Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические особенности течения ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

На правах рукописи

Жидков Егор Михайлович

Ои344ВБС7

Клинико-патогенетические особенности течения ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

14 00 09 - педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003446567

Работа выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава») на базе МУЗ ГКБ №2 г Владивостока

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна

Доктор медицинских наук Соловьева Анна Степановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « J200& г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 026 01 по защите диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г Хабаровск, ул Муравьёва -Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «.}(■>» Q Ц^ОоЗООВг

Учёный секретарь диссертационного совета, д м н , профессор

Добрых В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Многочисленные клинические и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о широком распространении ротавирусной инфекции среди детей в возрасте от нескольких месяцев до 3-х лет (А Г Букринская, 1989, Б Я Васильев, 2001, НВ Воротынцева, 2001, М С Григорович, 2006) В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций ротавирусно-бактериальных инфекций и сочетание с другими вирусными инфекциями (И В Грицей, 2000, В А Малов, 2001, Л Н Мазанкова, 2007) Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей (В Ф Учаикин, 2003)

В настоящее время доказано влияние ротавируса на развитие диарей, возникающих у детей в стационарах (Н А Семина, 1999, А Г Боковой, 2002, Р Рта, 2000) Проблема внутрибольничной инфекции (ВБИ) актуальна для здравоохранения всех стран мира в связи с высоким уровнем заболеваемости летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими Значимость ВБИ определяется также широтой их распространения, развитием новой, нередко тяжелой, угрожающей жизни патологии, отягощением основного заболевания, по поводу которого пациент поступил в стационар, удлинением в связи с этим времени пребывания в лечебном учреждении и большим экономическим ущербом (Г Г Онищенко, 2005, А М Е1\уагс1,2002)

Обсуждается возможная роль ротавирусной инфекции в инициации хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (В Ф Учайкин, 2003) Однако исследования, подтверждающие данные предположения, немногочисленны и выполнены на небольшом клиническом материале (Т С Григорович, 2002, АС Эйберман, 2005) Открытым остается вопрос о факторах (преморбидный фон, смешанное и внутрибольничное инфицирование), способствующих более тяжелому течению заболевания и развитию неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

Исследования иммунопатогенеза ротавирусной инфекции доказали несомненную значимость отдельных иммунных факторов в развитии тяжелого течения заболевания (ТС Григорович, 1999, О В Тихомирова, 2005, А В Гордеец, 2007), но накопленный определенный фактический материал о влиянии цитокинов на динамику инфекционных заболеваний вирусной и бактериальной природы (В А Иванис, 2004, Ф И Ершов, 2004, Н В Мандракова, 2005) диктует необходимость современного изучения роли интерлейкинов в патогенезе ротавирусной инфекции Все это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: Изучение клинико-патогенетических особенностей РВИ у детей на современном этапе в зависимости от формы и пути инфицирования для определения факторов риска негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции

Задачи исследования:

1 Выявить особенности клинических проявлений и определить факторы риска в развитии внутрибольничной и смешанной ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

2 Оценить в динамике ротавирусной инфекции некоторые показатели цитокинового статуса (ЮТ-у, 1Ь-12(р70), 1Ь-12(р40), 1Ь-10) для определения патогенетической сущности клинических проявлений и обоснования неблагоприятного течения ротавирусной инфекции

3 Изучить клиническую симптоматику периода реконвалесценции и исходы ротавирусной инфекции у детей при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания

Научная новизна работы. Изучена частота и выраженность клинических проявлений заболевания у детей на современном этапе в зависимости от пути инфицирования и формы ротавирусной инфекции Описаны особенности внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей Выявлены особенности реконвалесцентного периода ротавирусной инфекции

Проведена комплексная оценка цитокинового статуса и установлены особенности его изменений у детей, больных смешанной и внутрибольничной ротавирусной инфекцией Мониторинг уровня оппозиционных пулов цитокинов в сыворотке крови и копрофильтрате позволил установить различную динамику у детей, больных моно- и микст, внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекцией, что расширяет представления о механизмах цитокин - опосредованных клинических проявлениях инфекционного процесса при ротавирусной инфекции

Практическая значимость работы. Изучение характерных клинических особенностей течения микст- ротавирусной инфекции позволит заподозрить смешанную ротавирусную инфекцию в ранние сроки заболевания и целенаправленно проводить этиотропное и патогенетическое лечение

Детальное изучение частоты и особенностей клинических проявлений внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей будет способствовать раннему и более полному выявлению болезни, своевременному назначению адекватного лечения и правильному проведению противоэпидемических мероприятий

Доказана зависимость выраженности клинических проявлений ротавирусной инфекции и удлинения периода реконвалесценции от цитокинового дисбаланса, что позволит использовать определение уровней некоторых цитокинов (ЮТ-у, 1Ь-12(р70), 1Ь-12(р40), 1Ь-10), как дополнительный прогностический фактор в развитии негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей

Результаты исследования исходов ротавирусной инфекции в детском возрасте позволят обосновать сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ротавирусной инфекции в зависимости от пути инфицирования

Апробация материалов диссертации Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии Дальнего Востока» (Хабаровск, 2005), Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005), IV, V, VI Конгресс детских инфекционистов России (Москва, 2005, 2006, 2007), Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006), III Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006), VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2007), Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 2 дело №13 от 16 10 2006г), VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IX Международный Славянско - Балтийский научный форум (Санкт-Петербург,

2007), V Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням (Витебск, Беларусь,

2008), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2008)

Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г Владивостока и Приморского края используется методическое пособие для врачей, основанное на результатах собственных исследований (Клиника, диагностика, лечение и профилактика нозокомиальной ротавирусной инфекции у детей - Владивосток, 2008 - 20с) Разработаны и используются в практике 2 рационализаторских предложения Полученные данные внедрены в учебный процесс клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и практических врачей По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ в региональной и центральной печати

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на -163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами Список литературы содержит 141 отечественных и 91 иностранных источников

Положения, выносимые на защиту:

1 В структуре ротавирусной инфекции у детей на современном этапе значительный удельный вес занимают смешанная и внутрибольничная ротавирусная инфекция

2 Клиника микст- ротавирусной инфекции характеризуется симптомами гастроэнтероколита или энтероколита, выраженной лихорадкой, сочетанием респираторного синдрома с кишечным, преобладанием тяжелого течения заболевания и замедлением сроков выздоровления

3 Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и удлинение периода реконв алесценции

4 Уровень некоторых цитокинов (ЮТ-у, 1Ь-12(р70), 1Ь-12(р40), 1Ь-10) в сыворотке крови и копрофильтрате больных РВИ зависит от течения, формы и пути инфицирования ротавирусной инфекцией

5 Длительность восстановительного периода и исходы ротавирусной инфекции у детей зависят от формы ротавирусной инфекции и пути инфицирования

