Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ

СИНДРОМЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

003479043

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в неврологическом отделении Московского областного клинического центра восстановительной медицины и реабилитации.

Научные руководители:

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ

главный специалист Министерства здравоохранения Московской области

доктор медицинских наук М.А.ЯКУШИН

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Л.М.КАППУШЕВА

главный научный сотрудник отделения неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

доктор медицинских наук Е.В.ИСАКОВА

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологаческий университет»

Защита диссертации состоится « »_2009г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомшъся в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это неслучайно, т.к. за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (В.Н.Прилепская, Н.В.Царева, 2007).

Менопаузальный возраст, как правило, является возрастом наибольшей социальной активности женщины. Нередко именно в этом возрастном периоде происходят изменения, отрицательно влияющие на качество жизни. Основная причина этих изменений, по современным представлениям, заключается в снижении, а затем и полном прекращении выработки в яичниках женских половых гормонов эстрогенов.

Частота климактерического синдрома меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20-30%, непосредственно после менопаузы - 35-50%, то через 2-5 лет после менопаузы понижается до 2-3%.

Многие исследователи отмечают рост числа экстрагенитальных заболеваний у женщин с климактерическим синдромом (Шилов A.M., 2004; Fisman EZ, Tenenbaum A, Pines A., 2002). Остеопороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы - наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности женщин старше 50 лет. В этой возрастной группе риск остеопоретических переломов позвоночника и /или бедренной кости в течение оставшейся жизни составляет 20%, а сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, - почти 50%. Возникновению и прогрессированию этих заболеваний у женщин с климактерическим синдромом способствуют изменения гемодинамики вследствие снижения уровня эстрогенов, развитие метаболического синдрома, повышение тонуса реактивности симпатической нервной системы (A.A. Кириченко, Т.С. Демельханова, A.A. Рязанцев, К.В. Юрченко, 2005).

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет, у женщин в сравнении с мужчинами, его распространенность в 4-6 раз больше (Мендель О.И., Никифоров A.C., 2009), но до сих пор связь этого синдрома с менопаузальным периодом, патологическим климактерическим, не изучена, что препятствует его патогенетической полноценной терапии. Количество впервые выявленных случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет. Плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. По данным ряда авторов (В.И.Ходулев, Н.И.Нечипуренко, И.П.Антонов и соавт , среди

различных по этиологии и патогенезу болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника имеет место развитие дегенеративных и деструктивных процессов (компрессионно-ишемические брахиоплексопатии), в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям. Способствующим патогенетическим фактором при компрессионно-ишемических брахиоплексопатиях является венозный застой, поддерживающий продолжительное мышечное сокращение, которое с течением времени ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения.

Большое число субъективных жалоб, нечеткость объективной симптоматики, в совокупности с относительно низкой доступностью нейрофизикальных методов исследования, способных подтвердить или опровергнуть объективность страдания, при наличии компрессионно-ишемических поражений периферических нервных проводников, зачастую приводит к игнорированию неврологами данных жалоб и отказу от специализированной терапии.

Большинству больных проводится длительное физиотерапевтическое лечение, не приводящее к улучшению состояния, что обусловливает сложности ведения женщин с климактерическим синдромом и брахиоплексопатией.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих климактерическим синдромом и сопутствующей компрессионно-ишемической брахиоплексопатией на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения менопаузальных неврологических дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- выявить клинические особенности компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом и факторы риска их развития;

- определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования . и их прогностическую значимость при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом;

- обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить влияние комплексной терапии на отдельные функции организма с позиций разрешения клинической симптоматики и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании изучения характера жалоб при климактерическом синдроме, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом, а также некоторые аспекты его формирования.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий единый алгоритм гинекологического и неврологического исследования, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазография кровотока в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и компрессионно-ишемических брахиоплексопатии. Разработанный унифицированный диагностический и лечебный подход эффективен для повышения результативности лечения и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин с климактерическим синдромом и выбрать оптимальную терапию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ:

1. Больные с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Особенностями структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-зндокринных- и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

2. В патогенезе развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии при климактерическом синдроме является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гемодинамических нарушений (устойчивый функциональный вазоспазм в бассейне позвоночных артерий).

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, унифицированное гинекологическое и неврологическое исследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазографию в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ позвоночника у женщин с климактерическим синдромом, позволяют выявить причины структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 115

страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 14 рисунков. Библиография включает 98 литературных источника, в том числе 63 - на русском и 35 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследовании.

В соответствии с целью и задачами нами был определен контингент исследуемых женщин. В работе проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 184 пациенток, из них 72 - с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией (I группа), 48 - с климактерическим синдромом (II группа), 64 - с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией (III группа), отобранных путем произвольного опроса на предмет наличия жалоб из числа поступавших для лечения в гинекологическое отделение ГКБ №12 и в неврологических отделениях МОКЦВМиР и Тучковской районной больницы в период с 2005 по 2008 гг.

Разработанная программа исследований предусматривала: общее клиническое и специальное неврологическое и гинекологическое обследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также ЭМГ и МРТ позвоночника. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифрован 71 признак. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, социальный статус, наличие профессиональных вредностей, жалобы, перенесенные заболевания (инфекционные, экстрагенитальные, гинекологические).

Тяжесть климактерического синдрома и эффективность проводимого лечения оценивались в баллах модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана - Уваровой. В динамике регистрировали артериальное давление, индекс массы тела (ИМТ = вес/рост2). Клинико-лабораторные методы диагностики включали исследования показателей гепато-билиарной, свертывающей систем и липидного обмена.

Комплексное обследование и динамическое наблюдение в процессе ЗГТ проведено согласно предложенному ВОЗ (1995г.) протоколу исследования.

