Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава

Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Карасев, Евгений Анатольевич Курган 2010 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.01.15
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава

аи-з*-*—

На правах рукописи

КАРАСЕВ ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АРТРОСКОПИИ И МЕТОДА

ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 в ФЕБ 2010

Курган-2010

003492295

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

д.м.н., профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится » 2010 г.

в /У— часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями коленного сустава, составляя 45 % переломов костей крупных суставов. По данным литературы за последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26 % от всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38 % - переломов костей нижних конечностей (Буаравонг В., 1986; Ахтямов И.Ф., 2002;).

Чаще всего внутрисуставные повреждения встречаются у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений, возникновением вторичных угловых деформаций и нестабильности, ограничением движений в коленном суставе и развитием посттравматического остеоартроза (Воронкевич И.А., 2004; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009).

Инвалидность при переломах плато большеберцовой кости составляет до 28 % в общей структуре стойкой потери трудоспособности (Попов В.А., 2002; Путятин СМ., 2002; Панков И.О., 2004).

До настоящего времени не утратили своей актуальности консервативные методы лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами (Keating J.F., 1999). По мнению И.А. Воронкевич (2004), консервативное лечение возможно при стабильных переломах без смещения отломков и с сохранением конгруэнтности суставной поверхности. Все внутрисуставные переломы со смещением отломков являются показанием к операции (Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 1977; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001), хотя известно, что «...анатомическая репозиция не может быть стопроцентной из-за наличия дефекта хряща» (Lisai P. et al., 1990).

Традиционно оперативное вмешательство заключается в репозиции (открытой или закрытой) фрагментов плато большеберцовой кости с последующей фиксацией винтами, стержневыми фиксаторами, одной Т- или L-образной опорной пластиной, двумя пластинами. При этом осевая нагрузка на оперированную конечность исключается на длительное время -от 8 недель до 6 месяцев (Исмайлов И.М., Щеренко Р.Н., 1986; Каллаев И.О., Зубов В.В., Бабоша В.А. и соавт., 2006).

Длительные сроки лечения при применении вышеописанных методик открытых операций обусловлены их травматичностью, не достаточной жёсткостью фиксации. При закрытой репозиции проблематично точно восстановить конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав. Также, применяя вышеописанные методики, не возможно адекватно устранить сопутствующие повреждения

капсульно-связочного аппарата, что негативно сказывается на восстановлении функции конечности и увеличивает сроки лечения.

В последнее время в литературе появились данные о применении артроскопии как метода контроля за репозицией плато большеберцовой кости (Оганесян О.В., Хапилин А.П., Легостаев М.С., 2005; Здебский И.П., 2009; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009) и, при наличии показаний, различных ауто- и гетеротрансплантатов для замещения дефектов костной ткани (Казанцев А.Б., 1999; Herzmann К., 2002).

Однако существующие методы лечения не всегда удовлетворяют врача и пациента, не позволяя в полной мере выполнить адекватную репозицию, что часто является причиной возникновения вторичных угловых деформаций, нестабильности, ограничения движений в коленном суставе и развития посттравматического гонартроза.

Гонартроз в 86 % случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,514,6 % случаев приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Соков Л. П., Романов М. Ф„ 1991).

Распространённость гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения. Частота заболеваний остеоартрозом коленных суставов нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 % (Трофимов Н.П., 1982; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В.Д., Чегуров O.K., 2005).

Мучительный болевой синдром и нарушение биомеханики движений в суставе приводят к ограничению функциональных возможностей пациента и снижению качества его жизни (Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001).

В настоящее время разработано большое количество различных методик консервативного и оперативного лечения пациентов с гонартрозом в зависимости от стадии заболевания.

Для лечения ранних стадий гонартроза без нарушения биомеханической оси применяется консервативная терапия. При тяжёлых степенях артроза с нарушением биомеханической оси пораженной конечности показаны оперативные вмешательства, в том числе и различные виды остеоперфораций субхондральных суставных отделов и диафиза трубчатых костей (Скляренко Е.Т., Хаддадин М.Х., 1981; Чегуров O.K., 2008; Koshino Т., 1982; Pedersen M.S., 1995).

В литературе встречаются отдельные данные об использовании артроскопии как средства диагностики и санации суставов при лечении остеоартроза коленного сустава (Волков С.Г., Явленский О.Н., Зачиняев В.Н., 1997; Грин Т.М., Сапежников В.А., 1998; Хемпфлинг X., 2006).

С целью коррекции биомеханической оси конечности применяются различные виды остеотомий большеберцовой кости (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П, 1990; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В .Д., Чегуров O.K., Гордиевских Н.И., 2003; Hernigo Р. et al., 1987;

Odenbring S., 1992) с последующей фиксацией различными накостными или внутрикостными металлоконструкциями (Прохоров В.П., 1987; Diaconu М., 2002) или аппаратом Илизарова (Белокрылов Н.М., 1998; Руденко И.А., 1999; Макушин ВД, Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Fedeizoni F., 1986).

Традиционные методики лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости и остеоартрозов не предусматривают устранение сопутствующих повреждений внутрисуставных структур. В зависимости от типа перелома и используемых вышеописанных методов лечения неудовлетворительные исходы встречаются от 9 до 23 % случаев, а остеоартроз коленного сустава в 6,5-14,6 % наблюдений приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Буаравонг В., 1986; Соков Л. П., Романов М. Ф, 1991; Ахтямов И.Ф., 2002). Поэтому данный тип патологий требует применения комплексного подхода в лечении, так как необходимо воздействовать на все основные этио-патогенетические звенья заболевания и устранять весь комплекс повреждений сустава.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов посредством дифференцированного применения разработанных комбинированных методик лечения, включающих артроскопические технологии и метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, пролеченных с применением комбинированных методик лечения.

2. Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные методики лечения больных, включающие сочетание артроскопических технологий и метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

3. Обосновать тактику послеоперационного ведения больных в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства с анализом встретившихся в процессе лечения ошибок и осложнений, разработать рекомендации по их предупреждению и устранению.

4. Выявить диагностическую значимость биохимических, сонографических, МРТ и артроскопических данных у больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов.

5. Разработать биомеханические критерии оценки результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела

большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов с применением методов артроскопии и чрескостного остеосинтеза.

Выносимое на защиту положение

Применение комбинированных методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, включающих сочетание артроскопических технологий и чрескостного остеосинтеза, является патогенетически обоснованным, технологически целесообразным и позволяет решать лечебные задачи в один этап, с достижением положительных результатов.

Научная новизна

В результате научно-исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава, определены дифференцированные показания к применению комбинированных методик.

Разработаны и внедрены новые технологии оперативных приемов, устройство для их реализации, которые защищены одним патентом РФ и двумя приоритетными справками на выдачу патентов РФ:

1 .Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.

2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - заявл. 27.10.2008.

3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. - заявл. 27.03.2009.

Сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства («Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава», рационализаторское предложение (РП) ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 17/09), в том числе и артроскопического этапа лечения пациентов («Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 15/09; «Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 20/09).

В результате анализа данных МРТ-исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами до и после оперативного вмешательства разработан и внедрен способ оценки репозиции фрагментов

большеберцовой кости ("Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 19/09).

Практическая значимость

Определены показания к применению различных вариантов комбинированных технологий лечения больных. Проанализированы встретившиеся ошибки и осложнения, предложены меры по их устранению и профилактике.

По данным диагностически-санационной артроскопии, при значительной степени дегенерации хряща и субхондральной кости медиального отдела коленного сустава, подтверждена целесообразность выполнения гиперкоррекции угла деформации для восстановления биомеханической оси конечности.

На основании анализа результатов лечения достоверно доказана эффективность комбинированных технологий лечения больных, сочетающих преимущества артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза.

В результате анализа данных МРТ-исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости разработан способ оценки репозиции фрагментов большеберцовой кости.

По данным проведенного обследования больных установлены основные УЗИ - признаки остеоаргроза коленного сустава.

Определено изменение состава синовиальной жидкости у больных гонартрозом травматической этиологии, в том числе количественное соотношение клеток синовиальной жидкости.

По данным подографии выделены три типа опорных реакций стоп, с учетом которых разработаны клинико-биомеханические критерии тактики послеоперационного ведения больных, пролеченных с применением комбинированных технологий.

Предложены биомеханические тесты оценки результатов лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава.

Внедрение результатов в практическую работу

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность отделения ортопедии № 6 клиники РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова г. Кургана, отделения травматологии-ортопедии № 3 Dili У ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени, отделения ортопедии № 1 МУЗ «ГКБ № 3» г. Волгограда. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (г. Алматы, 2007 г.), на Всероссийской научно - практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на VII съезде РАО (г. Москва, 2007 г.), на Курганском областном обществе травматологов - ортопедов (2008 г.), на II съезде УрФО (г. Курган, 2008 г.), на V встрече международной ASAMI (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 2009 г.), на международной научно - практической конференции «Остеопороз и остеоартроз: проблема XXI века (морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики) (г. Курган, 2009 г.) и на VIII съезде РАО (г. Москва, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 7 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведён анализ литературных источников и архивного материала по теме диссертации, изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, разработаны и внедрены в клиническую практику устройство для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, способы лечения перелома межмыщелкового возвышения и остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости, способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов костей коленного сустава, способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом, способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава, способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения. Автор принимал непосредственное участие в лечении и курации выбранной группы пациентов. Проанализированы ошибки и осложнения у больных, предложены способы их профилактики и

лечения. Разработаны рациональные варианты послеоперационного ведения пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах (без списка литературы и приложения) машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована 15 таблицами и 134 рисунками. Библиография включает 233 литературных источника, из которых 139 отечественных и 94 иностранных авторов.

Исследование выполнено в рамках темы НИР 0120.0 802862 Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Комбинированные методики лечения применены у 50 пациентов (51 наблюдение) с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и у 30 больных (35 наблюдений) гонартрозом. В соответствии с классификацией переломов AO/ASIF (Muller М.Е. 1990) в одном случае (2 %) был диагностирован перелом типа AI, в 25 случаев (49 %) - Bl, В2 -в 5 (10 %), ВЗ - в 2 (4 %), С1 - в 10 (19 %), С2 - в 3 (6 %), СЗ - в 5 (10 %) наблюдениях.

В 30 (58,8 %) случаях переломы данной локализации сочетались с повреждением мягкотканных структур коленного сустава. Повреждения внутреннего мениска отмечены в 8 (15,7 %) наблюдениях, наружного - в 16 (31,4 %). Передняя крестообразная связка была повреждена в 13 (25,5 %), задняя крестообразная - в двух (3,9 %) наблюдениях. Повреждения боковых связок отмечены в 19 случаях: внутренняя боковая связка - в 12 (23,5 %), наружная боковая - в 7 (13,7 %). У одного пациента (2%) были выявлены хондромные тела.

