Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Карасев, Евгений Анатольевич Курган 2010 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.01.15
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава

аи-з*-*—

На правах рукописи

КАРАСЕВ ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АРТРОСКОПИИ И МЕТОДА

ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 в ФЕБ 2010

Курган-2010

003492295

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

д.м.н., профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится » 2010 г.

в /У— часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями коленного сустава, составляя 45 % переломов костей крупных суставов. По данным литературы за последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26 % от всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38 % - переломов костей нижних конечностей (Буаравонг В., 1986; Ахтямов И.Ф., 2002;).

Чаще всего внутрисуставные повреждения встречаются у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений, возникновением вторичных угловых деформаций и нестабильности, ограничением движений в коленном суставе и развитием посттравматического остеоартроза (Воронкевич И.А., 2004; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009).

Инвалидность при переломах плато большеберцовой кости составляет до 28 % в общей структуре стойкой потери трудоспособности (Попов В.А., 2002; Путятин СМ., 2002; Панков И.О., 2004).

До настоящего времени не утратили своей актуальности консервативные методы лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами (Keating J.F., 1999). По мнению И.А. Воронкевич (2004), консервативное лечение возможно при стабильных переломах без смещения отломков и с сохранением конгруэнтности суставной поверхности. Все внутрисуставные переломы со смещением отломков являются показанием к операции (Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 1977; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001), хотя известно, что «...анатомическая репозиция не может быть стопроцентной из-за наличия дефекта хряща» (Lisai P. et al., 1990).

Традиционно оперативное вмешательство заключается в репозиции (открытой или закрытой) фрагментов плато большеберцовой кости с последующей фиксацией винтами, стержневыми фиксаторами, одной Т- или L-образной опорной пластиной, двумя пластинами. При этом осевая нагрузка на оперированную конечность исключается на длительное время -от 8 недель до 6 месяцев (Исмайлов И.М., Щеренко Р.Н., 1986; Каллаев И.О., Зубов В.В., Бабоша В.А. и соавт., 2006).

Длительные сроки лечения при применении вышеописанных методик открытых операций обусловлены их травматичностью, не достаточной жёсткостью фиксации. При закрытой репозиции проблематично точно восстановить конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав. Также, применяя вышеописанные методики, не возможно адекватно устранить сопутствующие повреждения

капсульно-связочного аппарата, что негативно сказывается на восстановлении функции конечности и увеличивает сроки лечения.

В последнее время в литературе появились данные о применении артроскопии как метода контроля за репозицией плато большеберцовой кости (Оганесян О.В., Хапилин А.П., Легостаев М.С., 2005; Здебский И.П., 2009; Резник Л.Б., Здебский И.П., 2009) и, при наличии показаний, различных ауто- и гетеротрансплантатов для замещения дефектов костной ткани (Казанцев А.Б., 1999; Herzmann К., 2002).

Однако существующие методы лечения не всегда удовлетворяют врача и пациента, не позволяя в полной мере выполнить адекватную репозицию, что часто является причиной возникновения вторичных угловых деформаций, нестабильности, ограничения движений в коленном суставе и развития посттравматического гонартроза.

Гонартроз в 86 % случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,514,6 % случаев приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Соков Л. П., Романов М. Ф„ 1991).

Распространённость гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения. Частота заболеваний остеоартрозом коленных суставов нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 % (Трофимов Н.П., 1982; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В.Д., Чегуров O.K., 2005).

Мучительный болевой синдром и нарушение биомеханики движений в суставе приводят к ограничению функциональных возможностей пациента и снижению качества его жизни (Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001).

В настоящее время разработано большое количество различных методик консервативного и оперативного лечения пациентов с гонартрозом в зависимости от стадии заболевания.

Для лечения ранних стадий гонартроза без нарушения биомеханической оси применяется консервативная терапия. При тяжёлых степенях артроза с нарушением биомеханической оси пораженной конечности показаны оперативные вмешательства, в том числе и различные виды остеоперфораций субхондральных суставных отделов и диафиза трубчатых костей (Скляренко Е.Т., Хаддадин М.Х., 1981; Чегуров O.K., 2008; Koshino Т., 1982; Pedersen M.S., 1995).

В литературе встречаются отдельные данные об использовании артроскопии как средства диагностики и санации суставов при лечении остеоартроза коленного сустава (Волков С.Г., Явленский О.Н., Зачиняев В.Н., 1997; Грин Т.М., Сапежников В.А., 1998; Хемпфлинг X., 2006).

