Комплексное лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости

Никитин, Вадим Юльевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Никитин, Вадим Юльевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости

Никитин Вадим Юльевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3477Э50

Санкт-Петербург 2009

003477950

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена».

Научный руководитель -

кандидат медицинских наук Ломая Мамия Паликоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович; доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимироваич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» 195427 СПб, ул.акад. А.Байкова, 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена

Автореферат разослан «с/ » Сс^Ги? ¿^е 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЛЛС - дистальное лучелоктевое сочленение

ДМЛК - дистальный метаэпифиз лучевой кости

ПДМЛК - перелом дистального метаэпифиза лучевой кости;

ТФХК - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

КДА - компрессионно-дистракционный аппарат

DISI - dorsi-flexed intercalated segment instability

V1SI - volar-flexed intercalated segment instability

Актуальность проблемы. Переломы дистального конца лучевой кости являются самыми частыми переломами у человека (Chang K.S. et al., 2001), а их наиболее частое осложнение - неправильное сращение (McGrory B.J., Amadio, P.C. 1998; Wright T.W., 2004). По данным Дюпюитрена, переломы лучевой кости в типичном месте составляют 19% от всех переломов скелета, а по данным Бёлера, 33% от всех переломов и 40 - 45% от переломов верхних конечностей (Томп А.И., 1949).

Наличие данных о столь высокой частоте переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и возникающих осложнений объясняет и большое количество неудовлетворительных результатов лечения в отдалённые сроки (Абдулхабиров М.А., 1975, Иоффе Д.И., 1988, Романов М.Ф., 1998; Голубев И.О., 1999; Linscheid R., Hui F., 1982).

При консервативном лечении неправильное сращение встречается в 25 - 65% случаев (McGrory B.J. et al., 2004). Отмечается быстрое развитие деформирующего артроза при внутрисуставных переломах (Prommersberger K.I. et al., 2002). Количество осложнений после переломов ДМЭЛК, таких как деформирующий артроз, нейротрофический синдром Зудека, подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение варьирует от 10% до 90% (Hirasava Y. et al., 1990; Jupiter J., 1991; Fernandes D.L., 2000). Особенно неблагоприятны для лечения внутрисуставные переломы, возникающие у молодых людей в результате высокоэнергетических травм, а также переломы, сопровождающиеся компрессией губчатой костной ткани

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

(Agee J., 1993; Kaempffe F.A. et al, 1993). Несмотря на постоянное развитие методов хирургического лечения, лишь в 30% случаев удаётся полностью устранить деформацию (van Cample А., 2006). Даже качественное выполнение корригирующей остеотомии не всегда может остановить развитие деформирующего артроза кистевого сустава (Fernandez D., 1982).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что тема хирургического лечения неправильного сращения ДМЭЛК и связанных с ним повреждений далека от решения. На протяжении более 100 лет предлагаются новые способы лечения, а достигнутые результаты далеки от совершенства. Изложенные причины обусловили необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику новых способов оперативного лечения и создания алгоритма оперативного лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации. Задачи исследования:

1. На основании анализа специальной литературы и собственного клинического материала выявить причины снижения результатов лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК.

2. Разработать рабочую классификацию неправильно сросшихся переломов ДМЭЛК применительно к выбору оптимального варианта лечения пациентов указанной категории.

3. Разработать новые и усовершенствовать технику известных реконструктивных операций у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, апробировать их в клинике.

4. Провести сравнительный анализ лечения больных с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК, лечившихся с использованием новых (основная группа) и традиционных методик (контрольная группа).

5. Разработать алгоритм оптимальной лечебной тактики у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК в различных клинических ситуациях, оценить его эффективность.

Новизна исследования

Разработана классификация неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости с учётом ведущего патогенетического компонента имеющейся деформации, позволяющая определять дальнейшую тактику лечения.

Разработаны и апробированы в клинике новые, усовершенствованы известные способы хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией, что позволило улучшить результаты лечения.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики для пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в различных клинических ситуациях. Научно обоснованы показания к тому или иному виду оперативного или консервативного лечения.

На два новых способа хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией получены патенты:

1) Способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости (Патент на изобретение № 2285479),

2) Способ пластики связок ДЛЛС при застарелом его повреждении (Патент на изобретение № 2285478).

Практическая значимость результатов работы

Разработанные методики обследования и хирургического лечения больных с неправильно сросшимися переломами позволяют более дифференцированно подходить к выбору оперативного вмешательства, достигая этим лучших функциональных результатов, уменьшая реабилитационный период, снижая частоту выхода пациентов на инвалидность. Основные положения, выносимые на защиту

1. Восстановление стабильности кистевого сустава - основная задача, решаемая при лечении неправильно сросшихся переломов ДМЛК и застарелых повреждениях ДЛЛС.

2. Комплексный подход к диагностике с использованием методов объективного обследования и клинических тестов позволяет определить характер вторичных изменений, развивающихся при застарелых повреждениях.

3. Предложенный алгоритм хирургического лечения при выполнении восстановительных операций и новые методики при выполнении паллиативных операций позволили добиться хороших и отличных результатов лечения в 70-80% случаев.

4. Развивающаяся несостоятельность капсульно-связочного аппарата кистевого сустава носит дегенеративно-дистрофический характер.

5. Предложенная классификация застарелых повреждений ДМЭЛК позволяет правильно выбирать метод лечения и прогнозировать его результат.

Апробация работы

Основные положения работы доложены в виде доклада «Современный взгляд на хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости» на «Дне травматолога» (СПб., РНИИТО им. P.P. Вредена, 2009).

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, получены два патента РФ на изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 182 страницах (из них 135 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 190 источников (5 Отечественных и 139 зарубежных). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 61 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В 1 главе проведен анализ литературы по теме диссертации. Приведена столетняя история развития всех известных хирургических методов лечения неправильно сросшихся переломов ДМЛК.

В настоящее время патология, развивающаяся при неправильном сращении ДМЛК, должна рассматриваться с позиций развивающейся нестабильности кистевого сустава. После неправильного сращения перелома типа Коллеса развивается D1SI - dorsi-flexed intercalated segment instability - разгибательная нестабильность промежуточного сегмента, а после перелома типа Смита - VISI - volar-flexed intercalated segment instability - сгибательная (ладонная) нестабильность промежуточного сегмента.

Современный подход к решению проблемы подразумевает активную хирургическ тактику. Основным методом лечения стала корригирующая остеотомия с костной пластик стабильной внутренней фиксацией, позволяющая дать раннюю нагрузку. Показанным считае оперативное лечение в ранние сроки - до развития вторичных изменений.

Артродез кистевого сустава полный или частичный - редкая операция, выполняемая г разрушении суставной поверхности лучевой кости или её поражения деформирующим артроз! Цель операции - восстановление части функциональных возможностей: кистевого схвата, не торого объёма движений, в том числе ротационных, купирование болевого синдрома. Результг нашей работы склоняют чашу весов в пользу частичных артродезов.

Выполнение паллиативных операций по-прежнему остаётся актуальным, что связано с большой долей пациентов пожилого возраста, у которых необходимо уменьшение объёма вмешательства.

Во 2-й главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования. Выполнено исследование, в которое вошли пациенты с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, находившиеся на лечении в отделении хирургии кисти № 8 РНИИТО им. P.P. Вредена в период с 1993 по 2006 годы.

Исследование основано на 175 клинических наблюдениях: 108 историй болезни пациентов контрольной группы и 67 пациентов основной группы (табл. 1), которым выполнялись операции пяти типов, одинаковые в обеих группах.

Среди пациентов контрольной группы мужчины составили 38%, женщины - 62%, в основной - 43% и 67% соответственно. Средний возраст пациентов - 46 лет в контрольной группе и 42 - в основной (от 16 до 77 лет). Можно отметить однородность клинического материала в группах.

Таблица 1

Материал и методы

Всего операций 185 (175 пациентов)

Контрольная группа (108 пациентов) Основная группа(67пациентов)

Всего Изучены отдалённые результаты Всего Изучены отдалённые результаты

Остеотомии 60 41 (68,3%) 29 21(72,4%)

Артродезы 3 3(100%) 5 5(100%)

Пластика связок ДЛЛС 7 6 (85,7%) 12 10(83,3%)

Операция Зауие-Карап^ 5 3(60%) 6 6(100%)

Резекция головки локтевой кости 22 16(72,7%) 9 7(77,7%)

Другие 14 - 13 -

Всего 111 69(62,2%) 74 51(67,15%)

Средний срок после травмы в контрольной группе составил 13,5 месяцев (от 2мес. до 122мес.), в основной - 12 месяцев (от 2мес. до 96 мес.).

Отдалённые результаты изучались у 111 пациентов (118 операций), что составило 63,2% от всех выполненных. В контрольной группе изучены результаты 69 операций (62,5%) в средние сроки 72 месяца, у пациентов основной группы - 49 операций (64,2%). Осмотр осуществлялся в средние сроки 17 месяцев (от 8 мес. до 40 мес.).

При обследовании пациентов использовали следующие методы: рентгенологическая диагностика, данные клинических диагностических тестов, измерение амплитуды движений и силы кулачного схвата, компьютерная диагностика, ядерно-магнитное резонансное исследование, гистологическое исследование, статистическая обработка.

Основным объективным методом обследования явилась рентгенография, которая выполнена у 100% пациентов. Рентгенография выполнена в двух стандартных проекциях. Обязательным для всех пациентов было измерение объёма движений в кистевом суставе и силы кистевого схвата. Данные сравнивались с показателями здоровой конечности.

Особую роль в обследовании пациентов сыграли сравнительно недавно вошедшие в схему обследования клинические тесты, позволяющие судить о состоятельности различных отделов связочного аппарата запястья. Использование их помогает выявить динамическую нестабильность кистевого сустава.

Применены тест Ватсона, тест Ригана, «пресс-тест», тест «клавиши пианино».

Тест Ватсона (Watson К. et al., 1988) свидетельствует об отсутствии стабилизирующего действия полулунно-ладьевидной связки и считается патогномоничным для её повреждения.

Тест Ригана (Reagan D.S. et al., 1984) выявляет своего рода «баллотирование» трёхгранной кости относительно полулунной кости и свидетельствует о несостоятельности полулунно-трёхгранной связки.

