Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и больных ревматоидным артритом

АВТОРЕФЕРАТ
Комплексная оценка кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и больных ревматоидным артритом - тема автореферата по медицине
Царёва, Елена Викторовна Москва 2015 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

Царёва Елена Викторовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 МАР 2015

Москва - 2015

005559903

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И.Пирогова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Стрюк Раиса Ивановна

профессор

доктор медицинских наук, Полтавская Мария Георгиевна

профессор

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « »_2015года в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.01 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2015года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Духанин А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при ревматоидном артрите (РА) является важной проблемой современной медицины. РА занимает одно из ведущих мест среди ревматических болезней и относится к заболеваниям с высокой медико-социальной значимостью, ввиду значительной распространенности и прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста (Каратеев Д.Е. 2004; Насонов Е.Л., Gabriel SE 2001, 2008Tobon G.L. et.al. 2010). Несмотря на современные подходы к профилактике ССЗ, методы лечения, показатели смертности при РА сопоставимы с таковыми при лимфогранулематозе, сахарном диабете, тяжелых формах ишемической болезни сердца (ИБС) (Kitas G.D. et.al., 2003; Gonzalez A. et.al. 2007; van Halm V.P. et.al., 2008).

Для профилактики ССЗ необходима адекватная оценка кардиоваскулярного риска (КВР). Предполагается, что в основе риска ССЗ при РА лежит комплекс тесно взаимосвязанных между собой факторов, как традиционных, так и специфичных для РА факторов (Насонов E.JL, Попкова Т.В. 2004 Никитина Н.М., Ребров А.П. 2009; Dhawan S.S. et.al. 2008; Gonzales A., Maradit Kremers H. et.al. 2008; Boyer J.F. et.al. 2011). Применение таких шкал как SCORE и адаптированной к больным ревматическими заболеваниями SCORE/EULAR не достаточны для оценки КВР у больных РА (Мясоедова Е.Е., 2011; Crowson C.S. et.al., 2012). В связи с чем, остаётся актуальным вопрос адекватной оценки сердечно-сосудистого риска в данной группе больных.

В последние годы большое внимание уделяется изучению структурно-функциональных изменений сосудистой стенки, в рамках прогрессирования атеросклеротического процесса и ремоделированию миокарда ЛЖ у больных РА (Насонов Е.Л., 1998; Попкова Т.В., 2007; Hannawi S. et.al. 2007. Мясоедова Е.Е. и соавт., 2007; Аничков Д.А., Шостак Н.А., 2009; Killinger L.C., Gutierrez P.S., 2001; Rexhepaj N. et al., 2006). Однако, полученные данные не однозначны

и имеют противоречивые результаты, что определяет актуальность дальнейших исследований.

Сохраняющаяся высокая летальность в группе больных РА, обосновывает поиски новых факторов риска (ФР) ССЗ, которые могли бы объяснить высокую частоту ССЗ при РА. К одним из хорошо изученных в общей популяции ФР ССЗ относится синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением лёгочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна (отсутствие глубокой стадии сна) и дневной сонливостью (Guilleminault С., 1978).

Проведено большое количество исследований по изучению СОАС у больных АГ, ИБС, церебро-васкулярной патологией, доказана высокая частота и связь СОАС с неблагоприятным прогнозом при данных заболеваниях (Phillips C.L., O'Driscoll D.M., 2013; Goncalves S.C. et al, 2007; Schulz R. et al., 2007; Durgan D.J., Bryan R.M.J., 2012). Считается, что основной фактор риска развития СОАС — ожирение, которое сопутствует метаболическому синдрому (MC). У пациентов с MC, по данным ВНОК (2009г.), СОАС диагностируется в 67% случаев.

В единичных зарубежных работах показано, что СОАС достаточно часто встречается у больных с системными заболеваниями и может рассматриваться в качестве возможного связующего звена в развитии ССЗ у больных PA (Shimizu М. et.al., 2003; Holman A.J., De Paso WJ, 2004; Holman A.J., 2007). В отечественной литературе подобных исследований не опубликовано. Таким образом, комплексная оценка факторов риска ССЗ, с учетом такого фактора, как СОАС, является актуальной у больных РА.

Цель исследования

Оценить клиническую значимость синдрома обструктивного апноэ сна, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, у больных ревматоидным артритом

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом с использованием шкал SCORE и SCORE/EULAR

2. Выявить признаки субклинического атеросклероза по данным дуплексного сканирования сонных артерий с учетом показателя толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом

3. Провести сравнительный анализ параметров 2ДЭхо-КГ у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом с учетом показателей ремоделирования левого желудочка

4. Оценить частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ сна у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом по данным шкалы сонливости Эпворта и кардиореспираторного мониторинга

5. Изучить взаимосвязь параметров синдрома обструктивного апноэ сна и клинико-инструментальных показателей при различных клинических проявлениях ревматоидного артрита

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе у больных РА проведена оценка частоты встречаемости СОАС, которая составила 56%. Изучена взаимосвязь СОАС с различными проявлениями РА, впервые установлено, что показатель