С целью коррекции биомеханической оси конечности применяются различные виды остеотомий большеберцовой кости (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П, 1990; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Макушин В .Д., Чегуров O.K., Гордиевских Н.И., 2003; Hernigo Р. et al., 1987;

Odenbring S., 1992) с последующей фиксацией различными накостными или внутрикостными металлоконструкциями (Прохоров В.П., 1987; Diaconu М., 2002) или аппаратом Илизарова (Белокрылов Н.М., 1998; Руденко И.А., 1999; Макушин ВД, Чегуров O.K., Волокитина Е.А., 2001; Fedeizoni F., 1986).

Традиционные методики лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости и остеоартрозов не предусматривают устранение сопутствующих повреждений внутрисуставных структур. В зависимости от типа перелома и используемых вышеописанных методов лечения неудовлетворительные исходы встречаются от 9 до 23 % случаев, а остеоартроз коленного сустава в 6,5-14,6 % наблюдений приводит к инвалидности (Шапиро К.И., 1980; Буаравонг В., 1986; Соков Л. П., Романов М. Ф, 1991; Ахтямов И.Ф., 2002). Поэтому данный тип патологий требует применения комплексного подхода в лечении, так как необходимо воздействовать на все основные этио-патогенетические звенья заболевания и устранять весь комплекс повреждений сустава.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов посредством дифференцированного применения разработанных комбинированных методик лечения, включающих артроскопические технологии и метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, пролеченных с применением комбинированных методик лечения.

2. Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные методики лечения больных, включающие сочетание артроскопических технологий и метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

3. Обосновать тактику послеоперационного ведения больных в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства с анализом встретившихся в процессе лечения ошибок и осложнений, разработать рекомендации по их предупреждению и устранению.

4. Выявить диагностическую значимость биохимических, сонографических, МРТ и артроскопических данных у больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов.

5. Разработать биомеханические критерии оценки результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела

большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов с применением методов артроскопии и чрескостного остеосинтеза.

Выносимое на защиту положение

Применение комбинированных методик лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, включающих сочетание артроскопических технологий и чрескостного остеосинтеза, является патогенетически обоснованным, технологически целесообразным и позволяет решать лечебные задачи в один этап, с достижением положительных результатов.

Научная новизна

В результате научно-исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава, определены дифференцированные показания к применению комбинированных методик.

Разработаны и внедрены новые технологии оперативных приемов, устройство для их реализации, которые защищены одним патентом РФ и двумя приоритетными справками на выдачу патентов РФ:

1 .Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.

2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - заявл. 27.10.2008.

3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. - заявл. 27.03.2009.

Сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства («Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава», рационализаторское предложение (РП) ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 17/09), в том числе и артроскопического этапа лечения пациентов («Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 15/09; «Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 20/09).

В результате анализа данных МРТ-исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами до и после оперативного вмешательства разработан и внедрен способ оценки репозиции фрагментов

большеберцовой кости ("Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения», РП ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» № 19/09).

Практическая значимость

Определены показания к применению различных вариантов комбинированных технологий лечения больных. Проанализированы встретившиеся ошибки и осложнения, предложены меры по их устранению и профилактике.

По данным диагностически-санационной артроскопии, при значительной степени дегенерации хряща и субхондральной кости медиального отдела коленного сустава, подтверждена целесообразность выполнения гиперкоррекции угла деформации для восстановления биомеханической оси конечности.

На основании анализа результатов лечения достоверно доказана эффективность комбинированных технологий лечения больных, сочетающих преимущества артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза.

В результате анализа данных МРТ-исследования больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости разработан способ оценки репозиции фрагментов большеберцовой кости.

По данным проведенного обследования больных установлены основные УЗИ - признаки остеоаргроза коленного сустава.

Определено изменение состава синовиальной жидкости у больных гонартрозом травматической этиологии, в том числе количественное соотношение клеток синовиальной жидкости.

По данным подографии выделены три типа опорных реакций стоп, с учетом которых разработаны клинико-биомеханические критерии тактики послеоперационного ведения больных, пролеченных с применением комбинированных технологий.

Предложены биомеханические тесты оценки результатов лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава.

