Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ
Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование) - тема автореферата по медицине
Резайкин, Александр Васильевич Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)

На правах рукописи

Резайкин Александр Васильевич

Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно - диагностического процесса в практике дерматовенеролога

(клинико - ультразвуковое исследование)

14.00.11. - кожные и венерические болезни 14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003408873

Москва- 2009

003488873

Работа выполнена в консультативно - диагностическом центре Федерального Государственного Учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» и в отделении ультразвуковой диагностики Государственного Учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кубанова Анна Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Дубенский Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдуард Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Лежнев Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов Росздрава, г. Москва

Защита состоится о »¿¿/,1- 200 С/ г.в /у) часов на заседании Диссертационного совета Д 21)8.115.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий»

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « А Г » IiJ-'i с/л 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За период 2003 - 2007 г. г. показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, по данным официальной государственной статистики, снизились, однако в некоторых регионах Российской Федерации сохраняются повышенные показатели заболеваемости хламидийной инфекцией (Кубанова А. А., 2008).

Хламидии, уреамикоплазмы часто являются причиной возникновения воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчин (Кубанова А. А. и соавт., 1997; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Götz Н. et. al., 2000; Bartoletti R. et. al., 2007; Skerk V. et. al., 2008, и др).

При длительно текущем инфекционно - воспалительном процессе могут происходить первичные венозные гемодинамические нарушения (Маянский Д. Н., 1991; Ковалев Ю. Н. и соавт., 1995; Мазо Е. Б. и соавт., 1991; Sarteschi L.M., 2002), с учетом роли которых изучение скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения приобретает практическую значимость.

Целесообразность исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла у больных онихомикозом актуальна, так как в настоящее время наблюдается рост показателей заболеваемости грибковыми инфекциями, особенно растет число больных пожилого возраста. По данным некоторых авторов, доля онихомикоза составляет 25% от всей патологии кожи, а среди лиц старше 60 лет достигает 80% (Васенова В. Ю., Сергеев А. Ю., Бутов Ю. С., 2003; 2004; Кубанов А. А., Фриго Н. В , 2007; Pierard G., 2000, и др.).

Имеющиеся данные литературы по изучению сосудистых нарушений у больных онихомикозом с помощью ультразвуковой диагностики, в основном, касаются исследований при наличии видимой сосудистой патологии: диабетическая стопа, варикозное расширение вен, трофическая язва, облитерирующий атеросклероз; метаболического синдрома и другой

сопутствующей патологии (Котрехова Л. П., 2008; Энхтур Ядамсурен, 2009; БЬетег А. й. а]., 2008, и др.), которые трудно поддаются излечению тербинафином и при включении в комплексную терапию ангиопротекторов повышается ее эффективность.

Ультразвуковое исследование кожи при различных дерматозах, в частности, новообразований кожи, возможно только с использованием узкоспециализированных высокочастотных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше. В амбулаторно - поликлинических условиях обследование больных с применением узкоспециализированной аппаратуры повышает стоимость исследования, поэтому разработка новых доступных методических приемов с использованием ультразвуковой аппаратуры с многофункциональным датчиком весьма актуальна. Цель исследования. Разработка новых подходов к диагностике, оценке активности воспалительного процесса, реактивности микроциркуляторного русла при урогенитальных инфекциях и заболеваниях кожи с использованием ультразвуковых методов исследования. Задачи исследования

1. Изучить характер клинических проявлений, скоростные и спектральные характеристики кровотока в венах простатического сплетения у мужчин с урогенитальными инфекциями при трех режимах исследования: двумерной серошкальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсном допплеровском режиме для оценки активности воспалительного процесса.

2. Изучить состояние сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении при урогенитальных инфекциях для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов и оценки ее эффективности.

3.Изучить характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении для оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных заболеваниях.

4.Для выявления скрытых нарушений гемодинамики и обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов изучить реактивность артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе с использованием дуплексного сканирования и функционального теста с физической нагрузкой с учетом возраста больных, длительности, характера клинических проявлений заболевания.

5.Изучить возможность использования многофункциональной ультразвуковой аппаратуры с применением «гелевой подушки» для определения внутрикожных границ новообразований кожи при их дифференциальной диагностике.

6.Разработать клинико-диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса у больных с урогенитальными инфекциями и заболеваниями кожи.

Положения, выносимые на защиту

1.Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики заключается в выявлении у больных с урогенитальными инфекциями хламидийной и уреамикоплазменной этиологии четырех типов нарушения гемодинамики в простатическом венозном сплетении с характерным расширением просвета вен и в установлении возможности их использования для оценки активности воспалительного процесса и результатов лечения.

2.Серошкальная трансректальная эхография у больных с урогенитальными инфекциями выявляет изменение междолевой борозды в предстательной железе, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований. Использование трансректального дуплексного сканирования позволяет обнаружить в простатическом сплетении расширение просвета вен и изменение кровотока, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов.

3.Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемые при ультразвуковом скрининге

мужчин старше 45 лет, являются основанием для направления больных на обследование с помощью гистологических и иммунологических методов исследования.

4. Ультразвуковое исследование с нагрузочной пробой у больных онихомикозом выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей и обосновывает целесообразность включения в терапию больных ангиопротекторов.

5.Дифференциальная диагностика новообразований кожи возможна путем использования многофункционального линейного датчика частотой 6-12 МГц с «гелевой подушкой».

6.Разработанный алгоритм взаимодействий врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики обеспечивает лечебно диагностический процесс на современном уровне с использованием неинвазивных методов исследования с помощью многофункциональной ультразвуковой аппаратуры.

Научная новизна

Впервые установлено, что у мужчин с урогенитальной инфекцией хламидийной и уреамикоплазменной этиологии трансректальное дуплексное сканирование кровотока в венах простатического сплетения позволяет выявить четыре типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип -расширение вен с отсутствием спонтанного кровотока «венозный застой». Второй тип - спектр кровотока монофазный, псевдопульсирующий, без взаимосвязи с актом дыхания пациента, максимальная скорость до 25 см/сек. -характерен для выраженного воспалительного процесса. Третий тип - спектр кровотока двунаправленный, псевдопульсирующий, несинхронизированный с актом дыхания, скорость кровотока повышена до 16 см/сек, может соответствовать сочетанию активного воспалительного процесса с клапанной недостаточностью вен. Четвертый тип - переходная форма кровотока, на фоне монофазной кривой наблюдается слабовыраженная псевдопульсация, имеется

нечеткая взаимосвязь с актом дыхания. При этом скорость кровотока может быть снижена до 4 - 7 см/сек, характерен для стадии стихания воспалительного процесса. Четвертый тип -

Выявлено, что для всех типов кровотока, как правило, характерно расширение просвета вен от 4 до 12 мм.

При сравнении результатов исследования ультразвуковой серошкальной трансректальной эхографии и трансректального дуплексного сканирования установлено, что при первом - удается выделить ряд неспецифических признаков при урогенитальных инфекциях хламидийной и уреамикоплазменной этиологии, основными из которых являются состояние междолевой борозды предстательной железы, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований, а при втором - выявляется два вида изменений вен простатического сплетения: расширение просветов и изменение характера кровотока.

Неизмененный тип венозного кровотока характеризуется шириной просвета вен в пределах 2-4 мм, скорость венозного оттока составляет 8-11 см/сек, спектр кровотока - монофазный с четкой взаимосвязью с актом дыхания. Такой тип кровотока регистрировался у лиц группы сравнения.

Выявление расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекциях может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Впервые показана возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемого при ультразвуковом скрининге, при формировании групп больных для раннего направления их на обследование с применением гистологических и иммунологических методов исследования.

Впервые установлено, что у 83,9% больных онихомикозом в старшей возрастной группе дуплексное сканирование после нагрузочной пробы выявляет выраженные скрытые нарушения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, что обосновывает включение в терапию ангиопротекторов. Ультразвуковые признаки нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла достоверно часто выявляются при длительном существовании грибковой инфекции и у большинства больных с поражением 2-3 ногтевых пластин по гипертрофическому типу в сочетании с микозом стоп.

Впервые для определения внутрикожных границ и дифференциальной диагностики новообразований кожи использовано ультразвуковое исследование многофункциональным датчиком с частотной характеристикой 6 -12 мГц и с применением «гелевой подушки».

Впервые разработан клинико-диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики для обеспечения лечебно - диагностического процесса с применением неинвазивных методов исследования. Практическая значимость

Трансректальное дуплексное сканирование у мужчин с урогенитальными инфекциями наряду с определением очерченных структурных изменений выявляют характерные нарушения кровотока и состояния вен, которые могут применяться в качестве косвенных, но достаточно чувствительных критериев для определения степени выраженности воспалительного процесса и оценки эффективности лечения.

Применение трансректального дуплексного сканирования в практике дерматовенеролога позволяет улучшить качество диагностики урогенитальных инфекций и обосновать включение в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое исследование при онихомикозе с нагрузочной пробой выявляет скрытые изменения дистального артериального микроциркуляторного

русла нижних конечностей, которые могут быть использованы для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое сканирование многофункциональным датчиком с частотной характеристикой 6-12 МГц и применением «гелевой подушки» позволяет определить истинные границы новообразований кожи, что может использоваться как критерии при их дифференциальной диагностике.

Комплексный ультразвуковой скрининг с учетом выявленных патологических типов венозного оттока позволяет формировать группы мужчин старше 45 лет для своевременного направления их на обследование с помощью лабораторных методов исследования.

Разработанный алгоритм взаимодействий врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики с использованием многофункциональной ультразвуковой аппаратуры и разработанных методических приемов позволяет обеспечить лечебно - диагностический процесс на современном уровне. Внедрение результатов диссертации в практику

Комплексная ультразвуковая диагностика внедрена в практику работы Федерального Государственного Учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий», Государственного Учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы, института аллергологии и клинической иммунологии, Федерального Гсударственного Учреждения «Медико-санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России.

Получено положительное решение после проведения формальной экспертизы трех заявок на изобретения: №2009105798 (007759) от 20.02.2009 «Способ лечения больных грибковыми заболеваниями ногтей», №2009114260 (019403) от 16.04.2009 «Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстательной железе у мужчин старше сорока лет», № 2009108716

(011672) от 12.03.2009 «Способ дифференциальной диагностики язвенной формы базально - клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением».

Ультразвуковые методы исследования включены в стандарты оказания медицинской помощи больным с урогенитальными инфекциями и онихомикозом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (Москва, 1999), VI - ой международной конференции к 200 - летию военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999), конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, 1999), научно-практической конференции «Совершенствование первичной профилактики среди групп риска. Опыт применения синдромного подхода к ведению больных ИППП. Современное состояние и перспективы развития лабораторной диагностики ИППП (Звенигород, 1999), научно-практической конференции ГУ ЦКВИ Минздрава Российской Федерации (Москва, 2004), II междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктиное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия (Москва, 2009), XIV междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), научно - практической конференции ИФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в рецензируемых изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста, состоит из

введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 296 источников, из них 146 - на русском, 150 - на иностранном языках. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 55 рисунками.

Разработка методических приемов, изучение анамнеза, жалоб, комплексное ультразвуковое исследование, анализ исследований выполнялось исключительно автором. Диссертант обосновывал научную новизну, положения, выносимые на защиту, практическую значимость, выводы, разработал практические рекомендации. Сравнительная оценка результатов комплексного ультразвукового и клинико - лабораторных исследований проводилась совместно с сотрудниками консультативно - диагностического центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» и ГУ «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период 1998 - 2008 г. г. обследовано 8197 пациентов, из них 8100

мужчин - с урогенитальными инфекциями, 62 больных - грибковой инфекцией, 35 - новообразованиями кожи.

8100 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет направлялись из различных учреждений дерматовенерологами, занимающимися изучением патологии урогенитального тракта у мужчин. Группу сравнения составили 40 практически здоровых мужчин.

Все больные обследовались с использованием клинических и лабораторных методов исследования.

Обследование больных с использованием клинико - лабораторных методов исследования проводилось в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» и ГУ «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения города Москвы.

Большинство больных при обращении предъявляли жалобы в различных сочетаниях: дискомфорт и боли внизу живота, в некоторых случаях с иррадиацией в органы мошонки, жжение и зуд в уретре, наличие выделений из уретры, снижение либидо, нарушение эректильной и репродуктивной функций, дизурические явления. У части мужчин не было жалоб, их обследовали по настоянию половых партнеров.

У обследованных мужчин в соскобе из уретры и в секрете предстательной железы обнаруживались хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и их сочетания.

В соке предстательной железы количество лейкоцитов превышало в различной степени выраженности нормальные величины у всех обследованных мужчин.

В соответствии с программой диспансерного наблюдения в рамках обязательного медицинского страхования с включением в скрининг комплексного ультразвукового исследования, а в системе добровольного медицинского страхования - по направлению лечащих врачей обследованы 350 мужчин из 8100 в возрасте от 45 до 68 лет, у которых в процессе наблюдения были выявлены гиперплазия предстательной железы и различного уровня простатический специфический антиген в периферической крови.

Из 8197 больных грибковая инфекция установлена у 62. Они были в возрасте от 45 до 72 лет, среди них мужчин - 21, женщин - 41. Длительность заболевания варьировала от 3 до 20 лет. На основании клинических и лабораторных показателей у всех больных установлен диагноз онихомикоза. У половины больных онихомикоз сочетался с микозом стоп. Кроме того, в анамнезе пациентов имелась патология общесоматического характера, включая патологию желудочно - кишечного тракта, сердечно - сосудистой системы, сосудов нижних конечностей.

У всех 62 больных выявлялось поражение ногтевых пластин ног по гипертрофическому (44 чел.), нормотрофическому типу (11 чел.) и по типу белого онихомикоза с признаками частичного онихолизиса (7 чел.).

Среди 35 больных возрасте от 45 до 79 лет новообразованиями кожи у 20 на основании клинико - лабораторных показателей установлен базально -клеточный рак (у 16 - опухолевая, у 2 - язвенная, у 2 - поверхностная формы), у 6 - кератома старческая, у 5 - меланоцитарный невус, у 4 - дерматофиброма. Мужчин было 14, женщин - 21.

Комплексная ультразвуковая оценка состояния урогенитального тракта у мужчин, изучение гемодинамики и состояния сосудов в венозном простатическом сплетении проводились на ультразвуковых сканерах: Voluson 730 Expert, Voluson 730 PRO (GE США), HDI3500 (PHILIPS США) с применением эндокавитального датчика 5-9 МГц. При этом использовалось три режима исследования: серошкальня эхография (В - режим), цветовое допплеровское картирование (ЦЦК) и импульсная допплерография.

При обследовании больных онихомикозом с использованием ультразвукового исследования применялось дуплексное сканирование с функциональной нагрузочной пробой (сгибательные и разгибательные движения в течение 5-7 минут) для оценки реактивности межфаланговых артерий стопы на сканерах HDI3500, Voluson 730 с линейным датчиком при частотной характеристике 6-12 МГц.

Обследование больных новообразованиями кожи проводилось с помощью ультразвуковой аппаратуры датчиками с частотной характеристикой 6-12 МГц и применением «гелевой подушки» на ультразвуковых сканерах Voluson 730 Expert, Voluson 730 PRO, HDI3500. Основной целью обследования этих больных являлось выявление технической возможности использования стандартного многофункционального ультразвукового датчика с частотой 6-12 МГц для оценки внутрикожных границ новообразований кожи при их

дифференциальной диагностике в условиях амбулаторно - поликлинического приема.

При выявлении патологического типа кровотока в венозном простатическом сплетении в терапию включался ангиотропный препарат детралекс по 500 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней. В первый месяц детралекс назначался вместе с антибиотиками, протеолитическими ферментами, витаминами, физиопроцедурами. Затем препарат применялся в виде монотерапии.

Больным онихомикозом при выявлении скрытых нарушений микроциркуляторного русла в комплексную терапию включался ангиопротектор добезилат кальция по 500 мг 3 раза в день, 3 недели, далее - по 500 мг один раз в день в соответствии с инструкцией.

Статистическая обработка проводилась с использованием критериев Стьюдента (г) и хи - квадрат (у}). Результаты представлены в абсолютных и относительных значениях. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературы известно, что урогенитальные инфекции приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза, течение которых отягощается за счет снижения скорости кровотока при расширении вен мочеполового сплетения и венозном застое. Это обосновывает необходимость использования ультразвукового сканирования и изучения гемодинамики в простатическом венозном сплетении у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, возникающих на фоне урогенитальных инфекций.

Для оценки эффективности комплексной ультразвуковой диагностики органов малого таза и гемодинамики в простатическом венозном сплетении обследовано 8100 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет, страдающих

бактериальными урогенитальными инфекциями. Группу сравнения составили 40 практически здоровых мужчин.

У всех больных (100%) установлены бактериальные урогенитальные инфекции: у 29,7% - хламидиоз, у 40,2% - уреаплазмоз, у 20,4% - микоплазмоз и их сочетание - у 9,7%.

