Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОМОРФОЗА ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

На правах рукописи

РАФАЕНКО МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ

Клинико-терапевтические аспекты патоморфсга хронического алкоголизма среди населения Республики Коми

14.01.27 - «Наркология»

4846213

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846213

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вильянов Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук, доцент

Райзман Евгений Маркович Баринов Александр Максимович

Ведущая организация:

Федеральное юсу дарственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.Г1. Сербского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 31 » мая 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России

по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва. Малый Могильцевский пер., д.З

Автореферат разослан ^ & • ^ ^^ 2011 год

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема взаимосвязи клинических и терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния регионального фактора является актуальной, но недостаточно изученной в настоящее время. Потребность в детальном эпидемиологическом исследовании данной проблемы продиктована высокой распространенностью алкоголизма и неудовлетворительными результатами его лечения, особенно в период изменения социальных условий жизни [Игонмн А.Л.. Клименко Т.В.. Кривенкова А.Н.. 2006]. Отдельного внимания требует тот факт. что. хотя в целом алкоголизм обнаруживает более высокую распространенность среди мужчин, в последние годы наблюдается тенденция к росту числа женщин, страдающих алкоголизмом, причем с более выраженными последствиями на социальном, психическом и соматическом уровне (Morhard-Klute V.. Soyka М. 2002; Hommer D.W.. Momenan R.. Kaiser E. et al.. 2001].

Влияние этнических, географических, демографических и социальных факторов на распространенность, течение и динамику клинических проявлений указанной) заболевания отмечено многими исследованиями [Немцов А. В.. 1995: Троян 3. А. 1995; Кершенгольц Б. М.. 2000; Crabb DW et al.. 2004; Allen 1. Mohatt G.V. et al.. 2006]. что. в свою очередь, определяет необходимость модификации лечебных мероприятий с учетом выявленных особенностей. Отдельной важной проблемой, требующей специфического подхода, является роль употребления слабоалкогольных напитков в развитии алкоголизма [Jensen et al.. 2002. Chung. 2004].

Основными социальными проблемами республики Коми являются сильнейшее территориальное и тендерное неравенство в доходах: низкая продолжительность жизни и ее сокращение; повышенная безработица и маргинализация сельского населения, особенно в лесозаготовительных поселках; угроза резкого сокращения занятости в отдельных "угольных"

городах в связи с реструктуризацией отрасли; большой отток населения из республики (за 1985—2007 годы число жителей Коми сократилось на 22%, преимущественно именно за счёт миграционных процессов); сокращение возможностей финансирования из регионального бюджета дополнительных социальных льгот [Историко-культурный атлас Республики Коми, 1997; Малева Т.М., 1998; Зубаревич Н.В., 2005].

Отдельно стоят экологические и климатические особенности региона: в республике Коми расположена значительная часть территорий Крайнего Севера Европейской части России, около 40% населения проживает на экстремальных и дискомфортных территориях [Абросимова Ю.Е. и др.. 1995]. Специализацией промышленности является также высокая доля занятых во вредных производствах — 38% занятых, в том числе среди мужчин — более 44% [Зубаревич Н.В., 2005]. Распространенность алкогольных расстройств в республике Коми в 2003 г. значимо превышала среднероссийские показатели, включая средние значения по Северо-Западному Федеральному округу, в состав которого она входит, особенно в отношении алкогольных психозов, употребления алкоголя с вредными последствиями и впервые выявленного алкоголизма [Кошкина Е.А., Киржанова В.В.. 2005].

Таким образом, в республике Коми наблюдаются специфические особенности структуры и распространенности алкогольных расстройств. Все это свидетельствует об актуальности выбранной темы, ее важной научной и практической значимости.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики и лечения больных хронической алкогольной зависимостью в республике Коми на основе анализа современных клинических и социально-демографических особенностей данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения Республики Коми.

2. Изучить влияние тендерного фактора на развитие основных симптомов хронического алкоголизма.

3. Изучить частоту и клинические особенности алкогольных психозов среди населения Коми.

4. Провести сравнительным анализ результативности различных вариантов лечения в сравниваемых группах.

5. Разработать дифференцированные рекомендации по лечению больных с учетом выявленных различий.

Научная новизна исследования

Впервые выделена н детально изучена взаимосвязь клинических н терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния указанного регионального фактора. Изучена и описана динамика развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения республики Коми. Изучено влияние тендерного фактора на развитие основных симптомов хронического алкоголизма. Проанализирована эффективность различных вариантов терапии больных с алкогольной зависимостью, получавших лечение в различных временных и социальных условиях. Разработаны дифференцированные подходы к лечению разных групп больных.

Практическая значимость исследования

Полученные данные позволяют разрабатывать комплексные дифференцированные подходы к терапии больных хроническим алкоголизмом с учетом влияния регионального фактора и определять принципы оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающие специфику региона проживания больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена динамика клинических проявлений алкогольной 'зависимости в республике Коми за исследуемый период.

2. Описанные изменения клинических проявлений хронического алкоголизма требуют изменения существующих терапевтических тактик.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедр психиатрии, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. Разумовского Росздрава».

Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Саратов. 2008), межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука» - (Саратов, 2009).

Лнчное участие автора

Автором лично проведен прицельный анализ научной литературы с учетом статистических данных о росте алкоголизма в республике Коми: разработана идея и дизайн исследования; изучено 330 историй болезни жителей республики Коми, страдающих алкоголизмом. По результатам работы автором написаны научные статьи, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в работе Коми республиканского наркологического диспансера г. Сыктывкар. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психиатров-наркологов, как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования России.

Структура н объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 21 таблицу и 22 рисунков. Список литературы включает 254 источника, из которых 109 на русском. 145 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач были изучены 330 историй болезни жителей республики Коми из числа проходивших курс лечения хронического алкоголизма в стационарных отделениях Коми республиканского наркологического диспансера в 1983 и 2003 гг. Для определения динамики развития заболевания сформировано две группы сравнения в зависимости от года лечения. Из числа указанных больных 179 проходили лечение в 1983 году (контрольная группа, средний возраст 39,05±8,41 лет), 151 - в 2003 (основная группа, средний возраст 42,32±7,76 лет). Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Сравниваемые группы испытуемых значимо не различались по основным характеристикам. Практически у всех обследованных больных (98.79%) была диагностирована II стадия зависимости от алкоголя.

Для выявления особенностей формирования и течения алкоголизма, развивающегося на фоне регулярного употребления преимущественно слабых алкогольных напитков в республике Коми, была выделена отдельная группа пациентов, обследованных в 2003 г. и преимущественно злоупотребляющих слабоалкогольными спиртными напитками (группа 1,65 человек), в возрасте до 30 лет. средний возраст составил 27.5±2,41 лет.

Критерии включения в исследование

Отбор больных производился на основе следующих требований:

1. наличие алкоголизма на момент обследования;

2. возраст 18-58 лет;

3. принадлежность к некоренной национальности.

Представители коренного населения не были включены в исследование

для того, чтобы исключить влияние специфического этнического структурно-биохимического базиса на патоморфоз алкогольной зависимости. Другой причиной являлось преобладание русских в этническом составе населения: в республике Коми длительный приток мигрантов привел к резкому изменению этнической структуры: доля титульного народа сократилась с 72% в 1939 г. до 30% в 1959 г. и 23% в 1989 г. [Зубаревич Н.В., 2005].

Согласно Н. Н. Иванец и А. Л. Игонин (1983), оценивались следующие клинические проявления хронического алкоголизма: патологическое влечение к алкоголю, физическая зависимость, синдром измененной реактивности, изменения личности больных.

В исследование не включались больные с сопутствующими психическими расстройствами, с высоким суицидальным риском, предделириозными состояниями, с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения (тяжелые сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, гипертиреоз), сочетанием зависимости от алкоголя с зависимостью от других видов ПАВ. Методы исследования

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: анамнестический и катамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, а также отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания на основе изучения медицинской документации, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Для статистического анализа полученных

результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel (Версия 7.I.). Statistica 5.1. SPSS 10.0. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р 0.05.

При клинической оценке симптомов и синдромов зависимости от алкоголя, а также стадийности заболевания использовался «Глоссарии по квантнфицпрованной оценке основных проявлений алкоголизма» (1991) и классификация алкоголизма, предложенная Н.Н. Иванцом (1975). Согласно диагностическим критериям МКБ-10 они квалифицировались как F 10.253 и F 10.263.

