Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические особенности и возможности терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-патогенетические особенности и возможности терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-патогенетические особенности и возможности терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена - тема автореферата по медицине
Туркина, Светлана Владимировна Волгоград 2014 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности и возможности терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена

На правах рукописи

005552450

Туркина Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 СЕН т

Волгоград - 2014

005552450

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич Официальные оппоненты: Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук,

профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, заведующий кафедрой.

Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Минздрава России, заместитель директора по научной работе Терентьев Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии №1, заведующий кафедрой. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «03» октября 2014 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте организации (\wvyv.-уо!етес).ги) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета

2014 г.

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность и степень разработанности темы исследования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним ю самых распространенных, тяжелых и неблагоприятных в прогностическом отношении осложнений сердечно - сосудистых заболжаний, имеющую тенденцию к неуклонному росту (Агеев Ф.Т. и др., 2010, Hodges Р.. 2008, Cheng J. \V_ et al., 2009% Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза ХСН как «¡ейрогуморальной модели», развивающейся по единым патофизиологическим заилим вне зависимости от этиологии повреждения, а также разработке базисной терапии этого заболевания, направленной, прежде всего, на замедление прогрессировал™ ХСН и системную защиту повреждения органов - мишеней, частота развития осложнений и смертность при ней остаются высокими как в экономически развитых, так и в развивающихся странах (RogerVéronique L, et aL, 2011).

Основной причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетание с артериальной гипертензией (АГ) или без нее. Однако, фактором риска, существенно ухудшающим течгние и прогноз ХСН, несомненно, являются нарушения углеводного обмена, встречающиеся в рамках метаболического синдрома (MQ или сахарного диабета 2 тиги (СД) (Агеев Ф.Т. и др, 2010Х распространенность которых в мире в настоящее время неуклонно растет.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с ХСН страдают СД 2-го типа (Mac Donald MR, et al, 2008; Nichols G A, et aL, 2008; Baliga V, et aL, 2009; L, et aL, Nesto R.W, 2014), a более 50% - имеют признаки метаболического синдрома (Zimmet Р, et aL 2007). С другой стороны, около 12% бальных С Д имеют признаки ХСН (Nichols G A, et aL, 2008); что многократно повышает риск развили ХСН (Nesto R.W, eî aL, 2014). Согаасш российскому эпидемиологическому исследованию «ЭПОХА-ХСН», СД 2 типа стоит на третьем месте среди всех причин развитая выраженной ХСН. а частота его встречаемости при грогрессировании ХСН увеличивается с 2,9 до 15,8% (Мареев В.КХ и др. 2003).

СД и МС являются факторами риска, существенно ухудшающим течение и прогноз ХСН ишемичс-сшго генеза с одной стороны (Levantesi G, et aL, 2005; Ingglsson EL, et aL 2006). С другой, их присутствие у больных с ХСН ишемического генегза оказывает негативное влияние не только на структурно - функциональное состояние сердца, но и способствует более тяжело^ поражению органов—мишеней; почек, печени, что делает прогноз у этой категории бальных особенно неблагоприятным (Sulfi S, et al_ 2006; Nes-toRW, 2014). Это связано с тем, что в патогенезе формирования и прогрессировали» ХСН ишемического гешза, структурно — функциональных нарушений почек, печени у больных МС и СД типа играют роль как общие гагофизиалогичгскиг ношения, включая нейрогормовальную активацию, эндотели-альную дисфункцию, океидативный стресс, активацию провоспалигельных пито ¡синод, так и дополнительные, присущие МС и СД 2 типа синдромы: гтлокозо - и липсггоксичности (Ch Sampanis, 2008; Tineke van de Weijer, et aL, 2011). Неотъемлемыми патогенетическими и прогностически неблагоприятными для ХСН ишемического генеза факторами, сопровождающими развитие МС и СД являются абдоминальное ожирение (АО) и инсулинорезисгешность (ОТ) (Ashrafian H, 2007; Stahrenberg R, et al 2010; NestoR-W, 2014), сочеганное поражение микро - и макрощфкулягорного сосудистого русла, дисбаланс вегетативной гервной регуляции (Jableka A, et aL 2014), формирование хронического кардиарк шыюго (Ronco С, et al, 2008), гепатокардиалыюго синдромов (Adams Leon A, et aL 2010; Targher G,, et aL 2010). Все выше-

описанные патогенетически негативные факторы метут вызывать дополнительные неблагоприятые последствия у больных с ХСН ишемической этиологии, усиливая апоптоз кардиомиоцитов, нарушения их энергетического метаболизма, способствуя формированию не только структурного, но и «метаболического» ремоделирования миокарда, ухудшая его сократительную функцию (Ва%а V., 2009), усиливая проявления кардиореналыюго, гепатокардиалыюго и гепаторенапыюго синдромов. Поэтому изучение клинию - патогенетических особенностей ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениями уп!> водного обмета (НУО) яюмется агауалыюй проблемой современной медицины. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния МС и СД 2-го типа на сердечную недостаточность, остается ряд нерешенных вопросоа Комплексные данные о патогенетической роли синдромов окислительного стресса (ОС), хронического системного воспаления (ХСВ), инсулинорезистенпюсш (ИР), липогоксичности (ЯД кардиальной вегетативной дасрегуляши (КВД) в развитии клинических особешюстей ХСН ишемического гепеза и поражении органов-мишеней: серд ца, почек, печени у больные с нарушениями углеводного обмена (НУО) при МС и СД в настоящее время отсутствуют. В то же время эти органы вовлечены в патогенез ХСН и можно ожидал, существенного влияния нарушения их функции на течение ХСН ишемического генеза. Особенности кардиоренальных, гепатокардиальных и гепагоренальных взаимоотношений у злой категории пациентов до настоящего времени не определены, до конца не ясен патогенетический вклад синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистетности, ппокозо- и липогоксичности, кардиальной симпатической диере-гуляции в их формирование.

¡Базисное лечение ХСН, направленное, прежде всего, на нейрогормональную «разгрузку» с приме! с-нием ингибиторов АПФ (иАПФХ антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА) и бега - здреноблокз-торов (БАБ), первичную и вторичную профипактку поражагия органов - мишеней может бьпь недостаточно эффективным в связи с патогенетическими особешюсгями развития их поражения при наличии ХСН ишемической этиологии в сочетании с нарушениями углеводного обмена у пациентов с МС и СД Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к лечению згой категории пациентов. Поэтому оценка эффективности лекарственных препаратов, которые могли бы активно включаться во внутриклеточные метаболические процессы, бороться с негативными последствиями сшщромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистетности, ппокозо - и липогоксичности, кардиальной симпатической диерегуляции у больных с ХСН в сочетании с НУО - представляется перспективным и оправданным. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической тактике ведения больных ХСН ишемической этиологаи и НУО у больных с МС или СД с применением цигопротекгоров с целью коррекции нарушений энергетического метаболизма кардиомиоци-тов, профилактики прогрессирования поражения органов - мишеней.

Широкое применение в кардиологической практике получили цитопротекторы 2-эгил-6-метил-3-оксипиридина сукцинаг (ЭМОПС) и 3-(2Д2-триметилгвдразиний) пропионата дигадрат (мсльдоний), в основе действия которых лежит способность оптимизировать внутриклеточный мигоховдршльный энергетический обмен и уменьшать потребность клетки в кислороде путем переключения энергообмена с окисления жирных кислот на преимущественную утилизацию глюкозы (более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма) за счет стимуляции сукцинатдегвдрогенавного пути метаболизма глюкозы и элементов цитохромной цепи (ЭМОПС), блокады поступления жирных кислот в

мигоховдрии (мельдоний). При этом эти цщшротекгоры обладают не только ангигипоксическими, но и аншокеидангными свойствами, что может позволил, уменьшил, негативное воздействие окислительного стресса, -по весьма ирлесообраа ю в лечении больных с сопутствующим МС и СД (Балаболкин М. И, и др. 2006). По предварительным данным, истльзование отдельных цигопротекгоро» может оказывать позитивное влияние на степень выраженности инсулинорезисгенгности, эцдотелиальную функцию, структурно - функциональное состояние сердца и сосудов (Михин ВЛ. и соавт, 2009; Драпкина О.М, 2010; Михин В.П. и соавт, 2012). Вместе с тем, комплексной оценки влияния цигопротекгоров 2-этил-6-мепй-3-оксипирвдина сукцинага и ЗЧгДг-гриметилпщразиний) пропионага дитдрата в ссосгаве гам-бинированной терапии ХСН ишемической этиологии в сочетании с НУО на процессы структурно -функционального ремонтирования сердца, структурно - функциональное состояние почек и печени, нарушения автономной регуляции сердечной деятельности в свете взаимосвязи этих нарушений с параметрами, характеризующими выраженность синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистенпюсти. глюкозо- и липогоксичности, кардиальной симпатической диерауляпии не проводилось. Не разработан алгоритм дифференцировашюш применения 2-этил-6-метил-3-оксипирвдит сукцшита и :Н2Д2-триметилгндразиний) пропионага дищдрата в составе шм-бинированной терапии ХСН ишемической этиологии у больных с НУО.

Цель исследования

Изучить клиниюо-пагогежтические особенности хронической сердечной недостаточности ишемиче-ского генеза у пациентов с нарушениями углеводного обмена и возможность их ранней диагностики. Разработал, повое направление терапии ХСН анемического генеза и НУО путем использования цито-протективных средств анпюксидашного и антитоксического действия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического статуса и струмурно-функционалыюго состояния сердца, печени, функционального состояния почек, у пациентов с ХСН ишемического генеза в сочетании с

нарушениями углеводного обмена

2. Оценил, особенности синдрома окислительного стресса, хронического системного воспаления, пжжозотоксичности и инсулинорезисгенгаосга, липогоксичности, кардиальной вегетативной диерегу-ляцииу больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениями углеводного обмена

3. Определить значение сищфомов окислительного стресса, хронического системного воспаления, глюкозогоксичности и инсулинорезисгеотности, .липогоксичности, кардиальной вегетативной диерегу-ляции в формировании изменений стругаур1Ю-фу1а<ционального состояния сердца, почек, печени у пациентов с ХСН в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

4. Изучил, кардиоренальные, гештокардиальные и гешторенальные взаимоотношения у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с НУО, определил, патогенепяеекую роль синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, глюкозогоксичности и ижулинорезисгентнссга, липогоксичности, кардиальной вегетативной диерегуляции в формировании караиоренальных, легато-кардиальньк и гепаторенальных взаимоотношений у згой категории больных.

5. Оценил, влияние 2-згил-6-метил-Зчжснш1рцдина сукцинага и ЗЧ2Д2-триметилпвдрази-1ий) пропионага дигвдрага в составе комбинированной терапии на сгруюурнсн})ункциональное состояние

сердца, ПОЧЕК, печени у пациентов с ХСН ишемической этиологии в сочетании с нарушениями углеводного обмена

6. Выявить особенное™ влияния мельдония и 2—этии-б- мети»-3-1ВДрокЕИ11иридина сукцшшта в составе комбинированной терапии на состояние оксиданпю-ангаокщдатного скпуса, показатели синдромов хронического системного воспаления, глкжозсггоксичдасги и инсулинорезисгенгаости, липоток-сичности, кардиалыюй симпатической джрегуляции у пациентов с ХСН ишемической этиологии в сочетании с НУО.

7. Разработать алгоритм дифференцированного применения 2-эташ-б-метт-З-оксипирвдина сук-цината и 3-(2Д^-триметлгцпразиний) пропионата дигцарага в составе комбинированюй терапии ХСН ишемической этиологии у бальных с НУО в связи с выявленными особенностями их действия.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучены особенности стругаурно-фунхционального состояния серднэ, почек, печени в их взаимосвязи с особенностями сицдромов кардиальной вегетативной дисрегуляции, лило- и гпююзо-токогеносги, инсулинорезисгеншости, хронического системного воспаления, окислительного стресса у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

2. Впервые установлены кардиоренальные, гепаторенальные^ гепатокардиальные взаимоогаоивния у больных ХСН и нарушениями углеводного обмена в их взаимосвязи с синдромами кардиальной вегетативной дисрегуляции, лило- и глкжозотоксичностц шкулинорезисгешносга, хронического системного воспаления, окислительного пресса у больных ХСН ишемичгского генеза и нарушениями углеводного обмена.

3. Определены прогностические факторы формирования у больных с ХСН ишемического генеза с нарушениями ушеводаэго обмена гипертрофии левого желудочка, диасгалической дисфункции, снижения скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии, формирования стеагозапечени.

4. Впервые выявлены патогенетические особенности хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у бальных с нарушениями углеводного обмена в их взаимосвязи с формирования поражения органов — мишеней и оценкой вклада синдромов кардиальной вегетативной дисрегуляции, лило и гпюкоадтоксичносш, инсулинорезистенгности, хронического системного воспаления, окислительного стресса у этой категории пациентов.

5. Впервые проведет комплексная опенка влияния терапии цитопротскторачи с разли<шыми механизмами действия мельдонием и 2-эяил-6-мегап-3-оксипирвдши сукщптом в составе комбинированной терапии ХСН на структурно - функциональные параметры сердца, почек, печени, проявления синдромов кардиальной вегетативной дисрегуляции, лило-, ппокозотоксичносщ, инсулинорезисгенгносщ, хронического системного воспаления и окислительного стресса в их взаимосвязи с кардиоренальными, гепагокарциальными и гепаторенальными взаимоотношениями у больных ХСН ишемического генеза и нарушениями углеводного обмена.

6. Впервые разработан алгоритм дифференцированного применения 2-эгшл-6-ме7™-3-оксипири-дина сукцината и мельдония в составе комбинированной терапии ХСН ишемической этиологии у больных с нарушениями углеводного обмена в связи с особенностями их метаболического действия.

Теорет ическая и практическая значимость работы

В исследовании раскрыты кпиниио-пагогенетические особенности формирования стругаурно-функциональных нарушений сердца, функционального состояния почек, печени у пациентов с ХСН ишемичесюй этиологии в сочетании с нарушениями углеводного обмена в их взаимосвязи с проявлениями синдромов кардиальной вегетативной днсрегуляцни, хронического системного воспаления, ли-потоксичносгн, инсулинорезисгештюсш, окислительного стресса

Частое развитие неблагоприятных топов ремодглирования миокарда и диасголической дисфункции, функциональных нарушений почек и струиурю - функциональных нарушений печени является обоснованием для обязательного проведения зхокардиографического исследования, изучения и оценки показателей вариабельности ршма сердца (BPQ, ультразвукового исследования печени и определения функционального статуса почек (СКФ, ФПР и альбуминурии), печени (ACT, АЛТ, 11 Hi, расчет индекса сгеатоза жчени).

Показана необходимость определения синарома инсулинорезистенгности, оценки липидного профиля, маркеров хронического системного воспаления (СРВ, интерлейкина— 1-р, интерлейкши - 6 и фактора некроза опухали а) и окислительного стресса (уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида, активность каталазы и супероксвддисмутазы эритроцитов) для выявления ранних маркеров формирования поражения органов - мишеней у больных с ХСН и нарушениями углеводного обмена

Разработан метод прогнозирования формирования у больных с ХСН ишемичеаоого генеза с нарушениями углеводною обмена гиперлрофии левого желудочка, диасголической дисфункции, снижения скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии, формирования сгеатоза печени.

Полученные результаты определяют патогенетическую целесообразность включения цитопротекто-ров в состав комбинированной терапии ХСН ишемичесюй этиологии у пациентов с нарушениями углеводного обмена.

Разработан алгориш дифференцированного назначения 2-атил-6-мегш1-3-оксипир1щина сукцината и 3-(2А2^триме1илгвдразиний) прошюната дигвдрата в составе комбинированной терапии ХСН ишемичесюй агиологии у больных с нарушениями углеводного обмена в связи с особенностями их мегаболи-чесюго действия.

Методология исслсдовашш

Выполнение научной работы состояло из 2 этапов - теоретического и эксперимешального. Теоретический этап исследования посвящен сбору и анализу литературных данных об особенностях течения ХСН и поражения органов-мишеней у больных с нарушениями углеводного обмена, а также возможности и эффективности использования препаратов цигопротективного действия у пациентов с ХСН. Эмпирический этап выполнен с применением двух базовых гносеологических методов — 1таучного наблюдения и эксперимента. Задачей научного наблюдения стало изучение особенностей течения ХСН у больных с нарушениями углеводного обмена В ходе экспериментального этапа проведено сравнение эффективности различных вариантов медикаментозной терапии в изучаемых условиях. Планирование и проведет« экспериметггалыюй части было основано на принципах биоэтики и Качественной Клинической Практики. Вывода сделаны на основании результатов, полученных в ходе наблюдений и экспериментов и обработанных методами статистики

Положения, выносимые на защиту

1. В группе больных ХСН и с нарушениями углеводного обмена, го сравнению с пациентами с сопоставимой го ФК изолированной ХСН, преобладает концентрический и эксцентрический типы гипертрофии левого желудочка. Также у этой категории бальных значимо чаше встречаются нарушения диа-столической функции сердца.

2. Пациенты с ХСН и нарушениями углеводного обмена, го сравнению с больными с сопоставимой по ФК изолированной ХСН, имеют более выраженные нарушения функционального состояния почек, характеризующиеся снижением скорости клубочыэвой фильтрации (СКФ), функционального почечного резерва (ФПР) и увеличением среднего уровня микроальбуминурии (МАУ).

3. Показано, что пациенты с ХСН и нарушениями углеводного обмена, по сравнению с больными с сопоставимой по ФК изолированной ХСН, имеют более выраженные сгрукгурно - функциональные нарушения печени, характеризующиеся более высокой частотой гиперферменгемии гаммаглутами-лтранспептидазы (1ПЩ аланиновой (АЛТ) и аспаргиновой (ACT) аминотраисфсргв, высоким ивдек-сом стеагоза печени (ИСП).

4. Установлено, что у пациентов с ХСН и нарушениями углеводного обмена, по сравнению с больными с сопоставимой по ФК изолированной ХСН, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний и преобладает тинерсимпагикшонический тип вегетативной реЕктивности.

5. Выявлены особенности сицлромов липотоксичносги, инсулинорезисгетносги, хронического системного воспаления, окислительного стресса, вегетативной диерегуляции и их вклад в формирование поражения органов- мишеней: сердца, почек, печени у больных с ХСН и нарушениями углеводного обмена

6. Установлены особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН с нарушениями углеводного обмена: установлены корреляционные взаимодействия между структурно - функциональными параметрами сердца, качества жизни (КЖ) и функциональным состоянием почек в их взаимосвязи с особенностями синдромов кардщльной вегетативной диерегуляции, лито-, гтокшотоксичносш, инсу-линорезисгенпюсш, хронического системного воспаления, окислительного стресса.

7. Выявлены особенности гепатокардиальных взаимоотношений у больных ХСН с нарушениями углеводного обмена: выявлены корреляционные взаимодействия между структурно - функциональными параметрами сердаэ, КЖ и функциональным состоянием печени в их взаимосвязи с особенностями синдромов кардиапыюй вегетативной диерегуляции, лило-, шюкозотоксичности, инсулинорезистешносш, хронического системного воспаления, окислительного стресса.

8. Отмечены особенности гепаторешльных взаимоотношений у больных ХСН с нарушениями углеводного обмена: определены корреляционные взаимодействия между функциональным состоянием печени и функциональными параметрами почек в их взаимосвязи с особенностями сицлромов кар-диальной вегетативной диерегуляции, лило, ппокозотоксичгосги, инсулинорезисгенгносщ хронического системного воспаления, окислительного стресса

9. Установлены патогенетические особенности ХСН с нарушениями углеводного обмена, опосредованные особенностями синдромов кардиалыюй вегетативной диерегуляции, лило-, пгюкозотоксичности, инсулиюрезисгегггности, хронического системного воспаления, окислительного стресса

10. На основании отмеченных особенностей орпшопротективного и метаболического воздействия цигопротекгоров с различным механизмом действия меладония и 2-этил - 6 метил - 3 гвдрокеипирнди-на сукцинага разработан алгоритм их дифференцированного 16- недельного назначения у пациентов с ХСН и нарушениями углеводного обмена.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обеспечеш использованием достаточного числа наблюдений, формированием однородных по клинико-демографическим характеристикам групп наблюдения, сравнения и контроля, использованием современных методов лабораторных и инструментальных исследований, а также методов статистической обработки данных. Материалы диссертации были представлены в ввде докладов и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005,2007, 2008), на VI Всероссийской конференции «Сердечная недостагочность-2005» (Москва, 2005), на I, П конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006, 2007), на ХШ, XV, XVIII XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2006,2008,2011,2012), на V, VI IX, X и XI съездах кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006, Росготмна-Дону, 2007, 2011, 2012, 2013), на первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология (Москва, 2008), на X съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2011), на IV кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2011), VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 20Щ Международная конференция «Профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подхода (Москва, 2013). По теме диссертации опубликовано 62 статьи, отражающих основное содержание работы, в том числе - 28 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований, получено положительное решение о выдаче 2 патентов РФ на изобретения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем материала н методы исследования (глава 2)

Исследование проводилось в два этапа. В первый этап исследования включено 410 пациентов в возрасте от 45 до 65 лег. Все болыгые проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. В зависимости от наличия метаболического синдрома или сахарного диабета были рацдомизированы в следующие группы: 1-я груш а (п=50) быта представлена пациентами с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) 1-Ш функционального класса (ФК) по классификации ОССН (2002) на 22 - 30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда с клиника-лабораторными проявлениями метаболического синдрома (МС) (ВНОК 2009) без нарушений углеводного обмена (33 мужчины, 17 женщин, средний возраст - 56,4±3,5 года); П труппа (п=50) включала пациентов с ХСН и МС с нарушениями углеводного обмена (17 мужчин, 33 женщины, средний возраст - 57,4 ¿3,6 года), из которых 32% пациентов имели нарушение гликемии натощак, 68% - нарушение толерантности к углеводам. Ш-я группа- 210 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 60,&ь4,8 года) с хронической сердечной недостаточностью 1-Ш ФК на 22 - 30с сутки после перенесенного инфаркта миокарда и сетсар-ным диабетом 2 тала. На момент включения в исследование у пациентов имелась компенсация углеводного обмена, достигнутые с помощью диеты и пероральных сахароснижаюших средств, в соответствии с

клиническими рекомендациями, разработанными и рекомендованными Российской ассоциацией эндокринологов (2011). IV-я группа -100 больных в возрасте от 45 до 65 лег (средний возраст 58,6Н2 года) была представлена пациентами с ХСН НП ФК на 22 —30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда без клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома или сахарного диабета 2 типа (группа контроля).

