Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексный одномоментный метод лечения вторичного монолатерального косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва

МАКАРОВ ВИКТОР КОНСТАНТИНОВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

14.01.07- глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Москва-2011

4842628

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Полунин Геннадий Серафимович Кащенко Тамара Павловна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 25 апреля 2011 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А,Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.Н.Иванов

Актуальность проблемы

Атрофия зрительного нерва является одной из тяжелейших проблем офтальмологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Традиционное терапевтическое лечение этой патологии обычно малоэффективно.

Одним из важнейших направлений современной офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающей появление вторичного косоглазия и высокую инвалидизацию. Инвалидность, обусловленная атрофией зрительного нерва, составляет от 12,5 до 26,0% (Аветисов Э.С., 1976, Дубовская Л.А., 2004, Ковалевский Е.И., 1991). Слепота, возникающая в результате атрофия зрительного нерва различного генеза, развивается в 7,9 -11,1% случаев (Либман Е.С.,2004). По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабовидения от ЧАЗН. В первую очередь это происходит за счет увеличения пациентов с детского возраста. В Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. По данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с ЧАЗН в 1995г. составила 2,6%, в 2000г. - 3,3%, в 2005 -4,1%, а в 2010-4,8%.

Современные методы лечения заболеваний зрительного нерва несовершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. Лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным и это ведет к инвалидизации по зрению и рецидиву косоглазия.

На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), под руководством профессора Сидоренко Е.И. с 1989 года разрабатываются более эффективные методы лечения ЧАЗН. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции (ЧЭС), разработанная Компанейцем Е.Б. и усовершенствованная Дубовской Л.А. с соавторами (Дубовская Л.А. 1995). Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т.е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты. Анализ отрицательных результатов привел нас к выводу, что можно стимулировать функцию зрительного нерва с сохраненными

1/1

резервами, но в случаях с истощенными функцией стимуляция может привести к гибели ткани и потери функции.

На основании этой идеи в 1989 году профессором Сидоренко Е.И. была сформулирована рабочая концепция. Исходя из этого, был разработан комплексный двухэтапный метод лечения ЧАЗН, который повысил эффективность лечения до 80% и который включает в себя на первом этапе - трофическую, а на втором - стимулирующую терапию.

Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧАЗН заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву.

Как показали исследования Павловой Т.В., ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того время пребывания лекарств в глазу было небольшим - 24 минуты. После этого в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств (Павлова Т.В., 2004). В связи с этим на кафедре офтальмологии РГМУ были разработаны более эффективные пути подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы.

Нами были использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет в последующем в течении 10-15 дней безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву 6-8 раз в день. Дробное введение лекарства, повышает концентрацию лекарства и обеспечивает длительное его пребывание в глазу, повышает в 6 раз эффективность лечения. Данная методика является на сегодняшней день лучшей она внедрена и широко применяется во многих клиниках страны. Этот курс терапии повышает биоэнергетический уровень и улучшает микроциркуляцию нервной ткани. На фоне этого курса начинают проводить стимуляцию зрительного нерва (Лобанова И.В., 1997).

К сожалению, обычно ЧАЗН сопровождается длительным и значительным снижением зрения, которое приводит к грубейшему расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичному косоглазия. ЧАЗН и вторичное косоглазие в комплексе составляет одну из труднейших проблем детской офтальмологии. Лечение вторичного содружественного косоглазия при ЧАЗН у детей является актуальной и важной

проблемой детской офтальмологии, решению которой придается большое социальное значение. В связи с этим продолжается поиск новых методов и средств лечения, вторичного содружественного косоглазия.

Низкое зрение при данной патологии ставит сомнительным результат устранения косоглазия как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата, так как низкое зрение может снова спровоцировать косоглазие. Поэтому очень важно повысить зрение одновременно с исправлением косоглазия.

Но в настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем. Обычно сперва оперируют ребенка для лечения ЧАЗН и повышения зрительных функций. Затем в отсроченное время проводят вторую операцию по поводу косоглазия. Проводятся две операции, дается дважды наркоз, дважды травмируется психика ребенка и родных, резко удорожает медицинская услуга, увеличивается койко\день. Отсутствие комплексного одновременного воздействия, снижает результат лечения. Преодолению этих проблем посвящена наша работа.

Цель исследования:

Разработка нового комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия у детей, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН различного генеза у детей.

2. Оценить результаты комплексного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН различного генеза у детей по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

3. Разработать способ медикаментозной терапии ЧАЗН и оценить его эффективность в зависимости от способа введения лекарственных препаратов, через ирригационную систему после хирургического лечения косоглазия: 1) в теноново пространство; 2) в ретробульбарное пространство; по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН, в зависимости от исходного функционального состояния зрительной системы и в зависимости от способа введения лекарственных веществ.

5. Оценить результаты комплексного лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва в отдаленные сроки.

6. Определить показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия обусловленного ЧАЗН.

Научная новизна:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетический ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей.

2. Разработана и клинически апробирована оптимальная методика установки ирригационной системы в теноново пространство после хирургического лечения косоглазия.

Практическая ценность работы

1. Для клинической практики предложен новый щадящий одномоментный комплексный метод хирургического лечения пациентов с вторичным косоглазием, обусловленного ЧАЗН.

2. Новый метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН позволяет два хирургических вмешательства заменить одним, уменьшить травматичность лечения и уменьшить токсическое воздействие препаратов при проведении наркоза.

3. Определены показания и противопоказания к разработанному методу хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН.

4. Применение разработанного метода хирургического лечения сокращает количество койко-дней пребывания пациентов в клинике.

Положения диссертации, выносимые па защиту.

1. Разработанный комплексный патогенетически ориентированный метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН повышает эффективность лечения сложной глазной патологии у детей.

2. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет сократить: токсическое воздействие препаратов при проведения наркоза, время операции, травматичность, количество операций и послеоперационные осложнения.

3. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет: повысить трофику тканей, биоэнергетические функции зрительного нерва и сетчатки, повысить зрительные функции, удержать глаз в правильном (орто-) положении и снизить максимально рецидивы косоглазия.

4. Прогноз эффективности комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: обществе детских офтальмологов города Москвы 2005, 2006, 2009 и конгрессе педиатров России 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей; из них 2 в центральной печати и 1 в зарубежной.

Структура л объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 36 таблиц и 7 фотографий. Библиография включает 202 отечественных (144) и иностранных (58) источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В ходе работы на базе 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской городской больницы, а также глазного отделения РДКБ, нами было обследовано и пролечено 228 ребенка (228 глаз) в возрасте от 3 до 13 лет, средний возраст 6±2,5 года, с диагнозом ЧАЗН с вторичным монолатеральным содружественным косоглазием. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был подтвержден электрофизиологическими исследованиями. Дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения .

1 контрольная группа детей (76 чел., средний возраст 5,37±0,38), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение по поводу косоглазия. Через 6 месяцев проведен традиционный медикаментозный курс нейротрофического лечения

ЧАЗН (пероральный прием и паробульбаные инъекции, для введение медикаментозных препаратов).

2 контрольная группа детей (68 чел., средний возраст 5,73±0,24), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение косоглазия. Через 6 месяцев проведен двухэтапный метод лечения ЧАЗН по методу Сидоренко Е.И., Лобановой И.В.: во время второй операции установлена ирригационная система в ретробульбарное (32 человека) или в теноново(36 человек) пространство. Проведен трофический курс лечения с последующим курсом чрескожной электростимуляции.

3 основная группа детей (84 чел., средний возраст 6,14±0,57), которым было проведено одномоментное а) хирургическое лечение косоглазия и б) в послеоперационный раневой канал установлена ирригационная система в ретробульбарное (29 человек) или в теноново (55 человек) пространство. Сразу в послеоперационном периоде проведен курс ирригационной нейротрофической терапии и чрескожной электростимуляции (такой же как во 2-й группе).

Данные о возрастной структуре обследованных больных в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту в различных группах.

Возраст от 3-х лет до 5 лет I группа 2 группа 3 группа

абс 41 % 53,9 абс 35 51,5 абс 45 % 53,6

от 5 лет до 9 лет 23 30,3 26 38,2 29 34,5

от 9 лет до 13 лет 12 15,8 7 10,3 10 11,9

Всего детей: 76 100 68 100 84 100

ЧАЗН у детей была постгипоксической, причинами возникновения являлось осложненное течение беременности, родового и послеродового периодов. Согласно данным анамнеза, в 209 случаях (91,7%) отмечалась патологически протекающая беременность. Патологические роды отмечены в большинстве случаев -182 детей (79,8%).

Наблюдения за пациентами 3-х групп, прошедшими полный курс лечения, проводилось ежемесячно в течение первых 6 месяцев, а далее 1 раз в полгода в течении 3-4 лет. Осмотр, включал в себя визометрию, определение клинической рефракции, определение угла девиации, биомикроскопию и офтальмоскопию, исследование периферического поля зрения, определение характера зрения. Через каждые 6 месяцев

больным проводили дополнительно электрофизиологическое исследование(регистрация -зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)).

Распределение детей по исходном остроте зрения (с максимальной коррекцией) в группах наблюдения.

Исходная острота зрения исследованных больных была различная: от 0,009 до 0,5. В зависимости от исходной остротой зрения больные были распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - исходная острота зрения от 0,009 до 0,04; 2 подгруппа -исходная острота зрения от 0,05 до 0,09; 3 подгруппа - исходная острота зрения от 0,1 до 0,5.

Таблица 2. Распределение пациентов по исходной остроте зрения в различных группах.

Исходная острота зрения от 0,009 до 0,04 ГПУППЯ 7 п™ппа Тг nvrтпл

абс 33 % 43,4 абс 31 % 45,6 абс 39 % 46,4

от 0,05 до 0,09 26 34,2 20 29,4 25 29,8

от 0,1 до 0,5 17 22,4 17 25 20 23,8

Всего детей: 76 ¡00 68 100 84 100

Из таблицы видно, что основную часть составляют пациенты с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04 - 103 чел.(45,2%), с грубыми нарушениями зрительного анализатора. Не было выявлено статистически значимых различий между значением исходной остроты зрения и способом введения лекарственных препаратов (р<0,05).

Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

Характер зрения детей в процессе обследования и лечения определяли с 5 - 7 лет. Характер зрения исследовали на четырехточечном цветотесте Е. М. Белостоцкого, С. Я. Фридмана с расстояния 5, 2,5 и 1 метров. Исследования проводили с полной коррекцией аметропии.

Таблица 3. Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

Характер зрения 1 гп\т гта 7 гттпа 1 ГПУППЧ Р гегп

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. чел(% от общего)

Монокулярный 33 73,3 31 72,1 37 74 101 73,2(44,3%)

Одновременный 12 26,7 12 27,9 13 26 37 26,8(16,2%)

Бинокулярное - - - - . - - -

Всего 45 100 43 100 50 100 138 100 (60,5%)

Как видно из таблицы самая многочисленная группа детей имела монокулярный характер зрения 101 человек (73,2%). Одновременный характер зрения был у 37 человек (26,8%). Бинокулярного зрения не было ни в одной группе исследования.

Состояние периферического поля зрения.

Поле зрения (ПЗ) оценивали с помощью кинетической периметрии на полушаровом периметре фирмы "Карл Цейс Йена" (Германия) при мезопическом освещении. Предъявлялся стандартный объект 4/III. Поле зрения оценивали по сумме градусов периметрии в 8 меридианах. Учитывалось общее значение суммы градусов периметрии и в каждом квандранте. Исследование поля зрения проводили детям старше 7 лет при отсутствии нистагма и исходной остротой зрения от 0,05 и выше. Выявлено сужение поля зрения и особенно это выражено в группе с остротой зрения от 0,05 до 0,09.

