Автореферат и диссертация по медицине (14.03.04) на тему:Комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем

ДИССЕРТАЦИЯ
Комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем - тема автореферата по медицине
Карева, Мария Владимировна Санкт-Петербург 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем

На правах рукописи

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ И ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ

14.03.04 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МЮЛ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005046442

005046442

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Ильяшенко Капиталина Константиновна, ведущий профессор научный сотрудник Государственного бюджетного

учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Петров Александр Николаевич, заведующий профессор лабораторией психофармакологии ФГБУН «Института

токсикологии Федерального медико-биологического агентства»

доктор медицинских наук Александров Михаил Всеволодович, ведущий научный профессор сотрудник ГБУ «Российского научно-

исследовательского нейрохирургического института им. АЛ. Поленова» МЗРФ.

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-практический токсикологический центр Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится « 2012г. в часов на

заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан ___2012г.

Ученый секретарь диссертацион

доктор медицинских наук, професс

|ГО совета

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острые отравления психофармакологическими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии (Е.А. Лужников, 2007; A.B. Алехнович, 2010). Их рост за последние годы наблюдается во всем мире, в том числе и в России (Е.А. Лужников и соавт., 2008; Ю.Н. Остапенко и соавт., 2002; Т.П. Лагуткина и соавт., 2011). Эти заболевания являются актуальной медицинской и социальной проблемой, так как отмечаются у лиц трудоспособного возраста и сопровождаются высокой летальностью при тяжелой интоксикации. У 23% больных прием психофармакологических препаратов происходит на фоне алкогольного опьянения различной степени тяжести, как вследствие суицидальных действий, так и в случае передозировки при употреблении с целью самолечения (К.К. Ильяшенко и соавт., 2007).

В последнее время растет число случаев острых криминальных отравлений, возникающих вследствие использования токсичных веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния для дальнейших насильственных действий. По данным Д.Г. Слюндина и соавт. (2004, 2007), в 2003 г. аза-лептин использовался в 99,7% всех криминальных отравлений в г. Москве. Как правило, эти виды отравлений осуществляются на фоне алкогольного опьянения (Ю.Н. Остапенко и соавт., 2002; Д.Г. Слюндин, 2007).

У пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом условия взаимодействия этанола с организмом другие. В частности, наркотический эффект этанола зависит от степени развития толерантности больного к алкоголю (Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова, 2008).

Рядом авторов отмечено, что содержание этанола в крови до 3 г/л не влияет отрицательно на течение комбинированного отравления (Н.С. Чекман 1980- Е Mezey, 1976).

В настоящее время накоплено достаточно большое количество клинического и экспериментального материала по изучению острых отравлений психофармакологическими препаратами, а также отравлений алкоголем. Однако комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этанолом на настоящем этапе представляют малоизученную проблему.

Цель исследования: выявить особенности клинического течения комбинированных с этанолом острых отравлений психофармакологическими препаратами и обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при них.

Задачи

1. Изучить особенности клинического течения острых комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами:

а) при комбинации этанола с психофармакологическими препаратами одной фармакологической группы;

б) при комбинации этанола со смесью психофармакологических препаратов;

в) у больных хроническим алкоголизмом.

2. Выявить особенности клинического течения отравлений при комбинации этанола с психолептиками и психоаналептиками.

3. Изучить особенности нарушений лабораторных показателей: клинического и биохимического анализов крови, гематологических индексов, кислотно-основного состояния крови, электролитов К+ и Na+ - у пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами при различных концентрациях этанола в крови, в том числе у больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

4. Обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при острых комбинированных отравлениях психофармакологическими препаратами и этанолом различной степени тяжести.

Научная новизна

Впервые в клинической токсикологии на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка клинических, функциональных и лабораторных показателей у больных с острыми отравлениями moho-, смесью психо/ фармакологических препаратов и в их комбинации с этанолом различной степени тяжести.

Установлено, что у пациентов с комбинированными отравлениями течение заболевания протекает легче, чем при изолированных отравлениях психофармакологическими препаратами. Это характеризуется сокращением продолжительности расстройства сознания, дыхания, длительности лечения, частоты развития осложнений, меньшей летальностью.

Не выявлено существенной разницы в течении заболевания у больных с комбинированными отравлениями одинаковой степени тяжести, принимавших препараты одной или нескольких фармакологических групп.

У пациентов с отравлениями как психолептиками, так и психоаналептиками в их комбинации с этанолом существенных различий в клиническом течении заболеваний не отмечено.

Впервые установлено, что у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, комбинированные отравления протекают тяжелее, чем у пациентов с неосложненным анамнезом.

Впервые выявлено, что при высоких концентрациях этанола в крови содержание психофармакологических препаратов, как правило, соответствует терапевтическим и пороговым уровням, а при его низких концентрациях имеют место критические уровни психофармакологических препаратов.

Впервые установлено, что уровень нарушения лабораторных показателей при поступлении пациентов в стационар определяется суммарной тяжестью химической травмы и не зависит от вида отравления (moho-, сочетанные, комбинированные).

Выявлено более быстрое восстановление гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом.

Впервые показаны целесообразность использования в комплексном лечении пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом метадоксила, а также необходимость применения гипо-хлорита натрия.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработан оптимальный комплекс детоксикационных мероприятий у больных с комбинированными отравлениями различной степени тяжести, который позволил сократить длительность их лечения в 1,2-1,4 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные с этанолом острые отравления психофармакологическими препаратами отличаются более легким течением заболевания, чем при его отсутствии.

2. Отравления психолептиками и психоаналептиками не имеют различий в течении заболевания при их комбинации с этанолом.

3. Нарушение лабораторных показателей при поступлении больных в стационар независимо от вида отравления определяется суммарной тяжестью химической травмы.

4. В комплексное лечение пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом рекомендуется включать ги-похлорит натрия и метадоксил.

Апробация работы и ее внедрение

Результаты исследований доложены на 3-м Съезде токсикологов России (Москва, 2008), на Российской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической технологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (Екатеринбург, 2008), на 8-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), на Городской научно-практической конференции «Методы детоксикации организма при острых отравлениях» (Москва, 2010).

Материалы исследования вошли в Информационное письмо «Диагностика и лечение острых отравлений препаратами психотропного действия при их сочетанном применении» (2007).

Работа обсуждена на научно-практической конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 7 «Острые отравления» с участием научных сотрудников и врачей отделений лечения острых отравлений, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и ФГБУ НПТЦ ФМБА России в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 28 декабря 2011 г.

Результаты исследований внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования. Автор лично выполнял исследования и лечение больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем, а также анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора проведена оценка эффективности использования гипохлорита натрия и метадоксила в лечении больных с комбинированными отравлениями и определены приоритетные детоксикаци-онные мероприятия в зависимости от концентрации токсикантов и тяжести интоксикации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах, содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 186 источников, в том числе 134 отечественных и 52 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 454 пациентов, поступивших в отделение лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, в период с 2003 по 2010 г. Мужчин было 208 (45,8%), женщин - 246 (54,2%). Возраст больных варьировал от 17 до 73 лет. Наибольшее количество пациентов составили лица относительно молодой возрастной группы (от 20 до 39 лет) - 237 человек (52,2%).

С целью отравления пациентами были использованы: производные барбитуровой кислоты, бензодиазепинового, фенотиазинового ряда, амит-риптилин, лепонекс, карбамазепин и этанол. При этом 253 больных с моно- и сочетанными отравлениями без этанола составили контрольную группу, а 201 пациент с комбинированными отравлениями - основную. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести отравлений при их поступлении в стационар. Пациентам проводили химико-токсикологическое обследование, включающее качественное и количественное определение психофармакологических препаратов (ПФП) в крови и моче методами высокоэффективной жидкостной хроматографии и хромато-масс-спектрометрии и количественное содержание этанола в крови и моче. Исследовали показатели клинического и биохимического анализов крови, рассчитывали гематологические индексы для оценки эндотоксикоза и им-мунореактивности организма. Наряду с этим, проводили рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование.

Статистическую обработку полученных данных проводили в операционной системе Windows с помощью программы «STATISTICA 6.0» с использованием /-критерия Стьюдента, а также непараметрических критериев: медианного, точной вероятности Фишера и £.

Больные были разделены по тяжести состояния при поступлении в стационар с учетом расстройства уровня сознания по шкале комы Глазго (С.М. Теа.1с1а1е, В. Jennett, 1974) . Соответственно были выделены пациенты, находящиеся в сопоре (9-11 баллов по Глазго), поверхностной коме (6-8 баллов), глубокой коме (3-5 баллов).

Было установлено, что независимо от степени тяжести у больных с моноотравлениями ПФП в комбинации с этанолом клиническое течение заболевания было более легким, чем у пациентов с моноотравлениями. При одинаковой тяжести заболевания продолжительность расстройства сознания и дыхания у больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом (КПФП), поступивших в поверхностной и глубокой комах, было соответственно в 1,5 и 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Частота развития пневмоний при тяжелых моноотравлениях ПФП достигала 40,7%, тогда как при комбинированных - всего лишь 11%. Продолжительность лечения больных с моноотравленкями, находящихся в сопоре и глубокой коме, была достоверно значимо выше в среднем в 1,6 раза, чем при комбинации с этанолом, а у пациентов в коме - в 1,3 раза (рис. 1).

Длительность расстройства сознания

Длительность расстройства Часы дыхания

Койко-день

I II Ш

Рис. 1. Сравнительная оценка клинических показателей у больных с моноотравлениями психофармакологическими препаратами и при их комбинации с этанолом Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05). . Обозначения: I - сопор; II - поверхностная кона, III - глубокая кома;

Ö - ПФП; ¡¡Ц-КПФП.

Учитывая, что среди принятых пациентами лекарств были вещества, обладающие разным влиянием на психическую активность, мы проводили раздельно анализ клинических характеристик у групп больных с комбинированными отравлениями психолептиками и психоаналептиками. При отравлениях

психолептиками в комбинации с этанолом сохранялась выявленная выше закономерность: восстановление сознания, спонтанного дыхания на фоне проводимой терапии у больных с комбинированными отравлениями было быстрее, чем у пациентов с моноотравлениями. Продолжительность лечения больных с комбинированными отравлениями психолептиками была меньше в 1,7-2 раза по отношению к пациентам, не принимавшим апкоголь (рис. 2).

