Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин, занятых в аграрном производстве

1681

На правах рукописи

КАСЫМОВА Замира Назаровна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН, ЗАНЯТЫХ В АГРАРНОМ ПРОИЗВОДСТВЕ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 М&Й 2007

Душанбе-2007 г.

003071681

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 (зав - профессор Ф М Абдурахманова) Таджикского госмедуниверситета им Абуали ибни Сино (ректор - д м н У А. Курбанов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фируза Муиновна Абдурахманова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирюшенков доктор медицинских наук, профессор С.М. Мухамадиева

Ведущее учреждение: ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «¿^» -ЛлМЛ^_

2007 г. в «¿X» часов на заседании Диссертационного совета К 737 014 01 Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии по адресу г Душанбе, ул Турсун-заде, 31

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т.В. Атаджанов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества закреплена Конституцией Республики Таджикистан Законодательство об охране здоровья граждан соответствует общепризнанным принципам и нормам международного права [Е Н Нарзуллаева, 2003]

Знание и возможность оценить риск ущерба здоровью дают возможность управлять им, а следовательно, прогнозировать и предупреждать производственно-обусловленые, экозависимые заболевания В многочисленных исследованиях доказана отрицательная роль производственных факторов в развитии нарушений специфических функций женщин, патологии беременности и родов, нарушений здоровья новорожденных (ЭК Айламазян, 1998, ФМ Абдурахманов, 1999,О В Сивочалова, 2000)

Женщины, работающие в неблагоприятных условиях, в 2 раза чаще имеют осложнения беременности Под воздействием вредных факторов в организме беременных развиваются гормональные, иммунологические, метаболические и другие нарушения Риск осложненного течения беременности, рождения ослабленного потомства у женщин, работающих в неблагоприятных условиях, значительно выше, чем у женщин, не имеющих этих нагрузок [В Н Серов, 1999, МА Сулаймонова, 2000, Ф.М Абдурахманова, 2003] Таким образом, современная работающая женщина испытывает на себе комплексное воздействие неблагоприятных факторов окружающей, социальной и производственной среды Результаты многолетних научных изысканий легли в основу концепции "Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда", которая была сформулирована в 90-е годы Качество репродуктивного здоровья человека может определяться условиями ею профессиональной деятельности, факторами окружающей среды, которые в зависимости от степени вредности могут оказывать неблагоприятное влияние на специфические функции организма и давать отрицательные

отдаленные эффекты у потомства (Л А Баранов, 2000, В А Кожин, 2001, Н Г Кошелева, 2002, О В Сивочалова, 2003)

Изыскания в области физиологии и патологии репродуктивной системы у женщин различного возраста и сопоставление ее с влиянием различных повреждающих факторов внешней среды являются сегодня одними из приоритетных направлений акушерства и гинекологии

Аграрное направление экономики Таджикистана в современных условиях сопровождается вовлечением большого числа женщин в трудовой процесс, условия которого трудно назвать благоприятными

С этих позиций представляется необходимым изучение влияния современного агропромышленного производства на течение и исходы беременности

Цель исследования, изучить влияние факторов агропромышленного производства на особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы для разработки мер по улучшению качества акушерской помощи указанному контингенту женщин

Задачи исследования

1 Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин, работающих в современном агропромышленном производстве

2 Изучить некоторые особенности гомеостаза у беременных, рожениц и новорожденных при воздействии факторов аграрно-промышленного производства

3 Разработать комплекс мероприятий по улучшению акушерских и перинатальных исходов у работниц агропромышленного производства

Научная новизна. Результаты данного исследования вносят определенный вклад в уточнение влияния комплекса негативных природных и производственных факторов на развитие осложнений гесгационного процесса Впервые в регионе проведено комплексное исследование влияния факторов различных секторов аграрного производства на течение и исходы беременности

Доказано, что у женщин, занятых в аграрном производстве, отмечаются более высокие значения

соматической заболеваемости, частота осложнений беременности, родов, послеродового периода и течения периода ранней адаптации новорожденных Выявлено, что в организме беременных, занятых в агропромышленном производстве, происходит более выраженная интенсификация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения системы антиоксидантной защиты и иммунологического дисбаланса Указанные изменения сочетаются со снижением компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса и клинически проявляются в виде развития плацентарной недостаточности и отклонений в течение периода ранней адаптации новорожденных

Практическая значимость. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и доказаны его приемлемость и эффективность в улучшении акушерских и перинатальных исходов у работниц агаропромышленного производства

Основные положения, выносимые на защиту

1 Производственные факторы агропромышленного производства негативно влияют на течение и исходы беременности, что проявляется в повышении частоты невынашивания беременности, развития гипертензивных осложнений беременности, плацентарной недостаточности и рождению ослабленного потомства

2 У беременных, занятых в агропромышленном производстве, развиваются системные изменения гомеостаза в виде интенсификации свободнорадикального окисления и снижения антиоксидантной защиты, что сопровождается развитием гипоксии, снижением выработки плодовых и плацентарных гормонов, иммунным дисбалансом