Электрофизиологические методы исследования зрительной системы.

В клинике запись ЗВП применяли для оценки функционального состояния зрительной системы на всем протяжении - от фоторецепторов центральной зоны сетчатки до коры головного мозга. Проводился анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р100) с измерением латентности и амплитуды.

При анализе данных ЗВП средние значения амплитуды компонента Рюо до лечения снижены на все размеры ячеек и гомогенное поле. И это более выражено в группах с пониженной остротой зрения. А средние значения латентности компонента Рюо на гомогенное поле и структурированные зрительные стимулы значительно отличались от нормы.

Для определение угла косоглазия использовали метод Гиршберга, а для более точного определение угла использовали синоптофор.

Таблица 4. Распределение пациентов по углу девиации.

\е 7.1"-40° Яг шее 41°

Чел. % Чел. % Чел.. %

1 группа 49 64,5 21 27,6 6 7,9

2 группа 41 60,3 20 29,4 7 11,3

3 группа 54 64,3 22 26,2 8 9,5

Всего 144 63,2 63 27,6 21 9,2

Из таблицы 4 видно, что у наибольшей части детей угол девиации был от 16° до 20° - 144 человек(63,2 %), средним по количеству случаев был угол от 21° до 30° - 63 чел (27,6%) и у наименьшей части детей угол девиации был более 31"- 21 чел (9,2%).

Методы лечения.

Хирургические методы лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

Хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом.

Вид операции выбирался каждому больному индивидуально, исходя из величины угла косоглазия, состояния конвергенции, абдукции-аддукции, а также с учетом анатомического состояния оперируемой мышцы во время операции, т.е. наличия гипертрофии, атрофии-истончения, дислокации по вертикали и индивидуальных особенностей ширины и места прикрепления мышцы к склере. Наиболее часто хирургическое воздействие проводилось на наружной прямой мышце глаза, как отдельно, так и в комплексе с другими мышцами для усиления отведения глазного яблока, что составило 194 операций (85,1%) из 228 операций. Реже выполнялись операции отдельно на внутренней прямой мышце 34 чел.(14,9%).

Медикаментозная терапия.

1. Традиционная медикаментозная терапия в 1 контрольной группе наблюдений проводилась через б месяцев после хирургического лечения косоглазия. Она включала в себя:

- Пероральный прием препаратов в возрастной дозе: трентал, ксантинола никотинат, рибоксин, аевит.

- Инъекции внутримышечные в возрастной дозе: церебролизин, раствора тиамина хлорида 2,5% (витамин В1), раствора пиридоксина гидрохлорида 5% (витамин В(,).

- Инъекции ретробульбарно 0,5 мл церебролизина 1 раз в день.

- Курс чрескожной электростимуляции, 8-10 процедур.

2. Двухэтапная терапия ЧАЗН (по методике Сидоренко Е. И. и соавторов) с введением лекарственных веществ в ирригационную систему во 2 контрольной группе наблюдений.

Во второй контрольной группе наблюдения через 6 месяцев после оперативного лечения косоглазия, проводилось повторное хирургическое вмешательство для установки ирригационной системы в ретробульбарное или теноново пространство проводили под наркозом детям до 3 лет, детям старше 3 лет - под местной анестезией (ретробульбарно вводили 2% раствор новокаина).

Введение ирригационной системы в ретробульбарное пространство.

Использовали метод предложенный профессором Кролем Е.С. и усовершенствованный на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора Сидоренко Е.И. Для проведения ирригационной терапии в ретробульбарное пространство, применяли катетеры для инфузионной терапии в переферические сосуды. После местного обезболивания, производилась пункция ретробульбарной клетчатки этим катетером затем удаляется направляющая игла и сам катетер фиксирую лейкопластырем к коже лица.

Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили по методике разработанной на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Сидоренко Е.И., Дубовской Л.А., Лобановой И.В. и Павловой Т.В. для лечения детей с частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии.

Данная методика постановки ирригационной системы применяется на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета у детей разных возрастных групп более 10 лет и хорошо себя зарекомендовала.

- По ирригационной системе вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло, и нейротрофические препараты. Продолжительность лечения 10 дней. Применяли следующие лекарственные препараты: церебролизин, трентал, тауфон. Для профилактики воспалительных процессов 1 раз в день вводили антибиотик с дексазоном.

- Внутримышечно 1 раз в день витамины группы В по 1 мл в течение курса.

- Перорально в возрастной дозировке рибоксин, аевит 2-3 раза в день в течене

курса.

- Курс чрескожной электростимуляции, 8-10 процедур начинали на 2 сутки после установки ирригационной системы.

3. Комплексная одномоментная терапия у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе наблюдения.

Установку ирригационной системы в ретробульбарное или в теноново пространство проводили под общей анестезией на заключительном этапе операции по поводу косоглазия в послеоперационный раневой канал. Медикаментозная терапия в 3

(основной) группе наблюдений проводилась сразу после оперативного лечения косоглазия, через ирригационную систему в ретробульбарное или в теноново пространство с последующей чрескожной электростимуляцией.

Результаты собственных исследовании:

Косметические результаты комплексного лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что хирургический этап является важным звеном в цепи комплексного лечения вторичного содружественного косоглазия обусловлено™ ЧАЗН и максимальный эффект достигал к концу 3 года.

На исходы оперативного вмешательства влияли: правильный выбор, дозирование н проведение операции, величина угла девиации, наличие вертикального компонента, степень ЧАЗН, состояние конвергенции, абдукции-аддукции (табл 5).

