Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка иммунологических показателей ревматоидного артрита у больных с сопутствующей патологией внутренних органов

На правах рукописи

Дерганова Ольга Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г Б СЕН 2013

Воронеж - 2013

005533585

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черных Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Журавлева Марина Владимировна

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней

доктор медицинских наук, профессор Кравченко Андрей Яковлевич ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится 15 октября 2013 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее частым системным ревматическим заболеванием, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление, приводящее к развитию хронического эрозивного артрита и системным поражениям внутренних органов (ЕЛ. Насонов, 2000; E.H. Александрова, A.A. Новиков, 2010; P.M. Балабанова, 2012). Иммунологические показатели и их динамика имеют важное значение в верификации диагноза и оценке прогноза заболевания (E.H. Александрова, 2008; Ю.А. Олюнин, 2010; E.JI. Насонов, 2011; K.Egerer, Е. Feist., G.R. Burmester, 2009; К. Conrad, D. Roggenbuck, D. Reinhold et al., 2010; GR. Burmester, 2012).

Распространенность PA в популяции, по данным ряда авторов, составляет от 0,5% до 2%, заболеваемость достигает 0,02% (Г.Г. Багирова, 2008; E.JI. Насонов, В.А. Насонова, 2008; Н.В. Демидова, 2009; Е.А. Галушко и соавт., 2010). РА может возникать в любом возрасте. Пик начала заболевания приходится на 30-55 лет (Т.М. Черных, И.А. Барышникова, 2011; S.E. Gabriel, 2001).

Около 10% больных РА становятся инвалидами в течение первых двух лет, а 50% - в течение первых пяти лет болезни. Это обусловлено наличием хронического иммунного воспалительного процесса, которое, в свою очередь, увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний. По данным исследований других авторов, известно, что среди таких заболеваний наиболее часто встречаются сердечнососудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность), патология пищеварительной системы (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДИК), патология эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), патология легких, а также повышенная чувствительность к интеркурентным инфекциям и др. (H.A. Шостак, 2004; О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, 2008; Д.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009), однако данные о структуре этой патологии на разных стадиях течения РА в литературе отсутствуют.

Осложнения неадекватной глюкокортикоидной (ГК) терапии и токсические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение функции почек и др.) также могут стать причиной уменьшения продолжительности жизни и ранней инвалидности (А.Е. Каратеев, 2011; М.В. Журавлева, 2013; E.D. Harris, 1990).

Трудности в достижении и сохранении ремиссии при РА, внесуставные проявления заболевания и сопутствующая патология внутренних органов определяют необходимость эффективного мониторинга течения заболевания и оценки показаний для своевременной коррекции лечения, а также дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациентов с РА (В.Н. Амирджанова, 2008; Ш.Ф. Эрдес и

соавт., 2009; А.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2009; Е.Л. Насонов, 2011).

Вместе с тем, данные об особенностях иммунологических нарушений у больных ранним и развернутым РА с сопутствующей соматической патологией ограничены, что определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы — изучить клинико-лабораторные и иммунологические особенности ранней и развернутой стадий РА на фоне сопутствующей патологии внутренних органов.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1.Выявить клинико-лабораторные и иммунологические особенности ранней и развернутой стадий РА у больных с различными вариантами терапии и сопутствующей патологией внутренних органов.

2.Оценить диагностическую значимость определения суммарного ревматоидного фактора (РФ) и его субтипов на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.

3.Исследовать диагностическую значимость определения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.

4.Провести анализ диагностической информативности определения антител к циклическому модифицированному виментину (АМЦВ) и различных его эпитопов (АМЦВэ) на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.

5,Определить диагностическую информативность экспресс-теста для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ.

б.Установить диагностическую ценность комплексного исследования иммунологических параметров для совершенствования ранней диагностики, оценки эффективности и мониторинга терапии у больных РА с сопутствующей патологией внутренних органов.

Научная новизна исследования

1. Впервые в когорте российских пациентов с ранней и развернутой стадиями РА изучена информативность и диагностическая значимость различных субтипов РФ. Установлено превалирование субтипов ^А и ^О РФ как в раннюю, так и в развернутую стадии заболевания.

2. Впервые в когорте российских пациентов с ранней и развернутой стадиями РА исследован АМЦВэ и получены данные о диагностической значимости комплексной оценки суммарного РФ и его субтипов, АЦЦП, АМЦВ и АМЦВэ.

3. Результаты проведенного комплексного исследования иммунологических показателей расширяют представления о патогенезе РА и особенностях течения ранней и развернутой стадий у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.

4

Практическая значимость

1. Комплексное исследование диагностической значимости суммарного РФ и его субтипов, АЦЦП, АМЦВ и АМЦВэ свидетельствует о том, что:

• в когорте российских пациентов преобладают положительные результаты по РФ IgA и РФ IgG как в раннюю, так и в развернутую стадии в сравнении с РФ IgM;

• у больных с отрицательными результатами по РФ в 2,6 % случаев установлено положительное значение по АЦЦП;

• АМЦВ выявляет положительный результат в 12,6% случаев, а его эпитоп -в 5,5% случаях при отрицательных значениях по АЦЦП.

2. Предложенный алгоритм иммунологического исследования у больных РА, включающий определение суммарного РФ (или его субтипов) и АЦЦП с последующей (в случае отрицательных результатов) оценкой АМЦВ и его эпитопа, повышает диагностическую значимость иммунологических параметров.

3. Установленные особенности иммунологических показателей при ранней и развернутой стадиях РА повышают возможности контроля активности патологического процесса с целью мониторинга эффективности проводимой терапии на фоне различных вариантов терапии у больных с сопутствующей соматической патологией.

4. Применение экспресс-тестов для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет ускорить верификацию диагноза РА на уровне первичного звена здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. РА является мультидисциплинарной проблемой с пиком заболевания в трудоспособном возрасте, характеризующейся средней и высокой степенью активности с выраженными эрозивно-деструктивными изменениями и нарушениями функциональной недостаточности, что приводит к инвалидизации более, чем в 2/Зслучаев.