Критериями исключения больных из исследования являлись: острый период инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия; сердечная недостаточность IV ФК; кардиохирургическое вмешательство или баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе давностью менее 3-х месяцев; другие, кроме ишемиче-сюэй, причины развития ХСН; злокачественная и неуправляемая гинергензия; искусственный водитель ритма; НЬА1с >8,0%; ретинопатия Ш-Р/ степени; синдром диабетической стопы; д иабетическая нефро-патия в стадии протеинурии; анемия (гемоглобин менее 110 гУл); клинически значимые заболевания органов д ыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек и системы крови в стации обострения, требующие медикакенгозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров; зависимость от алкоголя и/или наркотиков; психическое заболевание или недееспособность; отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству. Исходная характеристика групп представлена в таблице 1. Во II этап исследования включено 250 пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде, страдающих МС (п=130) или СД 2 типа (п=120). В отобранной когорте пациентов методом простой рандомизации была проведено разделение на группы, получающие препараты базисной терапии ХСН (№=120 человек), а также комбинацию базисной терапии препаратами ХСН с цигопротекюрами (пг=130). Больные, принимающие цигопротекгоры, дополнительно рандомизировались в отношении комбинации базисной терапии с цигопротекгором ЭМОПС (Мексимор, ООО «ЭкоФармИнвест», Россия) или мель-доний (Милдронат, ООО «Фармстандарт», Россия, Кардионат, ООО «Шгада Маркетинг», Россия).

Таблица 1 - Кпинико-демографическая характеристика больных с ХСЦ включенных в первый этап ю-

следования

Показатель I группа (ХСН+МС безНУО) II группа (ХСН+МС+ НУО) Шгруппа (ХСН+СД) IV группа (ХСН)

Кол-во пациентов 50 50 210 100

Мужчины, абс. (%) 33(66) 17(34) 75(35,7) 41 (41)

Женщины, абс. (%) 17(34) 33(66) 135 (64,3) 59(59)

Возраст, лет 56,4±3,5 57,4±3,6 60,8±4,8 58,61:42

ИМТ, кт/м" 31,73±2,88 33,0542,47 м 29^342,56^

ОТОБ 1,07±0,07 1,09±Д06 1,07±0,06 0,83±0,01»

Пацжнгов с ГОбез ГБ (%) 45/5 (90У(10) 47/3(94)/(6) 198/12(94,ЗУ(5,7) 86/14(86)/(14)

ИМ с 3.0 человек (%) 24(48) 26(52) 108(51,4) 30(30)

ИМ без з 0, чел (%) 26(52) 24(48) 102(48,6) 70(70)

ИМ в ана-зе, чел (%) 7(14) 15(30) 68(32,4) 16(16)

ФКХСН 23±0,06 23±0,05 24±0,78 23±0,11

ФК1(% больных) 6(12) 4(8) 29(13,8) 13(13)

ФК II (% больных) 25(50) 28(56) 87(41,4) 56(56)

ФКШ(% больных) 19(38) 18(36) 94(44,8)* 31(31)

ШОКС. баллы 6,7±0,82'-"4 6ДИ),37"'4 4,21 ± из" ЗД9 ±1,4

ТШХ, метры 328,9131,6 328,9±30.4 331,4^26,4 3353±21,6

ФВЛЖ.% 54,0143 53,3±8Д 52Л±4Д 52ДЬ5,0

ЬГГ -ргоВЫР, фиот/мл 317,2+232,9 312,4*252.4 317,9-12443 302,41262.8

САД мм рт.сг. 130,5±6,8 13г&±8,2 129,3+11,7 129,8±8,3

ДАД мм рт.сг. 79,1 ±7,6 80,3+6,9 79,4+427 78,8+4,7

ЧСС, мин"1 63,6±5,3 62,5+6.5 72,119,5"' 64,7+9,9

Средняя деза бисопролола, мг/сугки 6,4±1,6 6,641,5 6,8+2,1 6,512,1

Средняя доза зюлаприла, мт/сут. 15,8+2,4 18Д±3,6 163 ±2,7 16,8+2,8

Средняя доза спмвасптша. мг/сугки 22,9+3,2 24,214,1 23Д±3,4 23,6±4,1

Сред няя д оза аспирина мг 110,4+4,3 103.613,8 108,615,8 110.4+4,2

Средняя доза клопвдогреля, мг 75 75 75 75

Средняя доза гликлащла, мг/сугкн - - 51,4±12,3 -

Средняя доза пшбенклми-да,м|/сутки. - - 10,2+3,4 -

Сред няя доза метформина, мг/суг. - - 1682,5+153,1 -

между П-й и 1П-Й группами; ш-различия достоверны между 1-й и Ш-й, а также П-й и Ш-й группами;1X4 - различия достоверны между 1-й, Н-й, 1У-Й и Ш-й группами, * - различия достоверны между основными и ют-тролыюй группами (р<0,05); * - раишчия досговср! и между 111-й и ГУ-й группами

В зависимости от результатов рацэомюации были сформированы следующие группы пащкнпж. Группа 1 была представлена гациегпалш с ХСН и МС (п=70), 40-ка го которых (9 женщ ин и 31 мужчина: средний возраст 56,4±0,8 лет), в дополнение к базисной терапии ХСН наничался ЭМОГ1С в дозе 0,4 г/сутки перорально. Кошрольная группа была представлена пациентами с ХСН и МС, которые поду-• чаш только базисную терапию ХСН (п=30; 9 женщин и 21 мужчина; средний возраст 55,0±0,9 лет ). Группа 2 была представлет пациентами с ХСН и СД 2 типа (п=60); 19 женщинам и 11-ти мужчинам (средой возраст 60,9±6,7 лстХ которым в дополнение к базисной терапии ХСН назначался ЭМОПС в дозе 0,4 тУсутки перорально. Кошролыш группа (п=30) была представлена пациентами с ХСН и СД 2 типа, которые получали только базисную терапию ХСН (17 женщин и 13 мужчин; средний возраст 60,3 ±8,1 год ). Группа 3 - паписты с ХСН и МС (п-60). 30-тн из которых (10 женщин и 20 мужчин; средний возраст 57,5±0,8 лет) в дополнение к базисной терапии ХСН назначался мелвдоний (Кардионаг. ООО «Шгада Маркетинг», Россия) в дозе 1,0 т/сутки нероралыю. Кошрольная груши (п=30) была представлена пациентами с ХСН, киторые поизучали только базисцую терапию ХСН (9 женщин и 21 мужчина; средний возраст 55,0±0,9 лег).

/дппа^-нациапы с ХСН и СД 2 тина (гг<Ю); Южншдани20 мужчин; среднийвозрасг62ДЗ±1,4 лет в дополшние к базисной терапии ХСН получали мельдоний («Мидпронат», ООО «Фармстацззрг», Россия) 1,0 г в (утки. Группа сравнения была предегавлега пациентами с ХСН и СД 2 типа (п=30), которые получалитолькобазиснуютерапиюХСН(12же11Щини 18 мужчин; средний вонзает 61,3±1,5лет).

Физикшыюе обследование включало антропометрию, оцгнку жалоб и общего состояния больных, клиническое измерение АД подсчет частоты сердечных сокращений, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях. Всем пациентам рассчшывали инд екс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= масса тела (кгУквадрат роста (М2). Пацилпы выполняли нагрузку в виде теста шестиишапшой ходьбы (ТШХХ по результатам которого устанавливался футарюнальный класс ХСН. Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкаты клинического состояния бального с ХСН — ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000). Кроме того, определялся уровень N - терминального мозго-

нога натрийурстического пепщда (NT -proBNP) иммунофермешиым методом набором Bbmedica, Slovakia. Кчиншеская диагностика автономной щтдшиыюй Heiponamuu проводилась по клиническим тестам D. Ewing. Качество жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миш гаагский опросник качества жюни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетлский опросник качества жизни больных стенокардией (A.A. Новик, Т.Н. Попова, 2002). Скрепку ащ^уктурно-фумарю/а/амого состояния cepdi¡a проводили с помощыо эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате SIEMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, юнечтю-систапический и конечно-диасголический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)Х толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали то формуле ММЛЖ=1,М-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ) 3-КД1">13,6 (Devereux R.B., Alonso S. Et al. 1977 г). Кроме того, определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЩ по отношению к поверхности тела и оценивали систолическую и диасголическую функцию ЛЖ (ЕЛЕ, 2006). Исспедовсмие вариабельности ршгша сердца (ВPC) проводили на приборе «ВЛРИКАРД -1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 5™ минут утром в состоянии покоя в одном ю стандартных отведений в положении «лежа» через 15 минут после адашации больного к обстановке и во время активной оргостатичесмж пробы с расчетом основных показателей (Баевский P.M. и др. 2001): среднее квадрагичное отклонение кардиоингервалов (SDNN), индекс напряжения (ИН) и индекс централизации (1С) регуляторных систем, волновые показатели (LF, HF, VLF, TP). Изучение функционального состояния почек включало определение концентрации креатинина в сыворотке крови методом Яффе; скорости клубочковой фильтрации расчетным методом по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Stud) Group. 1999); оценку суточной экскреции альбумина с мочой методом иммуноферменпюго аналша: функционального почечного резерва (по степени увеличения базапыюй СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процешах (Гожеико А.И. и др., 2001)).OiieHKa структурного состояния печени проводилась на ультразвуковом сканере My Lab - 90 (ESAOTE, Италия) с оценкой зхогенносга печеночной паренхимы, сосудистого рисунка, степени затухания эхосигнала для выявления жировой дистрофии и выделения ультразвуковых классов по шкале Erg Lin Ydmaz (1999). Изучение функционального состояния печени включало определение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфсраз, щелочной фосфагазы (Щ<Х>) и у-171утамишра1кпегшдазы (ПТП), общего белка и альбумина, общего билирубина, тимоловой пробы и прспромбинового индекса в сыворотке крови по общец>инятым методикам на биохимическом анализаторе LIASYS - 2 (AMS, Италия). Рассчитывали индекс апеатоза печени по Lee Jeong-Hoon, et al (2010) по формуле: ИС= 8 * (АЛТ/АСТ)+ИМТ (+2, у женщин; +2, при наличии СД>, где ALT -показатель активности аланиновой ачинотрансферазы в Е/л, AST - показатель активности аспарагиновой амино-трансферазы в Е/л, ИМТ- индекс массы тела (и/ м2). Изучение состаянияугяеводного обмена. Содержание глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после еды или в условиях глюгаиотолераншо-го теста с 75 г глюкозы исследовалось с помощью наборов фирмы «Lachema» (Чехия) унифицированным каюримстрическим гпнжозооксцдазным методом. Для шашвитпидногометоботвма проводили исследование липвдограммы с определением содержания общего холестерина и его фракций триглшр-рщюв и подсчетом индекса агерогенносги. Содержание обгцего холестерина (ОХС) определяли унифицированным эюиматическим калориметрическим методом с помощью набора реагентов для измере-

ния концентрации общего холестерина в сыворотке и плазме, произведенных ООО «Ольвеке Диагнос-тикум» (Россия, г. Санкт-Петербург). Определение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) выполнялось унифицированным методом с использованием реактивов фирмы «Lache-ша» (Чехия). Концентрацию липопротеидов низкой тотности (ЛПНП) определяли по формуле Фрид-вальда: ХС ЛПОНП = ТГ/2Д; ЛПНП = ОХС-ЛПВП - ЛПОНП (ммоль/л). Определение уровня тригли-церидов (ТГ) проводилось с помощью унифицированного энзимагаческого калориметрического метода с использованием реактивов производства ООО «Ольвеке Диагносгакум» (Россия, г. Санкт-Петербург). Расчет индекса атерогенности (ИА) производился по формуле, предложенной Климовым НА: ИА = ОХС-ЛПВП/ЛПВП. Проводили типирование пшерлппидемий (ГЛП) согласно классификации ВОЗ (Д Фредриксон), Национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2009 г.). Базапьный уровень инсулина определяли методом иммуноферменгного анализа с использованием набора реактивов для определения инсулина DIAMEB-ELISA, производства Diagnosis-related group (DRG) USA. Инсулинорезистентность (ИР) оценивали путем расчета индекса инсулинорезисгенгаосги НОМА (гомеостатическая модель оценки инсу-линорезистенпюсги) по следующей формуле: глюкоза натощак (ммодь/л) х инсулин натощак (мЕ/млУ22,5. Определение содержания свободных жирных кислот (СЖК) проводили ферментативным методом в плазме крови с использованием набора реакгавов NEFA FS (DiaSys Diagnostic Systems GmbH, Germany). Референсные значения для женщин 0,1-0,45 ммшы'л, для мужчин 0,1-0,6 ммоль/л. Опреде.пение уровня С - реактивного белка (СРБ) выполняли твердофазным иммуноферментым методом с использованием набора реактивов «СРБ-ИФА» ООО «Хема». Определение уровня интерчекина -1 бета (ИЛ-ip) выполняли методом иммуноферменгного анализа набором «Ингерлейкин 1бега- ИФА - Бест». Определение уровня интерчейкина - 6 (ИЛ-6) - методом иммуноферменгного анализа набором «Ингерлейкин - ИФА - Бест». Концентрация ИЛ 1 р и ИЛ - 6 в сыворотке крови составляет от 0 до 10 пг/мл. Определение уровня фактора некроза опухали ачьфа (ФНО- а) выполняли методом иммуноферменгного анализа в сыворотке крови набором «Альфа-ФНО-ИФА - Бест». Концентрация ФНО альфа в сыворотке крови составляет от 0 до 6,0 пг/мл. Определение содержания диеновых конъюгатов (ДК) в плазме крови— модифицированным методом по Z. Placer et aL (1976) при длине волны 233 нм. Определение малонового диачьдегида (МДА) в плазме крови - с помощью тиобарбигуровой кислоты модифицированным методом ИД Стальной (1977). Определение активности супероксиддчсщтслы (СОД) в эритроцитах периферической крови - по определению степени торможения реакции окисления кверцетина под влиянием СОД Оценку активности СОД проводили, принимая 50% ингибирования за 1 у.е. и выражали в у.еУмкл эршроиитов. Определение активности катачазы (Кат) в эритроцитах крови. Принцип метод а основан, на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Активность каталазы эритроцитов выражали в мкМ Н20Умл/мин.

Контроль безопасности терапии. Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля». Во время визитов проводилась оценка нежелательных лекарственных явлений исследователем с использования метода открытого стандартного вопроса Кроме того, выполнялся мониторинг лабораторных и инструментальных показателей, которые могли бы свидетельствовать о развитии нежелательных лекарственных реакций.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации «STATISTICA 7.0» (StatSoft,Inc.,CUJA) Обработку результатов проводили с привлечением встроенных функций программы МС Excel и программы «STATISTICA 7.0» (StatSoft, Inc.). Нормальность распределений показателей оценивали по критерию Шапиро-Уилка Критерию нормальности не соответствовал ни один из исследованных показателей. На первом этапе обработки оценивались такие характеристики распределений как среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиана и 2,5%, 25%, 75% и 97,5% проценшли распределений. Результаты представляли либо в виде таблиц, либо в виде диаграмм типа «ящик-усы» (tax-whiskers plot), либо в виде гистограмм, в зависимости от характера данных и контекста обсуждения. Сравнение независимых выборок проводили с привлечением критерия Краскела -Уоллеса В качестве критического зшчения при проверке нулевой гипотезы приняли а=0,05. В случае р<а проводили множественные сравнения по Сигелу-Кастеллану. В случае связанных выборок - использовали критерий Вилкоксона В случае дихотомических показателей статистическая значимость различий долей оценивалась с привлечением точного метода Фишера На втором этапе, при поиске патогенетических особенностей ХСН при разной степени выраженное™ нарушения углеводного обмена, в целях удобства анализа, снижение размерности фазового пространства до фазовой плоскости проводили либо с привлечением аппарата пошагового линейного дискриминангного анализа, либо канонической корреляции.

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 154-212 от 12 марта 2011 г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I этапе исследования (глава 3) проводилась выявление особенностей клинического статуса, структурно - функционального состояния сердца, почек, печени, а также синдромов окислительного стресса (ОС), хронического системного воспаления (ХСВ), ИР, липогоксичносги (ЛТ), кардиальной симпатической диерегуляции (КСД) у 410 пациентов с ХСН ишемического генеза, в связи с наличием у них признаков МС и нарушения углеводного обмена (НУО) (МС без НУО -1 группа, МС с НУО -П группа, СД 2 типа -Ш группа, изолированная ХСН - IV - контрольная группа), которые проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. Отмечены следующие клинические особенности. Во всех группах пациентов с метаболическим синдромом ИМТ был статистически значимо выше по сравнению с группой больных с «изолированной» ХСН, что определялось дизайном исследования, однако в группах больных с МС и нарушениями углеводного обмена ИМТ был достоверно выше по сравнению и с группой больных с ХСН и МС, но без НУО. Более высокий ИМТ во второй и третьей группе ассоциировался с женским полом (р=0,032). Присоединение нарушений углеводного обмена в группе пациентов с ХСН и МС сопровождалось увеличением соотношения ОТ/ОБ, статистически значимо более высокое в третьей группе (р=0,035Ц что, по данным литературы, может служить самостоятельным предиктором развития ХСН у згой категории больных (после исключении ИМ - hazaid ratio: 1.80,95% CI: 1.11 to 2.91) (Ingelsson ЕДЮ6).

Выявлена большая частота встречаемости ИМ с зубцом Q во всех группах больных с МС (48%, 52% и 51,4% в 1-й, П-й и Ш-й группах соответственно vs 30,0% в контрольной группе). ИБС у пациентов с МС и нарушениями углеводного обмена протекала более агрессивно, о чем свидетельствует то, у пациентов с

ХСН и МС с НУО или СД была выше частота повторных ИМ (30% и 32,4% соответственно), чем у пациентов ш ipynn кошроля (14% и 16,0% в 1-й и lV-й группе соответственно), возрастание частоты повторных ИМ в группе больных с ХСН и МС с НУО статистически зна'тмо ассоциировалось с женским патом (р=0,028Х

Все пациент, включенные в исследование, имели клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности, что нашло отражай; в средних баллах по ШОКС: 6,7±0,82 vs 6Д±037\s 4,21 ±1,53 vs 3,29 ± 1,4 баллов в 1-й, II-й, Ш-й и IV-й труппе соответственно. Обращает на себя внимание, что во всех ipynnax с МС по д анным шкалы оценки клинического состояния при ХСН средт ний балл был статистически значимо выше; чем в группе с «изолированной» ХСН (таб. 1).

По данным Миннеоотского опросника отмечено достоверное ухудшение показателей качества жизни пациентов с ХСН и МС как в сравнение с группой без метаболического синдрома, так и в связи с начичи-ем НУО. Наибольшге снижение КЖ по данным этого опросника было выявлено в группе больных с ХСН+СД - 57ДьЗ,9 балла vs 51,7±1,03 (ры(<0,05) и 46,4±1,9 балла (рцш<0,05) во U-й и 1-й группе соответствен!*) и 45,7 ± 4,2 балла в группе пациентов с «изолироваиюй» ХСН

В группе пациентов с ХСН +- СД отмечены самые низкие показатели КЖ больных со стенокардией по данным Сиэтлского опросника - 65,8±1,3 балла (pd,iv=0,0024). Разница между показателями 1-й и 11-й группы, атакже Е-й и Ш-й группы статистически незначима

Кардиоренальный континуум формируется уже i и ранних стадиях ХСН, МС и СД 2 типа Отмечено наличие статистически значимых корреляционных взаимосвязей связь между тяжестью ФК ХСН и сниженной СКФ среда пациентов с ХСН и МС с НУО 0=0,722, р<0,05) и ХСН и СД (г=0,64, р<0,05). Также была выявлена достоверная корреляционная снять между СКФ и ФВ у пациентов с XCII и МС с НУО и ХСН+СД со снижением СКФ (i=0,733, р <0,05 и f=0,65, р<Д05). По мере утяжеления ФК ХСН в группе бальных с ХСН и СД возрастало количество бальных с истощенным ФПР. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи умеренной силы между истощенным ФПР и ФК ХСН у пациентов с СД(г^ 0317, р<0,05). Так, среди пациентов с ХСН и СД приП ФКу 32,1%баяьных, при Ш ФК-у 57^% (р0,05) ФПР был истощен

При анализе взаимосвязи степени тяжести ХСН с выраженностью микроальбуминурии (МАУ) в группах больных с ХСН и МС и НУО выявлен ее прогрессирующий рост в зависимости от ФК ХСН: у больных с I ФК ХСН средний уровень МАУ составил 107,3 ±15,5 мгУсутки, у бальных со II ФК -123,8±21,7 мг/сутки и среди пациентов с 1П ФК - 140,5±18,4 мг/сутки (р<0,05). При анализе влияния тяжести ХСН на степень МАУ у больных с сопутствующим СД также установлена зависимость между выраженностью МАУ и увеличением ФК ХСН: у больных с I ФК ХСН средний уровень МАУ составил 218,7±14,3 мгУсутки, у больных со II ФК - 273,2±15,2 мг/супси, а среди пациентов с III ФК - 289,Oil 8Д мгУсупси. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие достоверной статистической связи умерешюй сшты между ФК ХСН и МАУ (f=0,612, р<0,05), а также МАУ и ТШХ (1=0,58, р<0,05) в этой группе пациентов.

