Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЧИЖИКОВА Ольга Анатольевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

7"723Ь

003477236

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

доктор медицинских наук, Багмет Александр Данилович

доктор медицинских наук, профессор Волкова Наталья Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич

2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка МО РФ

Защита состоится октября 2009 года в {О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

(V, 09 2009 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Р.А. Беловолова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам экспертов ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Распространенность метаболического синдрома у лиц молодого возраста достаточно высока и достигает 35 % (Дедов И.И., 2007; Беуверова E.JL, Драпкина О.М., 2008). Гетерогенность процессов сердечнососудистого ремоделирования обусловлена мозаичностью воздействия гемодинамических параметров артериальной гипертензии (АГ), факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и проявлений метаболического синдрома (Григорьева Е.А. и др., 2008).

В последнее время резко возрос интерес кардиологов к вазодилатирующей функции эндотелия артериальных сосудов, так как именно с дисфункцией эндотелия связывают вазоспастические состояния коронарных артерий, приводящие к внезапной сердечной смерти (Беленков Ю.Н., 2007). Имеющиеся данные не полностью охватывают все звенья функциональных нарушений эндотелия, их взаимосвязь с основными проявлениями метаболического синдрома, степенью их выраженности (Kahn R. et al, 2006). Остаются до конца не изученными вопросы коррекции эндотелиальной дисфункции, влияние на отдельные ее параметры антигипертензивных средств при метаболическом синдроме (Vanhala М., 2006).

Исследование микроциркуляции миокарда при АГ имеет особое значение с двух позиций: во-первых, с точки зрения заболевания, способствующего развитию и усугублению тяжести течения коронарного атеросклероза (Остроумов E.H. и др., 2002); во-вторых, с точки зрения заболевания с вероятной коронарной недостаточностью при ангиографически неизмененных коронарных артериях (Паша С.П., 2000). В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению гемодинамических изменений, степени развития сердечно-сосудистого

ремоделирования и вовлечения в патологический процесс основных органов-мишеней при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, выявленных с помощью сцинтиграфии миокарда.

Несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных гипотензивных средств, мы не обнаружили исследований подтверждающих приоритет сочетанного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и статинов у больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом. Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования Установить характер структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, а также обосновать пути их фармакотерапевтической коррекции.

Задачи исследования

1. Исследовать основные показатели морфо-функционального состояния сердца у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

2. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

3. Изучить особенности комплекса интима-медиа и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Выявить возможные нарушения коронарного кровотока у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

5. Оценить сочетанное влияние ингибиторов АПФ и статинов на морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

Проведенное комплексное обследование у мужчин молодого возраста с ожирением и метаболическим синдромом на фоне АГ выявило патологическое ремоделирование левого желудочка, а именно развитие его гипертрофии с сохраненной систолической функцией. Показано, что у мужчин с АГ в сочетании с

метаболическим синдромом наблюдаются более выраженные изменения циркадного ритма артериального давления (АД) (наиболее часто встречается патологический вариант суточного профиля - «пщМ-рсакег»), его повышенная вариабельность, увеличение нагрузочных индексов в сравнении с пациентами с АГ и нормальной массой тела. Продемонстрированы особенности комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом, их существенное отличие указанных параметров от аналогичных у пациентов с АГ и нормальной массой тела Впервые выявлено изменение состояния коронарного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии у мужчин с АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Обосновано назначение сочетанной терапии ингибиторами АПФ и статинами у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом с целью воздействия на структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и метаболический статус.

Практическая значимость исследования

На основании результатов проведенного исследования доказана необходимость комплексной оценки исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей липидного обмена, эндотелиапьной функции для выбора тактики лечения больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

Установлена диагностическая значимость сцинтиграфии миокарда у пациентов с АГ и метаболическим синдромом без клинической манифестации ишемической болезни сердца.

Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с АГ и метаболическим синдромом. Выявлено, что применение ингибиторов АПФ в сочетании со статинами эффективно влияет на суточный профиль АД и морфо-функциональные показатели сердца.

Реализация и внедрение полученных результатов

Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных АГ в терапевтических и кардиологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, гарнизонных

поликлиниках СКВО и поликлиниках г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в подготовках лекций для врачей-кардиологов, терапевтов, в работе кафедр Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

У мужчин молодого возраста с метаболическим синдромом АГ протекает с формированием патологических типов суточного профиля АД. Значительно чаще регистрируется патологическое повышение АД в ночные часы, с преобладанием ночных значений АД над дневными, повышением вариабельности АД ночью, уменьшением степени ночного снижения АД.

АГ у мужчин молодого возраста с метаболическим синдромом приводит к раннему ремоделированию миокарда с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции.

Оценка состояния эндотелия у мужчин с АГ и метаболическим синдромом, выявила изменение его сосудодвигательной функции в ответ на механическую стимуляцию.

С помощью сцинтиграфии миокарда у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом выявлены изменения коронарного кровотока в бассейне левой огибающей артерии, а у больных с АГ и нормальной массой тела в системе правой коронарной артерии при отсутствии клинических проявлений ишемической болезни сердца.

Сочетанное применение ингибиторов АПФ и статинов у пациентов с АГ и метаболическим синдромом оказывает более выраженный положительный эффект на морфофункциональные показатели сердца, сократительную способность миокарда и показатели суточного профиля артериального давления.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертационной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004 г.), научно-практической конференции 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), IV Съезде кардиологов

Южного Федерального Округа «Качественная диагностика, реабилитация, диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации» (г.Ростов-на-Дону, 2007 г.).

Апробация работы состоялась 12 апреля 2009 года на конференции кафедры поликлинической терапии совместно с кафедрой внутренних болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета. Диссертация рекомендована к защите. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 4 в центральной печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 108 отечественных и 138 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика обследованных групп. Обследовано 156 мужчин с АГ в возрасте от 33 до 44 лет, таким образом, возраст исследуемых соответствовал «молодому» в соответствии с современной возрастной классификацией, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Журавлева Т.П., 2007). В соответствии с целью и задачами настоящей работы все пациенты были разделены на следующие группы: первая группа - 52 пациента с АГ и нормальной массой тела, вторая группа - 53 пациента с АГ и ожирением, третья группа - 51 пациент с АГ, ассоциированной с ожирением и дислипидемией (метаболический синдром). Средний возраст пациентов в исследуемых группах не превышал 40,3±3,1 года.

