Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-β1 при хроническом гепатите С

На правах рукописи

Широнина Наталья Леонидовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ-а, ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 И ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА-р1 ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14 00 10 - инфекционные болезни 14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003164814

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Антонова доктор медицинских наук профессор Наталья Алексеевна Гавришева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Владимир Николаевич Тимченко доктор медицинских наук профессор Валентин Иванович Николаев

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им СМ Кирова

Защита диссертации состоится « 2008 г в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Росздрава научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул Рентгена, д 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

АЛ Александров

Актуальность темы

Вирусный гепатит С - широко распространенная инфекция с неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости в мире и Российской Федерации Инфекция характеризуется закономерным персистированием вируса в организме, преобладанием хронических форм гепатита с риском развития цирроза и рака печени, отсутствием специфической профилактики и неудовлетворительными результатами лечения (Беляева Т В , 2000, Сологуб Т В., 2000, 2007; Лобзин Ю В. и др, 2003; Шахгильдян И В. и др , 2003; 2007; Михайлов М.И, 2004, Рахманова А.Г. и др, 2006, Alter H.J et al., 2000; Dash S, 2000; Poynard T, 2001; Shepard С W et al, 2005, Perz J.F. et al, 2006).

Отличительной особенностью хронического гепатита С является длительное субклиническое или малосимптомное течение, даже при формировании цирроза печени Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения HCV-инфекции и совершенствование терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования хронического гепатита, тесно связанного с темпами развития фиброза печени (Жданов К.В, 2000, Яковлев А А и др., 2002; Гусев Д.А, 2006; Jia Н Y et al, 2002; Zajkowska J.M. et al, 2002; Cholet F. et al, 2004, Bataller R, Brenner D A, 2005;

В последние годы большое внимание уделяется изучению роли цитокинов в механизме развития иммуно-воспалительного процесса при вирусных инфекциях, в том числе при гепатите С. Этот интерес обусловлен тем, что клетки макрофагально-фагоцитарной системы, имеющие важнейшее значение в патогенезе воспаления печени, активно участвуют в синтезе цитокинов - медиаторов межклеточного взаимодействия (Фрейдлин И С , Тотолян А А, 2001, Носик Н.Н, 2000, Черешнев В. А, Гусев ЕЮ, 2001; Ярилин А А, 1998, 2003, Гавришева Н А, Антонова Т В , 2006, Yamada М. et al., 1998, Friedman S L et al, 2000, 2003, Poynard T et al, 2001, Abayli B. et al, 2003, Schuppan D. et al, 2003, Dong Y. et al, 2004, Tilg H. et al, 2005). В ряде работ была установленная прямая связь между повышением сывороточного и тканевого содержания цитокинов при хронических гепатитах (Скляр Л Ф , Маркелова Е.В., 2005; Bridle К R. et al, 2003; Falasca К. et al, 2006) При хроническом гепатите С также получены подтверждения соответствия повышенного уровня провоспалительных цитокинов в крови степени воспаления в печеночной ткани (Мамаев С.Н. и др., 2001, Филимонов П.Н. и др., 2002, Аленов М Н и др, 2006, Никитин В Ю и др, 2007, Neuman Vet al, 2002, Kasparzak A. et al, 2004; Falleti E, 2007). Между тем, имеющиеся противоречивые сведения о продукции цитокинов

при разных вариантах течения гепатита С нуждаются в уточнении их клинико-патогенетического значения

Известно, что ключевым фактором регуляции фиброгенеза является трансформируюшпй фактор роста-ßl (Кетлинский CA, Калинина Н М ,1995, Tsushima Н et al., 1999, Kinnman N. et al., 2000; Powell E E et al, 2000; Marek В et al, 2003; Kirmaz C. et al, 2004; Piche T. et al., 2004; Neuman MG. et al, 2007). Факты, подтверждающие его участие в формировании фиброза при хронических гепатитах, в основном сводятся к максимально высокому его уровню в крови на стадии цирроза печени. Уровень трансформирующего фактора роста-ßl рассматривается как возможный сывороточный маркер фиброза при гепатите С (Шапиро И Я. и др., 2002; Черных Е Р. и др, 2006, Friedman S L et al, 2000, Powell E.E. et al., 2000; Kirmaz С et al, 2004, Poynard T. et al, 2004; Neuman M G. et al., 2007) Вместе с тем, роль этого цитокина в возникновении и прогрессировании фиброза на ранних стадиях хронического гепатита С исследована недостаточно и требует дальнейшего изучения

Таким образом, определение роли цитокинов в патогенезе воспалительного процесса и фиброза печени, особенно на ранних стадиях хронического гепатита С, до развития цирроза, имеет важное значение для разработки новых подходов к прогнозированию и терапии заболевания

Цель исследования: изучить у больных на разных стадиях хронического гепатита С содержание в крови фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-ßl и определить их патогенетическое значение.