3 Применение комплекса препаратов метаболитного действия позволяет в значительной степени улучшить параметры гомеостаза у беременных, акушерские и перинатальные исходы

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической деятельности родильного отделения и Центра репродуктивного здоровья ЦРБ Б Гафуровского района Согдийской области, учебном процессе

на кафедрах акушерства и гинекологии ТГМУ им Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены на IV съезде акушер-гинекологов Республики Таджикистан (2003 год), на годичных научно-практических конференциях ТГМУ (Душанбе, 2004, 2005), 4-й областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Согдийской области (Ходжент, 2005) Обсуждение работы проведено па совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2 ТГМУ и ТИППМК, заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 журнальные статьи

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающих 184 работы из них 137 отечественных и 47 иностранных авторов, иллюстрирована 31 диаграммами и 38 таблицами

Материал и методы исследования Проведено обследование 200 беременных женщин и их новорожденных Клинические исследования проводились в родильном отделении ЦРБ Б Гафуровского района Согдийской области Республики Таджикистан

Беременные женщины были распределены нами на 2 группы основную группу составили 160 беременных женщин, занятых в аграрном производстве Беременные основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от профессиональных отличий группа А - 40 животноводов, группа В - 40 садоводов, группа С - 40 овощеводов, группа Д -40 хлопкоробов Группу сравнения (ГС) составили 40 беременных женщин, проживавших также в районе обследования, но не занятых в аграрном производстве

(служащие, домохозяйки и т п) и находившихся под наблюдением в ЦРБ Б Гафуровского района

Возраст беременных женщин варьировал в пределах от 19 до 37 лет, практическое большинство обследованных находились в активном репродуктивном возрасте Средний возраст в ГС составил 24 43 ± 1 8 года, а в основной группе -23 4 + 1 2, что достоверно не отличалось (р>0 05) Во всех подгруппах преобладали повторнородящие женщины (62-67%), на долю первородящих приходилось о г 20 до 25%, многорожавших - от 10 до 13% По спектру перенесенных заболеваний обследованные основной группы и группы сравнения существенно не отличались анемия, заболевания почек, диффузный нетоксический зоб и т д

Беременности всех женщин ГС были запланированные Межгестационный интервал перед данной беременностью составил в среднем 2,3+0,5 года Все беременные данной группы находились на диспансерном учете в районном центре репродуктивного здоровья Акушерско-гинекологический анамнез у женщин ОГ представлен следующими данными первая беременность, закончившаяся абортом, имела место у 27,5% женщин, два аборта перед первыми родами - у 12,5%, 3 аборта и более - у 2,5% женщин, аборты перед повторными родами - у 47,5% женщин, мертворождения - у 10% женщин, преждевременные роды - одни - у 55% женщин, двое и более - у 7,5% женщин, аномалии развития плода - у 1 женщины, рубец на матке после кесарева сечения - у 17,5% женщин, хронические воспалительные заболевания придатков имели место у 10 женщин, эрозия шейки матки - у 4, нарушения менструального цикла - у 3 женщин

Межгестационный интервал у 29% женщин составил менее года, у 51,0% женщин - более 3 лет У 62% женщин данная беременность не планировалась

В исследовании применялись общеклиничсекие методы, ультразвуковая фето-, плаценто- и допплерометрия на базе диагностического центра ЦРБ Б Гафуровского района (функционалистами к м н Сафаровым ММ), определение эстриола и прогестерона в крови иммунофермснтным методов

в лаборатории НИИ АГ и П МЗ РТ (к м н, ст н с. Атаджановым Т.В), определение активности

сукцинатдегидрогеназы (СДГ), и альфа-

глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) в лейкоцитах периферической крови по Р П Нарциссову, концентрации малонового диальдегида (МДА) и активности супероксиддисмутазы (СОД) по Н Д Стальной на базе кафедры биохимии ТГМУ (профессор А М Сабурова), морфологическое исследование плаценты при паталого-анатомичском отделении РКБ №3 им Р Дьякова (гл врач -к м н А П Пиров) Все результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента

Получешшые результаты и их обсуждение

В основной группе (ОГ) беременность протекала с осложнениями практически у всех женщин (70%) В 57 5% случаев выявлялась анемия Обращает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности, которая практически в 2 раза превышает частоту в группе сравнения (ГС) При этом угроза прерывания беременности во второй половине сохранялась у каждой десятой беременной Следует отметить, что частота невынашивания беременности на ранних сроках также превышала таковую в ГС (таблица 1)

Также отмечена высокая частота рвоты беременных и присоединения гипертензивных осложнений гестации Не менее значимым считаем более высокую частоту присоединения инфекции в группе Д Следствием высокой частоты осложнений беременности в данной подгруппе отмечена повышенная частота развития плацентарной недостаточности - 35.5%