Диагностика АГ осуществлялась согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2004 г.). Симптоматический характер АГ был исключен по 2-этапной схеме, предложенной РКНЦ (1997 г.).

Характеристика методов исследования.

Анализ изменений морфо-функционального состояния сердца оценивали при помощи двухмерной эхокардиографии парастернальным доступом на аппарате («Toshiba SSA - 550А (Nemio)», Япония).

С целью характеристики гипертензивного синдрома и изменений суточного профиля АД всем пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппаратов фирмы AND (Япония) на 1-2 сутки после поступления больного в стационар до назначения антигипертензивной терапии. Интервал между измерениями в дневные часы составил 30 мин, а во время ночного сна - 60 мин.

Состояние двигательной функции эндотелия определяли методом визуализации просвета правой плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения с использованием методики Celermayer J. et al. в модификации Stadler М. et al. (1992) на аппарате «Acusón 128хР10» (США) с использованием линейных датчиков с частотой 7 МГц. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, была реактивная гиперемия.

Определение липидного спектра плазмы крови, содержания глюкозы проводили стандартным методом в венозной крови, взятой у пациентов натощак в 8.00 на 2-е сутки поступления в стационар.

Для проведения перфузионной томосцинтиграфии миокарда использовали перфузионные агенты, меченные 99тТс (технетрил), активностью 555 МБк, в объеме 0.3-0.6 мл. Радиофармпрепарат вводили внутривенно дважды - в покое и на пике пробы с велоэргометром. Запись начинали через 60-90 мин после каждой инъекции РФП. Интервал между исследованиями составлял 24 часа. Исследования проводились на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «Е. Cam» фирмы «Siemens». Сбор данных осуществлялся по стандартной двухфазовой методике SPECT перфузии миокарда в покое и после ВЭМ, синхронизированной с ЭКГ. Полученные данные обрабатывались по оригинальной программе кардиологического пакета «The Emery Cardiac Toolbox», разработанной в Emory University, Atlanta, Georgia, с качественной и количественной оценкой дефектов перфузии по массе (в граммах) и протяженности (в процентах) относительно перфузированной территории регионарной коронарной

артерии, определением функциональных параметров левого желудочка: конечного систолического и диастолического объемов; движения и утолщения (сокращения) миокардиапьной стенки.

В ходе исследования пациентам с АГ и нормальной массой тела и ожирением назначались ингибиторы АПФ второго поколения группы эналаприла в дозе 20 мг в сутки, пациентам с АГ и метаболическим синдромом наряду с ингибиторами АПФ назначался симвастатин в дозе 20 мг в сутки.

Лечение указанными препаратами проводилось в течение 3 месяцев, после чего проводилось повторное обследование пациентов с контрольным измерением АД, оценкой эхокардиографических параметров, а также биохимического исследования крови с целью оценки гипотензивной эффективности, влияния препаратов на процессы ремоделирования сердца и метаболический статус.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz. Результаты описательной статистики для количественных признаков представлены в формате M±Sd (M - средняя величина изучаемого признака, Sd - стандартное отклонение), выборки соответствовали закону нормального распределения. При необходимости парного сравнения оценка статистической значимости различий между группами осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Для сравнения нескольких групп использовался однофакторный дисперсионный анализ, для множественного сравнения между группами применялся метод множественного сравнения с введением поправки Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфо-функциональное состояние сердца у мужчин с артериальной гипертензиси, ожирением н метаболическим синдромом

При оценке основных эхокардиографических показателей выявлено, что конечный диастолический размер был в пределах нормальных значений во всех трех группах больных, однако выявлены достоверные различия у лиц с нормальной массой тела и метаболическим синдромом (49,18±1,6 мм и 54,17±2,0 мм) (р<0,05), и

у пациентов с ожирением и нормальной массой тела (55,29±3,9 мм и 49,18±1,6 мм) (р<0,05). Достоверно различались значения конечного диастолического объема у больных 1 и 2 групп (116±9,25 мл и 136,01±14,5 мл) (р<0,05), а также у больных 1 и 3 групп (116±9,25мл и 150,77±13,5 мл) (р<0,05). Значения конечного систолического объема достоверно различались у больных 1 и 3 групп (43,45±4,3 мл и 65,55±11,03 мл) (р<0,05), а также различались у пациентов 1 и 2 групп (57,74± 7,5 мл и 43,45±4,3 мл) (р<0,05). Ударный объем различался у больных 1 и 3 групп (70,63±5,96 мл и 89,88±13,54 мл) (р<0,05), а также ударный объем различался у пациентов 2 и 3 групп (75,13±8,03 мл и 89,88±13,54 мл) (р<0,05). Значения минутного объема крови не отличались от нормальных значений, но различались у пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р<0,05). Сердечный индекс также различался среди пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р<0,05), но был в пределах нормальных значений. Аналогичная картина наблюдалась при анализе фракции выброса. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) превышала нормальные значения в группах больных АГ с ожирением и больных с метаболическим синдромом. При этом статистически достоверные различия были выявлены среди больных 1 и 2 групп (132,36±14,6 г и 165,05±14,13 г), а также среди больных с АГ и нормальной массой тела и метаболическим синдромом (132,36±14,6 г и 163,5±8,61 г) (р<0,05). При этом индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) достоверно различался только среди больных 1 и 3 групп (66,6±0,6 г/м2 и 75,02±3,77 т/и2) (р<0,05), а также у больных 1 и 2 групп (66,6±0,6 г/м2 и 75,4±7,6 г/м2). Показатели толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) превышали нормальные значения среди больных артериальной гипертензией с ожирением и метаболическим синдромом, и статистически достоверные различия по этим показателям выявлены среди пациентов 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р<0,05). При сопоставлении ММЛЖ и ИММЛЖ с нормативными значениями у каждого пациента в отдельности в группах больных с ожирением и метаболическим синдромом была обнаружена достаточно большая доля лиц с показателями, превышающими нормальные значения. Так в группе больных с ожирением их количество составило 30,5%, в то время как в группе больных с ожирением и дислипидемией в 100% случаев регистрировалась повышенная ММЛЖ. ИММЛЖ превышал нормальные значения у 16,6% больных с ожирением и 73,6% больных с

ожирением и дислипидемией.

