Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-прогностическая оценка неврологических осложнений и исходов у пациентов с артериальной гипертонией, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения

На правах рукописи

Колесниченко Юлия Александровна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканне учёной степени кандидата медицинских наук

3 НАР 2015

005559760

Ульяновск - 2015

005559760

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и наухи Российской Федерации.

Научные руководители: Рузов Виктор Иванович,

доктор медицинских наук, профессор;

Машин Виктор Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты: Искендеров Бахрам Гусейнага оглы,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Пензенский институт усовершенствования врачей" МЗ РФ, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики, профессор кафедры; Якупов Эдуард Закирзянович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Ведущее учреждение -

Защита диссертации состоится 14 апреля 2015 г. в 14.00 ч на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ и на сайте ВУЗа: http://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом - на сайге ВАК: Ьйр//уак.е4§оу.ги.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Отдел подготовки кадров высшей квалификации.

Автореферат разослан «2(» 2015 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии (АГ) является одной из актуальнейших в Российской Федерации. Это обусловлено широким распространением АГ, представляющей своеобразную неинфекционную пандемию и определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Чазова Е.И. и соавт., 2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Шальнова СЛ. и соавт., 2011; Остроумова О.Д. и соавт., 2011]. Распространенность АГ в Российской Федерации составляет 40%. Несмотря на доказанную необходимость достижения адекватного контроля артериального давления (АД) для улучшения прогноза больных АГ, доступность широкого спектра антипшер-тензивных препаратов (АГП) и наличие национальных рекомендаций, показатели контроля АГ остаются низкими [Оганов Р.Г., 2011]. При этом наличие АГ увеличивает риск развития инсульта в 3-4 раза [Суслина З.А. и соавт., 2009].

Взаимосвязи гемодинамических факторов риска (уровня АД, суточного профиля АД) с восстановлением нарушенных неврологических функций после ОНМК посвящен целый ряд относительно небольших и зачастую противоречивых по результатам исследований. В большинстве из них повышенный уровень систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) или пульсового АД (ЛАД) ассоциируется с плохим прогнозом, увеличением смертности и высоким уровнем инвалидизации [Ahmed N. et al., 2001; Robinson Т. G. et al., 2004; Rodriguez-Garcia J. L., 2005; Giantin V. et al., 2010; Pezzini A. et al., 2011]. В других работах подобной закономерности выявлено не было или имелись данные о лучших показателях постинсультного восстановления у пациентов с высоким ПАД [Гршцук Д.В., 2010; Ntaios G. et al., 2010; Cho S. Y. et al., 2011]. Исследование ASCOT [Dahlof В., Sever P.S., Poulter N.R., 2005] подтвердило значение вариабельности АД для течения и исхода АГ и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

Высокая смертность и тяжелые последствия для выживших делают проблему мозговых инсультов одной из самых актуальных на сегодняшний день [Крохалева Ю.А. и соавт., 2014; Парфенов В.А., 2012]. В России инсульт ежегодно диагностируется более чем у 450 тыс. человек [Гусев Е.И. и соавт., 2013; Кислицын Ю.В. и соавт., 2014]. В возрастной группе в 60-69 лег заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) составляет 10 случаев на 1000 жителей в год. Инсульт в 1,25 раза чаще развивается у мужчин. Однако в связи с большей продолжительностью жизни женщин суммарное число женщин, умерших от инсульта, оказывается большим [Кадыков А.С. и соавт., 2013; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010; Суслина З.А., Варакин ЮЛ, Верещапш Н.В., 2006].

Проблема реабилитации и прогноза пациентов с АГ, перенесших ИИ, остаётся актуальной в настоящее время. ИИ нередко оставляет после себя тяжёлые последствия в виде двигательных, речевых или иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. Менее 20 % выживших после церебрального инсульта могут вернуться к прежней работе и «доинсультному» образу жизни. Сама возможность восстановления нарушенных функций обусловлена нейропла-стичностью - свойством мозга изменять свою функциональную и структурную организацию, способностью различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности [Суслина З.А., Пирадов МЛ., 2013].

В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение предикторов развития, неврологических осложнений и исходов у пациентов с артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом.

Задачи исследования

1. Проанализировать гендерно-возрастные особенности и уровень комор-бидности развития острого нарушения мозгового кровообращения с учетом патогенетического подтипа инсульта и объема первичного очага у пациентов с артериальной гипертонией.

2. Изучить влияние гемодинамических факторов (степени повышения АД, пульсового АД, суточного профиля АД) на тяжесть неврологической симптоматики у пациентов с АГ исходя из патогенетического подтипа инсульта и объёма первичного очага.

3. Оценить степень неврологического дефицита и функционального исхода у больных АГ в остром периоде ИИ и динамику их восстановления в зависимости от патогенетического подтипа инсульта и объёма первичного очага.

4. Оценить степень восстановления неврологического дефицита и функционального исхода у больных АГ с различным патогенетическим подтипом инсульта и объемом первичного очага через 12 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые установлена взаимосвязь гендерно-возрастного и гемодинамических факторов с характером и выраженностью неврологического дефицита, функционального исхода и атрофического процесса головного мозга в остром периоде и через 12 месяцев после ИИ у пациентов с АГ.

Проанализирована взаимосвязь динамики восстановления неврологического дефицита и функционального исхода с патогенетическим подтипом ИИ и объёмом первичного очага поражения.

