Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические аспекты герпесвирусных инфекций у детей первых месяцев жизни

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО ЛАРИСА ВАХТАНГОВНА

□□3471638 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

7 3 ?ппд

003471638

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Роста ский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерально агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дегтярев Дмитрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Летифов Гаджи Муталибович доктор медицинских наук, Никогосова Ольга Викторовна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится » ¿(¿-Ç/ii'i. _2009 г. в J^часов

заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском гос дарственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахич ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовског государственного медицинского университета.

Автореферат разослан Ь-ttUiX^- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Герпесвирусные инфекции являются одной из актуальных проблем педиатрии, так как они занимают ведущее место в причине мертворождаемости, преждевременных родов, младенческой смертности, заболеваемости новорожденных и ранней инвапидизации (Гриноу А., Осборн Д., Сазер-ленд Ш., 2000; Володин Н.Н (ред.), 2002; Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Шабалов Н.П. и соавт., 2005; Ковальчук JI.B. и соавт., 2006; Черняковский О.Б. и соавт., 2009). Это обусловлено убиквитарным распространением герпесвирусов, многообразием вызываемых заболеваний, часто принимающих хроническое течение (Зуев В.А., 1988; Ганковская JI.B., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., 2007; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007; Сучков C.B. и соавт., 2007; Алкалова И.Б., Непо-кульчицкая Н.В., 2009; Pallier С. et al., 2002; Mace M. et al., 2004; Pusztai R. et.al., 2004; Picone O. et al., 2005). Внутриутробная инфекция развивается y 2736,6% детей, рожденных живыми у матерей группы высокого инфекционного риска, обусловливая от 11% до 45% перинатальных потерь, достигая по данным разных авторов 65,6% (Царегородцев А.Д, Рюмина И.И., 2001; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Орджоникидзе Н.В., и соавт., 2005; Лешке-вич И.А. и соавт., 2008; Макаров О.В. и соавт., 2008; Griffits P.D., 2002; Whitley R, 2004). Мертворождаемость при внутриутробном инфицировании составляет 16,8% (Сенчук А.Я, Дубоссарская З.М., 2005; Бусуек Г.П. и соавт., 2006). По данным В.И. Кулакова (2003) среди детей, заболевших в ранний неонатальный период, инфекционные заболевания выявляются у 50 - 60%, а у 37,5% умерших новорожденных инфекционная патология явилась основной причиной смерти. Сложной задачей остается выявление конкретной этиопатогенетической причины заболевания, несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики, включающих полимеразную цепную реакцию, серодиагностику (Литвицкий П.Ф., Синельникова Т.Г., 2009; 2009; Щербо С.Н., Тогузов Р.Т., 2009; Aurelius Е. et al., 1993; Damato E.J., et al., 2002; Flowler K.B. et al., 2003). Многие авторы указывают на то, что в ряде случаев клиническая диагностика герпесвирусной инфекции в настоящее время является чрезвычайно трудной из-за неспецифичности и полиморфности симптоматики, что приводит к позднему назначению патогенетической терапии (Гриноу А. и соавт., 2000; Дегтярева М.В., 2001; Володин Н.Н., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Воронцова Ю.И. и соавт., 2004; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005; О.В. Макарова, 2006; Бочарова И.И. и соавт., 2007; Иванова В.В. и соавт., 2008; Чучин М.Ю., Ушакова Л.В., 2008; Carillo J. et al., 1999; Great-sas G. et al., 1999; Levition A., Paneth N., 1999; Corey R., Flynn J., 2000; Dwyer R., 2002). В настоящее время доказано, что отрицательный результат обследования крови и мочи методом ПЦР, полученный в первые дни жизни, не исключает возможности отсроченной реализации внутриутробной инфекции (Воронцова Ю.Н. и соавт., 2004; Федорова Н.Е. и соавт., 2005). Диагностическая ценность лабораторных методов, основанных на оценке гуморального иммунитета (антитела к гер-песвирусу IgM и IgG) в период ранней неонатальной адаптации, связана с особенностями антителогенеза (недостаточная выработка IgM и трансплацентарное происхождение IgG) и является низкой (Володин Н.Н и др., 2001; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007). Это свидетельствует о том, что не существует ни одного

метода обследования, обладающего в реальных клинических условиях 100% чу в ствительностью и специфичностью. Согласно исследованиям H.H. Володина, Д.1 Дегтярева (2003), В.Т. Rouse (2001); E.B. Staros (2005) любая интерпретация р зультатов лабораторного исследования должна проводиться с обязательным уче том анамнестических и клинических данных. Имеются веские основания подозре вать герпесвирусную инфекцию на основании учета перинатальных факторов (ге нитальный герпес у матери, возможные иммуносупрессивные воздействия), весо мых клинических данных (TORCH - синдром при наличии различной степен выраженности повреждения ЦНС), данных нейросонографического исследовани В этих случаях, учитывая, что выявление антигена - наиболее надежного и досто верного метода диагностики - не всегда возможно из-за трудностей детекции ан тигена, целесообразно изучать вспомогательные методы диагностики для диффе ренцированного подхода к назначению энергичной противовирусной терапии, н дожидаясь вирусологических исследований (Володин H.H., Дегтярев Д.Н. (ред.) 1998; Кудашов H.H., 2005) . Для решения этих вопросов в настоящее время мно гие исследователи занимаются изучением функционального состояния систем интерферона при герпесвирусной инфекции у новорожденных и детей первых ме сяцев жизни со сниженным противовирусным иммунитетом (Ершов Ф.И. и соавт. 2005; Исаков В.А. и соавт., 2006; Железникова Г.Ф., 2008; Иванова В.В. и соавт. 2008). Приоритетным направлением является разработка новых технологий ран ней диагностики нарушений функциональной, метаболической, иммунологиче ской адаптации новорожденных (Дегтярев Д.Н., 2006; Царегородцев А.Д. и соавт. 2006; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Володин Н.Н и соавт., 2007; Желез никова Г.Ф., 2008). Не менее важной проблемой является выбор тактики терапии минимизация этиотропной и иммунокорригирующей терапии в неонатальном пе риоде.

Таким образом, несмотря на то, что проблема герпесвирусных инфекций новорожденных и детей первых месяцев жизни является предметом изучени многих исследователей, однозначного решения этой проблемы нет. Большое зна чение приобретает дальнейшее изучение патогенетических механизмов формиро вания герпесвирусной инфекции для выбора оптимального метода диагностики прогноза хронического течения заболевания и возможных осложнений у дете первых месяцев жизни с позиций оценки у них способности к полноценной меж клеточной кооперации и зависимости первичного противовирусного иммунног ответа от взаимодействия костимуляторных молекул, изучение роли ИФНа ИФНу в иммунной защите (Макаров О.В. и соавт.., 2006; Железникова Г.Ф., 2008 Нестерова И.В. и соавт., 2008; Carillo J. et al., 1999; Levition A., Paneth N.. 1999 Corey R., Flynn J., 2000; Macher С. et al., 2001; Dwyer R., 2002). Вышеизложенно открывает перспективу для решения проблемы ранней диагностики и оптимиза ции лечения этой грозной патологии у детей первых месяцев жизни.

Цель работы: установить ведущие иммунопатогенетические механизмы формирования заболеваний, вызванных ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, у детей первых месяцев жизни; разработать ранние критерии диагностики, прогноза течения и возникновения осложнений при ЦМВИ.

Основные задачи исследования:

1. Выявить особенности преморбидного фона и клинического течения заболеваний, вызванных цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса 1, 2 и Эп-штейна-Барр вирусом, у детей первого года жизни с учетом этиологии, тяжести, стадии патологического процесса и клинической формы заболевания.

2. Провести сопоставление процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток, у детей первых месяцев жизни при ЦМВИ, инфекции, вызванной герпесом 1,2 типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от этиологии заболевания и стадии патологического процесса.

3. Оценить особенности цитокинового статуса у детей первых месяцев жизни в зависимости от этиологии инфекционного заболевания и стадии патологического процесса.

4. Изучить содержание молекул активации, апоптоза, костимуляции и ин-терферонового статуса с целью прогноза генерализации патологического процесса, хронического течения заболевания и развития осложнений к концу первого года жизни у детей с ЦМВИ.

5. Разработать критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями.

6. Оптимизировать комплексную этиопатогенетическую терапию при гер-песвирусной инфекции у детей первого года жизни.

Научная новизна работы

В настоящей работе впервые:

- проведено клинико-иммунологическое исследование в аспекте изучения процессов активации, костимуляции, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также ИФНа, ИФНу у детей первых месяцев жизни с герпесви-русной инфекцией, позволившее установить новые закономерности формирования клинических форм заболевания, развития осложнений и оптимизировать тактику лечебных мероприятий;

- выявлены особенности динамики уровней ИФНа, ИФНу в сыворотке крови больных с учетом типа возбудителя и стадии патологического процесса: на начальных этапах развития герпесвирусной инфекции у детей с ЦМВИ и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией имеет место повышение уровня ИФНа, при ЦМВИ и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, имеет место снижение выработки ИФНу, являющееся одной из причин тяжелого течения заболевания. Дальнейшее снижение уровня ИФНу, свидетельствует о сохраняющихся нарушениях в системе интерферона, что диктует необходимость проведения повторных курсов иммунокорригирующей терапии;

- определены критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями, по уровню провоспалительных (ИЛ-2, ИФНа ИФНу, ФНО -а), противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов и Т-лимфоцитов с рецепторами СЭ69, СБ71, СБ95 (патент на изобретение № 2237900 от 10.10. 2004; патент на изобретение № 23117550 от 20.02.2008);

- установлены наиболее информативные критерии форм тяжести заболева ния при ЦМВИ, основанные на совокупной оценке клинических симптомов и им мунных нарушений, проявляющихся дефектами процессов костимуляции, осуще ствляемых через молекулу С020+С040+, готовности лимфоцитов к апоптоз (С095) и нарушением выработки ИФНа и ИФНу (патент на изобретение Л 2341797от 20.12.2008);

- дано клинико-патогенетическое обоснование выделения клинических иммунологических критериев хронизации инфекционного процесса при ЦМВИ связанных с нарушением механизмов активации и костимуляции иммунокомпе тентных клеток в виде снижения уровней содержания относительного числа кле ток с маркерами СОЗ+, СЭ28+, СБ71+, С1395+ и увеличения клеток с маркерам СЭ20+, С040+, С069+;

- установлена тесная взаимосвязь между сохранением изменений со сторо ны ЦНС в течение первого года жизни и нарушениями в содержании СБ69+ СБ71+, С095+, С028+;

- оптимизирована комплексная этиопатогенетическая терапия герпесвирус ной инфекции у детей первого года жизни с учетом динамики изменения иммун ных маркеров.

Практическая значимость

На основании результатов исследования преморбидного фона, клинически показателей и иммунного статуса

- определены клинические и иммунологические критерии диагностики ин фекционных заболеваний, вызванных ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ;

- разработаны наиболее информативные критерии прогноза формы тяжест ЦМВИ, основанные на оценке клинических симптомов, методов иммунологической диагностики, включающих, оценку активации, пролиферации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также уровня интерферонов а и у;

- разработан диагностический алгоритм прогноза хронического течения ЦМВИ, основанный на комплексной оценке состояния преморбидного фона, клинических проявлений заболевания, изменений иммунного статуса, что позволяе осуществлять своевременное комплексное лечение заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина при ЦМВИ, инфекции, вызванной герпесом 1, 2 типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганным характером поражения, включая нервную, бронхолегочную, сердечно-сосудистую, гепато-билиарную, пищеварительную системы, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также глубины и характера иммунологических нарушений.

2. Для диагностики форм тяжести и вариантов течения ЦМВИ у детей раннего возраста необходим комплекс методов, включающих оценку преморбидного фона, клиническое обследование, изучение специфического противовирусного ответа, детекцию ДНК вируса методом ПЦР и изучение иммунного статуса. Изменения в иммунном статусе, отражающие нарастание готовности лимфоцитов к

апоптозу и изменение костимулирующего сигнала, влияющего на пролиферацию, дифференцировку и переключение классов В-лимфоцитов, являются одним из значимых механизмов, определяющих формирование различных форм тяжести и вариантов течения заболевания при ЦМВИ у детей первых месяцев жизни.

3. Доклиническая диагностика инфекционного процесса у новорожденных основана на выявлении нарушений интерферонового статуса и усилении выработки провоспалительных цитокинов. К предрасполагающим факторам реализации воспалительного процесса относится такая группа риска как хронические воспалительные гинекологические заболевания у матерей.

4. Предложенная программа комплексного лечения способствует у большинства детей более быстрому исчезновению клинических симптомов заболевания, восстановлению иммунологических сдвигов.

