Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

На правах рукописи 0034а*■

Васягин Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 НОЯ 2008

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 2008

003451917

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре хирургии ЦПК и ППС (зав. кафедрой - доктор медицинских наук Мухин А.С.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущее учреяздение - ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_ 2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «__»_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии встречаются у 3 - 4 человек на 1000 населения (Богачев В.Ю., 2002; Adam DJ., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003, Stucker M., 2003). Лечение венозных трофических язв представляет собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее носит глобальный характер. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена распространенностью среди работоспособной и социально-активной возрастной группы, длительным рецидивирующим течением, приводящими к снижению качества жизни и трудоспособности пациентов, высоким уровнем стойкой инвалидизации больных и значительными экономическими затратами. Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne M., Cherry G., 2003; Nemeth K.A., 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они являются причиной бытовых и косметических неудобств, приводят к социальной дезадаптации, создавая серьезные психологические проблемы.

Малая эффективность существующих средств лечения венозных трофических язв требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению дефекта. Наличие большого числа методик (более 200) свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности и указывает на то, что совершенного метода лечения не существует (Гостищев В. К., 1991; Доброквашин C.B., 2003, 2006). Результаты лечения, несмотря на большое количество предложенных методов, нельзя признать удовлетворительными, так как при консервативном лечении заживление язв затягивается на многие месяцы и даже годы, а ремиссия продолжается не более 2-3 лет (Овчинников В.А., 2007, 2008). В отдаленном периоде после оперативного лечения частота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей колеблется от 28 до 70 % (Аскеров Н. Г., 1999; Gloviczki Р., 2001).

Причины неудовлетворительных результатов лечения трофических язв нижних конечностей связаны с преувеличением значения местного их лечения и недооценкой патогенетических механизмов возникновения

трофических расстройств (Цуканов Ю.Т., 2001, Швальб П.Г., 2002). В настоящее время не имеется четких стандартов и отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению больных с венозными трофическими язвами (Савельев B.C., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Стойко ЮМ., 2002; Beigan J., 2002), нет универсального комплекса лечебных мероприятий, позволяющих эффективно повлиять на заживление трофического дефекта, исходя из современных представлений о патогенезе хронической венозной недостаточности, а хирургические способы нередко противоречивы. (Кириенко А. И., 1998; Светухин А. М., 1999; Яблоков Е. Г., 1999; Савельев B.C., 2000; БреховЕ. И., 2003; Покровский A.B., 2006; Iafratti М. D., 1997; Johnson S., 2003).

На фоне неудовлетворительных результатов лечения этой социально значимой патологии нерешенными остаются вопросы разработки и использования новых технологий и средств патогенетической направленности у данной категории больных. Всё это свидетельствует о необходимости совершенствования лечебных мероприятий в этой области хирургии. Таким образом, в настоящее время, учитывая возможности современных хирургических методик и способов консервативной терапии, сохраняется необходимость постоянного поиска оптимальных методов лечения трофических язв венозной этиологии.

Цель исследования - разработать и обосновать применение стандартизированного универсального протокола комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. В связи с этим определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность предложенного стандартизированного протокола лечения венозных трофических язв по сравнению с существующими методами и средствами лечения.

2. Предложить рациональный способ хирургического лечения при хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, внедрить его в клиническую практику и оценить результативность.

3. Изучить влияние производных кверцетина на течение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

4. Провести исследование состояния микроциркуляторного русла и местного иммунитета в зоне трофического дефекта мягких тканей при выполнении различного рода лечебных воздействий. Научная новизна

1. Предложен универсальный стандартизированный протокол комплексного лечения венозных трофических язв.

2. Впервые изучены изменения микроциркуляторного русла с использованием высокочастотной допплеровской флоурометрии при выполнении различного рода лечебных воздействий.

3. Впервые изучено влияние производных кверцетина на скорость заживления язвенного дефекта.

Практическая значимость работы

1. Обосновано использование предлагаемого стандартизированного универсального комплексного подхода в лечении трофических язв венозной этиологии и доказана его высокая эффективность.

2. Применение эффективных малоинвазивных способов хирургического лечения длительно незаживающих венозных трофических язв наряду с активным очищением язвенной поверхности существенно улучшает результаты лечения, уменьшая сроки эпителизации.

3. Выбрано наиболее рациональное средство системной патогенетической флеботропной терапии на основе производных кверцетина, позволяющее достоверно сократить сроки заживления трофических язв венозной этиологии при комплексном использовании.

4. Предложено новое комбинированное средство местного лечения венозных трофических язв - лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, ускоряющая процессы очищения язвенной поверхности и репарации в измененных тканях.

Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику сосудистого отделения городской больницы №13, хирургических отделений городских клинических больниц №12 и №40 г. Н. Новгорода и хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, а также негосударственной клиники «Персона» медицинского центра «Нижфарм». Материалы диссертации включены в лекционный курс

для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ. Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Третьем Международном хирургическом конгрессе (Москва, февраль, 2008), научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Омск, апрель, 2008), Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, май, 2008), 7-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, май, 2008), 19-й (XXIII) международной конференции Российского общества ангиологов (Краснодар, июнь, 2008), заседании Нижегородского областного хирургического общества (Н.Новгород, апрель, 2008). Апробация диссертационной работы состоялась 16.06.2008 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 194 отечественных и 111 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный стандартизированный протокол лечения трофических язв венозной этиологии оптимален и универсален.