Внедрение результатов в практическую работу

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность отделения ортопедии № 6 клиники РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова г. Кургана, отделения травматологии-ортопедии № 3 Dili У ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени, отделения ортопедии № 1 МУЗ «ГКБ № 3» г. Волгограда. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (г. Алматы, 2007 г.), на Всероссийской научно - практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на VII съезде РАО (г. Москва, 2007 г.), на Курганском областном обществе травматологов - ортопедов (2008 г.), на II съезде УрФО (г. Курган, 2008 г.), на V встрече международной ASAMI (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 2009 г.), на международной научно - практической конференции «Остеопороз и остеоартроз: проблема XXI века (морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики) (г. Курган, 2009 г.) и на VIII съезде РАО (г. Москва, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 7 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведён анализ литературных источников и архивного материала по теме диссертации, изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости и остеоартрозом коленных суставов, разработаны и внедрены в клиническую практику устройство для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, способы лечения перелома межмыщелкового возвышения и остеосинтеза перелома мыщелка большеберцовой кости, способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов костей коленного сустава, способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом, способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава, способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения. Автор принимал непосредственное участие в лечении и курации выбранной группы пациентов. Проанализированы ошибки и осложнения у больных, предложены способы их профилактики и

лечения. Разработаны рациональные варианты послеоперационного ведения пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах (без списка литературы и приложения) машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована 15 таблицами и 134 рисунками. Библиография включает 233 литературных источника, из которых 139 отечественных и 94 иностранных авторов.

Исследование выполнено в рамках темы НИР 0120.0 802862 Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Комбинированные методики лечения применены у 50 пациентов (51 наблюдение) с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и у 30 больных (35 наблюдений) гонартрозом. В соответствии с классификацией переломов AO/ASIF (Muller М.Е. 1990) в одном случае (2 %) был диагностирован перелом типа AI, в 25 случаев (49 %) - Bl, В2 -в 5 (10 %), ВЗ - в 2 (4 %), С1 - в 10 (19 %), С2 - в 3 (6 %), СЗ - в 5 (10 %) наблюдениях.

В 30 (58,8 %) случаях переломы данной локализации сочетались с повреждением мягкотканных структур коленного сустава. Повреждения внутреннего мениска отмечены в 8 (15,7 %) наблюдениях, наружного - в 16 (31,4 %). Передняя крестообразная связка была повреждена в 13 (25,5 %), задняя крестообразная - в двух (3,9 %) наблюдениях. Повреждения боковых связок отмечены в 19 случаях: внутренняя боковая связка - в 12 (23,5 %), наружная боковая - в 7 (13,7 %). У одного пациента (2%) были выявлены хондромные тела.

Повреждения внутреннего мениска у больных гонартрозом отмечены в 12 (34,3 %) случаях, наружного - в одном (2,8 %), передняя крестообразная связка была повреждена в четырёх (11,4 %), хондромные тела обнаружены в трёх (8,6 %) случаях.

При поступлении пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозами коленного сустава в клинику РНЦ «ВТО» анализировали общее состояние больного, особенности двигательного режима (возможность и степень нагрузки на пораженную конечность), характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию болей. Из анамнеза выясняли наличие сопутствующих заболеваний и ранее

перенесенных травм и оперативных вмешательств, после чего осматривали больного по общепринятой методике (по О.В. Марксу).

Все пациенты проходили комплексное рентгенологическое обследование. С целью определения деструктивных изменений в сочленяющихся поверхностях бедренной и большеберцовой костей у больных остеоартрозом коленного сустава и определения степени смещения фрагментов плато большеберцовой кости при лечении пациентов с внутрисуставными переломами выполняли исследование коленных суставов на компьютерном томографе и MP-томографе. Для уточнения степени повреждения внутрисуставных структур производили ультразвуковое исследование коленного сустава.

Оценку статических и динамических параметров ходьбы осуществляли с помощью комплекса "ДиаСлед-Скан", г.Санкт - Петербург.

Функциональное состояния мышц бедра и голени осуществляли по данным динамометрии и электромиографии.

Оценивался химический и цитологический состав синовиальной жидкости.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программ Microsoft Excel. В работе определяли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней (т).

Результаты биохимических и цитологических исследований

Комплексное биохимическое исследование синовиальной жидкости 35 пациентов выявило у больных гонартрозом травматической этиологии снижение концентрации уроновых кислот с увеличением степени сульфатирования, возрастание количества общего белка с перераспределением белковых фракций. Отмечено, что изменение количественного соотношения клеток синовиальной жидкости не является специфическим, но позволяет дифференцировать воспалительный процесс. Совокупный анализ данных биохимических и цитологических исследований позволял судить о преобладании дегенеративно-дистрофического или воспалительного компонента в заболевании суставов (по увеличению количества нейтрофилов в 3 и более раза), а также оценить степень воспаления и внести определенные коррективы в медикаментозную терапию.