2. Больные с ранней и развернутой стадиями РА отличаются не только по выраженности проявления самого заболевания (по эрозивно-деструктивным изменениям и функциональной недостаточности), но и по комплексу сопутствующей патологии внутренних органов, которая значительно возрастает на развернутой стадии.

3. Комплексное исследование иммунологических показателей повышает возможности верификации диагноза РА на ранней и развернутой стадиях заболевания.

4.Применение экспресс-тестов для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет ускорить верификацию РА на уровне первичного звена здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко (ректор - д.м.н., проф. Н.Э. Есауленко) и лечебно-диагностическую

работу ревматологического отделения ГБУЗ ВО «ВОКБ № 1» (главный врач -к.м.н. A.B. Щукин).

Апробация работы

Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко и врачей ГБУЗ ВО «ВОКБ № 1».

Основные положения диссертации были обсуждены на: заседаниях Воронежского областного общества ревматологов (Воронеж, 2011; 2012); III, IV, V Российско-Немецких научно-практических конференциях «Инновационные технологии в ревматологии 21 века» (Воронеж, 2010; 2011; 2012); Европейском конгрессе по ревматологии (EULAR) (Берлин, 2012); VI Российском съезде ревматологов (Москва, 2013).

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планирования, выборе методов выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученных результатов. Автором проводился отбор пациентов для участия в исследовании, а также клиническое и иммунологическое обследование включенных в работу больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки материала.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; в статьях и тезисах российских конференций и конгрессов - 2 работы; в тезисах зарубежных конференций и конгрессов - 1 работа; в сборниках научных трудов Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко - 2 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включает в себя 28 таблиц и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников, из них 71 отечественных и 186 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клиническое исследование были включены 230 пациентов, зарегистрированных в стационарном регистре больных РА, созданном д.м.н., проф.

6

Т.М. Черных, к.м.н. И.А. Барышниковой (Т.М. Черных, И.А. Барышникова, 2011). Данные пациенты находились под наблюдением ревматологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1 в течение 3-х лет (с 2009 по 2011 гг.). Средний возраст пациентов составил 52,06± 12,07 лет, соотношение мужчин и женщин 1:4. План клинического исследования одобрен этическим комитетом ВГМА им. H.H. Бурденко. Критерии включения были следующие: возраст больных от 18 лет и старше; наличие достоверного диагноза РА (критерии Американской коллегии ревматологов (ACR, АКР), 1987 г.; клиническая классификация, принятая на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР), 2007 г.); низкая, средняя и высокая степень активности PA; I — IV рентгенологическая стадия по Штейнброкеру (O.Steinbrocker, 1949; E.JI. Насонов, 2011), отсутствие активного туберкулеза, гепатита, любой хирургической операции или инфекции за последние 8 недель. В исследование не были включены беременные и кормящие женщины. В контрольную группу были включены 30 условно здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту исследуемой группе. Все пациенты, включенные в исследование, добровольно дали письменное информированное согласие на участие в данной работе.

Критерии распределения пациентов по группам

Для изучения особенностей течения РА все пациенты (п=230) были разделены на следующие группы: 1. По полу: а) мужчины; б) женщины; 2. По возрасту: а) 18-30 лет; б) 31-40 лет; в) 41-50 лет; г) 51-60 лет; д) старше 61 года; 3. По исходному уровню РФ и АЦЦП: а) серопозитивные; б) серонегативные; 4. По длительности заболевания: а) ранняя стадия (<12 мес.); б) развернутая стадия РА (>12 мес.). Также у всех больных оценивались возраст начала РА и длительность заболевания до верификации диагноза. 5. По активности заболевания (в зависимости от значения индекса DAS28): а) 0 — ремиссия (DAS28<2,6); б) 1 - низкая (2,6<DAS28<3,2); в) 2 - средняя (DAS28=3,2-5,1); г) 3 — высокая (DAS28>5,1); 6. По рентгенологической стадии (Штейнброкер, модификация): а) 1 стадия; б) 2 стадия; в) 3 стадия; г) 4 стадия; 7. По функциональному классу (ФК): а) 1 ФК; б) 2 ФК; в) 3 ФК; г) 4 ФК; 8. По характеру терапии РА. В этом пункте учитывалось наличие или отсутствие получаемой пациентом терапии, а также ее вид (базисная, глюкокортикостероидная, НПВП); 9. По выраженности нарушения трудоспособности. В этом пункте учитывалось наличие группы инвалидности (I, II, III).

С целью детального изучения особенностей течения РА в раннюю и развернутую стадии с учетом активности заболевания, рентгенологической стадии, ФК, основных иммунологических показателей проведена комплексная оценка поражения внутренних органов, вследствие внесуставных проявлений РА, осложнений проводимой терапии, а также сопутствующей коморбидной патологии (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, нервной, мочеполовой систем и системы крови).

В качестве внесуставных проявлений РА оценивались следующие: ревматоидные узелки, кожный васкулит, синдром Шегрена с сухим кератоконъюнктивитом и

7

ксеростомией и др. Особое внимание уделялось наличию у пациентов другой патологии костно-мышечной системы.

Всем пациентам было выполнено клинико-лабораторное и инструментальное исследование (рис. 1). Лабораторные исследования проводились на базе клинической, биохимической лабораторий и экспресс - лаборатории, инструментальные - на базе отделения лучевой диагностики Воронежской областной клинической больницы №1.

Больные РА (п=230)

I этап: анамнез, счет ЧБС н ЧПС, ВАШ, СОЭ, DAS28

клинико-лабораторное исследование

П этап:

ОАК, СРБ, РФ суммарный, АЦЦП (+/-)

П

Ш этап: РФ (TsAJaC.igM),

AUUnigG, АМЦВ IgG н его эпигоны

инструмент ал 1> ное исследование

рентгенография кистей и стоп

Рис. 1. Дизайн исследования

Иммунологическое исследование выполнялось в рамках договора о сотрудничестве по проекту «Ревматология» между ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и медицинской клиникой по профилю «Ревматология и клиническая иммунология» медицинского факультета Университета им. Гумбольдта Берлина (Шарите-Университетская медицина Берлина; директор - проф. Г.Р. Бурместр; зав. отделением биологической терапии - проф. Е. Файст).