Таблица 5. Динамика изменения угла девиации у детей с вторичным косоглазием и ЧАЗН

Угол косоглазия в разные сроки

0" 0±5" 6-15" 16-20" 21-30" Более 31"

Группы 1 г 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

До лечения 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 41 54 21 20 22 6 7 8

После опер. 50 45 55 15 13 16 11 10 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% 65,8 66,2 65,5 19,7 19,1 19 14,5 14,7 15,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 мес 51 46 61 9 12 11 16 10 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 мес 51 48 66 7 10 13 14 10 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0

Абс % 67,1 70,6 78,6 9,2 14,7 15,5 18,4 14,7 5,9 5,3 0 0 0 0 0 0 0 0

Из таблицы 5 видно, что сразу после операции симметричное положение глаз достигнуто у более чем половины от общего числа прооперированных детей (150 человека - 65,78%). Гипо- и гиперэффект в пределах до 5° получен у 44 больного (19,29%). Общий положительный эффект (послеоперационная девиация 0 - 5°) достигнут у 194 детей (85,09%). В 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 5° наблюдали в 85,53% (65 чел), во 2 контрольной группе в 85,29% (58 чел) и в 3 основной группе в 84,52% (71 чел).

Изучение состояния девиации в 3-х группах у прооперированных детей через 6 месяцев (после 1 курса нейротрофического лечения) в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что результаты оказались значительно лучше, особенно в 3 основной группе наблюдения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось с углом косоглазия до 5° (с 65,5 % до 72,6% и с 19% до 13,1% соответственно). Во 2 контрольной группе тоже отмечается положительная динамика (с 66% до 68,6% и с 19,1% до 17,6). А в 1 контрольной группе эта тенденция была значительно ниже (с 65,8% до 67% и с 19,7% до 11,8%), снизился результат из за увеличения числа больных с косоглазием более 5Л (с 14,5% до 21,1%) и рецидива косоглазия у 4-х детей (5,3%).

При исследовании состояния девиации в отдаленные сроки (от 6 мес до 4-х лет) у прооперированных детей всех 3-х групп в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что максимальный и значимый результат устанавливался через 3 года после начала лечения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось число детей с углом косоглазия 5°. В отдаленные сроки (3 года) у 228 больных симметричное положение глаз выявлено в 72,8% (165 чел.) случаев в 3-х группах наблюдения (табл. 6 и рис. 1).

Таблица 6. Динамика изменения угла девиации у детей с вторичным косоглазием и ЧАЗН до и через 3 года после комплексного лечения.

До лечения После лечения через 3 года.

20° 25" 30" 0" 5° 10"- 15" Более 16°

1 группа п=76 49 21 6 51 7 18 4

2 группа п=68 2Р'б 21 9 2 22 6 4 2

2W1 20 11 5 26 4 6 -

3 группа п=84 3pG 20 7 2 22 5 2 -

3HU 34 15 6 44 8 3 -

Как видно из таблицы 6 в отдаленные сроки (3 года) наилучшие результаты по исправлению косоглазия были в 3 группе, уменьшилось количество детей с углом девиации в 15°, рецидивов косоглазия не наблюдалось. Также положительная тенденция наблюдалась во 2 группе наблюдения, но произошли два рецидива (2,9%) с увеличением угла девиации более 15п. И наиболее низкие результаты были в 1 группе наблюдения, рецидивы были чаше, 4 детей (5,3%). Таким образом в 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 5° наблюдали у 76,3% (58 чел), во 2 контрольной группе у 85,3% (58

чел) и в 3 основной группе у 95,2% (80 чел). Из рисунка I видно, что исправление угла

косоглазия у детей в 3-й группе наблюдения, наглядно больше (на 10-17%). чем у детей

во 2-й и в 1-й группах с традиционными методами лечения.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рисунок I. Косметические результаты после комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН (в %) через 3 года.

Динамика зрительных функций в процессе комплексного лечения.

Отрицательной динамики зрительных функций после окончания курса лечения и в отдаленные сроки не было отмечено ни у одного больного из 3-х групп наблюдения.

На фоне проведённого комплексного лечения более высокая положительная динамика зрительных функций была получена в группе больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноиово пространство (табл.7 и рис.2). Для более качественной оценки изменений остроты зрения (03) нами был использован параметр «градиент повышения 03», который представляет собой отношение 03 после лечения к 03 до лечения.

Эффективность лечения при введении лекарственых препаратов

традиционными методами была -60,5%, среднее повышение остроты зрения -0,093±0,013 и градиент повышения остроты зрения - 1,71.

Значительно повышает эффективность медикаментозной терапии ирригационное введение лекарственных препаратов. При подведении медикаментов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство эффективность лечения повышается до 65,5 и 68,9%, среднее повышение остроты зрения 0,129±0,059 и 0,137±0,017, градиент повышения остроты зрения 1,91 и 1.94 (в 2р б и Зр/б подгруппах наблюдения соответствено).

Таблица 7. Эффективность медикаментозной терапии у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием при различных методах введения лекарственных препаратов через 3 года.____

Методы введения лекарственных препаратов Положительная динамика повышения 03 Градиент повышения 03 Всего пролечено глаз

□бс. Чел\% среднее повышение 03 абс. %

1 гр. Традиционные 46\60,5°/о 0,093±0,013 1,710±0,146 76 100

2 гр. Через ирригационную систему в рстробульбарное пространство. (21'0) 21\65,6% 0,126±0,059 1,912±0,233 32 100

2гр.Через ирригационную систему в теноново пространство^|г") 26\72,2% 0,130±0,056 2,056±0,361 36 100

3 гр. Через ирригационную систему в рстробульбарное пространство (Зро). 20\68,9% 0,137±0,017 1,937±0,174 29 100

3 гр. Через ирригационную систему в теноново пространство (З'е"). 43\78,2% 0,174±0,018 2,386±0,261 55 100

Наиболее высокая положительная динамика была получена в подгруппах больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство в 72,2 и 78,2% случаев, среднее повышение остроты зрения 0,130±0,056 и 0,174±0,018, градиент повышения остроты зрения составил -2,06 и 2,4 (в 2тен и Зтеи подгруппах наблюдения соответствено).

Из рисунка 2 хорошо видна более высокая тенденция повышения средней остроты зрения в 3-й основной группе наблюдения. Введение лекарственных веществ в теноново пространство является наиболее эффективным при комплексном лечении косоглазия и ЧАЗН, чем другие методы проведения медикаментозной терапии (р<0,05).

