Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Коррекция органных дисфункций при деструктивных формах острого панкреатита

На правах рукописи

Наборщиков Денис Александрович

КОРРЕКЦИЯ ОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ПОМОЩИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р] " а ~ Г)

Новосибирск - 2012

005042518

005042518

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Смагин Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Шмаков Алексей Николаевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета)

доктор медицинских наук, профессор Морозов Виталий Валерьевич

(Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Центр новых медицинских технологий, старший научный сотрудник лаборатории стволовой клетки )

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» мая 2012 г. в 11.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.062.03, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел/факс (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение острого панкреатита и его различных осложнений является сложной и актуальной проблемой. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5 % от всей ургентной патологии [Решетников Е.А., 2005]. В 15% -20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер [Савельев и др., 2000, 2008]. Несмотря на совершенствование интенсивной терапии и методов хирургического лечения, общая летальность остаётся достаточно высокой. 70 % больных с острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. Среди больных, перенесших панкреонекроз, у 73 % больных возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость. Основной причиной летальности при остром деструктивном панкреатите является тяжелая эндогенная интоксикация. Ее неадекватная и несвоевременная коррекция лежит в основе развития полиорганной дисфункции и септических осложнений.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - прогностически неблагоприятное осложнение при критических состояниях с летальностью свыше 50 % - 60 %. Принципиальная особенность больных с сепсисом заключается в том, что ОПН у них практически не встречается без других органных дисфункций. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) - ключевое место в лечении ОПН. Параллельно эволюции ОПН в сторону тяжелых форм, ассоциированных с сепсисом и полиорганными дисфункциями, сформировалась концепция, рассматривающая острый диализ не только как «ренальное замещение», но как ренальную и «полиорганную поддержку» [Мухоедова Т.В., 2011]. Продолжительная или постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) более соответствует этим целям, так как лучше обеспечивает физиологический гомеостаз [Bestoso J.T. etal., 2010; Molitoris В.А., 2010; Ronco С., 2002]. Однако всё ещё существуют нерешённые вопросы, касающиеся критериев инициации ЗПТ (когда начинать: немедленно? через несколько часов? завтра?).

Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых, более эффективных программ экстракорпоральной детоксикации остаётся актуальной

научно-практической задачей анестезиологии и реаниматологии.

Цель исследования. Оптимизация интенсивной терапии у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита на основе использования продлённой заместительной почечной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить изменения уровня свободной плазменной ДНК у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, в зависимости от методов лечения.

2. Оценить значимость и эффективность ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНОР в коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.

3. Провести сравнительную оценку различных методов коррекции органных дисфункций у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.

4. Провести анализ взаимосвязи динамики уровня свободной плазменной ДНК с рутинно используемыми показателями интоксикации.

Научная новизна. Установлено, что у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита количественное содержание свободной плазменной ДНК значительно превышает её показатели у здоровых людей. ПЗПТ, по сравнению с традиционной базисной терапией, у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза и снижению содержания свободной плазменной ДНК. Доказана недостаточная эффективность используемых методов коррекции органных дисфункций по сравнению с группой пациентов, которым вместе со стандартной терапией проводилась ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНОР.

Практическая значимость работы. Применение ПЗПТ в режиме

высокообъёмной СУУНОР в комплексном лечении пациентов с

деструктивными формами острого панкреатита, в сравнении с традиционной

базисной терапией, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза

и снижению содержания свободной плазменной ДНК в среднем в 2 - 2,5 раза

быстрее. Оптимизирован протокол комплексной интенсивной терапии больных

с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, в котором

патогенетически обоснована целесообразность применения ПЗПТ. На

основании сравнительной клинической оценки доказана эффективность ПЗПТ в

коррекции эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Интенсивная

4

терапия с использованием ПЗПТ является компонентом профилактики полиорганных дисфункций у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита. Включение ПЗПТ в комплексное лечение тяжёлых форм острого деструктивного панкреатита у больных хирургического профиля позволяет повышать качество проводимой интенсивной терапии и сократить летальность на 10 %.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень свободной плазменной ДНК позволяет определить степень выраженности эндотоксикоза у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.