Результаты лучевых методов диагностики

В результате проведенного исследования у 26 пациентов определены основные УЗИ - признаки осгеоартроза коленного сустава. Отмечено, что возможности УЗИ в оценке таких внутрисуставных элементов как мениски, крестообразные связки и суставной хрящ ограничены за счет

недостаточного акустического окна, поэтому его результаты обязательно должны быть подтверждены с помощью МРТ.

Отмечено что МРТ (13 наблюдений) может использоваться не только для оценки состояния мягкотканых образований коленного сустава, но и для выявления степени тяжести повреждения кости и определения степени органотипической перестройки в отдаленном периоде, как критерий качества лечения.

Консолидированные переломы характеризуются гипоинтенсивными сигналами на Т1ВИ и Т2ВИ от участков склероза костного мозга, плоскостей бывших переломов, посттравматических костных полостей, разрастаний рубцовой ткани, неоднородной периостальной мозоли. По данным МРТ в случаях неудовлетворительной репозиции полного рентгеноморфологического восстановления и ремоделирования кости в зоне перелома не происходит длительное время (3-4 года). Точная репозиция значительно сокращает период восстановления структуры кости (до одного-двух лет).

Результаты физиологических методов исследования

Методом подографии у 22 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости выделены типы опорных реакций стоп через 3-6 месяца после снятия аппарата Илизарова (два типа при ходьбе без дополнительных средств опоры и один при ходьбе с использованием дополнительных средств): Тип I:

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы не изменена,

-временные параметры цикла шага и их асимметрия соответствуют норме, -передний толчок на оперированной конечности равен или больше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости до 15 %, -асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе не превышает 15 %, -асимметрия разгибателей голени до 40 %, сгибателей голени - до 30 %; Тип И:

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы изменена, -имеется асимметрия временных параметров цикла шага до 10 %, -величина переднего толчка на оперированной конечности меньше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости 15-25 %,

-асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе 15-30 %,

-асимметрия разгибателей голени до 75 %, сгибателей голени - до 30 %

Тип III (при использовании дополнительных средств опоры при ходьбе):

-кривая плавности графиков суммарной нагрузки на стопы изменена, -имеется асимметрия временных параметров цикла шага до 20 %, -величина переднего толчка на оперированной конечности меньше, чем на интактной,

-асимметрия длины траектории ОЦЦ на координатной плоскости 26-40 %,

-асимметрия нагрузки на стопу при ходьбе 31-50 %,

-асимметрия разгибателей голени до 90 %, сгибателей голени - до 50 %.

При контрольном осмотре через 3-6 месяцев после снятия аппарата при регистрации у пациентов опорных реакций стоп соответствующих «тип 1» консервативное лечение не проводили, при регистрации опорных реакций «тип II» рекомендовали проводить консервативный курс лечения в условиях поликлиники; при регистрации опорных реакций стоп соответствующих «тип III» проводили консервативный курс лечения в условиях стационара.

Качественные и количественные показатели подограмм у пациентов после лечения гонартрозов II-III стадии методиками корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопической санацией сустава имеют четкую положительную динамику.

Комбинированная методика лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости

С целью оценки степени внутрисуставных повреждений выполнялась лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава с использованием стандартных доступов и артроскопического оборудования фирмы «Karl Storz» с укладкой пациента по предложенному нами способу1, который заключался в придании пациенту положения лёжа на спине с согнутой голенью в коленном суставе до 150° и разогнутой до 180° здоровой конечности. Данная укладка позволяла выполнить артроскопический этап операции с минимальным риском возникновения вторичного смещения костных отломков. Удаление повреждённых менисков2 и гипертрофированной медиальной крыловидной складки3 производили по предложенным нами методикам, которые позволяли произвести данные манипуляции максимально точно и малотравматично.

1 Удостоверение № 17/09 на рац. предложение. Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ "НТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий»

2 Удостоверение № 20/09 на рац. предложение. Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий»

Удостоверение № 15/09 на рац. предложение. Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Репозицию фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли под контролем артроскопа. В случаях не полной репозиции выполняли постепенное сопоставление костных фрагментов с применением артроскопа и репозиционных устройств. С этой целью предложено устройство для лечении больных с многоплоскостными смещениями мыщелка большеберцовой кости4, состоящее из опор, репозиционного узла, стержней и спиц. Устройство и предложенный нами способ5'6 позволяли выполнить закрытое сопоставление костных отломков за счет дозированного перемещения опор аппарата Илизарова. После выполнения репозиции фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли наложение дополнительных опор и спиц.