При поступлении всем обследуемым больным проводились необходимые клинические (консультации терапевта, невролога, психолога, окулиста, дерматолога, хирурга и др.). клнннко-лабораторные и инструментальные исследования, назначалось комплексное психофармакологическое лечение. После купирования проявлений абстинентного синдрома и сглаживания психопатологических расстройств, характерных для постабстинентного состояния, проводилась индивидуальная рациональная и суггестивная психотерапия.

Курс лечения в среднем составлял 30 дней. После прохождения стационарного курса лечения больные наблюдались амбулаторно н получали поддерживающую терапию. В дальнейшем осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение не менее 12 месяцев. Результаты исследования

Мы предполагаем, что на патоморфоз хронического алкоголизма в период с 1983 по 2003 г. мог оказывать влияние ряд специфических региональных особенностей: резкое увеличение миграции (за 1985—2007 годы число жителей Коми сократилось на 22°о). особенно за счет наиболее образованной и квалифицированной в профессиональном отношении части населения; маргинализация образа жизни населения Коми (с 1995 г. основной причиной смертен в трудоспособном возрасте, причем не только мужчин, но и

всего населения, является смертность от несчастных случаев, отравлений и травм, теснейшим образом связанная с алкоголизмом): большое количество мест лишения свободы, что оказывает определенное влияние на состав населения, структуру и распространенность правонарушений, делинквентого поведения, формирует неблагоприятные социо-культуральные традиции, включающие и алкоголизацию; низкая продолжительность жизни и ее сокращение; повышенная безработица, особенно в сельских районах; неблагоприятные экологические и климатические особенности; неразвитость социальной инфраструктуры, отсутствие служб психологической поддержки, систем продуктивного досуга.

Результаты проведенного исследования, посвященного проблеме взаимосвязи клинических и терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния регионального фактора, позволили определить динамику развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения Коми, изучить влияние тендерного фактора на развитие основных симптомов хронического алкоголизма, а также разработать и апробировать дифференцированные терапевтические программы лечения с учетом выявленных различий.

Анализ социальных последствий хронического злоупотребления алкоголем показал, что в настоящее время у больных имеются более выраженные нарушения адаптации в производственно-профессиональной, семейно-бытовой и административно-правовой сферах. Увеличилось количество неженатых и незамужних пациентов, а также разведенных с хроническим алкоголизмом, что свидетельствует о более выраженном семейном неблагополучии больных алкоголизмом региона в настоящее время, нежели 20 лет назад. У больных алкоголизмом республики Коми существуют значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, по видимому, связанные с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности, несмотря на то, что в целом уровень образования

среди пациентов, изученных в 2003 г.. выше, нежели в 1983 г. В настоящее время наблюдается более выраженная профессиональная дезадаптация больных, связанная с более частым их увольнением и. как следствие, значительным повышением количества безработных, в то время как в 1983 году отмечалась более частая смена работы по собственному желанию. За 20 лет резко возросла доля безработных (до 33.56%). также отмечен рост ПВА среди инвалидов (до 8,05%). существуют значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы. Учитывая трудоспособный возраст опрошенных нами больных и высокую распространенность хронического алкоголизма в республике Комм сложившаяся ситуация наносит определенный ущерб экономике региона и значительно снижает качество жизни самих пациентов.

Согласно сравнительной социально-демографической характеристике исследуемого контингента больных с учетом тендерного фактора, количество женщин с высшим образованием, страдающих алкоголизмом, в 2003 г. выросло в 3.55 раза по сравнению с 1983г.. выявлено 13.33"о женщин-инвалидов, злоупотребляющих алкоголем. В 1983 г. больных алкоголизмом женского пола увольняли с работы в 1.34 раза реже, чем мужского, а в 2003 году эти показатели сравнялись, что говорит о росте трудовой дезадаптации среди пациенток. В качестве причин злоупотребления алкогольными напитками женщины достоверно чаше, чем мужчины называли потерю близких. Была выявлена высокая наследственная отягощенность алкоголизмом и различными психическими расстройствами у родственников первой и второй линии.

У пациентов отмечалась выраженная физическая зависимость от алкоголя (75,22%). значимо возросла роль социальной дезадаптации как основной причины влечения к алкоголю (9.73%). Три четверти больных (76.82%) регулярно употребляли крепкие спиртные напитки (водка), наблюдался значительный рост злоупотребления слабоалкогольными спиртными напитками: в 1983 г. таких пациентов было 9.6%. а в 2003 г. - уже 43.5°«

больных алкоголизмом. Свыше половины больных алкоголизмом (58,67%) использовали суррогаты алкоголя, преимущественно самогон, употребление суррогатов алкоголя на ранних стадиях алкоголизма выросло более чем в 2 раза. При этом, хотя женщины значительно реже мужчин употребляли суррогатные алкогольные напитки, отмечался выраженный (в 2.5 раза) рост доли принимающих суррогаты пациенток в 2003 г. по сравнению с 1983 г.

Зарегистрированы достоверные различия характеристик первичного влечения к алкоголю, систематического употребления алкоголя, реактивности и формирования алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом республики Коми в 1983 и 2003 г. (р<0,05), выявлен также и ряд тендерных особенностей клинико-динамических параметров формирования и течения хронического алкоголизма (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-динамнческне параметры формирования и течения хронического алкогояити в 1983 и 2003 г. с учетом гендерных особенностей_

мужчины, лет женщины, лет

контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа

Возраст начала алкоголизации 17,62±3,16 16,94±2.63 21.81 ±5.01 18,53±2,75*

Возраст начала систематической алкоголизации 24,88±6,68 28,86±8.2* 30,53±8,99 32,13±7,51

Сроки появления ААС после начала массивной алкоголизации 1,69±0.88 2,84±0,87* 2.31 ±0,92 2,47±0,45

Сроки утраты рвотного рефлекса после начала массивной алкоголизации 1,49±0,7 2,83±0,89* 1,59±1,1 2,64±0,49

Возраст 26.58±5.08

формирования

заболевания

Сроки первой 9.56-3.84

госпитализации

после начала

массивной

алкоголизации

31.7±7.1* 32.84i6.98

2.83±0.894

7.6±3.51

34.6±5.83

8.24±3.24

Примечание: (*) - р^-0.05. сравнение данных по 1983 и 2003 г.

В 2003 г. злоупотребление алкоголем начиналось преимущественно и подростковом и юношеском возрасте, статистически значимо снизился средний возраст начала потребления алкоголя у женщин: с 21.81±5.01 гола до 18.53±2.75 лет. В целом мужчины начинали употреблять алкоголь на 2-5 лет раньше, нежели женщины. При этом средний возраст начала систематического употребления алкоголя с 1983 г. до 2003 г. увеличился в среднем на 4 года для мужчин (статистически значимые различия при р 0.05) и на 2 года для женщин. Также у мужчин-алкоголиков более чем в 1.5 раза выросли сроки утраты рвотного рефлекса и появления абстинентного синдрома после начала массивной алкоголизации, хотя темп нрогредиентностп заболевания по-прежнему оставался высоким: статистически значимо увеличился и возраст окончательного формирования заболевания: в 2003 г. он составил 31.7±7.1 лет. Эти же тенденции наблюдались и среди пациентов женского пола. Средние сроки первой госпитализации в наркологический стационар после начала систематического употребления алкоголя у пациентов женского пола за исследуемый период достоверно не изменились, а мужчины в 2003 г. впервые оказывались в стационаре в 3 раза раньше, чем в 1983 г. В медицинским вытрезвитель попадали преимущественно больные мужского пола.

В целом среди больных алкоголизмом в 1983 г. более чем в трети случаев ААС протекал в развернутом варианте (39.66%): в 2003 г. развернутый А АС встречался лишь у 26.49°о пациентов. Выявлено достоверное учащение случаев абстиненции с эппприпадкамп: у 13.97% пациентов в 1983 г. н 24.5% пациентов

в 2003 г. ААС протекал с судорожными припадками и повышением порога судорожной готовности.

