Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная клинико-лучевая оценка структурных ифункциональных изменений миокарда у больных ИБС,постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

РГБ ОД

Васильев

/ 4 АКТ

Валерий Анатольевич "" '

Комплексная клинико-лучевая оценка структурных и функциональных изменений миокарда у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом

Специальность 14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете, Клиническом лечебно-профилактическом учреждении ст. Петрозаводск и Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Балашов А.Т. доктор медицинских наук, профессор Фадеев Н.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Савелло В.Е. доктор медицинских наук, профессор Амосов В.И.

ного совета по защите диссертаций (Д. 074. 23.01) при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ Российской Федерации (189646 г. Санкт-Петербург, Пе-сочный-2, Ленинградская 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автор еферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь

специализированного совета Л.И.Корытова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится 8 июля 1999 г. В_часов_минут на заседании специализирован-

РЧ1С- ¡ЧО-Ч-ЧЪСэ .0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остается на современном этапе по-прежнему актуальной. ИБС и ее осложнения продолжают лидировать в печальной статистике смертности и стойкой утраты трудоспособности населения не только России, но и других экономически развитых стран (Абина Е.А. и соавт., 1997; Иванов К.И. и соавт., 1998; Stanford W. et al., 1994). Другими причинами актуальности этой проблемы являются появление новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий (Iskandrian AS. et al., 1996).

Внедрение в клиническую практику таких методов, как эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, однофо-тонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сделало значительно более простым и эффективным выявление заболевания (Eisner М., 1998; Fedele F. et al., 1998).

Вместе с тем, диагностика ИБС на современном этапе не составляет особого труда при правильном анализе данных клини-ко-инструментального обследования (Беленков Ю.Н., 1996). Потребность в адекватном использовании комплекса лучевых методов возникает при определении тяжести патологии, прогноза заболевания и подборе лекарственных препаратов или видов лечения у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (Никитин Н.П.. и соавт., 1998; Жаров Е.И. и соавт., 1996; Михеев А.А. и соавт., 1996).

Однако в литературе встречаются противоречивые данные об информативности современных лучевых методов диагностики при данной патологии, как по отдельности, так и в сравнении друг с другом (Afridi I. et al., 1998; Hoffman R. et al., 1996)

Немногочисленные работы посвящены отдельным проблемам лучевой семиотики различных клинических вариантов течения заболевания (Gould К, 1992; Jain D. et al, 1995). Практически не разработаны алгоритмы и схемы клинико-лучевого обследова-

ния больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с применением неинвазивных методов лучевой диагностики.

Целью настоящего исследования явилось изучение диагностических возможностей допплерэхокардиографии, перфузион-ной сцинтиграфии миокарда, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке структурных, геометрических и функциональных нарушений миокарда, систолической и диасто-лической функции левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом.

Для достижения указанной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Установить информативность эхокардиографии, пер-фузионной сцинтиграфии миокарда, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в выявлении структурных и функциональных изменений миокарда при различных клинических вариантах и сроках заболевания.

2. Изучить клинико-эхокардиографические параллели у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при различных клинических вариантах и сроках заболевания.

3. Выявить с помощью нагрузочной допплерэхокардиографии особенности диастолической функции левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом

4. Изучить с помощью эхокардиографии особенности ре-моделирования левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при различных клинических вариантах заболевания.

Научная новизна диссертации заключается в установлении корреляции клинического варианта течения заболевания и эхокардиографической семиотики у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Выявлены особенности нарушений диастолической функции левого желудочка при различных клинических вариантах и показана возможность их определения с помощью нагрузочной допплерэхокардиографии. Впервые изучены с помощью эхокардиографии особенности процесса ремоделирования левого желудочка при различных клинических вариантах заболевания.

Показаны возможности комплексного клинико-лучевого обследования в выявлении структурных и функциональных нарушений миокарда. Предложены программы клинико-лучевого обследования для конкретных клинических ситуаций.

Практическая ценность работы. Широкое применение предложенных программ комплексного клинико-лучевого обследования больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом существенно повышает эффективность определения прогноза и тяжести заболевания. Полученные в ходе исследования данные об особенностях эхокардиографической семиотики различных клинических вариантов заболевания у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом во многих случаях влияют на выбор адекватной лечебной тактики.

