исследования влияния коррекции созависимости матерей на удержание пациентов в программе реабилитации...................................61

5.2.1. Удержание больных в программе реабилитации: динамика относительного количества больных..................................................61

5.2.2. Удержание больных в программе реабилитации:

анализ выживаемости Каплана-Мейера..............................................62

5.2.3. Выбывание больных из программы реабилитации

в связи с рецидивом наркомании.......................................................63

5.2.4. Результаты исследования вариантов завершения программы реабилитации больными.................................................................64

5.2.5. Результаты исследования методами регрессионного анализа факторов, влияющих на успешное завершение больными

программы реабилитации...............................................................65

5.3. Результаты иммуноферментного анализа мочи больных

на содержание психоактивных веществ..............................................65

5.3.1. Результаты иммуноферментного анализа мочи больных на опиаты............65

5.3.2. Результаты иммуноферментного анализа мочи больных

на другие наркотики......................................................................67

5.4. Результаты исследования эффективности реабилитации по данным шкалы общего клинического впечатления.....................................................67

5.5. Результаты исследования динамики уровня реабилитационного потенциала у больных в ходе реабилитации..........................................68

5.6. Результаты исследования динамики факторов мотивации

к потреблению наркотиков и воздержания от потребления наркотиков........71

5.6.1. Результаты исследования динамики общего уровня напряжённости факторов мотивации к потреблению

наркотиков и воздержания от потребления наркотиков...........................71

5.6.2. Результаты исследования динамики отдельных факторов мотивации потребления наркотиков.................................................................72

5.6.3. Результаты исследования динамики отдельных факторов мотивации воздержания от потребления наркотиков............................................74

5.7. Побочные эффекты.........................................................................77

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................78

ВЫВОДЫ...........................................................................................85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................87

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................88

ПРИЛОЖЕНИЯ..................................................................................108

Введение

Актуальность темы исследования. По данным Национального научного центра наркологии Минздрава России распространённость наркомании и употребления наркотиков с вредными последствиями в настоящее время остаются стабильно высокими (533,4 тыс. чел., или 372,9 на сто тысяч населения) [61]. Большую часть (84%) от общего количества зарегистрированных специализированными наркологическими учреждениями больных наркоманией составляют лица с синдромом зависимости от опиатов, причем именно эта категория больных наиболее часто обращается за наркологической помощью [61]. Однако эффективность лечения этого контингента больных остаётся сравнительно невысокой. Так, ремиссии продолжительностью от 1 года до 2-х лет среди больных наркоманией зарегистрированы специализированными наркологическими учреждениями в 8,1% случаев, свыше 2-х лет - в 8,7%; а в связи с выздоровлением снимаются с наркологического учета лишь 2,2% больных наркоманией [43]. Увеличению эффективности терапии больных наркоманией могут способствовать меры по развитию реабилитационных программ. Но, несмотря на то, что комплексная реабилитация больных наркоманией рассматривается в настоящее время как приоритетное направление в российской наркологии, эффективность реабилитационных мероприятий также остаётся сравнительно низкой [60, 43].

Основными компонентами программ лечения и медико-социальной реабилитации наркологических больных являются фармакотерапия и психотерапия. Специфическая фармакотерапия, направленная на стабилизацию ремиссии опийной наркомании в Российской Федерации, заключается в использовании различных лекарственных форм антагониста опиатных рецепторов налтрексона (перо-ральной, инъекционной или имплантируемой) [167, 168, 170, 172]. Для эффективной стабилизации ремиссии больных с синдромом зависимости от опиатов с помощью налтрексона необходимо сочетать его применение с психотерапией, направленной на улучшение приверженности лечебным и реабилитационным мероприятиям, а также на психологическую и социальную реадаптацию. Семья боль-

ного опийной наркоманией является важным фактором, оказывающим непосредственное влияние на эффективность реабилитационных программ [11, 12, 104, 107]. Вовлечение семьи больных наркоманией в программы лечебно-реабилитационных мероприятий может быть важным ресурсом, способным повысить их эффективность. Наркомания традиционно рассматривается как семейная проблема, по крайней мере, в двух аспектах: в контексте семейной нозологической отягощённости, а также как особый тип внутрисемейных отношений, описываемый понятием «созависимость» [97].

