Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностическое значение ферритина и антенатальных типов гемоглобина у новорожденных с задержкой внутриутробного развития

На правах рукописи

ЛАПЕКО СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕРРИТИНА И АНТЕНАТАЛЬНЫХ ТИПОВ ГЕМОГЛОБИНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.09 - педиатрия

АСТРАХАНЬ-2009

003476372

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Бахмутова Люция Анваровна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Никулина Дина Максимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Холодова Ирина Николаевна доктор медицинских наук, доцент Башкина Ольга Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. .

.Защита состоится «И » /^-2009 года

в часов на заседании диссертационного совета Д

208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.

Автореферат разослан чМ »

Учёный секретарь диссертационного

совета Д 208.005.01 по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

к.м.н., доцент /2 / Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди причин перинатальной патологии важное место занимает задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Если в XX столетии было показано, что ЗВУР регистрируется у 10-15 % доношенных новорожденных и у каждого 4-го родившегося раньше срока, то в последнее время отмечена тенденция к росту частоты ЗВУР (Володин H.H.,2004; Боровкова Е.И.,200б). Перинатальная и неонатальная заболеваемость при ЗВУР в 2-8 раз выше, чем в популяции (Барашнев Ю .И.,2005; Пальчик А.Б., 2006; Яцык Г.В. и др. 2007). Но далеко не всегда уменьшение массы ребенка при рождении коррелирует с возникновением патологии. Комплексные исследования, проведенные у детей с ЗВУР, показали, что их функциональная зрелость при рождении часто не соответствует гестационному возрасту (Дементьева Г.М., 2003; Кулаков В.И., 2006). Представленные к настоящему времени критерии степени тяжести ЗВУР базируются, в основном, на антропометрических показателях и не учитывают выраженность последствий хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ), определяющих тяжесть этой патологии. В связи с этим высока значимость улучшения диагностики тяжести ЗВУР с определением степени тяжести ХВГ для формирования групп риска по возникновению осложнений раннего неонатального периода и организация дифференцированного выхаживания этого контингента новорожденных детей.

С этой точки зрения интерес исследователей привлекает изучение железосодержащих белков: ферритина и антенатальных гемоглобина - фетального (HbF) и эмбрионального (НЬР). Проведенные к настоящему времени исследования дали основания полагать, что комплексное изучение сывороточных и тканевых концентраций ферритина в системе «мать - плацента - новорожденный», антенатальных типов гемоглобина

при ХВГ может дать новую информацию о них, как индикаторах метаболических процессов в фетоплацентарной системе, состояния плода и новорожденного (Allison, 1995; Harrison P.M., 1974, Петрова О.В., 2007; Кривенцев Ю. А.,2006).

Появившиеся в литературе единичные сообщения о связи выявления эмбрионального гемоглобина у новорожденных, перенесших ХВГ, давали основание для изучения антенатальных типов его при ЗВУР (Никулина Д. М. и др. 2005).

Таким образом, в настоящее время поиск новых надежных критериев диагностики ЗВУР, учитывающих тяжесть ХВГ, с использованием информативных иммунохимических тестов на антенатальные типы гемоглобина и железосодержащие белки в системе «мать-плацента-новорожденный» остается чрезвычайно актуальным.

Цель исследования

Улучшить диагностику задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных путем определения тяжести последствий ХВГ с использованием иммунохимических тестов на антенатальные типы гемоглобина и железосодержащие белки и определить их клинико-прогностическое значение у новорожденных и детей первого года жизни.

Задачи исследования

1. Изучить влияние перинатальных факторов риска на формирование и исходы ЗВУР у доношенных новорожденных детей.

2. Определить концентрации ферритина в триаде «мать - плацента - новорождённый» при ЗВУР у доношенных детей и сопоставить эти данные со степенью зрелости и тяжестью ХВГ и особенностями постнатальной адаптации.

3. Изучить концентрации антенатальных типов гемоглобина - фетального и эмбрионального - в зависимости от тяжести последствий ХВГ, степени ЗВУР и течения раннего неона-тального периода.