Задачи исследования: 1. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С

2 Сопоставить клинико-лабораторные и морфологические данные у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С

3. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-ßl в сыворотке крови больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С

4. Изучить взаимосвязи уровней фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-ßl в крови с клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками хронического гепатита С.

Научная новизна работы

У больных с минимальвьши клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С выявлен одинаково высокий сывороточный уровень фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-6

У больных с нормальной активностью АлАТ установлена достоверная корреляционная связь между индексом гистологической активности и содержанием в крови интерлейкина-6 (прямая) и фактора некроза опухоли-а (обратная)

При хроническом гепатите С получены новые данные о достоверной прямой корреляционной связи уровня трансформирующего фактора роста-р1 в крови со стадиями фиброза печени и уровнем у-глобулинемии. Практическая ценность работы

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С, независимо от продолжительности заболевания, имеется широкий спектр морфологических изменений печени с преобладанием умеренной активности воспаления и слабо выраженного фиброза Активность АлАТ в большинстве случаев хронического гепатита С соответствует степени выраженности морфологических проявлений хронического гепатита С, что обосновывает ее определение для контроля за течением заболевания

Повышенный уровень интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-Р1 в крови у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С отражает иммуно-воспапительный процесс, что позволяет использовать эти маркеры воспаления для подтверждения хронического гепатита при стабильно нормальной активности АлАТ Основные положения, выносимые на защиту При хроническом гепатите С, независимо от наличия и выраженности клинических проявлений, продолжительности заболевания, степени воспалительных изменений ткани печени (по индексу гистологической активности) повышено в крови содержание фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-Р1.

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С наличие или отсутствие гиперферментемии связано с выраженностью морфологических признаков гепатита (индекс гистологической активности и степень фиброза печени)

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при стаб ильно нормальной активности АлАТ высокие уровни цитокинов в крови свидетельствуют о наличии иммуно-воспалительного процесса в печени.

Высокий уровень трансформирующего фактора роста-Р1 в крови имеет тесную связь с выраженностью фиброза печени при хроническом гепатите С.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2005), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» (СПб, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007» (СПб, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Заболевания печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им акад И П Павлова (2007)

По теме диссертации опубликовано 10 работ

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова, клиники ГУ НИИ гриппа РАМН (СПб), внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии, кафедре патофизиологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 41 таблицу и 5 рисунков, указатель литературы, включающий 239 источников, в том числе 100 отечественных и 139 иностранных

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 102 больных хроническим гепатитом С (ХГС), госпитализированных в ГИБ № 30 им СП Боткина (главный врач - д м н профессор А А Яковлев) и/или состоящих на диспансерном учете в отделении хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова за период с 2004 по 2006 г Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических критериев, подтвержденных биохимическими, инструментальными данными и при обнаружении вирусологических маркеров заболевания (НСУАЬ, ГША-НСУ) согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994)

Для решения поставленных задач в дальнейшее исследование включены 86 больных ХГС (51 мужчина и 35 женщин) в возрасте от 17 до 64 лет. Были выделены две группы пациентов. Первую группу составили 62 больных с минимальными клиническими проявлениями заболевания ХГС без признаков нарушения или с незначительным нарушением функции печени. Функциональное состояние печени оценивали по общепринятым биохимическим тестам: уровень общего билирубина, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), содержание общего белка и белковых фракций (альбумины и у-глобулины), уровень протромбинового индекса и тимоловой пробы

Морфологическое исследование печени (прижизненная пункционная биопсия) проведено 31 больному этой группы с оценкой гистологической активности по R G Knodell et al (1981) и стадии выраженности фиброза печени по V Desmet et al (1994) Индекс гистологической активности (ИГА) выражали в баллах- при этом минимальная активность соответствовала 1-3 баллам, слабо выраженная - 4-8 баллам, умеренная -9-12 баллам, выраженная - 13 баллам и более Фиброз оценивали в баллах и выделяли соответственно стадии F0 - нет фиброза, F, - слабый фиброз, F2 -умеренный, F3 - тяжелый и F4- цирроз.