Учитывая более высокую эффективность в 3-й основной группе (более чем на 18%), нами был проведён более детальный анализ полученных результатов в данной группе больных.

Влияние исходной остроты зрения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием на эффективность комплексного лечения в 3 основной группе наблюдения с введением ирригационной системы в теноново пространство.

0.2

0.02

0

до печения через 1 год через 2 года через 3 года

Рисунок 2. Динамика повышения средней остроты зрения в процессе лечения в 3-х группах наблюдения в течении 3-х лет.

Изменение средних значений остроты зрения в подгруппах в зависимости от

исходной остроты зрения в процессе лечения представлено в таблице 8.

Таблица 8. Динамика остроты зрения в процессе лечения в подгруппах.

Подгруппы Исходные данные После лечения через 3 года

от 0,1 до 0,5 0,21 ±0,03 0,361±0,06*

от 0,05 до 0,09 0,06+0,014 0,0712+0,019*

От 0,009 до 0,04 0,0275+0,0017 0,03 81 ±0,0021*

* - достоверный признак относительно предыдущего исследования (р<0,05).

Наиболее выраженное повышение остроты зрения имелось в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5. В данный подгруппе средние значения исходной остроты зрения равнялись 0,21+0,03, после лечения оно соответствовало 0,361+0,06, имея достоверное повышение по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (0,06+0,014), после лечения имелась положительная динамика, средние значения остроты зрения соответствовали 0,0712+0,019. Повышение остроты зрения было достоверно по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

Небольшая динамика остроты зрения была в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04. Однако, на протяжении всего курса лечения, имелась тенденция к повышению остроты зрения. Средние значения исходной остроты зрения соответствовали 0,0275+0,0017, после лечения оно поднялось до 0,0381+0,0021.

Относительно исходных данных эги изменения были достоверны по парному критерию Вилкоксона (р<0,05). Проанализировав данные результаты, можно говорить о том, что чем грубее изменения в зрительном нерве, тем ниже острота зрения и тем хуже исход лечения.

Характер зрения у пациентов с ЧАЗН и вторичным косоглазием до и после проведенного курса лечения в зависимости от различных видов терапии также исследовали в течении 3-х лет.

Таблица 9. Характер зрения через 3 года в 3-х группах наблюдений у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием после полного курса лечения в зависимости от метода лечения.

Характер зрения 1 группа 2 группа 3 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. % Чел. % Чел. %

Монолатеральное 25 71.4 18 51.4 23 71,9 13 40.6 29 74,4 14 35,9

Одновременное 10 28.6 16 45.7 9 28.1 16 50.0 10 25,6 21 53,8

Бинокулярное нет нет 1 2,9 нет нет 3 9,4 нет нет 4 10,3

Всего 35 100 35 100 32 100 32 100 39 100 39 100

Результаты показали, что количество детей с выработанным одновременным и бинокулярным характером зрения в 3 группе наблюдения больше (53,8% и 10,3% соответственно) чем в двух первых группах, так как в этой группе выше острота зрения. Однако, проанализировав полученные результаты, мы получили не достоверные статистически данные (р < 0,05).

Исследования поля зрения были проведены у 93 (40,8%) пациентов (1 гр - 33 чел. (43,4%), 2 гр - 26 чел. (38,2%) 3гр-34 чел. (40,5%)) старше 7 лет с исходной остротой зрения выше 0,05 (с полной коррекцией). Изменения поля зрения чаще были представлены концентрическим сужением и выявлены абсолютные скотомы. Положительная динамика после полного курса лечения была в 49 глазах (52,7%) в виде расширения границ поля зрения и уменьшения площади скотом. Из рисунка 3 видно, что расширение поле зрения происходило во всех подгруппах лечения и эта тенденция была более выражена в 3 основной группе наблюдения.

Рисунок 3. Динамика средней площади поля зрения в 3-х группах с учетом исходной остроты зрения в процессе лечения детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

В 3 основной подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 после 6 месцев лечения положительная динамика поля зрения была отмечена в 41,1%(7 газ). В данной подгруппе средние исходные значения площади поля зрения соответствовали 330±23,0°, после комплексного лечения средние значения площади поля зрения соответствовали 410+21,0°, (р<0,05). Следует отметить, что расширение поля зрения не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

В подгруппе с исходной остротой зрения от 0.1 до 0,5 средние исходные значения поля зрения были больше, чем в предыдущей подгруппе и находились в пределах 372+21.0°. После завершения полного курса (Згода) лечения средние значения поля зрения были равны 460+19,0°. Данные изменения носили достоверный характер. В подгруппе с исходной остротой зрения от 0.1 до 0,5 расширение поля зрения произошло после полного курса лечения в 11 глазах из 16-и. В процессе лечения было установлено, что независимо от исходной остроты зрения расширение границ поля зрения чаще происходило концентрически (8 глаз), реже с какой-либо одной или двух сторон (3 глаз), имелась общая тенденция к расширению поля зрения на всех этапах лечения. Степень выраженности динамики зависела от исходной остроты зрения и исходных данных полей зрения.

Исследования ЗВП проводили до лечения, после комплексного лечения и каждые 6 месяцев после лечения в течении 3 х лет. Оценивали амплитуду и латентность позитивного пика Рщп.

Ш Норма ^ 1 группа ® 2 подгруппа р/б ^ 2 подгруппа тен, В 3 подгруппа р/б ^ 3 подгруппа тен

Рисунок 4. Средние значения латентности компонента Р 100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера после лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3-х группах наблюдения через Згода.

Из рисунка 4 хорошо видна тенденция ввиде снижения латентности после лечения во всех группах наблюдения. Но эта закономерность более выражена в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство.

* Норма Ш 1 группа

2 подгруппа р/б ^ 2 подгруппа тен. Ш з подгруппа р/б Ш 3 подгруппа тен.

ГП 120 60 30 15 7

Угловых минут

Рисунок 5. Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера после лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3-х группах наблюдения через 3 года.