«Пресс-тест» (Lester В. et al., 1995) позволяет диагностировать несостоятельность связочного аппарата ДЛЛС, в частности, ТФХК.

Тест «клавиши пианино» (Reagan J.M., 1945) позволяет судить о состоятельности ДЛЛС в целом. В положении крайней пронации или супинации смещения в сагиттальной плоскости возможны лишь при несостоятельности тех или иных стабилизаторов.

Исходный клинический материал в группах был одинаковым. Операции выполнены однотипные, но с определёнными изменениями.

В работе на трупах был отработан новый способ пластики связочного аппарата ДЛЛС и усовершенствована методика операции Sauvö-Kapandji. Для этого исследованы потенциальные возможности трансплантатов - продольных отщепов от сухожилий сгибателей и разгибателей запястья.

Наибольшее развитие получили методики, связанные с использованием продольного отщепа сухожилия локтевого разгибателя запястья с дистальной точкой фиксации - естественной точкой прикрепления на кисти (рис. 1 а). Исследование показало возможность забора трансплантата длиной 12-15 сантиметров, что достаточно для выполнения различных видов пластики связочного аппарата прочной фиксации свободного конца сухожилия. Решающим фактором в этой ситуации являлась сохранность суставной поверхности ДЛЛС, Методика позволяет восстановить два важнейших стабилизатора ДЛЛС: коллатеральную связку и одну из лучелоктевых связок - тыльную или ладонную (рис. 1 б). (Патент на изобретение № 2285478).

Известная операция Зачуе-Карапёр имеет типичное осложнение - дислокацию проксимального конца локтевой кости в межкостный промежуток (рис. 2 а). При выполнении нашей операции сутью метода служит стабилизация культи локтевой кости в зоне созданного ложного сустава за счёт формирования связок (рис.2 в). Забор трансплантата производим как и в предыдущем случае (рис. 2 б). (Патент на изобретение № 2285479).

Рис. 1. Этапы пластики связочного аппарата ДЛЛС: а - забор продольного отщепа сухожилия локтевого разгибателя запястья; б - формируемые связки повторяют ход локтевой коллатеральной и одной из лучелоктевых связок

Рис. 2. Типичное осложнение операции Заиуё-Карапёр и этапы операции в нашей модификации

В контрольную группу вошли пациенты, оперированные в период с 1993 г. по 2004 г. традиционными для отделения хирургии кисти методами (111 операций): корригирующая остеотомия ДМЛК линейного типа с костной пластикой цельным кортикально-губчатым трансплантатом заданных размеров и фиксацией спицами, шарнирная остеотомия, остеотомия в сочетании с резекцией головки локтевой кости, остеотомия с артропластикой ДЛЛС по Bowers (60 операций), артродезы тотальные и частичные (3), открытое вправление вывиха головки локтевой кости, резекционная артропластика ДЛЛС (7), операция Sauve-Kapandji (5), резекция головки локтевой кости как самостоятельная операция по Darrach (22), моделирующая резекция, декомпрессирующие операции (лигаментотомия), метод лечения компрес-сионно-дистракционным аппаратом.

Основную группу составили пациенты (74 операции), находившиеся на лечении в период с 2003 по 2006 годы, у которых операции выполнялись с использований либо новых методов, либо с усовершенствованием и внедрением уже известных.

Стали иначе выполнять корригирующую остеотомию ДМЛК. В настоящем виде это в большинстве случаев линейная остеотомия с репозицией и промежуточной фиксацией в КДА, остеосинтезом пластиной и пластикой неструктурированным (в виде крошки) губчатым трансплантатом (29 операций).

Более широкое применение нашли «частичные» артродезы кистевого сустава - полулунно-лучевой и лучезапястный - с сохранением линии межзапястного сустава (5 операций).

Оригинальная пластика связочного аппарата для восстановления ДЛЛС при вывихах головки локтевой кости выполнена 12 больным, усовершенствованная операция Sauve-Kapandji - 6, стабилизация кистевого сустава и культи локтевой кости при резекции головки локтевой кости - 9.

В данной работе гистологическое исследование проведено 6 раз. Подлежали исследованию фрагменты межзапястных связок (тыльная полулунно-головчатая, ладьевидно-полулунная с фрагментами капсулы сустава), а также фрагменты суставной поверхности лучевой кости при её резекции в случае выполнения артродеза. Поскольку при неправильном сращении ДМЛК формируется нестабильность кистевого сустава и связанная с этим явлением несостоятельность связочного аппарата, мы пытались определить её характер. Обнаружить признаков разрыва межзапястных связок и последующего их сращения через рубец не удалось. Во всех случаях отмечены изменения, характерные для дегенеративно-дистрофического процесса как со стороны суставного хряща, так и со стороны капсульно-связочного аппарата.

Таким образом, напрашивается вывод о том, что несостоятельность капсульно-связочного аппарата при неправильном сращении ДМЛК носит дегенеративно-дистрофический характер.

Оценка лечения проводилась по известной балльной системе DRF J.J. Cartland и W.C. Werley (1951) в модификации A. Sarmiento с соавторами (1975).

Полученные объективные и субъективные данные конвертированы в количественные показатели - баллы. Оценка и сравнение результатов проведены отдельно по каждой из групп операций (остеотомии, артродезы, пластика ДЛЛС, операция Sauvé-Kapandji, резекция головки локтевой кости) в контрольной и основной группах.

Оценка результатов по балльной системе позволяет использовать доверительные коэффициенты при их изучении.

В 3-ей главе приводится разработанная нами классификация застарелых повреждений

ДМЛК, рассматриваются методы хирургического лечения больных с данной патологией.

Все пациенты были разделены по диагнозам на три группы в соответствии с классификацией, основанной на выделении ведущего патогенетического компонента (табл. 2). Выделено три основных типа деформации.

Таблица 2

Классификация застарелых повреждений дистального отдела лучевой кости

Тип Ведущий патогенетический компонент деформации

1 Неправильно сросшиеся переломы ДМЛК с изменением угла наклона суставной поверхности, нарушенной осью и длиной конечности при сохранённой суставной поверхности

2 Неправильно сросшиеся переломы ДМЛК с разрушением суставной поверхности эпифиза лучевой кости или поражением его дегенеративно-дистрофическим процессом

3 Неправильно сросшиеся переломы ДМЛК с минимальным смещением и повреждением ДЛЛС

У части пациентов старшей возрастной группы хирургическое лечении было отложено. Основной причиной, по которой оперативное лечение делается нежелательным в ранние сроки, можно считать нейродистрофический синдром Зудека. Его развитие отмечалось у

37 наших пациентов, что составило 19,4%. Известно, что на фоне; развившегося нейродист-рофического синдрома операция крайне не желательна, поскольку приводит к существенному усугублению состояния. Единственным показанием к активной тактике являлось наличие симптомов компрессии срединного или локтевого нерва. Таких пациентов было 19 (10,8%) человек. Декомпрессия срединного нерва выполнена в 14 случаях и локтевого - в 5. Показанием к операции стало отсутствие положительной динамики при проводимом консервативном лечении.

Консервативное лечение, как подготовка к хирургическому лечению, включало в себя курс физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, массажа, медикаментозной терапии, Критерием «допуска» к операции, по нашему мнению, следует считать полное исчезновение отёка, максимальное восстановление объёма движений в смежных суставах, особенно в межфаланговых суставах пальцев, восстановление структуры костной ткани на контрольных рентгенограммах.

Сроки этого периода могут быть различными. В среднем период подготовки составил 9,1 месяцев (от 4 до 13).

Было установлено, что при выполнении паллиативных операций рецидив синдрома Зудека наступает примерно в 2 раза реже.

В арсенале хирургических методов лечения застарелых повреждений ДМЛК стоит ряд операций: корригирующая остеотомия лучевой кости, резекция головки локтевой кости, полные и частичные артродезы кистевого сустава, операция 5аиуё-Карапс1]!, открытое вправление вывиха головки локтевой кости с пластикой связочного аппарата или резекционной артропластикой. Возможно сочетание этих операций.

Корригирующая остеотомия - это основная операция, предназначенная для восстановления правильных анатомических соотношений в деформированном сегменте. В структуре выполняемых в настоящее время способов хирургического лечения ей принадлежит ведущее место.

Как говорилось выше, на сегодняшней день отсутствуют чёткие односложные показания к этой операции. В литературных источниках фигурируют критические цифры деформации от 2 до 5 мм укорочения по оси лучевой кости и от 5 до 20° изменения угла наклона суставной площадки.

В контрольной группе отмечено достаточное разнообразие вариантов выполнения остеотомии. Пластика дефекта выполнялась цельным кортикально-губчатым трансплантатом заданных размеров и формы или резецированной головкой локтевой кости с фиксацией спицами

В настоящее время мы выполняем корригирующую остеотомию по следующей схеме (табл. 3): поперечная остеотомия на высоте деформации параллельно суставной поверхности лучевой кости, наложение простейшего компрессионно-дистракционного аппарата, репозиция и рентгенологический контроль в аппарате, остеосинтез пластиной, снятие аппарата, пластика образовавшегося дефекта аутокостным трансплантатом в виде губчатой крошки. Со строгим соблюдением данного хирургического протокола выполнено 29 операций. Изучен 21 отдаленный результат. Разницы в дальнейшей перестройке трансплантата в виде крошки мы не заметили.

Таблица 3

Схема выполнения корригирующей остеотомии

Этапы операции

остеото- 1 КДА, 1 Рг- 1 остеосинтез пластика

мия г1 репози- г) контроль, г1 пластиной ц губчатой

1 ция 1 коррекция 1 г крошкой

Мы считаем, что остеотомия, выполняемая подобным образом, полностью себя оправдывает. Исчезает зависимость от правильности предоперационного планирования. Разработанные методики позволяют рассчитать размеры и форму трансплантата, но в последовательной цепочке: расчет - заготовка - установка - фиксация остаётся риск ошибки на одном из этапов. Как упоминалось выше, только в 30% коррекция деформации в полной мере соответствовала рассчитанным параметрам.