Апробация работы

Основные положения работы представлены: на научно-практической конференции «Антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2002), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004), X конгрессе педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Ростов-на-Дону, 2006); на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2007), 2-ой Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007), I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), I Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 9 статей, получено 3 патента на изобретения: «Способ прогнозирования нарушений адаптации у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями» № 2237900 10 октября 2004; «Способ прогнозирования генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни» № 2341797 от 20. 12. 2008; «Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорож-

денных» № 2317550 от 20.02.2008; 1 медицинская технология (№ ФС - 2005/115 Москва, 2006).

Внедрение в практику здравоохранения

Полученные данные внедрены в работу отделения патологии новорожден ных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатри Росмедтехнологий», используются при проведении семинаров с учебными орди наторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей-педиатров и неона тологов Южного федерального округа.

Структура диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзор литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результа тов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Работа представлена на 346 страницах машинописного текста, иллюстрирован 75 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель включает 476 работ из них 273 отечественных и 203 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Проведено проспективное, рандомизированное, открытое, сравнительно исследование 245 новорожденных и детей первых месяцев жизни. Основну: группу (221 ребенок) составили дети с герпесвирусной инфекцией, находившиес на лечении в отделении патологии новорожденных и детском реабилитационно отделении ФГУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства педиатрии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф., Заслуженный деятел науки РФ В.И. Орлов) в 2000 - 2008 г.г. Исследование состояло из двух этапов Задачами первого этапа были развернутое клинико-лабораторное обследовани пациентов с инфекционными заболеваниями, вызванными ЦМВ, ВПГ 1, 2 и ВЭБ установление роли процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпе тентных клеток в патогенезе данной инфекции в зависимости от этиологии забо левания. В задачи второго этапа исследования входила разработка прогноза тече ния и возможных осложнений на примере цитомегаловирусной инфекции ка наиболее часто встречающейся инфекции.

Проведена оценка эффективности комплексной терапии инфекции, вызван ной вирусом простого герпеса 1,2 типа, включающей этиотропную терапи (ацикловир), иммунозаместительную (иммуновенин) и иммуномодулирующую (ликопид) терапию. Программа иммунологического обследования включала определение ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции, специфических антител классов IgG и IgM к герпесвирусам в сыворотке крови у детей и их матерей, по показаниям - в спинномозговой жидкости; определение про- и противовоспалительных цитокинов, а также показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сыворотке крови в динамике заболевания.

Клинический осмотр детей осуществляли на первом месяце и в дальнейшем в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни. Всем наблюдавшимся детям в эти сроки проводили исследования ИФА крови, ПЦР мочи и крови на герпесвирусы, УЗИ головного мозга, УЗИ печени и почек, эхокардиографическое исследование.

С учетом этиологии герпесвирусной инфекции все дети были разделены на четыре группы: в зависимости от тяжести состояния (согласно классификации К.В. Орехова, 2002) дети с ЦМВИ были разделены на две группы: 1.1 - ЦМВИ типичная генерализованная форма (тяжелая) - 67 человек (30,3 %); 1.2 - ЦМВИ типичная генерализованная форма с неполной клинической симптоматикой (среднетяжелая) — 80 человек (36,2 %).

- вторую группу (2) составили дети с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа - 35 человек (15,8 %);

- третью группу (3) составили дети с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией -39 человек (17,7%);

контрольная группа (03) включала 24 условно-здоровых ребенка обоего пола в возрасте до одного месяца без герпесвирусной инфекции.

При инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, Эпштейна - Барр вирусной инфекции имела место генерализованная форма заболевания. Локализованной формы заболевания у детей вышеуказанных групп не отмечалось.

Течение цитомегаловирусной инфекции у детей имеет свои отличительные особенности. По течению, согласно классификации Л.Н. Гусевой (2003), все дети с цитомегаловирусной инфекцией (147 чел.) были распределены на следующие группы: острое течение заболевания (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче в течение 3-х месяцев) отмечалось у 78 (53,1 %) детей, затяжное течение (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче до 6 месяцев) - у 39 (26,5 %) детей, хроническое течение (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче более 6 месяцев) -у 30 (20,4 %) пациентов.

Всем наблюдавшимся пациентам на первом месяце и в 3 месяца проводили иммунологическое обследование, включающее определение абсолютного и относительного количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т и В-лимфоцитов, пула 1§М, А, в. Общее количество лимфоцитов подсчитывали в лейкоцитарной формуле стандартным методом. Цитокиновый статус определялся на первом месяце, а в дальнейшем в 3 и 6 месяцев жизни.

В 3 месяца (через 6- 8 недель после первого курса терапии) с целью контроля эффективности лечения и изменений в иммунологическом статусе проводилось повторное иммунологическое обследование.

Для выявления вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса цитомегапии, вируса Эпштейна-Барр, использовали метод полимеразной цепной реакции. В качестве материала для исследования у пациентов служили периферическая кровь и моча. Обнаружение вышеперечисленных возбудителей методом ПЦР проводилось с использованием наборов реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ Эпидемиологии г. Москва) и оборудования, включающего многоканальный ам-плификатор ДНК «Терций» (производство ДНК-Технология г. Москва) с компьютером и программным обеспечением. Определение специфических антител классов и ^М в сыворотке крови к вирусам простого герпеса 1, 2 типов, цитоме-гаповирусу, проводилось иммуноферментным методом с использованием стан-

дартных наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Определени антител класса IgM к капсидному антигену и IgG к ядерному антигену (EBNA вируса Эпштейна - Барр в сыворотке крови проводилось иммуноферментным ме тодом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы "ВСМ DIAG NOSTIC" (LLC USA). Определение антител класса IgG и IgM в ликворе к герпес вирусам проводилось иммуноферментным методом с использованием стандарт ных наборов реактивов фирмы "EUROIMMUN" (Deutschland).

Диагностика герпесвирусной инфекции основывалась на комплексно" оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных исследо ваний. Диагноз герпесвирусной инфекции ставился при выявлении ДНК вирусо (вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) в крови и в моче и нарастании титров специфических IgG антител в сыворотке кро ви в динамике в последующие сроки наблюдания; при наличии специфических IgM в сыворотке крови у ребенка, либо при выявлении специфических IgG и IgM в цереброспинальной жидкости. Уровень интерлейкинов - 2 и 4 (ИЛ - 2 и ИЛ - 4) в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов для твердофазного иммуноферментного анализа ProCon IL-2, ProCon IL-4, (ООО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург). Экспрессию мембранных маркеров иммунокомпетент-ных клеток периферической крови определяли на проточном лазерном цитофлуо-риметре «Beckman COULTER» Epics XL II. Типирование лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки СДЗ+, СД4+, СД8+, СД20+, СД69, СД71, СД95, СД28, СД40 фирмы IMMUNOTECH (Франция). О состоянии гуморального иммунитета судили по содержанию сывороточных IgG, IgA, IgM иммуноглобулинов, определяемых методом радиальной иммуно-диффузии по J. Manchini et al. (1965). Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Проверялось распределение исходных переменных на нормальность с применением пакета прикладных программ MegaStat (Гайдышев И.В., 2001). Проведенная оценка исходных данных по виду распределения не позволила использовать параметрические методы исследования, так как распределение данных не подчинялось нормальному закону. Далее применялись процедуры описательной статистики, с помощью которой оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%, 75%). Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Sta-tistica версии 6.0 и EXCEL 2003, SPSS 13.0, MegaStat. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический метод Вилкоксона для независимых групп с помощью пакета Attestat 9.2.

При помощи пакета SPSS рассчитывались доверительные интервалы для медиан. Пересечение интерквартильных интервалов не говорит об отсутствии достоверных различий сравниваемых групп. В случае сравнения долевых признаков в двух независимых группах объектов исследования применяли программу вычисления точного критерия Фишера. Анализ корреляций 3-х признаков осуществлен графическим методом - карты линий уровня. Были также применены нелинейные методы, метод классификаций, дискриминантный анализ с оценкой

точности, чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов.

Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro, который позволяет от одновременного рассмотрения многих переменных перейти к рассмотрению синтезированной переменной в целях разделения двух групп. Для формирования диагностического правила применялся метод построения характеристической ROC - кривой (Reciever-operating characteristic curve), составлялись таблицы чувствительности и специфичности, анализ которых способствовал определению точки разделения (cut off frequency) показателей.

При объяснении материала, накопленного в результате аналитического исследования, нами был применен, согласно синергетике, целостный подход, а не механистический. С точки зрения синергетики сложную иерархически организованную структуру можно представить как совокупность различных стадий развития. Сложные системы рассматриваются, как целое и не могут быть изучены разделением их на части, которые рассматриваются изолировано. Этим объясняется широкое использование в работе математических формул для решения поставленных задач. Наши исследования были направлены на то, чтобы из непрерывного взаимодействия множества изучаемых компонентов обеспечивающих самоорганизацию иммунной системы, приводящую к достижению полезного результата (адаптация ребенка на первом году, направленная на поддержание иммунного го-меостаза и минимизацию заболеваний на первом году жизни), выбрать наиболее статистически значимое взаимодействие компонентов иммунной системы.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая симптоматика герпесвирусной инфекции на первом месяце жизни характеризовалась полиморфизмом во всех группах обследованных детей (таблица 1). Оценка уровня статистической значимости различий отдельных симптомов в зависимости от этиологии заболевания была проведена с группой детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой в связи с тем, что в этой группе детей зарегистрирован наибольший процент осложнений к концу первого года жизни

Анализ данных анамнеза жизни обнаружил, что у подавляющего большинства детей имел место отягощенный преморбидный фон. Так неблагоприятные факторы, обнаруженные у матерей в течение беременности, родов, патология перинатального периода, вероятно, вызывают сдвиги адаптационно-приспособительных механизмов, в том числе иммунного гомеостаза (Григорьева Е.А, 2003; Орджоникидзе Н.В. Агаронян Н.Г , 2005; Сарычев A.M., 2005). Тяжелая форма ЦМВИ развивалась у детей, родившихся у матерей с высокой частотой регистрации угрозы прерывания беременности (62,7%), ОРВИ (34,3%), заболеваний мочевыделительной системы (31,3%), кольпита (20,9%), вегетососудистой дистонии (19,4%), фетоплацентарной недостаточности (17,9%), эндоцервицита (11,9%), преждевременных родов (34,1%), имевших большой процент выявления (35,8%) низкой оценки по шкале Апгар (4-6 баллов). К особенностям клиники следует отнести, гепатомегалию (56,7%), гипотрофию (49,2%) конъюгационную желтуху (34,3%), геморрагический синдром (23,9%). Патология органов дыхания

проявлялась синдромом дыхательных расстройств (61,2%), пневмонией (53,7%). Поражение нервной системы гипоксически-ишемического или гипоксически-геморрагического генеза регистрировалось у всех детей этой группы и проявля лось синдромом вегетовисцеральных дисфункций (59,7%), синдромом угнетения (58,2%), судорожным синдромом (35,8%), атрофией дисков зрительного нерва

Таблица 1

Характеристика и частота клинических симптомов у детей с герпесвирусной инфекцией на первом месяце жизни

Клинические признаки Группы

ЦМВИ, тяжелая форма (1.1), п = 67 ЦМВИ, среднетяжелая форма (1.2) п = 80 Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2) п = 35 Эпштейна-Барр вирусная инфекция (3) п = 39

п %от груп пы п % от группы Р* п % от груп пы Р* п %от группы Р*

Одышка 45 67,2 9 11,3 0,0001 15 42,9 0,2 21 53,8 0,2

Тахикардия 44 65,7 14 17,5 0,0001 12 34,2 0,003 20 51,3 0,1

Сосудистая дезадаптация 58 86,6 38 47,5 0,0001 17 48,6 0,001 27 69,2 0,04

Лихорадка 20 29,9 21 26,3 0,7 8 22,9 0,5 10 25,6 0,5

Менингоэнце-фапит 9 13,4 0 0 0,0001 5 14,3 1,0 6 15,4 0,5

Геморрагический синдром 16 23,9 4 5,0 0,001 4 11,4 0,19 7 17,9 0,66

Конъюгацион-ная желтуха 23 34,3 32 40,0 0,5 13 16,3 0,8 17 43,6 0,5

Увеличение печени 38 56,7 15 18,8 0,0001 9 25,7 0,003 19 48,7 0,5

Гипербилиру-бинемия 22 32,8 26 32,5 1,0 И 31,4 1,0 16 41,0 0,3

Гепатит 10 14,9 6 7,5 0,1 7 20 0,6 5 12,9 1,0

Лимфаденит 5 7,5 5 6,3 1,0 4 11,4 0,5 3 7,7 1,0

Пневмония 36 53,7 5 6,3 0,0001 0 0 0,001 16 41,0 0,2

Ринофарингит 30 44,8 30 37,5 0,03 8 22,8 0,03 16 41,0 0,8

Везикулярная сыпь 5 7,5 9 11,3 0,5 12 34,2 0,001 4 10,3 0,5

Аллергодерма-тит 16 23,8 16 20,0 0,7 3 3,4 0,25 10 25,6 1,0

Конъюнктивит 9 13,4 0 0 0,0006 5 14,2 1,0 6 15,4 0,7

Гипотрофия 33 49,2 22 27,5 0,01 9 25,7 0,03 15 38,5 0,7

* - различия с показателями больных группы 1.1 статистически обоснованы при р < 0,05

(28,3%), пороками развития головного мозга (19,4%), микроцефалией (13,4%), менингоэнцефалитом (13,4%). К особенностям гемограммы относились анемия (82,1%), лейкоцитоз (41,7%) и тромбоцитопения (20,9%), проявлявшаяся геморрагическим синдромом.