2. Проведение ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНБР позволяет снизить уровень свободной плазменной ДНК и других показателей эндотоксикоза у больных с острыми формами деструктивного панкреатита.

3. ПЗПТ может рассматриваться как обязательный компонент интенсивной терапии больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на X Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2011).

Внедрение результатов исследования в практическом здравоохранении. Результаты исследований внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск), используются в учебном процессе и научной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 статьи - в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 32 таблицы и 33 рисунка. Список использованной литературы включает 37 отечественных и 96 иностранных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (МБУЗ ГК БСМП № 2, г. Новосибирск) (протокол № 3 от 25.12.2010).

В проспективное исследование было включено 60 больных с острым деструктивным панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МБУЗ ГК БСМП № 2 (г. Новосибирск), в возрасте от 20 до 83 лет (средний возраст 49,7 ± 12,6 лет). Среди обследованных больных было 43 мужчины (72 %) и 17 женщин (28 %). Средний возраст мужчин составил 47,8 ± 14,3 года, женщин -54,6 ± 26 лет. Критерии включения: наличие клинических и лабораторных признаков деструктивного панкреатита, наличие признаков тяжёлого сепсиса/септического шока, тяжесть состояния по шкале APACHEII, показатели оценки от 15 до 24 баллов. Критерии исключения: наличие злокачественных заболеваний, хроническая почечная, печеночная, сердечнососудистая недостаточности в стадии декомпенсации, проведение сеансов острого диализа у пациентов в группе контроля при развитии у них анурии.

Тяжесть состояния на момент поступления в ОРИТ оценивалась по шкале APACHEII, оценка тяжести полиорганной дисфункции у обследованных больных в течение всего срока пребывания проводилась по шкале SOFA.

Стратификация пациентов с тяжёлыми формами деструктивного панкреатита в ОРИТ на использование или не использование в лечении заместительной почечной терапии осуществлялась методом конвертов.

Дизайн исследования включал 3 этапа и представлен на рисунке 1.

В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии, больные с деструктивными формами панкреатита были распределены на две группы: 1 группа (основная) - больные с деструктивными формами панкреатита, получающие стандартную интенсивную терапию, дополненную ПЗПТ в режиме высокообъёмной CWHDF - 30 человек, 2 группа (сравнения) -больные с деструктивными формами панкреатита, получающие стандартную терапию - 30 человек.

Референтную группу составили 20 доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми. Возраст доноров колебался от 31 до 54 лет и составлял в среднем 42,4 ± 2,1г.

Рис.1.Дизайн исследования

Методика использования высокообъёмной СУУНБГ у больных с деструктивными формами острого панкреатита. ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНЭР выполняли на специальном гемопроцессоре «РпвтаПех» («ваглЬго», Швеция). Для создания сосудистого доступа у больных катетеризировалась V. ГетогаНэ по методу Сельдингера, с последующей имплантацией в сосуд двухпросветного перфузионного катетера ("СашСа1ЬСа1е1ег$", Германия). При проведении гемодиафильтрации использовали стандартные наборы: "Рп5та8е18Т-150" ("НовраГ', Франция). Первые сеансы у больных в опытной группе начинались в течение первых суток поступления в ОРИТ и в дальнейшем повторялись в зависимости от клинической картины заболевания, параклинических данных и, при необходимости, хирургической тактики. Терапию проводили с замещением

7

более 50 мл/кг/ч. В качестве замещающего раствора использовались стандартные стерильные пакетированные растворы «РнэшаБо! 2» или «КаШасШ$о1». Продолжительность процедуры составляла 22,8 ± 12,1 часов. Всего за время исследования выполнено 76 сеансов высокообъёмной СУУШЖ Учитывая тяжесть состояния и, зачастую, наличие источников нестабильного гемостаза, антикоагуляция производилась путем продленной инфузии гепарина в дозе 250-1000 ЕД в час под контролем количества тромбоцитов и АПТВ. При снижении уровня тромбоцитов ниже 100 • 109/л или появлении кровотечения из любого источника, антикоагуляция прекращалась до нормализации количества тромбоцитов или прекращения кровотечения.