Показано значение суточного профиля АД «ш^-реакеге» в остром периоде ИИ и его взаимосвязь с тяжестью клинического состояния и выраженностью неврологического дефицита.

Доказана целесообразность проведения динамических РКТ-исследований для оценки вторичных атрофических изменений у пациентов с малыми и лаку-нарными инфарктами через 12 месяцев.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлена необходимость учета гендерно-в озрастных особенностей и типа суточного профиля АД при выборе тактики ведения больных артериальной гипертонией, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения.

Установлено, что оценка уровня АД и суточного профиля АД в остром периоде заболевания позволяет стратифицировать пациентов на группы риска с неблагоприятным прогнозом.

Доказана целесообразность проведения РКТ-исследований в остром и позднем восстановительном периодах ИИ с целью оценки выраженности атрофических изменений вещества головного мозга.

Установлено, что динамика восстановления неврологического дефицита и функционального исхода после ИИ зависит от подтипа инсульта и объема очага поражения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность неврологического дефицита и функционального исхода в остром периоде ИИ у пациентов с АГ ассоциирована с гендерно-возрасшыми и гемодинамическими факторами кардиоваскулярного риска.

2. Степень тяжести неврологического дефицита и функционального исхода ИИ у больных АГ как в остром, так и в позднем восстановительном периоде зависит от патогенетического подтипа ИИ и объёма первичного очага поражения головного мозга.

3. Характер и выраженность вторичной постишемической церебральной атрофии зависят от объема первичного ишемического очага.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе первичного сосудистого отделения ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» (г. Ульяновск) и внедрены в учебный процесс на додипломном и последипломном уровнях образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российской научно-практической межрегиональной конференции (Пятигорск, 2010), 10-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2011), 11-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск - Томск, 2011),

Международном курсе «Nexus Medicus» (Ульяновск, 2013); опубликованы в Международном научно-практическом журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2012), «Ульяновском медико-биологическом журнале» (2012,2014).

Апробация диссертации состоялась 15.01.2015 на совместном заседании кафедры госпитальной терапии, кафедры терапии и профессиональных болезней и кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 3 — в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 56 таблиц и 9 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, указателя литературы, насчитывающего 139 источников (в том числе 73 отечественных и 66 иностранных работ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования

Путем случайной выборки обследовано 78 пациентов с артериальной гипертонией, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения, находившихся на лечении в неврологическом отделении ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Из них 8 человек поступили в состоянии комы с тяжелым неврологическим дефицитом и обширными очагами первичного поражения головного мозга. В течение последующего периода данные пациенты выбыли из исследования в связи с летальным исходом.

Критерием включения в исследование являлось наличие у пациентов с эс-сенциальной артериальной гипертонии П—Ш степени и первичного шпемическо-го инфаркта вещества головного мозга (по данным нейровизуализации) с давностью развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3 суток.

Из исследования были исключены пациенты с наличием в анамнезе диагностированной симптоматической АГ, патологии центральной нервной системы травматического генеза, недифференцированного типа ишемического инсульта при поступлении в стационар, злокачественных, а также аутоиммунных

заболеваний, лихорадки, почечной и печеночной недостаточности, эпилепсии и других заболеваний нервной системы, сопровождающихся эпилептиформными приступами.

Объектом исследования являлись 70 пациентов с артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом, среди которых преобладали мужчины (59%). Средний возраст мужчин составлял 61 год, а женщин - 65 лет. Результаты первичного осмотра и клиническая характеристика пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель п %

Пол мужской 41 чел. 59

женский 29 чел. 41

Средний возраст всех больных 61 [57; 691 год '

мужчин 61Г57; 67] год

женщин 65 [58; 71] лет

АГ П1стадия 70 чел. 100

мужчины П степень Пчел. 41

Шстепень 24 чел. 59

женщины П степень 20 чел. 69

Ш степень 9 чел. 31

Средняя продолжительность заболевания АГ 9,0 ± 6,46 года

Наследственность по АГ 41 чел. 59

Офисное давление по данным амбулаторной карты за 1 месяц до ИИ САД мужчины 154,6 ± 10,3 мм рт. ст.*

женщины 135,6 ± 13,2 мм рт. ст.

ДАД мужчины 94,9 ± 9,9 мм рт. ст.*

женщины 83,3 ± 11,8 мм рт. ст.

ПАД мужчины 59,7 ± 0,4 мм рт. ст. *

женщины 52,3 ± 1,4 мм рт. ст.

ИМТ 26,0-29,9 кг/м2 28 чел. 40

30,0-39,9 кг/м2 42 чел. # 60#

Курение Пчел. 24

Алкоголь 5 чел. 7

Сопутствующие заболевания

ФК ХСН по ЭТНА I ФК 24 чел. 34

ПФК 30 чел. 43

Сахарный диабет 2-го типа 7 чел. 10

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) по сравнению: * - с женщинами; # - с больными, не имеющими повышенную массу тела.

При анализе режима приема прописанных врачом антипшертензивных препаратов у пациентов с АГ обращает на себя внимание большая приверженность к лечению АГ женщин - 39% (n = 11). Выявлено, что 33 % мужчин (п = 14) вообще не принимали антигипертензивные препараты, зная о наличии у них АГ.

При поступлении в стационар всем больным проводились стандартные лабораторные исследования, при этом атерогенная дислипидемия была выявлена у 35 % пациентов с АГ, осложненной ИИ, среди которых преобладали мужчины.

