Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексное ультразвуковое и функциональное исследование сердечно-сосудистой системы при хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

АКРАМОВА ЭНДЖЕ ГАМИРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

и

005552517

Москва — 2014

005552517

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Научный консультант: Абалмасов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Рыбакова Марина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры ультразвуковой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Синицын Валентин Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра лучевой диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лелюк Владимир Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института цереброваскулярной патологии и инсульта Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 77 » Р//.)-Л>&у2014 г. в [ У часов на заседании диссертационного совета Д-208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России» (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Деншцук Иван Степанович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень ее разработанности. Хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения и по наносимому в глобальном масштабе ущербу, как вытекает из данных, опубликованных ВОЗ, выходит на четвертое место (А.Г.Чучалин и др., 2013). К настоящему времени распространенность ХОБЛ среди населения достигла 8,2-9,2%; сочетаясь в 56,6-71,4% случаев с кардиоваскулярными заболеваниями (.ШпкеЫет е1 а1., 2009; РЛЪопп^оп е1 а1., 2011; КгЬопе, 2012). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ варьирует от 28,4 до 50%, повышаясь в 2-3 раза при развитии легочного сердца (Я^иШ е1 а1., 2006; Т.А.Батыралиев и др., 2006; С.Н.Авдеев, Г.Е.Баймаканова, 2008). Возможно, одна из ведущих причин того, что огромные усилия по профилактике и лечению ХОБЛ не снижают инвалидизацию и смертность от данной патологии, кроются в позднем выявлении осложнений.

Несмотря на значительный вклад в течение ХОБЛ кардиальной коморбид-ности, протоколы обследования больных ХОБЛ не содержат всестороннего ультразвукового и функционального исследования сердца и сосудов. Согласно Стандартам медицинской помощи больным ХОБЛ (при оказании специализированной помощи) (приказ Минздравсоцразвития России от 11.05.07 № 327) и первичной медико-санитарной помощи при обострении ХОБЛ (приказ МЗ РФ от 20.12.12 № 1214н) обязательным компонентом обследования при стационарном лечении ХОБЛ является только электрокардиография (ЭКГ), а при амбулаторном - ЭКГ 10% и эхокардиография - 5% больным.

В настоящее время прогностическая значимость эхокардиографических показателей доказана только в отношении массы миокарда, размера и фракции выброса левого желудочка, чем объясняется повышенное внимание врачей левым отделам сердца (О.С.Рипк е1 а1., 2008). Правые отделы оценивают преимущественно качественно и в протокол вносят не всегда (В.И.Бакшеев и др., 2006). Значения показателей, указывающих на расширение и систолическую дисфунк-

з

цию правого желудочка, продолжают уточнять (Ь.С.ЯисиЫ е1 а1., 2010; Т.Ни^еэ й а1., 2010; М.РауНсек ег а1., 2011; Т.5а1о е1 а1., 2012).

Большинство современных ультразвуковых приборов позволяют использовать такие новейшие технологии как тканевой допплер и стрейн, помогающие диагностировать ранние поражения миокарда, фиксировать незначительные изменения систолической и диастолической функции (М.Н.Алехин, 2011; Н.В.Тишкова, 2008). Однако применение данных технологий у пациентов с ХОБЛ на практике отстает от активного обсуждения их в научной литературе (А.УкагеШ й а1., 2006; В.БтйЬ « а1., 2011; М.КлШроуапопЛ е1 а1., 2008).

Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ и, вероятно, является как самой частой, так и серьезной группой заболеваний, которые сосуществуют с ХОБЛ (А.Г.Чучалин, 2008).

Широкое использование на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления при верификации кардиальной коморбидности сдерживается малочисленностью научных работ, характеризующих особенности интерпретации результатов обследования при ХОБЛ. Аналогичная ситуация сложилась и относительно применения дуплексного (триплексного) сканирования брахиоцефальных артерий, являющегося не только высокоточным диагностическим методом исследования, но и достаточно востребованным при скрининговых осмотрах для выявления атеросклероза.

Цель исследования: Повышение эффективности ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ, а также в сочетании основного заболевания с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и анемией.

Задачи исследования: 1. Проанализировать информативность эхо- и электрокардиографических признаков хронического легочного сердца при ХОБЛ и ее сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

2. Оценить диагностическую значимость ультразвуковых показателей им-пульсноволнового режима тканевого допплера, в том числе по технологии дефор-

мации миокарда, для верификации патологии сердца при коморбидности ХОБЛ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и анемией.

3. Оценить взаимосвязи между тяжестью бронхиальной обструкции, возрастом пациентов и ультразвуковыми, функциональными показателями состояния кардиоваскулярной системы.

4. Выявить ультразвуковые особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий при различных стадиях ХОБЛ, а также в сочетании с сопутствующей патологией.

5. Изучить особенности ультразвуковых и функциональных признаков артериальной гипертензии у пациентов с ХОБЛ.

6. Установить диагностическую информативность холтеровского монито-рирования при анализе электрической нестабильности миокарда у больных с обострением ХОБЛ, в том числе с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

7. Провести клинико-экономический анализ стационарного лечения больных с коморбидными формами ХОБЛ.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим одномоментным исследованием диагностической информативности и значимости результатов комплексного ультразвукового и функционального обследования больных ХОБЛ разной степени тяжести для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных и стационарных условиях.

Впервые показано, что коморбидная патология способствует более значительному и раннему утолщению миокарда правого желудочка у больных ХОБЛ. Наличие анемии легкой степени у больных ХОБЛ приводит к субклиническому снижению продольной систолической функции левого желудочка. При клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у больных ХОБЛ наблюдается сочетанная систолическая дисфункция обоих желудочков.

Впервые уточнены ранние критерии верификации хронического легочного сердца и кардиальной коморбидности у больных ХОБЛ в стадии обострения. По-

казано, что при хроническом легочном сердце поражается не только правый, но и левый желудочек в виде его диастолической дисфункции, концентрического ре-моделирования и гипертрофии.

Доказана необходимость применения эхокардиографии, оценки деформации миокарда в режиме тканевого допплера, дуплексного сканирования сонных и ин-тракраниальных артерий, суточного мониторирования ЭКГ и АД, суточной динамики вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала <ЗТ у больных ХОБЛ.

Впервые показано, что желудочковые экстрасистолы высоких градаций при ХОБЛ наблюдаются в тот период регистрации ЭКГ, когда снижается общая вариабельность ритма сердца и повышается электрическая неоднородность миокарда. Парные, групповые желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии появляются преимущественно при коморбидных вариантах ХОБЛ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса и аберрация наджелудочковых экстрасистол наблюдается при гипертрофии правого желудочка на Ш-1У стадии комор-бидной ХОБЛ. Описаны циркадные особенности дисперсии ОТс, свидетельствующие, что при всех изученных вариантах ХОБЛ присутствует повышенный риск внезапной сердечной смерти: при ХОБЛ и ХОБЛ+артериальная гипертезия (АГ) — днем, ХОБЛ+ишемическая болезнь сердца (ИБС) - в любое время суток.

Установлено, что на фоне ХОБЛ течение артериальной гипертензии даже небольшой степени сопровождается поражением органов мишеней, проявляясь гипертрофией миокарда левого желудочка, утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий и более высокой частотой развития атеросклеротических бляшек.

Теоретическая и практическая значимость работы. Научно обоснована схема диагностики легочного сердца при ХОБЛ с учетом стадии, коморбидности, возраста больных на основе комплекса современных ультразвуковых и функциональных методов.

Предложены диагностические критерии раннего выявления декомпенсации хронической сердечной недостаточности, субклинического коронарного атеросклероза и артериальной гипертензии у больных ХОБЛ при ультразвуковом и

функциональном обследовании сердечно-сосудистой системы в амбулаторных и стационарных условиях.

Полученные результаты позволяют считать возможной симптоматическую «пульмогенную» этиологии артериальной гипертензии при ХОБЛ, так как еще до развития клинически развернутой артериальной гипертензии у больных ХОБЛ регистрируют ремоделирование сердечно-сосудистой системы, подобное изменениям у лиц с артериальной гипертензией.

Результаты исследования позволяют оптимизировать медико-организационные технологии профилактики кардиальных осложнений у больных ХОБЛ, что нацелено на уменьшение расходов здравоохранения на частые, продолжительные госпитализации с высокой стоимостью курса фармакотерапии в связи с обострением ведущей и/или сопутствующей нозологии.

Основные положения и выводы выполненной работы используются на лекциях и семинарах циклов повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» и факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета». Издано учебно-методическое пособие «Электро- и эхокардиографическая диагностика острого и хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких» (2014).