Таблица 1

Особенности течения беременности в ОГ, %

Течение беременности Группы

ГС ОГ

Без осложнений 55 30

Невынашивание беременности 10 25

Угрожающий ранний выкидыш 7 5 10

Угрожающий поздний выкидыш 2 5 15

Угрожающие преждевременные роды 12 5 15

Рвота беременных 37 5 32 5

Анемия 35 57 5

в том числе, легкая 20 27 5

умеренная 12 5 22 5

тяжелая 25 7 5

Гипертензивные осложнения 7 5 22 5

Гестационный пиелонефрит 12 5 17 5

Плацентарная недостаточность 12 5 32 5

СЗРП 25 20

Кольпит 15 17 5

Необходимо отметить, что наибольшая частота осложненного течения беременности выявлена среди хлопкоробов

Таблица 2

Особенности течения родов у женщин основной группы , %

Характер течения родов Группа

ГС ОГ

Срочные роды 100 87 5

Преждевременные роды 10

Запоздалые роды 2 5

Несвоевременное излитие вод 10 175

Аномалии родовой деятельности 5 10

Дистресс плода 5 22 5

Травма промежности 10 12 5

Кровотечения в родах и послеродовом периоде - 7 5

Без осложнений 70 27 5

Только в 1/3 случаев роды в данной группе женщин протекали без осложнений Также обращает на себя внимание

высокая частота несвоевременного отхождения околоплодных вод и соответственно отмечено увеличение частоты дистресса плода и аномалий родовой деятельности

Средняя продолжительность родов в ОГ варьировала в сравнительно небольших пределах и составила для первородящих 9 ч 38 мин + 11 мин, для повторнородящих -7 ч 02 мин + 21 мин, в ГС 9 ч 30 мин ± 40 мин и 6 ч 30 мин ± 20 мин соответственно Кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде отмечено в 7 5% случаев

В ОГ обследованных отмечено 6 случаев послеродового эндометрита - 9 6%, в группе сравнения данный показатель составил 2 5%

Оценка новорожденных ГС по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7 91 + 0 54 балла, через 5 минут -84 + 03 балла При рождении масса тела (МТ) колебалась в пределах 3000 - 4100 г и в среднем составила 3305 8 + 84.8 г, длина тела 48-54 см (51 1 + 061 см) и коэффициент соотношения массы и длины тела 60-80 (64 7 + 2 92)

Все новорожденные ГС с рождения находились на естественном вскармливании Физиологическая убыль МТ не превышала 6-8% и в среднем составила 6 4+0 56% Пуповинный остаток отделился на 3-4 сутки Пупочная ранка заживала физиологическим путем Динамическое наблюдение за детьми в первые сутки позволило выявить нормальный или умеренно сниженный мышечный тонус, легкий тремор конечностей и подбородка (у 5 новорожденных), более выраженные рефлексы орального автоматизма (у 3 детей), в раннем неонатальном периоде - незначительное снижение мышечного тонуса, постуральных рефлексов, кратковременную вялость У 5 (11.4%) новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечено среднетяжелое поражение ЦНС гипоксического генеза, что потребовало проведения соответствующих лечебных мероприятий Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии на 3 - 6 сутки жизни

Всего в ОГ родилось 160 новорожденных Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 4 баллов до 8, и в среднем составила 6 6 + 02

балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 6 баллов до 9 и в среднем составил 7 2 + 0 3 балла Данный разброс связан с частотой рождения новорожденных в асфиксии- умеренной - 30% и тяжелой - 10% При динамическом наблюдении за детьми в первые сутки отмечались синдром гипервозбудимости у 26 (40,82%) новорожденных, синдром угнетения - у 14 (21,98%), задержка внутриутробного развития - у 15 (26,25%), респираторный дистресс-синдром - у 26 (40-82%), септические осложнения - у 12 (18,84%) новорожденных Желтуха новорожденных сохранялась у 28 (43,96%) детей до 10-15 дня жизни У 27 новорожденных данной группы (42,39%) отмечена потеря массы тела более 10% В 7 случаях отмечены перинатальные потери- 3 случая антенатальной гибели плода в результате прогрессирования внутриутробной гипоксии на фоне гипертензивного осложнения, в 4 случаях отмечена ранняя неонатальная смертность вследствие пневмопатии. Перинатальная смертность составила 43 75%о Аномалии развития плода отмечены в 5% случаев

Изучение интенсивности процессов

свободнорадикального окисления показало, что в динамике беременности отмечается интенсификация процессов ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной защиты, что проявлялось повышением концентрации МДА и снижением активности СОД (рис I и 2)

0,3 -0,20,1 -

0 -I-,-1-,-,-1-1

I трим Итрим Штрим кр пуп п/нагрузки луп Крови

» ГС —о—ог

Рис 1. Динамика содержания МДА в крови по триместрам беременности и у плода, до и после метаболитной терапии, в мкмоль/л

Рис 2. Динамика содержания СОД в крови по триместрам беременности и у плода, до и после метаболитной терапии,

в усл.ед

Концентрация МДА в крови пуповины в ОГ достоверно превышала таковую в ГС в течение всей беременности В ткани плаценты концентрация МДА в ОГ составила 1.86+0 2 мкмоль/л в ГС - 1.3 ± 0 12 нмоль/гНв, различия достоверные