Значения фракции выброса (ФВ) у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела (61,82±2,3%), с ожирением (58,24±3,2%) и с ожирением и дислипидемией (57,72±3,88%) различались (р<0,05), но свидетельствовали о сохраненной систолической функции левого желудочка у обследованных нами пациентов. Результаты исследования трансмитрального кровотока в диастолу показали, что величины максимальных скоростей тока крови в фазу активного (Е) и пассивного (А) наполнения левого желудочка, а также их соотношение (Е/А) различались у представителей 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р<0,05).

Частота встречаемости диастолической дисфункции была большей у гипертоников с ожирением - 30,5%, и больных с ожирением и дислипидемией -16,6% , по сравнению с лицами с нормальной массой тела (8,3%) (рис.1).

Рис. 1 Частота встречаемости диастолической дисфункции в исследуемых группах больных (в %).

Суточный профиль АД у мужчин с АГ, ожирением и метаболическим синдромом.

По результатам обработки данных проведенного СМАД выявлено, что у мужчин с метаболическим синдромом регистрировались достоверно большие средние значения САД за сутки (159,44±5,18 мм рт. ст.), задень (161,55±4,98 мм рт. ст.) и за ночь (150,94±7,39 мм рт. ст.) по сравнению с группой пациентов с АГ и нормальной массой тела (137,44±4,5, 141,38±9,6, 129,69±9,2 мм рт. ст.

соответственно) (р<0,05). Среднее значение САД за день и за ночь достоверно различалось в группах больных с АГ и ожирением (147,74±6,19 мм рт. ст. за день, 134,6±7,7 мм рт. ст. за ночь), и больных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом (161,55±4,98 мм рт. ст. за день, 150,94±7,39 мм рт. ст. за ночь) (р<0,05). Следует отметить высокие значения индекса времени САД и ДАД у больных всех трех групп, превышающие 50%, что свидетельствовало о стабильном характере АГ. При этом наиболее высокие значения индекса времени САД и ДАД наблюдались в группе больных с метаболическим синдромом и составляли (66,18±7,63 и 64,69±6,6 соответственно). При анализе вариабельности как систолического, так диастолического, и пульсового АД для всех временных промежутков, обращал на себя внимание тот факт, что средние значения этого показателя не превышали нормальных значений среди пациентов всех трех исследуемых групп. Величина утреннего повышения САД была практически одинаковой во всех исследуемых группах больных и составляла 42,15±7,79 мм рт. ст. у больных с АГ и нормальной массой тела, 40,91±5,99 мм рт. ст. у больных с АГ и ожирением, 43,30±7,74 мм рт. ст. в группе больных с метаболическим синдромом. При сравнении основных показателей суточного мониторирования с нормальными выявлены следующие отклонения от нормальных значений (рис. 2). Показатели САД и ДАД за 24 часа у больных с АГ и нормальной массой тела превышали нормальные цифры на 7,44 мм рт. ст. и 11,69 мм рт. ст. соответственно. В дневное время величина САД у пациентов с АГ и нормальной массой тела превышала норму на 6,38 мм рт. ст., ДАД на 9 мм рт. ст. Ночью САД превышало норму на 9,69 мм рт. ст., ДАД на 15,38 мм рт. ст. Показатели САД и ДАД за 24 часа у больных с АГ и ожирением превышали нормальные цифры на 14,17 мм рт. ст. и 14,28 мм рт. ст. соответственно. В дневное время величина САД у пациентов с АГ и ожирением превышала норму на 12,74 мм рт. ст., ДАД на 11,25 мм рт. ст. Ночью САД в данной группе пациентов превышало норму на 14,6 мм рт. ст., ДАД на 15,08 мм рт. ст. Значения САД и ДАД за 24 часа у больных с АГ и метаболическим синдромом превышали нормальные на 29,44 мм рт. ст. и 23,33 мм рт. ст. соответственно. Днем величина САД у пациентов с АГ и метаболическим синдромом превышала нормальные значения на 26,55 мм рт. ст., ДАД на 18,88 мм рт. ст. Ночью САД в данной группе пациентов превышало норму на 30,94, ДАД на 27,29 мм рт. ст.

мм рт. ст.

САД 24 ДАД24 САДд ДАДд САД н ДАД н

В АГ+метаб. с-м (абсолютная разница) □ АГ+ожирение (абсолютная разница) S АГ+норм. масса тела (абсолютная разница) ■ Нормальное значение

Рис. 2 Средние значения систолического и диастоличсского АД у больных АГ с нормальной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом в течение суток, дня и ночи (мм рт. ст.).

Согласно значениям суточного индекса у каждого больного был определен тип суточного профиля АД. Установлено, что в группе больных с метаболическим синдромом для САД доминирует тип суточного профиля "non-dipper" - 43,6%. Адекватное снижение АД (вариант "dipper") в этой группе наблюдалось в 36%. При этом чрезмерное ночное повышение АД, самый неблагоприятный тип нарушения суточного ритма АД (вариант "night-peaker") (Ахметзянова Э.Х., 2006) зафиксировано в 16,7% случаев, а чрезмерное его снижение (вариант "over-dipper") в 2,8%. При анализе суточного индекса для ДАД в группе больных с метаболическим синдромом отмечалась аналогичная ситуация. Доминирующим являлся тип суточного профиля "non-dipper" - 45,6%. Адекватное снижение АД (вариант "dipper") наблюдалось в 32,3%. Чрезмерное ночное повышение АД (вариант "night-peaker") зафиксировано в 20,3% случаев, а чрезмерное его снижение

(вариант "over-dipper") в 1,8%. При анализе САД в группе больных с АГ и ожирением вариант "dipper" встречался в 48,7% случаев, но при этом частота варианта "non-dipper" составила 30,8%, a "night-peaker" - 15,4%. Чрезмерное снижение САД в ночное время отмечалось у 5,1 % пациентов данной группы. По ДАД наблюдалась аналогичная ситуация "dipper" - 46,1%, "non-dipper" - 38,5%, "over-dipper" - 5,1%, "night-peaker" - 10,2%. Анализ суточного индекса САД и ДАД в группе пациентов с АГ и нормальной массой тела выявил превалирующий суточный профиль "dipper" - 46,1% для САД, 61,5% для ДАД. Тем не менее, достаточно часто встречался и вариант "non-dipper" - 38,5% для САД, 30,8% для ДАД, по 7,7% вариант "night-peaker", и не было зарегистрировано чрезмерного снижения ночного АД ни систолического, ни диастолического.