Надёжная фиксация пластиной позволяла разрешить пациентам движения вскоре после операции и к сроку консолидации лучевой кости (6-8 недель) иметь неплохой объём движений в кистевом суставе. Для пациентов контрольной группы этот же период обычно являлся сроком начала реабилитации.

Артродезы показаны в тех случаях, когда суставная поверхность разрушена механически или поражена тяжелым дегенеративно-дистрофическим процессом и надежды на восстановление функции сустава нет. Как правило, речь идёт о последствиях переломов типа В и С (внутрисуставных) по классификации АО-АЗШ или последствиях хирургического лечения.

На первый план выходит восстановление правильной оси конечности и стабилизация кисти в функциональном положении. Потеря объёма движений - плата за отсутствие болевого синдрома. В нашем исследовании таких пациентов было всего 8.

Обращает на себя внимание тот момент, что в большинстве случаев интактным остаётся межзапястный сустав, часто сохраняется в удовлетворительном состоянии ладьевидно-лучевой сустав. Отсюда вытекает идея частичных артродезов.

Такие операции, как артродез, с трудом можно вписать в известные системы оценки отдалённых результатов: слишком большая роль в этих системах оценки отводится объёму движений. Однако следует отметить, что после выполнения артродеза, особенно частичного, объём движений иногда даже увеличивается по сравнению с исходным, когда он вообще приближался к нулю. Это связано с «активизацией» сохранённых смежных суставов, исправлением оси конечности и уменьшением болевого синдрома.

Вопрос лечения неправильно сросшихся переломов ДМЛК не может быть рассмотрен изолированно от лечения повреждений ДЛЛС.

Открытое вправление вывиха головки локтевой кости производилось как в случаях изолированного вывиха, так и при неправильно сросшихся переломах ДМЛК с минимальным смещением, когда этим смещением можно было пренебречь.

Пациентам контрольной группы чаще была выполнена пластика связочного аппарата по Джанелидзе, дупликатура тыльной лучелоктевой связки, операция Bowers (всего 7 операций).

В основную группу вошли пациенты после пластики связочного аппарата по оригинальной методике, разработанной нами.

В группу пациентов с застарелыми повреждениями ДЛЛС вошли 12 больных основной группы, у 10 из которых были изучены отдалённые результаты в средние сроки 18,6 месяцев.

В нашем исследовании операция по Bowers (артропластика ДЛЛС) чаще была выполнена в контрольной группе в сочетании с корригирующей остеотомией лучевой кости. Как самостоятельная операция она применялась в тех случаях, когда восстановление правильных соотношений в ДЛЛС было возможным, но состояние суставных поверхностей ввиду их поражения дегенеративно-дистрофическим процессом предвещало лишь прогрессирование деформирующего артроза.

При обработке изученных отдалённых результатов пациенты данной группы были отнесены в категорию «остеотомии»: всего было 15 больных, что составило 15,1% от всех выполненных остеотомий.

Как самостоятельная операция по Bowers выполнена 6 раз с удовлетворительным результатом.

Как говорилось выше, операция Sauvé-Kapandji предложена в 1936 году, но иикогда не применялась широко при лечении неправильно сросшихся переломов ДМЛК. В контрольной группе было выполнено 5 операций и исследовано 3 отдалённых результата. Картину ухудшала дислокация проксимального конца локтевой кости в межкостный промежуток. В дальнейшем у пациентов основной группы операцию выполняли в нашей модификации. Было сделано 6 операций, во всех случаях изучены отдалённые результаты.

Мы применяли операцию Sauvé-Kapandji в нашей модификации, если деформация суставной площадки и изменение оси лучевой кости были не велики, а основные жалобы приходились на несостоятельность ДЛЛС.

В настоящее время доля резекции головки локтевой кости в структуре хирургических методов резко уменьшилась. Резекция головки локтевой кости сохраняется как вспомогательная операция при выполнении корригирующей остеотомии лучевой кости. Она показана, когда правильные анатомические соотношения лучевой кости достигнуты, а восстановление ДЛЛС затруднительно и малоперспективно. D. Fernandez (1988) считает бесперспективным восстановление ДЛЛС при наличии укорочения лучевой кости более 15 мм и наличии угловой деформации более 35°.

При анализе выполненных в отделении операций мы обнаружили различный характер линии, по которой делали резекцию головки локтевой кости. При дистальном уровне резекции не происходило восстановления ротационных движений, поэтому операция была неэффективной. При резекции около 2,5 см и больше восстанавливались ротационные движения, но актуальной становилась проблема сохранения стабильности как культи локтевой кости, так и всего кистевого сустава.

Нами был предложен способ стабилизации проксимального конца локтевой кости после выполнения резекции её головки за счёт формирования связочного аппарата. Для его пластики был использован продольный отщеп сухожилия локтевого разгибателя кисти с дисталь-ной точкой естественной фиксации на запястье. Ход трансплантата дублирует ход локтевой коллатеральной и одной из лучелоктевых связок. Свободный конец трансплантата проводился через канал в локтевой кости и фиксирован поднадкостнично параоссальным швом на лучевой кости. Было выполнено 9 таких операций, изучено 7 отдалённых результатов.

В 4-й главе приводится сравнительная характеристика результатов лечения пациентов контрольной и основной группы, пути улучшения результатов, выбор тактики, алгоритм хирургического лечения.

Сравнение отдалённых результатов лечения проводилось по каждой из групп операций отдельно. Схематично это выглядит следующим образом.

Объективные и субъективные

Средний балл пациентов контрольной группы до операции

Средний балл пациентов основной группы до операции

Средний балл пациентов контрольной группы до операции

система оценки

операция

баллы

Средний балл пациентов контрольной группы после операции

Средний балл пациентов основной группы после операции

Средний балл пациентов основной группы до операции

Средний балл пациентов основной группы после операции

Средний балл пациентов контрольной группы после операции

Были изучены и сравнены между собой отдалённые результаты лечеиия метода корригирующей остеотомии у 41 пациента контрольной и у 21 - основной группы.

При изучении отдалённых результатов лечения по бальной системе }..!. Сагйапс! и \У.С. \Verley (1951) отмечено улучшение окончательных показателей на 50,6% по сравнению с контрольной группой. Достигнутый результат связан с применением рационального хирургического протокола, позволившим достигнуть более точного восстановления формы и размеров ДМЛК.

Предложенный нами способ пластики связочного аппарата ДЛЛС применён у 12 пациентов основной группы. Исследование отдалённых результатов проводилось в средние сроки 49 месяцев (от 14 до 142).

В данном случае речь идёт о восстановлении ДЛЛС при сохранных его суставных поверхностях. Мы приводим данные сравнения 6 отдалённых результатов контрольной группы и 10-основной.

При изучении отдалённых результатов лечения по системе J.J. Cartland и W.C. Werley (1951) констатировано улучшение окончательных показателей на 49%. Улучшение результатов связано с достижением надёжной стабилизации ДЛЛС при минимальном проявлении тенодези-рующего эффекта.

Предложенный нами способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости, как и сама операция Sauvé-Kapandji, чаще применена у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, патология которых связана в большей мере с проблемами ДЛЛС. Методика применялась в 11 случаях, в 6 - в нашей модификации. Исследование отдалённых результатов проведено в средние сроки 48 месяцев (от 20 до 89).

При сравнении данных отдалённых результатов лечения в системе оценке результатов J.J. Cartland и W.C. Werley (1951) отмечено улучшение окончательных показателей на 62,6% в основной группе по сравнению с контрольной. Положительный эффект от предложенной операции связан с надёжной стабилизацией проксимальной культи локтевой кости после создания её искусственного ложного сустава.

Предложенный нами способ пластики связочного аппарата ДЛЛС применим для стабилизации культи локтевой кости после резекции её дистального конца.

Операция сделана 9 раз (все отдалённые результаты изучены). При сравнении с показателями 16 отдаленных результатов лечения пациентов контрольной группы наблюдается улучшение окончательных показателей на 25,3%.

Нам не удалось встретить в доступной литературе четких показаний к хирургическому лечению.

Остаётся в силе положение о том, что полномасштабные операции показаны пациентам молодым, активным, с хорошим состоянием костной ткани. Для пожилых пациентов предназначен широкий спектр паллиативных операций.

В литературе встречаются данные о величине деформации, которая требует хирургической коррекции - это 3-5 мм укорочения лучевой кости по оси и 10-20° изменения наклона суставной площадки (Fernandez D., 1982; Taleisnic J., 1984).

Алгоритм хирургического лечения при застарелых повреждениях дистального отдела лучевой кости

Тип повреждения характер пациентов Группы пациентов

«с высокими требованиями» к качеству жизни «с умеренными требованиями» к качеству жизни «с низкими требованиями» к качеству жизни

Повреждения 1 типа с «восстановимым» дллс Корригирующая остеотомия с костной пластикой и внутренней фиксацией «Простейшие» виды остеотомии Резекция головки локтевой кости

Повреждения 1 типа с «невосстановимым» ДЛЛС Корригирующая остеотомия с артропластикой ДЛЛС по Bowers, Операция Sauve - Kapandji «Простейшие» виды остеотомии, резекция головки локтевой кости, Операция Sauve - Kapandji Резекция головки локтевой кости

Повреждения 2 типа Артродезы, эндопротезирование Возможен отказ от операции, рекомендовано ношение ор-теза

Повреждения 3 типа с сохранёнными суставными поверхностями ДЛЛС Пластика связочного аппарата ДЛЛС Возможна пластика связочного аппарата ДЛЛС, Резекция головки локтевой кости Резекция головки локтевой кости

Повреждения 3 типа с разрушением суставных поверхностей ДЛЛС Артролластика ДЛЛС, Операция Sauve - Kapandji Резекция головки локтевой кости

Согласно градации, приведённой в работе И.О. Голубева (2006), пациенты делятся на три группы в зависимости от требований к качеству жизни, степени остеопороза, наличия сопутствующих заболеваний, возраста. При этом возраст не является ведущим критерием.

В предлагаемом алгоритме лечебной тактики ставится зависимость выбираемого способа хирургического лечения при определённом типе повреждения (по нашей классификации) от субъективных запросов и объективных возможностей пациента.