Длительность расстройства сознания

Часы

30

Длительность расстройства дыхания

Часы

Койко-день

Сутки

— 14 -

12 -

10 -

6

1 4 -

1 2 -

щ 0 -

II III

Рис. 2. Сравнительная оценка клинических показателей отравлений психолептиками и при их комбинации с этанолом Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05). Обозначения: I - сопор; II - поверхностная кома;Ш - глубокая кома;

□ -ПФП; Ц-КПФП.

При комбинированных отравлениях психоаналептиками различия с группой сравнения имели аналогичную закономерность с предыдущей группой (рис. 3).

При сочетанном приеме ПФП на фоне алкогольного опьянения была выявлена аналогичная моноотравлениям картина, т.е. заболевание протекало легче, чем у больных с сочетанными отравлениями в отсутствие этанола (рис. 4).

В связи с тем, что более 20% пациентов (44) с КПФП по заключению врачей-психиатров имели в анамнезе хронический алкоголизм (ХА), эту группу лиц рассмотрели отдельно в сравнительном аспекте с комбинированными отравлениями смесью ПФП у больных с неотягощенным анамнезом. У них выявлена более длительная продолжительность расстройства сознания, а также функции дыхания. Длительность пребывания больных в стационаре у лиц, страдающих ХА, была выше в 1,3-2,7 раза, чем в группе сравнения (рис. 4).

Длительность расстройства сознания

Часы

Длительность расстройства дыхания

Часы

Койко-день

I II III

Рис. 3. Сравнительная оценка клинических показателей отравлений психоаналептиками и при их комбинации с этанолом

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05). Обозначения: I - сопор; II поверхностная кома; III - глубокая кома; □ -ПФП; Ц-КПФП.

Длительность расстройства сознания

Длительность расстройства Часы дыхания Сутки

ЗОН 14-

Койко-день

25

20-

15-

12 10

4 -

Ш

III

I II III I И

Рис. 4. Сравнительная оценка клинических показателей у больных с сочетанными

отравлениями психофармакологическими препаратами, при их комбинации с этанолом, без отягощенного анамнеза и при наличии хронического алкоголизма Примечание: * - достоверность различий с группой КСПФП (р<0,05). Обозначения: I - сопор; II - поверхностная кома: III - глубокая кома;

I I - СПФП; Ш ~ КСПФП; Ш ~ КСПФПХА

Обращает на себя внимание, что концентрация этанола в крови у больных с СПФП, имеющих в анамнезе ХА, колебалась в среднем от 1,9 до 2,6 г/л. У подавляющего большинства пациентов имела место фаза элиминации этанола. При этом наиболее высокие концентрации этилового спирта в крови наблюдались у больных, поступивших в сопоре, - 2,6 ± 0,32 г/л. Диапазон этих концентраций варьировал от 0,4 до 4,8 г/л, что выше по отношению к группе пациентов без ХА в анамнезе в 1,4 раза (р < 0,05). У больных, поступивших в поверхностной и глубокой комах, средняя концентрация этанола не превышала 2,1 г/л, что незначительно больше, чем в группе пациентов, не страдающих ХА. Из этого можно сделать вывод, что тяжесть состояния у данного контингента больных не была обусловлена наличием этанола в крови.

У пациентов с комбинированными отравлениями, имеющими в анамнезе ХА, заболевание в 20,1 % случаев осложнилось развитием пневмонии, тогда как у лиц контрольной группы это осложнение отмечалось лишь в 7,4%.

Летальность у больных с отягощенным анамнезом составляла 9,1% и наблюдалась в группах лиц, поступивших в поверхностной коме и сопоре. Обращало на себя внимание, что концентрация этанола в крови у умерших пациентов, поступивших в сопоре, не превышала 0,6 г/л. У них отмечались длительная экспозиция токсиканта до проведения лечения, запойное состояние, воспалительные инфильтраты в легких.

У больных контрольной группы с КПФП, не страдающих ХА, общая летальность составила всего лишь 1,2%.

В 22,7% случаев (10) у пациентов с алкогольным анамнезом развивалось делириозное расстройство сознания.

Таким образом, более легкое течение комбинированных с этанолом отравлений, на наш взгляд, можно объяснить, способностью этанола вступать в фармакодинамическое взаимодействие с ПФП, оказывающее прежде всего влияние на централыгую нервную систему (ЦНС). Это проявляется потенцированием подавляющего эффекта, вплоть до угнетения дыхания (В.Г. Кукес, 2008). Скорость резорбции этанола настолько высока, что уже через 5 минут после перорального употребления он обнаруживается в крови (Р.В. Бережной и соавт., 1980; Ю.Ю. Бонитенко, 2005). Учитывая преимущественное нахождение этилового спирта в крови в свободном состоянии, несмотря на относительно равномерное распределение между эритроцитами и плазмой, время полувыведения (Г1/2) не превышает 2 часов (Г. Могош, 1984; В.В. Афанасьев и соавт., 2002; Ю.Ю. Бонитенко, 2005). Поэтому раннее выполнение дезинтокси-кационной терапии в первую очередь приводит к снижению концентрации этанола в крови или его полному выведению, что значительно снижает суммарный токсический эффект принятых токсикантов, выражающийся в клиническом улучшении состояния больных.

Индивидуальный анализ показал, что большой диапазон концентраций этанола в крови отмечали во всех группах пациентов. Это послужило поводом для анализа данных в зависимости от уровня этанола в крови больных.

Согласно классификации В.В. Афанасьева и соавт. (2002г) пациенты были разделены на три группы: с опьянением легкой степени (концентрация этанола в крови до 1,5 г/л), средней степени тяжести (1,5-2,5 г/л) и тяжелым опьянением (более 2,5 г/л). Мы увидели, что в группу с легкой степенью опьянения попали больные с более выраженными проявлениями отравления (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка клинических показателей у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом при различных степенях тяжести алкогольного опьянения

Показатели Тяжесть алкогольного опьянения

легкая средняя тяжелая

Концентрация этанола в крови, г/л 0,8±0,08 2,0±0,1 3,3±0,2

Шкала комы Глазго, баллы 5,2±0,5 9,7±0,2 7,7±0,5

Экспозиция, часы 2,610,4 2,7±0,2 2,5±0,5

Длительность расстройства сознания, часы 12,8±4,6 6,0±1,0 6,5±0,9

Длительность расстройствадыхания, часы 17,2±4,4 - 10(1)

Койко-день, сутки 5,6±0,8 2,7±0,5* 2,8±0,6*

Пневмония, % 17% 0 0

Количество бальных 42 12 И

Примечание: * - достоверность различий по отношению к группе больных с опьянением легкой степени тяжести £к0,05).

При этом концентрация токсикантов имела диапазон от пороговых до критических. Так, концентрация амитриптилина в крови у этой группы больных колебалась от 0,4 до 7,9 мкг/мл, барбитуратов - от 5,0 до 64,0 г мкг/мл, карба-мазепина - в пределах от 7,0 до 45,0 мкг/ мл, а клозапина - от 0,19 до 1,19 мкг/мл. Тяжесть состояния при поступлении по шкале комы Глазго у пациентов этой группы была 5,2 ± 0,5 балла.

Концентрация этанола в крови у больных с опьянением средней и тяжелой степеней составила в среднем 2,0 ± 0,1 г/л и 3,3 ± 0,2 г/л соответственно. При этом концентрации токсикантов в крови соответствовали пороговым или терапевтическим уровням. У больных с комбинированными отравлениями амитриптилином они составили от 0,2 до 1,77 мкг/мл, отравлениями карбама-зепином - от 3,77 до 13,5 мкг/мл, и кпозапином - от 0,1 до 0,21 мкг/мл.

Тяжесть состояния по шкале комы Глазго у пациентов с опьянением средней тяжести была 9,7 ± 0,2 балла, тяжелым опьянением - 7,7 ± 0,5 балла.

Продолжительность лечения больных с легким опьянением составила в среднем 5,6 ± 0,8 суток, что достоверно значимо больше в 2 раза по отношению к пациентам, находящимся в алкогольном опьянении средней и тяжелой степеней тяжести.

Таким образом, уровень расстройства сознания при КПФП в одних случаях может быть обусловлен высокой концентрацией этанола в биосредах организма, в других - ПФП.

По мнению K.M. Лакина и Ю.Ф. Крылова (1981), низкие концентрации алкоголя в крови не вызывают потенцирования угнетающего действия производных диазепинового ряда на ЦНС. По мнению ряда авторов, при однократном приеме этанола в больших дозах неспецифически ингибируются изофер-менты цитохрома Р-450, в результате угнетается биотрансформация токсикантов (В.Г. Кукес, 2008; Н. Chung, D.R. Brown, 1976). С другой стороны, длительное применение этанола вызывает индукцию изофермента цитохрома Р-450, в результате чего ускоряется элиминация лекарственных препаратов (В.Н. Дагаев и соавт., 2001; В.Г. Кукес, 2008; Е. Mezey,1976). Однако при ХА, для которого характерны перерождение печени и изменение активности ее ферментов, биотрансформация как самого алкоголя, так и лекарственных веществ заметно снижается (В.Н. Дагаев и соавт., 2001; A.B. Harman et al., 1979).

По мнению Метью Дж. Элленхорна (2003), кратковременное употребление алкоголя ингибирует метаболизм транквилизаторов и барбитуратов путем прямой конкуренции за активный центр цитохрома Р-450, тем самым обусловливая повышение их системной концентрации (C.S. Lieber, 1988).

В тех случаях, когда концентрация алкоголя достигает и превышает 3,5 г/л, отмечается увеличение седативного действия, вызванного приемом этих препаратов. Это может быть связано со способностью этанола в таких количествах угнетать биотрансформацию производных диазепинового ряда (R. Sellman etal.; 1975, A. Goth, 1978).

В связи с этим мы решили оценить влияние высоких концентраций этанола (выше 3,5 г/л) у больных с КПФП, а также пациентов с комбинированными отравлениями, страдающих ХА.

Несмотря на то, что средняя концентрация этанола в крови в обеих группах пациентов была чуть больше 4 г/л, продолжительность лечения больных, страдающих ХА, была достоверно значимо выше в 2 раза. Пациенты находились в поверхностной коме, длительность расстройства сознания у больных с ХА была больше в 1,3 раза. Обращает на себя внимание, что осложнений (в виде пневмонии, делирия) в группах не было.

Динамика клинического анализа крови показывает, что при поступлении в стационар достоверной разницы между одноименными показателями у больных с комбинированными отравлениями и без содержания этанола в одинаковых по тяжести состояния группах не выявлено. Однако восстановление некоторых показателей к 3-м суткам у пациентов с КПФП происходило быстрее.

