Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С УЧЕТОМ КАРДИАЛЬНОЙ КОМОРБИДНОСТИ

На правах рукописи

Ои^

/ИМ

Фридман Ирина Леонидовна

-патогенетические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой с учётом кардиалыюй коморбндностн

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Самара 2012

005056168

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Лебедев Петр Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Л. Давыдкин Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Зарубина

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) является одним из значимых заболеваний в современном обществе, представляя собой глобальную проблему здравоохранения как с точки зрения её распространенности среди населения, так и с учётом её социальных последствий. Согласно данным GINA, 2009, в мире около 300 млн. человек страдают БА. В России в 2008 году было около 5 млн. больных бронхиальной астмой, хотя истинная распространенность, видимо, значительно выше (Чучапин А.Г., 2011). В Самарской области показатель распространенности находился на уровне 1,09% (Мищенко О.В., 2005).

У больного человека возникают изменения в жизни, связанные с бронхиальной астмой (Косарев В.В., 2009). Больные астмой вынуждены постоянно принимать поддерживающую терапию, проводить коррекцию питания, менять образ жизни, уменьшая вероятность обострений, в том числе избегая контакта с аллергеном (Жестков А.В., 2008). Постоянный страх приступа удушья проявляется в различной степени у лиц с различным уровнем когнитивных способностей и различным умением эмоционального самоконтроля (Сиротко И.И., 2008). Так как радикальное излечение от данного заболевания невозможно, то у этих людей должно быть, по меньшей мере, улучшено качество жизни (Косарев В.В., 2007). Под качеством жизни (КЖ), обусловленным состоянием здоровья, в настоящее время понимают интегральную характеристику физического, психологического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии.

Последние исследования продемонстрировали высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных со среднетяжелой (БАС), и особенно, с тяжелой бронхиальной астмой (БАТ). У 20% пациентов с БА имеется кардиальная патология (Белялов Ф. И., 2009). Коморбидность проявляется частым сочетанием с артериальной гипертензией (АГ), безболевой ишемией миокарда, хронической сердечной недостаточностью (ХСН). С современных позиций, дисфункция эндотелия (ДЭ) может рассматриваться как фундаментальный патофизиологический фактор, определяющий как степень легочной гипертензич (ЯГ), так и выраженность ремоделирования большого круга кровообращения.

Изучение клинико-патогенетических особенностей бронхиальной астмы с учётом кардиальной коморбидности, влияния клинических и инструментальных параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы (ССС) на качество жизни у больных бронхиальной астмой - малоизученная и в тоже время актуальная задача для разработки комплекса профилактических, реабилитационных мероприятий, влияющих на течение заболевания и оптимизирующих социальную адаптацию больных.

Все вышеизложенное обуславливает необходимость изучения этой проблемы и определило тему настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить патогенетическое значение ремоделирования сердечно-сосудистой системы и сопутствующей кардиальной патологии, их влияние на качество жизни больных бронхиальной астмой для повышения эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных программ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить клинико-патогенетические особенности течения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у мужчин и женщин на основании комплексного обследования больных.

2. Определить вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы и её взаимосвязь со степенью легочной гипер-тензии, выраженностью ремоделирования правых и левых отделов сердца, кардиальной коморбидностыо.

3. Оценить показатели качества жизни больных бронхиальной астмой и их корреляцию с полом, степенью тяжести, сопутствующей кардиологической патологией и дисфункцией эндотелия методом регрессионного анализа и математического моделирования.

4. Оптимизировать методику ведения пациентов бронхиальной астмой с учётом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, данных о качестве жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в исследовании проведена комплексная оценка патогенетического значения и влияния параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы на качество жизни пациентов с бронхиальной астмой и выявлены существенные тендерные различия.

У больных бронхиальной астмой имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная тяжести течения заболевания, выраженности легочной гипер-тензии, ремоделирования малого и большого кругов кровообращения. Показано, что кар-диальная коморбидность является существенной особенностью течения БА на современном этапе и сопровождается значительным снижением вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия.

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется снижением качества жизни по показателям степени выраженности заболевания и общему дистрессу.

У мужчин с персистирующей бронхиальной астмой кардиоваскулярная патология значительно ухудшает качество жизни независимо от тяжести астмы субъективным ограничением активности, психологическими проблемами, степенью общего дистресса. У женщин независимо от тяжести бронхиальной астмы сопутствующие кардиологические заболевания практически не меняют оценку качества жизни. Дисфункция сосудистого эндотелия, имея системный характер, распространена у пациентов с бронхиальной астмой в соответствии с тяжестью заболевания, обуславливает выраженность ремоделирования сердечно-сосудистой системы, предшествует клиническим проявлениям кардиоваскуляр-ных заболеваний. Она отрицательно воздействует на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с тяжелой астмой и у женщин со средней тяжестью течения, негативно влияя на выраженность психологических проблем независимо от пола, что обосновывает необходимость мониторирования функции эндотелия периферических артерий с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Поскольку качество жизни больных бронхиальной астмой является самостоятельной целью терапии, выявлены параметры, ее детерминирующие в зависимости от тяжести заболевания, пола и сердечно-сосудистой коморбидности, планомерное воздействие на которые улучшает ведение данной категории больных.

Показано, что основными модифицируемыми параметрами независимо от возраста и пола у пациентов с бронхиальной астмой, влияющими на качество их жизни, являются: дисфункция эндотелия, наличие нарушений ритма, выраженность гипертрофии правого желудочка, показатели частоты пульса, САД, ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, ИО покоя, Е/А ПЖ, Ет ТК и диаметра легочной артерии (с1 ЛА), что дает возможность врачу определять тактику лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий у больных астмой.

Предлагаемый П.А. Лебедевым и Л.И. Калакутским метод компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ), реализованный в сертифицированном приборе «ЭЛДАР», позволяет выявлять и мониторировать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, что улучшает диагностику патологических процессов и позволяет проводить их профилактику.

Полученные данные о степени выраженности психологических проблем и дистресса у больных бронхиальной астмой должны применяться для выявления ипохондрических тенденций, предупреждения суицидальных намерений, в качестве повышения мотивации к планомерному лечению, достижению комплаентности.

Выполненное исследование дополняет современные представления о клинико-патогенетических особенностях течения бронхиальной астмы, раскрывает взаимосвязи ремоделирования сердечно-сосудистой системы, дисфункции эндотелия и качества жизни, что создаёт возможность для целенаправленной коррекции указанных процессов и повышения качества оказания медицинской помощи.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Проанализировано 206 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы. Проведены: клиническое обследование 248 больных, анкетирование 227 больных, статистическая обработка материала, его систематизация и изложение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных бронхиальной астмой имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная тяжести заболевания и определяющая степень легочной гипертен-зии, гипертрофии и диастолической дисфункции правого желудочка, жесткость периферических артерий, нарушение их реактивности и частоту артериальной гипертензии, ги-пертензивного сердца.

2. Сердечно-сосудистая патология — артериальная гипертензия и ИБС, имея наибольшее распространение у больных с тяжелой бронхиальной астмой, характеризуются более выраженной дисфункцией эндотелия периферических артерий, преимущественно диастолической дисфункцией правого и левого желудочков и их гипертрофией.

3. Важными тендерными отличиями оценки показателей качества жизни у мужчин с БА средней тяжести являются зависимость их от возраста, наличия инвалидности, детей и кардиальнойой коморбидности; с тяжелой БА - величины показателей ОФВь ФЖЕЛ, наличия сердечно-сосудистой патологии, дисфункции эндотелия и образовательного ценза, в то время как у женщин с БА средней тяжести - от общего состояния, наличия работы и инвалидности; с тяжелой БА - от возраста, наличия лекарственной непереносимости и выраженности степени дыхательной недостаточности.