Большинство больных (79,6%) предъявляли характерные жалобы в различных сочетаниях: дискомфорт в гениталиях и боли внизу живота, в некоторых случаях с иррадиацией в органы мошонки, жжение и зуд в уретре, наличие выделений из уретры, дизурические явления, снижение либидо, нарушение эректильной и репродуктивной функций.

Жалобы отсутствовали у 20,4% мужчин, их обследовали по настоянию половых партнеров, при обследовании которых в мазках из уретры обнаруживали увеличение количества лейкоцитов (15-20) в поле зрения.

В секрете предстательной железы количество лейкоцитов превышало в различной степени выраженности нормальные величины у всех обследованных (100%).

У лиц группы сравнения при трансректальном сканировании в режиме серошкальной эхографии предстательная железа имела правильную форму, нормальный объем (15 - 20 см3) с сохраненной внутрижелезистой дифференциацией. Семенные пузырьки - одинаковые по размеру, толщиной до 10 мм, с неутолщенными стенками с анэхогенным секретом. Ширина вен простатического сплетения составляла в среднем 2мм. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК) вены были проходимы, спонтанный кровоток сохранен. В режиме импульсной допплерографии скорость кровотока составила 8-11 см/сек, кровоток был монофазным, связанным с актом дыхания.

У 89,96% больных при трансректальном ультразвуковом исследовании в режиме серошкальной эхографии выявлялись структурные изменения семенных пузырьков, диффузно - очаговые изменения структуры

предстательной железы, нарушающие внутрижелезистую дифференциацию органа. Размеры железы и семенных пузырьков существенно изменялись в зависимости от выраженности «застойных явлений» секрета.

Кистозные изменения семенного бугорка были выявлены у 10,04% пациентов, у большинства из них эти изменения сопровождались перифокальным воспалением с вовлечением везикул.

Фиброзные изменения в периуретральной и железистых зон предстательной железы в различной степени выраженности обнаруживались у 29,9%.Из них у 17,9% фиброзные изменения сопровождались наличием «акустической тени», что трактовалось как формирование вторичных кальцинатов и косвенно свидетельствовало о выраженности поствоспалительных изменений (Рис.1).

17,9%

□ диффузные и очаговые изменения предстательной железы

□ кистозные изменения семенного бугорка

□ фиброзные изменения в переуретральной и железистых зонах

□ наличие "акустической тени"

Рис.1. Результаты трансргктального ультразвукового исследования в режиме серошкальной эхографии.

Проведена оценка ширины просвета вен простатического сплетения в режиме серошкальной эхографии. Расширение вен различной степени выраженности установлено у 79,6% пациентов, в то же время у 20,4% ширина просвета вен не отличалась от таковой у лиц группы сравнения и определялась в пределах 2 мм.

В режиме цветового допплеровского картирования оценивались проходимость вен и наличие спонтанного кровотока, а в режиме импульсной

допплерографии - скоростные и спектральные характеристики.

У пациентов, не предъявлявших жалобы, вены были проходимы, определялся сохраненный спонтанный монофазный кровоток, со средней скоростью 8,5 см/сек, связанный с актом дыхания.

Рис.2 Венозный застой

У пациентов, предъявлявших жалобы, была сохранена проходимость просвета вен. У части из них (15,1%) - отсутствовал спонтанный кровоток в сочетании с резко выраженным расширением просвета вен (от 6 до 12 мм) в простатическом сплетении - венозный застой (Рис. 2) , у остальных 84,9% -спонтанный кровоток определялся, поэтому у них использовался режим импульсной допплерографии для оценки фазности и скорости кровотока.

Скорость и фазность кровотока зависели от активности воспалительного процесса. У больных с активным воспалительным процессом кровоток определялся однонаправленный, псевдопульсирующий без взаимосвязи с актом дыхания с увеличенной скоростью до 25 см/сек (Рис.3)

Рис.3. Однонаправленный кровоток, отсутствует взаимосвязь с актом дыхания, псевдопульсация, скорость венозного оттока увеличена до 16 см/сек.

У больных с активным воспалительным процессом, но в сочетании с клапанной недостаточностью вен выявлялся двунаправленный, псевдопульсирующий кровоток со скоростью до 16 см/сек, несвязанный с актом дыхания (Рис.4)

Рис.4.,Двунаправленный кровоток, не

связанный с актом дыхания У пациентов в стадии стихания воспалительного процесса обнаруживался однонаправленный кровоток со скоростью от 4 до 7 см/сек, слабовыраженной псевдопульсацией без четкой взаимосвязи с актом

дыхания - переходный тип (Рис.5)

Рис.5 Переходный тип кровотока

I

Таким образом, при комплексном ультразвуковом исследовании органов I малого таза и простатического венозного сплетения у мужчин с урогенитальными инфекциями выявлялись 4 типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип кровотока - варикозное расширение с отсутствием спонтанного кровотока (венозный застой). Второй тип - однонаправленный, псевдопульсирующий кровоток без взаимосвязи с актом дыхания с I

увеличением скорости до 25см/сек, третий тип - двунаправленный

псевдопульсирующии кровоток, несвязанный с актом дыхания при увеличении скорости венозного оттока до 16 см/сек, четвертый тип - однонаправленный со слабовыраженной псевдопульсацией без четкой взаимосвязи с актом дыхания при незначительном снижении скорости от 4 до 7 см/сек. Характер патологических типов кровотока зависел от выраженности воспалительного процесса.

Установлено, что расширение вен у больных с урогенитальными инфекциями сочетается повышением скорости венозного кровотока и обязательным изменением его спектральных характеристик допплеровсого 1 спектра, соответствующего степени выраженности воспалительного процесса,

это связано с усилением притока артериальной крови в очаг воспаления и частичным сбрасыванием ее в артериовенозные шунты. При этом повышается скорость кровотока в венах, увеличивается давление, вызывая их расширение, и передаваемая энергия систолы формирует «псевдопульсацию».

На основании выявленных изменений вен и кровотока в простатическом сплетении, у обследованных больных в терапию был включен препарат из группы ангиопротекторов - детралекс.

Детралекс назначали по 500 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней. В течение первых 30 дней - совместно с антибиотиками, протеолитическими ферментами, витаминами, физиопроцедурами, в последующие 15 дней - в виде монотерапии. Обследование больных после лечения с применением клинико - лабораторных методов исследования подтвердило купирование воспалительного процесса в уретре и предстательной железе. Количество лейкоцитов в материалах из уретры и железы не превышало 10 в поле зрения, наблюдалось существенное повышение лецитиновых зерен.

Ультразвуковое исследование также подтвердило положительную динамику показателей клинико - лабораторных методов исследования. Внутрижелезистая дифференциация железы восстановилась, значительно уменьшились инфильтративные изменения, отмечалась тенденция к уменьшению диаметра просвета вен (0,46±0,05 и 0,41±0,05 см; р>0,05). Скорость кровотока достоверно нормализовалась: у больных с исходным состоянием «венозного застоя» после проведенной терапии наблюдалось появление спонтанного кровотока со скоростью 5-6 см/сек, со сниженной скоростью - после лечения она определялась в пределах 8-10 см/сек.

Больные с повышенной скоростью кровотока от 12 до 25 см/сек были разделены на 2 группы. Из них комплексное лечение с включением детралекса получали 42 пациента, комплексное лечение без детралекса - 10.

По окончании лечения у пациентов, получавших детралекс, отмечалась нормализация скорости (17,6 ± 0,4см/сек против 9,1 ± 0,6см/сек; р<0,05), в то

время как у пациентов без применения ангиопротектора регистрировалось снижение скорости спонтанного кровотока в пределах 4 - 6 см/сек. Отсутствие в терапии детралекса на фоне расширенных вен и несмотря на увеличенную скорость спонтанного кровотока в них, в процессе стихания активного воспаления, приводит к венозной дисциркуляции (снижение скорости спонтанного кровотока) в простатическом сплетении, что служит фактором риска для рецидива и быть причиной сохранения жалоб пациента.

У всех пациентов спектр кровотока стал монофазным, синхронным с актом дыхания.

Полученные результаты показывают эффективность лечения больных с применением ангиотропного препарата, оказывающего нормализующее воздействие на микроциркуляцию, лимфатического дренажа и тонус стенок вен, о чем свидетельствуют результаты трансректального комплексного ультразвукового исследования.

Положительная динамика показателей клинико - лабораторных методов исследования, совпадающая с таковой ультразвуковых признаков, свидетельствует о целесообразности использования комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лечения больных с урогенитальными инфекциями.

Возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, установленных при урогенитальных инфекциях, для обоснования своевременного направления мужчин старше 45 лет на гистологическое и иммунологическое исследования имеет важное практическое значение.

Из общего числа больных была выделена группа мужчин (350 чел.) в возрасте от 45 до 68 лет с наличием разного уровня простатического специфического антигена в периферической крови. Кроме того, у них была выявлена гиперплазия предстательной железы.

По данным отечественных исследователей простатический антиген не является специфическим маркером злокачественного новообразования в предстательной железе, так как одинаковые показатели регистрируются у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и начальными формами рака.

При исследовании венозного простатического сплетения у пациентов с различным уровнем простатического антигена выявлялись 3 типа отклонений допплеровского спектра венозного оттока, при этом клинико-лабораторных данных за наличие воспалительного процесса в органах малого таза не было.

Атипичный - наличие «псевдопиков» и отсутствие взаимосвязи с актом дыхания, переходный - наличие «псевдопиков» с нечетко выраженной связью с актом дыхания. Аналогичные изменения обнаруживались при активном и при стихании инфекционно - воспалительного процесса органов малого таза у

мужчин при урогенитальных инфекциях. Кроме того, установлен выраженно -атипичный тип кровотока (Рис.6), не выявляемый в общей группе больных, и он характеризовался отсутствием

псевдопульсации и невозможностью

Рис.6.Выраженно- атипичный01"Руления взаимосвязи с актом дыхания. кровоток

Результаты исследования уровня простатического специфического антигена в циркулирующей крови показали, что у 212 (60,6%) пациентов он определялся от 4,2 до 4,7 нг/мл, у 108 (30,8%) - от 4,8 до 6,7 нг/мл, у 30 (8,6%) - от 6,8 до 7,5 нг/мл.

В результате проведенных исследований установлено, что измененный допплеровский спектр венозного оттока выявлялся у всех обследованных мужчин, при этом «переходный» тип обнаруживался у 212 (60,6%), «атипичный» - у 108 (30,8%), «выраженно - атипичный» - у 30 (8,6%).

Серошкальные признаки возможного злокачественного новообразования установлены у 58 из 108 пациентов с уровнем простатического антигена от 4,8 до 6,7 нг/мл и «атипичным» кровотоком и у всех 30 больных с уровнем простатического антигена от 6,8 до 7,5 нг/мл и «выраженно - атипичным» кровотоком.

При биопсии предстательной железы из 108 пациентов с уровнем простатического специфического антигена от 4,8 нг/мл до 6,7 нг/мл и «атипичным» спектром кровотока у 14 выявлялись атипичные клетки, последние также обнаруживались у всех 30 пациентов с уровнем простатического антигена от 6,8 нг/мл до 7,5 нг/мл и с «выраженно -атипичным» кровотоком. Таким образом, из 138 больных «атипичным» и «выраженно - атипичным» кровотоком у 44 (31,9%) определялись атипичные клетки.

За пациентами с отсутствием атипичных клеток в биопсийном материале и не имевшими серошкальных признаков возможного неопластического процесса проводилось динамическое наблюдение один раз в три месяца с определением простатического специфического антигена, пальцевым исследованием простаты, комплексной ультразвуковой диагностикой.

Ультразвуковой скрининг пациентов с переходным типом кровотока проводился не реже одного раза в год. У большинства из них отмечалась нормализация спектральных характеристик кровотока в венозном простатическом сплетении, снижение уровня простатического антигена до 4,0 нг/мл и ниже, отсутствие прогрессирования гиперплазии. Пациенты, у которых отмечался рост уровня простатического антигена, изменение параметров кровотока по «атипичному» типу наблюдались один раз в три месяца.

Результатами исследования ряда авторов показано (Михеев Н. Н., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; ОЬоп М. е1.а1., 1995, и др.), что частота ложноположительных значений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4 нг/мл колеблется от 20 до 55%,

в связи с этим определяют плотность простатического антигена, представляющая собой отношение концентрации общего простатического антигена к объему железы, определяемому с помощью трансректального ультразвукового исследования. Учитывая более высокие концентрации простатического антигена у больных неопластическим процессом по сравнению с доброкачественной гиперплазией при одинаковом объеме железы, плотность антигена, теоретически, может быть использована для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях антигена 4-10 нг/мл, и, соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии.

Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности простатического специфического антигена меньше 0,15 нг/мл, больного можно оставить под наблюдением. Однако, ряд других исследователей указывают на ненадежность данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний антигена. Точность диагностики злокачественного процесса при ректальном пальцевом исследовании составляет 30 - 50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случае локального злокачественного новообразования в предстательной железе при простатическом антигене в диапазоне 3-4 нг/мл опухоль не пальпируется, а две трети новообразований не визуализируется при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Около половины узлов новообразований предстательной железы размерами 1 см не видны при трансректальном ультразвуковом исследовании, чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность -46%.

Между тем, результаты наших исследований свидетельствуют, что измененный допплеровский спектр венозного оттока выявляется в 100% случаев у обследованных больных при значениях простатического специфического антигена от 4,2 нг/мл до 7,5 нг/мл. Нарастание уровня антигена

ассоциировалось «атипичным» и «выраженно - атипичным» типами венозного оттока с наличием, как правило, серошкальных признаков злокачественного новообразования. При этом, на показатели гемодинамики в простатическом венозном сплетении в отличие от простатического антигена, не влияют возрастные аспекты.

Следовательно, исследование кровотока в венозном простатическом сплетении является информативным у обследованных больных, в то время как исследование кровотока в самой железе у больных неопластическим процессом обладает низкой информативностью (Богданова Е. О. и соавт., 2004).

Метод определения ультразвуковых и допплеровских признаков для обоснования раннего направления больных на гистологическое и иммунологическое исследования используется в ГУ «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения города Москвы с 2000 года.

На основании проведенных исследований установлена эффективность ультразвукового скрининга. При наличии на спектрограмме монофазного псевдопульсирующего кровотока, несинхронизированного с актом дыхания («атипичного» типа кровотока) больных необходимо направлять на обследование гистологическим и иммунологическим методами. Выявление монофазного псевдопульсирующего кровотока, с преобладанием пульсовых волн, синхронизированных с актом дыхания (переходного типа кровотока) также является основанием для направления больных на обследование лабораторными методами. При установлении монофазного, сглаженного по форме огибающей допплеровского спектра кровотока регистрируется наличие «выраженно - атипичного» кровотока и формируется группа больных для немедленного направления их на лабораторные методы исследования.

Наши исследования не противоречат данным Labrie Fernand et. al. (1999), которые на основании обследования 46193 мужчин с учетом результатов определения специфического антигена предстательной железы, ректальной пальпации, трансректальной эхографии установили снижение смертности от

неопластического процесса в предстательной железе при проведении скрининга на 67,1%.

С внедрением скрининговой программы выявляемость новообразований в предстательной железе возрастает в 6,8 раза. Затраты на обследование и медикаментозную терапию запущенных форм заболевания превышают затраты на проведение скрининга (Калашникова Е. Э., Пугач А. В., Шевченко Е. А., 2005).

По данным литературы в последние годы наблюдается повышение числа больных онихомикозом среди лиц среднего и пожилого возраста.

Наследственная предрасположенность, различные травмы опорно -двигательного аппарата и кожи, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, сосудистые заболевания нижних конечностей, эндокринопатии, заболевания печени, хронические инфекционные заболевания, системные поражения органов и тканей относятся к предрасполагающим факторам для присоединения грибковой инфекции.

Известно, что нарушения микроциркуляции и оксигенации тканей ногтевых валиков при онихомикозе у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой и нервной систем выявляется наиболее часто, и они обусловливают характер течения заболевания (Мельник А. П., 1994; Ляшко А. К., 2006).

Продукты жизнедеятельности Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale повреждают эластин и коллаген стенки артерий и вен, вызывая тем самым необратимые изменения стенок сосудов (Скурихина М. Е., Будумян Т. М., Ермолаев В. Л., 2001). В этой связи изучение состояния реактивности микроциркуляторного русла нижних конечностей с применением нагрузочной физической пробы у больных онихомикозом для выявления скрытых изменений и обоснования лечения приобретает практическую значимость.

При обследовании 62 больных онихомикозом в возрасте от 45 до 72 лет патология желудочно - кишечного тракта выявлена у 4, сердечно - сосудистой

системы - у 40, сосудов нижних конечностей - у 32. Длительность заболевания составила от 3 до 20 лет.

Поражение ногтевых пластин на ногах наблюдалось у всех больных, при этом изменение ногтевых пластин больших пальцев обеих стоп - у 23 (37,1%), у 10 из них помимо этого было поражено 2-3 пальца на одной стопе, поражение большого пальца и ногтя только одной стопы - у 39 (62,9%).