Сопутствующее повреждение связочного аппарата коленного сустава являлось показанием для фиксации коленного сустава, что обеспечивало его разгрузку и создание условий для ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность. При изолированных вертикальных переломах латерального плато без сопутствующей патологии мягкотканого и связочного аппарата коленного сустава был применен «облегченный» вариант компоновки аппарата Илизарова без фиксации коленного сустава.

В первые три - семь дней после операции в зависимости от срока давности перелома плато большеберцовой кости и степени выраженности гемартроза коленного сустава проводили инфузионную и симптоматическую терапию. Контроль показателей клинических анализов крови и мочи осуществляли, как правило, один раз в 10 дней, биохимических показателей -один раз в месяц. Послеоперационные швы снимали на 10-14 день. При отсутствии сопутствующего повреждения связочного аппарата коленного сустава разработку движений в суставе пациенты осуществляли со второго дня после операции 2-3 раза в день в палате под контролем инструктора ЛФК. Через 3-4 недели после операции больные могли ходить без дополнительных средств опоры. При повреждении связочного аппарата коленного сустава фиксацию коленного сустава осуществляли в течение 3-4 недель, затем опору аппарата на бедре демонтировали.

Фиксацию фрагментов плато большеберцовой кости осуществляли в течение 55,<Ш,1 дней (п=51). После выполнения контрольной рентгенографии, подтверждающей консолидацию фрагментов проксимального отдела большеберцовой кости, осуществляли демонтаж аппарата.

4 Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. Устройство для лечения переломов мыщелков : Пат. 81064 Рос. Федерация. № 2008138679 ; заявл. 29.09.2008 ; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 7.

Заявка на выдачу патента на изобретение № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - заявл. 27.10.2008.

63аявка на выдачу патента на изобретение № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ

остеосинтеза перелома мьццелка большеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасеа Е.А. - заявл.

27.03.2009.

Комбинированная методика лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов

Лечение больных с тяжёлыми степенями остеоартроза коленных суставов (II-III ст. по Kellgren J. et Lawrence J., 1957) проводит! в два этапа: первым этапом выполняли лечебно-диагностическую артроскопию, вторым этапом, через 14 дней после первой операции - корригирующую остеотомию костей голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. Коррекцию биомеханической оси конечности, при ее деформации не более 15°, выполняли одномоментно. При выраженной степени деформации и остеопороза у взрослых пациентов дополнительную коррекцию оси конечности выполняли за счет дистракции по внутренним стержням аппарата с темпом 0,5 мм 3-4 раза в сутки и поддерживающей компрессии - по наружным. Послеоперационное ведение пациентов осуществляли аналогично ведению пациентов с внутрисуставными переломами. Средние сроки фиксации голени в аппарате составили 71,9±2,4 дня.

Ближайшие и отдалённые результаты лечения

С целью оценки результативности лечения проводили анкетирование по Оксфордской Шкале для Коленного Сустава из 12-пункгов (Oxford-12 item Knee Score). Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале NRS-5. Также оценивали функциональные возможности оперированных суставов.

Ближайшие результаты лечения больных с закрытыми внутрисуставными повреждениями плато большеберцовой кости изучены у всех 50 больных (51 сустав). По Оксфордской шкале отмечали значительное снижение выраженности жалоб - на 71,4 % от первоначального уровня. Хорошие результаты лечения отмечены в 78,4 %, удовлетворительные - в 21,6 % наблюдений.

Отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с закрытыми внутрисуставными поврежденими плато большеберцовой кости прослежены у 38 (76 %) больных в сроки от одного до семи лет. Выраженность болей по шкале NRS-5 в суставе увеличилась, в среднем, на 8,9 %; сгибание в суставе увеличилось на 4,7°.

Хорошие результаты были в 78,9 % наблюдений, удовлетворительные - в 18,4 %, неудовлетворительные - в 2,7 %.