В структуре ААС и постабстинентного периода у больных алкоголизмом республики Коми нередко наблюдалась психопатологическая симптоматика: тревожно-фобические расстройства - обсессивно-компульсивные нарушения, панические атаки, и аффективные расстройства - дисфории, депрессии невротического и эндогенного характера. В целом выраженность психопатологической симптоматики у больных с ПВА республики Коми в 2003 г. была достоверно выше, чем в 1983 г. (р<0.05). Частота тревожных расстройств у стационарных пациентов с алкогольной зависимостью в 1983 г. была достоверно ниже, нежели в 2003 г. и составила 21,79% и 34% соответственно. У женщин частота коморбидности тревоги и алкоголизма была выше. Доля больных алкоголизмом, у которых в процессе противоалкогольной терапии отмечались депрессивные состояния, с 1983 до 2003 г. выросла более чем в полтора раза (с 26.26% до 43,33%), у женщин этот показатель был еще выше и составил 48,89%.

Компульсивное влечение к алкоголю при поступлении отмечалось у 78,21% обследованных больных в 1983 г. и у 90% обследованных в 2003 г. У ряда пациентов компульсивное влечение возникало вне интоксикации (так называемая сухая абстиненция), в состоянии опьянения и в структуре абстинентного синдрома, в 2003 г. такие состояния развивались несколько чаще (51.41% больных в 1983 г. и 58.67% больных в 2003 г.). Толерантность к алкоголю в средней стадии болезни для основной группы составляла 0,82±0,35 л в пересчете на 40% алкоголь, при преимущественном употреблении слабоалкогольных напитков выявлено интенсивное нарастание толерантности, плато формировалось в 1,73±1,67 года от начала систематической алкоголизации. Среди обследованных в возрасте до 30 лет толерантность к алкоголю в 2003 г. была выше, чем в 1983 г.: максимум толерантности как в основной, так и в контрольной группе приходился на возраст 31-50 лет. У

пациентов старше 50 лет толерантность к алкоголю снижалась, при этом в 2003 г., в отличие от 1983 г. толерантность к алкоголю в старшей возрастной группе была достоверно ниже, чем в группе до 30 лет.

Степень нарушения сознания в 2003 г. была значительно выше, чем 20 лет назад (р- 0,05), достоверно чаще встречались эксплозивные и дисфорические формы алкогольного опьянения, количество тяжелых нарушений памяти с тотальной ретроградной амнезией периода опьянения к 2003 г. выросло в 10 раз. При этом среди больных женского пола случаев тотальных амнезий в 1983 г. выявлено не было, в 2003 г. подобные тяжелые нарушения были зарегистрированы уже у 20% пациенток, а те или иные проявления «провалов памяти» наблюдались в 100% случаев. Отмечен выраженный рост удельного веса как острых, так и хронических алкогольных психозов в 2003 г. по сравнению с 1983 г., особенно резко выросла доля хронических психозов: с 35.5 до 130,0 на 100 тыс. населения (в 3.7 раза). Особенно быстрый рост психотических расстройств отмечен среди женского населения республики Коми: в 7.9 раз увеличилась доля острых, и в 5.1 раза -хронических алкогольных психозов. Сроки развития глубоких психических нарушений под влиянием хронической алкогольной интоксикации статистически значимо сократились до 12.85±3.71 лет. В структуре психозов наблюдался рост количества острых алкогольных галлюцинозов, сокращение доли алкогольных делириев: случаев алкогольного параноида в 2003 г. не выявлено вовсе, в 1983 г. они регистрировались только у пациентов мужского пола. При этом возраст алкогольных делириев в 2003 г. снизился в среднем на 5 лет, а возраст развития алкогольных галлюцинозов, напротив, увеличился приблизительно на 4 года. Течение психозов среди женского контингента было более бурным: первые приступы появлялись в среднем на 3-6 лет раньше, чем у больных мужского пола, н протекали тяжелее.

В группе пациентов, обследованных в 2003 г.. преобладали эксплозивный и астенический расстройства личности, они встречались достоверно чаще, чем

среди больных алкоголизмом в 1983 г. Также в 2003 г. по сравнению с 1983 г. почти вдвое снизилась частота встречаемости истерического типа личности и апатического личностного радикала.

В настоящее время отмечен значительный рост злоупотребления слабоалкогольными спиртными напитками: в 1983 г. таких пациентов было 9.6%. а в 2003 г. - уже 43.5% среди обследованных больных алкоголизмом. Клиническая динамика основных проявлений алкоголизма, развивающегося на фоне преимущественного употребления слабоалкогольных напитков, имеет ряд отличий: выявленные показатели реактивности и клинические характеристики указывают на более раннее начало и быстрое течение заболевания (табл.2).

Таблица 2

Особенности формирования и течения алкоголизма у больных, преимущественна употребляющих слабоалкогольные напитки

Клинико-дпнамические параметры Основная группа. N=151 Группа I. N=65 Р

Возраст начала алкоголизации 17,74±2.56 года 15.74±2,06 года

Возраст начала систематической алкоголизации 30,16±2.3 лет 2.66±0.39 года 23,26±2.2 лет р^0.05

Сроки появления абстинентного синдрома после начала систематической алкоголизации 1.80±0.42 года р-0.05

Сроки утраты рвотного рефлекса после начала систематической алкоголизации 2.75±0,4 года 3,01±1.1 года

Сроки утраты количественного контроля после начала массивной алкоголизации 1,05±0.42 года 0.6510.21 года р^0.05

Сроки утраты ситуационного контроля после начала массивной алкоголизации 2.66±0.9 года 2.03±0.7 года 92.9%

Темп прогредиентности высокий 94.7%

средний 5,3% 7.1%

Возраст формирования заболевания 32.91 ±2.83 лет 26,54±2.1 лет р<0.05

Толерантность к алкоголю 0,82±0,36 л 0.52±0,17 л

Формирование плато толерантности после начала систематической алкоголизации 2,33±0.99 года 1,73±0.67 года

Средний возраст начала алкоголизации среди пациентов, преимущественно употребляющих слабоалкогольные напитки, был ещё более снижен и составлял 15,74±2,06 года, при этом молодые люди, предпочитавшие легкие спиртные напитки, в 95.4% случаев отрицали существование проблемы, связанной с алкоголизацией. Почти все пациенты из данной группы сообщали, что желание выпить в подростковом возрасте обычно возникало у них в компании сверстников, что указывает на наличие групповой психической зависимости у современных подростков.

Также среди предпочитающих слабоалкогольные напитки пациентов отмечалось статистически значимо более раннее начало систематического употребления алкоголя (в 23,26±2,2 лет) и окончательного формирования заболевания - в 26.54±2,1 лет.

В клинической картине алкогольного опьянения преобладали седатпвный и эйфоризирующий эффекты, патологическое влечение к алкоголю не сопровождалось "борьбой мотивов", с самого начала заболевания становилось компульсивным и практически сразу же реализовывалось. Быстрее утрачивался как количественный (в среднем менее, чем через год после начала массивной алкоголизации), так и ситуационный контроль, пьянство приобретало перманентный характер. Стойкий абстинентный синдром формировался быстрее, нежели в основной группе (за 1,8±0,4 года); формировалась выраженная психическая зависимость. Структура абстинентного синдрома отличалась высокой степенью тяжести и полиморфизмом клинических проявлений, преобладали соматовегетативные и неврологические расстройства, у 10,77% пациентов отмечался судорожный синдром. Суточная толерантность

предпочитающих слабые алкогольные напитки больных после начала систематического употребления алкоголя составляла в среднем 5-6 бутылок пива или 7-8 банок (по 0.33 л) джин-тоника, что равносильно более 200 мл чистого алкоголя. Толерантность к алкоголю в средней стадии болезни для группы Г составляла 0.52±0,17 л в пересчете на 40% алкоголь, при этом выявлено интенсивное нарастание толерантности, которая достигала плато в предельно сжатые сроки (1,73±0.67 года от начала систематической алкоголизации).

Более чем у половины больных имели место амнестическне формы опьянения: частичные амнезии состояния опьянения встречались в 66.15% случаев, тяжелые нарушения памяти с тотальной ретроградной амнезией периода опьянения наблюдались у 6.15% обследованных. У 43.08°о пациентов развивались атипичные формы опьянения: дисфорическое опьянение (с появлением злобно-напряженного аффекта с агрессивными тенденциями), депрессивное опьянение (с мрачным настроением, идеями самообвинения и самобичевания), истерическое опьянение (с демонстративно-театральным поведением). У подавляющего большинства пациентов изменение личности формировалось по эксплозивному типу. На долю астенического типа личности приходилось 12.3% случаев, апатических личностных расстройств не выявлено. У 52.3% пациентов отмечалось эпизодическое сочетанное употребление алкоголя с другими ПАВ.

