Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных послеоперационными вентральными грыжами с учетом сопутствующей патологии

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

На правах рукописи

04201360455 Ларин Владислав Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С УЧЁТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.17- хирургия Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Н. Стяжкина

Ижевск 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕН™.....................................3

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................9

1.1. Послеоперационные вентральные грыжи...................................................9

1.2. Дисплазия соединительной ткани..............................................................12

1.3. Сопутствующая патология.........................................................................16

1.4. Оперативное лечение грыж........................................................................19

1.5. Осложнения герниопластики.....................................................................23

1.6. Обследование больных и выбор способа пластики.................................27

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ..............................................................29

2.1. Характеристика исследуемых групп больных.........................................29

2.2. Объём и методы исследования...................................................................37

2.3.Операции при послеоперационных грыжах.....................................45

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОМОРБИДНОСТИ И ПРИЗНАКОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.....................53

3.1. Коморбидность при послеоперационных грыжах..................................53

3.2. Дисплазия соединительной ткани при послеоперационных грыжах ... 63 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ.............................................................70

4.1. Непосредственные результаты операций.................................................70

4.2. Отдалённые результаты лечения больных послеоперационными

вентральными грыжами.......................................................................................73

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................80

ВЫВОДЫ...............................................................................................................88

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................89

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................90

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) - кумулятивная шкала рейтинга заболеваний Б - боль

ВБ Д - внутрибрюшное давление

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖА - жизненная активность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИК - индекс коморбидности

ОЗ - общее восприятие здоровья

ПЗ - психологическое здоровье

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

СА - социальная активность

ФА - физическая активность

ФВД - функция внешнего дыхания

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) возникла одновременно с появлением хирургии брюшной полости и до сих пор остаётся нерешённой [132]. ПОВГ являются одним из наиболее сложных разделов хирургии грыж. Это связано с большим разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их хирургического лечения [43]. Частота развития ПОВГ высока: от 2 до 19% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной грыжи [20, 29, 179]. Развитие грыжи возможно после любой операции на органах брюшной полости. Проблема ПОВГ привлекает внимание хирургов уже много десятилетий, но вопрос по-прежнему остаётся актуальным в связи с неудовлетворённостью ближайшими и отдалёнными результатами лечения этой категории больных. Появление послеоперационной грыжи резко снижает качество выполненной операции. Зачастую развившаяся ПОВГ причиняет больному страдания большие, чем заболевание, по поводу которого он оперирован [64, 135, 136]. Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости и малого таза привело к возрастанию частоты возникновения ПОВГ [64, 83, 134, 212]. Больные с данной патологией составляют значительный процент всех пациентов хирургических отделений. Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж оказывается эффективным не всегда. Несмотря на большое количество предложенных способов пластики, частота рецидивов грыж остаётся высокой [43, 64]. Рецидивные вентральные грыжи представляют собой ещё более сложную задачу в плане лечения [132].

Причин появления ПОВГ и их рецидивов множество: инфекционные раневые осложнения в послеоперационном периоде, повреждение нервов во время операции, пожилой и старческий возраст пациента, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующие хронические заболевания, технические ошибки во время операции и др. [57, 60, 64, 88, 154, 133, 164, 192]. В последнее время в литературе появились указания на роль состояния

4

соединительной ткани пациента в патогенезе ПОВГ. У многих больных с грыжами различных локализаций существуют признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), причиной которой наиболее часто является дисбаланс в соотношении коллагенов первого и третьего типов. Изменения структуры соединительной ткани приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, снижению её сопротивляемости к повышению внутрибрюшного давления, что способствует грыжеобразованию [101, 140, 150, 183,211].

Имеющиеся в медицинской печати сведения о распространённости и значимости маркеров дисплазии соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами скудны [105]. Чёткие критерии диагностики ДСТ у грыженосителей и выбора метода герниопластики в зависимости от состояния соединительной ткани больного отсутствуют. Большое количество работ в печати посвящено лечению ПОВГ и очень мало сделано для предупреждения их возникновения [56, 135].