Вторая группа была представлена 24 пациентами, у которых имелись типичные клинические проявления (манифестация) цирротической стадии ХГС, подтвержденные инструментальными методами диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Всем больным на стадии цирроза печени проводили клинико-лабораторную оценку степени тяжести течения (по Child-Pugh, 1973). класс А - компенсированный (5-6 баллов), класс В - субкомпенсированный (7-9 баллов) и класс С -декомпенсированный (10-15 баллов) цирроз.

Исследование содержания провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли-а (TNF-а) и интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке периферической крови больных ХГС проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ТОО «Протеиновый контур» (СПб) Оптическую плотность измеряли фотометром для микропланшетов (DRG "ELISA" МАТ-3000) при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом «0» Далее проводили компьютерную обработку, результаты выражали в пикограммах на миллилитр (pg/ml).

Уровень противовоспалительного цитокина - трансформирующего фактора роста-ßl (TGF-ßl) определяли в сыворотке крови пациентов с помощью «сэндвич» метода твердофазного ИФА. Дня определения концентраций TGF-ßl использовали коммерческие тест системы «DRG

TGF-ßl ELISA» (США). Показатели оптической плотности образцов

изм^л-ш на фотометре <\ELM-3000» фирмы «DRG» (США) и выражали в нанограммах на миллилитр (ng/ml)

Контрольную группу составили 18 практически здоровых лиц (доноры) в возрасте от 22 до 59 лет (11 мужчин и 7 женщин)

Обработку полученных данных проводили с использованием статистической программы SPSS 12 ORU for Windows Достоверность различий средних значений в независимых выборках оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни Для определения направления, силы и значимости связей между показателями использовали корреляционный анализ (критерий Спирмана - г)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основную группу обследованных составили 62 больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС, которые были инфицированы преимущественно в молодом возрасте (до 25 лет - 50 %) Продолжительность заболевания в среднем составила 6,5 лет У 21 пациента в анамнезе были указания на употребление ранее алкоголя с вредными для здоровья последствиями и/или наркотических веществ На момент обследования все больные находились в состоянии ремиссии по наркомании Среди обследованных больных у 40 (64,5 %) была выявлена соматическая патология, преимущественно пищеварительной системы, в фазе ремиссии или умеренно выраженного обострения (у 9 пациентов) Из исследования были исключены пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

У больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС жалобы на ухудшение самочувствия либо отсутствовали, либо были незначительно выражены и соответствовали астеновегетативному или диспепсическому синдромам При наличии сопутствующей патологии больные несколько чаще отмечали выраженную общую слабость, ощущения дискомфорта и тяжести в правом подреберье в сравнении с пациентами с неотягощенным преморбидным фоном, что подтверждает имеющиеся сведения о влиянии сопутствующей патологии на клинические проявления гепатита (Жданов KB и др , 2002, 2003, Лебедев В В , Михайлошина Е В , 2006) Наиболее частым объективным признаком заболевания было увеличение размеров печени (72,6 %) У больных этой группы лабораторные показатели, отражающие основные функции печени (уровень билирубина, общий белок, содержание альбуминов и у-глобулинов, тимоловая проба и протромбиновый индекс), в среднем не отличались от нормы Исключение составила активность АлАТ, которая в в среднем была незначительно повышена (79,2 ± 5,6 Ед/л, р < 0,01) по

сравнению с нормой - до 40 Ед/л.

