Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ
Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости - тема автореферата по медицине
Абдулрахим, Махер Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.22
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости

На правах рукописи

Абдулрахим Махер

КОМПЛЕКСНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Санкт Петербург 2009

003474531

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Н.П.Павлова Росздрава»

Научный руководитель- доктор медицинских наук профессор

Москалев Валерий Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских йаук профессор Шаповалов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Бееаев Гивн Максимович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится $ ^ (0 9 2009 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан *1Р июня 2009 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И. А., 1995; Пирожков С. И. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю. Л., 2000; Брискин Б.С., 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО лица в возрасте 60 лет и старше - самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19%, т.к. на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастов (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».

Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (RIggs B.L., Melton L.J., 1995; Johnell О., 1997; Drienhofer К.Е. et al., 2004; Akmal В., 2005). Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С. et al,, 1992). В США ежегодно регистрируются порядка 250000 пострадавших с подобными повреждениями (Praemer A. et al., 1992), они составляют около 30% всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно, 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). С. Currie (1996) для Великобритании приводит статистические сведения о 60000 случаях в год, эти больные занимают 20% ортопедических коек, и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов. В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999).

П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии (Охотский В.П. с соавт., 1995; Родионова С.С. с соавт., 1998, 2001, 2004; Thomgren K.G., 1994, 1997; Zethraeus N. etal., 1997).

Операции остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при этих травмах обеспечивают значительно более благоприятные результаты, чем консервативное лечение (Дурсунов A.M., 2003; Мурзабеков И.А., 2006; Анапко А.А., Бабко А.Н., 2007; Bhandari М. et al.,2003; Drienhofer К.Е. et al., 2004). Выбор между ними основывается на типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возрасте пострадавшего (не столько хронологическом, сколько биологическом), его общем состоянии, социальном статусе и др. (Komanov I., 1997).

В числе прочих факторов успех этих вмешательств во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L.

et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). Однако анализ литературы показывает, что хирурги преимущественно озабочены механической стороной дела (улучшением закрепления эндопротезов с помощью костного цемента или повышением анкерных свойств фиксаторов), почти не пытаясь исследовать такай путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики костной ткани.

В связи со сказанным проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufman J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004). Эти обстоятельства и определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством осуществления фармакологической коррекции остеопороза как составной части лечебного процесса, в том числе у больных, осложненных кардиологической патологией. Задачи исследования

1. Сформировать сопоставимые группы больных (основную и контрольную) для проведения проспективного исследования, направленного на оценку эффекта противоостеопоротической медикаментозной терапии.

2. Сопоставить уровень активности пациентов до травмы и через год после операции как важнейший критерий их реабилитации.

3. Проследить функциональные результаты лечения в сравниваемых группах.

4. На основании денситометрического исследования охарактеризовать состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра в основной и контрольной группах.

5. Обосновать целесообразность включения антиостеопоротической фармакологической терапии в комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с остеопорозом.

Научная новизна исследования. Определены критерии формирования полностью сопоставимых групп пациентов для осуществления проспективных исследований, направленных на изучение эффекта медикаментозной противоостеопоротической терапии. Впервые на таких группах осуществлено проспективное исследование, позволившее провести сравнительный анализ влияния фармакотерапии на функциональные показатели и результаты костной денситометрии. С применением методов математической статистики доказана ее положительная роль. Продемонстрировано, что включение миакальцика в форме назального спрея в комплекс лечения пациентов старших возрастных групп с рассматриваемыми травмами позволяет не только снизить потерю костной массы, но и достоверно улучшить функциональные исходы. Подчеркнуто, что с учетом исключительно важной роли сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Практическая значимость исследования. Работа доказала несомненную целесообразность назначения антиостеопоротического препарата после операций металлоостеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выработаны критерии сравнительной оценки результатов лечения у рассматриваемого контингента больных. Применена модифицированная методика Т.А. Пирожковой с соавторами, позволяющая оценить функциональный исход по степени нарушения жизнедеятельности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза при отсутствии комплексного подхода к их лечению являются серьезным повреждением, грозящим несостоятельностью

костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза и неблагоприятным функциональным исходом.

2. Пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости показано денситометрическое исследование для определения показаний к назначению антиостеопоротической терапии и контроля ее эффективности.

3. Включение фармакотерапии остеопороза в комплекс хирургического лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечивает достоверно меньшую потерю ПМПКТ в течение года и способствует улучшению функциональных результатов лечения.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

5. Сопутствующая кардиологическая патология у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости не является противопоказанием для выполнения металлоостеосинтеза и эндопротезирования, но необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные проблеме лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза и вопросам антиостеопоротической терапии. Соискателем лично выполнено формирование базы данных и статистическая обработка материалом исследования, результаты которых составили основу выносимых на защиту выводов и положений. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала - 90%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация и реализация результатов работы. По

теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящем в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологического отделения № 2 городской больницы № 26. Они используются при обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих практику на базе этой больницы.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа содержит 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 263 источников (153 отечественных и 110 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Анализ литературы подтверждает тот факт, что ведущим способом лечения рассматриваемого контингента больных является оперативный. Поскольку по прочности скрепления отломков малотравматичные методы, базирующиеся на использовании пучка спиц и т.п., уступают динамическим компрессирующим системам, последним отдают все большее предпочтение. При анализе ошибок, допускаемых хирургами при остеосинтезе, отчетливо прослеживается такой фактор, как недоучет качественных характеристик кости. Многие авторы видят причину частых нарушений консолидации синтезированных переломов в дисбалансе гомеостаза костной ткани. Поэтому при наличии выраженного остеопороза они отказываются от остеосинтеза в пользу первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, преимущественно на цементе. Однако и при эндопротезировании в условиях остеопороза изменение микроархитектоники кости и уменьшение ее прочности на фоне сниженной минеральной плотности может стать причиной усиленной потери костной ткани вокруг имплантата, что будет способствовать его асептическому расшатыванию.

В настоящее время существует немало средств медикаментозного воздействия на костную ткань. Они преследуют две основные лечебные задачи - это нормализация

процессов костного ремоделирования и замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост). Мнения о действенности антипоротической терапии весьма противоречивы. Одни авторы убеждены в ее эффективности, другие относятся к ней весьма скептически.

В проанализированной литературе наблюдается отчетливый недостаток исследований, в которых была бы достоверно прослежена роль медикаментозной терапии остеопороза в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Декларируемая возможность опосредованного улучшения с ее помощью результатов оперативного лечения за счет замедления остеорезорбции в системе имплантат-кость и повышения механических характеристик костной ткани требует дальнейшей проверки. В этой связи немалый интерес представляют проспективные исследования, проведенные на идентичных группах пострадавших.

Глава 2. Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 50 больных (12 мужчин, 38 женщин), госпитализированных в городскую больницу № 26 по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Субкапитальный перелом имелся у 9 человек (18,0%), перелом шейки бедра - у 15 (30%) и чрезвертельный перелом - у 26 (52,0%).

Сроки поступления в стационар с момента травмы были различными: 60% пострадавших были доставлены в стационар в течение первых суток, 10,0% - на вторые сутки, остальные -позже (вплоть до трех недель).

Средний возраст пациентов на момент травмы равнялся 74,7600+7,0957 года. В связи с таким преклонным возрастом не удивительно, что четыре и более хронических заболевания имели 39 из 50 больных (78,0%), три - 8 (16,0%) и два - только трое (6,0%). Среди диагнозов преобладали ишемическая болезнь сердца (87,8%) и гипертоническая болезнь (95,7%), установлена также высокая частота атеросклеротического кардиосклероза (69,5%) и сердечной недостаточности (79,7%). В числе прочих заболеваний можно назвать хронический бронхит в стадии длительной ремиссии (3,5%), сахарный диабет,

компенсированный диетой (4,0%). Расстройств со стороны мочеполовой системы не наблюдалось. Пятеро больных перенесли инфаркт миокарда в сроки от 3 до 15 лет назад, серьезных отклонений от возрастной нормы на предоперационной ЭКГ не отмечалось.

Возрастной состав пациентов нашел свое отражение и в проекционной минеральной плотности костной ткани (ПМПКТ). В среднем ПМПКТ составляла 0,6165+0,0507 г/см2 при средней величине Т-критерия -3,1100+0,4077, что соответствовало остеопорозу.

Остеосинтез выполнен 28 больным (56,0%) и эндопротезирование тазобедренного сустава - 22 (44,0%). Тотальный эндопротез имплантирован в 12 наблюдениях и внутрисуставной - в 10.

Общая характеристика рассматриваемой серии наблюдений приведена в таблице 1. Пациенты разделены на две группы - основную, состоявшую из 30 пострадавших, и контрольную, представленную 20 больными. В основной группе проводилась антиостеопоротическая фармакотерапия, пациенты контрольной группы таких препаратов не получали. В остальном предоперационная подготовка, методика оперативного лечения, тип фиксатора и эндопротеза, характер послеоперационной реабилитации были идентичными.

Внутри каждой из групп были выделены две подгруппы (табл. 2) - подгруппа, где в качестве хирургического пособия был избран остеосинтез (основная0, контрольная0), и подгруппа, где производилось эндопротезирование тазобедренного сустава (основная* контрольная.,).

Таблица 1

Общая характеристика рассматриваемой серии наблюдений _

Операция Возраст (полных лет)

66-70 71-75 76-80 81 и старше Итого

п % п % п % п % п %

Основная группа

Остеосинтез 9 56,2 2 12,5 1 6,3 4 25,0 16 100

мужчины 4 100 - - - - - - 4 100

женщины 5 41,7 2 16,7 1 8,3 4 33,3 12 100

Эндопротезирование 4 28,6 2 14,3 5 35,7 3 21,4 14 100

мужчины 3 100 - - - - - - 3 100

женщины 1 9,1 2 18,2 5 45,4 3 27,3 11 100

Итого 13 43,4 4 13,3 6 20,0 7 233 30 100

Конт| рольная группа

Остеосинтез 3 25,1 1 8,3 4 33,3 4 33,3 12 100

мужчины 1 50,0 - - 1 50,0 - - 2 100

женщины 2 20,0 1 10,0 3 30,0 4 40,0 10 100

Эндопротезирование 3 37,5 3 37,5 - - 2 25,0 8 100

мужчины - 2 66,7 - - 1 33,3 3 100

женщины 3 60,0 1 20,0 - - 1 20,0 5 100

Итого 6 30,0 4 20,0 4 20,0 6 30,0 20 100

Всего 19 38,0 8 16,0 10 20,0 13 26,0 50 100

Таблица 2

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от диагноза и метода лечения

Группы больных Перелом

субкапитальный цервикальный чрезвертельный Итого

п % п % п % п %

Основная,, - - 2 12,5 14 87,5 16 100

Основная, 5 37,5 9 64,3 - - 14 100

Итого (осн.) 5 16,7 11 36,7 14 46,6 30 100

Контрольная0 - - - - 12 100 12 100

Контрольная, 4 50,0 4 50,0 - - 8 100

Итого (контр.) 4 20,0 4 20,0 12 60,0 20 100

Всего 9 18,0 15 30,0 26 52,0 50 100

Обозначения: о - остеосинтез, э - эндопротезирование.