Оценивая качественно-количественный состав лейкоцитов периферической крови, и анализируя интегральные гематологические индексы во всех группах больных, нами были выявлены изменения этих параметров уже при их поступлении в стационар.

Рис. 5 демонстрирует динамику гематологических индексов у пациентов с отравлениями ПФП.

Так, при поступлении лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был увеличен от 2 до 6,7 раза, что характеризует степень выраженности эндотокси-коза, а также иммунный ответ макроорганизма на действие различных экзогенных факторов (рис. 5А). Напряженность преимущественно гуморального звена иммунитета отражал лейкоцитарный индекс - ЛИ (рис. 5Б) Этот показатель был снижен по сравнению с нормой более чем в 2 раза. Индекс сдвига лекоци-тов (ИСЛ) был увеличен в 1,2-3,3 раза, что свидетельствовало о нарушении иммунологической реактивности организма при поступлении больных в стационар (рис. 5В).

ЛИ, у.е.

3-и сутки

1-е сутки

1-е сутки

Рис. 5. Динамика гематологических индексов при острых отравлениях психофармакологическими препаратами

Обозначения:

□---£1]- пфп

- КПФП;]

г- сопор;

О О

поверхностная кома;

А---А

}-

3-й сутки

глубокая кома

В иммунном ответе преобладала неспецифическая защита, на что указывает увеличенный по сравнению с нормой в 1,2-4 раза индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), а также преимущественная активация эф-фекторного звена в иммунологическом ответе (рис. 5Г).

Однако исследования, проведенные в динамике, показали, что восстановление этих показателей происходило быстрее у больных с КПФП.

Анализ биохимических показателей крови показал, что при поступлении больных в стационар одноименные показатели в сравниваемых группах в большинстве случаев не имели между собой достоверно значимых различий, степень их нарушений определялась тяжестью химической травмы. При последующих исследованиях установлено, что при комбинированных отравлениях отмечалась опережающая динамика восстановления к 3-м суткам некоторых лабораторных показателей, в том числе креатинина, мочевины, амилазы, аспартат-аминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

Особенностью больных с комбинированными отравлениями, страдающих ХА, является то, что восстановление некоторых показателей было медленным или вообще не отмечалось. Это обусловлено их преморбидным состоянием. У больных ХА уже при поступлении в стационар ACT, апанин-аминотрансфераза (АЛТ), ГТТ были повышены, а к 3-м суткам заболевания имели тенденцию к дальнейшему росту. Это может быть обусловлено наличием у них алкогольного гепатита.

Наши данные совпадают с результатами исследований, полученных ранее Ю.А. Пиголкиным (2003). Можно предположить, что такая динамика биохимических показателей крови обусловлена повреждающим действием этанола на печень, которой отведена ведущая роль в детоксикации этилового алкоголя и ацетальдегида (И.А. Комисарова, 1986).

Основным осложнением у больных с КПФП в соматогенной стадии заболевания были пневмонии, которые у пациентов в глубокой коме отмечались в 20,5% случаев, тогда как при отсутствии этанола в крови это осложнение развивалось в 2 раза чаще.

Основой комплексного лечения при КПФП, как и при других отравлениях, являлась ускоренная детоксикация организма, которая достигалась усилением естественной детоксикации и применением методов искусственной детоксикации.

Подавляющему большинству больных (88,6% случаев) на догоспитальном этапе проводили промывание желудка через зонд с последующим введением энтеросорбента и слабительных. При поступлении в стационар лечение выполняли с учетом тяжести состояния.

Основными методами лечения пациентов с комбинированными отравлениями при концентрации этанола в крови, соответствующей средней и тяжелой степеням алкогольного опьянения, в 77,8% и 94,2% случаев соответственно являлась энтеро-сорбция (ЭС) в сочетании с фармакологической стимуляцией кишечника и форсированным диурезом (ФД), или ее комбинацией с гипохлоритом натрия (ГХН). Методы искусственной детоксикации организма, включающие гемосорбцию (ГС), кишечный лаваж (КЛ), химиогемотерапию (ХГТ), использовали лишь в небольшом количестве случаев. У больных с отравлениями тяжелой степени и с низкими концентрациями

этанола в 55,8% случаев для восстановления уровня сознания потребовалось проведение полного комплекса применяемых методов детоксикации.

Следует отметить, что ГХН использовали у подавляющего числа больных с комбинированными отравлениями в сочетании с другими методами детоксикации.

Ранее было выявлено корригирующее влияние ГХН на нарушенные показатели гомеостаза при острых отравлениях ПФП, что способствует положительной динамике клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза (Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2001; A.M. Марупов, 2004; С.И. Петров и соавт., 2005 и др.).

По мнению И.В. Батуровой (2007), использование ГХН в составе методов базовой детоксикации при острых отравлениях этанолом способствует значительному сокращению периода его полупребывания в крови при наличии пре-морбидного фактора в 2,5 раза, а при отсутствии - в 3,2 раза.

Результаты применения ГХН у 20 больных с КПФП представлены в табл. 2 из которой следует, что инфузия ГХН способствовала снижению уровня амитриптилина в крови в 1,5 раза, а содержания активного метаболита нор-триптилина- в 1,8 раза. Уровень этанола в крови при этом достоверно значимо сокращался на 41%, а в моче - на 43% от исходного уровня.

Таблица 2

Влияние гипохлорита натрия на содержание амитриптилина, его метаболитов и этанола в крови у больных при комбинированных отравлениях

Показатели До ГХН После ГХН

Лмитриптилиц мкг/мл 0,47±0,08 0,32=Ю,1

Нортриптилин, мсг/мл 0,57±0,02 0,31 ±0,01

Этанол, г/л 1,6±0,1 0,93±0,3*

Примечание: *- достоверность различий концентраций токсика1гта до и после введения ГХН(р<0,05).

Применение ГХН способствовало снижению в крови исходной концентрации карбамазепина в 1,5 раза. Этанол в крови при этом достоверно значимо снижался на 47%, а в моче - на 42%. (табл. 3).

Таблица 3

Влияние гипохлорита натрия на содержание карбамазепина, его метаболитов и этанола в крови у больных при комбинированных отравлениях

Показатели До ГХН После ГХН

Карбамазепин, мкг/мл 17,2±2,1 11,3±2,6

Карбамазепин-10,11 эпоксид, мкг/мл 6,8±2,1 8,3±1„9

Карбамазепин-10,11 diOH, мкг/мл 3,06±0,29 5,28±0,31

Этанол, г/л 1,9±0,2 1,0±0,3*

Примечание: * - достоверность различий концентраций токсш^гга до и после введения ГХН (р<0,05).

Выведение токсикантов из крови с использованием ГХН сопровождалось более значительным регрессом клинических проявлений интоксикации, чем на фоне ФД. Длительность расстройства сознания у наблюдаемых больных при комбинированных отравлениях амитриптилином и этанолом сокращалась в 1,4 раза, а при комбинированных отравлениях карбамазепином и этанолом — в 1,7 раза по сравнению с применением ФД у контрольной группы. Продолжительность периода дыхательных расстройств и длительность лечения как при отравлении амитриптилином, так и карбамазепином сокращалась в 1,3 раза и в 1,2 раза соответственно.

Учитывая высокую эффективность использования метадоксила при терапии острых отравлений этиловым алкоголем, мы оценили его влияние на динамику концентраций токсикантов, а также на клиническое течение заболевания у больных с комбинированными отравлениями.

У 32 больных в токсикогенной стадии комбинированных отравлений применяли метадоксил.

При исходной концентрации этанола в крови менее 2,5 г/л вводили метадоксил в дозе 600 мг в/в, а при его концентрации выше 2,5 г/л - 900 мг в/в препарата, разведя его в 400 мл 5% раствора глюкозы.

Инфузия метадоксила способствовала снижению уровня амитриптилина в крови при комбинированных отравлениях в 1,2 раза (с 0,99 ± 0,3 до 0,8 ± 0,4 мкг/мл). Этанол в крови при этом достоверно значимо снижался в 1,3 раза (с 2,69 ± 0,15 до 2,1 ± 0,8 г/л, а в моче - в 1,4 раза (с 3,35 ± 0,25 до 2,3 ± 0,3 г/л).

Рис. 6 демонстрирует снижение уровня клозапина в крови в 7 раз (с 0,21 ± 0,09 до 0,03 ± 0,01 мкг/мл). Этанол в крови при этом достоверно значимо снижался в 2 раза (с 1,8 ± 0,2 до 0,87 ± 0,26 г/л), мкг/мл

Клозапин

Клозапин-Л/-дезмелил

Этанол

Рис. 6. Влияние метадоксила. на содержание клозапина, его метаболитов и этанола в крови у больных при комбинированных отравлениях Примечание: * - достоверность различий концентраций токсиканта до и после введения метадоксила (р<0,05).

Обозначения: - до метадоксила; - после метадоксила

Рис. 7 демонстрирует влияние метадоксила на динамику клозапина у больных с комбинированными отравлениями, отягощенными ХА. Так, отмечалось достоверное снижение уровня клозапина в крови в 10 раз (с 0,1 ± 0,02 до 0,01 ± ± 0,01 мкг/мл), а его активного метаболита клозапин-А^- дезметила - в 4,8 раза (с 0,48 ± ± 0,05 до 0,1 ± 0,02 мкг/мл). Концентрация этанола в крови в этой группе больных в среднем не превышала 2 г/л, и его падение после проведенной терапии метадоксилом составило 54,8% (с 1,64 ± 0,4 до 0,74 ± 0,2 г/л). Концентрация этанола в моче снизилась на 76% (с 2,9 ± 0,4 до 0,7 ± 0,7 г/л).

1, о

1

о,

о

о,

с

о,

о,

о

Рис. 7. Влияние метадоксила на содержание клозапина, его метаболитов

и этанола в крови при комбинированных отравлениях у больных,

страдающих хроническим алкоголизмом

Примечание: * - достоверность различий концентраций токсиканта до и после введения метадоксила (р<0,05).

Обозначения: ЦЦ - до метадоксила; - после мгтадоксила

Метадоксил оказывал также положительное влияние у больных с комбинированными отравлениями карбамазепином и этанолом, страдающих ХА. Происходило уменьшение в крови исходной концентрации токсиканта карба-мазепина в 2 раза (с 19,9 ±4,1 до 9,5 ±3,2 мкг/мл, а также его активного метаболита карбамазепина-10, 1 \ -epoxide - на 23%. Уровень этанола в крови при этом достоверно значимо снижался на 34% с 2,58 ± 0,17 до 1,7 ± 0,28 г/л, а в моче - на 26% (с 3,38 ± 0,03 до 2,5 ± 0,7 г/л).

