Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов

На правах рукописи

ДЖУМАГИШИЕВ Динислам Каирбекович

КОНТРАСТНАЯ НЕЙРОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

<-><->0 1Э4

Саратов - 2007

003160194

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич, кандидат медицинских наук Белоусов Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « »_2007 г в «_»часов на

заседании диссертационного совета К 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Диагностика и лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы до настоящего времени представляет собой одну из важных и сложных проблем клинической медицины Как свидетельствуют данные литературы (Атаханов РА , 1983, Берснев ВП и соавт, 1998, Шаме-лашвили И И и соавт , 2005, Narakas А , 1995, Kawai Н , Kawabata Н , 2000), частота повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов остается стабильно высокой и составляет 3-10% от всех травм опорно-двигательного аппарата

Серьезную проблему для диагностики и решения лечебно-тактических вопросов представляют сочетанные повреждения нервных стволов с травмой сосудов, сухожилий, суставов и костей конечности (Берснев В П, Ко кин Г С , 2005, Стадников В В и соавт , 2005, Никулина В А и соавт, 2006, Midha R , 1997) Настораживает тот факт, что число такого рода поражений, по данным ВОЗ, из года в год возрастает, что обусловлено бурным развитием технического прогресса и транспорта, а также увеличением техногенных и стихийных катастроф, ростом террористических актов и локальных военных конфликтов

Между тем, как свидетельствуют данные литературы (Григорович К А, 1981, Шевелев ИН, 1983, Зевеке А В и соавт, 1997, Соловых Н Н, Меденцев В Ф , 2000, Кубицкий А А , 2002), травма и заболевания периферической нервной системы приводят к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов, причем почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста В связи с этим настоящая проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение К тому же до сих пор остается высокий процент неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой категории пострадавших, что связано с рядом причин, и в первую очередь, с трудностями диагностики Они, с одной стороны, обусловлены многообразием клинических проявлений, несовершенством диагностических мето-

дик, а с другой, - частым сочетанием повреждений нервных стволов с травмой сосудов и образований опорно-двигательного аппарата Ни для кого не секрет, что неполноценное обследование пострадавших на начальном этапе отрицательным образом сказывается на лечебной тактике, характере оперативных вмешательств и дальнейшей реабилитации этих пострадавших, поэтому повышение качества диагностики представляется чрезвычайно актуальной проблемой (БелоусовА Д , 1995, Водянов Н М , Ромашкина Л В , 1997, Берснев В П и соавт, 2006)

С этой целью, помимо клинико-неврологического обследования, применяется большой арсенал электрофизиологических (электронейромиография, изучение вызванных потенциалов и реовазография), рентгенолучевых (рентгенография, миелорадикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), тепловизионных, ультразвуковых и лазерных методов исследования Однако данные методики не всегда позволяют точно определить уровень, характер и степень тяжести травматического поражения нервных стволов (Гехт Б М и соавт , 1997, Берснев В П , Кокин Г С , 2003, Голубев В Г и соавт , 2005, Валерко В Г и соавт, 2006)

На практике очень часто возникает ситуация, особенно при закрытых повреждениях, когда во время ревизии пораженных нервных стволов они оказываются анатомически не прерванными (Григорович К А и соавт, 1996, Ирья-нов ЮМ и соавт, 2000; Колесов С Н, Лихтерман Л Б, 2003, Миронов С С и соавт, 2004) В этих случаях для решения тактических задач наряду с тяжестью поражения нервных стволов чрезвычайно важно установить протяженность и границы их валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения (Зевеке и соавт, 1997, Лалаян Т В , 2000, Колесов С Н и соавт, 2002, Sunderland S , 1978, Engel J et al, 1980)

В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея контрастирования нервного ствола на протяжении неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые с успехом используются при миелографии (Scalpe IО et al, 1998) Экспериментальные работы по кон-

4

трассированию нервных стволов на трупах умерших людей и у животных (Аб-дусаламов Р А , 1978, Чехонацкий А А , 1996, Горшков Р П и соавт , 1998) показали возможности данной методики Однако для успешного внедрения ее в клиническую практику необходимо проведение более углубленных исследований, направленных на оценку нейротоксичности современных контрастных препаратов, разработку методики контрастирования и изучение рентгенологической семиотики у больных с повреждениями периферических нервов Кроме того, несмотря на длительное использование клинико-неврологических и электрофизиологических методик, до сих пор не оценена их диагностическая значимость у этой категории пострадавших В этой связи чрезвычайно важно наряду с оценкой значимости этих традиционных методов обследования определить место контрастной визуализации нервных стволов в комплексной диагностике травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения настоящего исследования

Целью исследования является оптимизация тактики комплексной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей на основе методики контрастирования нервных стволов

Задачи исследования.