Для оценки гемодинамических показателей использовали общепринятые методы исследования. Проводилось измерение артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений. Оценка системы дыхания осуществлялась поопределению газового и кислотно-основного состава крови, пульсоксиметрией и капнографией. Лабораторные обследования больных включали определение общих анализов крови и мочи, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, сахара крови, мочевины и креатинина, К, N3, состояния системы гемостаза. Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам. Оценка ЛИИ проводилась по формуле Каль-Калифа. Количественное определение содержания свободной плазменной ДНК в сыворотке крови выполнялось при помощи спектрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра после экстракции нуклеиновых кислот из исследуемого материала и их кислотного гидролиза до растворимых фрагментов (исследование уровня данных показателей проводилось в лаборатории молекулярной генетики Института цитологии и генетики СО РАН).

Методы статистического анализа. Полученный цифровой материал был

обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета

средней арифметической (М), стандартного отклонения (с). Различие

показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию

Стьюдента и считалось достоверным при р < 0,05; при проверке статистической

гипотезы о равенстве генеральных совокупностей для трёх и более групп

проводился дисперсионный анализ, после того, как нулевая гипотеза о

равенстве всех средних отвергалась (при а = 0,05), использовался критерий

Стьюдента с поправкой Бонферрони. Во всех случаях, когда нормальное

8

распределение вызывало сомнение, использовался непараметрический критерий, как менее чувствительный, для исключения ошибок II рода (ранговый корреляционный анализ по Спирмену). Расчёты проводились с использованием программы статистической обработки информации "ВЮБТАТ 1".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика уровня свободной плазменной ДНК (М.Е.) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. По результатам собственных исследований, уровень свободной плазменной ДНК при поступлении в ОРИТ у больных с тяжёлыми формами деструктивного панкреатита наблюдался достоверно выше значений референтной группы в 6,0 раз (р < 0,05). Сравнивая результаты исследования с референтной группой, оказалось, что уровень свободной ДНК в 1 группе на фоне проводимой терапии с применением высокообъёмной СУУНБР волнообразно снижался до 7 суток, но учитывая тяжесть патологии, в дальнейшем, сохранялся повышенным в 3 раза. Во 2 группе (без ПЗПТ) снижение уровня плазменной ДНК после значительного повышения к третьим суткам происходило очень медленно и к 18-м суткам оставалось повышенным в 4,5 раза (рис. 2).

ш референтная группа

■ 1 группа (с ПЗПТ)

■ 2 группа (без ПЗПТ)

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными значениями Рис. 2. Динамика уровнясвободной ДНК на фоне проводимой терапии

Анализируя содержание свободной плазменной ДНК в обеих группах у выживших пациентов и больных с летальным исходом, отмечается достоверное увеличение её содержания у умерших в обеих группах (табл. 1).

В ряде случаев сеансы ПЗПТ сами по себе могут несколько увеличить концентрацию плазменной ДНК, однако уже через 30 мин после окончания |

9

I. 1 :

1 1 В 1 1 1 4

•™ ......................... $ |....... I I ц 11 ■ ■ 1 1 11 1 ^ щ 1 1

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

процедуры это временное увеличение нивелируется [MoreiraV. etal., 2006]. Поскольку клиренс ДНК осуществляется преимущественно печенью и почками, эффект ПЗПТ может быть связан с нормализацией функции этих органов [Gauthier V. et al., 1996]. Это подтверждается сравнительной динамикой в группах уровня общего билирубина, печёночных аминотрансфераз (АЛТ, ACT), фибриногена, лактата, мочевины, креатинина, а также ЛИИ, рН крови, амилазы и оценкой SOFA.