индекса десатурации четко коррелирует с активностью заболевания по DAS28 (р=0,02; г=0,38) и показателями индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ г/м2 р=0,008 г=0,45; ИММЛЖ/рост2,7 р=0,001; г=0,52). По нашим данным, такие признаки кардиоваскулярного риска, как субклинический атеросклероз, гипертрофия ЛЖ и СОАС, определялись у 45% - 45% - 56% больных РА соответственно, в том числе у больных с низким риском ССЗ по шкалам SCORE и SCORE/EULAR. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информативности шкал SCORE и SCORE/EULAR в оценке риска ССЗ у больных РА. Выявлена взаимосвязь параметров СОАС с активностью РА, показателями ремоделирования ЛЖ и субклинического атеросклероза, что позволяет рассматривать СОАС у больных РА в качестве дополнительного фактора риска ССЗ.

Практическая значимость

У 56% больных РА выявлен СОАС, показано преимущество использования кардиореспираторного мониторинга для выявления СОАС в сравнение со шкалой Эпворта, что позволяет рекомендовать кардиореспираторный мониторинг для использования в широкой врачебной практике, учитывая доступность, неинвазивность и эффективность данного метода обследования. Отмечена взаимосвязь параметров

кардиореспираторного мониторинга с показателями ГЛЖ, активности заболевания, толщины КИМ. Наряду с кардиореспираторным мониторингом для прогнозирования риска кардиоваскулярных событий у больных РА целесообразно дополнительное обследование (дуплексное сканирование сонных артерий, эхокардиография), что может объективно повлиять на стратегию ведения больных РА для предупреждения таких грозных осложнений как инфаркт миокарда и инсульт.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Шкалы SCORE и SCORE/EULAR недостаточно эффективны для адекватной оценки кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом

2. Признаки субклинического атеросклероза выявлены у 45% больных ревматоидным артритом и у 45% пациентов с метаболическим синдромом. У больных ревматоидным артритом с выраженной активностью заболевания индекс резистентности сонных артерий был достоверно выше. Полученные данные подтверждают влияние аутоиммунного процесса на механизмы атерогенза

3. Различные типы ремоделирования левого желудочка в группе ревматоидного артрита выявлены у 45% больных (концентрическое ремоделирование - у 21%, эксцентрическая гипертрофия левого желудочка - у 15%, концентрическая гипертрофия левого желудочка - у 9%). Показатели ремоделирования ( ИММЛЖ/рост 2,1) были достоверно выше у больных ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями

4. Частота выявления синдрома обструктивного апноэ сна в группе больных ревматоидным артритом сопоставима с группой метаболического синдрома и составила 56% и 60% соответственно. Шкала сонливости Эпворта имела низкую прогностическую значимость, что не позволяет рекомендовать ее для использования в широкой врачебной практике

5. Синдром обструктивного апноэ сна у больных ревматоидным артритом коррелирует с показателями толщины комплекса интима-медиа, ремоделирования левого желудочка, DAS 28 и является дополнительным фактором кардиоваскулярного риска в данной группе больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе ревматологического отделения ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -к.м.н. A.B. Свет), в Московском городском ревматологическом центре (зав,-О.В. Леонтьева ), в педагогической работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав.каф. профессор, д.м.н. -H.A. Шостак).

Апробация диссертации н публикации

Материалы диссертации доложены на XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2011), X научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, апрель 2013), VI съезде ревматологов России (Москва, май 2013), XI международной научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, июнь 2014г).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова с участием врачей терапевтических, ревматологического и кардиологического отделения ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова и ГКБ №55.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано б печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации содержит 10

таблиц, 30 рисунков, приведено 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 18 отечественных и 204 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Шостак H.A.), в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - к.м.н. A.B. Свет). Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Критерии включения больных РА: женский пол, возраст 30-65 лет, диагноз РА согласно критериям Американской Ревматологической Ассоциации (1987). Критерии исключения больных РА: документированная ИБС (стенокардия напряжения, эпизоды нестабильной стенокардии по данным медицинской документации, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация в анамнезе), клинические проявления ХСН II - IV ФК, клапанные пороки сердца, периферический атеросклероз (с клиническими проявлениями), гемодинамически значимые аритмии и проводимая противоаритмическая терапия, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, повышение АД > 180/110 мм.рт.ст., проводимая липидснижающая терапия, верифицированный диагноз сахарного диабета 1 или 2 типа, клинически значимые заболевания щитовидной железы, патология ЛОР органов, патология шейного отдела позвоночника и поражение височно-нижнечелюстного сустава, онкологические, острые воспалительные и психические заболевания, алкоголизм и употребление наркотиков, прием психотропных препаратов.

Группу сравнения составили женщины с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в возрасте 30-65 лет, у которых, при обследовании выявлены также нарушения углеводного и жирового обмена, что, по критериям ВНОК (2009г), соответствует МС. К основному критерию относят абдоминальное ожирение - окружность талии у женщин более 80 см; к дополнительным критериям относят: повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л); снижение уровня ХС ЛПВП (<1,2 ммоль/л); повышение уровня ХС ЛПНП (> 3,0 ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л), АД > 130/85 мм.рт.ст.