Таблица 4

Активность СДГ и альфа-ГФДГ в крови беременных и

пуповины у беременных ОГ, уел ед

Группа 1 триместр 2 триместр 3 триместр Кровь пуповины

СДГ

ГС 18 5 ±0.41 140 + 041 13 95 + 0 82 17.91 ± 0 44

ОГ 11 35 + 0 33* 102 + 0 38* 9.8 ±0 4* 12.68 ± 0 4*

альфа-ГФДГ

ГС 14 65 + 0 82 11.92 ± 061 11 85 ±0 5 13 9 ±0.72

ОГ 9 85+ 0.42* 8.95 + 0.18* 8.5 ±0 27* 10.8 + 0.38*

* различия между значениями ГС и ОГ достоверные

В динамике беременности у женщин ОГ также достаточно часто обнаруживаются признаки тканевой гипоксии, что проявляется в снижении активности ферментов цикла Кребса (табл.4).

Изучение выработки эстриола и прогестерона показало, что эндокринная функция ф его - п л аце нтар но го комплекса у женщин ОГ достоверно снижена по сравнению с ГС во 2 триместре. Исследования гормональной активности показал, что в 20% случаев у беременных ОГ отмечается значительное снижение выработки эстриола и прогестерона (рис 3).

35 39,«

2 триместр, р <0,05 3 триместр, р<0.©5

эстрнол, нмоль/л

626.2 64 в

Я ТРИМЕСТР, р <О.ОЭ 3 триместр, р<0.05

прогестерон, нмоль/л

Рис. 3. Концентрация гормонов в сыворотке крови женщин

Изучение параметров ультразвуковой биометрии плода показало наличие четкой тенденции к отставанию основных параметров в ОГ по сравнению с ГС (таблица 5).

Таблица 5

Параметры ультразвуковой биометрии плода в ОГ в 3

Группа БПР ЛЗР дг дж дь

ГС 83.4 + 0.61 114.2+ 0,51 83.1 ± 0.72 87.4+ 0.41 63.0+ 0.51

ОГ 82.8± 0.32 92.6+ 0.23* 75.6+ 0.78* 77.2+ 0.32* 56.0+ 0,79*

□гс вог

* различия ГС-ОГ достоверные (р<0,05)

Оценка параметров кровотока в системе мать-плацента-плод выявила более высокую частоту нарушений, о которых судили по изменениям относительных уголнезависимых показателей (рис 4).

мпк ппк мплк

Рис. 4 Частота нарушений кровотока в 3 триместре беременности.

В ОГ Ш степень зрелости плаценты в начале 3 триместра беременности была выявлена у 20% женщин, в то время как в отсутствии патологии плода подобные изменения плаценты были установлены только у 2% беременных. Зрелость плаценты III степени, выявленная эхографически при ЗВУР плода, по-

видимому, объясняется ускорением ее созревания в связи с этим осложнением, что соответствует анатомической концепции преждевременного «старения» плаценты Результаты определения толщины плаценты, свидетельствуют о зависимости этого показателя от тяжести и длительности заболевания Уменьшение толщины плаценты отмечено у большинства женщин с патологически протекавшей беременностью При этом частота подобных изменений при диагностированной ЗВУР плода (80%) лишь незначительно превышала таковую при осложненной беременности, не сопровождавшейся нарушением роста и развития плода (78%) Нами установлено достоверное различие частоты тонкой плаценты у этих двух групп беременных в конце II триместра (соответственно 84% и 58%) Такая высокая частота морфометрических изменений плаценты в ранние сроки беременности, течение которой впоследствии осложнилось внутриутробной гипотрофией плода, позволяет предположить плацентарное происхождение задержки его роста

В плаценте выявлялись очаги ишемии и кровоизлияний, отложения фибриноида В строме терминальных ворсин обнаруживались фиброз, очаговые отложения солей извести, локальные сужения артериальных сосудов вплоть до их облитерации Отмечена связь между тяжестью заболевания и морфологическими изменениями плаценты При умеренной клинике в плаценте выявлялись незначительные очаговые изменения. В терминальных ворсинах хориона, наряду с лейкоцитарной инфильтрацией и отеком стромы, наблюдались дистрофия и десквамация хориального эпителия, некроз части ворсин Подобные изменения в материнской и плодовой частях плаценты, по-видимому, обусловливают нарушения ее функции, степень влияния их на состояние плода зависит от сохранности и характера компенсаторно-приспособительных реакций.

Полученные данные свидетельствуют о снижении активности СДГ и а-ГФДГ, при этом снижение носит достоверный характер во всех группах обследованных, и имеется достоверное различие в показателях между группами К концу беременности отмечается снижение активности СДГ и а-ГФДГ у всех обследованных, но у беременных основной

группы оно более выражено по сравнению с группой сравнения (табл 4)

Определение содержания перекисного окисления липидов в зависимости от характера течения гестационного процесса также выявило значительные изменения в окислительно-восстановительных процессах Последние свидетельствуют о том, что у женщин ОГ имеет место более выраженное повышение концентрации конечного продукта ПОЛ - МДА при снижении активности антиоксидантной системы - СОД по сравнению с группой сравнения.