Гипертрофический тип поражения с выраженным подногтевым гиперкератозом отмечен у 44 (71%) больных, нормотрофический - у 11 (17,7%), по типу белого онихомикоза с признаками частичного онихолизиса - у 7 (11,29%). У 33 (53,2%) больных онихомикоз сочетался с микозом стоп.

Дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей: бедренных, подколенных, а также тыльных артерий стоп и заднее -большеберцовых определило у всех пациентов магистрально неизмененный кровоток.

В результате исследования кровотока в межфаланговых артериях первого пальца стопы у 10 больных наблюдалась сохраненная «реактивность» сосудов микроциркуляторного русла , но она была выражена меньше, чем у пациентов без поражения ногтевой пластины. В возникновении этих изменений нельзя исключить роль грибковой инфекции, заключающаяся в ее влиянии на эластичность эндотелия сосудов мелкого калибра. Ультразвуковые признаки изменений сосудов микроциркуляторного русла стопы характеризовались тем, что минимальная диастолическая скорость после нагрузочной пробы, несмотря на сохраненную положительную сосудистую реактивность у лиц с поражением ногтевой пластины была достоверно ниже, чем у пациентов без онихомикоза (1,17 ± 0,05 и 1,4 ± 0,06; р<0,05). Индекс резистивности пораженной стопы был достоверно выше, чем непораженной (0,96 ± 0,04 и 0,85 ± 0,04; р<0,05).

Средний возраст у этих 10 (16,1%) больных составлял 49,2 ± 2,4 года, длительность онихомикоза не превышала 5 лет и поражена была одна ногтевая пластина на одной стопе. У 6 больных ногтевые пластины были поражены по

нормотрофическому типу, у 3 - гипертрофическому и у 1 - по типу онихолизиса.

При обследовании 52 (83,9%) больных онихомикозом обнаруживались патологические изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы, позволяющие сделать вывод о нарушении сосудистой реактивности, о чем свидетельствует сохранение высокого периферического сосудистого сопротивления после нагрузочной пробы.

На эхограмме изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы и нарушение сосудистой реактивности выражалось отрицательным значением минимальной диастолической скорости и значением больше единицы резистивного индекса до проведения функциональной нагрузочной пробы. Диастолическая скорость артериального кровотока после проведения нагрузочной пробы достоверно увеличилась у всех пациентов. Однако, с межфаланговых артерий пораженного пальца она оставалась с отрицательным знаком, а непораженного - положительным. Индекс резистивности у пациентов с пораженной ногтевой пластиной достоверно уменьшился, но оставался больше единицы, у пациентов без поражения ногтевой пластинки индекс определялся меньше единицы (Рис.7 -

Рис. 7. Допплеровский спектр межфаланговой артерии первого пальца стопы без поражения ногтевой пластины до нагрузочной пробы.

Рис.8. Допплеровский спектр межфаланговой артерии первого пальца стопы без поражения ногтевой пластины после

нагрузочной пробы.

Рис.9 Допплеровский спектр межфаланговой артерии первого пальца стопы с поражением ногтевой пластины до нагрузочной пробы.

Рис.10 Допплеровский спектр межфаланговой артерии первого пальца стопы с поражением ногтевой пластины после

нагрузочной пробы.

Представленные эхограммы соответственно показывают магистрально неизмененный спектр кровотока; увеличение диастолической составляющей спектра, свидетельствующее о снижении периферического сопротивления и о сохранении реактивности сосудистой стенки; отсутствие изменения спектральных характеристик кровотока; отрицательный знак диастолической

составляющей и высокое периферическое сопротивление, свидетельствующие о нарушении реактивности сосудистой стенки.

Максимальная систолическая скорость зависит от силы сердечного выброса у каждого пациента, поэтому она имела различные параметры. Основными показателями для суждения о состоянии реактивности микроциркуляторного русла были изменения показателя диастолической скорости и резистивного индекса, что согласуется с исследованиями многих авторов, проводивших исследования с функциональными пробами (Берестень Н. Ф., Кузнецов М. Р., Москаленко Е. П., 2004; Стороженко С. Ю. и соавт., 2007).

Ногтевые пластины на пальцах обеих стоп были поражены у 23 из 52 больных, изменение ногтей пальцев только одной стопы - у 29. У всех больных исследование кровотока в межфаланговой артерии большого пальца проводилось на обеих стопах.

Средний возраст 52 пациентов с длительностью онихомикоза свыше 5 лет составил 68,3±5,8 лет. Поражение ногтевых пластин по гипертрофическому типу отмечалось у 41, нормотрофическому - у 5 и онихолизис - у 6.

Статистическая оценка полученных результатов позволяет заключить, что скрытые изменения реактивности микроциркуляторного русла стопы достоверно часто выявлялись у больных онихомикозом в старшей возрастной группе (68,3 ± 5,8 года против 49,2 ± 2,4 года; р<0,05) при длительном течении заболевания (более 5 лет). Нарушение кровотока в дистальных отделах нижних конечностей чаще обнаруживалось у больных с поражением большего количества ногтей по гипертрофическому типу и в сочетании с микозом стоп. Данные приведены в таблице 1.

При выявлении нарушений реактивности микроциркуляторного русла в комплекс лечения включался ангиопротектор добезилат кальция по 500 мг 3 раза в день, 3 недели, далее по 500 мг один раз в день в соответствии с инструкцией.

Таблица 1

Клинические показатели у больных онихомикозом в зависимости от изменения реактивности микроциркуляторного русла

Признаки Реактивность I1 Р

Сохранена Нарушена

Число больных 10 (16,Ш,7%) 52 (83,9±4,6%) X <0,001

Возраст, годы 49,2±2,4 68,3±5,8 { <0,05

Длительность заболевания,годы До 5 5-20

Тип поражения

(число больных)

Гипертрофический Нормотрофический Онихолизис 3(30%) 6(60%) 1(10%) 41 (78,8%) 5(9,6%) 6(11,5%) 21.4 14.5 0,01 <0,001 <0,001 >0,05

Количество

пораженных ногтевых

пластин

10 29 11,8 <0,005

1 2-3 0 23 20,1 <0,001

Сочетание с микозом стоп 0 33 27,3 <0,001

^критерий Стьюдента Пациентов разделили на 2 группы. Первая (24 пациента из 52) - получала лечение с включением ангиопротектора, вторая (28 чел.) - лечение получила без применения этого препарата. В первой группе больных курс лечения в среднем составил 4,7 ± 0,8 мес., во второй группе - 5,6 ± 1,1 месяца. Лечение больные переносили хорошо, а в группе, получавших ангиопротектор, больные отмечали исчезновение тяжести и отеков в нижних конечностях.

Таким образом, ультразвуковое исследование у больных онихомикозом межфаланговых артерий больших пальцев с применением пробы с физической

нагрузкой выявляет скрытые нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла, которые обосновывают включение в терапию ангиопротектора.

Среди неинвазивных методов исследования кожи в настоящее время внимание ученых привлекает ультразвуковые методы. Ультразвуковая аппаратура для исследования кожи имеет свои отличительные черты, заключающиеся в использовании узкоспециализированных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше.

Разработка методических приемов неинвазивных методов исследования, в частности, с использованием многофункциональной ультразвуковой аппаратуры для обследования больных с заболеваниями кожи является весьма актуальной задачей, так как по данным некоторых исследователей наблюдается постоянное увеличение показателей заболеваемости новообразованиями кожи в Российской Федерации, появление новых методов лечения, требующих многократных контрольных исследований. (Дубенский В. В., Гармонов А. А., 2004; Кубанова А. А., Мартынов А. А., 2007; Дубенский В. В., Дубенский Вл. В., Гармонов А. А., 2008; 2009).

Разработка методических приемов заключается в применении «гелевой подушки» при использовании ультразвукового сканера HDI3500, Voluson 730 PRO, Voluson 730 Expert с линейным датчиком частотной характеристикой 6 -12 МГц. Гель на участок поражения кожи наносится предварительно охлажденный при температуре плюс 4°С в течение 20 - 30 минут толщиной не менее 10 мм и длиной на всю сканирующую поверхность датчика. Датчик устанавливается под углом 90 градусов к исследуемой области без механической компрессии на «гелевую подушку» (чуть касаясь). В режиме серошкальной эхографии на эхограмме оценивают структуру новообразования, наличие инвазии и ее глубину.

Толстый слой геля важен, ибо только при этом сохраняется необходимое расстояние от датчика до сканируемой поверхности без нарушения контактной среды (т.е. позволяет избежать воздушной прослойки).

Преимущество применения датчика с частотой 6-12 МГц с «гелевой подушкой» заключается в возможности сканирования в глубину до 10 см, а не 2 - 3 мм в отличие от высочастотных датчиков. Используемая частота 6 - 12 МГц с «гелевой подушкой» позволяет увидеть глубину инвазии, характер (четкие или «размытые») границ новообразования.

Для определения характера роста опухолей и их дифференциальной диагностики обследовались 35 больных новообразованиями кожи в возрасте от 45 до 79 лет с длительностью заболевания от 2 месяцев до 15 лет. Среди них мужчин -14, женщин - 21. Базально - клеточный рак установлен - у 20, старческая кератома - у 6, меланоцитарный невус -у 5, дерматофиброма - у 4 (Рис.11).

Локализация новообразований была самая разнообразная (кожа лба, бровной дуги, кончика и крыла носа, щек, верхней губы, височной и теменной, заушной областей, шеи, надключичной и грудной областей, спины, голени).

20(57,14%)

4(11,43%)

шбаэально-

клеточный рак о кератома старческая

□ меланоцитарный невус

□ дерматоф иброма

5(14,29%)

6(17,14%)

Рис. 11 Новообразования кожи.

У больных базально - клеточным раком при опухолевой форме очаги имели округлые очертания с гладкой поверхностью или покрытые сероватыми плотными чешуйками диаметром до 2 см, выступающие над уровнем кожи от бледно - розовой до застойной окраски.

Язвенная форма базально - клеточного рака характеризовалась наличием кратерообразного изъязвленного очага с диаметром около 1,6 см, плотным, неподвижным основанием.

При поверхностной форме базально-клеточного рака очаги имели неправильные очертания розового цвета с приподнятыми краями и незначительным западением в центре с мелкими, плотными, поблескивающими опухолевыми элементами по периферии.

При ультразвуковом исследовании базально - клеточный рак выявлялся в

виде гипоэхогенного образования, с нечеткими границами. В каждом случае

были получены количественные данные, характеризующие глубину инвазии и

внутрикожное распространение по периферии, что существенно дополняли

данные клинического осмотра. Глубина инвазии базальноклеточного рака в

подлежащие ткани колебалась от 0,06 до 0,5 см. Внутрикожное

распространение измерялось от 0,012 до 0,5 см (Рис.12).

Рис. 12. Ультразвуковая картина базально-

клеточного рака: желтая стрелка - инвазия в глубину, красные - внутридермалъное распространение по

периферии

Поскольку базально - клеточный рак гипоэхогенен, а дерма гиперэхогенна, то границы внутрикожного распространения опухоли точно определялись. С помощью энергетического допплера установлено наличие низкоскоростного кровотока на единичном участке внутрикожной границы опухоли и неизмененной дермы, что является основанием для более широкого иссечения в данном месте.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования ультразвукового исследования с многофункциональным датчиком для определения внутрикожных границ базальноклеточного рака. Согласно данным литературы, даже использование аппаратов с частотной характеристикой 20 и 50 МГц не позволяет определить границу между паренхимой опухоли и

окружающим воспалительным инфильтратом, так как они выглядят как единая гипоэхогенная структура.

У больных старческой кератомой очаги были в виде плотных бляшек коричневатого цвета, округлых очертаний, несколько приподнятые над уровнем кожи и плотно сидящие на коже, на поверхности некоторых образований определялся гиперкератоз. При ультразвуковом исследовании

старческой кератомы (Рис.13) не выявляли внутридермального распространения (красные стрелки) образования, отсутствовала инвазия в глубину (желтая стрелка), определялся четкий Рис.13. Ультразвуковая картина кератомы старческой

гиперэхогенный неизмененный базальный контур. По структуре доброкачественные новообразования были средней эхогенности с четкими контурами.

У больных дерматофибромой определялись узлы в толще кожи

напоминающие горошины, подвижные, плотные, как бы вдавленные, темно-

коричневого цвета, которые при ультразвуковом исследовании были с четкими

контурами, не имели внутридермального распространения по периферии,

глубина инвазии определялась до 0,2 мм (Рис.14).

Рис.14. Ультразвуковая картина дерматофибромы

Меланоцитарные невусы представляли собой гиперпигментированные папулы округлой формы с четкими границами величиной диаметром от 0,5 до 1,0 см. Ультразвуковое исследование меланоцитарных невусов выявило отсутствие внутридермального распространения по периферии (красные стрелки) и инвазивного роста в глубину (желтая стрелка). Базальный контур был также не нарушен (Рис.15,16).

Рис.15.Ультразвуковая картина Рис.1 б.Ультразвуковая картина

меланоцитарного невуса меланоцитарного невуса

На рисунке 17 представлен клинико - диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики, при этом показана доминирующая роль врача клинициста - дерматовенеролога в использовании параклинических методов исследования в лечебно диагностическом процессе. Для дерматовенеролога важным документом является заключение врача ультразвуковой диагностики, изложенного в виде протокола исследования. По сути, заключение ультразвукового исследования и результаты клинико - лабораторных исследований являются документом, на основании которых врач дерматовенеролог обосновывает диагноз и лечение больного.

Протокол ультразвукового исследования позволяет осуществлять объективно обоснованный объем лечебно - диагностического процесса и исключить претензии страховых компаний, связанных с его расширением.

Большим достижением в настоящее время является то, что разработанные методы ультразвукового исследования при обследовании больных с урогенитальными инфекциями и заболеваниями кожи включены в официальный классификатор медицинских услуг страховых компаний и в стандарты оказания медицинской помощи.

Доказательством эффективности внедренной методики является отсутствие нареканий со стороны страховых компаний. Например, из 8100 историй болезней больных с урогенитальными инфекциями, проанализированных

экспертами страховых компаний, оказанные медицинские услуги с включением комплексного ультразвукового исследования признаны обоснованными.

Рис.17 Клинико-диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики

Совпадение ультразвуковых признаков воспалительного процесса в органах малого таза при урогенитальных инфекциях с данными клинико -

лабораторных методов исследования подтверждает эффективность клинико-диагностического алгоритма взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики.

Ультразвуковой скрининг больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, возникшими на фоне урогенитальных инфекций, с учетом выявленных изменений допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении позволяет выявлять ранние признаки процесса малигнизации в предстательной железе.

Результаты исследования показали, что из 138 больных с «атипичным» и «выраженно - атипичным» венозным кровотоком у 44 (31,9%) при биопсии были обнаружены атипичные клетки в биоптате предстательной железы. Частота обнаружения атипичных клеток на первый взгляд кажется невысокой, но в процессе взаимодействия специалистами использованы параметры изменения венозного кровотока для своевременного направления больных на обследование лабораторными методами.

Ультразвуковой скрининг мужчин с определенной частотой, имеющих «атипичный» и «выраженно - атипичный» венозный кровоток, позволил своевременно направлять их на проведение биопсии.

Известно, что больные онихомикозом с видимой сосудистой патологией типа варикозной болезни, трофической язвы, облитерирующего атеросклероза трудно подаются излечению системными антимикотиками, в связи с чем, отечественные исследователи включают в терапию ангиопротекторы.

Вероятность недостаточной эффективности современных антимикотиков у больных онихомикозом при наличии скрытых сосудистых нарушений вполне реальная ситуация. В результате взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики применен методический прием ультразвукового исследования с физической нагрузочной пробой.

Действительно, у больных онихомикозом старшего возраста и микозом стоп при длительном течении заболевания с поражением нескольких ногтевых

пластин по гипертрофическому типу выявлены выраженные скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые послужили обоснованием для включения в терапию ангиопротекторов. Таким образом, результаты ультразвукового исследования для дерматовенеролога явились объективным документом для расширения медикаментозной терапии. Наличие обоснованности является важной составляющей при работе со страховыми компаниями и в отношении больных онихомикозом.

Продолжительность курса лечения больных онихомикозом с включением ангиопротекторов и без них достоверно не отличается. Однако в группе больных, получавших ангиопротектор, исчезли жалобы на тяжесть и отеки нижних конечностей, что тоже имеет немаловажное значение с позиций оценки качества жизни.

Возможность использования многофункциональной ультразвуковой аппаратуры со стандартным комплектом датчиков при обследовании больных кожными заболеваниями является чрезвычайно важным разделом взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики, прежде всего потому, что ультразвуковое исследование является неинвазивным методом.

Увеличение возрастного ценза населения, заболеваемости новообразованиями кожи, появление новых методов лечения, требующих многократных исследований, снижение частоты активного выявления больных новообразованиями кожи при профилактических осмотрах обосновали целесообразность разработки методических приемов при осуществлении неинвазивного метода исследования многофункциональной ультразвуковой аппаратурой. При этом следует отметить, что из 35 больных новообразованиями кожи гистологическое исследование было проведено у 14.