1 Оценить диагностические возможности клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей

2 Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов

3 Систематизировать признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей при их контрастировании

4 Сопоставить данные клинико-нейрофизиологического обследования с результатами контрастного исследования нервных стволов у пациентов с травматическим поражением периферических нервов

5 Оценить диагностическую значимость комплексной диагностики с учетом контрастирования нервных стволов и разработать алгоритм тактики обследования пострадавших с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей

Научная новизна исследования

С позиций доказательной медицины оценена диагностическая значимость комплексной диагностики повреждений периферических нервов с учетом контрастной нейрографии

Впервые экспериментально доказано отсутствие нейротоксичности неионных водорастворимых контрастных препаратов и разработан метод контрастной диагностики поврежденных нервных стволов

Систематизированы признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов при их контрастировании

В результате сопоставления клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования нервных стволов построен алгоритм тактики диагностики поврежденных стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Практическая значимость работы

Предлагаемый способ контрастного исследования нервных стволов с помощью неионных водорастворимых препаратов может быть использован для интраоперационной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей

Полученные в ходе исследования результаты контрастирования нервных стволов позволяют клиницисту уточнить уровень и достаточно объективно судить о характере и протяженности валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи

Применение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма тактики обследования повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как качество диагностики, так и эффективность реабилитации этой тяжелой категории пострадавших Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов» Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров г г Нальчика, Элисты, Махачкалы, Каспийска, Назрани, Саратова, Энгельса Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Положения, выносимые на защиту

1 Диагностическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов конечностей гребует комплексного подхода с учетом анамнестических сведений, результатов клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования, а также данных контрастного исследования поврежденных нервных стволов

2 Методика контрастирования нервных стволов позволяет уточнить уровень и достоверно судить о характере и протяженности их травматического поражения, что значительно оптимизирует лечебную тактику

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003), областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2006), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006), «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в которых отражены основные положения диссертации Получен патент РФ на изобретение «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва» (№ 2305486 по заявке № 2005137912/14 (042337), приор от 05 12 05 г , опубл 10 09 07 г , Бтол № 25) Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и содержит 21 таблицу Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 284 источника, из них 184 отечественных и 100 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положено комплексное обследование 102 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов

Лиц мужского пола было 85, женского - 17 Возраст пациентов колебался от 10 до 75 лет При этом необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов (80%) составляли лица молодого трудоспособного возраста У 46 больных наблюдалось повреждение стволов плечевого сплетения, у 42 — нервов верхней конечности (лучевого, локтевого и срединного), у 14 — нижней конечности (мало - и болыпеберцовой порций седалищного нерва), причем у 99 (97%) пациентов имели место закрытые повреждения и лишь у 3 (3%) - открытые повреждения периферической нервной системы

Механизмы повреждения стволов периферической нервной системы приведены в таблице 1

Поскольку основная масса пострадавших, получила закрытые повреждения, у 83 (80%) из них преобладали тракционные, компрессионные и ишемиче-ские механизмы повреждения нервных стволов

Таблица 1

Механизмы повреждения периферической нервной системы

Механизмы Количество наблюдений

повреждения абс цифры %%

Тракционный 46 45,0

Компрессионный 29 28,5

Ишемический 16 15,7

Ушиб 6 5,9

Локальное повреждение 5 4,9

Всего 102 100,0

Все 102 пациента поступили с последствиями повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей Большинство из них, что составило 83,4%, были госпитализированы в отдаленные и поздние сроки с момента травмы

Сроки поступления больных в стационар отражены в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по срокам поступления в стационар с момента травмы

Сроки поступления Количество больных

абс цифры %%

до 3 мес 17 16,6

3-6 мес 21 20,6

7-12 мес 22 21,6

1-2 года 28 27,5

свыше 2 лет 14 13,7

Всего 102 100,0

Как следует из таблицы 2, такое позднее поступление в специализированный стационар пострадавших с повреждениями периферических нервов объясняется рядом причин Во-первых, диагностические трудности возникают в тех случаях, когда повреждения периферической нервной системы сочетаются с переломом костей, вывихами в суставах, травмой капсульно-связочного аппарата и магистральных сосудов конечности Иногда данная ситуация осложнялась еще и наличием у пострадавшего травматического шока Такие со-

9

четанные повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов имело место у 31 (30,4%) пострадавших Во-вторых, целенаправленному обследованию больного на предмет возможной травмы нервных стволов препятствуют недостаточные знания врачей, ведущих экстренный прием, клинических проявлений поражения нервных стволов