Введение метадоксила способствовало сокращению расстройства сознания и сроков пребывания в стационаре как у больных хроническим алкоголизмом, так и без него в среднем в 1,2 раза ив 1,4 раза соответственно по сравнению с использованием ФД.

Полученные данные указывают, что под влиянием метадоксила снижается концентрация как этанола, так и ПФП.

По мнению ряда авторов, эффективность использования метадоксила при терапии острых отравлений этиловым алкоголем связана с увеличением скорости утилизации этанола и ацетальдегида почти в 1,5 раза, тем самым уменьшая повреждение печеночной ткани (Г.А. Ливанов, Ю.Ю. Бонитенко, С.А. Васильев, 2005).

Препарат дает мембраностабилизирующий эффект, способен повышать устойчивость гепатоцитов к воздействию разрушающих токсичных агентов (С. Аппош е/ а1, 1988; <7. V. СоЫт е/ а1, 1990).

Исходя из изложенного выше, при определении приоритетности использования методов детоксикации организма при КПФП необходимо оценить не только глубину расстройства сознания, но и концентрацию этанола и ПФП в крови.

Так, при высоких концентрациях в крови этанола и низких ПФП в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать метадоксил и ГХН. При низких концентрациях этанола и высоких ПФП, при поступлении больных в стационар следует проводить комплекс детоксикационных мероприятий, включающих ГХН, КЛ, ГС, ГД в их различных комбинациях.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные с этанолом отравления психофармакологическими препаратами как вследствие применения препаратов одной фармакологической группы, так и при сочетанном приеме различных психофармакологических препаратов протекают легче, чем аналогичные по тяжести отравления при отсутствии этанола в крови. Это характеризуется сокращением: длительности расстройства сознания - от 1,4 до 2 раз, расстройства дыхания - от 1,2 до 2 раз, продолжительности лечения - от 1,3 до 4,2 раза, частоты развития пневмоний -в 3 раза.

Отравления психолептиками и психоаналегггиками при их комбинации с этанолом протекают более благоприятно, чем в его отсутствие.

2. У больных с комбинированными отравлениями, страдающих хроническим алкоголизмом длительность пребывания в стационаре в 2 раза выше, чем при неотягощенном хроническим алкоголизмом анамнезе.

3. У пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом, как правило, при его концентрации в крови до 1,5 г/л выявляемые уровни токсикантов в крови соответствуют пороговым и критическим, а при более высоких концентрациях этанола определяются терапевтические и пороговые концентрации психофармакологических препаратов.

4. Одноименные лабораторные показатели у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами и при их комбинации с этанолом в момент госпитализации больных в стационар не имеют между собой достоверно значимых различий, степень их нарушений определяется тяжестью химической травмы. При комбинированных с этанолом отравлениях восстановление нарушенных лабораторных показателей происходит быстрее.

5. Использование гипохлорита натрия в лечении пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этиловым

алкоголем приводит к снижению их исходной концентрации в крови: карбама-зепина - на 34%, амитриптилина - на 32%, а этанола в среднем - на 44% по отношению к исходному уровню. Это сопровождается уменьшением длительности расстройства сознания в среднем в 1,5 раза, продолжительности стационарного лечения - в 1,2 раза.

6. Применение метадоксила способствует снижению исходной концентрации в крови токсикантов: клозапина - на 85,7%, амитриптилина - на 19%, этанола - на 52% и 22% соответственно. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, отмечается уменьшение концентрации: клозапина - на 90%, кар-бамазепина - на 48,9%, а этанола - на 54,5% и 34% соответственно от исходной концентрации. Длительность лечения больных в стационаре сокращается в 1,2-1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем для выбора оптимального варианта лечения необходимо определять в крови концентрацию этанола и психофармакологических препаратов.

2. В комплекс лечебных мероприятий пациентов с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем следует включать инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия, который вводят в магистральную вену в объеме 400 мл со скоростью 60-80 капель в минуту.

3. Больным с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом в комплексе лечения целесообразно использовать метадоксил, который при концентрации этанола в крови менее 2,5 г/л вводят внутривенно капелыю в разовой дозе 600 мг, предварительно разведя его в 400 мл 5% раствора глюкозы, а при концентрации этанола более 2,5 г/л разовую дозу увеличивают до 900 мг.

4. У пациентов с высоким содержанием этанола в крови и малыми концентрациями психофармакологических препаратов в детоксикационные мероприятия включают промывание желудка, форсированный диурез, химиогемо-терапию с использованием 0,06% раствора гипохлорита натрия, тогда как при низких концентрациях этанола и критических уровнях психофармакологических препаратов в крови в лечении необходимо применять методы искусственной детоксикации: гемосорбцию, гемодиализ, а также кишечный лаваж в их различных комбинациях между собой и с гипохлоритом натрия.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Лужников, Е.А. Диагностика и лечение острых отравлений препаратами психотропного действия при их сочетанном применении / Е.А. Лужников, К.К. Ильяшенко, Ю.С. Гольдфарб, С.И. Петров, Г.Н. Суходолова, М.М. По-цхверия, М.В. Карева // Информационное письмо. - М. - 2007. 6 с.

2. Поцхверия, М.М. Комбинированные с этиловым алкоголем и со-четанные отравления психотропными препаратами / М.М. Поцхверия, К.К. Ильяшенко, М.В. Карева, М.В. Белова, Ж.А. Лисовик // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 6. - С. 34-37.

3. Карева, М.В. Течение острых отравлений психотропными препаратами при их комбинации с этанолом / М.В. Карева, К.К. Ильяшенко, Ж.А. Лисовик, М.М Поцхверия., А.Н. Ельков // Проблемы стандартизации и внедрения современных диагност, и лечебн. технологий в практ. токсикол. помощи пострадавшим от острых химических воздействий: мат. Науч.- практ. конф. - Екатеринбург, 2008. - С. 129-131.

4. Поцхверия, М.М. Особенности отравлений психотропными препаратами при их сочетанном применении / М.М. Поцхверия, К.К. Ильяшенко, М.В. Карева, М.В. Белова, Ж.А. Лисовик // Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии: Мат. VI научн.-практ конф., Москва. - М., 2008. - С. 56-57.

5. Карева, М.В. Общая характеристика острых отравлений психотропными препаратами при их комбинации с алкогольным опьянением / М.В. Карева, К.К. Ильяшенко, М.М. Поцхверия, Ж.А. Лисовик, А.Н. Ельков // 3-ий съезд токсикологов России: тез.докл. - М., 2008. - С. 412-414.

6. Поцхверия, М.М. Сочетанные отравления психотропными препаратами / М.М. Поцхверия, Е.А Лужников, К.К. Ильяшенко, М.В. Карева, М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, А.Н. Ельков // 3-ий съезд токсикологов России: тез.докл. -

М„ 2008. - С. 442-444.

7. Ильяшенко, К.К. Особенности острых отравлений клозапином / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников , М.В. Белова, Т.В. Ермохина, Ж.А. Лисовик, М.В. Карева, А.Н. Ельков, Л.Н. Зимина, М.В. Баринова // Токсикологический вестник, 2009. - № 2. - С. 2-6.

8. Карева, М.В. Интарапьные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом / М.В. Карева, К.К. Ильяшенко, Ж.А. Лисовик, И.С. Каштанова, Е.А . Лужников // VIII Моск. ассамблея «Здоровье

столицы»: тез.докл. - М., 2009 - С. 224.

9. Ильяшенко, К.К. Особенности острых отравлений карбамазепи-ном при различных вариантах его применения / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников, М.В. Карева, П.Г. Рожков, И.С. Каштанова, Ж.А. Лисовик, А.Н. Ельков // Токсикологический вестник, 2010. - № 6. - С. 2-4.

10. Карева, М.В. Особенности детоксикации организма при сочетанных отравлениях психофармакологическими препаратами и комбинации их с этанолом / М.В. Карева, П.Г. Рожков, Ж.А Лисовик., И.С. Каштанова, К.К. Ильяшенко // Методы детоксикац. организма при острых отравлениях: Труды института; Т. 214 / Мат. гор. научн.-практ. конфер. 16 июня 2010, Москва. - М., 2010. - С. 8-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланин-аминотрансфераза

ACT - аспартат-аминотрансфераза

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ГД - гемодиализ

ГС - гемосорбция

ГХН - гипохлорит натрия

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов крови

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

КЛ - кишечный лаваж

ЛИ - лейкоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ПФП - психофармакологические препараты

КПФП - комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этанолом

КСПФП - комбинированные сочетанные отравления психофармакологическими препаратами

КСПФПХА - комбинированные сочетанные отравления психофармакологическими

препаратами у больных с хроническим алкоголизмом

СПФП - сочетанные отравление психофармакологическими препаратами

ХЛС - холинолитический синдром

ЦНС - центральная нервная система

ФД - форсированный диурез

ХГТ - химиогемотерапия

ФГТ - физиогемотерапия

ЭС - энтеросорбция

ХА - хронический алкоголизм

Подписано в печать2206Д2

Обьем | п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/1 б Заказ №339

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

 
 

Оглавление диссертации Карева, Мария Владимировна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Характеристика острых отравлений этанолом.

1.2. Характеристика острых отравлений психофармакологическими препаратами

1.3. Общие принципы лечения острых отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ И ЭТАНОЛОМ

3.1. Особенности клинического течения моноотравлений в комбинации с этанолом.

3.2. Особенности клинического течения сочетанных отравлений психофармакологическими препаратами при их комбинации с этанолом.

3.3. Особенности течения комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом у больных хроническим алкоголизмом

ГЛАВА IV. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ И ЭТАНОЛОМ

4.1. Изменения показателей клинического анализа крови и гематологических индексов у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом

4.2. Динамика изменения биохимических показателей, нарушения КОС и газового состава крови у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом и без этанола.

4.3. Изменения показателей клинического, биохимического анализов крови и гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями психофармакологическими препаратами и этанолом, страдающих хроническим алкоголизмом

ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ И ЭТАНОЛОМ

5.1. Анализ комплексного лечения острых комбинированных отравлений психофармакологическими препаратами и этанолом.

5.2. Влияние гипохлорита натрия на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом.

5.3. Влияние метадоксила на течение отравлений психофармакологическими препаратами в комбинации с этанолом.

 
 

Введение диссертации по теме "Токсикология", Карева, Мария Владимировна, автореферат

Актуальность темы

Острые отравления психофармакологическими препаратами (ПФП) занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии [59, 72]. Их рост за последние годы наблюдается во всем мире, в том числе и в России [31, 62, 72, 77, 92]. Это связано с накоплением в окружающей современного человека естественной среде огромного количества различных химических препаратов, искусственно созданных человеком и поэтому лишенных генетической информации об их естественной детокси-кации при отравлениях [72].