2. Применение раннего оперативного лечения при открытых трофических язвах венозной этиологии в сочетании с активной обработкой язвенной поверхности и использованием малоинвазивных методик лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы репарации трофических дефектов.

3. Использование новых местных и системных консервативных средств патогенетической терапии в комплексном лечении венозных трофических

язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи в области дефекта, что способствует эпителизации язв.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 152 человек с открытыми венозными трофическими язвами нижних конечностей в возрасте от 35 до 68 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в больницах №12, 13 и 40 г.Нижнего Новгорода и БСМП г.Дзержинска, а также негосударственной клиники «Персона» медицинского центра «Нижфарм» в период с 2003 по 2007 г.г. Среди включенных в исследование было 132 женщины и 20 мужчин. Средний возраст больных составил 53,7 ± 6,6 года, все обратившиеся за помощью были социально активны и трудоспособны. Ранее все пациенты получали местное лечение в виде различных мазей, бессистемно принимали флеботоники, дезагреганты, антибиотики и биологически активные добавки к пище. Существенного улучшения самочувствия и уменьшения площади язвы у больных не было. Со временем все отмечали субъективное ухудшение качества жизни. Причинами развития декомпенсированной хронической венозной недостаточности с возникновением открытой трофической язвы были варикозная болезнь - у 127 больных (83,6%), посттромбофлебитическая болезнь - у 25 пациентов (16,4%).

Критерием включения в исследование являлось наличие язвенного дефекта голени венозной этиологии, срок существования которого был не менее 3 месяцев. Время от момента образования трофического дефекта кожи голени до обращения за специализированной флебологической помощью составило от 5 месяцев до 7 лет. У большинства пациентов трофический дефект существовал 3 — 5 лет. Средний срок существования язвы до начала лечения составил 38,8 ± 18,7 месяца.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы сравнения. Выделены основная группа - 78 пациентов (51,3%) и контрольная группа - 74 больных (48,7%). Рандомизация производилась случайным образом при помощи генератора случайных цифр. Такое распределение произведено на основании проводимых лечебных

мероприятий, программа выполнения которых определялась индивидуально в зависимости от площади трофической язвы, давности язвоносительства и степени выраженности воспалительных изменений в параульцерозных тканях. В свою очередь обе группы разделены на подгруппы. В первую основную подгруппу включены пациенты (п=70) с площадью трофической язвы, не превышающей 10 см2. Вторая основная подгруппа - это пациенты с большей площадью язвенного дефекта (п=8). Для каждой основной подгруппы была подобрана контрольная подгруппа (соответственно п=67 и п=7). Лечебный подход в контрольной группе осуществлялся на основании общепринятых международных рекомендаций, в основной группе - согласно предложенному оригинальному универсальному комплексному протоколу. Пациенты сравниваемых групп были репрезентативны по возрасту, полу, основному заболеванию, длительности язвоносительства и площади трофических поражений кожи. Это позволило провести сравнительный анализ результатов лечения, проводимого в каждой группе.

Средний срок существования язвы до начала лечения составил в основной группе 39,2 ± 17,8 месяца, в контрольной - 38,5 ± 19,2 месяца. Средний возраст больных в основной группе составил 54,6 ±7,1 года, в контрольной - 53,2 ± 6,3 года.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие окклюзии венозной системы без признаков реканализации, тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 80 и младше 18 лет, беременность, нежелание или невозможность соблюдения протокола исследования. Критерии оценки результатов: заживление трофических язв или уменьшение их размеров через 8 недель терапии. Неудовлетворительным результатом лечения признавали уменьшение площади язвы менее чем на 50% за 8 недель лечения.

Используемый в исследовании диагностический комплекс включал в себя общеклиническое обследование, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, посев раневого отделяемого, лазерную допплеровскую флоурометрию, планиметрическое измерение площади язвенного дефекта. Дополнительно проводилась оценка динамики

субъективных проявлений заболевания с использованием шестибалльной визуальной аналоговой шкалы.

Всем больным производилось ультразвуковое диагностическое исследование вен нижних конечностей с целью подтверждения венозной этиологии образования трофических язв. Методом выбора являлось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым допплеровским картированием. Обследование выполнялось на сканерах «ALOKA 5500» (Япония), «ESAOTE MEGAS» (Италия) и «SONIX ОР» (Канада) с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 4 до 12 МГц.

С помощью визуальной аналоговой шкалы путем опроса оценивалась степень выраженности боли в области трофической язвы, периферического отека тканей, чувства тяжести в нижних конечностях, судорожного синдрома до и после лечения. Изучение параметров качества жизни основывалось на исследовании таких показателей как интенсивность боли, изменение физической активности пациентов, уменьшение или исчезновение отека голени и стопы, возможность носить привычную обувь, купирование явлений дерматита и ассоциированной экземы, очищение язв больших площадей от некротических тканей.

В каждой из выделенных групп проводился метод бактериологического анализа. До начала лечебных мероприятий осуществлялся забор язвенного отделяемого для проведения бактериологического исследования. Последующие взятия материала осуществлялись на 2, 5, 10, 15 и 20 дни лечения, а также после проведенного курса терапии.

Для планиметрии язвы, а также изучения в динамике скорости уменьшения площади и эпителизации трофического дефекта в % за сутки был использован метод Б.Н. Постникова (1949).