4. Установить информативность и диагностическую ценность тестов на антенатальные типы гемоглобина у новорож-

денных для определения степени тяжести ХВГ и ЗВУР и прогноза развития этого контингента детей на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые установлена зависимость концентрации фер-ритина в триаде «мать-плацента-новорождённый» от степени тяжести ХВГ и ЗВУР.

Впервые показано диагностическое значение комплексного изучения ферритинов в системе «мать-плацента-новорождённый» для прогноза течения раннего неонатально-го периода (р.н.п.) и развития на первом году жизни детей с ЗВУР.

Впервые выявлена связь низкой концентрации тканевого (плацентарного) ферритина и сывороточного ферритина у новорождённого с развитием ранней анемии у доношенных новорождённых с ЗВУР.

Впервые установлена связь концентраций антенатальных типов гемоглобина - фетального и эмбрионального - с тяжестью последствий хронической внутриутробной гипоксии и степенью ЗВУР.

Впервые установлено диагностическое значение низких концентраций фетального и эмбрионального гемоглоби-нов в пуповинной крови при ЗВУР II-III степени для прогноза неблагоприятного течения раннего неонатального периода.

Практическая значимость

Ранняя диагностика степени ЗВУР у доношенных новорожденных с позиции тяжести последствий ХВГ, с использованием иммунохимических методов определения сывороточного и тканевого (плацентарного) ферритинов и антенатальных типов гемоглобина при рождении позволит применять дифференцированные программы выхаживания, проводить своевременную коррекцию данного патологического состояния и осуществлять адекватную профилактику осложнен-

ного течения неонатального периода и формирования патологических состояний на первом году жизни.

Применение результатов работы по ранней и более точной диагностике ЗВУР позволяет значительно сократить пребывание больного в специализированном стационаре или исключить необходимость стационарного лечения, что приведет к снижению материальных затрат на реабилитацию новорожденных с этой патологией.

Диагностика степени тяжести ЗВУР, применение дифференцированных программ выхаживания снизит перинатальную и детскую заболеваемость и летальность, связанную с этой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди причин задержки внутриутробного развития плода наиболее значимы: из акушерско-гинекологических факторов

- гестоз и угроза прерывания беременности; из соматических

- заболевания щитовидной железы; из социально - бытовых -вредные привычки беременной женщины. В связи с этим, профилактика ЗВУР плода и новорожденного должна быть основана на антенатальной диагностике и своевременной коррекции, прежде всего, этих видов патологии, а также пропаганде здорового образа жизни среди женщин детородного возраста.

2. Включение тестов на сывороточный и тканевой (плацентарный) ферритины у матери и сывороточный ферритин пуповинной крови (ПК) позволяет повысить точность диагностики последствий ХВГ и степени ЗВУР у доношенных новорожденных детей.

3. В систему постнатальной оценки степени тяжести ЗВУР у доношенных новорождённых рекомендуется включить тесты на антенатальные типы гемоглобина - НЬБ и НЬР, являющиеся более надёжными критериями степени зрелости и тяжести последствий ХВГ И ЗВУР по сравнению с известными клиническими и морфологическими показателями.

4. Исследование ПК на НЬБ и НЬР, имеет клиническое значение для диагностики последствий ХВГ, и позволяет осуществлять дифференцированный подход в выборе методов лечения заболеваний детей с ЗВУР в неонатальном периоде и на первом году жизни.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы родильных домов г. Астрахани и области, городской детской клинической больницы для новорожденных и городской детской консультативной поликлиники; где успешно применяются методы оценки зрелости и тяжести ХВГ доношенных новорожденных с ЗВУР с использованием тестов на ферритин и антенатальные типы гемоглобина.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной педиатрии педиатрического факультета и кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2007), научно-практической конференции «Научные основы формирования здоровья детей и подростков» (Тверь 2006), научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск 2005), научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Волгоград-Москва 2006), научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета «Актуальные проблемы педиатрии» (Астрахань 2006), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), опубликованы в научно-практическом медицинском журнале «Астраханский медицинский журнал» (Ас-

трахань 2007), в научно-практическом медицинском журнале «Вестник Российской Военно-Медицинской Академии».