К особенностям преморбидного фона больных со среднетяжелой формой ЦМВИ относились: высокая частота регистрации у матерей угрозы прерывания беременности (52,5%), гипоксии плода (40,0%), фетоплацентарной недостаточности (32,5%), воспалительных заболеваний мочевыделительной системы (32,3%), анемии (26,3%).

К особенностям клиники при среднетяжелой форме ЦМВИ следует отнести высокий процент встречаемости конъюгационной желтухи (40,0%), гипербилиру-бинемии (32,5%). Неврологическая симптоматика характеризовалась высокой частотой гипоксически-ишемического поражения ЦНС (93,8%), проявляющегося гипертензионно-гидроцефальным синдромом (90,0%) и синдромом повышенной возбудимости (55,0%). К особенностям гемограммы относились моноцитоз (43,7%) и отсутствие тромбоцитопении.

Анализ анамнеза, клинических проявлений и иммунного статуса у детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, показал, что заболевание развивалось у детей из группы риска с отягощенным преморбидным фоном. У матерей отмечались воспалительные заболевания мочевыделительной системы (22,9%), ОРВИ (22,9%), кольпит (17,1%), самопроизвольные выкидыши (14,3%) и неразвивающиеся беременности (14,3%). В этой клинической группе у матерей отмечался высокий процент гипоксии плода (48,6%) и фетоплацентарной недостаточности (20,0%). У детей отмечались такие клинические симптомы как синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (45,7%), сосудистая дезадаптация (42,9%), синдром угнетения (34,3%), везикулярная сыпь (34,2%), судороги (31,4%), лихорадка (22,9%), менингоэнцефалит (14,2%), геморрагический синдром (11,4%). К особенностям гемограммы относились моноцитоз (34,3%), тромбоцитопения (17,4%), явившаяся одной из причин геморрагического синдрома и сопоставимая по уровню с показателями пациентов с тяжелой формой ЦМВИ.

Эпштейна-Барр вирусная инфекция развивалась у детей, матери которых имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: кольпит (23,0%), самопроизвольные выкидыши (10,3%), неразвивающиеся беременности (10,3%), эн-доцервицит (10,2%). Осложнения во время беременности были представлены высокой частотой гипоксии плода (46,2%), фетоплацентарной недостаточности (33,3%), раннего (30,8%) и позднего (23,1%) гестозов, многоводия (20,5%). Одна треть детей в этой группе родилась преждевременно и имела низкую массу при рождении, у 20,5% больных оценка по шкале Апгар составила 4-6 баллов. Клиническими особенностями в этой группе явилась высокая частота выявления врожденных пороков сердца (ДМПП - 48,7%; ДМЖП - 53,8%), пневмонии (41,0%), гидроцефалии (23,0%). Со стороны гемограммы превалировал моноцитоз (69,2%).

Большинство обследованных детей с герпесвирусной инфекцией имели различную неврологическую симптоматику, структура которой представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости основных неврологических симптомов и синдромов на первом месяце жизни

Группы

Неврологические синдромы ЦМВИ, тяжелая фор-ма(1.1), п = 67 ЦМВИ, среднетяжелая форма (1.2) п = 80 Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2) п = 35 Эпштейна-Барр вирусная инфекция (3) п = 39

п % от группы п %от группы Р* п % от группы Р* п %от группы Р*

Синдром угнетения 39 58,2 19 23,7 0,0001 12 34,3 0,03 26 66,7 0,4

Повышенная возбудимость 28 41,8 44 55 0,1 16 45,7 0,8 16 41 1,0

Судороги 24 35,8 5 6,3 0,0001 11 31,4 0,8 10 25,6 0,4

Страбизм 31 46,3 24 30 0,05 9 25,7 0,05 12 30,7 0,1

Нистагм 22 32,8 8 10 0,009 8 22,8* 0,4 11 28,2 0,7

Тремор конечностей 42 62,7 48 60 0,5 15 42,8 0,3 25 64,1 0,4

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 60 89,6 72 90 1,0 23 65,7 0,006 35 89,7 1,0

Мышечная гипотония 39 58,2 23 28,8 0,0004 11 31,4 0,01 19 48,7 0,4

Угнетение рефлексов новорожденного 47 70,1 33 41,3 0,0005 17 48,6 0,05 25 64,1 0,5

Гипертонус мышц 30 44,8 53 66,3 0,01 12 34,3 0,4 21 53,8 0,4

Синдром пирамидной недостаточности 42 62,7 45 56,3 0,5 11 31,4 0,004 18 46,1 0,1

Синдром вегето-висцеральных дисфункций 40 59,7 36 45 1,0 12 34,3 1,0 18 46,1 1,0

* - различия с показателями больных группы 1.1 статистически обоснованы при р< 0,05

В отличие от детей с тяжелой формой ЦМВИ, в группе детей со среднетя-желой формой ЦМВИ достоверно реже отмечались судороги (р< 0,0001), синдром угнетения (р< 0,0001), мышечная гипотония (р< 0,0004).

При проведении нейросонографии установлено (таблицы 3, 4), что на первом месяце при герпесвирусных инфекциях эхографические изменения регистрировались у всех наблюдаемых детей, однако степень их выраженности зависела от этиологии и тяжести заболевания. Расширение желудочков отмечались с высокой частотой во всех группах на первом месяце жизни, независимо от этиологии заболевания.

У детей с тяжелой формой ЦМВИ на первом месяце значительно чаще (58,2%), чем в группах с ЦМВИ, среднетяжелой формой (35,0%), инфекцией, вы-

званной вирусом простого герпеса 1 и 2 типов (20,0%) и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией (41,0%) отмечалось расширение межполушарной щели (58,2%; р<0,03; р<0,001; р<0,05).

Таблица 3

Показатели нейросонограммы у детей с разной степенью тяжести ЦМВИ

Группы

ЦМВИ, тяжелая форма (1.1), п = 67 ЦМВИ, среднетяжелая форма (1.2) п = 80

Срок наблюдения 1м Зм 6м 9м 12м 1м Зм 6м 9 м 12м

Показатель:

Расширение желудочков 51 76,1 45 67,2 28* 41,8 21* 31,4 5* 7,4 69 86,3 46* 57,2 21* 23,3 10* 12,5 10 12,5

Увеличение желудочкового индекса 22 32,8 22 32,8 17 25,3 _5 7,4 1* 1,5 13 16,2 10 12,5 9 11,3 3* 3,8 з* 3,8

Расширение межполушарной щели 40 58,2 42 62,7 23 34,3 7* 10,4 4* 6 28 35 31 38,8 24 30 7 8,8 7 8,8

Повышение эхогенности паренхимы мозга И 16,4 9 13,4 5 7,4 0* 0* 3 3,8 3 3,8 0 0 0

Псевдокисты (более двух) 19 28,8 18 27 8* 12 1* 1,3 0* 17 21,3 12 15 2* 2,5 0* 0*

Примечание: в числителе - абсолютные значения, в знаменателе - относительные значения (в %),* - различия с показателями в сроке 1 мес. статист, обоснованы при р<0,05

Увеличение желудочкового индекса, повышение эхогенности паренхимы мозга с одинаковой частотой встречались во всех группах больных за исключением среднетяжелой формой ЦМВИ. Во всех группах с высокой частотой обнаруживались псевдокисты. Максимальная частота патологических эхографических изменений отмечалась в первые 3 месяца во всех группах с последующим постепенным уменьшением их выявления к концу года. К концу первого года жизни в группах детей с тяжелой формой ЦМВИ наиболее часто по сравнению с первым месяцем жизни сохранялось расширение межполушарной щели. В группах детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией эти изменения к концу первого года жизни практически купировались.

Нами было использовано несколько диагностических методов для постановки диагноза герпесвирусной инфекции. В группе детей с тяжелой формой ЦМВИ диагноз подтверждался у 31,4% больных положительным результатом ПЦР крови, у 68,8% - положительным результатом ПЦР мочи, что сочеталось с нарастанием титра анти - ЦМВ- в последующие сроки наблюдения. Начало заболевания у 58,2% детей отмечалось на первом месяце жизни и у 41,8% детей -в возрасте старше 1 месяца.

Среднетяжелая форма ЦМВИ сопровождалась положительным результатом ПЦР крови у 13,8% детей и ПЦР мочи у 80,0% детей, обнаружением анти -ЦМВ- 1§М у 7,8% больных, что в сопоставлении с серологическим исследованием

методом ИФА, выявившим нарастание уровней специфических антител класса через 3-6 месяцев от начала заболевания (у 33,8% пациентов на первом месяце жизни и у 66,2% - старше 1 месяца), позволило подтвердить диагноз ЦМВИ.

Таблица 4

Показатели иейросонограммы у детей с герпесвирусиой инфекцией с учетом этиологии заболевания

Группы

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2) п = 35 Эпштейна-Барр вирусная инфекция (3) п = 39

—Сдокнаблюдения ПоказателБ:——___ 1м Зм 6м 9м 12м 1м Зм 6м 9м 12м

Расширение желудочков 16 45,7 7* 20 5* 14,3 2* 5,8 2 5,8 29 74,4 16* 41 7* 17,9 1* 2,6 2* 5.1

Увеличение желудочкового индекса 8 22,9 6 17,1 3 8,6 2* 5,8 2* 5,8 5 12,8 4 10,3 3 7,7 0* 0*

Расширение межполушар-ной щели 7 20 4 11,6 2 5,8 2 5,8 0* 16 41 24* 61,5 16* 61,5 2* 5,1 0*

Повышение эхогенности паренхимы мозга 4 11,6 3 11,3 2 5,8 1 2,9 0 3 7,7 1 2,6 0 0 0

Неоднородность паренхимы мозга 10 28,6 4 11,6 2* 5,8 1* 2,9 0* 3 7,7 3 7,7 1 2,6 0 0

Псевдокисты (более двух) 8 22,9 5 14,3 2* 5,8 0* 0* 13 33,3 3* 7,7 0* 0* 0*

Пульсация сосудов 3 11,3 2 5,8 0 0 0 9 23,1 4 10,3 I 2,6 0* 0*

Неровный контур сплетений 5 14,3 3 11,3 2 5,8 / 2,9 0* 2 5,1 3 7,7 0 0 0

Примечание: в числителе - абсолютные значения, в знаменателе - относительные значения (в %)•

* - различия с показателями в сроке 1 месяца статистически обоснованы при р < 0,05

У детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, диагноз был подтвержден положительным результатом ПЦР крови у 54,3% детей, обнаружением у 14,3% больных специфических противовирусных 1§М и антител в спинномозговой жидкости, выявлением специфических антител класса 1§М в сыворотке крови у 5,7% детей, положительным результатом ПЦР мочи - у 39,3% детей, и нарастанием титров специфических ^С в динамике через 3 - 6 месяцев от начала заболевания (у 82,9% пациентов на первом месяце жизни и у 17,1% -старше 1 месяца) у 26% пациентов. У детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией диагноз подтверждался положительным результатом ПЦР крови у 12,8% детей, ПЦР мочи - у 71,4% детей, в сочетании с нарастанием титров специфических антител класса через 3-6 месяцев от начала заболевания, а также обнаружением у 15,4% пациентов специфических противовирусных ^О-антител в спинно-

мозговой жидкости. Начало заболевания отмечалось у 92,3% пациентов на первом месяце жизни, у 7,7% больных - в возрасте старше 1 месяца.