Математическая обработка результатов исследования Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Полученные результаты статистической обработки данных представлены в диссертационной работе в виде таблиц, в которых указаны число объектов для каждой из групп (п), среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m), специальным символом (*) отмечены признаки, статистически значимо отличающиеся от соответствующих сравниваемых показателей. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) были приняты значения 0,05. Для проверки соответствия изучаемых признаков нормальному закону распределения использовали средства модуля «Основные статистики и таблицы» пакета STATISTICA 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Когорта обследованных пациентов включала 230 человек, из них мужчины - 43 человека (средний возраст 52,21± 11,55 лет), женщины - 187 человек (средний возраст 52,03± 12,22 лет). Средний возраст больных на момент верификации диагноза заболевания - 41,6±13,3 лет; средняя длительность РА до постановки диагноза -3,8±6,4 лет. При анализе возрастного состава установлено преобладание больных трудоспособного возраста, как в когорте в целом, так в раннюю и развернутую стадии РА. Наибольшее количество больных наблюдалось в возрастной группе 51-60 лет (40%) - 91 человек (18 мужчин и 73 женщины); 41-50 лет (20,4%) - 47 человек (10 мужчин и 37 женщин). Пациенты старше 61 года составляли 23,5% - 54 человека (8 мужчин и 46 женщин) (табл. 1).

Таблица 1

Возрастной состав и клиническая характеристика больных РА (п=230)

Показатель Возраст больных (лет)

18-30 31-40 41-50 51-60 >61

Количествово пациентов (муж / жен) 14 (2/12) 24 (5/19) 47 (10/37) 91 (18/73) 54 (8/46)

Серо + РА по РФ (муж / жен) 13 (2/11) 22 (3/19) 40 (9/31) 81 (13/68) 49 (7/42)

Длительность РА 6/8 5/19* 6/41* 18/73* 4/50*

(<12мес. />12 мес.)

Активность РА (чел.)

ремиссия (БА828<2,6) 1 0 0 0 0

низкая (2,6<ОА828<3,2) 3 6 6 10* 2*

средняя (ОА828=3,2-5,1) 9 18* 34* 70* 41*

высокая (ЭА828>5,1) 1 0 7* 11* 11

Рентген.стадия РА (чел.)

1 стадия 6 7 5 д* 1*

2 стадия 7 12* 31* 59* 30*

3 стадия 1 4 8* 22* 18

4 стадия 0 1 3 1 5*

ФК РА (чел.)

1 класс 6 6 2 3 0

2 класс 6 14* 37* 69* 35*

3 класс 2 4 7 19* 17

4 класс 0 0 1 0 2

Инвалидность (чел.) I группа II группа III группа 0 0 2 0 3 6 0 11* 16* 2 39* 19 1 16* 6*

*-достоверность изменений в сравнении с предыдущей подгруппой (р<0,05)

Выявлено, что пик заболеваемости приходится также на трудоспособный возраст. Средний возраст больных на момент верификации диагноза заболевания -41,6± 13,3 лет. При этом средняя длительность РА до постановки диагноза составила-3,8±6,4 лет. По исходному уровню суммарного РФ 205 (89%) больных были серопозитивными, 25 (11%) больных - серонегативными. Ранняя стадия РА была диагностирована у 39 (17%) человек, развернутая стадия РА - у 191 (83%) человек.

Результаты исследования свидетельствуют, что средняя и высокая степени активности зарегистрированы у 87,2% больных с ранней и 88% больных с поздней стадией заболевания. При этом у 90% больных наблюдались выраженные эрозивно-деструктивные изменения, у 92,6% - функциональные нарушения, соответствующие 2 классу и выше. При статистическом анализе полученных результатов установлена зависимость между длительностью заболевания и рентгенологической стадией, а также между длительностью заболевания и функциональным классом (р<0,05) (табл. 2).

Уже на ранней стадии РА с длительностью заболевания до 1 года выраженные эрозивно-деструктивные изменения наблюдаются у 95%, а функциональные нарушения, соответствующие второму функциональному классу - у 87%, при этом 41% пациентов являются инвалидами II и III группы (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с ранним и развернутым течением РА

Показатель Ранний РА (п=39) Разверн. РА (п=191)

Количество мужчин/женщин 10/29 33/158

Активность заболевания (DAS 28):

ремиссия (DAS28<2,6) 0 1 (0,5%)

низкая (2,6<DAS28<3,2) 5 (12,8%) 22(11,5%)

средняя (DAS28=3,2-5,1) 32(82,1%) 140 (73,3%)

высокая (DAS28>5,1) 2(5,1%) 28 (14,7%)*

Рентгенологическая стадия:

I стадия 8 (20,5%) 20(10,5%)

2 стадия 29 (74,4%) 110(57,6%)

3 стадия 2(5,1%) 51 (26,7%)*

4 стадия 0 10 (5,2%)*

Функциональный класс:

1 класс 5 (12,8%) 12 (6,2%)

2 класс 34 (87,2%) 127 (66,5%)

3 класс 0 49 (25,7%)*

4 класс 0 3 (1,6%)*

Группа инвалидности:

I группа 0 3(1,6%)

II группа 5(12,8%) 64 (33,5%)*

III группа 11 (28,2%) 38 (20%)

*-достоверность изменений в сравнении с предыдущей подгруппой (р<0,05)

Внесуставные проявления РА выявлены у 27 (11,7%) больных, из них ревматоидные узелки - у 11 (4,8%); синдром Шегрена с сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией - у 9 (3,9%); кожный васкулит - у 4 (1,7%); плеврит - у 3 (1,3%); перикардит - у 2 (0,8%); поражение глаз (склерит, эписклерит) - у 2 (0,8%), миокардит - у 1 (0,4%) и амилоидоз (подтвержденный исследованием биоптатов) - 1 (0,4%) пациентнов. Следует отметить, что почти у всех больных (95,2%) были отмечены конституциональные симптомы РА, такие как общая слабость, недомогание, похудание и лихорадка.

