Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Клинико-статистическая характеристика первичных опухолей головного мозга на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

На правах рукописи

ГРОМА ИГОРЬ ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ТЕРРИТОРИИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Санкт-Петербург 2014

005551»^

005551690

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ на кафедре нейрохирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты: Скоромец Тарас Александрович

доктор медицинских наук, профессор руководитель отделения нейрохирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева» Минздрава РФ

Можаев Станислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « » 0%_2014 г. в Лъ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

Актуальность проблемы

Одной из социально значимых для нашей страны, является проблема оказания медицинской помощи больным с опухолями головного мозга. Эта нозологическая группа заболеваний, не являясь столь распространённой, как многие другие неопластические процессы в человеческом организме, часто приводит к выраженному снижению качества жизни нейроонкологических пациентов, нередко инвалидизации контингента больных и к летальному исходу (Улитин, А.Ю. 1997; Лосев, Ю.А. 2003; Можейко, P.A. 2004; Barker, F.G. 1998).

За последние годы поступательное развитие научно-технического прогресса затронуло все сферы нашего государства, в том числе и нейрохирургию. Повсеместное использование на уровне региональных центров современных методов нейровизуализации расширило потенциал более ранней и точной диагностики первичных опухолей головного мозга. Использование во время хирургических вмешательств электроинстументария позволяет ускорить процесс доступа и выполнить более бережное проникновение к объекту вмешательства. Нейрофизиологический мониторинг и нейронавигация обеспечивают выбор наиболее щадящего пути достижения мишени хирургического воздействия и манипуляций на нём. Применение микроскопической и эндоскопической техники, интраоперационной биомикроскопии позволяют визуализировать объекты вмешательства. Использование ультразвуковой кавитации, лазерного излучения, плазменных потоков, а также микроинстумен-тария дают возможность качественно, минимизируя кровопотерю, провести эрадикацию церебрального неопластического процесса. Использование аппаратов рециркуляции и нового поколения кровезамещающих сред уменьшает интраоперационные гемотрансфузионные осложнения. Применение современных композитных биоинертных материалов позволяет более надёжно восстанавливать целостность тканей на этапе закрытия операционной раны. Внедрение в практику аппаратуры нового поколение для проведения лучевой терапии и радиохирургии расширяет границы оказания нейроонкологической помощи в труднодоступных областях головного мозга при радиочувствительных новообразованиях ЦНС. Использование современных химиотера-певтических препаратов позволяет проводить профилактику рецидивирова-ния церебральных опухолей у части пациентов, получивших данный вид леченого пособия, а у другой части данного контингента на более длительный временной промежуток продлевать надлежащее качество жизни (Чудакова, И.В. 2007). Поддержание высокого уровня стандартов оказания нейроонкологической помощи требует значительных капиталовложений и более эф-

фективного использования средств из различных источников финансирования здравоохранения. Для этого необходимо проведение исследовательских работ, поскольку в каждом из субъектов нашего государства есть свои особенности численности, структуры населения по расовому и этническому характеру (Шебзухова, Л.М. 1995) и трудовой занятости (Алексеев, А.Г. 2006), а также определённые экологические и климато-географические характеристики среды обитания.

С целью надлежащего анализа уровня и качества оказания нейроонко-логической помощи необходимо выяснить уровень заболеваемости, распространённости и смертности при первичных опухолей головного мозга (ПОГМ), выявить наличие количественных и качественных изменений этих показателей. Полученные данные имеют научно-практическое значение для разработки обоснованных, экономически выверенных региональных моделей оказания нейроонкологической помощи, на основании которых возможно провести формирование общегосударственной программы с долгосрочными перспективами.

Цель работы

Оценить уровень качества оказания нейрохирургической помощи пациентам с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре и выработать практические рекомендации по улучшению результатов лечения жителей региона с данной патологией.

Задачи исследования

1. Выявить, среди жителей округа, наиболее неблагоприятные для нейрохирургического лечения первичные церебральные новообразования по топографии и гистологической принадлежности.

2. Дать оценку качества выполнения оперативных вмешательств по поводу первичных опухолей головного мозга на основании исследования: ин-траоперационной кровопотери, послеоперационных осложнений и проведенных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить промежуточные результаты хирургического лечения больных с первичными церебральными новообразованиями при выписке из стационара по степени редуцирования очаговой неврологической симптоматики и функциональному статусу.

4. Отследить отдалённые результаты комбинированного лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга на основании наличия повторных операций по поводу продолженного роста новообразования, определения длительности безрецидивного периода 1 и 3-х летней выживаемости.

5. Дать оценку эффективности использования современного оборудования в лечебно-профилактических учреждениях округа, оказывающих специализированную помощь, в улучшении исходов лечения первичных церебральных новообразований.

Научная новизна

1. На основании проведенных изысканий в Ханты-Мансийском автономном округе определены наиболее неблагоприятные для нейрохирургического лечения первичные опухоли головного мозга, в зависимости от гистологической принадлежности и локализации.

2. Выявлены недостатки в проведении хирургического лечения по поводу первичных церебральных новообразований и на основании научного подхода разработаны рекомендации по их профилактики.

3. Проведен анализ, применения новых методов лечения первичных опухолей головного мозга и дана оценка полученным результатам.

Практическая значимость

Установлена статистически достоверная закономерность увеличения распространённости первичных опухолей головного мозга в экологически неблагополучных районах и территориях Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) - Югры. Это требует разработки комплекса мероприятий по изменению экологической обстановки в городах: Югорске, Урае, Нижневартовске. Выявленные особенности распространения первичных опухолей головного мозга среди пациентов в возрасте 50-60 лет дают основание к проведению дополнительных разъяснительных мероприятий среди населения данной возрастной категории с целью формирования онкологической настороженности, а также для более раннего проведения нейровизуализации.

Разработанный нейроонкологический регистр позволяет грамотно формировать потоки пациентов, заболевших первичными опухолями головного мозга, в зависимости от предполагаемой гистологической структуры и локализации новообразования с целью их направления для специализированного лечения. Отслеживать в масштабе региона возникновение продолженного роста опухолей головного мозга, а также выживаемость прооперированных нейроонкобольных, влиять на различных этапах оказания медицинской помощи на социальную адаптацию пациентов с первичными неопластическими процессами, исходя из реалий текущего состояния больного.

Выявленные закономерности заболеваемости и распространенности первичными опухолями головного мозга дают возможность проводить мо-

дернизацию оказания нейроонкологической помощи населению ХМАО-Югры.

Положения, выносимые на защиту

Частота встречаемости ПОГМ в ХМАО-Югре 5,18 на 100 ООО населения. Увеличение заболеваемости в округе связано с активным недропользованием: выбросом воздух радионуклидов, сероуглерода, бензапирена, возрастанием интенсивности электромагнитного излучения.