Работа прошла апробацию на совместном заседании врачей клинического родильного дома г. Астрахани и сотрудников Астраханской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 226 источников, из них 144 - отечественных и 82 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 230 детей. Наблюдавшихся новорожденных мы распределили в следующие группы: - доношенные новорождённые с ЗВУР по гипотрофическому типу (67 человек); - доношенные новорождённые с ЗВУР по гипопла-стическому типу (40 человек); - доношенные новорождённые с ЗВУР по диспластическому типу (6 человек); - группа сравнения - дети без ЗВУР (117 человек). Изучено состояние здоровья доношенных детей с различной степенью ЗВУР при рождении, в неонатальном периоде и в катамнезе на первом году жизни.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

1. Анализ состояния здоровья матерей с учетом наличия экст-рагенитальной патологии, данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов, социально-биологических и конституциональных факторов. Особое внимание обращено на частоту встречаемости отдельных факторов материнского

анамнеза в зависимости от степени ЗВУР рождённого ребёнка.

2. Оценка показателей физического развития проводилась центильным методом по специально разработанным цен-тильным номограммам для оценки массы тела недоношенных и доношенных новорожденных, дифференцированным по полу и гестационному возрасту (Бахмутова Л.А., Кульков В.Н., Огуль JI.A. 2007).

3. Для определения HbF и НЬР в пуповинной крови новорожденных были использованы иммунохимические методы. Качественную индикацию эмбрионального гемоглобина в образцах осуществляли путем двойной встречной иммунодиф-фузии в агаровом геле по Оухтерлони с использованием моновалентной иммунохимической тест-системы на НЬР, а количественное определение HbF проводили методом радиальной иммунодиффузии. В обоих случаях использовали антисыворотки и реагенты тест-системы, полученные на кафедре биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики АГМА. Анализ исследуемых образцов крови был выполнен в КДЛ этой же кафедры.

4. Содержание сывороточного ферритина исследовали с помощью реактивов ЗАО «Алкор Био» г. Санкт- Петербург методом твердофазного иммуноферментного анализа. В наборе ИФА - ферритин использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа (Voller, 1976, Watanabe N.,1961).

5. Количественную оценку содержания тканевого (плацентарного) ферритина проводили с помощью тест-системы, чувствительность которой по Н.И. Храмковой и Г.И. Абелеву (1961) составляет 3-5мг/л. Тест система состояла из антисыворотки к ферритину, полученной иммунизацией кроликов по стандартной схеме полуочищенным препаратом ферритина. В качестве тест-антигена использовали ферритин полученный по методу Granick, S. (1954).

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2000. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения (5). Оценивались коэффициент корреляции (критерий Фишера-Стьюдента, Пирсана) и ранговой корреляции Спирмена. При статистической значимости р<0,05 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведённые нами исследования показали, что ЗВУР имеет мультифакториальную природу. Установлено, что первое место среди факторов риска ЗВУР занимает поздний гес-тоз, на втором месте заболевания щитовидной железы, на третьем - угроза прерывания беременности и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако, при различной тяжести ЗВУР факторы риска представлены по-разному.

Ведущую роль в формировании ЗВУР I степени играют акушерско-гинекологические факторы и факторы риска, связанные с беременностью, а формирование ЗВУР II-III степени чаще зависит от социально-бытовых факторов риска.

Клиническая характеристика новорожденных с ЗВУР включала в себя оценку физического развития и зрелости по шкале Дубовича (Dubowitz L. et al., 1970). Исследование показало ограниченные возможности этого метода в оценке прогноза адаптации новорожденного. В нашем исследовании здоровых детей в группе с ЗВУР III степени не оказалось. В группе детей с ЗВУР II степени было выявлено 12,5% здоровых новорождённых. В структуре заболеваемости преобладали острые процессы: асфиксия новорожденного, внутриутробная инфекция. Дети с ЗВУР I степени в неонатальном периоде чаще всего имели транзиторные (пограничные) состояния, у них чаще отмечалась затянувшаяся желтуха и изменение на НСГ. Здоровых детей в этой группе выявлено 19,4%. Оценка зрелости новорожденных с ЗВУР по шкале Дубовича показала, что среди морфологических признаков наиболее