Аналогичные изменения гомеостаза выявлены и у новорожденных Исследования показали, что в основной группе имело место достоверное снижение среднего показателя активности СДГ до 9 8 уел ед и П-ГФДГ - до 8 5 (р < 0,01) В тоже время в структуре распределения лимфоцитов с различной активностью дегидрогеназ внутри популяции отмечается уменьшение пула клеток с высокой активностью Данные изменения нами рассматриваются как проявления тканевой гипоксии, приводящие к снижению резистентности организма новорожденного

Сравнительный анализ энзимограмм у новорожденных основной группы выявил, что соотношения средних значений активности СДГ и П-ГФДГ близки к 1, что также свидетельствует о развитии тканевой гипоксии Выявлена корреляционная связь между значениями дегидрогеназной активности и параметрами физического (г = 0,71) развития и особенностями клинического течения периода ранней адаптации (г = 0,76) Обнаружено, что при более выраженной степени задержки внутриутробного развития у новорожденных дегидрогеназная активность лимфоцитов была более сниженной Наиболее показательными явились данные новорожденных с гипопластическим типом задержки внутриутробного развития В этой подгруппе новорожденных средние значения активности СДГ составили 12 2+0 04 уел ед, а П-ГФДГ - 11 8±0 05 уел ед Особенностями течения периода ранней адаптации в этой подгруппе обследованных были более высокие значения частоты тяжелых постгипоксических

поражений ЦНС и септических осложнений Результаты иммунологического обследования беременных представлены в таблице 6

Таблица 6

Иммунологические параметры обследованных женщин

Группа ИГ А, мг% ИГ М мг% ИГ С, мг% ЦИК, % Т-лимф % В-лимф %

Ш триместр

ГС 258 8+10 2 188 4+9 4 1498 1+22 224+14 2 64 2+1 8 29 8+ 1 4

ОГ 223 0+2 6 160 4+4 0 1217 0+24 5 195 5+1 35 54 4+0 61 27 5+0 5

"р<0 05

Для беременных, работающих в агропромышленном производстве характерно развитие иммунного дисбаланса как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета (таб 6) Полученные вышеуказанные данные изменения в некоторых показателях гомеостаза у беременных и их новорожденных в ОГ явилось основанием для проведения лечебно-профилактического метаболитного курса

Метаболитпую коррекцию проводили путем назначения фитоантиоксидантного сиропа МАЗ, белковых пищевых продуктов, комплекса эссенциальных липидов (эссенциале) и низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения Антиоксидантный сироп МАЗ разработан ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №2 к м н З.Т Шукуровой (2005) и является растительно-овощным, доступным, безвредным и легко приготовляемым в домашних условиях Сироп МАЗ назначался по 100 мл 2 раза в день В качестве белковых добавок применялись сухие шарики из откидного кислого молока («курут») весом по 25 г 3 раза в день. Эссенциале назначалось в обычном режиме - по 2 капсулы 3 раза в день

Лазеропунктура проводилась гелий-неоновым лазером с длиной волны 0 63 мкм с плотностью мощности потока на конце световода 100 мВт/см2 с временем воздействия 5-20 минут на биологически активные точки Ней-Гуань, Цзу-сань-ли, Шень-мень, Цянь-Гу, Тю-Щи

Данная схема терапии применена при ведении 15 беременных женщин, занятых в аграрном производстве по 10 дней в каждом триместре При наличии осложнений беременности данный комплекс применялся вместе с традиционной терапией Общее число полученных курсов варьировало от 2 до 4 Для контроля эффективности использовались клинические критерии, данные УЗИ и оценка активности дегидрогеназ, концентрация МДА и активность СОД

В последующем течение и исходы беременности были относительно благоприятными у 14 женщин (93 3%), в 1 случае беременность закончилась преждевременными родами в сроке 35-36 недель.

Таблица 7

Особенности течения беременности у женщин ОГ, профилактически получивших метаболитную терапию

Течение беременности Без метаболитной При метаболит-

терапии нон терапии

Без осложнений 30 80

Невынашивание беременности 25 13 4

Угрожающий ранний выкидыш 10 67

Угрожающий поздний 15 -

выкидыш

Угрожающие 15 67

преждевременные роды

Рвота беременных 32 5 13.4

Анемия 57 5 20

в том числе, легкая 27 5 13 4

умеренная 22 5 67

тяжелая 7 5 -

Гипертензивные осложнения 22 5 13 4

Плацентарная недостаточность 32 5 13 4

СЗРП 20 66

Кольпит 175 67

Как видно из представленных в таблице 7 данных, проведение курсов метаболитной терапии приводит к улучшению течения беременности, что выражается в снижении частоты невынашивания беременности, анемии, плацентарной недостаточности и других осложнений гестации.

При этом у женщин отмечено повышение активности дегидрогеназ лейкоцитов периферической крови, снижение процессов свободнорадикального окисления на фоне повышения антиоксидантной системы (рис 5).