Одногодичная выживаемость больных с астроцитарными опухолями составила 62,7%, 3-х-годичная -32,8%; с олигодендроглиомами - одногодичная 100%, 3-х-годичная — 80%; с эмбриональных новообразованиями одногодичная - 85,2%, 3-х-годичная - 3,7%; оболочечно-сосудистыми одногодичная - 89,7%, 3-х-годичная - 75,6%; невриномами VIII нерва одногодичная 100%, 3 годичная — 30%; аденомами гипофиза одногодичная —100%, 3-х-годичная — 15%.

На исходы оперативного лечения больных в Югре повлиял размер и локализация опухоли: супратенториальная полушарная, субтенториальная срединная и субтенториальная полушарная; гистологическая принадлежность первичных опухолей головного мозга: астроцитарные новообразования различной степени злокачественности и эпендимарные; степень хирургической агрессии и навыки нейрохирурга; грамотное использование современного оборудования, инструментария и материалов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр неврологии и онкологии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии и медицинского факультета Сургутского государственного университета, в практику работы нейрохирургических отделений ЛПУ округа.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них, журнальных статей в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ - 2. В публикациях отражены основные эпидемиологические аспекты, уточнены факторы риска, клинические особенности первичных опухолей головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре, освещены результаты лечения и представлены возможности нейроонкологического регистра, пути и направления совершенствования нейрохирургической помощи данной категории пациентов.

Материалы диссертации доложены: на заседании научного Общества неврологов, нейрохирургов Ханты-Мансийского автономного округа (2014); на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 27.06.14.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который содержит 77 отечественных и 97 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве объекта исследования было выбрано население ХМАО-Югры, численность которого на 1 января 2013 года составляло 1 592 646 человек.

Базой исследования являлись лечебно-профилактические учреждения медицинской сети округа, имеющие разрешительные документы на оказание специализированной медпомощи нейроонкологическим пациентам. За исследуемый период с 2001 по 2013 гг. на территории Югры было выявлено 725 постоянно проживающих жителей региона, у которых были констатированы первичные опухоли головного мозга.

В исследовательской работе определено 3 направления: 1) эпидемиологическое; 2) клиническое; 3) экспертно-организационное.

Обработаны данные: 2781 медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/У); 1256 медицинских карт стационарного больного нейрохирургических стационаров (форма 003/У); 460 протоколов операционных вмешательств взятых из журналов операций; 897 выписок из протоколов заседания комиссии по оказанию высокотехнологической помощи департамента здравоохранения ХМАО - Югры; 902 выписки из истории болезни, пациентов пролеченных за пределами округа. Изучены данные 83988 свидетельств о смерти выданных окружными бюро ЗАГС (форма 5/У); 1178 протоколов вскрытия пациентов, умерших от опухолей головного мозга на территории Югры (форма 013/У), изучено 861 извещение о впервые в жизни установленном диагнозе рака или другого злокачественного новообразования (форма 90/У). Отслежен катамнез прооперированных нейроонкобольных во временном промежутке от 1 до 5 лет. Вся полученная информация была статистически обработана.

Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Югре

Заболеваемость ПОГМ по годам была следующей 2001 г. - 3,18 на 100 тысяч населения; 2002 г. - 3,77; 2003 г. - 3,06; 2004 г. - 3,64; 2005 г. - 3,4; 2006 г. - 3,79; 2008 г. - 4,32; 2009 г. - 4,47; 2010 г. -4,11; 2012 г. - 3,14; 2013 г. - 5,27. Среднегодовая заболеваемость первичными церебральными новообразованиями за период с 2001 по 2013 в ХМАО - Югре составила 3,73 на 100 тысяч населения.

Ежегодная распространённость первичных церебральных неоплазий с учётом выявленных по данным протоколов вскрытий 283 случаев опухолей выявленных только на аутопсии, была следующей: 2001 г. - 4,92 на 100 тысяч населения; 2002 г. - 5,23; 2003 г. - 4,59; 2004 г. - 5,42; 2005 г. - 4,97; 2006 г. - 5,62; 2007г. - 4,43; 2008 г. - 5,45; 2009 г. - 5,26; 2010 г.- 5,22; 2011г. - 4,88; 2012 г. - 4,55; 2013 г. - 6,91. Среднегодовая распространённость первичных неопластических процессов головного мозга составляет 5,18 на 100 тысяч населения.

За период исследования констатировано, что первичные опухоли головного мозга стали причиной смерти 596 человек, из них под наблюдением ЛПУ находилось 313 -53,41±4,99%. Смертность от ПОГМ по годам исследования была следующей: 2001 г. -2,6 на 100 тысяч населения; 2002 г. -2,93; 2003 г. -2,78; 2004 г. -3,64; 2005 г. - 2,93; 2006 г. - 3,18; 2007 г. - 3,43; 2008 г. - 2,59; 2009 г. -2,5; 2010 г. -3,26; 2011 г. -3,06; 2012 г. -3,59; 2013 г. -3,39.

При исследовании заболеваемости первичными неоплазмами головного мозга по городам и территориям ХМАО-Югры установлено выраженное доминирование исследуемой патологии в городах: Югорске -6,37; Ханты-Мансийске - 5,44; Урае - 5,06; Мегионе - 4,86 и в Нижневартовском районе -4,02 на 100 тысяч населения.

Среди исследуемого по нозологии контингента преобладали пациенты мужского пола в соотношении 1,14:1: 536-53,17±4,99% и 472 женского -46,83±4,99%. В исследуемой популяции было 86 детей - 8,53±2,79% от общего количества: 41 мальчик - 4,06±1,97% и 45 девочек - 4,46±2,06% от общего числа.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что среди детей пик заболеваемости ПОГМ приходится на первые 4 года жизни с преобладанием у девочек на 20±4%, а также отмечается рост исследуемой нозологии в подростковом возрасте с преобладанием более чем на половину у мальчиков. Среди взрослых пациентов с первичными церебральными новообразования-

ми заболеваемость являет двугорбую кривую с незначительным подъёмом у возрастной категории 30-34 года и выраженным ростом в промежутке от 40 до 64 лет, вобравшим большую часть всего контингента с пиком в 50-54 года, составляющим около 18,2±4% от всех заболевших ПОГМ. Отмечается выраженное доминирование мужского контингента в возрастной категории 4554 года и менее выраженное в возрасте от 20 до 39 лет и 70-79. Констатировано незначительное преобладание женского контингента в возрастных промежутках 40-44 года и 55-69 лет.

Распределение пациентов по гистологической структуре у пациентов с верифицированным диагнозом первичной опухоли головного мозга свидетельствует о преобладании нейроэпителиальных новообразований среди различных гистологических типов церебральных неоплазм. Наиболее распространёнными являются астроцитарные опухоли различной степени ана-плазии, которые составляют 38,62±4,86% от общего числа заболевших ПОГМ. На втором месте находятся оболочечно-сосудистые новообразования - 28,96±4,54%, затем новообразования области турецкого седла -11,45±3,18%, эмбриональные опухоли - 7,45±2,63%, акустические неврино-мы - 4,69±2,11%, олигодендроглиальные опухоли - 2,48±1,56%, хориои-дальные — 1,66±1,65%, олигоастроцитарные неоплазмы и лимфомы - по 1,1±1,04% соответственно, нейрональные ПОГМ и эпендимарые новобразо-вания составили - по 0,97±0,96%. Герминогенные, другие оболочечные, ме-зенхиальные и опухоль шишковидной железы в совокупности составили 1,1±1,04%.