За последние 20-25 лет стратегии лечения хронического алкоголизма претерпели ряд изменений, появились более эффективные препараты, воздействующие на механизм влечения к алкоголю и имеющие меньше побочных эффектов, модернизировались традиционные методы терапии. В 2003 г. дезинтокспкационная терапия основывалась прежде всего на воздействии на патогенетические механизмы развития внутриклеточного ацидоза и отека тканей. Сульфозннотерапия практически исчезла из арсенала психиатров и применялась очень ограниченно, только по согласию больного и

родственников. На этапе становления ремиссии использовались психотропные препараты, воздействующие на ключевые звенья патогенеза зависимости -нейролептики, антндепрессан ты. антиконвульсанты, транквилизаторы, ноотропы. Назначались преимущественно мягкие нейролептики, из антидепрессантов - ингибиторы обратного захвата серотонина последнего поколения, обладающие свойством подавлять патологическое влечение к алкоголю. Наибольшая эффективность применения антикопвульсантов наблюдалась в случаях, когда патологическое влечение к алкоголю характеризовалось импульсивностью. непреодолимостью. отсутствием компонента «борьбы мотивов», наличием дисфорнческого аффекта, сближающего эти состояния с пароксизмами. Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием. истощаем остью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообразные проявления интеллектуального снижения (некритичность, противоречивость суждений и др.) служили показанием к применению ноотропных препаратов, которые назначались на достаточный срок (не менее 1-2 мес.) и в достаточных дозах (не менее 2.5 г пирацетама в сутки). В 2003 г. спектр терапевтической активности ноотропов был существенно расширен, они применялись в алкогольном абстинентном синдроме с целью предупреждения развития осложнении, в постабстинентном состоянии, на стадии формирования ремиссии для восстановления когнитивных функций, адаптивных ресурсов организма, снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов. Социально-психологические реабилитационные программы также стали необходимым звеном в терапии алкогольной зависимости, особенно у пациентов с личностными нарушениями. Задачами психологической реабилитации больных алкоголизмом являлись помощь в прекращении употребления алкоголя и развитии свободного от алкоголя стиля жизни, улучшение физического, эмоционального и психологического состояния здоровья пациента, улучшение семейных и других межличностных отношений

пациента. улучшение в сфере трудовой занятости, обучения, улучшение социального функционирования.

В 2003 г. достоверно снизилась доля пациентов. с суммарным количеством госпитализаций в наркологическую клинику от трёх и более раз. 64.14% обследованных больных имели в анамнезе ремиссии длительностью более года, отсутствие ремиссий наблюдалось лишь в 8.97% случаев, что свидетельствует о положительной динамике течения заболевания при применении современных антидепрессантов, антиконвульсантов н ноотропов. Анализ социальных последствий алкогольной зависимости выявил тенденция к снижению в 2003 г. по сравнению с 1983 г. доли пациентов с выраженной социальной дезадаптацией, при этом слабо выраженная социальная дезадаптация выявлялась достоверно чаще, особенно среди женщин (58.4% и 18,13% соответственно), а доля благополучных пациентов снизилась более чем вчетверо (с 50.88% до 12.06%). что свидетельствует о прогрессирующем негативном влиянии злоупотребления алкоголем на население республики.

Таким образом, от 1983 к 2003 году в целом повысилась результативность лечения хронического алкоголизма в республике Коми. Несколько снизилась необходимость в стационарном лечении. возросла частота и продолжительность ремиссий, уменьшилась доля пациентов с тяжелыми, декомпенсируюшими социальными последствиями хронического алкоголизма. Однако общее количество пациентов с теми или иными дезадаптнвными и деградационными проявлениями в 2003 г. составляло 87.94%. что свидетельствует о прогрессирующем негативном влиянии злоупотребления алкоголем на население республики. Можно предполагать несколько основных причин описанного патоморфоза: экологический и социокультуральный факторы, широкое распространение алкоголизма. связанного со злоупотреблением слабоалкогольных напитков, более ранний алкоголизм и первая проба алкоголя, внедрение новых методов терапии (патогенетическая дезннтоксикационная терапия, расширение спектра терапевтической

активности ноотропов, применение антиоксидантов и гепатопротекторов, социально-психологические реабилитационные программы).

Результаты проведенного нами исследования легли в основу разработки комплексных дифференцированных терапевтических программ, учитывающих динамику и специфику развития основных клинических симптомов алкоголизма среди населения республики Коми, а также личностные особенности больных, и опробованных на пациентах основной группы.

Таблица 3

Купирование проявлений абстинентного синдрома и постинтоксикационных ^__ расстройств у больных алкоголизмом республики Коми

Вид терапии Число больных, нуждавшихся в лечении Длительность терапии Спектр применяемых препаратов, суточные дозировки

Абс. %

Дез интоксикационная терапия 151 100,0 5,2±0,8 дней • NaCl, • глюкоза 5%, • реополиглюкин, ацесоль • препараты К, Са, Mg в среднетерапевтических дозах • витамины группы В, С, РР в высоких дозах

Транквилизаторы, барбитураты 136 90,07 4,7±1,4 дня • реланиум - 10-20 мг, • феназепам - 3-5 мг, • фенобарбитал, бензонал - до 300 мг на ночь

Антн- конвульсанты 32 21,19 7,3±1,1 недель • финлепсин, карбамазепин — 400-600 мг

Тимо- нейролептики 93 61,6 5,4±0,8 недель • тиоридазин 150 - 350 мг, хлорпротиксен 50 = 200 мг

Антидепрессанты 39 25,8 4,1±1,7 недель • амитриптилин 75 - 150 мг, пиразидол 100-300 мг, • флуоксетин 10 мг

Гепато-протекторы 143 94,7 6,3±0,7 дней • эспалипон 600 мг в/в или в/м • гептрал 400-800 мг в/в или в/м

Купирование синдрома отмены алкоголя было комплексным и включало патогенетическую и симптоматическую терапию (табл. 3).

На этапе становления ремиссии использовались современные психотропные препараты, назначавшиеся с учетом особенностей течения ААС. поведенческих нарушений и имеющихся психопатологических расстройств. Для нивелирования психопатологических нарушений ряд больных с личностными расстройствами на этапе становления ремиссии получали дополнительное лечение тимонейролептиками и антидепрессантами. Подобную терапию получали 61,6% и 25,8% пациентов соответственно (таблица 3).

Общая динамика лечения была положительной в обеих тендерных группах, наблюдалась выраженная редукция психопатологической симптоматики уже к концу первого месяца терапии: дольше всего сохранялись астенические расстройства. Дезактуализированность ПВА наступала к 21-30 дню терапии у 76.2% больных. В целом, женщины поддавались лечению труднее, чем мужчины. У них дольше сохранялось пониженное настроение, раздражительность, тревога, нарушение сна и поведенческие расстройства; медленнее развивалось снижение влечения к алкоголю. При изучении динамики психопатологических проявлений в структуре ААС и постабстинентного состояния больных алкоголизмом с личностными расстройствами выявлено, что в группе получавших антидепрессанты и тимонейролептики достоверно быстрее и более полно редуцировались астения, раздражительность, нарушения сна, улучшалось настроение; заметно снизилась доля дисфорических проявлений, поведенческих расстройств, реже и менее выраженно отмечалось снижение жизненного тонуса, побуждений, влечений.

Используемые современные терапевтические программы позволили добиться статистически значимо более длительных ремиссий по сравнению с ремиссиями, имевшими место в 1983 г. Наиболее высокие показатели восстановления трудовой и социальной активности наблюдались у больных с изменением личности по астеническому типу, свыше половины пациентов с

эксплозивным типом личности после проведенного лечения находились в ремиссии более полугода; у больных алкоголизмом с апатическим изменением личности наблюдалось быстрое наступление десоцнализашш и ранние рецидивы алкогольной болезни. Проведенное нами исследование позволило выработать конкретные рекомендации по лечению больных алкоголизмом республики Коми мужского и женского пола, учитывающие не только необходимость воздействия на стержневой синдром зависимости патологическое влечение к алкоголю - но и на все органы и системы, пораженные вследствие хронической алкогольной интоксикации.