4. Оценка качества жизни больными БА зависит от пола, наличия дисфункции эндотелия, возраста, статуса работающего и семейного, длительности заболевания, хронического употребления алкоголя, общего состояния, положения; наличия детей, нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и показателей частоты пульса, САД, СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов, ОФВ, (FEV,), ОФВ,/ФЖЕЛ, ПОС (PEF), ИО покоя, E/A ПЖ, Em ТК, dflA.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации представлены на IV Международной конференции «Молодежь в 21 веке - основные ценности, ориентиры», (Самара, 2010), 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010), XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), конгрессе «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» (Москва, 2011), XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ММБУ «Городская больница № 4» г.о. Самара, ММБУ «Городская клиническая поликлиника № 15» г.о. Самара, ММБУ «Медико-санитарная часть № 1» г.о. Самара. Материалы исследования используются в учебном процессе и лекционном курсе кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 31 печатной работе, в том числе в 1 монографии и 9 статьях в реферируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, из которых 120 -основной текст, 21 - библиографический список. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 36 рисунками. Библиографический список включает 206 источника, из них 111 отечественных, 95 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На базе пульмонологических отделений ММУ «Городская больница №4» г.о. Самары и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина» в период с 2008 г. по 2011 г. обследовано 248 больных БА. Методология исследования основывалась на принципах доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель АС., 2009).

Дизайн исследования

Критерии включения Критерии исключения

больные бронхиальной астмой больные с БА, поступившие в ОРИТ

на 3-5-ый день госпитализации в пульмонологическое отделение наличие беременности;

информированное согласие на участие в исследовании тяжелая сопутствующая некардиальная патология

Шученне клинико-инструментальиых параметров у больных БА, профиле сердечно-сосудистой коморбндкостя

+

Изучение параметров ремоделнроваиия ССС в зависимости от тяжести БА, сопутствующей карднальной патологии

*

Выявление наиболее информативных параметров,определяющих КЖ у больных со средне! яжелым и тяжелым течением БА и их тендерного аспекта

Всем обследованным больным было проведено клиническое обследование, а также выполнены исследования: общеклинические крови, мочи, мокроты, биохимические крови, иммунологические, рентгенографические грудной клетки, ультразвуковые, ЭКГ, ФВД; по показаниям ФБС, кожные аллергологические тесты. ЭхоКГ выполнена на аппаратах Combison-530, Acusón- 128ХР и Vivid 7 Pro по стандартному протоколу ACC/AHA/ASE (2003), дополненному исследованием в режиме тканевой долплерографии (Doppler Tissue Imaging) из верхушечной позиции датчика. Для оценки функция эндотелия применялся метод компьютеризированной фотоплетизмографии (ФПГ).

Для самооценки больными бронхиальной астмой качества собственной жизни был применен специальный опросник госпиталя Святого Георгия (SGRQ), состоящий из 4-х блоков - субъективных оценок (СО): 1) степени выраженности БА, 2) ограничения активности вследствие БА, 3) степени психологических проблем, вызванных БА, 4) степени общего дистресса вследствие БА. Анкетирование проводилось на третий-пятый день пребывания пациента в стационаре.

Для статистического анализа методом отбора были определены социальные, клинические, лабораторные, инструментальные параметры. В работе применялись следующие современные статистические методы, соответствующие целям и задачам исследования:!) расчет основных числовых статистических характеристик; 2) расчет парного коэффициента корреляции Пирсона и проверка его статистической значимости (вычисление корреляции); 3) регрессионный анализ в парной линейной зависимости (получение уравнений регрессии); 4) проверка статистических гипотез, характеризующих качество построенных моделей в целом и по параметрам (с помощью случайной величины Т, имеющей распределение Стьюдента); 5) сравнение средних для количественных данных (с помощью тарного t-критерия Стьюдента и критерия ранговых сумм Вилкоксона); 6) срав-

нение долей и выявление взаимосвязи для качественных данных (анализ таблиц сопряженности), 7) двухфакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования обследовано 248 больных БА, в возрасте от 17 до 82 лет, жителей Самарской области, в том числе 109 пациентов с кардио-респираторной патологией и для определения зависимости ремоделирования правых и левых отделов сердца от степени тяжести БА обследован 21 больной с бронхиальной астмой легкой (БАЛ). Пациенты с БАЛ не включены в исследование по качеству жизни, так как у этих больных не наблюдалось значимых различий по сравнению со среднепопуляционными значениями КЖ (Чу-чалин А.Г., Белевский A.C. и др., 2004). Верификация диагноза и стандарты лечения проводились согласно GINA, 2006 и 2009. Характеристика групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных бронхиальной астмой средней тяжести (БАС) и тяжелого течения (БАТ)_

№ п/п Параметры БАС БАТ

1 кол-во больных 117 110

2 средний возраст, лет 43,89±12,93 59,51±12,98*

3 длительность заболевания БА, лет 8,55±7,09 12,76±8,22*

4 статус курения, п (%) 46 (39,32) 30 (27,27)

6 ОФВ, ,% 69,01±10,38 48,34± 7,20*

7 ФЖЕЛ,% 72,45±8,81 51,69± 8,72*

8 ПОС,% 54,62±9,18 37,80± 5,46*

9 ОФВ,/ФЖЕЛ 71,87± 6,22 63,74±7,44 *

И суточные колебания ПСВ, % 33,25+3,98 38,11±1,97

12 Кол-во больных БА с ССЗ, п(%), в том числе 34 (29,06) 75 (68,18)*

13 АГ 1 ст. 4 17**

14 АГ 2 ст. 14 33*

15 АГ 3 ст. 4 23*

16 ИБС 12 32*

17 Перенесенный инфаркт миокарда 1 8 *

18 Блокады ножек пучка Гиса 6 13

19 Перенесенные ОНМК 3 15 **

20 Индекс коморбидности 2,61+0,03 4,29±0,02*

Примечание: *- уровень достоверности: * - р<0,05, ** - р<0,01

Проведен сравнительный анализ клинических, лабораторных, инструментальных параметров у больных БА средней тяжести и тяжелой с помощью критерия Вилкоксона. Из которого следует, что на современном этапе достоверно больные БА тяжелой по сравнению с пациентами с БА среднетяжелой старше, особенно при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, имеют длительность заболевания дольше и выше индекс коморбидности, а ПСВ, ОФВ, и ФЖЕЛ ниже (р<0,01), мужчины как с БАС, так и с БАТ при наличии ССЗ старше, чем пациенты, не страдающие кардиологическими заболеваниями, что характерно и для женщин с БАТ (р<0,01). При изучении тендерных различий достоверно выявлено, что женщины с БА старше, у них выше индекс коморбидности. По данным ФВД тендерных различий нет (р>0,05).

Для определения влияния БА как таковой, на параметры ремоделирования сердечно-сосудистой системы нами выделены из когорты обследованных, группы пациентов с БА средней тяжести и тяжелой без сопутствующей кардиальной патологии, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами БА легкого течения (табл.2). Вазорегулирующую функцию эндотелия оценивали методом компьютеризированной ФПГ. Для выявления нарушения реактивности сосудов проводилась проба с ишемией верхней конечности, в ходе которой создавались условия для поток-зависимой вазодилатации, обусловленной активностью эндотелия. В качестве критерия вазодилатации предложен показатель функции эндотелия (ПФЭ), определяемый как процент уменьшения относительной амплитуды отраженной волны - индекс отражения (ИО). При проведении ишемической пробы у больных с БАЛ снижался ИО и увеличивалось время отражения, максимально на 3 минуте, а ПФЭИШ составил 8,49±1,37%, (табл. 2). Достоверного снижения ИО в группе БАС и БАТ не отмечалось, что указывает на отсутствие поток-зависимой вазодилатации, отражающей дисфункцию сосудистого эндотелия. Достоверно были ниже у пациентов БАС и БАТ по сравнению с группой БАЛ параметры реактивности артерий в ходе ишемической пробы (р<0,05), ПФЭ„Ш (р<0,001). Обнаружено снижение Г1ФЭ„Ш на 33,2% у больных БАС по сравнению с пациентами БАЛ, а у больных БАТ почти в 10,5 раз, т.е. прогрессирование дисфункции эндотелия соответствует тяжести БА.