В исследование были включены 86 больных, из них 66 больных РА и 20 соответствующих по возрасту и полу пациентов группы сравнения.

Всем пациентам проводилось клиническое обследование: сбор жалоб и анамнеза, антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер, их отношение (ОТ/ОБ), окружность шеи (ОШ)), у больных РА оценивали суставной статус: количество припухших, болезненных суставов с определением индекса Ричи, длительность утренней скованности, выраженность функциональной недостаточности суставов; пациентам с РА проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника здоровья (HAQ); всем пациентам проводилась оценка вероятности наличия СОАС с использованием шкалы сонливости Эпворта; активность РА оценивалась с помощью суммарного индекса активности (DAS28); всем пациентам проводили расчет суммарного риска смерти от ССЗ по шкале SCORE у больных РА также по шкале SCORE/EULAR.

Всем пациентам выполнялся комплекс общепринятых клинических, биохимических и иммунологических лабораторных исследований в клинической лаборатории ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова.

Риск ССЗ у больных РА изучался с учетом традиционных и специфических для РА факторов (табл. 1,2)

Таблица 1. Традиционные факторы ССЗ обследованной группы больных РА

Показатель Больные РА (п=66)

Возраст, лет 51 (46;55)

ИМТ кг/м2 27 ±4,8

ОТ, см 86 (75;95)

ОТ/ОБ, см 0,83 ± 0,02

Курящие, п 12

Постменопауза, п 39

САД/ДАД мм.рт.ст. 122±14/78±9.5

Уровень гликемии, ммоль/л 5,2 ±0,8

Общий уровень холестерина, ммоль/л 5,4 ± 1,2

Данные представлены как M±SD, Ме (25%; 75%) или число больных (%, доля)

Таблица 2. Клиническая характеристика больных РА

Показатель Больные РА (п=66)

Длительность заболевания, года 5(2;11)

Ревматоидный фактор положительный 51 (77)

отрицательный 15 (23)

Внесу ставные проявления есть 52 (79)

нет 14(21)

Низкая (<3,2) 17(26)

Активность (ОАБ 28) Умеренная (3,2 - 5,1) 32 (48)

Высокая (>5,1) 17(26)

Рентгенологическая стадия I 14(21)

II 36 (54)

III 11(17)

IV 4(6)

Функциональная недостаточность I 10(15)

II 56 (85)

Данные представлены как М±БО, Ме (25%; 75%) или число больных (%, доля).

Группа сравнения представлена пациентами с совокупность традиционных факторов риска ССЗ (абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, нарушениями углеводного и жирового обмена), данные факторы соответствуют МС, при котором СОАС хорошо изучен. Клиническая характеристика группы сравнения представлена в табл.3

Таблица 3. Характеристика пациентов группы сравнения

Показатели Пациенты(п=20)

Возраст,годы /медиана (25%-75%)/ 52,5 (49; 56,5)

ИМТ кг/м2 31,87 ±4,1

ОТ, см 102 (92; 105)

ОТ/ОБ, см 0,89 ±0,057

Курение, п (%) 5(25%)

Наследственность по ССЗ, п(%) 8(40%)

Постменопауза, п(%) 14(70%)

Общий холестерин, ммоль/л 6,26 ±1

Уровень гликемии натощак, ммоль/л 6,5 ±0,3

Данные представлены как M±SD, Me (25%; 75%) или число больных (%, доля).

Золотым стандартом для диагностики СОАС является полисомнография, однако, это дорогой и дискомфортный для пациента метод. Доказано,что адекватной альтернативой полисомнографии является кардиореспираторный мониторинг.

Кардиореспираторный мониторинг с помощью портативного прибора ApneaLink, ResMed (Германия) был проведен 39 больным РА и 20 пациентам группы сравнения. Прибор ApneaLink рекомендован в качестве скрининга СОАС в клинической практике. Исследование проводилось в течение всего периода сна при помощи мягких назальных канюль, пульсоксиметра и прибора - регистратора. Регистрировались следующие показатели: количество эпизодов апноэ и гипопноэ, с автоматическим расчетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), показатели воздушного потока, средние показатели сатурации, количество эпизодов десатурации с автоматическим расчётом индекса десатурации (ИД), количество эпизодов храпа, ЧСС.

Эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам на приборе GE Logic 400, (США), в М- и В- режимах. В М-режиме определялись: размер аорты, переднее-задний размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР). В В-режиме определялись: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса ЛЖ (по Simpson), оценивались нарушения локальной сократимости,

структура и характер движения клапанов. Проводился расчет относительной толщины стенок миокарда ЛЖ, ИММЛЖ г/м2, ИММЛЖ/рост2'7

Дуплексное сканирование сонных артерий было выполнено 47 больным РА и 20 пациентам группы сравнения, осуществлялось на приборе Philips HD 11, линейным датчиком 7 Мгц. Проводилось продольное сканирование общей сонной артерии, области бифуркации, внутренней сонной артерии с обеих сторон в В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования с анализом структуры стенок сосудов, определением диаметра, толщины КИМ, наличия атеросклеротических бляшек и степени стеноза, измерением индекса резистентности. В качестве нормы выбраны значения толщины стенки < 0,9 мм, утолщение КИМ 0,9 - 1,2 мм, критерием бляшки обозначен КИМ, равный или более 1,3 мм. В нашем исследование рассчитывалось среднее значение толщины КИМ, в том случае, когда среднее значение не отражало существующей патологии, использовалось максимальное значение толщины КИМ из двух.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 8.0 (StatSoft, Inc.,США). Для описания данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены в виде количества случаев (п), средних значений (М), стандартного отклонения (5), минимум, максимум или медианы (Me) распределения, долей, квартилей (25%;75%). Нормальность распределения переменных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При соответствие закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента. При распределение, отличающегося от нормального, были использованы непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни). Для сравнения долей в подгруппах использовались проба хи2 и точный критерий Фишера. Для оценки взаимосвязи изучаемых признаков был проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента

f

ранговой корреляции Спирмена (непараметрический) и Пирсона (параметрический). Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Профиль кардноваскулярного риска у больных РА и пациентов с МС

В нашем исследовании традиционные факторы риска ССЗ определяли у всех пациентов (66 больных РА и 20 пациентов с МС). Для определения суммарного сердечно-сосудистого риска ССЗ Европейским обществом кардиологов рекомендована шкала SCORE. По данной шкале у всех пациентов был оценен суммарный сердечно-сосудистый риск (рис.1).

0-1% 2% 3-4% 5-954

Рис.1 Сравнение суммарного сердечно-сосудистого риска у больных РА и

МС

Высокий риск ССЗ (более 5%) выявлен у 1,5% больных РА, в группе МС высокий риск ССЗ выявлен у 65% (р=0,001 по сравнению с группой больных РА). Как видно из рисунка 9, суммарный риск ССЗ у большинства больных РА минимален. Полученные данные согласуются с работой Никитиной Н.М. и соавт. (2009)., в которой низкий суммарный риск ССЗ по шкале SCORE выявлен у 82,7% больных РА. Согласно рекомендациям EULAR (2009), в связи с особенностями проявления и течения кардиоваскулярной патологии в

условиях хронического воспаления, у всех больных РА (п=66) был дополнительно оценен риск сердечно-сосудистой патологии по шкале SCORE/EULAR. При наличии у больного РА по крайней мере 2 из следующих неблагоприятных характеристик: продолжительность РА более Юлет, серопозитивность по РФ, наличие внесуставных проявлений заболевания — использовался множитель 1,5 для риска ССЗ, полученного по шкале SCORE.

Изменение распределения риска по категориям при использовании шкалы SCORE/EULAR в сравнении со шкалой SCORE были минимальны (рис.2).

70

60 I "? -J

50

40 В 1 ШШ ■ SCORE

30 I 1р$Д модификация EULAR

20 ; I *V

10 1 I

о ЯВР ИВ.....ВИР яхш ■

0-1% 2% 3-4% 5-9%

Рис.2 Суммарный сердечно-сосудистый риск ССЗ у больных РА по шкале SCORE и SCORE/EULAR.

Ранее недооценка КВР при РА по шкале SCORE/EULAR была продемонстрирована в работе Мясоедовой Е.Е. (2011). В исследовании оценивался средний уровень ожидаемого риска по шкалам SCORE и SCORE/EULAR у больных РА, который составил около 1%, а в динамике 5-летнего наблюдения 12% больных достигли конечных точек: 5% -кардиоваскулярных событий (ИБС, стенокардия напряжения с развитием ОИМ у 4 больных, осложненного ХСН — у2); 4%-летальных исходов по кардиоваскулярным причинам; 3% - цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака у 1 пациента и ишемический инсульт —у 3).

Таким образом, данные, полученные нами и отечественными коллегами, демонстрируют недооценку КВР у больных РА не только при использовании шкалы SCORE, но и адаптированной к больным PA SCORE/EULAR, что требует комплексного подхода для адекватной оценки КВР у данной категории больных.

Показатели субклинического атеросклероза у больных РА и МС по данным дуплексного сканирования сонных артерий

В настоящее время широко обсуждается проблема раннего развития атеросклероза при РА. В нашей работе для выявления субклинического атеросклероза было проведено дуплексное сканирование сонных артерий 47 больным РА и 20 пациентам группы сравнения.

60% 40% 20% 0%

23%

Ж

13% 9%

55%

КИМ > КИМ > КИМ < КИМ 0,9 0,9 + 0,9 + <0,9 бляшка бляшка

Рис. 3 Результаты дуплексного сканирования сонных артерий у больных

У 55% больных РА средний показатель толщины КИМ были в пределах нормы (< 0,9мм). 23% больных имели утолщение КИМ, у 13% больных были выявлены атеросклеротические бляшки в сочетании с утолщением КИМ. У 9% больных обнаружены бляшки без характерного утолщения КИМ (рис.3). Наши данные согласуются с работами Наппаич 8. и соавт. (2007) и МаЬа]ап V. и

соавт. (2008), в которых было показано, что толщина КИМ у больных РА выше, чем в контрольной группе.