С целью выявления особенностей гормональных взаимоотношений в нейроэндокринной системе пациенткам с КС проведено определение гормонов крови методом люминесцентного иммуноанализа (в качестве меченого компонента использовался изолюминол): фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), эстрадиола 16(¡ (Е), прогестерона (П). Расчет производился на компьютерном анализаторе "Amerlite" при помощи специально составленных программ для каждого вида гормонов. Гормональный статус оценивали до начала лечения, через 6 и 12 месяцев. В процессе выполнения работы проведено 180 гормональных исследований.

Исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковом Сканер "ALOKA SDD-1700" (Япония) датчиком с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Всего проведено 184 исследований.

Аспирационная биопсия эндометрия осуществлялась с использованием эндозамплера "Endometrial suction curette" (Швеция). Диагностическая гистероскопия выполнялась с помощью инструментов и аппаратов фирмы "Olympus" (.Япония), завершалась фракционным выскабливанием слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Всего проведено 76 аспирационных биопсий.

Состояние молочных желез оценивали по данным клинических, физикальных и лучевых методов. Маммография проводилась в стандартных проекциях на рентгеновском аппарате «Mammex-Ds» (Финляндия) до начала лечения и через год наблюдения. Ультразвуковое исследование молочных желез на аппарате «ALOKA-500» (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц в реальном масштабе времени применялось для динамического контроля за состоянием молочных желез в течение первых месяцев ЗГТ. Всего проведено 177 исследований.

Комплексная оценка состояния костной ткани включала количественное определение минеральной плотности методом рентгенденситометрии (Д-0,75мЗв) на двухэнергетическом рентгеновском денситометре D-QDR 4500 Elite по стандартной программе в трех точках проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра, область большого вертела и Варда) и поясничного отдела позвоночника, исследование биохимических маркеров костного метаболизма (уровень кальция и щелочной фосфатазы в плазме крови). Всего проведено 168 исследований.

Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника устанавливался на основании жалоб, данных объективного осмотра, рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Пациентки, имеющие костные аномалии шейного отдела позвоночника, в исследование не включались.

При построении алгоритма неврологической диагностики мы использовали индикаторный концептуальный подход (Якушин М.А., 2003). Определялись обязательные признаки (нозологические признаки - НП), соответствующие данным формам (анамнестические сведения, специфические симптомы заболевания, данные инструментальных исследований). Алгоритмический поиск заключался в последовательном тестировании НП.

Рациональный порядок тестирования определялся путем анализа совокупного диагностического коэффициента (СДК). Значение СДК определялось по формуле: СДК = КД х Э, где КД - коэффициент доступности используемого теста, Э - средняя величина эффективности обследования. Расчет КД производился на основании статистических данных (Портной Л.М., 2002). Указанным методикам, а также клиническим тестам и общепринятым лабораторным исследованиям присваивалось максимальное

значение КД (1,0). Поскольку потребность в радионуклидных исследованиях и ЭМГ превышает реальные показатели в 8-10 раз, КД указанных методик составил 0,1. Исходя из средних показателей обеспеченности лечебно-профилактических учреждений томографами, КД КТ ориентировочно составил 0,3, а МРТ- 0,2.

Эффективность обследования (максимальное значение 1,0) зависела от используемого метода и характера выявляемой патологии. В первую очередь исключались заболевания, наиболее специфичные для данного уровня поражения, для выявления которых не требуется специальных обследований. Затем в алгоритм включались исследования с более низким значением СДК.

Принципиальная схема построения нозологического индикаторного алгоритма выглядит следующим образом:

I этап - индикация анамнестических НП (травма, компрессия, облучение, отравления, интоксикация, перенесенные заболевания);

П этап - индикация рентгенологических и лабораторных НП (клинические и биохимические показатели, рентгенография);

III этап - индикация компьютерно-инструментальных НП (MPT, КТ,

УЗИ);

IV этап - дополнительные исследования (радиоизотопное сканирование, серологические пробы, биопсия биологических тканей и т.д.).

Электронейромиография проводилась на компьютерном миоанализаторе «Нейро - MBIT - Нейрософт» ТУ 9441 - 005 - 13218151 -97.

Магнитно-резонансная томография ( МРТ) проводилась на аппарате Gyroscan Intera (Philips) для исключения грыжи диска шейного отдела позвоночника. Пациентки с наличием грыжевых выпячиваний в исследование не включались.

Статистическая обработка. После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 5.5 компании StatSoft®Inc, США (1993).

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, профессором В.Е.Радзинским (клиническая база - гинекологическое отделение ГКБ №12 г.Москвы), в неврологическом отделении МОНИКИ им. М.В. Владимирского и в неврологическом отделении Тучковской районной больницы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования, а также результатов лечения женщин с

климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией был проведен клинико-статистический анализ, который позволил выявить определенные закономерности. Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям.

Средний возраст в I группе составил 47,1211,95 лет, во II группе -55,62±2,79лет и в III группе - 61,72+1,95 лет. Особое внимание уделялось социальному статусу, материальному и семейному положению. Из всех обследованных женщин 141(76,6%) имели высшее образование и вели активный образ жизни. 2/3 обследованных были заняты на производстве, из них 23,4% составили рабочие.

Средняя величина индекса массы тела составила 25,8±0,5 кг/м~ в I группе; 27,5+0,4 кг/м2 - во II группе и 29,4±0,6 кг/м2 - в III группе, достоверных различий при этом не выявлено (р>0,05).

В патогенезе развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом учли существенную роль высокой частоты экстрагенитальных заболеваний. Соматический статус был отягощен экстрагенитальными заболеваниями у 157(85,3%) обследованных женщин, из них у 54(75%) - в I группе, у 42(87,5%) - во II группе и у 61(95,3%) - в III группе. Каждая вторая пациентка имела два и более заболевания. Из экстрагенитальных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) (у 25% - в I группе, у 35,4% - во II группе и у 89,1% - в III группе), заболеваний желудочно-кишечного тракта (у 34,7%; 45,8% и 53,1% соответственно), обменно-эндокринных заболеваний (у 3,1%; 19,4% и 22,9% соответственно), нервной системы (у 65,3%; 16,7% и 26,6% соответственно) и опорно-двигательного аппарата (у 69,4%; 20,8% и 35,9% соответственно). Таким образом, результаты структурного анализа хронических экстрагенитальных заболеваний в данной группе показали их однонаправленность. У женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией (95,3%) на первом месте по частоте по МКБ-Х были заболевания сердечно-сосудистой системы (89,1%), далее опорно-двигательного аппарата (35,9%) и обменно-эндокринные заболевания (22,9%). Что касается группы с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, которые выявлены у 75% женщин, на первом месте по частоте были болезни опорно-двигательного аппарата - 50(69,4%) и заболевания нервной системы - 47(65,3%), а в группе с климактерическим синдромом (87,5%) преобладали заболевания мочеполовой системы 39(81,3%).