Разработанные программы комплексной клинико-лучевой диагностики у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом позволяют определить роль и место различных методов в зависимости от конкретной клинической ситуации (выявление признаков сердечной недостаточности, структурных и функциональных изменений миокарда).

Положения, выносимые на защиту.

1. Информативность эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом зависит от клинического варианта течения заболевания и срока после перенесенного инфаркта миокарда, а также от локализации патологических изменений миокарда.

2. Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом имеют особенности при разных клинических вариантах заболевания, которые могут быть выявлены с помощью нагрузочной допплерэхо-кардиографии.

3. Процесс ремоделирования левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом носит двухфазный характер и имеет особенности при различных клинических вариантах заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по компьютерным технологиям в медицине (Харьков, 1996), Российской научно-практической конференции «Сердечная недостаточность: актуальные вопросы патогенеза и терапии» (Санкт-Петербург, 1998), II Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия: от младенчества до старости» (Кондопога, 1998), республиканских научно-практических конференциях терапевтов, заседаниях Карельского научного общества рентгенологов и радиологов (Петрозаводск, 1997-1999).

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 5 в центральных изданиях.

Результаты внедрены в клиническом лечебно-профилак-тическом учреждении ст. Петрозаводск, республиканской больнице МЗ Карелии. Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, пропедевтики внутренних болезней Петрозаводского государственного университета, кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, трех глав, общего заключения и выводов. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 50 диаграмм, иллюстрирована 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследованы 203 пациента ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, находившихся на лечении в клинике. Всем проведено тщательное клинико-инструментальное и лучевое обследование, включавшее в себя: электрокардиографию (ЭКГ) (203 пациента), суточное ЭКГ-мониторирование (173), велоэргометрию (121), чреспищеводную электростимуляцию предсердий (12), эхокардио-графию (203), перфузионную сцинтиграфию миокарда (18), одно-

фотонную эмиссионную компьютерную томографию (22), корона-рографию (11), трем больным выполнена магнитно-резонан-сная томография.

К выполнению коронарографии прибегали лишь в тех случаях, когда у больных с указанием в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда отсутствовали изменения при ЭКГ, велоэрго-метрии, эхокардиографии и миокардиосцинтиграфии. Магнитно-резонансная томография выполнено 3 больным с подозрением на тромб в левом желудочке.

Контрольную группу составили 42 пациента, у которых после тщательного клинико-инструментального обследования, выполненного при прохождении профилактических осмотров, не было зафиксировано изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Большинство обследованных больных ИБС были мужчины в возрасте от 51 года и старше.

Все пациенты ИБС, постинфарктным кардиосклерозом были распределены на две группы в зависимости от клинических вариантов течения заболевания. В первую группу были включены 82 больных с клинико-электрокардиографическими признаками стенокардии, во вторую - 121 пациент с признаками стенокардии и нарушениями ритма.

Кроме того, внутри каждой группы проводился раздельный анализ показателей эхокардиографии в зависимости от наличия или отсутствия клинико-инструментальных признаков сердечной недостаточности.

Эхокардиографию проводили на аппарате «Shimadzu-500С», работающем в режиме реального времени по принципу серой шкалы. Перфузионную сцинтиграфию миокарда и однофотон-ную эмиссионную компьютерную томографию выполняли в ЦНИРРИ на ротационной гамма-камере «APEX-SP-б».

Результаты исследования

1. Характеристика группы больных ИБС, постннфаркт-ным кардиосклерозом с клинико-электрокардиографичес-кнми признаками стенокардии.

У 54 из 82 больных продолжительность заболевания составила от 2 до 7 лет. Стенокардия первого функционального класса диагностирована у 23 пациентов, второго - у 25, третьего -у 21 и четвертого - у 13 обследованных.

Все больные предъявляли жалобы на боли, типичной локализацией которых была загрудинная (39 пациентов). Характер болей обследуемые чаще всего описывали как сжимающие и давящие (35 случаев). У 31 пациента боли возникали только при нагрузке.

При физикальном обследовании обращали на себя внимание приглушенность тонов сердца у 39 из 82 пациентов и расширение границ сердца - у 43.

При ЭКГ у 56 из 82 рольных были выявлены признаки гиперггрофии левого желудочка, у 43 - рубцовые изменения левого желудочка VI лниь у 10 име^и место ишемические изменения. ЭКГ-мониторирование оказалась малоэффективным при выявлении транзиторных ишемическнх изменений: они зафиксированы лишь у 5 из 82 больных. Положительный велоэргометрический тест отмечен в 62 % случаев.