Повреждения внутреннего мениска у больных гонартрозом отмечены в 12 (34,3 %) случаях, наружного - в одном (2,8 %), передняя крестообразная связка была повреждена в четырёх (11,4 %), хондромные тела обнаружены в трёх (8,6 %) случаях.

При поступлении пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозами коленного сустава в клинику РНЦ «ВТО» анализировали общее состояние больного, особенности двигательного режима (возможность и степень нагрузки на пораженную конечность), характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию болей. Из анамнеза выясняли наличие сопутствующих заболеваний и ранее

перенесенных травм и оперативных вмешательств, после чего осматривали больного по общепринятой методике (по О.В. Марксу).

Все пациенты проходили комплексное рентгенологическое обследование. С целью определения деструктивных изменений в сочленяющихся поверхностях бедренной и большеберцовой костей у больных остеоартрозом коленного сустава и определения степени смещения фрагментов плато большеберцовой кости при лечении пациентов с внутрисуставными переломами выполняли исследование коленных суставов на компьютерном томографе и MP-томографе. Для уточнения степени повреждения внутрисуставных структур производили ультразвуковое исследование коленного сустава.

Оценку статических и динамических параметров ходьбы осуществляли с помощью комплекса "ДиаСлед-Скан", г.Санкт - Петербург.

Функциональное состояния мышц бедра и голени осуществляли по данным динамометрии и электромиографии.

Оценивался химический и цитологический состав синовиальной жидкости.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программ Microsoft Excel. В работе определяли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней (т).

Результаты биохимических и цитологических исследований

Комплексное биохимическое исследование синовиальной жидкости 35 пациентов выявило у больных гонартрозом травматической этиологии снижение концентрации уроновых кислот с увеличением степени сульфатирования, возрастание количества общего белка с перераспределением белковых фракций. Отмечено, что изменение количественного соотношения клеток синовиальной жидкости не является специфическим, но позволяет дифференцировать воспалительный процесс. Совокупный анализ данных биохимических и цитологических исследований позволял судить о преобладании дегенеративно-дистрофического или воспалительного компонента в заболевании суставов (по увеличению количества нейтрофилов в 3 и более раза), а также оценить степень воспаления и внести определенные коррективы в медикаментозную терапию.

Результаты лучевых методов диагностики

В результате проведенного исследования у 26 пациентов определены основные УЗИ - признаки осгеоартроза коленного сустава. Отмечено, что возможности УЗИ в оценке таких внутрисуставных элементов как мениски, крестообразные связки и суставной хрящ ограничены за счет

недостаточного акустического окна, поэтому его результаты обязательно должны быть подтверждены с помощью МРТ.

Отмечено что МРТ (13 наблюдений) может использоваться не только для оценки состояния мягкотканых образований коленного сустава, но и для выявления степени тяжести повреждения кости и определения степени органотипической перестройки в отдаленном периоде, как критерий качества лечения.

Консолидированные переломы характеризуются гипоинтенсивными сигналами на Т1ВИ и Т2ВИ от участков склероза костного мозга, плоскостей бывших переломов, посттравматических костных полостей, разрастаний рубцовой ткани, неоднородной периостальной мозоли. По данным МРТ в случаях неудовлетворительной репозиции полного рентгеноморфологического восстановления и ремоделирования кости в зоне перелома не происходит длительное время (3-4 года). Точная репозиция значительно сокращает период восстановления структуры кости (до одного-двух лет).

Результаты физиологических методов исследования

Методом подографии у 22 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости выделены типы опорных реакций стоп через 3-6 месяца после снятия аппарата Илизарова (два типа при ходьбе без дополнительных средств опоры и один при ходьбе с использованием дополнительных средств): Тип I:

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы не изменена,

-временные параметры цикла шага и их асимметрия соответствуют норме, -передний толчок на оперированной конечности равен или больше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости до 15 %, -асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе не превышает 15 %, -асимметрия разгибателей голени до 40 %, сгибателей голени - до 30 %; Тип И:

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы изменена, -имеется асимметрия временных параметров цикла шага до 10 %, -величина переднего толчка на оперированной конечности меньше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости 15-25 %,

-асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе 15-30 %,

-асимметрия разгибателей голени до 75 %, сгибателей голени - до 30 %

Тип III (при использовании дополнительных средств опоры при ходьбе):

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы изменена, -имеется асимметрия временных параметров цикла шага до 20 %, -величина переднего толчка на оперированной конечности меньше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости 26-40 %,

-асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе 31-50 %,

-асимметрия разгибателей голени до 90 %, сгибателей голени - до 50 %.

При контрольном осмотре через 3-6 месяцев после снятия аппарата при регистрации у пациентов опорных реакций стоп соответствующих «тип 1» консервативное лечение не проводили, при регистрации опорных реакций «тип II» рекомендовали проводить консервативный курс лечения в условиях поликлиники; при регистрации опорных реакций стоп соответствующих «тип III» проводили консервативный курс лечения в условиях стационара.

Качественные и количественные показатели подограмм у пациентов после лечения гонартрозов II-III стадии методиками корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопической санацией сустава имеют четкую положительную динамику.

Комбинированная методика лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости

С целью оценки степени внутрисуставных повреждений выполнялась лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава с использованием стандартных доступов и артроскопического оборудования фирмы «Karl Storz» с укладкой пациента по предложенному нами способу1, который заключался в придании пациенту положения лёжа на спине с согнутой голенью в коленном суставе до 150° и разогнутой до 180° здоровой конечности. Данная укладка позволяла выполнить артроскопический этап операции с минимальным риском возникновения вторичного смещения костных отломков. Удаление повреждённых менисков2 и гипертрофированной медиальной крыловидной складки3 производили по предложенным нами методикам, которые позволяли произвести данные манипуляции максимально точно и малотравматично.

1 Удостоверение № 17/09 на рац. предложение. Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ "НТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий»

2 Удостоверение № 20/09 на рац. предложение. Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий»

Удостоверение № 15/09 на рац. предложение. Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Репозицию фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли под контролем артроскопа. В случаях не полной репозиции выполняли постепенное сопоставление костных фрагментов с применением артроскопа и репозиционных устройств. С этой целью предложено устройство для лечении больных с многоплоскостными смещениями мыщелка большеберцовой кости4, состоящее из опор, репозиционного узла, стержней и спиц. Устройство и предложенный нами способ5'6 позволяли выполнить закрытое сопоставление костных отломков за счет дозированного перемещения опор аппарата Илизарова. После выполнения репозиции фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли наложение дополнительных опор и спиц.

Сопутствующее повреждение связочного аппарата коленного сустава являлось показанием для фиксации коленного сустава, что обеспечивало его разгрузку и создание условий для ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность. При изолированных вертикальных переломах латерального плато без сопутствующей патологии мягкотканого и связочного аппарата коленного сустава был применен «облегченный» вариант компоновки аппарата Илизарова без фиксации коленного сустава.

В первые три - семь дней после операции в зависимости от срока давности перелома плато большеберцовой кости и степени выраженности гемартроза коленного сустава проводили инфузионную и симптоматическую терапию. Контроль показателей клинических анализов крови и мочи осуществляли, как правило, один раз в 10 дней, биохимических показателей -один раз в месяц. Послеоперационные швы снимали на 10-14 день. При отсутствии сопутствующего повреждения связочного аппарата коленного сустава разработку движений в суставе пациенты осуществляли со второго дня после операции 2-3 раза в день в палате под контролем инструктора ЛФК. Через 3-4 недели после операции больные могли ходить без дополнительных средств опоры. При повреждении связочного аппарата коленного сустава фиксацию коленного сустава осуществляли в течение 3-4 недель, затем опору аппарата на бедре демонтировали.

Фиксацию фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли в течение 55,<Ш,1 дней (п=51). После выполнения контрольной рентгенографии, подтверждающей консолидацию фрагментов проксимального отдела большеберцовой кости, осуществляли демонтаж аппарата.

4 Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. Устройство для лечения переломов мыщелков : Пат. 81064 Рос. Федерация. № 2008138679 ; заявл. 29.09.2008 ; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 7.

Заявка на выдачу патента на изобретение № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - заявл. 27.10.2008.

63аявка на выдачу патента на изобретение № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ

остеосинтеза перелома мьццелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасеа Е.А. - заявл.

27.03.2009.

Комбинированная методика лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов

Лечение больных с тяжёлыми степенями остеоартроза коленных суставов (II-III ст. по Kellgren J. et Lawrence J., 1957) проводит! в два этапа: первым этапом выполняли лечебно-диагностическую артроскопию, вторым этапом, через 14 дней после первой операции - корригирующую остеотомию костей голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. Коррекцию биомеханической оси конечности, при ее деформации не более 15°, выполняли одномоментно. При выраженной степени деформации и остеопороза у взрослых пациентов дополнительную коррекцию оси конечности выполняли за счет дистракции по внутренним стержням аппарата с темпом 0,5 мм 3-4 раза в сутки и поддерживающей компрессии - по наружным. Послеоперационное ведение пациентов осуществляли аналогично ведению пациентов с внутрисуставными переломами. Средние сроки фиксации голени в аппарате составили 71,9±2,4 дня.

Ближайшие и отдалённые результаты лечения

С целью оценки результативности лечения проводили анкетирование по Оксфордской Шкале для Коленного Сустава из 12-пункгов (Oxford-12 item Knee Score). Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале NRS-5. Также оценивали функциональные возможности оперированных суставов.

Ближайшие результаты лечения больных с закрытыми внутрисуставными повреждениями плато большеберцовой кости изучены у всех 50 больных (51 сустав). По Оксфордской шкале отмечали значительное снижение выраженности жалоб - на 71,4 % от первоначального уровня. Хорошие результаты лечения отмечены в 78,4 %, удовлетворительные - в 21,6 % наблюдений.

Отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с закрытыми внутрисуставными поврежденими плато большеберцовой кости прослежены у 38 (76 %) больных в сроки от одного до семи лет. Выраженность болей по шкале NRS-5 в суставе увеличилась, в среднем, на 8,9 %; сгибание в суставе увеличилось на 4,7°.

Хорошие результаты были в 78,9 % наблюдений, удовлетворительные - в 18,4 %, неудовлетворительные - в 2,7 %.

Ближайшие результаты лечения больных гонартрозом в срок до одного года изучены у 30 больных. Все пациенты отмечали снижение интенсивности болей при движении по шкале NRS-5 в среднем на 65,2 %, в покое - на 82,7 %, ночью - на 78,9 % от исходного уровня. Увеличение амплитуды движений в коленном суставе, как результат проведенного лечения, отмечено у 27 (90 %) больных. Достигнутые в 33 % случаев (11 суставов) нормокоррекция биомеханической оси конечности и гиперкоррекция угла деформации от 1 до 5е в 67 % наблюдений (24 сустава) сохранялись. Положительные результаты

лечения в ближайшие сроки составили 100 % (хорошие - 71,4 %, удовлетворительные - 28,6 %). Неудовлетворительных исходов не было.