Уровень АлАТ в крови традиционно служит диагностическим маркером гепатита, однако при ХГС нет единого мнения о значении этого показателя для оценки активности патологического процесса (Мусатов В Б , 1996, Янченко В И и др , 2007, Puoti С et al, 1997, Bacon BR et al, 2002, Kaplan MM et al, 2002) У больных ХГС активность АлАТ может длительно не отличаться от нормы В то же время имеются разные данные о связи гиперферментемии с морфологическими характеристиками ХГС и активностью вирусной инфекции (уровень виремии) В связи с этим, мы провели анализ лабораторных и морфологических данных у больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС в зависимости от активности АлАТ, выделив пациентов с повышенным (более 40 Ед/л) и стабильно нормальными уровнем фермента в крови (менее 40 Ед/л) У 20 больных ХГС уровень АлАТ не отличался от нормальных показателей Следовательно, у этих пациентов гепатит диагностировали лишь на основании выявления в крови маркеров вируса (НСУАЬ, RNA-HCV) У 42 больных с наличием гиперферментемии выявили умеренное повышение активности АлАТ в крови (в среднем 99,5 ± 6,2 Ед/л)

Для сопоставления уровня АлАТ в крови с морфологическими признаками активности патологического процесса у 31 больного с минимальными клиническими проявлениями ХГС провели исследование гепатобиоптата Во всех случаях был подтвержден диагноз хронического гепатита преимущественно со слабо выраженной и умеренной активностью ИГА колебался от 4 до 13 баллов (в среднем ИГА 9,2 ± 0,6 балла) Вместе с тем, у трех больных (9,7%) этой группы обнаружили выраженный воспалительный процесс в печеночной ткани (ИГА 13 баллов и более) При сравнении основных биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, у больных с минимальной/слабо выраженной (ИГА 1-8 баллов) и умеренной/выраженной (ИГА 9 баллов и более) активностью достоверных различий не было выявлено, что подтверждает возможность длительного течения заболевания без нарушения функции печени при разной морфологической активности гепатита и согласуется с данными других исследователей (Серов НА и др , 1999, Майер К С, 2004, Рахманова А Г и др , 2006 Фисенко Ю И и др , 2007)

При изучении степени выраженности фибротических изменений печени у больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС был выявлен преимущественно слабый фиброз (1,3 ± 0,1 балла), который обнаружен у 77,4 % больных (Fi) У двух пациентов этой группы отсутствовали признаки фиброза (F0), у четырех больных (10,9 %) выявлен

тяжелый фиброз и цирроз печени (F3 - F4). Таким образом, при ХГС с минимальными клиническими проявлениями обнаружены разные стадии фиброза, вплоть до цирроза печени.

Были проанализированы основные морфологические и лабораторные характеристики ХГС в зависимости от активности АлАТ, то есть от наличия или отсутствия цитолиза В группе пациентов с повышенной активностью АлАТ по сравнению с больными без гиперферментемии средний показатель ИГА был существенно выше (10,5 ± 0,6 и 7,2 ± 0,9 баллов, р < 0,01) Эти данные свидетельствуют о связи уровня АлАТ в крови, как биохимического маркера цитолиза гепатоцитов, с активностью ХГС по морфологическим критериям. Подтверждением этому служит тесная корреляционная связь уровня АлАТ с ИГА (г = 0,509, р < 0,01).

У больных ХГС с повышенным уровнем АлАТ показатель степени выраженности фиброза в гепатобиоптате, также как и ИГА, оказался достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем фермента в крови (соответственно 1,5 ± 0,2 балла и 0,9 ± 0,1 балла; р < 0,05). В этой группе выявлена достоверная корреляционная связь активности АлАТ со степенью выраженности фиброза печени (г = 0,406; р < 0,05) Таким образом, установленная достоверная корреляционная связь гиперферментемии с ИГА и выраженностью фиброза печени обосновывает возможность использования этого доступного для широкой клинической практики показателя в оценке клинико-биохимической активности ХГС

У всех больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС выявили увеличение уровней про- и противовоспалительных цитокинов в крови, которые в несколько раз превышали показатели группы контроля Так, уровень TNF-a составил 30,1 ± 3,4 pg/ml (контроль 9,5 ± 2,6 pg/ml, р<0,01), IL-6 - 65,3 ± 5,3 pg/ml (контроль 2,6 ± 0,9 pg/ml, р < 0,01) и показатель TGF-01 - 33,6 ± 4,1 ng/ml (контроль 1,9 ±1,1 ng/ml; р < 0,01) Полученные результаты совпадают с данными большинства исследований, в которых обсуждается участие цитокинов в механизмах возникновения и прогрессирования хронического гепатита (Логинов А С и др., 2001, Курамшин Д.Х. и др., 2002, Аленов М.Н. и др., 2006; Дьяченко ПА и др., 2006; Черных ЕР и др., 2006; Красавцев ЕЛ. и др, 2007, Магек В. et al, 2003; Piche Т. et al, 2004; Radkowski M. et al., 2004; Falasca К et al., 2006; Falleti E. et al, 2007)