В группе МС так же, как в группе РА, у 55% пациентов толщина КИМ была в пределах нормы, у 35% пациентов выявлено утолщение КИМ, у 10% обнаружены атеросклеротические бляшки (рис.4).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

КИМ <0,9 КИМ>0,9 КИМ>0,9 +

бляшки

Рис.4 Результаты дуплексного сканирования сонных артерий в группе МС

Следует отметить, что в группе РА чаще выявлялись атеросклеротические бляшки, чем в группе МС (22% и ¡0% соответственно). Так в исследовании Попковой Т.В. и соавт. (2007) у больных РА не было получено различий по толщине КИМ в сравнение с контрольной группой, однако отмечалась высокая частота выявления атеросклеротических бляшек. Полученные нами данные демонстрируют сопоставимость изменений сосудистой стенки (наличие субклинического атеросклероза) группы больных РА (низкий риск ССЗ по SCORE и SCORE/EULAR) и группы пациентов с МС (высокий риск ССЗ по SCORE).

У больных РА нами также получена статистически значимая корреляция толщины КИМ и таких традиционных факторов ССЗ, как возраст (р=0,03), курение (р=0,005), уровень холестерина (р=0,004). Данные корреляции

подтверждаются и другими исследованиями (Попкова Т.В. и соавт., 2007; Nyyssoen К., et.al., 2012, Veselinovic M.V., et.al, 2012; Paramsothy P., et.al., 2010).

При оценке влияния дополнительных факторов риска ССЗ у больных РА на толщину КИМ была выявлена взаимосвязь среднего показателя толщины КИМ с СОЭ (р=0,03) (рис. 5). Наши данные согласуются с работой Del Rincón I. и соавт., в которой у больных РА показана статистически значимая корреляция СОЭ и толщины КИМ (р=0,004) и отмечено, что у больных с высоким СОЭ толщина КИМ в среднем на 0,2 мм была больше, чем у больных с низким СОЭ (Del Rincón I. et.al. 2003

Scatterplot of сред знач КИМ against СОЭ Общая база по больным KHMrts 205V65460C сред знач КИМ = 0.6572+0.0025-х

1,6

1.4

1.2

S 1,0 I

I 08 0,6

0.4

0,2

О 10 20 30 40 50 60

СОЭ

Рис.5 Взаимосвязь среднего показателя толщины КИМ и СОЭ у больных РА

В нашем исследовании у больных РА получена прямая зависимость СОЭ и индекса резистентности сонных артерий (р=0,009) (рис. 6), что может свидетельствовать о влиянии активности заболевания на жесткость сосудистой стенки, которая является маркером эндотелиальной дисфункции.

БсаПегрЫ (показатели 2у*43с) СОЭ. мм/час = -12,2733+63,7521*х

0,55 0.60 0.65

ИР сонных артерий(ср.знач)

Рис.б Взаимосвязь показателя индекса резистентности сонных артерий и СОЭ у больных РА

Аналогичные результаты получены в работе Реброва А.П. и соавт. (2008), в которой показано повышение жесткости артерий у больных РА независимо от традиционных факторов риска ССЗ.

Полученные взаимосвязи СОЭ с толщиной КИМ и индексом резистентности сонных артерий, подтверждают влияние активности РА на показатели КИМ, что отражает вклад воспаления в процессы атероматоза при аутоиммунных заболеваниях и дают основания предполагать у больных РА с выраженной активностью заболевания наличие структурных изменений сосудистой стенки.

В нашем исследовании у больных РА проведена ретроспективная оценка терапии метотрексатом на толщину КИМ. Был проведен корреляционный анализ для оценки влияния дозы метотрексата на толщину КИМ, в результате чего получена обратная корреляция (р=0,027; г=-0,31), демонстрирующая ассоциацию приема метотрексата и низких значений КИМ (рис.7).

Рис.7 Показатель толщины КИМ у больных РА в зависимости от приема метотрексата

1 — пациенты, принимающие метотрексат;

2 — пациенты, не принимающие метотрексат

Полученные данные находят подтверждение в работе Ristic G.G. и соавт. (2010),посвященной изучению влияния противоспалительной терапии на толщину КИМ у женщин больных РА, в которой была получена статистически значимая обратная связь между толщиной КИМ и длительностью комбинированной терапии метотрексатом и хлорохином (для толщины КИМ общей сонной артерии р<0,01; для средних значений толщины КИМ общей сонной артерии и области бифуркации р<0,05).

Показатели ремоделирования ЛЖ у больных РА и MC по данным эхокардиографического исследования

Ремоделирование ЛЖ является независимым предиктором ССЗ. В настоящее время большое внимание уделяется структурно-функциональным изменениям ЛЖ при системных заболеваниях. В ряде исследований у больных РА получены неоднозначные данные касательно изменений структуры и

функции ЛЖ. С целью изучения функционального состояния сердца всем больным РА (п=66) и пациентам группы сравнения (п=20) проводилось Эхо-КГ.