Прослеживается тенденция в выполнении полномасштабных операций у пациентов первой группы - с «высокими требованиями» и увеличение доли паллиативных - у пациентов второй и третьей группы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами, влияющими на результаты оперативного лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, являются прогрессирование деформирующего артроза кистевого сустава, остаточная деформация лучевой кости и нестабильность кистевого сустава.

2. Разработанная рабочая классификация неправильно сросшихся переломов ДМЛК кости удобна для практического использования и облегчает выбор оптимального варианта хирургического лечения больных с указанной патологией.

3. Разработанные новые и усовершенствованные известные методы хирургического лечения апробированы в клинике, что позволило увеличить стабильность кистевого сустава. Частота встречающейся нестабильности после выполнения остеотомии уменьшилась с 12,8% до 11%, при пластики ДЛЛС с 85% до 20%, при выполнении операции $аиуё-Карапф1 с 83,3% до 16,6%, после резекции головки локтевой кости с 89,5% до 66,6%.

4. Проведённый сравнительный анализ лечения больных с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК, лечившихся с использованием новых (основная группа) и традиционных методик (контрольная группа) показал улучшение отдалённых результатов: в группе «остеотомии» - на 50,6%; группе «пластика связочного аппарата ДЛЛС» - на 49%; группе «операция Эаиус-КарапфЬ> - на 62,26%; группе «резекция головки локтевой кости» - на 25,3%.

5. Разработанный алгоритм выбора лечебной тактики у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК позволяет использовать оптимальный метод хирургического лечения в различных клинических ситуациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к операции определяются строго индивидуально с учётом состояния костной ткани, соматического статуса и запросов пациента к качеству жизни.

2. Показанием к операции может быть деформация лучевой кости с укорочением по оси более чем на 3 мм, углом наклона суставной площадки к тылу более 10° и менее 10° во фронтальной плоскости. Операция может быть показана при поражении части или всего кистевого сустава дегенеративно-дистрофическим процессом, разрушении суставной поверхности травматического происхождения, при повреждении ДЛЛС с явлениями нестабильности.

3. Развивающуюся при неправильном сращении ДМЛК патологию следует рассматривать с позиций развития нестабильности кистевого сустава. Хирургическое лечение направлено на восстановление утраченной стабильности.

4. Основная операция при неправильном сращении - корригирующая остеотомия лучевой кости с костной пластикой. Операция должна выполняться по возможности в более ранние сроки - до развития вторичных изменений кистевого сустава.

5. Рекомендуется выполнение операции по схеме: остеотомия, репозиция в дистрак-ционном аппарате, фиксация пластиной, пластика трансплантатом в виде губчатой крошки.

6. При выполнении корригирующей остеотомии необходим строгий контроль состояния ДЛЛС. При невозможности его восстановления показана артропластика по Bowers или резекция головки локтевой кости с пластикой связочного аппарата.

7. При развитии нейродистрофических осложнений и остеопороза операцию следует выполнять только после восстановления структуры костной ткани, объема движений в смежных суставах. Ранее возможна лишь декомпрессия нервных стволов.

8. При отказе от полномасштабной операции в пользу паллиативной выполняется резекция головки локтевой кости. Желательно выполнение резекции на уровне линии кистевого сустава со стабилизацией культи локтевой кости в сигмовидной вырезке. Такая стабилизация достигается при пластике связочного аппарата трансплантатом из продольного от-щепа сухожилия локтевого разгибателя кисти, ход которого повторяет ход локтевой коллатеральной и одной из лучелоктевых связок.

9. Пациентам молодого возраста и активным больным при наличии жалоб со стороны ДЛЛС показана операция Sauve-Kapandji дополненная тенодезом трансплантатом из продольного отщепа сухожилия локтевого разгибателя кисти.

10. При разрушении суставной поверхности травматического характера или в результате дегенеративно-дистрофического процесса поражается чаще часть сустава. В такой ситуации целесообразно выполнение частичного артродеза, что позволяет сохранить около половины объёма движений кистевого сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитин В.Ю. Стабилизация локтевой кости при лечении посттравматических повреждений и заболеваний дистального лучелоктевого сочленения / В.ЮНикитин Н Современные проблемы травматологии и ортопедии: Третья научно-образовательная конференция травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: сб.тез. - М„ 2007.- С. 66

2. Никитин В.Ю. Способ корригирующей остеотомии дистального метаэпифиза лучевой кости /В.ЮНикитин // Современные проблемы травматологии и ортопедии: Третья научно-образовательная конференция травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: сб.тез.- М., 2007.- С.66

3. Никитин В.Ю. Переломы дисталыюго конца костей предплечья / В.Ю.Никитин, М.ПЛомая // Травматология и Ортопедия: руководство для врачей: в 4 т. Под ред. Н.В.Корнилова. - СПб: Гиппократ, 2005.- Гл.7.- С. 303 - 312

4. Никитин В.Ю. Паллиативные операции при застарелых повреждениях и заболеваниях дисталыюго лучелокгевого сочленения / В.Ю.Никитин, М.П.Ломая // Травматология и Ортопедия России,- 2007.- № 2 .- С.74 - 77

5. Никитин В.Ю. Использование полулунно-лучевого артродеза при лечении застарелых внутрисуставных повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости I В.Ю.Никитин, М.П.Ломая // Двенадцатый Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы // Травматология и Ортопедия России.- 2007,- № 3, приложение.- С. 34

6. Никитин В.Ю.Современный взгляд на хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифмза лучевой кости / В.Ю.Никитин// II Всероссийский съезд кистевых хирургов И Травматология и Ортопедия России. - 2008.- № 2, прилож.,- С. 53 - 54.

7. Ломая М.П. Способ лечения посттравматических изменений и заболеваний дистального лучелоктевого сочленения: пособие для врачей / М.П.Ломая, В.Ю.Никитин.-СПб.- 2008.- 12 с.

8. Никитин В.Ю. Способ пластики связок ДЛЛС при застарелом его повреждении / Никитин В.Ю., Ломая М.П. (Патент РФ на изобретение № 2285478 от 20.10.2006).

10. Никитин В.Ю. Способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости/ Никитин В.Ю., Ломая М.П. (Патент РФ на изобретение № 2285479 от 20.10.2006).

Подписано в печать 25.09.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 1280.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Никитин, Вадим Юльевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота и причины возникновения неправильного сращения дистального отдела лучевой кости.

1.2. Нестабильность кистевого сустава при неправильном сращении дистального отдела лучевой кости.

1.3. Основные типы операций при лечении неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и история их развития.

1.3.1. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости.

1.3.2. Резекция головки локтевой кости.

1.3.3. Артродезы (полные и частичные) кистевого сустава при лечении посттравматических деформаций дистального отдела лучевой коти.

1.3.4. Операция Saurv^-Kapandji при лечении посттравматических деформаций дистального отдела лучевой кости.

1.3.5.Применение компрессионно-дистракционных аппаратов при лечении посттравматических деформаций дистального отдела лучевой кости.

1.4. Повреждения и осложнения, сопутствующие неправильному сращению дистального отдела лучевой кости.

1.4.1 .Сопутствующие повреждения дистального лучелоктевого сочленения.

1.4.1.1. Особенности диагностики при застарелом повреждении дистального лучелоктевого сочленения.

1.4.1.2. Хирургическое лечение изолированных повреждений дистального лучелоктевого сочленений.

1.4.1.3. Восстановление дистального лучелоктевого сочленения после корригирующей остеотомии дистального метаэпифиза лучевой кости.

1.4.1.4. Укорачивающая остеотомия локтевой кости при лечении неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости.

1.4. Сопутствующие повреждения связочного аппарата кистевого сустава.

1.4.3. Повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.

1.4.4. Повреждения нервных стволов, нейротрофический синдром Зудека.

1.5. Показания и сроки к оперативному лечению посттравматических деформаций дистального отдела лучевой кости.

1.6. Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.1.1. Сравнительная характеристика пациентов контрольной и основной группы.

2.1.2. Пациенты, оперированные по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости.

2.1.3.Застарелые повреждения дистального отдела лучевой кости с разрушением суставной поверхности.

2.1.4. Застарелые повреждения дистального лучелоктевого сочленения.

2.1.5. Пациенты с компрессией нервных стволов и сухожилий, синдромом Зудека, остеопорозом, контрактурами смежных суставов на фоне неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Измерение амплитуды движений и силы кулачного схвата.

2.2.2.Диагностические тесты.

2.2.3. Рентгенологическая диагностика.

2.2.4. Компьютерная диагностика.

2.2.5. Ядерно-магнитное резонансное исследование.

2.2.6. Гистологическое исследование.

2.3. Оценка отдалённых результатов лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения.

2.4. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ

КОСТИ.

3.1. Рабочая классификация повреждений дистального отдела лучевой кости.

3.2. Предшествующее лечение и предоперационная подготовка пациентов с застарелыми повреждениями дистального отдела лучевой кости.

3.3. Осложнения, связанные с неправильным сращением лучевой кости.

3.4. Оперативные доступы.

3.5. Хирургическое лечение пациентов с застарелыми повреждениями дистального отдела лучевой кости.

3.5.1. Корригирующая остеотомия.

3.5.2. Артродезы.

3.6. Хирургическое лечение больных с застарелыми повреждениями дистального лучелоктевого сочленения.

3.6.1. Открытое вправление, пластика связочного аппарата дистального лучелоктевого сочленения.

3.6.2. Артропластика дистального лучелоктевого сочленения.

3.6.3. Операция Sauve-Kapandj.Ill

3.6.4. Резекция головки локтевой кости при лечении пациентов с застарелыми повреждениями дистального отдела лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения.

3.6.5. Другие операции, применяемые при застарелых повреждениях дистального отдела лучевой кости (лигаментотомия, моделирующая резекция, операции на сухожилиях).

3.7. Осложнения хирургического лечения.

Глава 4. Результаты лечения пациентов контрольной и основной групп, пути улучшения результатов.

4.1. Результаты лечения контрольной и основной групп.

4.1.1 Корригирующие остеотомии (сравнение результатов).

4.1.2 Артродезы(сравнение результатов).

4.1.3 Пластика связочного аппарата ДЛЛС (сравнение результатов).

4.1.4 Операция Sauve-Kapandji (сравнение результатов).