Поскольку тяжесть течения и исход заболеваний, вызванных герпесвируса-ми, определяются состоянием их иммунной системы, нами проведено изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в зависимости от вида возбудителя герпесвирусной инфекции (рис. 1). Проведенные исследования выявили, что в группе детей с тяжелой формой ЦМВИ отмечалось достоверное различие относительного количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране С03+[66,0 (61,05-74,6)%] по сравнению с контрольной группой [80,5 (70,2-87,9)%]. При этом отмечалось снижение относительного количества Т-хелперов (С04+лимфоцитов) - 41,6 (35,48-56,73)% по сравнению с контрольной группой [61,52 (52,65-70,45)%] и группой детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [53,10 (46,43-65,08)%] и увеличение относительного количества В-лимфоцитов (СЭ20) - 18,55 (10,0-25,9)% по сравнению с контрольной группой [6,01 (3,5-11,6)%], с группой детей с ЦМВИ, среднетяжелой формой [18,2 (8,40-22,40)%], с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [11,25 (7,08-13,33)%] и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [6,90 (4,13-11,35)%]. Различия показателей были статистически достоверными.

0_3 1_1 1_2 2 3 _■ СРЗ" СР4" СР8В СР20_

Рис. 1. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при инфекции, вызванной ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между клиническими группами.

При анализе результатов исследования у детей с герпесвирусной инфекцией (рис.2) выявлено статистически достоверное снижение относительного количества активированных клеток с маркерами активации СП)3+СЮ28+ у детей с ЦМВИ,

тяжелой формой [50,55 (46,80 - 60,20)%] по сравнению с контрольной группой [68,10 (42,05-8,50)%], ЦМВИ среднетяжелой формой [52,35 (47,18-59,95)%] и инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [64,60 (59,10-78,43)%].

В то же время Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей не сопровождалась существенными отличиями в содержании лимфоцитов СОЗ+СТ)28+. Являясь важнейшим компонентом контактного взаимодействия иммунокомпетентных' клеток между собой, молекула активации СБЗ+СБ28+ обеспечивает активацию Т-хелпера (СВ4). Более выраженное снижение числа клеток в сыворотке крови с маркерами С1ЭЗ+СП28 I- при ЦМВИ, тяжелой форме вызывало угнетение клеточ-' ного звена иммунитета, что являлось одной из причин более тяжелого течения заболевания у пациентов этой группы.

и СРЗ° СРЗ+СР28+

Рис. 2. Содержание СРЗ+СБ28+ при инфекции, вызванной ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между клинической группой.

Не менее значимые изменения выявлены при определении клеток с маркерами активации С020+С040+ (рис.3). Отмечено их достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой [5,90 (3,15 - 11,45)%] в группах детей с тяжелой формой ЦМВИ [18,20 (10,60-27,95)%] и среднетяжелой формой ЦМВИ [18,30 (11,85-23,60)%]. Установлено, что в группе детей с тяжелой формой ЦМВИ уровень С020+СБ40+ был достоверно выше, чем в группах детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [10,95 (6,88-13,05)%] и с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [7,20 (4,86-14,20)%]. У больных с герпесвирусной инфекцией

имело место повышение на лимфоцитах экспрессии С095, свидетельствующее о нарастании готовности лимфоцитов к апоптозу (рис.4).

я СР20 о СД2(Н/40+

Рис. 3. Содержание С020+С040+ при инфекции вызванной, ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между клинической группой.

_■ СРЗ И СД95_

Рис. 4. Содержание относительного количества клеток с маркерами активации С03+С095+ при инфекции, вызванной ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между группами

Анализ процессов их активации у обследованных нами больных выявил, что1 при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, отмечено достоверное по-! вышение экспрессии С095 на первом месяце жизни [10,85 (6,95-14,05)%] по; сравнению с контрольной группой [2,4 (1,8-3,4)%] и группами детей с ЦМВИ, тяжелой [2,70 (1,93-4,30)%] и среднетяжелой формами [2,90 (1,30-7,90)%]. При Эп-штейна-Барр вирусной инфекции имело место статистически достоверное увели-; чение лимфоцитов, экспрессирующих СЭ95+ [3,70 (2,30-11,50)%] по отношению к контрольной группе и группам больных с ЦМВИ, но в значительно меньшей! степени, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Индуцирован-: ный апоптоз может служить как защитный механизм элиминации вирус-инфицированных клеток. Во всех исследуемых группах (рис.5) отмечено достоверное снижение относительного количества клеток с маркерами активации СБ69 по сравнению с контрольной группой - 2,05 (1,28-2,88)%: ЦМВИ, тяжелая форма - 0,75 (0,33-1,77)%; ЦМВИ, среднетяжелая форма - 0,85 (0,33-2,85)%; инфекция,! вызванная вирусом простого герпеса - 1,60 (0,85-5,75)%; Эпштейна-Барр вирусная инфекция - 1,10 (0,90-1,30)%.

Рис. 5. Содержание относительного количества СРЗ+С069+ при инфекции, вызванной ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между группами

Следует отметить также статистически достоверное снижение процессов активации, документируемое уменьшением относительного количества клеток, экспрессирующих СБ71(рис. 6) в группах детей с тяжелой [0,40 (0,17-1,23)%] и среднетяжелой [0,35 (0,12-1,35)%] формой ЦМВИ при сравнении с контрольной группой [1,85 (1,33-2,34)%]. Также установлено снижение этого показателя в сыворотке крови и в группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [0,80 (0,1-

1,8)%] по сравнению с контрольной группой. Таким образом, снижение уровня маркеров поздней активации лимфоцитов свидетельствует о дефектах процессов активации при герпесвирусной инфекции и, следовательно, и иммунной защиты.

■ СРЗ ИСД71

Рис. 6. Содержание относительного количества СРЗ+С071+ при инфекции, вызванной ЦМВ, ВПГ 1,2 и ВЭБ, в сравнении между группами

Одним из патогенетических механизмов, обусловливающих развитие герпесвирусной инфекции, являются нарушения в системе цитокинов, при этом ведущее значение имеет система интерферона (Ройт А., 2000). В настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка содержания ИФНа, ИФНу, ИЛ -2, ИЛ- 4, ФИО - а в сыворотке крови у детей с герпесвирусной инфекцией. Уровень ИФНа в сыворотке крови у детей с тяжелой формой ЦМВИ [12,7 (6,6-19,2) пг/мл], среднетяжелой формой ЦМВИ [14,7 (6,8 -24,9) пг/мл] и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [15,4 (4,0-28,2) пг/мл] был достоверно выше, чем в группе контроля [9,6 (6,3 -15,4) пг/мл; р = 0,006]. Исследование динамики уровней сывороточного ИФНа после проведенного лечения в возрасте 3 месяцев показало достоверное снижение его концентрации только в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой [11,2 (2,5-21,4) пг/мл]. В других группах снижение этого показателя наблюдалось лишь к 6 месяцу жизни. Во всех группах больных, за исключением Эпштейна-Барр вирусной инфекции, уровень ИФНу был достоверно ниже в начале заболевания на первом месяце жизни по сравнению с контрольной группой [497,9 (209,9 - 581,9) пг/мл]. Так, при ЦМВИ, тяжелой форме он составил 408,5 (220,5-620,5) пг/мл; при ЦМВИ, среднетяжелой форме - 87,8 (62,0 -236,1) пг/мл при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса - 50,0 (12,7 - 51,4) пг/мл. У детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией на первом месяце жизни

достоверного снижения ИФНу не отмечалось [384,7 (121,9 - 536,8) пг/мл], что свидетельствует о его своевременном включении в процесс противовирусной защиты.

У всех детей в обследуемых группах на первом месяце жизни отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой уровня ИЛ-2. Наиболее высокой концентрация ИЛ-2 отмечалась в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой [292,9 (134,6 - 463,0) пг/мл] по сравнению с пациентами с ЦМВИ, среднетяжелой формой [139,6 (95,1-286,0) пг/мл], инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [116,8 (66,4-118,0)пг/мл], и Эп-штейна-Барр вирусной инфекцией [124,4 (54,5 - 107,6) пг/мл]. Исследование динамики уровней сывороточного ИЛ-2 после проведенного лечения показало достоверное снижение его концентрации к третьему месяцу в группах детей с ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией содержание ИЛ-2 в сыворотке крови статистически достоверно повышалось в возрасте одного месяца по сравнению с контрольной группой, но в отличие от детей с ЦМВИ оставалась на этом уровне без тенденции к снижению до 6 месяцев. Исследование уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 свидетельствовало о достоверном повышении его во всех исследуемых группах за исключением Эпштейна-Барр вирусной инфекции, на первом месяце жизни по сравнению с контрольной группой [68,9 (50,8-84,0) пг/мл]: ЦМВИ, тяжелая форма - 70,5 (42,9-113,4) пг/мл; ЦМВИ, среднетяжелая форма - 92,2 (49,3-167,1) пг/м; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса - 71,4 (60,2-71,8) пг/мл. При анализе характера изменений ФНО - а было установлено, что у новорожденных в начале заболевания уровень ФНО - а в сыворотке крови достоверно повышался в группах детей с тяжелой [24,4 (5,945,7) пг/мл] и среднетяжелой формой ЦМВИ [35,8 (9,3-78,8) пг/мл] в сравнении с контрольной группой [7,7 (5,9-17,2) пг/мл]. Проведенные исследования не выявили статистически значимых различий в уровне ФНО - а у больных с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией и пациентов группы контроля.

Таким образом, более выраженное нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов отмечалось в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой, что обусловило более тяжелое течение заболевания в этой группе пациентов.

Цель следующего фрагмента исследований состояла в изучении показателей иммунного статуса у детей первых трех месяцев жизни в случаях позднего обнаружения ДНК цитомегаловируса в крови и в моче. Проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных 122 детей первых трех месяцев жизни с неспецифической клинической симптоматикой, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. Всем пациентам была проведена на первом месяце жизни ДНК диагностика в ПЦР мочи или крови. У 102 детей диагноз ЦМВИ был подтвержден положительным результатом ПЦР, у 20 детей был получен отрицательный результат. В возрасте 3 месяцев у 20 детей, имевших на 1 месяце отрицательный результат ДНК-диагностики, был обнаружен цитомегаловирус в крови или моче и нарастание анти ЦМВ антител в сроки

от 3 до 6 месяцев, что позволило установить диагноз цитомегаловирусной инфекции.

Для более глубокого анализа полученных данных были использованы обобщающие количественные показатели, показывающие тенденцию изменений относительного количества молекул активации, апоптоза, костимуляции при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни.

Используемые трехмерные графики поверхностей позволяют приведенные сопоставления не только визуально оценить, но и увидеть различия в характере зависимости между параметрами в норме и при патологии.

В работах последних лет (Маматказина Р.Р. и др., 2007) указывается на то, что у больных с герпесвирусной инфекцией иммунитет к возбудителю носит преимущественно клеточный характер. Сохраняющиеся вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. Вышесказанное, а также выявленные нами достоверные различия показателей уровней ранних маркеров активации СЭ 69, С071 и маркера апоптоза СВ95 в группах детей с ЦМВИ и контрольной группой, явилось основанием для поиска взаимосвязи между СЭ69+, С071+, СЭ95+ (рис. 7, 8). Анализ трехмерных графиков поверхностей убедительно демонстрирует, что при цитомегаловирусной инфекции повышение уровня С095+клеток находится в обратной зависимости с содержанием СВ69+ и СР71+. Результаты анализа зависимости уровня С095+ клеток от С069+ и СБ 71+ при отсутствии ЦМВИ у ребенка демонстрируют, что повышение уровня СЭ95+ клеток коррелирует с повышением количества С069+ и С071+.С целью определения информативности С069+, СБ71+, СЭ95+ для своевременной постановки диагноза цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни был применен анализ многомерных нелинейных зависимостей с помощью пакета «Ро1уАпаП513.5. Рго».

В результате процедуры отсеивания были обнаружены статистически значимые изменения СЭ69+ и С095+. Можно объяснить выделение этих параметров тем, что индуцированный СЭ95+ апоптоз в течение вирусной инфекции может служить как защитный механизм элиминации вирус-инфицированных клеток.

В общем виде формула зависимости прогноза цитомегаловирусной инфекции у новорожденных, рожденных у матерей с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями, и имеющих неспецифическую клиническую симптоматику при позднем обнаружении ДНК цитомегаловируса в анализе мочи или крови методом ПЦР, от содержания СЭ69+ и СБ95+ представлена следующим образом: 2,9113*СВ69/(С069+0,1362)«Ю95/(С069+0,5756)<2,91*С069 /(С069+0,1362)+ 1,145

Если неравенство выполняется, то прогнозируем ЦМВИ. Точность прогноза -63%. Если неравенство не выполняется, то всегда прогнозируем отсутствие цитомегаловирусной инфекции. Точность прогноза - 95%.

Достоверность метода составила - р < 0,00001. Чувствительность - 62%, специфичность - 92%.

Прогностическая ценность положительного результата - 7,5; отрицательного результата - 2,5.