Наиболее типичным^' признаками, выявляемыми при эхокардиографии и этой группе1 больных, явились сочетанное увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка и левого предсердия - у 21 пациентов, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - у 40 из ^2 больных. Реже определялось изолированное увеличение конечно-диастоли-ческого размера левого желудочка. Данные эхокардиографического измерения полостей сердца приведены на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Результаты эхокардиографического измерения полостей сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом первой группы

□ КДР лж ОКДРЛП

□ КДР пж

□ КДР лж+лп

У 70 из 82 пациентов зафиксированы нарушения регионарной сократимости стенок левого желудочка. Следует отметить, что участки дисинергии обнаруживались примерно с одинаковой частотой во всех зонах (31-40%), кроме передне-боковой стенки левого желудочка.

Несколько реже - у 62 из 82 больных - обнаружены зоны миокарда левого желудочка повышенной эхо-плотности, локализовавшиеся в подавляющем большинстве в области межжелудочковой перегородки.

Однако локализация патологических участков, выявленных при эхокардиографии, совпадала с локализацией перенесенного инфаркта миокарда у 48% пациентов при исследовании в покое, и у 58% при исследовании после нагрузки. Таким образом, только у половины пациентов обнаруженные зоны дисинергии и участки миокарда повышенной эхо-плотности соответствовали участкам постинфарктных изменений. Вместе с тем, такие совпадения отмечены у всех больных с локализацией изменений в области перед-небоковой стенки и лишь у 22% больных при локализации изменений в области межжелудочковой перегородки.

При допплерэхокардиографии в покое у больных с кли-нико-электрокардиографическими признаками стенокардии нарушения диастолической функции зафиксированы лишь в 30% В то же время при проведении исследования после нагрузки нарушения диастолической функции выявлены у 59% больных.

В подгруппе больных с признаками сердечной недостаточности (39 пациентов) чаще всего выявлялись сочетанное увеличение конечно-диастолических размеров левого желудочка и левого предсердия - у 18 из 39 больных. Гораздо реже обнаруживалось изолированное расширение полости левого желудочка и левого предсердия. У большинства больных выявлено снижение фракции выброса - у 26 из 39.

При изучении показателей трансмитрального кровотока нарушения диастолической функции левого желудочка зарегистрированы в покое у 62% пациентов с сердечной недостаточностью, при исследовании же после нагрузки они обнаружены у всех обследованных.

При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда в группе больных со стенокардией зоны гипоперфузии были выявлены у 6 из 9 пациентов; при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - у 10 из 11. Участки миокарда со сниженной перфузией, обнаруженные при сцинтиграфии миокарда, соответствовали локализации перенесенного инфаркта только у 4 пациентов, в то время как при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - у 8 из 10.

При совместном использовании эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда удалось выявить патологические изменения миокарда в области перенесенного инфаркта у 7 из 9 пациентов, в то время как при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и эхокардиографии - у всех 11 пациентов.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить некоторые клинико-лучевые признаки, характерные для больных со стенокардией. Это типичный болевой синдром, расширение

границ сердца и приглушенность тонов при аускультации. При эхокардиографии чаще всего выявлялись сочетанное увеличение полостей левого желудочка и левого предсердия. Нарушения регионарной сократимости и зоны миокарда повышенной эхо-плотности обнаружены у большинства больных.

Однако только у половины больных данные изменения соответствовали локализации перенесенного острого инфаркта миокарда, как в покое, так и при нагрузке. Проведенный анализ показывает, что при оценке с помощью эхокардиографии областей постинфарктных изменений необходимо учитывать их локализацию. Так, наиболее часто выявляемые изменения в области межжелудочковой перегородки лишь в небольшом проценте случаев соответствовали постинфарктным изменениям.

Существенно улучшить выявление зон постинфарктных изменений позволило применение в комплексе методов миокарди-осцинтиграфии, особенно однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

При проведении допплерэхокардиографии в покое у большинства больных не установлено нарушений диастолической функции левого желудочка. Однако исследование после нагрузки позволило выявить больных со скрытыми нарушениями диастолической функции, которым было показано динамическое наблюдение для подбора под контролем допплерэхокардиографии адекватной медикаментозной терапии.