При этом были выявлены следующие гистологические типы: солидного типа - у 4, с пилоидной дифференцировкой - у 2, смешанного строения - у 2, с

очагами плоскоклеточной дифференцировки - у 1, смешанного типа с элементами пилоидной и плоскоэпителиальной дифференцировки - у 1, трихобластома - у 1, аденоидного типа - у 2, кистозного типа - у 1. Совпадение ультразвуковых признаков злокачественности с результатами гистологического исследования наблюдалось у 12 (85,7%) больных. Полученные результаты не противоречат исследованиям Don O.Kikkava et.al. (2003), которые использовали ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков 50-100 МГц для определения характера инвазии тканей опухолями и проводили коррелятивный анализ эхографических и гистологических данных. Сопоставимость результатов была равна 87,0%.

Следовательно, в результате взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики была разработана методика, обеспечивающая доступность современного неинвазивного ультразвукового метода исследования кожи в качестве скринингового теста при обследовании больных новообразованиями кожи.

Таким образом, на основании полученных результатов комплексного обследования 8197 больных с урогенитальными инфекциями и болезнями кожи установлена эффективность ультразвуковых методов исследования с помощью многофункциональной аппаратуры при диагностике, определении активности воспалительного процесса, обосновании и оценке эффективности терапии, выявлении скрытых сосудистых нарушений микроциркуляторного русла нижних конечностей.

Ультразвуковой скрининг больных с урогенитальными инфекциями при взаимодействии с дерматовенерологом способствует своевременному направлению пациентов на обследование с применением лабораторных методов исследования.

Разработанный клинико-диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики позволяет обеспечить лечебно-диагностический процесс больных с урогенитальными инфекциями и

заболеваниями кожи на современном уровне с помощью неинвазивных методов.

ВЫВОДЫ

1. Трансректальное ультразвуковое исследование в режиме серошкальной эхографии у 89,96% больных с урогенитальными инфекциями выявляет диффузно - очаговые изменения структуры предстательной железы, семенных пузырьков и их размеры, у 79,6% - расширение просвета вен в простатическом сплетении различной степени выраженности. В режиме импульсной допплерографии у больных в зависимости от активности инфекционно-воспалительного процесса органов малого таза определяются спектральные и скоростные изменения венозного оттока.

2.0бнаружение расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекцияъх может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом эффективность проводимой терапии объективно отражается на положительной динамике результатов комплексного ультразвукового исследования.

3. Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, обнаруженные при ультразвуковом скрининге, являются основанием для направления больных старше 45 лет на гистологическое и иммунологическое исследования.

4. Дуплексное сканирование межфаланговых артерий стоп после нагрузочной пробы у 83,9% больных онихомикозом в возрасте старше 65 лет с длительно существующей грибковой инфекцией с поражением ногтевой пластины по гипертрофическому типу и в сочетании с микозом стоп выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов. У 16,1% пациентов в возрасте 49,2 ± 2,4 года с длительностью заболевания не более 5 лет с поражением одной ногтевой

пластины стоп по нормотрофическому типу обнаруживается неизмененная реактивность сосудов микроциркуляторного русла.

5.Применение «гелевой подушки» позволяет использовать многофункциональную ультразвуковую аппаратуру для определения внутрикожных границ новообразований кожи. Ультразвуковыми признаками озлокачествления опухолей кожи являются: инвазия в глубину, внутридермальное распространение по периферии, гипоэхогенность структуры, нечеткость контуров, доброкачественности - отсутствие инвазии в глубину, внутридермального распространения по периферии, наличие четких контуров, средней эхогенности структуры.

6. Показателями эффективности взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно диагностического процесса на современном уровне являются: совпадение ультразвуковых признаков воспаления, эффективности лечения, злокачественности с результатами клинико - лабораторных методов исследования у больных с урогенитальными инфекциями и новообразованиями кожи; включение комплексного ультразвукового исследования в стандарты оказания медицинской помощи больным с урогенитальными инфекциями и онихомикозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения степени выраженности воспалительного процесса урогенитального тракта и оценки эффективности лечения больных рекомендуется наряду клинико - лабораторными методами исследования использовать комплексную ультразвуковую диагностику, выявляющую серошкальные признаки воспаления, изменения венозного кровотока и состояния вен в простатическом сплетении.

Для обоснования включения в терапию больных с урогенитальными инфекциями ангиопротекторов рекомендуется использовать комплексную ультразвуковую диагностику.

С целью выявления скрытых изменений реактивности дистального артериального микроциркуляторного русла при онихомикозе, а также для обоснования включения в терапию больных рекомендуется применять дуплексное сканирование дистального отдела артериального русла нижних конечностей с нагрузочной пробой.

При обследовании больных с новообразованими кожи с помощью многофункциональной ультразвуковой аппаратуры с частотной характеристикой 6 - 12 МГц рекомендуется исследование проводить с применением «гелевой подушки».

Ультразвуковой скрининг мужчин старше 45 лет рекомендуется проводить с целью раннего выявления показаний для обследования лабораторными методами.

Для обеспечения своевременного лечебно - диагностического процесса на современном уровне следует осуществлять постоянное взаимодействие дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Резайкин A.B. Оценка влияния конституциональных особенностей пациентов на диагностические возможности двухмерной серошкальной эхографии/ A.B. Резайкин, С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк //Ультразвуковая диагностика. - 1998.- №4. -с.75-82.

2.Резайкин A.B. Методология и значимость исследований кровотока в венах простатического венозного сплетения при воспалительных заболеваниях предстательной железы/ A.B. Резайкин, В.Г. Лелюк, Д.Н. Рассказов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвящ.10 - летаю клинического госпиталя ГУВД г. Москвы: сборник научных трудов. - М., 1999.- С.99-101.

3.Резайкин A.B. Кровоток в простатическом венозном сплетении при воспалительных заболеваниях предстательной железы (проспективное клинико-ультразвуковое исследование) / A.B. Резайкин, Д.Н. Рассказов, Н.К. Абудуев и др.// Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: материалы VI международной конференции к 200-летию военно-медицинской академии,- Санкт-Петербург, 1999.-С.132-134.

4.Васильев М.М. Некоторые показатели гемодинамики у мужчин с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / М.М. Васильев, В.Г. Лелюк, Н.К. Абудуев, Д.Н. Рассказов, A.B. Резайкин. //Материалы конференции посвящ.60- летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.-М., 1999.-С.141-142.

5.Лелюк В.Г. Ультразвуковая диагностика в современной клинике / В.Г Лелюк, С.Э Лелюк., А.Б. Кутузова, A.B. Резайкин и др. //Материалы, научно-практической конференции, посвящ.10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы: сборник научных трудов.-М., 1999.- С.100-104

6.Резайкин A.B. Клиническое значение исследования кровотока в простатическом венозном сплетении у больных с различными формами

простатитов/А.В.Резайкин, Д.Н.Рассказов, В.ГЛелюк и др.//Сборник научных трудов, посвященный 50- летию клинической больницы № 84.-М., 1999.-С.87-91.

7.Васильев М.М. Клинико-ультразвуковая оценка венозного кровообращения в простатическом и лозовидном сплетениях при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовых органов у мужчин/ М.М.Васильев, Н.К. Абудуев,

B.Г. Лелюк, А.В. Резайкин и др.//Вестник дерматологии и венерологии, 2000.-№3,- С.43-45.

8.Васильев М.М.Возможность применения детралекса в терапии хронического уретрогенного простатита/ М.М.Васильев, Н.К. Абудуев, А.В.Резайкин и др. //Отечественная дерматовенерология-2000: проблемы, поиски, решения: Сб. научн.тр.-Н.Новгород, 2000.-С. 156-158.

9. Абудуев Н.К.Опыт применения детралекса в комплексном лечении больных хроническим уретрогенным простатитом/Н.К.Абудуев, АЛ.Кубанова, А.В.Резайкин и др.//Вестник дерматологии и венерологии.-2001.-№5.-С.65-67.

10. Васенова В.Ю. Патогенез и лечение онихомикозов/ В.Ю. Васенова, Ю.С Бутов, А.В.Резайкин.// Вестник последипломного медицинского образования.-2003.-№1.-С. 30.

11.Васенова В.Ю. Патогенез и терапия онихомикозов / В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов, А.В. Резайкин // Первый Российский конгресс дерматовенерологов.-СПб, 2003, том 1.-С.271-272.

12.Vasenova V.Yu. Pathogenesis and therapy of onychomycosis / V.Yu.Vasenova, Yu. S. Butov, A.V. Rezaykin // JEADY. Abstracts of thel3th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology, 17-21 November 2004.-Florence, Italy .-P.384-385.

13.Новиков А.Г. Использование ультразвукового исследования для определения объемных параметров базально - клеточного рака кожи / А.Г. Новиков, А.В. Резайкин //Вестник дерматологии и венерологии.- 2004.-№2,-

C.42-44.

14. Васенова В.Ю. Влияние сосудистой патологии на течение онихомикозов /

B.Ю. Васенова, A.B. Резайкин //Сибирский журнал дерматологии и венерологии,- 2005,- М6.-С.52-53.

15. Резайкин A.B. Роль комплексного ультразвукового исследования в практике дерматовенеролога /A.B. Резайкин //Вестник последипломного медицинского образования.-2009.-№1 .-С.63-65.

16.Резайкин A.B. Ультразвуковая диагностика в дерматовенерологии /А.В .Резайкин // Вестник последипломного медицинского образования.-2009,-№2.-С.58-59.

17.Резайкин A.B. Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики органов малого таза и состояние гемодинамики в простатическом венозном сплетении у мужчин с инфекционно - воспалительными заболеваниями мочеполовых органов /А.В.Резайкин//Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№4.-С.58-61

18.Резайкин A.B. Ультразвуковой скрининг больных урогенитальными инфекциями для формирования групп «повышенного онкориска» /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев //Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№.5-

C.129-132

19.Резайкин A.B. Состояние реактивности микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе /А.В.Резайкин, В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов// Вестник дерматологии и венерологии.-2009.-№5.-С.69-74.

20.Резайкин A.B. Современный подход к использованию ультразвуковой диагностики в практике дерматовенеролога/А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев, Г.В.Родионова//Тезисы III Всероссийского конгресса дерматовенерологов.-М., 2009.-С.89.

21. Резайкин A.B. Ультразвуковая диагностика новообразований кожи /А.В.Резайкин// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.-№3.- С.

22.Резайкин A.B. Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстстельной железе у мужчин старше сорока лет /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2009.-№21.

23.Резайкин A.B. Способ дифференциальной диагностик язвенной формы базально-клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением /А.В.Резайкин, А.Р.Зубарев// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2009.-№22.

Подписано в печать:

27.10.2009

Заказ №2844 Тираж -115 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Резайкин, Александр Васильевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Инфекционно - воспалительные заболевания органов малого таза у мужчин: клиника, диагностика, лечение.

1.2. Онихомикоз и роль предрасполагающих факторов в его возникновении и развитии, методы исследования, обоснование лечения больных.

1.3. Неинвазивные методы исследования кожи.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методика лечения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава З.Результаты изучения характера клинических проявлений, скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения при урогенитальнымх инфекциях.

3.1.Результаты изучения состояния сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении у больных после лечения.

3.2.Результаты оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных инфекциях.

Глава4.Результаты изучения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных грибковой инфекцией.

Глава 5. Результаты ультразвукового исследования новообразований кожи.

Главаб.Эффективность взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса.

 
 

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Резайкин, Александр Васильевич, автореферат

По данным официальной государственной статистики показатель заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, за пятилетний период (2003 - 2007 г. г.) снизился на 22,5% и составляет 457,6 на 100000 населения в целом по Российской Федерации. Однако темпы снижения заболеваемости хламидийной инфекцией с 2003 г. по 2007 г значительно отстают, в некоторых федеральных округах отмечается ее рост.

Заболеваемость дерматозами среди взрослого и детского населения остается на достаточно высоком уровне и за пятилетний период (2003 - 2007 г. г.) она возросла на 17,6% (Кубанова А. А., 2008).

Хламидии, уреамикоплазмы являются частой причиной возникновения воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчин (Кубанова А.А. и соавт., 1997; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Gotz Н. et. al., 2000; Bartoletti R. et. al., 2007; Skerk V. et al., 2008, и др).

Длительно текущий инфекционно - воспалительный процесс сопровождается определенными гемодинамическими изменениями. При этом, внедрению микроорганизмов и развитию урогенитальных осложнений, возникновению устойчивости к терапии могут предрасполагать первичные венозные гемодинамические нарушения (Маянский Д. Н., 1991; Ковалев Ю. Н. и соавт., 1995; Мазо Е. Б. и соавт., 1991; Sarteschi L. М., 2002).

С учетом возможной роли гемодинамических изменений венозного оттока в развитии урогенитальных инфекций хламидийной и уреамикоплазменной этиологии изучение скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения приобретает практическую значимость.

Целесообразность исследования состояния гемодинамики, сосудов, особенно микроциркуляторного русла, при обследовании больных онихомикозом очевидна, ибо в настоящее время наблюдается рост показателей заболеваемости грибковыми инфекциями, как во всем мире, так и в России. При этом растет, число больных онихомикозом пожилого возраста.

По данным некоторых авторов, доля онихомикоза составляет 25% от всей патологии кожи, а среди лиц старше 60 лет достигает 80% (Васенова В. Ю., Сергеев А. Ю., Бутов Ю. С., 2003; 2004; Кубанов А. А., Фриго Н. В ,2007; Pierard G., 2000, и др.).

Нарушения периферического кровообращения, соматическая патология, возраст 40 лет и старше относятся к факторам риска развития онихомикоза. Онихомикозы сами по себе могут вызывать осложнения в виде нарушения периферической микроциркуляции, обострения диабетической стопы, рецидивирующего тромбофлебита, рожистого воспаления, бактериальных инфекций, сенсибилизации организма. Следовательно, факторы риска и осложнения весьма схожи, что позволяет сделать вывод о взаимном отягощающем влиянии различных патологических нарушений и грибковой инфекции (Самцов А. В., 2004).

Изучение состояния сосудов имеет важное значение, так как хроническая венозная и лимфовенозная недостаточность способствует распространению грибковой инфекции, продукты жизнедеятельности Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale повреждают эластин и коллаген стенки артерий и вен путем запуска биохимических процессов в структуре биомембран клеток, вызывая изменение проницаемости сосудистой стенки (Скурихина М. Е., Будумян Т. М., Ермолаев В. Л., 2001).

Имеющиеся в литературе данные по изучению сосудистых нарушений у больных онихомикозом с помощью ультразвуковой диагностики, в основном, касаются исследований при наличии видимой сосудистой патологии: диабетическая стопа, варикозное расширение вен, трофическая язва, облитерирующий атеросклероз, метаболического синдрома и другой сопутствующей патологии (Котрехова Л. П. 2008; Егоренкова Н. П., Клюева Т. А., 2007; Лыкова С. Г. ,2005; Ляшко А. К. 2006; Сундукова И. О., Курицын В. П. 2001; de Gentle L., 1995; Smith E. В. et. al., 2000; Kulac M. et. al., 2005; Brem H., 2006; Tunc S. E., 2007; Shemer A. et. al., 2008). Авторами показано, что эти больные трудно поддаются излечению тербинафином и при включении в комплексную терапию больных ангиопротекторов достигается лучшие результатов лечения онихомикоза. Следовательно, актуальность изучения состояния сосудов, особенно скрытых изменений микроциркуляторного русла для обоснования лечения больных онихомикозом несомненна.

Ультразвуковое исследование кожи при различных дерматозах, в частности, новообразований кожи, по данным литературы, возможно только с использованием узкоспециализированных высокочастотных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше, которые для других исследований не могут применяться, что повышает стоимость исследований при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и приобретение такого прибора делает экономически нецелесообразным для широкого круга медицинских учреждений, что побуждает к поиску методических приемов при работе с ультразвуковой аппаратурой с многофункциональным датчиком.

В настоящее время существует множество инструментальных методик, позволяющих оценивать состояние сосудистой системы на различных уровнях. К ним относятся реовазография, плетизмография, капилляроскопия, лазерная флоуметрия, ангиографические методики (рентгеноконтрастные и магнитнорезонансные), радионуклидные методики. Между тем, в современных условиях основное место в исследовании сосудистой системы пациентов занимают ультразвуковые методики, основанные на применении эффекта Допплера - ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование с компьютерной обработкой допплеровских частот и отображением допплеровского спектра в виде цветовой картограммы потока крови. Их широкая популярность связана с неинвазивностыо и безопасностью для пациента, возможностью проведения динамических наблюдений и оценкой параметров гемодинамики в режиме реального времени, обладающих высокой информативностью и специфичностью.

Разрешающая способность метода позволяет диагностировать изменения сосудов мелкого калибра с диаметром до 0,5 мм.

Необходимость иметь данные о комплексном многоуровневом исследовании гемодинамики, сосудистой системы с приведением ультразвуковых визуальных и гемодинамических параметров для выявления инфекционно - воспалительных процессов урогенитального тракта у мужчин, особенностей течения грибковой инфекции, возможности использования ультразвуковой диагностики при обследовании больных с новообразованиями кожи, обоснования лечения и оценки его эффективности аргументирует целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка новых подходов к диагностике, оценке активности воспалительного процесса, реактивности микроциркуляторного русла при урогенитальных инфекциях и заболеваниях кожи с использованием ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить характер клинических проявлений, скоростные и спектральные характеристики кровотока в венах простатического сплетения у мужчин с урогенитальными инфекциями при трех режимах исследования: двумерной серошкальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсном допплеровском режиме для оценки активности воспалительного процесса.