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Объём и методы исследования. Работа выполнена в клинике кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней педиатрического факультета Владивостокского государственного медицинского университета (зав кафедрой доктор медицинских наук, профессор СН Бениова) на базе детских инфекционных отделений городской клинической больницы №2 г Владивостока (главный врач - В В Глушко) в 2004-2007 гг

Диагноз заболевания установлен на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических, бактериологических данных и обнаружении ротавирусного антигена в фекалиях методом непрямой геммаглютинации и иммуноферментного анализа Специфичность процесса у обследованных больных подтверждалась серологическим исследованием в динамике заболевания - в острый период (1-3) день и на 710 день от момента заболевания Диагностическое значение имело 4-х кратное увеличение титров специфических антител в парных сыворотках Для решения поставленных задач было использовано комплексное клинико-эпидемиологическое, серологическое, бактериологическое и иммунологическое исследование 197 детей, больных ротавирусной инфекцией Из них было 100 (50,8±3,6%) мальчиков и 97 (49,2±3,6%) девочек

Дети с ротавирусной инфекцией в возрасте до 1 года составили 22,2±2,9% (36 детей), 1-3-х лет - 56,8±3,5% (92 ребенка), дети старше 3-х лет - 20,9±2,9% (34 ребёнка)

Распределение случаев ротавирусного гастроэнтерита по тяжести проводилось в соответствии со степенью выраженности симптомов общей интоксикации, кишечного синдрома и степени эксикоза

При проведении бактериологического исследования у 66 детей, что составило (33,5±3,4%) случаев от всех наблюдавшихся нами детей, больных ротавирусной инфекцией была диагностирована микст- ротавирусная инфекция (рис.1).

У 27 больных (40,9±3,5%) микст- ротавирусная инфекция протекала в сочетании ротавирус + патогенная флора, в том числе с шигеллёзами - в 22,7% случаев, с сапьмонеллёзами - в 18,3%. Микст- ротавирусная инфекция с представителями условно-патогенной флоры наблюдалась в 59Д±3,5% случаев, из них с протеями в 24,3%, со стафилококками - в 13,6%, с кишечной палочкой - в 10,6%, с клебсиеллами - в 7,6%, у 2 детей (3,0%) ротавирус сочетался с синегнойной палочкой.

При анализе данных эпидемиологического анамнеза у 35 детей было диагностировано внутрибольничное инфицирование ротавирусной инфекцией. При определении случаев внутрибольничного инфицирования мы руководствовались рекомендациями всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2000). Из 35 детей с внутрибольничпой ротавирусной инфекции в возрасте до 1 года было 31,4±3,3% (11 детей), в возрасте 1- 3-х лет - 57,1±3,5% (20 детей), старше 3-х лет 11,5±2,3% (4 ребёнка). Удельный вес детей в возрасте до 3-х лет был достоверно выше (р<0,05) в группе детей, больных внутрибольничной РВИ 88,5±2,3%, в сравнении с группой детей, больных внебольничной РВИ 79,0±2,9%. Во многом это объясняется большой частотой госпитализаций детей раннего

Обозначения:

88 Шигеллы

□ Протей

с

■ Кишечная палочка Ш Синегнойная палочка

□ Сальмонеллы ЕЗ Стафиллококк В Клебсиелла

Рис.1 Структура микст- ротавирусной инфекции.

возраста, что повышает риск инфицирования Нами была проанализирована частота поступления в стационар детей, больных ротавирусной инфекциеи помесячно и сопоставлена с частотой госпитализаций детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией

При проведении анализа выше приведенных данных обращает на себя внимание, что на фоне существенного снижения частоты обращаемости в стационар больных с внебольничной ротавирусной инфекцией в июне-сентябре, частота внутрибольничной ротавирусной инфекции сохраняется на высоком уровне и достоверно (р<0,05) превышает уровень госпитализации больных с внебольничной РВИ в летние месяцы Однако наиболее часто случаи заболевания ротавирусной инфекцией вне зависимости от механизма инфицирования регистрировались в осеннее - зимний период (октябрь-февраль)

Наблюдение за реконвалесцентами проводилось в динамике через 1,3, 6 месяцев после перенесенной РВИ

Определение IL-10, IL12(40) IL12(70) IFN-7 в сыворотке и копрофильтрате проводили путем иммуноферментного анализа с использованием реактивов R&D Diagnostics Inc (USA) согласно прилагаемой инструкции на анализаторе Multiscan (Финляндия) Расчеты количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл) Серологическое обследование осуществлялось постановкой реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) Выполнение РНГА осуществлялось с помощью диагностикума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РНГА «Ротатест» Иммуноферментный анализ проводили при помощи иммуноферментной тест-системы для обнаружения антигенов ротавирусов человека группы А «Рота-антиген»

Для определения видов микст инфекции при ротавирусной инфекции и характеристики дисбиотических нарушений у больных в динамике болезни проводили расширенное микробиологическое исследование кала при поступлении, в динамике, а также на этапах диспансерного наблюдения

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows ХР с использованием пакета прикладных программ Statistika 5 и Microsoft Excel

Результаты исследования и их обсуждение. Легкое течение заболевания регистрировалось при моно -инфекции в 32,8±3,4% случаев, а при микст- инфекции у большинства детей (80,3%) отмечалось среднетяжелое и тяжёлое течение заболевания

Исследование анамнеза жизни показало, что смешанная ротавирусная инфекция чаще развивается у детей с ранним переводом на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, с аномалиями конституции, различными дефицитными состояниями, отягощенным аллергологическим анамнезом и отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ

У подавляющего большинства детей, больных моно и микст РВИ, вне зависимости от формы заболевание начиналось остро При микст-ротавирусной инфекции у большинства детей отмечалось поражение толстого кишечника у 28 (59,6±3,5%) детей регистрировались признаки гастроэнтероколита, в 12,8±2,4% случаев выявлялись симптомы энтероколита, однако гастроэнтероколит и энтероколит при моно-ротавирусной инфекции выявлялись достоверно (р<0,001) реже Рвота возникала у 30 (63,8±3,4%) детей, больных микст -ротавирусной инфекцией При сравнении кратности рвоты в зависимости от формы инфицирования было отмечено, что при микст -инфекции чаще отмечалась многократная рвота Интоксикационный синдром при микст -ротавирусной инфекции также как и при моно -ротавирусной инфекцией регистрировался у большинства детей Лихорадка у детей, больных микст -ротавирусной инфекцией, отмечалась в 91,5±1,9% случаев, а при моно- инфекции в 85,5±2,5% случаев При микст -инфекции катаральные проявления были выявлены у 33 детей Катаральный синдром у большинства детей с микст -ротавирусной инфекцией проявлялся гиперемией зева в 44,7% случаев, в 25,1% случаев насморком, зернистостью задней стенки глотки в 15,2% и в 6,5% случаев катаральным коньюктивитом При моно- инфекции катаральный синдром регистрировался у 76 детей