В то же время в подгруппе больных с признаками сердечной недостаточности при эхокардиографии были выявлены соче-танная дилатации полостей левого желудочка и левого предсердия и снижение фракции выброса. Нарушения диастолической функции левого желудочка зарегистрированы у большинства этих больных в покое и у всех - при исследовании после нагрузки.

2. Характеристика группы больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с клинико-инструментальными признаками стенокардии и нарушений ритма.

Обследован 121 пациент. Средняя продолжительность заболевания у половины пациентов составила от 1 года до 4 лет.

Стенокардия первого функционального класса была диагностирована у 6 из 121 пациента, второго - у 40, третьего - у 36 и четвертого - у 39.

Из нарушений ритма у 47 больных была зафиксирована предсердная экстрасистолия, у 30 - желудочковая экстрасистолия, групповая желудочковая и предсердная экстрасистолия - у 11, фибрилляция предсердий- у 6, пароксизмальная тахикардия - у 27 пациентов.

58 из 121 больного предъявляли жалобы как на боли, так и на одышку. Боли в типичном случае локализовались за грудиной (57 пациентов), носили давящий или сжимающий характер (49 больных). У 56 пациентов боли возникали как при нагрузке, так и в покое. Иррадиация болей преимущественно в левую руку отмечалась редко: лишь у 18 из 121 больного.

При физикальном обследовании у большинства больных выявлены расширение границ и приглушенность тонов сердца.

ЭКГ-исследование позволило выявить у 76 из 121 пациентов признаки гипертрофии левого желудочка. Чаще, чем в группе больных со стенокардией, определялись признаки частичной блокады ножек пучка Гиса (у 33% больных) и рубцовых изменений (у 69% пациентов).

При суточном ЭКГ-мониторировании были зафиксированы преимущественно предсердные и желудочковые зкстрасисто-лии, ишемические изменения зарегистрированы лишь у 2 из 121 больных. Положительный велоэргометрический тест отмечен у 64% пациентов.

При эхокардиографическом обследовании обращали на себя внимание более частое, чем в группе больных со стенокардией, изолированное увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка (у 24 из 121 больных) и левого предсердия (у 12 пациентов). Сочетанное расширение полостей левых отделов зафиксировано лишь у 4 пациентов. Эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка обнаружены у 53 из 121 больных. Данные эхокардиографического измерения полостей сердца во второй группе приведены на диаграмме 2.

Диаграмма 2.

Результаты эхокардиографического измерения полостей сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом второй группы

Нарушения регионарной сократимости обнаружены несколько реже, чем в первой группе - у 70% пациентов, наиболее частой локализацией их были область межжелудочковой перегородки (66%) и задне-боковая стенка левого желудочка (38%).

Участки миокарда повышенной эхо-плотности выявлялись чаще, чем в первой группе больных - в 85%. Наиболее частой их локализацией была область межжелудочковой перегородки (64%).

При анализе соответствия зон дисинергии локализации перенесенного инфаркта миокарда совпадение отмечено у 57 из 121 пациентов, при оценке зон миокарда повышенной эхо-плотности - совпадение отмечено чаще - у 79. Чаще совпадали с локализацией участков перенесенного инфаркта патологические изменения, обнаруженные в области передней и задней стенки, верхушки и значительно реже - в области межжелудочковой перегородки.

Нарушения диастолической функции левого желудочка зафиксированы у 60% больных уже в покое. При нагрузке эти изменения выявлялись у 75% больных и становились более глубо-

ними, что выражалось в динамике скоростных и временных показателей трансмитрального кровотока

В подгруппе больных с признаками сердечной недостаточности выявлено более часто встречающееся изолированное увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка -у 9 из 52 пациентов, и левого предсердия - у 5. Снижение фракции выброса зафиксировано у 29 пациентов с сердечной недостаточностью. Нарушения диастолической функции зафиксированы у всех обследованных с сердечной недостаточностью даже при исследовании в покое.

При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии во второй группе пациентов нарушения перфузии выявлены у всех 11 больных, которым выполнялась эмиссионная томография, и у всех 9 при перфузионной сцинтиграфии. Зоны нарушенной перфузии наиболее часто локализовались в области передней (5 пациентов), задненижней стенок (10) и межжелудочковой перегородки (5).