СЭ95

%

60 г

50

40

30

20

10

% У1§1

12 ^шг

10^

V V. л хххх

V \ >г\ЛА\

I =

а 50

И зо Ш20 ИЯ 10

Сй71

С069

Рис. 7. Соотношение С095+ и С069+, С071+ в контрольной группе

В последние годы возросло число женщин фертильного возраста, инфицированных такими возбудителями как цитомегаловирус, герпесвирусы, энтерови-

русы, хламидии, микоплазмы, вирусы гепатита В и С, Эпштейна-Барр (Самсыгина Г.А., 1997; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008), что приводит к росту

Сй95

Рис.8. Соотношение СЭ95+ и С069+, С071+ у детей при ЦМВИ

частоты хронических воспалительных гинекологических заболеваний и в дальнейшем проявляется рождением детей с инфекционным процессом. В данном фрагменте исследования была поставлена задача обнаружения достоверных критериев прогноза инфекционного процесса у детей без клинических симптомов герпесвирусной инфекции при рождении и имевших отрицательный результат обследования мочи на ПЦР в первые сутки жизни, рожденных у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.

Нами проведено изучение цитокинового статуса в пуповинной крови у 37 новорожденных, родившихся у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями. У всех новорожденных неонатальный период протекал без особенностей. При обследовании в I сутки жизни методом ПЦР герпесвирусы (цитоме-галовирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барр) не обнаруживались.

При наблюдении и обследовании в течение первого года жизни ретроспективно дети были разделены на 2 группы:

I группа (15 человек) - дети, у которых с конца I месяца и до III месяцев жизни имели место клинические проявления инфекции, в том числе и вирусной (конъюгационная желтуха, везикулярная сыпь, пневмония, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу, перинатальное поражение ЦНС), в анализах мочи у этих детей обнаруживался цитомегаловирус, определялся в сыворотке крови повышенный уровень анти - ЦМВ IgG антител низкой авидности.

II группа (22 человека) - дети, у которых в течение первых трех месяцев жизни не было клинических симптомов инфекции, и не обнаруживалась ДНК герпесвирусов в моче методом ПЦР.

Данные, представленные в таблице 5, отражают изменения уровня цитоки-нов в пуповинной крови у детей с манифестацией инфекции на первых месяцах жизни. У этой группы имело место достоверное снижение уровня ИЛ - 2, повышение уровня ИЛ-4, повышение уровня ИФНа, у, снижение ФНО - а (по сравнению с показателями детей без инфекции). Эти изменения носили неспецифический характер, однако это не снижает их значимости в клинической практике.

При проведении многомерного нелинейного анализа уровня цитокинов в пуповинной крови были выделены как статистически значимые ИЛ-2, ФНО -а и ИФНу. Исключительно интересной представляется попытка проанализировать полученные результаты с иммунологической точки зрения - что означает столь значительное снижение уровня ИЛ-2 и ФНО - а при достоверно повышенном уровне ИФНу на доклинической стадии будущего инфекционного заболевания? Выделенные цитокины характеризуются как ранние цитокины, формирующиеся в ответ на вирусное инфицирование, что согласуется с данными Ф.И. Ершова и О.И. Киселева (2005).

Система интерферона контролирует нуклеиновый гомеостаз, является бы-строреагирующей. Интерферон не спасает клетку, пораженную вирусом, но предохраняет соседние клетки от вирусной инфекции (Ершов Ф.Н., Жданов В.М., 1985). Неспецифическая защита от вируса системой интерферона может существенно опережать специфические способы защиты. Своевременное включение системы интерферона свидетельствовало о нарушении адаптации и обусловило,

развитие инфекции, в частности ЦМВИ, которая, тем не менее, протекала в сред-нетяжелой форме.

Таблица 5

Содержание цитокинов (пг/мл) в пуповинной крови у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции, рожденных у женщин с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями

Группы Показатели ИЛ-2 ИЛ-4 ИФН -а ИФН -у ФНО -а

Контрольная группа п = 11 Медиана 328,9 (119,9369,3)* 115,0 (94131,0) 13,1 (5,419,6) 76,1 (33,9129,8) 16,6 (10,8109,0)

Дети с клиническими проявлениями инфекции п = 15 Медиана 99,0 (77,5126,9) 116,6 (64,0144,9) 11,5 (6,619,9) 76,6 (45,990,9) 12,3 (8,317,8)

** 0,05 не достоверно не достоверно не достоверно не достоверно

Дети без инфекции п = 22 Медиана 286,9 (92,8690,4) 106,8(76,3-122,4) 9,8 (6,1-19,7) 46,7 (31,686,9) 15,8 (8,675,6)

** 0,005 0,033 0,004 0,013 0,012

*** 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

* - в скобках даны значения 1 - 3 квартиля

** - отличия достоверны относительно показателей контрольной группы, *** - отличия достоверны относительно показателей группы с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции

Определение именно ИЛ-2, ФНО -а как статистически значимых цитокинов для прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, объясняется тем, что секреция этих цитокинов происходит в ответ на герпесвирусную инфекцию и оказывает активное влияние на пролиферацию, дифференцировку и функцию иммунокомпетентных клеток (Мша§а\уа Н., 2004). Низкий уровень ФНО - а и ИЛ-2 в сыворотке крови, которые являются пусковым механизмом для продукции каскада цитокиновых реакций в ответ на внедрение вируса, объясняет возникновение ЦМВИ у данного контингента детей.

В общем виде формула зависимости прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, от показателей цитокинов в пуповинной крови, выглядела следующим образом. Если выполняется неравенство:

ИЛ 2*ФНО -а < -527,79 + 4,1342*ИФН - у *ФНО - а,

то будет иметь место инфекционный процесс, в том числе и вирусный, в постна-тальном периоде. Точность прогноза 85%. Если неравенство не выполняется, то развития инфекции в постнатальном периоде не будет. Точность прогноза 91%. Достоверность метода составила - р < 0,000001. Чувствительность - 87%, специфичность- 91%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 9,6; отрицательного результата - 7.

Следует заключить, что у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями уже с ранних сроков выявляется патологическое, длительно сохраняющееся нарушение баланса между исследуемыми цитокинами. Детям этой группы необходимо проведение повторного обследования (ПЦР крови, мочи на герпесвирусы и ИФА крови для определения специфических антител классов и 1§М к ВПГ 1,2, ЦМВ, ВЭБ) в течение неонаталь-ного периода.

Возможно, в некоторых случаях имела место отсроченная манифестация внутриутробной ЦМВИ, но отсутствие в анализах мочи в первые сутки жизни ДНК цитомегаловируса при проведении ПЦР мочи не позволяло подтвердить внутриутробный характер инфекции. Сопоставляя результаты собственных исследований с материалами, представленными в отечественной и иностранной литературе (Симовонян Э.Н., Денисенко В.Б., 2004; Марри Д., 2006), можно с полной уверенностью утверждать, что врожденная ЦМВИ чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме и характеризуется отсутствием клинических симптомов при рождении, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Субклинические и стертые варианты ЦМВИ могут проявиться через несколько недель или месяцев жизни. Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1-2 месяца жизни. Клиника врожденной ЦМВИ может быть очень скудной, зачастую лишь в отдаленном периоде у детей выявляются неврологические расстройства. На возможность появления клинических признаков врожденной ЦМВИ лишь на 2-3 неделе жизни указывают также и Л.Н. Гусева и соавт.. (2003), что делает врожденную ЦМВИ клинически неотличимой от приобретенной инфекции. Кроме того, эти дети представляют группу риска по неблагоприятному течению интеркуррентных заболеваний (Орехов К.В., 2002). Это связано с тем, что персистирующий цитомегаловирус приводит к усилению иммуносупрессии.

При проведении оценки показателей противовирусного иммунитета в возрасте 1 месяца у детей с цитомегаловирусной инфекцией с целью прогноза тяжелой формы заболевания был применен метод деревьев классификации и метод логистической регрессии. Для оценки качества модели логистической регрессии был применен ЯОС - анализ, что является несомненными ее преимуществом. ЯОС - кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных результатов от количества неверно классифицированных отрицательных результатов. Мы получили следующие предсказывающие условия для прогноза ЦМВИ типичной генерализованной формы (тяжелой формы): ИФНа * 0,1 + ИФН у * (-0,006) + 0,769.

Если результат расчета по формуле > 0,18, то прогнозируется среднетяже-лая форма ЦМВИ, если результат расчета по формуле <0,18, то прогнозируется

тяжелая форма ЦМВИ. Чувствительность - 84,2%, специфичность - 80%. Прогностическая ценность положительного результата - 4,2; отрицательного результата— 5.

Доказано, что статистически влияющими факторами на прогноз формы ЦМВИ из 5 изученных нами цитокинов являются ИФНа, ИФНу, остальные цито-кины при решении данной задачи исключены как статистически незначимые.

Из 10 исходных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы статистически значимыми для прогноза формы ЦМВИ являются СБЗ+СБ28- и С020+С040+. Повышенное содержание СОЗ+СБ28- свидетельствует об отсутствии костимулирующего сигнала, что ослабляет функцию Т-лимфоцитов. Прогностическая значимость СЭ20+С040+ , отражает также важность прямого контакта между Т - и В - клетками, которые осуществляются через эту молекулу. Сигнал, возникающий в результате участия С020+СЭ40+, является основным костимулирующим сигналом при включении ответа В - лимфоцитов. Для прогноза клинической формы ЦМВИ рассчитана формула, полученная с применением метода логистической регрессии:

С03+С028- * (-0,03) + С020+С040+ * 0,055 + 8, 1851. Если результат расчета по формуле > 0,17, то прогнозируем среднетяжелую форму ЦМВИ, если результат расчета по формуле < 0,17, то прогнозируем тяжелую форму ЦМВИ. Чувствительность - 90,0%. Специфичность - 76,6%.

Следующим направлением исследований явилось изучение противовирусного иммунитета у детей с ЦМВИ в зависимости от течения заболевания и возможных осложнений. Выбор ЦМВИ связан с тем, что именно она преобладала среди изучаемых нами герпесвирусных инфекций. Проведенный сравнительный анализ клинической картины заболевания с учетом характера течения ЦМВИ показал, что по сравнению с острым течением хронизация процесса сопровождалась достоверно частым выявлением увеличения печени (23,1% и 45,6% соответственно), сосудистой дезадаптации (50% и 91,3% соответственно), ангиопатии сетчатки (29,5% и 73,8% соответственно), судорогами (23,1% и 60,0% соответственно). Проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сыворотке крови в зависимости от течения заболевания. В случае хронического течения заболевания у детей отмечалось достоверное увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих СБ 69+[1,40 (0,75-2,35)%], по сравнению с острым течением [0,75 (0,47-1,20)%].

Содержание клеток, экспрессирующих на своей мембране С071+, при хроническом течении заболевания был достоверно ниже [0,14 (0,10 - 0,17)%], чем при остром течении [1,0 (0,55 - 1,75)%]. Аналогичные изменения отмечены и при исследовании содержания маркера готовности лимфоцитов к апоптозу - С095. При хроническом течении заболевания его уровень в сыворотке крови был значительно ниже [1,40 (0,76 - 1,55)%], чем при остром течении [2,90 (1,63 - 9,65)%].

Исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют об исключительной роли, которую играют молекулы костимуляции С03+С028+ и С020+С040+ (рис. 9, 10) в развитии специфического иммунного ответа. По нашим данным хроническое течение цитомегаловирусной инфекции сопровождается статистически достоверным снижением уровня содержания относительного

числа С03+С028+ [48,70 (37,68-54,25)%] по сравнению с острым течением [60,2 (50,40-70,30)%] и увеличением содержания клеток С020+С040+ при хроническом течении [22,85 (15,30 - 29,08)%] по сравнению с острым течением заболевания [10,20 (4,75 - 17,65)%].

Прогностическая формула, определяющая зависимость прогноза хронического течения заболевания на первом году у детей с цитомегаловирусной инфекции от показателей содержания лимфоцитов с рецепторами С08, С040, С03+С028+, €020+0040^ выглядит следующим образом:

Если выполняется неравенство: -0,2494* СЭ20+/40+ <= СБ40 < -0,2494* С020+/40+ + 0,1707*СОЗ+/28+, то хроническое течение заболевания не будет иметь место. Если неравенство не выполняется, то используем формулу: 0,0540*С08.

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,3343, прогнозируем хроническое течение заболевания. Точность прогноза 82%.

Рис.9. Содержание СОЗ+СШ8+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

При значении предсказывающего выражения меньше, чем 0,3343, хроническое течение заболевания не будет иметь место. Точность прогноза 100%.

Достоверность метода составила - р < 0,0000001. Чувствительность - 81%, специфичность - 100%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 27; отрицательного результата - 5,3.