В среднем дети с микст -ротавирусной инфекцией находились в стационаре в течение 7,7±0,5 дней, что достоверно больше, чем при моно -инфекции 5,4±0,2 дней (р<0,05) (таб 1)

Анализ лабораторных методов исследования позволил нам определить характерные изменения общеклинического анализа крови при микст- и моно-ротавирусной инфекции У 31 (65,9±3,4%) ребенка, больного микст-ротавируснои инфекцией и у 72 (62,6±3,5%) детей, больных моно-ротавирусной инфекцией отмечался умеренный лейкоцитоз 8-12хЮ9\л и ускорение СОЭ до 12-15мм\час (в среднем до 13,2±3 0мм\час)

У детей, больных внутрибольничной РВИ, при наличии характерного симптомокомплекса, заболевание начиналось в 87% случаев подостро, в 13% - постепенно- с появления одного или двух симптомов в первый день и присоединением остальных симптомов на 2-3-ий день болезни, однако у преобладающего большинства больных при внебольничной ротавирусной инфекции (в 84% случаев) заболевание начиналось остро

Смешанная инфекция регистрировалась у 19 (54,3±3,6%) детей с внутрибольничной ротавирусной инфекцией, что достоверно (р<0,001) чаще в сравнении с внебольничной микст- ротавирусной инфекцией - 47 (29,0±3,2%) соответственно

При внутрибольничной РВИ преобладало поражение толстой кишки (68,6±3,3%), при этом в 37,1±3,5% случаев выявлялись симптомы гемоколита, в то время как у детей при внебольничной РВИ симптомы дистапьного колита выявлялись значительно реже, лишь в 4,9±1,7% (р<0,001)

Клинические проявления moho- и микст-ротавирусной инфекции (Абс ч , Р±тр,%)

Таблица 1

Симптомы Частота встречаемости симптомов Длительность симптомов в днях

Моно-ротавирусная инфекция (п=115) Микст-ротавирусная инфекция (п=47) Р Моно-ротавирусная инфекция (п=115) Микст-ротавирусная инфекция (п=47) Р

Абс ч P±mD,% Абс ч Р±т„,%

Диарея 115 100 47 100 - 3,2±0,2 6,3±0,6 р<0,001

Интоксикация 98 85,2 ±2,5 43 91,5±1,9 р<0,05 3,3±0,6 5,7±0,8 р<0,05

Лихорадка 98 85,2 ±2,5 43 91,5±1,9 р<0,05 2,7±0,6 3,3 ±0,4 р>0,05

Рвота 89 77,4±3,0 30 63,8±3,4 р<0,001 2,4±0,4 2,7±0,1 р>0,05

Катаральные явления 76 66,1±3,4 33 70,2±3,3 р>0,05 3,4±0,3 4,5±0,3 р<0,01

Метеоризм 46 40,0±3,5 24 51,1±3,6 р<0,05 1,6±0,2 1,7±0,1 р>0,05

Боли в животе 24 20,9±2,9 24 51,1±3,6 р<0,001 2,4±0,3 2,4±0,5 р>0,05

Рвота регистрировалась у 131 (80,9±2,8%) больного ребенка с внебольничной ротавирусной инфекции, а у детей, больных внутрибольничной РВИ рвота регистрировалась достоверно реже - в 62,9±3,5% случаев (р<0,001) Респираторный синдром был выявлен у 124 (76,5±3,0%) больных детей внебольничной ротавирусной инфекцией, однако при внутрибольничной ротавирусной инфекции катаральный синдром регистрировался достоверно реже (р<0,001) - только у 9 (25,7±3,1%) детей

В наших наблюдениях у детей, больных внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекцией отмечали абдоминальные боли у 42 детей (25,9±3,1%) в первой группе, а во второй сравниваемой группе симптом регистрировали в 2 раза чаще - у 19 (52,3±3,6%) детей При внутрибольничной ротавирусной инфекции умеренный лейкоцитоз регистрировался у 21 (60,0±3,5%) ребенка, СОЭ в среднем составила 14,1±3 2мм\час

Сроки выздоровления детей с внутрибольничной ротавирусной инфекцией (7,8±0,7 дня) превышали таковые при внебольничной ротавирусной инфекции (5,6±0,2 дня, р<0,01), что объясняется более длительным течением основных симптомов внутрибольничной ротавирусной инфекции

В результате проведенного анализа были выявлены следующие характерные клинические особенности течения микст -ротавирусной инфекции сочетание водянистой диареи с гемоколитом, наличие симптомов дистального колита, более кратковременной, но выраженной лихорадкой, сочетание респираторного синдрома с кишечным, замедлением сроков выздоровления в сравнении с моно -ротавирусной инфекцией Внутрибольничная ротавирусная инфекция также характеризуется рядом клинических особенностей подострое начало с нарастанием тяжести в динамике болезни, редкое выявление катарального синдрома, выявление симптомов характерных для поражения толстого кишечника, замедление сроков выздоровления, что должно учитываться практическими врачами при построении лечебной тактики и проведении противоэпидемиологических мероприятий

Иммунопатогенез клинических проявлений микст- ротавирусной инфекции у детей. Анализ цитокинового профиля у всех больных РВИ в острый период болезни выявил достоверное (р<0,001) повышение уровня провоспалительного цитокина INF-y как в месте входных ворот инфекцией, так и на системном уровне, но у больных с микст РВИ концентрация INF-y была значимо выше, достигая в сыворотке крови значений INF-y=86,9±4,4 пг/мл (при сравнении с моно -ротавирусной инфекцией значения INF-у=65,3±4,2пг/мл, р<0,05) и в копрофильтрате INF-yKonpo=157,7±6,2nr/MH (соответственно при моно инфекции 1№-7ко|1ро=127,0±8,9пг/мл р<0,01) (рис 2) Анализ концентрации INF-y в динамике заболевания (7-10 сутки) выявил тенденцию к снижению уровня INF-y как на системном, так и на локальном уровне в обеих сравниваемых группах, хотя все значения INF-y оставались в 2-4 раза больше значений группы контроля

Значение цитокинав 200- пг/мл

150

100

50-

0

Сыворотка Копрофильтрат Острый период

Сыворотка Копрофильтрат Период реконвалесценции

Обозначения:

□ Контроль

1 Микст-ротавирусная инфекция I Моно-ротавирусная инфекция

Рис. 2. Уровень INF-y в копрофильтрате и сыворотке при микст- и моно -ротавирусной инфекции в динамике заболевания.