Для определения гистотоксичности рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300, ультравист-300), вводимых под эпиневрий ствола нерва, и разработки методики контрастирования нервных стволов проведен эксперимент на 45 морских свинках, 6 собаках и 28 трупах людей

Методы исследования. Для выявления степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений и однотипной интерпретации этих нарушений нами применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в Российском нейрохирургическом институте им А Л Поленова (Григорович К А,1981)

Степень чувствительных и двигательных нарушений оценивали следующим образом

Ч„ — полное отсутствие чувствительности,

41 — наличие только глубокой болевой чувствительности в автономной

зоне,

42 — наличие тактильной и поверхностной болевой чувствительности до степени гиперпатии в автономной зоне,

43 — наличие болевой и тактильной чувствительности во всей автономной зоне до степени Ч2 с легкой гиперпатией;

44 — наличие почти полной болевой и тактильной чувствительности во всей автономной зоне с отсутствием гиперпатии, элементы восстановления дискриминационной чувствительности,

45 — нормальная тактильная и дискриминационная чувствительность

Мо — отсутствие мышечных сокращений;

М! — появление едва заметных мышечных сокращений (при повреждении нервов в проксимальных отделах конечности - восстановление способности

10

сокращений в проксимальной мышечной группе),

М2 - отчетливое сокращение мышц без движений в суставах (появление активных мышечных сокращений как в проксимальной, так и в дистальной мышечной группе, в случае травмы нерва в проксимальных отделах конечности),

М3 — слабые движения с преодолением тяжести конечности, М4 - движения с преодолением легкого сопротивления (состояние то же, что и М3, но с восстановлением изолированных и синергичных движений), М5 — полное восстановление силы и движений

Даже при тщательном клинико-неврологическом обследовании сложно установить характер и степень тяжести травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечности В этой связи для уточнения уровня, степени тяжести, характера и протяженности закрытых повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей применялись дополнительные методы обследования Среди них, как свидетельствует анализ литературы, ведущую роль, несмотря на появление современных методов диагностики (ТВ, УЗИ, КТ и МРТ), по-прежнему играют нейрофизиологические (ЭНМГ и ЭМГ) и контрастные методы исследования, в том числе и нейрография путем введения неионного водорастворимого контраста под эпи-неврий ствола нерва

Нейрофизиологические (ЭНМГ и ЭМГ) исследования осуществлены у 102 пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей по стандартным методикам, которые описаны в соответствующих руководствах (Бадалян JIO, Скворцов И А, 1986) При этом изучались показатели амплитуды М-ответа, параметров потенциала действия двигательных единиц (ПДДЕ), скорости проведения импульса по эфферентным (СПИэфф ) и афферентным (СПИафф ) волокнам ствола нерва, а также наличие либо отсутствие потенциала фибрилляций (ПФ), позитивно острых волн (ПОВ)

У 46 пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения была выполнена миелорадикулография (МРГ), которая осуществлялась по общепринятой методике (Шевелев И Н , 2005)

Контрастная нейрография выполнена 102 больным путем введения водорастворимого неионного контрастного препарата (Омнипак-ЗОО и Ультравист-300) под эпиневрий поврежденных нервных стволов

Цифровой материал, полученный в процессе исследования, подвергнут статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование контрастирования нервов в эксперименте. В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпиневрий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (Омнипак-ЗОО и Ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный Омнипак-ЗОО под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3 -я и 4-я серии) - 50%-ный водный раствор данного контраста В 5, 6, 7 и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили Ультра-вист-300 В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных 1, 3, 5 и 7-й серий производили на 7-е сутки, а животных 2, 4, 6 и 8-й серий - на 14-е сутки после введения контрастного вещества Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий Препараты седалищного нерва фиксировали в 12%-ном растворе нейтрального формалина Для серебрения из части препаратов готовили замо-

12

роженные срезы. Другую часть обезвоживали в батарее спиртов возрастающей крепостей и запивали в парафин для приготовления парафиновых срезов с последующим окрашиванием различными методами для гистологического исследования реакции структур седалищного нерва животного на введение контрастного вещества.

40 35 -30 25 20 15 10 5 0

7-е сутки

14-е сутки

-контроль -100%-ный р-р - 50%-ный р-р

Рис. ], Количество воспалительных клеточных элементов в зоне введения контраста под этшеирий при гистологическом исследовании.

В результате гистологических исследований препаратов седалищного нерва установлено, что через 7 суток после введения контраста клеточная инфильтрация имела диффузный характер и была представлена в основном полиспастами с примесью макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов.