При сравнении групп использовались следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, денситометрический. Рентгеновскую костную денситометрию проводили дважды - в пределах трех недель после операции и через год, что соответствовало срокам осуществления контрольной денситометрии, рекомендуемым ВОЗ. Для этих

целей использовали денситометр PRODIGY (GE Medical Systems LUNAR). С учетом цели и задач исследования в качестве зоны интереса был выбран проксимальный отдел бедренной кости на стороне перелома. Изображение включало большой вертел, шейку бедренной кости, седалищную кость, а также ткань, лежащую, как минимум, на 3 см выше большого вертела и на 3 см ниже седалищной кости (рис. 1).

Основные показатели, определяющие ПМПКТ, - это содержание минералов в кости (г) и площадь исследуемого участка (см2). Они и образуют клинически значимый параметр -проекционную минеральную плотность костной ткани (г/см2). Сравнение проводили с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий), то есть с типичными значениями для того возраста, в котором ПМПКТ в данном участке скелета достигает максимума. Результаты денситометрии оценивали слепым методом.

Результаты сравнения основной и контрольной групп обрабатывали статистически с использованием дискриминантного анализа, однофакторного дисперсного анализа, коэффициента Фишера (х2) с поправкой Йетса, критерия Манна-Уитни, парного теста Вилкоксона.

Рис. 1. Правильное изображение бедра: 1 - большой вертел, 2 - шейка бедра, 3 - седалищная кость.

Глава 3. Предоперационной подготовке уделяли чрезвычайно большое внимание. Она носила сугубо индивидуальный характер, так как все пациенты страдали тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями (преимущественно сердечной патологией). После осмотра терапевтом проведения консультаций специалистов, инструментальных и лабораторных исследований назначали медикаментозные средства. При сердечной недостаточности осуществляли терапию коронаролитиками и препаратами, улучшающими метаболизм миокарда. С целью восстановления сердечного ритма и нормосистолии считали показанными антиаритмические бетаблокаторы, сердечные гликозиды и препараты, улучшающие метаболизм миокарда.

Использовался следующий алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений и снижения риска хирургической агрессии. Проводили эластичное бинтование нижних конечностей. С целью фармакологической профилактики

тромбоза и тромбоэмболии назначали низкомолекулярный гепарин (клексан, фрагмин, фраксипарин, надропарин), отдавая предпочтение клексану. В экстренной ситуации его вводили в приемном отделении при поступлении пациента в стационар, далее каждые 12 часов до начала оперативного вмешательства и далее один раз в сутки до начала активизации больного. В связи с возможностью развития тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациента из стационара терапию эноксапарином продлевали до 30-35 дней в домашних условиях.

Для предупреждения инфекционных осложнений использовали антибиотик широкого спектра действия из семейства цефалоспоринов в обычной дозировке (цефтриаксон или сульперазон по грамму два раза в сутки). Первое введение осуществляли за 30 минут до начала операции и далее по схеме применения конкретного препарата.

Из-за наличия сопутствующей общей патологии и необходимости предоперационной подготовки средний срок пребывания пациента на койке до операции составлял 11,84+5,79 дня (11,37+5,27 в основной и 12,55+6,58 в контрольной группе). Лишь 42,0% больных были прооперированы в течение первой недели, причем, как правило, к самому ее концу (табл. 3).

Таблица 3

Предоперационный койко-день

Операция Предоперационный койко-день (недели)

неделя и менее вторая неделя третья неделя и позже Итого

П % п % П % п %

Эндрпротези рование 10 45,5 11 50,0 1 22 100

Остеосинтез 11 39,3 13 46,4 4 14,3 28 100

Итого 21 42,0 24 48, 5 10,0 50 100

Остеосинтез осуществляли динамической

компрессирующей системой, эндопротезирование преимущественно эндопротезом фирмы «ZIMMER», как

тотальным, так внутрисуставным. В последнем случае, как правило, использовалась биполярная модель. Учитывая наличие выраженного остеопороза, все эндопротезы имплантированы на косном цементе. Остеосинтез производился, в основном, по поводу чрезвертельных переломов. При субкапитальных и цервикальных переломах отчетливое предпочтение отдавалось первичному эндопротезированию тазобедренного сустава как окончательному методу лечения, т.к. рассчитывать на консолидацию в этих случаях не приходилось.

Средняя продолжительность операции составляла 82,20+21,83 мин. Существенных различий по этому параметру между основной и контрольной группами не прослеживалось: 81,83+23,39 и 82,75+19,83 мин. Средний объем кровопотери равнялся 241,00+106,75 мл (230,00+105,53 мл в основной и 257+109,15 мл в контрольной группе).

Как правило, пациентов выписывали в среднем на 12 сутки после операции.

В качестве препарата, назначаемого для целей противоостеопоротической терапии в основной группе, был избран миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) -регулятор кальциево-фосфорного обмена в форме назального спрея. Суточная доза составляла 200 МЕ. Лечение начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях. Проводили один курс продолжительностью 4 месяца. По преобладающему механизму действия миакальцик принадлежит к средствам, преимущественно угнетающим костную резорбцию. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, он снижает скорость обмена костной ткани до нормального уровня.

Наряду с миакальциком, пациенты обеих групп получали Са2+ и соблюдали диету на протяжении всего срока наблюдения. Суточная доза составляла не менее 1700 мг.

Глава 4. Все 50 пациентов обследованы через год после операции, поскольку этот срок соответствует срокам осуществления контрольной денситометрии при проведении противоостеопоротической терапии, рекомендуемым ВОЗ.

Учитывая проспективный характер исследования, важно было доказать полную сопоставимость основной и контрольной

групп. Статистическая обработка материала свидетельствует о том, что ни один из критериев со значимостью р = 0,05 не показал наличия неоднородности сравниваемых групп ни по одному из признаков в начальной точке (табл. 4). Группы были полностью однородны по возрасту (критерий Манна-Уитни) и по полу (точный критерий Фишера). Исходный уровень двигательной активности был также идентичным, равно как полученные повреждения (х2). Срок, прошедший с момента травмы, продолжительность операции, величина кровопотери также не различалась (критерий Манна-Уитни). Не было значимых различий (критерий х2) и в выборе варианта оперативного вмешательства (остеосинтез,

эндопротезирование). Важнейшим показателем являлись исходная величина ПМПКТ и Т-критерия, достоверных различий в их исходной величине в сравниваемых группах также не отмечено (критерий Вилкоксона).

Таблица 4

Статистические данные по серии наблюдений в целом

Descriptive Statistics (data-corrected)

Valid N : Mean ; Confidence i Confidence ' Minimum ( Maximum i Std.Dev.

Variable -95.000% > +95.000% I

В 50 74,7600 72,7434 76,7766 66,0000 89,0000 7,0957

П 50 1,2400 1,1174 1,3626 1,0000 2,0000 0,4314

Хп 50 2,3000 2,0758 2,5242 1,0000 3,0000 0,7890

t 50 11,8400 10,1925 13,4875 2,0000 27,0000 5,7971

опер 50 2,3200 2,0802 2,5598 1,0000 3,0000 0,8437

t-рпер 50 82,2000 75,9950 88,4050 50,0000 150,0000 21,8333

Кп 50 241,0000 210,6602 271,3398 100,0000 500,0000 106,7564

МПКТО 50 0,6165 0,6021 0,6309 0,4840 0,6860 0,0507

ТКО 50 -3,1100 -3,2259 -2,9941 -4,2000 -2,6000 0,4077

МПКТ1 50 0,4961 0,4751 0,5170 0,2920 0,6270 0,0737

TK1 50 -4,0600 -4,2253 -3,8947 -5,7000 -3,0000 0,5817

д*........... 50 12,0400 10,5852 13,4948 5,0000 24,0000 5,1188

AmieO 50 1,8800 1,7563 2,0037 1,0000 3,0000 0,4352

Актив1 50 1,7200 1,5677 1,8723 1,0000 3,0000 0,5360

Обозначения: В - возраст, П - пол, Хп - характер перелома, I -срок от травмы до операции (дни), опер - вид операции, 1-опер -продолжительность операции (мин), Кп - кровопотеря (мл), МПКТо - исходная МПКТ (г/см2), ТК0 - исходный Т-критерий, МПКТ] - МПКТ через год после операции (г/см2), ТК, - Т-критерий через год после операции, Д% - % изменения МПКТ

за год, Активо - уровень двигательной активности пациента до травмы, Актив) - уровень двигательной активности пациента через год после операции.

При сопоставительном анализе основной и контрольной групп оценивали:

- уровень двигательной активности и функциональный результат в целом,

- данные костной денситометрии (ПМПКТ и Т-критерий) в двух временных точках (0 - после операции и 1 - спустя год),

- изменение минеральной плотности костной ткани за истекший год (Д%).

При оценке исходов лечения, учитывая пожилой возраст больных, основное внимание обращали на восстановление уровня двигательной активности. В это понятие включали его характеристику самим пациентом (высокий, средний, низкий) до травмы и год спустя и возвращение к исходному уровню через год (да/нет).

Снижение уровня двигательной активности в основной группе констатировано только в 6,7% наблюдений, а в контрольной - в 30,0%. Ее интегральный показатель в основной группе упал с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807, а в контрольной -с 1,8500+0,3663 до 1,5500+0,5104. Различия оказались статистически достоверными по критерию Фишера. На двумерной гистограмме представлены частоты снижения активности в обеих группах (рис. 2). Число вернувшихся к исходному уровню двигательной активности в основной группе было в 1,7 раза больше, чем в контрольной. После операции остеосинтеза в основной группе к прежнему уровню не вернулись 25,0% больных, в контрольной - 58,3%, а после эндопротезирования - 14,3% и 50,0% соответственно.

Функциональные результаты лечения в целом оценивали по модифицированной методике Т.А. Пирожковой с соавторами (1997) с объединением их в две группы: хорошие и удовлетворительные (I и II степени нарушения жизнедеятельности) и неудовлетворительные (III степень нарушения жизнедеятельности). Доля положительных результатов в основной группе оказалась относительно высокой (86,7%) с учетом возрастного состава оперированных и их

отягощенности сопутствующей соматической патологией, в том числе сердечной. Различий в подгруппах остеосинтеза (87,5%) и эндопротезирования (85,7%) почти не было. В контрольной группе картина оказалась не столь благоприятной. Положительный исход констатирован у 70,0% пациентов: у 75,0% после остеосинтеза и у 62,5% после эндопротезирования (табл. 5).