При анализе данных ФПГ отмечается достоверно высокое значение ИЖ периферических артерий по мере нарастания тяжести заболевания в группах больных БАС и БАТ (р<0,05). Корелляционный анализ выявил связь ИЖ с возрастом (г=0,59, р<0,01), индексом курения (1=0,41, р<0,00!), ЖЕЛ (г=-0,45, р<0,001), ОФВ1 (г=-0,47, р<0,001), ОФВ,/ФЖЕЛ (г=-0,34, р<0,005), ПСВ (г=-0,41, р<0,001), САД (1=0,43, р<0,001), ДАД (1=0,38, р<0,001), АДср (г=0,42, р<0,001). ПФЭИШ коррелировал с возрастом (г=0,37, р<0,001), САД (г=-0,40, р<0,001), ДАД (г=-0,34, р<0,001), АДср (1=0,41, р<0,001), ИЖ (г=-0,40, р<0,001).

Таблица 2

Параметры ФПГ при проведении ишемической пробы (М ± т)_

Параметры БАЛ (п=21) БАС (п=25) БАТ(п=27)

ИЖ, м/с 11,08±0,97 12,03±0,43* 12,98±0,42*

ИО„„, % 69,01±0,63 69.99i0.63 70,07±1,01

ПФЭ™, % 8,49±1,37 5,6 7± 1,48* 0,81± 1,67**

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с группой БАЛ: * - р<0,05, ** - р<0,01

Согласно протоколу АСС/АНА/А8Е (2003) получены количественные параметры сердца по ЭхоКГ и продольной кинетики желудочков (табл.3).

Таблица 3

Показатели легочной гемодинамики и правых отделов сердца у больных БА (М+т)

Параметры ЭхоКГ БАЛ (п=21) БАС (п=25) БАТ(п=27)

СрДЛА, мм.рт.ст. 16,17±0,92 20,47±2,13* 33,89±2,56**

(1 ЛА,см 2,08 ± 0,02 2,37 ± 0,05 2,72 ± 0,09**

ПС ПЖ, см 0,37±0,02 0,48±0,03 0,65±0,02*

КДР ГОК,™ 2,43±0,05 2,83±0,07 3,23±0,05*

КСР ПЖ,см 1,51±0,04 1,78±0,05 2,17±0,07*

ИБ ПЖ,% 45,03±6,67 36,00±1,56 32,98±1,50*

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с группой БАЛ: * - р<0,05, ** - р<0,01

Определялось существенное повышение СрДЛА у больных БАТ по сравнению с пациентами с БАС (р<0,01). Оно пропорционально тяжести заболевания и коррелирует с выраженностью бронхиальной обструкции: ОФВ, (г=-0,36, р<0,001), ОФВ1/ФЖЕЛ (г=-0,29, р<0,001), ПСВ (г=-0,30. р<0,001); а также с дисфункцией эндотелия: ПФЭ (1=-0,44, р<0,001), при этом ДЛА с ПФЭ (г=-0,51, р<0,001), как и в исследованиях Ь.Р. N¡00(1 (2003), Я. Ви(1Ы^а е1 а1. (2004), выявивших значение эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании легочной гипертензии (ЛГ).

При анализе параметров продольной кинетики правого желудочка (ПЖ) достоверно обнаружено в зависимости от тяжести бронхиальной астмы снижение скорости раннего диастоличсского движения фиброзного кольца (Еш ПЖ), Ет /Ат ПЖ, а повышение скорости позднего диастолического движения фиброзного кольца ПЖ (Ат ПЖ) только у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения с р<0,01 (табл.4).

Таблица 4

Параметры продольной кинетики обоих желудочков у больных с БА (М±т)

Параметры ЭхоКГ Sm, м/с Em, м/с Am, м/с Em/Am

ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ

БАЛ ),17±0,01 0,12±0,01 0,21±0,01 0,15±0,01 0,14±0,01 о,ю±о,оо 1,50±0,07 1,51±0,05

БАС 0,16±0,01 0,12±0,01 0,]8±0,01» 0,13±0,01 0,16±0,01 0,10±0,01 ),98±0,06* 1,36±0,08

БАТ 0,17±0,01 0,11±0,01 0,14±0,01» 0,11±0,01» 0,20±0,01* o,i3±o,oi* ),74±0,05* 0,95±0,10*

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с группой БАЛ: * - р<0,01

Параметры Em/Am ПЖ коррелировали с ПФЭИШ (г=0,68, р<0,01), СрДЛА (г=- 0,51, р<0,01), толщиной ПС ПЖ (г=-0,7, р<0,002), с КДР ПЖ (г =-0,64, р<0,002), с данными спирометрии: ФЖЕЛ (г=0,5, р<0,002), ОФВ, (г=0,54, р<0,001), индексом ОФВ,/ ФЖЕЛ (1=0,42, р<0,01), ПСВ (г=0,48, р<0,002).

Параметры продольной кинетики левого желудочка (ЛЖ) статистически достоверно снижены у больных БА тяжелого течения скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца ЛЖ (Em ЛЖ) и отношение Em /Am ЛЖ, повышена скорость позднего диастолического движения фиброзного кольца ЛЖ (Am ЛЖ) (р<0,01).

Показатель скорости систолической волны (Sm ЛЖ и Sm ПЖ) в обследованных группах достоверно не отличался, объясняя отсутствие нарушения функции укорочения волокон миокарда.

Корреляции ПФЭ периферических артерий с СрДЛА (r=-0,44, р<0,01), dHA (r=-0,51, р<0,01), Em/Am ПЖ (г=0,68, р<0,01) свидетельствуют о том, что процессы ремо-делирования правых и левых отделов сердца при БА взаимосвязаны, пропорциональны тяжести заболевания и определяются выраженностью дисфункции сосудистого эндотелия (ДЭ).

Учитывая, что в группе пациентов с БАТ частота сердечно-сосудистых заболеваний была выше, были выделены две группы: с кардиологической коморбидностью и без. По данным спирометрии в обеих группах наблюдалась выраженная бронхиальная обструкция, статистически значимых отличий по вентиляционным показателям в группах выявлено не было. В группе БА тяжелого течения в сочетании с кардиальной патологией на-

блюдалось достоверное повышение САД, ДАД и пульсового АД по сравнению с группой больных БА'Г без ССЗ с р<0,001 (табл. 5). При анализе ФПГ исходно определялось достоверно высокое значение индекса жесткости (ИЖ) периферических артерий в группе бпа-циентов с БАТ в сочетании с ИБС и АГ по сравнению с больными только БА (р<0,05). При проведении пробы с ишемией ПФЭ был достоверно ниже в группе БАТ с ССЗ (р<0,01), что подтверждает более выраженное повреждение сосудистого эндотелия при тяжелой БА в сочетании с ИБС и АГ.

Таблица 5

Параметры АД и фотоплетизмограммы у больных БАТ без ССЗ и с ССЗ (М+ш)

Показатель БАТ-ССЗ БАТ+ССЗ

САД, мм.рт.ст. 122,03±4,01 176,98±3,64**

ДАД, мм.рт.ст. 78,93±3,01 105,17±1,56**

ПАД, мм.рт.ст. 43,10t 1,82 71,81±3,24**

ИЖ, м/с 12,32 ±0,68 14,97 ± 0,44*

ПФЭ, % 5,17 ± 1,55 -1,17 ± 1,11**

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с группой БАТ без ССЗ: *- р<0,05, ** - р<0,01

По данным ЭхоКГ у больных БАТ без ССЗ и в сочетании с ИБС и АГ уровень ле-

гочной гипертензии (ЛГ) был умеренным и достоверно не отличался (табл. 6). В обеих группах выявлено нарушение диастолической функции и продольной кинетики ПЖ, его умеренная гипертрофия с дилатацией, более выраженная в группе с ССЗ. Статистически значимых отличий в группах не обнаружено. Систолическая функция ПЖ не нарушена.