Методология исследования. Для решения поставленных задач у 341 человека проведен комплекс клинических, ультразвуковых и функциональных методов исследования: электрокардиография, эхокардиография, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, суточное мониторирование артериального давления и спирометрия. Кроме того, в анализ вошли результаты скринингового ультразвукового обследования (2007 г.) на выявление кардиопатологии 992 человек, работающих на нефтеперекачивающих станциях, которым после клинического осмотра кардиологом и регистрации электрокардиограммы проводили эхокардиографию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel 7.0 с применением пакетов прикладных программ Statisti-са 6.0 для Windows.

Положения, выносимые на защиту:

- широкая распространенность поражений сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ определяет важность регулярных скрининговых обследований с привлечением эхокардиографии, а при возможности и дуплексного сканирования сонных артерий, суточного мониторирования ЭКГ и АД;

- эхокардиография обладает достаточной информативностью при диагностике хронического легочного сердца у больных всех изученных форм ХОБЛ, хотя значимая взаимосвязь между показателями легочного сердца и степенью бронхиальной обструкции определилась при изолированной форме ХОБЛ;

- при ультразвуковом и функциональном обследовании больных ХОБЛ выраженная степень нарушений наблюдается только при кардиальном генезе обострения ХОБЛ, которые проявляются декомпенсацией хронического легочного сердца и/или тромбоэмболией легочной артерии;

- информативными показателями для выявлении лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии среди больных ХОБЛ являются нарушение цир-кадности и увеличение гипертонического индекса ночью, устанавливаемые при суточном мониторировании артериального давления, а также утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и/или выявление атеросклеротических бляшек;

- результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ХОБЛ характеризуются наибольшим разнообразием частоты и спектра нарушений ритма сердца при коморбидных состояниях, с прогностическим признаком высокого риска жизнеугрожающих аритмий при сочетании желудочковых экстрасистол и повышения электрической гетерогенности миокарда по дисперсии QTc на фоне снижения вариабельности ритма сердца.

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты получены на сертифицированном оборудовании, прошедшем государственную поверку. Ис-

пользованы современные методы диагностики (клинические, ультразвуковые и функциональные), с применением для обработки исходных данных методов параметрической и непараметрической статистики, графическим изображением для наглядности представленных статистических данных. Проанализированы 611 показателей, характеризующих морфофункциональное состояние сердца, экстра- и интракраниальных артерий у 341 человека.

Результаты работы доложены и обсуждены на: I, II Всероссийских научно-практических конференциях «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2008; 2010); XX, XXI, XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010; Уфа, 2011; Москва, 2012); VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011); IV, V, VI Всероссийской конференции Функциональная диагностика (Москва, 2012; 2013; 2014); VI, VII, VIII Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2012; 2013; 2014); VI Научно-практическая конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики. Диагностические возможности в практике лечащего врача» (Заречный, 2013). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр клинической физиологии и функциональной диагностики, лучевой диагностики и маммологии, ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ МЗ РФ, лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 38 научных, в том числе -15 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; четырех глав результатов собственных исследований; их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 297 работ, в том числе 194 зарубежных авторов. Работа изложена на 216 страницах, иллюстрирована 88 таблицами и 22 рисунками.

Основное содержание работы Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость полученных результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о внедрении результатов и апробации работы.

В главе обзора литературы дан аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов по распространенности и роли кардиальной коморбидности при ХОБЛ, диагностические возможности ультразвуковых и функциональных методов исследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем при ХОБЛ.

Глава материал и методы исследования: В исследовании участвовали 341 человек (150 основная группа и 191 контрольная группа), обследовавшихся в Государственном автономном учреждении здравоохранения центральной городской клинической больницы №18 г.Казани, в возрасте от 39 до 70 лет мужского и женского пола, и 992 работника Северо-западных магистральных нефтепроводов -СЗМН (всего 1333 человек) - табл.1.

Таблица 1. Характеристика обследованных лиц

Группа Число Возраст, лет Мужчины/женщины Курящие, %

Основная группа

ХОБЛ 33 56,0+2,1 25/8 66.7

ХОБЛ+АГ 44 59,3+1,3 29/15 59,1

ХОБЛ+ИБС 73 65,2+0,8 53/20 54,8

Контрольная группа

АГ 36 53,0+1,4 19/17 33.3

ИБС 50 62,0+1,5 35/15 50,0

БА 19 47,8+3,2 6/13 26.3

БА+АГ 28 57,6+2,2 10/18 17,9

Практически здоровые 33 46,6+2,4 13/20 24,2

Анемия+ХОБЛ 25 61,3+1,7 16/9 64.0

Скрининговое обследование

Работники СЗМН 992 46,3+2,9 800/192 41,5

Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставляли в соответствии с рекомендациями GOLD, 2011, 2013 гг; бронхиальная астма (Б А) - GIN А, 2011 г.; ИБС — ВНОК, 2009 г.; АГ — ВНОК, 2010 г.; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - ВНОК, 2009 г.; анемия - ВОЗ, 2001 г. В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда отмечали 14 из 73 лиц в группе ХОБЛ+ИБС (8 - с зубцом Q; 6 - без зубца Q); 16 из 50 (12 и 4 соответственно) - с ИБС. У 30 пациентов с ХОБЛ

наличие ИБС подтверждено результатами коронароангиографии, которая проводилась на базе межрегионального клинико-диагностического центра г.Казани. Критериями исключения являлись декомпенсация хронических соматических заболеваний, онкологические заболевания и островоспалительные заболевания. Обследование 341 человек проводили по единой программе — рис. 1.

Рис.1. Дизайн исследования При эхокардиографии изучали 120 показателей (в двухмерном режиме, М-

режиме, допплеровском режиме, импульсноволновом режиме тканевого доппле-ра, в том числе с расчетом значений деформации миокарда), исходя из которых, рассчитывали 50 индексов. При ЭКГ оценивали более 50 признаков и показателей; при холтеровском мониторировании — 70 параметров в автоматическом режиме и вручную 72 показателя (дисперсия за каждый час - Ю1, С?Т по каналам СМ1 и СМ5), из которых рассчитали 84 значения; при суточном мониторировании АД — 31 показатель; при дуплексном сканировании экстра- и интракраниаль-

ных сосудов — с обеих сторон по 56 параметров с расчетом 6 индексов; при спирометрии-10 показателей.

Спирометрию проводили на приборе АФД-02-«МФП» (Россия); ЭКГ - на Cardio МАХ FX-3010 (Fukuda denshi, Япония) и Мае 1200 (GE Medical Systems, Германия); эхокардиографию и дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных сосудов - на ультразвуковом сканере HD11XE (Philips, США) с использованием секторного (2-4МГц) и линейного (3-12МГц) датчиков; холтеровское мо-ниторирование — на 3-х канальном регистраторе Microvit МТ-101 с помощью программы анализа МТ-200 (Schiller, Швейцария); суточное мониторирование АД -на регистраторе МТ-100 (Schiller, Швейцария) и BPLab (Россия); эхокардиографию 992 человек - на ультразвуковом аппарате My Lab (ESAOTE, Италия).

Результаты ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у больных коморбидными формами ХОБЛ. В 78% случаев ХОБЛ сочеталась с ИБС и/или АГ, при которых в первую очередь поражается левый желудочек (ЛЖ). Логично, что у большинства больных ХОБЛ+АГ (у 90,9%) и ХОБЛ+ИБС (у 86,3%) находили структурные изменения ЛЖ. Однако и в группе ХОБЛ определяли концентрическое ремоделирование ЛЖ в 27,3% и гипертрофию ЛЖ в 9,1% случаев.

Утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ было небольшой или умеренной степени. При сочетанной патологии с прогрессировани-ем ХОБЛ уменьшалась доля больных с гипертрофией ЛЖ и увеличивалась с концентрическим ремоделированием ЛЖ. От II к IV стадии выявили тенденцию уменьшения медианы задней стенки ЛЖ: при ХОБЛ от 9 до 8,5мм; ХОБЛ+АГ -11,5-10мм; ХОБЛ+ИБС - 12-9,6мм.

Ведущим признаком наиболее частого кардиоваскулярного осложнения ХОБЛ хронического легочного сердца является гипертрофия правого желудочка (ПЖ). Если для гипертрофии ЛЖ разработаны четкие критерии с выведением индекса массы миокарда ЛЖ, учитывающего не только толщину стенок, но и его размер, антропометрические данные пациента, то для ПЖ предлагают только прямое измерение толщины стенки М-режиме в субкостальной или парастерналь-

ной позиции. В субкостальной позиции гипертрофию ПЖ визуализировали у 79,3% больных ХОБЛ, в парастернальной позиции — у 6,7%, что побудило в последующем ориентироваться, прежде всего, на субкостальную позицию. Толщина боковой стенки ПЖ достигла наивысших значений при сочетанной патологии: ХОБЛ - 5,2+0,2мм; ХОБЛ+АГ - 6,4+0,Змм; ХОБЛ+ИБС - 6,6+0,2мм, в отдельных случаях до 10мм. Относительный риск формирования гипертрофии ПЖ у больных сочетанной формой ХОБЛ оказался в 1,6 раза выше, чем изолированной: у 54,5 % больных ХОБЛ и 86,3-86,4 % - при коморбидных его вариантах (р<0,01).