Клиническое обследование проводилось всем больным в течение 24-72 часов от момента появления неврологической симптоматики.

Всем обследуемым проводили антропометрическую оценку, оценку ко-морбидности с использованием индекса Чарлсона, оценку неврологического статуса с определением патогенетического подтипа ИИ, оценкой неврологического дефицита и функционального исхода в остром периоде и через 12 месяцев после ИИ, суточное мониторирование АД в остром периоде ИИ на фоне отсутствия гипотензивной терапии [Chalmers J. et al., 2000; Парфенов В.А., 2005]. Характер очагового поражения вещества головного мозга был верифицирован с помощью рентгеновской компьютерной томографии, которая проводилась всем больным в первые сутки и через 12 месяцев после инсульта на базе кабинета компьютерной томографии ГУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска, на мультидетекторном рентгеновском компьютерном томографе Somatom Emotion б (Siemens).

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на основе пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft, США). В зависимости от типа распределения использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа. При нормальном распределении признака результаты представлены в ввде среднего значения и стандарт^ кого отклонения (М ± SD). Также использовались методы оценки непараметрических данных с вычислением медианы и межквартильного интервала (25-й -75-й процентили) при описательной статистике количественных признаков, критерий Уилкоксона при сравнении двух связанных признаков. Для проверки гипотезы о различии выборок групп больных применялся тест Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test) при сравнении двух несвязанных признаков. При проверке гипотез результаты считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние факторов сердечно-сосудистого риска на клинико-томографические характеристики ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертонией

Анализ анамнестических и клинических данных позволил установить, что до поступления 37 больных (52%) имели АГ II степени (20 женщин и 17 мужчин), 33 пациента (48 %) - АГ Ш степени (9 женщин и 24 мужчины). Среди мужчин преобладали пациенты с Ш степенью АГ (59 %), что было статистически значимо по сравнению с женщинами (31 %) (р < 0,05). Статистически значимых различий по степени АГ у пациентов при распределении по подтипам ИИ выявлено не было. Однако пациенты с КЭИ статистически достоверно чаще до развития ИИ имели II степень АГ по сравнению с группами АТИ и ЛИ (р < 0,05);

Длительность АГ, предшествующая развитию инсульта, у больных составила 9,00±6,46 года, однако стандартизация по полу выявила преобладание более длительного анамнеза АГ у женщин (12,8 ±5,1 года), чем у мужчин (6,3 ± 2,8 года) (р = 0,005). Отмечена максимальная длительность АГ до инсульта при КЭИ, что было статистически значимо выше, чем при АТИ и ЛИ.

Таким образом, АГ как фактор риска развития ОНМК является одинаково значимым как для мужчин, так и для женщин, однако длительность АГ до развития первого инсульта статистически значимо меньше у мужчин по сравнению с женщинами (р < 0,05).

Дебют ИИ и у женщин, и у мужчин характеризовался повышением уровня как САД, так и ДАД при всех подпшах ИИ. В зависимости от патогенеза ИИ средние значения АД в момент развития инсульта представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровень АД в момент развития ИИ различного патогенеза, мм рт. ст.

АД Подтип ишемического инсульта

АТИ (п = 40) КЭИ (п = 19) ЛИ (п= 11)

САД 164±15#и 182 ±17* 185 ±24*

ДАД 95 ± б# 103 ± 9* 99,8 ±16

ПАД 69 ± 9#я 79± 8*и 86 ± 8#*

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении: 4 - с группой КЭИ; * - с группой АТИ; ■ - с группой ЛИ.

Как видно из представленных данных, при всех подтипах инсульта уровень АД в момент начала заболевания был повышен. Максимальное повышение САД, ДАД и ПАД наблюдалось при ЛИ, когда его уровень был статистически значимо выше, чем при АТИ. Минимальные значения САД отмечены в группе АТИ и были статистически значимо ниже по сравнению с группами ЛИ и КЭИ. Разница в уровне ДАД между группами КЭИ и АТИ имела статистическую значимость (р = 0,04). Максимальное ПАД было у пациентов с ЛИ и статистически значимо отличалось от ПАД подгрупп АТИ и КЭИ. Наличие большого размаха ПАД в остром периоде ИИ считается благоприятным фактором восстановления неврологического дефицита [Грищук Д.В., 2010], что мы и подтвердили в настоящем исследовании.

Средние показатели САД и ДАД за сутки и в дневное время, определенные по результатам СМАД в остром периоде ишемического инсульта, были нормальными, показатели САД и ДАД в ночное время - повышенными [O'Brien Е., StaessenJ., 1998].

Полученные по результатам СМАД показатели вариабельности АД представлены в табл. 3.

Таблица 3

Вариабельность АД в остром периоде ишемического инсульта, мм рт. ст.

Показатели вариабельности М± SD

STD ДАД за сутки 12 ± 3

STD ДАД ночь 11,3 ±4,0

STD ДАД день 10,7 ±4,0

STD САД за сутки 16,3 ± 5,0

STD САД ночь 14,8 ±6,0

STD САД день 15 ±5

STD АД ср. за сутки 12 ± 3

STD АД ср. ночь 11,2 ±4,0

STD АД ср. день 10,9 ±4,0

Анализ данных показал, что вариабельность САД в остром периоде ИИ была повышена в дневные часы и приближалась к верхней границе нормы в ночное время, что совпадает с данными других авторов [Stead L.G. et al., 2006; Sare G.M. et al., 2009].