Полученные данные указывают на необходимость дифференцированного подхода к терапии и реабилитации больных алкоголизмом с учетом имеющихся у них личностных расстройств. Комплексное дифференцированное и адекватное использование лекарственных средств позволяло достаточно быстро дезактуализировать ПВА. нивелировать выраженные личностные нарушения, ускорить процесс восстановления ЦНС. периферической нервной системы и печени, достигнуть стойких и контролируемых результатов, улучшить длительность и качество ремиссии. Выводы

1. Общая оценка современного патоморфоза клинических проявлений алкогольной зависимости в республике Коми характеризуется усилением прогредиентности данного заболевания, проявляющейся на всех этапах его развития.

2. Формирование алкогольной зависимости отличается увеличением числа больных с компульсивным влечением, эксплозивными и дисфорическими формами опьянения.

3. Выявлено учащение случаев абстиненции с эпиприпадками наряду с возрастанием числа лиц с атипичными и снндромально незавершенными вариантами указанных состояний.

4. В 2003 г. по сравнению с 1983 г. отмечен значимый рост удельного веса как острых, так н хронических алкогольных психозов и уменьшение периода злоупотребления, предшествующее их развитию. В структуре психозов наблюдался рост количества острых алкогольных галлюцинозов, сокращение доли алкогольных делириев.

5. Соотношение различных вариантов изменения личности следи исследуемых больных в 2003 году сместилось в сторону преобладания эксплозивного и астенического типов. при этом частота встречаемости истерического и апатического личностного радикала значимо снизилась по сравнению с 1983 г. При этом более чем в четыре раза снизилось число больных без признаков социальной дезадаптации и деградации.

6. Патоморфоз алкоголизма среди женщин характеризуется в республике Коми усилением прогреднентности и увеличением числа алкогольных психозов. По сравнению с пациентами мужчинами, среди женщин количество алкогольных психозов возросло более значимо.

7. Злоупотребление слабоалкогольными напитками характеризуется более ранним началом систематической алкоголизации. более быстрым формированием компульснвного типа влечения алкоголю, ранней утрате количественного и ситуационного контроля, частотой амнестических форм опьянения (более чем у половины больных), формированием изменение личности преимущественно по эксплозивному типу.

8. Дифференцированное включение в терапию лиц с хронической алкогольной зависимостью современных психотропных средств, с учетом особенностей течения ААС, поведенческих нарушений и имеющихся психопатологических и личностных расстройств способствует увеличению продолжительности ремиссий и сокращению продолжительности стационарного лечения.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Рафаенко М.В. Динамика некоторых клинических и социально-демографических показателен у лиц с алкогольной зависимостью в республике Коми за период с 1983-2003гг. / М.В.Рафаенко // Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». - Казань, 2007. - С.218.

2. Рафаенко М.В. Сравнительная динамика формирования основных симптомов алкогольной зависимости в республике Коми при употреблении напитков с низким и высоким содержанием алкоголя / М.В.Рафаенко // Областная научно-практическая конференция психиатров, наркологов и психотерапевтов: материалы конференции. - Саратов, 2008. - СМ60-163.

3. Рафаенко М.В. Динамика частоты развития алкогольных психозов у лиц с алкогольной зависимостью в республике Коми / М.В.Рафаенко // Материалы межрегиональной научно-практической конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука» - Саратов, 2009. - С.18.

4. Рафаенко М.В. Терапевтические аспекты патоморфоза алкоголизма среди населения республики Коми / М.В.Рафаенко. В.Б.Вильянов, Б.Д.Цыганков // Врач-аспирант.-2010.- Выпуск 1(38).-С. 12-21.

5. Рафаенко М.В. Влияние тендерного фактора на социально-демографические характеристики и динамику развития алкоголизма среди населения республики Коми /' М.В.Рафаенко, В.Б.Вильянов // Здоровье человека на севере. - 2010. -№1.-С. 29-32.

6. Рафаенко М.В. Динамика клинических проявлений болезни у больных алкогольной зависимостью республики Коми / М.В.Рафаенко, Б.Д.Цыганков, В.Б.Вильянов // Наркология. - 2009. - №10(94). - С. 30-34.

7. Рафаенко М.В. Современные особенности злоупотребления слабоалкогольными напитками в республике Коми / М.В.Рафаенко, В.Б.Вильянов, Б.Д.Цыганков // Врач-аспирант. - 2010. - Выпуск 2(39). - С.46-51.

Заказ 201/2011 от 21.04.2011 г. Тираж 100 экз. Принято в печать 21.04.2011 г. Отпечатано в ООО «Типография «Полиграф-Сервис» Сыктывкар, ул.Ленина, 4, тел. (8212) 21-48-36

Актуальность проблемы

Проблема взаимосвязи клинических и терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния регионального фактора является актуальной, но недостаточно изученной в настоящее время. Актуальность темы определяется недостаточной эффективностью лечения данной категории больных, особенно в период изменения социальных условий жизни. Потребность в детальном эпидемиологическом исследовании данной проблемы продиктована высокой распространенностью алкоголизма и неудовлетворительными результатами его лечения, особенно в период изменения социальных условий жизни [Игонин A.JL, Клименко Т.В., Кривенкова А.Н., 2006]. Отдельного внимания требует тот факт, что, хотя в целом алкоголизм обнаруживает более высокую распространенность среди мужчин, в последние годы наблюдается тенденция к росту числа женщин, страдающих алкоголизмом, причем с более выраженными последствиями на социальном, психическом и соматическом уровне [Morhard-Klute V., Soyka М., 2002; Hommer D.W., Momenan R., Kaiser E. et al., 2001].

Влияние этнических, географических, демографических и социальных факторов на распространенность, течение и динамику клинических проявлений алкоголизма отмечено многими исследованиями [Немцов А. В., 1995; Троян 3. А, 1995; Кершенгольц Б. М., 2000; Crabb DW et al., 2004; Allen J., Mohatt G.V. et al., 2006], что, в свою очередь, определяет необходимость модификации лечебных мероприятий с учетом выявленных особенностей. Отдельной важной проблемой, требующей специфического подхода, является роль употребления слабоалкогольных напитков в развитии алкоголизма [Jensen et al., 2002, Chung, 2004]. На клинику хронического алкоголизма в республике Коми и её патоморфоз в период с 1983 по 2003 г. мог оказывать влияние ряд специфических региональных особенностей. Основными социальными проблемами республики являются сильнейшее территориальное и тендерное неравенство в доходах; низкая продолжительность жизни и ее сокращение; повышенная безработица и маргинализация сельского населения, особенно в лесозаготовительных поселках; угроза резкого сокращения занятости в отдельных "угольных" городах в связи с реструктуризацией отрасли; сокращение дополнительных социальных льгот [Историко-культурный атлас Республики Коми, 1997; Малева Т.М., 1998; Зубаревич Н.В., 2005].

В 1990-х годах отсутствие государственной поддержки и экономический кризис, негативно отразившийся на промышленности, привели к резкому увеличению стихийной миграции с Севера: за 1985—2007 годы число жителей Коми сократилось на 22%, преимущественно за счет оттока молодежи и наиболее образованной и квалифицированной в профессиональном отношении части населения. В 2003 г. численность населения снизилась до уровня 1975 г. (1,1 млн. человек). Снижение численности населения также было связано и с демографическими процессами: общий коэффициент смертности (число умерших на 1000 человек) с 1985 по 2001 годы вырос с 7,5 до 12,2, а коэффициент рождаемости за тот же период снизился с 19,2 до 10,0 [Ю. А. Перелыгин, 2002]. При этом структура смертности отражает все большую маргинализацию образа жизни населения Коми: с 1995 г. основной причиной смертей в трудоспособном возрасте, причем не только мужчин, но и всего населения, является смертность от несчастных случаев, отравлений и травм (360 случаев на 100 тыс. населения в 2002 г.), теснейшим образом связанная с алкоголизмом [Зубаревич Н.В., 2005].

Трудовой статус является важным фактором и показателем социальной адаптации. На фоне общих для страны изменений занятости республика Коми в исследуемый период выделялась двумя особенностями: более медленной деиндустриализацией структуры занятых, что характерно для ресурсно-экспортных регионов, и повышенной безработицей, на четверть выше среднего по стране. Пик безработицы пришелся на 1998 г. (102 тыс. человек), с середины 1990-х годов уровень сельской безработицы превысил городскую. Среди совхозных работников наблюдался рост расходов на покупку продовольственных товаров и алкогольной продукции, с сохранением доли затрат на промышленные товары [Историко-культурный атлас Республики Коми, 1997].