Таблица 6

Параметры ЭхоКГ у больных БАТ без ССЗ и БАТ с ССЗ (М+гп)_

Параметры ЭхоКГ БАТ-ССЗ БАТ+ССЗ

СрДЛА, мм.рт.ст. 27,01 ± 1,93 27,21 ±2,13

ПС ПЖ, см 0,61 ±0,03 0,66 ± 0,02

КДР ПЖ, см 2,96 ± 0,07 3,13 ±0,06

КСР ПЖ, см 2,04 ±0,13 2,06 ±0,11

FS ПЖ, % 35,29 ±2,11 32,54 ± 2,79

Em/Am ПЖ 0,70 ± 0,09 0,58 ± 0,05

Sm ПЖ, м/с 0,17 ±0,03 0,18 ±0,03

Em/Am ЛЖ 0,96 ±0,25 0,59± 0,03*

Sm ЛЖ, м/с 0,11 ±0,02 0,12 ±0,02

КДР ЛЖ, см 4,72*0,11 5,08 ±0,10*

КСР ЛЖ, см 3,08 ± 0,07 3,33 ±0,11

FS ЛЖ % 34,65 ± 0,89 33,99 ± 1,32

ММЛЖ, г 200,02 ± 12,56 260,43 ± 15,47**

ИММЛЖ, г/м' 103,45 ±5,81 133,67 ±6,28**

ОТС ЛЖ 0,42±0,04 0,46±0,02

d ЛП, см 4,17± 0,13 4,62 ±0,18

d Ао, см 3,14 ±0,10 3,33 ±0,12

Примечание:* - уровень значимости по сравнению с группой БАТ без ССЗ: *-р<0,05, **- р<0,01

Обнаружено достоверное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ у больных с кардиореспи-раторной патологией по сравнению с больными без сопутствующих кардиологических заболеваний (р<0,01). В обеих группах отмечалось снижение показателей диастолической функции и продольной кинетики ЛЖ. У больных с БАТ в сочетании с ССЗ были достоверно ниже показатели диастолической дисфункции, отношение Em/Am ЛЖ (р<0,01).

Достоверно отмечено у пациентов с БАТ в сочетании с ССЗ увеличение жесткости периферических артерий по сравнению с больными БАТ без ССЗ. Таким образом, процессы сердечно-сосудистого ремоделирования при БАТ с сочетанной кардиологической па-

тологией и без неё связаны с усугублением дисфункция эндотелия, увеличением сосудистой жесткости, степень которых определяется тяжестью БА, так и выраженностью АГ и сопутствующими ССЗ.

После анкетирования по опроснику 8СГ<(.) были получены балльные оценки показателей КЖ обследованных больных БА, которые статистически обработаны по подгруппам пациентов и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели параметров качества жизни у больных БА (М+m)__

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

МБАС 61,64±7,32 31,19± 9,33 30,98±5,89 36,14 ±4,75

МБАТ 54,78± 7,46 * 45,85 ±9,02 37,00 ± 6,71 42,63 ±4,91*

ЖБАС 57,10 ± 8,15 41,04 ± 10,03 34,16± 16,94 40,05 ±6,12

ЖБАТ 52,64 ± 8,22* 51,81 ±11,13 40,94 ± 9,04 46,17 ±6,67*

Примечание: *- уровень значимости по сравнению с группой БАС соответствующего пола *- рс0,01

С помощью критерия Вилкоксона было проведено сравнение показателей КЖ у больных БАС и БАТ. Статистически достоверные различие имеются по блокам «Субъективная оценка степени выраженности заболевания» и «Субъективная оценка степени общего дистресса вследствие бронхиальной астмы» (р<0,01). Т. е., больные с БАТ более низко оценивают собственное качество жизни по двум критериям: степени выраженности заболевания и общему дистрессу в связи с заболеванием.

Проведено изучение тендерных различий в оценке качества жизни. Различия имеются между теми же блоками. Мужчины более тяжело субъективно оценивают степень выраженности заболевания (р<0,01), женщины более ярко реагируют дистрессом на длительно текущее, хроническое заболевание (р<0,01).

Нами проведен регрессионный анализ, выявивший независимые параметры, наиболее существенно определяющие КЖ в общей группе пациентов БАС и БАТ (табл. 8):

1) субъективная оценка выраженности болезни определялась возрастом, статусом работающего, семейным статусом; наличием нарушения ритма и показателями САД, СОЭ, гемоглобина, ОФВ, (FEV,), ОФВ,/ФЖЕЛ, d ЛА, ПО покоя, Em ТК и E/A ПЖ;

2) субъективная оценка ограничения активности была связана с возрастом, статусом работающего, семейным статусом, длительностью заболевания, хроническим употреблением алкоголя, общим состоянием, положением; наличием детей, нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и диффузных изменений миокарда на ЭКГ, а также показателями гемоглобина, лейкоцитов, ОФВ,/ФЖЕЛ, ПОС (PEF), ОФВ, (FEV,), САД, СОЭ, ЧСС;

3) субъективная оценка выраженности психологических проблем коррелировала с возрастом; наличием нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и показателями ЧСС, гемоглобина;

4) субъективная оценка выраженности общего дистресса зависела от возраста, общего состояния, семейного статуса; наличия детей, гипертрофии правого желудочка и показателем гемоглобина.

Таблица 8

Зависимость показателей КЖ от клинических, лабораторных, инструментальных парамет-

ров у больных с БАС и БАТ по стандартизированному коэ( )фициенту регрессии (Beta)

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

Возраст, годы 0,36 0,60 0,60 0,52

Общее состояние - 0,14 - 0,15

Наличие детей - -0,15 - -0,13

Нарушение ритма 0,13 0,19 0,18

Гемоглобин, г/л 0,20 -0,14 -0,16 -0,24

Гипертрофия ПЖ - 0,21 0,14 -

Положение 0,19 - -

ОФВ,/ФЖЕЛ -0,18 -0,09 - -

Диф. изменения миокарда (ЭКГ) - 0,12 - -

Длительность заболевания, годы - -0,14 - -

ПОС (PEF) м/с - -0,09 - -

Лейкоциты (10'/л) - 0,09 - -

Хр. употребление алкоголя - -0,09 - -

Статус работающего -0,22 - - -

ОФВ, (FEV,) -0,10 - -

ЧСС, ударов в 1 минуту - 0,13 -

САД , мм рт. ст. 0,17 - - -

СОЭ, мм/ч 0,15 - - -

Семейный статус -0,13 - - -0,10

Индекс отражения (ИО), % 0,40 - - -

Em ТК, см/с -0,46 - -

E/A ПЖ -0,45 - -

Диаметр ЛА (d ЛА), мм 0,33 - - -

Методом парной корреляции определены клинико-инструментальные параметры,

детерминирующие показатели КЖ с учетом тендерных различий и тяжести БА (табл. 9).