Области гипоперфузии соответствовали локализации перенесенного инфаркта миокарда у 6 пациентов при перфузионной сцинтиграфии и у 9 пациентов при эмиссионной компьютерной томографии.

При совместном использовании эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии патологические изменения миокарда, соответствующие по локализации участкам перенесенного инфаркта, были выявлены у 8 из 9 пациентов. При использовании в комплексе лучевых методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - у всех 11 больных.

Таким образом, при клинико-лучевом обследовании больных второй группы выявлены следующие характерные особенности. У большинства пациентов были жалобы как на боли, так и на одышку. Данные физикального обследования были неспецифичны. На ЭКГ чаще выявлялись рубцовые изменения левого желудочка. При эхокардиографии часто определялось как изолированное увеличение конечно-диастолических размеров левого желудочка и предсердия, так и выявление участков миокарда повышенной эхо-плотности. Наряду с данными ЭКГ эхокардиографи-

ческие изменения свидетельствовали о более глубоких структурных изменениях миокарда в рассматриваемой группе больных.

Эти изменения сопровождались и более выраженными функциональными нарушениями, так как у большинства больных уже в покое отмечались изменения показателей систолической и диастолической функции левого желудочка.

Выявленные особенности допплерэхокардиографической картины у больных с признаками сердечной недостаточности как в первой, так и во второй группе позволяют выделить группу риска по развитию сердечной недостаточности, что делает возможным динамическое наблюдение за такими больными и подбор адекватной медикаментозной терапии.

Несколько чаще, чем в первой группе пациентов, выявлено соответствие зон дисинергии и участков миокарда повышенной эхо-плотности области перенесенного инфаркта миокарда. Информативность эхокардиографии в этой группе больных, как по отдельности, так и в сочетании с миокардиосцинтиграфией, оказалась выше, чем у пациентов без нарушений ритма.

3. Особенности ремоделированип левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от сроков после перенесенного острого инфаркта миокарда и клинической картины.

С целью изучения особенностей процесса ремоделирова-ния левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом они были распределены на пять групп в зависимости от сроков после перенесенного инфаркта.

При изучении эхокардиографических показателей в первой группе больных, перенесших инфаркт миокарда в течение года, преобладающим было наличие дилатации полости левого желудочка: у 38 из 65 больных.

Во второй группе пациентов, перенерших инфаркт миокарда в срок от 2 до 4 лет, в большинстве случаев отмечена симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка: у 28 из 53.

В третьей группе (срок после инфаркта миокарда от 5 до 7 лет) признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или уве-

личение конечно-диастолического размера левого желудочка выявлены менее чем у половины больных.

В группе больных, перенесших инфаркт миокарда за 8-10 лет до исследования, у 22 из 28 пациентов выявлено расширение полости левого желудочка. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка отмечены лишь у 9 больных.

В пятой группе больных (срок после перенесенного инфаркта более 10 лет) в большинстве случаев (у 20 из 26 больных) наблюдались только признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Полученные результаты отражает динамика индекса относительной толщины стенки левого желудочка, приведенная на диаграмме 3.

Диаграмма 3.

Динамика индекса относительной толщины стенок ЛЖ в зависимости от сроков после перенесенного ОИМ

лет

Максимальное количество больных с увеличенным ко-нечно-диастолическим размером левого желудочка отмечено при сроке заболевания до 1 года и 8-10 лет после инфаркта миокарда. Увеличение числа пациентов с эхокардиографическими признаками гипертрофии миокарда левого желудочка зарегистрировано

при сроке после перенесенного инфаркта миокарда от 2 до 4 и более 10 лет.

При анализе процесса ремоделирования в зависимости от клинического варианта отмечено, что у больных с клинико-инструментальньши признаками стенокардии дилатация полости левого желудочка у большинства больных наступает на 2 - 3 года ранее.

Нами была проведена оценка информативности эхокар-днографии в выявлении участков патологических изменений миокарда в каждой из групп. Установлено, что по мере увеличения срока заболевания уменьшается выявляемость зон дискинезии (от 100% до 83%) и участков миокарда повышенной эхо-плотности (от 82% до 67%).