Специфику региона отражает и наличие большого количества мест лишения свободы, что оказывает определенное влияние на состав населения, структуру и распространенность правонарушений, делинквентого поведения, формирует неблагоприятные социо-культуральные традиции, включающие и алкоголизацию. Население, особенно мужское, отличается низким уровнем образования, нередко склонно к делинквентому поведению, в том числе и в связи с алкоголизацией, и поэтому неконкурентоспособно на рынке труда [Зубаревич Н.В., 2005]. Также республика отличается крайней неразвитостью местных центров и социальной инфраструктуры, отсутствуют службы психологической поддержки, системы продуктивного досуга.

Отдельно стоят экологические и климатические особенности региона: в республике Коми расположена значительная часть территорий Крайнего Севера Европейской части России. Т.к. республика Коми относится к сырьевому типу систем расселения с большим количеством рабочих мест именно в добывающей промышленности, около 40% населения проживает на экстремальных и дискомфортных территориях [Абросимова Ю.Е. и др., • 1995]. Ожидаемая продолжительность жизни — в республике ниже средней по стране (63,4 года), что характерно для большинства регионов с тяжелыми природно-климатическими условиями и неблагоустроенной средой жизнедеятельности. Специализацией промышленности является также высокая доля занятых во вредных производствах - 38% занятых, в том числе среди мужчин более 44% [Зубаревич Н.В., 2005]. Имеют свои последствия и сейсморазведочные ядерные взрывы 1984 г., были зафиксированы негативные изменения у животных и растений, населяющих территории с повышенным уровнем естественной радиоактивности [С. А. Гераськин и др., 2007].

Распространенность алкогольных расстройств в республике Коми в 2003 г. значимо превышала среднероссийские показатели, включая средние значения по Северо-Западному Федеральному округу, в состав которого она входит, особенно в отношении алкогольных психозов, употребления алкоголя с вредными последствиями и впервые выявленного алкоголизма [Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005].

Таким образом, в республике Коми наблюдаются специфические особенности структуры и распространенности алкогольных расстройств. Все это свидетельствует об актуальности выбранной темы, ее важной научной и практической значимости.

Цель исследования

Изучение клинико-терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма среди населения Республики Коми.

Задачи исследования

1. Изучить динамику развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения Республики Коми.

2. Изучить влияние тендерного фактора на различные аспекты патоморфоза хронического алкоголизма.

3. Изучить частоту и клинические особенности алкогольных психозов среди населения Коми.

4. Изучить современные особенности формирования и течения алкоголизма, развивающегося на фоне злоупотребления слабоалкогольными напитками, в республике Коми.

5. Провести сравнительный анализ результативности различных вариантов лечения в сравниваемых группах.

Научная новизна

Впервые выделена и детально изучена взаимосвязь клинических и терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния указанного регионального фактора. Изучена и описана динамика развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения республики Коми. Изучено влияние тендерного фактора на развитие основных симптомов хронического алкоголизма. Проанализирована эффективность различных вариантов терапии больных с алкогольной зависимостью, получавших лечение в различных временных и социальных условиях. Описаны дифференцированные подходы к лечению разных групп больных.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют разрабатывать комплексные дифференцированные подходы к терапии больных хроническим алкоголизмом с учетом влияния регионального фактора и определять принципы оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающие специфику региона проживания больны

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Выявлены значимые различия клинических характеристик алкоголизма у больных в республике Коми в 1983 и 2003 г.

2. Клинический и терапевтический патоморфоз хронического алкоголизма среди населения Республики Коми является следствием комплекса социально-экономических, демографических и климатических особенностей региона.

3. Охарактеризованы особенности патоморфоза хронического алкоголизма в республике Коми среди женщин и при преимущественном употреблении слабоалкогольных напитков.

4. Выявлена целесообразность внедрения комплексной дифференцированной патогенетической и симптоматической терапии хронического алкоголизма в республике Коми с учетом динамики и специфики развития основных клинических симптомов заболевания, а также личностных особенностей больных?

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедр психиатрии, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. Разумовского Росздрава» 2010 год, областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Саратов, 2008), межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука» - (Саратов, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 21 таблицу и 22 рисунков. Список литературы включает 254 источника, из которых 109 на русском, 145 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Общая оценка современного патоморфоза клинических проявлений алкогольной зависимости в республике Коми характеризуется усилением прогредиентности данного заболевания, проявляющейся на всех этапах1 его развития.

2. Формирование алкогольной зависимости отличается увеличением числа больных с компульсивным влечением, эксплозивными и дисфорическими формами опьянения.

3. Выявлено учащение случаев абстиненции с эпиприпадками наряду с возрастанием числа лиц с атипичными и синдромально незавершенными вариантами указанных состояний.

4. В 2003 г. по сравнению с 1983 г. отмечен значимый рост удельного веса как острых, так и хронических алкогольных психозов и уменьшение периода злоупотребления, предшествующее их развитию. В структуре психозов наблюдался рост количества острых алкогольных галлюцинозов, сокращение доли алкогольных делириев.

5. Соотношение различных вариантов изменения личности следи исследуемых больных в 2003 году сместилось в сторону преобладания эксплозивного и астенического типов, при этом, частота встречаемости истерического и апатического личностного радикала значимо снизилась по сравнению с 1983 г.

При этом более чем в четыре раза снизилось число больных, без признаков социальной дезадаптации и деградации.

6. Патоморфоз алкоголизма среди женщин характеризуется в республике Коми усилением прогредиентности и увеличением числа алкогольных психозов. По сравнению с пациентами мужчинами; среди женщин количество алкогольных психозов возросло более значимо.

7. Злоупотребление слабоалкогольными напитками характеризуется более ранним началом систематической алкоголизации, более быстрым формированием компульсивного типа влечения алкоголю, ранней утрате количественного и ситуационного контроля, частотой амнестических форм опьянения (более чем у половины больных), формированием изменение личности преимущественно по эксплозивному типу.

8. Дифференцированное включение в терапию лиц с хронической алкогольной зависимостью современных психотропных средств, с учетом особенностей течения ААС, поведенческих нарушений и имеющихся психопатологических и личностных расстройств способствует увеличению продолжительности ремиссий и снижении необходимости в стационарном лечении.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования, посвященного проблеме взаимосвязи клинических и терапевтических аспектов патоморфоза хронического алкоголизма с учетом влияния регионального фактора, позволили определить динамику развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения Коми, изучить влияние тендерного фактора на развитие основных симптомов хронического алкоголизма, а также разработать и апробировать дифференцированные терапевтические программы лечения с учетом выявленных различий.

Для решения поставленных задач было обследовано 330 жителей республики Коми из числа проходивших курс лечения хронического алкоголизма в стационарных отделениях Коми республиканского наркологического диспансера в 1983 и 2003 гг. В 1983 г. изучено 147 архивных историй болезни мужчин, средний возраст которых составлял 37,2±9,65 года, и 32 истории болезни женщин со средним возрастом 40,9±8,56 лет; в 2003 г. средний возраст опрошенных составил 42,63±9,28 года для мужчин (106 человек) и 42,0±8,0 для женщин (45 человек). Практически у всех больных (98,79%) была диагностирована II стадия зависимости от алкоголя.

Анализ социальных последствий хронического злоупотребления алкоголем показал, что в настоящее время у больных имеются более выраженные нарушения адаптации в производственно-профессиональной, семейно-бытовой и административно-правовой сферах. У больных алкоголизмом республики Коми существуют значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, по видимому, связанные с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности. В настоящее время наблюдается более выраженная профессиональная дезадаптация больных, связанная с более частым их увольнением и, как следствие, значительным повышением количества безработных, в то время как в 1983 году отмечалась более частая смена работы по собственному желанию. За 20 лет резко возросла доля безработных (до 33,56%), также отмечен рост ПВА среди инвалидов (до 8,05%), существуют значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы. Увеличилось количество неженатых и незамужних пациентов, а также разведенных с хроническим алкоголизмом, что свидетельствует свидетельствуют о более выраженном семейном неблагополучии больных алкоголизмом региона в настоящее время, нежели 20 лет назад.

Согласно сравнительной социально-демографической характеристике исследуемому контингенту больных в 1983 и 2003 г. с учетом тендерного фактора количество женщин с высшим образованием, страдающих алкоголизмом, выросло в 3,55 раза, выявлено 13,33% женщин-инвалидов, злоупотребляющих алкоголем. В 1983 г. больных алкоголизмом женского пола увольняли с работы в 1,34 раза реже, чем мужского, а в 2003 году этот показатель сравнялся, что говорит о росте трудовой дезадаптации среди пациенток. В качестве причин злоупотребления алкогольными напитками женщины достоверно чаще, чем мужчины называли потерю близких.