Как видно из рис. 5 активность СДГ и алъфа-ГФДГ, концентрации СОД у беременных и в крови новорожденных увеличилось. Одновременно у них наблюдается снижение содержания МДА в крови после метаболитной терапии.

Важным считаем отметить повышение продукции эстриола с 29.5+0.7 нмоль/л до 36,0+0.3 нмоль/л (р < 0.05) и прогестерона с 577.7 + 6.7 до 603.5+3,0 нмоль/л (р < 0,05).

16п

СДГ, а-ГФДГ, СДГ, ПК а-ГФДГ, МДА СОД усп. Ед уся.ед ПК

|ОДо лечения а После лечения |

Рис. 5 Динамика интенсивности процессов ПОЛ и ферментативной активности до и после терапии

Улучшение некоторых параметров гомео стаза положительно отразилось на характере внутриутробного развития плода, о чем свидетельствуют параметры биометрии плода после проведения терапии - значительное снижение частоты выявления СЗРП.

Роды в данной подгруппе женщин протекали без осложнений у 14 женщин, что составило 93 4% Частота родов при недоношенной беременности значительно снизилась - 6 6% Частота несвоевременного отхождения околоплодных вод составила 7.5%, и соответственно отмечено снижение частоты дистресса плода и аномалий родовой деятельности - по 6 6% Гнойно-септических осложнений в данной подгруппе не было

Всего в данной подгруппе родилось 15 новорожденных - 14 доношенных и 1 недоношенный Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 6 баллов до 8 и в среднем составила 7 3 + 04 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 7 баллов до 9 и в среднем составил 8 2 + 0 3 балла Все значения оценки состояния по шкале Апгар в этой подгруппе достоверно отличались от таковых в группе женщин, не получавших предложенной метаболитной терапии В умеренной асфиксии родилось 2 новорожденных - 13 4%, что значительно ниже показателей основной группы Тяжелой асфиксии при рождении отмечено не было

При динамическом наблюдении за новорожденными в первые сутки отмечались синдром гипервозбудимости у 1 (6 6%) новорожденных, синдром угнетения - у 1 (6 6%), задержка внутриутробного развития - у 1 Септические осложнения развились у 1 новорожденного Желтуха новорожденных сохранялась у всех детей в течение первой недели жизни, потеря массы тела более 10% не наблюдалась ни в одном случае

Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что предлагаемый комплекс профилактических мероприятий позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы у работниц аграрного производства

Выводы

1 Течение беременности у женщин, занятых в аграрном производстве, в подавляющем большинстве случаев носит осложненный характер невынашивание беременности (25%), преждевременные роды (10%), гипертензивные осложнения (22 5%) плацентарная недостаточность (32 5%), хроническая

внутриутробная гипоксия плода (20%) и синдром задержки развития плода (20%) Осложненное течение беременности у работниц аграрного производства сочетается с повышенной частотой осложнений родов несвоевременное излитие вод (17 5%), аномалии родовой деятельности (10%), дистресс плода (22 5%) Наибольшие изменения выявляются у работниц земледельческого направления

2 Перинатальные исходы у работниц аграрного производства характеризуются повышенной частотой рождения недоношенных (10%) и маловесных новорожденных (10%), умеренной и тяжелой асфиксией новорожденных при рождении (36 3%) Период ранней адаптации новорожденных характеризуется высокой частотой поражений ЦНС средней и тяжелой степени (25%), развитием гнойно-септических осложнений (7 5%), в том числе реализацией внутриутробной инфекции

3 У беременных, занятых в аграрном секторе, имеет место снижение активности дегидрогеназ лейкоцитов периферической крови, интенсификация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты, иммунного дисбаланса и снижения секреции плодовых и плацентарных гормонов

4 Проведение курсов метаболитной терапии с включением естественных фитоантиоксидантов, низко-энергетического лазерного излучения, концентратов белка, эссенциальных фосфолипидов позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы у женщин, занятых в аграрном производстве

Практические рекомендации

1 Женщин, занятых в аграрном производстве во время беременности необходимо относить в группу «высокого риска» по развитию невынашивания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности

2 Новорожденные матерей, занятых в аграрном секторе, во время беременности, следует относить к группе «высокого риска» по поражениям ЦНС, развитию гнойно-септических осложнений в раннем неонатальном периоде

3 При диспансеризации беременных, занятых в аграрном комплексе, им необходимо назначать курсы метаболитной терапии (антиоксидантный сироп МАЗ по 100 мл 2 раза в день, эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день, белковые концентраты) и низко-энергетическое лазерное излучение Продолжительность курса 10 дней, кратность - в каждом триместре

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Структура и причины перинатальной смертности при анемии беременных // Матер 4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана, Душанбе, 2003 - С 246

2 Особенности течения беременности и родов у женщин, занятых в аграрном производстве // Здравоохранение Таджикистана-2004 -№ 3 - С 43-46