Гипертрофию ПЖ при ХОБЛ наблюдали на II стадии у 50% больных, при ХОБЛ+АГ и ХОБЛ+ИБС - уже на I стадии у 50% и 72,2%, выявляемость которой на тяжелых стадиях возрастала до 62,5; 87,1 и 91,1% случаев соответственно. На наш взгляд, результирующий ответ организма на кардиореспираторную патологию выражается в виде синергической реакции с более ранним появлением утолщения стенки ПЖ и увеличением доли пациентов с легочным сердцем. Подтверждением может служить и большая выявляемость гипертрофии ПЖ среди больных БА+АГ (46,4%) по сравнению с БА (10,5%), хотя доля лиц с тяжелой БА была равной в этих группах (47,4 и 50%). Следует подчеркнуть, что и в отсутствии бронхиальной обструкции возможно утолщение ПЖ, которое у пациентов с ИБС отмечали в 50% (преимущественно при фракции выброса ЛЖ<45%), с АГ - в 19,4% случаев.

Гипертрофия ПЖ статистически достоверно чаще сопровождалась утолщением межжелудочковой перегородки (>1,1 см): при ХОБЛ в 22,2%; ХОБЛ+АГ — в 63,2%; ХОБЛ+ИБС - в 53,1% случаев. Комбинированная гипертрофия обоих желудочков наблюдалась при ХОБЛ — в 9,1% случаев; ХОБЛ+АГ — 56,8%; ХОБЛ+ИБС - 63%; изолированная гипертрофия ПЖ - 45,4; 29,5 и 23,3% соответственно; тогда как изолированная гипертрофия ЛЖ только при ХОБЛ+ИБС — в 5,5% случаев. У больных ХОБЛ+АГ при наличии гипертрофии ЛЖ прогностическая ценность положительного результата гипертрофии ПЖ составила 96,3%, то есть при выявлении гипертрофии ЛЖ вероятность гипертрофии ПЖ у больных ХОБЛ+АГ является очень высокой — 96,3%.

В группах сравнения гипертрофию ПЖ наблюдали преимущественно на фоне гипертрофии ЛЖ. Комбинированная гипертрофия обоих желудочков при АГ определили в 19,4%, ИБС - 42%, БА+АГ - 28,5%; тогда как изолированная гипертрофия ПЖ - 0; 8 и 17,8% соответственно; изолированная гипертрофия ЛЖ - 44,4; 32 и 3,5%.

Легочное сердце в стадии декомпенсации характеризуется сочетанием гипертрофии с дилатацией и/или недостаточностью ПЖ. Если гипертрофию ПЖ диагностируют непосредственно по абсолютному значению толщины стенки, то ди-латацию ПЖ - по результатам ультразвуковых изображений в парастернальной позиции по короткой оси и в четырехкамерной апикальной позиции.

Сочетание дилатации и гипертрофии ПЖ установлено у 31,1% обследованных (при ХОБЛ - у 22,2% на Ш-1У стадиях; ХОБЛ+АГ - 18,4% на П-1У стадиях; ХОБЛ+ИБС - 41,3% на всех стадиях), а дилатация без утолщения ПЖ - у 19,1%, при более частом расширении выносящего тракта (26,1%), чем приносящего (16,8%). В группах сравнения (ИБС, АГ, Б А, БА+АГ) дилатация ПЖ встречалась существенно реже: в 10,7% случаев БА+АГ и от 0 до 4% - ИБС, АГ и БА.

У большинства больных ХОБЛ дилатация была умеренной степени, значительную степень, характерную для больных тромбоэмболией легочной артерии, визуализировали у 6 пациентов с ХОБЛ+ИБС. Один из пациентов умер, результаты аутопсии подтвердили диагноз тромбоэмболии легочной артерии.

В традиционном режиме диастолическую дисфункцию ПЖ I типа при ХОБЛ (п=150) наблюдали у 31,3%, ЛЖ - у 70,7% больных; в группах сравнения у 11,1-36% и 36,8-54% соответственно, среди здоровых лиц — в 3% и 15,2% случаев. Псевдонормальный тип диастолической дисфункции, который рассматривают как следующий этап развития нарушения, выявляли в режиме тканевого допплера. Суммарно диастолическую дисфункцию желудочков обоих типов диагностировали у большинства больных ХОБЛ (ПЖ - у 89,3%; ЛЖ - 92%) и групп сравнения (ПЖ-у 75-86%; ЛЖ-у 89-97%).

Следовательно, структурная и функциональная адаптация ПЖ при всех рассматриваемых нозологиях происходит параллельно изменениям в ЛЖ. Наиболее

существенным из анализируемых нами фактором, влияющим на диастолическую функцию, выступил возраст пациентов — коэффициент Спирмена со значениями Е' и Е'/А' обоих желудочков варьировал от -0,33 до -0,63 (р<0,05).

В двухмерном режиме систолическую дисфункцию умеренной и значительной степени наблюдали только у больных ИБС (изменение площади ПЖ<45% - в 18%; ФВлж <45% - в 42% случаев) и ХОБЛ+ИБС (по 16,4%). Ориентация на систолические пики движения атриовентрикулярных колец S'®KTK и S'okmk в им-пульсноволновом режиме тканевого допплера повышало чувствительность эхо-кардиографии в обнаружении систолической дисфункции ПЖ в группе ХОБЛ+ИБС до 50,7%, ЛЖ до 49,3%; ИБС - до 60 и 78% соответственно. Систолическая дисфункция обоих желудочков при ХОБЛ, ХОБЛ+АГ, АГ, БА и БА+АГ выявлялась только по S'<j>ktk и 5'фкмк у 15,2-22,2% обследованных.

Между тяжестью бронхиальной обструкции (по ОФВ1) и 21 ультразвуковыми и ЭКГ показателями статистически значимые связи присутствовали в группе ХОБЛ: с экскурсией фиброзных колец митрального (0,61) и трикуспидального (0,53) клапанов, толщиной боковой стенки ПЖ (-0,54), соотношением ПЖ/ЛЖ (0,48), которые при сочетанной патологии отсутствовали.

Проведен анализ результатов скорости и степени деформации миокарда межжелудочковой перегородки, боковой стенки обоих желудочков в четырехка-мерной апикальной позиции у 85 человек (ХОБЛ - 10; ХОБЛ+ИБС — 38; ИБС — 24; здоровые — 13). У 30 пациентов с ХОБЛ+ИБС при коронароангиографии верифицировано стенозирование >50% и/или окклюзию коронарных артерии (преимущественно передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии). При диагностике коронарного атеросклероза у больных ХОБЛ клинически значимой чувствительностью (73,9%) обладала лишь скорость деформации миокарда ПЖ (при ориентации на значения менее 1,22 с"1, установленные в группе контроля), ее специфичность определилась достаточной (41,7%).

Клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности при ХОБЛ затруднена из-за общности характерных симптомов: одышка, утомляемость, снижение физической активности и сердцебиение. Среди 150 больных

ХОБЛ диастолический тип сердечной недостаточности диагностирован у 53,3%; систолический - у 7,3%. Характерные ультразвуковые черты диастолического типа для ХОБЛ нами не обнаружены.

Эхокардиографические параметры при систолическом типе между ХОБЛ+ИБС и ИБС были схожими: у больных ХОБЛ+ИБС выявили гипертрофию обоих желудочков (иммЛЖ - 207,5+14,5г/м2, толщина ПЖ - 0,76+0,05см), дилатацию всех камер сердца (КДИдж - 73,8±7,9мл/м2; ПЖ/ЛЖ - 0,45+0,18; индекс левого предсердия - 52,1+4,9мл/м2; индекс правого предсердия -38,2+2,3мл/м2), у 54,5% трикуспидальную и митральную регургитацию 2 и более степени.

Однако у больных ХОБЛ определение ФВлж, как определяющего критерия систолического типа сердечной недостаточности, не всегда объективно из-за плохой визуализации границ эндокарда в связи с сопутствующей эмфиземой легких. В связи с этим мы предлагаем дополнить широко используемые показатели (гипертрофия и дилатация всех камер сердца) показателями систолических пиков движения атриовентрикулярных колец в импульсноволновом режиме тканевого допплера, как наиболее значимых для ХСН - табл.2. Определена прямая связь между систолической функцией желудочков: между 8'фктк и Б'фкмк г=0,45+0,92.