Результаты исследования толщины комплекса интима-медна сонных артерий у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом.

Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА) справа в группе больных с АГ и нормальной массой тела составляла 0,77±0,01 мм, у больных с АГ и ожирением 0,96±0,01 мм, а у больных с АГ и метаболическим синдромом отмечалось утолщение комплекса интима-медиа до 1,2±0,06 мм (табл.1).

Таблица 1.

Результаты исследования толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии

справа и слева в исследуемых группах больных

Показатели Группы Критерий F

1 п =52 2 п=53 3 п =51

ТИМ ОСА справа, мм 0,77±0,01 0,96±0,01* 1,2±0,06*4 F =1921,182; Р < 0,05

ТИМ ОСА слева, мм 0,77±0,01 0,97±0,01' 1,2±0,03'А F =6593,887; Р < 0,05

Примечание: 1 группа - больные с артериальной гипертензией и нормальной массой тела,

2 группа - больные с артериальной гипертензией и ожирением,

3 группа - больные с АГ и метаболическим синдромом

И - критерий Б, \'иСж. (межгрупповое число степеней свободы) = 2,

\'В1|у (внутригрупповое число степеней свободы) = 153, * - Р < 0,05 по сравнению с 1 группой,

Д - Р < 0,05 по сравнению со 2 группой (метод множественного сравнения - введение поправки Бонферрони).

Толщина комплекса интима-медиа ОСА слева в группе больных с АГ и нормальной массой тела составляла 0,77±0,01 мм, у больных с АГ и ожирением 0,97±0,01 мм, а у больных с АГ и метаболическим синдромом отмечалось утолщение комплекса интима-медиа до 1,23±0,03 мм. Таким образом, толщина комплекса интима-медиа с обеих сторон была больше в группе больных АГ с метаболическим синдромом, причем эта разница была статистически достоверной (р<0,05).

Состояние эндотелиизависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом.

Исходный диаметр плечевой артерии был сопоставим во всех трех группах, и достигал у пациентов с АГ и нормальной массой тела 4,29±0,29 мм, с АГ и ожирением 4,56±0,18 мм, а у пациентов с АГ и метаболическим синдромом 4,79±0,24 мм. Диаметр плечевой артерии на 60-й секунде после реактивной гиперемии достигал у пациентов с АГ и нормальной массой тела 4,76±0,20 мм, с АГ и ожирением 4,65±0,04 мм, а у пациентов с АГ и метаболическим синдромом 5,2±0,23 мм. Таким образом, в ответ на повышение скорости кровотока при реактивной гиперемии диаметр плечевой артерии увеличивался на 10,95±2,68% в группе больных с АГ и нормальной массой тела, на 9,78±1,9 % у больных с АГ и ожирением и на 8,66±2,44% (р<0,05) у пациентов с АГ и метаболическим синдромом. При изучении чувствительности плечевой артерии к изменению стимула (напряжения сдвига на эндотелий) выявлено, что среднее значение исходного напряжения сдвига в группе больных с АГ и нормальной массой тела как и в группе больных с АГ и метаболическим синдромом составило 3,02±0,12 дин/см2. У больных с АГ и ожирением значение исходного напряжения сдвига достигало 4,30±0,17 дин/см2. При реактивной гиперемии напряжение сдвига на эндотелии в группе больных с АГ и нормальной массой тела составило 3,83±0,14 дин/см2, у пациентов с АГ и ожирением - 4,30±0,17 дин/см2, с АГ и метаболическим синдромом - 3,8±0,7 дин/см2. Чувствительность же плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий наибольшей была в группе больных с АГ и нормальной массой тела и составляла 0,48±0,07. В группе больных с АГ и ожирением, а также с АГ и метаболическим синдромом эта величина была значительно меньше и составляла

0,05±0,0003 и 0,33±0,002 соответственно. Проведенное исследование сосудодвигательной функции эндотелия показало, что дисфункция эндотелия со снижением чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига более выражена и встречается чаще в группе больных с АГ в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ функции эндотелия у больных с АГ нормальной массой

тела, ожирением и метаболическим синдромом

Показатели Группы Критерий Б

1 п =52 2 п =53 3 п =51

О0, мм 4,29±0,29 4,56±0,18" 4,79±0,24'4 Б =55,768; Р < 0,05

Бь мм 4,76±0,20 4,65±0,04* 5,21±0,23** Р =145,838; Р < 0,05

У(ь см/сек 69,61±8,67 70,45±4,7 72,44±7,44 И =2,144; Р = 0,121

V), см/сек 107,84±11,99 100,0±8,6* 99,61±6,13* К =13,124; Р < 0,05

ДО, % 10,95±2,68 9,78±1,9* 8,66±2,44* Р =12,132; Р < 0,05

РА 54,92±7,23 41,94±5,47* 37,51±2,65'д Б =141,683; Р < 0,05

То, дин/см2 3,02±0,12 3,09±0,2 3,02±0,12 И =3,711; Р = 0,027

Т], дин/см2 3,83±0,14 4,30±0,17* 3,8±0,74 Р =23,372; Р < 0,05

Д т, дин/см2 0,81±0,01 1,21 ±0,04* 0,78±0,001*4 Б =5234,833; Р < 0,05

ДО, см 0,47±0,02 0,09±0,003* 0,42±0,002'А Б =16269,027; Р < 0,05

К 0,48±0,07 0,05±0,0003* 0,33±0,002*л Б =1528,821; Р < 0,05

Примечание: 1 группа - больные с АГ и нормальной массой тела,

2 группа - больные с АГ и ожирением,

3 группа - больные с АГ и метаболическим синдромом

г - Критерии г, Умсж* (межгрупповое число степеней свободы) = 2,

\'а||у. (внутригрупповое число степеней свободы) = 153, * - Р < 0,05 по сравнению с 1 группой,

Д - Р < 0,05 по сравнению со 2 группой (метод множественного сравнения -введение поправки Бонферрони).