25,00 23,00" ¡21,00 '19,00 17,00 15,00 13,00 11,00 9,00 7,00 5,00"

Острое

_■ СД20" СД20+/40+

Хроническ.

ШЛ ■

%

I : |

Рис.10 Содержание Сй20+С040+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Интересно отметить, что далеко не все используемые нами параметры оказывают статистически достоверное влияние на прогноз течения цитомегаловирусной инфекции у больных. Корецептор С028 Т-клеток выполняет основную роль в осуществлении костимуляции, что способствует передаче основного им-мунологически значимого сигнала, вызванного действием антигена на клетки. Этим мы объясняем статистическую значимость именно параметра СЭ31СГ3281 в прогнозе хронического течения заболевания в отличие от других используемых нами показателей клеточного иммунитета. Значимость клеток, несущих иммуно-фенотип СП)20 и молекул костимуляции С040+, определяется их участием в выработке и накоплении противовирусных антител.

Была обнаружена тесная взаимосвязь между возникновением частых эпизодов ОРВИ у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию, и уровнем ИЛ-2, ИЛ-4, ИФНа в сыворотке крови в возрасте 3 месяцев. При использовании в качестве исходных параметров для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни у обследуемого контингента детей значений уровней субпопуляций лимфоцитов в результате процедуры отсеивания из 10 были обнаружены статистически значимые показатели: СЭ20, СОЗ+СВ28-, С020+СЭ40+. Если выполняется неравенство:

0,0188*СОЗ+/28- <= СБ20+/40+ < 0,0188*СЭЗ+/28- + 1,1326*СЭ20 , то расчет ведется по формуле: 0,0242* С020

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,4852 ребенка относим

в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 вероятность частых ОРВИ минимальна.

Если неравенство не выполняется, то мы всегда диагностируем патологию.

Достоверность метода составила - р < 0,000001. Чувствительность - 84%, специфичность - 70%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 2,8; отрицательного результата - 4,4.

Несмотря на доказанные изменения в клеточном звене иммунной системы у детей, перенесших цитомегаповирусную инфекцию в первые три месяца жизни, более значимым в прогнозе частых ОРВИ, является иммунный дисбаланс в гуморальном, а не клеточном звене иммунитета. Причем вновь, как и в предыдущих фрагментах нашего исследования, обнаруживается, что для включения в В-лимфоцитах процессов пролиферации, дифференцировки и переключения классов иммуноглобулинов, необходим сигнал, передаваемый в В-лимфоцит через молекулу СЭ40.

В общем виде формула зависимости прогноза частых ОРВИ на первом году у детей с цитомегаловирусной инфекцией от показателей СИЗ, СЭ71, СБ95, полученных в 3 месяца, выглядит следующим образом.

Если выполняется неравенство: С095 < 3,2493%, то ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

В противном случае используем предсказывающее выражение:

79,447-0,0562*С095*С071

Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,4385, то ребенка относим в группу ЧБД, при значении предсказывающего выражения меньше 0,4385 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

Достоверность метода составила - р < 0,000001. Чувствительность - 100%, специфичность - 84%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 6,2; отрицательного результата - 8,4.

Целью следующего фрагмента исследования явилась оценка показателей противовирусного иммунитета у детей с цитомегаловирусной инфекцией для прогноза сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Была обнаружена высокая достоверная взаимосвязь между сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ в первые три месяца жизни, и уровнем активированных Т-лимфоцитов, с маркерами активации СБЗ+С028+, Т- лимфоцитов без маркеров активации С028- и СОЗ- С028+, что подчеркивает приоритет именно этих клеток в патогенезе инфекционного поражения головного мозга.

[(24,0819 *СОЗ+/28-*СОЗ-/28*СОЗ-/28+ -98,7345 *СОЗ+/28+-*СОЗ-/28-0,0472979 *СРЗ-/28+ *СЭЗ*СОЗ+/28+ + 674,643)]/[(С03+/28-*С03-/28+ *СБЗ-/28+*СОЗ+/28+ - 3,75977 »СОЗ+/28-*СОЗ-/28*СПЗ+18,0002 *СЭЗ+/28+)]

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0, 5676 у ребенка будут церебральные нарушения к концу первого года жизни. Точность прогноза 95%. При значении предсказывающего выражения меньше 0,5676 у ребенка к

концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Точность прогноза 84%.

Достоверность метода составила - р < 0,000001. Чувствительность - 83%, специфичность - 89%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 7,5; отрицательного результата - 5,2.

Лечение детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией.

Согласно данным литературы, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия на основе целенаправленного, а не эмпирического подхода - единственно верный и перспективный путь терапии герпесвирусных инфекций. При разработке программы лечения больных герпес-вирусной инфекцией использовался патогенетический подход. В комплекс терапии входили следующие препараты: противовирусные (ацикловир), иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин, цитотект, пентаглобин), препараты интерферона, иммуномодулирующие препараты (ликопид), ноотропные препараты (пирацетам, пантогам, энцефабол, кортексин, церебролизат).

Эффективность комплексной терапии, включающей этиотропные и имму-нотропные препараты, по сравнению с применением только этиотропных средств доказана на примере инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа.

Больные с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, были разделены на группы. Первую группу составили дети, получавшие наряду с симптоматической терапией противовирусную терапию препаратом ацикловир (п=22). Вторую группу составили дети, получавшие помимо общепринятого стандартного симптоматического лечения, противовирусную (ацикловир), иммуноза-местительную (иммуновенин) и иммунокорригирующую (ликопид) терапию (п=17).

Контрольную группу составили 10 детей без герпесвирусной инфекции.

После проведенного этиопатогенетического лечения больных с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, отмечено улучшение их клинического состояния. В таблице 6 представлены основные клинические симптомы заболевания до и после лечения у пациентов на фоне только противовирусного лечения и противовирусной терапии в сочетании с иммунозаместительной и имму-номодулирующей терапией.

При обследовании детей в течение первого года жизни было установлено, что на фоне терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом достоверно реже сохранялась конъюгационная желтуха (р< 0,04), везикулярная сыпь (р< 0,008), лимфаденит (р< 0,048), увеличение печени (р< 0,04), гипербилирубинемия (р< 0,027), сосудистая дезадаптация (р< 0,04), гипотрофия (р< 0,02) по сравнению с пациентами, получавшими терапию только ацикловиром.

При комплексной терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом сокращалась частота ОРВИ на протяжении первого года жизни по сравнению с детьми, получавшими монотерапию ацикловиром (р< 0,046).

У всех больных, получивших монотерапию ацикловиром и комплексную терапию, включавшую наряду с противовирусной терапией, иммунозаместительное и

иммунокорригирующее лечение, была проведена оценка иммунного статуса (таблица 7).

У больных, получивших курс этиотропной, иммунозаместительной и имму-нокорригирующей терапии на фоне общепринятой, отмечена нормализация

Таблица 6

Характеристика клинических симптомов у детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1,2, в динамике лечения

Симптомы заболевания После лечения

До лечения п = 35 Ацикловир п = 18 (I группа) Ацикловир +иммуно-венин + ликопид п = 17 (II группа) рЫ1

п %от группы п % от группы Р п % от группы Р

Одышка 15 42,8 7 38,9 1,0 1 5,9 0,009 0,04

Конъюгационная желтуха 13 37,1 5 27,8 0,6 - - 0,005 0,04

Геморрагический синдром 4 11,4 - - 0,3 - - 0,29 -

Лихорадка 8 22,9 5 27,8 0,76 1 5,9 0,24 0,18

Везикулярная сыпь 12 34,3 7 38,9 0,77 - - 0,005 0,008

Лимфаденит 4 11,4 2 11,1 1,0 - - 0,29 0,048

Увеличение печени 9 25,7 7 38,9 0,35 1 5,9 0,14 0,04

Сосудистая дезадаптация 17 48,6 10 55,6 0,77 3 17,6 0,038 0,04

Гипотрофия 26 25,7 6 33,3 0,74 - - 0,023 0,02

Гипербилирубинемия 11 31,4 9 50,0 0,02 2 11,8 0,18 0,027

Аллергодерматит 3 8,6 1 5,6 1,0 - - 0,54 0,9

Частые ОРВИ на первом году жизни - - 5 27,8 - - - - 0,046

р - достоверность различий между показателями до и после лечения (р< 0,05) р 1-Н - достоверность различий между показателями I и II группами.

большинства исследуемых показателей клеточного иммунитета: достоверное нарастание абсолютного количества СОЗ+, СЭ4+ и С08+ после лечения и по сравнению с I группой пациентов. Установлено, что комплексная терапия способствовала также стабилизации гуморального звена иммунной системы, проявляющейся в снижении относительного количества В - лимфоцитов (СЭ20) по сравнению с

пациентами I группы, получавших общепринятое лечение и терапию только ацикловиром.

Таблица 7

Динамика показателей иммунного статуса у детей первых месяцев жизни с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1,2, в зависимости от

проводимой терапии

Показатели До лечения После лечения Достоверность различий между I и 11 группой (Р)

Ацикловир (I группа) Ацикловир + имму-новенин+ликопид (II группа)

СОЗ % 75,1(62,0 -82,6) 62,7(60,4-65,6)* 69,7 (67,7-72,6) 0,02

абс 2,74(1,7-4,2) 2,84(2,16-2,99) 3,4 (3,1-4,0)* 0,02

СБ4 % 55,9(51,9 -61,9) 44,1(39,3-53,7) 50,3 (50,1-54,1) 0,2

абс 2,0(1,4-2,6) 1,8(1,3-2,0) 2,36(1.81-3,15) * 0,04

СЭ8 % 17,2(13,7 -19,9) 16,1(11,3-20,1) 17,9(14,73-18,4) 0,4

абс 0,65 (0,40,8) 0,66 (0,40,8) 0,8 (0,67-0,98) * 0,04

СБ 20 % 11,8(8,5-18,2) 20,5(10,9-26,1) 3,9 (2,4-10,4) 0,05

абс 0,41(0,22 -0,64) • 0,08(0,32-1,4) 0,15 (0,14-0,73) 0,3

СБЗ+ С028+ % 60,4(50,2 -70,3) 54,9(48,9-64,7) 60,1(54,3-64,2) 0,4

абс 1,96(1,6-3,3) 2,0(1,6-2,65) 2,16(1,54-3,08) 0,2

СИЗ-С028+ % 0,5 (0,22,7) 0,09(0,33-2,15) 1,5 (0,85-2,4)* 0,05

абс 0,03(0,01 -0,1) 0,04(0,02-0,1) 0,1 (0,04-0,1) * 0,06

* - достоверность различия между показателями до и после лечения Р < 0, 05 Примечание: результаты представлены в виде медианы, в скобках - 1-3 квартили.

Было проанализировано использование следующих лекарственных препаратов: пентаглобин, иммуновенин, цитотект, ликопид, ацикловир, виферон, кор-тексин, церебролизат, пантогам, пирацетам, актовегин, энцефабол. С помощью метода «деревьев классификаций» нам удалось разработать дифференцированный подход к терапии больных с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, в зависимости от отсутствия или наличия сохраняющейся неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Интерпретация результатов позволила

сделать заключение о том, что для предотвращения сохранения неврологических нарушений к концу первого года жизни в комплекс терапии на первом году жизни необходимо последовательно включать следующие препараты: кортексин, цито-тект, церебролизат, энцефабол. Точность прогноза - 92%.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проведение этио-тропной терапии в сочетании с иммунозаместительной и иммуномодулирующей наглядно отразилось в изменениях иммунного статуса детей первых месяцев жизни с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1,2 типа,.

Включение в схему лечения иммуноглобулина доказывает преимущество проведения заместительной терапии. Наши данные согласуются с результатами исследования Г.А. Самсыгиной и др.(1997), Т.В. Егоровой (2006), показавшими в своих работах, что на фоне использования иммуноглобулинов для внутривенного введения улучшались показатели клеточного звена иммунной системы у детей с герпесвирусной инфекцией.

Мы объясняем необходимость включения иммуноглобулина для внутривенных инъекций, обогащенного IgG как обязательного компонента в комплекс терапии больным герпесвирусной инфекцией с прогнозом частых острых респи-раторно-вирусных инфекций на первом году жизни повышенной активацией бактериальных агентов у этой категории пациентов. Широкий спектр антител против клинически значимых грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов, модуляция чрезмерной системной воспалительной реакции за счет ингиби-ции высвобождения провоспалительных цитокинов и стимуляции производства противовоспалительных цитокинов позволяет использовать иммуноглобулин как иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное средство ( Самсыгина Г.А. и др., 1997; Володин H.H. и др., 2002; Сенчук М.Я., Дубоссар-ская З.М., 2005; Егорова Т.В., 2006).