Гинекологический анамнез был отягощен миомой матки (у 45,7% женщин среди всех обследованных), дисфункциональными маточными кровотечениями (у 15,2%), доброкачественными заболеваниями шейки матки (у 25,5%). Следует отметить высокую частоту выявляемое™

доброкачественных заболеваний молочных желез у каждой четвертой обследованной женщины. Доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ) во II группе составила 77,1%, частота ее достоверно снижалась в группах сравнения (в I группе - до 22,2% и в III группе - до 14,1%, р<0,05).

При анализе жалоб больных с КС и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией и их сочетании установлено, что характер жалоб в обследованных группах был различным. Исследование инсомпии показало, что ее продолжительность составила: у больных I группы 4,9±0,3 года, II -5±0,1 года (без достоверной разницы между ними) и 1,5±0,7 лет - в III. В структуре инсомнического синдрома у обследуемых лиц представлены все составляющие инсомпии: нарушение засыпания (у 47,2%; 39,6% и 29,7% женщин соответственно), тревожный неглубокий сон с частыми пробуждениями (у 52,7%, 39,6% и 45,3% соответственно), раннее утреннее пробуждение (у 15,3%; 38,9% и у 48,4% соответственно). К особенностям инсомнии у женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией можно отнести некоторую монотонность ее распределения в течение недели на протяжении последних трех месяцев. 22(34,4%) пациентки отмечали 7 «плохих» ночей в течение недели, 35(54,7%) - жаловались на периодическое «полное отсутствие ночного сна» за последние 3 месяца, 51(79,7%) - беспокоила дневная сонливость в покое и во время активной деятельности.

Жалобы на ночные боли в руках: 153(83,2%) обследованных связывали плохой сон с неприятными ощущениями в конечностях. Ночные боли и онемение рук наблюдались с частотой 42(58,3%) при компрессионно-ишемических брахиоплексопатиях. Боль при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии возникала чаще при физической нагрузке и физической работе, имела локализованный характер, провоцирующий фактор -перенесенная травма. У 44(68,8%) женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией боль была постоянной без четкой локализации, усиливалась при физической работе, провоцирующий фактор - эмоциональное напряжение. При климактерическом синдроме жалобы на боль отсутствовали.

Оценка распределений пациентов в группах в зависимости от амплитуды отведения плеча также показала наличие определенных особенностей. Так, в I группе 58 пациенток из 72(80,6%) смогли отвести плечо на 50°, остальные 14(19,4%) - только на 80°. Напротив, во II и особенно в III группе всего 31(64,6%) и 32(50%) пациентки соответственно смогли отвести плечо на 50°, остальные 17(35,4%) и 32(50%) смогли отвести плечо соответственно на 80°.

При первичном обращении проводился анализ степени выраженности КС в соответствии с модифицированным менопаузальным индексом (ММИ). В его основу положены три группы симптомокомплексов: нейро-вегетативные (НВС), обменно-эндокринные (ОЭС) и психоэмоциональные (ПЭС). У женщин I группы значения ММИ в среднем составили 16,7±1,2 балла и соответствовали незначительным проявлениям климактерического

синдрома. Во II группе значения ММИ составили 23,5+1 Д балла. 2/3 обследованных женщин III группы имели выраженные проявления КС (ММИ в среднем составил 44,5±2,3 балла).

Основными проявлениями нейровегетативных расстройств были приливы, встречавшиеся у 38(79,2%) пациенток с климактерическим синдромом и у 55(85,9%) - с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, головные боли - у 33(68,8%) и у 57(89,1%) соответственно, парестезии - 25(52%) и 59(92,2%) соответственно, потливость - 36(75%) и 51(79,7%) соответственно, нарушения сна - 33(68,8%) и 57(89,1%) соответственно.

Психоэмоциональные расстройства проявлялись, в основном, в виде повышенной утомляемости (81,3 - 64,1%), снижения памяти (79,1-60,9%) и изменения либидо (79,1-62,5%). Обменно-эндокринные расстройства встречались реже и носили менее выраженный характер, т.е. проявлялись в слабой степени. Наиболее распространенным симптомом были жалобы на боли в позвоночнике (33,3 - 81,3% женщин), в костях (60,4 - 78,1%), боли в мышцах и суставах (21,9 - 56,3%). Таким образом, высокий ММИ в группе пациенток с климактерическим синдромом был обусловлен психоэмоциональными нарушениями, в то время как в группе с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией - нейро-вегетативными и обменно-эндокринными.

В качестве общего вопросника для оценки качества жизни женщин с менопаузальными расстройствами был использован вопросник «Качество жизни женщин» Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни. Оценку ощущений проводили по пятибалльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 -незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 -повышенное; 5 -сильное.