У больных ХГС с разной продолжительностью заболевания и возрастом на момент инфицирования не было выявлено различий в содержании TNF-a, IL-6, TGF-pl в крови. Наличие хронических соматических заболеваний и отягощенного алкогольно-наркотического анамнеза также не оказывало существенного влияния на содержание

изученных цитокинов в крови Эти данные позволяют судить о том, что изменение сывороточного содержания цитокинов у обследованных больных было обусловлено хроническим вирусным гепатитом С

При сопоставлении содержания цитокинов в крови больных ХГС с нормальной и повышенной активностью АлАТ уровни ТЫГ-а (соответственно 33,6 ± 7,8 и 28,3 ± 3,5 р > 0,05) и 1Ь-6

(соответственно 63,2 ± 8,2 и 66,7 ± 7,2 р§/ш1, р > 0,05) существенно не отличались Вместе с тем, выявлена тенденция к более высокому содержанию ТОР-Р1 в крови у пациентов с биохимическими признаками активности заболевания (26,2 ± 7,5 и 37,2 ± 4,6 па/т!, р > 0,05)

Исследование сывороточного содержания цитокинов у больных ХГС, имеющих нормальные и отличающиеся от нормы показатели белкового обмена (уровни альбуминов, у-глобулинов и тимоловой пробы) и периферической крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ), не выявило различий по уровням цитокинов Вместе с тем, корреляционный анализ показал наличие достоверной связи между содержанием ТЫР-а в крови и СОЭ (г = 0,532, р < 0,01) У пациентов с повышенной активностью АлАТ выявили также тесную корреляционную связь между уровнем 1Ь-6 и тимоловой пробой (г = 0,883, р < 0,01)

Учитывая несоответствие клинико-лабораторных и морфологических характеристик при ХГС, был проведен сравнительный анализ сывороточного содержания цитокинов у больных с разной степенью воспаления по данным гистологического анализа Выявлено, что средние показатели ТОТ-а, 1Ь-6 и ТСР-(М в крови больных ХГС с минимальной/слабо выраженной (ИГА 1-8 баллов) и умеренной/выраженной (ИГА 9 баллов и более) активностью не различались между собой, но достоверно превышали значения контроля У пациентов с ИГА 9 и более баллов была обнаружена тенденция к более высокому уровню 1Ь-б в сравнении с показателями у больных с минимальной и слабо выраженной активностью гепатита (ИГА 1-8 баллов) (72,1 ± 10,2 и 62,6 ± 10,4 р > 0,05)

Подтверждением связей между содержанием в крови ТЫР-а, 1Ь-6, ТОР-Р1 и степенью гистологической активности гепатита были результаты корреляционного анализа у больных ХГС с разным уровнем АлАТ Так, у пациентов с нормальным уровнем АлАТ обнаружили прямую корреляционную связь между уровнем 1Ь-6 и ИГА (г = 0,582, р < 0,05) и обратную связь между ТОТ-а и ИГА (г = - 0,717, р < 0,05) Подобные корреляционные связи отсутствовали в группе больных ХГС с гиперферменхемией, что косвенно указывает на неоднозначную роль цитокинов в патогенезе ХГС с повышенной и нормальной активностью АлАТ.

Положительная связь уровня 1Ь-6 с ИГА подтверждает вклад этого цитокина в развитее воспалительных реакции в печени и увеличение пролиферативной активности гепатоцитов (Oyanagi У й а1, 1999; Ктптап N. ег а1., 2000; ЬартвИ Т.ег а1., 2000, Кеитап М ег а1., 2002)