Анализ взаимосвязей ФК ХСН в рамках гепагокардиалыюго континуума выявил наличие статистически значимых корреляционных взаимосвязей между тяжестью ФК ХСН и активностью фермента 11111 (1=-0Д6; р<0,05) в труппе пациентов с ХСН и СД

По данным эхокардиографического исследования в момент включения в исследование достоверных различий полостных размеров сердца и систолической функции сердца между больными четырех групп отмечено не было. Показатель толщины ЗСЛЖ в групш больных с МС и нарушениями углеводного обмена (МС+НУО и СД) был стагшстически зшчимо выше, чем в группе больных с ХСН и МС без НУО и «изолированной» ХСН, что определило то, что в группах бальных ХСН и МС достоверно чаще встреча-лист. пациенты с гипертрофией левого желудочка: 62%, 68% и 72% то 24% в группе контроля (р0,05).

Показатель ИММЛЖ был достоверно выше во всех грушах пациентов с ХСН + МС по сравнению с группой ХСН, статистически зшчимо нарастая в группе пациентов с ХСН+МС с НУО то ХСН+МС без НУО (р=0,0Ш), а также ХСН+ СД уз ХСН+МС без НУО (рН),0148), коррелируя в труппе пациентов с ХСН и МС без НУО и с НУО с соотношением ОТ/ОБ (г=0,45 и г=0,46 соответственно, р<0,05), а также величиной ФВ (1=0,67 и т=0,67 соответственно, р0,05). Обращает на себя внимание, что среди больных с ХСН и СД с клиническими признаками автономной кардиальной нейропапш (АКН) ИММЛЖ был доаговерно выше по сравнетпяо с больными без АКН (155^5,62 т/м2 то 142^5±4,46 г/м2). Выявлено, что во 11-й группе пациентов ИММЛЖ коррелировал с активностью ферментов цитолиза печени АСТ (г=0,42; р<0,05) и АЛТ (г=-0,43; р«),05). В труппе пациентов с ХСН и СД показатель ИММЛЖ имел множественные корреляционные связи не тальк» с ИМТ (1=0,31; р<0,05), но и с показателями клинические тестов Эвинга, ВРС, лабораторными показателями, характеризующими синдромы ИР, ЛГ, ОС, а также выраженностью МАУ. В проведенном исследовании частота встречаемости ГЛЖ в группе больных с ХСН и МС с НУО нарастала по мере увеличения массы тела (1=0,73, р>=0,027), а в группе пациентов с ХСН и СД коррелировала с уровнем глюкозы крови (г=0,62, р=0,041).

/Ъзулышты регрессионного сналюа указывает на натгше взаимосвязи междуразвитием ас ¡драма пертрофкиЛЖупацимпюв с ХСН с /ифушениямиуглеводнаго о&мена и показапемми сшдрама кердиаяь-ной синпагинеской Ыкрегуля/ии (ИММ1!Ж=64.88(Ш),341^ОЫЫс'г0,8412*1^+0,55227*У1ЖЛ+ 0,5б237*УЦ\-1,32571 'Ц-711Ег.1<>=0,163455); уровня глюкозы (1ШМЛЖ=102,5031+ 7,6172*гто; Я2 =0,09155); индекса НОШ (ИММПЖ=136,5560+2,1305* индекс НОШ I? =0,0274); уровней Щ4 (ИММЛЖ=61,73637+9,597072*Ь(ЦА, Я2 =0,1177); синдрома липотоканноапи (ИММЛЖ=137,0323+ 9247*ТГ, Л*' =0,05029); пжазапепя ШУ (ИММПЖ=124,0966+0,0826*МАУ, КЦ),093665Л' индекса стеа-пюза печени (НМШЖ = / /1,3184+0,7696* ИСП, 1ГМ),07663).

В исследовании среди обследуемых пациентов всех групп обнаружены все четыре варианта геометрии лж (рис.1) с преобладанием наиболее неблагоприятных типов - эксца прической (ЭГ) и концентрической (КГ)- В группе бальных с ХСН и МС с НУО частота встречаемости ЭГ ЛЖ составила 40% то 30% - в группе ХСН+ МС без НУО, 33,8 % у пациентов с ХСН и СД и 18% в группе «изолированной» ХСН (р<0,1). Суммарное количество неблагоприятных типов ремоделирования ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ составило в труппе бальных с ХСН и МС без НУО - 76%, ХСН и МС с НУО - 66% то 61% в группе ХСН Среди лиц с сопутствующим СД этот показатель увеличился до 78,6% (р <0,05).

Обранкют на себя внимание ма-чый продан больных с тюрмалыюй геометрией (III") ЛЖ: 16% в группе бальных с ХСН+-МС без НУО; 12% в группе бальных с ХСН+МС с НУО то 14% в контрольной группе (р>0,05). Достоверно меньшее количество больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ было и в группе больных с ХСН и СД 5,7% то 14% в контрольной группе ХСН (р<0,05).

Выявлена статистически значимая зависимость частоты встречаемости неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ в группе больных с ХСН +СД от наличия АКН. У больных с клиническими признаками АКН в 38,33% отмечена КГ ЛЖ, а в 61,67% ЭГ ЛЖ уб 33,3% и 66,67% соответственно у больных без АКН (р<0,05). Пациенты с нормальной геометрией сердца отсутствовали. Установлены статистически значимые корреляционные связи между частотой встречаемости ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ в группе больных с ХСН+СД с АКН и КДР ЛЖ (т= - 0,95, р<0,05).

хсн*мсбез ХСН+МСс ХСН.СД ХСН НУО НУО

Рис. 1. Частота выявления различных типов ремоделирования ЛЖ в исследуемых группах пациентов. Примените: КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка, ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, КГ ЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка * - достоверность различий меаду группами при р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о нарастании частоты встречаемости КГ ЛЖ по мере утяжеления вегетативных нарушений (по 37,5% при начальной и средней тяжести АКН уэ 54,8% при тяжелой АКН (р<0,05) (рис2.).

I

Рис. 2. Частота встречаемости различных типов ремоделирования ЛЖ в группах больных с ХСН и СД 2 тапас различной выраженностью вегетативных нарушений (степень тяжести АКН), Примечание: * - достоверность различий между группами при р 0,05.

По данным проведенного непараметрического корреляционного анализа выявлена статистически значимая связь между ЭГ типом ремоделирования ЛЖ и индексом сгеагоза печени (г=0,28, р=0,031) и уровнем СРБ (1=4),33, р=0,02) в Ш-й группе больных.

Нарушения диасголической функции сердца были выявлены у пациентов всех групп. Обращает на себя внимание факт отсутствия рестриктивной стадии ДЦ в группе изолированной ХСН. В группах с

ХСН и МС Ш стадия ДЦ присутствовал в 2,4%, 2,4% и 33% в 1-й, П-й и Ш-й грушах соответственно. В группе больных с ХСН и СД 2 статистически значимо увеличился процент больных со П стадией ДД до 60% за счет снижения процента бальных с нарушениями релаксации (36,7%, р<0,05). В группе пациентов с ХСН и МС с НУОI стадия ДД встречался в 80,3% случаев, П - в 17,3%

Ошечено, что частота встречаемости той или иной стадии ДД ЛЖ у пациентов с ХСН +СД статисш-чески значимо зависела от наличия АКН: нарушения релаксации были отмечены у 51,7% больных те 60% больных с ХСН+ СД без АКН (р<0,05), псевдонормальный тип ДД ЛЖ у 43,3% те 36,7% соответственно (р<0,1).

В проведенном исследовании в группах больных с ХСН и МС - без НУО, с НУО и СД статически значимые корреляции были найдены между числом компонентов МС и стадией ДД Анализ показал, что в группе пациентов с ХСН / МС и 1 стадией ДД - 29,4% имели три компонента МС, 62,8% - 4 компонента МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипергензия, дислипццемия, нарушение углеводного обмена) и 7,8% - 5 компонентов МС. В группе пациентов с ХСН/МС с псевдонормальной стадией ДД-7, 7% имели три компонента МС, 38,5% - 4 компонента и 53,8% все пять признаков МС. Рестрикгивный тип Д Д ассоциировался с большим количеством пациентов, имеющих пять компонентов МС- 66, 7%; 333% имели четыре компонента МС.

Кардиальная вегетативная дисрегуляция (оценка проводилась по данным показателей вариабельности ритма сердца) является одним из факторов, влияющих на развитие ДД у больных с МС и СД 2 типа, даже в отсутствии сердечно - сосудистой патологии. В проведенном исследовании отмечены корреляционные взаимосвязи между типом Д Д и следующими показателями: в группе больных с ХСН и МС без НУО типом ДД&ОТл (г-0,39, р=0,03); ШНЕл (г =0,42, р=0,02); ДД&1СЛ (г =0,39, р=0,038).

В группе пациентов с ХСН и МС с НУО отмечены корреляционные взаимосвязи между типом Д Д &и\п (1=0,49; р=0,005) и ДД&ЬР/Щ, (г =0,47; р=0,008).

В группе пациентов с ХСН и СД отмечены множественные статистически значимые корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими диастолическую функцию: ДД&5СЫЫ (г=0,28, р-0,011); ДД&1С (1=0,22, р=0,028); ДЦ&ТР (г=0Д2, р=0,02); ДД&№ (И),21, р=0,03); ДЦ&Ц? (1=0,21, р=0,03).

Одним из факторов, определяющих высокую частоту формирования ДД у больных с МС, может являться наличие у этой категории пациентов признаков сгеатоза печени (Дугеи-ук и., й а1.Д008). По данным проведенного исследования стадия ДД коррелировала с активностью ГПП в группе больных с ХСН и МС с НУО (г =0,42; р=0,018) и ХСН и СД (г=0,29; р=0,02).

Результаты исследовании выявили статистически значимые корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими выраженность процессов перекисного окисления липцдов (уровень ДК и МДА), а также акгавностью аншоксвдангаых ферментов (Кат, СОД) в группе пациентов с ХСН и СД и типом ДД Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал сшгис-тически значимую корреляционную связь между стадией ДД и уровнем МДА (1=0,32; р=0,012), активностью СОД (г=0,35; рЮ,0055) и Кат эршроцитов (р^0,41; р=0,001) в этой группе пациентов.

При оценке функционального состояния почек повышенный уровень креатинина крови был выявлен у 18% и 20% пациентов 1-й и П-й группы соответственно, в 30,8 % пациентов с ХСН+ СД (р0,05). В контрольной группе пациентов ХСН без МС гиперкреатининемия встречалась существенно реже - в 7%

случаев (р<0,05). Результат проведешюго исследования ащдегельствуюг о более значимом уменьшении средних значений СКФ у бальных ХСН с сопутствующим СД как по сравнению с пациентами с «изолированной» ХСН, так и ХСН и МС с НУО и без НУО (56,6±6,8 мл/мин/1,73 м2, vs 72,91=13,4 мл/мшi/l,73 м2; 61,7±22,9мл/мин^1,73 м2 ; 61,3±24,6 мл/мин/1,73 м2соответственно). Дрля больных с клинически значимым снижением СКФ нарастала пропорционашю утяжелению нарушений углеводного обмена; 24%, 42% и 74,8% в груше пациентов с ХСН и МС без НУО, с НУО и СД соответственно vs 20% в группе больных с ХСН без МС и нарушений углеводного обмена (р<0,05).

Результат J регрессионного снализауказываот на натние взаимосвязи между развтшем клинически значимого снижения СКФ в группе пациентов с ХСН с нарушениями углеводного обмена и показателям 01ЦНШ есриабельности сердечного ритма (a^95,9638W,019J7*SIA00528*TPc-lt143S3*LF/HF,r 1,7606ЧСХ £=025039); уровня глюкозы крови напои/ас (СКФ=103,1887-7,0596*гщ Я?=0,090558);и1декоа НОМА (СКФ 69,3932-1J3S2*w¡дексНОМХ £=0,0176); гидексам атерогенноепш (69,0409-2,885*ИА, £=0,06843); показателями активности капатазы и (уперсжсиддисмутазы (134,90260,1159*Кап+ 0,3721*СОД £=0,123738);функцнзнального состояния печени (8879Ш),19369*ПТП-0,40279*ИСП. £=0,0562).

При распределении бальных с различной величиной СКФ в зависимости от функционального класса ХСН, было выявлено, что нормальные значения СКФ у больных с ХСН и МС с НУО при ХСН IФК отмечались в 75,0% случаев, при Н ФК- в 643% а при Ш ФК- в 44,4%(р<0,05). Соответственно с утяжелением ФК ХСН среди гацденгов с МС и НУО был зарегистрирован рост количества больных со сниженной СКФ: ФК I - 25,0%, ФК П - 35,7%, ФК Ш - 55,6% <рип<0,05). У пациентов с ХСН и СД частота выявления сниженной СКФ в зависимости от ФК ХСН составила соответственно щи ФК I -10,4% ФК П - 31,03%ц ФК Ш - 58,5 % (рщ(<0,05); Проведенный корреляционный атлиз подтвердил связь между тяжестью ФК ХСН и сниженной СКФ среди пациентов с ХСН и МС с НУО 0=0,722, р<0,05) и ХСН и СД (г=0,64, р<0,05). Также была выявлена умеренной силы корреляц ионная связь между СКФ и ФВ ЛЖ с ХСН и МС с НУО и ХСН+СД со снижением СКФ (1=0,733, р 0,05 и 1=0,65, р<0,05).

Анализ взаимосвязи между типом ремоделироваггия ЛЖ и показателем сывороточного креатинина продемонстрировал, что его уровень был достоверно выше у пациентов с признаками КГ ЛЖ (117,ОЦ>,8 мкмоль/л vs 122,4±13,8 мкмодь/л vs 126,<>Ы 8,3 мкмол^л в 1-й, II-й и Ш-й группе соответственно) и ЭГ ЛЖ, что сопровождалось снижением СКФ и увеличением процента бальных с клинически значимым снижением СКФ(<60мл/мин/1,73м2 в этих грушах (таб.2).

Доля бальных с истощенным ФПР была достоверно выше в группе пациентов с ХСН и СД 2 типа (46,7%) по сравнению с пациеггтами как с ХСН и МС (34% и 36% соответственно без НУО и с НУО), так и изал1фовашюй ХСН (30%).

Анализ взаимосвязи между типом ремоделировшия ЛЖ и показателями ФПР в группе пациенте® с ХСН и МС г^юдемонстрчхжал, что у бальных с ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ во всех группах достоверно чаще определялся истощенный ФПР (таб.2).

Альбуминурия свыше 100 мг/сутки встречалась в 100% оучаен у папиешов с ХС11 и МСХ'Д vs 52% в М группе больных, 56% - во - второй и 36% - в труппе когпроля, что говорит о значимой дисфункции почек и ассоциируется с пеблагоприяпым сергрчно - сосудистым прогнозом. Рост стегкии МАУ в группе больных с ХСН и МС был также связан с наиболее прогностически неблагоприятными типами ремоделиро-

ванмя ЛЖ статистически ычимо возрастая у больных с ЭГ ЛЖ и КГ' ЛЖ во всех трех группах, максимально при КГ ЛЖ (139,6t 12,7 mi/cyntH vs 1483±10,7 м/сутаи vs 2283tl5,2 мт/сутки в 1-й, во И-й и Ш-й труппе соагастствеш ю\ Результаты регресаюнного атизауказываот на нстние взашюсвязимеждууровюи апь-^шиоршвф^ХСНинтиюитшугжеодтюобмежи гюказсшяяша/еншвср/сбетжатсфдечно-гортма (ШУ= -153,88+0,065*Sti+ 0,196* Se- 0,027* TPihl,№*HRi+4,543*LFn+1263*If'c+l,4S5*VLF* l,m*\/LFc-l9,9J*LF/HFn+ 15.299IC, F? =0,692826); уровнями глюкозы, индексом НОШ (ШУ=-239,472+68,798*еио+5,955 гидекс НОМА, Д2 =0,7435), ттдного грофшя (ШУ=29,325+47,001*ахС+ 59J6*TT-80,38* ХСЛНП+18%* ХСЛВ1 1+31,891 *Ш-107,891* ХС ЛПОНП, fi? =0,6578); окиаательнаео aipecca (МАУ= -543,133+84,788* Щ4+0,331*Кат, Д?=0,6227),индексам стестаза печени и активностью щеяочнойфосфставы (ШУ=-72,588-10,349*ЩФ+6,1329*ИСП, F?=0,3885).

ультразвуковом исследовании печени гепагомегалия была отмечена у 48 % пациентов с ХСН и МС без НУО, 68% и 92% пациентов с ХСН и МС с НУО и СД 2 топа соответственно \5 в 36 % случаев в ipynnc пациентов с «иэалировш той» ХСН. У100% у больных с ХСН и СД 2 тала были отмечегы признаки сгеаго-за печени. Результаты оценки показателей функционалыюго состояния печени представление таблице 3.

jАктивность И "111 в группе пациентов с ХСН+СД 2 типа была статистически значимо выше, как в сравнении с 1-й и П-й группами, так и контрольной группой изолированной ХСН. Повьшкнный уровень активности ГТТП (>49 ер/л для мужчин и >32 едОт для женщин) был выявлен у 26,7 % пациентов с ХСН+СД и у 4% пациентов как первой, так и шорой группы (р^ц и^Оз). Активность ГПП рассматривается не только как маркер холестаза, но, и как предиктор сердечно - сосудистых событий, формирования гипертрофии и ремоделирования сердца. В проведенном нами исследовании активность ГТТП в группе пациентов с ХСН и МС и НУО коррелировала с ТЗСЛЖ (г=0,55, р<0,05) и ИММЖ (i=0,66, р<0,05Х а также ФВ (г=0Д р<0,05), являясь, по данным регрессионного анализа од ним из предикторов формирования гипертрофии ЛЖ у пациентов с ХСН и МС с НУО (Beta=0,85±A19; р<0,0001).

В труппе больных с ХСН и СД выявлена прямая умеренной силы корреляционная связь между уровнем сывороточной 11111 и стадией ДД (i=0,42, р<0,05). Кроме того, в рамках гетигоренальшго коншну-ума в группе ХСН с МС и НУО уровень ГТТП коррелировал суровнем МАУ (г=0р8, р<0,05), а в труппе больных с СД 2 типа - с величиной СКФ (1=0,48, р<0,05).

Средний показатель активности ферментов цитолиза АЛТ и ACT во всех обследуемых труппах не превышал нормальных пэказателей. Однако доля больных с типерфермешемией АЛТ была достоверно выше в группе пац иентов с ХСН +СД- в 252% случаев (р<0,05). Проведешгый корреляционный анализ выявил в этой группе статистически значимые отрицательные умеренной силы связи междо показателем АЛТ и ФВ ЛЖ (г=-0,65, р<0,05Х что имеет клинически важные ассоциации с вышкой внугрибольничной летальностью от ХСН (Ambrosy Andrew Р, et al, 2013). Процент бальных с гиперфермешемией ACT был также достоверно выше в группе пациентов с ХСН и СД (20% vs 4% в 1-й и П-й группе и 1% в труппе ХСН).

Индекс стеатоза печени (ИСП) пациентов с ХСН и СД был достоверно выше и составил 47,38*8,95 ед. vs 36,3±3,75 ед. и 3826t4,19 ед. в первой и второй группе соответственно. В группе котггроля ИСП составил 37,3&t3,75 единиц.