Отмечена высокая наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами у родственников первой и второй линии, отмечен значительный рост расстройств личности и дистимических нарушений среди больных- алкоголизмом родственников опрошенных пациентов. У пациентов имеется выраженная физическая С зависимость от алкоголя (75,22%), значимо возросла роль социальной дезадаптации как основной причины влечения к алкоголю (9,73%). Три четверти больных (76,82%) регулярно употребляют крепкие спиртные напитки (водка), отмечен значительный рост злоупотребления слабоалкогольными спиртными напитками: в 1983 г. таких пациентов было 9,6%, а в 2003 г. - уже

43,5% больных алкоголизмом. Свыше половины больных алкоголизмом (58,67%) используют суррогаты алкоголя, преимущественно самогон, употребление, суррогатов алкоголя на ранних стадиях алкоголизма выросло более чем в 2 раза. При этом хотя женщины значительно реже мужчин употребляют суррогатные алкогольные напитки, отмечен выраженный (в 2,5 раза) рост доли принимающих суррогаты пациенток в 2003 г. по сравнению с 1983 г.

Зарегистрированы достоверные различия характеристик первичного влечения к алкоголю, систематического употребления алкоголя, реактивности и формирования алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом республики Коми в 1983 и 2003 г. (р<0,05). В 2003 г. злоупотребление алкоголем начиналось преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, средний возраст начала алкоголизации составил 17,74±2,56 года. Средний возраст начала систематического употребления алкоголя увеличился с 27,71±5,73 лет до 30,16±4,93 лет. Возраст окончательного формирования заболевания также увеличился и составил 29,22±5,22 лет в 1983 г. и 32,91±5,83 лет в 2003 г. Темп прогредиентности заболевания несколько снизился: в 2003 г. с момента начала систематического употребления спиртного до утраты защитного рвотного рефлекса проходило в среднем 2,75±0,4 года; до формирования стойкого абстинентного синдрома - 2,66±0,39 года; в 1983 году рвотный рефлекс исчезал через 1,41±0,41 лет, ААС формировался через 2,03±0,69 года после начала массивной алкоголизации. Средние сроки первой госпитализации в наркологический стационар после начала систематического употребления алкоголя у пациентов женского пола за исследуемый период достоверно не изменились, а мужчины в 2003 г. впервые оказывались в стационаре в 3 раза раньше, чем в 1983 г. В медицинский вытрезвитель попадали преимущественно больные мужского пола.

Компульсивное влечение к алкоголю при поступлении отмечалось у 78,21% обследованных больных в 1983 г. и у 90% обследованных в 2003 г. Толерантность к алкоголю в средней стадии болезни для основной группы составляла 0,82±0,35 л в пересчете на 40% алкоголь, при преимущественном употреблении слабоалкогольных напитков выявлено интенсивное нарастание толерантности, плато формировалось в 1,73±0,67 года от начала систематической алкоголизации. Среди обследованных в возрасте до 30 лет толерантность к алкоголю в 2003 г. была выше, чем в 1983 г.; максимум толерантности как в основной, так и в контрольной группе приходился на возраст 31-50 лет. У пациентов старше 50 лет толерантность к алкоголю снижалась, при этом в 2003 г., в отличие от 1983 г. толерантность к алкоголю в старшей возрастной группе была достоверно ниже, чем в группе до 30 лет.

Степень нарушения сознания в 2003 г. была значительно выше, чем 20 лет назад (р<0,05, критерий Манна-Уитни), достоверно чаще встречались эксплозивные и дисфорические формы алкогольного опьянения, количество тяжелых нарушений памяти с тотальной ретроградной амнезией периода опьянения к 2003 г. выросло в 10 раз. При этом« среди больных женского пола случаев тотальных амнезий в 1983 г. выявлено-не было, в 2003 г. подобные тяжелые нарушения были зарегистрированы уже у 20% пациенток, а те или иные проявления «провалов памяти» наблюдались в 100% случаев. Отмечен выраженный рост удельного веса как острых, так и хронических алкогольных психозов в 2003 г. по сравнению с 1983 г., особенно резко выросла доля хронических психозов: с 35,5 до 130,0 на 100 тыс. населения (в 3,7 раза). Особенно быстрый рост психотических расстройств отмечен среди женского населения республики Коми: в 7,9 раз увеличилась доля острых, и в 5,1 раза — хронических алкогольных психозов. Сроки развития глубоких психических нарушений под влиянием хронической алкогольной интоксикации достоверно сократились до 12,85±3,71 лет. В структуре психозов наблюдался рост количества острых алкогольных галлюцинозов, сокращение доли алкогольных делириев; случаев алкогольного параной да в 2003 г. не выявлено вовсе, в 1983 г. они регистрировались только у пациентов мужского пола. При этом возраст алкогольных делириев в 2003 г. снизился в среднем на 5 лет, а возраст развития алкогольных галлюцинозов, напротив, увеличился приблизительно на 4 года. Течение психозов среди женского контингента было более бурным: первые приступы появлялись в среднем на 3-6 лет раньше, чем у больных мужского пола, и протекали тяжелее.

Средний возраст начала систематического употребления алкоголя среди предпочитающих слабоалкогольные напитки пациентов в 2003 г. снизился с 27,71±7,73 лет до 25,26±6,03 лет. Стойкий абстинентный синдром формировался быстрее, нежели в основной группе (за 1,97±0,4 года); прежде всего формировалась психическая зависимость, структура абстинентного синдрома отличалась высокой степенью тяжести и полиморфизмом клинических проявлений. В клинической картине алкогольного опьянения преобладали седативный и эйфоризирующий. эффекты, патологическое влечение к алкоголю не- сопровождалось "борьбой мотивов". Возраст окончательного формирования заболевания составил 29,22±8,2 лет в 1983 г. и 28,54±7,1 в 2003 г. В 2003 г. по сравнению с 1983 г. достоверно быстрее утрачивался как количественный (уже в среднем через год после начала массивной алкоголизации), так и ситуационный контроль.

В 1983 г. более чем в трети случаев А АС протекал в развернутом варианте (39,66%); в 2003 г. развернутый ААС встречался лишь у 26,49% пациентов. Выявлено достоверное учащение случаев абстиненции с эпиприпадками: 13,97% пациентов в 1983 г. и 24,5% пациентов в 2003 г. ААС протекал с судорожными припадками и повышением порога судорожной готовности.

В группе пациентов, обследованных в 2003 г., преобладали эксплозивный и астенический расстройства личности, они встречались достоверно чаще, чем среди больных алкоголизмом в 1983 г. Также в 2003 г. по сравнению с 1983 г. почти вдвое снизилась частота встречаемости истерического типа личности и апатического личностного радикала.

В структуре ААС и постабстинентного периода у больных алкоголизмом республики Коми нередко наблюдалась психопатологическая симптоматика: тревожно-фобические расстройства — обсессивно-компульсивные нарушения, панические атаки, и аффективные расстройства - дисфории, депрессии невротического и эндогенного характера. В целом выраженность психопатологической симптоматики у больных с ПВА республики Коми в 2003 г. была достоверно . выше, чем в 1983 г. (р < 0,05): Частота тревожных расстройств у стационарных пациентов с алкогольной зависимостью в 1983 г. была достоверно ниже, нежели в 2003 г. и составила 21,79% и 34% соответственно. У женщин частота коморбидности тревоги и алкоголизма;была выше. Доля больных алкоголизмом, у которых в процессе противоалкогольной терапии отмечались депрессивные состояния, с 1983 до 2003 г. выросла более чем в полтора раза (с 26,26% до 43,33%), у женщин-этот показатель был еще выше и составил 48,89%.