Согласно глоссарию ВОЗ, созависимый - родственник, близкий друг или коллега лица, страдающего зависимостью от психоактивных веществ, действия которого характеризуются, как стремление сохранить зависимость данного лица и таким образом задерживают процесс выздоровления [70]. Поведение созависимо-го характеризуется стремлением сохранить видимость «хорошей семьи», гиперопекой и неспособностью предоставить зависимому возможность автономного существования [83, 84, 85, 86, 109], что осложняет процесс лечения и реабилитации наркозависимых, поскольку прямо или косвенно приводит к отказу пациента от продолжения лечения и включения в реабилитационные программы. Несмотря на схожее понимание сущности созависимости, разные исследователи дают различные определении этого феномена в семьях наркологических больных [83, 84, 104, 129, 130, 198]. В настоящий момент диагностические критерии для созависимости не включены ни в одну из классификаций болезней, хотя ранее высказывались мнения о том, что включение созависимости в систему классификации DSM обеспечило бы исследователей универсальным диагностическим инструментом и облегчило бы лечение данного расстройства [129, 130]. Подобные критерии для созависимости как для расстройства личности оси II DSM были даже разработаны Т. Cermak в 1986 году, но в официальную классификацию не вошли. Отсутствие диагностических критериев и единого определения созависимости - одна из причин того, что стандартизированные подходы к коррекции этого состояния также не разработаны.

Несмотря на то, что имеется ряд исследований, посвященных феноменологии созависимости и программам её коррекции [35, 40, 85, 86, 104], влияние коррекции созависимости на эффективность реабилитации больных наркоманией недостаточно изучены. Разработка программы коррекции созависимости как составляющей комплексной реабилитационной программы для наркологических больных, вовлекающей в лечебно-реабилитационный процесс членов их семьи, представляется важным, актуальным и сравнительно мало разработанным направлением реабилитации в наркологии, а также потенциальным ресурсом повышения эффективности системы оказания специализированной медицинской помощи наркологическим больным [25, 109].

Все вышеизложенное обусловило актуальность выбора цели и предмета настоящего исследования: изучения влияния психокоррекции созависимости родственников в рамках комплексной программы реабилитации на стабилизацию ремиссии больных опийной наркоманией.

Степень разработанности темы исследования. Существует несколько различных вариантов вовлечения родственников наркологических больных в реабилитационный процесс [86, 184, 186, 187]. В литературе описаны психообразовательные программы для членов семьи, призванные обеспечить обращение зависимого родственника за лечением [119], и программы совместного участия родственников и зависимых в реабилитационном процессе [203, 204, 205]. Кроме того, разработаны программы, ориентированные исключительно на родственников больных, в случае отказа последних от включения в лечебные и реабилитационные программы [133, 134, 135, 136]. Однако все эти исследования посвящены непосредственному изучению эффективности программ коррекции созависимости родственников. При этом остаётся практически неизученным вопрос о том, насколько программы психологической помощи родственникам больных опийной наркоманией могут способствовать стабилизации ремиссии самих больных. Кроме того, взаимосвязь клинических характеристик больных с выраженностью созависимости их родственников также изучена недостаточно.

Цель исследования: изучить влияние психокоррекции созависимости родственников в рамках комплексной программы реабилитации на эффективность стабилизации ремиссии больных опийной наркоманией.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинико-психологических характеристик больных опийной наркоманией в процессе стационарной реабилитации.

2. Исследовать выраженность созависимости матерей больных опийной наркоманией и её взаимосвязь с социально-демографическими характеристиками матерей и клиническими характеристиками больных.

3. Изучить эффективность программы психокоррекции созависимости родственников с учётом клинических особенностей больных опийной наркоманией.

4. Исследовать влияние психокоррекции созависимости родственников на эффективность программы реабилитации (стабилизацию ремиссии) больных опийной наркоманией.

5. Изучить влияние психокоррекции созависимости родственников на социальную адаптацию и систему мотивов потребления наркотиков больных опийной наркоманией в процессе их участия в амбулаторной программе реабилитации.

Научная новизна. Впервые проведен анализ динамики клинико-психологических характеристик больных опийной наркоманией в рамках комплексной реабилитационной программы, включающей стационарный и амбулаторный компонент, а также специальную программу психокоррекции созависимости их родственников. Выявлена взаимосвязь выраженности созависимости матерей больных опийной наркоманией и её динамики с клиническими характеристиками больных. В сравнительном рандомизированном исследовании показана эффективность программы психокоррекции созависимости родственников больных опийной наркоманией. Впервые продемонстрировано положительное влияние коррекции созависимости родственников больных опийной наркоманией на эффективность программы амбулаторной реабилитации данных больных. Продемонстрирована важность коррекции созависимости родственников и их раннего

вовлечения в комплексные программы реабилитации больных опийной наркоманией.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование эмпирически подтверждает имеющиеся в наркологической науке представления о возможном влиянии коррекции созависимости родственников на эффективность реабилитационных мероприятий для больных, зависимых от опиатов. Разработанная программа п