Таблица 9

_Параметры, определяющие качество жизни у мужчин с БАС_

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

Инвалидность 0,69** 0,78** 0,59** 0,67**

Возраст 0,67** 0,82** 0,70** 0,78**

Наличие детей 0,59** 0,71** 0,60** 0,67**

Наличие ССЗ 0,45** 0,71** 0,76** 0,80**

САД 0,58** 0,62** 0,57** 0,60**

Примечание: * - уровень достоверности: ** - р<0,001

У мужчин с БАС выявлена значимая зависимость всех изучаемых показателей КЖ от возраста, наличия инвалидности, детей, кардиологической коморбидности и величины САД (р<0,001). Наличие ССЗ в этой группе определяет качество жизни по показателям субъективных оценок выраженности: общего дистресса на 70%, ограничения активности на 73% и психологических проблем на 64% (рис.1). Наличие дисфункции эндотелия значимо связано с увеличением уровня психологических проблем (рис.2)

выраженность заболевания

36.71t0.il 5°А 49,4744,45

4\

34,91*0,53//" \

общий дистресс*

44,9011,58*

48,98±4,бЗ*

40,81±1,84*

гхиио'югичегыме проблемы*

Рис. 1. Показатели КЖ у мужчин с БАС с учетом ССЗ Рис.2. Показатели КЖ у мужчин с БАС с учетом ДЭ Как видно из таблицы 10, значимая прямая зависимость качества жизни у мужчин с БАТ имеется с образовательным цензом, наличием сердечно-сосудистой патологии, дисфункция эндотелия и инструментальными параметрами - ОФВ, и ФЖЕЛ.

Таблица 10

Параметры, определяющие качество жизни у мужчин с БАТ_

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

Образование 0,53** 0,62** 0,44** 0,54**

ОФВ, 0,61** 0,62** 0,40** 0,49**

ФЖЕЛ 0,46** 0,61** 0,32* 0,47**

Наличие ССЗ 0,43** 0,71** 0,74** 0,78**

Наличие ДЭ 0,30* 0,75** 0,81** 0,79**

Примечание: * - уровень достоверности: * - р<0,01,**- р<0,001

Имеется такая же направленность показателей КЖ в зависимости от наличия ССЗ у мужчин с БАТ, что и при средней тяжести (рис.3). Однако, наличие ДЭ вносит существенно более весомый вклад в профиль КЖ по сравнению с БАС (рис.4). Очевидно, эти различия объясняются более выраженной дисфункция эндотелия при тяжелом течении БА, что приводит к более выраженной симптоматике ССЗ, как показано выше.

вырлмм«ногть

заболевании -■♦..МЬАТ-ССЗ

проблемы*

аызажениоаь ..•»•МбАТ-ДЭ

зэйолеыния .„,„,„

а —МЬАТ»ДЭ

42,3312,65 49 . 39,3311,66 40,4811 сбщмйдктр»«'

47,19*0,98'

34,3812,77 ; 42,84*1,29* псмиаеотмссхи* провммы*

Рис.3. Показатели КЖ у мужчин с БАТ с учетом ССЗ Рис.4. Показатели КЖ у мужчин с БАТ с учетом ДЭ Параметры, определяющие КЖ у женщин, страдающих бронхиальной астмой сред-

нетяжелого течения, представлены в таблице 11.

Таблица 11

_Параметры, определяющие КЖ у женщин с БАС _

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

наличие работы 0,49** 0,42** 0,42** 0,35*

инвалидность 0,52** 0,70** 0,73** 0,67**

общее состояние 0,43** 0,42** 0,41** 0,40**

Примечание: статистическая значимость *- р<0,01,** - р<0,001

У женщин с БА средней тяжести значимая корреляция выявлена между показателями качества жизни и наличием работы, инвалидности, тяжестью общего состояния.

Параметры, определяющие КЖ у женщин с БАТ, представлены в таблице 12. Определяется значимая прямая зависимость всех показателей качества жизни от возраста, наличия лекарственной непереносимости и выраженности дыхательной недостаточности.

Таблица 12

Параметры, определяющие КЖ у женщин с БАТ__

выраженность заболевания ограничение активности выраженность психологических проблем общий дистресс

Возраст 0,61** 0,51** 0,37* 0,40**

лекарственная непереносимость 0,43** 0,52** 0,54** 0,56**

степень ДН 0,45** 0,59** 0,58** 0,63**

Примечание: значимые коэффициенты корреляции (*р<0,01,**р<0,001)

В последнее время большое внимание уделяется профилактическому направленшо в здравоохранении, в том числе и борьбе с факторами риска. В нашем исследовании определялась зависимость показателей КЖ от таких факторов риска, как возраст, курение и избыточная масса тела. Необходимо отметить, что достоверных отличий по встречаемости факторов риска у больных с БАТ и БАС нами не обнаружено. Из приведенных факторов риска только возраст по нашим данным оказывает влияние на качество жизни больных БА средней тяжести и тяжелой.

Качество жизни — это показатель, который не оценивает тяжесть течения болезни, а её восприятие пациентом. У мужчин при наличии кардиальной коморбидностии, как с БАС, так и с БАТ значительно выше все 4 показателя КЖ, т.е. качество жизни ниже, чем у больных только БА. У женщин, как с БАС, так и с БАТ сопутствующие кардиологические заболевания не влияют достоверно на качество жизни. На наш взгляд это определяется в основном распространенностью мягкой и умеренной АГ, протекающей малосим-птомно.

Наличие дисфункция эндотелия отрицательно воздействует на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с БАТ и женщин с БАС, а на выраженность психологических проблем во всех группах больных БА.

Влияние дисфункция эндотелия на качества жизни объясняется данными, полученными в нашем исследовании. Нами обнаружена прямая зависимость параметров, характеризующих этапы развития хронического легочного сердца (давление в ЛА, диаметр ЛА, толщина передней стенки ПЖ, выраженность диастолической дисфункции ПЖ), от выраженности дисфункция эндотелия, определяемой на уровне периферических артерий. Именно дисфункция эндотелия, имеющая системный характер, является связующим звеном, объединяющим однонаправленность ремоделирования артерий большого и малого круга кровообращения. Дисфункция эндотелия предшествует развитию АГ, клинически очерченной ИБС и вполне способна негативно влиять на физическую работоспособность, обеспечивая ограничения физической активности.

В контексте имеющихся данных о кардинальной роли дисфункция эндотелия в развертывании континуума сердечно-сосудистой системы результаты, полученные в ходе нашего исследования, хорошо объяснимы. Заслуживает внимание и то, что факторы среды

и образа жизни, способствующие развитию ССЗ, соответствуют тем, которые задействованы в патогенезе развития ХОБЛ и БА. Поэтому вовлечение эндотелия в механизмы поражения легких и сосудистой системы на уровне малого и большого круга кровообращения с современных позиций закономерно.

Для успешного лечения врачу необходимо ориентироваться не только в клинических проявлениях астмы, но и знать, насколько глубоко развились изменения личности в связи с заболеванием, как сам человек оценивает степень выраженности болезни. Полученные результаты полезны для выявления пациентов, которым показана психологическая помощь. Оценка уровня психологических проблем необходима для ориентации во внутреннем мире больного и коррекции тактики лечения.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования в арсенале врачей терапевтов, кардиологов и пульмонологов оказывается дополнительный инструмент диагностики клинико-патогенетических особенностей коморбидной кардиоваскулярной и легочной патологии для оценки результатов терапии данной категории пациентов и разработки профилактических и реабилитационных программ. На основании данных комплексного обследования больных БА с учётом кардиальной коморбидности, статистического анализа были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Изучение комплекса показателей продемонстрировало наиболее существенные отличия больных с тяжелой астмой по возрасту, длительности заболевания, степени снижения ОФВ], ФЖЕЛ, ПОС, частоте сердечно-сосудистой коморбидности, выраженности АГ, эн-дотелиальной дисфункции, величине среднего давления в легочной артерии.

2.Нарушенная вазореактивность периферических артерий, оцениваемая методом фотоплетизмографии, определяет степень легочной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой и ухудшается пропорционально ее тяжести (по сравнению с пациентами БА легкого течения снижается ПФЭИШ на 33,2% у больных БА средней тяжести, а при тяжелой БА почти в 10,5 раз меньше), что свидетельствует о системности вазорегулирующей дисфункции эндотелия. Основным видом дисфункции миокарда при среднетяжелой и тяжелой БА является диастолическая дисфункция правого и левого желудочков (снижение Em, Em/Ain ПЖ и ЛЖ с р<0,01). У пациентов с БА кардиальная патология является фактором, усугубляющим ремоделирова-ние сердечно-сосудистой системы, дисфункцию эндотелия периферических артерий (в 5,42 раза ПФЭ„Ш у больных БА с сопутствующими ССЗ меньше, чем только с бронхиальной астмой) и выраженность гипертрофии левого желудочка.