Отдалённые результаты лечения больных гонартрозом с применением комбинированной технологии изучены у 97,1 % пациентов (34 суставов). Сохранялся положительный эффект от проведённого лечения с незначительным увеличением выраженности болей в среднем на 8,7 % по сравнению с ближайшими результатами. В отдалённом периоде отмечался положительный эффект в увеличении функциональных возможностей оперированной конечности, что обусловлено снижением болевого синдрома, коррекцией биомеханической оси конечности и конгруэнтности суставных поверхностей. Результаты анкетирования по шкале Оксфорд-12 показали, что в отдалённом периоде наблюдается незначительное увеличение выраженности жалоб - на 0,7 % по сравнению с ближайшими результатами лечения. Хорошие результаты отмечены в 70,6 % случаев, удовлетворительные - в 29,4 %.

Таким образом, проведённое исследование доказывает эффективность комбинированных методик лечения больных с переломами плато болыиеберцовой кости и посттравматическими гонартрозами с применением артроскопии и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Разработанные способы и устройства для лечения данной категории пациентов являются обоснованными и повышают эффективность лечения. Положительные анатомо-функциональные результаты при лечении внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости составили 97,3 %, а при лечении остеоартрозов коленного сустава - 100 %, что служит основанием для рекомендации применения данных методов лечения к более широкому внедрению в практическое здравоохранение.

1. Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозы коленного сустава являются тяжёлой патологией, вызывающей снижение функциональных возможностей коленного сустава, нарушение архитектуры плато большеберцовой кости и сочетаются с повреждением мягкотканых структур коленного сустава соответственно в 58,8 и 57,1 % случаев.

2. Предложенные способы артроскопической резекции мениска при комбинированных повреждениях коленного сустава, медиальной крыловидной складки при синовиальном шелф-синдроме и разработанное спице-стержневое устройство для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости являются малотравматичными и эффективными при лечении данной категории больных.

3. Применение медикаментозной терапии, физиолечения и ЛФК в послеоперационном периоде является неотъемлемым компонентом,

позволяющим добиваться хороших результатов лечения в ближайшие сроки с сохранением их в отдалённом периоде.

4. Встретившиеся осложнения в виде воспаления мягких тканей около спиц, тромбоза подколенной вены, лимфедемы голени и стопы купируются в короткие сроки и не влияют на результат лечения.

5. Анализ данных МРТ показывает, что в случаях неудовлетворительной репозиции не происходит полного рентгеноморфологического восстановления и ремоделирования кости в зоне перелома в течение 34 лет. При точной репозиции период восстановления структуры кости составляет 1-2 года.

6. У больных с травматическими повреждениями внутрисуставных элементов (менисков, крестообразных связок, суставного хряща) диагностическая значимость УЗИ ограничена за счет недостаточного акустического окна, поэтому они обязательно должны быть подтверждены с помощью МРТ и артроскопии.

7. Совокупный анализ данных биохимических и цитологических исследований синовиальной жидкости позволяет судить о преобладании дегенеративно-дистрофического или воспалительного компонентов в заболевании суставов, а также оценить степень воспаления (по увеличению количества нейтрофилов в 3 и более раза) и внести соответствующие коррективы в медикаментозную терапию.

8. В ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава по данным подографии выделяются три типа опорных реакций стоп. Пациенты с подограммами «тип I» не нуждаются в дополнительном курсе консервативной терапии, при регистрации «тип II» рекомендуется проводить консервативный курс лечения в условиях поликлиники, при регистрации «тип III» показан курс реабилитации в условиях стационара.

9. Эффективность предложенных комбинированных методик лечения больных с переломами плато болыпеберцовой кости и остеоартрозами коленного сустава подтверждается качественно - количественными показателями подограмм и данными клинико-функциональных оценочных шкал (NRS - 5, Oxford - 12) и составляет в отдалённые сроки 97,3 % положительных результатов при лечении больных с внутрисуставными переломами и 100 % - при лечении больных гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с повреждениями и заболеваниями коленного сустава для точной диагностики характера повреждения и выбора тактики оперативного лечения целесообразно проводить, кроме полного

предоперационного обследования, МРТ-исследование травмированного коленного сустава.

2. Применение артроскопической техники позволяет выявить весь комплекс повреждений, в том числе и дегенеративно-дистрофического характера, возникающих при данных патологиях, и малотравматично устранить их, а при внутрисуставных переломах - максимально точно произвести репозицию под визуальным контролем.

3. Закрытую репозицию многоплоскостного смещения мыщелка большеберцовой кости при лечении больных с повреждениями коленного сустава рационально выполнять по предложенному способу с использованием устройства для лечения переломов мыщелков (патент № 81064 РФ), что позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку и функцию коленного сустава.

4. Выполнение микрофрактуринга очаговых дефектов хряща под видеоконтролем и субхондральной туннелизации артикулирующих поверхностей костей коленного сустава с оперативной коррекцией биомеханической оси конечности показано при лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси конечности.

5. В послеоперационном периоде больным с повреждениями и заболеваниями коленного сустава целесообразно в амбулаторных, а по показаниям - в стационарных условиях проводить курсы консервативного патогенетического лечения, составляющего часть комплексного лечения гонартроза.

6.Для достижения хороших клинико-функциональных результатов лечения необходимо в послеоперационном периоде проводить медикаментозную терапию, физиолечение и интенсивный курс ЛФК.

7. Для сохранения положительных результатов лечения в отдалённом периоде необходимо разъяснять пациентам целесообразность снижения нагрузок на оперированную конечность в раннем периоде после лечения и постепенной функциональной разработки сустава.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевцов В. И. Эффективность артроскопических технологий при диагностике и лечении врожденной патологии коленного сустава : тез. докл. / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Материалы VII Конгресса Российского артроскопического общества. М. 2007. С. 65-66.

2. Шевцов В. И. Современные технологии диагностики и лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями крупных суставов нижних конечностей : материалы междунар. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе" (1-2 ноября 2007 г., г. Алматы) / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Травматология жэне ортопедия 2007. Т. 2, № 2 С. 215-216.

3. Бакарджиева А. Н. Динамика состояния синовиальной среды, менисков, суставного хряща после артроскопических операций при повреждениях коленного сустава / А. Н. Бакарджиева, JI. В. Мальцева, Е. А. Карасев // Материалы Российской научно-практической конференции « Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», посвященной 75-летию МУЗ ГКБ № 2 и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф. - Новосибирск, 2008. С.12.

4. Биомеханические критерии оценки результата лечения гонартрозов после артроскопии / Т. И. Долганова, Т. Ю. Карасева, Н. В. Сазонова, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 94-98.

5. Карасев Е. А. Современные методы диагностики и лечение больных с повреждениями коленного сустава / Е. А. Карасев // Ортопедическая хирургия. 2008. Режим доступа : www.sifcot.fr

6. Карасева Т. Ю. Болезнь Гоффа коленного сустава : диагностика и лечение с использованием артроскопической техники / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, JI. А. Островских // Инновационные процессы в медицине : материалы 40-й науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 65-летию образования Курганской области. Курган, 2008. С. 74.

7. Карасева Т. Ю. Современные методы диагностики и лечения больных с синдромом Гоффа-Кастерта / Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, JI. А. Островских // Гений ортопедии. 2008. № 2. С. 81-83.

8. Карасева Т. Ю. Шелф-синдром: современные методы диагностики и хирургии с использованием артроскопической техники / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная // Материалы Российской научно-практической конференции « Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», посвященной 75-летию МУЗ ГКБ № 2 и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф. Новосибирск, 2008. С. 42-43.

9. Матвеева Е. JI. Изменения в составе синовиальной жидкости больных при застарелых и свежих повреждениях мениска / Е. JI. Матвеева, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 15-18.

10. МРТ в изучении процесса перестройки костей коленного сустава после переломов / Г. В. Дьячкова, JI. В. Суходолова, Р. В. Степанов, К. А. Дьячков, А. Н. Бакарджиева, Е. А. Карасев // Мед. визуализация. 2008. № 5. С. 111-116.

11. Оперативное лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, Е. А. Карасев // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 113-115.

12. Патология синовиальных складок коленного сустава : методы диагностики, лечения и реабилитации больных / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 10-14.

13. Реабилитация пациентов после артроскопической менискэктомии / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная, J1. А. Островских // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 69-70.

14. Современные методики диагностики и лечения больных с повреждениями надколенника / Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, Л. А. Островских, Е. А. Карасев // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 71-72.

15. Оперативное лечение больных с закрытыми переломами плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, Т. И. Долганова, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 82-89.

16. Применение комбинированной методики при лечении больной с нестабильным внутрисуставным переломом плато болынеберцовой кости

J В. И. Шевцов, А. Г. Карасев, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 127-129.

17. Современные технологии лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, А. Г. Карасев, А. Я. Коркин // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 1724.

18. Долганова Т. И. Динамика показателей магистрального и капиллярного кровотока у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава / Т. И. Долганова, Т. Ю. Карасева, Е.А.Карасев // Современные проблемы гастроэнтерологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию со дня рождения доктора мед. наук, проф. Якова Давидовича Витебского. Курган, 2009. С. 68-69.

19. Долганова Т.Н. Оценка периферической гемодинамики у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава после артроскопии в процессе лечения аппаратом Илизарова / Т.И. Долганова, Т.Ю. Карасева, Е.А. Карасев // Регионарная гемодинамика и микроциркуляция 2009. № 2. С. 53-57.

20. Тактика ведения пациентов с гонартрозами после артроскопии в условиях поликлиники / Н. В. Сазонова [и др.] // Фундаментальные исследования. 2009. № 6. С. 50-55.

21. Диагностические критерии подограммы в оценке результата лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава аппаратом Илизарова после артроскопии / Долганова Т. И., Карасева Т. Ю., Карасев А. Г., Долганов Д. В., Карасев Е. А. // Конгресс РАО : тез. докл. научн,-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 32.

22. Карасева Т. Ю. Применение комбинированных методик при лечении больных с закрытыми переломами плато болынеберцовой кости / Карасева Т. Ю., Карасев А. Г., Карасев Е. А. // Конгресс РАО VIII : тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 46.

23. Карасева Т. Ю. Возможности артроскопии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов / Карасева Т. Ю., Карасев Е. А., Островских Л. А. // Конгресс РАО VIII: тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 46.

24. Карасева Т. Ю. Реабилитация пациентов после артроскопической менискэктомии / Карасева Т. Ю., Карасев Е. А., Островских Л. А. II Конгресс РАО VIII : тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С.