Состояние коронарного кровотока у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом по данным перфузионной сцинтиграфии

миокарда.

По результатам проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое в трех группах были выявлены дефекты перфузии в системе кровоснабжения правой коронарной артерии (ПКА) в среднем до 24,86±3,15% в группе больных с АГ и нормальной массой тела, до 20±7,45% группе больных с АГ и ожирением, до 10,3±3,8% в группе больных с АГ и метаболическим синдромом. Дефекты перфузии в системе кровоснабжения левой нисходящей артерии (ЛНА) выявлены до 4±2,0% в группе больных с АГ и нормальной массой тела, до 8±4,07% в группе больных с АГ и ожирением, до 19,3±13,0% в группе больных с АГ и метаболическим синдромом. Средний объем выявленных дефектов перфузии в системе ПКА и ЛНА в исследуемых группах больных приведен на рисунке 3. Увеличение дефектов перфузии при проведении нагрузочной пробы также выявлены во всех трех группах и составили в среднем до 16,3±9,45 г в группе больных с АГ и нормальной массой тела, до 22±1 г в группе больных с АГ и ожирением, до 15,67±7,09 г в группе больных с АГ и метаболическим синдромом.

0 АГ+норм альная масса тела

О АГ+ожирение

^ АГ+метаболический синдром

25,00%

20,00%

0,00%

ПКА

ЛНА

Рис. 3 Средний объем выявленных дефектов перфузии в системе правой коронарной и левой нисходящей коронарной артерии в исследуемых группах больных.

Следует обратить внимание на тот факт, что обратимость выявленных дефектов в группе больных с нормальной массой тела составляла 68,2±17,37%, и у трети больных эти дефекты были полностью обратимы. Кроме того, отмечалась тенденция к уменьшению имеющихся дефектов в момент физической нагрузки (в среднем до 4,5±3,53 г). Обратимость выявленных дефектов перфузии в группе больных с АГ и ожирением составляла 43±13,88%, в группе больных с АГ и метаболическим синдромом 52,5±17,14%. В группе больных с АГ и метаболическим синдромом на фоне физической нагрузки отмечалось появление новых дефектов в общей сложности до 2 г, при этом уже имеющиеся дефекты были в трети случаев необратимы.

Эффективность сочстаниого применения статинов и ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

Пациенты с АГ и нормальной массой тела в качестве антигипертензивной терапии получали ингибиторы АПФ второго поколения группы эналаприла в среднесуточной дозировке 20 мг. Существенного влияния ингибиторы АПФ в группе больных с АГ и нормальной массой тела на исследуемые биохимические параметры не оказали. Содержание натрия, калия, общего белка, глюкозы, билирубина, трансаминаз, фибриногена, протромбинового индекса практически не изменялось. В группе больных с АГ и нормальной массой тела наблюдалась тенденция к увеличению содержания общего холестерина (ОХС) на 20,2% (р=0,257), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 45% (р=0,174), а содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снизилось на 5,3% (р=0,656). Таким образом, коэффициент атерогенности (КА) возрос на 23,9% по сравнению с исходными данными (р=0,848). Это при условии, что все пациенты строго соблюдали гипохолестериновую диету. Существенного изменения основных биохимических показателей крови в группе больных с АГ и ожирением на фоне терапии ингибиторами АПФ не наблюдалось. Динамика показателей липидного профиля в группе пациентов с АГ и ожирением имела тенденцию сходную с группой больных с АГ и нормальной массой тела. Содержание ОХС увеличилось на

5,2% (р=0,01), ЛПВП снизилось на 10,6% (р=0,556), ЛПНП возросло на 6,2% (р=0,01), триглицеридов (ТГ) снизилось на 18,0% (р=0,007) и КА увеличился на 49% (р=0,007). Представляет интерес динамика исследуемых биохимических показателей в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом на фоне сочетанной терапии ингибиторами АПФ и статинами. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и статинов являлось метаболически нейтральным. При этом достоверно снизилось содержание натрия сыворотки крови на 2,3% (р=0,01). Повышение уровня свободного билирубина на 60% и АсТ на 75,5% у данной категории больных не являлось терапевтически значимым. Содержание ОХС снизилось практически на 40% (р=0,000), ЛПНП на 40% (р=0,000), ТГ на 3,8% (р=0,414). При этом содержание ЛПВП увеличилось на 15,2% (р=0,002). КА снизился на 40,8% (р=0,000).

По данным современной литературы, наряду с поддержанием оптимального (или целевого) уровня АД на протяжении 24 часов, положительным эффектом от гипотензивной терапии является замедление развития гипертрофии кардиомиоцитов, а в наилучшем варианте - обратная динамика изменений со стороны сердца с улучшением показателей сократимости и диастолической функции левого желудочка (Мазур H.A., 2004; Карпов Ю.А., 2004; Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., 2007). Применение ингибиторов АПФ во всех трех группах больных сопровождалось тенденцией к уменьшению толщины ЗСЛЖ, МЖП, а также ММЛЖ, ИММЛЖ. При этом в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом, где наряду с ингибиторами АПФ применялись статины, эта динамика была более выраженной и статистически достоверной и составила -10,4% для толщины ЗСЛЖ (р=0,01), для толщины межжелудочковой перегородки -11,6% (р=0,006), для массы миокарда левого желудочка -19,5% (р=0,006), для индекса массы миокарда левого желудочка -21,8% (р=0,04) (Рис. 4).

При исследовании основных параметров, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка на фоне проводимой терапии, существенной динамики ни в одной из исследуемых групп выявлено не было. При исследовании основных параметров, характеризующих систолическую функцию левого желудочка на фоне терапии ингибиторами АПФ и статинами в группе больных с АГ и метаболическим синдромом, выявлялось увеличение ФВ на 15% (р=0,000), при этом изменения

данного показателя в группе больных с АГ и нормальной массой тела, а также АГ и ожирением выявлено не было (таблица 3).