Таким образом, обнаруженные к 7-дневному сроку наблюдения патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гис^о морф о логическую картину реактивного интерстициального воспаления,

степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, в ствол нерва которым вводился неразведенный (100%) Омнипак-ЗОО

Через 14 дней при микроскопическом исследовании препаратов седалищного нерва признаки отека в соединительнотканных оболочках практически не определялись Исчезли и очаги мукоидного набухания Общее количество клеточных элементов в препаратах седалищного нерва стало значительно меньше, чем в препаратах животных с ранним сроком наблюдения (Р<0,001) (рис 1)

Следовательно, введение Омнипака и Ультрависта под эпиневрий седалищного нерва экспериментальным животным (морским свинкам) вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая более выражена при использовании 100%-ной концентрации контраста, поэтому, как показали исследования, для контрастирования нервных стволов целесообразно применять разведенные до 50%-ной концентрации вышеуказанные контрастные препараты В 50%-ной концентрации они вызывают кратковременное воспаление в нервном стволе и не оказывают токсического действия.

В экспериментах на животных и трупах умерших людей была отработана техника и методика контрастирования нервного ствола Контраст вводился под эпиневрий нерва порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным его размером Рентгенографию производили через 4-6 минут после введения последней дозы контраста Такая экспозиция необходима для равномерного распределения контраста и более четкой регистрации нерва на рентгенограмме

Результаты клиннко-электронейромиографического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Данные клинико-неврологического и электрофизиологического обследования 102 больных с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов представлены в таблице 3

Таблица 3

Клинико-нейрофизиологическое сопоставление степени повреждения периферических нервов (п=102)

Область поражения Повреждение нерва, определяемое клинически Повреждение нерва, определяемое по данным ЭНМГ

полное частичное полное частичное

абс %% абс %% абс %% абс %%

плечевое сплетение 35 34,3 11 10,8 7 6,9 39 38,3

верхняя конечность 30 29,4 12 11,8 12 11,8 30 29,4

нижняя конечность 11 10,8 3 2,9 2 1,9 12 11,7

всего 76 74,5 26 25,5 21 20,6 81 79,4

В результате клинико-неврологического обследования из 46 больных с повреждением плечевого сплетения у 35 (34,5%) определялась симптоматика полного, а у 11 (10,8%) - частичного нарушения функции Из 42 (41,2%) больных с повреждением различных нервов верхних конечностей у 30 (29,4%) имелась клиническая картина полного, а у 12 (11,8%) - частичного нарушения функции Из 14 (13,7%) больных с повреждением нервов нижних конечностей у 11 (10,8%) - определялась картина полного, а у 3 (2,9%) - частичного нарушения функции

Электронейромиографическое обследование является методом объективной диагностики поражений периферических нервов При первичном ЭНМГ-обследовании было установлено, что полное нарушение проводимости по нервным стволам наблюдалось только у 21 (20,6%) больного, а при клиническом обследовании — у 76 (74,5%), что в 3,5 раза меньше по сравнению с клиническими данными У 81 (79,4%) больного с ЭНМГ-картина частичного нарушения проводимости по стволам нервов

Таким образом, в результате клинико-неврологического обследования у 74,5% больных обнаружена клиника полного нарушения проводимости по стволам плечевого сплетения и периферическим нервам верхней и нижней ко-

15

нечностей Однако ЭНМГ-обследование показало, что только у 20,6% пациентов при стимуляции поврежденного нерва зарегистрировано полное нарушение проводимости, у остальных 79,4% имелись ЭНМГ-признаки сохранности проводимости по пораженным нервам

Данные контрастной нейрографии. Признаки повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов при контрастной нейрографии

представлены в таблице 4

Таблица 4

Рентгеноконтрастные признаки повреждений периферических нервов

Рентгенологические признаки Стволы плечевого сплетения Нервы верхней конечности Нервы нижней конечности

Остановка столба контраста обрыв столба контраста обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением 5 4 2

1 5 2

Дефект столба контраста внутриствольный дефект краевой дефект перерыв столба контраста 0 0 1

3 2 3

0 3 0

Сужение столба контраста локальное сужение конусообразное сужение истончение столба контраста 10 12 4

21 11 1

6 5 1

Всего 46 42 14

Полученные рентгенографические данные контрастирования стволов нервов трактовались следующим образом

Остановка столба контрастного вещества была обнаружена у 19 больных, из которых у 11 наблюдался обрыв столба контраста. У 8 пациентов наблюдался обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением

Дефект столба контрастного вещества наблюдался у 12 пациентов, из которых у 8 отмечался краевой дефект, у 3 — перерыв столба контраста и у 1 — внутриствольный дефект

Сужение столба контрастного вещества было зарегистрировано в 71 наблюдении Из них у 26 пациентов получено локальное сужение, у 33 — конусообразное сужение и у 12 - истончение столба контраста

Сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами рентгеноконтрастирования проведены у 102 пострадавших с повреждениями периферической нервной системы Для этого были образованы 3 группы в 1-ю вошли пациенты с травмой стволов плечевого сплетения, во 2-ю - с травматическим поражением нервов верхней и в 3-ю - нижней конечностей Полученные результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты сопоставления у пострадавших

с травмой плечевого сплетения__

Рентгенологические признаки Клинико-электронейромио-графические данные Всего

частичное поражение полное поражение

абс %% абс %% абс %%

Обрыв столба контраста 5 10,8 5 10,8

Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением 1 2,2 1 2,2

Внутриствольный дефект

Краевой дефект 3 6,6 3 6,6

Перерыв столба контраста

Локальное сужение 10 21,7 10 21,7

Конусообразное сужение 20 43,4 1 2,2 21 45,6

Истончение столба контраста 6 13,1 6 13,1

Всего 39 84,8 7 15,2 46 100,0

Из 39 (84,8%) пациентов с клиническими и электрофизиологическими признаками сохранной проводимости стволов плечевого сплетения у 26 (56,5%) при их контрастировании обнаружены конусообразное сужение и истончение столба контраста У оставшихся 13 (28,3%) пострадавших имелись краевой дефект и локальное сужение столба контраста Из 7 (15,2%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у 6 во время их контрастного исследования выявлены обрыв столба контраста и

обрыв с «булавовидным» утолщением, что указывало на отрыв корешков от спинного мозга либо разрыв первичных стволов и отдельных нервов

Результаты сопоставления рентгеноконтрастных исследований с клинико-электрофизиологическими данными у 42 пострадавших с травмой периферических нервов (лучевого, локтевого и срединного) верхней конечности отражены в таблице 6

Таблица 6

Результаты сопоставления у пострадавших с травмой периферических нервов верхней конечности_

Рентгенологические признаки Клинико-электронейромио-графические данные Всего

частичное поражение полное поражение

абс %% абс %% абс %%

Обрыв столба контраста 4 9,6 4 9,6

Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением 5 11,4 5 11,4

Внутриствольный дефект

Краевой дефект 2 4,8 2 4,8

Перерыв столба контраста 3 7,6 3 7,6

Локальное сужение 12 28,6 12 28,6

Конусообразное сужение 11 26,6 11 26,6

Истончение столба контраста 5 11,4 5 11,4

Всего 30 71,4 12 28,6 42 100,0

Из 30 (71,4%) пациентов с частичным нарушением проводимости, по данным клинико-электронейромиографического обследования, у 16 (38,0%) во время контрастирования поврежденных нервных стволов обнаружены конусообразное сужение и истончение столба контраста Эти находки, по нашему мнению, обусловлены возникшими Рубцовыми изменениями в процессе Валлеровской дегенерации пораженных нервных стволов, что и подтвердилось при их ревизии У оставшихся 14 (33,4%) пострадавших при контрастном исследовании имели место локальное сужение (12) столба контраста и его краевой дефект (2) Подобные изменения, скорее всего, образовались за счет локального сдавления нервного ствола извне либо его краевого надрыва

Из 12 (28,6%) пострадавших, у которых зарегистрировано при ЭНМГ-исследовании полное нарушение проводимости, у 5 - при контрастировании выявлен обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением, у 4 - просто обрыв столба контраста, и у 3 - перерыв столба контраста Эти данные свидетельствовали о наличии полного анатомического повреждения нервных стволов

Результаты сопоставления рентгеноконтрастных исследований с клинико-электрофизиологическими данными у 14 пострадавших с травмой седалищного нерва представлены в таблице 7

Таблица 7

Результаты сопоставления у пострадавших _с травмой седалищного нерва__

Рентгенологические признаки Клинико-электронейромио-графические данные Всего

частичное поражение полное поражение

абс %% абс %% абс %%

Обрыв столба контраста 2 14,3 2 14,3

Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением 2 14,3 2 14,3

Внутриствольный дефект 1 7,15 1 7,15

Краевой дефект 3 21,35 3 21,35

Перерыв столба контраста

Локальное сужение 4 28,6 4 28,6

Конусообразное сужение 1 7,15 1 7,15

Истончение столба контраста 1 7,15 1 7,15

Всего 12 85,7 2 14,3 14 100,0

Из 12 пострадавших с частичным нарушением проводимости, по данным ЭНМГ-обследования, у 5 обнаружено сужение (локальное и конусообразное), у 3 — краевой дефект, у 2 — обрыв столба контраста, у 1 — истончение столба контраста и еще у 1 - внутриствольный дефект