Таблица 1

Уровень свободной плазменной ДНК в группах у умерших и выживших

больных

1 группа (с ПЗПТ) 2 группа (без ПЗПТ)

умершие выжившие умершие выжившие

1 -е сутки 92,4+19,5 54,9 ±21,9* 95,7 ± 27,2 50,1 ± 19,7*

5-е сутки 105,4 ±32,8 51,6 ± 17,7* 94,8 + 7,1 58,5 ± 12,3*

9-е сутки 79,8 ± 25,7 27,4 ± 7,6* 74,8 ± 8,9 47,4 ± 13*"

Примечания:* - статистически значимое различие от умерших в данной группе на данном этапе (р < 0,05); # - отличие от выживших в 1 группе на данном этапе (р < 0,05).

Динамика уровня общего билирубина (ммоль/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень общего билирубина в обеих группах при поступлении превышал нормальные значения более чем в 1,5 раза. На фоне лечения с использованием ПЗПТ в 1 группе его показатели приходили к нормальным значениям к 3-м суткам, а во 2 группе (без ПЗПТ) только к 5-м суткам (рис. 3).

! 1 группа (с ПЗПТ) ! 2 группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис. 3. Динамика уровня общего билирубина в крови на фоне проводимой

терапии

Динамика уровня АЛТ (и/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень АЛТ в обеих группах при поступлении превышал норму почти в 2 раза (рис. 3). 100 80

60 40 20 о

а 1 группа (с ПЗПТ) ж 2 группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис. 3. Динамика уровня АЛТ на фоне проводимой терапии

В 1 группе (с ПЗПТ) к 7-м суткам он приходил к нормальным значениям. Во 2 группе (без ПЗПТ) к 7-м суткам превышение нормы было почти в 1,5 раза, а возвращение к нормальным значениям происходило только к 12-м суткам.

Динамика уровня ACT (U/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень ACT, также как и уровень АЛТ, в выделенных группах при поступлении превышал нормальные показатели практически в 2 раза. Нормализация ACT на фоне лечения с ПЗПТ в 1 группе происходила к 12-м суткам, а во 2-группе (без ПЗПТ) лишь к 15-м (рис. 4).

■ 1 группа (с ПЗПТ) Я 2 группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис.4. Динамика уровня ACT на фоне проводимой терапии

Динамика уровня фибриногена (г/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень фибриногена в обеих группах исходно превышал норму в 1,25 раза. К 7-м суткам превышение в 1 группе (с ПЗПТ) было в 1,1 раза, а во 2 группе (без ПЗПТ) в 2 раза. Нормализация показателя в 1 группе (сПЗПТ) произошла к 9-м суткам, а во 2 группе (без ПЗПТ) к 15-м (рис. 5).

I £ 1

■ 1 группа (с ПЗПТ) »2 группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис.5. Динамика фибриногена на фоне проводимой терапии

Динамика уровня лактата (ммоль/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень лактата в обеих группах исходно превышал норму в 2,3 раза. В процессе лечения в 1 группе (с ПЗПТ) лактат приходил к норме к 7-м суткам, а во 2 группе (без ПЗПТ) к этому времени сохранялось превышение нормальных показателей в 1,2 раза. Нормализация уровня лактата во 2 группе (без ПЗПТ) зафиксирована только к 18-м суткам (рис. 6).

5

о __ш_,_ява , 1 _ _ в__, и и , _—и_,

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис.6. Динамика уровня лактата крови на фоне проводимой терапии

Динамика уровня мочевины (ммоль/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. При поступлении в ОРИТ мочевина оказалась повышена в обеих группах до 1,4 раза. В 1 группе (с ПЗПТ) к 7-м суткам превышение было в 1,3 раза, во 2 (без ПЗПТ) - в 1,6 раза (рис. 7).

20

а 1 группа (с ПЗПТ) я 2 группа (без ПЗПТ)

15 10 5 0

I

ЙЛ й1 т 1 .А ........ *

В ................■ ■ Я ¡¡1 А ................, ............ т - ■! группа (с ПЗПТ)

Ж

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

1 2 группа (без ПЗПТ)

Рис.7. Динамика уровня мочевины на фоне проводимой терапии

12

Снижение уровня мочевины в крови пациентов 1 группы (сПЗПТ) до нормальных цифр происходило только 15-м суткам, а 2 группе (без ПЗПТ) — к 18-м суткам сохранялось повышение данного показателя в 1,1 раза.