Клиническая динамика основных- проявлений; . алкоголизма, развивающегося на фоне преимущественного употребления слабоалкогольных напитков, имеет ряд отличий; выявленные показатели реактивности и=. клинические характеристики указывают на более раннее начало и быстрое^ течение заболевания. Средний возраст начала систематического употребления алкоголя среди предпочитающих слабоалкогольные напитки пациентов в 2003 г. снизился с 27,71±7,73 лет до 23,26±6,03 лет. Стойкий абстинентный синдром формировался быстрее, нежели в основной группе (за 1,8±2,4: года); формировалась выраженная психическая зависимость, структура абстинентного синдрома отличалась высокой степенью тяжести и полиморфизмом клинических проявлений. Возраст окончательного формирования заболевания составил 29,22±8,2 лет в 1983 г. и 28,54±7,1< в 2003 г. Толерантность к алкоголю в средней стадии болезни для группы 1 составляла 0,52±0,17 л в пересчете на 40% алкоголь, при преимущественном употреблении слабоалкогольных напитков выявлено интенсивное нарастание толерантности, плато формировалось в 1,73±0,67 года от начала систематической алкоголизации. Быстро утрачивался количественный и ситуационный контроль, пьянство приобретало перманентный характер.

В клинической картине алкогольного опьянения преобладали седативный и эйфоризирующий эффекты, патологическое влечение к алкоголю не сопровождалось "борьбой мотивов", с самого начала заболевания становилось компульсивным и практически сразу же реал изовывал ось. Структура абстинентного синдрома отличалась высокой степенью тяжести и полиморфизмом клинических проявлений, преобладали сомато-вегетативные и неврологические расстройства, у 10,77% пациентов отмечался судорожный синдром. Суточная толерантность предпочитающих слабые алкогольные напитки больных после начала систематического употребления алкоголя составляла в среднем 5-6 бутылок пива или 7-8 банок (по 0.33 л) джин-тоника, что равносильно более 200 мл чистого алкоголя. Толерантность к алкоголю в средней стадии болезни длятруппы I составляла 0,52±0,27 л в пересчете на 40% алкоголь, при этом выявлено интенсивное нарастание толерантности, которая достигала плато в предельно- сжатые сроки (1,73±0,67 года от начала систематической алкоголизации). Более чем у половины больных имели место амнестические формы опьянения: частичные амнезии состояния опьянения встречались в 66,15% случаев, тяжелые нарушения памяти с тотальной ретроградной амнезией периода опьянения наблюдались у 6,15% обследованных. У 52,3% пациентов, отмечалось эпизодическое сочетанное употребление алкоголя с другими ПАВ. У подавляющего большинства пациентов изменение личности формировалось по эксплозивному типу. На долю астенического типа личности приходилось 12,3% случаев, апатических личностных расстройств не выявлено.

За последние 20-25 лет стратегии лечения хронического алкоголизма претерпели ряд изменений, появились более эффективные препараты, воздействующие на механизм влечения к алкоголю, и имеющие меньше побочных эффектов, модернизировались традиционные методы терапии. В 2003 г. дезинтоксикационная терапия основывалась прежде всего на воздействии на патогенетические механизмы развития внутриклеточного ацидоза и отека тканей. Сульфозинотерапия практически исчезла из арсенала психиатров и применялась очень ограниченно, только по согласию больного и родственников. На этапе становления ремиссии использовались психотропные препараты, воздействующие на ключевые звенья патогенеза зависимости -нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, транквилизаторы, ноотропы. Назначались преимущественно мягкие нейролептики, из антидепрессантов - ингибиторы обратного захвата серотонина последнего поколения, обладающие свойством подавлять патологическое влечение- к алкоголю. Наибольшая эффективность применения антиконвульсантов наблюдалась в случаях, когда патологическое влечение к алкоголю характеризовалось импульсивностью, непреодолимостью, отсутствием компонента «борьбы мотивов», наличием дисфорического аффекта, сближающего эти состояния с пароксизмами. Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием, истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообразные проявления интеллектуального снижения (некритичность, противоречивость суждений и др.) служили показанием к применению ноотропных препаратов, которые назначались на достаточный срок (не менее 1-2 мес) и в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в сутки). В 2003 г. спектр терапевтической активности ноотропов был существенно расширен, они применялись в алкогольном абстинентном синдроме с целью предупреждения развития осложнений, в постабстинентном состоянии, на стадии формирования ремиссии для восстановления когнитивных функций, адаптивных ресурсов организма, снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов. Социально-психологические реабилитационные программы также стали необходимым звеном в терапии алкогольной зависимости, особенно у пациентов с личностными нарушениями. Задачами психологической реабилитации больных алкоголизмом являлись помощь в прекращении употребления алкоголя и развитии свободного от алкоголя стиля жизни, улучшение физического, эмоционального и психологического состояния здоровья пациента, улучшение семейных и других межличностных отношений пациента, улучшение в сфере трудовой занятости, обучения, улучшение социального функционирования.

В 2003 г. достоверно снизилась доля пациентов, с суммарным количеством госпитализаций в наркологическую клинику от трёх и более раз. 64,14% обследованных больных имели в анамнезе ремиссии длительностью более года, отсутствие ремиссий наблюдалось лишь в 8,97% случаев, что свидетельствует о положительной динамике течения заболевания при применении современных антидепрессантов, антиконвульсантов и ноотропов.

Анализ социальных последствий алкогольной зависимости выявил тенденция к снижению в 2003^ г. по сравнению с 1983 г. доли пациентов с выраженной социальной дезадаптацие, при этом слабо выраженная социальная дезадаптация выявлялась достоверно чаще, особенно среди женщин (58,4% и 18,13% соответственно), а доля благополучных пациентов снизилась более чем вчетверо (с 50,88% до 12,06%), что свидетельствует о прогрессирующем негативном влиянии злоупотребления алкоголем на население республики.

Можно предполагать несколько основных причин описанного патоморфоза: экологический и социокультуральный факторы, широкое распространение алкоголизма, связанного со злоупотреблением слабоалкогольных напитков, более ранний алкоголизм и первая проба алкоголя, внедрение новых методов терапии (патогенетическая дезинтоксикационная терапия, расширение спектра терапевтической активности ноотропов, применение антиоксидантов и гепатопротекторов, социально-психологические реабилитационные программы).

Таким образом, от 1983 к 2003 году в целом повысилась результативность лечения тяжелых последствий хронического алкоголизма в республике Коми. Несколько снизилась необходимость в стационарном лечении, возросла частота и продолжительность ремиссий, уменьшилась доля декомпенсированных пациентов с выраженной социальной дезадаптацией и деградацией. При этом частота слабо выраженных негативных социальных последствий достоверно возросла, что указывает на более тяжелое течение алкоголизма и более быстрое развитие дезадаптации у этих больных.

Результаты проведенного нами исследования, представленные в предыдущих разделах, легли в основу разработки комплексных дифференцированных терапевтических программ, учитывающих динамику и специфику развития основных клинических симптомов хронического алкоголизма среди населения республики Коми, а также личностные особенности больных. Купирование синдрома отмены алкоголя было комплексным и включало патогенетическую и симптоматическую (вегетостабилизаторы, сердечно-сосудистые, витаминосодержащие препараты с антиоксидантной и гепатопротективной активностью) терапию. На этапе становления ремиссии использовались современные психотропные препараты, назначавшиеся с учетом особенностей течения ААС, поведенческих нарушений и имеющихся психопатологических расстройств.

Общая динамика лечения была положительной в обеих группах, наблюдалась выраженная редукция психопатологической симптоматики уже к концу первого месяца терапии; дольше всего сохранялись астенические расстройства. В целом, женщины поддавались лечению труднее, чем мужчины. У них дольше сохранялось пониженное настроение, раздражительность, тревога, нарушение сна и поведенческие расстройства; медленнее развивалось снижение влечения к алкоголю. При изучении динамики психопатологических проявлений в структуре ААС и постабстинентного состояния больных алкоголизмом с личностными расстройствами выявлено, что в группе получавших антидепрессанты и тимонейролептики достоверно быстрее и более полно редуцировались пониженное настроение, астения, раздражительность, нарушения сна; заметно снизилась доля дисфорических проявлений, поведенческих расстройств, реже и менее выраженно отмечалось снижение жизненного тонуса, побуждений, влечений.

Используемые современные терапевтические программы позволили добиться статистически достоверно более длительных ремиссий по сравнению с ремиссиями, имевшими место в 1983 г. Наиболее высокие показатели восстановления трудовой и социальной активности наблюдались у больных с изменением личности по астеническому типу, свыше половины пациентов с эксплозивным типом личности после проведенного лечения находились в ремиссии более полугода; у больных алкоголизмом с апатическим изменением личности наблюдалось быстрое наступления десоциализации и ранние рецидивы алкогольной болезни. Полученные данные указывают на необходимость дифференцированного подхода к терапии и реабилитации больных алкоголизмом с учетом имеющихся у них личностных нарушений.