Изучение состояния микроциркуляторного звена кровообращения в области трофических язв проводилось с использованием метода лазерной допплеровской флоурометрии с компьютерной обработкой первичных данных. Применялся лазерный анализатор капиллярного кровотока (аппарат «JIAKK-01» производства НПО «Лазма», Россия). Регистрируемый лазерной допплеровской флоурометрией сигнал

характеризовал кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Исследование проводилось в области дефекта в течение стандартного времени (1,5 мин.) с помощью лазера красного диапазона.

Отдаленные результаты лечения через 1-4 года оценивались методом анкетирования и путем контрольных осмотров.

Обработка полученных экспериментальных и клинических данных проводилась путем статистического анализа с использованием методов непараметрической статистики: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий и Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок; метод ср (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера. Расчеты проводились с применением компьютерной программы 81аЙ5Йса 6.0.

Проведение лечебных мероприятий осуществлялось в течение 8 недель. Предложенная лечебная программа в основной группе представляла стандартизированный универсальный подход к лечению венозных трофических язв с четкой патогенетической направленностью и состояла из: ранней оперативной коррекции извращенного венозного кровотока; активного механического удаления нежизнеспособных тканей; препарата ксигидробора для местного лечения; пневмокомпрессии нижних конечностей; компрессионого трикотажа; использования поливалентного флеботропного средства на основе производных кверцетина (Антистакс®). Раннее механическое удаление патологических грануляций и фибринозного налета являлось принципиальным, что диктовалось необходимостью уменьшения бактериальной обсемененности язвы. Адекватная и скорейшая очистка язвенной поверхности достигалась ежедневным мытьем пораженной конечности в 5% растворе поверхностно-активного моющего средства, затем язвенная поверхность обрабатывалась слабым раствором перманганата калия и местно применялась комбинированная лекарственная смесь, содержащая в разных прописях ксимедон, гидрокортизона гемисукцинат и борную кислоту.

Наполнитель для лекарственной смеси подбирался в зависимости от доминирующей фазы раневого процесса.

В основной группе больных использовалось компрессионное лечение. Применялись средства постоянной эластической компрессии и метод импульсной пневмокомпрессии. Методика пневмокомпрессии предполагала использование давления в камерах аппарата не ниже 120 мм рт.ст. и не менее 10 сеансов в режиме «бегущей волны» на протяжении 8-недельного курса терапии, что позволяло эффективно купировать отечный синдром.

В комплексном лечении использовался сухой экстракт красных листьев винограда (препарат Антистакс®), содержащий производные кверцетина. Препарат применялся у больных из основных групп в дозировке 720 мг в сутки (4 капсулы) при однократном приеме утром до еды на протяжении 10 суток, далее по 2 капсулы в сутки до 8 недель.

Оперативное лечение с целью ликвидации извращенного венозного кровотока было проведено всем 78 больным основной группы. Открытая трофическая язва не являлась противопоказанием к выполнению оперативного пособия, которое проводилось в максимально ранние сроки, не дожидаясь полной эпителизации язвенного дефекта. В основной группе объем операции выбирался индивидуально в зависимости от выраженности варикозной трансформации, протяженности рефлюкса по поверхностным и глубоким венам, наличия несостоятельных перфорантных вен. Вмешательство ограничивалось уровнем выраженных трофических нарушений. В области липодерматосклероза, атрофии кожи, выраженной гиперпигментации разрезы кожи не проводились. Средняя продолжительность от начала терапии до оперативного лечения в 1 основной подгруппе составила 16,4±1,8 дня, во 2 основной подгруппе-19,7±2,4 дня. В зависимости от локализации патологических венозных рефлюксов, степени трофических изменений кожи голеней, скорости заживления трофического дефекта и площади язвы применялись комбинированная флебэктомия, состоящая из кроссэктомии, парциального проксимального стриппинга большой подкожной вены и надфасциальной диссекции перфорантных вен, склеротерапия, абразивная обработка язвенной поверхности с последующей аутодермальной пластикой (табл.1).

Таблица 1

Вид выполненного оперативного пособия

Количество

Комбинированная флебэктомия 78

Склеротерапия 35

Абразивная обработка язвенной поверхности 8

Аутодермальная пластика (при площади язвы более 10см2) 6

Были использованы различные варианты хирургической ликвидации извращенного венозного кровотока и склеротерапии (рис.1).

30 25 20 15 10 5 0

Рис. 1. Комбинации выполненных оперативных вмешательств, где:

КЭ - кроссэктомия; ПС - парциальный проксимальный стриппинг; ДПВ -надфасциальная диссекция перфорантных вен; СТ - склеротерапия

Комбинированная флебэктомия, включающая выполнение кроссэктомии и парциального проксимального стриппинга при наличии вертикального сброса крови, была проведена у 31 пациента (39,7%). При смешанном венозном рефлюксе кроссэктомия и парциальный проксимальный стриппинг дополнялись надфасциальной диссекцией перфорантных вен голени, маркированных при дооперационной

□ Количество выполненных вмешательств

ультразвуковой визуализации. Такая комбинация была выполнена у 37 человек (47,4%). Только надфасциальная диссекция перфорантных вен на голени в зоне отсутствия трофических расстройств была выполнена 10 больным (12,8%) при изолированном горизонтальном патологическом венозном рефлюксе. При расположении несостоятельных вен на голени в зоне трофических нарушений выполнялась склеротерапия в изолированном варианте или в сочетании с флебэктомией. Компрессионная «классическая» склеротерапия выполнена у 22 человек (28,2%), эхосклеротерапия - у 13 пациентов (16,7%).