Значения суточного профиля АД, который определяется степенью ночного снижения (СНС), у пациентов с АГ, осложненной ИИ, говорят о недостаточном снижении АД в ночное время в остром периоде ИИ.

По степени ночного снижения САД группы КЭИ и ЛИ статистически значимо различались (р = 0,007) (табл. 4). Группа пациентов с КЭИ имела отрицательные значения СИ САД, что говорит о наличие у этих больных ночной ги-пертензии по САД. Данная особенность прослеживается и при анализе СИ АД ср. В группе ЛИ САД в ночное время снижалось на 7 %, что превышало значение данного показателя в других группах, но это превышение не являлось статистически значимым. Ночное снижение ДАД при всех подтипах инсульта в остром периоде статистически значимо не различалось, варьируя от 1,5 до 5 %.

Таблица 4

Суточный индекс при различных подтипах инсульта, %

Суточный индекс АД по результатам СМАД Подтип ишемического инсульта

АТИ (п = 40) КЭИ (п= 19) ЛИ(п= 11)

СИ САД 5 ±11 -0,6 ± 12« 7±8#

СИ ДАД 3 ± 10 3±11 ■2 ±8

СИ АД ср. 5±9 0,4 ±7и 5 ± 7#

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении: # - с группой КЭИ; в - с группой ЛИ.

Таким образом, можно говорил, о наличии у пациентов с АТИ и ЛИ суточного профиля АД по типу «поп-dippers», а у пациентов с КЭИ - по типу «night-peakers».

Скорость утреннего подъёма АД (табл. 5) была максимальной в группах КЭИ и ЛИ. У пациентов с АГ, осложненной АТИ, показатели были минимальны. Данные различия имели статистическую значимость (р < 0,05).

Таблица 5

Показатели утренней динамики АД по данным СМАД в остром периоде ишемического инсульта, мм рт. ст.

Параметр СМАД Подтип ишемического инсульта

КЭИ (п = 19) АТИ (п = 40) ЛИ(п= 11)

СУП САД 11 ± 7* 6±6#я 13 ±8*

СУП ДАД 6,5 ±5 5,5 ± 8м 8 ±5*

СУП АД ср. 9 ±6* 4± 4#и 10 ±7*

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении:

# - с группой КЭИ;

* - с группой АТИ; ■ - с группой ЛИ.

Анализ распределения пациентов по патогенетическим подтипам инсульта с учетом тендерного фактора, представленный в табл. б, свидетельствует об отсутствии различий по частоте встречаемости подтипов ИИ у мужчин и женщин и преобладании статистически значимой частоты встречаемости ИИ у мужчин (р < 0,05), что соответствует данным литературы [Суслина З.А. и соавт., 2009].

Таблица б

Распределение пациентов с АГ по возрасту в зависимости от подтипов ИИ

Подтип ИИ Возраст, лет Р Средний возраст

Мужчины Женщины в группе, лет

АТИ 60,8 ±7,1 64,6 ±9,2 0,044 62,4 ±8,2

КЭИ 63,3 ± 8,2 64,7 ±8,1 0,44 64,05 ± 7,9

ЛИ 62 ±5,2 58,6 ±2,1 од 61,1 ±4,7

Статистически значимых различий по возрасту (табл. 6) между пациентами с ИИ различных подтипов выявлено не было, однако у мужчин АТИ развивался в более молодом возрасте по сравнению с женщинами, что косвенно подтверждает более раннее развитие атеросклероза у мужчин [Суслина ЗА. и соавт., 2006; Оганов Р.Г., 2010].

Наследственная отягощенностъ по артериальной гипертонии нами была выявлена у 59 % (п = 41) пациентов. При этом различий по тендерному фактору отягощенного анамнеза по АГ выявлено не было. Однако возраст пациентов в группе с отягощенным анамнезом по АГ был статистически значимо меньше (60,6 ±11,0 года) по сравнению с пациентами без наследственной отягощенно-сти (66,0 ± 6,5 года) (р = 0,007).

Частота встречаемости ИИ у пациентов с АГ при сопоставлении гендерно-гемодинамических факторов статистически значимо не отличалась.

Изучение частоты встречаемости нарушений липидного обмена, избыточной массы тела, курения и употребления алкоголя у мужчин и женщин с АГ, осложненной ИИ, показало преобладание атерогенной дислипидемии и висцерального ожирения у мужчин. Следует отметить отсутствие статистически значимых различий зависимости последующего распределения пациентов по патогенетическим подтипам развившегося ИИ от гиперхолестеринемии.

В исследуемой группе пациентов наблюдалось и достоверное различие в частоте встречаемости табакокурения - 24 % (р < 0,05) и регулярного употребления алкоголя - 7 % (р < 0,05), при этом у всех пациентов, регулярно употребляющих алкоголь, в последующем был диагностирован АТИ, тогда как при распределении по патогенетическим подтипам фактор табакокурения не был статистически значим.

Хроническая сердечная недостаточность I-П функциональных классов была выявлена у подавляющего большинства больных (77%). Известно, что наличие сердечной недостаточности замедляет процесс реабилитации в раннем восстановительном периоде [Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008].

В 10% случаев у пациентов был выявлен сахарный диабет 2-го типа, который встречался при всех патогенетических подтипах ИИ.