По локализации первичных новообразований головного мозга преобладает супратенториальная локализация 565 пациентов -77,93±4,15% против 160 - 22,07±4,15% при субтенториальной локализации.

Учёт распределения ПОГМ по размерам был произведен по данным проведенных МРТ около 75±4,33% от всех диагностических исследований и КТ ГМ - 25±4,33%. Констатировано незначительное преобладание первичных опухолей головного мозга размером до 3-х см, составивших 48,28±5%, над новообразованиями размерами от 3 до 6см - 45,38±4,98%. На долю неоплазм размерами свыше 6см пришлось 6,34±2,44%.

Клинико-статистическая характеристика больных с первичными церебральными новообразованиями

Догоспитальный этап

Из 725 больных с первично выявленными ПОГМ у 47,35±4,9% пациентов, обратившихся в ЛПУ ХМАО - Югры, по данным проведенного иссле-

дования, констатировали наличие у них сочетания общемозговой симптоматики и очаговой в дебюте заболевания. У 33,38±4,72% больных первичными церебральными новообразованиями начало заболевания проявлялось общемозговой симптоматикой. Очаговые симптомы в дебюте болезни манифестировали у 16,97±3,75% заболевщих ПОГМ. У 0,83±0,91% (р<0,05) больных в дебюте констатировалось наличие сочетания общемозговых и менингеаль-ных симптомов. Данные исследований свидетельствуют о 94,76±2,23% пациентах с прогрессирующим типом опухолевого процесса и только у 5,24±2,23% - с ремитирующим характером проявлений новообразования.

Длительность анамнеза среди заболевших первичными опухолями головного в ХМАО - Югре была: до 1 месяца - у 8±2,71% пациентов, до 3 - у 8,14±2,73%, до - у 20,14±4,01%, до 1 года - у 38,34 ±4,85%, до 18 месяцев -у 11,31±3,17 %, до 2 лет - у 5,66±2,31%, до 3 лет - у 3,59±1,86%, до 4 лет - у 2,07±1,42%, до 60 месяцев и свыше 5 лет - по 1,38±1,17%.

Госпитальный этап

Среди поступивших в стационары нейрохирургического профиля Юг-ры детей в возрасте до 18 лет было 41 больной - 10,28±3,04%; в возрасте от 18 до 29 лет -21 (5,26±2,23%), больных зрелого возраста от 30 до 49 лет -98 (24,56±4,3%) и больных в возрасте от 50 лет и старше 239 (59,9±4,9%).

По данным КТ и МРТ у 226 (56,64±4,96%) нейроонкобольных выявлен размер опухоли до 3 см, у 149 - от 3 до 6 см и у 24 (6,02±2,38%) свыше 6 см. В зависимости от локализации у поступивших в стационары нейроонкологи-ческого профиля пациентов в 330 (82,71±3,78%) случаях первичные церебральные новообразования располагались супратенториально. Из них в хиаз-мально-селлярной области (ХСО) - 5,76±2,33% неоплазм; срединно супратенториально - 3,51±1,84% опухолей, полушарно супратенториально -72,68±4,46% новообразований мозга. У 69 (17,29±3,78%) больных ПОГМ находилась субтенториально. Среди данного контингента опухоли мозга в области ствола были у 1,5±1,22% пациентов, в мосто-мозжечковом углу (ММУ) - у 5,01±2,18%, срединно субтенториально - у 3±1,71% и у 7,77±2,68% пациентов ПОГМ были локализованы субтенториально полушарно.

В стационары нейрохирургического профиля в ХМАО поступило для оперативного лечения 176 (44,11±4,97%) больных с астроцитарными новообразованиями различной степени злокачественности, 5 (1,25±1,11%) с олиго-дендроглиомами, 3 (0,75±0,86%) с эпендимарными опухолями, 1 (0,25±0,5%) с хориоидальным образованием, 27 (6,77±2,51%) с эмбриональными

неоплазмами, 20 (5,01±2,18%) с невриномами, 146 (36,59±4,82%) с оболо-чечно-сосудистыми новообразованиями, 1 (0,25±0,5% ) с лимфомой - и 20 (5,01±2,18%) больных с аденомами гипофиза.

В ясном сознании в нейрохирургические стационары ЛПУ ХМАО -Югры поступило 92,73±2,6% пациентов с первичными церебральными новообразованиями; 2,76±1,64% - в состоянии умеренного оглушения; 2,26±1,49% - в состоянии глубокого оглушения; 1±1% - в сопоре и в коме -1,25±1,11%. 94,49±2,64% пациентов, поступивших на лечение в нейрохирургические стационары, находились в удовлетворительном состоянии. Со средней степенью тяжести госпитализировалось 2,76±1,64% нейроонкоболь-ных, в тяжёлом состоянии - 1,5±1,22% и в крайне тяжёлом состоянии было доставлено 1,25±1,11% пациентов.

При поступлении в стационар у нейроонкобольных с ПОГМ констатировано доминирование сочетания обшемозговой симптоматики (ОМС) и очаговой - 57,89±4,94%. Дальше по частоте встерчаемости следовали в порядке убывания ОМС - 22,81±4,2%, очаговые симптомы - 9,02±2,86%, сочетание ОМС с очаговыми симптомами и эпиприпадками - 6,02±2,38%, эпиприпадки - 2,01±1,4%, сочетание гнёздных симптомов и эпиприпадков - 1,25±1,11% и сочетания: 1)ОМС с очаговыми признаками и менингеальными симптомами и 2)ОМС и эпиприпадки - по 0,5±0,71%.

Среди поступивших в нейрохирургические стационары ЛПУ округа детей 14,63±3,53% имели в дооперационном периоде функциональный статус в 50 баллов по шкале ЬапБку; 19,51±3,96% поступили с функциональным статусом в 60 баллов, 41,46±4,93% 70 баллов; 19,51±3,96% 80 баллов и 4,88±2,15% 90 баллов. У поступивших в нейрохирургический стационар взрослых пациентов с первичными церебральными новообразованиями в 1,4±1,17% случаев констатирован функциональный статус в 20 баллов по шкале Капк^ку; у 0,56±0,75% 30 баллов; у 2,51±1,56% 40 баллов; у 5,31±2,24% 50 баллов; у 9,78±2,97% 60 баллов; у 55,31±4,97% 70 баллов; у 18,72±3,9% 80 баллов и у 6,42±2,45% 90 баллов по шкале Капи^ку.