Учитывая сложности спонтанной эпителизации трофических язв при исходной площади более 10 см2, у пациентов второй основной подгруппы была произведена абразивная очистка язвенных поверхностей с щадящим дозированным удалением некротизированных тканей, обширных наслоений фибрина и патологических грануляций, тормозивших процессы репарации. Активный подход в очищении язвенной поверхности осуществлялся специальным абразивным устройством в течение 15-20 секунд при частоте вращения рабочей части устройства 1500 оборотов в минуту до появления капиллярного кровотечения и дополнял комбинированную флебэктомию у этих больных. У 6 из 8 больных с размерами трофического дефекта более 10 см2 после абразивной очистки одномоментно было применено кожно-пластическое закрытием язвы аутодермальным свободным расщепленным лоскутом. Осложнений аутодермопластики не было. Приживление трансплантатов отмечено у всех пациентов второй основной подгруппы. Все мероприятия, проводимые в основных подгруппах больных, выполнялись как последовательно, так и параллельно.

Эффективность лечения оценивали также и по динамике клинической картины раневого процесса, данных лабораторных и бактериологических исследований. Клинические наблюдения, проводимые в процессе лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, позволили отметить выраженный положительный лечебный эффект от применения предложенного универсального комплексного подхода у пациентов основной группы. В основных подгруппах отмечены значительно лучшие показатели динамики раневого процесса, быстрее

купировались симптомы перифокального воспаления. Уже на 4-е сутки лечения исчезали признаки экземы и дерматита, мацерации кожи, что способствовало улучшению психического статуса пациента, повышению двигательной активности. Отмечено быстрое стихание болей в основных подгруппах, что нашло отражение в результатах использования шестибалльной визуальной аналоговой шкалы. При сравнимых показателях в основной и контрольной группах до начала лечения отмечено резкое снижение субъективных болевых проявлений в конце терапии в основной группе.

Идентификация микрофлоры, определение чувствительности бактерий к антибиотикам и определение показателей бактериальной обсемененности язвы проведены у всех 152 больных. У 26 пациентов (17,1%) микрофлора язв была представлена монокультурой, у 126 (82,9%) - в виде различных ассоциаций. Среди микроорганизмов преобладали штаммы стафилококка, которые высевались у 108 больных (71,1%). При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся Staphylococcus aureus (его доля составила 38,5% и 63,5% соответственно). Другими наиболее частыми возбудителями, выделенными в монокультуре и ассоциациях, были стрептококки (15,4% и 20,6% соответственно) и палочка сине-зеленого гноя (19,2% и 28,6%). Остальные микроорганизмы встречались реже. Преобладали ассоциации золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Степень микробной обсемененности была сопоставима в контрольной и основной группах к началу лечения. Количество микроорганизмов на 1 см2 поверхности трофических язв до начала лечения варьировало в широких пределах - от 29 до 257 колоний. У всех наблюдался умеренный и большой рост микрофлоры до начала лечения. «Чистых» язвенных поверхностей выявлено не было. Закономерности между бактериальной обсемененностью трофических язв и видом микрофлоры, причиной и сроком заболевания, а также размерами патологического очага выявлено не было.

Через двое суток после начала лечения в основных подгруппах бактериальная обсемененность язв уменьшалась на 55,44 ± 5,38% (р<0,05), а в контрольных подгруппах - на 19,57 ± 3,49% (р<0,05). К 10 суткам лечения в основной группе у большинства больных высевалось небольшое

количество колоний (до 10 на 1 см2), а к 15-м суткам практически все язвенные поверхности становились «чистыми». В контрольных подгруппах процесс очищения шел медленнее, даже через 20 дней лечения у 28,4% больных (21 человек) полного очищения язв не наступало, что отрицательно сказывалось на репаративном процессе. Присоединения госпитальной микрофлоры в процессе лечения отмечено не было. Таким образом, бактериологические исследования свидетельствовали о резком снижении обсемененности тканевого дефекта микрофлорой. Во всех случаях в основной группе отмечено подавление роста синегнойной палочки и патогенного стафилококка.

Происходило более быстрое очищение ран в основной группе (в среднем через 4,7±1,1 суток, р<0,05) в сравнении с контрольной группой (10,2±1,8 суток, р<0,05). При этом комплексное применение адекватной и скорейшей очистки язвенной поверхности с использованием предложенной лекарственной смеси для местного лечения, а также рациональной фармакотерапии, основу которой составляет средство на основе производных кверцетина, не оказало отрицательного воздействия на последующую динамику раневого процесса, сократило сроки появления грануляций и краевой эпителизации до 8,7±1,7 и 16,8±1,9 суток (р<0,05) соответственно по сравнению с контрольной группой - 16,7±1,9 и 21,4±2,0 суток (р<0,05) (рис.2).