Рис. 2. Изменение уровня двигательной активности пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 5

Операции Исход лечения/группы больных

основная группа контрольная группа

хор.+уд. неудовл. хор.+уд. неудовл.

п % п % п % п %

Остеосинтез 14 87,5 2 12,5 9 75,0 3 25,0

Эндопротезирование 12 85,7 2 14,3 5 62,5 3 37,5

Итого 26 86,7 4 13,3 14 70,0 6 30,0

В литературе по проблеме фармакотерапии остеопороза среди основных ее целей, наряду с замедлением или прекращением потери костной массы и профилактикой переломов, называются такие, как снижение степени выраженности болевого синдрома, улучшение общего состояния, расширение двигательной активности пациентов (Рожинская Л.Я., 1998; Беневоленская Л.И., 1998, 1999, 2003; Долгин C.B., 2008; Castelo-Branco С., 1998; Bone H.G., 2004). Проведенный сопоставительный анализ уровня двигательной активности и функциональных исходов в целом в основной и контрольной группах указывает на то, что при равных прочих условиях включение противоостеопоротической терапии (в данном случае миакальциком в форме назального спрея) в комплекс лечебных мероприятий дает отчетливый положительный эффект, объясняемый, по-видимому, общим действием препарата.

Кроме оценки функционального состояния пациентов при сопоставительном анализе основной и контрольной групп сравнивали данные рентгеновской денситометрии проксимального отдела бедренной кости на стороне перелома (ПМПКТ и Т-критерий) после операции и через год. Средний уровень ПМПКТ в основной группе упал с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см2, а в контрольной - с 0,6198±0,0470 до 0,4501+0,0718 г/см2; величина Т-критерия изменилась с -3,1333+0,4262 до -3,8167+0,4519 и с -3,0750±0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Таким образом, за год отмечено некоторое снижение величины ПМПКТ у больных обеих групп, что можно считать вполне закономерным, учитывая влияние травмы и операции, а также наличие длительного периода резко ограниченной двигательной активности. При всем том, как снижение ПМПКТ, так и изменение Т-критерия (признак ТК) в основной группе было достоверно меньше (критерий Вилкоксона). На диаграмме индивидуальных значений признака ТК в двух временных точках (рис. 3) пунктиром обозначена стационарная прямая, расстояние по вертикали до которой равно

величине снижения ТК у больного за время между двумя исследованиями. Здесь хорошо видна разница в снижении Т-критерия в исследуемых группах.

-2

-2.5

-3

-3,5

-4.5 -5 -5,5

леч

-4 5 -4 .3,5 -3 -2-5контр

тко

Рис. 3. Индивидуальные значения ТК в двух временных точках (0 и 1).

Немалый интерес представляла динамика минеральной плотности костной ткани за год (Д%) (рис. 4). Этот показатель в основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле (р<0,000001), что достоверно свидетельствует об эффекте противоостеопоротической терапии (критерий Манна-Уитни).

5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Снижение МПКТ% Щ%)

Рис. 4. Динамика ПМПКТ за год.

Таким образом, проведенное проспективное исследование, выполненное на двух полностью сопоставимых группах пациентов с использованием методов математической статистики, позволило оценить роль антиостеопоротической медикаментозной терапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Известно, что миакальцик снижает уровень повышенной резорбции кости, что было убедительно продемонстрировано в ходе настоящего исследования. Не следует недооценивать и продемонстрированный общий эффект терапии этим препаратом с обеспечением более благоприятных функциональных результатов.

Полученные данные подтверждают мнение С.С. Родионовой с соавторами (2004) о том, что решение проблемы лечения переломов на фоне остеопороза должно состоять в комплексе мероприятий, включающем наряду с хирургическим пособием (как обязательный первый этап) назначение фармпрепаратов (второй этап), влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани. Учитывая исключительно

важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно продолжить изучение эффекта миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

ВЫВОДЫ

1. При проведении проспективного клинического исследования, направленного на оценку эффективности антиостеопоротической фармакотерапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, сравниваемые группы должны быть полностью сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, отягощенность общими заболеваниями, тип перелома, срок от травмы до операции, вид операции, ее продолжительность, объем кровопотери, исходная величина МПКТ и Т-критерия, уровень активности пациента до травмы.

2. При вполне объяснимой тенденции к снижению уровня двигательной активности по сравнению с состоянием до травмы в контрольной группе оно было достоверно более значимым. В основной группе его снижение констатировали 6,7% пациентов (падение интегрального показателя с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807), а в контрольной - 30,0% (с 1,8500±0,3663 до 1,5500+0,5104 соответственно.

3. Доля положительных функциональных результатов лечения составила 86,7% в основной группе (87,5% после остеосинтеза и 85,7% после эндопротезирования) и 70,0% в контрольной (75,0% после остеосинтеза и 62,5% после эндопротезирования).

4. При закономерном снижении средней величины ПМПКТ, обусловленном травмой, хирургической агрессией, ограничением двигательной активности после операции, в основной группе оно было менее значимым (с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см2) по сравнению с контрольной (с 0,6198+0,0470 до 0,4501±0,0718 г/см2); величина Т-критерия изменилась с -3,1333±0,4262 до -3,8167±0,4519 и с -3,0750+0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Показатель динамики минеральной плотности костной такни за год в

основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле, что также свидетельствует о достоверном положительном эффекте

противоостеопоротической терапии.

5. Результаты проспективного исследования указывают на существенный положительный эффект включения в комплекс лечебных мероприятий у пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза терапии препаратом миакальцик в форме назального спрея. Его действие наряду с положительным влиянием на состояние костной ткани проявляется в улучшении функциональных результатов и расширении двигательной активности, что чрезвычайно важно для рассматриваемого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативных вмешательств предоперационная подготовка больных должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенное™ тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в числе которых преобладают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

2. Практическим врачам рекомендуется применение современных методов костной денситометрии, позволяющих диагностировать наличие остеопороза и контролировать эффект противоостеопоротической терапии.

3. Для решения проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза предлагается комплекс мероприятий, включающий наряду с хирургическим пособием назначение фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани, в частности миакальцика в форме назального спрея.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффективность миакальцика спрея не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Список работ, опубликованных ао теме диссертации:

1. Абдулрахим Махер Динамика минеральной плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости после оперативного вмешательства / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, Е.А. Михайлова // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. - СПб., 2008. - С. 12.

2. Абдулрахим Махер Оценка динамики массы костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости при переломах после оперативного вмешательства / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, А.Ю. Каныкин, Е.А. Михайлова, В.В. Карелкин. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 17.

3. Абдулрахим Махер Фармакотерапия остеопороза как составной элемент комплексного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, Е.А. Михайлова // Ученые записки, СПбГМУ им. И.П.Павлова-2008. - Том XV, №3. - С. 16-22.

4. Богданов А.Н. Ближайшие результаты малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Н. Богданов, Б.А. Борисов, П.А. Метленко, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 29.

5. Богданов А.Н. Особенности заднего доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Н. Богданов, Б.А. Борисов, П.А. Метленко, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 16.

6. Богданов А.Н. Планирование и контроль результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии / А.Н. Богданов, С.А. Борисов, П.А. Метленко, С.А. Абакумов, М.А. Абдулрахим // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. - СПб., 2008. - С. 16.

7. Борисов С.А. Результаты минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава / Борисов СЛ., Богданов А.Н., Метленко ПА., Абакумов С.А., Ксенофонтов М.А., М.А. Абдулрахим // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. СПб., 2008.-С. 13.

8. Карелкин В.В Остеосинтез шейки бедренной кости канюлированными винтами с применением новых технологий и медикаментозным лечением / В.В. Карелкин, В.П. Москалев, Б.М. Корнилов, А.Ю. Каныкин, Махер Абдулрахим // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3, приложение. -С. 16.

 
 

Оглавление диссертации Абдулрахим, Махер :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (обзор литературы).

1.1. Состояние костной ткани у пациентов старших возрастных групп.

1.2. Оценка минеральной плотности костной ткани.

1.3. Оперативное лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

1.3.1. Остеосинтез.

1.3.2. Эндопротезирование

1.4. Ошибки, осложнения и результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

1.5. Влияние медикаментозной терапии на состояние костной ткани в комплексном лечении пострадавшего с переломом проксимального отдела бедренной кости.

1.6. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Рентгенологические методы

2.2.3. Рентгеновская костная денситометрия

2.2.4. Статистические методы

2.3. Резюме

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

3.1. Предоперационная подготовка.

3.2. Оперативное лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

3.2.1. Операция остеосинтеза.

3.2.2. Эндопротезирование тазобедренного сустава.

3.3. Антиостеопоротическая медикаментозная терапия.

3.4. Резюме.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Сопоставимость сравниваемых групп пациентов.

4.2. Методика оценки результатов.

4.3. Сравнительный анализ функциональных результатов.

4.3.1. Уровень функциональной активности.

4.3.2. Возвращение к исходному уровню двигательной активности.

4.3.2.1. Остеосинтез.

4.3.2.2. Эндопротезирование.

4.3.3. Сравнительный анализ результатов лечения.

4.4. Результаты сравнительной оценки данных костной денситометрии.

4.5. Клинические наблюдения.

4.6. Резюме.

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Абдулрахим, Махер, автореферат

Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И.А., 1995; Пирожков С.И. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Брискин Б.С., 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19%, т.к., на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастов (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».

Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (Riggs B.L., Melton L.J., 1995; Johnell О., 1997; Drienhofer К.Е. et al., 2004; Akmal В., 2005). Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С. et al., 1992). В США ежегодно регистрируются порядка 250 000 пострадавших с подобными повреждениями (Praemer A. et al., 1992), они составляют около 30% от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). С. Currie (1996) для Великобритании приводит статистические сведения о 60 000 случаях в год, эти больные занимают 20% ортопедических коек, и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов. В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100 000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). По статистике В.П. Охотского и С.Б. Сергеева (1993) переломы проксимального отдела бедренной кости занимают 17% в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 50-55% приходится на шейку бедра, 35-40% — на вертельный массив и 5—10% — на подвертельную область.

П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с хронической обструктивной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии (Охотский В.П., Сергеев С.Б., 1993; Охотский В.П. с соавт., 1995; Родионова С.С. с соавт., 1998, 2001, 2004; Thomgren K.G., 1994, 1997; Zethraeus N. et al., 1997). По мнению С.А. Холкина (2002), она еще далека от своего окончательного решения в силу эклектизма лечебных подходов, несовершенства хирургических технологий, наличия технических и тактических ошибок. Адекватность предпринятых мер - это, по сути, индикатор, определяющий мастерство ортопедов и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002; Stromberg L. et al., 1997, Ceder Z., 1998).