Этап хирургического лечения

В период с 2001 по 2013 гг. на территории ХМАО - Югры жителям округа, заболевшим ПОГМ, было выполнено 399 оперативных вмешательств. Из них тотальное удаление опухоли - в 46,12±4,98% случаях, субтотальное -в 34,34±4,75%, частичное - в 5,51±2,28%, биопсия проводилась в 3,01±1,71%, при 1,25±1,11% выполнялась только декомпрессия и при 9,77±2,97% случаях — операции на ликворных путях.

В нейрохирургических стационарах ЛПУ округа в положении на спине было прооперировано 320 (80,2±3,98%) больных с ПОГМ, в положении на животе - 19 (4,76±2,13%), в модифицированном положении на боку - 58 (14,54±3,5%) пациентов, в положении сидя выполнено 2 (0,5±0,71%) вмешательства. 41(10,28±3,04%) вмешательство выполнялось по методике awake -up craniotomy, при 3 (0,75,±0,86%) вмешательствах операция проводилась под ксеноновым наркозом, при остальных 355 (89,97±3,15%) применен комбинированный наркоз. В 309 (77,44±4,18%) случаях выполнялась костнопластическая трепанация: резекционная трепанация - в 51 (12,78±3,34%), накладывались трефинационные отверстия в 39 (9,78±2,97%) случаях. При астроцитарных опухолях различной степени злокачественности трепанаци-онное окно площадью до 5 см2 сформировано при 11,36±3,17% вмешательствах, с площадью трепанационного отверстия свыше 20см2 - 88,64±3,17% прооперированных. Среди нейроонкобольных с олигодендроглиомами, лим-фомой, гемангиобластомой и хориоидпапиломой все 100% прооперированных пациентов имели размеры трепанационного отверстия (РТО) площадью более 20см2. У прооперированных пациентов с эпендимомами было равномерное распределение РТО между показателями до 5см2, до 20см2 и свыше 20см2 - 33,33±4,71%. Среди пациентов с прооперированными эмбриональными опухолями 62,96±4,83% имели РТО до 5см2, остальные 37,04±4,83% -до 20см2. У прооперированных с невриномами РТО до 10см2 был у 75±4,33% и с площадью трепанационного окна - до 20см2 -25±4,33%. При менингио-мах РТО до 5см2 у 0,69±0,83%, до 20см2 у 5,52±2,28%, свыше 20 см2 у 93,79±2,41%. Среди прооперированных аденом гипофиза РТО площадью до 5см2 - 95±2,18% пациентов, а площадью свыше 20см2 - 5±2,18%. При выполнении 7 (1,94±1,38%) циторедуктивных вмешательств по ходу операции возникала необходимость в расширении трепанационного окна. При выполнении 60,8±4,88% вмешательств по поводу астроцитарных новообразований производилось подковообразное рассечение твёрдой мозговой оболочки, при 36,93±4,83% крестообразное, а при 2,27±1,49 - v-образно. Во время выполнения доступа при операциях на олигодендроглиомах в 60±4,9% случаях твёрдая мозговая оболочка (ТМО) рассекалась крестообразно, в 40±4,9 -подковообразно. Во время выполнения оперативного доступа к эпендимо-мам, лимфоме, хориоидпапиломе 100% выполнялось крестообразное рассечение ТМО. При выполнении хирургического доступа к новообразованиям VIII пары черепно-мозговых нервов (ЧМН), эмбриональным опухолям и ге-мангиобластоме 100% использовалось v- образное рассечение. При вмешательствах на менингиомах в 60±4,9% использовано подковообразное рассе-

чение ТМО, при 40±4,9% - крестообразное. В 95±2,18% при операциях на аденомах гипофиза использовано крестобразное рассечение ТМО и при 5±2,18% - подковообразное. Для оптимизации доступа к объекту хирургического вмешательства на 101 (25,31±4,35%) операции использовалась навигационная станция, при 41 (10,28±3,04%) вмешательстве проводилась навигация при помощи ультразвука. Отмечено увеличение средних размеров траектории доступа от коры к поверхности новообразования на 14,5 мм, но это привело к более щадящему выполнению хирургических манипуляций на церебральных структурах.

С целью более бережного выполнения вмешательства при 41 (13,85±3,45%) эрадикациях опухолевого процесса при вмешательствах на ас-троцитарных новообразованиях различной степени злокачественности проводилось картирование функционально значимых зон. При удалении 86 (48,86±5%) астроцитарных новообразований, 2 (1,38±1,17) менингиом, 1 лимфомы — 100%, 12 (60±4,9%) аденом гипофиза использовалась нейронави-гация. Интраоперационная ультразвуковая локализация новообразований применялась при удалении 41 (23,3±4,23%) опухоли астроцитарного ряда.

С целью улучшения визуализации анатомических ориентиров на этапе доступа к объекту вмешательства и на этапе восстановления целостности тканей использовалась оптическая техника: в 355 (88,97±3,13%) случаях операционные микроскопы и в 52 (13,03±3,37%) эндоскопы.

Удаление ПОГМ единым блоком произведено при эрадикации 40 (10,03±3%) менингиом и 23 (5,76±2,33%) астроцитарных опухолей различной степени злокачественности. Фрагментацией удалено 116 (65,91±4,74%) опухолей астроцитарного ряда, 5 олигодендроглиом (100%), 2 (66,67±4,71%) эпендимомы, 1 хориоидпапилома (100%), 10 (37,04±4,83%) медуллобластом, 20 неврином (100%), 104 (72,41±4,47%) менингиомы, 1 гемангиобластома (100%), 1 лимфома (100%), 20 аденом гипофиза (100%). Во время выполнения этапа девитализации тканей первичной опухоли головного мозга в 94 (23,56± 4,24%) случаях применялся аргоноплазменый поток - в 10 (2,51 ±1,56%) - холодно- плазменный поток. На этапе дезинтеграции в 321 (83,53±3,71%) наблюдении деструкция выполнена ультразвуком, в 41случае (10,28±3,04%) СВЧ-токами, в 10 (2,51±1,56% ) - лазером, диатермокоагуля-цией - в 68 (17,04±3,76). В зависимости от гистологии ПОГМ применение цитодеструктивного оборудования распределилось следующим образом: при удалении опухолей астроцитарного ряда различной степени злокачественности ультразвуковой дезинтегратор использовался при удалении 156 (88,63±3,17%) астроцитарных новообразований, СВЧ-токи - в 25

(14,2±3,49%) случаях. На этапе обработки ложа новообразования для уменьшения кровопотери, профилактики имбибиции кровью остатков неоплазмы и кровоизлияния в ложе новообразования применялся холодно-плазменный аппарат в 58 (32,95±4,7%) случаях, аргоноплазменный аппарат - в 8 (4,55±2,08%). Девитализация и деструкция тканей олигодендроглиом осуществлялось в 5 случаях ультразвуковым дезинтегратором - 100 %, в 2 (40±4,9%) применён холодноплазменных поток во время обработки дожа опухоли. При удалении 2 (66,67±4,71%) эпендимом, 1 хориоидпапиломы -100%, 10 (37,04±4,83%) медуллобластом, 1 гемангиобластомы -100%, 1 лимфомы - 100% использовался ультразвуковой дезинтегратор. Девитализация тканей оболочечно-сосудистых опухолей происходила в 10 (6,89±2,53%) случаях с применением лазера, ультразвуковой дезинтегратор использовался при удалении 104 (71,72±4,5%) новообразований, в 16 (11,03±3,13%) применялся СВЧ-аппарат, при эрадикации 36 (24,83±4,32%) новообразований с целью деструкции матрикса опухолевого роста спользо-вали аргоноплазменный поток в режиме спрей, диатермокоагуляция применялась в 63 (43,45±4,96%) случаях.