Из вышеизложенного следует, что дальнейшие исследования для разработки дифференцированного подхода к выбору способа пластики при послеоперационных вентральных грыжах с учётом генерализованного дефекта соединительной ткани, как одной из причин появления первичных и рецидивных ПОВГ, являются актуальными.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путём выбора оптимального метода герниопластики с учётом наличия сопутствующей патологии и признаков дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования: 1. Изучить распространённость клинических маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных послеоперационными вентральными грыжами, выявить наиболее часто встречающиеся признаки ДСТ.

2. Изучить распространённость и структуру коморбидной патологии у пациентов с ПОВГ и её влияние на выбор метода герниопластики и течение послеоперационного периода.

3. Обосновать показания к применению аллотрансплантатов для пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и наличием сопутствующей патологии.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения и качество жизни больных после пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями и с использованием синтетических протезов у разных категорий пациентов в сравнительном аспекте.

Научная новизна работы

1. Впервые выявлены наиболее значимые клинические синдромы дисплазии соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный.

2. Изучена частота и структура коморбидной патологии у больных послеоперационными вентральными грыжами и определена её роль в развитии послеоперационных осложнений при герниопластике.

3. Впервые обоснована необходимость выбора аллогерниопластики при выявлении у больных послеоперационными вентральными грыжами 6 и более клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и высокой степени коморбидности.

4. Впервые проведён анализ ближайших и отдалённых результатов пластики местными тканями и аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах с оценкой влияния коморбидности и дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных.

Практическая ценность работы

Представлены доступные в широкой сети лечебно-профилактических

учреждений методы определения клинических признаков дисплазии

соединительной ткани, не требующие применения специальных и

б

дорогостоящих методов исследования. Показана роль коморбидной патологии и ДСТ в развитии рецидивов ПОВГ и ухудшении качества жизни больных в послеоперационном периоде. Обоснованы показания к применению аллопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисплазия соединительной ткани имеет большое значение в появлении и рецидивировании грыж после перенесенных операций на органах брюшной полости. Наиболее значимыми клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у больных послеоперационными вентральными грыжами являются синдромы: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный.

2. Высокая степень коморбидности при ПОВГ влияет на выбор метода оперативного лечения в пользу протезирующей герниопластики и отягощает течение послеоперационного периода.

3. Отдалённые результаты хирургического лечения ПОВГ и качество жизни больных зависят не столько от вида пластики, сколько от выраженности диспластического синдрома и степени коморбидности.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» (г. Ижевск); применяются в педагогической практике на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов по специальности «хирургия».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на заседаниях хирургического общества Удмуртской Республики (2006-2012 гг.),

7

конференции по герниологии (Нижний Новгород, 2008 г.), конференции по дисплазии соединительной ткани (Ижевск, 2012 г.). Апробация диссертации проведена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ 5 апреля 2013 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 — в рекомендованных ВАК РФ изданиях. Получен один патент Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведён сбор и анализ информации. Автором оперировано 89 пациентов с ПОВГ из обеих групп, ещё в 52 операциях он принимал участие в качестве ассистента. Автор разработал анкету для опроса пациентов с целью изучения сопутствующей патологии, признаков дисплазии соединительной ткани и выявления рецидивов грыжи в послеоперационном периоде и лично изучил качество жизни и отдалённые результаты операций у 68 пациентов. Автором выполнены представленные в диссертации фотоснимки и рисунки. Выполнены статистическая обработка, анализ и оценка результатов лечения.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 159 — отечественных и 54 иностранных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, регистрационный номер темы 01200918472.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Послеоперационные вентральные грыжи

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) - одно из самых распространённых хирургических заболеваний, а их лечение является довольно сложной проблемой современной хирургии. ПОВГ - это грыжи, возникшие в различные сроки после перенесенной лапаротомии. По данным разных источников, от 2 до 19% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной грыжи [20, 29, 120, 144, 145], а после операций, выполненных в экстренном порядке, частота возникновения ПОВГ составляет от 18,1 до 58,7% [46, 117]. Распространённость грыженосительства в течение многих лет остаётся неизменной - 3-6% всего населения [42, 78, 113, 128], при этом 20-26% всех грыж приходится на долю послеоперационных [15, 53, 155, 172, 185, 209]. Несмотря на большое количество предложенных способов пластики, отмечается увеличение числа больных с данной патологией [39, 54, 117]. В структуре заболеваемости послеоперационные грыжи находятся на втором месте после паховых [19, 53], а по некоторым данным их частота достигает 57-83% всех грыж передней брюшной стенки [131, 104]. В хирургических стационарах до 18% пациентов составляют больные с ПОВГ [43, 57, 64], и на их долю приходится от 8 до 24% всех хирургических вмешательств [128]. В России в год производится до 100 000 грыжесечений [132] с летальностью от 1,3% до 720% [36, 128, 132].