3 Функционально-морфологические особенности плаценты у здоровых родильниц, занятых в Агропроме // Здравоохранение Таджикистана -2004 - №3 - С 95-97

4 Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в фето-плацентарном комплексе у здоровых женщин, занятых в аграрном секторе // Вестник Авиценны - 2006 - №3-4 -С 68-72 (соавт Ф М Абдурахманова, А М Сабурова)

5 Репродуктивное здоровье женщин, занятых в животноводстве // Сб статей «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе, 2004 -С 201-202

6 Состояние фето-плацентарного комплекса у женщин, занятых в агропромышленном комплексе // Матер 53-й конф ТГМУ (с международным участием) «Лекарства и здоровье», Душанбе, 2005 - С 200-201

7 Влияние неблагоприятных факторов на течение беременности и родов у женщин, занятых в агропромышленном комплексе // Матер 4 научно-практ конф «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии, Худжанд, 2005 - С 86-89

8 Особенности фето-плацентарной системы у женщин, занятых в агропромышленном производстве // Там же -С 107-110 (соавт Ф М. Абдурахманова)

Отпечатано в типографии ООО «Сфера». Подписано в печать 20.04.2007. Заказ № 23489-16а. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества закреплена Конституцией Республики Таджикистан. Основами законодательства об охране здоровья граждан и соответствует общепризнанным принципам и нормам международного права [87]. При этом под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого, поддержание его долголетней, активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Репродуктивная функция человека - древнейшая и наиболее устойчивая функция, направленная на сохранение биологического вида, нарушение которой может свидетельствовать о крайне неблагоприятных условиях, в которых находится человек [2, 6, 103, 109, 156].

В качестве критериев для оценки риска развития нарушений репродуктивного здоровья можно использовать следующие показатели:

• материнская и детская смертность, число самопроизвольных выкидышей, которые можно отнести к невосполнимым потерям для общества;

• частота рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР), связанными с воздействием вредных факторов окружающей среды, в том числе производственной, что также можно отнести к невосполнимым потерям, ложащимся материальным и моральным бременем на общество и родителей;

• заболеваемость с временной нетрудоспособностью, связанной с женскими болезнями и осложнениями беременности и родов, что в дальнейшем может отразиться на фертильности;

• детская заболеваемость, особенно до 3 лет и в период полового созревания;

• показатели, характеризующие экономическое и психологическое благополучие семьи.

Знание и возможность оценить риск ущерба здоровью дают возможность управлять им, а следовательно, прогнозировать и предупреждать производственно-обусловленные, экозависимые заболевания. В многочисленных исследованиях доказана отрицательная роль производственных факторов в развитии нарушений специфических функций женщин, патологии беременности и родов, нарушений здоровья новорожденных.

Женщины, работающие в неблагоприятных условиях, в 2 раза чаще имеют осложнения беременности. Под воздействием вредных факторов в организме беременных развиваются гормональные, иммунологические, метаболические и другие нарушения, которые способствуют раннему (24-26 нед.) развитию гестоза, частота и тяжесть течения которого в последние годы растут. Риск осложненного течения беременности, рождения ослабленного потомства у женщин, работающих в неблагоприятных условиях, значительно выше, чем у женщин, не имеющих этих нагрузок [1, 52, 56, 65]. Таким образом, современная работающая женщина испытывает на себе комплексное воздействие неблагоприятных факторов окружающей, социальной и производственной среды. Исследования свидетельствуют о том, что использование труда женщины в период беременности неоправданно с точки зрения наносимого ее здоровью ущерба и здоровью ее потомства. Результаты многолетних научных изысканий легли в основу концепции «Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда», которая была сформулирована в 90-е годы XX века. Согласно концепции, качество репродуктивного здоровья человека может определяться условиями его профессиональной деятельности, факторами окружающей среды, которые в зависимости от степени вредности могут оказывать неблагоприятное влияние на специфические функции организма и давать отрицательные отдаленные эффекты у потомства. Правильность положений концепции определяется по конечному итогу, а именно рождению здорового ребенка [21, 33].

Изыскания в области физиологии и патологии репродуктивной системы у женщин различного возраста и сопоставление ее с влиянием различных повреждающих факторов внешней среды являются сегодня одними из приоритетных направлений акушерства и гинекологии. Научно-технический прогресс предъявляет все более жесткие требования к психофизиологическим реакциям человека.

Аграрное направление экономики Таджикистана в современных условиях сопровождается вовлечением большого числа женщин в трудовой процесс, условия которого трудно назвать благоприятными с точки зрения воздействия на организм женщины. В литературе последних лет имеются данные о воздействии различных производственных факторов на состояние репродуктивного здоровья женщин [10, 11, 23, 56, 78, 132]. В тоже время весьма актуальным является изучение именно патогенных ситуаций в результате комплексного эффекта негативных факторов внешней и производственной среды на специфические функции женского организма.

Сложившаяся в стране ситуация обусловлена сложным комплексом причин разного свойства и характера. Это в первую очередь социальные вопросы, а именно: резкое ухудшение социально-экономического положения основной массы населения, ухудшение условий труда, потеря социальных достижений в охране здоровья беременных женщин, крайне недостаточное финансирование в деле охраны здоровья женщин и их детей и так далее., то есть это та группа вопросов, на которые можно постоянно обращать внимание [87].