Летальность среди пострадавших, получивших перелом рассматриваемой локализации, по данным ВОЗ достигает 12—15% (Лирцман В.М. с соавт., 1990). В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года (Dahl О.Е., 1980). С.С. Родионова с соавторами (2008) считают, что в течение этого срока погибают около 20% пострадавших с переломом шейки бедренной кости в экономически развитых странах мира и до 40% в России.

Эти показатели свидетельствуют о том, что подобное повреждение у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, представляет собой серьёзную травму, которая может в кратчайшее время превратиться в тяжелое общее заболевание (Каплан А.В. с соавт., 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Крыжановский Я.И., Фурманец А.И., 1992; Мухаммад Махмуд-ул-Хассан, 2002, 2003). Оно принадлежит к числу тех немногочисленных повреждений, когда показания к операции расширяются от безысходности положения пострадавшего (Войтович А.В. с соавт., 1992; Корнилов Н.В., 1995; Мохаммед Д.И., 1995).

Анализ отдалённых результатов консервативного лечения показывает, что при переломах шейки бедренной кости развиваются ложные суставы, асептический некроз головки. Многие из вертельных переломов срастаются в варусном положении, часто наблюдаются ротационные смещения, тугоподвижность в коленном и тазобедренном суставах, укорочение конечности, атрофия мышц (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Охотский В.ГТ. с соавт., 1989; Дорофеев Ю.Н., 1996). Г.П. Котельников с соавторами (2000) с помощью консервативных методов лечения достигли положительного исхода лишь у 24,6% пациентов.

Операции остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при этих травмах обеспечивают значительно более благоприятные результаты (Дурсунов A.M., 2003; Мурзабеков И.А., 2006; Анапко А.А., Бабко А.Н., 2007; Bhandari М. et al.,2003; Drienhofer К.Е. et al., 2004). Ю.Н. Дорофеев (1996) рассчитал, что при консервативной тактике экономические потери на одного больного в 1,7 раза выше, чем при оперативной. F. Laurenza с соавторами (2000) на основе анализа 2031 наблюдения сделали вывод о том, что хирургический подход является по экономическим соображениям самым выгодным. Исходя из сказанного, остеосинтез или эндопротезирование (в зависимости от показаний) следует осуществлять практически у всех пациентов, способных выдержать хирургическое вмешательство. (Охотский В.П. с соавт., 1993, 1995; Шапиро К.И., 1995; Котельников Г.П. с соавт., 2000; Desjardins A.L. et al., 1993; Hoffman R.N et al., 1996; Laurenza F. et al., 2000). Выбор между ними основывается на типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возрасте пострадавшего (не столько хронологическом, сколько биологическом), его общем состоянии, социальном статусе и др. (IComanov I., 1997).

В числе прочих факторов успех операции во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как справедливо отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания. (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L. et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). Однако анализ литературы показывает, что хирурги преимущественно озабочены механической стороной дела (улучшением закрепления конструкций с помощью костного цемента или повышением их анкерных свойств), почти не пытаясь исследовать такой путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики костной ткани.

В связи со сказанным, проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии. (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufinan J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004).

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством осуществления фармакологической коррекции остеопороза как составной части лечебного процесса, в том числе у больных осложненных кардиологической патологией. Задачи исследования

1. Сформировать сопоставимые группы больных (основную и контрольную) для проведения проспективного исследования, направленного на оценку эффекта противоостеопоротической медикаментозной терапии.

2. Сопоставить уровень активности пациентов до травмы и через год после операции как важнейший критерий их реабилитации.

3. Проследить функциональные результаты лечения в сравниваемых группах.

4. На основании денситометрического исследования охарактеризовать состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра в основной и контрольной группах.

5. Обосновать целесообразность включения антиостеопоротической фармакологической терапии в комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с остеопорозом.

Научная новизна исследования

Определены критерии формирования полностью сопоставимых групп пациентов для проведения проспективных исследований, направленных на изучение эффекта медикаментозной противоостеопоротической терапии. Впервые на двух полностью сопоставимых группах больных осуществлено проспективное исследование, позволившее провести сравнительный анализ влияния такой терапии на результаты костной денситометрии и функциональные показатели. С применением методов математической статистики доказана ее положительная роль. Продемонстрировано, что включение миакальцика спрея в комплекс лечения пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемыми травмами позволяет не только снизить потерю костной массы, но и достоверно улучшить функциональные результаты. Подчеркнуто, что с учетом исключительно важной роли сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Практическая значимость исследования

Работа показала целесообразность назначения антиостеопоротического препарата после операций металлоостеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выработаны простые критерии сравнительной оценки результатов лечения у рассматриваемого контингента больных. Применена модифицированная методика Т.А. Пирожковой с соавторами, позволяющая оценить результаты по степени нарушения жизнедеятельности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза при отсутствии комплексного подхода к их лечению являются серьезным повреждением, грозящим несостоятельностью костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза и неблагоприятным функциональным исходом.

2. Пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости показано денситометрическое исследование для определения показаний к назначению антиостеопоротической терапии и контроля эффективности.

3. Включение фармакотерапии остеопороза в комплекс хирургического лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедра обеспечивает достоверно меньшую потерю ПМПКТ в течение года и способствует улучшению функциональных результатов лечения.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

5. Сопутствующая кардиологическая патология у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости не является противопоказанием для выполнения металлоостеосинтеза и эндопротезирования, но необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки.

Апробация и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящим в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологического отделения № 2 городской больницы № 26. Они используются при обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих практику на базе городской больницы №26.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости"

115 ВЫВОДЫ

1. При проведении проспективного клинического исследования, направленного на оценку эффективности антиостеопоротической фармакотерапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, сравниваемые группы должны быть полностью сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, отягощенность общими заболеваниями, тип перелома, срок от травмы до операции, вид операции, ее продолжительность, объем кровопотери, исходная величина МПКТ и Т-критерия, уровень активности пациента до травмы.

2. При вполне объяснимой тенденции к снижению уровня двигательной активности, по сравнению с состоянием до травмы в контрольной группе оно было достоверно более значимым. В основной группе его снижение констатировали 6,7% пациентов (падение интегрального показателя с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807), а в контрольной - 30,0% (с 1,8500+0,3663 до 1,5500+0,5104 соответственно.

3. Доля положительных функциональных результатов лечения составила 86,7% в основной группе (87,5% после остеосинтеза и 85,7% после эндопротезирования) и 70,0% в контрольной (75,0% после остеосинтеза и 62,5% после эндопротезирования).

4. При закономерном снижении средней величины ПМПКТ, обусловленном травмой, хирургической агрессией, ограничением двигательной активности после операции, в основной группе оно было менее л значимым (с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см) по сравнению с контрольной (с 0,6198+0,0470 до 0,4501+0,0718 г/см ); величина Т-критерия изменилась с -3,1333+0,4262 до -3,8167+0,4519 и с -3,0750+0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Показатель динамики минеральной плотности костной такни за год (%) в основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле, что также свидетельствует о достоверном положительном эффекте противоостеопоротической терапии.

5. Результаты проспективного исследования указывают на существенный положительный эффект, включения в комплекс лечебных мероприятий у пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза терапии препаратом миакальцик в форме назального спрея. Его действие наряду с положительным влиянием на состояние костной ткани проявляется в улучшении функциональных результатов и расширении двигательной активности, что чрезвычайно важно для рассматриваемого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При планировании оперативных вмешательств, предоперационная подготовка больных, должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенности тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в числе которых преобладают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

2. Практическим врачам рекомендуется применение современных методов костной денситометрии, позволяющих диагностировать наличие остеопороза и контролировать эффект противоостеопоротической терапии.

3. Для решения проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, предлагается комплекс мероприятий, включающий наряду с хирургическим пособием назначение фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани, в частности миакальцика в форме назального спрея.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффективность миакальцика спрея не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абдулрахим, Махер

1. Аболин, А,Б. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи / А.Б. Аболин : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. - 23 с.

2. Аврунин, А.С. Структура местной реакции организма — информационно зависимый процесс // А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов // Травматол., ортопед. — 1991. -№ 6. С. 59-62.

3. Аврунин, А.В. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани / А.С. Аврунин и др.. СПб.: Ольга, 1998 — 67 с.

4. Айвазян, А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки, осложнения) : А.В. Айвазян : автореф. дис. канд. мед. наук. — Ереван, 1999. — 20 с.

5. Али Аммар Сайд Эндопротезирование по Муру-ЦИТО при переломах шейки бедренной кости / Али Аммар Сайд : дис. канд. мед. наук. Киев, 1988.-156 с.

6. Анапко, А.А. Современная травматологическая тактика при проксимальных переломах бедренной кости (обзор немецкой литературы) / А.А. Анапко, А.Н. Бабко // Укр. мед. часоспис. 2007. - № 1. - С. 75-80.

7. Анкин, Л.Н. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра / Л.Н. Анкин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова -1997.-№2.-С. 19-22.

8. Ашур Шокри Заке Ретроспективная оценка ошибок и осложнений при остеосинтезе медиальных переломов бедренной кости / Ашур Шокри Заке // Журнал Гродненского ГМУ. -2005. -№ 1. С. 94-95.

9. Ашур Шокри Заке Сравнительная оценка способов остеосинтеза при медиальных переломах бедренной кости у пациентов трудоспособного возраста / Ашур Шокри Заке : автореф. дис.канд. мед. наук. Минск, 2005. -20 с.

10. Барков, А.В. Черезщртковий компрессуйний остеосинтез при лусуванщ перелому в шейки стегново кустки / А.В. Барков : автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1999. - 20 с.

11. Барков, А.В. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении переломов шейки бедренной кости / А.В. Барков // Весник ортоп. — 2002. — № 4.-С. 55-59.

12. Безгодков, Ю.А. Биомеханические особенности функционирования бедренного компонента эндопротеза у больных с остеопорозом / Ю.А. Безгодков и др. // Человек и его здоровье: материалы VI Российского национального конгресса. — СПб., 2001. — С. 22.

13. Белоконь, О.В. Здоровье и благополучие пожилых / О.В. Белоконь, С.П. Ермаков, Ю.М. Комаров // Здравоохранение РФ. 1995. - № 5. - С. 1719.

14. Беневоленская, Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. — 1998. № 1. — С. 4-7.

15. Беневоленская, Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. — 1999. № 2. — С. 9-17.

16. Беневоленская, Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза / Л.И. Беневоленская // Руководство по остеопорозу. М., 2003. - С. 245-260.