-Ю

-20

ЗСЛЖ МЖП I

ж ц >w

рЩох

Р=0,006

ММЛЖ иммлж

ш:: (СяТ

Р=0,00б

-25

5 АГ и нормальная маса тела

АГ и ожирение

s АГ и

метаболический синдром

Рис. 4 Динамика показателей толщины стенок миокарда левого желудочка у больных с АГ, ожирением и метаболическим синдромом на фоне лечения ингибиторами АПФ и статинами (в %).

Исследование динамики показателей трансмитрального кровотока в диастолу показали, что величины максимальных скоростей тока крови в фазу активного (Е) и пассивного (А) наполнения JDK, а также их соотношение (E/A) у представителей всех исследуемых групп на фоне проводимой терапии ингибиторами АПФ и статинами достоверно не различались.

Таблица 3

Динамика показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у мужчин с АГ, ассоциированной с ожирением и метаболическим синдромом

Показатель Группы обследуемых

1 п=52 Р 2 п=53 Р 3 п=51 Р

ФВ, % -0,02 1,0 + 1,3 0,441 +15,1 0,000

Е, % -7,4 0,63 -5,5 0,996 +12,9 0,06

А, % +7,4 0,780 -10,2 0,469 -6,6 0,211

Примечание: 1 группа - больные с артериальной гипертензией и нормальной массой тела,

2 группа - больные с артериальной гипертензией и ожирением,

3 группа - больные с АГ и метаболическим синдромом +- увеличение показателя на фоне терапии

- - уменьшение показателя на фоне терапии

Среднесуточное САД в группе больных с АГ и метаболическим синдромом достоверно снизилось на 12,5% (р=0,000), в то время как у больных АГ с нормальной массой тела на 6% (р=0,143), с АГ и ожирением на 4,2% (р=0,252). Такая же динамика результатов наблюдалась и для дневных цифр САД, а именно, снижение этого показателя в группе с метаболическим синдромом на 11,3% (р=0,000), с ожирением на 4,1% (р=0,711), у пациентов с АГ и нормальной массой тела на 5,5% (р=0,235). В ночное время отмечалось достоверное снижение САД в группе гипертоников с метаболическим синдромом на 20% (р=0,000), у больных с АГ и ожирением на 4,3% (р=0,214), у пациентов с АГ и нормальной массой тела на 1,8% (р=0,686). Аналогичная динамика отмечалась и относительно ДАД. Так среднесуточные значения этого показателя в группе больных с АГ и метаболическим синдромом снижались на 15,4% (р=0,000), у пациентов с АГ и нормальной массой тела на 6,3% (р=0,243), в группе больных с АГ и ожирением на 6,5% (р=0,331). Дневные показатели ДАД снизились в группе больных с метаболическим синдромом на 14% (р=0,000), у больных с ожирением на 5,5% (р=0,04), у пациентов с АГ и нормальной массой тела на 8,0% (р=0,125). В ночные часы показатели ДАД снижались в группе больных с метаболическим синдромом на 20% (р=0,000), у пациентов с АГ, нормальной массой тела, а также у больных с ожирением на 5,4% (р=0,130). Показательна динамика показателей пульса в исследуемых группах больных. В группе пациентов с АГ и нормальной массой тела на фоне лечения ингибиторами АПФ частота пульса средняя за сутки и в дневное время возросла на 1,6% (р=0,855), а ночью этот показатель увеличился на 4% (р=0,371). У больных с АГ и ожирением частота пульса на фоне лечения ингибиторами АПФ в течение суток и в дневное время снизилась в среднем на 3% (р=0,730), в ночное время на 4,4% (р=0,660). В группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом частота пульса средняя за сутки снизилась на 2,5% (р=0,310), за день на 7% (р=0,366), за ночь на 3,8% (р=0,508).

ВЫВОДЫ

1. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и диастолической дисфункции у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом выявлялось чаще, по сравнению с аналогичными морфо-функциональными показателями сердца у пациентов с АГ и нормальной массой. У пациентов всех трех исследуемых групп значения фракции выброса достоверно не различались.

2. У мужчин с АГ и метаболическим синдромом регистрировались достоверно большие средние значения САД и ДАД за сутки, за день и за ночь. Отмечены высокие значения (превышающие 50%) индекса времени САД и ДАД у больных всех трех групп. Наиболее высокие значения этого показателя наблюдались в группе больных с метаболическим синдромом. Более половины обследованных больных имели патологические типы суточного профиля АД. Наиболее часто патологический вариант суточного профиля «night-peaker» встречался в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

3. Толщина комплекса интима-медиа с обеих сторон была достоверно больше в группе больных с АГ и метаболическим синдромом. Дисфункция эндотелия более выражена и встречалась чаще в группах больных с АГ в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом.

4. Выявлены изменения коронарного кровотока у больных с артериальной гипертензией на уровне микроциркуляции. Дефекты перфузии миокарда, в том числе и стойкие, чаще встречались в группе больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Отмечалась тенденция к более частому поражению бассейна левой огибающей артерии в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом, и правой коронарной артерии в группе пациентов с АГ и нормальной массой тела.

5. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и статинов у пациентов с АГ и метаболическим синдромом оказывает более выраженный положительный эффект на морфофункциональные показатели сердца, сократительную способность миокарда и показатели суточного профиля артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора тактики лечения больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом необходима комплексная оценка исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей липидного обмена, а также эндотелиальной функции.

Пациентам молодого возраста с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом в план обследования рекомендуется включать дуплексное сканирование общих сонных артерий для выявления ранних признаков атеросклероза.

Снижение коронарного кровотока в системах левой огибающей и правой коронарной артерий необходимо учитывать при обследовании и выборе тактики ведения молодых мужчин с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.

При ведении пациентов с АГ и метаболическим синдромом сочетание ингибиторов АПФ и статинов, может быть рекомендовано как комбинация, эффективно влияющая на суточный профиль АД, морфофункциональные показатели сердца, функцию эндотелия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чижикова O.A. Результаты исследования эффективности арифона-ретард у больных артериальной гипертензией. // «Аннотации докладов студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. 55-я итоговая научная конференция». - Ростов-на-Дону, - 2001. - С. 114.

2. Чижикова O.A. Оценка влияния эднита на центральную гемодинамику и клеточный метаболизм у больных артериальной гипертензией осложненной сердечной недостаточностью. // Тезисы конференции молодых ученых «Новые направления в медицине XXI века». - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 14.