Поскольку в группе наблюдения преобладали больные трудоспособного возраста и старше, особое внимание в работе уделено сопутствующей соматической патологии. С целью уточнения особенностей и структуры соматической патологии при ранней и развернутой стадиях РА проведен дополнительный анализ пациентов в группе наблюдения.

Из 230 обследованных больных сопутствующая патология внутренних органов выявлена у 172 человек, что составило 74,8% (табл. 3).

Наиболее часто у 126 больных (73,3%) встречались также и другие заболевания костно-мышечной системы (ДрКМС). Среди них остеоартрит диагностирован у 101 пациента (80,2%). В большинстве случаев преобладала вторая и третья рентгенологические стадии (по классификации Келлгрена и Лоуренса, 1975) с наличием узелков Гебердена и Бушара, а также варусной деформацией коленных суставов. Наряду с этим, у 25 (19,8 %) человек наблюдался остеопороз, преимущественно глюкокортикоидный, связанный с длительным приемом глюкокортикостероидных препаратов.

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии внутренних органов у больных РА

Показатель Группа наблюдения (п=172)

Патология костно-мышечной системы 126 (73,3%)

Патология сердечно-сосудистой системы 87 (50,6%)

Патология органов пищеварения 72 (42%)

Патология системы крови 67 (39%)

Патология эндокринной системы 39 (22,7%)

Патология дыхательной системы 30(17,4%)

Патология мочеполовой системы 16(9,3%)

Патология нервной системы 14(8,1%)

В структуре соматической патологии у больных РА второе место по распространенности занимает патология сердечно-сосудистой системы (ССС), диагностированная у 87 (50,6%) человек. Наиболее часто встречались гипертоническая

болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), выявленные у 46 (53%) и 11 (12,6%) пациентов, соответственно, без эпизодов инфаркта миокарда в анамнезе. Следует отметить, что ГБ у больных РА характеризовалась наличием второй или третьей стадии и риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) второй, третьей или четвертой степени, что корректировалось назначением, в первую очередь, блокаторов кальциевых каналов (амлодипин) в стандартных дозировках (5-10 мг/сут.). У больных РА с ИБС в большинстве случаев наблюдалось наличие стабильной стенокардии напряжения в сочетании со вторым или третьим функциональным классом и недостаточностью кровообращения первой или второй стадии, что обуславливало назначение низких доз аспирина и гипохолестеринемических препаратов (по показаниям) в стандартных дозировках. При этом у 30 (34,4%) больных выявлено сочетание ИБС и ГБ.

Патология органов пищеварения (ПищС) диагностирована у 72 (42%) человек. Среди них в преобладающем числе случаев (61%) выявлен хронический гастрит в стадии ремиссии, а также эрозивный антральный гастрит на фоне длительного приема НПВП, что требовало назначения ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2— гистаминовых рецепторов, прокинетиков, селективных М-холинолитиков, антацидных средств (по показаниям); в 12,5% случаев встречалась язвенная болезнь желудка и/или ДПК (в стадии рубцовой деформации). В случае ассоцииации с Helicobacter pylori проводилась эрадикационная терапия. В 26,4% случаев обследуемые больные имели хронический панкреатит в стадии ремиссии.

В группе наблюдения у 67 (39%) человек наблюдалась патология системы крови (КрС), а именно нормохромная анемия легкой и средней степени тяжести.

Сопутствующая патология эндокринной системы (ЭндС) встречалась у 39 (22,7%) пациентов. Среди них у 33 (84,6%) больных выявлен сахарный диабет второго типа средней степени тяжести в стадии суб- или декомпенсации в сочетании с диабетической ретинопатией и/или полинейропатией. Все больные с данной соматической патологией находились на пероральном приеме таблетированных гипогликемических препаратов, назначенных в стандартных дозировках (диабетон MB, 30-60 мг/сут.; манинил, 5-10 мг/сут.), а также соблюдали основные принципы диетотерапии. Вместе с тем, у 6 (15,4%) человек установлено наличие диффузного токсического зоба первой или второй степени. В случае выявления гипотиреоза больным назначался L-тироксин (Эутирокс, 50-100 мкг/сут.), в случае гипертиреоза -мерказолил (метизол или тирозол, 5-10 мг/сут.).

Сопутствующая патология дыхательной системы (ДС) зарегистрирована у 30 больных РА (в 17,4%). Среди них у 22 (73,3%) пациентов (соотношение женщин и мужчин 1:4) диагностирован хронический обструктивный бронхит легкой или средней степени тяжести в стадии ремиссии в сочетании с дыхательной недостаточностью первой или второй степени. Следует отметить, что из них 12 мужчин имели

12

длительный стаж курения. У 8 (26,7%) человек встречалась бронхиальная астма смешанного генеза с интермитгирующим или персистирующим течением легкой или средней степени тяжести в стадии ремиссии или легкого обострения, требующая приема базисных лекарственных средств (комбинации ингаляционных ГК и пролонгированных р2-адреномиметиков).

Наряду с указанными выше заболеваниями, в 9,3% случаев диагностирован хронический интерстициальный нефрит в сочетании с хронической почечной недостаточностью первой или второй степени.

Последнее место по частоте встречаемости среди соматической патологии у 14 больных РА выявлены заболевания нервной системы (НС) (8,1%), такие как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) первой и второй стадий заболевания, что составило 5,8% и 2,3% случаев, соответственно.

Таким образом, результаты исследования подтверждают данные многих авторов о высокой частоте встречаемости соматической патологии у больных РА и характеризуют его как мультидисциплинарную проблему.

Сопутствующая коморбидная патология диагностирована у 27 (69,2%) человек с ранним РА и у 145 (76%) человек - с развернутым РА

При анализе полученных в ходе исследования данных установлены существенные различия в структуре сопутствующей патологии внутренних органов у больных при раннем и развернутом РА (табл. 4).