значимыми были: внешний вид кожи, исчерченность стоп и размер соска. Основным недостатком оценки состояния доношенных новорожденных с ЗВУР при рождении по физическому развитию, по морфологическим и неврологическим параметрам является отсутствие достоверной информации о степени функциональной зрелости их организма, тяжести перенесенной ХВГ и готовности к постнатальной адаптации, особенно у новорожденных с ЗВУР II-III степени. С этой точки зрения, значительный интерес представляет изучение различных биохимических критериев зрелости и тяжести ХВГ, среди которых важное место занимает исследование показателей ферритина и антенатальных типов гемоглобина у детей, родившихся доношенными с ЗВУР.

Нами было обследовано 76 рожениц и 58 их новорождённых детей. Исследовались ферритин сыворотки крови рожениц, ПК и ткани плаценты.

По результатам исследований можно сказать, что наибольшее значение уровня сывороточного ферритина отмечается у матерей новорождённых с ЗВУР II степени (26,5±4,1 мг/л), наименьшее значение у матерей, родивших детей с ЗВУР I степени (9,2±1,8 мг/л), промежуточное положение занимают матери новорожденных без ЗВУР (III) (10,0±1,9 мг/л). Достоверность: I-II р <0,01; II-III р< 0,01. Во-первых, это свидетельствует о слабой связи между концентрациями сывороточного ферритина у матери с изолированно взятым признаком - массой тела новорождённого. С другой стороны, высокие концентрации сывороточного материнского ферритина, при ЗВУР II степени у новорождённого, говорят о роли каких либо других, возможно, инфекционно - воспалительных заболеваний, приведших к тяжёлой степени ЗВУР. При такой ситуации сывороточный ферритин ведёт себя как белок острой фазы (БОФ). Следует помнить о возможной экспрессии ферритина в ответ на окислительный стресс, к которому может привести любое неблагоприятное воздействие (гипоксия,

инфекция и др.). Здесь ферритин является антиоксидантом, защищает организм, препятствуя свободно-радикальному механизму повреждения клеток. Необходимо учесть, что при ЗВУРII степени - ХВГ тяжелее, это подтверждает постулат о том, что практически любое неблагоприятное воздействие для плода реализуется в виде кислородного голодания. В нашем случае высокие концентрации ферритина у матери, в том числе, могут свидетельствовать о тяжёлой гипоксии плода.

Нами была прослежена взаимосвязь уровней сывороточного и тканевого ферритина в зависимости от факторов, отягощающих течение беременности (рис 1, рис 2). Самое грозное осложнение беременности - гестоз сопровождается высокой концентрацией сывороточного ферритина у матерей новорожденных с ЗВУР II, также высока его концентрация при инфекционно-воспалительной, соматической патологии матери и хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН).

зо

I "

а 20

?

8

&

15

Ю

■ 1.111й111■I

осложнения беременности

Анемия Вредные Инфекционно- Соматическая привычки воспалительные патология заболевания

с ЗВУРI

"1

с ЗВУР И

ХФПН Гестот

без ЗВУР

Рис Л Концентрации сывороточного ферритина рожениц при осложнениях беременности

Анемия Вредные Инфекционно- Соматическая ХФПН Гестоз привычки воспалительные патология заболевания