25. Shevísov, V. I. Combined techniques of treatment in patients with diseases of the knee joint [Text] / V. I. Shevtsov, T. Y. Karaseva, E. A. Karasev // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg) : Program and abstract book. Kurgan, 2008. P. 306-307. Перевод заглавия: Комбинированные методики лечения пациентов с заболеваниями коленного сустава.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.

2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения болыиеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. -заявл. 27.10.2008.

3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка болыиеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. - заявл. 27.03.2009.

4. Удостоверение № 17/09 на рац. предложение. Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

5. Удостоверение № 20/09 на рац. предложение. Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

6. Удостоверение № 15/09 на рац. предложение. Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

7. Удостоверение № 19/09 на рац. предложение. Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза

большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения Росмедтехнологий / Дьячкова Г.В., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» Охйг(1-12

УЗИ МРТ РП

«N118-5»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

- опросник оценки исходов после артропластики коленного сустава, разработанный в Великобритании и состоящий из 12 вопросов

- ультразвуковое исследование

- магнитно-резонансная томография

- рационализаторское предложение

- цифровая рейтинговая шкала оценки болевого синдрома по пятибалльной системе

- общий центр давления

- Т1-взвешенное изображение

- Т2-взвешенное изображение

Отпечатано в типографии ООО «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545. Заказ 00491. Тираж 100 экз.

 
 

Оглавление диссертации Карасев, Евгений Анатольевич :: 2010 :: Курган

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные тенденции в решении проблемы лечения больных с .12 закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных и методы 25 исследования

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

2.1.1. Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми 25 впутрисуставиыми переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости

2.1.2. Клинико-статистическая характеристика больных остеоартрозом 28 коленных суставов

2.2. Рентгенологическое исследование пациентов

2.3. Метод компьютерной томографии

2.4. Метод МРТ — исследования 3 \

2.5. Метод УЗИ

2.6. Оценка опорных реакций стоп при ходьбе (подография)

2.7. Оценка функциональной дееспособности мышц

2.7.1. Динамометрия

2.7.2. Электромиография

2.8. Биохимические и цитологические исследования

Глава 3. Комбинированные методики лечения больных с закрытыми 36 внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов

3.1. Предоперационное обследование и подготовка больных к операции

3.2. Оперативное лечение больных 3б

3.2.1. Оперативное лечение больных с закрытыми внутрисуставными переломами 3 6 проксимального отдела болыпеберцовой кости с применением методов артроскопии и чрескостного остеосинтеза

3.2.2. Послеоперационное ведение больных с закрытыми внутрисуставными 64 переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости

3.2.3. Методика лечения больных остеоартрозом коленных суставов с 65 использованием артроскопической санации сустава и корригирующей остеотомии костей голени

3.2.4. Послеоперационное ведение больных остеоартрозом коленных суставов

3.3. Ошибки и осложнения при лечении больных с закрытыми 77 внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов

3.3.1. Ошибки и осложнения при лечении больных с закрытыми 77 внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости

3.3.2. Ошибки и осложнения при применении комбинированной методики - 82 лечения больных остеоартрозом коленных суставов

Глава 4. Анатомо-функциональные результаты применения комбинированных 84 методик при лечении больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов

4.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных с 84 закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости

4.2. Отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения больных с 88 закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости

4.3. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных 90 остеоартрозом коленных суставов

4.4. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных 92 остеоартрозом коленных суставов

4.5. Результаты МРТ исследования коленного сустава больных с закрытыми 98 внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости

4.6. Диагностические критерии подограммы в оценке результата лечения 110 больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости методами артроскопии и чрескостного остеосинтеза

4.7. Оценка биомеханического статуса больных остеоартрозом коленных 125 суставов II-III стадии после корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

4.8. Результаты УЗИ - исследования больных остеоартрозом коленных 130 суставов

4.9. Результаты биохимических и цитологических исследований синовиальной 131 жидкости

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Карасев, Евгений Анатольевич, автореферат

Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями коленного сустава, составляя 45 % переломов костей крупных суставов. По данным литературы, за последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26 % от всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38 % - переломов костей нижних конечностей [5].

Чаще всего внутрисуставные повреждения встречаются у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений, возникновением вторичных угловых деформаций и нестабильности, ограничением движений в коленном суставе и развитием посттравматического остеоартроза [15, 84].

Инвалидность при лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости составляет до 28 % в общей структуре стойкой потери трудоспособности [74, 77, 81].

До настоящего времени не утратили своей актуальности консервативные методы лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами коленного сустава [190].

По мнению И.А. Воронкевич [15], консервативное лечение возможно при стабильных переломах без смещения отломков и с сохранением конгруэнтности суставной поверхности. Все внутрисуставные переломы со смещением отломков являются показанием к операции [38, 49], хотя известно, что «.анатомическая репозиция не может быть стопроцентной из-за наличия дефекта хряща» [181].

Традиционно оперативное вмешательство заключается в репозиции (открытой или закрытой) фрагментов плато большеберцовой кости с последующей фиксацией винтами, стержневыми фиксаторами, одной Т- или Ь-образной опорной пластиной, двумя пластинами. При этом осевая нагрузка на оперированную конечность исключается на длительное время - от 8 недель до 6 месяцев [28, 32, 95].

Длительные сроки лечения при применении вышеописанных методик открытых операций обусловлены их травматичностью, не достаточной жёсткостью фиксации. При закрытой репозиции проблематично точно восстановить конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав. Также применяя вышеописанные методики, не возможно адекватно устранить сопутствующие повреждения капсульно-связочного аппарата, что негативно сказывается на восстановлении функции конечности и увеличивает сроки лечения.

В последнее время в литературе появились данные о применении артроскопии как метода контроля за репозицией плато большеберцовой кости [24, 68, 84] и, при наличии показаний, различных ауто- и гетеротрансплантатов для замещения дефектов костной ткани [31, 144].

Однако существующие традиционные методы лечения не всегда удовлетворяют врача и пациента, не позволяя в полной мере устранить сопутствующие повреждения внутрисуставных структур сустава и выполнить адекватную репозицию, что часто является причиной возникновения вторичных угловых деформаций, нестабильности, ограничения движений в коленном суставе и развития посттравматического остеоартроза.

Гонартроз в 86 % случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6 % наблюдений приводит к инвалидности [132].

Распространённость гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1 ООО населения. Частота заболеваний остеоартрозом нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 % [51,52,119].

Мучительный болевой синдром и нарушение биомеханики движений в суставе приводят к ограничению функциональных возможностей пациента и снижению качества жизни [51].

В настоящее время разработано большое количество различных методик консервативного и оперативного лечения пациентов с гонартрозом в зависимости от стадии заболевания в соответствии с классификацией Н.С. Косинской [43] и J. Kellgren et J. Lawrence [191]. В основу данных классификаций положена группировка рентгенологических признаков (форма суставной щели, состояние хрящевого покрытия и субхондральной кости) и выделение от трёх до пяти степеней тяжести заболевания.

Для лечения ранних стадий гонартроза без нарушения биомеханической оси применяется консервативная терапия. При тяжёлых степенях остеоартроза с нарушением биомеханической оси пораженной конечности показаны оперативные вмешательства, в том числе и различные виды остеоперфораций субхондральных суставных отделов и диафиза трубчатых костей [93, 193, 225]."

В литературе встречаются отдельные данные об использовании артроскопии как средства диагностики и санации суставов при лечении остеоартроза коленного сустава [13, 17, 126].

С целью коррекции биомеханической оси конечности применяются различные виды остеотомий большеберцовой кости [52, 53, 69, 162, 216] с последующей фиксацией различными накостными или внутрикостными металлоконструкциями [79, 173] или аппаратом Илизарова [6,52, 87, 178].

Однако проведённые ранее исследования не отражают в полной мере результативность комплексного лечения внутрисуставных повреждений проксимального отдела большеберцовой кости и гонартроза с применением артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов посредством дифференцированного применения разработанных комбинированных методик лечения, включающих артроскопические технологии и метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Задачи исследования •

1. Провести клинико-статистический анализ больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, пролеченных с применением комбинированных методик лечения.

2. Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные методики лечения больных, включающие сочетание артроскопических технологий и метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

3. Обосновать тактику послеоперационного ведения больных в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства с анализом встретившихся в процессе лечения ошибок и осложнений, разработать рекомендации по их предупреждению и устранению.

4. Выявить диагностическую значимость биохимических, сонографических, МРТ и артроскопических данных у больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов.

5. Разработать биомеханические критерии оценки результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов с применением методов артроскопии и чрескостного остеосинтеза.

Выносимое на защиту положение:

Применение комбинированных методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, включающих сочетание артроскопических технологий и чрескостного остеосинтеза, является патогенетически обоснованным, технологически целесообразным и позволяет решать лечебные задачи в один этап, с достижением положительных результатов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ортопедического отделения № 6 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнолошй». Изучен процесс реабилитации у 50 больных (51 сустав) с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости в возрасте от 22 до 61 года (43,49±1,3 года) и 30 больных (35 суставов) гонартрозом П -Ш стадии в возрасте от 31 до 64 лет (50,48+1,5 года). Пациенты находились на лечении в период с 2001 по 2009 год.

Артроскопия выполнялась оборудованием фиры «Karl Starz» (TP №2002/188).

Чрескостный остеосинтез осуществляли аппаратом Илизарова (ГР №81/823-53, ТУ 64-1-1-3673-82).

Использовались клинический, рентгенологический, KT, MPT, статистический, математический, физиологический, ультразвуковой, биохимический и артроскопический методы исследований.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Office Excel 2007 на персональном компьютере HP Compaq пх7400 с вычислением средней арифмегшческой и ошибки средней (М±гп). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

Анатомо-функциональные результаты лечения изучали в ближайшие (до одного года) и отдаленные (более одного года) сроки после оперативного лечения. Интенсивность болевого фактора оценивали по цифровой рейтинговой шкале NRS-5, а оценку результативности лечения - путем анкетирования пациентов по Оксфордской Шкале для Коленного Сустава (Oxford-12 item Knee Score).

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией и Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Научная новизна и практическая значимость работы

В результате научно-исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с внутрисуставными переломами и остеоартрозом коленного сустава, определены дифференцированные показания к применению комбинированных методик, разработаны и внедрены новые технологии оперативных приемов, устройство для их реализации, которые защищены одним патентом РФ и двумя приоритетными справками на выдачу патентов РФ:

1 .Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.

2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - заявл. 27.10.2008.

3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. — заявл. 27.03.2009.

В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства («Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 17/09), в том числе и артроскопического этапа лечения пациентов («Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 15/09; «Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 20/09).

Определены показания к применению различных вариантов комбинированных технологий лечения больных. Проанализированы встретившиеся ошибки и осложнения, предложены меры по их устранению и профилактике.