В соответствии с целью работы была обследована группа больных, у которых клинически диагностирована цирротическая стадия ХГС. НСУ-цирроз является результатом прогрессирования хронического гепатита, терминальной его стадией. Продолжительность заболевания в этой группе в среднем была в 2 раза больше (12,2 ± 2,1 лет), чем у больных без цирроза. Возраст на момент инфицирования больных с признаками цирроза также значительно превышал аналогичный показатель у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями (соответственно 36,7 ± 2,4 и 20,6 ± 0,8 лет; р < 0,01), что согласуется с данными о значении заражения НСУ-инфекцией в более старшем возрасте как фактора, влияющего на темпы прогрессирования заболевания (Раков АЛ. и др, 2002, Яхонтова О И., 2002, Бондаренко А.Л, 2004, Мухина Н А, 2004; ВагаНег Я. й а1., 2003; СЬо1е1 Е е! а1., 2004; РаЬп5 Р. а а1, 2004, Мавагопе М. а а1, 2006) У всех пациентов этой группы были выявлены типичные клинические признаки заболевания. Важным критерием цирротической стадии ХГС были признаки портальной гипертензии, которые определялись клинически или по данным инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС).

Анализ основных биохимических показателей крови больных с цирротической стадией ХГС позволил установить достоверное повышение уровня общего билирубина 109,1 ± 29,9 мкмоль/л (р < 0,01), содержания у-глобулинов в крови 33,7 ± 1,2 % (р < 0,01) и показателя тимоловой пробы 9,1 ± 0,9 Ед (р < 0,01), а также снижение протромбинового индекса 80,2 ± 8,8 % (р < 0,01) относительно показателей нормы Учитывая результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования, все больные с цирротической стадией ХГС согласно классификации СЫЫ-Ри§11 (1973) были отнесены к соответствующим классам цирроза (А, В, С) Среди обследованных были 14 больных с компенсированным/ субкомпенсированным циррозом (соответственно класс А - 2 пациента и класс В -12) и 10 больных с декомпенсированным циррозом (класс С).

У больных с цирротической стадией ХГС было установлено существенное повышение уровня ЮТ-а, 1Ь-6 и ТСР-р1 в крови относительно контроля (Т№-а 43,4 ± 7,8 р&Ш; р < 0,01,И.-6 58,3 ± 9,2 р{>/т1; р < 0,01 и ТСР-Р1 56,2 ± 6,6 п^т1; р < 0,01), как и у пациентов с минимальными клиническими проявлениями заболевания. Анализ содержания цитокинов в крови больных с цирротической стадией

заболевания с учетом класса цирроза печени не выявил достоверных различий в сравниваемых группах Вместе с тем, обнаружена тенденция к более высокому уровню в крови провоспалительных цитокинов у больных с декомпенсированным циррозом по сравнению с показателями при компенсированном и субкомпенсированном циррозе (соответственно TNF-a 48,7 ± 11,5 и 37,4 ±11,1 pg/ml, р > 0,05, IL-6 77,5 ± 18,5 и 45,5 ± 7,5 pg/ml; р > 0,05).

У больных с цирротической стадией ХГС было выявлено значительное повышение уровня TGF-ßl в крови по сравнению с результатами обследования пациентов без признаков цирроза (56,2 ± 6,6 и 33,6 ± 4,1 ng/ml, р < 0,01) Эти данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований и подтверждают вклад TGF-ßl в процесс фиброгенеза при HCV-инфекции (Скляр Л.Ф и др, 2005, Черных Е Р. и др., 2006, Marek В. et al., 2003; Neuman MG et al, 2002,2007, Schuppan D. et al, 2003; Poynard T. et al, 2004, Piche T et al, 2004)

При корреляционном анализе обнаружена достоверная связь концентрации TGF-ßl со стадией фиброза печени (г - 0,297; р <0,05) Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что сывороточный уровень TGF-ßl отражает степень выраженности фиброза печени.

У пациентов с цирротической стадией ХГС и без цирроза установлена прямая положительная связь уровня TGF-ßl с содержанием у-глобулинов (г = 0,441, р < 0,01) и уровнем общего билирубина (г = 0,314, р < 0,01), а также отрицательная - с содержанием альбуминов в крови больных ХГС (г = -0,395; р< 0,01)

Таким образом, высокое содержание TNF-a, IL-6 и TGF-ßl в крови у больных на разных стадиях развития ХГС (от слабо выраженного фиброза до цирроза печени) свидетельствует о важной роли иммунного воспаления в патогенезе этого заболевания

ВЫВОДЫ

1 У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при повышенной активности АлАТ средний показатель индекса гистологической активности достоверно выше, чем у больных со стабильно нормальным уровнем АлАТ (соответственно 10,5 ± 0,6 и 7,2 ± 0,9 баллов; р < 0,01)