С ЗВУРII Щ безЗВУР

Рис.2 Концентрации тканевого ферритина при осложнениях беременности

Закономерно, что в плаценте рожениц, дети которых имели ЗВУР I степени, определялся самый высокий уровень плацентарного ферритина - 12,2±1,1мкг/мл, плацентарный ферритин у детей с ЗВУР II степени был значительно ниже -8,0±0,5мкг/мл. Уровень тканевого ферритина группы детей без ЗВУР (III) - значительно ниже (5,0±0,5мкг/мл). Достоверность: 1-Й р<0.01; II-III р<0.05; I-III р<0.05. Уровень плацентарного ферритина самый низкий у новорождённых с ЗВУР II степени при гестозе беременности, ХФПН (рис 3). При исследовании сыворотки ПК новорождённых выявлена прямая взаимосвязь концентрации тканевого ферритина плаценты и уровня ферритина ПК плода. Коэффициент корреляции р= +4. Выявлена достоверная прямая положительная связь. Наибольшее значение уровня ферритина ПК определяется у новорождённых, период адаптации которых относительно благоприятен - с ЗВУР1 (202,9±Э2,ЗМЕ/л). У новорождённых с ЗВУР II, которые испытывали более выраженную ХВГ, уровень ферритина ПК достоверно ниже (147,5±13ДМЕ/л). Значение уровня ферритина ПК группы детей без ЗВУР (III) -

с ЗВУРI

промежуточное (128,8±11,6МЕ/л). Достоверность: 1-Ш р< 0,05.

Достоверное снижение уровня плацентарного ферри-тина и, как следствие, снижение уровня ферритина ПК новорожденного наблюдается при изменении деятельности сердечно-сосудистой системы (с.с.с.) (персистирование фетальных коммуникаций, врождённые пороки сердца, нарушение ритма и проводимости) - у детей с ЗВУРI (р<0,01) (рис 4).

160 _ 140

-8:

во во

III......I

осложишия ришепмеонятяльногопериода

Асфиксия Изменения Изменения Неонатальная Перевод Выписаны по НСГ со стороны желтуха в больницуомой

с.с.с.

сЗВУРI

□

с ЗВУР II

без ЗВУР

Рис. 3 Концентрации сывороточного ферритина в ПК при осложнениях раннего неонатального периода

3

16 14 12 8 10 И 8 £ 6

1 4

& 2

О

I■ I■ I !■!■!■

осложнения рамкегенеонятальногопериояв

Асфиксия Изменения Изменения Неонатальная Перевод Выписаны по НСГ со стороны желтуха в больницу Д°мой

с.с.с.

с ЗВУРI

□

с ЗВУР II

без ЗВУР

Рис. 4 Концентрации тканевого ферритина при

осложнениях раннего неонатального периода

Комплексное исследование ферритинов в системе мать - плацента - новорожденный позволяет не только верифицировать ХВГ и ЗВУР и определить уровень поражения в этой триаде, но и прогнозировать состояние ребенка при рождении и его постнатальную адаптацию. Нами предложен алгоритм прогнозирования осложнений раннего неонатального периода (р.н.п.) у детей с ЗВУР.

Алгоритм прогнозирования осложнений р.н.п. у де-

__тей с ЗВУР I степени. _

_——

Исследование ферритина в системе мать-плацента-новорожденный

Концентрации ферритина в ткани плаценты, в сыворотке крови матери и ПК высокие или низкие

ХВГ (+)

г

Концентрации ферритина в ткани плаценты, в сыворотке крови матери и ПК средние

Концентрация ферритина в ткани плаценты и ПК высокая, в сыворотке крови матери низкая

£

ХВГ (-) или сомнительная

~~ I»...... —

Концентрация ферритина в ткани плаценты и ПК низкая, в сыворотке крови матери средняя

ГП ЦНС* с изменениями на НСГ

Патология с.с.с.

*ГП ЦНС - гипоксическое поражение ЦНС.

Следовательно, если концентрации ферритина в ткани плаценты, в сыворотке крови матери и ПК высокие или низкие это позволяет говорить о наличии ХВГ. Причем если концентрация ферритина в ткани плаценты и ПК высокая, в сыворотке крови матери низкая, то у новорожденного возможно ГП ЦНС с изменениями на НСГ, а если концентрация ферритина в ткани плаценты и ПК низкая, в сыворотке крови матери средняя, то у ребенка вероятна патология с.с.с.

Впервые в клинической практике нами проведено комплексное изучение антенатальных типов гемоглобина фе-тального (НЬР) и эмбрионального (НЬР) у доношенных новорожденных с ЗВУР.