Анализ уровня коморбидности у пациентов с АГ, осложненной ИИ, в зависимости от наличия модифицированных и немодифицированных факторов кардиоваскулярного риска, патогенетического подтипа развившегося ИИ и объёма очага поражения головного мозга показал наличие высокого уровня коморбидности во всех группах пациентов. Однако у пациентов, находящихся на постоянной терапии АГП (5,3 ± 1,7) и без отягощенной наследственности по АГ (6,5 ± 1,8), ИК Чарлсона был ниже, чем у пациентов с отсутствием регулярной терапии (7,0 ± 2,0) и с отягощенной по АГ наследственностью (7,2 ± 2,0). У пациентов без ожирения ИК Чарлсона был также несколько ниже (5,2 ± 2,1), чем в подгруппе с ожирением (6,7 ± 2,3).

Таблица 7

Уровень коморбидности и сопутствующие заболевания у пациентов с АГ,

осложненной ИИ

Сопутствующие заболевания ИК Чарлсона

ФК ХСН по NYHA 1ФК 6,1 ± 1,8

ПФК 7,1 ± 1,6

Сахарный диабет 2-го типа 7,2 ±1,3

Все пациенты, независимо от патогенетического подтипа ИИ, имели высокую коморбидность по Чарлсону. Однако у пациентов с КЭИ ИК был выше (7,0 ± 1,6), чем у пациентов с АТИ (6,2 ± 1,7) и ЛИ (5,9 ± 2,7), хотя статистически значимых отличий выявлено не было. Кроме того, результаты исследования свидетельствуют об отсутствии связи между ИК Чарлсона и объёмом первичного очага поражения головного мозга после ИИ.

В соответствии с классификацией, принятой в НЦ неврологии РАМН [Верещагин Н.В. и соавт., 1983], в группах пациентов с АТИ и КЭИ были выделены подгруппы в зависимости от объёма первичного очага поражения. Среди пациентов с АТИ 10 % больных имели большие инфаркты, 11 чел. - средние инфаркты (27,5 %) и 25 - малые инфаркты (62,5 %). У больных с КЭИ было диагностировано 10,5% больших инфаркта, 26,3% средних инфарктов, а также 12 малых инфарктов (63,2 %).

Оценка неврологического дефицита и функционального исхода, у пациентов с АГ, осложненной ОНМК

Оценка состояния сознания по шкале комы Глазго показала наиболее тяжелое нарушение сознания у пациентов подгруппы КЭИ с большими и средними инфарктами по сравнению с пациентами с АТИ с аналогичными очагами и пациентами с ЛИ,

В соответствии с оценкой степени общего неврологического дефицита по шкале МЫЗв все пациенты были отнесены к группам легкой и средней степеней тяжести независимо от подтипа инсульта и характеристики первичного очага поражения. Статистически значимое улучшение неврологической симптоматики по шкале МНвв через 12 месяцев было выявлено у пациентов средней степени тяжести с большими и средними объёмами первичного очага. Благоприятный прогноз при поступлении в стационар имели все пациенты с ЛИ, что являлось статистически значимым по сравнению с пациентами подгруппы КЭИ с большими и средними очагами, а также с пациентами с АТИ независимо от объёма инфаркта (р < 0,05). Прогностически благоприятный балл по N11188 был зарегистрирован у пациентов с малыми инфарктами как подгруппы АТИ, так и подгруппы КЭИ (табл. 8).

Таблица 8

Прогностический балл по МНвв при поступлении в подгруппах пациентов с различными подтипами инсульта и характеристиками инфаркта

Характеристика инсульта /инфаркта мозга Оценка в баллах при поступлении

АТИ (п = 40) КЭИ (п = 19) ЛИ (п = 11)

Большой (п = б) 11,5 [7,5; 16,5]# 15,5 [13; 18]* 5 [3; 5]#*м

Средний (п = 16) 11 [10; 13]# 13 [10; 13]*и+

Малый (п = 37) 10 [8; 12] 9,5 [6,5; 12]..

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении:

* - с группой АТИ;

# - с группой КЭИ;

ш - с группой Большие;

• - с группой Средние;

+ - с группой Малые инфаркты.

При оценке степени тяжести неврологического дефицита в остром периоде и эффективности терапевтического воздействия по Скандинавской шкале (СШ) было выявлено, что 90% больных, независимо от патогенетического подтипа инсульта, имели легкую степень тяжести неврологического дефицита. Состояние средней и тяжелой степени тяжести по СШ наблюдалось только у 10 % пациентов

независимо от объема первичного очага. При этом через 12 месяцев у 7% больных наблюдалось полное восстановление с оценкой по СП! 60 баллов (табл. 9).

Таблица 9

Прирост балльной оценки по СШ в подгруппах пациентов в зависимости от подтипа инсульта и характеристики инфаркта

Характеристика инсульта / инфаркта мозга Прирост баллов по группам

АТИ (п = 40) КЭИ(п= 19)

Большой (п = 6) 11 Г4;22]# 17,5 Г14; 211*

Средний (п ~ 16) 9 [4; 141# 6 [3; 9]*и+

Малый (п = 37) 8 Г4; 13]# 10 Г4,5; 151«.

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении:

* - с группой АТИ;

# - с группой КЭИ;

■ - с группой Большие;

• - с группой Средние;

+ - с группой Малые инфаркты.

При этом у пациентов подгруппы КЭИ с большими и малыми инфарктами регистрировалась наиболее значимая динамика восстановления неврологической симптоматики по сравнению с аналогичными пациентами подгруппы АТИ.