Таблица 2 - Влияние типа ремоделирования левого желудочка на показатели функционального состояния почек у больных хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена

Показатель ХСН+МСбоНУО ХСН+МСсНУО ХСН + СД2типа

■1П п-8) КР(п=7) ЭГ (п-22) КГ (п=13) НГ (п—6) КР (п=9) ЭГ (п=21) КГ(п=14) НГ (п=12) КР (п=33) ЭГ(п=71) КГ (п=94)

Креатинин крови, м км оль/л 78,3±19,6 95,7±7,2 108,3+10,4* П7,0±6,8 92,<¡±7,8 106,3+12,2 117,2+10,6" 122,4+13,8" 89,2 ± 6,4 102,9+16,3 114,8+17,2 126,9+18,3'

Доля больных с повышенным уровнем креатинина крови (%) 0 0 50» 100« 16.7 22,2 38,1* 50* 0 12,1* 17* 25,5'

СКФ. мл/мин/ 1,73 м2 84,3+15.2 72,5+14,6 68,3+9,7 52,6+8,7 83,7+24,5 70,4±12,7 65,8+13,2 58,3+7,8' 99.6+12,2 84,3+15,8 71,7+14.6 68,9+16,5"

Доля больных со сниженной СКФ (<60 мл/мин/ 1,73 м2)(%) 25 28.6 50* 1С0* 16,7 33,3" 38,1* 75* 0 12,1* 19,7* 22,3*

Доля больных с истощенным ФПР (%> 25 28,6 50« 100* 16,7 33,3' 47,6* 75* 0 21,2* 49,3* 55.3*

МАУ, м г/сутки 98,6+15,4 122,5+10,6* 130,4+14,7" 139.6*12,7* 102,3±1!,7 128.2+15.4 133,6+12,3" 148.3+10,7* 77,8+10,4 173,7+16,9' 214,3+17,1' 228,5+15,2'

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с подгруппой с НГЛЖ при р<0,05;достоверность различий в сравнении с подгруппой с НГЛЖ при р<0,1,

Таблица 3 - Показатели функционального состояния печени у больных исследуемых групп

Показатель I группа ХСН +МС без НУО (п=50) II группа ХСН+МСс НУО (п=50) 111 ipyima ХСН+СД (п=210) IV группа ХСН (п=100)

Билирубин общий, мкмоль/л 13,914,1 14,4±4,1 13,78^4,21 п,б±зз1

Актвносп. 11 111, ед/л 16,3±9,4 17,2±10,1 33,83±8,4* 21,418,33

Доля пациентов с пшер-ферменгемией ГГТП,% 4 4 26,7* -

Аюивносп, ЩФ, ед/л 2,85±0,76 2,82±0,94 2,9-1491 3,14±0,85

ЛЛТ.ед'л 28,41-3,6 302±4,6 31,05*5,3 I6,03Ki,87*

Доля паииешов с гипер-ферферментсмней АЛТ 8 8 252* 2

ACT, ед'л 18,9-1-8,3 19,8±7,66 29,66±11,9* 18,4918,88

Доля пациешов с пшер-фермешемией АСТ,% 4 4 20* 1

Соотношение АСГ/АЛГ 0,99-10,47 0.97±0,44 1,04±0,5 0,95±0,46

Тимоловая проба, ед 1,78±1,02 1,76±0,89 1,73±0,98 1,79*1,31

Общий белок, г/л 69,4±7,1 70,3±7,43 70.61i6.91 71,73±5,52

Альбумин, г/л 42,58*7,2 43,92±6,7 4332±7,7 41,5315,56

ПТИ,% 81,1±7.14 84,06±6,1 84,01-9,31 83,0646,19

Индекс сгеагоза, ед 36,313,75 382614,19 47,38±8,95* 373843,75

Примечание: * - различия д остоверны между 1-й, II4! и 111-й и контрольной группами, все при р <0,05; -рбпличия достоверны между 111-й и остальными группами, все при р<0,05.

По результатам многофазпорнаго регресаюннозо aicruca наиболее тесно взаииосвязснныш с индексам стестоза печени в груте ХСН и нцуушения^шуглевоЫюго о&нена явились показатели oi/енкн есриа-бельности сердечного ритма (ИСП=27,981+0,01156*$1А002*ТРл+0,V7S*LFibl,12l*LF/HFx tf=0,316); глюкозы крови hcihouick (ИСЛ=14,1197+4,9083*глю, Р?=0,3098); покоптели тпидного профиля (ИСП^ЗО,652^2,437ЮХС+3,7226*1Г-3,97*ХСЛШ7+1,8224*11А-5,7741 * ХС ЛПОИЦ if' =0,2375); окиаш-тельного спресса (ИСП=-6,4938+5,2133*\ ЩА + 0,027*Кап, Я? =0,2813).

Показатель ИСП, а также частота встречаемости гиперфермешемии ГТТП, ACT и AJ1T в группах больных с ХСН и МС как без НУО, так с нарушениями углеводного обмена были взаимосвязаны с ра> личными типами ремоделтфования сердца, что может свидетельствовать о существовании гепагокар-диалыюго континуума и были статистически значимо выше в ipynnax у бальных с ЭК и КГ ЛЖ (таб.4).

Приведенные выше результаты, свидетельствуют о том, что структурно - функциональные нарушения со стороны органов мишеней — сердца, почек, печени коррелируют с показателями синдромов кар-диапыюй вегетативной диерехуляции, липвдного спектра, инсулинорезистигпюсти, окислительного стресса, хронического системного воспаления, проявления которых также имели стой особенности в группах пациешов с ХСН и МС с нарушениями углеводного обмена.

Анализ данных В PC показал, что во всех группах пациешов выявлено снижение среднеквадратиче-ского отклонения (SDNN), большее количество больных со средними значениями SDNN <50 мс во всех группах больных с ХСН и МС vs «изолированной» ХСН. Статистически значимо чаще низкие показате-

ли Я)Ш были отмечены у паниапов с ХСН иСДсЛКН-у 65 % больных лч 46,67 % больных без АКН (р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между БОЖ и МАУ (г =- 0,65; р <0,05 в группе больных с ХСН и МС без НУО; г=- 0,61; р<0,05 в группе больных с ХСН и МС с НУО). У пациентов с ХСН и СД 2 тала установлен обратная корреляционная связь между 5Г)М\1 и МАУ (г = - 0,65; р<0,05), а также выявлена средней силы корреляция меяду БОШ и СКФ (1=0,43. р<0,05).

В группе нацистов с ХСН и МС без НУО выявлены статистически значимые взаимосвязи между вОШ и активностью ЩФ (г=0,60, р<0,05) и АЛТ (1=0,52, р<0,05); ХСН и МС с НУО - активностью ЩФ (г=0,50, р0,05) и АЛТ(г=0,53, р<0,05) и АСТ(1=0,41, р<0,05), БОШ и ХС ЛПНП(г=0,54; р<0,05).

У всех больных, включенных в исследование, отмечено повышение Я индекса батее 200 у г. (как в покое, так и при выполнении оргосгагичгской гробы), что свидетельствует о напряжении регуляторных систем. Максимальное повышение индекса БЦ было отмечено в груше больных с ХСН и СД 465,4±127,5 361,5±112,6 и 314,9±73,4 в 1-й и П-й группах соответственна (рцщ <0,001). В группе болышсс с «изолированной» ХСН индекс составил 410,6±102,9 (рну = 0,003; рну=0,005; рвлгО.0156).

Показатели обпей мощности спектра ритмограммы ТР при проведении активной оргосгатчесюой пробы (АОП) была значимо ниже во всех группах пациентов как с ХСН и МС, так и ХСН и СД 2 типа: в группе больных с ХСН и МС без НУО значения ТР (до проведения оргопробы) составили 1495,67±390,76 мс2; у больных с ХСН и МС с НУО 1475Д4±272,65 мс?, а у пациентов с ХСН и СД -1432,49*268,69 мс2 № 46143657,9 мс? с ХСН (р<0,001).

При анализе данных спектральных составляющих у пациентов всех исследуемых групп было выявлено нарушение соотношения основных компонентов: высокочастотного компонента (парасимпатическое влияние) НБ и низкочастотного компонента (симпатическая регуляция) 1Р. Показатель и среди бальных с ХСН и МС был статистически значимо выше во всех группах пациентов и составил до проведения АОП 37,8±14,2% в первой группе, 37Д±13,8% - во второй; в группе бальных с ХСН и СД -42,8 ±2,0% (различия мезвду группами статистически незначимо) те 44,9±1,0% в группе больных с «изолированной» ХСН (р<0,05). Отмечаю досговернэ более высокие показателя мощности в низкочастотном диапазоне и стоя у пациентов с ХСН + СД и АКН (44,&Ы,1% в основной группе 415± 13% в кмпралыюй, р<0,05) и статистически знанимое изменен« коэффициента ШНР в группе бальных с ХСН и СД с АКН в сравнении с пациешами без гроявления АКН (2,4±0Д 1,4±0Д и 2£±02 1,6±0,1 у.е. лежа и стоя соответственно).

У всех пациентов, включенных в исследование, выявлено высокое значение индекса централизации (1С), что свидетельствует о преобладании далральной регуляции нац автономной и высоком напряжении регуляторных систем организма у данной категории бальных. Отмеченные нарушения были более выражены в группе бальных с ХСН и МС без НУО и МС и НУО, но различия между группами не Достигли кртсрия достоверности.

Обращал- на себя внимание формирование корреляционных взаимосвязей между показателями, отражающими кардиалытую симгшическую диерегулящм и синдромов липотоксичности, окислительного стресса, хронического систем! юго воспаления.

Таблица 4 - Влияние типа ремоделирования левого желудочка на показатели функционального состояния печени у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдром и сахарным диабетом 2 типа

Показатель ХСН+МСбоНУО XCW-МСсНУО ХСН+СД2пто

НГ(п=8) КР (п=6) ЭГ (п-12) КГ (п=14) НГ(п=6) КР(п-б) ЭГ (п=20) КГ(п-18> НГ(п=12) КР(п-ЗЗ) ЭГ(п=71) КГ (п-94)

Активность ГГТП, ед/л 16,718,6 16,3±10,1 17,2±12,9 19,8110,2 18,6111,3 19,6112,3 21,6110,3 19,6113,1 27,6112,1 22,5112,4" 34,6115,5 27,6114,3

Доля пациентов с ги-перфер-ментемией ГГТП,% 0 0 8,3* 7,1* 0 16,6* 0 5,5* 8.3 6,06 49,3" 19,1!J

Активность ЩФ, ед/л 2,410,9 2,36±0.83 2,28Ю,68 2,2210,8 2,511.1 2,610,9 2,610,8 2,411,3 2,711,1 2,6510,74 2,5810,74 2,4811,05

АЛТ, ед/л 27,314.2 25,9±5,4 27,9±7,4 28,8±9.3 28,315.2 29,917,3 31,9110,2 30.819,3 24,7111,4 22,616,7" 32,6121.3 24,4112,9

Доля пациентов с ги-перфер-ментемией АЛТ,% 0 0 16.6* 14,3* 0 0 10.0* 11,1* 8,3 9,09 50,7' 13,8

ACT, ед/л 21,4*8.9 !9,4±9,2 23,3±12.5 24,6±11,9 22.417,2 21.418,4 24,3110,3 24,6111,9 23,515.4 27,1114,9 26,3120,3 22,314,9

Доля пациентов с ги-перфер-ментемией АСТ,% 0 0 8,3* 7,1* 0 0 5 5,6* 0 18.2" 50,7" 0

Индекс стеатоза, ед 34,816.2 36,415,8 38.415,6 36,814.23 36,816,4 36,317,8 38,418,6 37,817,2 41,216,9 38,913,3 44,117,6" 46,li9,42J

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с подгруппой с НГЛЖ при р<0,1;достоверность различий в сравнении с НГ ЛЖ при р<0,05: достоверность различий между КР ЛЖ и ЭГ ЛЖ при р<0,05; 2-4- достоверность различий между КР ЛЖ и КГ ЛЖ при р<0,05.

Отмечено наличие статистически значимых связей в 1-й группе больных между 1С и уровнем ХС ЛПНП (1=0,42, р0,05), и7 и ШНР и ХС ЛПВП (г=0,42 и т=0,47 соответственно, р0,05), УМ7 и СРБ (1=0,44, р<0,05); НРиДК (г=0,42, р<0,05); и- и и активностью Кат (г=0,43, и 1=0,69 соответственно, р<0,05); Я и активностью СОД эритроцитов (г=0,42, р<0,05)- У пацие! пов П фуипы - ХСН и МС с НУО - количество статистически значимых корреляционных взаимосвязей нарастает и охватывает большее количество показателей, отражающих нарушения автономной регуляции сердца и синдрома лшюггокеичиости (вЭШ и ОХС (г=0,42, р<0,05Х ХС ЛПНП (г=0,50, р<0,05); 81 и ОХС (г=Ч), 42, р<0,05); и и ЬР/НР и ТГ (гО, 40, и гО, 40, соответственно, р<0,05); ЦУНР и ХС ЛПВП (г=0,52, р<0,05); 1С и ХС ЛПВП (1=0, 49, р<0,05Х окислительного стресса (ЬР и УЬР - активность кшалазы эритроцитов (г=Ч),50, и 1=0,55 соответственно, р<0,05); 1С -активность СОД эритроцитов) (г=-0, 44, р<0,05)Х хронического системного воспаления (ШНР и 1С и уровень ишерпейкина - 6 (г=0^51, и 1=0,61 соответственно, р<0,05), инсулшюрезистенгности (1С и гадах ТОМА (г=0, Я, р<0,05).

Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность показал, что исходно у всех больных ХСН и МС как с НУО, так и без НУО преобладал гиперсимпатишгоническийтип, в отличие от группы ХСН. В трупп: пациентов с ХСН и МС без НУО—66% в группе больных с ХСН и МС с НУО - 64%; в третьей группе 66% 44,0 % в труппе контроля (р«0,05). На втором месте по частоте встречаемости был нормальный тип вегетативной реактивности: по 24% в I -й и II —и группе, 27% в группе больных с ХСН и МС/СД что было достоверно ниже, чем среда пациентов с «юалтфованшй» ХСН (43,0 %). Асимпата-котоническая вегетативная реакпшкхль была представлена во всех группах практически у равного количества больных(10%и 12%в1 и Пгруппе соответственно, 7%втретьей13,0%-в контрольной). В группе болышх с ХС11 и МС/СД при наличии АК11 преобладает асимютикотоничсский тип вегстгтин-ной реакгаыюсш(21,7%У513,3 %в 1руппе без АКН, р<0,05).

Присутствие кврушений углеводного обмена в группах больных с ХСН и МС манифестировалось формированием более атерогеш1ых дислипвдемий Па, ИЬ и Ш тип у пациентов с ХСН и МСУСД 2 типа (21%, 47,6% и 20% соответствен!», рО.05), в группе бальных с ХСН и СД 2 тина определялось достоверно более высокие показатели ТГ, ХС ЛПНП и снижение содержания ХС ЛПВП (таб.5).

Во всех группах больных с ХСН и МС отмечался повышенный показатель индекса инсулинорези-сгенпюсти НОМА, однако, отмечаю статистически значимое увеличение индекса НОМА в группе больных с ХСН и МС с НУО (3,54+0,66, рщ<0,05). Наиболее высокий индекс НОМА отмечен в группе больных с ХСН и СД (5,6Ь0,97, р ищ0,05) (таб.5).

Показатели акггеносги процессов перекисного окисления лигвдов (ПОЛ) — ДК и МДД были высокими во всех группах обследуемых больных. Статистически значимо более высокие показатели ДК и МДА были отмечены у нацистов с ХСН и МС с нарушениями углеводного обмена, максимально - в группе пациентов с ХСН+СД 2 типа (0,43+0,09; р цщ^ 0,05; 7,0640,66, р цш< 0,05, соответственно).

Результаты проведем юго исследовании свидетельствуют о достоверных изменениях активности ан-тиоксидшгшых ферментов Кат и СОД эритроцитов во всех группах пациентов. Однако, обращает на себя внимание, что активность Кат была сгатистичяжи значимо снижет во всех группах пациентов, включая бальных с «изолированной» ХСН (608.03+435 мкмольЛ ГтО/мл мин и 605,67+85 мкмапь'НзОу'мл мин в 1-й и П-ой группах соответственно, р>0,05; 578,41±23,6 мкма'шЦД/мл мин в третьей группе, Р1дш<0,05Х Тогда как достоверные гаменения активности СОД были разнонаправленными в группах

больных с ХСН иМСто «изолированной» ХСН. Выяшкшюс разнонаправленное изменение активности этих двух ферментов позволяет предположил, в первую очередь смешение соотношения акгавных форм кислорода в клетке, а именно НА и супероксидного анион - радикала в сторону последнего, что может бьгп. характерно для выраженной шпокеии (Сгорожук ПГ, 2003). Активность СОД в IV- й труппе бальных была значимо снижена по сравнению с показателями здоровых лиц (4,85±0,12 У-с/мки эритроците® то 8,04 ±0,7 у.е/мкл эритроцитов).

В труппе больных ХСН и СД отмечена зависимость показателей ПОЛ и активности атиокадапных ферглентов в зависимости от присутствия АКН. У пациентов с ХСН и СД без АКН выявлены достоверно боже высокие показатели активности СОД (162*0,11 у-е/мкл Ег то14,6*0,53 у.е/мкл Ег с АКН), а также наиболее значимое повышение уровня ДК (0,45±0,02 ед А/мл то 0,38*0,02 ед А/мл в группе с ХСН и СД без АКН) и МДА (7,7±0,24 ммоль/л то 6,17±0,25 ммаль/л), что может свидетельствовать о нарастании выражешюсги дисбаланса между процессами ПОЛ и нарушениями активности ашиоксчдантых ферма гов по мерс утяжеления АКН

Таблица 5 - Биохимические показатели синдром лило-, гаоиишоксичности, инсулинорезистентю-

ш, :фонического системного Показатель I груши ХСН+МС безНУО(п=50) Il группа ХСН+МСс НУО(п=50) Шгруппа ХСН+СД (п=210) IV группа ХСН (п=100)

Лнпилнын обмен

Холестерин, ммоль/л 53*1,06 5,06*1,01 5,08*03 533*132

Триглицерилы, ммалл/л 1,7*0,58 1,44*0,44 1,91*0,1" 13*0,37*

ХС ЛПНП ммаль/л 2,88*0,78 3.02*1.09 3,04*0,24 3,12*1,14

ХС ЛПВ1Х ммаль/л 1,1*0,2м 1,0*0,3 1,0*0,1 1,3±0,3*

ИА, у.е. 4,12*133 4,29*1,57 4,57*032^ 3,19*134*

Углеводный обмен

Глюкоза крови натощак, 4,7*0,52 5,7*0,34'^ 6,&±0.24и4 4,9±0,29y

Глюкоза крови ч/з 2 часа после цриема 75 rp. Glu, 7,06*0,73 7,6*1,19''' - -

Пласированный гемогло 6IOL% 4,8*036 5,2*0,4° 7,6*0,44' 4,9*0,б"4

Сшитом инсулинорезлстггносш

Бпальный инсулин, ед/мл 14,5*4,0 15,9*53 18.5*3,(КГ 13,0*5,05''"

Индекс Нота, у е. 3,17*0,92 3,54*0,6612 5,6*0,97* 2,84* 1Д22*1'4

ТГ/ХСЛПВП 1,6*0,8 1,52*0,64 139*037 1,01*037

СЖ1С ммоль/л 0,42*0,15 0,42*0,16 0,44*0,13" 038*0,09

Сшшпом окислительного сг тесса

[К 233 нм. едА/мл 031*0.1 037*0,05" 0,43*0,09'^ 035*Д01*

МДА. 452 нм. мкмоль/мл 5.99*036 6,04*032 7,06*0,66" 6.4*0,19»

КТ Ег, мкмоль/НгОг/мл 608,03*435 605,67*8,5" 578,41*23,6Ш 4613*6,3*

СОД Ег, у.е/мкл эршро- 16,22*0,11 16,24*0,1823 15,3*0,8Ш 4,85±0,12*

Оппром хронического системного воспаления

СРБ, мг/л | 10,7*6,5 | 10,9*5,7 1 19,1*9,9* | 11,6*5,4

ИЛ-1. пг/мл 15,01 ±3,87 14,99*5,48 15,08±4,84 14,4±3,5ft

ИЛ-6, пг/мл 11,№7,74 12,63±5.25 11,81±6,49 12,4744,59

ФНО-а, пг/мл 23,95±11,9 20,54±8,79 22,15± 10,68 16,044,47*

й группами:1Л - различия достоверны между 1-й и 1 V-й группами;24 -различия достоверны между 11-й и I V-й группами; 34-р<шшчия достоверны между Ш-й и IV-й группами;различия достоверны между 1-й, 11-й и Ш-й группами, все при р<0,05; * - различия достоверны между 1-й, Пни и Ш-й и fV-й группой, все при р<0,05; *- различия достоверны между Ш-й и остальными группами, все при р0,05.

Несомненный вклад в развитие и про!рессирование ХСН при МС и СД вносит активация процессов хронического системного воспаления. В проведенном исследовании уровень СРБ был статистически значимо повышен во всех группах обследуемых больных, однако достоверно более высокие показатели были отмечены в группе пациентов с ХСН+ СД Показатели ИЛ-1, ИЛ - 6. ФНО - а также значимо, более чем вдвое превышали показатели здоровых лиц во всех группах. Достоверно более высокие показатели ФНО - а - в группах пациентов с ХСН и МС как без НУО, так и с НУО по сравнению с «изолированной» ХСН (таб.5).