Нами обследован 101 новорожденный ребенок в 1-е сутки после рождения на наличие в их венозной крови антенатальных типов гемоглобина (НЬР и НЬР): 46 детей (31 ребенок с ЗВУР, 15 детей без ЗВУР) обследовано на выявление фетального и 55 детей (32 ребенка с ЗВУР, 23 ребенка без ЗВУР) на выявление эмбрионального гемоглобина.

Процент выявления фетального гемоглобина значительно выше в группе доношенных детей с ЗВУР (70,9 %). Учитывая связь ЗВУР с ХВГ, можно полагать, что этот факт можно связать с кислородным голоданием плода и новорожденного. Персистирование фетального гемоглобина, имеющего большее сродство к кислороду, чем гемоглобин взрослых (НЬА), у этих детей вполне логично (рис5).

о,о 20.о до,о ео.о ао,о

Процент выявляемоспс

1 - Без ЗВУР 2-С ЗВУР

Рис.5 Выявляемость НЬБ у доношенных новорожденных. Полученные данные свидетельствуют о различиях концентраций НЬБ у обследованных групп новорождённых. Наименьшее содержание НЬР было обнаружено у новорождённых с ЗВУР II, у которых анте- и интранатальный период прошли с особенно выраженными осложнениями - 60,6 ± 11,6 мг/л, самое высокое содержание у доношенных детей с

ЗВУРI - 169,3 ± 44,5 мг/л. Промежуточное значение наблюдалось у доношенных новорождённых без признаков ЗВУР (III) 126,8 ±21,8 мг/л. Достоверность: I-II р< 0,05; II-III р< 0,05; I-III р< 0,05. У доношенных новорожденных без ЗВУР, в первые сутки после рождения, обнаруживались различные концентрации HbF: наиболее высокие при патологии сердечно-сосудистой системы (персистирующее фетальное кровообращение, кардиопатия гипоксического генеза) - 266,5±21,5 мг/л; наиболее низкие при анемии (фетоплацентарная) -43,0±3,7 мг/л. При ЗВУР I степени наиболее высокие концентрации HbF обнаружены при неврологических синдромах гипоксического поражения (ГП) ЦНС, наиболее низкие - при неонатальной желтухе. При ЗВУР II степени - относительно высокие при патологии ЦНС, наиболее низкие при сердечнососудистой патологии. Интерпретация полученных данных дает основание полагать, что по концентрациям HbF в венозной крови в первые сутки после рождения можно, во-первых, ретроспективно судить об особенностях течения внутриутробного развития, то есть о тяжести перенесенной ХВГ, во-вторых, использовать их диагностическую информативность в плане конкретных осложнений ранней адаптации (патологии сердечно-сосудистой системы или ЦНС), в-третьих, составить определенный прогноз исхода патологических состояний в неонатальном периоде. Во всех группах обследованных детей у переведенных в больницу уровни HbF были значительно ниже, чем у выписанных домой. Можно полагать, что продолжающий функционировать в больших концентрациях HbF помогает организму новорождённого справиться с перенесённым кислородным голоданием, обеспечивает относительно благоприятное течение периода ранней адаптации.

Исследования эмбрионального гемоглобина - НЬР - показало, что он определялся в крови как доношенных с ЗВУР, так и в группе сравнения (доношенные без ЗВУР), вследствие того,

что в группу сравнения вошли доношенные новорожденные от отягощенно протекавшей беременности и имевшие различные пограничные и патологические состояния в раннем неонатальном периоде. В общей группе обследованных новорождённых п=55 процент выявляемости эмбрионального гемоглобина у новорождённых с ЗВУР составил 62,5%, без ЗВУР - 17,4 %

с л го/.

20 ЭО 40 50

Проиенг выявляемости

1 - Без ЗВУР

2-С ЗВУР

Рис.6 Выявляемость НЬР у доношенных новорожденных .