Острые отравления ПФП составляют более 70% в общей структуре острых заболеваний химической этиологии и являются актуальной медицинской и социальной проблемой, так как отмечаются у лиц трудоспособного возраста и сопровождаются высокой летальностью при тяжелой интоксикации. По данным отчетов отделения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского, у 23% больных прием психотропных препаратов происходит на фоне алкогольного опьянения различной степени тяжести как вследствие суицидальных действий, так и в случае передозировки при употреблении с целью самолечения. Согласно информации ВОЗ, в 2002 г. алкоголь был причиной всех смертей в мире в среднем в 3,2% случаев [103,173].

В последнее время растет количество острых криминальных отравлений, возникающих вследствие использования токсичных веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния. По данным Д.Г. Слюндина и соавт. (2004) [118], за 2003 г. азалептин использовали в 99,7% всех криминальных отравлений в г. Москве. Как правило, эти виды отравлений осуществляются на фоне алкогольного опьянения [65,92,119].

Часть пациентов с комбинированными отравлениями страдают хроническим алкоголизмом (ХА), и имеют другие условия взаимодействия этанола с организмом. В частности наркотический эффект этанола зависит от степени развития толерантности больного к алкоголю [72].

Как известно, существует несколько систем естественной детоксика-ции организма. Одна из эффективных систем - микросомальное окисление в печени с помощью ферментов - цитохромов Р-450 [61, 63, 86]. По мнению некоторых авторов, при комбинированном применении ряда психотропных препаратов и этанола последний может ингибировать метаболизм лекарств путем прямой конкуренции за активный центр этого фермента (Р-450), обусловливая повышение системной концентрации препаратов [131,165].

Рядом авторов отмечено, что содержание этанола в крови до 3 г/л не влияет отрицательно на течение комбинированного отравления [129,168].

Существует мнение, что малые концентрации алкоголя в крови не вызывают потенцирования угнетающего действия производных диазепинового ряда на центральную нервную систему (ЦНС). В тех случаях, когда концентрация алкоголя достигает и превышает 3,5 г/л, отмечается увеличение седативного действия, обусловленного приемом этих препаратов [63].

В настоящее время накоплено достаточно большое количество клинического и экспериментального материала по изучению острых отравлений психофармакологическими препаратами, а также отравлений алкоголем. Однако комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этанолом на настоящем этапе представляют малоизученную проблему.

Цель исследования: выявить особенности клинического течения комбинированных с этанолом острых отравлений ПФП и обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при них.

Задачи

1. Изучить особенности клинического течения острых комбинированных отравлений ПФП; а) при комбинации этанола с ПФП одной фармакологической группы; б) при комбинации этанола со смесью ПФП; в) у больных ХА.

2. Выявить особенности клинического течения отравлений при комбинации этанола с психолептиками и психоаналептиками.

3. Изучить особенности нарушений лабораторных показателей: клинического и биохимического анализов крови, гематологических индексов, кислотно-основного состояния (КОС) крови, электролитов К+ и Na+ у пациентов с комбинированными отравлениями ПФП при различных концентрациях этанола в крови, в том числе у больных, страдающих ХА.

4. Обосновать оптимальные варианты детоксикационной терапии при острых комбинированных отравлениях ПФП и этанолом различной степени тяжести.

Научная новизна

Впервые в клинической токсикологии на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка клинических, функциональных, лабораторных показателей у больных с острыми отравлениями moho-, смесью ПФП и при комбинации их с этанолом различной степени тяжести.

Установлено, что у больных с комбинированными отравлениями течение заболевания протекает легче, чем при изолированных отравлениях ПФП. Это характеризуется сокращением продолжительности расстройства сознания, дыхания, длительности лечения, частоты развития осложнений, меньшей летальностью.

Не выявлено существенной разницы в течении заболевания у больных с комбинированными отравлениями, принимавших препараты одной фармакологической группы или нескольких.

У пациентов с отравлениями как психолептиками так и психоаналеп-тиками при комбинации их с этанолом существенных различий в клиническом течение заболеваний не выявлено.

Впервые установлено, что у больных, страдающих ХА, комбинированные отравления протекают тяжелее, чем у пациентов, с неосложненным анамнезом.

Впервые выявлено, что при высоких концентрациях этанола в крови, как правило, содержание ПФП соответствует терапевтическим и пороговым уровням, а при его низких концентрациях определяются критические уровни ПФП.

Впервые установлено, что уровень нарушения лабораторных показателей при поступлении больных в стационар обусловлен суммарной тяжестью химической травмы и не зависит от вида отравления (moho-, сочетанные, комбинированные).

Выявлено более быстрое восстановление гематологических индексов у больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом.

Впервые показана целесообразность использования в комплексном лечении больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом мета-доксила, а также необходимость применения гипохлорита натрия (ГХН).

Практическая значимость

На основании полученных данных разработан оптимальный комплекс детоксикационных мероприятий у больных с комбинированными отравлениями различной степени тяжести, который позволил сократить длительность их лечения в 1,2-1,4 раза.

Апробация работы и ее внедрение

Результаты исследований доложены на 3-м Съезде токсикологов России (Москва, 2008), на Российской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической технологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (Екатеринбург, 2008), на 8-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), на Городской научно-практической конференции «Методы детоксикации организма при острых отравлениях» (Москва, 2010).

Материалы исследования вошли в Информационное письмо «Диагностика и лечение острых отравлений препаратами психотропного действия при их сочетанном применении» (2007).

Результаты исследований внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифо-совского и токсикологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные с этанолом острые отравления ПФП отличаются более легким течением заболевания, чем при его отсутствии.

2. Отравления психолептиками и психоаналептиками не имеют различий в течении заболевания при их комбинации с этанолом.

3. Нарушение лабораторных показателей при поступлении больных в стационар независимо от вида отравления определяется суммарной тяжестью химической травмы.

4. В комплексное лечение больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом рекомендуется включать ГХН и метадоксил.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Конкретное личное участие в получении результатов, изложенных в диссертации.

Автор лично выполнял исследования и лечение больных с комбинированными отравлениями ПФП и этиловым алкоголем, а также отбор анализов, интерпритацию и систематизацию полученных клинических и лабораторных данных. При участие автора проведена оценка эффективности использования гипохлорита натрия и метадоксила в лечении больных с комбинированными отравлениями и определены приоритетные детоксикационные мероприятия в зависимости от концентрации токсикантов и тяжести интоксикации.

Структура и объем диссертации

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированные отравления психофармакологическими препаратами и этиловым алкоголем"

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные с этанолом отравления ПФП как вследствие применения препаратов одной фармакологической группы, так и при сочетанном приеме различных ПФП протекают легче, чем аналогичные по тяжести отравления при отсутствии этанола в крови. Это характеризуется сокращением: длительности расстройства сознания от 1,4 до 2 раз, расстройства дыхания -от 1,2 до 2 раз, продолжительности лечения - от 1,3 до 4,2 раз, частоты развития пневмоний - в 3 раза.

Отравления психолептиками и психоаналептиками при их комбинации с этанолом протекают более благоприятно, чем в его отсутствие.

2. У больных с комбинированными отравлениями ПФП, страдающих

ХА, длительность пребывания в стационаре в 2 раза выше, чем при не отягощенном ХА анамнезе.

3. У больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом, как правило, при его концентрации в крови до 1,5 г/л выявляемые уровни токсикантов соответствуют пороговым и критическим, а при более высоких концентрациях этанола в крови определяются терапевтические и пороговые концентрации ПФП.

4. Одноименные лабораторные показатели у пациентов с острыми отравлениями ПФП и при их комбинации с этанолом в момент госпитализации в стационар не имеют между собой достоверно значимых различий, а степень их нарушения определяется тяжестью химической травмы. При комбинированных с этанолом отравлениях восстановление нарушенных лабораторных показателей происходит быстрее.

5. Использование ГХН в лечении больных с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом приводит к снижению их исходной концентрации в крови: карбамазепина - на 34%, амитриптилина - на 32%, а этанола - в среднем на 44% по отношению к исходному уровню. Это сопровождается уменьшением длительности расстройства сознания в среднем в 1,5 раза, продолжительности стационарного лечения - в 1,2 раза.

6. Применение метадоксила способствует снижению исходной концентрации в крови токсикантов: клозапина - на 85,7%, амитриптилина - на 19%, этанола - на 52% и 22% соответственно. У лиц, страдающих ХА, отмечено снижение концентрации: клозапина - на 90%, карбамазепина - на 48,9%, а этанола - на 54,5% и 34% соответственно от исходной концентрации. Длительность лечения больных в стационаре сокращается в 1,2-1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар у больных с комбинированными отравлениями ПФП и этиловым алкоголем для выбора оптимального варианта лечения необходимо определять в крови концентрацию этанола и ПФП.

2. В комплекс лечебных мероприятий у больных с комбинированными отравлениями ПФП и этиловым алкоголем следует включать инфузии 0,06% раствора ГХН, который вводят в магистральную вену в объеме 400 мл со скоростью 60-80 капель в минуту.

3. Больным с комбинированными отравлениями ПФП и этанолом в комплексе лечения целесообразно использовать метадоксил, который при концентрации этанола в крови менее 2,5 г/л вводят внутривенно капельно в разовой дозе 600 мг, предварительно разведя его в 400 мл 5% раствора глюкозы, а при концентрации этанола в крови более 2,5 г/л разовую дозу увеличивают до 900 мг.

4. У пациентов с высоким содержанием этанола в крови и малыми концентрациями ПФП в детоксикационные мероприятиях включают промывание желудка, ФД, ХГТ с использованием 0,06% раствора ГХН, тогда как при низких концентрациях этанола и критических уровнях ПФП в крови в лечении необходимо применять методы искусственной детоксикации (ГС, ГД, КЛ) в их различных комбинациях между собой и с ГХН.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Карева, Мария Владимировна

1. Александровский В.Н. Клиника, диагностика и лечение алкогольной комы: Метод, рекомен. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1974.-20 с.

2. Александровский, В.Н. Диагностика острых отравлений препаратами нейротропнош действия: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1980. - 28 с.

3. Александровский, Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 432 е.: ил.

4. Анохина, И.П. // Новости науки и техники. Вып. Алкогольная болезнь. -(Серия «Медицина»). -М.: ВИНИТИ, 1999.-N 5- С. 1-15.