Динамика уровня креатииина (ммоль/л) на фоне проводимой терапии в выделенных группах больных. Уровень креатинина у пациентов обеих групп при поступлении превышал норму до 1,7 раз. У пациентов 1 группы (сПЗПТ) к 7-м суткам зафиксировано превышение нормы в 1,1 раза, а во 2 группе (без ПЗПТ) в 1,4 раза. В 1 группе (с ПЗПТ) нормализация креатинина происходила к 9-м суткам, а у пациентов 2 группы (без ПЗПТ) лишь к 15-м суткам (рис.8).

0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

I 1 группа (с ПЗПТ) 12 группа (без ПЗПТ)

Рис.8. Динамика уровня креатинина крови на фоне проводимой терапии

Динамика показателей уровня интоксикации и органной дисфункции (ЛИИ, амилаза, балльная оценка SOFA) в выделенных группах больных. Динамика ЛИИ у больных с деструктивными формами острого панкреатита в выделенных группах была следующей. В 1 группе (с ПЗПТ) уровень ЛИИ определялся в 14,8 раза выше относительно значений референтной группы (рис. 9).

15

ю

5

о

3

■

■..... — —

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

в референтная группа а 1 группа (с ПЗПТ) в 2 группа (без ПЗПТ)

Рис. 9. Динамика показателя ЛИИ на фоне проводимой терапии

На фоне интенсивной терапии с применением ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНБР на 3-й сутки превышение ЛИИ относительно референтной группы было в 11,5 раза, к 7-м суткам - в 8,4 раза, а затем

13

наблюдалось снижение данного показателя к 18-м суткам, но, учитывая тяжесть патологии, он оставался повышенным в 5 раз. Во 2 группе больных (без ПЗПТ) уровень ЛИИ определялся выше средних значений референтной группы в 14,9 раза, к 3-м суткам показатели не изменились, к 7-м суткам превышение относительно референтной группы было в 9,1 раза, а к 18-м суткам уровень данного показателя оставался повышенным в 7,8 раза.

Исходный уровень амилазы в обеих группах был повышен почти в 4,5 раза. В 1 группе (с ПЗПТ) к 5-м суткам отмечена нормализация данного показателя, тогда как во 2 группе (без ПЗПТ) превышение нормы зафиксировано в 3,5 раза. Нормализация показателя во 2 группе (без ПЗПТ) произошла к 9-м суткам (рис. 10).

1200 1000 800 600 400 200 о

I

i Í

1 i i

В

W 89 i

... t ...«¡I II В? И И-

11 группа (с ПЗПТ)

12 группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис.10. Динамика уровня амилазы крови на фоне проводимой терапии Отслеживая динамику уровня ПОН по шкале SOFA, следует отметить, что при одинаковых баллах в обеих группах на момент поступления в ОРИТ в 1 группе (с ПЗПТ) к 3-м суткам отмечено снижение бальной оценки в 1,1 раза, к 7-м суткам - в 1,5 раза и к 18-м суткам - в 2,7 раза (рис. 11).

■ 1 группа (с ПЗПТ) ' ЮТ группа (без ПЗПТ)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки

Рис.11.Динамика тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA

Во 2 группе (без ПЗПТ) к 3-м суткам изменений в бальной оценке по SOFA не произошло, к 7-м суткам этот показатель снизился лишь в 1,2 раза, а к

18-м суткам только в 2 раза.