Оценка показателей физической активности колебалась от 2,7 до 3,4 баллов по степени усталости, вялости, сонливости, состоянию жизненного тонуса и физической силы, выносливости и способности выполнять значительные физические нагрузки. Недостаток энергии, снижение жизненного тонуса, составили 2,8 - 3 балла соответственно. Снижение физической силы было выражено в 3,1 - 3,2 балла соответственно. Показатель «снижение выносливости» оценен пациентками с климактерическим синдромом в 2,8 балла, с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией - в 2,6 балла. Интенсивность показателей физической активности при климактерическом синдроме составила 79,2%, а при климактерическом синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии - 87,5%, т.е. превышала среднюю степень и свидетельствовала о ее снижении, особенно в группе с

климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией

Психоэмоциональный стресс проявлялся ощущением подавленности, унылости, депрессивным состоянием, нарастанием тревожности, прогрессированием ощущения неудовлетворенности личной жизнью, эмоциональной нестабильностью, рассеянностью и снижением концентрации внимания. Балльная оценка определения ощущений подавленности, унылого и депрессивного состояния колебалась 3,2 - 3,6 баллов. Ощущение тревожности (нервозности) было достаточно высоким и составляло 3,3 балла у женщин с климактерическим синдромом и 3,5 балла -с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией. Ощущение неудовлетворенности личной жизнью 2,7-3 балла соответственно, интерес к предстоящим событиям дня 2,1-2,5 балла соответственно, ощущение эмоциональной нестабильности находилось в интервале 3,3 - 2,9 баллов. Интенсивность показателей психоэмоционального состояния составила 66,7% при климактерическом синдроме и 87,5% - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии.

Под социальной активностью понималась оценка межличностных и социальных связей. При этом оценивалось изменение взаимоотношений с родственниками, ограничение встреч с друзьями, нетерпимость по отношению к другим людям, желание побыть в одиночестве. Нетерпимость по отношению к другим людям составила 2,4 балла у женщин с климактерическим синдромом и 2,5 балла - с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией. Ограничивали встречи с друзьями 29,2% женщин с климактерическим синдромом и 31,3% - с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, желание побыть в одиночестве оценивалось в 3,0 - 3,2 балла соответственно. Интенсивность показателей социальной активности составила 45,8% при климактерическом синдроме и 48,4% - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Достоверных различий между группами не выявлено.

Ролевое функционирование в жизнедеятельности обследованных женщин оценивалось по: наличию проблем в трудовой деятельности; ограничении рабочего дня; быстрой утомляемости после бытовых нагрузок; изменениям отношений между супругами (половыми партнерами); изменениям в отношениях с детьми. Проблемы в трудовой деятельности, связанные со здоровьем, испытывали 37,5% пациенток с климактерическим синдромом и 56,3% с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, балльная оценка составила 3 - 3,2 балла, то есть средней степени тяжести. Быструю утомляемость в быту оценивали в 3,5 балла при климактерическом синдроме и в 3,2 балла - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Ограничение рабочего дня, связанное с особенностями

здоровья, требовалось 17,2% больных с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

Общая оценка качества жизни являлась закономерным итогом вышеуказанных изменений различных компонентов. У пациенток с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией качество жизни снижалось до 2,8 балла по пятибалльной системе, то есть носило промежуточное значение между плохим и удовлетворительным, что возможно связано с наличием самого заболевания. У женщин с климактерическим синдромом общая оценка качества жизни снижалась до 3,8 балла. При климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии - общая оценка качества жизни была самой низкой - 4,3 балла.

Таким образом, ухудшение качества жизни у женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической

брахиоплексопатией проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния и ролевого функционирования. Наличие и степень выраженности психо-эмоциональных и нейровегетативных симптомов определяется не только дефицитом эстрогенов, но и факторами, определяющими качество жизни в целом: физической активностью, психическим состоянием, ролевым функционированием, а также общей самооценкой состояния здоровья и качества жизни.

В целом, клинико-статистический анализ анамнестических данных обследованных женщин подтвердил сопоставимость групп. Пациентки с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией достоверно отличались от пациенток с климактерическим синдромом: ММИ (38,7±1,8 балла и 23,5±1,2 балла, р<0,05), основными проявлениями нейровегетативных (87,2% - 68,8%) и обменно-эндокринных расстройств (71,9%-38,5%), а также провоцирующими факторами, ухудшающими качество жизни женщин: снижением физической активности (87,5%-79,2,8%), нарушением психического состояния (87,5%-66,7%) и ролевого функционирования (56,3%-37,5), а также снижение общей самооценки (4,3 - 3,8 балла).

Исследование гормонального профиля выявило достоверно более высокое содержание ФСГ у женщин III группы (р<0,05), составившее в среднем 60,54+12,25МЕ/л в сравнении с его средними значениями у женщин I и II групп (26,59±3,14МЕ/л и 46,44±3,53 МЕ/л соответственно). Подобное различие оказалось характерным и для Ж, но в меньшей степени. Снижение индекса ЛГ/ФСГ у женщин I и II группы до 0,43±0,03 и до 0,51 ±0,05 (р<0,05) и соответствовало тяжести клинических проявлений.

Анализ функции яичников у обследованных женщин показал, что с возрастом происходило монотонное снижение уровней Е2 и П. Вместе с тем, если в I и II группах женщин уровень Е2 был ниже базалыюго, составляя в среднем 124,69±17,14 пг/мл и 88,36±1,81 пг/мл соответственно, то в III

группе - лишь у 9(14,1%) ои составил 12,71±2,24пг/мл, а у остальных пациенток этой группы данный показатель соответствовал нулю. Аналогичные изменения происходили и при изучении показателей прогестерона, уровень которого в I группе составил 7,98±1,28 мкг/л, во II группе - 1,79+0,39 мкг/л. В III группе лишь у 10(15,6%) он составил 0,24±0,028 мкг/л, у остальных пациенток этой группы данный показатель снижался практически до нуля.

Изменения липидного состава крови выражались, прежде всего, гиперхолестеринемией, выявленной у 11(15,3%) женщин в I группе, у 15(33,3%) - II группы и у 22(34,4%) - III группы. Показатели холестерина (ХС) в среднем составили 6,82±1,39 ммоль/л; 6,94+1,32 ммоль/л и 7,21±1,15ммоль/л соответственно.