5. Афанасьев, В.В. Острая интоксикация этиловым алкоголем: Оперативное руководство / В.В. Афанасьев. СПб.: Интермедика, 2002. - 93 с.

6. Афанасьев, В.В. Неотложная токсикология. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -384 е.: ил.

7. Александров М.В. Состояние биолэлектрической активности мозга и психические расстройства при тяжелых отравлениях веществами депримирую-щеш действия. Автореф. Диссд. м. н. - СПб., 2002 - 38с.

8. Баринская, Т.О. Скорость элиминации этанола (660, b-SLOPE) у разных возрастных групп после приема умеренной и большой доз алкоголя / Т.О. Баринская, A.B. Смирнов, Е.М. Саломатин, А.И. Шаев // Судебно-медицинская экспертиза, 2009. № 5. - С. 23-27.

9. Батурова, И.В. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых травлений этанолом с учетом преморбидного фактора: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.20. Токсикология / НПТЦ. - М., 2007. - 25 с.

10. Белова, М.В. Химико-токсикологическая диагностика острых химических отравлений: Сб. матер. М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, А.Е. Клюев, A.A. Колдаев, Ю.Н. Остапенко. -М., ООО «Графикон Принт», 2007. - 120 с.

11. Большая Российская Энциклопедия лекарственных средств / Пасту-шенков Л.В. и соавт. М., 2001. - Т. II. - С. 300-301.

12. Бережной, Р.В. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений /Р.В. Бережной // М., Медицина, 1980.-414 с.

13. Васильев, И.Т. Клиническая эффективность мексидола при лечении острых хирургических заболеваний / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, O.E. Колесова, В.И. Якушин. -М., 2004. С. 22.

14. Васильев, С.А. Влияние средств синаптотропного и метаболического действия на течение острой тяжелой алкогольной интоксикации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. -132 с.

15. Газизов, P.M. Влияние алкоголя на женское здоровье / P.M. Газизов, Н.С. Волочкова, С.Ф. Субханкулова // Кардиология, 2010. № 6. - С. 83-87.

16. Ганжара, П.С. Учебное пособие по клинической токсикологии / П.С. Ганжара, A.A. Новиков. -М.: Медицина, 1979,336 е.: ил.

17. Гнатив, В.В. Нарушения кислородного бюджета и его коррекция при экзотоксическом шоке, обусловленном отравлениями психофармакологическимисредствами и фосфорорганическими инсектицидами: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Харьков, 1988. - 21 с.

18. Голиков, С.Н. Общие механизмы токсического действия / С.Н. Голиков, И.В. Саноцкий, JI.A. Тиунов. JL: Медицина, 1986. - 280 с.

19. Голиков, С.Н. Неотложная помощь при острых отравлениях / Под редакцией академика АМН СССР С.Н. Голикова // М., Медицина 1978, - 312.

20. Головко, С.И. Функциональное состояние рецепторов глутамата при воздействии этанола / С.И. Головко, С.Ю. Зефиров, А.И. Головко и др. // Токси-кол. вестник. 2000. -№ 1. - С. 219-220.

21. Головко, А.И. Биохимия синапса: Учебное пособие / А.И. Головко, В.Г. Бовтюшко, Ю.Ю. Ивницкий. СПб.: ВМедА, 1999. - 74 с.

22. Гребенюк, А.Н. Нейтрофилы и экстремальные воздействия / А.Н. Гребенюк, А.Е. Антушевич, В.Ф. Беженарь и соавт. СПб., 1998. - 215 с.

23. Гребенюк, А.Н. Состояние нейтрофилов при острых химических воздействиях / А.Н. Гребенюк, С.М. Алексеев, Ю.Ю. Бонитенко и соавт. // Тез. докл. 2-го съезда токсикологов России / Под ред. Г.Г. Онищенко. М., 2003. - С. 332334.

24. Грин. А. Психиатрия // А. Грин и соавт. Под ред. Р. Шейдера; Пер. с англ. М.В. Пащенкова при участии Д.Ю. Вельтищева; Под ред. H.H. Алипова. -М., 1998.-485 с.

25. Громов, А.И. Клинико-рентгенологическая характеристика легочных осложнений острых отравлений снотворными и психотропными препаратами: Автореф. Дисканд. мед. наук. Л., 1989. - 18 с.

26. Дагаев, В.Н. Клиническая токсикометрия острых отравлений / В.Н. Да-гаев, Е.А. Лужников, В.И. Казачков. Екатеринбург: Чароид, 2001. - 182 с.

27. Дробижев, М.Ю. Взаимодействие средств, применяемых для лечения соматических заболеваний, и психотропных препаратов: Обзор литературы // Русский медицинский журнал. -1998. Т. 2. - № 2. - С. 8-16.

28. Ермохина, Т.В. Клинико-токсикометрическая характеристика острых отравлений азалептином // Тез. докл. 2-го съезда токсикологов России / Под ред. Г.Г. Онищенко. М., 2003. - С. 340.

29. Забродский, П.Ф. Влияние ксенобиотиков на иммунный гомеостаз // Общая токсикология / Под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова. М.: Медицина, 2002.-С. 352-384.

30. Забродский, П.Ф. Иммунотропные свойства ядов и лекарственных средств / П.Ф. Забродский. Саратов, 1998. - 214 с.

31. Забродский, П.Ф. Фармакологическая регуляция активности нейтро-филов холинотропными препаратами, барбитуратами и феназепамом // Экспе-рим. и клин, фармакология. -1992. № 6. - С. 31-33.

32. Закс, И.О. Гипохлорит натрия в детоксикационной терапии постреанимационных состояний / И.О. Закс, И.Ф. Богоявленский, А.К. Мартынов // Анестезиология и реаниматология, 1994. -№ 2. С. 22-24.

33. Закусов, В.В. Фармакология нервной системы. JL: Медгиз, 1953.

34. Зиматкин, С.М. АДГ-система мозга: связь с устойчивым влечением к алкоголю: Автореф. дис. докт. биол. наук. М., 1990. - 36 с.

35. Зимина, JI.H. Морфологическая диагностика гепатопатий лекарственной этиологии: Тез. докл. 2-го съезда токсикологов России. 10-13 ноября 2003 г., Москва: -М., 2003 С. 344-345.

36. Иванец, H.H. Наркология. Национальное руководство / H.H. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. //М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 355-420.

37. Ильяшенко, К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников. М.: Медпрактика. - М., 2004.-176 с.

38. Ильяшенко, К.К. Поражение дыхательной системы при острых экзогенных отравлениях / К.К. Ильяшенко, Е.В. Ястребова, H.A. Калянова // Тр. I Рос. съезда токсикологов. М., 1998. - С. 172.

39. Ильяшенко, К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников. М.: Медпрактика, 2004. -175 с.

40. Ильяшенко, К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях и его лечение // Неотложная клиническая токсикология / под ред. Е.А. Лужникова. М.: «Медпрактика-М», 2007. - С. 66-76.

41. Калмансон, М.Л. Гипоксия и ее коррекция у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -СПб., 2001.-44 с.

42. Кальф-Калиф, ЯЛ. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Вр. дело. 1941. - № 1. - С. 31.

43. Капелько, В.И. Метаболические и функциональные основы экспериментальных кардиомиопатий / В.И. Капелько, М.И. Попович. Молдав. НИИ профил. и клин, медицины. - Кишинев: Штиинца, 1990. - 207 с.

44. Капитаненко, А.М. Клинический анализ лабораторных исследований / А.М. Капитаненко, И.М. Дочкин М.: Воениздат, 1985. - 237 с.

45. Карасик, В.М. Руководство к практическим занятиям по фармакологии.-Л., 1962.

46. Кендал М., Стьюарг М. Статистические выводы и связи / Под ред.

47. A.Н. Колмогорова; Пер. с англ. М.: Наука, 1973. - 899 с.

48. Кишечный лаваж как метод детоксикации при экзо- и эндотоксикозах: Информационное письмо (№ 19) / Правительство Москвы, Комитет здравоохранения Москвы / Составители: Е.А. Лужников, В.А. Маткевич, Ю.С. Гольдфарб и соавт. М., 2003. - 8 с.

49. Клозапин: нейролептический злокачественный синдром // Безопасность лекарств: Экспресс-информация. 2000. - № 1. - С. 78.

50. Козлов, Ю.П. Свободные радикалы и их роль в нормальных и патологических процессах / Ю.П. Козлов. М., 1973. - 217 с.

51. Компенсаторные механизмы и приспособительные процессы при острых отравлениях психотропными препаратами / Под общ. ред. А.В. Алехновича,

52. B.Б. Иванова. М.: Ваш полиграфический партнер, 2010. - 300 с.

53. Кудрин, А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. М.: Медицина, 1977.-С. 165-167.

54. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / В.Г. Кукес: 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -1056 с.

55. Лагуткина, Т.П. Отравления лекарственными средствами как индикатор социальной напряженности и социального неблагополучия / Т.П. Лагуткина, П.Н. Аксенова, Е.М. Саломатин // Судебно-медицинская экспертиза, 2011. № 4. -С. 23-26.

56. Лакин, K.M. Биотрансформация лекарственных веществ / K.M. Лакин, Ю.Ф. Крылов. -М.: Медицина, 1981. 344 с.

57. Лопухин, Ю.М. Способ детоксикации организма / Ю.М. Лопухин, А.И. Арчаков, Г.Ф. Жирнов, В.И. Сергиенко и соавт. // Бюл. изобр. 1983. - № 42.

58. Лужников, Е.А. Клиническая токсикология: Учебник / Е.А. Лужников. М.: Медицина, 1999. - 416 с.

59. Лужников, Е.А. Критические расстройства гомеостаза при острых отравлениях / Е.А. Лужников, В.Н. Дагаев // Сб. науч. тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. -1988. Т. 74. - С. 5-14.

60. Лужников, Е.А. Механизмы и принципы лечения эндотоксикоза при острых отравлениях и их осложнениях / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб // Вторая конференция Московского общества гемафереза. М., 1994. - С. 25-28.

61. Лужников, Е.А. Острые отравления / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. М.: Медицина, 1989. - 432 с.

62. Лужников, Е.А. Физиогемотерапия острых отравлений / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб. М.: Медпрактика, 2002. - 200 с.

63. Лужников, Е.А. Эндотоксикоз при острых отравлениях химической этиологии / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 9-19.

64. Лужников, Е.А. Детоксикационная терапия / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус. СПб.: Лань, 2000. -192 с.