В качестве основного критерия оценки эффективности проводимой терапии была выбрана скорость заживления язвы, выраженная в уменьшении площади дефекта по отношению к исходному. Результаты произведенных планиметрических исследований в основной группе выявили, что на фоне проводимого комплексного лечения с использованием рациональной фармакотерапии язвенные дефекты сокращались в среднем до 91,31 ± 2,27 % (р<0,05) от исходной площади на 7 сутки, до 76,24 ± 4,58 % (р<0,05) на 14 сутки, до 48,46 ± 6,32 % (р<0,05) на 28 сутки и до 14,74 ± 9,12% (р<0,05) к концу лечения. Площадь язвенного дефекта в контрольной группе сокращалась в среднем до 95,83 ± 2,68% (р<0,05) на 7 сутки, до 88,51 ± 4,91% (р<0,05) на 14 сутки, до 71,52 ± 5,82 (р<0,05) на 28 сутки и до 51,15 ± 6,92% (р<0,05) к концу лечения.

контрольная группа(п=74) основная группа(п=78)

□ очищение язв

■ появление грануляций

□ краевая эпителизация

Рис. 2. Сравнительная диаграмма ряда показателей раневого процесса в основной и контрольной группах (р<0,05)

В первой основной подгруппе по завершении использования комплексного универсального протокола лечения наблюдалось значительное уменьшение средней площади дефектов голени (рис.3).

20,24 19,85

До лечения Завершение

До лечения Завершение

лечения

лечения

□ Первая основная подгруппа (п=70) □ Втора я основная группа (п=8)

Первая контрольная подгруппа (п=67) ШВторая контрольная группа (п=7)

Рис 3. Динамика изменения площади тканевого дефекта (в см2) у пациентов основной и контрольной групп (р<0,05)

Таким образом, при сопоставимых средних площадях обеих подгрупп до начала лечения, в первой основной подгруппе к концу лечения произошло сокращение язвенных дефектов более чем в 7 раз. Площадь язв в первой контрольной подгруппе сократилась в среднем в 2,5 раза. Более значимые результаты получены в подгруппе с площадью язвы более 10 см2. Если во второй контрольной подгруппе площадь язв уменьшилась в 2 раза, то во второй основной подгруппе средняя площадь язвенного дефекта к концу лечения была в 11 раз меньше исходных показателей.

Изучая влияние фармакологических средств, входящих в предложенный нами протокол лечения венозных трофических язв, можно отметить, что трофические дефекты у пациентов основных подгрупп, принимавших в комплексном лечении флеботоник Антистакс®, достоверно заживали быстрее на 36,41 ± 7,72% (р<0,05), чем у пациентов контрольных подгрупп. Необходимо отметить, что препарат очень хорошо переносился больными. Побочных эффектов, связанных с длительным приемом производных кверцетина, не было выявлено ни в одном случае.

С помощью методики лазерной допплеровской флоурометрии проведена оценка состояния микроциркуляторного русла у 66 пациентов с трофическими язвами до начала лечения и по окончании основного курса терапии. 34 пациента были из 1-й основной подгруппы и 32 пациента из 1-й контрольной подгруппы. До начала лечения индексы микроциркуляции в основной и в контрольной группе достоверно не отличались. Динамика изменения микроциркуляторного русла у больных контрольной группы выражалась в возрастании показателя микроциркуляции с 12,1 ± 0,04 пф.ед. (р<0,05) до начала лечения до 12,3 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) на 20 сутки и 12,6 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) по прошествии 8 недель лечения. У больных основной группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировалось возрастание показателя микроциркуляции с 11,8 ± 0,04 пф.ед. (р<0,05) до начала лечения до 15,5 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) на 20 сутки и 18,6 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) через 8 недель терапии. Отмечалось повышение индекса микроциркуляции у больных с трофическими язвами и в основной и в контрольной группах, при этом в основной группе среднее значение индекса достоверно увеличивалось по сравнению с контрольной и

исходными показателями, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне лечения.

Исследование состояния неспецифической резистентности организма проводилось путем анализа иммунных и биохимических показателей, сравниваемых в динамике до начала и во время проведения лечебных мероприятий. Сравнение проводилось среди 42 больных из основной группы и 40 больных из контрольной группы. Среди анализируемых биохимических показателей принимались во внимание такие специфические белки как а- и у-глобулины, ревматоидный фактор, серомукоид, церулоплазмин и С-реактивный белок, являющиеся факторами «острой фазы» и косвенно отражающие степень активности воспалительного процесса в организме, а также циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины. В основной группе к 20 дню лечения достоверно снизились все показатели «острой фазы» воспаления в венозной крови области трофического дефекта (в среднем на 24,8 ± 2,9%, р<0,05). В контрольной группе аналогичные показатели составили 11,8 ± 2,4% (р<0,05). Особенно показательно уменьшилось содержание ревматоидного фактора и С-реактивного белка (в среднем на 33,0 ± 3,2% в основной группе и на 15,9 ± 1,7% - в контрольной). Также в ходе лечения нормализовались иммуноглобулины классов А, М, Б, а к 20-му дню в основной группе на 31,8 ± 2,7% уменьшились и нормализовались показатели циркулирующих иммунных комплексов в венозной крови (в контрольной группе на 12,1 ± 1,1%).

Полученные результаты свидетельствуют в пользу предложенного комплексного подхода к лечению венозных язв, который оказывает достоверно значимое влияние на состояние местного гуморального иммунитета в области трофического дефекта голени, способствуя снижению воспалительного процесса, уменьшению повреждающего действия иммунных факторов, что в свою очередь благоприятствует стимуляции процессов репарации поврежденных тканей, клинически облегчая проявления хронической венозной недостаточности.