У 2 пациентов с полным нарушением проводимости при ЭНМГ-исследовании во время контрастирования ствола нерва найден обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением

Результаты клинико-нейрофизиологических и рентгеноконтрастных исследований дали нам возможность разработать рабочий алгоритм тактики комплексного обследования этой категории больных (рис 3)

Рис 3 Алгоритм тактики комплексного обследования пострадавших с повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов конечностей

Согласно предложенному алгоритму обследование пострадавших начинается с уточнения обстоятельств, механизма и характера травмы, а также изучения клинико-неврологических данных На 1-м этапе клинико-неврологического обследования пострадавших очень важно установить наличие повреждения периферической нервной системы Если имеется клиника по-

20

вреждения периферических нервов, то необходимо оценить по чувствительным и двигательным выпадениям частичное либо полное нарушение функции Затем следует приступать ко 2-му этапу - выполнению нейрофизиологического обследования и, по данным ЭНМГ- и ЭМГ-исследований, уточнить степень нарушения проводимости по аксонам и тяжесть поражения нервных стволов, а также предположительно установить уровень поражения Далее приступают к 3-му этапу - проведению контрастной нейрографии, которая позволяет локализовать уровень, четко определить характер поражения нервного ствола (перерыв, дефект, сужение) и протяженность внутриствольных изменений

Таким образом, результаты комплексного обследования с применением контрастной нейрографии позволяют повысить качество диагностики повреждений нервов и оптимизировать лечебную тактику

ВЫВОДЫ

1 Результаты обследования 102 пациентов с повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов конечностей показали, что применяемые клинико-неврологические и нейрофишологические (ЭНМГ- и ЭМГ-) методы диагностики не позволяют достаточно полноценно судить о характере и протяженности травматического поражения анатомически целых нервных стволов, что отрицательным образом сказывается на реабилитации этой категории пострадавших

2 Экспериментальными исследованиями установлено, что введение под эпиневрий нервных стволов 50%-ной концентрации водорастворимых неионных контрастных препаратов (Омнипак-ЗОО, Ультравист-300) не вызывает токсической реакции со стороны нервной ткани При этом разработана надежная и безопасная методика контрастирования нервных стволов

3 При контрастном исследовании стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей систематизированы рентгенологические признаки в соответствии с патоморфологическими вариантами (перерыв, краевой дефект, локальное и конусообразное сужение, внутриствольные изменения)

При этом уточнена локализация и установлена протяженность данных изменений

4 Сопоставительный анализ клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования поврежденных нервных стволов показал высокую информативность и достоверность контрастной нейрографии В этой связи она по праву занимает достойное место в комплексной диагностике повреждений нервной системы, поскольку позволяет оценить морфологическое состояние нервных стволов

5 Для полноценной и исчерпывающей диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей необходим комплексный подход Помимо клинико-неврологических и нейрофизиологических (ЭНМГ и ЭМГ) методов она должна включать контрастное исследование поврежденных нервных стволов

6 Алгоритм тактики комплексного обследования пациентов с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов повышает качество диагностики и позволяет значительно оптимизировать лечебную тактику в каждом конкретном случае

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для практического здравоохранения предлагается способ нейровизуа-лизации ствола нерва путем его контрастирования неионными водорастворимыми препаратами, который может быть использован в комплексной диагностике повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей

2 Разработанные рентгенологические признаки контрастного исследования нервных стволов позволяют клиницисту достаточно объективно судить о протяженности и границах валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи

3 Внедрение в клиническую практику алгоритма тактики комплексного обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как информативность диагностики,

22

так и качество хирургического лечения этой тяжелой категории пострадавших, что ускоряет процесс их реабилитации и снижает процент инвалидности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новые возможности интраоперационной диагностики травм периферических нервов / В Г Нинель, Л Я Лившиц, Р П Горшков, Д К Джумагишиев // Синграальная хирургия - Нижнекамск — 2002 - № 2-4 - С 50-53

2 Джумагишиев, Д К Комплексная интраоперационная диагностика травм периферических нервов/ Д К Джумагишиев, В Г Нинель, Р П Горшков // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий Материалы науч -практ конф — Саратов,2006 -С 14-17

3 Джумагишиев, Д К Комплексная диагностика травм периферических нервов/ Д К Джумагишиев, В Г Нинель, Р П Горшков П Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии Материалы Средне-Волжской межрегион науч -практ. конф - Тамбов, 2006 - С 33-40

4 Экспериментальное обоснование прямой длительной электростимуляции при нейротрансплантации периферических нервов / Р П Горшков, В Г Нинель, Г.А Коршунова, Д К Джумагишиев // Экспериментальная биология и медицина» - 2007 - № 4 - С 470-473