Острый период заболевания микст- ротавирусной инфекцией характеризовался гиперподукцией IL-10 (рис.3). При микст- ротавирусной инфекции на системном уровне значения IL-10 (136,1 ±3,4пг/мл) было достоверно (р<0,001) выше, чем при моно- ротавирусной инфекции (63,8±4,1 пг/мл). В копрофильтрате при микст- ротавирусной инфекции концентрация IL-10 (157,7±6,2пг/мл) была достоверно (р<0,001) выше, чем у детей, больных моно- ротавирусной инфекцией (127,0±8,9пг/мл) соответственно, подобная гиперпродукция может быть одним из компенсаторных механизмов начальной фазы иммуногенеза, направленной на снижение воспалительного действия INF-y (H.H. Носик, 2000).

При оценке уровня IL-10 в динамике заболевания у больных с моно-ротавирусной инфекцией на системном уровне концентрация цитокина в сравнении с острым периодом достоверно снижалась (IL-10Cbn¡=27,3±3,3пг/мл

на 7-10 сутки и Ш-10сыв=63,8±4,1пг/мл

1-3 сутки заболевания,

соответственно р<0,001). В копрофильтрате на 7-10 сутки заболевания уровень ^-10 (77,7±6,8пг/мл), что достоверно (р<05001) ниже, чем

150

100-

50

Значение цитокина в пг/мл

Сыворотка Копрофильтрат Острый период

Сыворотка Копрофильтрат Период реконвалесценции

□ Контроль

Обозначения: S Микст-ротавирусная инфекция В Моно-ротавирусная инфекция

Рис. 3.Уровень IL-10 в копрофильтрате и сыворотке при микст- и моно -ротавирусной инфекции в динамике заболевания.

концентрация IL-10 в 1-3 день болезни (99,8±5Д пг/мл) соответственно. Анализируя динамику изменения уровня цитокина у больных с микст-ротавирусной инфекцией в сыворотке достоверных различий в значениях концентрации 1L-10 мы не отмечали, хотя на локальном уровне у больных с микст- ротавирусной инфекцией на 7-10 сутки концентрация EL-10копро=(137,0±7,7пг/мл), что достоверно (р<0,05) ниже, чем в 1-3 сутки болезни

что патогенетическое значение имеет соотношение пулов про- и противоспалительных цитокинов (И.С.

Известно, оппозиционных Фрейдлин, 1999). Сравнивая

коэффициент соотношения INF-y/IL-lO

сыворотке

больных с микст -и моно -ротавирусной инфекцией в острой фазе заболевания (таб.2), мы отмечали, что у больных с микст -ротавирусной инфекцией снижение коэффициента (INF-yCbm/IL-10CbIB=0,6) было более выражено, чем у детей с моно -ротавирусной инфекцией (!NF-ycbm/lL-

10сыв=1,0) На локальном уровне значение коэффициента соотношения INF-УкопроЯЬ-Юкопро у детей, больных моно -ротавирусной инфекцией соответствовало значению в группе контроля (1,3), а у больных с микст-ротавирусной инфекцией отмечалось снижения коэффициента до 0,9

В динамике заболевания на 7-10 сутки у больных с моно -ротавирусной инфекцией коэффициент отношения INF-y/IL-10 в сыворотке увеличился в сравнении с острым периодом до 1,2, а значение коэффициента соотношения INF-yKOIipo/IL-10K0np0 в динамике заболевания снизилось до 1,1 в сравнении с острым периодом У больных с микст -ротавирусной инфекцией в сыворотке мы регистрировали снижение значения коэффициента соотношения INF-y/IL-10 до 0,5 Коэффициент соотношения INF-y/lL-10 на локальном уровне в динамике болезни увеличивался до 1,0, но не достигал нормальных значений

Таблица 2

Изменения коэффициента INF-y/IL-10 при моно- и микст-ротавирусной инфекции в динамике болезни

Сроки исследов ания Группы больных и уровни исследования

Внебольничная РВИ (п=27) Внутрибольничная РВИ (п=18) Контроль (п=30)

Сыв, Копро, Сыв, Копро, Сыв, Копро,

1-3 день 1,0±0,1 1,3±0,2 0,6+0,1 *** 0,9±0,1** 1,1±0,1 1,5±0,2

7-10 день 1,2±0,2 1,1±0,2 0,5±0,1*** 1,0±0,1*

Примечание достоверность различий показателей с контрольной группой * - р<0,05, ** - р<0,01,***р<0,001

У детей больных микст- ротавирусной инфекцией, уровень IL12(p40) в сыворотке крови (420,3±31,9пг/мл) был достоверно (р<0,05) выше, чем у детей, больных моно- ротавирусной инфекцией (334,3±19,8пг/мл) В копрофильтрате у детей, больных микст- ротавирусной инфекцией, значения концентрации IL12(р40) (94,1±4,9пг/мл) были также достоверно (р<0,001) выше, чем при моно- ротавирусной инфекции (62,4±4,9пг/мл) соответственно (рис 4)

При микст- ротавирусной инфекции в сыворотки крови на 7-10 сутки концентрация IL12(p40) (337,5±39,1пг/мл) достоверно не отличалась от уровня IL12(p40) в острой фазе заболевания (420,3±39,1пг/мл), хотя отмечалась тенденция к уменьшению концентрации цитокина На локальном уровне динамика уменьшения концентрации цитокина была характерна для обеих групп вне зависимости от формы ротавирусной инфекции Концентрация IL12(p40) у детей, больных микст -ротавирусной инфекцией на 7-10 сутки заболевания (80,4±3,5пг/мл) была достоверно (р<0,05) ниже, чем концентрация IL12(p40) в 1-3 сутки заболевания (94,1±4,9пг/мл) При моно -ротавирусной инфекции значения IL12(p40) на 7-10 сутки заболевания (43,7±3,4пг/мл) были достоверно (р<0,001) ниже, чем в уровень IL12(p40) в острый период заболевания (62,4±3,5пг/мл) соответственно

Значение цитокина в пг/мл

Сыворотка Копрофилътрат Сыворотк Копрофильтрат

Острый период Период реконвалесценции

□ Контроль

Обозначения: ЕЗМикст-ротавирусная инфекция ШМоно-ротавирусная инфекция

Рис.4. Уровень !L-12p40 в копрофильтрате и сыворотке при микст-и моно- ротавирусной инфекции в динамике заболевания.

Оценивая уровень биоактивного димера IL-12(p70), который является естественным конкурентным антагонистом димера IL-12(p40), мы регистрировали высокую концентрацию этого цитокина в острой фазе заболевания у детей в обеих сравниваемых группах (рис.5). Анализируя уровень концентрации IL-12(p70) в сыворотке крови в 1-3 день заболевания мы отмечали, что у детей больных моно- ротавирусной инфекцией значение 1Ь-12(р70)сыв=(239,7±13,1пг/мл), что достоверно (р<0,001) выше, чем у детей больных микст-ротавирусной инфекцией (158,3±6,5пг/мл), соответственно.