4.1.5 Резекция головки локтевой кости (сравнение результатов).

4.2,Ошибки и осложнения.

4.3. Выбор тактики, алгоритм хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Никитин, Вадим Юльевич, автореферат

В конце XIX в. Дюпюитрен сказал: «Этот перелом настолько част, а результаты так неудовлетворительны, что не приходится удивляться тому большому интересу, который я лично и мои современники проявляют в отношении перелома нижнего конца луча».

Актуальность темы Дистальный конец предплечья является по существу продолжением проксимального отдела кистевого сустава. Таким образом, повреждения в этой области ведут к нарушению функции всего кистевого и дистального лучелоктевого суставов. Наиболее часто встречаются переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, именуемые переломами луча в типичном месте.

Переломы дистального конца лучевой кости являются самыми частыми переломами у человека (Chang K.S. et al., 2001), а их наиболее частое осложнение - неправильное сращение (McGrory В.J., Amadio, Р.С. 1998; Wright T.W., 2004). По данным Дюпюитрена, переломы лучевой кости в типичном месте составляют 19% от всех переломов скелета, а по данным Бёлера, 33% от всех переломов и 40 - 45% от переломов верхних конечностей (Томп А.И., 1949).

Исход лечения переломов данной группы во многом зависит от их исходного типа. Так, по данным исследований А.И. Томп (1949) и Э.Г. Орнштейна (1999), неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных оскольчатых переломов с разрушением суставной площадки составляют до 30%, вторичное смещение отломков достигает 19,9% при наличии переломов с компрессией спонгиозной ткани.

Наличие данных о столь высокой частоте переломов ДМЛК и возникающих осложнений объясняет и большое количество неудовлетворительных результатов лечения в отдалённые сроки (Абдулхабиров М.А., 1975, Иоффе Д.И., 1988, Романов М.Ф., 1998; Голубев И.О., 1999; Linscheid R., Hui F., 1982).

При консервативном лечении неправильное сращение встречается в 25 - 65% случаев (McGrory BJ. et al., 2004). Отмечается быстрое развитие деформирующего артроза при внутрисуставных переломах (Prommersberger K.J. et al., 2002). Количество осложнений после переломов ДМЭЛК, таких как деформирующий артроз, нейротрофический синдром Зудека, подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение варьирует от 10% до 90% (Hirasava Y. et al., 1990; Jupiter J., 1991; Fernandes D.L., 2000). Особенно неблагоприятны для лечения внутрисуставные переломы, возникающие у молодых людей в результате высокоэнергетических травм, а также переломы, сопровождающиеся компрессией губчатой костной ткани (Agee J., 1993; Kaempffe F.A. et al, 1993). Несмотря на постоянное развитие методов хирургического лечения, лишь в 30% случаев удаётся полностью устранить деформацию (van Cample А., 2006). Даже качественное выполнение корригирующей остеотомии не всегда может остановить развитие деформирующего артроза кистевого сустава (Fernandez D., 1982).

При всём этом следует отметить явную недостаточность исследований по данной теме. В отечественной литературе регулярно встречаются работы, посвящённые свежим повреждения, но вопросы лечения застарелых повреждений и неправильно сросшихся переломов ДМЛК освещены явно недостаточно. Диссертационных работ на данную тему обнаружено не было. В работе И.О. Голубева (2006), посвящённой нестабильности кистевого сустава, затрагивается тема лечения как свежих так и застарелых повреждений лучевой кости. Однако речь идёт о 23 случаях неправильно сросшихся переломов типа Colles, по поводу которых выполнялась корригирующая остеотомия. Другие типы повреждений и возможные виды лечения не рассматриваются.

В то же время, в зарубежной литературе регулярно публикуются работы, посвящённые именно застарелым повреждениям дистального отдела предплечья. Прослеживается постоянное совершенствование методов лечения и диагностики. Не все из предлагаемых методик нашли широкое применение в практике отечественной хирургии.

Изложенные причины обусловили необходимость выполнения данного работу исследования.

Задачи исследования:

Научная новизна

Разработаны, апробированы в клинике новые и усовершенствованные известные способы хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией, что позволило улучшить результаты лечения.

На два новых способа хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией получены патенты:

1) Способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости (Патент на изобретение № 2285479),

2) Способ пластики связок ДЛЛС при застарелом его повреждении (Патент на изобретение № 2285478).

Практическая значимость результатов работы.

Разработанные методики обследования и хирургического лечения больных с неправильно сросшимися переломами позволят более дифференцированно подходить к выбору оперативного вмешательства, достигая этим лучших функциональных результатов, уменьшая реабилитационный период, снижая выход на инвалидность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Восстановление стабильности кистевого сустава — основная задача, решаемая при лечении неправильно сросшихся переломов ДМЛК и застарелых повреждениях ДЛЛС.

3. Предложенный алгоритм хирургического лечения при выполнении восстановительных операциях и новые методики при выполнении паллиативных операций позволили добиться хороших и отличных результатов лечения в 70-80% случаев.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения №8 хирургии кисти и стопы ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».

Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» и на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ (3 статьи в журнале ВАК), получены два патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах (из них 135 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 190 источников (5 Отечественных и 139 зарубежных). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 61 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости"

Выводы.

3. Разработанные новые и усовершенствованные известные методы хирургического лечения апробированы в клинике, что позволило увеличить стабильность кистевого сустава. Частота встречающейся нестабильности после выполнения остеотомии уменьшилась с 12,8% до 11%, при пластики ДЛЛС с 85% до 20%, при выполнении операции Sauve-Kapandji с 83,3% до 16,6%, после резекции головки локтевой кости с 89,5% до 66,6%.

4. Проведённый сравнительный анализ лечения больных с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК, лечившихся с использованием новых (основная группа) и традиционных методик (контрольная группа) показал улучшение отдалённых результатов: в группе «остеотомии» - на 50,6%; группе «пластика связочного аппарата ДЛЛС» - на 49%; группе «операция Sauve-Kapandji» - на 62,26%; группе «резекция головки локтевой кости» - на 25,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Основная операция при неправильном сращении — корригирующая остеотомия лучевой кости с костной пластикой. Операция должна выполняться по возможности в более ранние сроки — до развития вторичных изменений кистевого сустава.

5. Рекомендуется выполнение операции по схеме: остеотомия, репозиция в дистракционном аппарате, фиксация пластиной, пластика трансплантатом в виде губчатой крошки.

7. При развитии нейродистрофических осложнений и остеопороза операцию следует выполнять только после восстановления структуры костной ткани, объёма движений в смежных суставах. Ранее возможна лишь декомпрессия нервных стволов.

8. При отказе от полномасштабной операции в пользу паллиативной выполняется резекция головки локтевой кости. Желательно выполнение резекции на уровне линии кистевого сустава со стабилизацией культи локтевой кости в сигмовидной вырезке. Такая стабилизация достигается при пластике связочного аппарата трансплантатом из продольного отщепа сухожилия локтевого разгибателя кисти, ход которого повторяет ход локтевой коллатеральной и одной из лучелоктевых связок.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Никитин, Вадим Юльевич

1. Абдулхабиров, М.А. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их осложнений / М.А. Абдулхабиров // Труды 2-го Московского медицинского института. Сер. Хирургия. 1975. - Т. 45, вып. 10. - С. 78-81.

2. Азолов, В.В. Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти / В.В. Азолов // Сборник научных трудов Нижегородского НИИТО. -Нижний Новгород, 1995. С. 191- 196

3. Анкин, Л.Н. Принципы стабильного остеосинтеза / Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий.//Киев. Производственное издание, 1991.-144 с.

4. Аренберг, А.А. Изолированный вывих головки локтевой кости / А.А. Аренберг, М.Н. Каплан // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1976. -№ 12.-С. 47^18.

5. Асамов, М.С. . Хирургическое лечение больных с переломами дистального отдела костей предплечья : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С. Асамов. -Ташкент, 1991. —20с.

6. Ашкенази, А.И. Вывих ладьевидной кости как форма перилунарных вывихов костей запястья / А.И. Ашкенази // Хирургия. I960.- № 11.- С. 18 - 23.

7. Ашкенази, А.И. Диагностика и классификация перилунарных вывихов костей запястья / А.И. Ашкенази // Ортопедия и травматология. 1963. - № 3.- С. 41—47.

8. Ашкенази, А.И. Подвывихи ладьевидной кости / А.И. Ашкенази // Хирургия. 1970.-№9.-С.-70-76.

9. Ашкенази, А.И. Частичные артродезы кистевого сустава / А.И. Ашкенази // Хирургия. 1976. - № 9. - С. 46-56.

10. Ашкенази, А.И. Сберегательное хирургическое лечение повреждений и заболеваний кистевого сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Ашкенази. М., 1979.11 .Ашкенази, А.И. Хирургия кистевого сустава / А.И. Ашкенази. — М. Медицина.- 1990.-352с.

11. Бойчук, С.П. Лечение больных с закрытыми переломами дистальных метаэпифизов костей предплечья методом Илизарова : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.П. Бойчук // Пермская Государственная медицинская академия. -Пермь, 1994.

12. И.Буковская, Ю. В. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти // Радиология. Практикум. — 2007. -№ 2. -С. 27-33.

13. Васильков А.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждения сухожильно-связочного аппарата лучезапястного устава и кисти / А.Д.Васильков, Ю.В.Буковская// Медицинская визуализация. 2005. —№6. — С. 7-12.

14. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. Екатеринбург : Уральский рабочий, 1996.- Т. 3. - 208 с.

15. Голубев, И.О. Повреждения и нестабильность кистевого сустава : дис. . дгpa мед. наук / И.О. Голубев. Иваново, 2006. - 217с.

16. Дроботов, В.Н. Восстановительное лечение переломов костей кисти и дистального метаэпифиза костей предплечья / В.Н. Дроботов // Патология кисти (диагностика, лечение, реабилитация) : сборник научных трудов. -СПб., 1994.-С. 11-15.

17. Избавителев, К.В. Диагностика и лечение переломов лучевой кости в типичном месте : автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Избавителев. — Рига, 1969.-26с.