С этих позиций представляется актуальным изучение влияния современного агропромышленного производства на течение и исходы беременности.

Цель исследования: изучить влияние факторов агропромышленного производства на особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы для разработки мер по улучшению качества акушерской помощи указанному контингенту женщин.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин, работающих в современном агропромышленном производстве.

2. Изучить некоторые особенности гомеостаза у беременных, рожениц и новорожденных при воздействии факторов аграрно-промышленного производства.

3. Разработать комплекс мероприятий по улучшению акушерских и перинатальных исходов у работниц агропромышленного производства.

Научная новизна

Результаты данного исследования вносят определенный вклад в уточнение влияния комплекса негативных природных и производственных факторов на развитие осложнений гестационного процесса. Впервые в регионе проведено комплексное исследование влияния факторов различных секторов аграрного производства на течение и исходы беременности.

Доказано, что у женщин, занятых в аграрном производстве, отмечаются более высокие значения соматической заболеваемости, частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и течения периода ранней адаптации новорожденных. Выявлено, что в организме беременных, занятых в агропромышленном производстве, происходит более выраженная интенсификация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения системы антиоксидантной защиты и иммунологического дисбаланса. Указанные изменения сочетаются со снижением компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса и клинически проявляются в виде развития плацентарной недостаточности и отклонений в течение периода ранней адаптации новорожденных.

Практическая значимость

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и доказаны его приемлемость и эффективность в улучшении акушерских и перинатальных исходов у работниц аграрно-промышленного производства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Производственные факторы агропромышленного производства негативно влияют на течение и исходы беременности, что проявляется в повышении частоты невынашивания беременности, развития гипертензивных осложнений беременности, плацентарной недостаточности и рождению ослабленного потомства.

2. У беременных, занятых в агропромышленном производстве, развиваются системные изменения гомеостаза в виде интенсификации свободнорадикального окисления и снижения антиоксидантной защиты, что сопровождается развитием гипоксии, снижением выработки плодовых и плацентарных гормонов, иммунным дисбалансом.

3. Применение комплекса препаратов метаболитного действия позволяет в значительной степени улучшить параметры гомеостаза у беременных, акушерские и перинатальные исходы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической деятельности родильного отделения и центра репродуктивного здоровья ЦРБ Б. Гафуровского района Согдийской области, учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на IV-съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), годичных научно-практических конференциях ТГМУ (Душанбе, 2004, 2005), 4-й областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Согдийской области (Ходжент, 2005). Обсуждение работы проведено на совместном заседании кафедры акушерства-гинекологии №2 ТГМУ и ТИППМК, заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 журнальные статьи. и

Объём и структура диссертации

выводы

1. Течение беременности у женщин, занятых в аграрном производстве, в подавляющем большинстве случаев носит осложненный характер: невынашивание беременности (25%), преждевременные роды (10%), гипертензивные осложнения (22.5%), плацентарная недостаточность (32.5%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (20%) и синдром задержки развития плода (20%). Осложненное течение беременности у работниц аграрного производства сочетается с повышенной частотой осложнений родов: несвоевременное излитие вод (17.5%), аномалии родовой деятельности (10%), дистресс плода (22.5%). Наибольшие изменения выявляются у работниц земледельческого направления.

2. Перинатальные исходы у работниц аграрного производства характеризуются повышенной частотой рождения недоношенных (10%) и маловесных новорожденных (10%), умеренной и тяжелой асфиксии новорожденных при рождении (36.3%). Период ранней адаптации новорожденных характеризуется высокой частотой поражений ЦНС средней и тяжелой степени (25%), развития гнойно-септических осложнений (7.5%), в том числе реализацией внутриутробной инфекции.

3. У беременных, занятых в аграрном секторе, имеет место снижение активности дегидрогеназ лейкоцитов периферической крови, интенсификация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты, иммунного дисбаланса и снижения секреции плодовых и плацентарных гормонов.

4. Проведение курсов метаболитной терапии с включением естественных фитоантиоксидантов, низко-энергетического лазерного излучения, концентратов белка, эссенциальных фосфолипидов позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы у женщин, занятых в аграрном производстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин, занятых в аграрном производстве, во время беременности, необходимо относить в группу «высокого риска» по развитию невынашивания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности.

2. Новорожденные матерей, занятых в аграрном секторе экономики во время беременности, следует относить к группе «высокого риска» по поражениям ЦНС, развитию гнойно-септических осложнений в раннем неонатальном периоде.

3. При диспансеризации беременным, занятым в аграрном производстве во время беременности, необходимо назначат курсы метаболитной терапии (антиоксидантный сироп МАЗ по 100 мл 2 раза в день, эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день, белковые концентраты) и низкоэнергетическое лазерное излучение на БАТ. Продолжительность курса 10 дней, кратность - в каждом триместре.