Положительный результат лечения (полное и частичное более 50% площади заживление трофических язв) был получен в основной группе у 71 больного (91,0%). Соответственно в 1 основной подгруппе этот

показатель был равен 91,4% (средняя скорость эпителизации составила 2,9%/сут), во 2 основной подгруппе - 87,5% (средняя скорость эпителизации - 2,6%/сут). В процессе терапии эпителизацию не выявили у 5 пациентов контрольных подгрупп. Положительный результат в контрольных подгруппах составил 62,2% (46 больных). Средняя скорость эпителизации составила 1,4%/сут.

Отдаленные результаты от 6 месяцев до 4 лет после завершения курса лечения прослежены у 130 пациентов (86%), из каждой группы у 65 человек. В основной группе полное заживление язв отмечено у всех больных, рецидивов язв не наблюдалось. У 8 пациентов (12%) контрольной группы отмечен возврат венозных трофических язв. Сравнительная оценка отдаленных результатов подтверждает эффективность предложенного комплексного протокола (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение отдаленных результатов различных комплексных подходов к лечению венозных трофических язв, имеющих патогенетическую направленность

Предлагаемые оригинальные метода Рецидивы трофических язв, %

Лазеротерапия + управляемая абактериальная среда (Сергеев Н.А., 2007) 1,7

Аутовенозная пластика (Баринов В.Е., 2003) 6,5

Аллогенные фибробласты (Мельцова А.Ж., 2006) 12,6

Таким образом, предлагаемый универсальный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии позволяет достоверно ускорить процесс заживления язвенных дефектов по сравнению с применением стандартных подходов, улучшить результаты лечения венозных язв и целесообразен для широкого использования.

Выводы

1. Разработанный стандартизированный комплексный протокол лечения венозных трофических язв, включающий коррекцию венозного кровотока и патогенетические средства системной и местной терапии, является оптимальным и универсальным.

2. Открытая трофическая язва не является противопоказанием к выполнению ранней оперативной коррекции извращенного венозного кровотока. При этом используются и малоинвазивные методики, и активный подход к очищению язв.

3. Применение в качестве средства патогенетической терапии производных кверцетина в комплексном лечении венозных язв оправдано, позволяет сократить процессы репарации на 5 - 8 суток и ускорить заживление трофического дефекта кожи на 36,4 %.

4. Использование предложенного комплексного подхода к лечению трофических язв приводит к достоверному увеличению среднего значения индекса микроциркуляции в зоне дефекта в 1,6 раза. При стандартном лечении интегральный показатель состояния микроциркуляторного русла практически не изменяется.

5. Применение универсального протокола лечения венозных язв приводит к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов в области трофического дефекта в 2,75 раза, снижению содержания иммуноглобулинов в 1,86 раза и в 2,12 раз — содержания белков острой фазы воспаления, по сравнению со стандартным подходом.

6. За 8 недель использования предложенного комплексного лечебного подхода на 28,8 % увеличивается число полностью заживших и эпителизировавшихся более чем наполовину язв, а впоследствии заживают все язвы. Рецидивов трофических язв в отдаленном периоде до 4 лет не отмечено.

Практические рекомендации

1. Для широкого использования в практической деятельности рекомендуется стандартизированный универсальный комплексный подход к лечению трофических язв венозной этиологии, который возможно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. При выборе способа оперативного лечения открытых венозных трофических язв предпочтение следует отдавать малоинвазивным

методикам. Для обработки длительно незаживающих трофических дефектов более 10 см2 необходимо использовать активное очищение язвенной поверхности.

3. Для практического использования рекомендуется наиболее оптимальное средство системной патогенетической терапии на основе производных кверцетина - сухой экстракт красных листьев винограда (препарат Антистакс®), который должен применяться в течении 8 недель по схеме 720 мг первые 10 дней и 360 мг - оставшиеся дни.

4. Для местной терапии венозного трофического дефекта после промывания и дезинфицирования язвы рекомендуется новая лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, которая наносится на дефект тонким слоем 1 раз в сутки и закрывается стерильной циркулярной повязкой. Продолжительность лечения составляет 35-40 дней.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Кверцетин и его производные - эффективность в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 269-270 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

2. Изменения микроциркуляции и возможности их коррекции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 216 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г.).

3. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 266 - 267 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

4. Протокол лечения венозных трофических язв. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля

2008 года; с. 267 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

5. Устройство для обработки поверхности трофической язвы. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 268 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

6. Причины рецидива трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 268-269 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

7. Лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. Нижегородский медицинский журнал 2008; №1: с. 40 - 44 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

8. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии. Флебология 2008; №3; т.2: с. 15 - 21 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

9. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии", посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 84 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

10. Оценка эффективности препарата Антистакс® в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии", посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 85 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

11. Усовершенствование технологии обработки поверхности трофической язвы. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии", посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 86 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

12. Возможности комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического

форума, г. Хабаровск, 28 - 30 Мая 2008 г., с. 78 - 79 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

13. Возврат трофических язв венозной этиологии. Причины и пути решения. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума, г. Хабаровск, 28 - 30 Мая 2008 г., с. 80 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э.).