Но средние значения НЬР у доношенных детей с ЗВУР и без ЗВУР оказались различными. Наиболее высокая концентрация НЬР определялась у доношенных новорождённых с ЗВУР I степени (6,1 ± 0,5мг/л), наименьшая у детей с ЗВУР II (4,1 ± 0,2мг/л), промежуточное положение заняла группа сравнения, представленная доношенными детьми без признаков ЗВУР (III) (4,5 ± 0,5мг/л). Судя по значительно большей концентрации эмбрионального гемоглобина у детей более зрелых, с ЗВУР I, по сравнению с относительно менее зрелыми, с ЗВУР II, есть основание полагать, что персистиро-вание НЬР в крови доношенных новорождённых отражает, во-первых, длительность и тяжесть ХВГ, во-вторых, позволяет им лучше адаптироваться к условиям внеутробной жизни. Очевидно компенсаторное значение продукции эмбрионального гемоглобина. Средние концентрации эмбрионального гемоглобина находятся в обратной зависимости от тяжести ЗВУР. У детей с ЗВУР самые низкие концентрации НЬР на-

блюдаются при транзиторных нарушениях деятельности сердечно - сосудистой и нервной систем (5,0±0,8 мг/л; 3,5±0,8 мг/л (р<0,05)). Относительно благоприятным был перинатальный прогноз у новорождённых с высоким уровнем как НЬР, так и НЪБ.

Наша работа включала в себя наблюдение за 85 обследованными новорождёнными с ЗВУР, в катамнезе на первом году жизни. У новорожденных с ЗВУР и ГП ЦНС при высоких концентрациях ферритина в сыворотке ПК, антенатальных типов гемоглобина в первые сутки после рождения и низких уровнях сывороточного ферритина рожениц при наблюдении на первом году жизни отмечались более высокие индексы физического развития, более быстрая динамика улучшения группы здоровья, редкие острые заболевания и более быстрая инволюция синдромов ГП ЦНС. Динамическое наблюдение на первом году жизни за группой новорожденных с ЗВУР с низким исходным показателем пуповинного ферритина и антенатальных НЬ показало, что к 12 месяцам жизни отмечается более низкий удельный вес детей со средними показателями физического развития, более высокая заболеваемость и замедленная динамика улучшения группы здоровья. Нам была интересна взаимосвязь уровня ферритина в ПК с формированием анемий в различные возрастные периоды до года у детей с ЗВУР. Результаты обследования показывают, что даже у новорождённых с относительно высоким уровнем пуповинного ферритина к году процент детей с анемией от общего числа обследованных - 7,0%. У детей с низким уровнем ферритина в крови пуповины уже к 3-м месяцам заболеваемость анемией высокая - 10 % от количества обследованных. В динамике она продолжает нарастать, и к году составляет уже -16,6 %. Нами установлена прогностическая значимость низкого уровня ферритина в ПК для формирования анемии у ребенка с ЗВУР при рождении на первом году жизни.

Из результатов наших исследований очевидна целесообразность совместного использования ферритинов и антенатальных гемоглобинов в качестве маркеров тяжести ХВГ и прогноза течения постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с ЗВУР.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что среди перинатальных факторов риска ЗВУР у доношенных новорожденных наиболее значимо влияние гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии беременных и заболеваний щитовидной железы, с нарастанием тяжести ЗВУР растет значимость социально-бытовых факторов.

2. Комплексное исследование ферритинов в системе мать-плацента-новорожденный информативно для диагностики ХВГ и тяжести ЗВУР: низкие концентрации ферритина в ткани плаценты и ПК и высокие уровни в сыворотке крови матери характерны для тяжелой степени ХВГ и ЗВУР и сопровождаются неблагоприятным течением постнатальной адаптации.

3. Для доношенных детей с ЗВУР характерна пролонгированная продукция антенатальных типов НЬ, причем их концентрации находятся в обратной зависимости от степени тяжести ХВГ и ЗВУР.

4. При низких концентрациях антенатальных типов гемоглобина ~ НЬБ и НЬР - в венозной крови у новорожденных с ЗВУР в 80% случаев возникают осложнения течения раннего неонатального периода.

5. Включение тестов на антенатальные типы гемоглобина в систему оценки тяжести последствий ХВГ и ЗВУР у доношенных новорожденных значительно повысит ее диагностическую и прогностическую ценность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование ферритинов в системе «мать-плацента-новорождённый» может быть использовано в акушерских стационарах для постнатальной констатации степени тяжести ХВГ и ЗВУР новорожденного и прогноза течения раннего неонатального периода.