Оценка нейропсихологического дефекта по шкале Оргогозо (ШО) выявила наиболее тяжелый дефицит у пациентов с большим объёмом первичного очага поражения. Наименьший неврологический дефицит предъявляли пациент подгруппы ЛИ. Лучшее восстановление через 12 месяцев с приростом балльной оценки показан! пациенты подгруппы АТИ со средними и малыми инфарктами (табл. 10).

Таблица 10

Прирост балльной оценки по ШО в подгруппах пациентов в зависимости от подтипа инсульта и характеристики инфаркта

Характеристика инсульта / инфаркта мозга Прирост балльной оценки в динамике

АТИ (п = 40) КЭИ (п= 19) ЛИ (п=11)

Большой (п = 6) 15 [5; 351# 5 Г-5; 151* -

Средний (п= 16) 10 [10; 151в+ 5 Г0; 101 -

Малый (п = 37) 10 [0; 15]и» 15 [7,5; 20] -

Лакунарный (п = 11) - - 5 [0; 151

Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,05) при сравнении:

* - с группой АТИ;

# - с группой КЭИ;

■ - с группой Большие;

• - с группой Средние; + - с группой Малые.

При оценке степени инвалидизации по шкале Ранкин (ШР) наибольшее количество пациентов, независимо от патогенетического подтипа инсульта, имело при поступлении в стационар тяжелые (3-4) степени с выходом в динамике в более лёгкие (1-3) формы инвалидности. Улучшение функционального исхода в виде снижения уровня инвалидизации пациентов подгрупп АТИ и КЭИ через год было выявлено независимо от объёма первичного очага поражения.

Индекс Бартель (ИБ), основанный на оценке 10 функций, связанных с восстановлением способности к самообслуживанию, также является оценкой функциональной активности (исхода) после ИИ. Наибольшее количество пациентов с АТИ и КЭИ предъявляло при поступлении выраженную (2-ю) степень зависимости от посторонней помощи. Статистически значимое улучшение функциональной активности через 12 месяцев получено у пациентов подгруппы АТИ как с большими, так и с малыми очагами. Направленность динамики функциональной активности в группе пациентов с КЭИ со средними и малыми очагами - аналогичная (табл. 11).

Таблица 11

Динамика функционального исхода неврологического дефицита по ТИР

Характеристика инсульта / инфаркта мозга Динамика балльной оценки функционального исхода

При поступлении Через 12 месяцев Р

ШР ИБ ТИР ИБ ШР ИБ

АТИ (п = 40) 3 [3; 4] 55 [45; 62,5] 3 [2; 3] 72,5 [57,5; 87,5] 0,005 0,000065

КЭИ (п = 19) 3 [3; 41 50 [40; 65] 311; 41 70 [65; 100] 0,0125 0,000196

ЛИ (п = 11) 3 [2; 3] 65 [45; 85] 2 [1; 3] 90 [70; 95] - 0,0184

Большой (п = 6) 3,5 [3; 5] 47,5 [20; 60] 3 [3; 3] 70 [60; 75] 0,002 0,000196

Средний (п= 16) 3,5 [3; 4] 52,5 [35; 55] 3 [3; 3] 70 [52,5; 82,5] 0,02 0,000987

Малый (п = 37) 3 [3; 4] 55 [50; 65] 3 [2; 3] 75 [65; 95] 0,012 0,000165

Для значений ШР 1, 2 и 3 оптимальными отрезными точками ИБ были 95 (чувствительность 85,6%, специфичность 91,7%), 90 (90,7 и 88,1 %) и 75 (95,7 и 88,5 %) [Uyttenboogaart М. а а1., 2005].

Полученные нами данные свидетельствуют, что соотношение ИБ и ШР является зависимым от патогенетического подтипа инсульта и характеристики инфаркта. Так, для пациентов с АТИ определение функционального исхода по ИБ и ШР может быть оптимальным для групп с большими инфарктами, а для пациентов с КЭИ - для групп с малыми инфарктами.

Таким образом, пациенты с КЭИ с большими ишемическими очагами в остром периоде имеют более выраженное нарушение сознания и более тяжелый неврологический дефицит по сравнению с пациентами с АТИ с аналогичными объёмами поражения. Восстановление неврологической симптоматики за счет

улучшения общего неврологического статуса и акгавного положительного ответа на терапевтические мероприятия острого периода наиболее позитивно и показательно протекает у пациентов с КЭИ с большими очагами. Тогда как функциональный исход через 12 месяцев с возможностью самообслуживания лучше в конечном итоге у пациентов подгруппы АТИ, Возможно, это связано именно с патогенетическим подпшом инсульта, так как АТИ - более прогнозируемое, с точки зрения качества жизни и вероятности рецидива, заболевание, в отличие от КЭИ [Суслина З.А. и соавт., 2009,2013].

Следует отметать, что у пациентов со средним объёмом поражения головного мозга тяжесть неврологического дефицита в остром периоде заболевания не зависела от патогенетического подтипа ИИ, и динамика неврологического дефицита в подгруппах пациентов с АТИ и КЭИ была одинаково положительной. Хотя восстановление высших психических функций заметнее у пациентов с АТИ, однако лучший результат восстановления общей неврологической симптоматики, двигательного дефицита и способности к самообслуживанию отмечался у пациентов со средними объёмами при КЭИ.