3.У мужчин с БА при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, как со средне-тяжелой, так и с тяжелой значительно выше субъективные оценки ограничения активности, выраженности психологических проблем, степени общего дистресса (р<0,001); в то время как у женщин с БА средней тяжести и с тяжелой сопутствующая кардиальная патология не влияет на качество жизни (р<0,01). Тендерные различия статистически достоверны в группе больных БА средней тяжести при наличии кардиологической патологии

только по выраженности психологических проблем, которая выше у мужчин (р< 0,05). Дисфункция эндотелия отрицательно влияет на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с БА тяжелой и женщин с БА средней тяжести, на субъективную оценку выраженности психологических проблем во всех 4-х группах (р<0,01).

4.И мужчины, и женщины, страдающие тяжелой БА, более низко оценивают собственное качество жизни по сравнению с больными, страдающими бронхиальной астмой средней степени тяжести, по двум критериям: степени выраженности заболевания и общему дистрессу вследствие заболевания (р<0,01). Важными тендерными отличиями в оценке качества жизни являются то, что достоверно мужчины оценивают степень выраженности заболевания выше, у женщин более выражены проявления психологических проблем и общего дистресса, как реакция на длительно текущее, хроническое заболевание (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходим адекватный контроль сопутствующих кардиологических заболеваний и факторов риска методами немедикаментозной стратегии и фармакотерапии с доказанными нормализующими эффектами (сартаны, статины, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ и т.д.) поскольку наличие кардиоваскулярной патологии имеет влияние на качество жизни больных БА средней тяжести и тяжелой, а также на степень выраженности эндо-телиальной дисфункции, ремоделирования миокарда.

2. Для мониторирования эффектов лечения, профилактирующего сердечно-сосудистое ремоделирование с учетом усугубления дисфункции сосудистого эндотелия как фактора легочной гипертензии и ремоделирования правых отделов сердца в течении БА, так и сопутствующих ССЗ, следует определять функцию сосудистого эндотелия периферических артерий и артериальной жесткости у пациентовс БА средней тяжести и тяжелой.

3. Для своевременной диагностики дисфункции эндотелия показано мониторировать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, методом компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ) с использованием сертифицированного прибора «ЭЛДАР».

4. Повышение качества жизни больных бронхиальной астмой следует считать важной самостоятельной целью терапии. Пациентам с астмой средней тяжести и тяжелой рекомендуется мониторирование качества жизни путем анкетирования по опроснику госпиталя Святого Георгия и при наличии показаний направление их на консультации медицинского психолога и психотерапевта для профилактики социальной дезадаптации и повышения комплаентности к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ качества жизни у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой [Текст] / И. Л. Фридман //Терапевт, арх. - Москва, 2011. - № 3 - С. 27-31.

2. Бронхиальная астма: фактор деформации личности и снижения качества жизни [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман. - Самара : Изд-во Самар. гос. экон. ун-та, 2011. - 100 с.

3. Влияние тендерных различий на течение бронхиальной астмы (Текст] / И. Л. Фридман // Казан, мед. журн. - Казань, 2010. - Т. XCI, № 5. - С. 603-606.

4. Влияние тендерных различий на оценку качества жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман И XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. - Москва: ДизайнПресс, 2011. - С. 68-69.

5. Возможности математического моделирования при бронхиальной астме [Текст] / И. Л. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог, науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. - Самара,

2010.-С. 128-129.

6. Возможность выявления эмоциональных наслоений и ипохондрических тенденций у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. -Самара,2010. -№ 1(21).-С. 182-188.

7. Тендерные различия в оценке качества жизни при бронхиальной астме и пути его повышения [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 20Ю.-№ 1(21).-С. 172-178.

8. Тендерные различия в оценке качества жизни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман // Сборник материалов конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. - Электрон, текстовые дан. - Москва,

2011. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с титул, экрана.

9. Зависимость качества жизни с клиническими, функциональными, лабораторными показателями у больных бронхиальной астмы [Текст] / И. Л. Фридман // Медицина и качество жизни. - Москва, 2011. -№ 1. - С. 55.

10. Зависимость различных аспектов качества жизни больных бронхиальной астмой от социальных, клинических, лабораторных и функциональных показателей (Текст) / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Пульмонология. - Москва, 2010 - № 5. - С. 90-93.

11. Качество жизни больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог, науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. - Самара, 2010. — С. 173174.

12. Качество жизни больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Материалы Международной конференции «Молодежь в 21 веке - основные ценности, ориентиры». - Самара, 2010. - С. 133- 134.

13. Качество жизни больных бропхнальной астмой средней степени тяжести [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив, медицина и реабилитация. - Москва, 2012. - № 1. - С. 16-19.

14. Качество жизни у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести в сочетании с компенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив, медицина и реабилитация. - Москва, 2012. - № 3. - С. 10-14 .

15. Клинические характеристики больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман // Вестн. Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2010. -№ 1(63). - С. 132-135.

16. Моделирование общего дистресса вследствие бронхиальной астмы тяжелого течения [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман // Сборник материалов конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. - Электрон, текстовые дан. -Москва, 2011. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с титул, экрана.

17. Моделирование параметров качества жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. JI. Фридман, Е. Н. Николаевский // Актуальные вопросы военной медицины : сб. тез. и ст. 43-й итог, науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самар. воен.-мед. ин-та. - Самара,

2010.-С. 174-175.

18. Модель общего дистресса у больных с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. - Москва : ДизайнПресс, 2011. - С. 67.

19. Модель субъективной оценкн ограничения активности у пациентов, страдающих бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Казан, мед. жури. - Казань, 2011. - Т. ХС1,№3.- С. 322-324.

20. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман // Казан, мед. жури. - Казань, 2010. - Т. XCI, № 4. - С. 499-501.

21. Оценка прогноза психологических проблем у больных бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. - Москва : ДизайнПресс, 2011. - С. 68.

22. Показатели качества жизни у больных бронхиальной астмой в Самаре [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // Вестн. Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2010. - № 1(63). -С. 135-136.

23. Прогнозирование активности у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести [Текст] / И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. - 2009. -№ 2(20). - С. 181- 189.

24. Прогнозирование психологических проблем вследствие бронхиальной астмы тяжелого течения [Электронный ресурс] / И. Л. Фридман И Сборник материалов конгресса «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» / под. ред. А. Г. Новикова. - Электрон, текстовые дан. - Москва, 2011. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с титул, экрана.

25. Прогнозирование субъективной оценкн степени выраженности бронхиальной астмы [Текст] / И. Л. Фридман // Паллиатив, медицина и реабилитация. - Москва,

2011.-JVt4.-C. 16-19.

26. Прямая и обратная корреляция различных аспектов качества жизни больных бронхиальной астмой с социальными, клиническими, лабораторными, функциональными показателями [Текст] / Е. В. Сухова, И. Л. Фридман // Вестн. молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2009. - № 2(20). - С. 177-181.

27. Сопутствующая кардиальная патология и параметры ремоделирования сердечнососудистой системы у больных бронхиальной астмой как детерминанты качества жизни [Текст] / И. Л. Фридман // Аспирантские чтения - 2012 : материалы докл. Всерос. конф. с междунар. участием «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2012. - С. 79-83.

28. Субъективная оценка болезни, определяющая качество жизни у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. Л. Фридман II Медицина и качество жизни. - Москва, 2011. — № 2.

29. Факторы, которые наиболее значимо определяют оценку качества жизии у больных бронхнальной астмой [Текст] / II. Л. Фридман // Паллиатив, медицина и реабилитация. - Москва, 2011. -Л» 1. - С. 11-15.