2. Изучить состояние сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении при урогенитальных инфекциях для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов и оценки ее эффективности.

3.Изучить характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении для оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных заболеваниях.

4.Для выявления скрытых нарушений гемодинамики и обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов изучить реактивность артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе с использованием дуплексного сканирования и функционального теста с физической нагрузкой с учетом возраста больных, длительности, характера клинических проявлений заболевания.

5.Изучить возможность использования многофункциональной ультразвуковой аппаратуры с применением «гелевой подушки» для определения внутрикожных границ новообразований кожи при их дифференциальной диагностике.

6. Разработать клинико-диагностический алгоритм взаимодействий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса у больных с урогенитальными инфекциями и заболеваниями кожи.

Научная новизна

Впервые установлено, что у мужчин с урогенитальной инфекцией хламидийной и уреамикоплазменной этиологии трансректальное дуплексное сканирование кровотока в венах простатического сплетения позволяет выявить четыре типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип -расширение вен с отсутствием спонтанного кровотока «венозный застой».

Второй тип - спектр кровотока монофазный, псевдопульсирующий, без взаимосвязи с актом дыхания пациента, максимальная скорость до 25 см/сек. -характерен для выраженного воспалительного процесса. Третий тип - спектр кровотока двунаправленный, псевдопульсирующий, несинхронизированный с актом дыхания, скорость кровотока повышена до 16 см/сек, может соответствовать сочетанию активного воспалительного процесса с клапанной недостаточностью вен. Четвертый тип - переходная форма кровотока, на фоне монофазной кривой наблюдается слабовыраженная псевдопульсация, имеется нечеткая взаимосвязь с актом дыхания. При этом скорость кровотока может быть снижена до 4 - 7 см/сек, характерен для стадии стихания воспалительного процесса. Четвертый тип - Выявлено, что для всех типов кровотока, как правило, характерно расширение просвета вен от 4 до 12 мм.

При сравнении результатов исследования ультразвуковой серошкальной трансректальной эхографии и трансректального дуплексного сканирования установлено, что при первом - удается выделить ряд неспецифических признаков при урогенитальных инфекциях хламидийной и уреамикоплазменной этиологии, основными из которых являются состояние междолевой борозды предстательной железы, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований, а при втором - выявляется два вида изменений вен простатического сплетения: расширение просветов и изменение характера кровотока.

Неизмененный тип венозного кровотока характеризуется шириной просвета вен в пределах 2-4 мм, скорость венозного оттока составляет 8-11 см/сек, спектр кровотока - монофазный с четкой взаимосвязью с актом дыхания. Такой тип кровотока регистрировался у лиц группы сравнения.

Выявление расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекциях может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Впервые показана возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемого при ультразвуковом скрининге, для формирования групп больных с целью раннего направления их на обследование с применением гистологических и иммунологических методов исследования.

Впервые установлено, что у 83,9% больных онихомикозом в старшей возрастной группе дуплексное сканирование после нагрузочной пробы выявляет выраженные скрытые нарушения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, что обосновывает включение в терапию ангиопротекторов. Ультразвуковые признаки нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла достоверно часто выявляются при длительном существовании грибковой инфекции и у большинства больных с поражением 2-3 ногтевых пластин по гипертрофическому типу в сочетании с микозом стоп.

Впервые для определения внутрикожных границ и дифференциальной диагностики новообразований кожи использовано ультразвуковое исследование многофункциональным датчиком с частотной характеристикой 6-12 мГц и с применением «гелевой подушки».

Впервые разработан клинико-диагностический алгоритм взаимодейсвий дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики для обеспечения лечебно - диагностического процесса с применением неинвазивных методов исследования.

Практическая значимость

Трансректальное дуплексное сканирование у мужчин с урогенитальными инфекциями наряду с определением очерченных структурных изменений выявляют характерные нарушения кровотока и состояния вен, которые могут применяться в качестве косвенных, но достаточно чувствительных критериев для определения степени выраженности воспалительного процесса и оценки эффективности лечения.

Применение трансректального дуплексного сканирования в практике дерматовенеролога позволяет улучшить качество диагностики урогенитальных инфекций и обосновать включение в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое исследование при онихомикозе с нагрузочной пробой выявляет скрытые изменения дистального артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут быть использованы для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов.

Ультразвуковое сканирование многофункциональным датчиком с частотной характеристикой 6-12 МГц и применением «гелевой подушки» позволяет определить истинные границы новообразований кожи, что может использоваться как критерии при их дифференциальной диагностике.

Комплексный ультразвуковой скрининг с учетом выявленных патологических типов венозного оттока позволяет формировать группы мужчин старше 45 лет для своевременного направления их на обследование с помощью лабораторных методов исследования.

Разработанный алгоритм взаимодействий врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики с использованием многофункциональной ультразвуковой аппаратуры, разработанных методических приемов позволяет обеспечить лечебно - диагностический процесс на современном уровне.

Положения, выносимые на защиту

1 .Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики заключается в выявлении у больных с урогенитальными инфекциями хламидийной и уреамикоплазменной этиологии четырех типов нарушения гемодинамики в простатическом венозном сплетении с характерным расширением просвета вен и в установлении возможности их использования для оценки активности воспалительного процесса и результатов лечения.

2.Серошкальная трансректальная эхография у больных с урогенитальными инфекциями выявляет изменение междолевой борозды в предстательной железе, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований. Использование трансректального дуплексного сканирования позволяет обнаружить в простатическом сплетении расширение просвета вен и изменение кровотока, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов.

3.Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемые при ультразвуковом скрининге мужчин старше 45 лет, являются основанием для направления больных на обследование с помощью гистологических и иммунологических методов исследования.

4. Ультразвуковое исследование с нагрузочной пробой у больных онихомикозом выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей и обосновывает целесообразность включения в терапию больных ангиопротекторов.

5.Дифференциальная диагностика новообразований кожи возможна путем использования многофункционального линейного датчика частотой 6-12 МГц с «гелевой подушкой».

6. Разработанный алгоритм взаимодействий врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики обеспечивает лечебно диагностический процесс на современном уровне с использованием неинвазивных методов исследования с помощью многофункциональной ультразвуковой аппаратуры.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной 10 - летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (Москва, 1999), VI - ой международной конференции к 200 - летию военно-медицинской академии (Санкт - Петербург, 1999), конференции, посвященной 60 - летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, 1999), научно - практической конференции «Совершенствование первичной профилактики среди групп риска. Опыт применения синдромного подхода к ведению больных ИППП. Современное состояние и перспективы развития лабораторной диагностики ИППП (Звенигород, 1999), научно-практической конференции ГУ ЦКВИ Минздрава Российской Федерации (Москва, 2004), II междисциплинарной научно - практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктиное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия (Москва, 2009), XIV междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), научно - практической конференции ИФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем (Москва, 2009).

Внедрение результатов диссертации в практику

Комплексная ультразвуковая диагностика внедрена в практику работы Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий», государственного учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы, института аллергологии и клинической иммунологии, Федерального государственного учреждения «Медико-санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России.

Получено положительное решение после проведения формальной экспертизы трех заявок на изобретения: №2009105798 (007759) от 20.02.2009 «Способ лечения больных грибковыми заболеваниями ногтей», №2009114260 (019403) от 16.04.2009 «Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстательной железе у мужчин старше сорока лет», № 2009108716 (011672) от 12.03.2009 «Способ дифференциальной диагностики язвенной формы базально - клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением».

Ультразвуковые методы исследования включены в стандарты оказания медицинской помощи больных с урогенитальными инфекциями и онихомикозом.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в рецензируемых изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога (клинико-ультразвуковое исследование)"

выводы

1. Трансректальное ультразвуковое исследование в режиме серошкальной эхографии у 89,96% больных с урогенитальными инфекциями выявляет диффузно - очаговые изменения структуры предстательной железы, семенных пузырьков и их размеры, у 79,6% - расширение просвета вен в простатическом сплетении различной степени выраженности. Импульсная допплерография у больных в зависимости от активности инфекционно-воспалительного процесса органов малого таза определяет спектральные и скоростные изменения венозного оттока.

2.Обнаружение расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекцияъх может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом эффективность проводимой терапии объективно отражается на положительной динамике результатов комплексного ультразвукового исследования.

3. Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, обнаруженные при ультразвуковом скрининге, являются основанием для направления больных старше 45 лет на гистологическое и иммунологическое исследования.

4. Дуплексное сканирование межфаланговых артерий стоп после нагрузочной пробы у 83,9% больных онихомикозом в возрасте старше 65 лет с длительно существующей грибковой инфекцией с поражением ногтевой пластины по гипертрофическому типу и в сочетании с микозом стоп выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов. У 16,1% пациентов в возрасте 49,2 ± 2,4 года с длительностью заболевания не более 5 лет с поражением одной ногтевой пластины стоп по нормотрофическому типу обнаруживается неизмененная реактивность сосудов микроциркуляторного русла.

5.Применение «гелевой подушки» позволяет использовать многофункциональную ультразвуковую аппаратуру для определения внутрикожных границ новообразований кожи. Ультразвуковыми признаками озлокачествления опухолей кожи являются: инвазия в глубину, внутридермальное распространение по периферии, гипоэхогенность структуры, нечеткость контуров, доброкачественности — отсутствие инвазии в глубину, внутридермального распространения по периферии, наличие четких контуров, средней эхогенности структуры.

6. Показателями эффективности взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно диагностического процесса на современном уровне являются: совпадение ультразвуковых признаков воспаления, эффективности лечения, злокачественности с результатами клинико — лабораторных методов исследования у больных с урогенитальными инфекциями и новообразованиями кожи; включение комплексного ультразвукового исследования в стандарты оказания медицинской помощи больным с урогенитальными инфекциями и онихомикозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения степени выраженности воспалительного процесса урогенитального тракта и оценки эффективности лечения больных рекомендуется наряду клинико - лабораторными методами исследования использовать комплексную ультразвуковую диагностику, выявляющую серошкальные признаки воспаления, изменения венозного кровотока и состояния вен в простатическом сплетении.

Для обоснования включения в терапию больных с урогенитальными инфекциями ангиопротекторов при выявлении расширения вен и нарушения кровотока в простатическом сплетении рекомендуется использовать комплексную ультразвуковую диагностику.

С целью выявления скрытых изменений реактивности дистального артериального микроциркуляторного русла при онихомикозе, а также для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов рекомендуется применять дуплексное сканирование дистального отдела артериального русла нижних конечностей с нагрузочной пробой.

При обследовании больных с новообразованими кожи с помощью многофункциональной ультразвуковой аппаратуры с частотной характеристикой 6-12 МГц рекомендуется исследование проводить с применением «гелевой подушки».

Ультразвуковой скрининг с целью формирования групп пациентов для своевременного направления их к другим специалистам рекомендуется проводить при обследовании мужчин старше 45 лет.

Для обеспечения своевременного лечебно - диагностического процесса на современном уровне следует осуществлять постоянное взаимодействие дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Резайкин, Александр Васильевич

1. Абашев Р.З.Эффективность ультразвуковых исследований в клинике / Р.З. Абашев, М.Г.Тухбатуллин // Эхография. 2002. - Т.3,№3. - С.318.

2. Алексеев Ю.В. Биометрический метод оценки оптической плотности структур в дерматокосметологии / Ю.В.Алексеев, Н.Н.Потекаев, Ю.Б. Макарова// Экспер.и клин, дерматокосметология. 2003. - №2. - С.29-32.

3. Ананьев К. Г. Влияние условий труда на состояние микроциркуляции кожи у работников железнодорожного транспорта / К. Г.Ананьев // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2000. - №3. - С.33-35.

4. Аллахвердян Г.С. Возможности ультразвуковой томографии при меланоме кожи; диагностика первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.С.Аллахвердян.-М., 2006. 38с.

5. Баграмова Г.Э. Оценка результатов поверхностного химического пилинга гликолевой кислотой кожи лица с учетом данных неинвазивного флушресцентного экспресс-метода: автореф. дис. . канд.мед.наук / Г.Э. Баграмова. М.,2002. - 18с.

6. Баженов И.В. Особенности ультразвуковой диагностики при заболеваниях предстательной железы / И.В.Баженов, А.В. Зырянов, Д.А. Деминов и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №3. - С. 106.

7. Баткаев Э.А. Разработка методики оценки показателей качества жизни у больных хроническим простатитом / Э.А.Баткаев, А.В.Тышкевич // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2003. - №6. - С.42-44.

8. Безуглый А.П. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача-дерматокосметолога / А.П.Безуглый, Л.Е.Ахмедова, Н.Н.Потекаев и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2006. - №6. - С.42-48.

9. П.Белавин А.С. Лазерорефлексотерапия больных хроническим уретропростатитом: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.С.Белавин. -М., 1991. 19с.

10. Бобрик А.В. Электролазерная стимуляция в комплексном лечении хронического уретрогенного простатита и прогнозирование его течения по уровню фосфатидилинозитов:автореф. дис.канд.мед.наук / А.В. Бобрик. -М.,2000. 14с.

11. Богданова Е.О. Роль комплексной эхографической диагностики в обследовании пациентов с подозрением на рак предстательной железы /Е.О. Богданова, Т.Н.Трофимова, О.Б.Сафонова и др. // Эхография. 2004. - Т.5,№4. -С.319-322.

12. Богуш П.Г. Дерматоонкологическая помощь населению: актуальные задачи / П.Г. Богуш, И.Г. Богуш, Г.Д. Селисский и др. // Вест, дерматол. и венерол. 2003. - №6. - С.7-9.

13. Болоцкая А.С.Прогностическая ценность комплексного ТРУЗИ в оценке степени инвазии рака предстательной железы в капсулу / А.С. Болоцкая, Б.Б.

14. Ильясов, В.JI. Медведев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006. №6. - С.99.

15. Боровицкая О.Н. Влияние квинаприла на эффективность монотерапии итраконазолом онихомикозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом: автореф. дис. .канд. мед. наук /О.Н.Боровицкая. —Новосибирск, 2006. 18с.

16. Бредихин М.В.Лазерная допплерофлоуметрия в оценке эффективности санаторно-курортного лечения хронического простатита: автореф. дис. . .канд. мед. наук / М.В.Бредихин. М., 2006. - 23с.

17. Вальц В.О. Фармакологическая коррекция нитроксидергических процессов в лечении хронических уретрогенных простатитов: автореф. дис. .канд. мед. наук / В.О.Вальц. Челябинск, 2000. - 21 с.

18. Варданян К.Л. Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия -современный неинвазивный метод оценки морфофункционального состояния кожи / К.Л.Варданян, Е.А.Васильевская, Т.С.Кузьмина и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2009. - №1. - С.45-50.

19. Васенова В.Ю. Некоторые аспекты эпидемиологии онихомикозов / В.Ю. Васенова, А.Ю.Сергеев, Ю.С Бутов // I Рос. конгр. дерматовенерологов -СПб., 2003. Том.1 - С.271.

20. Васенова В.Ю. Некоторые аспекты эпидемиологии онихомикозов / В.Ю. Васенова, А.Ю. Сергеев, Ю.С Бутов //Успехи медицинской микологии.2004. Т.4. - С.23-24.

21. Васенова В.Ю. Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикоза / В.Ю. Васенева, Ю.С. Бутов // Рос. журн. кож. и вен. болезней.2005. №3. - С.42-44.

22. Васильевская Е.А. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии / Е.А.

23. Васильевская, Е.В.Иванова, Т.С.Кузьмина и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2005. - №1. - С.33-37.

24. Васильевская Е.А. Оценка эффективности фототерапии псориаза с использованием метода ультразвукового сканирования / Е.А.Васильевская, Т.С.Кузьмина, Н.Н.Потекаев и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. -2005. №5. - С.5-10.

25. Васильев М.М. Ультразвуковое исследование при осложнениях инфекций мочеполового тракта у мужчин / М.М. Васильев, А.В. Афонин, В.В. Алферов и др. // Вест, дерматол. и венерол. 1991. -№11.- С.21-24.

26. Васильев М.М. Этиопатагенез и лечение хронического простатита / М.М.Васильев, А.С.Белавин, А.П.Ракчеев и др. // Вест, дерматол. и венерол. -1991. №6. - С.19-23.

27. Васильев М.М. Роль хламидийной инфекции в патологии урогенитального тракта: пособие для врачей / М.М. Васильев, Г.А. Дмитриев, А.А Кубанова и др. М., 1996. - 19с.

28. Гажонова В.Е. Комплексная ультразвуковая диагностика рака предстательной железы / В.Е. Гажонова, А.В. Зубарев // Эхография. — 2000. -Т.1, №2. С.223-232.