5 Способ и возможности интраоперационного контрастирования нервных стволов в эксперименте / Д К Джумагишиев, ИАНоркин, РП Горшков, В Г Нинель // Саратовский научно-медицинский журнал - 2007 — № 1 — С 80-83

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат 2305486 РФ МПК51 А61В 5/0275 Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва /Р П Горшков, Д К Джумагишиев ( РФ, ФГУ «Сар-НИИТО Росмедтехнологий» ) - № 2005137912/14, Заявл 05 12 05; Опубл 10 09 07, Бюл №25 - 8 с

Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ Х° 066

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19, 51-16-28

Выражаю глубокую признательность и благодарность за помощь в выполнении данной работы, ценные советы и замечания кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику отдела новых технологий в вертеброло-гии и нейрохирургии Горшкову Роману Петровичу, кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику отдела лабораторной и функциональной диагностики Коршуновой Галине Александровне

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы до настоящего времени представляет собой одну из важных и сложных проблем клинической медицины. Как свидетельствуют данные литературы (Атаханов Р.А., 1983; Берснев В.П. и соавт., 1998; Шамелашвили И.И. и соавт., 2005; Narakas А., 1995; Kawai Н., Kawabata Н., 2000), частота повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов остаётся стабильно высокой и составляет 3-10% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Серьезную проблему для диагностики и решения лечебно-тактических вопросов представляют сочетанные повреждения нервных стволов с травмой сосудов, сухожилий, суставов и костей конечности (Берснев В.П., Ко кин Г.С., 2005; Стадников В.В. и соавт., 2005; Никулина В.А. и соавт., 2006; Midha R., 1997). Настораживает тот факт, что число такого рода поражений, по данным ВОЗ, из года в год возрастает, что обусловлено бурным развитием технического прогресса и транспорта, а также увеличением техногенных и стихийных катастроф, ростом террористических актов и локальных военных конфликтов.

Между тем, как свидетельствуют данные литературы (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1983; Зевеке А.В. и соавт., 1997; Соловых Н.Н., Меденцев В.Ф., 2000; Кубицкий А.А., 2002), травма и заболевания периферической нервной системы приводит к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов. Причём почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста. В связи с чем, настоящая проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. К тому же до сих пор остается высокий процент неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой категории пострадавших, что связано с рядом причин, но в первую очередь с трудностями диагностики. Они с одной стороны обусловлены многообразием клинических проявлений, несовершенством диагностических методик, а с другрй - частым сочетанием повреждений нервных стволов с травмой сосудов и образований опорно-двигательного аппарата. Ни для кого не секрет, что неполноценное обследование пострадавших на начальном этапе, отрицательным образом сказывается на лечебной тактике, характере оперативных вмешательств и дальнейшей реабилитации этих пострадавших. Поэтому повышение качества диагностики представляется чрезвычайно актуальной проблемой (БелоусовА.Д., 1995; Водянов Н.М., Ромашкина JI.B., 1997; Берснев В.П. и соавт., 2006).

С этой целью, помимо клинико-неврологического обследования, применяется большой арсенал электрофизиологических (электронейромиогра-фия, изучение вызванных потенциалов и реовазография), рентгенолучевых (рентгенография, миелорадикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), тепловизионных, ультразвуковых и лазерных методов исследования. Однако данные методики не всегда позволяют точно определить уровень, характер и степень тяжести травматического поражения нервных стволов (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Берснев В.П., Кокин Г.С., 2003; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2006).

На практике очень часто возникает ситуация, особенно при закрытых повреждениях, когда во время ревизии поражённых нервных стволов они оказываются анатомически сохранными (Григорович К.А. и соавт., 1996; Ирьянов Ю.М. и соавт., 2000; Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б., 2003; Миронов С.С. и соавт., 2004). В этих случаях для решения тактических задач наряду с тяжестью поражения нервных стволов чрезвычайно важно установить протяжённость и границы их валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения. (Зевеке и соавт., 1997; Лалаян Т.В., 2000; Колесов С.Н. и соавт., 2002; Sunderland S., 1978; Engel J. et al., 1980).

В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея контрастирования нервного ствола на протяжении неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые с успехом используются при миелографии (Scalpe I.O. et al., 1998). Экспериментальные работы по контрастированию нервных стволов на трупах умерших людей и у животных (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Горшков Р.П. и со-авт., 1998) показали возможности данной методики. Однако для успешного внедрения её в клиническую практику необходимо проведение более углубленных исследований, направленных на оценку нейротоксичности современных контрастных препаратов, разработку методики контрастирования и изучение рентгенологической семиотики у больных с повреждениями периферических нервов. Кроме того, несмотря на длительное использование клини-ко-неврологических и электрофизиологических методик, до сих пор не оценена их диагностическая значимость у этой категории пострадавших. В этой связи чрезвычайно важно наряду с оценкой значимости этих традиционных методов обследования определить место контрастной визуализации нервных стволов в комплексной диагностике травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования является оптимизация тактики комплексношди-агностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей на основе методики контрастирования нервных стволов.^

Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

2. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультра-вист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

3. Систематизировать признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей при их контрастировании.