18. Иоффе, Д.И. Реабилитация больных с переломами лучевой кости в типичном месте под контролем функциональных методик : дис. . канд. мед. наук / Д.И. Иоффе. Горький, 1989. - 189с.

19. Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. 2-е изд. - М. : Медицина, 1967. - 390 с.

20. Климова, М.К. К методике рентгенологического исследования кистевого сустава при повреждениях и заболевания костей запястья / М.К. Климова, А.И. Ашкенази // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1971.-Вып. 4.-С. 74-77.

21. Козлов, И.А. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение / И.А. Козлов, В.Ф.

22. Коршунов, JI.И. Шелухина // Ортопедия, травматология. 1989. - № 1. - С. 49-51.

23. Корнилов, Н.В. Принципы лечения застарелых перилунарных вывихов и переломовывихов кисти / Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Л.Г. Серых // Патология кисти (диагностика, лечение, реабилитация) : сборник научных трудов. СПб., 1994. - С. 3-7.

24. Кузьменко, В.В. Рентгенологический атлас патологии кисти / В.В. Кузьменко и др.. М. : Медицина, 1987. - 128с.

25. Лавруков, A.M. О декомпрессии лучезапястного сустава при псевдартрозе ладьевидной кости / A.M. Лавруков // Патология кисти (Диагностика. Лечение. Реабилитация.) : сборник научных трудов. РНИИТО им. P.P. Вредена. СПб., 1994. - С. 7-11.

26. Малый, Ю.В. Комплексное функциональное лечение больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Малый. Киев, 1987. - 19с.

27. Маманазаров, Д. Закрытая одномоментная репозиция и профилактика вторичных смещений при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. Маманазаров. — Фрунзе, 1986. — 20с.

28. Зб.Орштейн, Э.Г. Переломы лучевой кости в классическом месте / Э.Г. Орштенй. Кишинёв : Картя Молдовеняскэ, 1966. -121 с.

29. Пронин, Б.М. Лечение сложных переломов дистального метаэпифизалучевой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.М. Пронин. Л., 1972. -18с.

30. Ревенко, Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (атлас) / Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н.А. Шестерня. М. : Медицина, 1987. 272 с.

31. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Атлас рентгенограмм / С.А. Рейнберг. М. : Медицина, 1964. т. 1.-530 с.

32. Реут, Н.И. Лечение изолированных повреждений дистального лучелоктевого сочленения / Н.И. Реут, Ф.А. Кадыров // Ортопедия, травматология. 1971. -№ 4. - С. 55-56.

33. Семянкин О.М. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифмза лучевой кости при его неправильно сросшихся переломах / О.М. Семянкин, С.Н. Измалков, М.А. Иванов, Д.В. Куликов // Вестник ЦИТО. -2006. -№2. -С. 85-88.

34. Сергеев, С.В. Остеосинтез дистальных переломов лучевой кости Т-образной волярной компрессионной пластиной с угловой стабильностью / С.В. Сергеев и др. // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - С. 312-313.

35. Томп, А.И. Переломы лучевой кости в «типичном» месте : дис. . канд. мед. наук / А.И. Томп. Л., 1949. -239 с.

36. Трубников, В.Ф. Ортопедия и травматология / В.Ф. Трубников. М. : Медицина, 1971.-392с.

37. Тыщук, Е.А. Травматическое повреждение нервов и сосудов (артерий) при переломах луча в типичном месте : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Тыщук,-Л., 1953.-9с.

38. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. Л. : Медицина, 1975. - 312 с.

39. Фаддеев, Д.И. Оперативное лечение застарелых вывихов головки локтевой и лучевой костей в сочетании с ложным суставом костей предплечья / Д.И. Фаддеев // Ортопедия, травматология. 1971. — № 4. - С. 44-48.

40. Фраучи, В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди и конечностей / В.Х. Фраучи. Казань : изд-во Казанского университета, 1968. - 608 с.

41. Чаклин, В.Д. Костная пластика / В.Д. Чаклин. М. : Медицина, 1971. - 228 с. 50.Чернавский, В.А. Лечение переломов лучевой кости в дистальном эпиметафизе / В.А. Чернавский, М.А. Абдулхабиров // Ортопедия, травматология. - 1971. - № 4. - С. 40-44.

42. Юмашев, Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата / Г.С. Юмашев, В.А. Епифанов. М. : Медицина, 1983. - 384с.

43. Abbott, L. Arthrodesis of the wrist with use of grafts of cancellous bone / L. Abbott, J. Saunders, F. Bost // J. Bone Joint Surg. 1942. - Vol. 44-A. - P. 883898.

44. Adams, B.D. Partial excision of the triangular fibrocartilage complex articular disc: a biomechanical study / B.D. Adams // J. Hand Surg. 1993. - Vol. 18-A, N 2. -P. 334-340.

45. Adkison, J.W. Treatment of acute lunate and perilunate dislocation / J.W. Adkison, M.W. Chapman // Clin. Orthop. 1982. -N 164. - P. 199-207.

46. Albert, S.M. Treatment of the disrupted radio-ulnar joint / S.M. Albert, M.A. Wohl, A.M. Rechtman // J. Bone Joint Surg. 1964. - Vol.45-A,- № 7.- P. 13711381.

47. Alexander, P. The end results of the fractured distal radial epiphysis / P. Alexander, M.D. Aitcen // J. Bone Joint Surg. 1935. - Vol. 17, N 2.- P. 302 - 308

48. Amadio P.С Tretment of the malunion of the distal radius / P.C.Amadio, M.J. Botte // Hand Clin. 1987. - Vol. 3, N 3. - P. 541-561

49. Apergis, E. Late management of post-traumatic palmar carpal subluxation / E. Apergis et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-B, N 3. - P. 419-^21.

50. Apergis, E. Beware of the ulna-palmar distal radial fragment / E. Apergis et al. 11 J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-B, N 2. - P. 139-145.

51. Ashmead, D. IV Scapholunate advanced collapse wrist salvage / D. Ashmead IV et al. // J. Hand Surg. 1994. - Vol. 19-A, N 5. - P. 741-750.

52. Aulicino, P.L. Acute injuries of the distal radioulnar joint / P.L. Aulicino, J.L. Siegel // Hand Clin. 1991. - Vol. 7,N3.-P. 283-293.

53. Axelrod, T.S. Open reduction and internal fixation of comminuted, intraarticular fractures of the distal radius / T.S. Axelrod, R.Y. McMurtry // J. Hand Surg. -1991.-Vol. 16-A, N 3. — P. 392-398.

54. Bass, R.L. Results of combined internal and external fixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of the distal radius / R.L. Bass, W. Blair, P. Hubbard // J. Hand Surg. 1995. - Vol. 20-A. - N 3. - P. 373-381.

55. Bechenbaugh, R.D. Arthroplasty in the hand and wrist / Operative Hand Surgery // ed by D.P. Green. New York, 1993. - P. 143-187.

56. Bednar, J.M. Artroscopic treatment of triangular fibrocartilage tears / J.M. Bednar // Hand Clinic. 1999. - Vol. 15, N 3. - P. 479^188.

57. Berger, R.A. Ligament anatomy / The wrist. Diagnosis and operative treatment // ed. by W.P. Cooney, R.L. Linsheid, J.H. Dobyns. St. Louis, 1998. - P. 72-105.

58. Bieber, E.J. Failed distal ulna resection / E.J. Bieber et al. // J. Hand Surg. -1988.-Vol. 13-A, N 2. — P. 193-200.

59. Bilic, R. Osteotomy for deformity of the radius. Computer-assisted three-dimensional modeling / R. Bilic, V. Zdravkovic, Z. Boljevic // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76-B, N 1. - P. 150-154.

60. Blatt, G. Capsulodesis in reconstructive hand surgery: dorsal capsulodesis for the unstable scaphoid and volar capsulodesis following excision of the distal ulna / G. Blatt// Hand Clinic. 1987.-N 3.-P. 81-102.

61. Bowers, W.H. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection-interposisition technique / W.H. Bowers // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10-A, N 2. -P. 169-178.

62. Brain, G.L. Matched hemiresection arthoplasty of the distal radial joint / G.L. Brain et al. // J. Hand Surg. 1995. - Vol. 20-A, N 6. - P. 944-950.

63. Bronstein, A.J. The effect of distal radius malalighnment on foream rotation: a cadaver study / A.J. Bronstein, Т.Е. Trumble, A.F. Tencer // J. Hand Surg. 1997. - Vol. 22-A, N 2. - P. 258-262.

64. Brunelli, G.A. A new technique to correct carpal instability with scaphoid rotary subluxation: a preliminary repot / G.A. Brunelli, G.R. Brunelli // J. Hand Surg. -1995. 20-A, N 1.-P. 885.

65. Buck-Gramcko, D. On the priorities of publication of some operative procedures on the distal end of the ulna / D. Buck-Gramcko // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15-B, N3.-P. 416^420.

66. Burk, D.L. Jr. Imaging of the distal radiolunar joint / D.L. Burk Jr., D. Karasick, R.J. Weshler // Hand Clinic. 1991. - Vol. 7, N 2. - P. 263-275.

67. Campbell, W.C. Malunited colles^ fractures / W.C. Campbell // JAMA. 1937. -Vol. 109.-P. 1105- 1108.

68. Campbell, C. Total and subtotal arthrodesis of the wrist / C. Campbell, T. Keocarn // J. Bone Joint Surg. 1964. - Vol. 46-A. - P. 1520-1533.

69. Cartland, J.J. Evaluation of healed Colles fractures / J.J. Cartland, W.C. Werley // J. Bone Joint Surg. 1951.-Vol. 33-A,N6.-P. 895-910.

70. Chang, K.S. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in United States / K.S. Chang, S.V. Spilson, A. Arbor // J. Hand Surg. 2001. - Vol. 26-A, N 6. - P. 908-915

71. Chung, K.C. Wrist arthrography versus arthroscopy: a comparative study of 150 cases / K.C. Chung, N.B. Zimmerman, M.T. Travis // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21-A, N 4. - P. 591-594.

72. Cooney, W.P. Complication of colles fractures / W.P. Cooney, J.H. Dobyns, R.L. Linscheid // J. Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62-A, N 4. - P. 613-619.