29. Гажонова В.Е. Рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Сложности ультразвуковой диагностики при сочетанном поражении / В.Е. Гажонова // Эхография. 2001. - Т.2, №2. - С.163-174.

30. Гамзаев Ф.Ш. Особенности диагностики, патогенеза и лечения микоплазменной инфекции урогенитального тракта мужчин: автореф. дис. .канд. мед .наук/Ф.Ш.Гамзаев. — М., 1999. 18с.

31. Грачев А.Д.Перспективы изучения распространенности урологических заболеваний в РСФСР / А.Д. Грачев, А.С Ларионов // Урол. и нефрол. 1990. -№3. - С. 1-5.

32. Громов А.И. Эхографические проявления хронического простатита / А.И. Громов, В.В. Юршин, В.В. Муравьев и др. / /Ультразвуковая диагностика. -1996. №3.- С.73-74.

33. Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы : автореф. дисс.д-ра мед. наук / А.И. Громов. М.,1997. - 45 с.

34. Громов А.И. Эхографические синдромы заболеваний предстательной железы / А.И. Громов // Ультразвуковая диагностика. 1997. - №2. - С. 15.

35. Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний простаты / А.И. Громов, С.Ю. Кубова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №3. - С.109.

36. Дерпалюк Е.Н. Возможности оптической когерентной томографии в прижизненной диагностике базалиомы (ч. 1) / Е.Н.Дерпалюк // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2006. - №4. - С.2-7.

37. Доронина Н.Л. Легкая физическая нагрузка под контролем транскраниальной доплерографии:перспективы, тенденции и возможности применения / Н.Л.Доронина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - №1. - С. 140.

38. Дубенский В.В. Диагностическая значимость ирригационной уретроцистоскопии в обследовании больных с урогенитальными инфекциямии их осложнениями / В.В.Дубенский, Р.В.Редько, А.В.Бобрик и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2001. - №2. - 47-50.

39. Дубенский В.В. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения базально-клеточного рака / В.В.Дубенский, А.А.Гармонов // Вест, дерматол. и венерол. 2004. - №6. - С.7-12.

40. Дубенский В.В. Грибковые заболевания кожи: учебное пособие / В.В.Дубенский, Р.В.Редько. Тверь, 2004. - 200 с.

41. Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики /

42. B.В.Дубенский, Вл.В .Дубенский // Вест, дерматол. и венерол. 2008. - №6.1. C.22-40.

43. Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза и диагностики / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, А.А. Гармонов // Вест, дерматол и венерол. 2009. - №1. -С. 18-26.

44. Думченко В.В. Клинико-диагностическое значение цитокинового статуса спермоплазмы при хроническом простатите, обусловленном инфекциями, передаваемыми половым путем: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Думченко. М.,2006. - 21 с.

45. Егоренкова Н.П. О лечении онихомикоза стоп у больных тяжелой соматической патологией / Н.П.Егоренкова, Т.А.Клюева // Вест, дерматол. и венерол. 2007. - №2. - С.46-47.

46. Жуков О.Б. Ультразвуковая семиотика васкулогенной эректильной дисфункции в выборе метода лечения и профилактики: автореф. дис. . канд мед. наук / О.Б.Жуков. М., 2002. - 14 с.

47. Зубарев А.В. Цветовая ультразвуковая ангиография предстательной железы / А.В. Зубарев, В.Е.Гажонова // Ультразвуковая диагностика. 1997. -№2. - С.20.

48. Зубарев А.В. Трансректальное ультразвуковое исследование в мониторинге лечения больных раком предстательной железы / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, Г.Г. Матякин и др. // Эхография. 2000. -Т.1,№3. - С.263-271.

49. Зубарев А.В. Что стоит за изменным участком в предстательной железе при трансректальном ультразвуковом исследовании? / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, В.П. Козлов // Эхография. 2001. - Т.2,№1. - С.21-33.

50. Зубарев А.Р.Ультразвуковая диагностика атипичных форм варикозной болезни у женщин / А.Р. Зубарев // Ультразвуковая диагностика. 2000. - Т.8, №3. - С.235.

51. Зубарев А.Р. Ультразвуковая семиотика васкулогенной эректильной дисфункции / А.Р.Зубарев, О.Б. Жуков, М.В. Добровольский // Эхография. -2000. Т.1,№4. - С.398-401.

52. Зубарев А.Р. Современные аспекты диагностики хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью / А.Р.Зубарев, Е.Г.Градусов, Н.В.Кривошеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика . 2006. - №6. - С.90.

53. Зубарев А.Р. Варианты рефлюкса в сочетании веноокклюзивной эректильной дисфункции и варикоцеле / А.Р.Зубарев, О.Б.Жуков, Н.Г. Кульченко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №6. -С.100.

54. Иванова Е.В. Оценка морфофункционального состояния стареющей кожи лица неинвазивными методами / Е.В.Иванова, С.Б.Ткаченко, И.В.Кошелева // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2007. - №6. - С.37-42.

55. Иванова Е.В. Оценка морфофункционального состояния стареющей кожи лица неинвазивными методами / Е.В.Иванова, С.Б.Ткаченко, И.В.Кошелева // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2008. - №3. - С.2-7.

56. Калашникова Е.Э. Роль ультразвукового исследования в ранней диагностике рака предстательной железы / Е.Э.Калашникова, А.В.Пугач, Е.А.Шевченко // Ультразвуковая и функциональная диагностика . 2005. -№3. - С.113.

57. Кантемирова Б. И. Динамика показателей микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения атопического дерматита у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б. И. Кантемирова. М.,2005. — 18 с.

58. Касымов Б.М. Этиопатогенетическое лечение больных хроническим уретритом, осложненным простатитом, с использованием индивидуальногоподбора физиопроцедур: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.М.Касымов. -М.,2005. 23 с.

59. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. М.:Видар,1996. - Т. 1. - 335 с.

60. Кожные и венерические болезни : руководство для врачей / Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева. М., Медицина, 1999. - Т.2. - С.469-635.

61. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем / Под ред. Ю.С.Бутова. М., Медицина, 2002. - С.322.

62. Ковалев Ю.Н. К клиническим особенностям к патогенезу хронического простатита / Ю.Н.Ковалев, И.И.Ильин, О.Р.Зиганшин и др. // Вест, дерматол. и венерол. 1995. - №2. - С.50-52.

63. Кожинова И.Н. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни / И.Н.Кожинова, В.А.Семенихин, В.Г.Абалмасов // Эхография. 2000. - Т.1,№4. - С.458-462.

64. Кондратьева Ю.С. Применение озонотерапии в комплексном лечении урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим уретропростатитом: автореф. дис. .канд. мед.наук / Ю.С.Кондратьева. Новосибирск,2007. - 18 с.

65. Копалиани М.Ш. Состояние системы гемостаза при руброфитии: автореф. дис. . канд.мед.наук / М.Ш.Копалиани. М., 1994. — 15 с.

66. Корчагина Е.А. Химический пилинг. Ультразвуковое сканирование в оценке метода / Е.А.Корчагина, Е.В.Иванова, Н.Н.Потекаев и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2005. - №1. - С.40-43.

67. Котрехова Л.П. Сахарный диабет и онихомикоз стоп — этиология, клиника, лечение / Котрехова Л.П. // Вест, дерматол. и венерол. 2008. - №6. - С.89-93.

68. Кошелева И.В. Озонотерапия как метод коррекции микроциркуляторных нарушений кожи у больных экземой / И.В.Кошелева, О.Л.Иванов, А.Г.Куликов и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2003. - №2. - С.35-39.

69. Кошкин С.В. Урегенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические маркеры, вопросы прогноза и лечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.В.Кошкин. М.,2008. - 46 с.

70. Кубанова А.А. Руководство по практической микологии / А.А. Кубанова, Н.С. Потекаев, Н.Н. Потекаев. М.,2001. - 143 с.

71. Кубанов А.А., Фриго Н.В .Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации / А.А.Кубанов, Н.В.Фриго // Вест, дерматол. и венерол. 2007 - №4. - С.6-11.

72. Кубанова А.А. Современные подходы к диагностике и терапии латентной хламидийной инфекции урогенитального тракта / А.А.Кубанова, М.М. Васильев, В.М.Говорун и др. // Вест, дерматол. и венерол. 2004. - №3. - С.6-10.

73. Кубанова А.А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации / А.А.Кубанова, А.А.Мартынов // Вест, дерматол. и венерол. 2007. - №6. -С. 19-24.

74. Кузьмина Т.С. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи / Т.С.Кузьмина, Е.А.Васильевская, Е.В.Иванова и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2008. - №4. - С.29-32.

75. Куликов В.П. Транскраниальная стресс-допплерография в оценке нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при гипертонической болезни / В.П. Куликов, К.В. Смирнов, М.В. Сидор // Эхография. 2000. -Т.1,№4. - С.435-439.

76. Кунцевич Г.И. Диагностика раннего атеросклеретического поражения сонных артерий с помощью ультразвукового исследования / Г.И. Кунцевич, И.В. Шутихина., А.Н.Орехов и др. // Ульразвуковая диагностика. 1996. - №3. - С.76-77.

77. Кунцевич Г.И. Значение ультразвукового исследования сонных артерий и биохимических показателей крови в диагностике атеросклероза / Г.И.Кунцевич, И.В. Шутихина // Ультразвуковая диагностика. 1997. - №2. -С.27-28.

78. Левчик Н.К. Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции / Н.К.Левчик, О.А.Белых, Ю.Н.Кузнецова и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2007. - №6. - С.34-37.

79. Лелюк С.Э. Ультразвуковые критерии оценки атеросклеротического поражения церебральных артерий / С.Э.Лелюк, В.Г.Лелюк // Ультразвуковая диагностика. 1996. - №3. - С.75 -76.

80. Лелюк В.Г. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под. ред. В.В.Митькова. М.,1997. - Т.4. -С.185-214.

81. Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка изменений периферической сосудистой системы при системных васкулитах / В.Г.Л елюк, С.Э.Лелюк // Эхография. 2000. - Т.1,№1. - С.18-30.

82. Леонтьев И.Г. Клинико-биохимические аспекты лазеромагнитоэлектростимуляция в терапии хронического уретрогенного простатита / И. Г. Леонтьев . М., 2003. - 21 с.

83. Лопаткин Н.А. Заболевания предстательной железы / Н.А. Лопаткин // Междунар. Мед. Журн. (Харьков). 1998. - Т.4,№1. - С.96-101.

84. Лукашева Н.Н. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия в оценке патоморфологических изменений при аллергодерматозах / Н.Н.Лукашева // Экспер. и клин, дерматокосметология. -2008. № 5. - С. 30-34.

85. Лыкова С.Г. Рациональная антимикотическая терапия стоп у пациентов с метаболическим синдромом / С.Г.Лыкова, О.Б.Немчанинова, О.С.Петренко и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2005. - №6. - С.58-66.

86. Ляшко А.К. Вегетативные и сосудистые нарушения при онихомикозах и методы комплексной терапии: автореф. дис.канд. мед. наук /А.К.Ляшко. -СПб.,2006. 15 с.

87. Мавров И.И. Применение ультразвукового исследования в диагностике простатита / И.И.Мавров, И.А.Бабюк // Вест, дерматол. и венерол. 1992. -№9. - С.55-57.

88. Мазо Е.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции / Е.Б.Мазо, А.Р.Зубарев, О.Б.Жуков. М.: Медицина,2003. - 112с.

89. Мазо Е.Б. Виагра-тест в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции / Е.Б.Мазо, О.Б.Жуков, А.Р.Зубарев ( Электронный ресурс):2009.-РежимflocTyna:http://fcustic.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=70

90. Максимов В.А. Сравнительная ультразвуковая характеристика острого бактериального и конгестивного простатита / В.А.Максимов, А.В Прохоров,

91. B.И.Борисик // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №3.1. C.111.

92. Мананков В.В. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / В.В.Мананков. Волгоград,2006. — 38 с.

93. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В .Б. Матвеев. М.,1999. - 153 с.

94. Машкиллейсон A.JI. Эпидемиология урогенитального хламидиоза / А.Л.Машкиллейсон, М.А.Гомберг // Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем: сб. науч. тр. Свердловск, 1988. - С.148-174.

95. Мельник А. П. Некоторые вопросы патогенеза микозов стоп и использование в их лечении внутрисосудистого лазерного облучения крови: автореф. дис. . .канд. мед. наук / А.П.Мельник. М.,1994. - 20 с.

96. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит / В.А.Молочк ов, И.И.Ильин. М.Медицина. - 1998. - С.25-37.

97. Молочков В.А. Современный взгляд на патогенез и лечение персистирующей и хронической хламидийной урогенитальной инфекции / В.А.Молочков, А.Е.Гущин, Г.К.Спирина и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2008. - №2. - С.61-64.

98. Нечепаев Б.И. Ультразвуковая диагностика хронических паховых болей у мужчин / Б.И.Нечепаев, М.Н.Родзянко, Е.Е.Усенко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №6. - С. 101-102.

99. Павлов А.В. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы / А.В.Павлов, О.Н.Денискин, О.А.Мажарова // Ультразвуковая и функциональная диагностика . 2005. - №3. - С. 120.

100. Петрова Г.А. Оптическая когерентная томография в прижизненной диагностике дерматозов и мониторинге структурных изменений кожи / Г.А.Петрова, Е.Н.Дерпалюк, Н.Д.Гладкова и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2005. - №3. - С. 16-23.

101. Петрова Г.А. Экспериментальная идентификация компонентов ОКТ-изображений здоровой тонкой кожи человека / Г.А.Петрова, К.С.Петрова, И.Л.Шливко и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней . 2008. - №6. - С.53-58.

102. Платова Е.Н. Цветное допплеровское исследование нижней брыжеечной артерии / Е.Н. Платова, Е.П.Фисенко // Ультразвуковая диагностика. 1997. -№2. - С.ЗЗ.

103. Просекина Н.М. Трансректальное ультразвуковое сканирование в комплексной диагностике рака предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Н.М.Просекина,

104. B.С.Бощенко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - №1.1. C.150.

105. Прохоренков В.И. Возможности контактной биомикроскопии при дифференциальной диагностике буллезных поражений кожи / В.И.Прохоренков, А.И.Новиков, Ю.В. Карачева и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней . 2008. - №4. - С.32-34.

106. ЮЗ.Раннева Е.А. Современные инструментальные методы диагностики целлюлита / Е.А.Раннева, С.А.Зубкова, В.Н.Мовчан // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2007. - №4. - С.48-51.

107. Рассказов Н.И. Лазерная допплеровская флуоуметрия в оценке кожной микроциркуляции / Н.И.Рассказов, Г.А.Трубников, Л.П.Воронина и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2004. - №2. - С.23-27.

108. Расулова А.В. Кровообращение в поверхностных слоях мягких тканей тела человека (кожный кровоток) / А.В.Расулова, В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк // Эхография. 2003. - Том 4,№2. - С. 129-136.

109. Руднева Н. С. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у детей, страдающих атопическим дерматитом / Н. С. Руднева // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2006. - № 5. - С. 38-41.

110. Самцов А.В. Особенности лечения онихомикозов у пожилых людей / А.В.Самцов // Вест, дерматол. и венерол. 2004. - №2. - С.60-61.

111. Санчес Е.А. Косметологическая коррекция инволюционно-измененной кожи лица: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А.Санчес. М.,2002. - 20 с.

112. Сафина О.Н. Хронический простатит на фоне инфекций, передаваемых половым путем: клинико-морфологические особенности, диагностика, лечение: автореф. дис. .канд. мед. наук / О.Н.Сафина. Новосибирск,2004. -19 с.

113. Седов В.П. Возможности современных неинвазивных методов исследования в оценке мозгового и периферического кровообращения / В.П.Седов, Е.М.Носенко // Клин, вестник. 1996. - №1. - С.33-35.

114. Сергеев Ю.В. Онихомикозы, грибковые инфекции ногтей / Ю.В.Сергеев,

115. A.Ю. Сергеев. М.:ГЭОТАР Медицина, 1998. - 126 с.

116. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей / А.Ю.Сергеев. -М.:Медицина для всех- национальная академия микологии,200. — 156 с.

117. Сергеев Ю.В. Микозы кожи и слизистых оболочек / Ю.В. Сергеев, В.М. Лещенко, А.Ю. Сергеев и др. // Клиническая дерматовенерология: руководство для врачей / Под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С.Бутова . М.: Гэотар-Медиа, 2009. - Гл.7. - С.142-213.

118. Скурихина М.Е. Микозы стоп у больных хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей / М.Е.Скурихина, Т.М.Будумян,

119. B.Л.Ермолаев // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2001. - №3. - С.39-42.

120. Стародубов В.Б. Диагностика и хирургическое лечение патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Б.Стародубов. -Новосибирск,2009. 34 с.

121. Степанова Ж.В. Профилактика грибковых заболеваний / Ж.В.Степанова. М. Медиа Сфера,2008. - 15 с.

122. Ступина В.А. Современная диагностика состояния кожи и ее возрастные особенности / В.А.Ступина, В.Н.Федорова, Н.Е.Мантурова и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2006. - №2. - С. 18-22.