Высокие концентрации IL-12(p70) - ключевого определителя дифференцировки хелперного ответа в пользу Th-1, несомненно, являлись залогом более лёгкого течения болезни и ускорения сроков выздоровления больных с моно- ротавирусной инфекцией в сравнении с детьми, больными микст -ротавирусной инфекцией (A.C. Симбирцев, 2000).

В копрофильтрате достоверных различий при сравнении концентрации IL-12(p70) у больных с моно- ротавирусной инфекции (42,1 ±2,1 пг/мл) и микст -ротавирусной инфекции (47,6±3,4пг/мл) мы не выявили.

Значение цитокина в пг/мл

250 i лезя

Сыворотка Копрофильтрат Сыворотка Копрофильтрат

Острый период Период реконвалесценции

11 Контроль

Обозначения: щ Микст-ротавирусная инфекция

И Моно-ротавирусная инфекция I

Рис. 5. Уровень IL-12(p70) в копрофильграте и сыворотке крови у ¡ больных при микст- и моно -ротавирусной инфекции в динамике заболевания

В динамике заболевания на системном и локальном уровне концентрация IL-12(p70) достоверно (р<0,001) снизилась При этом у детей, больных микст -ротавирусной инфекцией уровень IL-12(p70) (79,1±6,1пг/мл) ' был достоверно (р<0,05) выше, чем у детей, больных моно -ротавирусной ¡ инфекцией, у которых концентрация IL-12(p70) составляла (62,9±5,4пг/мл) соответственно. Снижение уровня IL-12(p70) в сыворотке крови больных в ранние сроки болезни, по-видимому, предотвращало каскад клеточно- ' опосредованных иммунных реакций на системном уровне, что также способствовало более благоприятному течению заболевания (Л.В. Ковальчук, 1999).

При сравнении концентрации уровня IL-12(p70) в копрофильтрате у детей, больных микст -ротавирусной инфекции и моно -ротавирусной : инфекцией мы регистрировали достоверные (р<0,01) различия в сравниваемых группах (1Ь-12(р70)КОПро=39,4±1,5пг/мл - микст -ротавирусная инфекция, 1Ь-12(р70)КО1,ро=31,2±2,0пг/мл - моно -ротавирусная инфекция, р<0,001, соответственно).

У детей, больных микст -ротавирусной инфекцией, коэффициент lL12(p40)/IL-12(p70) увеличивался в сравнении с группой контроля до 2,6. На

локальном уровне у детей с микст -ротавирусной инфекции коэффициент увеличивался до 2,0 в сравнении с группой контроля (1,5) (таб 4) В динамике заболевания коэффициент соотношения 1Ы2(р40)/1Ь-12(р70) в сыворотке у детей, больных микст -ротавирусной инфекции на 7-10 день болезни увеличивался в сравнении с острым периодом до 4,3 что характеризует усугубление дисбаланса ТЫ/ТЬ2-типов иммунного ответа В копрофильтрате при микст -ротавирусной инфекции коэффициент соотношения 1Ы2(р40)/1Ъ-12(р70) на 7-10 сутки оставался стабильным в сравнении с острым периодом (2,0), что определяет сохраняющиеся смещение баланса цитокинов в сторону ТЬ-2 типа иммунного ответа к периоду ранней реконвалесценции и возможному замедлению санации очага воспаления при данной форме РВИ (таб 4)

Таблица 4

Коэффициент 1Ь-12(р40)/1Ь-12(р70) при моно и микст РВИ в динамике

Сроки Группы больных и уровни исследования

исследов Моно РВИ Микст РВИ Контроль

ания (п=24) (п= =21) (п= =30)

Сыв, Копро, Сыв, Копро, Сыв, Копро,

1-3 день 1,4±0,1 1,5±0,3 2,6±1,0 2,0±1,3

1,7±0,9 1,5±0,3

7-10 день 1,3±0,1 0,7±0,1 4,3±2,1 2,0±1,3

Анализируя вышеизложенные данные мы отметили, что цитокиновый профиль сывороток крови и копрофильтрата больных с микст -и моно -ротавирусной инфекцией характеризуется гиперцитокинемией и выраженным дисбалансом их оппозиционных пулов в обеих сравниваемых группах в динамике болезни, но с тенденцией к стабилизации при гладком течении в период реконвалесценции Моно -ротавирусная инфекция у детей характеризуется доминированием Thl-типом иммунного ответа на ранних этапах болезни с ограничением избыточной продукции провоспалительных цитокинов к периоду ранней реконвалесценции, что способствует благополучному течению заболевания у большинства больных Однако у больных с микст- ротавирусной инфекции в первые дни болезни отмечается превалирующий ТЫ - тип дифференцировки хелперного ответа со смещением баланса цитокинов в сторону ТЬ2-типа к периоду ранней реконвалесценции, что, по-видимому, носит компенсаторный характер в ответ на смешанную вирусно-бактериальную инфекцию

При анализе динамики уровня цитокинов у детей, больных внутрибольничной РВИ нами были зарегистрированы сходные изменения полученные при исследовании цитокинового спектра детей с микст-инфекцией, что возможно и объясняет одинаково высокий процент детей с негладким течением в группе больных внутрибольничной и смешанной ротавирусной инфекцией

Изменения цитокинового профиля в острый период болезни у детей, больных внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекциеи свидетельствует об однонаправленности, иммунопатологических реакций с преобладанием ТИ2-иммунного ответа, однако внутрибольничная РВИ сопровождается более выраженным дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов на системном уровне К периоду ранней реконвалесценции у больных внебольничной РВИ выявлена тенденция к уменьшению иммунных воспалительных реакций на системном уровне, тогда как при внутрибольничной РВИ наблюдается незавершенность иммунного ответа с дальнейшим усугублением цитокинового дисбаланса

Исходы микст- ротавирусной инфекции у детей. Мы исследовали состояние здоровья детей, перенесших РВИ при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания

К моменту выписки из стационара купирование основных клинических симптомов болезни наблюдалось у 144 больных (73,1±3,2%), тогда как у 53 детей (26,9±3,2%) отмечались различные жалобы Причем жалобы сохранялись достоверно (р<0,001) чаще у детей, перенесших микст-ротавирусную инфекцию, в сравнении с группой переболевших моно-ротавирусной инфекцией (48,5±3,6% и 22,2±2,9% соответственно)

Через 1 месяц после перенесённой микст- ротавирусной инфекции из 21 обследованного ребёнка у 11 детей отмечались жалобы на неустойчивый стул Испражнения имели вид жидкой каши коричневого или желтого цвета, а патологические примеси были отмечены в 52,4±3,4% случаев У 11 детей были выявлены астеновегетативные нарушения общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность Снижение аппетита регистрировалось в 38,1±3,1% случаев Метеоризм отмечался у 17 (24,6±3,1%) детей Характерной особенностью после перенесенной микст-ротавирусной инфекции являлась частая регистрация интенсивных абдоминальных болей - в 17,1±2,7% случаев соответственно Большинство детей, которые перенесли микст- ротавирусную инфекцию в (86,7±2,4%), регистрировали абдоминальную боль, локализованную в эпигастральной и пупочной областях У отдельных больных через 1 месяц после перенесенной микст- ротавирусной инфекции продолжали регистрироваться желудочно-кишечные дисфункции, проявляющиеся периодической тошнотой в 14,3±2,5% случаев