4. Сопоставить данные клинико-нейрофизиологического обследования с результатами контрастного исследования нервных стволов у пациентов с травматическим поражением периферических нервов.

5. Оценить диагностическую значимость комплексной диагностики с учётом контрастирования нервных стволов и разработать алгоритм тактики обследования пострадавших с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Научная новизна исследования

С позиций доказательной медицины оценена диагностическая значимость комплексной диагностики повреждений периферических нервов с учётом контрастной нейрографии.

Впервые экспериментально доказано отсутствие нейротоксичности неионных водорастворимых контрастных препаратов и разработан метод контрастной диагностики повреждённых нервных стволов.

Систематизированы признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения,и,периферических-нервов.при.их.контрастировании.&^г.,,». ^

В результате сопоставления клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования нервных стволов построен алгоритм такти- ^ ки диагностики повреждённых стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Практическая значимость работы

Предлагаемый способ контрастного исследования нервных стволов с помощью неионных водорастворимых препаратов может быть использован для интраоперационной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Полученные в ходе исследования результаты контрастирования нервных стволов позволяют клиницисту уточнить уровень и достаточно объективно судить о характере и протяжённости валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи.

Применение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма тактики обследования повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как качество диагностики, так и эффективность реабилитации этой тяжелой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Нальчика, Элисты, Махачкалы, Каспийска, Назрани, Саратова, Энгельса. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздра-ва».

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов конечностей требует комплексного подхода с учётом анамнестических сведений, результатов клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования, а также данных контрастного исследования поврежденных нервных стволов.

2. Методика контрастирования нервных стволов позволяет уточнить уровень и достоверно судить о характере и протяженности их травматического поражения, что значительно оптимизирует лечебную тактику.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: заседаниях областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003); областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2006); научно-практических конференциях: «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в которых отражены основные положения диссертации. Получен патент РФ на изобретение «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва» (№ 2305486 по заявке № 2005137912/14 (042337), приор, от 05.12.05 г., опубл. 10.09.07 г., Бюл. № 25).

В ыводы

1. Результаты обследования 102 пациентов с повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов конечностей показали, что применяемые клинико-певрологические и нейрофизиологические (ЭНМГ- и ЭМГ-) методы диагностики не позволяют достаточно полноценно судить о характере и протяжённости травматического поражения анатомически целых нервных стволов, что отрицательным образом сказывается на реабилитации этой категории пострадавших.

2. Экспериментальными исследованиями установлено, что введение под эпиневрий нервных стволов 50%-пой концентрации водорастворимых неионных контрастных препаратов (Омпипак-ЗОО, Ультравист-300) не вызывает токсической реакции со стороны нервной ткани. При этом разработана надежная и безопасная методика контрастирования нервных стволов.

3. При контрастном исследовании стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей систематизированы рентгенологические признаки в соответствии с патоморфологическими вариантами (перерыв, краевой дефект, локальное и конусообразное сужение, впутриствольпые изменения). При этом уточнена локализация и установлена протяженность данных изменений.

4. Сопоставительный анализ клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования повреждённых нервных стволов показал высокую информативность и достоверность контрастной нейрографии. В этой связи она по праву занимает достойное место в комплексной диагностике повреждений нервной системы, поскольку позволяет оцепить морфологическое состояние нервных стволов.

5. Для полноценной и исчерпывающей диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей необходим комплексный подход. Помимо клинико-неврологических и нейрофизиологических (ЭНМГ и ЭМГ) методов она должна включать контрастное исследование поврежденных нервных стволов.

6. Алгоритм тактики комплексного обследования пациентов с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов повышает качество диагностики и позволяет значительно оптимизировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения предлагается способ нейрови-зуализации ствола нерва путём его контрастирования неионными водорастворимыми препаратами, который может быть использован в комплексной диагностике повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

2. Разработанные рентгенологические признаки контрастного исследования нервных стволов позволяют клиницисту достаточно объективно судить о протяженности и границах валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи.

3. Внедрение в клиническую практику алгоритма тактики комплексного обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как информативность диагностики, так и качество хирургического лечения этой тяжелой категории пострадавших, что ускоряет процесс их реабилитации и снижает процент инвалидности.