В нашем исследовании у больных РА нормальная геометрия ЛЖ была диагностирована у 55%, концентрическое ремоделирование - у 21%, эксцентрическая ГЛЖ - у 15%, концентрическая ГЛЖ - у 9% больных (рис.8). В группе МС преобладала эксцентрическая ГЛЖ (40%), концентрическая ГЛЖ выявлена у 30% пациентов, концентрическое ремоделирование у 15% и нормальная геометрия ЛЖ у 15% пациентов (рис.9). В работе МуаБоесЬуа Е. еиа1. (2013) также показано преобладание концентрического ремоделирования в группе больных РА в сравнении с контрольной группой.

9%

15%

55 норма! лж

геометр!

Шс

® концентрическое ремоделирование ЛЖ эксцентрическая ГЛЖ

55%

" концентрическая ГЛЖ

Рис.8 Типы ремоделирования левого желудочка у больных РА

15%

® нормальная геометрия ЛЖ

15% ш концентрическое

ремоделирование Л Ж

эксцентрическая ГЛЖ

® концентрическая ГЛЖ

40%

Рис.9 Типы ремоделирования левого желудочка у пациентов с МС

В группе больных РА корреляций показателей ГЛЖ с показателями АД и наличием АГ не выявлено что, вероятно, связано с небольшим числом больных РА с АГ (15%) и исключением из группы больных с АГ 2 и 3 степени, а также независимым от традиционных ФР ССЗ влиянием РА на ремоделирование ЛЖ.

По результатам нашего исследования у больных РА показатели ГЛЖ коррелировали со следующими традиционными факторами риска ССЗ (табл.4):

Таблица 4 Статистически значимые корреляции традиционных факторов риска ССЗ и показателей ГЛЖ у больных РА

Показатель ИММЛЖг/м2 ИММЛЖ/рост2'7

г Р г Р

возраст,годы 0,33 0,005 0,32 0,007

вес, кг 0,58 0,00001 0,38 0,001

ИМТ, кг/м2 0,56 0,00001 0,48 0.00003

ОТ/ОБ, см 0,42 0.0003 0,49 0,00002

В работе Яис]огшпег ИХ. и соавт. (2009) при обследовании больных РА и группы контроля также было показано, что РА независимо от традиционных ФР ССЗ (возраст, избыточная масса тела, АГ) ассоциируется с увеличением массы ЛЖ.

При анализе взаимосвязи ИММЛЖ/рост2,7 с таким специфическим фактором риска ССЗ при РА, как внесуставные проявления выявлена достоверная связь указанных параметров (р=0,04) (рис.10).

Boxplol by Group Variable: ММЛЖ/рост2,7

в несуставные проявления

о Médian

□ 25%- 75% | Min-Max

Рис.10 Взаимосвязь ИММЛЖ/рост2'7 с внесуставными проявлениями

1- больные РА с внесуставными проявлениями

2- больные РА без внесуставных появлений

В нескольких работах было показано, что больные с внесуставными

проявлениями РА имеют более высокий риск летального исхода от ССЗ, чем пациенты с «суставной» формой заболевания (Erhardt С.С. et.al. 1989; Gabriel S.E. et.al., 2003; Popkova T.V. et.al., 2007).

Наличие внесуставных проявлений РА отражает более высокую активность процесса, что позволяет предполагать тесную связь показателей

геометрии ЛЖ не только с традиционными факторами риска ССЗ (возраст, ИМТ, ОТ/ОБ), но и с активностью заболевания. Таким образом, больные с

внесуставными проявлениями РА имеют высокий кардиоваскулярный риск, что требует включения в план обследования ЭхоКГ.

Сопоставление частоты выявления СОАС в группе РА и в группе

МС

Сохраняющаяся высокая летальность в группе больных РА, обосновывает актуальность исследований, направленных на выявление новых ФР ССЗ, которые могли бы объяснить высокую частоту ССЗ у больных РА. Большое внимание в настоящее время уделяется изучению СОАС, как ФР ССЗ. В качестве скрининга СОАС в широкой клинической практике используется кардиореспираторный мониторинг, по данным которого мы оценивали два критерия СОАС - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >5 и индекс десатурации (ИД) более 5%. Также у этих пациентов, наряду с кардиореспираторным мониторингом проводилось анкетирование по шкале сонливости Эпворта.

У 22 (56%) больных РА по показателю ИАГ выявлен СОАС различной степени тяжести (рис.1 I):

Рис.11 Доля больных РА с синдромом обструктивного апноэ сна по данным показателя индекса апноэ/гипопноэ

У 46% больных РА выявлен СОАС легкой степени, у 8% - средней степени тяжести, у 3% пациентов - тяжелой степени.

Нарушения сатурации выявлены у 46 % больных РА (рис.12).