У пациентов с малыми объёмами поражения головного мозга изначально определялся легкий или умеренно выраженный неврологический дефицит независимо от патогенетического подтипа ИИ. Динамика неврологического дефицита в подгруппах пациентов с АТИ и КЭИ была одинаково положительной. Однако функциональное восстановление высших психических функций и способности к самообслуживанию лучше у пациентов с АТИ с малыми очагами поражения, чем у пациентов с КЭИ.

Для пациентов подгруппы ЛИ оценка неврологического дефицита и функционального исхода носит стабильно благоприятный характер независимо от временного промежутка от начала заболевания.

В динамике РКТ-картины через 12 месяцев после ишемического инсульта у 100% пациентов были обнаружены характерные признаки постишемической церебральной атрофии различной степени выраженности, которая имела четкую зависимость от объёма первичного очага поражения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значении пола и возраста, характера нарушения суточного профиля АД для развития неврологического дефицита и восстановления функциональных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом. Показано значение высокой коморбидности в развитии ОНМК, взаимосвязь фактора коморбидности с патогенетическим подтипом ИИ, а значит, и с тяжестью неврологического дефицита и функционального исхода заболевания. Однако выявлено отсутствие влияние уровня коморбидности на объём ишемического поражения головного мозга.

выводы

1. При артериальной гипертонии, осложненной ОНМК, развиваются все патогенетические подтипы ИИ с преобладанием атеротромботического подтипа у мужчин в более молодом возрасте, имеющих в большинстве случаев ожирение по центральному типу.

2. Гипертензивная реакция в момент развития острого нарушения мозгового кровообращения характеризуется максимальными значениями АД, наблюдается преимущественно у мужчин и не зависит от подтипа инсульта.

3. Острый период ИИ характеризуется преобладанием у пациентов с АТИ нарушения суточного профиля АД по типу «non-dippers», а у пациентов с КЭИ — «night-peakers». Наличие ночной гипертензии у пациентов с КЭИ, так же как и более высокая коморбидность, обусловливает тяжесть клинической симптоматики и наибольшую выраженность неврологического дефицита в сравнении с пациентами с АТИ с объемными очагами поражения.

4. Функциональный исход ИИ зависит как от его патогенетического подтипа, так и от объёма очага поражения: при больших объёмах лучший исход наблюдался у пациентов с АТИ, а при средних - у пациентов с КЭИ. Характер неврологического дефицита зависит от патогенетического подтипа ИИ и проявляется при АТИ двигательным дефицитом, при КЭИ - нейропсихологическими синдромами.

5. Объём первичного очага поражения головного мозга не зависит от пола и возраста пациентов.

Вторичная постишемическая церебральная атрофия наблюдается у всех пациентов с АГ, осложненной ОНМК. Её выраженность коррелирует с объёмом первичного очага поражения головного мозга и не зависит от патогенетического подтипа ИИ и уровня коморбидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке неврологического дефицита и функционального исхода у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо учитывать гендерно-возрастные особенности, тип суточного профиля АД в момент развития инсульта, патогенетический подтип инсульта и объем очага поражения.

Шкала MHS S является наиболее информативной для оценки общего неврологического дефицита у пациентов независимо от подтипа ИИ и объёма поспшемичесхого очага.

Для оценки прогноза восстановления неврологического дефицита и нейропсихолотческого дефекта у пациентов с АТИ и КЭИ, имеющих пораже-

ние головного мозга в виде больших инфарктов, наиболее информативна СШ, а при средних и малых объемах поражения возможно использовать как СШ, так и ШО.

Все пациенты с первичным шпемическим инсультом подлежат обязательному РКТ-обследованию в динамике для оценки постишемической атрофии и эффективности терапевтического вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесниченко, Ю. А. Воксел - ориентированная морфометрня: новый метод оценки локальных вторичных атрофических изменений головного мозга / Ю. А. Колесниченко, В, В. Машин, С. Н. Иллариошкин, Р. Д. Зайц // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - 4. - С. 35-43.

2. Колесниченко, Ю. А. Влияние супра- и субтенториалыюй локализации инфарктов мозга на клиническую оценку тяжести ишемического инсульта / Б. В. Сластён, Н. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко II Современные проблемы науки а образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-S854.

3. Колесниченко, Ю. А. Клинико-томографическая оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от объема и количества очагов инфаркта мозга / Е. В. Сластён, Н. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко, М. С. Стоякина // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7 (ч. 1). - С. 186-189; URL: www.rae.ru/£s/?section=content&op=show_article&article_id=9999283.

4. Колесниченко, Ю. А. Воксел-ориентированная морфометрия: новый метод оценки локальных вторичных атрофических изменений головного мозга / Ю. А. Колесниченко [и др.] // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни : материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конф. - Ульяновск : Артишок, 2009. - С. 360-362.

5. Колесниченко, Ю. А. Томографическая оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от локализации и объема инфаркта мозга / Е. В. Сластён, Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова, В. В. Машин // Инновационные технологии в гуманитарных науках : материалы международной конф. - Ульяновск : УлГУ, 2010. -С. 208-209.

6. Колесниченко, Ю. А. Визуальная (качественная) оценка ишемического инсульта / Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова, В. В. Машин П Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : материалы Российской научно-практической конф. -Пятигорск: Реал-Тайм, 2010. - С. 92-93.