73. Cooney, W.P. Anatomy and mechanics of carpal instability / W.P. Cooney et al. // Surg. Round Orthop. -1989. Vol. 3, N 1. - P. 15-24.

74. Cooney. W.P. Triangular fibrocrtilage tear/ W.P. Cooney, J.H. Dobyns, R.L. Linscheid // J. Hand Surg. 1994. - Vol. 19A, N 2. - P. 143-154.

75. Cooney, W.P. Post-traumatic arthritis of the wrist / The wrist. Diagnosis and operative treatment // ed. by W.P. Cooney, R.L. Linscheid, J.H. Dobyns — St. Lousis, 1998.-P. 588-629.

76. Darrach, W. Partial excision of the lower shaft of the ulna for deformity following Colles' fracture/W. Darrach//Ann. Surg. 1913.-Vol. 57, N4.-P. 482-491.

77. Dobyns, J.H. Traumatic instability of the wrist / J.H. Dobyns, R.L. Linscheid, E.Y.S. Chao // Instruct. Cours. Lect. 1975. - Vol. 24. - P. 182-199.

78. Feldon, P. Wafer distal ulna resection for triangular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome / P. Feldon, A.L. Terrano, M.R. Belsky // J. Hand Surg. — 1992.-Vol. 17-A, N 5. P. 731-737.

79. Fernandez, D.L. Wrist instability with or following fractures of the distal radius / Erist instability // ed. by U. Buchler. St. Louis, 1996. - P. 181-192.

80. Field, J. Poor results of Darrach" s procedure after wrist injuries / J. Field, R.J. Majakowski, L.J. Leslie // J. Bone Joint Surg. -1993. Vol. 75-B, N 1. - P. 53-57.

81. Fortin, P.T. Long-term follow up of scaphoid-trapezium-trapezoid artrodesis / P.T. Fortin, D.S. Louis//J. Hand Surg. 1993. - Vol. 18A,N5.-P. 675-681.

82. Garsia-Elias, M. Dorsal and palmar dislocations of the distal radioulnar joint / The wrist. Diagnosis and operative treatment // ed. by W.P. Cooney, R.L. Linscheid, J.H. Dobyns. St. Louis, 1998. - P. 758-772.

83. Geissler, W.B. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fractures of the distal end of the radius / W.B. Geissler et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-A, N 3. - P. 357-365.

84. Gonsalves, D. Correction of disorders of the distal radio-ulnar joint by artificial pseudarthrosis of the ulna / D. Gonsalves // J. Bone Joint Surg. 1974. -Vol. 56-B. - P. 462-^464.

85. Green, D.P. Open redaction of carpal dislocation: indication and operative techniques / D.P. Green, E.T. O^Brien // J. Hand Surg. 1978. - Vol. 3, N 3. - P. 250-265.

86. Hagert, C.G. Current concepts of the functional anatomy of the distal radioulnar joint, including the ulnocarpal junction / Wrist instability // ed. by U. Buchler. St. Louis, 1996.-P. 15-21.

87. Hardi, D.C. Arthrographic surface anatomy of the carpal triangular fibrocartilage complex / D.C. Hardi et al. // J. Hand Surg. 1988. - Vol. 13-A, N 5.-P. 823-829.

88. Helal B. Rupture of the extensor pollicis longus tendon in undisplaced Colles4ype of fracture/ Helal В., Chen S., Iwegbu G.// Hand . Clin 1982. - Vol. 14,-P. 41 -47.

89. Harrington, R.H. Common pathways of degenerative arthritis of the wrist / R.H. Harrington, D.M. Lichtman, D.M. Brockmole // Hand Clin. 1987. - Vol. 3. - P. 507-527.

90. Hermansdarfer, J.D. Management of chronic peripheral tears of the triangular fibrocartilage complex / J.D. Hermansdarfer, W.B. Kleinman // J. Hand Surg. -1991.- Vol. 16-A, N 2. P. 340-346.

91. Henry M.A. Extensile exposures 2nd ed. Philadelphia.- Churchill Livingstone.-1973.

92. Hirasava, Y. Clinical and microangiographic studies on rupture of the extensor pollicis longus tendon after distal radius fracture / Y. Hirasava, Y. Katsumi, T. Akiyoshi // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15-B, N 1. - P. 51-57.

93. Howard, F.M. Rotatory subluxation of the navicular / F.M. Howard, T. Fahey, E. Wojcik // Clin.Orthop. 1974. - Vol. 104. - P. 134-139.

94. Hui, F.C. Ulnotriquetral augmentation tenodesis a reconstructive procedure for dorsal subluxation of the distal radioulnar joint / F.C. Hui, R.L. Lienschied // J. Hand Surg. 1982. - Vol. 39-A, N 2. - P. 230-236.

95. Jonson, R.K. Stabilisation of distal ulna by transfer of the pronator quadratus origin /R.K. Jonson// Clin. Orthop. 1992. -N 275. - P. 130-132.

96. Jupiter J.P. Fractures of the distal radius. /Jupiter J.P.// J. Bone Joint Surg. -1991. Vol. 73-A, N 3. - P. 461- 469.

97. Jupiter, J.B. Operative treatment of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius / J.B. Jupiter et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-A, N 12.-P. 1817-1828.

98. Jupiter, J.B. A comparison of early and late reconstruction of malunited fractures of the distal rnd of the radius / J.B. Jupiter, D. Ring / J. Bone Joint Surg. -1996. Vol. 78-A, N 5. - P. 739-748.

99. Imbriglia, J.E. Proximal row carpectomy: clinical evaluation / J.E. Imbriglia et al. // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15-A, N 4. - P. 426-430.

100. Kapandji, A. Intra-focal pinning of fractures of the distal end of the radius 10 yeas later /1.A. Kapandji // Ann. Chir. Main. 1987. - Vol. 6, N 1. - P. 57-63.

101. Kapandji, A. Kapandji-sauve procedure / A. Kapandji // J. Hand Surg. 1992.

102. Kauer, J.M. Functional anatomy of the wrist / J.M. Kauer // Clin. Orthop. -1980.-N 149.-P. 9-20.

103. Kauer, J.M. The mechanism of the carpal joint / J.M. Kauer // Clin. Orthop. -1986.-N202.-P. 16-22.

104. Kauer, J.M. The carpal joint: anatomy and function / J.M. Kauer, A. de Lange // Hand Clin. 1987. - Vol. 3. - P. 23-29.

105. Kaukonen, J.P. Functional recovery after fractures of distal forearm: analysis of radiographic and other factors affecting the outcome / J.P. Kaukonen et al. // Ann. Chir. Gynaecol. 1988. - Vol. 77. - P. 27-31.

106. Keating, J.F. Internal fixation of volar- displaced distal radial fractures / J.F. Keating, C.M. Court-Brown, M.M. Mc.Queen // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76-B.-P. 401-405.

107. King, G.J. Kinematics of the distal radioulnar joint / G.J. King et al. // J. Hand Surg. 1986. - Vol. 11-A, N 5. - P. 798-804.

108. Kleinman, W.B. Management of chronic rotary subluxashtion of the scaphoid by scapho-trapezio-trapezoid arthrodesis / W.B. Kleinman, J.B. Steichen, J.W. Strickland // J. Hand Surg. 1982. - Vol. 7-, N 2. - P. 125-136.

109. Koppel, M. Ulnar shortening osteotomy for ulnar carpal instability and carpal impaction / M. Koppel, I.C. Hargeaves, T.J. Herbert // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 22-B, N 4. - P. 451-456.

110. Kracauer, J.D. Surgical treatment of scapholunate advanced collaps / J.D. Kracauer, A.T. Bishop, W.P. Cooney // J. Hand Surg. 1994. - Vol. 19-A, N 6. -P. 751-759.

111. Ladd, A.L. Use of bone graft substitute in distal radius fractures / A.L. Ladd, N.B. Pliam // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1999. - Vol. 7, N 3. - P. 279-290.

112. Lamey, D.M. Results of the modified Sauve-Kapandji procedure in the triatment of chronic posttraumatic derangement of the distal radioulnar joint / D.M. Lamey, D.L. Fernandez // J. Bone Joint Surg. 1998. - Vol. 80-A, N 12. - P. 1758-1769.

113. Langkamer, V.G. Removal of forearm plates / V.G. Langkamer, C.E. Ackroyd // J. Bone Joint Surg. -1990. Vol. 72-B, N 4. - P. 601-604.

114. Lenoble, E. Fractires of the distal radius. A prospective comparison between trans-styloid and Kapandji fixation / E. Lenoble et al. // J. Bone Joint Surg. -1995. Vol. 77-B, N 5. - P. 562-567.

115. Lester, B. «Press test» for diagnosis of TFCC tears of the wrist / B. Lester et al. // Ann. Plast. Surg. 1995. - Vol. 25, N 1. - P. 41-45.

116. Leugh, F. Palmar plate fixation of AO type C2 fractures of distal radius using a locking compression plate. A biomechanical studi in a cadaveric model / F. Leugh et al. // J. Hand Surg. 2003. - Vol. 28-B, N 3. - P. 263-266.

117. Linscheid, R.L. Traumatic instability of the wrist. Diagnosis, classification and patomechanics / R.L. Linscheid et al. // J. Bone Joint Surg. 1972. - Vol. 54-A. -P. 1612.

118. Lon Y.C. The results of ulna shortening for ulnar impaction syndrome / Y.C. Lon, K. Van den Abbeele, J.K. Stanley, LA. Trail // J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24-B, N 3. - P. 316-320.

119. May, M.M. Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures: Incidence and implications for distal radioulnar joint instability / M.M. May, J.N. Lawton, P.E. Blazar // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-A, N 6. - P. 965-971.

120. McGrory, B.J. Malunion of distal radius/ B.J McGrory, P.C. Amadio//In: W.P.Cooney, R.L. Linscheid, J.H. Dobyns (Eds) The wrist. Diagnosis and operative treatment. St.Louis. CV. Mosby. - 1998. - P.356 - 384.

121. McKee, M.D. Dinamic radioulnar convergence after the Darrach procedure / M.D. McKee, R.R. Richards // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-B, N 3. - P. 413-418.

122. McQueen, M. Collees fracture: does the anatomical result affect the final function? / M. McQueen, J. Caspers // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-B, N 4.-P. 649-651.