На этапе закрытия послеоперационной раны в 100% случаев ТМО ушивалась наглухо при: олигодендроглиомах, хориоидпапиломе, невриномах слухового нерва, гемангиобластоме и лимфоме; в 85,8±3,49% (р>0,05) вмешательств на опухолях астроцитарного ряда различной степени анаплазии, 66,67±4,71% эпендимом, 37,04±4,83% медуллобластом, 84,83±3,59% менин-гиом и 5±2,18% аденом гипофиза. Во время закрытия тканей операционной раны после вмешательства на 21 (14,48±3,52%) менингиоме выполнена пластика ТМО.

В остальных 63 случаях оперативных вмешательств при ПОГМ ТМО не ушивалась и не производилась её пластика. Интраоперационно закрытие дефекта черепа осуществлялось аутокостью в 297 (92,24±2,68%), случаях, после 7 (2,17±1,46%) операций дефект закрыт титановой пластиной, после 19 (5,9±2,36%) транссфеноидальных вмешательств дефект закрывался тахоком-бом. При отсроченных краниопастиках в 4 (15,38±3,61%) случаях проведено закрытие постгрепанационного дефекта аутокостью, в 22 (84,62±3,61%) вмешательствах использованы искусственные материалы. После 50 (12,53±3,31%) операций краниопластика не проводилась. С целью уменьшения объёма кровопотери при 6 вмешательствах была использована эндова-скулярная эмболизация питающих опухоль сосудов, что позволило сократить кровопотерю до 210-240 мл. Интраоперационное восполнение объёма циркулирующей крови в 382 (95,74±2,02%) случаях выполнения операций при

ПОГМ восполнялось инфузионно-трансфузионным способом, в 4,26±2,02% - с применением аппарата рециркуляции.

Индикаторами качества проведения оперативных вмешательств по поводу ПОГМ в послеоперационном периоде были использованы объём ин-траоперационной кровопотери, наличие послеоперационных осложнений и операции по их устранению, а также степень редуцирования очаговой неврологической симптоматики и функциональный статус. Интраоперационная кровопотеря до 250 мл установлена у 15,29±3,6% пациентов, от 250 до 500 мл у 33,83±4,73%, от 500 до 1000 мл у 35,34±4,78% и свыше 1000 мл у 15,54±3,62% больных. По результатам проведенного исследования выяснилось, что послеоперационные осложнения имели место в 82 случаях от общего количества прооперированных. Среди них у 31 (7,77±2,6 8%) пациент возникла дислокация вещества головного мозга по данным КТ, превысившая 5мм. Из них: проведено хирургическое вмешательство у 10 (2,51±1,56%) случаях, при остальных 21 (5,26±2,23%) случае явления смещения купированы безоперационным путём. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу возникло у 4 (1±1%) прооперированных по поводу первичного церебрального новообразования. Кровоизлияние в остатки/ложе опухоли было констатировано у 11 (2,76±1,64%) больных в 3 (0,75±0,86%). случаях потребовалось хирургическое лечение. Размягчение вещества мозга в послеоперационном периоде по данным нейровизуализации выявлено у 3 (0,75±0,86%) пациентов. Нарушение герметичности ликворных простанств было установлено в 15 (3,76±1,9%) случаях.

14 (3,51±1,84%) больным оперативное лечение не понадобилось, 1 (0,25±0,5%) была проведена краниопластика тахокомбом. Бронхо-легочные осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 12 (3,01±1,71%) ней-роонкобольных. Явления воспаления оболочек мозга и мозгового вещества возникали в послеоперационном периоде у 4 (1±1%) прооперированных по поводу ПОГМ. Раневые осложнения были констатированы у 2 (0,5±0,71%) пациентов. В обоих случаях проводилась ревизия раны - 0,5±0,71%. По поводу послеоперационных осложнений была выполнена 21 (5,26±2,23%) операция, Проведено 2 (0,5±0,71%) вмешательства по поводу раневых осложнений. Вследствие длительного нахождения на аппарате ИВЛ 5 (1,25±1,11%) пациентам были проведены трахеостомии, 4 (1±1%) пациентам выполнены декомпрессивные вмешательства. В 10 (2,51±1,56%) случаях при послеоперационных осложнениях потребовалось выполнение на ликворных путях.

Редуцирование очаговой неврологической симптоматики произошло у 30,33±4,6% прооперированных по поводу первичного неопластического процесса. Гнёздные симптомы остались на прежнем уровне у 38,6±4,87%

нейроонкобольных. Усугубление очаговой неврологической симптоматики констатировано у 31,07±4,63% пациентов. Умерло в стационаре 4,51±2,1% проопериованных по поводу ПОГМ, функциональный статус при выписке из нейрохирургических отделений в 40 баллов по шкале КагпоГэку имело 9,02±2,86%, 50 баллов Ьаг^ку и КагпоГйку - 10,53±3,07%, 60 баллов -26,07±4,39%; 70 баллов - 49,62±5%, 80 баллов по шкале Капк^ку -8,02±2,72%, 90 баллов - 2,26±1,49%.

Дистантная лучевая терапия (ДЛТ) проведена 67 (38,07±4,86%) прооперированным с астроцитарными новообразованиями различной степени злокачественности, что привело к увеличению продолжительности жизни в среднем от 1 до 6 месяцев. Из 3 (60±4,9%) больных с олигодендроглиомами, получивших ДЛТ, отмечено увеличение продолжительности жизни от полутора до трёх лет у 2, хотя у одного прооперированного пациента не отмечено разницы с получившими лучевую терапию. ДЛТ, проведенная 22 (81,48±3,88) больным с эмбриональными новообразованиями, продлевала жизнь в среднем от 6 до 18 мес. Среди 25 (17,24±3,78%) прооперированных больных с менингиомами, получивших ДЛТ, не отслежено отчётливой разницы между пациентами получившими лучевую терапию и не получившим, за исключением двоих.