7. Колесниченко, Ю. А. Оценка тяжести ишемического поражения мозга с помощью метода компьютерной томографии / Е. В. Сластён, Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова, В. В. Машин // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика,

профилактика, лечение : материалы Российской научно-практической конф. - Пятигорск : Реал-Тайм, 2010. - С. 108-109.

8. Колесниченко, Ю. А. Оценка атрофического процесса после первичного ишемического инсульта / Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова, Е. В. Сластён, В. В. Машин // Актуальные вопросы неврологии : 9-я межрегиональная научно-практическая конф., посвященная 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета, с обсуждением смежных вопросов неврологии, гинекологии и урологии (Новосибирск - Томск, 24-25 ноября 2010 г.) : статьи и тезисы. - Новосибирск, 2010.-С. 71.

9. Колесниченко, Ю. А. Клиническая оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от локализации инфаркта мозга / Е. В. Сластён, Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова, В. В. Машин // Актуальные вопросы неврологии : 9-я межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета, с обсуждением смежных вопросов неврологии, гинекологии и урологии (Новосибирск - Томск, 24-25 ноября 2010 г.) : статьи и тезисы. - Новосибирск, 2010. - С. 82.

10. Колесниченко, Ю. А. Применение метода компьютерной томографии для оценки тяжести ишемического поражения в зависимости от объема и количества очагов инфаркта мозга / Е. В. Сластён, В. В. Машин, Н. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко // Инновационные технологии в гуманитарных науках : труды международной конф. -Ульяновск : УлГУ, 2011. - С. 217-218.

11. Колесниченко, Ю. А. Клинико^гомографическая оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от локализации и объема инфаркта мозга / Е. В. Сластён, Ю. А. Колесниченко, Н. Н. Малькова // X Всероссийская университетская научно-практическая конф. молодых ученых по медицине : сборник материалов. - Тула, 2011.-С. 91-92.

12. Колесниченко, Ю. А, Оценка тяжести неврологического дефицита у пациентов в зависимости от супра- и субтенториальной локализации инфарктов мозга / Е. В. Сластён, Н. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко, В. В. Машин // Избранные проблемы клинической неврологии: сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В. П. Первушина / под ред. проф. А. А. Шутова, проф. Ю. В. Куракуловой. - Пермь, 2011. - С. 102-103.

13. Колесниченко, Ю. А. Оценка тяжести ишемической катастрофы головного мозга в зависимости от объема и количества очагов инсульта / Е. В. Сластён, В. В. Машин, Н. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко // Актуальные вопросы неврологии : 10-я межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, с обсуждением смежных вопросов неврологии и эндокринологии (Новосибирск-Томск, 25-26 мая 2011 г.) : статьи и тезисы.-Новосибирск, 2011.-С. 123.

14. Колесниченко, Ю. А. Клинико-томографическая оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от супра- и субтенториальной локализации инфарктов

мозга / Е. В. Сластён, Ю. А. Колесниченхо, H. Н. Малькова, В. В. Машин // Актуальные вопросы неврологии :11-я межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии и лучевой диагностики (Новосибирск - Томск, 22-24 ноября 2011 г.) : статьи и тезисы. - Новосибирск, 2011.-С. 161.

15. Колесниченко, Ю. А. Оценка тяжести ишемического инсульта в зависимости от локализации / Е. В. Сластён, В. В. Машин, H. Н. Малькова, Ю. А. Колесниченко // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа : международный научно-практический журнал. - 2012. - Л'а 1 (13).-С. 153-158.

16. Колесниченко, Ю. А. Гемодинамические параметры острого периода ишемического инсульта / Д. В. Гршцук, Ю. А. Колесниченко, Е. В. Сластён, H. Н. Малькова // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - № 1. - С. 17-23.

17. Колесниченко, Ю. А. Динамика атрофических изменений вещества головного мозга у пациентов с первичным ишемическим инсультом / Ю. А. Колесниченко, H. Н. Малькова, Е. В. Сластён, В. В. Машин // Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения : материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2012. - С. 116-118.

18. Колесниченко, Ю. А. Анализ атрофических изменений после ишемического инсульта / Ю. А. Колесниченко, H. Н. Малькова, Е. В. Сластён, А. В. Журавлёв // Международный курс «Nexus Medicus» (Ульяновск, 25-26 апреля 2013 г.) : сборник презентаций и тезисов. - Ульяновск, 2013. - С. 158.

19. Колесниченко, Ю. А. Возможность прогнозирования неврологической симптоматики у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от этиопатогене-тического подтипа инсульта и объёма первичного очага поражения / Ю. А. Колесниченко, Е. В. Сластён, H. Н. Малькова, В. В. Машин // Ульяновский медико-биологический журнал.-2014.-№ 1.-С. 68-79.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония АД ср. - среднее артериальное давление АТИ - атеротромботический инсульт ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБ - индекс Бартель (Barthel Index, Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index)

ИИ - ишемический инсульт ИМТ — индекс массы тела КЭИ - кардиоэмболический инсульт ЛИ - лакунарный инсульт

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения РКТ - рентгеновская компьютерная томография САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД — суточное мониторирование артериального давления •

СШ (SSS) - скандинавская шкала (Scandinavian Scale, Scandinavian Stroke Scale)

ШО — шкала Оргогозо (Orgogozo Scale)

NMSS - National Institute of Health Stroke Scale (шкала инсульта Национального института здоровья)

Подписано в печать 6.02.2015. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 120 экз. Заказ 9156

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42