В результате анализа данных МРТ-исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами до и после оперативного вмешательства разработан и внедрен способ оценки репозиции фрагментов большеберцовой кости ("Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза болынеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 19/09).

По данным диагностически-санационной артроскопии, при значительной степени дегенерации хряща и субхондральной кости медиального отдела коленного сустава, подтверждена целесообразность выполнения гиперкоррекции угла деформации для восстановления биомеханической оси конечности.

На основании анализа результатов лечения достоверно доказана эффективность комбинированных технологий лечения больных, сочетающих преимущества артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза.

В результате проведенного обследования больных были определены основные УЗИ— признаки остеоартроза коленного сустава.

Определено изменение состава синовиальной жидкости у больных гонартрозом травматической этиологии, в том числе количественного соотношения клеток синовиальной жидкости.

Разработана совокупность тестов оценки эффективности репозиции проксимального отдела болынеберцовой кости с учетом данных периферической гемодинамики.

По данным подографии выделены три типа опорных реакций стоп, с учетом которых разработаны клинико—биомеханические критерии тактики послеоперационного ведения больных, пролеченных с применением комбинированных технологий.

Предложены биомеханические тесты оценки результатов лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (г. Алматы, 2007 г.), на Всероссийской научно — практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на VII съезде РАО (г. Москва, 2007 г.), на Курганском областном обществе травматологов-ортопедов (2008 г.), на II съезде УрФО ( г. Курган, 2008 г.), на V встрече международной ASAMI (г. Санкт - Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 2009 г.), на международной научно-практической конференции «Остеопороз и остеоартроз: проблема XXI века (морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики)» (г. Курган, 2009 г.) и на VIII съезде РАО (г. Москва, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность отделения ортопедии № 6 клиники РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган), отделения травматологии-ортопедии № 3 ГЛПУ ТО «ОКБ № 2» (г. Тюмень), отделения ортопедии № 1 МУЗ «ГКБ № 3» (г. Волгоград). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 7 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста (без списка литературы), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована 15 таблицами и 134 рисунками. Библиография включает 233 литературных источников, из которых 139 отечественных и 94 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава"

1. Внутрисуставные переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости и остеоартрозы коленного сустава являются тяжёлой патологией, вызывающей снижение функциональных возможностей коленного сустава, нарушение архитектуры плато болыпеберцовой кости и сочетаются с повреждением мягкотканых структур коленного сустава соответственно в 58,8 и 57,1 % случаев.

2. Предложенные способы артроскопической резекции мениска при комбинированных повреждениях коленного сустава, медиальной крыловидной складки при синовиальном шелф-синдроме и разработанное спице-стержневое устройство для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости являются малотравматичными и эффективными при лечении данной категории больных.

3. Применение медикаментозной терапии, физиолечения и ЛФК в послеоперационном периоде является неотъемлемым компонентом, позволяющим добиваться хороших результатов лечения в ближайшие сроки с сохранением их в отдалённом периоде.

4. Встретившиеся осложнения в виде воспаления мягких тканей около спиц, тромбоза подколенной вены, лимфедемы голени и стопы купируются в короткие сроки и не влияют на результат лечения.

5. Анализ данных МРТ показывает, что в случаях неудовлетворительной репозиции не происходит полного рентгеноморфологического восстановления и ремоделирования кости в зоне перелома в течение 3-4 лет. При точной репозиции период восстановления структуры кости составляет 1-2 года.

6. У больных с травматическими повреждениями внутрисуставных элементов (менисков, крестообразных связок, суставного хряща) диагностическая значимость УЗИ ограничена за счет недостаточного акустического окна, поэтому они обязательно должны быть подтверждены с помощью МРТ и артроскопии.

7. Совокупный анализ данных биохимических и цитологических исследований синовиальной жидкости позволяет судить о преобладании дегенеративно-дистрофического или воспалительного компонентов в заболевании суставов, а также оценить степень воспаления (по увеличению количества нейтрофилов в 3 и более раза) и внести соответствующие коррективы в медикаментозную терапию.

8. В ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава по данным подографии выделяются три типа опорных реакций стоп. Пациенты с подограммами «тип I» не нуждаются в дополнительном курсе консервативной терапии, при регистрации «тип II» рекомендуется проводить консервативный курс лечения в условиях поликлиники, при регистрации «тип III» показан курс реабилитации в условиях стационара.

9. Эффективность предложенных комбинированных методик лечения больных с переломами плато болыпеберцовой кости и остеоартрозами коленного сустава подтверждается качественно - количественными показателями подограмм и данными клинико-функциональных оценочных шкал (NRS — 5, Oxford - 12) и составляет в отдалённые сроки 97,3 % положительных результатов при лечении больных с внутрисуставными переломами и 100 % - при лечении больных гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с повреждениями и заболеваниями коленного сустава для точной диагностики характера повреждения и выбора тактики оперативного лечения целесообразно проводить, кроме полного предоперационного, МРТ-исследование травмированного коленного сустава.

2. Применение артроскопической техники позволяет выявить весь комплекс повреждений, в том числе и дегенеративно-дистрофического характера, возникающих при данных патологиях, и малотравматично устранить их, а при внутрисуставных переломах - максимально точно произвести репозицию под визуальным контролем.

3. Закрытую репозицию многоплоскостного смещения мыщелка болыпеберцовой кости при лечении больных с повреждениями коленного сустава рационально выполнять по предложенному способу с использованием устройства для лечения переломов мыщелков (патент № 81064 РФ), что позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку и функцию коленного сустава.

4. Выполнение микрофрактуринга очаговых дефектов хряща под видеоконтролем и субхондральной туннелизации артикулирующих поверхностей костей коленного сустава с оперативной коррекцией биомеханической оси конечности показано при лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси г конечности.

5. В послеоперационном периоде больным с повреждениями и заболеваниями коленного сустава целесообразно в амбулаторных, а по показаниям - в стационарных условиях проводить курсы консервативного патогенетического лечения, составляющего часть комплексного лечения гонартроза.

6.Для достижения хороших клинико-функциональных результатов лечения необходимо в послеоперационном периоде проводить медикаментозную терапию, физиолечение и интенсивный курс ЛФК.

7. Для сохранения положительных результатов лечения в отдалённом периоде необходимо разъяснять пациентам целесообразность снижения нагрузок на оперированную конечность в раннем периоде после лечения и постепенной функциональной разработки сустава.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Карасев, Евгений Анатольевич

1. Анисимов А. Г. Остеосинтез при внутрисуставных переломах мыщелков коленного сустава аппаратом ЧКДО // Всероссийская конференция, посвященная 50-летию AO/ASIF : материалы конф. М., 2008. С. 14.

2. Артроскопическая диагностика болей в переднем отделе сустава / Н. В. Корнилов и др. // Человек и его здоровье : материалы Междунар. конгр. СПб., 1996. С. 131.

3. Артроскопическая диагностика и лечение синдрома латеральной гиперпрессии надколенника / К. А. Новоселов и др. // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб. ; Уфа, 1998. С. 198-199.

4. Артроскопия коленного сустава / В. В. Никитин и др. // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб. ; Уфа, 1998. С. 191-193.

5. Белокрылов Н. М. Результаты хирургического лечения деформирующего гонартроза//Перм. мед. журн. 1998. Т. 15, № 1. С. 46-47.

6. Биохимические исследования зрелой костной ткани и дистракционного регенерата кости : информ. письмо / сост.: К. С. Десятничепко. Курган, 1992. 13 с.

7. Буаравонг В. Отдалённые результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и межмыщелкового возвышения : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986. с. 12.

8. Бэц Г. В., Бабалян В. А. Опыт лечения внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, с применением стержневых наружных фиксаторов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 3. С. 26-29.

9. Витензон А. С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М. : «Зеркало-М», 1998. 271 с.

10. П.Витюгов И. А., Степанов В. С. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. № 7. С. 7-11.

11. Внедрение эндопротезирования в Российской Федерации / И. В. Корнилов и др. // Человек и его здоровье : материалы Междунар. конгр. СПб., 1996. С. 132.

12. Волков С. Г., Явленский О. Н., Зачиняев В. Н. Артроскопия коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 1997. № 1. С. 59-60.

13. Волокитина Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение : автореф. дис. д-ра мед. наук. Курган, 2003. 46 с.

14. Воронкевич И. А. Переломы проксимального эпифиза болыпеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 2004. № 1. С. 68-75.

15. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав : повреждения и болевые синдромы. М., 2007. 352 с.

16. Грин Т. М., Сапежников В. А. Хирургическая артроскопия коленного сустава // Дальневосточный мед. журн. 1998. № 4. С. 72.

17. Деревянко И. В. Морфофункциональная характеристика гиалинового хряща коленного сустава в норме и при хондропластике его экспериментальных повреждений : автореф. дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2004. 20 с.

18. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесия надколенника диспластического генеза : метод, рекомендации / сост. : Б. И. Сименач и др.. Киев, 1990. 24 с.

19. Диспансерный контроль за больными деформирующим гонартрозом / Г. М. Дубровин и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова. 2001. № 3. С. 48-53.

20. Драке Р. Б. Способ корригирующей остеотомии болыпеберцовой кости // Трансплантация деминерализованной костной ткани. Л., 1990. С. 109-110.

21. Драчевский В. А. Оперативное лечение гонартроза с латеральной нестабильностью коленного сустава : автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1984. 16 с.

22. Здебский И. П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости : автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 2009. 20 с.

23. Зейфарт Г. Об оперативном лечении остеоартроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. № 12. С. 38-42.

24. Зубов В. В. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава устройством динамической компрессии : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. 26 с.

25. Зусманович Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. Курган : Изд-во. Кург. гос. пед. ин-та, 1996. 92 с.

26. Илизаров Г. А. Фиксирующий аппарат собственной конструкции // Ортопедия, травматология и протезирование. 1955. № 1. С. 86.

27. Исмайлов М. И., Щеренко Р. Н. Около- и внутрисуставные переломы коленного сустава и их лечение // Травма и ортопедические заболевания нижних конечностей : темат. сб. науч. тр. Баку. 1986. С. 21-25.

28. Ишенин Ю. М., Федоров М. М., Валитов И. С. Хирургическое лечение артрозо-артритов // Первая Международная конференция по хирургии ишемии органов и тканей : сб. науч. тр. Нижнекамск, 1998. С. 33.

29. Каллаев Н. О., Зубов В. В., Каллаев Т. Н. Оперативное лечение внутрисуставных переломов коленного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. № 3. С. 47-51.

30. Каплий А. Н., Подвигин Г. А., Тишков С. В. Наш опыт хирургического лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 9. С. 9-12.

31. Карасев А. Г. Лечение больных с множественными переломами костей голени методом Илизарова: автореф. дис. канд. мед. Пермь, 1992. 23 с

32. Ключевский В. В. Скелетное вытяжение. Л.: Медицина, 1991. 160 с. : ил.