Таким образом, проведенный анализ позволяет высказать предположение о двухфазном характере процесса ремоделирования у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, что, по нашему мнению, целесообразно учитывать при определении прогноза и тяжести заболевания. Больные с определяемой при эхокар-диографии в течение первого года после инфаркта миокарда дила-тацией полости левого желудочка требуют динамического наблюдения в течение 2-3 лет для определения прогноза заболевания. У больных со стенокардией процесс ремоделирования носит более быстротечный характер, что желательно учитывать при назначении адекватной медикаментозной терапии, в частности ингибиторов ангиотензипревращающего фермента.

Выводы.

1. В программу комплексного лучевого обследования больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом целесообразно включать как нагрузочную допплерэхокардиографию, так и мио-кардиосцинтиграфию, что позволяет повысить эффективность выявления структурных и функциональных изменений миокарда в постинфарктных участках. Более информативно использование нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

2. Информативность эхокардиографии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом зависит от срока после перенесенного острого инфаркта миокарда и клинического варианта заболевания. Она выше при наличии у больных как стенокардии, так и нарушений ритма, и в ранние сроки (до 1 года) после инфаркта миокарда.

3. Различные клинические варианты течения заболевания имеют свою эхокардиографическую семиотику, что целесообразно учитывать при прогнозировании развития у больных нарушений ритма, сердечной недостаточности и выборе адекватной медикаментозной терапии.

4. Нарушениядиастолической функции возникают чаще и носят более глубокий характер у больных со стенокардией и нарушениями ритма. При выявлении особенностей нарушения диа-столической функции более информативна нагрузочная допплерэ-хокардиография.

5. Процесс ремоделирования левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом имеет двухфазный характер и прогностически неблагоприятен у пациентов со стенокардией, что выражается в наступающей на 2-3 года ранее дилатации полости левого желудочка.

Практические рекомендации

1. В программу комплексного клинико-инструмен-тального и лучевого обследования больных ИБС, постинфарктным каадиосклерозом целесообразно включать, помимо ЭКГ, велоэр-гометрии, эхокардиографии в покое, нагрузочную допплерэхокар-диографию и определение перфузии миокарда. Предпочтительнее при этом использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию.

2. Анализ данных лучевого обследования целесообразно проводить с учетом как клинического варианта течения заболевания, локализации участков постинфарктных изменений, так и срока после перенесенного инфаркта миокарда.

3. В целях раннего выявления у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом признаков сердечной недостаточности информативна нагрузочная допплерэхокардиография с использованием велоэргометрии и определением скоростных и расчетных временных показателен трансмитрального кровотока.

4. При определении прогноза заболевания и назначении медикаментозного лечения следует иметь в виду двухфазный характер и особенности процесса ремоделирования левого желудочка у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при разном клиническом течении заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности эхокардиографических показателей у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от сроков перенесенного инфаркта миокарда // Артериальная гипертония,- C-n6.-1998.-N 4.-С 72-73. (в соавт. с А. Т. Балашовым, Л. М. Фоминым).

2. Особенности эхокардиографических показателей у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом с нарушениями и без нарушений ритма // Артериальная гипертония.-С-Пб.-1998.^ 4-С. 75-76. (в соавт. с Балашовым А.Т., Фоминым Л.).

3. Особенности эхокардиографической картины у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом с нарушениями ритма // Материалы II Международного конгресса северных стран и регионов.-Петрозаводск.-1998.-С. 108109. (в соавт. с А.Т. Балашовым, К. Б. Цеханович, О.В. Истоминой).

4. Динамика эхокардиографической картины у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от сроков перенесенного инфаркта миокарда // Материалы II Международного конгресса северных стран и регионов.-Петрозаводск-1998.-С. 107-108. (в соавт. с А.Т. Балашовым, К. Б. Цеханович, О.В. Истоминой).

5. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции терапевтов.-1999.-Петрозаводск.-С.20-22. (в соавт. с Балашовым А.Т., Цехано-вич К Б., Истоминой О.В.).

6. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС с нарушениями и без нарушений ритма // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции терапевтов.-1999.-Петрозаводск.-С.20-22. (в соавт. с Балашовым А.Т., Цехано-вич К Б , Истоминой О.В.).

7. The Use of Computer Technologies Ultrasonic and Functional Diagnostic Department Practice // School of Fundamental Medicina.-1996. Vol 2.-N l.-P. 103-104. (A.T.Balashov, L.M.Amosova, K B. Tsceklianovich).