Нормальными значениями ЛПВП классификацией ВОЗ принято считать от 1,06 до 1,94ммоль/л. Содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) было снижено у 6(8,3%) женщин в I группе, у 7(14,6%) -II и у 12(18,8%) - III группы. При этом средние показатели находились в рамках нормативных значений, составив 1,68±0,08ммоль/л; 1,89+0,09ммоль/л и 1,58+0,09ммоль/л (р<0,05 достоверность различий между II и Ш группами). В исследованных группах повышение содержания ЛПНП выявлено у 20(27,8%) женщин в I группе, у 23(47,9%) - II и у 35(54,7%) - III.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлена общая тенденция к уменьшению размеров матки и яичников. Миоматозные узлы диаметром до 2,0см определены у 12(16,7%) женщин в I, у 6(12,5%) - во II группе и у 8(12,5%) - в III группе. Средняя величина М-эхо у 158(85,9%) обследованных женщин не превышала 4-5мм. В этих случаях результаты гистологического исследования подтвердили отсутствие патологических изменений эндометрия. Толщина эндометрия более 5 мм выявлена у 11(22,9%) женщин II группы и у 15(23,4%) женщин III группы. В I группе не выявлены изменения эндометрия при ультразвуковом исследовании ни у одной пациентки. Эндоскопическая картина и гистологическая характеристика слизистой оболочки матки у этой категории женщин была представлена: полипозом эндометрия у 5(19,2%), атрофическими изменениями - у 17(65,4%), гиперплазией эндометрия - у 4(15,4%) пациентки.

Нормальная структура молочных желез выявлена у 109(59,2%) женщин. У 75(40,8%) обследованных при маммографии выявлена диффузные формы ДДМЖ. Диффузные формы ДДМЖ во II группе составили 77,1%, частота их достоверно снижалась в группах сравнения (во I группе - до 22,2% и в III группе - до 14,1%, р<0,05).

Результаты двухфотонной рентгеновской денситометрии в трех точках проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра, область большого вертела и Варда) и позвоночника позволили с большой достоверностью измерить минеральную плотность костной ткани (МПКТ), снижение которой

на 1 стандартное отклонение в два раза повышает риск перелома (P.D.Delmas, 1996).

МПКТ проксимальных отделов бедренных костей в целом у всех обследованных женщин была в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, обращало на себя внимание крайне малое число женщин с нормальной МПКТ в области Варда: 23(31,9%) в I группе, 12(25%) - во II группе и 12(18,8%) - в III группе. Аналогичные изменения состояния МПКТ обнаружены в шейке бедра и в области большого вертела. Согласно полученным данным, МПКТ позвоночника у женщин I группы в 44(61,1%) соответствовала норме, у 17(23,6%) женщин - остеопении и у 11(15,3%) -остеопорозу. Во II и особенно в III группе эти процессы усугублялись с увеличением количества женщин, страдающих остеопорозом.

В лабораторной диагностике остеопороза использовалось биохимическое исследование крови (определение ионизированного кальция). В результате проведенного исследования выявлено снижение уровня кальция (1,9-2,1ммоль/л) у 95,8% женщин I группы, у 89,5% - II группы и у 85,9% -III группы. Случаев гиперкальциемии не выявлено.

Достоверными отличиями женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией были: снижение образования стероидных гормонов, нарушение уровня липидов, снижение показателей костной массы, что определяет необходимость своевременной коррекции дефицита половых стероидных гормонов.

Мы провели исследование периферического сенсомоторного аппарата рук с целью диагностики компрессионных поражений периферических нервов, для которых характерны алгические и парестетические проявления, особенно в ночное время, связанные с горизонтальным положением туловища.

У 28(38,9%) женщин с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией и у 35(54,7%) - с климактерическими синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, по данным ЭМГ, с дельтовидной мышцы и общего разгибателя пальцев кисти при исследовании поверхностными электродами получена разреженная низкоамплитудная интерференционная кривая, а в нескольких случаях (9 из 64) биоэлектрическое молчание. С мышц тенара и гигготенара была получена высокочастотная низкоамплитудная интерференционная кривая.

При определении скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам отмечено увеличение терминальной латентности по подмышечному и лучевому нервам до 11,05мс при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии, до 16,7 мс - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Снижение скорости проведения возбуждения по срединному и локтевому нервам на участке локтевого сгиба, подмышечной впадины до 61,5 м/с выявлено при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии и до 30 м/с - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической

брахиоплексопатии. При стимуляции исследуемых нервов был получен полифазный, неправильной формы, низкоамплитудный М-ответ соответствующий 3,8 мкВ при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии и - 3,4 мкВ - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. У женщин с КС данные параметры не выходили за рамки нормальных значений.

Реовазография кровотока в бассейне позвоночных артерий у пациенток с климактерическим синдромом свидетельствовала о наличии функционального вазоспазма. Он проявлялся превышающими норму значениями реографического индекса при климактерическом синдроме до 1,5 отн.ед и до 1,7 отн.ед. - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии (норма до 1,0). Индекс периферического сопротивления составил 2,36 и 1,64 соответственно (норма 1,45 - 1,9) и коэффициент асимметрии до 28,06 и до 30,08 соответственно (норма до 20%).

У 58(90,6%) женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией и у 38(79,2%) - в группе с климактерическим синдромом при МРТ выявлены дегенеративные изменения диска. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков были отнесены: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на С5-С6 и С6-С7 дегенерация диска. Наряду с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, изменилось содержание сигнала от костного мозга в прилежащих отделах позвоночника у 25(39,1%) пациенток с климактерическим синдромом и компенсаторно-ишемической брахиоплексопатией и у 7(14,6%) пациенток с климактерическим синдромом.

Таким образом, основными закономерностями развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гсмодинамических нарушений (снижение индекса периферического сопротивления).

Выявленные механизмы развития компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом стали основанием для разработки алгоритма дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий. На основе подсчета факторов риска, гинекологического и неврологического исследований, реовазографии в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ шейного отдела позвоночника был разработан алгоритм диагностики, который позволил определить комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий.