2 У всех больных хроническим гепатитом С, независимо от выраженности клинико-биохимических признаков нарушения функции печени, значимо повышены уровни интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-ßl в крови, тогда как содержание фактора некроза опухоли-a достоверно увеличено лишь у 83,3% пациентов

- 143. У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при нормальной активности АлАТ выявлена достоверная положительная корреляционная связь между индексом гистологической активности и содержанием интерлейкина-6 (г = 0,582; р < 0,05) и достоверная отрицательная - с фактором некроза опухоли-a (г = -0,717, р < 0,05) В случаях с повышенной активностью АлАТ отсутствовали корреляционные связи между индексом гистологической активности и уровнем провоспалительных цитокинов в крови.

4. У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при повышенной активности АлАТ установлена достоверная положительная корреляционная связь содержания в крови фактора некроза опухоли-a с показателем СОЭ (г = 0,579, р < 0,01), а также достоверная положительная корреляция между уровнем интерлейкина-6 и тимоловой пробой (г = 0,883; р < 0,01)

5 У больных с манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С содержание трансформирующего фактора роста-pl в крови достоверно выше, чем у пациентов без клинических признаков цирроза (56,2 ± 6,6 и 33,1 ± 3,9 ng/ml; р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В связи с тем, что у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С выявлено соответствие уровня АлАТ в крови морфологической активности гепатита, рекомендовано проведение динамического контроля за ферментемией для оценки течения заболевания и выбора терапевтической тактики.

У больных с наличием маркеров HCV при отсутствии клинических проявлений и лабораторных признаков нарушения функции печени обнаружение повышенного уровня в крови интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-p 1 указывает на текущий иммуно-воспалительный процесс и служит дополнительным критерием диагностики хронического гепатита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Антонова ТВ., Широнина Н.Л, Гавришева Н.А , Сесь ТП Уровень фактора некроза опухолей-a и трансформирующего фактора роста-pi в субклинической фазе хронического гепатита С //Медицинская иммунология -2007 -№4-5 - С. 499-504

2. Вавилова А.Н, Широнина Н.Л, Лапин C.B., Комиссаров С H Клинико-иммунологические особенности невирусных поражений печени и вирусного гепатита //Медицинская иммунология. - 2005 - Том 7. - С 291.

-153. Дьячков А Г, Широнина H.JI, Жарков А В Чувствительность сцинтиграфического исследования для оценки фиброзных изменений печени у больных ХВГС //Санкт-Петербургские научные чтения Тез докл международного молодежного медицинского конгресса - СПбГМУ,

2005 -С 31

4 Жевнерова Н С , Широнина Н JI, Сабадаш Н В. Хронический гепатит С, клинико-морфологические сопоставления //Актуальные вопросы инфекционной патологии Тез докл всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием - СПб ГМУ, 2005 - С 20

5 Жевнерова Н С, Широнина Н JI, Лиознов Д А Клинико-морфологические сопоставления при хроническом вирусном гепатите С //Тез докл научно-практической конференции «Проблемы диагностики и терапии гепатитов» - Харьков, 2005 - С 77-78

6 Дьячков А Г, Широнина Н Л, Жарков А В Радченко Т Г Статическая сцинтиграфия как метод оценки степени фиброза печени у больных ХВГС //Тез докл Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» - СПбГМУ им акад И П Павлова -

2006 - С 10

7 Широнина Н Л, Дьячков А Г Сопоставление результатов лабораторных, инструментальных и гистологических методов обследования при оценке активности хронического гепатита С (ХГС) //Тез. докл Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» - СПбГМУ им акад И П Павлова, 2006 - С 26

8 Антонова Т В , Широнина Н Л, Гавришева Н А Концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а при хроническом вирусном гепатите С //Тез докл VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» - Н Новгород, 2006 - С 138

9 Антонова Т В, Широнина Н Л Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-6 у больных хроническим вирусным гепатитом С //Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины Тез докл российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней BMA им С М Кирова - СПб, 2006 - С 24

10 Антонова ТВ, Жевнерова НС, Широнина НЛ Клинико-морфологические аспекты «латентной» фазы хронического гепатита С //Тез докл Научно-практической конференции с международным участием «Заболевания печени в практике клинициста». - Харьков, 2007 -С 41-42

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 22 0108 Уел печ л 1 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 25/08 197022, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