. : ■■ ' Индекс десатурации

/ - t - 46% 02 >5

к к к л

34% ' ж я Норма

я**

Рис. 12 Частота нарушения сатурации у больных РА по данным индекса десатурации

В группе МС СОАС по данным ИАГ выявлен у 12 (60%) пациентов. У 50% пациентов МС выявлен СОАС легкой степени тяжести, у 10% - средней степени тяжести. При оценке ИД нарушения сатурации выявлены у 35% пациентов с МС.

При сравнении группы больных РА и пациентов с МС методом X2 по частоте встречаемости СОАС различий в группах не выявлено (р=0,79). При оценке вероятности СОАС у больных РА по шкале Эпворта лишь у 15% больных предполагался СОАС, что свидетельствует о низкой диагностической значимости этого показателя у обследованных больных.

Полученные данные демонстрируют высокую частоту выявления СОАС у больных РА и сопоставимость (отсутствие статистически значимых различий в группах РА и МС) с группой МС, при котором, по данным ранее проведенных исследований, доказана высокая частота СОАС. В связи с низкой частотой выявляемых отклонений по шкале Эпворта у больных РА обоснована необходимость инструментальных методов диагностики СОАС.

Взаимосвязь СОАС с факторами риска ССЗ и различными проявлениями РА.

При оценке взаимосвязей ИАГ и ИД в группе больных РА были выявлены следующие статистически значимые корреляции (Табл.5):

Таблица 5 Выявленные корреляции показателей кардиореспнраторного мониторинга (НАГ и ИД) в группе больных РА

НАГ ИД

Я Р я Р

Возраст,годы 0,32 0,04 0,36 0,02

ИМТ кг/м2 0,41 0.007 0,44 0.005

ОТ/ОБ,см 0,35 0.02 0,49 0.02

ОШ,см 0,53 0.021 0,03 0,9

ОА828 0,24 0,14 0,38 0,02

ИММЛЖг/м2 0,27 0,1 0,45 0,008

ИММЛЖ/рост2'7 0,24 0,15 0,52 0,001

При оценке взаимосвязей показателей ИАГ и ИД с традиционными факторами риска ССЗ у больных РА выявлены прямые корреляции с возрастом (р=0,04; р=0,02), ИМТ (р=0,007; р=0,005), ОТ/ОБ (р=0,02; р=0,02). ИАГ также коррелировал с ОШ (р=0,021). ИД в отличие от ИАГ статистически значимо коррелировал с ИММЛЖг/м2, ИММЛЖ/рост2'7 (р=0,008; р=0,001 соответственно).

В нашем исследовании впервые была показана статистически значимая корреляция ОА828 и ИД (г=0,38; р=0,02). Полученные данные позволяют предполагать значимые нарушения сатурации кислорода у больных РА с высокой активностью заболевания.

Также в группе больных РА выявлена статистически значимая (р=0,04) прямая корреляция ИАГ с толщиной КИМ (рис.13)., что может отражать роль СОАС в механизмах формирования атерогенеза при РА.

Рис.13 Взаимосвязь показателей толщины КИМ и индекса апноэ/гипопноэ у больных РА

Сопоставление показателей субклинического атеросклероза и ремоделирования ЛЖ проведено в двух подгруппах больных РА (РА в сочетании с СОАС и РА без СОАС). Показано, что у больных РА с СОАС средний показатель толщины КИМ был выше, чем в подгруппе без СОАС. Выявлена прямая корреляция ИАГ с средним показателем толщины КИМ (р=0,04), подтверждает наше предположение о возможной связи СОАС с атерогенезом у больных РА.

У больных РА в подгруппе с СОАС показатели ИММЛЖг/м2 и ИММЛЖ/рост2'7 были выше (р=0,02). Также выявлена прямая зависимость данных показателей с ИД (р=0,008 и р=0,001 соответственно), что указывает на непосредственное влияние гипоксии на показатели ГЛЖ у больных РА. Полученные данные согласуются с исследованиями, в которых изучалось

влияние СОАС на геометрию ЛЖ. (Usui Y. et.al.,2011; Cioffi G. et.al., 2010; Baguet J.P. et.al., 2009; Cloward T.V., 2003).

В результате проведенного исследования показано, что больные РА имеют низкий риск сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и SCORE/EULAR. Однако применение дополнительных методик обследования продемонстрировало неблагоприятный кардиоваскулярный прогноз у больных РА, оказался сопоставим с КВР при МС. Показано, что у больных РА на показатель толщины КИМ влияют такие специфичные для РА факторы риска ССЗ, как СОЭ и HAQ. Индекс резистентности сосудистой стенки также коррелировал с СОЭ. Отмечено положительное влияние метотрексата на средний показатель толщины КИМ.

При оценке геометрии ЛЖ, у больных РА отмечено преобладание концентрического ремоделирования (21%), выявлена корреляция показателей ГЛЖ с традиционными факторами риска ССЗ (возраст, ИМТ, ОТ/ОБ), а также показателя ИММЛЖ рост/2,7 со специфичным для РА признаком — внесуставными проявления.