17. Бецишор, В.К. Некоторые клинические аспекты лечения переломов шейки бедренной кости / В.К. Бецишор и др. // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. — Ярославль, 1999.-С. 64-65.

18. Бецишор, В.К. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с переломами шейки бедра и их последствиями / В.К. Бецишор и др. Человек и его здоровье: материалы конгресса. — СПб., 2002. — С. 54-55.

19. Бойко, Ю.П. Проблемы пожилых людей с позиций их социального статуса / Ю.П. Бойко и др. // Клиническая геронтология. 2007. - № 3. — С. 45-49.

20. Брискин, Б.С. Полиморбидность пожилых и хирургические проблемы / Б.С. Брискин // Клиническая геронтология. — 2007. — № 5. С. 3-7.

21. Войтович, А.В. Сравнительный анализ летальных исходов у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости / А.В. Войтович, О.А. Зураев, К.А. Самойлов // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. — СПб., 1992.— С. 127-130.

22. Войтович, А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации / А.В. Войтович : автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1994. -25 с.

23. Войтович, А.В. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости / А.В. Войтович и др. // Травматология и ортопедия России. 1996. -№ 3. - С. 29-31.

24. Войтович, А.В. Снижение травматичности операций эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной костиу больных пожилого и старческого возраста / А.В. Войтович и др. // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 3. — С. 71-72.

25. Войтович, А.В. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / А.В. Войтович и др. // Травматология и ортопедия России. — 1996. — № 3. — С. 32-33.

26. Войтович, А.В. Показания к экстренному эндопротезированию при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших преклонного возраста / А.В. Войтович, В.М. Кустов // Травматология и ортопедия России. 1998. - № 2. - С. 54-55.

27. Войтович, А.В. Наш опыт лечения переломов проксимального отдела бедренной кости по скорой помощи / А.В. Войтович и др. // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. — Ярославль, 1999. С. 95-97.

28. Войтович, А.В. Шестилетний опыт экстренного эндопротезирования. Актовая речь / А.В. Войтович. — СПб.: б/и, 1999. — 28 с.

29. Войтович, А.В. Отдаленные результаты экстренного однополюсного и биполярного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Войтович и др. // Травматология и ортопедия России. 2002. — № 1. — С. 19-24.

30. Волченко, Д.В. Система оценки результатов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра / Д.В. Волченко : автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2005. - 22 с.

31. Воробьев, П.А. Болевые точки геронтологии и гериатрии / П.А. Воробьев // Клиническая геронтология. — 2006. — № 12. — С. 3-6.

32. Гехт, И. А. Медико-демографическое и социально-гигиеническое значение проблемы постарения населения / И.А. Гехт // Практическая гериатрия. Самара, 1995. -С. 20-24.

33. Гончаренко, Н.С. Влияние различных физико-механических факторов на судьбу эндопротеза сустава и его функциональные возможности / Н.С.

34. Гончаренко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1994.-№ 4.-С. 30-34.

35. Горячев, А.Н. Новая технология остеосинтеза при остеопорозе / А.Н. Горячев, В.А. Горячев, М.Е. Гегер // Человек и его здоровье: материалы конгресса. СПб., 1996. - С. 83.

36. Горячев, А.Н. Исходы тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Н. Горячев, С.Н. Туморин // VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997.-С. 541.

37. Горячев, В.А. Новый способ оперативного лечения переломов бедренной кости / В.А. Горячев : автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2000. 19 с.

38. Долгин, С.В. Роль и место Миакальцика в лечении остеопороза / С.В. Долгин и др. // Русск. мед. журн. — 2008. № 29. — С. 5-10.

39. Дорофеев, Ю.Н. Сравнительная оценка различных методов лечения чрезвертельно-подвертельных переломов бедра / Ю.Н. Дорофеев : автореф. дис. канд. мед. наук. — Курган, 1996. — 24 с.

40. Дурсунов, A.M. Хирургическое лечение вертельных переломов бедренной кости / A.M. Дурсунов, М.М. Алибеков // Вестник врача общей практики (Самарканд). 2000. - № 1. - С. 93-94.

41. Дурсунов, A.M. Биомеханическое обоснование первично-стабилизирующей фиксации при переломах шейки бедренной кости / A.M. Дурсунов и др. // Хирургия Узбекистана. 2002. - № 4. - С. 20-21.

42. Дурсунов, A.M. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости / A.M. Дурсунов: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Ташкент, 2003.-34 с.

43. Евстратов, В.Г. Однополюсное эндопротезирование в лечении переломов шейки бедра / В.Г. Евстратов и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С. 545.

44. Еникеев, Р.И. Механические особенности якорных свойств винтов AO/ASIF при фиксации переломов у пожилых пациентов при вкручивании в остеопорозную кость / Р.И. Еникеев и др. // Клиническая геронтология. -2006.-№9.-С. 79.

45. Жадёнов, И.И. Лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей / И.И. Жаденов и др. // УП съезда травматологов-ортопедов России: тезисы докладов. — Новосибирск, 2002. — Т. 2. — С. 56.

46. Зверев, Е.В. Функциональный внутрикостный остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц (биомеханическое, анатомо-морфологическое и клиническое обоснование) / Е.В. Зверев, В.Г. Евстратов // Ортопед., травматол. 1989. - № 11. - С. 6-9.

47. Кавалерский, Г.М Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста / Г.М. Кавалерский и др. // Мед. помощь. 2005. - № 1. - С. 27-30.

48. Кавалерский, Г.М. Современный подход к выбору тактики лечения вертельных переломов бедра у лиц преклонного возраста / Г.М. Кавалерский и др. // Мед. помощь. 2006. - № 3. - С. 19-22.

49. Каплан, А.В. Эндопротезирование головки бедра при свежих, несросшихся переломах и ложных суставах шейки у пожилых и старых больных / А. В. Каплан и др. // Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы костей конечностей. М., 1984. - С. 50-59.

50. Карев, Б.А. Некоторые проблемы реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости и возможные вариантыих решения / Б.А. Карев и др. // Медицинские новости. — 2003. № 6. — С. 56-60.

51. Карев, Б. А. Комплексный дифференцированный подход и хирургическая тактика в лечении повреждений проксимального отдела бедренной кости / Б.А. Карев, С.И. Болтрукевич, Д.Б. Карев // Журнал Гродненского ГМУ. 2005. - № 4. - С. 76-80.

52. Карев, Д.Б. Обоснование тактики хирургического лечения пациентов с медиальными переломами бедренной кости / Д.Б. Карев: автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 2006. - 19 с.

53. Карюхин Э.В. Старение населения — демографические показатели / Э.В. Карюхин // Клиническая геронтология. — 2000. — № 1-2. С. 56-61.

54. Кикачеишвили, Т.Т. Лечение переломов вертельной области бедренной кости / Т.Т. Кикачеишвили. — Тбилиси: Сабчота сакартвело, 1984. — 112 с.

55. Кикачеишвили, Т.Т. Эндопротезирование тазобедренного сустава: показания и осложнения / Т.Т. Кикачеишвили и др. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — Великий Новгород, 1998. — С. 35-37.

56. Колондаев, А.Ф. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза / А.Ф. Колондаев, С.С. Родионова, Э.И. Солод // Русск. мед. журн. 2004. - № 12. - С. 1388-1391.

57. Копировский, М. Восстановительные меры при переломе бедренной кости в старческом возрасте / М. Копировский // Клиническая геронтология. -2007.-№2.-С. 59-62.

58. Корнилов, Н.В. Прошлое, настоящее, будущее кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Университета. Актовая речь / Н.В. Корнилов — СПб. : СПб ГМУ, 1995.-12 с.

59. Корнилов, Н.В. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Н.В. Корнилов и др. // Травматология и ортопедия России. — 1996.-№3.-С. 34-35.

60. Корнилов, Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов и др.. СПб. : ЛИТО Синтез, 1997. - 292 с.

61. Корнилов, Н.В. Адаптационные процессы в органах скелета / Н.В. Корнилов, А.С. Аврунин. СПб.: Морсар-АВ, 2001. — 296 с.

62. Котельников, Г.П. Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста / Г.П. Котельников, А.Е. Безруков, А.Г. Нагота // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - № 4. - С.13-17.

63. Кривова, А.В. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в популяции г. Твери // А.В. Кривова, Р.В. Тимаев, С.С. Родионова // / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. — № 2. — С. 17-20.

64. Крыжановский, Я.И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений костей тазобедренного сустава / Я.И. Крыжановский, А.И. Фурманец // Ортопед., травматол. — 1992. — № 1. — С. 21-25.

65. Кузьменко, В.В. Десятилетний опыт использования технологии «АО» для лечения переломов шейки бедренной кости / В.В. Кузьменко и др. // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. Ярославль, 1999. - С. 463-64

66. Кустов, В.М. Снижение травматичности операции при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / В.М. Кустов и др. // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. — Ярославль, 1999. — С. 212.

67. Лазарев, А.Ф. Новые подходы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев, Э.И. Солод // Клин.вестник. 1997. - № 4. — С. 3335.

68. Лазарев, А.Ф. Полифасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / А.Ф. Лазарев,

69. A.П. Николаев, Э.И. Солод // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999. - № 1. - С. 21-26.

70. Лазарев, А.Ф. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза / А.Ф. Лазарев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 1. — С. 27-31.

71. Лирцман, В.М. Сравнительная оценка и современные взгляды на лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей /

72. B.М. Лирцман, В.В. Михайленко, В.П. Лукин // Ортопед., травматол. — 1990. — № 2. — С. 42-45.

73. Лирцман, В.М. Роль и место эндопротезирования в лечении переломов и ложных суставов шейки бедра у пожилых и старых людей / В.М. Лирцман, В.В. Михайленко, В.П. Лукин // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии.-М., 1993.-С. 16-21.

74. Лирцман, В.М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В.М. Лирцман, В.И. Зоря, С.Ф. Гнетецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. — № 2. — С. 12-22.

75. Ломтатидзе, Е.Ш. Анализ результатов остеосинтеза внутрисуставных переломов шейки бедра у пациентов старше 65 лет / Е.Ш. Ломтатидзе и др. // Вестник Волгоградского ГМУ. 2004. - № 10. - С. 71-74.

76. Ломтатидзе, Е.Ш. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости / Е.Ш. Ломтатидзе и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.2005. — № 3. С. 11-15.

77. Маан Сайд Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости / Маан Сайд : дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. - 154 с.

78. Мельцер, Р.И. Современная классификация остеофиксаторов для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости / Р.И. Мельцер, И.У. Иванова, С.М. Ошукова // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Великий Новгород, 1998.-С. 85-86.

79. Мельцер, Р.И. Клинико-биомеханические и технико-инструментальные аспекты оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза бедра у пациентов преклонного возраста / Р.И. Мельцер : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 44 с.