За исследуемый период радиохирургическое лечение прошло 40 больных с ПОГМ, среди них с менингиомами -25 (62,5±4,84%) пациентов, нев-риномами VIII пары ЧМН -8 (20±4%) и по 1 (2,5±1,56) больному - с неври-номой 2 пары ЧМН, хордомой, эпендимомой, гемангиобластомой, плоскоклеточной папиломой и хемодектомой. Из 40 пациентов, подвергнутых лечению на аппарате «Гамма-нож», через 124 дня после сеанса радиохирургии умерла 1 (2,5±1,56%) пациентка от сопутствующей соматической патологии. Остальные 39 (97,5±1,56%) больных с ПОГМ живы. Функциональный статус остался прежним у 85±3,57% больных, получивших радиохирургическое лечение, появилось ухудшение функционального статуса в пределах 10 баллов по шкале КаглоГвку у 12,5±3,31%.

Проведенная, у 83 (20,81±4,06%) пациентов прооперированных по поводу ПОГМ, химотерапия оказалась эффективной, особенно в виде монохимиотерапии (МХТ) темодалом, с довольно приемлемой переносимостью. Отмечено незначительное увеличение продолжительности жизни при ана-пластических астроцитомах от 1 до Змее., хотя отчётливой разницы при использовании среди нейроонкобольных с глиобластомами не было установлено. Среди пациентов с эмбриональными образованиями отмечено незначительное улучшение выживаемости в среднем до 3 месяцев. Проведение хи-

миотерапии при олигодеидроглиомах и менингиомах влияния на продолжительность жизни и выживаемости не оказало.

Для оценки отдалённых результатов комбинированного лечения ПОГМ было использовано наличие повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива заболевания, длительность безрецидивного периода и 1, и 3 летняя выживаемость.

В послеоперационном периоде у части пациентов с ПОГМ вследствие продолженного роста опухолям возникала необходимость в проведении повторных хирургических вмешательств. Среди пациентов с опухолями астро-цитарного ряда 27 (17,09±3,76%) пациентам выполнены однократно повторные хирургические вмешательства, 11 (6,96± 2,54%) повторные операции выполнялись дважды; у 5 (3,16±1,75%) - трёхкратно и у 3 (1,9±1,37%) больных - четырёхкратно. У больных с олигодендроглиомами 2 (40±4,9%) пациентам выполнены повторные вмешательства по поводу рецидива опухоли однократно и 1 (20±4%) - двухкратно. 5 (18,52±3,88%) неГфоонкобольным с эмбриональными опухолями проведено повторное хирургическое вмешательство по поводу рецидива опухоли. 14 (9,59±2,94%) нейроонкобольным с оболочечно-сосудистыми новообразованиями повторное хирургическое вмешательство по поводу рецидива опухолевого процесса выполнено однократно. 6 (4,11±1,99%) больным с менингеальными неоплазиями - повторное вмешательство выполнено дважды и 2 (1,37%) - трижды.

В зависимости от длительности безрецидивного периода в краткосрочной перспективе: до 12 месяцев наиболее благоприятными оказались вмешательства по поводу расположения первичных опухолей головного мозга в ММУ 100%, субтенториально полушарно 86,67±3,4% и субтенториально срединно 83,33±3,73%. Относительно благоприятными оказались неопластические процессы с супратенториальной полушарной локализацией -75,72±4,29% и в ХСО -56,52±4,96%. Неблагоприятными оказались образования, расположенные в области ствола с длительностью безрецидивного периода 50±5% до 12 месяцев и супратенториально срединно, где безрецидивный период по прошествии 6 месяцев установлен у 78,57±4,1%. Относительно благоприятной в отдалённой перспективе по длительности безрецидивного периода свыше 24 месяцев оказалась локализация новообразований в ХСО - у 13,04±3,37% больных, ММУ -у 5±2,18%, супратенториально полушарно - у 46,58±4,99% пациентов. Относительно неблагоприятными оказались вмешательства по поводу новообразований в области ствола, поскольку, только 50±5% имели безрецидивный период до 12 месяцев и супратенториально - срединно.

Неблагоприятными можно считать субтенториальное полушарное расположение с безрецидивным периодом свыше 24 месяцев у 10±3% и субтенториальное срединное у 8,33±2,76% больных.

По продолжительности безрецидивного периода в зависимости от гистологической принадлежности в краткосрочной перспективе благоприятными оказались олигодендроглиомы, эпендимарные и хориоидальные, неври-номы VIII пары ЧМН и опухоли турецкого седла, имеющие 100% длительность безрецидивного периода до 12 месяцев. Относительно благоприятны в краткосрочной перспективе оболочечно-сосудистые опухоли - 89,73±3,04% и эмбриональные неоплазмы - 85,19±3,55%. Относительно неблагоприятны в краткосрочной перспективе астроцитарные новообразования — 62,66±4,84% было с длительность безрецидивного периода до 12 месяцев. Неблагоприятна в краткосрочной перспективе лимфома, при которой констатирован безрецидивный период до 3 месяцев. Благоприятны в отдалённой перспективе оболочечно-сосудистые новообразования с длительность безрецидивного периода свыше 24 месяцев у 75,84±4,28% прооперированных, олигодендроглиомы 60±4,9%. Относительно благоприятны в отдалённом плане невриномы VIII пары ЧМН пока только 30% (р>0,05) и аденомы гипофиза пока только 15±3,57% с безрецидивным периодом свыше 24 месяцев, эпендимарные и хориоидальные новообразования. Относительно неблагоприятны астроцитарные новообразования различной степени злокачественности с длительность безрецидивного периода свыше 24 месяцев у 32,91±4,7%. Неблагоприятны эмбриональные новообразования с длительностью безрецидивного периода свыше 24 у 11,11±3,14% и лимфомы.

По длительности безрецидивного периода оказались наиболее благо-притными хирургические вмешательства с тотальным удалением, как в краткосрочном плане, безрецидивный период до года установлен у 88,59±3,18%, так и в отдалённом периоде: безрецидивный период свыше 2 лет у 60,29±4,89% прооперированных. Относительно благоприятны, как в краткосрочном плане, так и в отдалённом периоде операции по поводу ПОГМ с субтотальным удалением опухоли: безрецидивный период до года у 75,18±4,32%, свыше двух лет — у 26±4,39%. Относительно благоприятны в краткосрочном плане вмешетельства при первичных церебральных неопластических процессах на ликворных путях: 89,74±3,03% имели безрецидивный период до 12 месяцев, но в отдалённом плане только 2,78±1,64% нейро-онкобольных имели безрецидивный период свыше 24 месяцев. Неблагоприятным является частичное удаление первичного церебрального неопластического процесса: только у 40±4,9 % проперированных безрецидивный период был до года и у 9,09±2,87% — свыше 24 месяцев. По результатам однолетней