Таблица 2. Значения 25%, 75% квартилей параметров систолических пиков движения атриовентрикулярных колец в импульсноволновом режиме тканевого до-пплера в группах с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)_

Показатель Практически здоровые Систолический тип ХСН

ХОБЛ+ИБС ИБС

Э'фктк, см/с 12,1; 15,3 8,1; 9,8 7,7; 11,7

8'фкмксепт,см/с 6,5; 8,2 3,9; 5,6 3,8; 5.9

7,6; 11,3 4,0; 5,1 4,3: 6,7

З'фКМКлат/Б'фКТК 0,61; 0,77 0,38; 0,51 0,45; 0,61

По результатам общего анализа крови у 25 больных ХОБЛ выявили анемию (у мужчин гемоглобин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л) и у 5 - полиците-мию. Диагностированная анемия соответствовала легкой степени: 95% ДИ уровня гемоглобина составил 111,4-И 17,6г/л; медиана - 116г/л; гематокрит - 34,0-г37,9%

и 36,1% соответственно. Такое снижение гемоглобина редко настораживает клиницистов и, как правило, остается без коррекции.

Средние значения традиционных ультразвуковых параметров обоих желудочков сердца между подгруппами с анемией и с нормальным уровнем гемоглобина не различались. Вместе с тем, анализ параметров, полученных в импульсно-волновом режиме тканевого допплера, обнаружил ряд различий. Сниженная систолическая функция ЛЖ (8'фкмк<7см/с) при наличии анемии встречалась при ХОБЛ+АГ - у 50%, ХОБЛ+ИБС — у 75% лиц, в то время как при нормальном уровне гемоглобина-в 15,9% (р<0,05) и 49,3% случаев.

У пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС систолическая продольная деформация миокарда ЛЖ в сравнении со здоровыми лицами (-1,4+0,2%) уменьшалась лишь при наличии анемии (до -0,8+0,1 и -0,7+0,1% соответственно), тогда как при ХОБЛ+АГ - независимо от уровня гемоглобина (-0,8+0,1%).

У большинства пациентов наблюдали легочную гипертензию умеренной степени (систолическое давление в легочной артерии 36-50 мм рт.ст.). Значительную легочную гипертензию, которую считают предиктором смерти пациентов с ХОБЛ, определили лишь в одном случае - при IV стадии. С прогрессированием ХОБЛ доля лиц с ультразвуковыми признаками легочной гипертензии достоверно возрастала: от 33,3% при I стадии до 80% при IV стадии, тогда как в группах с сочетанной патологией определилась лишь тенденция: при ХОБЛ+АГ — от 50 до 62,5%; ХОБЛ+ИБС - от 37,5 до 53,3%.

Общепринято, что основным патогенетическим фактором, приводящим к развитию гипертрофии ПЖ, является легочная гипертензия. Действительно, в группах с изолированной респираторной и кардиальной патологией доля лиц с гипертрофией ПЖ и легочной гипертензией была равной: при ХОБЛ - 54,5 и 57,6% соответственно; АГ - 19,4 и 22,2%; ИБС - 50 и 62%; также как БА+АГ -46,4 и 57,1%.

В группах с коморбидной ХОБЛ достоверно чаще определяли гипертрофию ПЖ (86,3-86,4%), чем легочную гипертензию (52,3-52,4%). Вероятно, это связано с одной стороны с тем, что ПЖ утолщается при меньших значениях давления в

легочной артерии вследствие увеличения минутного объема кровообращения в ответ на гипоксию (перегрузка объемом крови), с другой, развитием комбинированной гипертрофией обоих желудочков в ответ на нейрогуморальные и иммунные факторы.

В последние годы одним из факторов, способствующих развитию атеросклероза, обсуждают хроническое воспаление. Атеросклероз брахиоцефальных артерий в группах больных ХОБЛ с легочным сердцем мы визуализировали в 71,1-77,8% случаев, тогда как при нормальной толщине стенки ПЖ доля лиц с атеросклерозом зависела от наличия кардиальной коморбидности: при ХОБЛ -40%; ХОБЛ+АГ - 50%; ХОБЛ+ИБС - у всех. В группах сравнения атеросклероз брахиоцефальных артерий визуализировали у больных ИБС при гипертрофии ПЖ в 100% случаев, при нормальной толщине стенки в 92% случаев; АГ — 85,7 и 37,9% (р<0,05); БА - оба пациента и 41,2%; БА+АГ - 67 и 46,2% соответственно.

Признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий на Ш-1У стадиях ХОБЛ по сравнению с I стадией встречали чаще: 72,2 и 33,3% соответственно (р<0,05). В группе ХОБЛ+АГ присутствовала лишь тенденция нарастания (50-64,7%), а при ХОБЛ+ИБС показатели оставались на одном уровне (87,5-82,2%).

Значения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) статистически достоверно различались между подгруппами с наличием и отсутствием гипертрофии ПЖ только среди пациентов с изолированной ХОБЛ - табл.3. Значимую корреляцию между толщиной стенки ПЖ и сонных артерий выявили в группе ХОБЛ (справа г=0,42; слева - 0,47; р<0,01) и ХОБЛ+АГ (справа и слева г=0,27; р=0,05), хотя в группах сравнения она отсутствовала.

Таблица 3. Толщина комплекса интима-медиа (мм) в зависимости от наличия ги-

Группа Наличие ГПЖ Справа Слева

ХОБЛ + 0,85 (0,8; 1,0)* 0,95 (0,8; 1,2)*

- 0,65 (0,5; 0,8) 0,75 (0,5; 0,8)

ХОБЛ+АГ + 0,9 (0,8; 1,05) 0,9 (0,7; 1,1)

- 0,7 (0,55; 0,65) 0,7 (0,55; 0,65)

ХОБЛ+ИБС + 0,90 (0,8; 1,1) 0,9 (0,8; 1,2)

- 0,95 (0,7; 1,0) 0,9 (0.9: 1,0)

Примечание: * - достоверные различия между подгруппами с наличием и отсутствием гипертрофии правого желудочка (р<0,05).

Среди практически здоровых лиц связь между возрастом и толщиной КИМ связь определилась выраженной (0,7). В группах больных величина корреляции снижалась: при ХОБЛ - 0,54 (р<0,001); ХОБЛ+АГ - 0,33 (р=0,03); ХОБЛ+ИБС -0,26 (р=0,02), то есть при ХОБЛ, особенно с кардиальной коморбидностью, зависимость толщины стенки от возраста слабеет.

При обострении ХОБЛ у 12,3% обследованных с ХОБЛ+ИБС в возрасте 57^70 лет визуализировали гомогенные гипоэхогенные атеросклеротические бляшки, свидетельствующие о том, что обострение ХОБЛ провоцирует прогрес-сирование атеросклероза. Важным представляется, что их развитие не зависело от тяжести ХОБЛ (4 чел. - на II стадии; 2 - III стадии; 3 - IV стадии) и наличия легочного сердца (95% ДИ толщины стенки ПЖ соответствовал 4,3-Н>,7мм). Обследованные не предъявляли церебральных жалоб, что не давало оснований для направления их на дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Извитость сонных артерий (С- и Б-образные, коиллинг, кинкинг) выявили у 21,2% - при ХОБЛ; у 27,3% - при ХОБЛ+АГ; у 56,2% - при ХОБЛ+ИБС (р<0,01). Зависимость указанного показателя от тяжести ХОБЛ, наличия легочного сердца не обнаружена.

С прогрессированием ХОБЛ уменьшалась усредненная по времени максимальная скорость кровотока (наиболее информативная из линейных скоростей кровотока) в средней мозговой артерии - самого крупного интракраниального сосуда, являющегося непосредственным продолжением внутренней сонной артерии, достигая достоверных различий от I к IV стадии. Значение пульсационного индекса зависело от возраста (г=0,3-^0,4) и стадии ХОБЛ: при изолированной ХОБЛ с прогрессированием болезни индексы снижались (по шкале Чедцока 11=0,37^0,9), то при коморбидных формах — повышались (Я=0,42-^0,96). Только при изолированной форме с усугублением бронхиальной обструкции величина индекса вазо-констрикторной пробы статистически значимо возрастала, тогда как индекс вазо-дилататорной пробы — снижался, указывая на дилатацию артериол.

Результаты функционального исследования сердечно-сосудистой системы у больных коморбидными формами ХОБЛ. К настоящему времени вы-

деляют более 30 количественных ЭКГ критериев гипертрофии ПЖ. По результатам нашего исследования, специфичными, хотя и малочувствительными, признаками легочного сердца по ЭКГ определились только 4 признака: «SV5>7mm», «Р-pulmonale», «смещение переходной зоны влево» и «низковольтная ЭКГ».

По ЭКГ среди 150 госпитализированных больных ХОБЛ гипертрофию ПЖ регистрировали у 9,3% обследованных. Относительно ультразвуковых показателей ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ обладали у больных ХОБЛ низкой чувствительностью (11,8%) и прогностической ценностью отрицательного результата (21,9%), но высокой специфичностью (100%) и прогностической ценностью положительного результата (100%).