Средние значения показателей, характеризующих синдромы ИР. ЛТ и ОС, КСР, ХСВ, а также структурно - функционального состояния сердца, почек; печени в большинстве своем в группах больных с ХС11 и МС без НУО, ХСН и МС с НУО и ХСН и СД 2 типа имели достоверные различия. Очевидно, что анализ в пространстве этих показателе достаточно проблематичен. Поэтому дня снижения размерности пространства была использована процедура пошагового дискримипшггпого анализа со и ычениями F включения показателя в модель равном-3, а исключения-2. Выбор данных значений F определялся отсутствие показателей с р<0,05 в списке исключенных из модели и отсутствием в списке включенных в модель с рХ),05.1 ¡слученные результаты приведены на рис.3. Значение Wilks' Lambda составило 0,00(515, F (32,342) =125,62, при р<0,0000. Показано, что наибольшей дискриминационной способностью облазают такие признаки как выраженность альбуминурии, уровень i люкозы крови натошак, а также показатели спектрального частотного анализа вариабельности сердечного ритма TP и HF и индекс напряжения ретуляторных систем SI (характеризующие синаром кардиальной симпатической дисре!уляции). Весомый вклад носит показатель выраженности процессов перекисного окисления липвдов - МДЛ. Несколько меньшее дискриминационное значение играет ИСП, уровень креатинина сыворотки крови и СКФ, выраженность ИР.

ffi ХСН + МС бс, НГГ

ХСН + МСсНГГ ГГ1''

ХСН > Сдх^рный лизинг

ХСН СКФ

#ФВ SDNN Крсатшшн Индекс лшгша

hf

Индекс НОМА ТГ

хслвп

МДА ГРс Глюкоза

. МАУ

Значении дискрнммкамшои ф) hi

-0,6 -0,4 -0,2 0.0 0,2 0,4 0,6 ОД* 1,0 Станлвршювяныые коэффициенты

Рис.3. Распределение пациентов с ХСН и нарушениями углеводного обмена по значениям дис-криминантных функций (а) и значения стандартизованных коэффициентов (в)

Степень участия в формировании различий системы указывает, что каждые из состояний характеризуется особыми взаимоотношениями между структур! ю - функциональным состоянием сердца, почек, печени, а также особенностями метаболического статуса (липцдного, углеводного, оксидангного), присущего каждой группе. Проведенный канонический анализ продемонстрировал, 'по для пациентов с ХСН, ХСН и МС без НУ О и ХСН и МС с НУО характерно формирование, прежде всей), кардио - ре-нальных взаимоотношений, тогда как в группе болызых с ХСН и СД 2 типа имеют место как кардио — реналъные, так и реш - кардиальные взаимоотношения, что может определять более тяжелый прогноз для згой группы пациентов. Полученные результат свидетельствуют о том, в группах больных с ХСН и МС как без НУО, так и с НУО, ХСН и СД 2 типа и XCf I имеет место различный характер гепато - кар-диальных взаимоотношений. Анализ полученных в ход е исследования данных говорит о том, что повышение активности С НС в группе пациентов с ХСН и МС с НУО и ХСН и СД 2 типа, опосредованное как наличием ХСН, так и присутствием МС, сопровождается нарастанием индекса стеагоза печении и увеличением уровня 1111L Гепаго-кардиальные взаимоотношения в группе пациентов с ХСН носят иной характер, что, гю—видимом, связано с тем, что в основе формирования поражения печени у папистов с ХСН ишемического генеза лежат, прежде всего, гемодинамические механизмы, а гиперсимпагакшония, отмечаемая в группе пациет» с ХСН, выступает лишь как триггер сердечно - сосудистых нарушений.

Формирования гепато-ренальных взаимоотношений носили особенный характер только в группе пациентов ХСН и НУО, что определялось ИСП, как маркера НАЖБП и уровнем 1 1 1 IIу этой категории пациентов.

Анализ взаимосвязей между степенью выраженности синдрома ЛТ и КСД продемонсгр!фовал, что нарастание преобладающих центральных регуляционных механизмов и повышение активности СНС в раду больных ХСН+- СД 2 типа сопровождалось достоверным повышением содержашга уровня ТГ, что сопровождалось нарастанием выраженности МАУ. Формирование нарушений функционального состояния почек у нацистов с ХСН начинается на этапе присоединения МС и проявляется, прежде всего, нарастанием уровня креатинина сыворотки крови, ассоциируясь с низкими уровнями ХС ЛПВП и высоким уровнем ТГ в этих группах. Тогда как дисфункция почек у пациентов с ХСН и СД 2 типа в котексте липцдных нарушений носит иной характер и характеризуется взаимосвязью выраженности МАУ при определяющей роли гиперТГ и низких показателях ХС ЛПВП.

Анализ взаимосвязей между показателями ОС и сге щрома КСД показал, что группа пациентов с ХСН занимает промежуточное положение в ряду ХСН- ХСН и МС без НУО- ХСН и МС с НУО - ХСН и СД 2 типа, что может быть связано с особенностями взаимоотношений оксцдшптюй и шпиоксаданшой систем у этой категории больных.

Оденка вклада нарушений процессов окевдации - ангиокевдапии в связи формированием особенностей функционального состояния почек показала, что нарастание выраженности проявлений окислительного стресса ведут как к постепенному сшжению фильтрационной функции почек (гю данным оценки уровня креатинина и СКФ), так и, прежде всего, нарастанию степени выраженности альбуминурии в ряду ХСН- ХСН+МС- ХСН+СД 2 типа. Кроме того, устаношию, что в группе пациентов с ХСН с НУО характер взаимоотношений «Окислительный статус» - «Реналып.ю> несколько иной, чем у пациентов с изолированной ХСН: высоким средним медиальным значениям, прежде всего, СОД и МДА в группах с МС соответствует, прежде всего, статистически значимое нарастание нарушений фильтргцн-

онной функции почек (снижение СКФ в ряду ХСН-ХСН+МС без НУО-ХСН+МС без НУО), а не альбуминурии, что было характерно для группы пациентов с ХСН и СД 2 типа.

Нарастание средних показателей ИСП и таких показателей функционального состояния печени как АЛТ иГППв ряду ХСН -ХСН + МС без НУО - ХСН и МС с 11УО - ХСН+СД 2 типа также идет параллельно увеличению средних показателей МДЛ, спижения показателей каталазы и в меньшей степени - повышением СОД

Оценка вклада ИР в формирование функциональных нарушений почек гцюдемонстрировала. что нарастание средних показателей индекса НОМА в ряду ХСН - ХСН + МС без НУО - ХСН и МС с НУО—ХСН+СД 2 тала вдет параллельно увеличению средних показателей МАУ, и пациенты с ХСН и СД 2 типа представляет собой особую группу, принципиально отличную от других.

Вклад синдрома ИР в формирование патогенетических особенностей поражения печени в исследуемых группах характеризуется тем, что нарастание средних показателей индекса НОМА в ряду ХСН -ХСН + МС без НУО—ХСН и МС с НУО - ХСН+СД 2 типа вдет параллельно увеличению средних показателей ИСН Формировать патогенетических различий идет постепенно.

Проведенный анализ взаимосвязей между выраженностью ИР и кардиалыюй симпатической регуляции свидетельствует о том, что нарастание медиальных значений показателя индекса НОМА в ряду «ХСН - ХСН+МС бет НУО - ХСН+МС с НУО - ХСН+- СД 2 типа» сопровождался нарастанием стресс индекса, формированием преобладания центральной регуляции над автономной, снижением общей мощности спектра и высокочастотной составляющей его как лежа, так и в ходе АОП - нарастании симшшкогонии при сочетании ХСН с МС и нарушениями углеводного обмена.

Оценка влияния мельдония и 2 этил -б-мегал-З-оксипирцзина сукцинага в составе комбинированной терапии ХСН на структурно функциональное состоите сердца, почек, печени, проявления сицаромоа кардоальной симпатической дперегуляции, лшюпжсичпостп, шкулинорези-сгаггности, окислительного стресса, хронического системного воспаления у нацистов с ХСН ншемической этиологии с нарушениями углеводного обмена (главы 4,5).

Второй этап проведенного исследования включал оценку влияния миокардиапьных цигопрогекгоров с различным механизмом действия - мелвдония и 2-этал-6-метил-3-гцароксипирвдина сукцинага (ЭМОПС) на структуртю - функциональные параметры сердца, функционалыюе состояние почек и печени, показатели синдромов лило, ппокотоггак-сичт юсги, инсулинорезисгентносш, окислительного стресса, хро1шческого системного воспаления и кардиалыюй симпатической диерегуляции у больных с ХСН/МС (пр=130) и ХСНСД (п=120) при их использовании в составе 16-не-делыюй комбинированной терапии ХСН. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, пату, тяжести заболевания, основным клиническим и гемодинамическим параметрам, а также используемым дозам базисной терапии (эналагфил, бисопролол, ацетилсалициловая кислота, клолцдогрел, алъдакгон, диуретики, симвасгатин, при необходимости антагонисты кальция, нитраты) ХСН.

При оценке эффективности обоих цигопрогекгоров в составе 16—та недельной комбинированной терапии ХСН у пациентов с МС и СД 2 типа был отмечен выраженный аг пиангинальный эффект препаратов, повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни пациентов по результатам Миннесогского и Сиеглского опрос! весов. Дополниюлыюе назначение мельдония в группе

пациентов с МС привело к уменьшение среднего балла по результатам Миннесотсшго опросника на [4 8%, а у больных с ХС11 и СД 2 типа на 20% Прием ЭМОПС сопровождался уменьшением среднего балла по результатам Миннесогасого опросника на 32,5% и 23,2% у бальных с ХСН иМС и ХСН иСД 2 типа соответственно. По данным Сиетлского опросника наблюдалось д остоверное (по критерию знаков) по сравнению с группой базисной терапии уменьшение количества приступов стенокардии в неделю и гют])сбносги в нитроглицерине, сопоставимое во всех группах.

По данным результата ТШХ пройденная дистанция статистически значимо увеличилась как при приеме ыедьлрния (Д,% 22,3), так и ЭМОПС (Д,% 20,0) в труппе пациентов с ХСН и МС в сравнении с группой базисной терапии. Сходная положительная динамика &ша отмечай и в группе больных с ХСН и СД 2 -пята При приеме мельдония талераншостъ к физическим нагрузкам по результатам ТШХ увеличилась на 26,5% (р<0,05) vs 18,0% (р<0,05) в группе сравнения по завершении исследования и ЭМОПС (Д, % -31,7% vs Д,% -24,7 в труппе гаипроля, р<0,05).

t^K в основных, так и в контрольных группах пациентов отмечено улучшение юиваыескаго состояния, статистически более значимое при использовании цигопрогекгшшй терапии в составе комбинированной терапии ХСН. Прием мельдония и ЭМОПС пацденгами с ХСН и МС способствовал замедлению прогрессировать сердечной недостаточности, снижению ФК ХСН за счет снижения продала больных с Ш ФК (р>0,05). В группе ХСН и СД 2 типа отмечено статистически значимое снижение ФК тяжести ХСН более выраженное как в группе приема мельдония (-19% vs -14% в группе конгроляХ так и ЭМОПС (Д % - 18,5 vs - 11,2% в труппе кошроля). Аналогичная тенденция просле-житагась и в отношении динамики среднего балла по шкал; опенки клшшческшо состояния при XCIL

Как в основных, так и в контрольных группах по окончании 16-ти надельнойтерапииотмечался рост ФВ ЛЖ, уменьшение полостных размеров сердца (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ и РЛП). Лучшая динамика набло-"далась у больных, дополнительно принимавших как мельдоний, так и ЭМОПС. Различия с труппой базис! юй терапии во всех случаях носили статистически г ^значимый характер.

включении цигопротскторов в комбинированную терапию ХСН пациентам с МС или СД 2 типа отмечено положительное их влиягве па показатели геолгеприиЛЖ по окончании 16-ти недельной терапии. В группе мельдония (пациенты с ХСН и МС) произошло достоверное уменьшение суммарного количества больных с КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ но сравнению с группой базисной терапии ХСН и отмечен рост чиста больных с НГ ЛЖ (Д, % 25,1 vs 5,6% в группе кошроля, р<0,05). При назначении ЭМОПС в составе комбинированной терапии ХСН у больных с МС частота встречаемости НГ ЛЖ увеличилась на 7,4% vs 5,6% в труппе базисной терапии (рХ),05). Таким образом, эффект мельдония г га показатели ремодели-ровадия левого желудочка у пациентов с ХСН и МС носили более выраженный характер. Одним ш механизмов, опосредующих его более значимое влияние, могут бьпь связаны с статистически значимым снижением уровня ТГ после 16- ти недельной терапии мелвдрнием, что сопровождалось появлением достоверной корреляции уровня триглицеридов крови и ИММЛЖ (1=0,72, р0,05).

Дополнительный прием мельдония в составе базисной терапии ХСН и СД 2 типа «врез 16 недель наблюдения также привел к уменьшению суммарного количества больных с КГ и ЭГ ЛЖ на 10,7% (р<0,1). Достоверно увеличилось количество болыгыхе НГЛЖ с 3,1 до 6,2% (р<0,05), кроме тога, через 161 гедель терапии и наметиласьтенденция к увеличению числа пациентов с КР ЛЖ (р<0,1) в сравнении с исходными данными. Различие по конечным результатам с фуппой сравнения гс достало

статистической значимости. Использование ЭМОПС привело к уменьшению суммарного количества больных с КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ на 8,9% (р<0,05). Достоверно увеличилось количество больных с НГ ЛЖ с 4,1 до 7,2% (р<0,05), через 16 недель терапии наметилась тенденция к увеличению числа пациентов с КР ЛЖ (р<0,1) в сравнении с исходными данными. Различие по конечным результатам с группой сравнения не достигло статистической значимости.

Прием цигопротекгоров в составе комбинированной терапии ХСН у больных с МС и СД 2 типа сопровождался положительным влияние препаратов на показатели ДД. В группе больных с МС, дополнительно принимавших и мельдоний, и ЭМОПС отмечено увеличение доли I стадией Д Д за счет снижения количества больных со II и III стадии по окончании 16-ти недельной терапии (р<0,05).

Включение мельдония в терапию ХСН у бальных с СД 2 типа также оказало позитивное влияние на выраженность ДД Достоверных различий в изучаемых параметрах с группой сравнения по завершении исследования не выявлено, однако более благоприятная динамика отмечалась при приеме мельдония: отмечено увеличение процента больных с I и II стадией ДД до 60% и 40% те 53,3% и 46,7% соответственно в группе базисной терапии. В группе бальных ХСН и СД 2 типа, дополнительно принимавших ЭМОПС, также отмечено увеличение доли I стадии ДД за счет снижения количества больных со П и III стадиями (частота выявляли ДД II стадии снизилась на 20,1% те 8,3% в группе кошраля (р>0,05), а ДД П1 стадии, определяемая при первичном обследовании у 26,7% больных основной группы, по окончании 16-ти недельной терапии уменьшилась до 20% (р>0,05).

Медикаментозная коррекция ХСН у больных с МС и СД 2 типа при включении цигопротекгоров в состав комбинированной терапии ХСН сопровождалась положительным влиянием на фушарюнальное состояние почек и ассоциировалось с нормализующим влиянием на фильтрационную функцию почек. В обеих группах больных ХСН и МС, принимающих цитопрогекторы, зарегистрировано достоверное увеличение СКФ и снижение процента больных с СКФ<60 мл/мин/^Зм2. Однако дополнительный к базисной терапии ХСН прием мельдония сопровождался более выраженным положительным воздействием на состояние внутриклубочковой гемодинамики, что нашло отражение в значимо большем снижении процента больных с истощенным ФПР, чем в группе ЭМОПС (54,5% те 23,3%). Помимо этого, включение мельдония в схему лечения ХСН и МС сопровождалось более выраженным антипротеинурическим эффектом: снижение средних значений альбуминурии произошло на 22,3% те 18% - при назначении ЭМОПС. Нефропротективное действие мельдония, по данным проведенного исследования, может бьпь опосредовано влияние препарата на выраженность синдрома липогокеичности, что проявилось снижением содержания ОХС, что ассоциировалось с увеличением СКФ (1=03, р<0,05) и снижением степени выраженности МАУ (1=0,32, р<0,05). Кроме того, выявлена достоверная прямая связь между уровнем ТГ крови после проведенного 16- ти недельного лечения с включением в оостав базисной терапии мельдония и МАУ (1=0,43, р<0,05), а также умеренная обратная связь уровня ТГ и СКФ (г=0,44, р<0,05).

В группе пациентов с ХСН и СД 2 типа включение мельдония в схему лечения ХСН также статистически значимо улучшило функциональное состояние почек: СКФ по завершении 16-недельного увеличилась на 18,6% лечения, в то время как в группе базисной терапии ХСН СКФ практически не изменилась. Различие между Д% в двух сравниваемых группах было статистически значимо (р<0,05). Увеличение среднего значения СКФ на фоне дополнительного приема мельдония у пациентов с СД 2

типа наблюдалось за счет роста клиренса креатиннна у больных с исходно сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2), в результате чего их количество в этой группе уменьшилось на 27,3%.

К концу периода наблюдения в двух группах больных с ХСН и СД 2 типа снизилось количество больных с истощенным ФПР, но достоверно лишь в той, где дополншельно назначался мельдоний - на 36% (р<0,05) по сравнению с группой базисной терапии - на 18,6% Различие между А% в двух сравниваемых группах статистически значимо (р<0,05). 16- ти недельная терапия ХСН с включением ЭМОПС у пациентов с СД 2 типа также сопровождалась положительным влиянием на состояние внутриклубочковой гемодинамики, что манифестировалось уменьшением количества больных с истощенным ФПР на 39,1 % (р<0,05) vs 16,7% в группе базисной терапии (р<0,05).

Назначение мельдония в группе пациентов с ХСН и МС сопровождалось более выраженным атлипротеинурическим эффектом: снижение средней величины МАУ составило -22,3% vs -8,5% в основной и контрольной группе соответственно (р<0,1). В группе пациентов, принимающих ЭМОПС, в конце 16- ти недельной терапии отмечено снижение степени выраженности МАУ на 18% в основной группе vs 8,5% в контрольной группе (р>0,05).

Назначение как мельдония, так и ЭМОПС в составе лечению больных с ХСН и СД 2 типа также сопровождалось выраженным ангипротеинурическим эффектом: для мельдония Д, % -24% vs -10% в группе контроля, р<0,05 и А,% -40,2% vs -27,2% в группе базисной терапии, р<0,05 для ЭМОПС. Отмеченный более выраженный ангипрогеинурический эффект ЭМОПС у больных с ХСН и СД 2 типа (в сравнении с группой ХСН и МС, где ангипрогеинурический эффект препарата был статистически незначим) может бьпь опосредован реализации! антиоксиданого эффекта препарата связанными с присутствием 3-оксипиридина в его составе ЭМОПС и патогенетически более целенаправленным действием, связанного с ролью окислительного стресса в формировании нефропагии у больных СД

В ходе проведенного исследования проводилась оценка влияния мельдония и ЭМОПС на показатели функционального статуса печени, а также ИСП. По данным экспериментальных исследований применение мельдония может сопровождать появлением стеатоза печени (Mariais Spaniol et al, 2002), что, по мнению авторов исследования, опосредуется снижением печеночного пула карнигина, приводящим к нарушению метаболизма СЖК в печени и развитию стеатоза у крыс, получающих препарат. Полученные в ходе нашего исследования результаты свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния мельдония на показатели функционального состояния печени и ИСП при его использовании в течение 16-недельной терапии как у пациентов с ХСН и МС, так и ХСН и С Д 2 топа

ЭМОПС при его использовании в составе 16-недельной терапии оказывал статистически значимое положительное влияние на функциональные показатели цитолиза и холестаза. Отмечено достоверное снижение активности как ACT, так и AJIT в труппе пациентов, дополнительно принимающих ЭМОПС в составе комбинированной терапии ХСНубольныхсМС(А%-16,8иА%-14,1 соответственно vs 1,56% и 20,1%, р<0,05) и исчезновение пациентов с гиперферменгемией ACT и AJ1T. Активность 11 11 снизилась на 36,1% vs -6,08 в группе базисной терапии (р<0,05), что также сопровождалось исчезновением больных с гиперферменгемией И ill в основной группе. ИСП в группе пациентов, принимающих ЭМОПС, статистически значимо снизился на 5,2%, тогда как в группе базисной терапии он возрос на 1,8% при неизменном ИМТ пациентов по сравнению с исходными значениями по окончанию 16-недельной терапии.

В группе пациентов с ХСН и СД 2 типа ЭМОПС также щюявлял выраженные гепатопротекгорные свойства И, помимо статистически значимого шшяния на показатели ферментов цитолиза (отмечено достоверное снижение акпшиости АЛТ и ACT в группе пациентов, дополнительно принимающих ЭМОПС -А,%-39,06 и Д,%-26,93 соответственное-4,1 и 0,98 в группе базисной терапии, рО,05) и хо-лестаза (активность ЩФ снизилась на 7?,77%, а 1111 на 41,86% (р0,05), статистически значимо способствовал увеличение Ш И в групге больных, принимающих ЭМОПС в составе комбинированной терапии на 7,54% vs-1,04 в группе базисной терапии. Кроме того, зарегистрировано исчезновение пащкин тот с исходно сниженным (метее 75%) 111И, что можно расцамватъ как дополнительное свидетельство гешггопротекгоршго шгтифибротического действия ЭМОПС. ИСП в группе пациентов с ХСН и СД 2 тага достоверно снизился на 9,43%, топи как в группе базисной терапии он возрос на 2,5%

Данные оценки проведенного в рамках гепаторенального синдрома корреляционного анализа свидетельствуют о том, что улучшение функционального состояния печени у больных с ХСН и СД 2 типа сопровождается улучшением функционального состояния почек и появлением корреляционных зависимостей между активностью 11111 и уровнем креатинина крови (г= 0,54, р0,05) и СКФ (г= -0,49, р<0,05Х индекса сгеатоза печяти и СКФ (т= 0,47, р<0,05).