33. Ковалев П. В. Методы реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны в хирургическом лечении деформирующего гонартроза : автореф. дис. канд. мед. наук. Курск, 2002. 21 с.

34. Комиссарова И. Е., Кулик В. И. Основные принципы лечения переломов мыщелков большеберцовой кости // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов : сб. науч. тр. СПб., 1991. С. 106-110.

35. Комплексное лечение больных с гонартрозом / Г. П. Котельников и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. № 1. С. 45-52.

36. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Новоселов К. А. Клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 1996. №4. С. 11-15.

37. Корнилов Н. В., Новоселов К. А., Куляба Т. А. Артроскопическая диагностика и лечение болей в коленном суставе // VI съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 493.

38. Корнилов Н. Н. Применение препарата «циклоферон» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. 23 с.

39. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. М.: Медгиз, 1961. 196 с.

40. Котельников Г. П., Куропаткин Г. В., Пивоваров М. В. Биомеханика посттравматической нестабильности коленного сустава // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М., 1988. С. 13-16.

41. Котельников Г. П., Куропаткин Г. В., Пивоваров М. В. Формы посттравматической нестабильности коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. №2. С. 5-9.

42. Купчинов Б. И., Ермаков С. Ф., Белоенко Е. Д. Биотрибология синовиальных суставов. Минск : Веды, 1997. 271 с.

43. Левенец В. Н., Пляцко В. В. Деформирующий гонартроз : (некоторые вопросы патогенеза) // Вестн. РАМН. 1992. № 6. С. 22-24.

44. Леонова Н. М., Валенцев Г. В. Высокая дугообразная остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Хирургия. 1991. № 12. С. 51-54.

45. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава методом наружного чрескостного остеосинтеза / В. Ю. Черныш и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 3. С. 20-22.

46. Макушин В. Д., Чегуров О. К. Социальная адаптация и качество жизни больных пожилого и старческого возраста при лечении гонартроза // Гений ортопедии. 2005. № 1.С. 22-25.

47. Макушии В. Д., Чегуров О. К., Волокитина Е. А. Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного сустава // Гений ортопедии. 2001. № 1. С. 18-24.

48. Макушин В. Д., Чегуров О. К., Гордиевских Н. И. Динамика внутрикостного давления после высокой остеотомии болынеберцовой кости у больных гонартрозом //Гений ортопедии. 2003. № 4. С. 101-103.

49. Макушин, В. Д., Чегуров О. К. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) // Гений ортопедии. 2005. № 2. С. 19-22.

50. Матвеева Е. JI. Резник II Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии : материалы итоговой практ. конф. НИЦТ «ВТО». Казань, 2001. Т. XLVII. С. 134-136.

51. Морфологическое обоснование реваскуляризирующего эффекта спонгилозотомии с костной аутотрансплонтацией при экспериментальном деформирующем гонартрозе / С. Н. Тихоненков и др.. URL : http : // www.osteon.spb.ru.

52. Назаров Е. А., Папков В. Г., Фокин А. А, Реваскуляризация аваскулярной губчатой кости в эксперименте // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 8. С. 26-29.

53. Назаров Е. А., Селезнев А. В. Внутрикостное кровяное давление // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 1. С. 91-95.

54. Наследственно предрасположенные заболевания суставов / Б. И. Сименач и др. // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов : сб. науч. тр. Саратов, 1990. С. 80-90.

55. Неверкович А. С., Являнский О. Н., Волна А. А. Артроскопически ассоциированный остеосинтез переломов плато болынеберцовой кости // Всероссийская конференция, посвященная 50-летию AO/ASIF : материалы конф. М., 2008. С. 86-87.

56. Некоторые количественные показатели биомеханических параметров походки у здоровых обследуемых / Долганов Д.В., Долганова Т.И., Сазонова Н.В., Щуров В.А. // Вестн. новых мед. технологий. 2008. Т. XV, № 3. С. 123.

57. Нигматуллин К. К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава // Гений ортопедии. 1996. № 1. С. 71-73.

58. Новоселов К. А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава : (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1994. 36 с.

59. Носков В. К. Закрытый чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломе мыщелков бедренной и большеберцовой костей : дис. канд. мед. наук. Курган, 1986. 160 с.

60. Оганесян О. В. Лечение застарелых переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью шарнирно-дистракционного аппарата // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. № 2. С. 53-55.

61. Оноприенко Г. А., Буачидзе О. Ш., Волошин В. П. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава // Совет, медицина. 1990. № 8. С. 33-35.

62. Охотский В. П., Потапов В. И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 5. С. 24-26.

63. Павленко С. С. Кукушкина Т. Б. Исследование применения Ксефокама у больных с вертеброгенным поясничным болевым синдромом // Боль и ее лечение. 1999. № 10. С. 19-21.

64. Павлова М. Н. Бабиченко И. К. Морфологические исследования поврежденного хряща коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. № 12. С. 34-38.

65. Панков И. О. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. №3. С. 57-61.

66. Пляцко В. В., Левенец В. Н., Ставинский Ю. А. Изменения синовиальной среды при деформирующем гонартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 5. С. 24-28.

67. Попов В. А. Высокая корригирующая остеотомия болыпеберцовой кости при деформирующем артрозе коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 2. С. 54-56.

68. Попов В. А. Результаты оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального конца болыпеберцовой кости // Зб1рник наукових праць сшвробшпшв КМАПО ш. П. Л. Шупика. Кшв, 2002. Вип. 11, Кн. 1. С. 424433.

69. Попов В. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава : автореф. дис. д-ра мед. наук. Киев, 1987. 46 с.

70. Прохоров В. П. Клинические результаты субэпифизарной остеотомии при гонартрозах // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 9. С. 36-38.

71. Пустовойт Б. А. Синдром варусный диспластический коленного сустава : автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1990. 26 с.

72. Путятин С. М. Лечение переломов плато большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Вестн. травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. 2002. № 4. С. 17-23.

73. Ревенко Т. А., Гурьев В. Н., Шестерня Н. А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1987. 272 с.: ил.

74. Редько К. Г. Профилактика развития деформирующего артроза коленного сустава природными полисахаридами : (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1996. 17 с.

75. Резник JI. Б., Здебекий И. П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела болыпебрцовой кости // Гений ортопедии. 2009. №1 С. 2832.

76. Романенко К. В., Романенко И. К. Некоторые особенности лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 9. С. 50-52.

77. Руденко И. А. Реконструктивные операции на проксимальном отделе голени при деформирующем гонартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 3. С. 77-80.

78. Рябчук Е. П. Роль травмы в развитии деформирующего артроза коленного сустава : патогенез, клиника, лечение и профилактика : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1982.32 с.

79. Сазонова Н. В., Щуров В. А., Долганова Т. И. Диагностические критерии подографии и динамометрии у пациентов с остеоартрозами // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 6. С. 119-122.

80. Сименач Б. И. Дисплазия коленного сустава диспластический гонартроз // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 9. С. 1-7.

81. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. Анализ походки. Иваново : Стимул, 1996. 344 с.

82. Скляренко Е. Т., Хаддадин М. X. Субхондральная туннелизация при деформирующем артрозе коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. № 6. С. 49-50.

83. Смирнов А. В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода// Клин, геронтология. 2002. № 3. С. 32-40.

84. Современное состояние проблемы лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости / В. А. Бабоша и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 4. С. 109-114.

85. Соков JL П., Романов М. Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов. М. : Изд-во Ун-та дружбы народов, 1991. 120 с.

86. Соломин JL Н., Кузнецов И. А., Долгополов В. В. Результат совместного применения артроскопической репозиции и внешней фиксации при переломе плато болыпеберцовой кости // Скорая мед. помощь. 2003. Спец. вып. С. 77-78.

87. Состояние кровообращения, костеобразовапия и плотности минеральных веществ в области коленного сустава у больных с деформирующим гонартрозом / А. А. Свешников и др. // Гений ортопедии. 2002. № 2. С. 129-134.

88. Спортивная травматология / под ред. Д. Шойлев. София : Медицина и физкультура, 1986. 192 с.

89. Способ артропластики колейного сустава : а. с. 1736455 СССР. № 4869824/14 ; заявл. 24.09.90.; опубл. 30.05.92, Бюл. № 20.

90. Способ и устройство для лечения гонартроза : пат. 2212204 Рос. Федерация. № 99117685/14 ; заявл. 05.08.1999 ; опубл. 20.09.2000, Бюл. № 26.

91. Способ и устройство для лечения гонартроза : пат. № 2212204 Рос. Федерация. № 99117685/14 ; заявл. 05.08.1999 ; опубл. 20.09.2000, Бюл. № 26.

92. Способ клиновидно-резекционной вальгизирующей остеотомии болыпеберцовой кости : а.с. 976967 СССР. № 3217216/28-13 ; заявл. 16.12.80.; опубл. 30.11.82., Бюл. № 44.

93. Способ костно-пластической вальгизирующей остеотомии болыпеберцовой кости : а. с. 856442 СССР. № 2831293/28-13 ; заявл. 26.10.79.; опубл. 23.08.81, Бюл. №31.

94. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава : а. с. 1192798 СССР. № 3678513/28-13 ; заявл. 23.12.83.; опубл. 23.11.85, Бюл. № 43.

95. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава : а. с. 839507 СССР. № 2835009/28-13 ; заявл. 23.07.79.; опубл. 23.06.81, Бюл. № 23.

96. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава : пат. 2193363 Рос. Федерация. № 2000126047/14 ; заявл. 16.10.2000 ; опубл. 27.11.2002, Бюл. № 33.

97. Способ лечения деформирующего гонартроза : пат. 2024245 Рос. Федерация. № 4910694/14 ; заявл. 03.01.91.; опубл. 15.12.94, Бюл. № 23.

98. Способ лечения деформирующего гонартроза, осложненного сгибателыюй контрактурой : пат. 2025098 Рос. Федерация. № 4687510/14 ; заявл. 03.05.89.; опубл. 30.12.94, Бюл. № 24.

99. Способ межмьпцелковой варизирующей остеотомии бедренной кости : а. с. 1109135 СССР. № 3318140/28-13 ; заявл. 20.07.81.; опубл. 23.08.84, Бюл. № 31.

100. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава : а. с. 1039485 СССР. № 2994045/28-13 ; заявл. 17.10.80.; опубл. 07.09.83. Бюл. № 33.

101. Способ определения показаний к внутрисуставному введению хондропротекторов на основе гидролизата гликозаминогликанов хряща : пат. 2209433 Рос. Федерация. № 2000116050/14 ; заявл. 19.06.00 ; опубл. 27.07.03, Бюл. №21.

102. Способ реконструкции околосуставных деформаций костей : а. с. 1662531 СССР. № 4652404/14 ; заявл. 16.12.88.; опубл. 15.07.91, Бюл. № 26.