Через 3 месяца после выписки из стационара наиболее часто у детей сохранялись жалобы на неустойчивый стул, который отмечался в 42,9±3,5% случаев соответственно Как правило, неустойчивость стула характеризовалась кашицеобразным, непереваренным и вязким стулом, периодически блестящим, а также чередованием поносов и запоров на фоне постоянной диеты Астеновегетативные нарушения, проявляющиеся общей слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью регистрировались в 21,4±2,9% случаев Из диспепсических расстройств через 3 месяца после выписки наиболее часто отмечались абдоминальные боли Изменения со стороны периферической крови характеризовались умеренной

эозинофилией На плохую прибавку в весе жалобы предъявляли двое детей Через 6 месяцев основными жалобами были периодически появляющейся неустойчивый стул, абдоминальные боли, плохая прибавка в весе, астеновегетативный синдром

В течение 6 месяцев после микст- ротавирусной инфекции 7 детей (33,3±3,4%) были госпитализированы в стационар с признаками острой кишечной инфекции Персистенция ротавируса после микст- ротавирусной инфекции составила 4,8±1,5% случаев За диспансерный период отмечались обострение аллергических дерматитов, респираторных аллергозов и других аллергических заболеваний в 19,0±2,8% случаев

Таким образом, восстановительный период у детей, перенесших микст-ротавирусную инфекцию, сопровождался частой дисфункцией различных органов и систем

При исследовании состояния здоровья детей, перенесших внутрибольничную ротавирусную инфекцию, через 1 месяц родители отмечали различные жалобы, в большинстве случаев связанные с нарушением деятельности органов желудочно-кишечного тракта Наиболее часто у реконвалесцентов РВИ в этот период диспансерного наблюдения отмечали неустойчивый характер стула (50,0±3,6%) запоры в течение 2-3 дней сменялись обильным, учащенным стулом до 2-4 раз в сутки Патологические примеси регистрировали только у отдельных больных Изменения со стороны ЖКТ характеризовались болями в животе (37,5±3,5%), метеоризмом (25,0±3,0%) и тошнотой (12,5±2,4%) При целенаправленном опросе у половины наблюдаемых нами детей были выявлены астеновегетативные нарушения общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность

Через 3 месяца жалобы предъявляли более половины из наблюдаемых нами детей При диспансерном наблюдении детей в этот период продолжался регистрироваться неустойчивый характер стула, который отмечался в 50,0% случаев Астеновегетативные нарушения, проявляющиеся общей слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью регистрировались у половины детей, обследованных в этот диспансерный период Из диспепсических расстройств через 3 месяца после выписки наиболее часто отмечались абдоминальные боли Изменения со стороны периферической крови характеризовались умеренной эозинофилией В 13,9±2,5% случаев регистрировались жалобы на плохую прибавку в весе Через 6 месяцев, сохранялись жалобы на периодически появляющийся неустойчивый частый стул с непереваренными остатками пищи, блестящего и вязкого характера, абдоминальные боли, плохую прибавку в весе, астеновегетативный синдром

В нашем исследовании после внутрибольничной ротавирусной инфекции в 37,5±3,4% случаев дети были госпитализированы в стационар с признаками острой кишечной инфекции, персистенция ротавирусов в этой группе регистрировалась в 12,5±2,4% За диспансерный период отмечались обострение или появление первичных симптомов аллергических дерматитов, респираторных аллергозов в 25,0±3,1% случаев после внутрибольничной

ротавирусной инфекции В течение 6 месяцев 1 ребенок после внутрибольничной ротавирусной инфекции перенёс заболевание органов дыхания и 1 заболевание ЛОР- органов (

Итак, течение периода реконвалесценции РВИ у детей, зависит от ряда факторов (наличие сочетанной бактериальной флоры, внутрибольничная инфекция) и проявляется длительными гастроинтестинальными дисфункциями у 12,2% больных, астеновегетативным синдромом - у 10,2 %, персистенцией ротавируса - у 5,1% реконвалесцентов Снижение иммунорезистентности организма после перенесенной РВИ сопровождается повышением инфекционной заболеваемости у 46,9% больных, склонностью к обострениям или развитию аллергических заболеваний у 10,2% детей

Выводы

1 Ротавирусная инфекция у детей на современном этале характеризуется высоким удельным весом микст- бактериальных форм болезни (33,5%) и внутрибольничным инфицированием в (17,8%) случаев

2 Микст- ротавирусная инфекция характеризуется рядом особенностей сочетанием водянистой диареи с гемоколитом, наличием симптомов дистального колита, выраженной лихорадкой, а также преобладанием тяжелого течения в сравнении с моно- ротавирусной инфекцией Факторами риска в развитии микст-ротавирусной инфекции являются ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, аномалии конституции, дефицитные состояния, отягощенный аллергологический анамнез

3 Внутрибольничному инфицированию ротавирусной инфекции наиболее подвержены дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями Наибольшая частота случаев внутриболышчной РВИ выявляется у детей в зимние месяцы, сохраняясь на высоком уровне весной-летом Внутрибольничная РВИ часто сочетается с бактериальной флорой и характеризуется преобладанием тяжелого течения заболевания Для внутриболышчной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей

4 У больных ротавирусной инфекцией регистрируется гиперцитокинемия с дисбалансом провоспапительных и противовоспалительных цитокинов, более выраженная при смешанной и внутрибольничной РВИ Прогностическим признаком негладкого течения ротавирусной инфекции у детей служит смещение баланса цитокинов в сторону Th-2 к периоду ранней реконвапесценции

5 Течение периода реконвапесценции РВИ у детей зависит от ряда факторов (наличие сочетанной бактериальной флоры, внутрибольничная инфекция) и проявляется длительными гастроинтестинальными дисфункциями у 12,2% больных, астеновегетативным синдромом - у 10,2 %, персистенцией ротавируса - 5,1% реконвалесцентов Снижение иммунорезистентности организма после перенесенной РВИ сопровождается повышением инфекционной заболеваемости у 46,9% больных, склонностью к обострениям или развитию аллергических заболеваний у 10,2% детей

Практические рекомендации

1 Для ранней диагностики внутрибольничной ротавирусной инфекции целесообразно учитывать

- данные эпидемиологического анамнеза - максимум заболеваний в зимний период

- клинические данные - дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями Постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей

2 В качестве дополнительных критериев мониторинга характера течения и исходов ротавирусной инфекции рекомендуем в ранние сроки заболевания (3-7день) определять уровни 1Ь-12(р70), 1Ь-12(р40), 1Ь-10 для расчета коэффициента соотношения уровней ШР-у и 1Ь-10 и 1Ь-12(р70) и 1Ь-12(р40) (при неблагоприятном течении снижение коэффициента отношения 1ЫР-у/1Ь-10 и повышение коэффициента отношения 1Ь-12(р70)/ТЬ-12(р40), при благоприятном течении повышение коэффициента отношения ЮТ-у/1Ь-10 и снижение коэффициента отношения 1Ь-12(р70)/1Ь-12(р40))

3 Целесообразно своевременно корригировать при негладком течении ротавирусной инфекции иммунодефицит клеточного звена для улучшения отдаленных исходов заболевания

4 Выявленные особенности течения восстановительного периода ротавирусной инфекции у детей подтверждает необходимость длительности диспансерного наблюдения при гладком течении острого периода до 6 месяцев после перенесённой инфекции, а после перенесенной внутрибольничной РВИ -12 месяцев

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Бениова С Н Цитокиновый профиль у детей с ротавирусной инфекцией / С Н Бениова, Е М Жидков, Е В Маркелова //Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2005 -№7 -С 71-72

2 Бениова С Н Иммунопатогенетические аспекты моно - и микст -ротавирусной инфекции у детей / С Н Бениова, Жидков Е М //Материалы

IV конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей - диагностика и лечение» -Москва, 2005 - С-73

3 Бениова С Н Обоснование иммунотропной терапии у больных с тяжелой формой ротавирусной инфекции / С Н Бениова, Жидков Е М //Тезисы III дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» -Владивосток, 2006 -С -121

4 Бениова С Н Коррекция дисбиоза у детей, перенесших ротавирусную инфекцию / С Н Бениова, Е М Жидков, Т Н Кузьмина //Сборник статей

V региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии», Владивосток - 2007 - С -63

5 Бениова С Н Клинико - патогенетические особенности течения нозокомиальной ротавирусной инфекции / С Н Бениова, Е М Жидков //Дальневосточный медицинский журнал, 2007 -№4 - С 15-17

6 Бениова С Н Роль цитокинов в патогенезе ротавирусной инфекции у детей / С Н Бениова, Е М Жидков, Е В Маркелова //Медицинская иммунология, 2007 - Т 9, №6 - С 627-631

7 Бениова С Н Внутрибольничная ротавирусная инфекция / С Н Бениова, Е М Жидков //Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням, Витебск - 2008 - С 71

8 Гордец А В Сочетанные формы ротавирусной инфекции у детей / А В Гордец, О Ф Седулина, Е Н Юрусова, Е М Жидков //Материалы конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы» - Санкт-Петербург, 2005 - С 37

9 Жидков Е М Сравнительное изучение клиники моно- и микс-ротавирусной инфекции у детей Приморского края /ЕМ Жидков, С Н Бениова, А В Гордец //Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2005 -№7 -С 70-71

10 Жидков Е М Критерии негладкого течения ротавирусной инфекция у детей Приморского края /ЕМ Жидков, С Н Бениова //Материалы VI

Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» - Москва, 2007 - С -67

11 Жидков ЕМ Особенности клинического течения нозокомиальной ротавирусной инфекции у детей // Тезисы докладов VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток - 2007 - С 131

12 Жидков ЕМ Исходы ротавирусной инфекции у детей / ЕМ Жидков, С Н Бениова //Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва - 2007 - С 57

Перечень употребляемых сокращений

ВБИ - внутрибольничная инфекция

РВИ - ротавирусная инфекция

ИФА - иммуноферментный анализ

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации

ТИ- Т - лимфоциты-хелперы

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ - скорость оседания эритороцитов

Подписано в печать 31 07 2008 г Формат 60x90/16 1 уч -изд л Тираж 100 экз Заказ № 101 Отпечатано в типографии издательского центра ФГУП «ТИНРО-Центр» Г Владивосток, ул Западная, 10

Актуальность проблемы. Ротавирусные гастроэнтериты представляют собой глобальную медицинскую проблему. В мире ежегодно регистрируют до 17 млн. больных ротавирусными гастроэнтеритами, каждая третья госпитализация связана с этим заболеванием [162,196,218,226,229].

В России ежегодно регистрируется около 1 млн. больных острыми кишечными инфекциями и более половины из них имеют вирусную (ротавирусную) этиологию [21,32,39,107].

В нашей стране заболевание ротавирусной этиологии у взрослых впервые было описано группой исследователей под руководством С.Г. Дроздова [1,13], первые случаи заболевания ротавирусной инфекции у детей были описаны Л.А. Феклисововой [127].

В Приморском крае изучение клинической картины и частоты ротавирусных гастроэнтеритов у детей проводилось в 1988 году на базе клиники детских инфекционных болезней ВГМИ [1]. о /

В последние годы наметились существенные тенденции в изменении у некоторых - ^представлений о клинике ОКИ у детей, что диктует необходимость современного изложения основных принципов клинической диагностики ротавирусной инфекции в детском возрасте.

В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций: ротавирусно - бактериальных инфекций и сочетание с другими вирусными инфекциями, удельный вес которых в зимнее время года довольно велик и составляет 9,3% [24,71,76].

Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей [1,9,13].

В настоящее время особое значение придают внебольничной РВИ, являющиеся самой частой причиной диарей, возникающих у детей в стационарах. Отдельно проведенные исследования показали, что внебольничная инфекция существует на уровне 6-8%, от общего числа больных РВИ [6,18,105,221,220,218].

Достаточно значимым остаётся вопрос патогенетического объяснения высокого удельного веса тяжёлого течения болезни, вирусоносительства, роли ротавирусов в формировании хронической гастроэнтерологической патологии, так как изучение иммунопатогенеза РВИ у детей начато сравнительно недавно.

В последние годы появляются научные сообщения о наличии этиопатогенетической связи персистенции возбудителей КИ с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта [23,28,83,110].

Исследования роли ротавирусов в формировании хронической патологии единичны. При скрининговом исследовании группой учённых было показано, что ротавирусный антиген методом ИФА - анализа обнаруживается в фекалиях у 21,2% детей с затяжными диареями, у 37,7% - с реактивным панкреатитом, у 10,0% — с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что многократно превышает частоту обнаружения ротавирусного антигена у детей группы контроля (3,1%). Эти данные послужили основанием для высказанного предположения о возможной роли ротавирусов в формировании хронической гастроэнтерологической патологии и, прежде всего, заболеваний, сопровождающихся диарейным синдромом [114].

Всё это определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы. Изучение клинико-патогенетических особенностей РВИ у детей на современном этапе в зависимости от формы и пути инфицирования для определения факторов риска негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции.