80. Миронов, С.П. Чрескостный остеосинтез при переломах вертельной области бедренной кости / С.П. Миронов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. № 4. — С. 13-17.

81. Михайлов, Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России / Е.Е. Михайлов и др. // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 3. — С. 2-6.

82. Мовшович, И.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава: за и против / И.А. Мовшович // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. — № 3. С. 24-27.

83. Мохаммед, Д.И. Остеосинтез шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами / Д.И. Мохаммед : дис. канд. мед. наук. М., 1995. -171 с.

84. Мурзабеков, И.А. Варианты остеосинтеза свежих медиальных переломов / И.А. Мурзабеков // Материалы научно-практической конференции. — Владикавказ, 2005. — С. 66-67.

85. Мурзабеков, И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального конца бедренной кости / И.А. Мурзабеков. — М.: Интегра, 2005. — 272 с.

86. Мурзабеков, И.А. Исходы различны х методов остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости в пожилом и старческом возрасте / И.А. Мурзабеков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. - № 3. - С. 22-26.

87. Мурзабеков, И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис. д-ра мед наук / И.А. Мурзабеков. — М., 2006. — 37 с.

88. Мухаммад Махмуд-ул-Хассан Внутренний и чрескостный остеосинтез в лечении вертельных переломов бедренной кости / Мухаммад Махмуд-ул-Хассан // Журнал Гродненского ГМУ. 2003. - № 2. - С. 34-37.

89. Мухаммад Махмуд-ул-Хассан Обоснование выбора способа лечения пациентов с вертельными переломами бедренной кости / Мухаммад Махмуд-ул-Хассан : автореф. дис. канд. мед. наук. Гродно, 2003. - 13 с.

90. Накоскин, А.Н. Изменение состава костной ткани у людей пожилого возраста / А.Н. Накоскин // Клиническая геронтология. 2007. — № 2. - С. 2425.

91. Насонов, E.JI. Проблема остеопороза в ревматологии / Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. М.: СТИН, 1997. - 429 с.

92. Насонов, Е.Л. Дефицит кальция и витамина Д: новые факты и гипотезы (обзор литературы) / Е.Л. Насонов // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 3. -С. 42-47.

93. Неверов, В.А. Лечение больных с переломами шейки бедренной кости путем первичного эндопротезирования / В.А. Неверов, Маан Саад // Клиническая геронтология. — 1996. — № 3. С. 26-29.

94. Осипов, А.К. Остеогенон в лечении остеопороза различной этиологии /

95. A.К. Осипов // Клин, фармакол. и тер. 1996. - № 1. - С. 78-81.

96. Охотский, В.П. Оперативное лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста пучком металлических стержней / В.П. Охотский, А.Г. Сувалян, М.А. Малыгина // Ортопед., травматол. 1989. - № 10. - С.55-58.

97. Охотский, В.П. Остеосинтез вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичными стержнями /

98. B.П. Охотский, А.Г. Сувалян, М.А. Малыгина // Актуальные вопросылечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. — М., 1990.- С. 112-125.

99. Охотский, В.П. Клинико-социальная тактика лечения медиальных переломов шейки бедренной кости / В.П. Охотский, С.Б. Сергеев // Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей. — М., 1993.-С. 87-89.

100. Панфилова, Е.В. Старение населения в отражении теоретического анализа: закономерности развития процесса / Е.В. Панфилова, Т.Ю. Ложкина // Клиническая геронтология. — 2007. — № 3. — С. 63-66.

101. Перцев, А.В. Нарушения минерального обмена у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, и их коррекция / А.В. Перцев : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2008. - 23 с.

102. Пирожков, С.И. Возрастная структура как фактор роста населения / С.И. Пирожков, Г.Л. Сафарова // Клиническая геронтология. 1997. — № 3. — С. 8-24.

103. Пирожкова, Т.А. Эффективность комплексной реабилитации инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости / Т.А. Пирожкова, С.В. Сергеев, С.Н. Пузин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1997. — № 2. - С. 3-8.

104. Плоткин, Г.Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений и хирургической агрессии при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалёв, А.Ю. Каныкин и др. // Пособие для врачей. — Спб., 2009.-С. 19.

105. Поворознюк, В.В. Медицинские и социальные последствия остеопоротических переломов проксимального отдела бедренной кости / В.В.

106. Поворознюк, B.C. Форосенко // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Международного конгресса. М., 2003. — С. 277-278.

107. Попсуйшапка, А.К. Напряжения в конструкции «отломки-фиксатор» при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости различными устройствами / А.К. Попсуйшапка, Е.А. Побел, О.В. Мананков // Ортопед., травматол. 2006. - № 2. - С. 42-48.

108. Пустовойт, М.И. Современные проблемы реабилитации больных после перелома шейки бедренной кости / М.И. Пустовойт и др. // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2004. — № 4. — С. 23-26.

109. Родионова, С.С. Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза / С.С. Родионова, В.Н. Швец // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 3. — С. 36-38.

110. Родионова, С.С. Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых больных: злой рок или закономерность? / С.С. Родионова и др. // Клиническая геронтология. 1998. - № 4. - С. 17-20.

111. Родионова, С.С. Проблема остеопороза в эндопротезировании и фармакологическая профилактика нестабильности / С.С. Родионова и др. // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. Ярославль, 1999. — С. 339-341.

112. Родионова, С.С. Отчет о Всероссийской конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» / С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. № 1. — С. 73-74.

113. Родионова, С.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении е прочности при остеопорозе / С.С. Родионова и др. // // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - № 2. - С. 76-80.

114. Родионова, С.С. Использование остеогенона как монотерапии, так и в комбинации с ксидифоном при остеопорозе и при травматических переломах / С.С. Родионова и др. // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Казань, 2002. - 79-83.

115. Родионова, С.С. Диагностика и лечение первичных форм остеопороза / С.С. Родионова //Болезни костно-мышечной системы. 2003. — № 3. — С. 2-8.

116. Родионова, С.С. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза / С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Э.И. Солод // Русск. мед. журн. 2004. - № 24. - С. 1388-1391.

117. Родионова, С.С. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.С. Родионова и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова -2007.-№2.-С. 35-40.

118. Родионова, С.С. Нарушение формирования пика костной массы как фактор риска развития остеопороза у женщин старших возрастных групп /

119. С.С. Родионова и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2008. - № 2. - С. 20-24.

120. Рожинская, Л.Я. Миакальцик (синтетический кальций лосося) в лечении и профилактике остеопороза / Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова // Клин, фармакол. и тер. 1996. — № 1. — С. 61-65.

121. Рожинская, Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза / Л.Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. 1998. — № 1.-С. 36-38.

122. Рожинская, Л .Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза / Л.Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. 1998. — № 1. — С. 43-45.

123. Рожинская, Л.Я. Кальций и витамин Д в профилактике и лечении остеопороза / Л.Я. Рожинская // Руководство по остеопорозу. М., 2003. — С. 260-287.

124. Рожинская, ЛЛ. Диагностика и лечение остеопороза / Л.Я. Рожинская // Клиническая геронтология. 2007. - № 2. — С. 37-46.

125. Сабодашевский, В.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава при !!! остеопорозе / В.В. Сабодашевский, В.М. Машков // Человек и его здоровье: материалы VI Российского национального конгресса. СПб., 2001. -С. 26.

126. Сакалов, Д.А. Оперативное лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А. Сакалов и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: тезисы докладов. — Новосибирск, 2002. — Т. 2.-С. 123.

127. Сафронов, А.А. Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава / А.А. Сафронов : автореф. дис. канд. мед. наук. — Оренбург, 2007. -23 с.

128. Сергеев, С.В. Выбор оптимального метода в оперативном лечении переломов шейки бедренной кости / С.В. Сергеев: автореф. дис. д-ра мед наук. — М., 1996.-34 с.

129. Сидоров, К.Г. Лечение переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / К.Г. Сидоров : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. - 15 с.

130. Скляренко, Е.Т. Переломы шейки бедренной кости и особенности их лечения / Е.Т. Скляренко, А.И. Волошин // Ортопед., травматол. — 1989. — №3.-С. 30-33.

131. Скрипникова, И.А. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком — назальным спреем / И.А. Скрипникова и др. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - № 1. - С. 16-19.

132. Солод, Э.И. Полифасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. -№ 1. - С. 36-38.

133. Солод, Э.И. Комплексное лечение внутри- и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза / Э.И. Солод : автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1999. 26 с.

134. Терновой, Н.К. Особенности хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального конца бедренной кости / Н.К. Терновой, А.В. Самохин // В1сник ортоп. 2002. - № 1. - С. 8-10.

135. Тихомиров, Д.А. Нейродистрофические осложнения нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста / Д.А. Тихомиров : автореф. дис. канд. мед. наук — Пермь, 2006. — 22 с.

136. Торопцова, Н.В. Миакалыщк — интраназальный спрей: эффективность и переносимость / Н.В. Торопцова, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 2. — С. 13-15.

137. Франке, Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге. — М.: Медицина. 1995. — 299 с.

138. Хачатрян, Т.В. Сравнительная оценка методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости / Т.В. Хачатрян : автореф. дис. канд. мед. наук. Ереван, 1994. — С. 18.

139. Холкин, С.А. Диагностика и хирургическое лечение нестабильных повреждений проксимального отдела бедренной кости / С.А. Холкин: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 31 с.

140. Холкин, С.А. Особенности лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ГКБ № 18 / С.А. Холкин // Тезисы докладов, посвященные 80-летию управления здравоохранения г. Уфы. -Уфа, 2002.-С. 135-136.

141. Цыпин, И.С. Опыт оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости / И.С. Цыпин и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: тезисы докладов. Новосибирск, 2002. — Т. 2. — С.155-157.

142. Шапиро, К.И. Роль погружного остеосинтеза в лечении переломов костей / К.И. Шапиро // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития: тезисы докладов научно-практической конференции. — СПб., 1995.-С. 59.

143. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия / Г.Я. Шварц // Остеопороз и остеопатии. 1998. — № 3. - С. 2-6.

144. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон / Г.Я. Шварц. М.: Анахарсис, 2005.-150 с.

145. Шевченко, Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и право / Ю.Л. Шевченко // Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 1. — С. 3-13.

146. Akmal, В. The 9th conference of the International Society for Fracture Repair / B. Akmal // J. Orthop. Trauma. 2005. - V. 19, N 6. - P. 433-434.

147. Aloia, J.F. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss / J.F. Aloia et al. // Ann. International Med. 1994. - V. 120, N 1. - P. 97-103.

148. Aloia, J.F. Estimating the risk of fracture in osteopenic patients / J.F. Aloia, E.R. Flaster // Endocrinologist. 1995. - V. 5, N 4. - P. 397-402.