Легочные заболевания, оказывая влияние на сердце, индуцируют аритмии. У больных ХОБЛ нарушения ритма сердца по ЭКГ зарегистрированы в 12,7% случаев (у 11 — экстрасистолия, 8 - фибрилляция или трепетание предсердий), при холтеровском мониторировании - в 98,7% (у 148 - экстрасистолия, 11 - фибрилляция предсердий, включая 3 с пароксизмальной формой). Ограничивая (согласно действующим стандартам) инструментальное обследование проведением ЭКГ, мы существенно сужаем наши диагностические возможности выявления поражения сердца, тем не менее, отказываться от простого и доступного метода нерационально.

По результатам холтеровского мониторирования различия суточной частоты и тяжести экстрасистол между подгруппами ХОБЛ с гипертрофией ПЖ и без нее отсутствовали. При ХОБЛ+АГ и ХОБЛ+ИБС при наличии гипертрофии ПЖ появлялись парные желудочковые экстрасистолы (20,9 и 31,7% соответственно), пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии (7,9 и 22,2%) и политопной предсердной тахикардии - на III-IV стадиях у единичных больных. В группах сравнения парные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии регистрировали только в группах ИБС (по 12% случаев) и БА+АГ (32,1 и 10,7% соответственно).

У 21,3% обследованных больных ХОБЛ выявили неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, которую встречали и у 6,1% здоровых лиц. Полную блокаду

правой ножки пучка Гиса определили у пяти больных при гипертрофии ПЖ (95% ДИ толщины ПЖ 6,4-8,2мм) на Ш-1У стадиях ХОБЛ. Аберрацию наджелудочко-вых экстрасистол наблюдали лишь у лиц с сочетанной патологией при гипертрофии ПЖ (95% ДИ толщины ПЖ 6,2-8,Омм) в 13,7% случаев.

Оценку риска внезапной сердечной смерти по величине 80№>1 (стандартное отклонение всех анализируемых ИЛ интервалов), ключевого параметра анализа вариабельности ритма сердца, у больных ИБС проводят более 20 лет: значения ниже 100 мс интерпретируют как повышенный риск. В группе ХОБЛ при «тонкой стенке» сонной артерии медиана БОГТО равнялась 116,5мс; 25% и 75% квартили - 87 и 133мс; при «толстой стенке» - 81,5мс; 63 и 99мс соответственно. Следовательно, при 8В>ЛчГ<100мс больной ХОБЛ требует дальнейшего углубленного обследования, прежде всего, на наличие атеросклероза. У лиц с ХОБЛ+ИБС ЗОЬГЫ снижалось только при гипертрофии ПЖ: между толщиной ПЖ и величиной БОКЫ выявили отрицательную корреляцию (г=-0,38, р<0,001).

В качестве маркера электрической гетерогенности миокарда используют дисперсию интервала (^Тс. При обсчете 12-канальной ЭКГ покоя у всех обследованных больных наблюдали удлинение дисперсии <ЗТс относительно значений практически здоровых лиц (8,5+6,Змс): ХОБЛ - 48,5+9,9мс; ХОБЛ+АГ -46,3+6,Оме; ХОБЛ+ИБС - 47,2+8,1мс.

Автоматический анализ дисперсии С?Т интервала в программах холтеров-ского мониторирования в настоящее время является редким, а «мануальное» его измерение - трудоемким, хотя при назначении антиаритмической терапии важно знать циркадные особенности дисперсии интервала рТ. Анализ суточной динамики дисперсии <ЗТс при ХОБЛ свидетельствует о ее удлинении на 1-П стадиях во второй половине дня (14-22 часов), при ПЫУ стадии - в дневное время (7-22 часов). В группе ХОБЛ+АГ - при П-1У стадиях днем; тогда как при ХОБЛ+ИБС на всех стадиях круглосуточно — табл.4.

Корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена не обнаружил статистически значимых связей между величиной дисперсии С>Тс и возрастом, полом больных, степенью бронхиальной обструкции.

Таблица 4. Показатели электрической нестабильности миокарда в разных группах по данным холтеровского мониторирования ЭКГ: М±т, мс

Группа

ХОБЛ

ХОБЛ+АГ

ХОБЛ+ИБС

Стадия ХОБЛ

III

IV

III

IV

III

IV

Дисперсия QTc по часам суток

7-14:00

18,4+1,9

20,8+4,7

22,7+4,4»

24.8+5,9*

17,2+2,2

19,6+2,3*

22,8+3,1*

21,8+2,9*

21,1+3,1*

21,1+2,1*

21,5+1,8*

21,7+2,7*

14-22:00

17,4+2,9*

20,1+4,7*

24,9+6,7*

24,0+4,3*

16,6+5,2

21,5+2,5*

21,4+2,1*

23,3+3,6*

22,7+6,5*

19,5+1,7*

23,3+1,7*

20,8+2.2*

22-07:00

14,0±1,3

21,4+7,2

25,3+5,5

21,8+5,3

20,0±8,4

23.5+3,0

22,7+7,0

22,1+3,5

32.6+10,7*

20,6+1,8*

23,6+1,7*

19.8+1,6*

SDNN

День

85,5+10,1*

101,1+11,7

89,7+8,5*

97,1+17,9

91,0+16,2

88.7+7,4*

87,3+7,1 *

75,6+8,8*

110,0+4.2

8,9+9,0*

79,8+6,1*

85.0+13,2

Ночь

98,8+12,4

124,5+20,6

103,0+12,3

106,7+17,7

111,0+7,7

100,5+1,3

97,2+11,8

90,3+10,8*

135.0+33,2

113,7+12,9

90,9+8,3*

92.5+14,7

Практически здоровые

12,7+2,1

10,4+1,3

15,3+2,2

108,1+3,5

119,7+7,2

АГ

** 14,9+1,7

** 14,7+1,5

18,1+2,2

**116,1+7,8

* 120,8+7,9

ИБС

21,3+1,7*

БА

12,6+2,1

20,0+1,3*

12,1+2,4

21,8+2,0*

89,1+5,0*

13.6+2,5

103,0+8,1

105,6+6,1

113.2+10,6

БА+АГ

17,9+1,5*

21,9+1,6*

20,2+2,2*

94,2+6,1*

113,3+7,5

Примечание: * - различия с группой практически здоровых лиц (р<0,05) ** - различия групп ХОБЛ+АГ и АГ (р<0,05)

Обобщая результаты анализа холтеровского мониторирования, подчеркнем, что регистрация желудочковых экстрасистол высоких градаций (парных, групповых и пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии) присутствует при одновременном снижении SDNN и удлинении дисперсии QTc. В группе ХОБЛ снижение 95% ДИ SDNN менее ЮОмс регистрировали на III стадии в дневное время суток, когда фиксировали удлинение дисперсии QTc и частые/парные желудочковые экстрасистолы, имевшие дневной циркадный тип.

Аналогичную картину наблюдали и в группе ХОБЛ+АГ со II стадии ХОБЛ: днем происходило снижение SDNN<100mc, удлинение дисперсии QT и регистрация желудочковых экстрасистол IV градации (2/3 с дневным циркадным типом, 1/3 - смешанным, из которых групповые и пароксизмы желудочковой тахикардии только с дневным типом).

Максимальный круглосуточный риск, выражающийся пробежками желудочковой тахикардии, определили у больных ХОБЛ+ИБС с легочным сердцем на III-IV стадиях ХОБЛ. Дополнительным условием возникновения желудочковых

экстрасистол высоких градаций при ХОБЛ является утолщение КИМ, а при ко-морбидных формах - наличие гипертрофии ПЖ.

Ручное измерение АД показало его нормальные значения у всех больных изолированной ХОБЛ. АД было достоверно выше в подгруппе с толщиной КИМ>0,9мм по сравнению с подгруппой, где толщина была меньше: 129,4+3,2/80,6+2,1 и 114,0+4,2/73,0+2,8 ммрт.ст. соответственно.

Для исключения латентной АГ у больных ХОБЛ провели суточное монито-рирование АД. Средние значения АД у больных ХОБЛ днем (116,2+2,6/73,4+2,4мм рт.ст.) и ночью (115,5+3,2/71,1+3,2мм рт.ст.) оказались в пределах нормальных величин. В группе ХОБЛ относительно практически здоровых были значимо выше средненочное, максимальное диастолическое (109,0+2,4 и 96,1+2,0мм рт.ст.), минимальное за сутки АД (93,0+0,9/50,6+0,5 и 87,1+1,4/45,1+1,0мм рт.ст.), ночной индекс времени (32,9+10,8/25,7+9,5% и 5,4+1,8/5,3+1,3%). У лиц с ХОБЛ циркадный индекс АД колебался от -3,0 до +3,0%, соответствуя профилям night picker и non-dipper.