123. Melone, C. Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius / C. Melone // Clin. Orthop. 1984. - N 202. - P. 103-111.

124. Melone, C.P. Jr. Articular fractures of the distal radius / C.P. Melone Jr. // Clin.Orthop. — 1984. — N 15.-P. 217-236.

125. Midgal, C. Scapho-lunate diastasis in fractures of the distal radius / C. Midgal, H. Hastings // J. Bone Joint Surg. 1993. - Vol. 18-B, N 6. - P. 725-729.

126. Milch, H. Cuff resection of the ulna for malunated Colles' fracture / H. Milch // J. Bone Joint Surg. 1941. - Vol. 23, N 3. - P. 311-313.

127. Muller, L.P. Locking plates for corrective osteotomy of malunaited dorsally tilted distal radial fractures: a biomechanical study / L.P.Muller et al. // J. Hand Surg. 2006. - Vol. 31-B,N5.-P. 556-561.

128. Orbay, J.L. Volar fixation for dorsally displaced radius: a preliminary peport / J.L. Orbay, D.L. Fernandez // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-A, N 2. - P. 128135.

129. Osada, D. Comparison of different distal radius dorsal and volar fractures in the elderly patient / D. Osada et al. // J. Hand Surg. 2003. - Vol. 29-A. - P. 94104.

130. Palmer, A.K. Diagnosis of distal radio-ulnar instability / The wrist its disorders // ed. by D.M. Lichtman. Philadelphia, - 1988. - P. 220-231.

131. Palmer, A.K. Biomechanics of the distal radioulnar joint / A.K. Palmer, F.W. Werner//Clin. Orthop. 1984.-N 187.-P. 26-35.

132. Palmer, A.K. Fractures of the distal radius // Operative hand surgery / ed. by D.P. Green. New York, 1993. - P. 929-972.

133. Park, M.J. The effects of dorsally angulated distal radius fractures an carpal kinematiccs / M.J. Park et al. // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-A, N 2. - P. 223239.

134. Peine, R. Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius: a biomechanilcal study / R. Peine, D.A. Rikli, R. Hoffman // J. Hand Surg. 2000. - Vol. 25-A. - P. 29-33.

135. Prommersberger, K.J. Outcome after corrective osteotomy for malunated fractures of the distal end of the radius / K.J. Prommersberger, J. Van Schoonhoven, Y.B. Lanz // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-B, N 1. - P. 55-60.

136. Regan, J.M. Derangement of the inferior radio-ulnar joint./ J.M.Regan // Thesis, Mayo Graduate School of Medicine (University of Minnesota), Rochester, 1945

137. Reagan, D.S. Lunotriquetral sprains / D.S. Reagan, R.L. Linschild, J.H. Dobyns // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9, N 4. - P. 502-514.

138. Reinus, W.R. Artrographic evaluation of the carpal triangular fibrocartilage complex/ W.R. Reinus et al. // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-A, N 4. - P. 495503. нет названия статьи

139. Ring, D. Osteotomy for malunited fractures of the distal radius: a comparison of structural and nonstructural autugenous bone grafts / D. Ring, C. Roberge, T. Morgan, J.B. Jupiter // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27-A, N 4. - P. 216-222.

140. Roysam, G.S. The distal radio-ulnar joint in Colles' fractures / G.S. Roysam // J. Bone Joint Surg. 1993. - Vol. 75-B, N 1. - P. 58-60.

141. Sarmiento A. Colles" fractures: functional bracing in supination / A. Sarmiento, G.W. Pratt, N.C. Berry, W.F. Sinclair // J. Bone Joint Surg. 1975. - Vol. 77-A, N 7. — P. 311-317.

142. Schecker, L.R. Reconstruction of the dorsal ligament complex of the triangular fibrocartilage / L.R. Schecker et al. // J. Hand Surg. 1994. - Vol. 19-B, N 3. -P. 310-318.

143. Sennwald, G. Lunotriquetral arthrodesis. A controversial procedure / G. Sennwald, M. Fisher, P. Mondi // J. Hand Surg. 1995. - Vol. 20-B. - P. 755-760.

144. Shea, K. Corrective osteotomy for malunited, volarly displaced fractures of the distal end of the radius / K. Shea et al. // J. Bone Joint Surg. 1997. - Vol. 19-A, N 12.-p.- 1816-1825.

145. Shenoy, R.M. Biplanar exposure of the radius and ulna through a single incision / R.M. Shenoy // J. Bone Joint Surg. 1995. - Vol. 77-B, N 3. - P. 568570.

146. Shin, S.S. Scapholunate ligament reconstruction using a bone-retinaculum-bone: a biomechanic and histologic studi / S.S. Shin et al. // J. Hand Surg. -1998. Vol. 23-A, N 2. - P. 216-221.

147. Shin, S.Y. Dispurshion of the distal carpal row: axial carpal instability and dislocation of the carpometacarpal joint, excluding the thamb / Hand surgery // ed. by R.A.'Berger, A.P. Weiss. Philadelphia, 2004.-P. 533-547.

148. Smaill, G.B. Long-term follow-up of Colles' fracture / G.B. Smaill // J. Bone Joint Surg. 1965. - Vol. 47-B, N 1. - P. 80-85.

149. Speed, J.S. The treatment of malunited Colles' fractures / J.S. Speed, R.A. Knight // J. Bone Joint Surger. 1945. - Vol. 27, N 3. - P. 361-367.

150. Taleisnic, J. The ligaments of the wrist / J. Taleisnic // J. Hand Surg. — 1976. — Vol. 1, N 2. P. 110-118.

151. Taleisnic, J. Wrist: anatomy, function and injury / J. Taleisnic // Instruct. Cours Lect. 1978. - Vol. 27. - P. 61-87.

152. Taleisnic, J. Posttraumatic carpal instability / J. Taleisnic // Clin. Orthop. — 1980.- Vol. 149.-P. 81-88.

153. Taleisnic, J. Subtotal arthrodesis the wrist joint / J. Taleisnic // Clin. Orthop. — 1984. Vol. 149, N 1. - P. 72-82.

154. Taleisnic, J. Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius / J. Taleisnic, K. Watson // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9-A, N 3. - P. 350357.

155. Tang J.B Can cast immobilization successfully treat scapholunate dissociation associated with distal radius fractures?/ J.B. Tang, D. Shi, Y.Q. Gu, Q.G. Zang // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21-A, N 4. - P. 583 - 590.

156. Taylor, G.W. The role of the discus articularis in Colles' fracture / G.W. Taylor, C.L. Parsons // J. Bone Joint Surg. 1938. - Vol. 20, N 1. - P. 149-152.

157. Taylor, T.K.F. The effect upon the inferior radio-ulnar joint of excision of the head of the radius in adults / T.K.F. Taylor, B.T. O'Connor // J. Bone Joint Surg. -1964. Vol. 46-B. - P. 83-88.

158. Thomas, F.B. Reduction of Smith's fracture / F.B. Thomas // J. Bone Joint Surg. 1977. - Vol. 39, N 2. - P. 463-470.

159. Thompson, T.S. Primary and secondary dislocation of the scaphoid bone / T.S. Thompson, R.D. Campbell Jr., W.D. Arnold // J. Bone Joint Surg. 1964. - Vol. 46-B, N 1. - P. 73-82.

160. Trousdale, R.T. Radio-ulnar dislocation. A review of twenty cases / R.T. Trousdale, P.C. Amadio, W.P. Cooney // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74-A, N8.-P. 1486-1497.

161. Trousdale R.T. Radio-ulnar dissociation / R.T. Trousdale // J. Bone Joint Surg. 1992.-Vol. 74-A, N 10. - P. 1486-1497.

162. Trousdale, R.T. Operative treatment of malunited fractures of the forearm / R.T. Trousdale, R.L. Lincheid // J. Bone Joint Surg. 1995. - Vol. 77-B, N 3. - P. 568570.

163. Watson, K. Concave-convex arthrodesis in joint of the hand / K. Watson, S. Shaffer // Plast. Reconstr. Surg. 1970. - Vol. 46. - P. 368-371.

164. Watson, K. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis / K. Watson, F.L. Ballet // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9-A, N3.-P. 358-365.

165. Watson, K. Limited wrist arthrodesis / K. Watson, F. Ballet // J. Hand Surg. -1984.-Vol. 5.-P. 320-326.

166. Watson, K. Limited triscaphoid intercarpal arthrodesis for rotatory subluxation of the scaphoid / K. Watson, J. Ryu, E. Akelman // J. Hand Surg. 1986. - Vol. 68-A,N3.-P. 345-349.

167. Watson, K. Examination of the scaphoid / K. Watson, D. Ashmead IV, M.V. Makhouf // J. Hand Surg. 1988. - Vol. 13-A, N 5. - P. 657-660.

168. Watson, K. Matched distal ulna resection for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint / K. Watson, G.M. Gabuzda // J. Hand Surg. 1992. - Vol. 17-A, N 5. - P. 724-730.

169. Weiss, A.P.C. Scapholunate ligament reconstruction using a bone-retinacuium-bone autograft / A.P.C. Weiss // J. Hand Surg. 1998. - Vol. 23-A, N 2. - P. 205215.

170. Werber, K.D. External fixation of distal radial fractures: four compared with five pins: a randomized prospective study / K.D. Werber et al. // J. Bone Joint Surg. 2003. - Vol. 85, N 4. - P. 660-666.

171. Willis, A. A. Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius / A.A. Willis et al. // J. Bone Joint Surg. 2006. - Vol. 88, N 11. - P. 2411-2417.

172. Wright T.M. Malunion of the distal radius and ulna.//In: Berger R.A., Weiss A.P. (Eds) Hand surgery. Philadelphia.- Lippincott W&W.- 2004.- P 322 335

173. Youm Y, Kinematics of the wrist. An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension / Y. Youm, R.Y. McMurtry, A.E. Flatt, Т.Е. Gillespie // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60-A, N 11. - P. 423^131.

174. Zelouf, D.S. Arthroscopy of the distal radioulnar joint / D.S. Zelouf, W.H. Bowers // Hand Clin. 1999. - Vol. 15, N 3. - P. 475^177.