При лечении компрессионно-ишемической брахиоплексопатии назначали препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, антиоксиданты, с

последующим назначением физиотерапевтического лечения (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануального лечения и лечебной гимнастики. Заместительная гормональная терапия назначалась пациенткам с климактерическим синдромом. Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий больных с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией включал заместительную гормональную терапию, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, антиоксиданты, с последующим назначением физиотерапевтического лечения (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануального лечения и лечебной гимнастики.

Оценка эффективности предложенного комплексного лечения. Динамика жалоб больных на фоне проводимой комплексной терапии представлена следующим образом. 75% пациенток с климактерическим синдромом через 6 мес. после проведенного лечения отмечали улучшение; у 25% женщин терапия эффекта не дала. Ухудшение не выявлено ни в одном случае. 58% пациенток с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией через 6 мес. после проведенного лечения отмечали улучшение, лечение без эффекта - у 29,2%, а ухудшение отмечено у 12,5% пациенток, что, возможно, было связано с изменениями в межпозвонковых дисках и связочном аппарате при туннельном синдроме. Через 6 мес. после проведенного лечения отмечено улучшение у 64,1% женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией, лечение было не эффективным - у 35,9%. Ухудшение не отмечено ни в одном случае.

Диагностическими критериями эффективности проводимой терапии явились реовазография в бассейне позвоночных артерий и ЭМГ в исследованных группах. В группе пациенток с климактерическим синдромом через 6 мес. после проведенного лечения эффективность составила 76,7%, в группе пациенток с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией -64,5%, а в группе с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией - 62,3%.

При изучении общих аспектов изменения качества жизни женщин на фоне проведенной терапии выявлено следующее. Интенсивность показателей физической активности через 6 мес. лечения при климактерическом синдроме менялась с 87,5% до 68,8%, при компрессионно-ишемических брахиоплексопатиях - с 66,7% до 50%, в то время как при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии с 79,2% до 36,3%.

Интенсивность показателей психо-эмоционального состояния менялась с 66,7% до 43,2% при климактерическом синдроме, с 87,5% до 67,4% и с 87,5% до 36,7% - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии.

При изучении социальной активности через 6 мес. лечения выявлено изменение интенсивности показателей с 45,8% до 25,6% при климактерическом синдроме, с 48,4% до 35,6% - при компрессионно-

ишемической брахиоплексопатии и с 48,4% до 28,9% - при климактерическом синдроме и комирессионно-ишемической брахиоплексопатии. Ограничивали встречи с друзьями: 29,2% - 16,7% пациенток с климактерическим синдромом; 29,2% - 19,4% - с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией; 31,3% - 21,9% - с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

Выявлено снижение такого показателя, как нетерпимость по отношению к другим людям с 45,8% до 25% при климактерическом синдроме; с 58,3% до 27,8% - при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии и с 60,9% до 31,3% - при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии.

Ролевая функция в жизнедеятельности женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией на фоне терапии оценивалась по снижению проблем в трудовой деятельности у женщин с климактерическим синдромом с 37,5% до 18,8%; с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией с 40,3% до 20,8%; с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией - с 56,3% до 25%.

Общая оценка качества жизни у пациенток с климактерическим синдромом повышалась с 3,8 до 2,3 баллов, с компрессионно-ишемической брахиоплексопатией — с 2,8 до 3,0 баллов, в то время как с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии - с 4,3 до 2,2 балла.

Таким образом, разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая гинекологическое и неврологическое исследование, реовазографию в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ шейного отдела позвоночника, а также патогенетически обоснованное лечение, включающее: ЗГТ, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальную терапию и лечебную гимнастику, позволили усилить кровоток в бассейне позвоночных артерий, снизить степень распространения денервационных изменений, инсомнию, онемение рук и ночные боли, добиться длительной ремиссии заболевания и улучшить качество жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией (физическую активность и психическое состояние в 1,5 раза, социальную активность и работоспособность в 2 раза).

ВЫВОДЫ.

1. Женщины с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компресионно-ишемической брахиоплексопатии. Наиболее значимыми факторами риска развития

компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с КС являются: медицинские (ранняя менопауза, нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, монотонные длительные ночные боли и онемение рук, инсомния) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, тяжелый физический или частично механический труд, избыточная масса тела).

2. Наиболее характерными, непосредственно для компрессионно-ишемической брахиоплексопатии признаками при климактерическом синдроме являются: тупые диффузные ноющие или тянущие боли в надключичной области и предплечье (85,9%), больше по ночам; парастезии, в виде неприятного ощущения «ползанья мурашек» (85,9%), чувство онемения пальцев рук (90,6%).

3. Основными методами ранней диагностики компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом являются: реовазография - снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса мелких сосудов; электромиография - снижение скорости прохождения импульса по чувствительным волокнам нервов и амплитуды М-ответа.

4. К ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков относятся: снижение МРТ сигнала у 39,1%; потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на С5-С6 и С6-С7, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника у 25% женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

5. Для прогнозирования и ранней диагностики компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом наиболее информативен алгоритм единого гинекологического и неврологического исследований с включением реовазографии в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ позвоночника.

6. Разработанный дифференцированный подход к прогнозированию, профилактике и лечению компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом способствует усилению кровотока в бассейне позвоночных артерий, снижению степени распространения денервационных изменений, инсомнии, снижению болевого синдрома и онемения рук, более длительной ремиссии заболевания, что приводит к повышению уровня

качества жизни у данной категории женщин и улучшению качества жизни.

Медицинские, психологические и социально-экономические факторы риска

компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим

синдромом

Стандартное гинекологическое и неврологическое обследование (жалобы, анамнез, объективное исследование)

Алгоритм клинической диагностики

На фоне преобладания трофических изменений, обусловленных дефицитом эстрогенов, тупые диффузные ноющие или тянущие боли в кистях; боли в предплечьях по ночам; боли в шейно-грудном отделе позвоночника; парастезии, в виде неприятного ощущения «ползанья мурашек»; чувство онемения пальцев рук; отечность кистей.