При ХОБЛ+АГ относительно АГ зарегистрированы достоверно меньшие дневные средние значения АД (133,8+4,6/79,6+3,2 и 141,4+3,8/85,5+2,9мм рт.ст.), индексов времени (27,6+7,1/20,1+6,3% и 48,0+8,1/38,5+8,6%) и площади (60,4+22,5/28,2+9,4% и 99,9±31,6/48,6+18,2%). Если при АГ происходило круглосуточное повышение индекса времени, то у больных ХОБЛ+АГ как при ХОБЛ -только ночью (58,3+8,9/37,1+8,5%). У пациентов с ХОБЛ+АГ отмечали нарушенный циркадный профиль АД non-dipper (1,5+1,7/4,7+1,8%), тогда как у лиц с АГ нормальный циркадный профиль dipper (8,9+1,7/11,5+1,9%) сохранялся.

Согласно рекомендациям ВНОК-2010 величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ и ее прогноз. По результатам суточного мониторирования значения АД и индексов нагрузки при ХОБЛ+АГ по сравнению с показателями при АГ были достоверно ниже, тогда как по результатам ультразвукового исследования степень гипертрофии ЛЖ (имм ЛЖ 123,0+6,5 и 118,6+4,8г/м2) в обозначенных группах была одинаковой, а визуали-

зация атеросклеротических бляшек чаще встречалась при коморбидной форме, чем при «чистой» АГ (56,8% и 36,1% соответственно).

Показатели суточного мониторирования в группе БА в отличие от ХОБЛ не отличались от аналогичных из группы практически здоровых лиц. Средние значения, показатели нагрузки и вариабельности АД ночью были достоверно ниже в группе БА по сравнению с ХОБЛ. Показатели суточного мониторирования в группе БА+АГ были значительно лучше, чем в группе ХОБЛ+АГ: достоверно ниже были индексы времени ДАД днем и площади АД днем и ночью, выше - суточный индекс по САД. Хотя средние цифры АД были одинаковыми.

Следовательно, при ХОБЛ (в отличие от АГ и БА) даже незначительное повышение АД является высоким дополнительным риском сердечно-сосудистых осложнений из-за наличия факторов риска (возраст, курение) и поражения органов мишеней (гипертрофия ЛЖ, утолщение КИМ сонных артерий и наличие атеросклеротических бляшек).

Результаты ультразвукового и функционального обследования лиц контрольных групп. Проанализированы результаты скрининговой эхокардио-графии 992 работников нефтеперекачивающих станций, 48,8% из которых при клинико-анамнестическом обследовании кардиологом, невропатологом и другими специалистами были признаны условно здоровыми. При эхокардиографии у 24,2% здоровых лиц визуализировали следующие изменения: диастолическая дисфункция ЛЖ у 35,9%, дилатация левого предсердия у 29,9%, легочная гипер-тензия у 16,2%; гипертрофия ЛЖ у 6%, аортальная недостаточность 1-2 степени и/или кальциноз створок аортального клапана у 8,5%, дилатация восходящего отдела аорты у 3,4%.

Каждый третий случай был диагностирован впервые. Статистически значимо чаще кардиопатология встречалась у мужчин (в 26,8% случаев) по сравнению с женщинами (18,9%), у лиц старше 40 лет (33,8%) по сравнению с более молодыми (13,3%). Таким образом, скриниговая эхокардиография выявила кардиопа-тологию на ранних стадиях у каждого четвертого обследованного, считавшегося

практически здоровым, и в первую очередь, среди мужчин старше 40 лет, которые, как известно, и составляют группу повышенного риска развития ХОБЛ.

Особую сложность при эхокардиографии представляет верификация систолической дисфункции небольшой степени, особенно ПЖ. В связи с этим в последние годы предложен ряд показателей. В М-режиме измеряют систолическую экскурсию фиброзных колец атриовентрикуляных клапанов, в импульсноволно-вом режиме тканевого допплера - систолический пик движения трикуспидального и митрального клапанов (5'фктк и S'$kmk) и рассчитывают миокардиальный до-пплеровский индекс (MPF), изоволюметрическое ускорение миокарда (IVA), деформацию (strain) и скорость деформации (strain rate) миокарда.

Сдерживающим фактором их широкого использования на практике, с одной стороны, является трудоемкость расчетов, с другой - сложность интерпретации в связи с отсутствием утвержденных норм. Нами проведен математический анализ показателей систолической функции ПЖ и ЛЖ практически здоровых лиц, в связи с отсутствием четких принятых норм.

Медиана и 25%; 75% квартили экскурсии ФКТК были 2,3см (2,2; 2,5); экскурсии ФКМК— 1,5см (1,3; 1,6); S'oktk- 13,5 см/с (12,1; 15,3); Б'фкмк септальной части - 7,8 см/с (6,5; 8,2); Б'фкмк латеральной части — 9,7 см/с (7,6; 11,3). Сравнение перечисленных показателей показывает расхождение между средними значениями и медианами менее 3%, интерквартильных величин менее 10-20%, то есть полученные результаты в целом являются типичными.

Медиана средней S'<$kmk (S'ckmk^S'okmk септальной части + S'®KMK латеральной части) / 2) равнялась 4,7 см/с, тогда как средняя арифметическая величина— 8,7+0,3. Столь большое расхождение между медианой и средним значением данного показателя можно интерпретировать не только как то, что имеет место негауссовское (не нормальное) распределение, но и как низкую воспроизводимость данного показателя.

Медиана, нижняя и верхняя 25%, 75% квартили значений МР1пж соответствовали 0,35 (0,29; 0,46); МР1лж - 0,46 (0,38; 0,54); МР1'пж - 0,53 (0,41; 0,56); МРГлжсе^ - 0,50 (0,39; 0,56); МРГдж™ - 0,48 (0,38; 0,53); 1УАФКТК - 3,1 см/с (2,36;

4,22); 1УАфкмксеш- - 2,14 см/с (1,71; 2,64); IVA«»»», - 1,85 см/с (1,29; 2,1); Strain ПЖ - -19,5% (-43,3; -16,7). Интерквартильные интервалы этих показателей существенно (на 28,3-60%) отличались от медианы, что подвергает сомнению их информативность. Таким образом, при оценке систолической функции предпочтительными являются параметры, полученные прямым измерением (S' и экскурсия), а не расчетным (MPI, MPI', IVA, Strain).

Математическая обработка результатов размера камеры ПЖ у практически здоровых лиц позволила предложить в качестве предельно допустимого значения в апикальной четырехкамерной позиции базальный диаметр 2,8 см; срединный -2,0 см; продольный - 5,9 см; индекс площади ПЖ - 21см2/м2 и соотношения площадей ПЖ/ЛЖ - 0,43; в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ - 3,0 см; выносящий тракт над аортальным клапаном - 3,3 см и над клапаном легочной артерии - 2,6см.

Клинико-экономический анализ медицинской помощи больным ХОБЛ.

Совершенствование стандартов инструментального обследования больных при ХОБЛ за счет своевременной диагностики патологии сердца и сосудов позволило бы отодвинуть стойкую и/или полную потерю трудоспособности на годы, улучшить качество жизни пациентов, что является не только экономически эффективным, но и оправданным с медико-социальных позиций.

В условиях постоянного роста затрат на здравоохранение и появлением новых методов диагностики и лечения большее значение приобретают клинико-экономические исследования, учитывающие как клинические преимущества различных подходов в диагностике и лечении, так и экономические затраты на их выполнение, в первую очередь, заболеваний, имеющих социальную значимость, в частности, ХОБЛ. Особую актуальность данному аспекту придает то, что в РФ до 81,8% затрат при лечении ХОБЛ приходятся на стационарный этап (И.В. Лещенко с соавт., 2002).

Единая стандартизованная методология проведения подобного анализа на сегодняшний день отсутствует, но даже ориентировочные данные могут стать

важной информацией при принятии решений в системе организации медицинской помощи и улучшения общественного здоровья.

Из ежегодно госпитализированных в терапевтическое отделение 18-й больницы г.Казани в 2009-2012 гг. пациентов с ХОБЛ у 43,1-64,6% диагностировали АГ и/или ИБС, что укладывается в национальную статистику (56,6%).

Нормативы объема и финансовых затрат, виды, порядок и условия оказания, способы оплаты и другие показатели медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Республики Татарстан бесплатно, в соответствии с законодательством Российской Федерации определяются Программой государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Постановлением Кабинета министров Республики Татарстан.

По медико-экономическим стандартам средняя длительность пребывания на койке больных ХОБЛ - 13 дней, реально - определяется наличием коморбидной патологии. При изолированной ХОБЛ фактическое время госпитализации оказалось меньше, чем при ХОБЛ+АГ на 0,7-1,4 дня (по средним значениям в зависимости от года) и на 0,5-1,9 дня меньше, чем при ХОБЛ+ИБС, по медиане -меньше на 0,5-3,0 дня и 1,5-3 дня соответственно.