Ближайшие результаты лечения больных гонартрозом в срок до одного года изучены у 30 больных. Все пациенты отмечали снижение интенсивности болей при движении по шкале NRS-5 в среднем на 65,2 %, в покое - на 82,7 %, ночью - на 78,9 % от исходного уровня. Увеличение амплитуды движений в коленном суставе, как результат проведенного лечения, отмечено у 27 (90 %) больных. Достигнутые в 33 % случаев (11 суставов) нормокоррекция биомеханической оси конечности и гиперкоррекция угла деформации от 1 до 5е в 67 % наблюдений (24 сустава) сохранялись. Положительные результаты

лечения в ближайшие сроки составили 100 % (хорошие - 71,4 %, удовлетворительные - 28,6 %). Неудовлетворительных исходов не было.

Отдалённые результаты лечения больных гонартрозом с применением комбинированной технологии изучены у 97,1 % пациентов (34 суставов). Сохранялся положительный эффект от проведённого лечения с незначительным увеличением выраженности болей в среднем на 8,7 % по сравнению с ближайшими результатами. В отдалённом периоде отмечался положительный эффект в увеличении функциональных возможностей оперированной конечности, что обусловлено снижением болевого синдрома, коррекцией биомеханической оси конечности и конгруэнтности суставных поверхностей. Результаты анкетирования по шкале Оксфорд-12 показали, что в отдалённом периоде наблюдается незначительное увеличение выраженности жалоб - на 0,7 % по сравнению с ближайшими результатами лечения. Хорошие результаты отмечены в 70,6 % случаев, удовлетворительные - в 29,4 %.

Таким образом, проведённое исследование доказывает эффективность комбинированных методик лечения больных с переломами плато болыиеберцовой кости и посттравматическими гонартрозами с применением артроскопии и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Разработанные способы и устройства для лечения данной категории пациентов являются обоснованными и повышают эффективность лечения. Положительные анатомо-функциональные результаты при лечении внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости составили 97,3 %, а при лечении остеоартрозов коленного сустава - 100 %, что служит основанием для рекомендации применения данных методов лечения к более широкому внедрению в практическое здравоохранение.

1. Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости и остеоартрозы коленного сустава являются тяжёлой патологией, вызывающей снижение функциональных возможностей коленного сустава, нарушение архитектуры плато большеберцовой кости и сочетаются с повреждением мягкотканых структур коленного сустава соответственно в 58,8 и 57,1 % случаев.

2. Предложенные способы артроскопической резекции мениска при комбинированных повреждениях коленного сустава, медиальной крыловидной складки при синовиальном шелф-синдроме и разработанное спице-стержневое устройство для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости являются малотравматичными и эффективными при лечении данной категории больных.

3. Применение медикаментозной терапии, физиолечения и ЛФК в послеоперационном периоде является неотъемлемым компонентом,

позволяющим добиваться хороших результатов лечения в ближайшие сроки с сохранением их в отдалённом периоде.

4. Встретившиеся осложнения в виде воспаления мягких тканей около спиц, тромбоза подколенной вены, лимфедемы голени и стопы купируются в короткие сроки и не влияют на результат лечения.

5. Анализ данных МРТ показывает, что в случаях неудовлетворительной репозиции не происходит полного рентгеноморфологического восстановления и ремоделирования кости в зоне перелома в течение 34 лет. При точной репозиции период восстановления структуры кости составляет 1-2 года.

6. У больных с травматическими повреждениями внутрисуставных элементов (менисков, крестообразных связок, суставного хряща) диагностическая значимость УЗИ ограничена за счет недостаточного акустического окна, поэтому они обязательно должны быть подтверждены с помощью МРТ и артроскопии.

7. Совокупный анализ данных биохимических и цитологических исследований синовиальной жидкости позволяет судить о преобладании дегенеративно-дистрофического или воспалительного компонентов в заболевании суставов, а также оценить степень воспаления (по увеличению количества нейтрофилов в 3 и более раза) и внести соответствующие коррективы в медикаментозную терапию.

8. В ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава по данным подографии выделяются три типа опорных реакций стоп. Пациенты с подограммами «тип I» не нуждаются в дополнительном курсе консервативной терапии, при регистрации «тип II» рекомендуется проводить консервативный курс лечения в условиях поликлиники, при регистрации «тип III» показан курс реабилитации в условиях стационара.

9. Эффективность предложенных комбинированных методик лечения больных с переломами плато болыпеберцовой кости и остеоартрозами коленного сустава подтверждается качественно - количественными показателями подограмм и данными клинико-функциональных оценочных шкал (NRS - 5, Oxford - 12) и составляет в отдалённые сроки 97,3 % положительных результатов при лечении больных с внутрисуставными переломами и 100 % - при лечении больных гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с повреждениями и заболеваниями коленного сустава для точной диагностики характера повреждения и выбора тактики оперативного лечения целесообразно проводить, кроме полного

предоперационного обследования, МРТ-исследование травмированного коленного сустава.