Таблица 4

Структура сопутствующей патологии внутренних органов у больных с ранним и развернутым течением РА

Показатель Ранний РА (п=27) Развернутый РА (п=145)

ДрКМС 14 (52%) 112 (77,2%)*

ссс 9 (33,3,%) 78 (53,8%)*

ПищС 6 (22,2%) 66 (45,5%)*

КрС 6 (22,2%) 61 (42,1%)*

ЭндС 4(14,8%) 35 (24,1%)*

ДС 3 (11%) 27(18,6%)*

МПС 2 (7,4%) 14 (9,7%)*

НС 2 (7,4%) 12(8,3%)*

*-достоверность изменений в сравнении с предыдущей подгруппой (р<0,05)

Как в раннюю, так и в развернутую стадии РА, наиболее часто встречалась также и другая патология костно-мышечной системы. Так, у больных с ранним течением РА данная патология зарегистрирована в 52% случаев, а при развернутом - в 77,2% случаев. Среди них у 14 пациентов с ранним РА выявлен только остеоартрит

(52%), а у 112 больных с развернутым РА наряду с остеоартритом (п=87;77,8% ) наблюдался и остеопороз (п=25; 22,2%), преимущественно глюкокортикоидный.

Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место среди другой соматической патологии как при раннем, так и при развернутом РА, что составляет 33,3% (п=9) и 53,8% (п=78) случаев, соответственно. Следует отметить увеличение числа больных с ГБ и ИБС при развернутой стадии РА по сравнению с ранней. Так, при ранней стадии РА среди больных, имеющих сопутствующую патологию сердечнососудистой системы, диагноз ГБ и ИБС верифицирован у 7 (77,8%) и 1 (11,1%) больных, а при развернутой стадии - у 39 (50%) и 10 (12,8%) больных, соответственно. При этом, у 1 (11,1 %) обследуемого при раннем РА и у 29 (37,2%) обследуемых при развернутом РА наблюдалось сочетание ГБ и ИБС.

На втором месте по частоте встречаемости в обеих группах наблюдения зарегистрирована патология пищеварительной системы. Так, при раннем РА данная патология выявлена в 22,2% случаев (п=6), при развернутом РА - в 45,5% (п=66). В группе с ранним течением РА у 4 пациентов наблюдался хронический гастрит и у 2 пациентов хронический панкреатит, при этом язвенная болезнь желудка и/или ДПК выявлены не были. В группе с развернутым течением РА наряду с хроническим гастритом (п=40; 60,6%) и хроническим панкреатитом (п=17; 25,8%) у 9 больных (13,6%) выявлена язвенная болезнь желудка и/или ДПК (в стадии рубцовой деформации).

Число больных с наличием нормохромной анемии во второй группе наблюдения (п=61) значительно превышало больных в первой (п=6) и составило 42,1% и 22,2% случаев, соответственно.

В 14,8% случаев (п=4) больные с ранней стадией РА имели патологию эндокринной системы, преимущественно сахарный диабет второго типа. В группе с развернутой стадией РА у больных, помимо выше указанного заболевания (п=29; 83%), выявлено наличие диффузного токсического зоба (п=6; 17%).

При оценке количества больных, имеющих сопутствующую патологию дыхательной системы, выявлено возрастание количества случаев при развернутом течении РА по сравнению с ранним течением. Так, хронический обструктивный бронхит легкой или средней степени тяжести в стадии ремиссии в сочетании с дыхательной недостаточностью первой или второй степени диагностирован у 19 пациентов с развернутым РА и у 3 пациентов с ранним РА. При этом наряду с хроническим бронхитом, в 29,6% случаев (п=8) у больных с развернутым течением РА была диагностирована бронхиальная астма смешанного генеза с интермиттирующим или персистирующим течением легкой или средней степени тяжести в стадии ремиссии или легкого обострения.

Патология мочеполовой системы, в частности хронический интерстициальный нефрит в сочетании с хронической почечной недостаточностью первой или второй степени, чаще встречалась при развернутом РА, что составило 9,7% случаев.

Заболевания нервной системы, такие как ДЭП и ЦВБ, имели 7,4% человек с ранней стадией РА и 8,3% человек с развернутой стадией заболевания (рис.2).

Таким образом, обследованные больные с ранней и развернутой стадиями РА отличались не только по выраженности проявления самого заболевания (по эрозивно-деструктивным изменениям и функциональной недостаточности), но и по структуре сопутствующей патологии внутренних органов, частота которой значительно возрастает при развернутой стадии РА. Полиморбидность затрудняет терапию как сопутствующих заболеваний внутренних органов, так и самого РА, что ухудшает прогноз больного.

Рис. 2. Структура соматической патологии у больных РА

В группе наблюдения 227 больных (98,7%) получали терапию основного заболевания: болезнь - модифицирующие препараты (БПВП), ГК, НПВП в различных комбинациях (табл. 5). Доза ГК (в пересчете на преднизолон) не превышала 10 мг/сут., НПВП - среднесуточных терапевтических доз.

В случае сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больные получали НПВП, преимущественно-ингибирующие ЦОГ-2, в комбинации с омепразолом 20 мг/сут. и/или аспирином 75 мг/сут., в соответствии с клиническими рекомендациями АРР (2009; 2010; 2013).

В группе наблюдения 183 (80%) пациента получали БПВП в стандартных дозировках, в том числе в комбинации с ГК и/или НПВП. В структуре применяемых БПВП преобладал МТ (64%) в стандартных дозировках, среди других БПВП:

лефлуномид (Леф) - 1,7 %; гидроксихлорохин (ГХ) - 3%; сульфасалазин (СС) - 10% и азатиоприн (АзТ) - 1,3%.