электромиография, МРТ, денситометрия

т

увеличение скорости прохождения импульса по двигательным и чувствительным волокнам нервов; снижение минерализации костной ткани;

несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба; дегенеративные изменения дисков.

Биохимические исследования крови

ТФСГ и ЛГ; | эстрадиола; I прогестерона; гиперхолестеринемия; | триглицеридов; т ЛПНП;

| ионизированного кальция.

Рис. Алгоритм диагностики компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с КС.

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий

Компрессионно-ишемическая брахиоплексопатия

препараты неспецифического противовоспалительного действия,

лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальная терапия лечебная гимнастика

Климактерический синдром и компрессионно-ишемическая брахиоплексопатия

I

Заместительная гормональная терапия +

препараты неспецифического

противовоспалительного действия,

лечебные блокады,

сосудистые препараты,

венотоники,

антиоксиданты,

физиотерапевтическое лечение

(лазеротерапия,

иглорефлексотерапия),

мануальная терапия

лечебная гимнастика

Климактерический синдром

Заместительная гормональная терапия

Рис. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий при КС и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике компресионно-ишемической брахиоплексопатии необходимо выделение женщин с климактерическим синдромом в группу повышенного риска, факторами которого являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии включает гинекологическое и неврологическое исследование, ЭМГ, денситометрию и МРТ шейного отдела позвоночника.

Патогенетически обоснованное лечение включает: ЗГТ, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальную терапию и лечебную гимнастику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Якушин М.А., Якушина Т.И., Герасимов A.B. Дифференциальная диагностика брахиоплексогенных болевых синдромов// Патогенез. - 2005.

- №1 - Т.З - С.77-78.

2. Якушин М.А., Герасимов A.B., Багин В.Н. Использование препарата алфлутоп в лечении рефлекторных проявлений остеохондроза//Альманах клинической медицины - 2005. - Т.З 4.VÜI - С. 147-151.

3. Якушин М.А., Неретин В.Я., Гилинская Н.Ю., Герасимов A.B. Плечевая плексопатия. Индикаторная диагностика. Лечение: Монография. -М.: Гардарики, 2005., С.143.

4. Якушин М.А., Горяинов А.Д., Герасимов A.B. Диагностика плечевой плексопатии. База данных - Свидетельство об официальной регистрации №2005620181. Правообладатель: ГУ МОНИКИ им. М.В. Владимирского.

5. Якушин М.А., Якушина Т.И., Исмаилова Д.И., Герасимов A.B. Лечение и реабилитация больных с компрессионными синдромами позвоночника// Сборник трудов московской областной ассоциации неврологов. - М.:2008.

- С.179-181.

6. Якушин М.А., Якушина Т.И., Исмаилова Д.И., Герасимов A.B. Тактика ведения больных с рефлекторными проявленими остеохондроза

позвоночника// Сборник трудов московской областной ассоциации неврологов. -М.:2008. - С. 181-182. 7. Герасимов A.B., Якушин М.А., Ордиянц И.М. Дифференциальная диагностика брахиоплексопатий// Вестник российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология - 2008. -№5 - С.299-304.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Герасимов Александр Владимирович (Россия)

Работа посвящена улучшению здоровья и качества жизни женщин, страдающих климактерическим синдромом и сопутствующей компрессионно-ишемической брахиоплексопатией на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения менопаузальных и неврологических нарушений.

Факторами риска развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

В патогенезе развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития компрессионно-ишемической

брахиоплексопатии при климактерическом синдроме является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гемодинамических нарушений (устойчивый функциональный вазоспазм в бассейне позвоночных артерий).

Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая гинекологическое и неврологическое исследование, реовазографию в бассейне позвоночных артерий, ЭМГ и МРТ шейного отдела позвоночника, а также патогенетически обоснованное лечение, включающее: ЗГТ, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальную терапию и лечебную гимнастику, позволили усилить кровоток в бассейне позвоночных артерий,

снизить степень распространения денервационных изменений, инсомнию, онемение рук и ночные боли, добиться длительной ремиссии заболевания и улучшить качество жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией (физическую активность и психическое состояние в 1,5 раза, социальную активность и работоспособность в 2 раза).

The compressio-ischemic brachyoplexopathia in association with menopausal syndrome.

Gerasimov A.V.

(Russia)

The dissertation deals with the problem of menopausal syndrome associated with comressio-ischemic brachyoplexopathia. The main aim of the thesis is working out the system of diagnostic measures and treatment the combination of climacteric disorders and neurological ones.

Risk factors of brachyoplexopathia development in menopausal women are the following: severe menopausal syndrome, early onset of climacteric disorders, metabolism and endocrinologie disorders, vasopathia, extragenital diseases (hypertension, ischemic heart disease, osteochondrosis, hepato-biliar disorders, metabolic disorders), gynecological diseases (myoma, dysfunctional bleeding, endometrium pathology), operations (ovaries removal, supravaginal amputation of the uterus, uterus extirpation).

Pathogenesis of the compression-ischemic brachyoplexopathia. Hormonal hemostasis and lipid metabolism disorders, hemodynamic disorders play role in brachyoplexopathia development. Vertebrobasilar dysfunction (which results from spine problems) and hemodynamic impairment (constant vasoconstriction in the pool of vertebral arteries) are the key components of brachyoplexopathia association with climacteric disorders.

The system of treatment and prophylaxis includes the following methods of diagnostics: gynecological and neurological examination, vertebral reovasography, EMG, MRT, and the following methods of treatment: hormonal substitution therapy, antiinflamatory medicines, vasoactiva medicines, laserotherapy, accupunctura, gymnastics. This complex improves blood circulation, innervation, prevents insomnia, back pain, which results in prolonged remission of the disease. The complex enables to improve psychological status, motive and social activity of the patients with climacteric disorders associated with compressio-ischemic brachyoplexopathia.

Отпечатано в типографии НП ЦРП СВАО г.Москвы

Заказ 5175 от 31.08. 2009 Подписано в печать 01.09.2009 тираж 100 экз.