149. Arabmotlagh, A M. Alendronat prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized double blind study / V. Arabmotlagh, M. Rittmeister, N. Hennigs. // J. Orthop. Res. 2006. - V. 24, N 7. -P. 1336-1341.

150. Avioli, L.V. Salmon calcitonin nasal spray / L.V. Avioli // Endocrinol. — 1996.-V. 5,N2.-P. 115-127.

151. Azria, M. 25 years of salmon calcitonin: from synthesis to therapeutic use / M. Azria, D.H. Copp, Y.M. Zanelli // Calcif. Tissue Int. 1995. - V. 57. - P. 405408.

152. Baran, D.T. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry / D.T. Baran et al. // Cacif. Tissue Int. 1997. -V.61. — P.433-440.

153. Barrios, С. Healing complications after internal fixation of trochanteric hip fractures: prognostic value of osteoporosis / C. Barrios et al. // J. Orthop. Trauma. 1993. - V. 7, N 5. - P. 438-442.

154. Bhandari, M. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck / M. Bhandari et al. // J. Bone Joint Surg. — 2003. -V. 85-A, N 7. — P. 1673-1681.

155. Blake, G.M. The role of bone density measurements in the evaluation of new treatments for osteoporosis / G.M. Blake, I. Fogelman // Curr. Pharmaceutic. Design.-2002.-V. 8.-P. 1885-1905.

156. Bobyn, J.D. Producing and avoiding stress shielding: laboratory and clinical observations of noncemented total hip arthroplasty / J.D. Bobyn et al. // Clin. Orthop. 1992. - N 274. - P. 79-96.

157. Bohatyrewicz, A. Fluoride concentration influences periprosthetic mineral loss after uncemented total hip arthroplasty / A. Bohatyrewicz et al. // Int. Soc. Fluoride Res. 1999. -V. 32, N 1. - P. 3-7.

158. Bone, H.G. Ten years experience with Alendronate for osteoporosis in postmenopausal women / H.G. Bone et al. // N. Engl. J. Med. 2004. - V. 350. — P. 1189-1199.

159. Bouxsein, M.L. Recommendations for optimal care of fragility fracture patient to reduce the risk of future fracture / M.L. Bouxsein et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004. - V. 12, N 6. - P. 385-395.

160. Bray, TJ. Femoral neck fracture fixation / T.J. Bray // Clin. Orthop. 1997. -N339.-P. 20-31.

161. Browner, B.D. The bone and joint decade, 2000-2010 / B.D. Browner // J. Bone Joint Surg. -1999. V. 81-A, N 8. - P. 903-904.

162. Calder, S.J. Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians: a randomized prospective trial / S.J. Calder et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. -V. 78-B,N 2. - P. 391-394.

163. Castelo-Branco, С. Management of osteoporosis. An overview / C. Castelo-Branco // Drugs Aging. 1998. - V.12, Suppl 1. -P.25-32.

164. Ceder, Z. Background and the future / Z. Ceder // J/ Bone Joint Surg. — 1998. V. 80-B, Suppl. I. - P. 22.

165. Chapuy, M.C. Vitamin D3 and calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women / M.C. Chapuy et al. // BMJ. -1994. V.308. -P.1081-1082.

166. Chevalley, T. Preferential low bone mineral density of the femoral neck in patients with a recent fracture of the proximal femur / T. Chevalley et al. // Osteoporosis Int. 1991. - V. 1, N 2. - P. 147-154.

167. Chinoy, M.A Fixed nail plate versus sliding hip systems for the treatment of trochanteric femoral fractures: a meta-analysis of 14 studies / M.A. Chinoy, MJ. Parker // Injury. 1999. - V. 30, N 3. - P. 157-163.

168. Choueka, J. Cement augmentation of intertrochanteric fracture fixation / J. Choueka, K.J Koval, F.J. Kummer // Acta Orthop. Scand. 1996. - V. 67, N 2. -P.153-157.

169. Christoffersen, Y. Examination and treatment of orthopedic-surgery patients with osteoporosis-related fragility fractures / Y. Christoffersen, S.N. Holmegaard //

170. Ugeskr Laeger. -2005. — V. 167,N 47.-P. 4454-4456.

171. Cole, R.E. Preventing nonvertebral osteoporotic fractures with extended-interval bis-phosphonates / R/Е/ Cole, S/Т/ Harris // Medscape J. Med. 2004. -V. 11,N1.-P. 12.

172. Compston, J.E. Bone densitometry in clinical practice / J.E. Compston, C. Cooper, J.A. Canis//Br. Med. J. 1995.-V. 310. -P. 1507-1510.

173. Compston, J.E. Bone densitometry and clinical decision making / J.E. Compston // J. Clin. Densitometry. 1999. - V. 2, N 1. - P. 5-9.

174. Compston, J. Treatment for osteoporosis — looking beyond the horizon / J. Compston//New Engl. J. Med. -2007. -V. 35, N 18. -P. 1878-1880.

175. Cooper С. Hip fractures in the elderly: a world wide projection / C. Cooper, G. Campion, L.J. Melton // Osteoporosis Int. 1992. - V.2. - P. 285-289.

176. Cornish, I. Effect of calcitonin, amylin and calcitonin gene-related peptide on osteoclast development / I. Cornish et al. // Bone. 2001. - V. 29, N 2. - P. 162-168.

177. Crespo, R. Complementary medical treatment for Colles' fracture: a comparative, randomized, longitudinal study / R. Crespo et al. // Calc. Tissue Int. 1997.-V. 60,N6.-P. 567-570.

178. Cummings, S.R. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry: misleading changes and regression to the mean / S.R. Cummings et al. // JAMA. -V. 283, N 10. — P. 1318-1321.

179. Cuny Ch. Le clou-plaque Staca dans les fractures trochanteriennes / Ch. Cuny, M. Scarlat, P. Morean // Rev. Chir. Orthop. 1996. - T. 82, N 5. - P. 410416.

180. Currie, C. Economic aspects of hip fractures rehabilitation / C. Currie // SICOT Congress. Amsterdam, 1996. - S 12.049.

181. Dahl, O.E. Mortality and life expectancy after hip fractures / O.E. Dahl // Acta Orthop. Scand. 1980. - V. 51, N 3. - P.163-170.

182. Dakes, D.A. The impact of Garden classification on proposed operative treatment / D. A. Dakes et al. // Clin. Orthop. 2003. - N 409. - P. 232-240.

183. Davidson, J. Which treatment for displaced fracture of the femoral neck? / J. Davidson, W.M. Harper, P.J. Gregg // J. Bone Joint Surg. 1997. - V. 79-B, Suppl. II.-P. 243-244.

184. Desjardins, A.L. Unstable intertrochanteric fracture of the femur. A prospective randomized study comparing anatomical reduction and medial displacement osteotomy / A.L. Desjardins et al. // J. Bone Joint Surg. — 1993. -V.75-B, N 3. P. 446-447.

185. Drienhofer, K.E. Orthopaedic surgeons and fragility fractures / K.E. Drienhofer et al. // J. Bone Joint Surg. 2004. - V. 86-B, N 7. - P. 958-961.

186. Egol, К.A. Functional recovery following hip fracture in the elderly / K.A. Egol, KJ. Itoval, J.D. Zuckerman // J. Orthop. Trauma. 1997. - V. 11, N 8. - P. 594-599.

187. Finsen, V. Fracture interaction in the extremities. The possible relevance of posttraumatic osteopenia / V. Finsen, O. Haave, P. Benum // Clin. Orthop. — 1989. -N240.-P. 244-249.

188. Francis, R.M. Management of osteoporosis in patients with hip fractures / R.M. Francis et al. // QJM. 2000. - V. 93. - P. 501-506.

189. Galli, M. Periprostetic mineralization changes around femoral stems: a prospective 12-months study with DEXA / M. Galli et al. // Skeletal Radiol. -2008.-V. 14, N2.-P. 116-123.

190. Gluer, C.C. Quantitative ultrasound techniques for the assessment of osteoporosis: expert agreement on current status / C.C. Gluer // J. Bone Miner. Res. 1997. - V. 12. - P. 1280-1288.

191. Goodship, A.E. Prevention of strain-related osteopenia in aseptic loosening of hip prostheses using perioperative bisphosphonate / A.E. Goodship et al. // J. Orthop. Res. 2008. - V. 26, N 5. - P. 693-703.

192. Gundle, R. How to minimize failures of fixation of unstable intertrochanteric fractures / R. Gundle, M.F. Gargan, A.N. Simpson // Injury. 1995. - V. 26, N 9. -P. 611-614.

193. Guyton, J.L. Campbell's Operative Orthopaedics. 9th ed. / J.L. Guyton. — Philadelphia, etc.: Book Marlin MSL, 1999. 680 p.

194. Harty, J.A. Dual energy X-ray absorptiometry analysis in stress shielding in the Birmingham resurfacing hip replacement / J.A. Harty et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005. - V. 125, N 10. - P. 693-695.

195. Hasegawa, K. A new method for osteosynthesis of proximal femoral fracture with severe osteoporosis / K. Hasegawa, Y. Dohmae, S. Yamamura // SICOT Congress. — Amsterdam, 1996. — N 1.139.

196. Hedstrom, M. Biochemical bone markers and bone density in hip fracture patients / M. Hedstrom, J. Svensson, N. Dalen // Acta Orthop. Scand. 2000. - V. 71, N4.-P. 409-413.

197. Herbsthofer, B. Die Winkelplatten-Osteosynthese: eine sinnvolle Alternative zur Versorgung per- bis subtrochantarer Femurfrakturen / B. Herbsthofer, W. Schutz, J. Mockowitz // Akt. Traumatol. 1995. - Bd. 25, H. 8. - S. 255-260.

198. Hodgkinson, J.P. Treatment of displaced subcapital fractures with the Charnley-Hastings hemiarthroplasty / J.P. Hodgkinson et al. // J. Bone Joint Surg. 1989.- V. 71-B, N 3. - P. 478-492.

199. Hoffmann, R. Update of internal fixation of subtrochanteric fractures / R. Hoffinann et al. // Unfallchirurg. 1996. - Bd. 99, H. 3. - S. 240 -248.

200. Huusko, T.M. Randomized, double-blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture / T.M. Huusko et al. // Calcified Tissue Int. 2002. - V. 71, N 6. - P. 478-484.

201. Jarvinen, M. Injury of an extremity as a risk factor for the development of osteoporosis / M. Jarvinen, P. Kannus // J/ Bone Joint Surg. — 1997. — V. 79-A, N 2.-P. 263-276.

202. Johansson, T. Internal fixation versus total hip arthroplasty in the treatment of displaced neck fractures / T. Johansson et al. // Acta Orthop. Scand. 2000. -V. 71,N6.-P. 597-602.