123. Суворов С.А. Изменение состояния системы гемостаза у больных хроническим простатитом под влиянием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона нетепловой интенсивности: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А.Суворов. Саратов, 1998. - 19 с.

124. Сундукова И.О. Лечение онихомикозов у больных с сосудистой патологией / И.О.Сундукова, В.П.Курицын // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2001. - №1. - С.42-43.

125. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии / О.Л. Тиктинский. -Л., 1990.-275 с.

126. Тимофеев Г. Методы аппаратного исследования кожи человека / Г. Тимофеев // Косметика и медицина. 2005. - №6. - С.30-37.

127. Тимофеев Г. Диагностика кожи больше чем научные исследования / Г.Тимофеев // Косметика и медицина. - 2007. - №5. - С.70-74.

128. Тихонова О.В. Обоснование рациональной терапии микоза стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей / О.В.Тихонова. -М.,1999. 22 с.

129. Топузов М.Э. Пути оптимизации ранней диагностики рака предстательной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Э.Топузов. — СПб.,2008. 41с.

130. Ткачук В.Н. Хронический простатит / В.Н.Ткачук, А.Г.Горбачев, Л.И.Агулянский. Л., 1989. - 141с.

131. Тюрк Й. Периферические артерии / Й.Тюрк // Цветовая дуплексная сонография: практическое руководство. М.:Мед.лит.,2007. - С.73-80.

132. Удинцева Е. В. Особенности кровотока в артериях нижних конечностей у пациентов с диабетической полинейропатией / Е.В.Удинцева, В П. Сакович, Т. Ф. Перетолчина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. -№3. - С.101.

133. Утц С.Р. Новые оптические методы диагностики и лазеротерапии в дерматологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Р.Утц. М.,1998. — 33 с.

134. Фаустова Е.Е. Оценка эффективности методов косметической коррекции с учетом акустических свойств кожи: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Е.Фаустова. М.,1999. - 17 с.

135. Фицпатрик Т. Дерматология: атлас-справочник / Т.Фицпатрик, Р.Джонсон, К.Вульф. и др. М.,1999. - 1044 с.

136. Халдин А.А. К вопросу терапии сочетанных урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем / А.А.Халдин, B.C. Новоселов, А.В. Новоселов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2009. - №2. - С.76-79.

137. Хасанов В.В. Сравнительные возможности лучевых методов (эхография, РКТ, МРТ) в диагностике очаговых поражений предстательной железы / В.В.Хасанов, М.Г.Тухбатуллин, С.В. Курочкин // Эхография. 2002. - Т.3,№3. - С.332.

138. Хофер М. Основные физические и технические принципы допплерографического ультразвука / М.Хофер // Цветовая дуплексная сонография: практическое руководство. М.:Мед.лит.,2007. - С.8.

139. Хугаева В.К. Методы прижизненного изучения микроциркуляции кожи / В.К.Хугаева, А.В.Ардасенов, С.Б.Ткаченко и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2003. - №1. - С.8-16.

140. Хугаева В.К. Анатомо-физиологические особенности кровообращения кожи / В.К.Хугаева, А.В.Ардасенов, С.Б.Ткаченко и др. // Экспер. и клин, дерматокосметология. 2003. - №2. - С.5-10.

141. Чеботарев В.В. Комплексное лечение рецидивов хронического уретропростатита / В.В.Чеботарев, Б.К. Касымов, М.С. Асхаков // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2007. - №6. - С.37-41.

142. Чепурнов А.К. Клинико-иммунологические и хирургические аспекты хронического неспецифического простатита: автореф. дис. . канд. мед. наук /А.К.Чепурнов. М.,1986. - 25 с.

143. Чернух A.M., Александров П.М. , Алексеев О.В. Микроциркуляция / А.М.Чернух, П.М.Александров, О.В.Алексеев. М.,1984. - С.356-358.

144. Чураков А.А. Хронический простатит, ассоциированный с трихомониазом и хламидиозом: оптимизация обследования и лечения больных и их половых партнеров: автореф. дис. .д-ра мед. наук / А.А.Чураков. Саратов,2007. - 50 с.

145. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей / Н.Д.Шеклаков. М. :Медицина, 1975. -215 с.

146. Щетинин В.В .Возможности лучевых методов исследования в диагностике доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы /

147. B.В.Щетинин, Е.А.Зотов, В.И. Дога и др. // Эхография. 2004. - Т.5, №4.1. C.312-318.

148. Altmeyer P. Phenomena of Ultrasound in Dermatology / P.Altmeyer, K.Hoffmann, P.Stucker. 1992. - P.55-79.

149. Avci O. Basal cell carcinoma of the nipple an unusual location in a male patient / O.Avci, U.Pabuffuoglu, M.A.Kofdor et. al. // J. Dtsch. Dermatol. Ges. -2008. - Vol.6, №2. - P.130-132.

150. Bajaj M.S. Ultrasound biomicroscopic appearances of eyelid lesions at 50 MHz / M.S.Bajaj, L.Aalok, V.Gupta et.al. // J. Clin. Ultrasound. 2007. - Vol.35, №8. - P.424-429.

151. Bartoletti R. Introduction to chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) / R. Bartoletti, N.Mondaini, C.Pavone et. al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 2007. - Vol.79, № 2. - P.55-57.

152. Bartolozzi C. Local staging of prostate carcinoma with endorectal coli magnetic resonance imaging: correlation with whole mount radical prostatectomy specimens / C.Bartolozzi, I.Menchi, R.Lencioni et. al. // Eur. Radiol. - 1996. - V.6. -P.245 -339.

153. Benway B.M. Bacterial prostatitis / B.M.Benway, T.D.Moon // Urol. С lin. North. Am. 2008. - Vol.35, №1. - P.23-32.

154. Bhatt K.D. Ultrasound biomicroscopy of the skin to detect a subclinical neuroma of the proximal nail-fold / K.D.Bhatt, R.Fernandes, R.Dhurat // Ind.J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2006. - Vol.72, № 1.- P.60-62.

155. Bielecki R. Subclinical prostatic inflammation attributable to Chlamydia trachomatis in a patient with prostate cancer / R.Bielecki, B.Zdrodowska-Stefanow, I.Ostaszewska-Puchalska et. al. // Med. Wieku. Rozwoj. 2005. - Vol.9, № 1. -P.87-91.

156. Bobadilla F. Pre-surgical high resolution ultrasound of facial basal cell carcinoma correlation with histology / F.Bobadilla, X.Wortsman, C.Munoz et. al. // Cancer Imaging. 2008. - Vol.22, № 8. - P.163-172.

157. Brawer M.K. The diagnosis of prostatic Carcinoma / M.K. Brawer // Cancer. -1993. V.71, №3. P.899-905.

158. Breitbart E.W. Potentials and limits of ultrasonic diagnosis for the in vivo determination of the depth of invasion of malignant melanoma / E.W. Breitbart, W.Rehpenning // Hautkr. 1983. - Vol.158, № 13. - P.975-987.

159. Brix M. Antenatal diagnosis of rapidly involuting congenital hemangiomas / M.Brix, V.Soupre, O.Enjolras et. al. // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 2007. -Vol.108, № 2. -P.109-111.

160. Bruce A.W. Prostatitis associated with Chlamydia trachomatis in 6 patients / A.W.Bruce, G.Reid//J.Urol. 1989. - Vol.142. -P.1006-1007.

161. Brunner H. Studies on the role of Ureaplasma urealiticum and Mycoplasma hominis in prostatitis / H.Brunner, W.Weldner, H.G. Schiefer // J. Infect. Dis. -1983. -Vol.147. -P.807-813.

162. Budia A. Value of semen culture in the diagnosis of chronic bacterial prostatitis: a simplified method / A.Budfa, J.Luis Palmero, E.Broseta et. al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 2006. - Vol.40, №4. - P.326-331.

163. Cammarota T. Current uses of diagnostic high-frequency US in dermatology / T.Cammarota , F.Pinto, A.Magliaro et. al. // Eur.J.Radiol. 1998. - Vol.27, suppl.2.- S.215-223.

164. Chandiok S. Prostatitis — clinical and bacterial studies/ S.Chandiok, P.G.Fisk, V.C.Riley // Int.J. STD AIDS .-.1992.- №3.-.P.188-190.

165. Chen C.P. Prenatal sonographic findings of Klippel-Тгёпаипау-Weber syndrome / C.P.Chen, S.P.Lin, T.Y.Chang et. al. // J. Clin. Ultrasound. 2007. -Vol.35, № 7. -P.409-412.

166. Cherniack M. Vibration exposure, smoking, and vascular disfanction / M.Cherniack, J.Clive, A.Seidner // Occup.Environ. Med. 2000. - Vol.57. - P.7.

167. Cho I.R. Prostate blood flow characteristics in the chronic prostatitis/pelvic pain Syndrome / I.R.Cho, T.S.Keener, H.V.Nghiem et. al. // J. Urol. 2000. -Vol.163, N.4.-P.1130-1133.

168. Clemens J.Q. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a managed care population / J.Q.Clemens, R.T.Meenan, M.C.O'Keeffe-Rosetti et. al. // J. Urol. -2006. Vol.176, №2. - P.593-596.

169. Clement A. Value of high-frequency (20MHz) in the diagnosis of cutaneous tumors / A.Clement, P.Faget,C.Hoffel et. al. // J. Radiol. 1998. - Vol.79, №4. -P.313-317.

170. Conley M. Complete heart block and cardiac tamponade secondary to Merkel cell carcinoma cardiac metastases / M.Conley, K.Hawkins, D.Ririe // South. Med. J. 2006. - Vol.99, № 1. - P.74-78.

171. Cox J.D. The significance of needle biopsy after irradiation for stage adenocarcinoma of the prostate / J.D.Cox, T.J. Stoffel // Cancer. 1977. - V.40. -P.156-160.

172. De Marzo A.M. Inflammation, atrophy, and prostate carcinogenesis / A.M. De Marzo, Y.Nakai, W.G.Nelson // Urol. Oncol. 2007. - Vol.25, №5. - P.398-400.

173. De Marzo A.M. Inflammation in prostate carcinogenesis/ A .M.De Marzo, E.A.Platz, S.Sutcliffe et. al. //Nat. Rev. Cancer. 2007. - Vol.7, № 4. - P.256-269.

174. Delavierre D. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome: a survey of urologists / D.Delavierre // Prog. Urol. 2007. - Vol.17, № 1. - P.69-76.

175. Desai T.D. The use of high-frequency ultrasound in the evaluation of superficial and nodular basal cell carcinomas / T.D.Desai, A.D.Desai, D.C.Horowitz et. al. // Dermatol. Surg. 2007. - Vol.33, № 10. - P.1220-1227.

176. Diao B. Chronic prostatitis: clinical and therapeutical aspects / B.Diao, P.A.Fall, A.K.Ndoye et. al. // Dakar. Med. 2006. - Vol.51, № 1. - P.38-41.

177. Drager H. Cylindromatosis / H.Drager. R.Kruse, J.Reifenberger et. al. // Hautarzt. 2006. - Vol.57, № 4. - p.332-333.

178. Epstein J.I. Prostate Biopsy Interpretation / J.I.Epstein. Philadelphia, N.Y.:Lippincott Raven, 1995. - 272 p.

179. Fan H.T. Transrectal ultrasound: an applicable diagnostic approach to chronicprostatitis / H.T.Fan, Y.Wang et. al. // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2007. - Vol.13, №8. - P.693-695.

180. Fornage B.D. Imaging of the skin with 20 MHz US / B.D.Fornage, M.N.McGavran, M.Duvic et. al. // Radiology. 1993. - Vol.189, № 1. - P.69-76.

181. Fujii Y. Metastasis from a primary angiosarcoma of the scalp to the colon: sonographic and CT findings / Y.Fujii, H.Koibuchi-Yamaoka, N.Taniguchi et. al. // J. Clin. Ultrasound. 2008. - Vol.36, № 2. - 110-112.

182. Gardner W.A. Trichomonas vaginalis in prostate gland / W.A.Gardner, D.E.Culberson, B.D.Bennett // Arch. Pathol. Lab. Med. 1986. - Vol.110. - P.430-432.

183. Gassenmaier G. Value of high resolution ultrasound in determination of vertical tumor thickness in malignant melanoma of the skin/ G.Gassenmaier, F.Kisewetter, H.Schell et. al. //Hautarzt. 1990. - Vol.41. - P.360-364.

184. Grenier N. Imaging of normal, hyperplastic and inflammatory prostate gland / N.Grenier, M.Devonec // J. Radiol. 2006. - Vol.87, №2. - P. 165-187.

185. Grisey A. Prenatal diagnosis and management of a case of rapidly involuting congenital hemangioma. Review of literature / A.Grisey, P.Roth, A. Martin et. al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2006. - Vol.35, № 4. - P.405-410.

186. Guo D.F. Yiqigushen capsule combined with levofloxacin highly effective for type III A prostatitis / D.F. Guo, H.Z .Zhang, H.P.Wang // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2008. -Vol.14, №1. - P.88-90.

187. Gustin A.F. Pilomatricoma in a pediatric patient / A.F.Gustin, E.Y.Lee // Pediatr. Radiol. 2006. - Vol.36, № 10. - P. 1113.

188. Happe M. High resolution 20 MHz ultrasound diagnosis in dermatology for noninvasive imaging of malignant melanomas / M.Happe, M.Freitag, M.Stucker et. al. // Z. Artztl. Fortbild. Qualitatssich. 1997. - Vol.91, №4. - P.347-353.

189. Hassell D.S. Imaging appearance of diffuse neurofibroma / D.S. Hassell, L.W.Bancroft, M.J. Kransdorf et. al. // Am. J. Roentgenol. 2008. - Vol.190, № 3. - P.582-588.

190. Hedelin H. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: symptoms are aggravated by cold and become less distressing with age and time / H.Hedelin, K.Jonsson // Scand. J. Urol. Nephrol. 2007. - Vol. 41, №6. - P.516-520.

191. Henri P. Ultrasonographic imaging of circulating blood / P.Henri, F.Tranquart // J.Radiol. 2000. - Vol.81, № 4. - P.465-467.

192. Hochreiter W.W. The issue of prostate cancer evaluation in men with elevated prostate-specific antigen and chronic prostatitis / W.W.Hochreiter // Andrologia. -2008. Vol.40, №2. - P. 130-133.

193. Hoffmann К. Digital 20 mhz sonography of the skin in preoperative diagnosis / K.Hoffmann, S.Gammal, U.Matthes et. al. // Z.Hautarzt. 1989. - Vol.64, №10. -P.851-8583.

194. Hoffmann K. Digital 20 mhz sonography of basalioma in the B- scan / K.Hoffmann, M.Stucker, S.Gammal et. al. // Hautarzt. 1990. - Vol.41, №6. -P.333-339.

195. Hua V.N. Role of bacteria in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / V.N.Hua, D.H.Williams, A.J.Schaeffer // Curr. Urol. Rep. 2005. - Vol.6, №4. -P.300-306.

196. Hwang J.Y. The common ultrasonographic features of pilomatricoma / J.Y.Hwang, S.W.Lee, S.M.Lee // J. Ultrasound. Med. 2005. - Vol.24, № 10. -P. 13 97-1402.

197. Ikwueke I. Congenital dermal sinus tract in the lateral buttock: unusual presentation of atypically midline lesion / I.Ikwueke, S.Bandara, S J.Fishman et. al. // J. Pediatr. Surg. 2008. - Vol.43, № 6. - P. 1200-1202.

198. Jager J. Primary staging of prostate cancer/ JJager, J.O.Barentz, E.T.Ruijter et. al. //Eur. Radiol. 1996. - Vol.6. - P.134-139.

199. Jeong C.W. Treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: levofloxacin, doxazosin and their combination / C.W Jeong, D.J.Lim, H.Son et. al. // Urol. Int. 2008. - Vol.80, №2. - P.157-161.

200. Jessup T.P. Metastatic Merkel cell carcinoma diagnosed by EUS-guided FNA of a rapidly progressive peripancreatic mass / T.P.Jessup , W.Y.Wassef, R.K.Yantiss et. al. // Gastrointest. Endosc. 2006. - Vol.63, № 3. - P.527-529.

201. Jia J.M. Discussion on thoughts and methods for the treatment of chronic prostatitis by combination of TCM with Western medicine / J.M Jia, W.G.Ma // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2005. - Vol.1, №8. - P.563-565.

202. Jimene-Con J.P. Treatment of chronic prostatitisiintraprostatic antibiotic injections under echography control / J.P Jimene-Con, F.B.Tormo, J.G.Gome // J.Urol. 1988. - Vol.139, № 5. - P.967-970.

203. Jimenez-Cruz J.F. Classification, etiology, diagnosis and treatment of prostatitis. Other types of prostatitis. Acute and chronic prostatitis / J.F. Jimenez-Cruz, E.Broseta-Rico // Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 2005. - Vol.23, Suppl 4. -P.47-56.

204. Jin W. Sonographic findings of an eccrine spiradenoma: case report and literature review / W.Jin, G.Y.Kim, B.L.Lew et. al. // J. Ultrasound. Med. 2008. -Vol.27, №5.-P.813-818.