65. Лужников, Е.А. Клиническая токсикология: Учебник. 4-е изд., пере-раб. и доп. / Е.А. Лужников, Г.Н, Суходолова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 576 е.: ил.

66. Лужников, Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях / Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходолова. М.: Медицина, 2001. — 220 с.

67. Лужников, Е.А. Острые отравления амитриптилином / Е.А. Лужников, В.Г. Сенцов, Г.Н. Суходолова, В.Ю. Меледин. Екатеринбург: Изд-во Урал, унта, 2000.-160 с.

68. Лужников, Е.А. Острые отравления у взрослых и детей / Е.А.Лужников, Г.Н. Суходолова. (История болезни). - М.: Эксмо, 2009. - 560 с.

69. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. М.: Медицина, 2000. - 434 с.

70. Малахова, М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эф. тер. 2000. - Т. 6. - № 4. - С. 3-14.

71. Мустафина, Ж.Г. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных офтальмопатологией / Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева // Клин. лаб. диагн. 1999. -№5.С.- 47-49.

72. Маркизова, Н.Ф. Спирты: / Н.Ф. Маркизова, А.Н. Гребенюк, В.А. Ба-шарин, Е.Ю. Бонитенко. (Серия «Токсикология для врачей») СПб.: Фолиант, 2004.-112 е.

73. Маркова, И.В. Клиническая токсикология детей и подростков / И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цибулысин. Т. 2. - СПб., 1999. - 398 с.

74. Мартынов, А.К. Экспериментальное обоснование применения пшо-хлорита натрия для лечения острых отравлений гексеналом / А.К. Мартынов, Н.А. Чечков, Э.А. Петросян // Республ. конф. «Сорбционные методы в медицине». Ташкент, 1990.

75. Маткевич, В.А. Применение серотонина-адипината при острых пероральных отравлениях / В.А. Маткевич, А.П. Симоненков, Ю.Н. Остапенко и со-авт. // Анестезиология и реанимация. -1995. № 3. - С. 16-20.

76. Маткевич, В.А. Стимуляция детоксикационной функции желудочно-кишечного тракта при острых пероральных отравлениях: Тез докл. // 2-го съезда токсикологов России. 10-13 ноября 2003 г., Москва. -М., 2003. С. 370-371.

77. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: в 2 частях / 12-е изд., пе-рераб. и доп. М.: Медицина, 1993. - Ч. 1. - С. 82-83.

78. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: 16-е изд., перераб., испр. и доп. -М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010. -1216 с.

79. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В. Меньшиков. М.: Медицина, 1987. - 225 с.

80. Могош, Г. Острые отравления. Диагноз и лечение / Г. Могош. Бухарест: Мед. изд-во, 1984. - С. 445-449.

81. Музыченко, А.П. Обобщенные результаты изучения препарата мета-доксила / А.П. Музыченко, Г.М. Руденко // Новые лекарственные препараты. -М., 1994,-№2.-С. 3-13.

82. Осин, А.Я. Информативность индексов соотношения лейкоцитов периферической крови при бронхиальной астме у детей / А.Я. Осин, Т.Д. Осина // Лабораторное дело. -М.: Медицина, 1987. -№ 2. С. 35-39.

83. Остапенко, Ю.Н. Организация работы центров острых отравлений по внедрению современных лечебно-диагностических и информационных технологий: Метод, указания № 2003/57 / Ю.Н. Остапенко, Хонелидзе P.C., Литвинов H.H. и соавт. Москва, 2003. - 95 с.

84. Остапенко, Ю.Н. Особенности диагностики и лечения острых отравлений медикаментами на догоспитальном этапе / Ю.Н. Остапенко, Б.А. Швецов, А.П. Гуринович // Острые отравления лекарственными веществами: Сб. науч. тр.-М., 1992.-С. 107-112.

85. Островский, Ю.М. Метаболические предпосылки и последствия потребления алкоголя / Ю.М. Островский, В.И. Сатановская Минск: Наука и техника, 1988.-263 с.

86. Острые отравления алкоголем и его суррогатами: Патогенез, клиника, диагностика и лечение: Пособие для врачей / Под общ. ред. Ю.Ю. Бонитенко, Г.А. Ливанова. СПб.: Лань, 2000. -107 с.

87. Острые отравления алкоголем: патогенез, клиника, диагностика и лечение: Пособие для врачей / Под общ. ред. Ю.Ю. Бонитенко, Г.А. Ливанова. -СПб.: Лань, 2003.- 47 с.

88. Острые отравления этанолом и его суррогатами / Под общ. ред. Ю.Ю. Бонитенко. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 224 с.

89. Пауков, B.C. Морфогенез пневмоний при алкогольной интоксикации /

90. B.C. Пауков, И.А. Зиновьева // Арх. патологии. 1991. -№ 7. - С. 36-41.

91. Петров, С.И. Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии: дис. докт. мед. наук. М., 2006. - 205 с.

92. Петров, С.И. Возможность использования гипохлорита натрия в терапии алкогольной комы: Тез докл. 2-го съезда токсикологов России. 10-13 ноября 2003 г., Москва. / С.И. Петров, Ю.С. Гольдфарб, A.A. Колдаев. М., 2003.1. C. 398-399.

93. Пиголкин, Ю.И. Острая и хроническая алкогольная интоксикация / Ю.И. Пиголкин, Ю.Е. Морозов, В.К. Мамедов. М.: МИА, 2003. - 279 с.

94. Плетнева, Т.В. Токсикологическая химия: Учебник для вузов/ Под ред. Т.В. Плетневой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 512 с.

95. Породенко, В.А. Активность алкогольокисляющих ферментных систем сердца, печени и почки при остром отравлении этанолом/ В.А. Породенко, В.Т. Корхмазов, E.H. Травенко // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2010. № 5-6. С. 160-162.

96. Портнов, A.A. Клиника алкоголизма / A.A. Портнов, И.Н. Пятницкая. Д., 1973.-76 с.

97. Подугольникова, М.М. Применение метадоксила для лечения больных с непсихотическими депрессивными расстройствами / В кн.: Метадоксин. Клинико эксперементальные наблюдения. - М., 2005. - С. 29 - 34.

98. Припутана, Л.С. Эффективность пикамилона в комплексе с кофер-ментами витаминной природы при лечении алкогольной интоксикации: Тез. Докл. 4-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». / Л.С. Припутана, A.C. Петров. -М., 1997. С. 104.

99. Савина, A.C. Клиническое течение и лечение острых отравлений амитриптилином / A.C. Савина, Е.А. Лужников, И.Е. Таланкина, H.A. Вагин // Клин. мед. 1986. - Т. 64. - № 8. - С. 108-113.

100. Савина, A.C. Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии: Автореф. Дисдокт. мед. наук. М., 1989. - 27 с.

101. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга ( диагностика и лечение) / Под. редакцией В.М. Угрюмова // М.: Медицина., 1974. 328 с.

102. Сергеев, О.В. Патогенез и течение эндотоксикоза у больных в критических состояниях с острыми тяжелыми отравлениями этанолом, пути его предупреждения и коррекции: Афтореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004. -132 с.

103. Сергиенко, В.И. Разработка и внедрение электрохимических методов детоксикации в медицине / В.И. Сергиенко, О.М. Панасенко, М.А. Мурина // Эфферентная терапия. -1999. № 4. - 8-17.

104. Сергиенко, В.И. Детоксикация организма с использованием натрия гипохлорита, полученного электрохимически. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения: Метод, пособие для врачей МЗ и МП РФ // Эфферентная терапия. -1996. Т. 2. - № 4. - С. 25-28.

105. Сиволап Ю.П. Алкогольное поражение печени / Ю.П. Сиволап // Неврология и психиатрия, 2011. № 11. - С. 49-54.

106. Слюндин, Д.Г. Криминальные отравления клозапином / Д.Г. Слюндин, A.C. Ливанов, В.В. Анучин, И.Г. Бобринская, Е.В. Гутова // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 4. - С. 61-64.

107. Соломатин, Е.М. Химико-токсикологическое изучение психотропных препаратов фенотиазинового ряда: Автореф. дис. . докт. фарм. наук М., 1990.

108. Суходолова, Г.Н. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы / Г.Н. Суходолова, Е.А. Лужников. М.: Медпрактика, 2002. -132 с.

109. Сытинский, H.A. Биохимические основы действия этанола на центральную нервную систему / H.A. Сытинский. М.: Медицина, 1980. -140 с.

110. Федоровский, Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей / Н.М. Федоровский. М.: Медицина, 2004. -144 с.

111. Физиогемотерапия новое направление детоксикационной терапии острых отравлений / Ю.С. Гольдфарб, A.B. Бадалян, Ш.Л. Мелконян и соавт. // Актуальные проблемы клинической токсикологии: Матер, гор. науч.-практ. конф. - М., 1997. - С. 9-10.

112. Фланаган, Р.Дж. Основы аналитической токсикологии / Р.Дж. Флана-ган и соавт. Женева: ВОЗ, 1997.

113. Фридман, Л.С. Наркология / Л.С. Фридман. М.: Бином, 2000.307 с.

114. Харкевич, Д.А. Фармакология: Учебник. 9-е изд., перераб., доп. и испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 736 е.: ил.

115. Циганова, A.M. Влияние внутривенного введения гипохлорита натрия на систему гемостаза / A.M. Циганова, А.Д. Теряев // Интенсивная терапия иреанимация при эндо- и экзотоксикозах: Материалы обл. науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 1993.-С. 122-123.

116. Чекман, И.С. Осложнения фармакотерапии. Киев: Здоровье, 1980236 е.

117. Элленхорн, М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека: в 2 томах. Т. 1, Т. 2 / Пер. с англ. М.: Медицина, 2003.-Т. 2.-С. 1044; С.1048:ил.

118. Яковлев, В.А. Метадоксил в терапии алкоголизма: Сборник «Актуальные вопросы военной психиатрии» / В.А. Яковлев, Ю.Л. Мартынюк. М., 1998.-С. 38-39.

119. Яблучанский, Н.И. Индекс сдвига лейкоцитов как маркер реактивности организма при остром воспалении / Н.И. Яблучанский, В.А. Пилепенко, П.Г. Кондратенко // Лабораторное дело. 1983. - № 1. С. - 60-61.

120. Annoni, G. Metadoxine in Alcoholic Liver Diseases: Its Theraheutic Role / Annoni G. et al. // Clin. Trials J. 1988. - Vol. 25, N 5. - P. 333 - 341.

121. Astrup, G. Energy-requiring cell function in the ischemic brain / G. Astup / J. Neurosurg. -1982. Vol. 56. - N14. - P. 482-497.