30. Факторы, которые определяют суммарную оценку качества жизни у женщин с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. — Москва : ДизайнПресс, 2010. - С. 75.

31. Факторы, определяющие оценку качества жизни у мужчин с бронхиальной астмой тяжелого течения [Текст] / И. Л. Фридман, Е. В. Сухова // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. / под ред. А. Г. Чучалина. - Москва : ДизайнПресс,

-С. 15-18.

2010.-С. 76.

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БА - бронхиальная астма БАЛ - БА легкого течения БАС - БА среднетяжелого течения БАТ - БА тяжелого течения ДЭ - дисфункция эндотелия ИЖ — индекс жесткости ИО — индекс отражения КЖ - качество жизни ЛА - легочная артерия

ЛГ—легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек сердца

ПЖ - правый желудочек сердца

САД - систолическое АД

ДАД - диастолическое АД

СО - субъективная оценка

СрДЛА - среднее давление в ЛА

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ФПГ - фотоплетизмография

ПФЭ - показатель функции эндотелия

Подписано в печать 01.11.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,16 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2180.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, Самара, ул. Революционная, д. 70, литера П. Тел. 372-00-56, 372-00-57.

Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) является одним из значимых заболеваний в современном обществе, представляя собой глобальную проблему здравоохранения как с точки зрения её распространенности среди населения, так и с учётом её социальных последствий, учитывая постоянный рост заболеваемости. Согласно данным GINA, 2009, в мире около 300 млн. человек страдают Б А. В Европе 17% взрослых больных астмой из-за плохого контроля заболевания вынуждены пропускать работу каждый год (Weiss К.В., 2001). В России в 2008 году было около 5 млн. больных БА, хотя истинная распространенность, видимо, значительно выше (Чучалин А.Г., 2011). В Самарской области среднеобластной показатель распространенности находился на уровне 1,09% с колебанием по территории - от 0,634 до 2,435% (Мищенко О.В., 2005). По данным статистики 2010 года в Самарской области 34 013 больных БА, на диспансерном учете -28 312 человек, заболеваемость БА - 1 294 человека на 100 тыс. населения, госпитализировано 3 802 больных Б А, больничная летальность -0,18 (7 человек), в 2011 году на диспансерном учете состояло уже 36 083 пациента (на 7 771 человек больше, чем в 2010 году), заболеваемость - 1 347 больных (на 53 человека больше, чем в 2010 году), госпитализировано 3 500 человек (на 302 меньше, чем в 2010 году, что свидетельствует о лучшем контроле течения Б А, соблюдении стандартов оказания медицинской помощи), у 7 сотрудников, работающих в системе здравоохранения и социального развития Самарской области, диагностирована БА как профессиональное заболевание.

В 1970 году Alvan Feinstein предложил термин «коморбидность» (от латинского со - вместе, morbus - болезнь), т.е. наличие дополнительной клинической картины, которая существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. В настоящее время мы пользуемся понятием Н. Kraemer и М. Van den Akker, которое определяет коморбидность, как сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний.

Последние исследования продемонстрировали высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных со среднетяжелой, и особенно, с тяжелой БА. По данным регистра больных БА Красноярска установлено, что частота сочетания БА с заболеваниями ССС достигает 88,3%, в том числе у 55% больных отмечают тяжелое течение Б А, у 44% - Б А средней степени тяжести. Заболевания ССС чаще выявляли у пациентов, у которых БА была диагностирована ранее. Особенности лечения заболеваний ССС, связанные с наличием у пациентов Б А, как правило, учтены не были [74]. По мнению многих авторов, сочетание АГ и бронхо-легочных заболеваний с обструктивным синдромом (бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких) колеблется в довольно широком диапазоне 6,8-76,3 %, в среднем составляя 34,3 % [52]. Впоследние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанием этих заболеваний [58, 126, 130]. При этом, в соответствии с выводами National Lung Health Education Program Executive Committee, процент больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ) и имеющих сопутствующие бронхо-легочные заболевания, соответствует общей популяции, в то время как более трети больных БА (и ХОБЛ) имеют сопутствующую АГ [162].

У больного человека возникают изменения в жизни, связанные с бронхиальной астмой: постоянный прием базисной терапии, коррекция питания, изменение образа жизни, чтобы избежать контакта с аллергеном. Пациенты, страдающие АГ и БА, - это популяция больных, имеющих два заболевания, снижающих их качество жизни и уменьшающих ее продолжительность. Поэтому необходимо проводить адекватное лечение обоих заболеваний, рационально выбирая базисную терапию [27]. Учитывая, что радикальное излечение невозможно, несмотря на прогресс медицины, то у этих людей необходимо улучшить качество жизни (Косарев В.В., 2007).

Под качеством жизни, обусловленным состоянием здоровья, в настоящее время понимают интегральную характеристику физического, психологического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии. Результаты исследований КЖ применяются в практическом здравоохранении для стандартизации методов лечения и обследования больных, которые в последствие становятся основой стандартов оказания медицинской помощи.

И в то же время, связь между объективными критериями состояния пациентов и их субъективным восприятием болезни изучена пока недостаточно. Дальнейшие исследования в этой области необходимы как для уточнения представлений об особенностях течения БА, так и для оценки эффективности проводимой терапии [37].

Таким образом, коморбидность у больных БА проявляется частым сочетанием с артериальной гипертензией, безболевой ишемией миокарда, хронической сердечной недостаточностью, дисфункция эндотелия. Изучение влияния сердечно-сосудистой коморбидности на КЖ у больных БА является значимой и малоизученной задачей.

Изучение клинико-патогенетических особенностей бронхиальной астмы с учётом кардиальной коморбидности, влияния клинических и инструментальных параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы (ССС) на качество жизни у больных бронхиальной астмой - малоизученная и в тоже время актуальная задача для разработки комплекса профилактических, реабилитационных мероприятий, влияющих на течение заболевания и оптимизирующих социальную адаптацию больных.

Все вышеизложенное обуславливает необходимость изучения этой проблемы и определило тему настоящего исследования.

Цель работы

Определить патогенетическое значение ремоделирования сердечнососудистой системы и сопутствующей кардиальной патологии, их влияние на качество жизни больных бронхиальной астмой для повышения эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных программ.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-патогенетические особенности течения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у мужчин и женщин на основании комплексного обследования больных.

2. Определить вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы и её взаимосвязь со степенью легочной гипертензии, выраженностью ремоделирования правых и левых отделов сердца, кардиальной коморбидностью.

3. Оценить показатели качества жизни больных бронхиальной астмой и их корреляцию с полом, степенью тяжести, сопутствующей кардиологической патологией и дисфункцией эндотелия методом регрессионного анализа и математического моделирования.

4. Оптимизировать методику ведения пациентов бронхиальной астмой с учётом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, данных о качестве жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных БА имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная тяжести заболевания и определяющая степень легочной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции правого желудочка, жесткость периферических артерий, нарушение их реактивности и частоту артериальной гипертензии, гипертензивного сердца.

2. Сердечно-сосудистая патология - артериальная гипертензия и ИБС, имея наибольшее распространение у больных с тяжелой бронхиальной астмой, характеризуются более выраженной дисфункцией эндотелия периферических артерий, преимущественно диастолической дисфункцией правого и левого желудочков и их гипертрофией.

3. Важными тендерными отличиями оценки показателей качества жизни у мужчин с БА средней тяжести являются зависимость их от возраста, наличия инвалидности, детей и кардиологической коморбидности; с тяжелой БА - величины показателей ОФВь ФЖЕЛ, наличия сердечно-сосудистой патологии, дисфункции эндотелия и образовательного ценза, в то время как у женщин с БА средней тяжести - от общего состояния, наличия работы и инвалидности; с тяжелой БА - от возраста, наличия лекарственной непереносимости и выраженности степени дыхательной недостаточности.