2. Исследование ферритинов в системе «мать-плацента-новорожденный» может служить прогностическим критерием раннего возникновения анемии у доношенных новорождённых с ЗВУР на первом году жизни.

3. Иммунохимические тесты на антенатальные типы гемо-глобинов - HbF и НЬР - могут быть включены в комплексную оценку степени тяжести ЗВУР у доношенных новорождённых, причём низкие концентрации сопровождаются транзи-торными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, а высокие - поражениями ЦНС гипоксического ге-неза.

4. Рекомендуется использование новых иммунохимических тестов на антенатальные типы гемоглобина для проведения научных исследований, направленных на дальнейшее изучение функции кроветворения в онтогенезе, а так же при различных патологических состояниях периода новорожденно-сти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антенатальные гемоглобины в оценке течения раннего неонатального периода у новорождённых с задержкой внутриутробного развития / JI.A. Бахмутова, Ю.А. Кривенцев, Д.М. Никулина, С.В. Лапеко, P.A. Бисалиева // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2009. - №1. -С.451.

2. Изучение структурно-функционального состояния эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного раз-

вития / M.B. Штепо, C.B. Лапеко, JI.А. Бахмутова, Л.А. Огуль // Вопросы практической педиатрии. - 2006.- Т. 1 .№4. -С. 12-13.

3. Эмбриональный гемоглобин как критерий оценки гипоксии новорождённых / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, Л.А. Бахмутова, P.A. Бисалиева, C.B. Лапеко // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2009. - № 1. -С. 450-451.

4. Бахмутова, Л.А. Сопоставление показателей системы эритрона с течением постнатальной адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, C.B. Лапеко, Л.А. Огуль // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XII Конгресса педиатров России. - Москва, 2008. - С. 187-188.

5. Многофакторный анализ влияния перинатальных факторов риска на рождение недоношенных детей / Л.А. Бахмутова, Н.В. Каширская, М.В. Штепо, С.В, Лапеко// Нерешенные проблемы перинатальной патологии: Материалы Всерос. науч.- практ.конф. - Нижневартовск, 2005. - С. 8-9.

6. Определение эмбрионального гемоглобина в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, Л.А. Бахмутова, C.B. Лапеко и др.//Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы науч.-практ.конф.с между-нар.уч. - Астрахань-Волгоград-Москва, 2006.- С.72-73.

7. Особенности ранней адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / М.В. Штепо, C.B. Лапеко, Л.А. Бахмутова, Л.А. Огуль // Научные основы формирования здоровья детей и подростков: Сб. науч. тр. под ред. С Ф, Гнусаева, В.М.Брянцевой. - Тверь, 2006. - С. 68-69.

8. Перинатальные факторы риска нарушений ранней адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, М.В. Штепо, C.B. Лапеко, Л.А. Огуль //Труды Астраханской Государственной Медицинской

Академии. - Астрахань, 2007. - С. 77-80.

9. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития / JI.A. Бахмутова, C.B. Лапеко, М.В. Штепо и др.// Астраханский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 136-137.

10. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, М.В. Штепо, C.B. Лапеко, С.А. Мухамеджанова // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы науч.-практ. конф. с междунар.уч. - Астрахань-Волгоград-Москва, 2006. - С. 9799.

11. Фетальный и эмбриональный типы гемоглобинов в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, C.B. Лапеко и др.// Астраханский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 132- 133.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗВУР - задержка внутриутробного развития HbF - фетальный гемоглобин НЬР - эмбриональный гемоглобин АГМА - Астраханская Медицинская Академия КЛД - клинико - лабораторная диагностика ИФА - иммуоно-ферментный анализ ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ХГП - хроническая гипоксия плода СДР - синдром дыхательных расстройств. НСГ - нейросонография БОФ - белок острой фазы

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ГП ЦНС - гипоксическое поражение центральной нервной системы.

\u

ДАЛЕКО СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕРРИТИНА И АНТЕНАТАЛЬНЫХ ТИПОВ ГЕМОГЛОБИНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 24.08.2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 2665

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121