103. Способ реконструкции околосуставных деформаций сегментов конечности : а. с. 1736454 СССР. № 4652405/14 ; заявл. 16.12.88.; опубл. 30.05.92, Бюл. № 20.

104. Стаматин С. И. Реконструктивные операции на крупных суставах. Кишинев : «Штиинца», 1980. 244 с.

105. Степанченко А. П. Комплексная лучевая диагностика травм коленного сустава: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. 30 с.

106. Тайлашев М. М. Профилактика и лечение деформирующего артроза медиального отдела коленного сустава после удаления внутреннего мениска (клинико-эксперимеитальное исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. 19 с.

107. Ткаченко С. С. Повреждения менисков и деформирующий артроз коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. № 4. С. 69-71.

108. Трофимов Н. П. Биомеханическое обоснование субопифизарной корригирующей остеотомии болыпеберцовой кости как метода профилактики гонартроза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 9. С. 39-40.

109. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе / А. Ю. Васильев и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. № 2. С. 38-40.

110. Устройство для определения силы мышц бедра : Патент 35703 Рос. Федерация. № 2003118782/20 ; заявл. 23.06.2003 ; опубл. 10.02.2004, Бюл. № 4.

111. Ушакова О. А. Диагностическая ценность внутрикостного давления при деформирующем артрозе // Повреждение суставов : сб. науч. тр. Алма-Ата, 1982. С. 72-75.

112. Ушакова О. А. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990. 44 с.

113. Фокин В. А. Блокированные компрессирующие пластины для дистального отдела бедра и проксимального отдела голени // Бюл. Margo Anterior. 2004. № 3-4. С. 8-12.

114. Харитонов Р. Д. О хирургической коррекции варусной деформации коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. № 6. С. 4853.

115. Хемпфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия. Висбаден, 2006.92 с.

116. Хирургическое лечение деформирующих остеоартрозов / Ю. М. Ишенин и др. // Синграал. хирургия. 2000. № 1. С. 25-30.

117. Цурко В. В. Остеоартроз: контроль боли, воспаления и лекарственные препараты, модифицирующие структуру хряща // Клин, геронтология. 2005. № 1. С. 38-41.

118. Чегуров О. К. Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом : автореф. дис. д-ра мед. наук. Курган,2008. 47 с

119. Чернов А. П. Биомеханические расстройства при боковых искривлениях коленного сустава и их влияние на развитие деформирующего гонартроза // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. Куйбышев, 1980. С. 146-151.

120. Чернов А. П. Состояние связочно-капсулярного аппарата коленного сустава при его боковых искривлениях // Ортопедия травматология и протезирование. 1971. №8. С. 36-41.

121. Шапиро К. И. Инвалидность при заболеваниях органов движения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. № 9. С. 42-46.

122. Шапшал Г. Я. Остеотомия болыпеберцовой кости при лечении артроза коленного сустава // Ортопедия травматология и протезирование. 1973. № 8. С. 2630.

123. Швед С. И., Носков В. К. Закрытый чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами мыщелков бедра и голени // Вести, хирургии. 1984. №9. С. 90-93.

124. Шевцов В. И., Швед С. И., Сысенко Ю. М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган, 2002. 331 с.

125. Шулутко JI. И. Некоторые вопросы суставной патологии // Научная конференция, посвященная 25-летию Казанского НИИТО : тез. докл. Казань, 1970. С. 59-60.

126. Эндопротез коленного сустава / А. В. Войтович и др. // Человек и его здоровье : материалы Между нар. конгр. СПб., 1996. С. 74-75.

127. Ярош И. Г. Смещающая остеотомия болыпеберцовой кости в оперативном лечении гонартроза// Оперативное лечение крупных суставов. JL, 1986. С. 65-71.

128. Nebauer Th., Wagner М., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) новый стандарт АО накостного остеосинтеза // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 3. С. 27-35.

129. A comparative study of less invasive stabilization system fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures / R. Jiang et al. // Knee. 2008. Vol. 15, No 2. P. 139-143.

130. A new concept in the treatment, of anterior knee pain : patellar hypertension syndrome / U. Schneider et al. // Orthopedics. 2000. Vol. 23, No 6. P. 581-586.

131. Aggarwal A. K., Nagi O. N. Hybrid external fixation in periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56 patients // Acta Orthop. Belg. 2006. Vol. 72, No 4. P. 434-440.

132. Allogenic transplantation of femoral condyle after traumatic injury / K. Herzmann et al. // Unfallchirurg. 2002. Bd. 105, H. 1. S. 71-74.

133. An Т., Ma C., Li J. High tibial osteotomy combined with autogenous periosteal graft for osteoarthritis of knee // Chung Kuo Hsiu Fu Chung Chien Wai Ко Tsa Chih. 1998. Vol. 12, No 4. P. 226-228.

134. Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadricipital tendinous portal / M. N. Doral et al. // Knee Surg. Sports Traumatol.--Arthrosc-2001^Volv-9rNo 6. P. 346-349.---------

135. Arthroscopic management of tibial plateau fractures / W. Attmanspacher et al. I I Zentralbl. Chir. 2002. Bd. 127, H. 10. S. 828-836.

136. Arthroscopic stabilization of the fractured intercondylar eminence / L. Pasa et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2005. Vol. 72, No 3. P. 160-163.

137. Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type I-V tibial plateau fractures / X. J. Duan ct al. // Chin. J. Traumatol. 2008. Vol. 11, No 5. P. 288-292.

138. Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures / Y. S. Chan et al. // Arthroscopy. 2003. Vol. 19, No 9. P. 974984.

139. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures / M. Asik et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002. Vol. 10, No 6. P. 364-370.

140. Arthrose du genou sur laxite chronique anterieure / H. Dejour, G. Walch, G. Deschamps, P. Chambat // Rev. Chir. Orthop. 1987. Vol. 73, No 3. P. 157-170.

141. Ayengar R., Patond K. Correlation of intraosseous pressure at proximal tibia in the osteoarthritic knee // SICOT/SIROT XXII World Congress : abstract book. San Diego, USA, 2002. P. 315-315.

142. Bandi W. Chondromalacia patellae and femoro-patellar arthrosis, etiology, clinical aspects and therapy // Helv. Chir. Acta. 1972. Vol. 39, Suppl. 11. P. 1-70.

143. Bergersen T. K., Hisdol J., Walloe L. Perfusion of the human finger during cold-induced vasodilation // Amer. J. Phisiol. 1999. Vol. 276, No 3, Pt. 2. P. R731-R737.

144. Bernfeld B., Kligman M., Roffman M. Arthroscopic assistance for unselected tibial plateau fractures // Arthroscopy. 1996. Vol. 12, No 5. P. 598-602.

145. Bitter T., Muir H. M. A modified uronic acid carbazole reaction // Anal. Biochem. 1962. No 4. P. 330-334.

146. Bonfiglio M., Voke E. Aseptic necrosis of the femoral head and non-union of the femoral neck. Effect of treatment by drilling and bone-grafting (Phemister technique) // J. Bone Jt. Surg. 1968. Vol. 50, No 1. P. 48-66.

147. Broughton N. S., Newman J. H., Baily R. A. Unicompartmental replacement and high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. A comparative study after 5-10 years' follow-up // J. Bone Jt. Surg. 1986. Vol. 68-B, No 3. P. 447-452.

148. Burr D. B., Schaffler M. B. The involvement of subchondral mineralized tissues in osteoarthrosis : quantitative microscopic evidence // Microsc. Res. Tech. 1997. Vol. 37, No 4. P. 343-357.

149. Cartilage proteoglycans as potential autoantigens in human and in experimental animals / K. Mikecz, T. T. Giant, E. Buzas, A. R. Poole // Agents Action. 1988. Vol. 23, No 1-2. P. 63-66 .

150. Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis / S. Odenbring et al. // Clin. Orthop. 1992. No 277. P. 210-216.

151. Cassarino A., Pappalardo S. High domed tibial osteotomy in the treatment of angular deviations of the knee. A new system of surgical instrumentation // Ital. J. Ortop. Traum. 1985. Vol. 11, No 3. P. 331-339.

152. Catagni M. A., Ottaviani G., Maggioni M. Treatment strategies for complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and limited internal fixation // J. Trauma. 2007. Vol. 63, No 5. P. 1043-1053.

153. Cetik O., Cift H., Asik M. Second-look arthroscopy after arthroscopy-assisted treatment of tibial plateau fractures // Knee Surg. Sports Traurnatol. Arthrose. 2007. Vol. 15, No 6. P. 747-752.

154. Changes in articular cartilage and subchondral bone histomorphometry in osteoarthritic knee joints in humans / D. Bobinac, J. Spanjol, S. Zoricic, I. Marie // Bone. 2003. Vol. 32, No 3. P. 284-290.

155. Complications after tibia plateau fracture surgery / P. J. Papagelopoulos et al. // Injury. 2006. Vol. 37, No 6. P. 475-484.

156. Coronal fractures of the distal femoral condyle : a biomechanical evaluation of four internal fixation constructs / D. J. Hak et al. // Injury. 2005. Vol. 36, No 9. P. 11031106.

157. Coventry M. B. Proximal tibial osteotomy // Orthop. Rev. 1988. Vol. 17, No 5. P. 456-458.

158. Coventry M. B. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis // J. Bone Jt. Surg. 1985. Vol. 67-A, No 7. P. 1136-1140.

159. Coventry M.B. Upper tibial osteotomy / M. B. Coventry // Clin. Orthop. 1984. No 182. P. 46-52.

160. Demsar A. Osteotomy of the tibia in the prevention and therapy of post-traumatic knee arthrosis // Acta Chir. Jugosl. 1977. Vol. 24, Suppl. 2. P. 219-223.

161. Diagnostic and operative arthroscopy / ed. by J. R. Andrews, L. A. Timmerman. 1st ed. W. B. Saunders Company, 1997. 483 p.

162. Dinkelaker F., Breyer H. G., Rahmanzadeh R. Die Korrekturosteotomie am Tibiakopf bei primärer und sekundärer Gonarthrose eine gelenkerhaltende Operation // Akt. Traumatol. 1990. Bd. 20, H. 3. S. 124-128.

163. Dissociation between volume blood flow and laser-Doppler signal from rat muscle during changes in vascular tone / L. V. Kuznetsova et al. // Amer. J. Physiol. 1998. Vol. 274, No 4, Pt. 2. P. 1248-1254.

164. Engelsohn E., Umans H., Difelice G. S. Marginal fractures of the medial tibial plateau : possible association with medial meniscal root tear // Skeletal Radiol. 2007. Vol. 36, No l.P. 73-76.

165. FF fixation of intercondylar eminence fractures using a 4-portal technique / M. S. Binnet et al. // Arthroscopy. 2001. Vol. 17, No 5. P. 450-460.