14. Перечень обязательных мероприятий в лечения венозных трофических язв. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума, г. Хабаровск, 28 - 30 Мая 2008 г., с. 81 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

15. Антистакс® - новый препарат для лечения трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 181-182 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

16. Анализ причин возврата трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 185 - 187 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э.).

17. Новый протокол лечения венозных трофических язв. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 182 -184 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

18. Способ комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16 - 18 июня 2008 г., с. 187 - 188 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

19. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 15-16 мая 2008 г., с. 59 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

Подписано к печати 21.10.08. Формат 60x8471«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 140.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность проблемы

Трофические язвы венозной этиологии (ТЯВЭ) в общей структуре язв голеней различного генеза составляют 70% и встречаются по разным литературным данным у 1-2 % взрослого населения индустриально развитых стран (Богачев В.Ю. с соавт, 2001, 2007; Кириенко А.И. с соавт., 2000, 2008;, Кохан Е.П. с соавт., 2003; Стойко Ю.М., 2001; Baker S.R. et al, 1991; Coleridge Smith P.D., 1998; Jimenez Cossio, 1995). Проблема лечения больных ТЯВЭ весьма значима, и актуальность ее носит глобальный характер. В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5 - 3 млн. человек (Савельев B.C. с соавт., 2001).

Социальная значимость проблемы обусловлена распространенностью ТЯВЭ среди наиболее работоспособной и социально-активной возрастной группы, малой тенденцией к заживлению, длительным рецидивирующим течением, приводящими к снижению качества жизни, трудоспособности и стойкой инвалидизации больных (Алекперова Т.В. с соавт., 2001; Балас П., 1997; Богданов А.Е. с соавт., 1993; Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Веденский А.Н., 1983, 1986; Кириенко А.И. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2002, 2008; Franks P.J., 1994; Douglas V., 2001; Arseculeratne М., Cherry G., 2003; Bihari I., 1990; Bosanguet N., Franks P., 1996; Brem H. et al., 2003; Budgen V., 2004; Callam M.J. et al., 1987; Launois R. et al., 1996; Nemeth K.A. et al., 2004). В последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных (Голованова О.В., 2003; Ruckley C.V., 1997; Agus G. В. et al., 2001).

Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России - 150 000 рублей (Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М. с соавт, 2004; Splawinski J., 2000). Годовые материальные затраты в западных странах, связанные с лечением больных с ТЯВЭ, близки к миллиарду долларов (Г. Д. Константинова и соавт., 2000; Jantet G., 1997; Phillips Т., 1994; Ruckley, 1997).

Само лечение венозных язв сложно. До сих пор результаты лечения ТЯВЭ оставляют желать лучшего. Малая эффективность существующих средств местного лечения венозных трофических язв , требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению, дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной: гемодинамики (Васютков В:Я: и Проценко Н.В:, 1993; Савельев B.C. и соавт., 2001;. Яблоков Е.Г. и соавт., 1999). По данным ведущих флебологических клиник (Levy Е., 2000; Toronto, 2004; Edinburgh, 1998), проблема лечения венозных трофических язв не является в настоящее: время решенной и заключается в отсутствии репарации язвенных дефектов у 70% больных. Продолжает оставаться высоким процент рецидивов*. который колеблется при оперативном; методе лечения от 4,8 до 31,6%, при консервативном - от 15 до 100% (Стойко Ю.М. с соавт., 2002; Ханевич М.Д. с соавт., 2003). Частота рецидива язвы составляет 17% в течение года даже при соблюдении всех необходимых врачебных реко- . мендаций, (Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Веденский А.Н., 1986; Савельев B.C. с соавт., 2001; Сапелкин С.В., 2006). Для лечения- ТЯВЭ предложены многочисленные методы. В настоящее время существует более 200 консервативных и хирургических методов. Предложено около 1000 различных медикаментозных средств, которые применяются самостоятельно и в комплексе (Гостищев В.К. с соавт.,. 1991; Липницкий Е.М., 2001). Имеющиеся в настоящее время хирургические, и консервативные методы лечения не обладают должной эффективностью. Наличие большого числа методик указывает на то, что проблема далека от разрешения и совершенного метода лечения не существует.

В настоящее время отсутствуют стандарты и единые подходы к обследованию и лечению больных с декомпенсированной хронической1 венозной недостаточностью (ХВН) с трофическими язвами (Савельев B.C., 1998; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Gloviczki Р., 2001), нет универсального всеобъемлющего комплекса лечебных мероприятий, эффективно влияющих на заживление язвенного дефекта, исходя из современных представлений о патогенезе ХВН, а методы хирургических вмешательств нередко противоречивы (БреховЕ.И. с соавт., 2003; Кириенко А.И., 1998; Мизаушев Б.А. с соавт., 2005; Покровский А.В. с соавт., 2006; Роднянский Д.В. с, соавт., 2008; Савельев B.C. с соавт., 2000; Шевченко Ю. J1. с соавт., 2007; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Iafratti M.D. et al, 1997; Johnson S., 2003; Kruger A.J. et al., 2003; Lees Т., 2003; McMullin G.M., 2001).

При малоудовлетворяющих результатах лечения венозных трофических язв нерешенными остаются вопросы разработки и использования новых технологий у данной категории больных. Это свидетельствует о необходимости поиска новых и совершенствования имеющихся оптимальных лечебных мероприятий, современных хирургических методик и способов консервативной терапии в этой области хирургии. В свете отсутствия четких единых стандартов терапии, улучшение способов лечения ТЯВЭ представляет весьма актуальную задачу практического здравоохранения.