Проведён корреляционный анализ динамики уровня свободной плазменной ДНК и показателей общего билирубина, AJIT, ACT, фибриногена, лактата, мочевины, креатинина, ЛИИ, амилазы и оценкой SOFA в 1 группе (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционный анализ динамики свободной плазменной ДНК с _остальными исследуемыми показателями в 1 группе_

Сравниваемые 1 сутки 5 сутки 9 сутки 12 сутки

показатели

Общий г = 0,166 г = 0,678 г = 0,784 г = 0,915

билирубин (Р = 0,377) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

АЛТ г = 0,099 г = 0,679 г = 0,888 г = 0,964

(Р = 0,601) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

ACT г = 0,183 г = 0,754 г = 0,874 г = 0,964

(Р = 0,331) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Фибриноген г =0,882 г = 0,842 г = 0,953 г = 0,979

(Р = 0,028) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Лактат г = 0,497 г = 0,570 г = 0,524 г = 0,952

(Р = 0,006) (Р = 0,001) (Р = 0,003) (Р = 0,000)

Мочевина г =0,437 г = 0,703 г = 0,916 г = 1,000

(Р = 0,016) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Креатинин г = -0,109 г = 0,360 г = 0,656 г = 0,964

(Р = 0,564) (Р = 0,051) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

ЛИИ/ДНК г = 0,581 г = 0,620 г = 0,835 г = 0,988

(Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Амилаза г = 0,025 г = 0,505 г = 0,716 г = 0,964

(Р = 0,695) (Р = 0,005) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

SOFA г = 0,418 г = 0,571 г = 0,785 г = 0,997

(Р = 0,022) (Р = 0,001) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Проведён корреляционный анализ динамики уровня свободной плазменной ДНК и показателей общего билирубина, АЛТ, ACT, фибриногена, лактата, мочевины, креатинина, ЛИИ, амилазы и оценкой SOFA во 2 группе (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционный анализ динамики свободной плазменной ДНК с _остальными исследуемыми показателями во 2 группе_

Сравниваемые 1 сутки 5 сутки 9 сутки 12 сутки

показатели

Общий г = 0,400 г = 0,655 г = 0,929 г = 0,925

билирубин (Р = 0,029) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

АЛТ г = 0,026 г = 0,793 г = 0,919 г = 0,988

(Р = 0,892) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

ACT г = -0,001 г =0,676 г = 0,952 г = 0,964

(Р = 0,996) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Фибриноген г = 0,929 г = 0,935 г = 0,999 г = 0,988

(Р= 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Лактат г = 0,505 г = 0,540 г = 0,656 г = 0,694

(Р = 0,005) (Р = 0,002) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Мочевина г = 0,660 г = 0,768 г = 0,952 г = 0,988

(Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Креатинин г =0,401 г = 0,528 г = 0,837 г = 0,986

(Р = 0,029) (Р = 0,003) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

ЛИИ г = 0,761 г = 0,439 г = 0,995 г = 0,988

(Р = 0,000) (Р = 0,016) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Амилаза г = 0,271 г = 0,551 г = 0,825 г = 0,988

(Р = 0,147) (Р = 0,002) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

SOFA г = 0,683 г = 0,755 г = 0,881 г = 0,988

(Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000) (Р = 0,000)

Применение методики ПЗПТ не изменяет активность только аминотрансфераз. CWHDF на время отклоняет события от какого-то естественного хода, и общность связей в этих парах снижается, но после 12-х суток всё возвращается к естественной корреляции. Таким образом, существует общий фактор взаимодействия для всех исследуемых показателей (исключая аминотрансферазы). ДНК из них - наиболее стойкий и инерционный показатель. ПЗПТ делала показатели менее зависимыми от общего фактора.

Свободная плазменная ДНК подтвердила своё диагностическое значение. Для рутинной диагностики можно использовать любые из перечисленных показателей, за исключением AJIT и ACT, но, учитывая медленно нарастающую силу корреляционных связей, наиболее надёжным, ранним, стойким является ДНК. Весь комплекс проводимых мероприятий в группе с применением технологий ПЗПТ позволил снизить летальность на 10 % по

сравнению с группой, где лечение ПЗПТ не проводилось.

ВЫВОДЫ

1. При изучении уровня свободной плазменной ДНК у пациентов с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита установлено, что при стандартных методах лечения уровень ДНК на 3-й сутки повышался до 79,6 МЕ, а на фоне проведения ПЗПТ достоверно снижался до 35,6 МЕ.

2. В результате проведённого исследования выявлена эффективность ПЗПТ в режиме СУУНБР, позволяющая снизить явления эндотоксикоза к 3-м суткам.