В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса

ГП 120 60 30 15 7

Угловых минут

30 25 20 15 10 5

имелась высокая тенденция к увеличению амплитуды компонента РЮО ЗВП в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство (рис 5).

В результате проведенных исследований была отмечена во всех подгруппах общая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик. Однако, степень выраженности зависела не только от метода лечения, но и от исходных изменений. Чем более выражены были изменения латентности и амплитуды, тем ниже был положительный эффект. В процессе исследования более 3 лет снижения амплитудно-временных характеристик выявлено не было.

Динамика ЗВП в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН п вторичным косоглазием в 3 основной группе с учетом исходной остроты зрения.

Наиболее существенное улучшение показателен ЗВП (снижение латентности) отмечалось после проведения медикаментозной терапии в теноново пространство. При окончании курса лечения средние значения латентности пика РЮО имело ярко выраженную общую тенденцию к снижению, относительно исходных данных в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и носило достовернй характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

Таблица 10. Средние значения латентности компонента РЮО ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в зависимости от исходной остроты зрения в 3

Угловы х минут Норма до лечения после лечения Через 3 года

от 0,1 до 0,5 от 0,05 до 0,09 от 0,1 до 0,5 от 0,05 до 0,09 от 0,1 до 0,5 от 0,05 до 0.09

ГП 112,9±0,9 118,7±1,4 134,4±2,5 !17,8±1,5 131,1 ±2,8 117,2±1,1 131,0±3,2*

120 111,6±0,8 125,4±0,8 138,2±3,5 119,7±0,8 138,9±3,8 1 !9,9±1,4* 140,6±3,8*

60 111,8±0,8 132,1±1,2 145,1±3,7 123,5±1,5* 141,1 ±4,6 124,6±1,3* 139.2±4,1*

30 113±0,9 136,5±1,8 154,3±6,2 130,7±0,9* 145,2±6,0 130,2±1,0* 143.8±4,8*

15 119,3±1,4 144,5±1,5 0 139,5±1,7* 152.3±6,5* 137,3±1,4* 153.7±7,1*

7 127,9±1,4 153,4±1,1 0 142,4±1,1 0 140,6±1,7* 0

*- достоверный признак после полного курса лечения относительно исходных данных (р<0,05).

После проведения комплексного лечения в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 пиковая латентность РЮО имела неярко выраженную общую тенденцию к снижению, но достоверного характера по парному критерию Вилкоксона не имелось (р>0,05) относительно исходных данных, кроме ячеек с размерами 15". После полного

курса лечения изменения оыли достоверны для всех размеров ячеек и гомогенное поле парному критерию Вилкоксона (таб 10).

Однако, изменения амплитуды компонента Ркю ЗВП были более значительные, чем изменения латентности. В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками всех размеров у пациентов с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (по парному критерию Вилкоксона, р<0,05)(таб 11).

Таблица 11. Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное иоле и шахматные поля с ячейками разного размера в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в зависимости от исходной остроты зрения в

Угловы х минут Норма до лечения после лечения через 3 года

от 0,1 до 0,5 от 0,05 ,то 0,09 от 0,1 до 0,5 от 0,05 до 0,09 от 0,1 до 0,5 от 0,05 до 0,09

ГП 22,3±1,7 10,6±1,3 6,4±1,2 13,9±1,5* 9,8±±1,4* 14,7±1,3* 10,8±±1,7*

120 24,6±|,5 7,9±1,4 4,6±1,5 11,2±1,0* 8,5±1,6* 11,9±1,5* 8,6±1,6*

60 25,4±1,4 5,6±1,4 4,8± 1,4 8,8±1,1 * 7,7±1,2* 9,7±1,2* 7,9±1,9*

30 23±1,8 5,2±1,3 3,4±|,3 8,4±1,2* 7,2±1,7* 9,3±1,4* 6,3±1,7*

15 19,3±1,9 3,5±1,2 0 6,2±1,4* 4,9±2,5* 7,3±1,3* 4,4±1,1*

7 13,9±1,8 3,±1,3 0 6,0±],|* 0 6,4±1,0* 0

*- достоверный признак после полного курса лечения относительно исходных данных (р<0,05).

В подгруппе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием с исходной остротой от 0,009 до 0,04 регистрировали ЗВП на вспышку. У этих пациентов ходе лечения отмечалась незначительная положительная динамика латентности и амплитуды на протяжении всего курса. Динамика результатов на всех этапах лечения и после полного курса лечения была недостоверна по парному критерию Вилкоксона (р>0,05). Таким образом, в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 имелась более высокая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса комплексного лечения, чем в подгруппах с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 и от 0,009 до 0,04 .

Анализ результатов лечения у детей с вторичным содружественным косоглазием и ЧАЗН показал, что в отдаленные сроки после комплексного лечения сохранены зрительные функции и косметическое положение глаз у всех детей. Низкие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с большим углом косоглазия и низкой остротой зрения, а также при поздно начатом лечении. Итак, введение хирургического комплексного и этапного лечение позволило более эффективно устранить видимое косоглазие, повысить и улучшить функции зрения.

Таким образом, одновременное комплексное воздействие на все уровни зрительного анализатора: операция на мышцах по поводу косоглазия (создание ортоположения), курс нейротрофической терапии с введением препаратов в непосредственной близости к зрительному нерву и чрескожной электростпмуляшш зрительного нерва, развивают содружественную реакцию сетчаток обоих глаз и позволяют получить у пациентов стабильный результат.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике (228 пациентов) новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей. Предложено одновременное хирургическое исправление косоглазия и хирургическое лечение ЧАЗН путем подведения ирригационной системы в теноново пространство для повышения трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется чрескожной электростимуляцией зрительного нерва.

2. Показана высокая эффективность разработанного способа хирургического лечения косоглазия. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН на 18,9 % выше, чем традиционный (95,2% -80 чел. и 76,3%- 58 чел. соответственно). Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 23,7% -18 чел. до 4,8% -4 чел.).