166. Foot and ankle arthroscopy / ed. by J. F. Guhl. 2nd ed. Thorofare : Slack, 1993. 245 p.

167. Fowble C. D., Zimmer J. W., Schepsis A. A. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures // Arthroscopy. 1993. Vol. 9, No 5. P. 584-590.

168. Giagounidis E. M., Sell S. High tibial osteotomy : factors influencing the duration of satisfactory function // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. Vol. 119, No 7-8. P. 445449.

169. Higgins T. F., Klatt J., Bachus K. N. Biomeehanical analysis of bicondylar tibial plateau fixation : how does lateral locking plate fixation compare to dual plate fixation? // J. Orthop. Trauma. 2007. Vol. 21, No 5. P. 301-306.

170. High tibial osteotomy combined with anterior displacement of the tibial tubercle for osteoarthritis of the knee / T. Sasaki et al. // Int. Orthop. 1986. Vol. 10, No 1. P. 3140.

171. II ruolo della osteotomia nella terapia del ginocchio varo artrosico / P. Lisai, G. Gasparini, E. Espa, P. Laneri // Arch. Putti Chir. Organi Mov. 1990. Vol. 38, No 2. P. 267-275.

172. Intraosseous hypertension and venous congestion in osteonecrosis of the knee / Y. Uchio et al. // Clin. Orthop. 2001. No 384. P. 217-223.

173. Jackson J. P. Osteotomy for osteoarthritis of the knee // J. Bone Jt. Surg. 1958. Vol. 40-B, No 4. P. 826-826.

174. Jackson J. P., Waugh W. The technique and complications of the upper tibial osteotomy. A review of 226 operations // J. Bone Jt. Surg. 1974. Vol. 56-B, No 2. P. 236245.

175. Jokio P. J., Lindholm T. S,, Vankka E. Medical and lateral gonarthrosis treated with high tibial osteotomy. A prospective study // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1985. Vol. 104, No 3. P. 135-144.

176. Keating J. F. Tibial plateau fractures in the older patient // Bull. Hosp. Jt. Dis. 1999. Vol. 58, No l.P. 19-23.

177. Kellgren J. H., Lawrence J. S. Radiological assessment of osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, No 4. P. 494-502.

178. Kiviluoto O., Salenius P., Santavirta S. Proximal tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the knee // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1984. Vol. 103, No 1. P. 5761.

179. Koshino T. The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial osteotomy with and without bone-grafting or drilling of the lesion // J. Bone Jt. Surg. 1982. Vol. 64-A, No 1. P. 47-58.

180. La dysplasie de la trochlee femorale / II. Dejour, G. Walch, Ph. Neyret, P. Adeleine // Rev. Chir. Orthop. 1990. Vol. 76, No 1. P. 45-54.

181. Lajeunesse D. The role of bone in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2004. 12 Suppl. A. P. S34-S38.

182. Lemaire R. L'ostéotomie curviplane du tibia proximal dans la gonarthrose // 8 Congrès de l'AOLF (Association des Orthopédistes de Langue Française) : recueil des résumés. Bucharest, 2002. P. 62-63.

183. Lobenhoffer P., Schulze M., Tscherne H. Minimally invasive osteosynthesis of fractures of the tibial head // Unfallchirurg. 1996. Bd. 99, H. 8. S. 596-575.

184. Lombari C., Izzolino G. Varus knee and related deformities. Treatment using Ilizarov method (I.M.) // 12th Intern. Conf. ASAMI. Poland, Zakopane, 1999. P. 69-69.

185. Long term evaluation of high tibial valgus osteotomy / J. R. Valenti, R. Carlo, R. Lopez, J. Canadell // Int. Orthop. 1990. Vol. 14, No 4. P. 347-349.

186. Long-term results of the treatment of medial femoro-tibial gonarthrosis by tibial -valgisation-osteotomy.-Outcome-of-93 -osteotomies- after-more-than—10 years-/ D.

187. Goutallier, P. Hernigau, D. Medevielle, J. Debeyre // Rev. Rhum. Mai. Osteoartic. 1985. Vol. 52, No 7-9. P. 437-444.

188. Magyar G., Toksvig-Larsen S., Lindstrand A. Changes in osseous correction after proximal tibial osteotomy : radiostereometry of closed- and open-wedge osteotomy in 33 patients // Acta Orthop. Scand. 1999. Vol. 70, No 5. P. 473-477.

189. Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixation / A. Partenheimer et al. // Unfallchirurg. 2007. Bd. 110, H. 8. S. 675-683.

190. Measurement of fatigue in knee flexor and extensor muscle / Y. Kawabata et al. // Acta Med. Okajama. 2000. Vol. 54, No 2. P. 85-90.

191. Medium- and long-term results of high tibial osteotomy for varus gonarthrosis in an agricultural population / P. Korovessis et al. // Orthopedics. 1999. Vol. 22, No 8. P. 729-736.

192. Microvascular morphology of bone in arthrosis. Scanning electron microscopy in rabbits / S. Z. He, Z. H. Xin, E. S. Hansen, C. Bunger // Acta Orthop. Scand. 1990. Vol. 61, No 3. P. 195-200.

193. Minimally invasive treatment of monocondylar tibial plateau fractures. Percutaneous reduction and small fragment osteosynthesis / M. Walz et al. // Unfallchirurg. 2006. Vol. 109, No 5. P. 367-376.

194. Modified arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures using a suture loop transporter / D. K. Yip et al. // Arthroscopy. 2001. Vol. 17, No 1. P. 1001-1006.

195. MR imaging before arthroscopy in knee joint disorders? / E. D. Rappeport et al. // Acta Radiol. 1996. Vol. 37, No 5. P. 601-609.

196. Niedzielski K., Fabis J., Synder M. Wukorzystanie metody Ilizarova do korekcij zaburzen osi konczjnj w gonartrozie // 12th Intern. Conf. AS AMI. Poland, Zakopane, 1999. S. 69.

197. Osteothynthesis under arthroscopic control of separated tibial plateau fractures. 26 case reports / X. Cassard et al. // Rev. Chir. Orthop. 1999. Vol. 85, No 3. P. 257-266.

198. Percutaneous fixation of the medial condyle in bicondylar tibial plateau fractures : novel use of the 3.5-mm medial distal tibia plate / R. P. Mashru et al. // Am. J. Orthop. 2008. Vol. 37, No l.P. 14-17.

199. Pfeiffer M., Griss P. Die valgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie -Ergebnisse einer vergleichenden Nachuntersuchung zur interligamentaren

200. Tibiakopfosteotomie nach Coventry und intratuberositären Schrägosteotomie nach Wagner// Z. Orthop. 1990. Bd. 128, H. 1. S. 51-57.

201. Polster J. Zur Haemodynamic des Knochens, Möglichkeiten und Grenzen der intraossalen Druckmessung. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1970. 108 S.

202. Prognosis for patients with medial gonarthrosis. A 16-year follow-up study of 189 knees / S. Odenbring et al. // Clin. Orthop. 1991. No 266. P. 152-155.

203. Proximal osteotomy of the tibia in the treatment of osteoarthritis of the knee / J. Isolauri et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1983. Vol. 102, No 2. P. 107-110.

204. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity / P. Hernigou, D. G. Medevielle, J. Debeyre, D. Goutallier // J. Bone Jt. Surg. 1987. Vol. 69-A, No 3. P. 332-354.

205. Revision after osteotomy for gonarthrosis. A 10-19 year follow-up of 314 cases / S. Odenbring et al. // Acta Orthop. Scand. 1990. Vol. 61, No 2. P. 128-130.

206. Rudan J., Harrison M., Simurda M. A. Optimizing femorotibial alignment in high tibial osteotomy // Can. J. Surg. 1999. Vol. 42, No 5. P. 366-370.

207. Schatzker J., McBroom R., Bruce D. The tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968 1975 // Clin. Orthop. 1979. No. 138. P. 94-104.

208. Suganuma J., Akutsu S. Arthroscopically assisted treatment of tibial plateau fractures // Arthroscopy. 2004. Vol. 20, No 10. P. 1084-1089.

209. Takahashi S. Changes of the subchondral osteosclerosis in the femoral and tibia condyles during long-term high tibial osteotomy for medial compartmental osteoarthritis of the knee // J. Jap. Orthop. Ass. 1993. Vol. 67, No 5. P. 417-426.

210. Ten-year results of tibial osteotomy for medial gonarthrosis. The influence of overcorrection / S. Odenbring et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1991. Vol. 110, No 2. P. 103-108.

211. The «Medial Approach» for arthroscopic-assisted fixation of lateral tibial plateau fractures : patient selection and mid- to long-term results / B. A Levy, D. A. Herrera, P. Macdonald, P. A. Cole // J. Orthop. Trauma. 2008. Vol. 22, No 3. P. 201-205.

212. The comprehensive classification of fractures of long bones / M. E. Müller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Springer-Verlag, 1990. P. 45- 50

213. The effect of bone drilling on pain in gonarthrosis / M. S. Pedersen, A. Z. Moghaddam, K. Bak, J. S. Koch // Int. Orthop. 1995. Vol. 19, No 1. P. 12-15.

214. The effect of increased intraarticular pressure on juxtaarticular bone marrow pressure / C. C. Arnoldi, I. Reimann, S. B. Christensen, S. Mortesen // IRCS Med. Sei.1979. No.7.-P.471^47lh

215. Treatment of genu varum in medial compartment osteoarthritis of the knee using the Ilizarov method / M. A. Catagni, F. Guerreschi, T. S Ahmad, R. Cattaneo // Orthop. Clin. North Am. 1994. Vol. 25, No 3. P. 509-514.

216. Treatment of high-energy tibia plateau injury with half-ring external fixation combined with minimum internal fixation / Z. Xie et al. // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2007. Vol. 27, No 3. P. 371-373.

217. Turner R. S., Griffiths H., Heatley F. M. The incidence of deep-vein thrombosis after upper tibial osteotomy. A venographic study // J. Bone Jt. Surg. 1993. Vol. 75-B, No 6. P. 942-944.

218. Urban K. Use of bioactive glass ceramics in the treatment of tibial plateau fractures // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2002. Vol. 69, No 5. P. 295-301.

219. Varus tendarthrosis kezelese magas tibia osteotomiaval / G. Lovasz, J. Kranicz, B. Schmidt, Z. Moro // Magy. Traum. Orthop. 1991. Evf. 34, sz. 3. O. 167-173.

220. Vigliani F. High tibial osteotomy for arthrosis of the knee : general considerations and surgical technique // Ital. J. Orthop. Traum. 1979. Vol. 5, No 1. P. 5-18.

221. Wu C. C., Tai C. L. Plating treatment for tibial plateau fractures : a biomechanical comparison of buttress and tension band positions // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007. Vol. 127,No l.P. 19-24.j