205. Jovanovic D.L .Value of preoperative determination of skin tumor thickness with 20-MHz ultrasound / D.L.Jovanovic, V.Katic, B.Jovanovic // Arch. Dermatol. 2005. - Vol.141, № 2. - P.269-270.

206. Kertes P. Value of antibiotic therapy for bioptically proved chronic prostatitis / P.Kertes, F.Goncalves, J.Stefancik et. al. // Bratisl. Lek. Listy. 2008. - Vol.109, №1. - P.42.

207. Kramer G. Chronic inflammation as promotor and treatment target in benign prostate hyperplasia (BPH) and in prostate cancer / G.Kramer, D.Mitteregger, A.Maj-Hes et. al. // Urologe A. 2007. - Vol.46, №9. - P. 1095-1096.

208. Kraus W. Diagnostic progress in malignant melanomas by high-resolution real-time sonography / W.Kraus, A.Narl-Elias, P.Schramm // Hautarzt. 1985. -Vol.36, №7. - P.386-392.

209. Kravchick S. Acute prostatitis in middle-aged men: a prospective study / S.Kravchick, S.Cytron, L.Agulansky et. al. // BJU Int. 2004. - Vol.93, №1. - P.93-96.

210. Kuberski T.Trichomonas vaginalis associated with nongonococcal urethritis and prostatitis / T.Kuberski // Sex. Transm. Dis. 1980. - Vol.7. - P.135-136.

211. Kulovac B. Management of chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / B.Kulovac, D.Aganovic, A.Prcic et. al. // Bosn. J. Basic. Med. Sci. -2007. Vol.7, №3. - P.245-249.

212. Kunishima Y. Gatifloxacin treatment for chronic prostatitis: a prospective multicenter clinical trial / Y.Kunishima, K.Takeyama, S.Takahashi. et. al. // J. Infect. Chemother. 2008. - Vol.14, №2. - P.137-140.

213. Labrie F. Screening decreases prostate cancer death:First analysis of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial / F.Labrie, B.Candas, A.Dupont et. al. // Prostate. 1999. - Vol.38, №2. - P.83-91.

214. Lassau N. Prognostic value of high- frequency Sonography and color Doppler sonography for the preoperative assessment of melanomas / N.Lassau //Amer. J. Roentgenol.- 1999. Vol.172, №2. - P.457-461.

215. Lassau N. Prognostic value of Angiogenesis Evaluated with High Frequency and Color Doppler Sonography for Properative Assessment of Melanomas / N.Lassau, S.Koscielny, V.Avril et. al. //Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol.178, №7. -P.1547-1551.

216. La Vignera S. IL-6, TNFalfa, IL-10 in the seminal plasma of patients with bacterial male accessory gland infections after sequential therapy / S.La Vignera, A.E.Calogero, R.Castiglione et. al. // Minerva Urol. Nefrol. 2008.- V ol.60, N3. -P.141-145.

217. Lee F. Hypoechoic lesions of the prostate: clinical relevance of tumor size, digital rectal examination and prostate specific antigen / F.Lee, S.T.Torp-Pedersen, P.J. Litrup et. al. //Radiology. 1989. - P.7029-7032.

218. Lee S.W. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: role of alpha blocker therapy/ S.W.Lee, M.L.Liong, K.H.Yuen et. al. // Urol. Int. 2007. -Vol.78, №2.-P.97-105.

219. Li L. Prenatal diagnosis and outcomes of fetuses with cutaneous hemangioma / L.Li, P.Qin // Zhonghua. Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. 2006. - Vol.41, № 9. - P.605-607.

220. Li Z.X. Clinical significance of C-reactive protein concentration in the expressed prostatic secretion from chronic prostatitis patients / Z.X.Li, J.W.Zhuang, X.Z.Liu et. al. // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2007. - Vol.13, №12. - P. 1105-1107.

221. Liffers A. In vivo biomicroscopy of the skin with high resolution magnetic resonance imaging and high frequency ultrasound / A.Liffers, M.Vogt, H.Ermet // Biomed. Tech. 2003. - Vol.48, №5. - P.130-134.

222. Lin H.P. Analysis of detection and antimicrobial resistance of pathogens in prostatic secretion from 1186 infertile men with chronic prostatitis / H.P.Lin, H.X.Lu // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2007. - Vol.13, № 7. - P.628-631.

223. Liu S. Eosinophilic prostatitis and prostatic specific antigen / S.Liu, P.D.Miller, S.A.Holmes et. al. // Brit. J. Urol. 1992. - Vol.69, № 1. - P.61-63.

224. Liu L.F. Factors influencing the diagnosis and treatment of chronic prostatitis among urologists in China / L.F.Liu, J.R.Yang, D.Ginsberg et. al. // Asian J. Androl. 2008. - Vol.10, №4. - P.675-681.

225. Lizzi L.Three-dimensional imaging for diagnostic ultrasound in dermatology / L.Lizzi // J. Amer. Acad. Dermatol. 1993. - Vol.23. - P. 171-175.

226. Ludwig M. Urologische Klinik, Justus-Liebig-Universitat Giessen / M.Ludwig, W.Weidner // Ther. Umsch. 1995. - Vol.52, № 6. - P.367-373.

227. MacLennan G.T. The influence of chronic inflammation in prostatic carcinogenesis: a 5-year followup study / G.T.MacLennan, R.Eisenberg, R.L.Fleshman et. al. // J. Urol. 2006. - Vol.176, № 3. - P.1012-1016.

228. Magri V. Microscopic and microbiological findings for evaluation of chronic prostatitis / V.Magri, L.Cariani, R. Bonamore et. al. // Arch. Ital. Urol. Androl. -2005. Vol.77, № 2. - P.135-138.

229. Martinez Ramos D. Subcutaneous seeding of hepatocellular carcinoma after fine-needle percutaneous biopsy / D.Martinez Ramos, C.Villegas Canovas, V.Senent Vizcaino // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007. - Vol. 99, № 6. - P.354-357.

230. Mandar R. Mycoplasmas in semen of chronic prostatitis patients / R.Mandar,

231. E.Raukas, S.Tiirk et. al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 2005. - Vol.39. - № 6. -P.479-482.

232. Miyakoshi K. Occipital scalp hemangioma: prenatal sonographic and magnetic resonance images / K.Miyakoshi, M.Tanaka, T.Matsumoto et. al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2008. - Vol.34, № 4. - P.666-669.

233. Mohammed A. Prostatitis syndrome, an overview / A.Mohammed,

234. F.Chinegwundoh // Arch. Ital. Urol. Androl. 2008. - Vol.8, №3. - P. 115-122.

235. Motrich R.D. Chlamydia trachomatis occurrence and its impact on sperm quality in chronic prostatitis patients / R.D. Motrich, C.Cuffini, J.P.Oberti, et. al. // J. Infect. 2006 . - Vol.53, №3. - P. 175-183.

236. Naber K.G. Management of bacterial prostatitis: what's new? / K.G.Naber // Br. J. Urol. Int. 2008. - Vol.101, Suppl 3. - P.7-10.

237. Naber K.G. Oral levofloxacin 500 mg once daily in the treatment of chronic bacterial Prostatitis / K.G.Naber, K.Roscher, H.Botto et. al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2008. - Vol.32, №2. - P.145-153.

238. Neis A.E. Sonographic characteristics of linear nevus sebaceous sequence / A.E.Neis, K.L.Johansen, R.W.Harms et. al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2006. - Vol.27, №3. -P.323-324.

239. Nickel J.C. Coagulase negative Staphilococcus in chronic prostatitis / J.C.Nickel, J.W.Costerton // J.Urol. - 1992. - Vol.147. - P.398-400.

240. Nickel J.C. The overlapping lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and prostatitis / J.C. Nickel // Curr. Opin. Urol. 2006. - Vol.16, №1. -P.5-10.

241. Nickel JC. Role of alpha 1-blockers in chronic prostatitis syndromes / J.C.Nickel//Br. J. Urol. Int. 2008. - Vol.101, Suppl 3. - P.ll-16.

242. Nickel J.C. Clinical significance of nontraditional bacterial uropathogens in the management of chronic prostatitis / J.C.Nickel, J.Xiang // J. Urol. 2008. - Vol.179, №4. -P.1391-1395.

243. Ostaszewska-Puchalska I. Antichlamydial antibodies and citric acid in patients with chronic prostatitis / I.Ostaszewska-Puchalska, B.Zdrodowska-Stefanow, J. Badyda et. al. // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 2007. - Vol.55, № 1. - P.57-60.

244. Ozkol M. The significance of venous dominance in color Doppler ultrasound for the diagnosis of primary nodular skin lesions: a new perspective in classification

245. M.Ozkol, L.Yoleri, M.A.Demir et. al. // Clin. Imaging. 2006. - Vol.30, №1.-P.43-47.255. Pierard G.concepts of ultrasonic tissue characterization / R.R.Price, T.B.Jones, J.Goddard et. al. //Radiol. Clin. North. Am. 1980. - Vol.18. - P.21-30.

246. Rallan D. Ultrasound in dermatology — basic principles and applications / D.Rallan, C.Harland // Clin. Exp. Dermatol. 2003. - Vol.28, №6. - P.632-638.

247. Pontari M.A. Etiologic theories of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / M.A.Pontari // Curr. Urol. Rep. 2007. - Vol.8, № 4. - P.307-312.257. Price R.R.Basic

248. Rifkin M.D. State of the art: endorectal sonography of the prostate gland / M.D.Rifkin, W.Dahnert, A.B.Kurtz //Am. J. Radiol. 1990. - V.154. - P.691-700.

249. Rothman J.R. Prostatitis: updates on diagnostic evaluation / J .R.Rothman, W.I.Jaffe // Curr. Urol. Rep. 2007. - Vol.8, №4 - P.301-306.

250. Saini R. Chronic pelvic pain syndrome and the overactive bladder: the inflammatory link / R.Saini, R.R.Gonzalez, A.E.Te. // Curr. Urol. Rep. 2008. -Vol.9, №3. - P.314-319.

251. Sarteschi L.M. Echo-color-Doppler in male pelvic congestion syndrome / L.M.Sarteschi, S.Simi, P.Turchi et. al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 2002. - Vol.74, №.4. - P.166-170.

252. Sarma A.V. Sexual behavior, sexually transmitted diseases and prostatitis: the risk of prostate cancer in black men / A.V.Sarma, J.C.McLaughlin, L.P.Wallner et. al. // J. Urol. 2006. - Vol.176, № 3. - P. 1108-1113.

253. Sauvain J.L. Power Doppler ultrasonography and hypoechoic nodules of the peripheral prostate: prospectives and limitations / J.L.Sauvain, P.Palascak, J.M.Bremon // J. Radiol. 1997. - Vol.78, №.7. - P.491-497.

254. Sciarra A. Prostate growth and inflammation / A.Sciarra, G.Mariotti, S.Salciccia et. al. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2008. - Vol.108, № 3-5. -P.254-260.

255. Schaeffer A.J. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen / A.J.Schaeffer, S.C.Wu,

256. A.M.Tennenberg et. al. // J. Urol. 2005. - Vol.174, №1. - P.161-164.

257. Schwaighofer B. Diagnostic value of ultrasoundin malignant melanoma /

258. B.Schwaighofer, H.Pohl-Markl, F.Fruhwald et al. // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. 1987. - Vol.146, №4. - P.409-411.

259. Seldenari Pagnoni A. Echographic Evalution with image Analysis of Normal Skin: Variationis according to Age and Sex / A.Seldenari Pagnoni, A.Nardo, A.Glannetti // Skin Pharmacol. 1994. - Vol.7. - P.201-209.

260. Serup J. Non-Invasive Methods and the Skin / J.Serup, B. Gregor, G.L. Grove // Handbook. 2-nd ed. - 2006.

261. Serretta V. PSA reduction (after antibiotics) permits to avoid or postpone prostate biopsy in selected patients / V.Serretta, A.Catanese, G.Daricello et. al. // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2008. - Vol.11, №.2. - P.148-152.

262. Shoskes D.A. Incidence and significance of prostatic stones in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / D.A.Shoskes, C.T.Lee, D.Murphy // Urology. 2007. - Vol.70, №2. - P.235-238.

263. Skerk V. The role of Chlamydia trachomatis in prostatitis syndrome—our experience in diagnosis and treatment / V.Skerk, I.Krhen, V.Cajic et.al. // Acta Dermatovenerol. Croat. 2007. - Vol.15, №3. - P.-135-140.

264. Smith E.B. Clinical trial: the safety of terbinafine in patients over the age of 60 years: amulticenter trial in onychomycosis of the feet / E.B.Smith, L.F.Stein, N.Fivenson et.al. //Int. J. Dermatol. 2000. - Vol.39, №11. - P.861-864.

265. Solivetti F.M. Role of high-definition and high frequency ultrasounography in determining tumor thrichness in cutaneous malignant melanoma / F.M.Solivetti, V.F.Thorel, A.Di Luca Sidozzi et.al. // Radiol. Med. 1998. - Vol.96, № 6. - P.558-561.

266. Stein JA. Noninvoluting congenital hemangioma / J.A.Stein, N.Heidary, M.Pulitzer et. al. //Dermatol. Online. J. 2008. - Vol.15, №5. - P.7.

267. Sugar L.M. Inflammation and prostate cancer / L.M. Sugar // Can. J. Urol. -2006. Vol.13, Suppl 1. - P.46-47.

268. Thangappan A. Iris cavernous hemangioma associated with multiple cavernous hemangiomas in the kidney, brain, and skin / A.Thangappan, C.L.Shields, M.Dinowitz et.al. // Cornea. 2007. - Vol.26, №4. - P.481-483.

269. Tkacz V.L. Cyclooxygenase-2 and angiogenesis in prostate cancer / V.L.Tkacz, T.M.Tohnya, W.D.Figg // Cancer Biol. Ther. 2005. - Vol.4, №8. -P.813-814.

270. Turnbull P.H. A 40-100 MHz B-scan ultrasound backscatter microscope for skin imaging / P.H.Turnbull, B.G.Starkoski, K.A.Harasiewicz et. al. // Ultrasound. Med. Biol. 1995. - Vol.21, №1. - P.79-88.

271. Ulrich J. Ultrasound in dermatology. Part 2. Ultrasound of regional lymph node basins and subcutaneous tumours / J.Ulrich, C.Voit // Eur. J. Dermatol. 2001. - Vol.11, №1. - P. 73-79.

272. Ursino M. Relationships cerebral perfusion pressure, autoregulation and transcranial Doppler waveform: a modeling stady / M.Ursino, M.Giulioni, C.A. Lodi // J.Neurosurg. 1998. - Vol.89, №2. - P.255-266.

273. Vespasiani G. Color Doppler echography in the diagnosis of nonspecific granulomatous prostatis: personal experience / G.Vespasiani, M.Bitelli , G.O.Mele et. al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1996. - Vol.68, №5. - P.57-60.

274. Wagenlehner F.M. Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis / F.M.Wagenlehner, K.G.Naber // Clin. Microbiol. Infect. 2006. - Vol.12, Suppl 3. - P.67-80.

275. Wagenlehner F.M. Prostatitis syndrome / F.M.Wagenlehner, H.Schneider, W.Weidner // Urologe A. 2007. - Vol.46, № 2. - P. 185-196.

276. Wagenlehner F.M. Chronic bacterial prostatitis (NIH type II): diagnosis, therapy and influence on the fertility status / F.M.Wagenlehner, T.Diemer, K.G.Naber et. al. // Andrologia. 2008. - Vol.40, №2. - P. 100-104.

277. Wang W. Effects of antibiotic and anti-inflammatory treatment on serum PSA and free PSA levels in patients with chronic prostatitis IIIA / W.Wang, W.L.Hu, H.Yang et. al. // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2006. - Vol.12, № 9. - P.787-790.

278. Weichenthal M. The velocity of ultrasound in human primary melanoma tissue implications for the clinical use of high resolution sonegraphy / M.Weichenthal, P.Mohr, E.W.Breitbart // BMC Dermatol. - 2001. - Vol.1, N.l. -P.l.

279. Weidner W. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: andrological implications / W.Weidner, F. M.Wagenlehner, M.Marconi et. al. // Andrologia. 2008. - Vol.40, №2. - P.l05-112.

280. Wells P.N. Ultrasound in vascular pathologies / P.N.Wells // Eur. Radiol. -1998.-Vol.8. P.849-857.

281. Wu X.J. A clinical analysis of benign prostatic hyperplasia with chronic prostatitis / X.J. Wu, L.Y.Yang, X.Z.Zhang // Zhonghua. Nan. Ke. Xue.- 2008. -Vol.14, N6. P.527-529.

282. Xie H. Detection of 16S ribosomal RNA gene of bacteria in prostate tissues of adults / H.Xie, H.C.Huang, Y.R.Yang et. al. // Zhonghua. Yi. Xue. Za. Zhi. 2006. - Vol.86, №14.-P.976-978.

283. Yang J. Chinese urologists' practice patterns of diagnosing and treating chronic prostatitis: a questionnaire survey / J.Yang, L.Liu, H.W.Xie et. al. // Urology. -2008. Vol.72, №.3. - P.548-551.