3. Установлено, что эффективность лечения ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: 1) через ирригационную систему в теноновое пространство, положительный эффект достигнут в 78,2% случаев (43 чел,); 2) через ирригационную систему в ретробульбарное пространство - в 68,9% (22 чел.) случаев, 3) традиционная медикаментозная терапия давала положительный эффект в -60,5% (46 чел.) случаев.

4. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы более высокие результаты получены при исходной остроте зрения от

0.1.до 0,5.- в 85,7% случаях (12 чел.); при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 положительный результат достигнут в 30,8% (8 чел.).

5. Нами установлено, что положительный эффект после комплексного лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 77,4% больных. В связи с этим рекомендуется проводить повторные курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции зрительного нерва через каждые 5-6 месяцев.

6. Определены показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН. Показанием для проведения комплексного хирургического лечения является вторичное косоглазие при ЧАЗН различного генеза. Противопоказаниями являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, тяжелое соматическое состояние пациента, наличие признаков эпилептиформной активности, наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разработано одномоментное, патогенетически ориентированное, хирургическое лечение вторичного косоглазия обусловленого частичной атрофий зрительного нерва. Показания: Вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза. Противопоказания:

1. Воспалительные заболевания глаза и орбиты.

2. Онкологические заболевания.

3. Тяжелое соматическое состояние.

4. Наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции).

5. Наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции).

Рекомендуется:

1. При косоглазии обусловленого частичной атрофией зрительного нерва рекомендован разработанный нами комплексный метод лечения, сочетание хирургического испривления косоглазия и хирургического лечения атрофии зрительного нерва путем установки ирригационной сичстемы в теноново пространство.

2. В послеоперационном периоде рекомендован курс электостимуляшш зрительного нерва в сочетании с медикаментозной терапией через ирригационную систему в теноново пространство, в течении 10-15 дней.

3. Повторные курсы комплексного консервативного лечения ЧАЗН следует проводить через каждые 5-6 месяцев.

4. После применения интенсивной медикаментозной терапии в теноново пространство проводить последующие курсы желательно в ретробульбарное пространство, либо ирригационную систему вводить в нижне-наружный квандрант.

5. После комплексного лечения необходимо проведение ортоптического и диплопического лечения в течении 6-12 месяцев.

6. Оптимальными сроками для комплексного лечения, являются: возраст ребенка 3-5 лет и не позже 6-12 месяцев после выявления данного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертеиии:

]. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. // Азиатская научная конференция. Сборник, науч. трудов. Ашхабад, 2002,-С. 21-22.

2. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. //. Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков - Сб. науч. трудов.- М., 2007. -С. 36-37.

3. V.K. Makarov Treatment of secondary strabismmus in children with a partial athrophy of the visual nerve. // Internationaler kongress fachmesse.- Hannover, 2007,- P. 45.

4. Макаров B.K. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология, №4 - 2007.-С. 39-42

5. Макаров В.К. Патология глазодвигательного аппарата.// Методические рекомендации. -М., 2008,- 32 стр.

6. Макаров В.К. Комплексный одномоментный метод лечения вторичного косоглазия н частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Российская педиатрическая офтальмология. №2 - 2010,- С. 28-31.

7. Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Тезисы докладов 6 международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» - Сб. науч. трутов,-М„ 2010.-С. 143-145.

Атрофия зрительного нерва является одной из тяжелейших проблем офтальмологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Традиционное терапевтическое лечение этой патологии обычно малоэффективно.

Одним из важнейших направлений современной офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающей появление вторичного косоглазия и высокую инвалидизацию. Инвалидность, обусловленная атрофией зрительного нерва, составляет от 12,5 до 26,0% Слепота, возникающая в результате атрофия зрительного нерва различного генеза, развивается в 7,9 -11,1% случаев (3, 40, 60, 94, 115,116). По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабовидения от ЧАЗН. В первую очередь это происходит, за счет увеличения пациентов детского возраста (81). В Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. По данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с частичной атрофии зрительного нерва в 1995г. составила 2,6%, в 2000г. - 3,3%, в 2005 - 4,1%, а в 2010-4,8%.

Современные методы лечения заболеваний зрительного нерва несовершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. Лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным, и это ведет к инвалидизации по зрению и рецидиву косоглазия.

На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ) под руководством профессора Сидоренко Е.И. с 1989 года разрабатываются более эффективные методы лечения ЧАЗН. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции (ЧЭС), разработанная Компанейцем Е.Б. и усовершенствованная Дубовской Л.А. с соавторами. Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т.е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты. (40, 62).

Анализ отрицательных результатов привел нас к выводу, что можно стимулировать функцию зрительного нерва с сохраненными резервами, но в случаях с истощенными функцией стимуляция может привести к гибели ткани и потери функции.

На основании этой идеи в 1989 году профессором Сидоренко Е.И. была сформулирована рабочая концепция. Исходя из этого, был разработан комплексный двухэтапный метод лечения ЧАЗН, который повысил эффективность лечения до 80% и который включает в себя на первом этапе -трофическую, а на втором - стимулирующую терапию (78).

Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧАЗН заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву.

Как показали исследования Павловой Т.В., ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того время пребывания лекарств в глазу было небольшим - 24 минуты. После этого в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств. В связи с этим на кафедре офтальмологии РГМУ были разработаны более эффективные пути подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы (78, 92).

Нами были использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет в последующем в течении 10-15 дней безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву 6-8 раз в день. Дробное введение лекарства повышает концентрацию лекарства и обеспечивает длительное его пребывание в глазу, повышает в 6 раз эффективность лечения. Данная методика является на сегодняшней день лучшей; она внедрена и широко применяется во многих клиниках страны. Этот курс терапии повышает биоэнергетический уровень и улучшает микроциркуляцию нервной ткани. На фоне этого курса начинают проводить стимуляцию зрительного нерва (78,92).

К сожалению, обычно ЧАЗН сопровождается длительным и значительным снижением зрения, которое приводит к грубейшему расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичному косоглазия. ЧАЗН и вторичное косоглазие в комплексе составляет одну из труднейших проблем детской офтальмологии.