Оценена частота выявления СОАС в группе больных РА (56%) и статистически не отличалась от группы МС (60%). При сравнительной оценке подгруппы больных РА с СОАС и подгруппы больных РА без СОАС, отмечено, что больные РА с СОАС имеют большие значения ОТ/ОБ, а также толщину КИМ. Показана прямая корреляция ИАГ со средней толщиной КИМ и ИД с показателями гипертрофии ЛЖ и показателем активности PA (DAS28). Полученные результаты свидетельствуют о недооценке сердечно-сосудистого риска у больных РА при использовании традиционного подхода к его оценке п определяют необходимость проведения комплексного клинико-инструментального обследования больных РА с использованием кардиореспираторного мониторинга, дуплексного сканирования сонных артерий и Эхо-КГ.

выводы

1. Высокий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE и SCORE/EULAR выявлен у 1,5% больных ревматоидным артритом и у 65% пациентов с метаболическим синдромом, что свидетельствует о низкой информативной значимости данных шкал в оценке кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом.

2. Субклинический атеросклероз выявлен у 45% больных ревматоидным артритом, что сопоставимо с группой метаболического синдрома (45% соответственно). В группе ревматоидного артрита атеросклеротические бляшки встречались чаще, чем в группе метаболического синдрома (22% и 10% соответственно), а показатели жесткости сонных артерий достоверно коррелировали (р=0,009) с активностью заболевания.

3. Особенностями изменения геометрии левого желудочка при ревматоидном артрите являлось преобладание концентрического ремоделирования. Выявлена значимая корреляция ИММЛЖ/рост2,7 с наличием внесуставных проявлений заболевания (р<0,04), что отражает наличие высокого кардиоваскулярного риска и его связь с активностью ревматоидного артрита

4. Частота синдрома обструктивного апноэ сна у больных ревматоидным артритом по данным кардиореспираторного мониторинга сопоставима с его частотой в группе метаболического синдрома (56% и 60% соответственно). Продемонстрирована низкая диагностическая значимость шкалы сонливости Эпворта.

5. Получена прямая корреляция индекса апноэ/гипопноэ и среднего показателя толщины комплекса интима-медиа (р<0,05). Выявлена статистически значимая корреляция индекса десатурации с ИММЛЖ г/м2 (р<0,008), ИММЛЖ/рост2,7 (р<0,001), с показателем активности DAS28 (р<0,02). Показано, что синдром обструктивного апноэ у больных

ревматоидным артритом является дополнительным показателем кардиоваскулярного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ревматоидным артритом показано обследование для выявления субклинических кардиоваскулярных нарушений и риска сердечнососудистых осложнений, независимо результатов шкал SCORE и SCORE/EULAR: проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа и индекса резистентности, а также проведение эхокардиографического исследования с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка

2. Дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите является синдром обструктивного апноэ сна, для диагностики которого рекомендуется использование кардиореспираторного мониторинга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аничков Д.А., Тимофеев В.Т., Царева Е.В., Платонова A.A. Ревматоидный артрит: связь высокой активности болезни с неблагоприятным профелем сердечно-сосудистого риска. // Вестник РГМУ — 2009.-№7. - С. 41-44.

2. Аничков Д.А., Шостак H.A., Тимофеев В.Т., Царева Е.В., Платонова A.A., Правдюк Н.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите: взаимосвязь с иммунными нарушениями. // Российские Медицинские Вести - 2010,- Т.10-№1. - С. 46-52.

3. Аничков Д.А., Шостак H.A., Царева Е.В., Котлярова Л.А. Синдром обструктивного апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания. // Клиницист -2011.-№1.-С. 5-9.

4. Царева Е.В., Тимофеев В.Т., Шостак H.A., Аничков Д.А. Доклиническое поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите — роль системного имунного воспаления. // Сборник материалов конгресса Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 11-15 апреля. -2011.-Москва.-С. 147.

5. Аничков Д.А., Шостак H.A., Тимофеев В.Т., Царева Е.В. Синдром обструктивного апноэ сна и иммунологические нарушения у больных ревматоидным артритом. // Сборник материалов X научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии». - 24 апреля - 2013,-Москва- С.-46-52.

6. Tsareva, E.V. Obstructive sleep apnea and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. /E.V. Tsareva, D.A. Anichkov, N.A. Shostak, V.T. Timofeev, Т.К. Loginova.// Int J Rheum Dis. -2014.-Vol.17 (2).-P.21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ —артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ГКС — глюкокортикосткроиды

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела

ИД — индекс десатурации ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ КВР - кардиоваскулярный риск КИМ - комплекс интима-медиа ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности МС - метаболический синдром

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОНМК — острое нарушение мозгового кровоснабжения ОТС — относительная толщина стенок ОТ — объем талии ОБ - объем бедер

РЛЖ — ремоделирование левого желудочка

РА - ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивнй белок

СН — сердечная недостаточность

СД — сахарный диабет

CP АР - Continuous Positive Airway Pressure

САД — систолическое артериальное давление

ФР — фактор риска

ХС - холестерин

Подписано в печать 06.02.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ №2085-2-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39