При ХОБЛ стоимость 1 койко-дня в 2012 г. была предусмотрена в размере 1013,54 рубля. С учетом 95% ДИ фактической длительности пребывания больных в 2012 г. (стоимость койко-дня х длительность стационарного лечения), ориентировочно, при ХОБЛ+АГ фактическая стоимость пребывания больного увеличивалась на 1013-1723 руб. (по 95% ДИ), при ХОБЛ+ИБС - на 608-3243 руб. по сравнению с ХОБЛ.

От варианта течения ХОБЛ зависела и стоимость стационарного курса фармакотерапии. Мы отобрали по 10 больных в каждой группе больных ХОБЛ с использованием метода бесповторной случайной выборки. Если при ХОБЛ в 2012 году стоимость стационарного курса фармакотерапии составляла 565,2+373,7 руб., то при ХОБЛ+АГ - 781,2+292,5 руб. и при ХОБЛ+ИБС - 1397,6+422,8 руб.

Среди больных ХОБЛ 86% госпитализировались с обострением 1 раз в три года, остальные 14% - 2 и более раз (в среднем - 2,59). При наличии АГ или ИБС

72,1% пациентов с ХОБЛ лечились с обострением 1 раз в три года и остальные 27,9% - 2 и более раза (в среднем - 3,24).

С учетом удлинения срока пребывания в стационаре, повышения курса фармакотерапии и частоты госпитализации больных ХОБЛ с кардиальной патологией по сравнению с больными изолированной формы ХОБЛ затраты в зависимости от численности и соотношения больных с АГ и/или ИБС и методики расчета по расценкам 2012 г. будут выше на 6,6-35,2 млн.рублей в год при 25 тыс. лиц, страдающих ХОБЛ.

Ежегодно, по нашим расчетам, каждый третий больной ХОБЛ проходит стационарное лечение, где следует предусмотреть обязательное проведение эхо-кардиографии и холтеровского мониторирования путем внесения дополнений в действующие стандарты и протоколы. Стоимость скрининговых обследований больных ХОБЛ относительно патологии сердечно-сосудистой системы, согласно расценкам соглашения стоимости параклинических и диагностических исследований при взаиморасчетах между организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую первичную медико-санитарную помощь, в 2-3 раза ниже, чем расходы на стационарное лечение больных с коморбидными формами. Помимо медицинской эффективности (уменьшение частоты госпитализации, сроков пребывания в стационаре, снижения стоимости курса лекарственной терапии) данный подход имеет социальную направленность, улучшая качество жизни больных, отодвигая наступление потери трудоспособности.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Общие факторы риска способствуют формированию либо ХОБЛ, либо сердечно-сосудистой патологии, либо их сочетания. Из-за поздней диагностики значительная часть пациентов с ХОБЛ обращается за медицинской помощью не только с тяжелой бронхиальной обструкцией, но и с формировавшейся кардиальной коморбидностью.

Одним из проявлений взаимоотягощения нарушений в обеих - дыхательной и сердечно-сосудистой - системах является хроническое легочное сердце. Системность происходящих при ХОБЛ процессов проявляется поражением не только правых отделов, но и левых, ремоделированием не только сосудов легких с

развитием легочной гипертензии, но и сосудов большого круга кровообращения с развитием АГ и других кардиоваскулярных осложнений.

Изменение большого перечня показателей разных отделов сердечнососудистой системы у больных ХОБЛ определяет необходимость при ранней диагностике коморбидной патологии и осложнений использования всего спектра современного ультразвукового и функционального исследования и постоянной коррекции перечня информативных критериев с учетом внедрения новых технологий - рис.2.

Рис.2. Схема обследования сердечно-сосудистой системы больного ХОБЛ

Выводы: 1. Сочетание современных ультразвуковых и функциональных методов исследования способствует ранней диагностике поражения сердечнососудистой системы на начальных стадиях ХОБЛ.

2. Сочетание импульсноволнового режима тканевого допплера с традиционной эхокардиографией для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка повышает чувствительность ультразвукового метода. Выявляемость диастолической дифункции увеличилась с 11,1-76,7% до 88,6-93,2% и систоличе-

ской дисфункции при ХОБЛ, ХОБЛ+АГ и ХОБЛ+анемия - с 0 до 15,9-22,2%; ХОБЛ+ИБС - с 16,4% до 49-51%.

3. Метод ЭКГ относительно эхокардиографии для диагностики у больных ХОБЛ гипертрофии правого желудочка, ведущего признака хронического легочного сердца, обладает высокой специфичностью (100%) и прогностической ценностью положительного результата (100%), но низкой чувствительностью (11,8%) и прогностической ценностью отрицательного результата (21,9%).

4. По ЭКГ утолщение стенки правого желудочка диагностировали у 9,3% больных ХОБЛ на Ш-1У стадиях при наличии его дилатации, тогда как ультразвуковое исследование визуализировало - у 54% лиц с изолированной формой и у 86% с коморбидными формами со II и I стадии соответственно.

5. У больных ХОБЛ повышение индексов времени и площади АД ночью и недостаточное ночное снижение АД регистрируются при суточном мониториро-вании до клинической манифестации артериальной гипертензии. Кроме того более, чем у половины (54,5%) больных изолированной формой ХОБЛ визуализируется утолщение комплекса интима-медиа и/или атеросклеротические бляшки, что определяет повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, аналогичный для лиц с артериальной гипертензией.

6. Определяющими факторами наличия легочного сердца у больных ХОБЛ явились легочная гипертензия, тяжесть бронхиальной обструкции и возраст пациентов; для лиц с коморбидной формой ХОБЛ - состояние левого желудочка (гипертрофия и систолическая дисфункция).

7. Доля лиц с утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий в группе ХОБЛ достоверно увеличивалась при утяжелении бронхиальной обструкции с 33,3 до 72,2% и при наличии гипертрофии правого желудочка с 20 до 77,8%. При коморбидной форме ХОБЛ ультразвуковые признаки атеросклероза находили у

81,8-84,9% пациентов.

8. Желудочковые аритмии высоких градаций при холтеровском монитори-ровании регистрируются при одновременном снижении вариабельности ритма сердца и удлинении дисперсии корригированного интервала ОТ: при ХОБЛ -

днем с III стадии при толщине комплекса интима-медиа сонных артерий более 0,9мм; при ХОБЛ+АГ - днем и ХОБЛ+ИБС - круглосуточно со II стадии при гипертрофии правого желудочка.

9. При обострении ХОБЛ+АГ время пребывания больного в стационаре удлиняется на 0,7-1,4 дня, при ХОБЛ+ИБС - на 0,5-1,9 дня; стоимость курса фармакотерапии повышается в 1,4 и 2,5 раз соответственно; доля лиц с частой госпитализацией при коморбидных формах выше в 2 раза в сравнении с ХОБЛ. Проведение клинико-инструментальных обследований на раннее выявление сердечнососудистых нарушений у больных ХОБЛ в 1,5-7 раз (в зависимости от структуры, численности больных и других медико-экономических показателей) дешевле расходов на лечение и реабилитацию пациентов ХОБЛ с сочетанной патологией.

Практические рекомендации: 1. Для ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы при ХОБЛ разработана схема обследования больных. Рекомендуется последовательное использование методик: спирометрии, ЭКГ, эхокардиографии, далее по их результатам - суточное мониторирование ЭКГ и АД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

2. В качестве эхокардиографических признаков хронического легочного сердца у больных ХОБЛ помимо общеизвестных признаков (гипертрофия, дила-тация и недостаточность правого желудочка) следует использовать при изолированной форме - выраженность легочной гипертензии, при коморбидной - гипертрофию межжелудочковой перегородки. Степень выраженности всех изменений соответствует умеренной. Значительная гипертрофия правого желудочка у больных ХОБЛ требует исключения сочетания с артериальной гипертензией.

3. В качестве критерия дилатации правого желудочка у больных ХОБЛ следует использовать значения расширения выносящего тракта правого желудочка в парастернальной позиции >2,6см и соотношение правого и левого желудочков в апикальной четырехкамерной позиции >0,43. При значительной дилатации правого желудочка у лиц с ХОБЛ следует исключить тромбоэмболию легочной артерии.

4. При верификации систолического типа хронической сердечной недостаточности при ХОБЛ рекомендуется дополнить традиционные эхокардиографиче-

ские параметры (гипертрофия обоих желудочков и дилатация всех камер сердца) комплексом значений в импульсноволновом режиме тканевого допплера:

8'ФКТК<12см/С, Б'фкмкспт^СМ/С, Б'ФКМКЛЭТ^СМ/С; Б'фкмюш/З'фктк^.б.

5. При решении вопроса о наличии ИБС у больных ХОБЛ рекомендуется проводить эхокардиографию с использованием технологии стрейн: при значении скорости систолической деформации правого желудочка менее 1,22 с"1 высока вероятность наличия коронарного атеросклероза, что требует направления на коро-нароангиографию.