Лечение вторичного содружественного косоглазия при ЧАЗН у детей является актуальной и важной проблемой детской офтальмологии, решению которой придается большое социальное значение. (94, 115, 125).

В связи с этим продолжается поиск новых методов и средств лечения вторичного содружественного косоглазия (2, 6, 9,115).

Низкое зрение при данной патологии ставит сомнительным результат устранения косоглазия как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата, так как низкое зрение может снова спровоцировать косоглазие. Поэтому очень важно повысить зрение одновременно с исправлением косоглазия.

Но в настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем. Обычно сперва оперируют ребенка для лечения ЧАЗН и повышения зрительных функций. Затем в отсроченное время проводят вторую операцию по поводу косоглазия. Проводятся две операции, дается дважды наркоз, дважды травмируется психика ребенка и родных, резко удорожает медицинская услуга, увеличивается койко\день. Отсутствие комплексного одновременного воздействия снижает результат лечения. Преодолению этих проблем посвящена наша работа.

Цель исследования:

Разработка нового комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия у детей, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН различного генеза у детей.

2. Оценить результаты комплексного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН различного генеза у детей по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

3. Разработать способ медикаментозной терапии ЧАЗН и оценить его эффективность в зависимости от способа введения лекарственных препаратов, через ирригационную систему после хирургического лечения косоглазия: 1) в теноново пространство; 2) в ретробульбарное пространство; по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН в зависимости от исходного функционального состояния зрительной системы и в зависимости от способа введения лекарственных веществ.

5. Оценить результаты комплексного лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва в отдаленные сроки.

6. Определить показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия обусловленного ЧАЗН.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетический ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей.

2. Разработана и клинически апробирована оптимальная методика установки ирригационной системы в теноново пространство после хирургического лечения косоглазия.

Практическая ценность работы

1. Для клинической практики предложен новый щадящий одномоментный комплексный метод хирургического лечения пациентов с вторичным косоглазием, обусловленного ЧАЗН.

2. Новый метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН позволяет два хирургических вмешательства заменить одним, уменьшить травматичность лечения и уменьшить токсическое воздействие препаратов при проведении наркоза.

3. Определены показания и противопоказания к разработанному методу хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН.

4. Применение разработанного метода хирургического лечения сокращает количество койко-дней пребывания пациентов в клинике.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный комплексный патогенетически ориентированный метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН повышает эффективность лечения сложной глазной патологии у детей.

2. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет сократить: токсическое воздействие препаратов при проведения наркоза, время операции, травматичность, количество операций и послеоперационные осложнения.

3. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет: повысить трофику тканей, биоэнергетические функции зрительного нерва и сетчатки, повысить зрительные функции, удержать глаз в правильном (орто-) положении и снизить максимально рецидивы косоглазия.

4. Прогноз эффективности комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: обществе детских офтальмологов города Москвы 2005, 2006, 2009 и конгрессе педиатров России 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей; из них 2 в центральной печати и 1 в зарубежной.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике (84 пациентов) новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей. Предложено одновременное хирургическое исправление косоглазия и хирургическое лечение ЧАЗН путем подведения ирригационной системы в теноново пространство для повышения трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется чрескожной электростимуляцией зрительного нерва.

2. Показана высокая эффективность предложенного хирургического лечения косоглазия. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН на 18,9 % выше, чем традиционный (95,2% -80 чел. и 76,3%-58 чел. соответственно). Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 23,7% -18 чел. до 4,8% -4 чел.).

3. Установлено, что эффективность лечения ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: 1) через ирригационную систему в теноновое пространство, положительный эффект достигнут в 78,2% случаев (43 чел,); 2) через ирригационную систему • в ретробульбарное пространство - в 68,9% (22 чел.) случаев, 3) традиционная медикаментозная терапия положительный эффект достигал в — 60,5% (46 чел.) случаев.

4. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы; были высокие результаты получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,5.- в 85,7% случаях (12 чел.); при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 положительный результат достигнут в 30,8% (8 чел.).

5. Нами установлено, что положительный эффект после комплексного лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 77,4% больных. В связи с этим рекомендуется проводить повторные курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции зрительного нерва через каждые 5-6 месяцев.

6. Определены показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН. Показанием для проведения комплексного хирургического лечения является вторичное косоглазие при ЧАЗН различного генеза. Противопоказаниями являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, тяжелое соматическое состояние, наличие признаков эпилептиформной активности, наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработано одномоментное, патогенетически ориентированное, хирургическое лечение вторичного косоглазия обусловленого частичной атрофий зрительного нерва.

Показания:

7. Вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза. Противопоказания.

1. Воспалительные заболевания глаза и орбиты.

2. Онкологические заболевания.

3. Тяжелое соматическое состояние.

4. Наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции).

5. Наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции).

Рекомендуется:

1. При косоглазии обусловленого частичной атрофией зрительного нерва рекомендован разработанный нами комплексный метод лечения, сочетание хирургического испривления косоглазия и хирургического лечения атрофии зрительного нерва путем установки ирригационной сичстемы в теноново пространство.

2. В послеоперационном периоде рекомендован курс электостимуляции зрительного нерва в сочетании с медикаментозной терапией через ирригационную систему в теноново пространство, в течении 10-15 дней.

3. Повторные курсы комплексного консервативного лечения ЧАЗН следует проводить через каждые 5-6 месяцев.

4. После применения интенсивной медикаментозной терапии в теноново пространство проводить последующие курсы желательно в ретробульбарное пространство, либо . ирригационную систему вводить в нижне-наружный квандрант.

5. После комплексного лечения необходимо проведение ортоптического и диплопического лечения в течении 6-12 месяцев.

6. Оптимальными сроками для комплексного лечения, являются: возраст ребенка 3-5 лет и не позже 6-12 месяцев после выявления данного заболевания.