В заключении следует отметить, что результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни и явились основой для разработки «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования форм тяжести и течения цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни». Его использование будет способствовать предупреждению хронизации заболевания и развитию инвапидизирующих осложнений в виде грубой задержки психомоторного развития ребенка. На основе полученных данных выявлены механизмы развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни, в основе которых лежат нарушения процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпе-тентных клеток. Проведенное исследование свидетельствует, что целью современной фармакотерапии герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни является не только этиотропная терапия, но и потенцирование защитных сил организма. Современные возможности лечения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни должны включать 2 стратегии: этиотропную и иммуно-тропную.

В случае прогноза хронического течения заболевания и сохранения неврологических нарушений в комплекс терапии необходимо включать ноотропные препараты.

ВЫВОДЫ

1. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в структуре заболевания превалирует цитомегаловирусная инфекция (66,5%), значительно реже выявляется Эпштейна-Барр вирусная инфекция и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-2 типов (17,7% и 16,8% соответственно). У всех детей отмечается отягощенный преморбидный фон: хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар.

2. Тяжелая форма ЦМВИ характеризуется выявлением гепатомегалии (56,7%), пневмонии (53,7%), гипотрофии (49,2%), конъюгационной желтухи (34,3%), геморрагического синдрома (23,9%), менингоэнцефалита (13,4%). При среднетяжелой форме ЦМВИ значительно реже обнаруживаются увеличение печени (18,8%), пневмония (6,3%), геморрагический синдром (5%). Для инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, характерны такие клинические особенности течения заболевания, как сосудистая дезадаптация (48,6%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (45,7%), синдром угнетения (34,3%), везикулярная сыпь (34,2%), судороги (31,4%), лихорадка (22,9%), менин-гоэнцефалит (14,2%), геморрагический синдром (11,4%). При Эпштейна-Барр вирусной инфекции выявляются увеличение печени (48,7%), пневмония (41%), врожденные пороки сердца (ДМПП - 48,7%, ДМЖП - 53,8%). Во всех группах больных регистрируется перинатальное поражение ЦНС различной степени выраженности.

3. Развитие герпесвирусной инфекции у детей из группы высокого инфекционного риска обусловлено нарушением противовирусного иммунитета, с достоверным снижением ИФНу в остром периоде и к 6 месяцу жизни, с глубокими и стойкими иммунологическими сдвигами в Т-клеточном (снижение CD3, CD4, CD3+CD28+) и в В-клеточном (увеличение CD20+CD40+) звеньях иммунной системы у детей с ЦМВИ и инфекцией простого герпеса. Выраженность и длительность изменений в иммунном статусе коррелируют с тяжестью течения ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией число клеток с маркерами CD20+CD40+ не отличается от контрольных значений, уровень ИФНу в сыворотке крови в начале заболевания остается на высоких цифрах.

4. Наиболее информативными маркерами прогнозирования тяжелой формы заболевания при ЦМВИ являются выявленный методом логистической регрессии повышенный уровень CD20+CD40+ и понижение в сыворотке крови содержания ИФНа и ИФНу. Маркерами хронического течения заболевания следует считать повышение активности процессов активации (CD69+,CD71+), костимуляции (CD3+CD28+, CD20+CD40+) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95+).

5. Математическое моделирование (прогностические формулы, карты линий уровня для корреляций 3-х признаков, ROC- кривые) позволяет осуществлять на ранних этапах контролируемый прогноз течения, осложнений заболевания и планировать адекватную комплексную терапию герпесвирусных инфекций у детей.

6. У детей с частыми эпизодами ОРВИ после перенесенной ЦМВИ в первые месяцы жизни отмечается прогрессирование дисбаланса между содержанием ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО - а, ИФНа и ИФНу; гиперпродукция молекул костимуляции

(С020+СЭ40+) и повышение готовности лимфоцитов к апоптозу. При прогнозе сохранения неврологической симптоматики преобладают нарушения в Т - клеточном звене иммунной системы.

7. Выраженные сдвиги цитокинового баланса в виде снижения уровня ФНО -а, повышения содержания ИЛ-4, ИФНа, ИФНу в пуповинной крови, свидетельствуют о прогнозе манифестации инфекционного процесса у новорожденных из группы высокого инфекционного риска.

8. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией назначение комплексной терапии, включающей этиотропные, иммунокорригирующие, имму-нозаместительные и ноотропные препараты, является наиболее эффективным. Продолжительность лечения определяется сохранением клинических симптомов заболевания, результатами ДНК и ИФА диагностики, а также уровнем маркеров костимуляции, активации и готовности лимфоцитов к апоптозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления герпесвирусной инфекции у новорожденных с отягощенным преморбидным фоном (хронические воспалительные гинекологические заболевания у матери, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентар-ная недостаточность, гипоксия плода, низкая оценка по шкале Апгар), клинической симптоматикой, характеризующейся полиорганностью поражения, перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, целесообразно, наряду с иммуноферментным методом определения иммуноглобулинов к различным антигенным детерминантам вируса, молекулярно-генетической диагностикой, оценивать иммунный статус, в частности с определением молекул костимуляции (С020+С040+, С03+С028+), маркеров активации (С069,С071) и готовности лимфоцитов к апоптозу (СБ95) в 1 и 3 месяца жизни.

2. Наличие факторов риска, в сочетании с детекцией ДНК цитомегаловиру-сов в крови или в моче, нарастанием уровня специфических иммуноглобулинов в в динамике делает необходимым определение в сыворотке крови у детей с цито-мегаловирусной инфекцией относительного числа лимфоцитов с маркерами активации С069+, С071+. Если выполняется неравенство: (СОб9+3,99) / СЭ71>9, то прогнозируется хроническое течение заболевания. Если неравенство не выполняется, то прогнозируется острое течение заболевания.

3. Для своевременного прогнозирования частых ОРВИ у детей, перенесших ЦМВИ в первые 3 месяца жизни, необходимо использовать критерий, основанный на формуле:

0,0188*СОЗ+/СО28- <= СБ20+/С040+ < 0,0188*С03+/С028- + 1,1326*С020, если выполняется неравенство, то расчет ведется по формуле: 0,0242* СЭ20. При значении больше, чем 0,4852 ребенка включать в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ. Если неравенство не выполняется, то ребенок относится в группу ЧБД.

4. Для достоверного прогнозирования сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ, рекомендуется использовать критерий, основанный на формуле:

4,1653* Ю"5*С095 <= СБ71 <4,1653* 10"5*СБ95 + 0,54689*С069,

если выполняется неравенство, то всегда прогнозируем отсутствие церебральных нарушений к году. Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле: 0,961-0,2813*CD71. Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,5713, то прогнозируются церебральные нарушения к концу первого года жизни. При значении меньше 0,5713 у ребенка к концу первого года жизни сохранение неврологической симптоматики не будет иметь место.

5. Для эффективной терапии и благоприятного прогноза инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий:

Ацикловир в дозе 60 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии каждые 8 часов до 10 - 12 дней, в случаях генерализованной формы и развития менингоэнцефалита курс лечения продлевался до 21 дня.

Иммуновенин - в дозе 3-4 мл на 1 кг массы через день от 3 до 6 вливаний.

Ликопид - дозе 0,5 мг 1 раз в сутки 10 дней.

При наличии неврологических симптомов в программу лечения включить последовательно следующие препараты: кортексин, цитотект, церебролизат, эн-цефабол.

При отрицательных результатах ПЦР на первом месяце жизни у детей с анамнестическими факторами риска и клиническими проявлениями цитомегапо-вирусной инфекции лечение обосновать на основе прогностических параметров иммунного статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин A.A., Валенцева К.В. Прогноз нарушений постнатальной адаптации новорожденных детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского конгресса. — Москва, 2002. - С. 181-182.

2. Кравченко Л.В., Шокарев A.B., Афонин A.A., Валенцева К.В. Состояние здоровья новорожденных из группы высокого инфекционного риска// Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве и педиатрии: материалы научно-практической всероссийской конференции. - Иваново, 2002,- С. 135-136.

3. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин A.A., Шокарев A.B., Трегубенко Н.В. Особенности диагностики герпетической инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи: материалы IV съезда Российской ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины. - Москва, 2002.-С. 135 -136.

4. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин A.A., Постельная O.A., Крутящая И.Б. Клинико-иммунологические аспекты цитомегаловирусной инфекции у новорожденных //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского конгресса. - Москва, 2003. - С. 196-197.

5. Кравченко Л.В., Афонин A.A., Вострых H.H., Валенцева К.В., Майорова М.В. Особенности нейросонографии при внутриутробных инфекциях у новорож-

денных //Актуальные вопросы педиатрии: материалы научно-практической конференции Юга России. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 46 - 47.

6. Кравченко JI.B., Афонин A.A., Ефанова Е.А., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Особенности диагностики нарушений постнатальной адаптации у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Перинатальная диагностика и беременность высокого риска: сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2003. — С. 45 -46.

7. Кравченко JI.B., Ефанова Е.А., Афонин A.A., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Прогноз развития инфекционных осложнений у новорожденных из группы риска // Вопросы современной педиатрии. Материалы VII конгресса педиатров России: Современные проблемы профилактической педиатрии. - Москва, 2003. -С.173.

8. Кравченко JI.B., Ефанова Е.А., Афонин A.A., Валенцева К.В., Левкович М.А. Способ прогнозирования нарушений адаптаций у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями: пат. 2237900 Рос. Федерация: MnK7G 01 № 33/577. - 2002110678; заявл. 22.04.2002; опубл. 10.10.2004 Бюл. № 28.

9. Кравченко Л.В., Афонин A.A. Прогнозирование инфекционных заболеваний у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. // Современные проблемы педиатрии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г Шовкун. - Ростов - на-Дону, 2004. - С. 63- 64.

10. Кравченко Л.В. Частота встречаемости инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Педиатрия: из XIX в XXI век: материалы Российской научн. конференции. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 121 - 122.

11. Блинова И.Г., Арутюнян М.Е., Касьян М.С., Кравченко Л.В., Диагностика герпетической инфекции у новорожденных детей // Итоговая 58-я научн. конференция молодых ученых: сб. материалов. - Ростов-на-Дону, - 2004. - С. 77.

12. Кравченко Л.В., Бичуль O.K., Афонин A.A. Этиологическая характеристика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, родившихся у женщин с воспалительными заболеваниям // Вопросы современной педиатрии. Пути повышения эффективности помощи детям: Материалы X съезда педиатров России - Москва, 2005. - С.261.

13. Афонин A.A., Кравченко Л.В. Состояние здоровья детей, рожденных матерями с различными гнойно-воспалительными заболеваниями //Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. научн. трудов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 256 - 258.

14. Кравченко Л.В., Афонин A.A., Бережанская С.Б., Ефанова Е.А., Левкович М.А., Папшева Е.А. Диагностика нарушений адаптации новорожденных детей из группы высокого инфекционного риска // Медицинская технология. - Москва, 2006. - № ФС 2005/15. - Юс.

15. Кравченко Л.В. Роль фактора некроза опухоли -а в развитии внутриутробной инфекции у новорожденных // Вопросы современной педиатрии. Акту-

альные проблемы педиатрии: материалы X конгресса педиатров России. - Москва, 2006. - С. 289 - 290.

16. Кравченко J1.B. Распространенность и факторы реализации инфекцион-но-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Известия вузов Северо-Кавказский регион. Естеств. Науки. Спец. выпуск. Ростов - на - Дону, 2006,- С. 51-56.

17. Кравченко J1.B. Содержание цитокинов в пуповинной крови новорожденных из группы высокого инфекционного риска //1 Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство»: сб. материалов. - Санкт-Петербург, 2006. - С.112-113.

18. Кравченко Л.В. Уровень интерферонов в пуповинной крови при цитоме-галовирусной инфекции у новорожденных // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей: материалы научно-практической конференции. - Ростов -на - Дону, 2006. - С. 105-106.

19. Кравченко Л.В. Роль интерлейкинов при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Известия вузов Северо - Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Медицина. - Ростов - на - Дону, 2006.- С. 91-95.

20. Кравченко Л.В. Клинико-диагностическая значимость определения ин-терферонового статуса у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. - Москва, 2007. - С. 342.

21. Кравченко Л.В. Особенности интерферонового статуса при цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Российский педиатрический журнал, 2007.-№4,- С. 10-13.

22. Кравченко Л.В. Содержание цитокинов в сыворотке крови у новорожденных с генерализованной формой герпесвирусной инфекции // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol. 9, Supplement 4. - P. 113 -114.

23. Кравченко Л.В., Афонин A.A. Уровень интерферонов в сыворотке крови при латентных формах герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol.9, Supplement 4. - P.l 13.

24. Кравченко Л.В. Иммунологическая характеристика герпесвирусных поражений ЦНС у новорожденных // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов - Санкт-Петербург, 2007. - С.79 -80.