Таблица 5

Характеристика терапии у больных РА

Комбинация групп препаратов Пациенты с РА (п=230)

Абс.число (%)

БПВП+ / ГК+ / НПВП+ .31 13,5

БПВП+/ ГК+ / НПВП- 10 4,3

БПВП+ / ГК- / НПВП+ 105 45,7

БПВП+/ ГК-/ НПВП- 29 12,6

БПВП- / ГК+ / НПВП+ 17 7,4

БПВП- / ГК+ / НПВП- 4 1,7

БПВП- / ГК- / НПВП+ 33 14,3

БПВП- / ГК- / НПВП- 3 1,3

Результаты оценки БА828 показали, что ремиссия (ОА828<2.6) наблюдалась только у 1% больных с развернутой стадией, а низкая активность (2.6<ОА828<3.2) - только у 12,8% больных с ранней и у 11,5% с поздней стадиями РА, что свидетельствуют о том, что назначенные дозы либо применяемые препараты были недостаточны для достижения клинико-лабораторной ремиссии.

Вместе с тем, высокая частота сопутствующей патологии в группе наблюдения представляла большие проблемы для достижения адекватной дозы БПВП в связи с широким перечнем побочных эффектов и определила актуальность индивидуальной оценки «пользы/риска» и исследования иммунологических критериев, специфичных для РА.

Комплексное исследование иммунологических параметров включало, наряду с суммарным РФ, изучение отдельных субтипов РФ ^А, ^М. Результаты работы свидетельствуют о том, что при ранней стадии РА РФ ^М встречается в 38,5% случаев. В то же время частота выявления РФ ^А и достигает 71,8%. При развернутой стадии РА частота РФ ^М составляет 35,7%, ^А - 47,8%, - 60% (табл. 6). Установлено, что показатели всех субтипов РФ превышали референтные значения в 5 - 10 раз, что говорит об очень высокой иммунологической активности в исследуемой когорте больных.

Средние значения у пациентов всех возрастных групп составили: РФ ^А 248,8±35,4 МЕ/мл (у мужчин - 503,2±26,4 МЕ/мл, у женщин - 190,3±32,5 МЕ/мл); РФ - 281±38,2 МЕ/мл (у мужчин - 466,9±42,3 МЕ/мл, у женщин - 238,2±20,7 МЕ/мл); РФ ^М - 107,8±19,1 МЕ/мл (у мужчин - 225,6±46,2 МЕ/мл, у женщин -

80,7±12,4 МЕ/мл). При этом высокие показатели всех субтипов РФ зарегистрированы у лиц трудоспособного возраста (табл. 7).

Таблица 6

Комбинация субтипов РФ у больных с ранней и развернутой стадиями РА

Комбинация субтипов РФ Ранний PA (n=39) Развернутый PA (n=191)

IgA+/IgG+/IgM+ 12 (30,8%) 25 (13%)

IgA- / IgG- / IgM- 3 (7,7%) 3(1%)

IgA+ / IgG - / IgM- 5(12,8%) 25(13%)

IgA+ / IgG + / IgM- 11 (28,2%) 4 (2%)

IgA+ / IgG - / IgM+ 0 20 (10,5%)

IgA- / IgG + / IgM+ 0 17(9%)

IgA- / IgG - / IgM+ 3 (7,7%) 85 (44,5%)

IgA- / IgG + / IgM- 5 (12,8%) 10(5,2%)

Наибольшие средние значение РФ ГуА (300±27,1 МЕ/мл и 287,1±24,3 МЕ/мл) наблюдались у больных третьей и пятой возрастных групп; РФ ^О - у больных первой, пятой и четвертой возрастных групп, что составило 336,5±31,2 МЕ/мл, 317±12,7 МЕ/мл и 299±21,5 МЕ/мл, соответственно.

Таблица 7

Показатели субтипов РФ у больных РА разных возрастных групп

Показатель Норма (МЕ/мл) Среднее значение (МЕ/мл) Возраст больных (лет)

18-30 31-40 41-50 51-60 >61

РФ IgA <20 248,8±35,4 123,7± 49,4 195,7± 36,2 300,0± 27,1 232,9± 15,8 287,1± 24,3

РФ IgG <20 281±38,2 336,5± 31,2 149,1± 41,4 255,3± 12,7 299,0± 21,5 317,0± 12,7

РФ IgM <20 107,8±19,1 194,4± 11,5 126,1± 10,6 177,2± 4,5 90,1± 13,3 91,2± 16,8

Обращает внимание, что при РА самые высокие показатели РФ IgM зарегистрированы у трудоспособных лиц в возрастном диапазоне 18-30 лет (первая группа) - 194,4±11,5 МЕ/мл и 41-50 лет (третья группа) - 177,2±4,5 МЕ/мл, в то время как в популяции у здоровых лиц обнаружение РФ коррелирует с увеличением возраста и преимущественно встречается в старшей возрастной группе (Y. Shoenfeld, М.Е. Gershwin, P.L. Meroni, 2007).

Результаты комплексного исследования других иммунологических показателей: АЦЦП ^О, АМЦВ и АМЦВэ ^О, также подтвердили очень высокую

иммунологическую активность в исследуемой группе больных РА. Так, среднее значение АЦЦП превышало референтные значения в 50 раз, АМЦВ и его эпитопа - в 20 раз (табл. 8). Средние значения у пациентов всех возрастных групп составили: АЦЦП ДО 1582,8±174,8 МЕ/мл (из них у мужчин - 2146,2±208,3 МЕ/мл, у женщин -1453,26±Ю2,5 МЕ/мл); АМЦВ ДО - 324,0±57,0 МЕ/мл (из них у мужчин - 376,9±36,4 МЕ/мл, у женщин - 311,8±62,8 МЕ/мл); среднее значение АМЦВэ ДОг - 376,0±55,7 МЕ/мл (из них у мужчин -421±62,2МЕ/мл, у женщин - 365,8±98,3 МЕ/мл).

Установлено, что наибольшее среднее значение АЦЦП ^О наблюдалось среди больных четвертой и третьей возрастных групп и составило 1748,2±202,2 МЕ/мл и 1660,6±245,6 МЕ/мл, соответственно. Наибольшее среднее значение АМЦВ установлено среди больных пятой, третьей и четвертой возрастных групп, что составило 479,5±12,3 МЕ/мл, 353,7±124,6 МЕ/мл и 301±48,6 МЕ/мл, соответственно. Наибольшее среднее значение АМЦВэ '^О установлено среди больных третьей и четвертой возрастных групп, что составило 511±109,2 МЕ/мл и 428±55,2 МЕ/мл, соответственно.