2. Применение артроскопической техники позволяет выявить весь комплекс повреждений, в том числе и дегенеративно-дистрофического характера, возникающих при данных патологиях, и малотравматично устранить их, а при внутрисуставных переломах - максимально точно произвести репозицию под визуальным контролем.

3. Закрытую репозицию многоплоскостного смещения мыщелка большеберцовой кости при лечении больных с повреждениями коленного сустава рационально выполнять по предложенному способу с использованием устройства для лечения переломов мыщелков (патент № 81064 РФ), что позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку и функцию коленного сустава.

4. Выполнение микрофрактуринга очаговых дефектов хряща под видеоконтролем и субхондральной туннелизации артикулирующих поверхностей костей коленного сустава с оперативной коррекцией биомеханической оси конечности показано при лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси конечности.

5. В послеоперационном периоде больным с повреждениями и заболеваниями коленного сустава целесообразно в амбулаторных, а по показаниям - в стационарных условиях проводить курсы консервативного патогенетического лечения, составляющего часть комплексного лечения гонартроза.

6.Для достижения хороших клинико-функциональных результатов лечения необходимо в послеоперационном периоде проводить медикаментозную терапию, физиолечение и интенсивный курс ЛФК.

7. Для сохранения положительных результатов лечения в отдалённом периоде необходимо разъяснять пациентам целесообразность снижения нагрузок на оперированную конечность в раннем периоде после лечения и постепенной функциональной разработки сустава.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевцов В. И. Эффективность артроскопических технологий при диагностике и лечении врожденной патологии коленного сустава : тез. докл. / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Материалы VII Конгресса Российского артроскопического общества. М. 2007. С. 65-66.

2. Шевцов В. И. Современные технологии диагностики и лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями крупных суставов нижних конечностей : материалы междунар. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе" (1-2 ноября 2007 г., г. Алматы) / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Травматология жэне ортопедия 2007. Т. 2, № 2 С. 215-216.

3. Бакарджиева А. Н. Динамика состояния синовиальной среды, менисков, суставного хряща после артроскопических операций при повреждениях коленного сустава / А. Н. Бакарджиева, JI. В. Мальцева, Е. А. Карасев // Материалы Российской научно-практической конференции « Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», посвященной 75-летию МУЗ ГКБ № 2 и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф. - Новосибирск, 2008. С.12.

4. Биомеханические критерии оценки результата лечения гонартрозов после артроскопии / Т. И. Долганова, Т. Ю. Карасева, Н. В. Сазонова, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 94-98.

5. Карасев Е. А. Современные методы диагностики и лечение больных с повреждениями коленного сустава / Е. А. Карасев // Ортопедическая хирургия. 2008. Режим доступа : www.sifcot.fr

6. Карасева Т. Ю. Болезнь Гоффа коленного сустава : диагностика и лечение с использованием артроскопической техники / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, JI. А. Островских // Инновационные процессы в медицине : материалы 40-й науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 65-летию образования Курганской области. Курган, 2008. С. 74.

7. Карасева Т. Ю. Современные методы диагностики и лечения больных с синдромом Гоффа-Кастерта / Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, JI. А. Островских // Гений ортопедии. 2008. № 2. С. 81-83.

8. Карасева Т. Ю. Шелф-синдром: современные методы диагностики и хирургии с использованием артроскопической техники / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная // Материалы Российской научно-практической конференции « Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», посвященной 75-летию МУЗ ГКБ № 2 и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф. Новосибирск, 2008. С. 42-43.

9. Матвеева Е. JI. Изменения в составе синовиальной жидкости больных при застарелых и свежих повреждениях мениска / Е. JI. Матвеева, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 15-18.

10. МРТ в изучении процесса перестройки костей коленного сустава после переломов / Г. В. Дьячкова, JI. В. Суходолова, Р. В. Степанов, К. А. Дьячков, А. Н. Бакарджиева, Е. А. Карасев // Мед. визуализация. 2008. № 5. С. 111-116.

11. Оперативное лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, Е. А. Карасев // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 113-115.

12. Патология синовиальных складок коленного сустава : методы диагностики, лечения и реабилитации больных / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 10-14.

13. Реабилитация пациентов после артроскопической менискэктомии / Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, О. Н. Загребельная, J1. А. Островских // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 69-70.