Поставленная цель достигается решением следующих конкретных задач:

1. Выявить особенности клинических проявлений и определить факторы риска в развитии внутрибольничной и смешанной ротавирусной инфекции у детей на современном этапе.

2. Оценить в динамике ротавирусной инфекции некоторые показатели цитокинового статуса (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10) для определения патогенетической сущности клинических проявлений и обоснования неблагоприятного течения ротавирусной инфекции.

3. Изучить клиническую симптоматику периода реконвалесценции и исходы ротавирусной инфекции у детей при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания.

Научная новизна работы: Изучена частота и выраженность клинических проявлений заболевания у детей на современном этапе в зависимости от пути инфицирования и формы ротавирусной инфекции. Описаны особенности внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей. Выявлены особенности реконвалесцентного периода ротавирусной инфекции.

Проведена комплексная оценка цитокинового статуса и установлены особенности его изменений у детей, больных ротавирусной инфекцией. Мониторинг уровня оппозиционных пулов цитокинов в сыворотке крови и копрофильтрате больных позволил установить различную динамику у больных с моно- и микст-ротавирусной инфекцией, у детей с внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекции, что расширяет представления о ме'ханизмах цитокин - опосредованных клинических проявлениях инфекционного процесса при ротавирусной инфекции. Практическая значимость работы.

Изучение характерных клинических особенностей течения микст-ротавирусной инфекции позволит заподозрить смешанную ротавирусную инфекцию в ранние сроки заболевания, своевременно изолировать больных и целенаправленно проводить патогенетическое лечение.

Детальное изучение частоты и особенностей клинических проявлений внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей будет способствовать раннему и более полному выявлению болезни, своевременному назначению адекватного лечения и правильному проведению противоэпидемических мероприятий.

Доказанная зависимость выраженности клинических проявлений ротавирусной инфекции и удлинения периода реконвалесценции от цитокинового дисбаланса позволяет определить значение уровня некоторых цитокинов (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10), как дополнительный прогностический фактор в развитии негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.

Анализ полученных результатов позволит выявить факторы способствующие развитию негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.

Результаты исследования исходов ротавирусной инфекции в детском возрасте позволят обосновать сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ротавирусной инфекции в зависимости от пути инфицирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ротавирусной инфекции у детей на современном этапе значительный удельный вес занимают смешанная и внутрибольничная ротавирусная инфекция.

2. Клиника микст-ротавирусной инфекции характеризуется симптомами " гастроэнтероколита или энтероколита, выраженной лихорадкой, сочетанием респираторного синдрома с кишечным, преобладанием тяжёлого течения заболевания и замедлением сроков выздоровления.

3. Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и удлинение периода реконвалесценции.

4. Уровень некоторых цитокинов (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10) в сыворотке крови и копрофильтрате больных РВИ зависит от течения, формы и пути инфицирования ротавирусной инфекцией.

5. Длительность восстановительного периода и исходы ротавирусной инфекции у детей зависят от формы ротавирусной инфекции и пути инфицирования.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии Дальнего Востока» (Хабаровск, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); IV, V, VI Конгресс детских инфекционистов России (Москва, 2005; 2006, 2007); Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); III Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006); VII, VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием ( Владивосток, 2006; 2007); VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); IX Международный Славянско- Балтийский научный форум (Санкт-Петербург, 2007); V Региональная научно-практическая конференция «актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), Международный научный конгресс «» ( Витебск, Беларусь, 2008); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2008). Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических мероприятий внедрён на базе детских инфекционных отделений №№ I и II городской клинической больницы №2 г. Владивостока, Детской городской клинической больницы г. Владивостока. Полученные данные внедрены в учебный процесс ВГМУ для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.

По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ, оформлено учебное пособие и 2 рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на -162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 142 отечественных и 92 иностранных источников.

Выводы:

1. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе характеризуется высоким удельным весом микст- бактериальных форм болезни (33,5±3,4%) и внутрибольничным инфицированием в 17,8% случаев.

2. Микст- ротавирусная инфекция характеризуется рядом особенностей: сочетанием водянистой диареи с гемоколитом, наличием симптомов дистального колита, выраженной лихорадкой, а также преобладанием тяжёлого течения в сравнении с моно- ротавирусной инфекцией. Факторами риска в развитии микст-ротавирусной инфекции являются: ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, аномалии конституции, дефицитные состояния, отягощенный аллергологический анамнез.

3. Внутрибольничному инфицированию ротавирусной инфекции наиболее подвержены дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями. Наибольшая частота случаев внутрибольничной РВИ выявляется у детей в зимние месяцы, сохраняясь на высоком уровне весной-летом. Внутрибольничная РВИ часто сочетается с бактериальной флорой и характеризуется преобладанием тяжёлого течения заболевания. Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

4. У больных ротавирусной инфекцией регистрируется гиперцитокинемия с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, более выраженная при смешанной и внутрибольничной РВИ. Прогностическим признакам негладкого течения ротавирусной инфекции у детей служат смещение баланса цитокинов в сторону Th-2 к периоду ранней реконвалесценции.

5. Течение периода реконвалесценции РВИ у детей, зависит от ряда факторов (наличие сочетанной бактериальной флоры, внутрибольничная инфекция) и проявляется длительными гастроинтестинальными дисфункциями у 12,2% больных, астеновегетативным синдромом — у 10,2 %, персистенцией ротавируса — 5,1% реконвалесцентов. Снижение иммунорезистентности организма после перенесённой РВИ сопровождается повышением инфекционной заболеваемости у 46,9% больных, склонностью к обострением или развитию аллергических заболеваний у 10,2% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики нозокомиальной ротавирусной инфекции целесообразно учитывать:

- данные эпидемиологического анамнеза - максимум заболеваний в зимний период

- клинические данные - дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями. Постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

2. В качестве дополнительных критериев мониторинга характера течения ротавирусной инфекции, его исходов рекомендуем в ранние сроки заболевания (3-7день) определять уровни INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10 для расчета коэффициента соотношения уровней INF-y и IL-10 и IL-12(р70) и IL-12(p40) (при неблагоприятном течении снижение коэффициента отношения INF-y/IL-10 и повышение коэффициента отношения IL-12(p70)/IL-12(p40), при благоприятном течении повышение коэффициента отношения INF-y/IL-10 и снижение коэффициента отношения IL-12(p70)/IL-12(р40)).

3. Целесообразно своевременно корригировать при негладком течении ротавирусной инфекции иммунодефицит клеточного звена для улучшения отдалённых исходов заболевания.

4. Выявленные особенности течения восстановительного периода ротавирусной инфекции у детей подтверждает необходимость длительности диспансерного наблюдения при гладком течении острого периода до 6 месяцев после перенесённой инфекции, а после перенесённой нозокомиальной формы - 12 месяцев.