203. Johnell, O. The socioeconomic burden of fractures today and in the 21st century / O. Johnell // Am. J. Med. 1997. - V. 103, N 1. - P. 20-25.

204. Jonsson, B. Social function after cervical hip fracture / B. Jonsson et al. // Acta Orthop. Scand. 1996. - V. 67, N 5. - P. 431-434.

205. Kanis, J.A. The diagnosis of osteoporosis /J.A. Kanis et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - V. 9. - P. 1137-1141.

206. Karlsson, M.K. Bone mineral loss after lower extremity trauma. 62 cases followed for 15-38 years / M.K. Karlsson, B.F. Nilsson, K.J. Obrant // Acta Orthop. Scand. 1993. - V. 64, N 5. - P. 362-364.

207. Kaufman, J.D. Barriers and solutions of osteoporosis care in patients with a hip fracture / J.D. Kaufinan et al. // J. Bone Joint Surg. 2003. - V. 85-A. - P. 1837-1843.

208. Kern, L.M. Association between screening for osteoporosis and the incidence of hip fracture / L.M. Kern et al. // Ann. Internal med. — 2005. — V. 142.-P. 173-181.

209. Komanov, I. Subcapital femoral neck fractures: internal fixation versus prosthetic replacement / I. Komanov // J. Bone Joint Surg. 1997. - V. 79-B, Suppl.П.-P. 244-245.

210. Koval, KJ. Dependency after hip fracture in geriatric patients: a study of predictive factors / KJ. Koval et al. // J. Orthop. Trauma. 1996. - V. 10, N 8. -P. 531-535.

211. Kullenberg, R The prevalence of osteoporosis using bone mineral measurements at the calcaneus by dual X-ray and laser (DXL) / R. Kullenberg, J. Falch // J. Osteoporosis Intern. 2003. - V. 14, N 9. - P. 823-827.

212. Lapid, N. Bisphosphonates increase rather than decrease number of osteoclasts / N. Lapid // N. Eng. J. Med. 2009. - V. 360, N 1. - P. 53-62.

213. Laurenza, F. Planning the future: problems and solutions about the treatment of the injuries in elderly patients / F. Laurenza et al. // Giornale Ital. Ortop. Traumatol. 2000. - T. 26, Suppl. I. - P. 455-462.

214. Lu-Yao, G.L. Outcome after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of 106 published reports / G.L. Lu-Yao et al. // J. Bone Joint Surg. 1994. - V. 76-A, N 1. - P. 15-25.

215. Makai, F. Subcapital fractures of the femoral neck treated by osteosynthesis or endoprothetic replacement / F. Makai, V. Stefanco // J. Bone Joint Surg. — 1997. -V. 79-B, Suppl.-P. 293.

216. Mark, D. How to get the most out of bone densitometry: Results can help assess fracture risk and guide therapy / D. Mark et al. // J. Postgrad. Med. -1998. V. 104, N 4. - P. 77-79, 83-86.

217. Mazess, R.B. Bone densitometry using dual-energy x-ray absorptiometry / R.B. Mazess // Curr. Opinion Orthopedics. 1996. - V. 7, N 1. - P. 5-11.

218. Mazess, R.B. Bone densitometry / R.B. Mazess // Textbook on Nuclear Medicine. Philadelphia, 1998. - P. 279-285.

219. Melton, L.J. Osteoporosis: Magnitude of the problem. Worldwide and future / L.J. Melton // 4th International Symposium. Washington, 1997. - P.23.

220. Moon K.H. Change of periprosthetic bone mineral density after cementless total hip arthroplasty / K.H. Moon et al. // J. Korean Orthop. Assoc. 2002. - V. 37, N3.-P. 331-336.

221. Morscher, E.W. Current state of cement fixation in THR / E.W. Morscher, D. Wirz // Acta Orthop. Belg. 2002. - V. 68, N 1. - P. 1-12.

222. Mtiller, M.E. Technique of internal fixation of fractures / M.E. Miiller, M. Allgower, H. Willenegger. Berlin : Springer Verlag, 1965.

223. Nguyen, T.V. Sources of variability in bone mineral density measurement: implications for study design and analysis of bone loss / T.V. Nguyen, P.N. Sambrook, J.A. Eisman // J. Bone Miner. Res. 1997. - V. 12, N 2. - P. 124-135.

224. Nishii, Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of osteoporosis / Y. Nishii // J. Cell Biochem. 2003. - V. 88, N 2. - P. 381-386.

225. Ohishi, T. Changes of biochemical markers during fracture healing / T. Ohishi // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. - V. 118, N 3. - P. 126-130.

226. Olsson, O. Extracapsular hip fractures: fixation with a twin hook or a lag screw? / O. Olsson et al. // Internat. Orthop. 2000. - V. 24, N 5. - P. 249-255.

227. Parker, M.J. The timing of surgery for proximal femoral fractures / M.J. Parker, G.A. Piyor // J. Bone Joint Surg. 1992. - V. 74-B, N 2. - P. 203-205.

228. Parker, M.J. Hip fracture surgery / M.J. Parker, G.A. Pry or, K.G. Thorngren. — Oxford : Linacre House, 1997. 145 p.

229. Parker, M.J. Internal fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the elderly / MJ. Parker, G.A. Pryor // Acta Orthop. Scand. 2000. — V. 71, N5.-P. 440-446.

230. Praemer, A. Musculoskeletal conditions in the United States / A. Praemer, S. Furner, DJP. Rice. Park Ridge : The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.-28 p.

231. Pugh, KJ. A mechanical comparison of subtrochanteric femur fracture fixation / K.J. Pugh et al. // J. Orthop. Trauma. 1998. - V. 5. - P. 324-329.

232. Rae, P.J. Treatment of displaced subcapital fractures with the Charnley-Hastings hemiarthroplasty / P.J. Rae et al. // J. Bone Joint Surg. 1989. - V. 71-B,N3. — P. 478-482.

233. Riggs, B.L. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology / B.L. Riggs, L.J. Melton // Bone 1995. - V. 17, Suppl. 5. - P. 505511.

234. Robinson, C.M. Intracapsular hip fractures / C.M. Robinson, D. Saran, I.H. Annan // Clin. Orthop. 1994. - N 302. - P. 83-91.

235. Rosenbaum Chou, T.G, The relationship between femoral periprosthetic cortical bone geometry and porosity after total hip arthroplasty / T.G. Rosenbaum Chou et al. // J. Biominer. Mater. Res. 2008. - V. 87, N 1. - P. 107-115.

236. Rosenthall L. Periprosthetic bone densitometry of the hip: influence of prosthetic design and hydroxyapatite coating on regional bone loss / L. Rosenthall, D.J. Bobyns, M. Tanzer // J. Musculoskeletal Neuron Interaction. 2000. - V. 1, N l.-P. 57-60.

237. Seif-Asaad, S.S. Unstable intertrochanteric fractures treated with the Variwall reconstuction nail / S.S. Seif-Asaad, A.V. Nargol, A. Port // Injury. — 1995. -V. 26, N 6. -P. 367-372.

238. Sernbo, J. Locking and compression of the lag screw in trochanteric fractures is not beneficial / J. Sernbo, A. Gardsell // Acta Orthop. Scand. 1994. -V. 65, N 1. -P.24-26.

239. Sernbo, J. Changes in bone mass and fracture type in patients with hip fractures / J. Sernbo, O. Johnell // Clin. Orthop. 1989. -N 238. - P. 139-147.

240. Shiraki, M. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis / M. Shiraki et al. // J. Bone Miner, Metab. — 2004. -V. 22, N4.-P. 352-359.

241. Sim, F. Management of hip fractures by total hip arthroplasty / F. Sim, R.N. Stauffer//Clin. Orthop.- 1980-N 152.-P. 191-197.

242. Sonne-Holm, S. Hemiarthroplasty with and without bone cement in femoral neck fractures: a clinical controlled trial / S. Sonne-Holm et al. // Acta Orthop. Scand. 1982. - V. 53, N 10. - P. 953-956.

243. Stromberg, L. Prospective payment systems and hip fracture treatment cost / L. Stromberg, G. Ohlen, O. Svensson // Acta Orthop. Scand. 1997. - V. 68, N 1. -P. 6-12.

244. Stromsoe, K. Fracture fixation problems in osteoporosis / 1С. Stromsoe // Injury. 2004. - V. 35, N 2. - P. 107-113.

245. Swiontkowski, M.F. Intracapsular fractures of the hip / M.F. Swiontkowski // J. Bone Joint Surg. 1994. - V. 76-A, N 1. - P. 129-137.

246. Thorngren, K-G. Fractures in older persons / K-G. Thorngren // Disabil. Rehabil. 1994, - V. 16, N 2. - P. 119-126.

247. Thorngren, K-G. Full treatment spectrum for hip factures: operation and rehabilitation / K-G. Thorngren // Acta Orthop. Scand. 1997. - V. 68, N 1. - P. 1-5.

248. Tidemark, J. Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation / J. Tidemark // J, Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N 1. - P. 34-38.

249. Ulivieri, F.M. Quantification by dual photon absorptiometry of local bone loss after fracture / F.M. Ulivieri et al. // Clin. Orthop. 1990. -N 250. - P. 291296.

250. Ullholm-Minnich, P. Prevention of osteoporosis and fracture / P. Ullholm-Minnich // Am. Fam. Phys. 1999. - V. 60, N 2. - P. 194-200.

251. Venesmaa P.K. Periprosthetic bone loss after cemented total hip arthroplasty / P.K. Venesmaa et al. // Acta Orthop. Scand. 2003. - V. 74, N 1. - P. 31-36.

252. Vose, G.P. Femoral neck fracturing its relationship to radiographic bone density / G.P. Vose, R.M. Lockwood // J. Gerontol. - 1965. - V. 20, N 2. - P. 300305.

253. Vugt, A.B. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intracapsular hip fractures in the elderly: a randomized clinical trial / A.B. Vugt, W.M. Oosterwijk, R.J. Goris // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. - V. 113, N 1. -P. 39-45.

254. Winkelmann, H.P. Die operative Behandlung von Huftgelenknahen Femurfrakturen beim alten Menschen im Wandel der letzten 20 Jahre / H.P. Winkelmann, M. Gersmann, M. Gunselmann // Akt. Traumatol. 1996. - Bd. 26, H.3.-S. 73-78.

255. Zethraeus, N. The cost of a hip fracture / N. Zethraues et al. // Acta Orthop. Scand. 1997. - V. 68, N 1. - P. 13-17.

256. Zuckerman, J.D. Comprehensive care of orthopedic injuries in the elderly / J.D. Zuckerman. Baltimore : Urban & Schwarzenberg, 1990. - 699 p.