6. Для выявления гипертрофии правого желудочка по ЭКГ у больных изолированной и сочетанной ХОБЛ рекомендуется комплекс признаков: «Р-ри!топа1е», «низковольтное (}Я8», «смещение переходной зоны влево» и «8У5>7мм», обладающих высокой специфичностью, при прогностической ценностью положительного результата, при малой чувствительности.

7. Для раннего и своевременного выявления утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий и наличия атеросклеротических бляшек необходимо регулярное проведение дуплексного сканирования сонных артерий, прежде всего у лиц старше 54 лет, с Ш-1У стадией ХОБЛ, при сочетании с ИБС и артериальной гипертензией.

8. У больных ХОБЛ даже при наличии нормальных или пограничных значений АД при его ручном измерении рекомендуется проводить суточное монито-рирование. К группе риска возникновения АГ у больных ХОБЛ можно отнести лиц с повышением ночного индекса времени и нарушением суточного профиля АД. Характерными особенностями результатов суточного мониторирования у больных ХОБЛ+АГ в сравнении с АГ являются меньшие дневные значения АД, повышение индекса времени лишь в ночное время и нарушение циркадности АД

9. Регистрация у лиц с ХОБЛ при холтеровском мониторировании желудочковых экстрасистол высоких градаций (парных, групповых, пароксизмов желудочковой тахикардии), снижение суточной менее ЮОмс и удлинение дисперсии корригированного (}Т интервала более 14мс указывает на необходимость проведения антиаритмической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акрамова Э.Г. Сердечно-сосудистая патология при бронхиальной астме / Э.Г.Акрамова, Ф.М.Гатауллина // Сборник трудов 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С.24.

2. Акрамова Э.Г. Распространенность кардиологических нарушений среди работающих во вредных условиях труда // Сборник трудов I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». — Казань, 2008. - С.185-186.

3. Акрамова Э.Г. Результаты холтеровского мониторирования у больных бронхиальной астмой // Тезисы докладов V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Йошкар-Ола, 2008. - С.4-5.

4. Акрамова Э.Г. Особенности церебрального кровообращения у больных бронхиальной астмой // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Практическая медицина. - Казань, 2009. - №8. - С.8.

5. Акрамова Э.Г. Значение дуплексного сканирования в обследовании неврологических пациентов // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. -С.201.

6. Акрамова Э.Г. Особенности церебрального кровотока у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертен-зией // Сборник трудов II Российской научно-практической конференции. - Казань, 2010.-С.14.

7. Акрамова Э.Г. Эхокардиографические параметры у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой // «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 2010. - С.14-15.

8. Акрамова Э.Г. Результаты дуплексного сканирования сонных артерий при артериальной гипертензии // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - Санкт-Петербург. - 2010. - №2 (30). - С.210-211.

9. Акрамова Э.Г. Ремоделирование сердца у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №4. - С.89.

10. Акрамова Э.Г. Ремоделирование магистральных артерий головы при ХОБЛ и БА // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов

дыхания. - Москва, 2010. - С.391-392.

11. Акрамова Э.Г. Исследование глобальной сократимости желудочков сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С.82.

12. Акрамова Э.Г. Анализ дисперсии интервала ОТ при хронической респираторной патологии // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С.263-264.

13. Акрамова Э.Г. Диагностическая значимость эхокардиографических показателей при оценке систолической функции правого желудочка // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С.4-5.

14. Акрамова Э.Г. Дисперсия интервала ОТ при холтеровском монн-торировании у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой // Клиническая медицина. - 2012. - №1. - С.25-28.

15. Акрамова Э.Г. Клиническое значение исследования сердца у больных ХОБЛ // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №1. -С.41-47.

16. Акрамова Э.Г. Особенности временных показателей вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ // Казанский медицинский журнал. - 2012. - №2. — С.172-177.

17. Акрамова Э.Г. Функциональная и ультразвуковая диагностика легочного сердца у больных ХОБЛ // Функциональная диагностика. - 2012. -№2 — С.69-74.

18. Акрамова Э.Г. Ультразвуковая диагностика систолической дисфункции правого желудочка у больных ХОБЛ // Функциональная диагностика. - 2012. - №4. - С.37-45.

19. Акрамова Э.Г. Влияние анемии на функциональное состояние сердечно-сосуднстой системы у больных ХОБЛ / Э.Г.Акрамова, П.В.Стручков //Пульмонология. - 2012. - №5. - С.28-32.

20. Акрамова Э.Г. Распространенность нарушений ритма сердца при сочетании ХОБЛ с артериальной гипертензией // Функциональная диагностика. -2012. - №1. Специальный выпуск. Материалы конференции «Функциональная.ди-агностика-2012». - С.94.

21. Акрамова Э.Г. Ультразвуковые проявления легочного сердца у больных ХОБЛ с артериальной гипертензией // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». -Москва, 2012,- С.16-17.

22. Акрамова Э.Г. Параметры систолической деформации миокарда правого желудочка у больных ХОБЛ // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва, 2012. -С.34-35.

23. Акрамова Э.Г. Систолическая деформация правого желудочка при сочетании ХОБЛ и ИБС // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2012. - С.241-242.

24. Акрамова Э.Г. Суточное мониторирование АД и каротидная ангиопа-тия у больных ХОБЛ // Сборник материалов VII Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2012. - С.6-7.

25. Акрамова Э.Г. Особенности ремоделирования сонных артерий у больных ХОБЛ // Российский кардиологический журнал. - 2013. - №1. -С.54-57.

26. Акрамова Э.Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивнои болезнью легких // Клиническая медицина. — 2013. - №2. — С.41-44.

27. Акрамова Э.Г. Эхокардиографические проявления хронической сердечной недостаточности у больных ХОБЛ // Казанский медицинский журнал. - 2013. - №2 . - С.157-163.

28. Акрамова Э.Г. Распространенность каротидного атеросклероза у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертензней / Э.Г.Акрамова, П.В.Стручков // Пульмонология. -2013. - №3 - С.45-48.

29. Акрамова Э.Г. Современные подходы к электро- и эхокардиогра-фической диагностике хронического легочного сердца у больных ХОБЛ / Э.Г.Акрамова, П.В.Стручков // Функциональная диагностика. - 2013. - №3. -С.41-47.

30. Акрамова Э.Г. Электро- и эхокардиографические признаки легочного сердца у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертонией / Э.Г.Акрамова, П.В.Стручков, Р.Ф.Хамитов, Р.С.Бакиров // Пульмонология. - 2013. - №4. - С.46-51.

31. Акрамова Э.Г. Клинико-диагностическая значимость толщины комплекса интима-медиа при ХОБЛ // Терапевтический архив. - 2013. - №12. - С.36-40.

32. Акрамова Э.Г. Нарушения ритма сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС // Материалы конференции «Функциональная диагностика-2013». -Москва, 2013. - С.148-149.

33. Акрамова Э.Г. Состояние сонных артерий у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - Москва, 2013. - С.214-215.

34. Акрамова Э.Г. Влияние анемии на эхокардиографические показатели больных хронической обструктивной болезнью легких // Сборник трудов Российского национального конгресса кардиологов. «Кардиология: от науки - к практике» - Санкт-Петербург, 2013. - С.43-44.

35. Акрамова Э.Г. Сопутствующая кардиальная патология у больных ХОБЛ: диагностика и экономика / Э.Г.Акрамова, Р.Я.Хамитова // Терапевтический архив. - 2014. - №3. — С.24-27.

36. Акрамова Э.Г. Клинико-экономический анализ стационарного лечения ХОБЛ / Э.Г.Акрамова, Р.Я.Хамитова, Р.С.Бакиров // Здравоохранение Российской Федерации. — 2014. - №4. — С.41-46.

37. Акрамова Э.Г. Факторы, определяющие развитие легочного сердца у больных ХОБЛ // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». - Москва, 2014. - С.90-91.

38. Акрамова Э.Г. Циркадные особенности изменения дисперсии QT интервала и вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ // Материалы конференции «Функциональная диагностика-2014». - Москва, 2014. - С.64-65.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БА - бронхиальная астма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иммЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КИМ — комплекс интима-медиа

ЛЖ - левый желудочек

ОФВ, - объем форсированного выдоха легких за первую секунду

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

ТЭЛА - тромбоэмболия в легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФКМК - фиброзное кольцо митрального клапана ФКТК - фиброзное кольцо трикуспидального клапана ХОБ Л - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиограмма IVA - изоволюметрическое ускорение миокарда MPI - допплеровский индекс в двухмерном режиме

MPI' - допплеровский индекс в импульсноволновом режиме тканевого допплера QTc - продолжительность корригированного интервала QT

S' - систолический пик скорости движения конца фиброзного кольца в импульсноволновом режиме тканевого допплера

SDNN - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Астория и К» 420021, г. Казань, ул. Ахтямова, 4-3 тел. 260-44-40, 278-98-96

Заказ №341 от 31.07.14 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 2,5. Бумага офсет 80 г. Печать ризографическая. Тираж 120 экз.