выживаемости в краткосрочной перспективе благоприятной можно считать локализацию опухолей в ХСО и ММУ со 100% одногодичной выживаемостью. Относительно благоприятно в краткосрочной перспективе расположение новообразований субтенториально срединно и полушарно с одногодичной выживаемостью в 91,67±2,76% и 86,67±3,4% соответственно. Относительно неблагоприятно в краткосрочной перспективе расположение новообразования супратенториально полушарно и супратенториально срединно с одногодичной выживаемостью в 75,72±4,29% и полугодичной выживаемостью 78,58±2,02% соответственно. Неблагоприятно в краткосрочной перспективе расположение ПОГМ в области ствола с 50±5% однолетней выживаемостью. Относительно благоприятно в долгосрочной перспективе расположение первичного неопластического процесса головного мозга в ММУ и ХСО с 3-х-годичной выживаемостью 35±4,77% и 13,04±3,37% соответственно. Относительно неблагоприятна в долгосрочной перспективе локализация первичного церебрального опухолевого процесса супратенториально срединно с 3-х-годичной выживаемостью 55,43±4,97% в области ствола и срединная супратенториальная. Неблагоприятно представительство прооперированных ПОГМ субтенториально полушарно и особенно субтенториально срединно с 3-х-годичной выживаемостью 16,67±3,73% и 8,33±2,76% соответственно. В зависимости от одногодичной выживаемости в краткосрочной перспективе благоприятными можно назвать прооперированные олигоденд-роглиомы, эпендимарные и хориоидальные новообразования, невриномы слухового нерва и аденомы гипофиза, имеющие 100% одногодичную выживаемость. Относительно благоприятными в краткосрочной перспективе можно считать наличие у нейроонкологических пациентов оболочечно-сосудистых новообразований имеющих одногодичную выживаемость 89,73±3,03% и эмбриональных опухолей с одногодичной выживаемостью 85,19±3,55%. Относительно неблагоприятными у прооперированных по поводу первичных церебральных новобразований являются астроцитарные опухоли различной степени злокачественности с одногодичной выживаемостью в 62,66±4,84%. Неблагопритным оказалось наличие у пациентки лим-фомы головного мозга умершей в течении 4 месяцев. В долгосрочной перспективе благоприятными является наличие у пациентов прооперированных по поводу ПОГМ олигодендроглиом с трёхгодичной выживаемостью в 80±4% и оболочечно-сосудистых опухолей с трёхгодичной выживаемостью 75,64±4,41%. Относительно благоприятными в долгосрочной перспективе является наличие у прооперированных пациентов неврином VIII пары ЧМН и аденом гипофиза с трёхгодичной выживаемостью 30±4,58% (р>0,05) и 15±3,57% соответственно. Относительно неблагоприятным наличие у паци-

ентов подвергнутых хирургическому лечению опухолей астроцитарного ряда различной степени анаплазии у которых трёхгодичная выживаемость составила 32,81±4,51%. Неблагоприятным стало у пациентов наличие эмбриональных новообразований, где среди прооперированных трёхгодичная выживаемость составляла -3,7±1,89%.

Благоприятной в плане выживаемости, как в краткосрочной, так и в отдалённой перспективе оказалась тотальное удаление опухолевого процесса. После нейрохирургического лечения 88,59±3,18% пациентов данной категории имели одногодичную выживаемость и 60,29±4,89% - трёхгодичную. Относительно благоприятно в краткосрочной перспективе субтотальное удаление ПОГМ с одногодичной выживаемостью в 75,18±4,32%. Но в отдалённой перспективе данную степень хирургической агрессии можно расценивать, как относительно неблагоприятную, так как трёхлетний рубеж перешло только 26±4,39% прооперированных. Неблагоприятным в краткосрочной перспективе можно расценивать частичное удаление первичной ОГМ- у - только у 40±4,9% нейроонкобольных констатирована одногодичная выживаемость; относительно неблагоприятным, в долгосрочной перспективе можно расценивать данный вид хирургической агрессии при эрадикации первичного новообразования мозга, поскольку лишь у 9,09±2,87% проопе-риованных пациентов выявлена трёхгодичная выживаемость. Как благоприятное в краткосрочной перспективе можно расценивать проведение больным с первичной церебральной опухолью паллиативных операций на ликворных путях, после которых в 89,74±3,03% констатировалась однолетняя выживаемость. В долгосрочной перспективе данный вид вмешательств, при ПОГМ можно считать неблагоприятным, поскольку трёхлетний рубеж преодолело только 2,78±1,64% от данной категории пациентов. Неблагоприятным можно считать проведение биопсии при ПОГМ, поскольку из числа выписанных из нейрохирургического стационара все пациенты погибли в первый год.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятными для нейрохирургического лечения в ХМАО оказались ПОГМ, расположенные супратенториально полушарно -73,43%, субтенториально срединно - 3,01% и субтенториально полушарно -7,77%, астроцитарного ряда-44,11% и эмбриональные - 6,8%.

2. Интраоперационная кровопотеря свыше 1000 мл установлена у 15,5% прооперированных. Послеоперационные осложнения установлены у 20,6% подвергнутых хирургическому лечению. Умерло в стационаре 4,5% нейроонкобольных. Наличие осложнений в послеоперационном периоде при-

вело к проведению у 5,26% прооперированных хирургических вмешательств с целью их ликвидации.

3. Только у 30,33%, прооперированных по поводу ПОГМ констатирован полный регресс очаговой симптоматики при выписке из нейрохирургического стационара. После завершения госпитального этапа специализированного лечения имели различную степень инвалидности 41,1% прооперированных нейроонкобольных.

4. Длительность безрецидивного периода до 12 месяцев установлена у 62% прооперированных с астроцитарными опухолями, 100% с олнгоденд-роглиомами, при 85% эмбриональных новообразований, 100% неврином VIII нерва, 89% оболочечно-сосудистых неоплазм и 100% аденом гипофиза. Длительность безрецидивного периода до 24 месяцев констатирована у 43% нейроонкобольных прооперированных с астроцитарными опухолями различной степени злокачественности, у 60% пациентов - с олигодендроглиомами, у 33% больных с эмбриональными новообразованиями, у 45% пациентов с невриномами VIII пары ЧМН, 78% оболочечно-сосудистых опухолей и 35% с аденомами гипофиза. Повторно прооперировано по поводу продолженного роста 17,1% астроцитарных опухолей, 40% олигодендроглиом, 18,5% мсдул-лобластом, 9,6% менингиом. Однолетняя выживаемость установлена после оперативного лечения 62,6% астроцитарных новообразований, 100% олигодендроглиом, 100% эпендимом, 100% хориоидальных, 85,2% эмбриональных опухолей, 100% неврином, 89,7% менингиом, 100% аденом гипофиза. 3 годичная выживаемость констатирована после лечения 32,8% больных с астроцитарными новообразованиями, у 80% с олигодендроглиомами, у 3,7% с эмбриональными опухолями, 30% неврином, 75,6% менингиом и 15% аденом гипофиза.