Включение как мельдония, так и ЭМОПС в состав базисной терапии ХСН у больных с МС сопровождалось позитивными гш/енемеши показателей ВРС, что выражалось в увеличении общей вариабельности сердечного ритма и снижении индекса напряжения регулягорных систем. На фоне дополнительного назначения кардиоцшопротекгоров у подавляющего чисда шцгентов была зарегистрирована нормализация автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности, что для больных ХСН и МС имеет пришипиалыюе значение, так как может ассоциироваться со снижением риска сердечно - сосудистых осложнений. В ходе 16-не-дельной терапии кардиоцигопротекгорами установлено, что прием мелвдония сопровождался увеличением доли бальных с нормальной вегетативной реактивностью за свет снижения проденга больных с гиперсимгатиктонией (Д% - 23,9% vs 15% в труппе базисной терапии, р>0,05). При приме ЭМОПС в составе комбинированной терапии ХСН частота встречаемости больных с гиперсимпатикшоническим типом вегетативной реактивности достоверно снизилась на 28,6%. В групге контроля, уменьшение процента больных с гиперсимпатикото! втческим типом вегетативной реактивности с 66,7% до 56.7% носило статистически недостоверный характер.

В труппе пациентов с ХСН и СД 2 типа включение мелвдония или ЭМОПС в состав комбинированной терапии ХСН также сопровождалось болге выраженными позитивными изменениям показателей ВРС. Анализ результатов пробы та вегетативную реакгавностъ в исходе 16-ти недельной терапии продемонстрировал снижение частоты встречаемости гиперсимпашкотоничского типа вегетативной реактивности (50,7% vs 40,6%; р<0,05) за счет статистически значимого увеличения доли болы 1ых с нормальным типом вегетативной реактивности (27,4%vs 35,1%). В конгролыюй группе к концу исследования стал преобладать типерсимпатикоготмческий тип вегетативной реактивности (52,4%). доля пациентов с нормальным типом снизилась на 5,2%^ а с »симпатическим—увеличилась на -3,3%

Прием ЭМОПС в составе комбинированной терапии ХСН у пациентов с СД 2 типа манифестировался снижением доли пациентов с пшерсимпатикшоничсским тагом вегетативной реактивности с 76,6% до 63,3% и исчезновением доли пациентов с асимпагиюгоническим типом вегетативной реакгшности (р<0,05)

Включение цитопротекгоров в состав комбинированной терапии ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа сопровождалось дополнительными пагогаетически благоприятным влиянием на показатели синдромов лшю- и плюиототоксичхюсш, инсулинорезистентосга, окислительного стресса и хронического системного воспаления (таб. 6,7). Обращает на себя внимание, что улучшение показателей метаболизма и уменьшение выраженности гиперсймпатикагонии на фоне приема цигопрогекгоров коррелировало междо собой и улучшением функционалыюго состояния изучаемых органов - мишеней.

По данным проведенного корреляционного анализа было отмечено, что нормализация показателей В PC кз фоне дополнительного назначения мслвдония у больных ХСН и МС способствовала улучшению функционального состояния почек, что проявилось средней силы корреляцией между SDNN и СКФ (i=037; р<0,05Х а также обратной корреляционной зависимостью между SDNN и МАУ (i=-0,54, р0,05). Снижение общей мощности спектра (TP) коррелировало с уровнем МАУ (г= -0,34; р<0,05) и СКФ (г=0,42, р<0,05). При этом снижение СКФ и рост уровня МАУ происходил при уменьшении доли маркера симпатического механизма регуляции - LF-составляющей спектра: выявлена умеренной силы взаимосвязь между LF и МАУ (г-0,56, р<0,05), а также средней силы обрапия корреляция (г=М),52, р0,05) между LF и СКФ.

В группе больных с ХСН и МС снижение содержания ОХС на фоне приема мельдошга также соп|хяождалось улучшение функционального состояния почек, увеличением СКФ (г=0,3, р<0,05) и енккением степени выраженности МАУ (1=032, р<0,05), а уровня ТГ с выраженностью МАУ (г=0,43, р<0.05) и показателем СКФ ([=-0,44, р0,05). Снижение уровня триглшервдрв крови манифестировалось появлением прямой силы юй корреляционной взаимосвязи с ИММ ЛЖ (i=0,72, р<0,05), а также обратной зависимости меж'(У уровнем ТГ и ФВ ЛЖ (т=М)Д2, р<0,05).

По мере уменьшения выраженности хронического системного воспаления при приеме мельдрния в группе бальных с ХСН и МС также отмечалось улучшение функционалыюго состояния почек, что проявилось достоверной корреляционной связью СРБ и СКФ (1=0,37), СРБ и МАУ (1=0,53). Установлена корреляционная связь уровня СРБ и SDNN (г=Ю,48, р0,05), СРБ и ФВ ЛЖ (r-0,37, р <0,05), Прием мельдония в ходе 16 - та недельной терапии ХСН у пациешов с ХСН и СД 2 типа и снижение содержания уровня ТГ крови сопровождалось снижением степени выраженности МАУ (г=0,32, р0,05), а также креаганинемии (i=0,41. р<0,05). Активность Кат эритроцитов в группе с ХСН и СД 2 типа, принимающих мельдрний, увеличилась на 18,5%, (р<0,05), что коррелировало с улучшением показателей ВРС - индексом централизации 1С, ye (i=-0,41 лежа и i=-0,55 стоя; р<0,05), стресс индексом SI, у.е. (г=-0,36 лежа и гМ^54 стоя; р<0,05). компонентами HF% и LF% и их соотношением (г=0,7 и 1=4!,45; г=0,46; все р<0,05). Повышение активности кагалазы сопровождалось появлением достоверной кодхляционной связи между степенью выраженности креашнинемии (f=0,63, р0,05) и увеличением СКФ (г=0,32, р<0,05).

Корреляционный анализ, проведенный в группе пациентов с ХСН и МС, принимающих ЭМОПС продемонстрировал, что к исходу 16-й недели терапии глиюозилированный гемоглобин снизился на 1335%, что коррелировало с изменением соотношения АСТ/АЛТ (i= -0,41, р<0,05), индексом сгеагоза печени (г= 0,44, р0,05).

Снижение уровня базальдай шкулинемии и индекса НОМА у больных с ХСН и СД 2 типа, принимающих ЭМОПС коррелировало со снижение актив! юсти АЛГ (i= 0,71, р <0,05 и 1=0,61, р<0,05 соответ-ствешю) и индексом сгеагоза печени (г= 0,6, р<0,05 и г= 0,58, р0,05 соответственно).

34

Положительное влияние ЭМОПМ на показатели синдрома липотоксичности (снижение содержания ОХС, ХС ЛПНП и повышение содержания ХС ЛПВП), коррелировало с показателями тимоловой пробы (1= -0,49; р <0,05, г= -0,4; р<0,05, г= -0,53; р<0,05 соответственно). Уменьшение степени выраженности дислипидемии у больных с ХСН и СД 2 типа на фоне приема ЭМОПС сопровождалось положительными изменениями структурно - функциональных показателей сердца, что проявилось корреляционными связями между ОХС и КДР ЛЖ (1= -0,51; р<0,05) и КСР ЛЖ (1= -0,46; р<0,05), ТЗСЛЖ (1= -0,41; р<0,05), ФВ ЛЖ (г= 0,4; р<0,05), а также ХС ЛПНП и КСР (г= -0,43; р<0,05). Положительное влияние ЭМОПС на уровень ТГ сопровождалось не только изменением толщины задней стенки ЛЖ (г=0,44; р<0,05), но и улучшением функционального состояния почек, повышением СКФ (1=0,48; р<0,05).

Положительная динамика содержания СРБ у больных с ХСН и СД 2 типа принимающих ЭМОПС в составе комбинированной терапии сопровождалось улучшением гликемии натощак (1= 0,5; р<0,05), уменьшением выраженности ИР по данным содержания базального инсулина и индексу НОМА (г= 0,46; р 0,05 и г= 0,54; р<0,05 соответственно) и активности ГГТП (г=0,37, р<0,05).

Снижение активности процессов ПОЛ у пациентов с ХСН и СД 2 типа принимающих ЭМОПС в составе комбинированной терапии, коррелировало с улучшением показателей функционального состояния печени: уровень продуктов пероксидации ДК и МДА коррелировал с активностью АСГ (г=0,34; р< 0,05 и 1=0,36; р< 0,05 соответственно), а ДК с индексом стеатоза печени (г=0,62; р< 0,05).

На основании сравнительного анализа эффективности мельдония и ЭМОПС в группах больных с ХСН и МС, а также ХСН и СД 2 типа выработан алгоритм их назначения (рис.4).

При сочетании ХСН и МС назначение мельдония в составе комбинированной терапии ХСН сопровождается более выраженным протективным эффектом в отношении процессов ремодели-рования сердца, оказывает большее влияние на регресс альбуминурии, тогда как ЭМОПС обладает гепатопротекторными свойствами, более значимым антиоксидантным и липидснижающим воздействием. При сочетании ХСН и СД 2 типа ЭМОПС, наряду со значимым гепатопротектив-ным влиянием проявляет более выраженные метаболические эффекты в отношении углеводного и липидного обмена, синдрома инсулинорезистентности, тогда как мельдоний, при сопоставимом с ЭМОПС кардио- и нефропротекторном воздействии, лучше подавляет процессы хронического системного воспаления.

Таблица 6 -Влияние терапии 2-этил-6 метил- 3 гидроксипиридина еукцината в составе комбинированной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2 типа в ходе 16 - ти недельной терапии на метаболические по-

казатели

Показатель Группа 1 (ХСН+ МС) Группа 2 (ХСН +СД 2 типа)

Основная группа (N=40) Контрольная группа^=30) Основная группа (N=30) Контрольная группа(ЬНЗО)

Исходно 1 16нед. 1 Д,% Исходно | 16нед | Д,% Исходно | 16 нед. | Д,% Исходно | 16 нед | Д,%

Липидный обмен

ОХС, ммоль/л 5,3±0,9 4,8±0,6 -9,4 5,3±0,8 5,0±0,7 -5,7 5,5±1,22 5,24±1,05 0,95 5,33±0,9 5,37±0,65 0,75

ТГ, ммсшь/л 1,6±0,5 1.2±0,4 -25» 1,6±0,4 1,5±0,3 -6,3 2,24±1,06 1,66±0,52'" -25,9" 1,54±0,3 1,57±0,25 1,94

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,08±0,7 2.5±0,5 -19* 3,07±0,9 2,9±0,8 -5,5 3,08±0,75 2,9±0,96 -5,84* 2,68±0,59 2,75±0,51 2,61

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,05±0,2 1,2±0,3 14.3 1,04±0,2 1,1 ±0,2 5,8 1,14±0,24 1,19±0,25 4,39 1,14±0,17 1,09±0,15 -4.39

ИА, у.е. 4,4±1,2 3,1 ±0,6 -29,5 4,3±1,1 3,5±0,6 -18,6 3,87±1,37 3,56±0,97 -8,01" 3,7±0,61 3,97±0,59 7,29

Углеводный обмен

Глюкоза крови, ммоль/л 5,36±2,5 5,10±1,9 -4,9 5,37±0,4 5,32±0,3 -0,9 5,59 ±0,56 -3,62 5,96±0,62 5,91±0,51 -0,83

111, ммоль/л 7,45±0,6 7,3|±0,7 -1,9 7,46±0,9 7,43±0,6 -0,4 - - - - - -

НЫс,% 7,04±1,8 6,1 ±1,43" -13,4 6,77±0,64 6,88±0,55 1,62

Синдром инсулинорезистентности

БИ, мкЕД/мл 14,8±2,9 13,6±3,2 -8,1* 14,7±3,2 14,6±2,1 -0,7 18,9±7,3 16,4±4,3* -15,2" 18,6±7,6 18,8±8,4 1,06

Индекс Нота, у.е. 3,54±0,8 3,17±0,8 -10,5* 3,55±0,6 3,49±0,6 -1,7 5,26 ±0,7 3,82± 0,6 -27,4' 5,13± 0,8 4,75 ±0,9 -7,4

Синдром окислительного стресса

ДК, 233 нм, ед.А/мл 0,58±0,18 0,41±0,13* -29,3# 0,51 ±0,1 0,46±0,11 9,4 0,58±0,03 0,41 ±0,02* -29,3" 0,51±0,02 0,46±0,02 -9,8

МДА, 452 нм, км оль/мл 6,23±0,89 4,16± 1,07* -33,2# 6,15±1,15 5,78±1,53 -6,0 6,23±0,14 4,16±0,17* -33,2" 6,15±0,21 5,78±0,28 -6,0

КТЕг, мкмоль/ЬЬО/мл м 535,9±58,1 >28,3±58,1* 17,3 529,4±59,1 594,3±47,12* 12,3 535,9±9,2 628,3±8,4* 17,3 529,4±10,8 594,3±8,6* 12,3

СОД Ег, у.е/мкл 13,6±1,58 16,4±2,14* 20,6" 13,2±2,9 13,7±2,3 3,8 13,6±0,25 16,4±0,34* 20,6" | 13,2±0,53 | 13,7±0,41 | 3,8

Синдром хронического системного воспаления

СРБ, мг/л 21,0±0,7 9,2±0,5 -56,2* 20,4±0,6 16,0±0,8 -21,6 22,4 ±4,5 10,7 ±6,3* -52,2" 21,8 ± 6,9 17,4 ± 8,5 -20,2

ИЛ-1, пг/мл - - - - - - 14,9±3,7 7,97±4,4'* -46,5 15,28±5,8 13,3±4,3 -12,95

ИЛ - 6, пг/мл - - - - - - 11,02±7,7 7,1 ±3,86 -35,57 12,59±4,9 10,1±3,52 -19,7

ФИО-а, пг/мл - - - - - - 22,15±10,7 14,9±±3,73'* -32,73" 20,29±9,1 18,03±5,1 -11,14

Примечание: *- достоверность различий с показателями до лечения, где р < 0,05; - по сравнению с контрольной группой, где р < 0,05; 1 11 -глюкоза крови через 2 часа после нагрузка 75 г глюкозы; БИ - базальный инсулин

Таблица 7 - Влияние терапии мельдонием в составе комбинированной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2 типа в ходе 16 - ти недельной терапии на метаболические показатели

Показатель Группа 3 (ХСН+ МС) Группа 4 (ХСН +СД1 типа)

Основная группа N=30 Контрольная группа N=30 Основная группа N=30 Контрольная группа N=30

Исходно | 16нед. ) Д,% Исходно | 16нсд | Д,% Исходно | 1бнед. | Д,4/. ] Исходно | 16нед | Д,%

Липндный обмен

ОХС, ммоль/л 5,410,8 5.0±0,7 -7,4 5,3±0,8 5,010,7 -5,7 6,010,34 5,510,37 -8,3 6,210,21 5,910,19 -4,8

ТГ, ммоль/л 1,7±0,5 1,43±0,4* - 15,9" 1,6±0,4 1,510,3 -6,3 2,610,21 1,910,28'" -26,9 2,610,16 2,410,22 -7,7

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,04±0,б 2,8±0,9 -7,9 3,07±0,9 2.9Ю.8 -5,5 3,8710,24 3,5510,35 -8,3 3,9910,17 3,6910.5 -7.5

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0±0,2 1,0810,1* 8,0' 1,04±0,2 1,110,2 5,8 0,9510,25 1,0910,16 14,7 0,9410,12 1,0310,16 9.6

ИА, у. е. 4,3±1,0 3,3±0.8 -23,3 4,3±1,1 3.510,6 -18,6 5,310,2 4,0±0,5* -24,5 5,3510.3 4,310,4" -19,6

Углево дный обмен

Глюкоза крови, | 5,48*0,5 ммоль/л | 5,1710,3 -5,7 5,37±0,4 5,3210,3 -0,9 6,210,4 5,9±0,3 -4,8 6,010,2 5,810,1 -3,3

ГТТ, ммоль/л 7,47±0,7 7,3610,4 -1,5 7,4610,9 7,4310,6 -0,4 - ■ - - - -

НЫс,% | 7,411,7 6,511,4'" -12,1 7,111,4 6,911,5 -2,8

Синдром инсулинорезистентностн

БИ, мкЕД/мл 14,5±2,1 12,813,0 -11,7" 14,713,2 14,612,1 -0,7 18.0713,12 16,0511,52" -11,2 18,213,74 17,013,19 -6,6

Индекс Нота, у.е. 3,61±0,5 3,15±0,9 - 12,7" 3,55±0,6 3,4910,6 -1,7 5,510,96 5,3611,4 -2,54 4,891 1.6 4,3211,0 -11,6

Синдром окислительного стресса

ДК, 233 им, ед А/мл 0,3710,27 0,3110,16* -16,2 0,3510,16 0,3310,1 -5,7 0.66410,1 0,3910,05 -41,3 0,5910,07 0.47Ю.05 -20.3

МДА, 452 нм, мкмоль/мл 6,04*1,6 4,611,15* -23,8 5,911,7 5,711,6 -3,4 5,810,18 4,610,21** -20.7" 6,910,31 6,310,30 -8,7

КТЕг. мкмоль/Нг03/мл мин 605,7±46,6 664.5±35,6 * 9,7 583,9144,3 600,1140,5 2.77 498,2113,4 590,2±18,1 18,5 546,5111.6 596,418,37* 9,14

СОД Ег, V е/мкл 16,3112,3 17,312,58* 6,1" 16,414,2 16,714,5 1,8 14,8410,59 17,8510,7* | 20.3 16,710,84 | 16,0710,82 | -3,52

Синдром хронического системного воспаления

СРБ, мг/л 20,711,3 10,3±0,8" -50,2" 20,4±0,5 16,010,7 -21,6 21,414,5 12,7 ±6,3' -40,7 21,816,9 17.418,5 -20,2

ИЛ-1, пг/мл - - - - - - 17,814,7 8,9±5,5'! -50 15,2815,8 13.314,3 -12,9

ИЛ - 6, пг/мл - - - - - - 14,819,7 11,116,9" -25 12,5914,9 9 10,113,52 -19,7

ФНО - а, пг/мл - - - - 21,9112,7 15,216,8'" -30,5 20,2919,1 18,0315,1 •П.1

Примечание: достоверность различий с показателями до лечения, где р < 0,05; - по сравненйю с контрольной группой, где р < 0,051 "П-глюкоза крови через 2 часа после нагрузка 75 г глюкозы; БИ - базальный инсулин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

1. В группе больных ХСН и нарушениями углеводного обмена (МС с НУО и СД 2 типа), по сравда-шно с пациентами с »полированной ХСН при сопоставимом ФК ХСН, достоверно чаще диагностируется гипертрофия левого желудочка (68% и 72% vs 24%). Наиболее взаимосвязанными с развипгем гипертрофии ЛЖ по показателе ИММ ЛЖ в группе пацгаапов с ХСН и нарушениями углеводного обмена обладают показатели синдрома кардиальной симпатической дисрегуляции (SDNNc, LFC, VLF/i, LF/НРл), уровень глюкозы натощак, индекс НОМА, уровень МДА, ТГ, показатели МАУ и индекс стеатом печени.

1 У пациентов с ХСН и нарушениями углевод ного обмена по сравнению с пациентами с изолированной ХСН при сопоставимом ФК ХСН, преобладают неблагоприятные талы ремонтирования: эксцентрическая н концентрическая гипертрофия ЛЖ, а в ipyrme с ХСН и СД 2 типа достоверно реже регистрируются паццапы с нормальной геометрией левого желудочка (5,7% vs 14%). ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ в труппах пациентов с ХСН и МС с НУО и СД 2 типа чаще встречалась у пациентов с клинически сниженной СКФ (<60мл/мин/1,73м2) и истощенным ФПР, высокими показателями альбуминурии. Кроме того, ЭГ и КГ ЛЖ в группах больных с ХСН и МС с НУО и СД 2 типа чаще встречались у пациентов с повышенным с уровнем II "111, ACT и АЛТ, высоким индексом стеатоза печени.

3 В группах пациентов с ХСН и нарушениями углеводного обмена по сравнению с изолированной ХСН достоверно чаще встречаются все стадии диасголической дисфункции (36,7%; 60%; 3,3%-1ДШ стадии соответственно у больных с ХСН и СД 2 типа vs 86,7% и 13,3 % -1 и II стадии соответственно у пациентов с «изолированной» ХСН). Статически значимые корреляции были найдены между числом компоненте МС и стадией ДД. Частота встречаемости той или иной стадии ДЦ ЛЖ у пациентов с ХСН и СД статистически значимо зависела от наличия АКН, коррелировала с выраженностью синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, показателями СКФ и МАУ, уровнем ГГШ.

4 У больных ХСН в сочетании с СД 2 типа по сравнению с пац иентами с изолированной ХСН, так н ХСН и МС формируются более существенные изменения функции почек Выявлена более высокая pao-пространенностъ гиперкреапшинемии (30,8% vs 18%, 20% и 7,0 % при ХСН и МС без НУО, ХСН и МС с НУО и «изолированной» ХСН соответственно). Доля больных с клинически значимым снижением СКФ нарастала пропорционально утяжелению нарушений углеводного обмена (24%; 42% и 74,8% в 1-й, П-й и Ш-й группах соответственно vs 20% в IV-й группе), коррелируя с ФК ХСН, показателями синдромов ин-сулннорезистенпюсги, липогоксичности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, кардиального вегетативной дисфункции. Клинически значимое снижения СКФ в группе пациентов с ХСН с нарушениям« углеводного обмена наиболее тесно взаимосвязано с показателями оценки вариабельности сердечного ритма (SI* ТРс, LF/HFt ICJ; уровня глюкозы крови натощак, индекса НОМА, индексом атерогенносш, активности каталазы и сутгероксиддисмугазы, ГГШ и индексом стеатоза печени.