14. Современные методики диагностики и лечения больных с повреждениями надколенника / Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев, Л. А. Островских, Е. А. Карасев // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 71-72.

15. Оперативное лечение больных с закрытыми переломами плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, Т. И. Долганова, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 82-89.

16. Применение комбинированной методики при лечении больной с нестабильным внутрисуставным переломом плато болынеберцовой кости

J В. И. Шевцов, А. Г. Карасев, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 127-129.

17. Современные технологии лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, А. Г. Карасев, А. Я. Коркин // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 1724.

18. Долганова Т. И. Динамика показателей магистрального и капиллярного кровотока у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава / Т. И. Долганова, Т. Ю. Карасева, Е.А.Карасев // Современные проблемы гастроэнтерологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию со дня рождения доктора мед. наук, проф. Якова Давидовича Витебского. Курган, 2009. С. 68-69.

19. Долганова Т.Н. Оценка периферической гемодинамики у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава после артроскопии в процессе лечения аппаратом Илизарова / Т.И. Долганова, Т.Ю. Карасева, Е.А. Карасев // Регионарная гемодинамика и микроциркуляция 2009. № 2. С. 53-57.

20. Тактика ведения пациентов с гонартрозами после артроскопии в условиях поликлиники / Н. В. Сазонова [и др.] // Фундаментальные исследования. 2009. № 6. С. 50-55.

21. Диагностические критерии подограммы в оценке результата лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава аппаратом Илизарова после артроскопии / Долганова Т. И., Карасева Т. Ю., Карасев А. Г., Долганов Д. В., Карасев Е. А. // Конгресс РАО : тез. докл. научн,-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 32.

22. Карасева Т. Ю. Применение комбинированных методик при лечении больных с закрытыми переломами плато болынеберцовой кости / Карасева Т. Ю., Карасев А. Г., Карасев Е. А. // Конгресс РАО VIII : тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 46.

23. Карасева Т. Ю. Возможности артроскопии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов / Карасева Т. Ю., Карасев Е. А., Островских Л. А. // Конгресс РАО VIII: тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С. 46.

24. Карасева Т. Ю. Реабилитация пациентов после артроскопической менискэктомии / Карасева Т. Ю., Карасев Е. А., Островских Л. А. II Конгресс РАО VIII : тез. докл. научн.-практич. конф с междунар. участием. М., 2009. С.

25. Shevísov, V. I. Combined techniques of treatment in patients with diseases of the knee joint [Text] / V. I. Shevtsov, T. Y. Karaseva, E. A. Karasev // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg) : Program and abstract book. Kurgan, 2008. P. 306-307. Перевод заглавия: Комбинированные методики лечения пациентов с заболеваниями коленного сустава.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Пат. 81064 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Устройство для лечения переломов мыщелков / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. - № 2008138679/22; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.03.2009, Бюл. № 7.

2. Заявка № 2008142660 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56, 11/66. Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения болыиеберцовой кости / Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. -заявл. 27.10.2008.

3. Заявка № 2009111308 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза перелома мыщелка болыиеберцовой кости / Карасева Т.Ю., Карасев А.Г., Карасев Е.А. - заявл. 27.03.2009.

4. Удостоверение № 17/09 на рац. предложение. Способ укладки больного при использовании комбинированного способа лечения внутрисуставных переломов коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

5. Удостоверение № 20/09 на рац. предложение. Способ резекции мениска при комбинированном повреждении коленного сустава / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., Карасев А.Г.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

6. Удостоверение № 15/09 на рац. предложение. Способ лечения больных с синовиальным шелф-синдромом / Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

7. Удостоверение № 19/09 на рац. предложение. Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза

большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения Росмедтехнологий / Дьячкова Г.В., Карасев Е.А.; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» Охйг(1-12

УЗИ МРТ РП

«N118-5»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

- опросник оценки исходов после артропластики коленного сустава, разработанный в Великобритании и состоящий из 12 вопросов

- ультразвуковое исследование

- магнитно-резонансная томография

- рационализаторское предложение

- цифровая рейтинговая шкала оценки болевого синдрома по пятибалльной системе

- общий центр давления

- Т1-взвешенное изображение

- Т2-взвешенное изображение

Отпечатано в типографии ООО «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545. Заказ 00491. Тираж 100 экз.

 
 

Оглавление диссертации Карасев, Евгений Анатольевич :: 2010 :: Курган

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Карасев, Евгений Анатольевич, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Карасев, Евгений Анатольевич