3. Проведение ПЗПТ позволило добиться снижения летальности на 10 % в группе исследования по сравнению с группой контроля.

4. Уровень плазменной ДНК характеризовался длительным повышением, что позволяет считать её информативным критерием в оценке степени тяжести эндотоксикоза пациентов с тяжёлыми деструктивными формами острого панкреатита, что в сочетании с рутинными методами существенно повышает качество диагностики данной формы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс интенсивной терапии больных тяжёлыми деструктивными формами острого панкреатита целесообразно включение ПЗПТ как можно раньше с момента поступления пациента в ОРИТ (желательно с первых суток).

2. При увеличении концентрации свободной плазменной ДНК у пациентов с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита свыше 50 МЕ рекомендовано проведение ПЗПТ.

3. ПЗПТ у пациентов с тяжёлыми деструктивными формами острого панкреатита целесообразно проводить в режиме высокообъёмной СУУНОР, минимальной длительностью 8 часов.

4. Противопоказанием к проведению высокообъёмной СУУНБР у пациентов с тяжёлыми формами острого панкреатита является неостановленное профузное кровотечение и не санированный хирургический очаг (однако, в этом случае возможно проведение ПЗПТ в качестве подготовки к хирургическому вмешательству).

5. Предлагаем использовать показатель свободной плазменной ДНК у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита свыше 90 МЕ как прогностически неблагоприятный фактор течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максимова О. В., Хабаров Д. В., Смагин А. А., Наборщиков Д. А. Влияние лимфостимулирующих технологий на течение патологического процесса при черепно-мозговой травме // Политравма. - 2011. - № 1. - С.48 -51, автора - 0,13 п.л.

2. Максимова О.В., Хабаров Д.В., Смагин A.A., Наборщиков Д.А., Титова Л.В. Возможности лимфотропной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы // Фундаментальные исследования. - Москва. - 2011. - № 1. - С.98 - 105, автора - 0,20 п.л.

3. Наборщиков Д.А., Смагин A.A., Хабаров Д.В., Демура А.Ю., Кочеткова М.В. Заместительная почечная терапия в лечении сепсиса. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2. Режим доступа: http:/Avww.science-education.ru/102-r5711. - 8 с, автора - 0,20 п.л.

4. Наборщиков Д. А., Смагин A.A., Уманец И.Ю., Демура А.Ю. Применение заместительной почечной терапии в комплексном лечении тяжёлого деструктивного панкреатита, осложнённого септическим шоком // Пусковые факторы критических состояний : материалы ГХмежрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск,2012. - С.271-274, автора -0,13 п.л.

5. Наборщиков Д. А., Крючков А. Л., Щекотихина Л. А., Иванцов М. Е.Принципы интенсивной терапии септического шока // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии : материалы региональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 1999. - С.66-67, автора - 0,06 п.л.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланиноваятрансаминаза

ACT аспарагиновая трансаминаза

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

зпт заместительная почечная терапия

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

опн острая почечная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

пзпт продлённая заместительная почечная терапия

пон полиорганная недостаточность

APACHEII (АсШеРЬу5ю^уАпдСЬгошсНеаиЬЕуа1иа1юп) -шкала оценки

острых и хронических функциональных изменений

CWHDF (сопйпио^уепо-уепоихЬетосНаПШтиюп) - продлённаявено-

венозная гемодиафильтрация

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1,0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 391 подписано в печать 19.04.12 г.

Актуальность темы. Лечение острого панкреатита и его различных осложнений является сложной и актуальной проблемой. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5 % от всей ургентной патологии [Решетников Е.А., 2005]. В 15 - 20 % случаев острый панкреатит носит деструктивный характер [Савельев и др., 2000, 2008].