5. Альбуминурия свыше свышеЮО мг/сутки встречалась в 100% случаев у пациентов с ХСН и СД vs 52% у больных с ХСН и МС без НУО, 56% - ХСН и МС с НУО и 36% в труппе ХСН. Уровень альбуминурии во всех группах с ХСН и МС коррелировал с показателями син дромов метаболических нарушений и кардиальной симпашческой регуляции. Наиболее тесно взаимосвязаны с развитием альбуминурии в группе ХСН и нарушениями углеводного обмена показатели оценки вариабельности сердечного ритма (Sin, TP, HF, LF, VLF, I.F/HF, 1СЛ); уровнями глюкозы, индексом НОМА, лшщцного профиля (ОХС, ТГ, ХСЛНП, ХСЛВП, ХС ЛПОНП, НА); окислительного стресса (МДА, Кат), индексом стеатоза и активностью ЩФ.

6. У пациентов с ХСН и СД 2 типа по сравнению с пациентами с ХСН как с МС, так и изолированной ХСН определяется достоверно более высокая частота встречаемости гиперферметггемии ПТП (26,7% -vs по 4% и 0% соответственно), ACT (20% vs по 4% и 1% соответственно), АЛТ (25,2% vs но 8% и 2% соопвегсгвенноХ а также более высокий индекс сгеатоза печени. Уровень ферменгемии ГГЩ ACT, АЛТ в труппе больных с ХСН и СД коррелировал с показателями структурно - функционального со лаяния сердца и почек. Наиболее тесно взаимосвязанными с индексом сгеатоза печени в группе ХСН и нарушениями углеводного обмена явились показатели оценки вариабельности сердечного ритма (SI^TP^ Uл, LF/HF,,); глюкозы крови натощак, показателями липидного профиля (ОХС, ТГ, ХСЛНП, ИА, ХС ЛПОНП), окислительного стресса (МДА, Кат).

7. В группе больных с ХСН и МС с НУО и СД 2 типа по сравнению с «изолированной» ХСН наблюдается формирование более атерогенных дислипидемий - Па, ПЬ и Ш тип типа, статистически более выраженные проявления синдромов инсулинорезисгентности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, максимально выраженные в труппе пациентов с СД 2 типа.

8. Патогенетические особенности ХСН ишемического генеза у больных с ХСН и нарушениями углеводного обмена определяются такими дискриминационными признаками как выраженность альб^ш-нурии, уровень глюкозы крови натощак, а также показатели спектрального частотою анализа вариабельности сердечного рита TP и HF и индекс напряжения регутпорных систем SI. Важное дискриминационное значении имеет показатель выраженности процессов перекисного окисления липидрв - МДА, индекс сгеатоза печени, уровень креатинина и СКФ, степень выраженности инсулинорезисгентности.

9. 16- ти недельная терапия мельдонием и 2-этил-6-метил-3- гидроксипириданом сукцинагом в составе комбинированной терапии ХСН у больных с ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа статистически значит улучшает клиническое состояние пациентов (увеличение толерантности к физическим нагрузкам по результатам НИХ), структурно - функциональные показатели сердца (увеличивает ФВ ЛЖ, отмечен рост-дали бальных с НГ ЛЖ и улучшение показателей ДД), почек (в отличие от базисного лечения, приводит к достоверному росту СКФ, уменьшению частоты обнаружения у больных истощённого ФПР, сниженной СКФ и экскреции альбумина с мочой). 2-этил-б-метил-З- щпроксипиридин сукцинаг (но не мельдоний) обладает гепагопротекгорными свойствами при его применении как у больных с ХСН и МС, так ХСН и СД 2типа, что сопровождался статистически значимым снижением уровня ферменгемии II 111, ACT, АЛТ и индекса сгеатоза печени.

10. В комплексное лечение пациентов с ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа в сочетании с базисной терапией ХСН необходимо включать 16 ти недельный прием 1000 мг /сутки мельдония или 400 мг в суки 2-эгил-6-метил-3-окаширвдина сукцината как патогенетически целесообразную.

11. Применение мельдония и 2-эшл-6-мепт-3- гидроксипиридина сукцината у больных с ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа оказывает дополнительное патогенетически необходимое липидснижающее действие, достоверно снижая уровень 1Г и ХС ЛПНП, уменьшает степень выраженности инсулинорези-сгеягаосга, окислительного стресса и хронического системного воспаления. Улучшение показателей метаболизма и уменьшение выраженности пшерсимпатикотонии на фоне приема цигопротекторов сопровождалось улучшением функционального состояния органов—мишеней.

12. При ХСН и МС мельдоний проявляет более выраженный проггекшвный эффект в отношении процессов ремоделирования сердца, оказывает большее влияние на регресс альбуминурии, тогда как 2-эгал-б мегил-3 оксипиридина сукцинаг обладает гепагопротекгорными свойствами, более значимым аншоксидангным и лшшдснижающим воздействием. При ХСН и СД 2 типа 2-эгш1-6-мстил-3- гидроксипиридина сукцинаг, наряду со значимым гепатопротекшвным влиянием, проявляет более выраженные метаболические эффекты в отношении углеводного и липидного обмена, синдрома иисулинорезистенг-

39

ности, тогда как мельдоний, при сопоставимом с 2-эггал-б-метл-З-гцдроксипиридина сукцинаггом, кардио-и нефропрогекгорном воздействии, лучше подавляет процессы хронического системного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1. Пациентам с ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа с целью рапней диагностики изменений структурно-функционального состояния сердца, печени, функционального состояния почек показано проведение эхо-кардиографического исследования, оценка показателей вариабельности ритма сердца, ультразвукового исследования печени и определения функционального статуса почек (СКФ и альбуминурия), печени (ACT, AJIT, II 111, расчет индекса стеатоза печени).

2 Для прогнозирования развитая поражения органов—мишеней у больных с с ХСН и МС и ХСН и СД 2 типа необходима оценка липидного профиля, определение индекса НОМА, маркеров хронического системного воспаления (СРБ, ингерлейкина -1-0, ингерлейкина — 6 и фактора некроза опухоли а) и показателей окислительного стресса (уровень диеновых коньюгатов и малонового диапьдещда, активность кагалазы и супероксвддисмутазы эритроцитов).

3. Назначение мельдония и 2-эшл-6 мегил-3 оксипиридина сукцината должно носить дифференцированный характер. При ХСН и МС мельдоний проявляет более выраженный протекшвный эффект в отношении процессов ремоделирования серд ца, оказывает большее влияние на регресс альбуминурии, тогда как 2-этил-6 метил-3 оксипиридина сукцинат обладает гепатонротекторными свойствами. При ХСН и СД 2 типа 2-зтил-б метил-3 оксипиридина сукцинат, наряду со значимым гепатопропгекгивным влиянием, оказывает сопоставимое с мельдонием кардио—и нефропрспекгаваное действие.

4. При ХСН и МС 2-этил-6 метил-3 оксипиридина сукцинат оказывает более значимое ангиокси-дангное и лшщдснижакхцее воздействие, а при ХСН и СД 2 типа проявляет более выраженные метаболические эффекта в отношении углеводного и липщщого обмена, синдрома инсулинорезистеншосш, тогда как мельдоний, лучше подавляет процессы хронического системного воспаления.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время обсуждается роль эцдгаелиальной дисфункции РД) как одного из патогенетических звеньев формирования ХСН ишемичесшго генеза и сердечно — сосудистого континуума Кроме того, ЭД участвует в атерогенеэе, патогенезе развитая макро - и микрососудистых осложнений СД Комплексные данные о патогенетической взаимосвязи ЭД с синдромами окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезисгенгаосги, липотоксичшсги, глюшзогокшчюст и кардиальной вегетативной диерегуляции, вклад ЭД в развитии клинических особенностей ХСН ишемического тенеза и поражении органов-мишеней: сердца, почек, печени у больных с ношениями углеводного обмена в настоящее тремя отсутствуют.

Пути коррекц ии ЭД при ХСН ишемического генеза у пациентов с нарушениями углевод ного обмена не определены. Учитывая важную роль синдромов окислительного стресса, инсулинорезистеншосш, хронического системного восгвления в формировании ЭД у этой категории пациентов, оценка влияния цигопрогек-тороа с ангиоксидантным и антитоксическим действием ггри их вклочении в состав комбинированной терапии ХСН у больных с нарушениями углеводного обмена представляется перспективной

СПИСОКРАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩЩ Работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Стаценыз, МЕ Возможность применения миддронага в тгргпии бсиглых с диабетической периферической сенсомспоркзй нейропатией / МЕ Стаценко, ЯВ. Полетаева, СВ. Туркина/ЛЗрач -2008. -N.4 - С. 77-79.

2. Клиническая эффеюивнэсть мивдронага в комплексном лечении диабешчесиой периферической (сшсо-мслорной) пейрогепии / МЕСтаценкэ, ЯВ. Полетаева, СВ. Туркииа, МА Иноземцева, АФ. Апухтин //Клиническая медицина - 2008,-N 9,- С67-71.

3. Влияние мищхзнага на показатели окадапного стресса у больных сахарным диабетом 2-го типа с периферической (сенсомогоризй) нейропагаей А1Е Сгэиеню, ЯВ. Полетаева ЯВ, СВ. Туркина, АФ. Апухтин, ГЛ. Дудченыэ //Терапевтический архив. -2008,-N. 10 - С. 27-30

4. Возможность применения миддронага в терапии бальных с диабстичесюой периферической сенсомолср-ной нейропатей /МЕ Стаценыз, ЯВ. Полетаева ЯВ, СД Туркина, ГП Дудчепко Дксшик Волгоградского государственного мед ицинского университета - 2009.-М1/.-С3942

5. Стапенко, МЕ. Возможности прима и шл мидпронзга у больных хронической серд ечной недостаточностью с сахарным диабетом 2 типа и автономной кардиальной нейропатией /МЕ Стаценно, СВ. Бела юна, СВ. Туркина //Российский кардиологический журнал. - 2009.-N3.-0.69-75.

6. Спивши, МЛ. Эффекшвносп, мекикора у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим оидромом /МЕ Стацаю, ЕД Евтерева, СВ. Туркина //Российский кардиологический журнал. -2009,-N.6.-019-55.

7. Стаценко, М.Е Поражение сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа факторы риска и механизмы развитая / МЕ Статенгаз, СВ. Туркина //Весшик Волгоградского государственного медицинского утшверси-тега. - 2010.- N.1^- С9-14

8. Влияние мидцхяита в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным д иабетом 2 типа на углеводный, липидный обмен и показатели оксидашвного стресса / МЕ. Сгаценмо, СВ. Туркина С.В. Беленкзва, ЯВ. Полетаева, ГЛ Дудченко //Российский кардиологический журнал. - 2010,- Ка- С45-51.

9. Применение препарата кардионаг в ызмбтцхзванной тершдш хронической оердечнзй недостаточности ишемичесиэй эпюлогии у бшъньк с метаболическим синдромом / МЕ Стшдапю, СВ. Туркина, ЕД Евтерева, ОЕ. Сшрова,СБ. Фабрицкая//Российскийкрд-таюптческийжур| 1ат - 2010-N4.-035-39.

10. Особенности поражения органов-мишеней, состояния углеводного и липид ного обменов, качества жизни у пациентов с хронической серд ца юй недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа/МЕ Стаценко, СВ. Фабрицкая, СВ. Туркина, ОЕ. Спорова, Е Д Евтерёва//Журнал сердечная недостаточность. -2010,-N. 4.-С206-212

11. 11овые возмшассга мешюзра н леченю! хронической сердечной вдпсттз'пюстиу болыъкс метабол*-ческим сищромом. / МЛ. Стацрню, ЕД Евтерева, СВ. Туркина, СЛ. Фабрицкая, О.Н. Спорова // Российский кардиологический журнал. -2010.-Ы.6.-С28-33.

12. Стаценно, МЕ Место р-ГОХнягибиторов свободных жз^яъи кислот- в комбинированной терапии сер-дечю-оосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа /МЕ Стада ню, СЛ. Туркина, СНТолсгов //Российский кардиологический журнал. -2011,-N2-0.102-110.

13. Особенности поражения сердца и почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом /Стада жо МЕ, ЕД Евтерева, СВТурюша, СВ. Фабрицкая, ОЕ Спорова //Журнал Сердечная недостаточность- 2011 .-N3.-0.160-164.

14. Миокардиальная цигопрогекщя при ишемичесыой батезни сердца: что мы знаем об этом с позиции доказательной медицины? /МЕ. Сгаценко, СВ. Туркина, С.В.Фабрипкая, ЯВ. Полетаева //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета-2011,-N2.-C.9-14.

15. Акшвность ферментов ашшкщдашной защиты и поюзатели переписного окиокния липвдов у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от выраженности периферической сенсомсггорной наропдши / МЕ. Стаценно, ЯВ. Полетаева, СК. Туркина, ГЛ. Ду/гга паз, МА Иноземцева //Российские меаиданские веста -2011.-Ю.-С.51-56.

16 Стаценко, МЕ Перекисное окисление липиарв и активность ферментов анпюксцлангной зашпы у пац*-енгов с диабетической автономной кардиальной нейропатией и хронической сердечной нед остаточностью / МЕ. Сгацгнш, СВ. Туркина, С.С. Шалзева/Жчздаолопга в Беларуси. - 2011.-Н 5 (18).-С. 171.

17. Новые возмождасш медикаментозной коррекции автономной карпиальюй нейрогипш у бальных сахарным д иабетом 2 типа с хронической сфдечной нщрстшочностыа /МЕ Сгадатюо, СВ. Туркина, С.С. Шагаева, С.В Фабрицкая//Российский кардиолэппсский журнал. -2011 .-N.5.- С.40-46.

18. Возможности сочегамой терапии с мекгикором бэтыплх хронической сердечной недрстато'пюсп.ю и сахарным диабетом 2 тана /МЕ Стадию, СВ. Туркина, СВ. Фабрицкая, Г.П. Дудченко // Российский кардиолога-

честсий журнал. -2011 .-N.6.-052-60.

19 Неалкотольная жировая болезнь печени: маркф риска и™ патогенетический фактор развили сердечно-сорднстых заболеваний? /МЕ Стадам), СВ. Туркипа, БА Лемперг, ПА Бакумов //Веспмк Волгоградского госудфственного медицинского университета. - 2012 -N1 -10-14.

20. Использование метаболических средств в комплексной терапии ишемической болезни сердца /МЕ Ста-иен «о, СЛ. Туркина, БА Лсмперц Е Д Евтерева //Лечапдай врач. - 2012- N3 - С.77-82.

21.' Стане и®, МЕ Метаболическая кардиопрсггекция мельпрнием при ишемичесюй болгзни серпда итоги и пгрэтекшвы /МЕ Сгацяиэ, СВ. Туркина //Лечаций врач - 2012- N 7.-0.62-65.

22 Особеншсга перекисного окисления лигадав и акгавносга ферментов анпюшдапной зашты у шда-ентов с хронической сердечной недостаточностью и диабетической автономной кардаальной нейропапюй / МЕ. Сгадако, СВТуркина, С.С. Шалаева, Г.П Дуанени). //Весшик Волгоградского государственного медицинского университета. -2012.-N.4- С4649.

23. Стадам), МЕ Вазмсвкносш мексикора три его использовании в составе ком&шированной терапии у больных ишемической болзнью сердда и сахар! [им дтабегом 2-го типа /МЕ. Скиешю, СВ. Гуркииа, МА Ко-сивюва/ЛСлиническая медицина -2013.-Н5.-С.59-64.

24. Стадам», М Е Диабетическая жгономная кардаальная нейропашя: фокус на перепитые проблемы /МЕ Станет®, СВ. Туркина//Архив внутренней медицины - 2013 - N. 3(11}- С57-62.

25. Стадам), МЕ Гептопротекгорные эффекты препарата мекоткор при лечении бальных хронической сер-дечяой недостаточностью и сахарным д иабетом 2 типа /МЕ. Сгаценю, СЛ. Туркшш //Архив внутренней медицины. -2013-N3(11).-С63-69.

26. Особенности нарушений сгруюурно - функциональных параметров сердда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и диабетической автономной кардаальной тевронатией /МЕ Сгаиеню, СВ. Туркина, С.С Шалаева, А А Вшпиюва/Лерапевгаческий архив.-2013. -Т.85,№10. -С.23-29.

27. Стадам),МЕ Роль рРох-ингибиторов в лечении больных с острой ишемией миокарда/МЕ Сгаценю, СВ. Туркина, НН Шилши//Теранев-шческий архив.-2014. -Т.86, №1.-С.54 -59.

28 Поражатие органов - мишеней у больных с хронической сераечной недостаточностью и сахарным диабазом 2 типа- есть ли особенности /МЕСтадам), СВ. Туркина, НН Шилина, ЛВ. Полетаева, С.В Фабрицкая, БА. Лемперг//Весшик Волгоградского государственною медицинского у1шверсшста-2014. -№1(49).-С.12-16.

Другие работы потеме диссертации

29 Оценка состояния реологических свойств крови, перекисного окисления липиарв и состояния ткагаого о&лена кислорода у больных сахарным диабетом 2 типа / МЕ. Сгаценю, Л В. Полетаева, СВ. Туркина, АФ Апухтин //Материалы VI съезда кардиологовЮФО. -Ростов-на-Дону. -2007.-С.193-194.

30. Влияние тержии мидлронагом на показатели алекгротйфомиографии У больных сахарным даа&том типа Ц /Сгаценю МЕ, ЛВ. Пси слева, СВ.Туркина, С.С Романюк, МА Иноземиева/Лезисы дрклапрв XV Российсю-ю I анионапыего Конгресса «Человек и лекарство». -М-2008.-С.269.

31. Сгадаи®, МЕДигйептческаянефр0паптя:ди2П10С1ика, лечение и профилакшкаспозициидрказагепыюй медицины / МЕ. Сгакнко, СВ. Туркина //Избратшые лекции ученых ВолГМУ с аспектами доказательной медицины -Волгоград -20О8.-С.2МО.

32 Ощзгка патологического индекса сетчатки и микроальбумпнурии у больных сахарным диабетом 2-го типа /МЕ Сгаиеню, ЛВ Полетаева, ИА Голииова, ВЛ. Рггузина //Сборник научно-практических работ Южного окружило медицинского иешра -РОсгомта-Дону. -2008.-С228-229.

33. Стадам», МЕ Применениг мидцюнага у больных сахарным д иабетом типа 2 для лечения автономной кардиашюй нейропаши /МЕ Сгаценю, ЛВПолегасва, СВ.Туркина//Магериаты \Ш съезда кардиологов ЮФО. -РостогшаДзну. -2008.-С199-201.

34. Применетие мищютнга для лечения болытых с диабетической периферической саюомогорюй нейрога-таей /МЕСгадатю, ЛВ.Полегаева, СВ.Туркина, ППДудченю, МАИноземцева//Сбо1Иик научнсмфакшческих статей, посвященных 90-летию волгоградского муниципального здравоозфанения. -Волгоград -200&-С.166-169.

35. Влияние мигцронага в соспве комбинированной терапии на показатели перекисного окисления лтпигрв у больных сахарным диабетом 2 типа /МЕ Спшеню, ЛВ.Патегаева, СВХуркина, Г.П. Дуаченю //Материалы 1U Национальною Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охрате здоровья нации». - М.-2308-С.196.

36. Сгацениэ, МЕИнноващюнньй года>д в лечении даабепиеской периферический (сснсомсггорной) нетфопатик /МЕСштятио, ЛВ.ГЬлепква, СВ.Туркина//Сборник научных трудов «Современная инновационная медицина—населению Волгоградской облает». -Волгоград -2008.-С.126-127.

37. Сгацениэ, МЕ Возмоисгосгъ пртюсшгамиддрсттав(Х)<лавеком6иг»1рованнойтераг111иу больньгхса-харным диабетом 2 типа для лечения автономной кардиалгии нейропаши. /МЕ. Стапелю, ЛВ.Поле1жва, СВ.Туркина //Материалы Республиканской f таучт кн ракшчесюй юнферещии «Актуальные проблемы rqtxjít-лактичсской, клиническойифуцдаменгалыой кардиологии». -Андижан. -2008.-С.16&-170.

38. Влиянте милдоонага в составе тмОитрзвашей терапии на покязшели патологического шдскса сстчатки у больных cax¡$» ым диабетом 2 типа /МЕСгаиеныэ, Л В. Полетаева, СВ.Туркина, НА. Голикова //Сбормк материалов XVI Российского нациэнального Конгресса «Человек и лекцхлво». -М-2009.-С. 343.

39. Качество жизни бальных сахарным диабетом типа 2 /МЕ. Стаценко, ЛВПолетагва, С.В Туркина, С.С.Романюк//Гуманитч)ное образование: сборт тик1иучньктр)дрвВслПк1У.-Валп)фад-2(Х19.-Т.64.-С282-288.

40. Стащило МЕ Алгоритм ведения больных с сахаргым дебетом 2-го типа /МЕСгаценко, СВ.Туркина //Дарственный вестник,- 2009.-N.1.-C.3-17.

41. Влияние меюсикора на клиническое состояние, углеводный и липвдтый оСмсн больных хронической cqp-дечной недосгаточнэстыо и метаболическим сиццюмом /МЕ Стадам), Е Д Евгерева, С.ВТуркина, ОЕСПсрова, НВ. Ксапшкова, Р.Р. Горкавченю, МВ. Черкикот//Инновац*>1«тыедостижения фундаментальных и прикладных медиц инских исследований в ражиши здравоохранения Волгоградской области Сборник начатых трупов. - Волгоград,-2009.-С217-219.