актуальность проблемы.

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это неслучайно, т.к. за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет с старше возросла с 11,6 до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (В.Н.Прилепская, Н.В.Царева, 2007).

Менопаузальный возраст, как правило, является возрастом наибольшей социальной активности женщины. Нередко именно в этом возрастном периоде происходят изменения, отрицательно влияющие на качество жизни. Основная причина этих изменений, по современным представлениям, заключается в снижении, а затем и полном прекращении выработки в яичниках женских половых гормонов эстрогенов.

Частота климактерического синдрома меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20-30%, непосредственно после менопаузы - 35-50%, то через 25 лет после менопаузы понижается до 2-3%.

Многие исследователи отмечают рост числа экстрагенитальных заболеваний у женщин с климактерическим синдромом (Шилов A.M., 2004; Fisman EZ, Tenenbaum A, Pines A., 2002). Остеопороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы - наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности женщин старше 50 лет. В этой возрастной группе риск остеопоретических переломов позвоночника и /или бедренной кости в течение оставшейся жизни составляет 20%, а сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, -почти 50%. Возникновению и прогрессированию этих заболеваний у женщин с климактерическим синдромом способствуют изменения гемодинамики вследствие снижения уровня эстрогенов, развитие метаболического синдрома, повышение тонуса реактивности симпатической нервной системы (A.A. Кириченко, Т.С. Демельханова, A.A. Рязанцев, К.В. Юрченко, 2005).

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет, у женщин в сравнении с мужчинами, его распространенность в 4-6 раз больше (Мендель О.И., Никифоров A.C., 2009), но до сих пор связь этого синдрома с менопаузальным периодом, патологическим климактерическим, не изучена, что препятствует его патогенетической полноценной терапии. Количество впервые выявленных случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет. Плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. По данным ряда авторов (В.И.Ходулев, Н.И.Нечипуренко, И.П.Антонов и соавт., 2005), среди различных по этиологии и патогенезу болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника имеет место развитие дегенеративных и деструктивных процессов (компрессионно-ишемические брахиоплексопатии), в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям. Способствующим патогенетическим фактором при компрессионно-ишемических брахиоплексопатиях является венозный застой, поддерживающий продолжительное 'мышечное сокращение, которое с течением времени ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения.

Большое число субъективных жалоб, нечеткость объективной симптоматики, в совокупности с относительно низкой доступностью нейрофизикальных методов исследования, способных подтвердить или опровергнуть объективность страдания, при наличии компрессионноишемических поражений периферических нервных проводников, зачастую приводит к игнорированию неврологами данных жалоб и отказу от специализированной терапии.

Большинству больных проводится длительное физиотерапевтическое лечение, не приводящее к улучшению состояния, что обусловливает сложности ведения женщин с климактерическим синдромом и брахиоплексопатией. цель работы: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих климактерическим синдромом и сопутствующей компрессионно-ишемической брахиоплексопатией на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения менопаузальных неврологических дисфункций. задачи исследования:

- выявить клинические особенности компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом и факторы риска их развития;

- определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом;

- обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить влияние комплексной терапии на отдельные функции организма с позиций разрешения клинической симптоматики и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом. научная новизна исследования.

На основании изучения характера жалоб при климактерическом синдроме, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом, а также некоторые аспекты его формирования. научно-практическая значимость исследования.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий единый алгоритм гинекологического и неврологического исследования, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазография кровотока верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и компрессионно-ишемических брахиоплексопатий. Разработанный унифицированный диагностический и лечебный подход эффективен для повышения результативности лечения и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин с климактерическим синдромом и выбрать оптимальную терапию. основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Особенностями структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

2. В патогенезе развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии при климактерическом синдроме является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гемодинамических нарушений (устойчивый функциональный вазоспазм).

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, унифицированное гинекологическое и неврологическое исследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазографию верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника у женщин с климактерическим синдромом, позволяют выявить причины структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению. апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 4 таблицы и 15 рисунков. Библиография включает 94 литературных источника, в том числе 66 - на русском и 28 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Женщины с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компресионно-ишемической брахиоплексопатии. Наиболее значимыми факторами риска развития компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с КС являются: медицинские (ранняя менопауза, нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, монотонные длительные ночные боли и онемение рук, инсомния) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, тяжелый физический или частично механический труд, избыточная масса тела).

2. Наиболее характерными, непосредственно для компрессионно-ишемической брахиоплексопатии признаками при климактерическом синдроме являются: тупые диффузные ноющие или тянущие боли в надключичной области и предплечье (85,9%), больше по ночам; парастезии, в виде неприятного ощущения «ползанья мурашек» (85,9%), чувство онемения пальцев рук (90,6%).

3. Основными методами ранней диагностики компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом являются: реовазография - снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса мелких сосудов; электромиография - снижение скорости прохождения импульса по чувствительным волокнам нервов и амплитуды М-ответа.

4. К ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков относятся: снижение МРТ сигнала у 39,1%; потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на С5-С6 и С6-С7, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника у 25% женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

5. Для прогнозирования и ранней диагностики компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом наиболее информативен алгоритм единого гинекологического и неврологического исследований с включением реовазографии верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника.

6. Разработанный дифференцированный подход к прогнозированию, профилактике и лечению компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом способствует усилению кровотока верхних конечностей, снижению степени распространения денервационных изменений, инсомнии, снижению болевого синдрома и онемения рук, более длительной ремиссии заболевания, что приводит к повышению уровня качества жизни у данной категории женщин и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике компресионно-ишемической брахиоплексопатии необходимо выделение женщин с климактерическим синдромом в группу повышенного риска, факторами которого являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии включает гинекологическое и неврологическое исследование, ЭМГ, денситометрию и МРТ шейного отдела позвоночника.

Патогенетически обоснованное лечение включает: ЗГТ, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальную терапию и лечебную гимнастику.