Цели и задачи исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать применение стандартизированного универсального протокола комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии.

В связи с этим определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность предложенного стандартизированного протокола лечения венозных трофических язв по сравнению с существующими методами и средствами лечения.

2. Предложить рациональный способ хирургического лечения при хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, внедрить его в клиническую практику и оценить результативность.

3. Изучить влияние производных кверцетина на течение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

4. Провести исследование состояния микроциркуляторного русла и местного иммунитета в зоне трофического дефекта мягких тканей при выполнении различного рода лечебных воздействий.

Научная новизна.

1. Предложен универсальный стандартизированный протокол комплексного лечения венозных трофических язв.

2. Впервые изучены изменения микроциркуляторного русла с использованием высокочастотной допплеровской флоурометрии при выполнении различного рода лечебных воздействий.

3. Впервые изучено влияние производных кверцетина на скорость заживления язвенного дефекта.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предложенный стандартизированный протокол лечения трофических язв венозной этиологии оптимален и универсален.

2. Применение раннего оперативного лечения при открытых трофических язвах венозной этиологии в сочетании с активной обработкой язвенной поверхности и использованием малоинвазивных методик лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы репарации трофических дефектов.

3. Использование новых местных и системных консервативных средств патогенетической терапии в комплексном лечении венозных трофических язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи в области дефекта, что способствует эпителизации язв.

Практическая значимость работы.

1. Обосновано использование предлагаемого стандартизированного универсального комплексного подхода в лечении трофических язв венозной этиологии и доказана его высокая эффективность.

2. Применение эффективных малоинвазивных способов хирургического лечения длительно незаживающих венозных трофических язв наряду с активным очищением язвенной поверхности существенно улучшает результаты лечения, уменьшая сроки эпителизации.

3. Выбрано наиболее рациональное средство системной патогенетической флеботропной терапии на основе производных кверцетина, позволяющее достоверно сократить сроки заживления трофических язв венозной этиологии при комплексном использовании.

4. Предложено новое комбинированное средство местного лечения венозных трофических язв — лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, ускоряющая процессы очищенияшзвенной поверхности и репарации в измененных тканях.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Третьем Международном хирургическом конгрессе (Москва, февраль, 2008), научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Омск, апрель, 2008), Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, май, 2008), 7-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, май, 2008), 19-й (XXIII) международной конференции Рос- ' сийского общества ангиологов (Краснодар, июнь, 2008), заседании Нижегородского областного хирургического общества (Н.Новгород, апрель, 2008), заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Апробация диссертационной работы состоялась 16.06.2008 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику сосудистого отделения городской клинической больницы №13, хирургических отделений городских клинических больниц №12 и №40 г. Н. Новгорода и хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, а также негосударственной клиники «Персона» медицинского центра «Нижфарм». Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе в двух ведущих рецензируемых журналах и научных изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 198 отечественных и 111 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный стандартизированный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии, включающий различные способы коррекции венозного кровотока и патогенетические средства системной и местной терапии, является оптимальным и универсальным.

2. Открытая трофическая язва не является противопоказанием к выполнению ранней оперативной коррекции извращенного венозного кровотока. Ирм этом используются и малоинвазивные методики, и активный подход к очищению язв.

3. Применение в качестве средства патогенетической терапии производных кверцетина в комплексном лечении венозных язв оправдано, позволяет сократить процессы репарации на 5 — 8 суток и ускорить заживление трофического дефекта кожи на 36,4 %.

4. Использование предложенного комплексного подхода к лечению трофических язв приводит к достоверному увеличению среднего значения индекса микроциркуляции в зоне дефекта в 1,6 раза. При стандартном лечении интегральный показатель состояния микроциркуляторного русла практически не изменяется.

5. Применение универсального протокола лечения венозных язв приводит к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов в области трофического дефекта в 2,75 раза, снижению содержания иммуноглобулинов в 1,86 раза и в 2,12 раз - содержания белков острой фазы воспаления, по сравнению со стандартным подходом.

6. За 8 недель лечения использования предложенного комплексного лечебного подхода на 28,8 % увеличивается число полностью заживших и эпителизировавшихся более чем наполовину язв, а впоследствии заживают все язвы. Рецидивов трофических язв в отдаленном периоде до 4 лет не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для широкого использования в практической деятельности рекомендуется стандартизированный универсальный комплексный подход к лечению трофических язв венозной этиологии, который возможно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. При выборе способа оперативного лечения открытых венозных трофических язв предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам. Для обработки длительно незаживающих трофических дефектов более 10 см2 необходимо использовать активное очищение язвенной поверхности.

3. Для практического использования рекомендуется наиболее оптимальное средство системной патогенетической терапии на основе производных кверцетина — сухой экстракт красных листьев винограда (препарат Анти-стакс®), который должен применяться в течении 8 недель по схеме 720 мг первые 10 дней и 360 мг — оставшиеся дни.

4. Для местной терапии венозного трофического дефекта после промывания и дезинфицирования язвы рекомендуется новая лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, которая наносится на дефект тонким слоем 1 раз в сутки и закрывается стерильной циркулярной повязкой. Продолжительность лечения составляет 35 — 40 дней.