Таблица 8

Показатели АЦЦП ДО, АМЦВ ДО и АМЦВэ ДО у больных РА разных возрастных групп

Показатель Норма (МЕ/мл) Среднее значение (МЕ/мл) Возраст больных (лет)

18-30 31-40 41-50 51-60 >61

АЦЦП ДО <30 1582,8± 174,8 625,5± 112,8 1561,7± 102,6 1660,6± 245,6 1748,2± 202,2 1486,9± 158,5

АМЦВ ДО <20 324,0± 57,0 26,7± 12,7 176,3± 55,5 353,7± 124,6 301,0± 48,6 479,5± 12,3

АМЦВэДО <20 376,0± 55,7 353,2± 112,6 191,8± 38,4 511,0± 109,2 428,0± 55,2 259,1± 46,6

Результаты работы свидетельствуют о необходимости комплексного ступенчатого подхода в оценке иммунологических параметров, что способствует ранней верификации диагноза РА. Так, исследование только АЦЦП подтверждает диагноз РА на ранней стадии лишь в 77%, развернутой - в 80% случаев (рис. 3).

При этом дополнительное применение АМЦВ у больных с ранним РА увеличивает диагностические возможности на 10%, при развернутом РА - на 2,6%, а последующее определение эпитопа АМЦВ на 5% и 0,5%, соответственно. Следовательно, иммунологическое подтверждение диагноза РА с использованием

комплексного подхода возможно в 92% случаев при ранней и в 83% случаев при развернутой стадии заболевания.

Рис. 3. Комплексное ступенчатое применение иммунологических показателей у больных с ранним и развернутым течением РА

В ходе работы проведена сравнительная оценка метода экспресс-определения и стандартного ИФА: АЦЦП IgG, РФ IgM и АМЦВ IgG. Установлено совпадение результатов метода экспресс-определения и стандартного ИФА по АЦЦП IgG в 28 случаях (93,3%), по РФ IgM в 21 случае (70%) и АМЦВ IgG в 26 случаях (86,7%) в группе пациентов с достоверным диагнозом РА.

Таким образом, углубленное иммунологическое исследование показало, что несмотря на проведение комплексного лечения основного заболевания и сопутствующей патологии внутренних органов, течение РА в когорте наблюдения характеризуется выраженными иммунологическими нарушениями и активностью патологического процесса.

Оценка взаимосвязи лабораторных и иммунологических параметров с заболеваниями внутренних органов показала, что как в раннюю, так и в развернутую стадии РА, выраженные иммунологические нарушения наблюдаются как при наличии, так и при отсутствии сопутствующих заболеваний внутренних органов и не зависят от структуры данной патологии (табл.9).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что определенный EULAR (2011) подход «hard and early» - «жестко и быстро» в лечении РА особенно актуален в исследуемой когорте, поскольку выявленная соматическая патология затрудняет терапию РА. Зарегистрированный рост частоты сопутствующих заболеваний внутренних органов в развернутую стадию РА подтверждает, что «окно возможностей» для достижения ремиссии ограничено первым годом (ранней стадией) заболевания

Ранний РА

Общий — 92% позитивный результат

Развернутый РА

Общий - 83% позитивный результат

Таблица 9

Структура соматической патологии в зависимости от основных показателей РА

Показатель Наличие патологии/ кол-во чел. РФ РФ до РФ ^м АЦЦП АМЦВ ДО

Патология коетно-мышечной системы

Ранний РА (+)/п=14 гт тт ттт ттт ттт

(-)/п=13 гт тт ттт ттт тт

Разверн. РА (+) / п=112 г тт ттт ттт ттт

(-)/п=33 1 тт ттт ттт тт

Патология сердечно-сосудистой системы

Ранний РА (+) / п=9 гт т ттт ттт ттт

(-) / п=18 т ттт ттт ттт ттт

Разверн. РА (+) / п= 78 1 т ттт ттт ттт

(-) / п= 67 Т т ттт ттт тт

Патология пищеварительной системы

Ранний РА (+) / п=6 гт т ттт тт ттт

(~)/п=21 т тт ттт тт тт

Разверн. РА (+) / п= 66 тт тт ттт ттт ттт

(-) / п= 79 т тт ттт ттт тт

Патология системы крови

Ранний РА (+)/п=6 т тт ттт ттт тт

(-)/п=21 тт т тт ттт ттт

Разверн. РА (+)/п=61 т тт тт ттт тт

(-) / п= 84 тт т ттт ттт ттт

Патология эндокринной системы

Ранний РА (+) / п=4 N N тт ттт тт

(-) / п=23 N ' т ттт ттт тт

Разверн. РА (+) / п= 35 ТТ тт ттт ттт тт

(-)/п= 110 ТТ т ттт ттт ттт

Патология дыхательной системы

Ранний РА (+) / п=3 ТТ N ттт ттт N

(-) / п=24 ТТ т ттт тт тт

Разверн. РА (+)/п= 27 тт тт ттт ттт тт

(-) / п= 118 тт т ттт ттт тт

Патология мочеполовой системы

Ранний РА (+) / п=2 N N т тт N

(-) / п=25 тт тт ттт тт тт

Разверн. РА (+)/п= 14 т N тт тт N

(-) / п=131 тт тт ттт тт тт

Патология нервной системы

Ранний РА (+) / п=2 N т тт тт N

(-) / п=25 т т ттт ттт ттт

Разверн. РА (+)/п= 12 т N ттт ттт тт

(—) / п— 133 т т ттт ттт ттт

Примечание: N - норма; увеличение значения показателя до 2-х норм; до 3-х норм; более 3-х норм.