3. Чижикова O.A., Фисечко А.Н. Психосоматические особенности больных артериальной гипертензией, принимавших участие в боевых действиях на территории Чеченской республики. // Аннотации докладов студентов,

молодых учёных и специалистов РГМУ. 57-я итоговая научная конференция. -Ростов-на-Дону, 2003. - С. 141.

4. Багмет А.Д., Линчак P.M., Шестопал Н.С., Мостовова О.Н., Чижикова O.A. Психоэмоциональные особенности участников боевых действий, страдающих артериальной гипертензией. // Военно-медицинский журнал. - 2003. - № 4. -С. 60-61.

5. Скачедуб И.А., Зайцева Н.С., Чижикова O.A. Сравнительная характеристика выявляемое™ ишемических изменений на ЭКГ при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования. // Материалы III съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 248 -249.

6. Багмет А.Д., Зайцева Н.С., Чижикова O.A. Психоэмоциональные особенности военнослужащих - участников боевых действий, страдающих артериальной гипертензией. // Материалы III съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 50 - 51.

7. Чижикова O.A., Скачедуб И.А. Изменение суточного ритма и показателей липидного профиля у больных артериальной гипертензией с ожирением. // Аннотации докладов студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. 59-я итоговая научная конференция. - Ростов-на-Дону, 2005, - С. 129.

8. Скачедуб И.А., Чижикова O.A. Сравнительная оценка различных методов диагностики в верификации ишемических изменений у больных гипертонической болезнью Сравнительная оценка различных методов диагностики в верификации ишемических изменений у больных гипертонической болезнью. // Аннотации докладов студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. 59-я итоговая научная конференция. - Ростов-на-Дону, 2005, - С. 130.

9. Багмет А.Д., Чижикова O.A., Скачедуб И.А., Костюченко А.И., Зайцева Н.С. Изменение морфофункциональных показателей сердца, суточного ритма артериального давления и показателей липидного профиля у больных артериальной гипертензией и ожирением. // Военно-медицинский журнал. -2005,-№4.-С. 56.

10. Скачедуб И.А., Васильчук Н.В., Новикова Т.В., Майер М.Н., Чижикова O.A. Структурно-функциональные варианты ремоделирования миокарда и их коррекция с коронарной недостаточностью у больных артериальной гипертензией. // Сборник статей к 65-летию 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненных и больных». - Ростов-на-Дону, 2006. -С. 244-246.

11. Багмет А.Д., Чижикова O.A., Скачедуб И.А., Зайцева Н.С., Шейко JI.H. Изменение морфофункциональных показателей сердца, суточного ритма артериального давления и показателей липидного профиля у больных артериальной гипертензией и ожирением.// Сборник статей к 65-летию 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненных и больных». -Ростов-на-Дону, 2006. - С. 161-163.

12. Багмет А.Д., Скачедуб И.А., Зайцева Н.С., Чижикова O.A. Роль перфузионной томосцинтиграфии миокарда в диагностике начальных проявлений ИБС у больных гипертонической болезнью. // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. -С. 204-205.

13. Багмет А.Д., Зайцева Н.С., Чижикова O.A., Скачедуб И.А., Бычкова О.И. Структурно-функциональные параметры миокарда и вазорегулирующая функция эндотелия у мужчин с артериальной гипертензией, ожирением и дислипидемией. Военно-медицинский журнал. - 2007. - №3. - С. 73.

14. Чижикова O.A., Багмет А.Д., Таютина Т.В., Зайцева Н.С., Скачедуб И.А. Состояние коронарного резерва по данным перфузионной томосцинтиграфии миокарда у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -Приложение 1. - 2008. - 7(6). - С. 402.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ДАД - диастолическое давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КА - коэффициент атерогенности

ЛНА - левая нисходящая артерия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерин

ПКА- правая коронарная артерия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ФВ - фракция выброса

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л. Заказ № 1359. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Метаболический синдром (МС) это сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые по оценкам экспертов ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран (Дедов И.И. и др., 2008; Нестеров Ю.И. и др., 2008). Распространенность МС в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24 %, лидируют в этом отношении Соединенные Штаты Америки (Ford F.S. et al., 2003; Bakris G. et al., 2006). По данным Дедова И.И. (2004) распространенность МС у лиц молодого возраста достаточно высока и достигает 35 %. Ведущим клиническим признаком МС является абдоминально-висцеральное ожирение, а наиболее ранними проявлениями — наряду с ожирением - дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ). Разумеется, не все составляющие МС у одного больного встречаются одновременно, их проявление и сочетание зависит от взаимодействия генетических и внешних воздействий, и до сих пор нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007).

По данным различных исследований нормальный уровень общего холестерина в крови наблюдается у 37,7-42% мужчин и у 35,8-40,5% женщин, умеренная гиперхолестеринемия у 39,7-43,6% мужчин и у 40,3-41,8% женщин, а выраженное повышение у 14,4-22,5% мужчин и 19,1-23,1% женщин. 60% трудоспособного населения России нуждается, по меньшей мере, в диетическом и 15-20% - в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена (Лякишев А.А., 2002). Учитывая, что дислипидемия имеет важное прогностическое значение (Мапс1а в. е1 а1., 1999, 2004; Ашагепсо Р. е1 а1., 2008), возникает необходимость использовать лекарственные средства для коррекции показателей липидного обмена.

Эндотелиальная дисфункция признана в настоящее время одним из ключевых факторов, влияющих на сердечно-сосудистый континуум (Романенко Т.С. и др., 2008). Нарушением функции эндотелия сопровождаются все основные факторы риска атеросклероза: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия. Нарушение функции эндотелия, занимает одно из ключевых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний: хронической сердечно-сосудистой недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС). Патогенез этих болезней связан с нарушением баланса эндотелиальной субстанции - усилением роли одних и ослаблением работы других. Однако в настоящее время нет единой точки зрения на первичность нарушений функции эндотелия у больных АГ. В одних исследованиях авторы предлагают первичность эндотелиальной дисфункции, учитывая ее наличие у людей без АГ и отсутствие четкой взаимосвязи с величиной артериального давления (АД). По данным других исследователей дисфункция эндотелия у больных АГ является ее следствием (Беленков Ю.Н. и др., 2001; гарре Э.Н. ег а1., 2008).

Изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных с артериальной гипертонией в сочетании с МС недостаточно изучены. Имеющиеся данные не полностью охватывают все звенья функциональных нарушений эндотелия, их взаимосвязь с основными проявлениями МС, степенью их выраженности (Мамедов М.Н., 2004; СаББеНБ НВ, Haffner БМ., 2006).

Терапия эндотелиальной патологии направлена на восстановление равновесия описанных выше факторов, ограничение действия одних эндотелиальных медиаторов, компенсации дефицита других и восстановление их функционального баланса. Степень влияния на сосудистую стенку является важным критерием оценки эффективности вазопротекции гипотензивных препаратов. В связи с этим, большой интерес представляют данные о влиянии различных лекарственных средств на функциональные характеристики эндотелия. Препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), учитывая большую роль влияния ренин-ангиотензиновой системы на функцию эндотелия сосудов, относятся к наиболее эффективным средствам терапии нарушения вазорелаксирующей функции эндотелия. Подобные исследования многочисленны, но терапевтическое значение гипотензивных препаратов, как корректоров эндотелиальной дисфункции, остается дискуссионным (Олейников В.Э. и др., 2007; Кузнецова Т.Ю. 2008).

Остаются до конца не изученными вопросы коррекции эндотелиальной дисфункции (ЭД), влияние на отдельные ее параметры антигипертензивных средств при МС.

Изучение микроциркуляции миокарда при АГ приобретает особое значение, по меньшей мере, с двух позиций. Во-первых, с точки зрения заболевания, способствующего развитию и усугублению тяжести течения коронарного атеросклероза. Во-вторых, с точки зрения заболевания с вероятной коронарной недостаточностью при ангиографически неизмененных коронарных артериях.

В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, выявленных с помощью высокоспецифичных методов исследования. Перфузионная сцинтиграфия миокарда, предназначенная для оценки кровоснабжения сердечной мышцы на уровне микроциркуляции, является одним из наиболее чувствительных и высокоспецифичных радионуклидных методов (Пивоваров Ю.И. и др., 2005). Вводимый внутривенно радиофармпрепарат (РФП) включается в сердечную стенку пропорционально ее кровоснабжению. Общепринятой методикой является создание коронарной гиперемии с помощью нагрузочной пробы или введения вазодилататора для более четкого разграничения ишемизированного и нормально перфузируемого миокарда (Беленков Ю.Н., Саидова М.А., 1999; Беленков Ю.Н., Сергиенко В.Б., 2007). Для регистрации гамма-излучения РФП используется метод пошаговой компьютерной томографии, которая сочетается с синхронизацией записи ЭКГ. Анализ исследований приводимых в доступной литературе показал, что выводы о причинах нарушений кровоснабжения миокарда, выявляемых при АГ с помощью сцинтиграфии неоднозначны и противоречивы. А также, несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных гипотензивных средств, мы не обнаружили исследований, подтверждающих приоритет сочетанного назначения ингибиторов АПФ и статинов у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточным весом и дислипидемией. Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования.

Цели исследования Установить характер структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, а также обосновать пути их фармакотерапевтической коррекции.

Задачи исследования

1. Исследовать основные показатели морфо-функционального состояния сердца у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

2. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

3. Изучить особенности комплекса интима-медиа и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Выявить возможные нарушения коронарного кровотока у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

5. Оценить сочетанное влияние ингибиторов АПФ и статинов на морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

Научная новизна

Проведенное комплексное обследование у мужчин молодого возраста с ожирением и метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертонии выявило патологическое ремоделирование левого желудочка, а именно развитие его гипертрофии с сохраненной систолической функцией. Показано, что у мужчин с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом наблюдаются более выраженные изменения циркадного ритма АД (наиболее часто встречается патологический вариант суточного профиля -«night-peaker»), его повышенная вариабельность, увеличение нагрузочных индексов в сравнении с пациентами с АГ и нормальной массой тела.

Продемонстрированы особенности комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом, их существенное отличие указанных параметров от аналогичных у пациентов с АГ и нормальной массой тела.

Впервые выявлено изменение состояния коронарного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом.

Обосновано назначение сочетанной терапии ингибиторами АПФ и статинами у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом с целью воздействия на структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и метаболический статус.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования доказана необходимость комплексной оценки исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей липидного обмена, эндотелиальной функции для выбора тактики лечения больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

Установлена диагностическая значимость сцинтиграфии миокарда у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом без клинической манифестации ишемической болезни сердца.

Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с АГ и метаболическим синдромом. Выявлено, что применение ингибиторов АПФ в сочетании со статинами эффективно влияет на суточный профиль АД и морфо-функциональные показатели сердца.

выводы

1. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и диастолической дисфункции у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом выявлялось чаще, по сравнению с аналогичными морфо-функциональными показателями сердца у пациентов с АГ и нормальной массой. У пациентов всех трех исследуемых групп значения фракции выброса достоверно не различались.

2. У мужчин с АГ и метаболическим синдромом регистрировались достоверно большие средние значения систолического и диастолического АД за сутки, за день и за ночь. Отмечены высокие значения (превышающие 50%) индекса времени систолического и диастолического АД у больных всех трех групп. Наиболее высокие значения этого показателя наблюдались в группе больных с метаболическим синдромом. Более половины обследованных больных имели патологические типы суточного профиля АД. Наиболее часто патологический вариант суточного профиля «night-peaker» встречался в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

3. Толщина комплекса интима-медиа с обеих сторон была достоверно больше в группе больных с АГ и метаболическим синдромом. Дисфункция эндотелия более выражена и встречалась чаще в группах больных с АГ в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом.

4. Выявлены изменения коронарного кровотока у больных с артериальной гипертензией на уровне микроциркуляции. Дефекты перфузии миокарда, в том числе и стойкие, чаще встречались в группе больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Отмечалась тенденция к более частому поражению бассейна левой огибающей артерии в группе пациентов с АГ и метаболическим синдромом, и правой коронарной артерии в группе пациентов с АГ и нормальной массой тела.

5. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и статинов у пациентов с АГ и метаболическим синдромом оказывает более выраженный