В настоящее время хирургический способ является единственным для лечения ПОВГ, и он не всегда оказывается эффективным. Грыжи, появившиеся после перенесенной герниопластики, являются рецидивными. Частота рецидивов грыжи достигает 30-60%, особенно после пластики больших и гигантских грыж местными тканями, а также после операций по поводу рецидивных ПОВГ [8, 18, 40, 57, 114, 130, 177, 202, 204]. Количество рецидивов, по данным отечественных и зарубежных исследователей, не имеет тенденции к уменьшению [65, 99, 176, 188].

Наиболее грозным осложнением ПОВГ является её ущемление. Ущемление развивается у 15-18% всех больных грыжами [51, 59, 61, 87, 135]. Летальность при ущемлённых ПОВГ составляет 7-20%, что связано, в том числе, с большим числом грыженосителей пожилого и старческого возраста [44, 89, 107, 128].

Соотношение мужчин и женщин с ПОВГ составляет 1:4. Количество пациентов пожилого и старческого возраста достигает 55-60% [64, 96]. Очевидно, что с увеличением возраста больных возрастает частота выявления той или иной сопутствующей патологии, утяжеляющей течение основного заболевания.

Многообразие локализаций, размеров и форм ПОВГ обусловливает отсутствие единой классификации. В настоящее время одной из наиболее распространённых является классификация К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1983).

По величине: малая - не изменяет форму живота, локализуется в какой-либо одной области передней брюшной стенки, определяется только пальпаторно; средняя - занимает часть какой-либо области, выпячивая её, величина дефекта в мышечно-апоневротическом слое составляет 5-10 см; обширная - полностью занимает область передней брюшной стенки, деформирует живот, размеры дефекта 10-20 см; гигантская - занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает больному ходить, величина дефекта превышает 20 см.

По локализации: эпигастрий (правое подреберье, собственно эпигастрий, левое подреберье), мезогастрий (правая боковая, околопупочная, левая боковая), гипогастрий (правая подвздошная, надлобковая, левая подвздошная области).

При формулировании диагноза следует уточнить также клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, рецидивная, многократно рецидивирующая, ущемлённая, с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости, перфоративная [135].

На 21-м международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 г. принята классификация SWR по Chevrel J.P. - Rath А.М. [20, 145, 167]:

S - локализация. М - срединные грыжи: М1 - супраумбиликальная, М2 -кжстаумбиликальная, МЗ - субумбиликальная, М4 - мечевидно-лобковая.

L - боковые грыжи: LI - подрёберная, L2 - поперечная, L3 -подвздошная, L4 - поясничная.

ML - сочетанная.

W - ширина грыжевых ворот: W1 - менее 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 1015см, W4 - более 15см.

R - рецидив: R0 - данная грыжа первая, R1 - первый рецидив, R2 - второй рецидив и т.д.

Выполненная ранее пластика: RA - простое ушивание дефекта, МР -миопластика, PR - эксплантация синтетического протеза.

Решение о переходе на данную классификацию было принято на конференции герниологов России (Москва, 2006 г.).

Причины появления ПОВГ многообразны:

1. Общие факторы:

а) предрасполагающие (нарушение репаративных процессов, снижение общей неспецифической реактивности организма, связанные с системными заболеваниями и нарушениями обменных процессов - анемия, гипопротеинемия, ожирение, сахарный диабет, пожилой и старческий возраст и т.д.);

б) производящие (ослабляющие брюшную стенку и влияющие на внутрибрюшное давление).

2. Местные факторы:

а) связанные с операцией;

б) вызванные раневыми осложнениями.

Многие авторы основной причиной возникновения ПОВГ считают наличие инфекционных осложнений со стороны операционной раны [60, 88, 99, 154]. У 30-65% больных ПОВГ, особенно у лиц с нарушением жирового

Ii

обмена, в анамнезе имеются гнойно-воспалительные осл