не только в связи с прогрессирующим течения самого РА, но и выраженной полиморбидностью, характерной для когорты наблюдения. Комплексное углубленное исследование облегчает раннюю верификацию диагноза РА и мониторинг эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. РА встречается во всех возрастных группах взрослого населения с пиком заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста (41-50 лет). Характеризуется средней и высокой степенью активности в 88% случаев. Выраженные эрозивно-деструктивные изменения наблюдаются в 90% случаев и нарушения функциональной недостаточности, соответствующие функциональному классу 2 и выше, - в 92,6% регистрируются уже в первый год (раннюю стадию) заболевания. 41% больных являются инвалидами II и III группы.

2. РА является мультидисциплинарной проблемой. Наличие системных висцеральных поражений (в 11,7%) и сопутствующей патологии внутренних органов (в 75%) характерно для ранней и развернутой стадий РА, что требует комплексного подхода в тактике терапии, направленной на профилактику осложнений основного и сопутствующих заболеваний и участия в ведении пациентов врачей других специальностей.

3. Больные с ранней и развернутой стадиями РА отличаются не только по выраженности проявления самого заболевания (по эрозивно-деструктивным изменениям и функциональной недостаточности), но и по комплексу сопутствующей патологии внутренних органов, которая значительно возрастает при развернутой стадии РА.

4. Зарегистрированный рост частоты сопутствующих заболеваний внутренних органов в развернутую стадию РА подтверждает, что «окно возможностей» для достижения ремиссии ограничено первым годом (ранней стадией) заболевания не только в связи с прогрессирующим течения самого РА, но и выраженной полиморбидностью.

5. Определение суммарного РФ или его субтипов (1яА, ^М) имеет более высокую диагностическую значимость в сравнении с определением только РФ ^М у больных РА, так как позволяет исключить ложно-отрицательные результаты по РФ ^М. Этот аспект важен в отношении правильной верификации диагноза РА и назначении ранней адекватной терапии РА.

6. Установлена высокая диагностическая значимость АМЦВ и его эпитопа в отношении выявления серопозитивных результатов, что позволяет использовать данный лабораторный показатель совместно со стандартными маркерами РА.

7. Применение экспресс-тестов для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет ускорить верификацию РА на уровне первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности верификации диагноза РА необходимо исследовать суммарный РФ или все его субтипы, включая ^А, ^О, ^М.

2. Использование АЦЦП ^О необходимо для верификации диагноза РА у больных с отрицательными результатами по суммарному РФ или его субтипам.

3. Дополнительное применение АМЦВ и его эпитопа (субтипа 1цО) повышает диагностические возможности в случае отрицательных результатов по суммарному РФ или его субтипам (^А, ^О, ^М) и АЦЦП

4. Экспресс-тесты для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ могут быть использованы для скрининга в первичном звене здравоохранения.

5. Комплексное исследование иммунологических показателей повышает возможности верификации диагноза РА при ранней и развернутой стадиях заболевания. При этом БА828 остается основным инструментом оценки эффективности и необходимости коррекции терапии.

6. При ведении больных РА необходимо учитывать не только стадию и активность заболевания, но и наличие сопутствующей патологии внутренних органов с целью комплексного подхода в определении тактики ведения для профилактики возможных осложнений и улучшения качества жизни.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Дерганова О.Ю. Клинические и лабораторные особенности больных ревматоидным артритом трудоспособного возраста / О.Ю. Дерганова, Т. М. Черных // Врач-аспирант.-2013.-№ 1.1 (56).-С. 145- 149.

2. Дерганова О.Ю. Анализ диагностической информативности применения экспресс-метода для определения основных серологических маркеров ревматоидного артрита / О.Ю. Дерганова, Т. М. Черных // Системный анализ и управление в биологических системах. — 2013. - Т. 12, № 2. — С. 367 - 369.

Статьи и материалы конференций:

3. Дерганова О.Ю. Опыт применения инновационных методов диагностики ревматоидного артрита в клинической практике / О.Ю. Дерганова // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж, 2011. - Вып. III. - С. 4-5.

4. Черных Т.М. Сравнительная характеристика ранней и развернутой стадий течения ревматоидного артрита у больных с сопутствующей патологией внутренних органов / Т.М. Черных, О.Ю. Дерганова // Молодежный инновационный вестник. -Воронеж, 2012. - Т. I, №2. - С. 348 - 349.

5. Дерганова О.Ю. Применение основных иммунологических показателей ревматоидного артрита в клинической практике / О.Ю. Дерганова // Альманах современной науки и образования. - Тамбов, 2013. - №5 (72). — С. 60 - 62.

6. Derganova О. Cyclic citrullinated peptides from the sequence of modified vimentin (MCV) are targeted by different antibodies subclasses in patients with rheumatoid arthritis / O. Derganova, L. Martinez-Gamboa, K. Egerer H. Bang, G. Fredenhagen, D. Roggenbuck, I. Esaulenko, G. R. Burmester, T. Chernykh, E. Feist // Annals of the Rheumatic Diseases. The EULAR Journal - Берлин, 2012. - С. 339.

7.Дерганова О.Ю. Оценка антител к модифицированному цитруллинированному виментину и его эпитопу у больных ревматоидным артритом / О.Ю. Дерганова, JI. Мартинез-Гамбоа, К. Егерер, Банг X., Фреденхаген Г., Роггенбук Д., Есауленко И.Э., Бурместр Г.Р., Черных Т.М, Файст Е. // Тезисы VI Съезда ревматологов России, 14-17 мая. - Москва, 2013. - С. 47.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACR (American College of Rheumatology) - Американская коллегия ревматологов DAS (Disease Activity Score) - счет активности болезни

БПВП — базисные противовоспалительные препараты (болезнь — модифицирующие препараты) АзТ - азатиоприн

АКР — Американская коллегия ревматологов

АМЦВ - антитела к циклическому модифицированному виментину

АМЦВэ - эпитопы АМЦВ

АРР - Ассоциации ревматологов России

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК - глюкокортикоиды

ГХ - гидроксихлорохин

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДЭП - дисциркуляторпая энцефалопатия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Леф — лефлуномид

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OAK - общий анализ крови ,

РА - ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СС - сульфасалазин

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФК - функциональный класс

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧБС — число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

Подписано в печать 7.08.2013 Гарнитура Times New Roman. Формат 60x80/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №68 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10