4. Оценка качества жизни больными БА зависит от пола, наличия дисфункции эндотелия, возраста, статуса работающего и семейного, длительности заболевания, хронического употребления алкоголя, общего состояния, положения; наличия детей, нарушения ритма, гипертрофии правого желудочка и показателей частоты пульса, САД, СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов, OOBj (FEVi), ОФВ,/ФЖЕЛ, ПОС (PEF), ИО покоя, E/A ПЖ, Em ТК, d ЛА.

Научная новизна исследования

Впервые в исследовании проведена комплексная оценка патогенетического значения и влияния параметров ремоделирования сердечно-сосудистой системы на качество жизни пациентов с бронхиальной астмой и выявлены существенные тендерные различия.

У больных БА имеется системная дисфункция сосудистого эндотелия, пропорциональная тяжести течения заболевания, выраженности легочной ги-пертензии, ремоделирования малого и большого кругов кровообращения. Показано, что кардиальная коморбидность является существенной особенностью течения бронхиальной астмы на современном этапе и сопровождается значительным снижением вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия.

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется снижением качества жизни по показателям степени выраженности заболевания и общему дистрессу.

У мужчин с персистирующей БА кардиоваскулярная патология значительно ухудшают качество жизни независимо от тяжести БА субъективным ограничением активности, психологическими проблемами, степенью общего дистресса. У женщин независимо от тяжести БА сопутствующие кардиологические заболевания практически не меняют оценку качества жизни. Дисфункция сосудистого эндотелия, имея системный характер, распространена у пациентов с бронхиальной астмой в соответствии с тяжестью заболевания, обуславливает выраженность ремоделирования сердечно-сосудистой системы, предшествует клиническим проявлениям сердечно-сосудистых заболеваний. Она отрицательно воздействует на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с тяжелой БА и у женщин со средней тяжестью течения, негативно влияя на выраженность психологических проблем независимо от пола, что обосновывает необходимость мониторирования функции эндотелия периферических артерий с целью предотвращения кардиоваскулярных осложнений и улучшения качества жизни больных с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования

Поскольку качество жизни больных с бронхиальной астмой является самостоятельной целью терапии, выявлены параметры, ее детерминирующие в зависимости от тяжести заболевания, пола и кардиальной коморбидности, планомерное воздействие на которые улучшает ведение данной категории больных.

Показано, что основными модифицируемыми параметрами независимо от возраста и пола у пациентов бронхиальной астмой, влияющими на качество их жизни, являются: дисфункция эндотелия, наличие нарушений ритма, выраженность гипертрофии правого желудочка, показатели частоты пульса, САД, ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, ИО покоя, Е/А ПЖ, Еш ТК и диаметра легочной артерии (сША), что дает возможность врачу определять тактику лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий у больных БА.

Предлагаемый П.А. Лебедевым и Л.И. Калакутским метод компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ), реализованный в сертифицированном приборе

ЭЛДАР», позволяет выявлять и мониторировать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, что улучшает диагностику патологических процессов и позволяет проводить их профилактику.

Полученные данные о степени выраженности психологических проблем и дистресса у больных бронхиальной астмой должны применяться для выявления ипохондрических тенденций, предупреждения суицидальных намерений, в качестве повышения мотивации к планомерному лечению, достижению комп-лаентности.

Выполненное исследование дополняет современные представления о клини-ко-патогенетических особенностях течения бронхиальной астмы, раскрывает взаимосвязи ремоделирования сердечно-сосудистой системы, дисфункции эндотелия и качества жизни, что создаёт возможность для целенаправленной коррекции указанных процессов и повышения качества оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на IV Международной конференции «Молодежь в 21 веке - основные ценности, ориентиры», (Самара, 2010), 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010), XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), конгрессе «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европы» (Москва, 2011), XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2012).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 31 печатной работе, в том числе в 1 монографии и 9 статьях в реферируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 8 моно-статей.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Изучение комплекса показателей продемонстрировало наиболее существенные отличия больных с тяжелой астмой по возрасту, длительности заболевания, степени снижения ОФВь ФЖЕЛ, ПОС, частоте сердечно-сосудистой комор-бидности, выраженности АГ, эндотелиальной дисфункции, величине среднего давления в легочной артерии.

2.Нарушенная вазореактивность периферических артерий, оцениваемая методом фотоплетизмографии, определяет степень легочной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой и ухудшается пропорционально ее тяжести (по сравнению с пациентами Б А легкого течения снижение ПФЭИШ на 33,2% у больных Б А средней тяжести, а при тяжелой БА почти в 10,5 раз меньше), что свидетельствует о системности вазорегулирующей дисфункции эндотелия. Основным видом дисфункции миокарда у больных со среднетяжелой и тяжелой БА является диа-столическая дисфункция правого и левого желудочков (снижение Em, Em/Am ПЖ и ЛЖ с р<0,01). У пациентов с Б А кардиальная патология является фактором, усугубляющим ремоделирование сердечно-сосудистой системы, дисфункцию эндотелия периферических артерий (в 5,42 раза ПФЭИШ у больных Б А с сопутствующими ССЗ меньше, чем только с бронхиальной астмой) и выраженность гипертрофии левого желудочка.

3.У мужчин с БА при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, как со среднетяжелой, так и с тяжелой значительно выше субъективные оценки ограничения активности, выраженности психологических проблем, степени общего дистресса (р<0,001); в то время как у женщин с Б А средней тяжести и с тяжелой сопутствующая кардиальная патология не влияет на качество жизни (р<0,01). Тендерные различия статистически достоверны в группе больных Б А средней тяжести при наличии кардиологической патологии только по выраженности психологических проблем, которая выше у мужчин (р< 0,05). Дисфункция эндотелия отрицательно влияет на субъективные оценки ограничения активности и степени общего дистресса у мужчин с БА тяжелой и женщин с БА средней тяжести, на субъективную оценку выраженности психологических проблем во всех 4-х группах (р<0,01).

4.И мужчины, и женщины, страдающие тяжелой БА, более низко оценивают собственное качество жизни по сравнению с больными, страдающими бронхиальной астмой средней степени тяжести, по двум критериям: степени выраженности заболевания и общему дистрессу вследствие заболевания (р<0,01). Важными тендерными отличиями в оценке качества жизни являются то, что достоверно мужчины оценивают степень выраженности заболевания выше, у женщин более выражены проявления психологических проблем и общего дистресса, как реакция на длительно текущее, хроническое заболевание (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходим адекватный контроль сопутствующих кардиологических заболеваний и факторов риска методами немедикаментозной стратегии и фармакотерапии с доказанными нормализующими эффектами (сартаны, статины, блока-торы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и т.д.) поскольку наличие кардиоваскулярной патологии имеет влияние на качество жизни больных БА средней тяжести и тяжелой, а также на степень выраженности эндотелиальной дисфункции, ремоделирования миокарда.

2. Для мониторирования эффектов лечения, профилактирующего сердечнососудистое ремоделирование с учетом усугубления дисфункции сосудистого эндотелия как фактора легочной гипертензии и ремоделирования правых отделов сердца в течении БА, так и сопутствующих ССЗ, следует определять функцию сосудистого эндотелия периферических артерий и артериальной жесткости у больных с БА средней тяжести и тяжелой.

3. Для своевременной диагностики дисфункции эндотелия показано монитори-ровать параметры, характеризующие определяемую эндотелием реактивность и эластичность периферических артерий, методом компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ) с использованием сертифицированного прибора «ЭЛДАР».

4. Повышение качества жизни больных бронхиальной астмой следует считать важной самостоятельной целью терапии. Пациентам с астмой средней тяжести и тяжелой рекомендуется мониторирование качества жизни путем анкетирования по опроснику госпиталя Святого Георгия и при наличии показаний направление их на консультации медицинского психолога и психотерапевта для профилактики социальной дезадаптации и повышения комплаентности к лечению.