122. Baker, K.M. 10,11 Dihydro - 10,11 - dihydroxy - SH - dibenz (b,f) azepine - 5 -carbomide, a metabolite of Carbamazepine Isolated from Human and Rat Urine. / K.M. Baker// J. Med. Chem. -1973. - Vol.16. - № 6. - P. 703.

123. Becker, Ch.E. Alcohol and drug abuse / Ch.E. Becker, H.F. Morrelli. In: Clinical pharmacology basic principles in therapeutics /Ed. K.L. Melmon,

124. H.F. Morrelli. New York, Macmilan Publishing, 1978. - P. 1008.

125. Bing, R.J. Effect of alcohol on the heard and cardiac metabolism / R.J. Bing // Fed. Proc. 1982. - Vol. 41. - P. 2443-2446.

126. Bocker, E.A. Metabolism of ethanol // J. Amer. Diet. Assok. 1980. -Vol. 76,N6.-P. 550-554.

127. Braggins, T.J., Crow, K.E. The effects of high ethanol doses on rates of ethanol oxidation in rats. / TJ. Braggins, K.E. Crow // Eur. J. Biochem. 1981. - Vol. 119.-N3.-P. 633-640.

128. Chung, H. Mechanism of the Effect of Acute Ethanol on Hexobarbital Metabolism / H. Chung, D.R. Brown //1976. Vol. 25. - №14. - P. 1613-1616.

129. Burns, M.J. The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents // Clinical Toxicology. 2001. - Vol. 39 (1). - P. 1-14.

130. Brody, T. Alkohol. Ch. 31 Human pharmacology: molecular to clinical / T. Brody // Toxicology. -1991. № 1. - P. 27 - 31.

131. Chance, B. Role of catalase in ethanol metabolism / B. Chance, N. Oshino, T. Sugano, D. Jamieson // Alcohol and aldehyde Methabol. Syst. 1-st. Symp. Stockholm. -1973. -New York. -London. -1974. -P. 169-182.

132. Clark, E.G. Isolation and Identification of Drugs. London, 2004. - Vol.1.-Vol. 2.

133. Comstock, E.G. Clinical Toxicology // Toxicology. -1975. P. 657 - 667.

134. Dain, J.G., Nicoletti J., Ballard F. Biotransformation of clozapine in humans / J.G. Dain, J. Nicoletti, F. Ballard // Drug Metab. Dispos. -1997. -N25 (5). -P. 603-609.

135. Ducobu, I. Naloxon and alcogol intoxication // Ann. Intern. Med. 1984. -Vol. 100,N4.-P. 617-618.

136. Dziukas, L.J. Tricyclic antidepressant poisoning / L.J. Dziukas, J. Vohra // Med. J. Austr., 1991.-Vol. 154.-P. 344-350.

137. Ellenhorn, M.J. Ellenhorn's medical toxicology: Diagnosis and treatment of human poisoning / M.J. Ellenhorn, S. Schonwald, G. Ordog, J. Wasserberger: Second edition. Williams & Wilkins. - Baltimore, Philadelphia, London, Paris et al.,1997.-2047 p.

138. Fang, J. Metabolism of clozapine by rat brain: the role of flavin-containing monooxygenase (FMO) and cytochrome P 450 enzymes // Eur. J. Drug Metab. Pharmacokinet. 2000. - N 25 (2). - P. 109-114.

139. Ferslew, K.E. A fatal drug interaction between clozapine and fluoxetine / K.E. Ferslew, A.N. Hagardorn, G.C. Harlan, W.F. McCormick // J. Forensic Sci.1998.-N43(5).-P. 1082-1085.

140. Gao B. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutik targets/ B. Gao, R. Bataller // Gastroenterology, 2011 (Epub ahead of print).

141. Gillman M.A. Naloxon for alcogol intoxication / M.A. Gillman, F.J. Lightigfeld // Lancet. -1982, N 8297. P. 558.

142. Goldstein, D.B., Chin, J.H. Interaction of ethanol with biological membranes / Feb.Proc. -1981. Vol. 40. - № 7. - P. 2073-2076.

143. Gonzales, T.A. Analitic Toxicology of Ethyel Alcohol "Lehal", medzine / T.A. Gonzales., M. Vance, M. Helpern, CJ. Umberger // Pathology and Toxicology, 1954.-P. 1083-1122.

144. Goth A. Medical pharmacology. Principles and concepts: 9*th ed. Saint Louis: C.V. Mosby Company, 1978.

145. Hoffman, P.L. The role of the NMDA receptor in ethanol withdrawal / P.L.Hoffman, TabakoffB.//EXS. 1994. Vol. 71.-P. 61-70.Review.

146. Hollister L.E. Current antidepressants // Annu. Rev. Pharmacol. And Toxicol. -1986. Vol. 26. - P. 23-27.

147. Hollister, L.E. Tricyclic antidepressants: 2 parts // N. Engl. J. Med., 1978. -Vol. 299.-P. 60-64.

148. Harman, A.B. Impairment of Hepatic Drug Metabolism in Alcoholics / A.B. Harman, D.B. Frewin, B.G. Priestly et al. // British of Clinical Pharmacology. -1979.-Vol. 7.-P. 45-48.

149. Karkkainen, S. Pharmacokinetics of amitripteliye influenced by oral charcoal and urine pH / S. Karkkainen, P. Neuvonen // Int. J. Clin. Pharmac. Ther. Toxicol, 1986. -N 24. P. 326-332.

150. LeBlaye, I. Acute overdosage with clozapine: a review of the available clinical experience /1. LeBlaye, B. Donatini, M. Hall, P. Krupp // Pharmaceutical Med. 1992.-N 6.-P. 169-178.

151. Lieber C.S. Biochemical and molecular basis of alcohol induced injury to liver and other tissues. //N. Engl. J. Med. -1988. N 319. - P. 1639-1650.(130)

152. Marcinkawcki T. Przybylskiz. Evalnation of the cause of death in cases of acute alcohol poisoning.// Forens. Asi., 1974, N 3. N 4. - P. 233-238.

153. Marshall J.B. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressant drugs: Therapeutik usage, overdose, and management of complications / J.B. Marshall, A.D. Forker//Amer. Heart J. 1982.-Vol. 103.-N 3.-P. 401-414.(102)

154. Mezey E. Ethanol Metabolism and Ethanol-Drug interactions/ZBiochemical Pharmacology. 1976. V.25.N.8 P.869-875.

155. Nakamura, S. Abnormalities of autonomic nervous systems in intoxications, including alcohol and drugs / S. Nakamura. Nippon Rinsho. - 1992. -Vol. 50.-P. 840-845.

156. Pach, J. Comparison of the pharmacokinetics and toxicokintetics of carbamazepine / J. Pach, W. Piekoszewski // EAPCCT, Amsterdam, 2-5 Maj, 2000.

157. Pfeifer, S. Pharmakokinetik und Biotransformation / S. Pfeifer, H.H. Borchert. Berlin: Verlag Volk und Gesundheit, 1984. - 352 p.

158. Pfier, S. Pharmacokinetic und biotransformation carbamazepine / S. Pfier, H.H. Borchert. Berlin: Verlang Volk und Gesundheit, 1980. - 250 p.

159. Pontes, H. Chronic exposure to ethanol exacerbates MDMA-induced hyperthermia and exposes liver to severe MDMA-induced toxicity in CD1 mice. Toxicology, 2008.30:1-3:64-71.

160. Sadek, E. Anagement of acute clozapine intoxication by repeated doses of activated charcoal and physostigmine salicylate / E. Sadek, A. Gatterer, S. Fitzal // Antidote therapy: new aspects and current controversies / European Association of

161. Poison Centres and Clinical Toxicologists. Scientific meeting, July 2-5 1997. Oslo, Norway, 1997.-P. 122.

162. Sinforiani, E. Effects of metadoxine ( metadoxil ) on the early phase of cognitive recovery in abstinent alcoholics / E. Sinforiani, M. Mauri, P. Merio, et al. // Clin. Trials J. -1990. Vol. 27, N 2. P. 103 -111.

163. Sellman, R. Reduced concentration of plasma diazepamin chronik alcoholic patient following on oral administration of diazepam / R. Sellman, A. Pekkarinen, L. Kangas (et al.) //AQsta. Pharmacol, toxicol., 1975. Vol. 36. - N 1. - P. 25.

164. Spiller, H.A. Timely antemortem and postmorten concentrations in fatal carbamazepine overdose / H.A. Spiller, RD. Carlisle // J.Forensic Sei. 2001, Nov. -46.-P. 1510-1512.

165. Steingruber, M. Zur Kardiotoxizitat trizyklischer Antidepressiva / M. Steingruber, G. Gruber, R. Ludewig, J. Wenzel // Z. arxtl. Fortbild, 1987. Vol. 81. -N18. -P. 949-952.

166. Tanaka, E. Clinically significant pharmacokinetic drug interactions with psychoactive drugs: antydepressants and antipsychotics and the cytochrome P-450 system / E. Tanaka, S. Hisawa // J. Clin. Pharm. Theraupeutics, 1999. N 24. - P. 716.

167. Teasdale, G.M. Assessment of coma and impaire conciousness: A practical scale. / G.M. Teasdale, B. Jennett // Lancet. -1974.

168. Tihonen, J. Carbamazepine-induced changes in plasma levels of neuroleptics/ J. Tihonen, H. Vartianen, P. Hakola // Pharmacopsychiatry. 1995. - N 28(1).-P. 26-28.

169. Tsai, G. Neuroleptic malignant syndrome associated with clozapine treatment / G. Tsai, G. Crisostomo, M.L. Rosenblatt, T.A. Stern // Ann. Clin. Psychiatry. 1995.-N7(2).-P. 91-95.

170. Uysal, M. The effect of chronic ethanol ingestion on brain lipid peroxide and glutathione levels in rats / M. Keyer-Uysal, N. Kocak-Toker // Drug a. Alcohol Depend. 1986.-Vol. 18.-№ l.-P. 73-75.

171. Waddel, W.T. The distributional and excrection of Phénobarbital / W.T. Waddel, T.C. Botler // J. Clin. Invest, 1957. N 36. - P. 1217.

172. Whiting, B. EfFec of acute alcohol intoxication on the metabolism and plasma kinetics of cylordiazepoxide / B. Whiting, J.R. Lawrence, G.G. Skellern et al. -Brit. J. clin. Pharmac., 1975. Vol. 7. - P. 95.

173. Woodbury, D.M. The pharmacological basis of therapeutecs / D.M. Woodbury. New York, 1966.