Несмотря на совершенствование патогенетически обоснованной интенсивной терапии и методов хирургического лечения, общая летальность остаётся достаточно высокой. Особого внимания заслуживает тот факт, что 70 % больных с острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73 % больных возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально - экономическую значимость. Основной причиной летальности при остром деструктивном панкреатите является тяжелая эндогенная интоксикация. Ее неадекватная и несвоевременная коррекция лежит в основе развития полиорганной дисфункции и септических осложнений.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - прогностически неблагоприятное осложнение при критических состояниях, с летальностью свыше 50 - 60%. Принципиальная особенность пациентов с сепсисом заключается в том, что ОПН у них практически не встречается без других органных дисфункций. Хотя фундаментальные исследования демонстрировали ОПН как независимый фактор риска летальности, в настоящее время вследствие широкой доступности диализной терапии ведущие причины летальных исходов обусловлены не уремией как таковой, а сепсисом, легочно-сердечной недостаточностью, сопутствующим церебральным повреждением, печеночной недостаточностью, абдоминальными катастрофами [Мухоедова Т.В., 2011].

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) - ключевое место в лечении ОПН. Параллельно эволюции ОПН в сторону тяжелых форм, ассоциированных с сепсисом и полиорганными дисфункциями, сформировалась концепция, рассматривающая острый диализ не только как «ренальное замещение», но как ренальную и «полиорганную поддержку». В идеале ЗПТ должна обеспечить элиминацию токсических субстратов, контроль гомеостаза, электролитного и объемного баланса, способствовать восстановлению ренальных и других органных функций.

Продолжительная, или постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) более соответствует этим целям, так как лучше обеспечивает физиологический гомеостаз (Bestoso J.T. et al., 2010; Molitoris B.A., 2010; RoncoC., 2002). Однако всё ещё существуют нерешённые вопросы, касающиеся критериев инициации ЗПТ (когда начинать: немедленно? через несколько часов? завтра?).

Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых, более эффективных программ экстракорпоральной детоксикации, остаётся актуальной научно-практической задачей анестезиологии и реаниматологии.

Цель работы. Оптимизация интенсивной терапии у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, на основе использования продлённой заместительной почечной терапии.

Задачи

1. Изучить изменения уровня свободной плазменной ДНК у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, в зависимости от методов лечения.

3. Провести сравнительную оценку различных методов коррекции органных дисфункций у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.

4. Провести анализ взаимосвязи динамики уровня свободной плазменной ДНК с рутинно используемыми показателями интоксикации.

Научная новизна. Установлено, что у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита количественное содержание свободной плазменной ДНК значительно превышает её показатели у здоровых людей. ПЗПТ, по сравнению с традиционной базисной терапией у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза и снижению содержания свободной плазменной ДНК.

Доказана недостаточная эффективность используемых методов коррекции органных дисфункций по сравнению с группой пациентов, которым вместе со стандартной терапией проводилась ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНБР.

Практическое значение. Применение ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУКГОР в комплексном лечении пациентов с деструктивными формами острого панкреатита в сравнении с традиционной базисной терапией, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза и снижению содержания свободной плазменной ДНК в среднем в 2 - 2,5 раза быстрее.

Оптимизирован протокол комплексной интенсивной терапии больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, в котором патогенетически обоснована целесообразность применения ПЗПТ.

На основании сравнительной клинической оценки доказана эффективность ПЗПТ в коррекции эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Интенсивная терапия с использованием ПЗПТ является компонентом профилактики полиорганных дисфункций у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита. Включение ПЗПТ в комплексное лечение тяжёлых форм острого деструктивного панкреатита у больных хирургического профиля позволяет повышать качество проводимой интенсивной терапии и сократить летальность на 10 %.

Структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в классическом стиле, изложена на 109 страницах компьютерного текста гарнитуры Тайме Роман, кегля 14. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография: работа состоит из 135 источников, из которых 38 отечественных и 96 иностранных авторов. В работе содержится 33 рисунка и 32 таблицы.

3.2 Результаты исследования изменений содержания ДНК в плазме крови у исследуемых больных на фоне проводимой терапии

В данном разделе представлены результаты исследования изменения количества свободной ДНК в плазме крови у пациентов с деструктивными формами панкреатита, на фоне проводимой терапии, в течение всего времени пребывания в ОРИТ (табл.8).