42 Сгаценко, МЕ Новый способ лечения автономной кардиальнэй нейропаши у бальных сахарным лгаба-том 2-гот1ша/МЕ Стацию, С.В. Белешюва, СВТуркш аЖюллегаш Волгоградсыэго научюго центра РАМН. -2010;-N.l.-C.36-39.

43. Возможность применения мтюкардилыюго ищопролекгора в комбинирований терапии бальных с Афонической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом/ МЕ Сгаценко, СВ. Туркина, ЕД Евгерева [и др.] //Consüúm Medicum (кардлолопга). - 2010- N. 10.-С. 76-81.

44. Сгаценко, МЕ Надшение липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной кдр-диалыюй нейропалией /МЕ. Сгаценко, С.В. Туркина, ЛВ. Полетаева //Узбекистан Кардиолэгияси (Кардиология Узбекистана). -2010,-Н2-3.-С359-360.

45. Сгаценко, МЕ Инновационный подход в лечении диабетической нефропапги в зависимости егт сгэтени выраженности микроальбуминурии /МЕ Сгацзтнэ, ЛВ. Полетаева, С.В. Туркина //Инновацюнные достгааяшя фундаментальных и прикладных медацшкжих исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сбортвтк научныхтрудов. -Волгоград -2010 - С200-203.

46. Цш»пр< лостш ия т ерапия в кпмпнеш юм Jt' iemni пади гюв с xpoi мческой ссрдечт юй i вдрегагоп юешо и метаболическими расстройствами /МЕСгацзгкп, СВ.Туркина, СВ. Фабрицкая, ЕД Евтерёва //Методическое пособие для врачей-Мэсква-2011.-37 С.

47. Сгаценко, МЕ Вазможшсги цитопрсггасгортюй терапии в лечегаи заболеваний сердечно - сосудистой си-сгемы/МЕ Сгацениэ, СВ.Туркина//Медацит1Скш1весп1шс -2011.-N.10.-C14.

48. Вазможносги применения мидцхиига в номплекенэм лечении хронической сердечной недосгатсннскли у больных с диабетической автономной гардиалыюй нейропапзей МЕСгаценко, С.В. Туркина, С.В. Фабрицкая, С С Шалаева /Материалы Российского национальною конгресса кардиологов. Приложение №1 к журналу кКф-диоваскулярная терапия и про4илактка». - 2011.-К.10.-С317.

49. Сгаденю, МЕ Метаболическая терапия мельдонием: возможности применения в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом / МЕ Стада ¡ко, СВ. Туркина, ЕД Ешерева //tümilimn Medicum (кард юлопга).- 2012.-N.5.-C. 81-86.

50. Сгаценко, МЕ Диабетическая нейрогшия: что нового в дзагпхтике и лечении (кратхие итоговые материалы Irtemtianal reuropaíhy wotfctop of2009, Торонто, 2011) /МЕ Сгаценко, СВ.Туркина //Лекарственный вестник-2012-N.5.-C23-30.

51. Сгацаяо, МЕ Коррекция агеротеш юй дислипндемии у больных с сахарным диа&гом 2-го типа и неално-голыюй жировой болезнью печени /М.Е Сгаиеню, СВТуркш [а//Лекарсгвен1 ый весп гше - 2012.-Н5.-С30-39.

52 Сгацгнно, М.Е. Всвматаюсги применения пигопротскгоров в комби шровашюй терапии хронической сср-дечной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом /МЕСгаиеню, СВТуркина //Лекции для практикующих врачей/Груды ХУШ Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М-2012-С.377-396.

53. Влияние терапшмицщюнатомтшрфофугшгдональныепаршетры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным д иабетом 2 типа с автономной кардаальной нейрогатей /МЕ Сгаценко, С.В.Т>ркиш. С.С Шалаева, СВ. Фабрицкая //Сборник материалов XIX Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». -М.-2012-С210.

54. Использование мекшкора в сочетанной терапии больных с неалкшодьной жировой болезныо печени и хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / С В. Туркина, НБ. Тругшина, МА Кулиуш, МА Косивирва // Материалы Восемнадцатой Российской Гасгрол ггсролэгичссшй недели 8-10 октября. Российский журнал гастроэнтерологии, гелата/югии, кологтрок1олоши-2012-;КХХП (5).-С.102

55. Стаценко, МЕ Современные возможности применения цщопрагекгоров/ МЕ. Стаценнэ, С.В. Туркина // ОАТА (Спецвыпуск СогеШшп). -2013. 1.-С5.

56. Эффективность 2-згшпн6метилгиарокси1ириаина сукцигата у больных хронической сердечной недостаточностью и диабетическим поражением печати /МЕ Сгаиенко МЕ, СВ. Туркина, МА Косивирва, НВ. Ксен-нинэка// Сборник материалов XX Российского Национатыпго конгресса «Чеаювек и лекарство». -М-2013.-С.149-150.

57. Дополнительные возможности менсиюра при его использовании в комбинированной терапии болыых ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / МЕ Сгаценкэ, СВ.Туркина, МА Косивирва, ЛВ. Полетаева // Сборник материалов XX Российского Национального конгресса «Человек и лжарегао». - М-2013.-С157.

58. Туркина, С.В. Новые возможности применения цитопротекгоров в ком&тнированнойтерапшкарддоюга-ческих заболеваний и сакртюш диабета 2 типа / СВ. Туркина, МЕ Стацениэ. //Материалы Международ юга конгресса «Профилакпика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подхода. - Москва -2013.-С.93-94.

59. Стапелю, МЕ Воздействие мшщхнгага на автономную кардиальную нейропашю у больных сахраньгм диа5етом2типа/МЕ. Сгацент, ЛВ. Полетаева, СВ. Туркина // Материалы Российского Нациопатьтюго Конгресса кардиологов. - СШ -2013. С.434-435.

60. Сгаценво, МЕ Эффективность мевсинора как вардаогепагопротекгора у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахари.™ диабетом 2 типа /МЕ.Сгаирпко, С.В. Туркина, МА Косивцова// Материалы Российоиго Национального Конгрессакардаологов. -СПб. -2013. С 512-513.

61. Опыт использования мидцронада у больных с артериальной гипергензией в сочетании с диабетической нефропаяией /ЛВ. Полетаева, МЕ Стаценко, С.В. Туркина //Материалы VIII Национатыюто конгресса терамгов -2013 - Москва -2013. С. 232

62. Стацатмэ, МЕ Возможности применения мекогюэра в комбинированной терагии больных хронической сердечной гедостаточносгью и сахарным диабетом 2 типа /МЕСтацагко, С.В. Туркина, МА Косивцова //Сборник материалов XXI Российского Нащюналыюго конгресса «Че/ювек и лскгрсгво».-М-2014.-С. 107.

Патенты на изобретение

1. Решение о вьщиеттенгатизобрегатиейСгахиб лечения жатюгапьного жирового гепатза при сахарном диабегс2тапа» от 19.052014. Заявка «2013136690/15(055181). Дата полни заявки 06.08.2013/ МЕ Сгаиеню, С.В Туркина, ОА Чернова, М А Косивдава

2 Решение о вьиеж патента на шофеггниг<<Гепаггопрогектор для лечения неалкоготьногожтфовогогепаю-за при сахарном диабете 2 типа» от 12052014. Заявка «2013136692/15(055183). Дата годачи заявки 06.08.2013/ МЕ. Спшенко, СВ. Туркина, ОА Чернова

АД- артериальное давление АЛТ - аланиновая аминогрансфраза АКН - автономная кардиальная нейропапи АОП- акшвная оргосшическая проба ACT—аспарапп ювая анмнотрансфераза ВРС - вариабельность риша сердца ГПТ1 - гаммаглугамилтранспетиааза ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГЛП - гиперлипндемия ДАД-диастолическое артериальное давление ДД-даастолическая дисфункция ДК-диеновые коньюгагы ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИА—индекс агерогенносги ИБС-ишемическая болезнь сердца ИЛ—1 —ншерлейкин 1 ИЛ—6—интерлейкнн -6 ИМ-инфаркт миокарда ИМГ - индекс массы тела ИН—индекс напряжения ИР - инсулинорезисгенпюсть ИСП-ицдекссгеагоза печени КАТ-каталаза

КГ ЛЖ - концешрическая гипертрофия левого желудочка

КДР- конечно-диастолический размер КЖ- качество жизни,

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСД- кардиальная вегегагавная дисрегуляция КСР- конечно-систолический размер ЛЖ—левый желудочек ЛП-левое предсердие,

ХЧ ЛПВП - холестерин липопротецдов высоюэй плошосга

ХС ЛПНП — холестерин лшюпротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень

низкой плотности

ЛТ - липотоксичность

МАУ—микроальбуминурия

МДА - малоновый диальдегвд

ММЛЖ—масса миокарда левого желудочка МНУП - мозговой нагрийуретический пешид МС—метаболический сицгром НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

НУО—нарушения углеводного обмена ОС - окислительный стресс ОССН — общество специалистов по сердечной недостаточности

ОХС—общий холестерин крови

ГТГИ—гфотромбиновый индете

САД—систолическое артериальное давление

СД - сахарный д иабет

СЖК—свободные жирные кипсгсы

СКФ- скорость клубочковой фильтрации

СОД- супероксиддгимугаза

ТГ—триглшкриды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП—толщина межжЕлудочковой перегородки ТШХ—тест шестиминутной ходьбы ФВ—фракция выброса ФК- функциональный класс ФИО - фактор некроза опухоли -а ФПР- функциональный почечный резерв ХСН—хроническая сердечная недосгапочносп. ЧСС - частота оердечных сокращений ИЮКС - шкала оценки клинического состояния ЩФ-шелочная фосфагаза ЭГ ЛЖ — эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

НЬА1С—гликированньш гемоглобин № - мощность высокочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности 1С - инд екс централизации 1УКГ—время изоволюмичесного расслабления и — мощность низкочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности 5Н^-с1анларгаэестах>нение кард интервалов ТР - суммарная мощность спектра ХСВ—хрет [ическое системное воспаление ЭД—эвдогелиальная дисфункция ЭМОПС -2-эшл^мепш-Зоксигориина сую&ииг

ТУРКИНА Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

АВТОРЕФЕРАТ

14.01.04 Впутреииие болезни

Подписано в печать 14.08.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Туркина, Светлана Владимировна

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

05201 451 404

ТУРКИНА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.04 Внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Стаценко М.Е.

ВОЛГОГРАД - 2014

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ...................

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

17

6

1.1.Патогенетические особенности хронической сердечной недостаточности

1.1.1 .Особенности структурно-функциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.......20

1.1.2. Особенности формирования кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями глеводного обмена......32

1.1.3. Особенности формирования структурно - функциональных нарушений печени у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена...................................................................................................39

1.1.4. Особенности формирования гепаторенальных взаимоотношений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного

обмена..................................................................................................................................44

1.2.Нарушение энергетического метаболизма миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и нарушениями углеводного

обмена..................................................................................................................................48

1.2.1 Особенности нарушения энергетического метаболизма миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза у больных

с нарушениями углеводного обмена.................................................................................49

1.2.2. Особенности применения миокардиальных цитопротекторов в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных с нарушениями углеводного обмена............................................51

ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена

17

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.............................

2.1. Организация клинического исследования

2.2. Методы исследования.................................

67

67

73

ГЛАВА 3.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА, СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ, БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ, ГЕПАТОКАРДИАЛЬНЫЕ И ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА............85

3.1. Особенности клинического статуса пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена................................................85

3.2. Особенности структурно - функционального состояния сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.... 92

3.3. Особенности показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.....106

3.4. Особенности функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена............................115

3.5. Особенности структурно - функционального состояния печени у больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.....131

3.6. Особенности синдромов липотоксичности, инсулинорезистентности, оксидативного стресса, хронического системного воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.....142

3.7. Анализ патогенетических особенностей хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обмена.......................152

3.7.1. Патогенетические особенности поражения органов - мишеней у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена.....154

3.7.2. Патогенетический вклад синдрома вегетативной дисрегуляции и метаболических нарушений в формирование поражения органов - мишеней у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и нарушениями углеводного обмена..................................................................................165

ГЛАВА 4.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕЛЬДОНИЯ В СОСТАВЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЙ СТАТУС, СТРУКТУРНО -ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА, ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМОВ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ, ЛИЛО -И ГЛЮКОЗОТОКСИЧНОСТИ, ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА, ХРОНИЧЕСКОГО СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, СИМПАТИЧЕСКОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА...........................................................196

4.1. Сравнительное изучение влияния мельдония в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, почек, печени, качество жизни, показатели синдромов инсулинорезистентности, липо-, глюкозотоксичности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, симпатической дисрегуляции при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом................................198

4.2.Сравнительное изучение влияния мельдония в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, почек, печени, качество жизни, показатели синдромов инсулинорезистентности, липо-, глюкозотоксичности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, симпатической дисрегуляции при лечении больных хронической

сердечной недостаточностью с сахарным диабетом 2 типа..................................219

ГЛАВА 5.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ 2-ЭТИЛ-6-МЕТИЛ-3-ГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА В СОСТАВЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЙ СТАТУС, СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА, ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМОВ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ, ЛИПО - И ГЛЮКОЗОТОКСИЧНОСТИ, ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА, ХРОНИЧЕСКОГО СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, СИМПАТИЧЕСКОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЯМИ

5.1. Сравнительное изучение влияния 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, почек, печени, качество жизни, показатели синдромов инсулинорезистентности, липо-, глюкозотоксичности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, симпатической дисрегуляции при лечении больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом................................................................................................................242

5.2. Сравнительное изучение влияния 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, почек, печени, качество жизни, показатели синдромов инсулинорезистентности, липо-, глюкозотоксичности, окислительного стресса, хронического системного воспаления, симпатической дисрегуляции при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сахарным диабетом 2 типа... 261

УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА.

240

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЫВОДЫ............................................................................................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ.......................................................................

418

285

355

354

350

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, тяжелых и неблагоприятных в прогностическом отношении осложнений сердечно - сосудистых заболеваний, имеющую тенденцию к неуклонному росту [14, 95]. Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза ХСН как «нейрогуморальной модели», развивающейся по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения, а также разработке базисной терапии этого заболевания, направленной, прежде всего, на замедление прогрессирования ХСН и системную защиту повреждения органов -мишеней, частота развития осложнений и смертность при ХСН остаются высокими как в экономически развитых, так и в развивающихся странах [298].

Основной причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетание с артериальной гипертензией (АГ) или без нее. Однако, фактором риска, существенно ухудшающим течение и прогноз ХСН, несомненно, являются нарушения углеводного обмена, встречающиеся в рамках метаболического синдрома (МС) или сахарного диабета 2 типа (СД) [14, 298], распространенность которых в мире в настоящее время неуклонно растет.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с ХСН страдают СД 2-го типа [333, 443], а более 50% - имеют признаки метаболического синдрома [633]. С другой стороны, около 12% больных СД имеют признаки ХСН [443], а СД 2 типа многократно повышает риск развития ХСН [412-415]. Согласно российскому эпидемиологическому исследованию «ЭПОХА-ХСН» СД 2 типа стоит на третьем месте среди всех причин развития выраженной ХСН, а частота его встречаемости при прогрессировании ХСН увеличивается с 2,9 до 15,8% [14, 95,96].

СД 2 типа и МС являются факторами риска, существенно ухудшающим течение и прогноз ХСН ишемического генеза с одной стороны [443]. С другой, их присутствие у больных с ХСН ишемического генеза оказывает негативное влияние не только на структурно - функциональное состояние сердца, но и способ-

ствует более тяжелому поражению органов - мишеней: почек, печени, что делает прогноз у этой категории больных особенно неблагоприятным. Это связано с тем, что в патогенезе формирования и прогрессирования ХСН ишемического генеза, структурно - функциональных нарушений почек, печени у больных МС и СД типа играют роль как общие патофизиологические нарушения, включая нейрогор-мональную активацию, эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс, активацию провоспалительных цитокинов, так и дополнительные, присущие МС и СД 2 типа синдромы - глюкозо - и липотоксичности [114, 544, 580]. Неотъемлемыми патогенетически и прогностически неблагоприятными для ХСН ишемического генеза факторами, сопровождающими развитие МС и СД являются абдоминальное ожирение (АО) и инсулинорезистентность (ИР) [3, 14, 272], сочетанное поражение микро - и макроциркуляторного сосудистого русла, дисбаланс вегетативной нервной регуляции [611], формирование хронического кардиоренального [520], гепатокардиального синдромов [388, 558]. Все вышеописанные патогенетически негативные факторы могут вызывать дополнительные неблагоприятные последствия у больных с ХСН ишемической этиологии, усиливая апоптоз кардио-миоцитов, нарушения их энергетического метаболизма, способствуя формированию не только структурного, но и «метаболического» ремоделирования миокарда [410, 411], ухудшая его сократительную функцию [42], усиливая проявления кардиоренального, гепатокардиального и гепаторенального синдромов. Поэтому изучение клинико - патогенетических особенностей ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениями углеводного обмена (НУО) является актуальной проблемой современной медицины. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния МС и СД 2-го типа на сердечную недостаточность, остается ряд нерешенных вопросов. Комплексные данные о патогенетической роли синдромов окислительного стресса (ОС), хронического системного воспаления (ХСВ), инсулинорезистентности (ИР), липотоксичности (J1T), кардиальной вегетативной дисрегуляции (КВД) в развитии клинических особенностей ХСН ишемического генеза и поражении органов-мишеней: сердца, почек, печени у больных с нарушениями углеводного обмена (НУО) при МС и СД в настоящее время

отсутствуют. В то же время эти органы вовлечены в патогенез ХСН и можно ожидать существенного влияния нарушения их функции на течение ХСН ишеми-ческого генеза. Особенности кардиоренальных, гепатокардиальных и гепаторе-нальных взаимоотношений у этой категории пациентов до настоящего времени не определены, до конца не ясен патогенетический вклад синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистентности, глюкозо-и липотоксичности, кардиальной симпатической дисрегуляции в их формирование.

Базисное лечение ХСН, направленное, прежде всего, на нейрогормональную «разгрузку» с применением ингибиторов АПФ (иАПФ) и бета - адреноблокаторов (БАБ), первичную и вторичную профилактику поражения органов - мишеней может быть недостаточно эффективным в связи с патогенетическими особенностями развития их поражения при сочетании ХСН ишемической этиологии с нарушениями углеводного обмена у пациентов с МС и СД. Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к лечению этой категории пациентов. Поэтому оценка эффективности лекарственных препаратов, которые могли бы активно включаться во внутриклеточные метаболические процессы, бороться с негативными последствиями синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистентности, глюкозо - и липотоксичности, кардиальной симпатической дисрегуляции у больных с ХСН в сочетании с НУ О - представляется перспективным и оправданным. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической тактике ведения больных ХСН ишемической этиологии и НУО у больных с МС или СД с применением цитопротекторов - ан-тиоксидантов с целью коррекции нарушений энергетического метаболизма кар-диомиоцитов, профилактики прогрессирования поражения органов - мишеней.

Широкое применение в кардиологической практике получили цитопротекто-ры 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат (ЭМОПС) и 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионата дигидрат (мельдоний), в основе действия которых лежит способность оптимизировать внутриклеточный митохондриальный энергетический обмен и уменьшать потребность клетки в кислороде путем пере-

ключения энергообмена с окисления жирных кислот на преимущественную утилизацию глюкозы (более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма) за счет стимуляции сукцинатдегидрогеназного пути метаболизма глюкозы и элементов цитохромной цепи (ЭМОПС), блокады поступления жирных кислот в митохондрии (мельдоний). При этом, эти цитопротекторы обладают не только антигипоксическими, но и антиоксидантными свойствами, что может позволить уменьшить негативное воздействие окислительного стресса, что весьма целесообразно в лечении больных с сопутствующим МС и СД [61]. По предварительным данным, использование отдельных цитопротекторов может оказывать позитивное влияние на степень выраженности инсулинорезистентности, эндоте-лиальную функцию, структурно - функциональное состояние сердца и сосудов [52, 78]. Вместе с тем, комплексной оценки влияния цитопротекторов 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината и 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионата ди-гидрата в составе комбинированной терапии ХСН ишемической этиологии в сочетании с НУО на процессы структурно - функционального ремоделирования сердца, структурно - функциональное состояние почек и печени, нарушения автономной регуляции сердечной деятельности в свете взаимосвязи этих нарушений с параметрами, характеризующими выраженность синдромов окислительного стресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистентности, глюкозо-и липотоксичности, кардиальной симпатической дисрегуляции не проводилось. Не разработан алгоритм дифференцированного применения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината и 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионата дигидрата в составе комбинированной терапии ХСН ишемической этиологии у больных с НУО в связи с выявленными особенностями их действия.

Цель исследования

Изучить клинико - патогенетические особенности хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у пациентов с нарушениями углеводного обмена и возможность их ранней диагностики. Разработать новое направление терапии ХСН ишемического генеза и НУО путем использования цитопротективных средств антиоксидантного и антигипоксического действия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического статуса и структурно - функционального состояния сердца, печени, функционального состояния почек, у пациентов с ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

2. Оценить особенности синдрома окислительного стресса, хронического системного воспаления, глюкозотоксичности и инсулинорезистентности, липо-токсичности, кардиальной вегетативной дисрегуляции у больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с нарушениям