5. Переоснащение современным оборудованием ЛПУ ХМАО - Югры: позволило увеличить количество тотальных удалений первичных церебральных новообразований с 36,6% до 69,4% и уменьшить количество субтотальных резекций опухолей мозга с 63,6% до 30,8%; среди прооперированных с нейроэпителиальными новообразованиями интраоперационная кровопотеря снизилась на 51,5%; частота встречаемости послеоперационных гемипарезов уменьшилось на половину, афатических нарушений на 40%, чувствительных расстройств на 70%, проявлений внутричерепной гипертензии на 68,4%. Время вмешательства сократилось со 160±4,6 до 112,4±5,2мин. Среди оболочечно-сосудистых: объём кровопотери снизился на 60,32%. Редуцирование гемипарезов на 2/3, проявлений внутричерепной гипертензии (ВЧГ) на 77,78%, судорожного синдрома на 80%. Время вмешательства сократилось со 142±6,7 до 110±5,5 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Догоспитальный этап

1. Популяризация на региональном уровне знаний о ПОГМ среди населения посредством телевидения и средств массовой информации, 1Т-технологии.

2. Упрощение доступности посещения пациентом узких специалистов (офтальмолога, оториноларинголога, эндокринолога, невролога) посредством электронной записи.

3. Упрощение доступности нейровизуализационных обследований за счёт работы в аппаратуры в 2 смены.

4.Расширение до уровня райцентров консультирования пациентов с ПОГМ нейрохирургом, с целью отбора на оперативное лечение.

Стационарный этап

1. Чёткое определение показаний к нейрохирургическому лечению, определение уровня сложности операции, с учётом технических возможностей нейрохирургических отделений, владения врачами методиками и наличием опыта при определённых оперативных вмещательствах.

2. Грамотный выбор, необходимой, применительно к каждому церебральному неопластическому процессу, методики хирургического вмешательства и физиологически допустимого объёма операции.

3. Подбор адекватной методики обезболивания.

4. Рациональное использование основного и вспомогательного оборудования, инструментария, на всех этапах вмешательства с целью наименьшего воздействия на организм нейроонкобольного.

5. Выделение пациентов, с состояниями, угрожаемыми ранними послеоперационными осложнениями в отдельную группу для проведения, более расширенной предоперационной подготовки.

6. Полный мониторинг витальных функций в условиях нейрореанима-

ции.

7. Максимально ранняя нейровизуализация результатов хирургического вмешательства с целью профилактики послеоперационных осложнений.

8. Ранняя активация прооперированного с ПОГМ больного с целью восстановления не только витальных функций, но и социально-коммуникативной адаптации.

9. Чёткое соблюдение преемственности при курации пациента в нейрохирургическом стационаре, отделениях радио и химиотерапии.

10. Нейровизуализационный контроль эффективности различных этапов лечения.

Реабилитационный этап

1. Динамическое наблюдение за прооперированным нейроонкологиче-ским пациентом с использованием телемедицинских технологий.

2. Разработка вопросников по самоконтролю состояния пациентов для раннего выявления симптомов рецидива ПОГМ.

3. Обязательное проведение нейровизуализации с контрастным усилением на первом году после хирургического лечения с целью ранней диагностики рецидивов опухолей.

4. Вовлечение в процесс реабилитации нейроонкобольных мощностей Окружной больницы восстановительного лечения (г. Ханты - Мансийск) и центра нейрореабилитации при Окружной больнице Травматологический центр (г. Сургут).

5. Разработка штатными психологами ЛПУ индивидуальных программ реабилитации нейроонкобольных, с вовлечением в процесс родственников, по их социальной адаптации в изменившихся условиях жизнедеятельности.

6. Совместно с департаментом социальной защиты населения округа решение вопроса о формировании службы кураторов пациентов, занимающихся проблемами реабилитации нейроонкобольных с низким качеством жизни.

Организационные мероприятия

1. Повышение уровня профессионального мастерства врачей неврологов и нейрохирургов.

2. Регулярное внедрение в практику нового оборудования и новых методик выполнения хирургических вмешательств.

3. Создание собственного регионального нейрохирургического сайта с регулярно обновляемой информацией для пациентов и специалистов.

4. Формирование стабильно изменяющегося нейроонкорегистра, с целью динамического контроля, за всем пулом пациентов с первичными опухолями головного мозга, находящихся в округе.

5. Открытие на базе Ханты-Мансийской окружной клинической больницы специализированого нейроонкологического стационара.

6. Открытие в ХМОКБ специализированного нейрореанимацнонного отделения для обеспечения нужд неврологического и нейрохирургического отделений.

7. Доукомплектация отделения радиологии онкоцентра ХМОКБ установкой «Кибер - нож», дополнительным оборудованием к линейным ускорителям для проведения радиохирургических вмешательств и дополнительным оборудованием к аппарату «Гамма-нож» для проведения вмешательств при новообразованиях больших размеров.

8. Формирование региональной сервисной службы, курирующей вопросы технического обслуживания оборудования для оказания высокотехнологической помощи, с целью снижения необоснованных простоев и низкой эффективности использования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1.Грома, И.И. Клинико - статистическая характеристика первичных опухолей головного мозга в ХМАО - Югре Хирургия гепатопанкреатодуоде-нальной зоны / И.И. Грома // Традиционные и новые направления в диагностике и лечении: Материалы конф. посвящ. 10 летию центра печени и поджелудочной железы Ханты-Мансийского автономного округа. - Югры; Ханты-Мансийск, 2010. - С. 172-175.

2. Грома, И.И. Клинико — статистическая характеристика первичных опухолей головного мозга в городе Ханты -Мансийске / И.И. Грома // V Съезд нейрохир. Укр. — Ужгород, 2013. — С. 161-162.

3. Грома, И.И. Клинико - эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга на примере региональной многопрофильной больницы / И.И. Грома // Врач - аспирант. 2013. - № 5.2 (60). - С. 265-269.

4. Грома, И.И. Клинико - эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга на примере региональной многопрофильной больницы / И.И. Грома // Молодой учёный. - 2013. - № 7 (54). - С.101-103.

5. Грома, И.И. Клинико - эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга на примере региональной многопрофильной больницы / А.О. Казанцев, И.И. Грома // Телемедицинские технологии: от теории к практике: Материалы 1-й науч.-практ. конф. молодых учёных. - СПб., 2013. - С. 29-30.

6. Грома, И.И. Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре / В.П. Берснев, И.И. Грома, К.И. Шапиро // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. 2013.-Т. VI, № 1.-С. 5-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вчг- внутричерепная гипертензия

длт- дистантная лучевая терапия.

ИВЛ- искусственная вентиляция лёгких

ит- интернет-технологии

ЛПУ- лечебно- профилактическое учреждение.

ММУ- мосто-мозжечковый угол

МХТ- монохимиотерапия

ОМС- общемозговая симптоматика

онмк- острое нарушение мозгового кровообращения

ПОГМ - первичная опухоль головного мозга.

РТО - размеры трепанационного отверстия.

ТМО - твёрдая мозговая оболочка.

ХМАО- Ханты - Мансийский автономный округ.

ХМОКБ -Ханты-Мансийская окружная клиническая больница.

ХСО - хиазмально — селлярная область.

ЧМН - черепно-мозговые нервы.

Подписано в печать 31.07.2014 Формат 60x847)6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 26/07 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)