25. Кравченко Л.В. Особенности неврологических нарушений при герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов - Санкт-Петербург, 2007. - С.80 - 81.

26. Кравченко Л.В. Иммунологические аспекты герпесвирусной инфекции у детей первых трех месяцев жизни // Вопросы практической педиатрии. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии». - Москва, 2007. - С. 24.

27. Кравченко Л.В. Особенности цитокинового статуса у детей с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией // Инфекция в акушерстве и перинатологии: сб. материалов I Международного семинара. - М., 2007. - С. 78 - 79.

28. Кравченко Л.В., Афонин A.A., Афонина Т.А.Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных: пат. 2317550 Рос. Федерация:

МПК7 в 01 № 33/68. - 2006123306/15; заявл. 29.06.2006; опубл. 20.02. 2008 Бюл. №5.

29. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Способ прогнозирования генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни: пат. 2341797 Рос. Федерация: МПК7 в 01 № 33/53. -2007123521/15; заявл. 22.06.2007; опубл. 20.12.2008 Бюл. № 35.

30. Кравченко Л.В. Состояние иммунной системы у детей первых трех месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией // Педиатрия. Журнал им. Г.Н, Сперанского. -2008,- Т.87,№1.- 52-58.

31. Кравченко Л.В. Особенности диагностики генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XII Конгресса педиатров России. - Москва, 2008. -С. 167- 168.

32. Кравченко Л.В. Клинико-иммунологические варианты течения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2009. - Т.87, №1. - 33 - 38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ Внутриутробная инфекция

ЦМВ Цитомегаловирус

ВПГ 1,2 Вирус простого герпеса 1 и 2 типов

ВЭБ Вирус Эпштейна-Барр

ЦМВИ Цитомегаловирусная инфекция

ДМПП Дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП Дефект межжелудочковой перегородки

ИЛ Интерлейкин

ФНО Фактор некроза опухоли

ИФН Интерферон

CD Кластеры дифференцировки

ИФА Иммуноферментный анализ

ПЦР Полимеразная цепная реакция

Ig Иммуноглобулины

NK Естественные киллеры

Thl Т-хелперы 1 порядка

Th2 Т-хелперы 2 порядка

ФНО Фактор некроза опухоли

ФПН Фетоплацентарная недостаточность

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

РНК Рибонуклеиновая кислота

ОРВИ Острая респираторно-вирусная инфекция

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ЦНС Центральная нервная система

СМА Средняя мозговая артерия

ПМА Передняя мозговая артерия

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЧБД Часто болеющие дети

ЧБР Часто болеющий ребенок

Specificity Специфичность

Sensitivity Чувствительность

ROC-кривая Характеристическая кривая

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ЭКГ Электрокардиограмма

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,9 уч.-изд.-л. Заказ № 1246. Тираж 100 зкз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19,дел. 247-34-88

Актуальность проблемы.

Герпесвирусные инфекции являются одной из актуальных проблем педиатрии, так как они занимают ведущее место в причине мертворождаемости, преждевременных родов, младенческой смертности, заболеваемости новорожденных и ранней инвалидизации (Гриноу А. и соавт., 2000; Володин Н.Н (ред.), 2002; Шарапова О.В., Корсунский A.A., 2003; Шабалов H.H. и соавт., 2004; Ковальчук JI.B. и соавт., 2006; Лешкевич H.A. и соавт., 2008; Черняховский О.Б. и соавт., 2009). Это обусловлено убиквитарным распространением герпес-вирусов, многообразием вызываемых заболеваний, часто принимающих хроническое течение (Зуев В.А., 1988; Ганковская Л.В.,и соавт., 2007; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007; Сучков C.B. и соавт., 2007; Pallier С. et al., 2002; Mace M. et al., 2004; Pusztai R. et.al., 2004; Picone O. et al., 2005). Внутриутробная инфекция развивается y 27-36,6% детей, рожденных живыми у матерей группы высокого инфекционного риска, обуславливая от 11% до 45%> перинатальных потерь, достигая по данным разных авторов 65,6% (Царегородцев А.Д, Рюмина И.И., 2001; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Орджоникидзе Н.В., Агаронян Н.Г. и соавт., 2005; Макаров О.В. и соавт., 2008; Griffits P.D., 2002; Whitley R, 2004). Мертворождаемость при внутриутробном инфицировании составляет 16,8% (Сенчук А .Я, Дубоссарская З.М. (ред.), 2005; Бу-суек Г.П. и соавт., 2006). По данным В.И. Кулакова (2005) среди детей, заболевших в ранний неонатальный период, инфекционные заболевания выявляются у 50 - 60%, а у 37,5% умерших новорожденных инфекционная патология явилась основной причиной смерти. При проведении специальных вирусологических и других исследований частота выявления только вирусных инфекций у умерших детей как в раннем неонатальном периоде, так и на первом году жизни в городе Москве доходит до 88-92% (Нисевич Л.Т. и соавт., 1999). Сложной задачей остается выявление конкретной этиопатогенетической причины заболевания, несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики, включающих полимеразную цепную реакцию, серодиагностику (Лешкевич H.A. и соав., 2008; Литвицкий П.Ф., Синельникова Т.Г., 2009; Щербо С.Н., То-гузов Р.Т., 2009; Aurelius Е. et al., 1993; Damato EJ., Winnen C.W. et al, 2002; Flowler K.B. et al., 2003). Многие авторы указывают на то, что в ряде случаев клиническая диагностика герпесвирусной инфекции в настоящее время является чрезвычайно трудной из-за неспецифичности и полиморфности симптоматики, что приводит к позднему назначению патогенетической терапии (Гриноу А.и соавт., 2000; Дегтярева М.В., 2001; Володин H.H., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Воронцова Ю.И. и соавт., 2004; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М. (ред.), 2005; Макаров О.В. и соавт, 2006; Бочарова И.И. и соавт., 2007; Greatsas GC., 1995; Corey R., Flynn J., 2000; Dhein J. et а1.Д992). В настоящее время доказано, что отрицательный результат обследования крови и мочи методом ПЦР, полученный в первые дни жизни, не исключает возможности отсроченной реализации внутриутробной инфекции (Воронцова Ю.Н. и соавт., 2004; Федорова Н.Е. и соавт., 2005). Диагностическая ценность лабораторных методов, основанных на оценке гуморального иммунитета (антитела к герпесвирусу IgM и IgG) в период ранней неонатальной адаптации связана с особенностями антителогенеза (недостаточная выработка IgM и трансплацентарное происхождение IgG) и является низкой (Володин Н.Н и соавт., 2001; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007). Это свидетельствует о том, что не существует ни одного метода обследования, обладающего в реальных клинических условиях 100% чувствительностью и специфичностью. Согласно исследованиям H.H. Володина, Д.Н. Дегтярева (2003), В.Т. Rouse (2001); E.B. Staros (2005) любая интерпретация результатов лабораторного исследования должна проводиться с обязательным учетом анамнестических и клинических данных. Имеются веские основания предположить наличие герпесвирусной инфекции на основании учета перинатальных факторов (возможные иммуносупрессивные воздействия), весомых клинических данных (TORCH - синдром при наличии различной степени выраженности повреждения ЦНС), данных НСГ. В этих случаях при выявлении противогерпетических IgG и, учитывая, что выявление вирусоспецифического антигена - наиболее надежного и достоверного метода диагностики - не всегда возможно из-за трудностей детекции антигена, целесообразно изучать вспомогательные методы диагностики для дифференцированного подхода к назначению энергичной противовирусной терапии, не дожидаясь вирусологических исследований (Володин H.H., Дегтярев Д.Н. (ред.), 1998; Кудашов H.H., 2005) . Для решения этих вопросов в настоящее время многие исследователи занимаются изучением функционального состояния системы интерферона при гер-песвирусной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни со сниженным противовирусным иммунитетом (Ершов Ф.И. и соавт., 2005; Исаков В.А. и соавт., 2006; Железникова Г.Ф., 2008; Литвицкий П.Ф., Синельникова Т.Г., 2009). Согласно исследованиям P.P. Маматказина и др. (2007), в основе вирусиндуцированной патологии лежит активация Т-клеток мимикрирующими эпитопами вируса-инфекта, реализующаяся не в начальных стадиях острого процесса, а значительно позднее. Это является причиной хронизации первичного инфекционного воспаления, не остановленного в нужный момент адекватными лечебными мероприятиями. Приоритетным направлением является разработка новых технологий ранней диагностики нарушений функциональной, метаболической, иммунологической адаптации новорожденных (Дегтярева М.В. и соавт., 1996; Володин H.H. и соавт. 2000; Алиев А.Ф., 2002; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Фризе К., Кахель В., 2003; Баранов A.A. и соавт., 2006; Дегтярев Д.Н., 2006; Рабсон А., и соавт., 2006; Царегородцев А.Д. и соавт., 2006; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Бочарова И.И., и соавт., 2007; Володин Н.Н (ред.), 2007; Ганковская JI.B. и соавт., 2007; Железникова Г.Ф., 2008; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008; Alford С. et al., 1999; Faumont N. et al., 2001; Edelmann K.H., Wilson C.B., 2001). Не менее важной проблемой является выбор тактики лечения, минимизация этиотропной и иммунокорригирующей терапии в неонатальном периоде.

Таким образом, несмотря на то, что проблема герпесвирусных инфекций у новорожденных и детей первых месяцев жизни является предметом изучения многих исследователей, однозначного решения она не имеет. Большое значение приобретает дальнейшее изучение патогенетических механизмов формирования герпесвирусной инфекции для выбора оптимального метода диагностики, прогноза хронического течения заболевания и возможных осложнений у детей первых месяцев жизни с позиций оценки у них интерферонового статуса, способности к полноценной межклеточной кооперации и зависимости первичного противовирусного иммунного ответа от взаимодействия костимуляторных молекул. Вышеизложенное открывает перспективу для решения проблемы ранней диагностики и оптимизации лечения этой грозной патологии у детей первых месяцев жизни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Установить ведущие иммунопатогенетические механизмы формирования заболеваний, вызванных ЦМВ, ВПГ 1, 2 и ВЭБ, у детей первых месяцев жизни; разработать ранние критерии диагностики, прогноза течения и возникновения осложнений при ЦМВИ.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности преморбидного фона и клинического течения заболеваний, вызванных ЦМВ, ВПГ 1, 2 и ВЭБ у детей первого года жизни с учетом этиологии, тяжести, стадии патологического процесса и клинической формы заболевания.

2. Провести сопоставление процессов активации, костимуляции и апоп-тоза иммунокомпетентных клеток, у детей первых месяцев жизни при ЦМВИ, инфекции, вызванной герпесом 1,2 типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от этиологии заболевания и стадии патологического процесса.

3. Оценить особенности цитокинового статуса у детей первых месяцев жизни в зависимости от этиологии инфекционного заболевания и стадии патологического процесса.

4. Изучить содержание молекул активации, апоптоза, костимуляции и ин-терферонового статуса с целью прогноза генерализации патологического процесса, хронического течения заболевания и развития осложнений к концу первого года жизни у детей с ЦМВИ.

5. Разработать критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями.

6. Оптимизировать комплексную этиопатогенетическую терапию при герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В настоящем исследовании впервые

- проведено клинико-иммунологическое исследование в аспекте изучения процессов активации, костимуляции, пролиферации и апоптоза иммунокомпе-тентных клеток, а также ИФНа, ИФНу у детей первых месяцев жизни с герпес-вирусной инфекцией, позволившее установить новые закономерности формирования клинических форм заболевания, развития осложнений и оптимизировать тактику лечебных мероприятий;

- выявлены особенности динамики уровней ИФНа, ИФНу в сыворотке крови больных с учетом типа возбудителя и стадии патологического процесса: на начальных этапах развития герпесвирусной инфекции у детей с ЦМВИ и Эпштейна-Барр вирусной инфекции имеет место повышение уровня ИФНа, при ЦМВИ и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, имеет место снижение выработки ИФНу, являющееся одной из причин тяжелого течения заболевания. Дальнейшее снижение уровня ИФНу, свидетельствует о сохраняющихся нарушениях в системе интерферона, что диктует необходимость проведения повторных курсов иммунокорригирующей терапии;

- определены критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями, по уровню провоспалительных (ИЛ-2, ИФНа ИФНу, ФНО -а), противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов и Т-лимфоцитов с рецепторами С069, С071, СБ95 (патент на изобретение № 2237900 от 10.10. 2004; патент на изобретение № 23117550 от 20.02.2008);

- установлены наиболее информативные критерии форм тяжести заболевания при ЦМВИ, основанные на совокупной оценке клинических симптомов и иммунных нарушений, проявляющихся дефектами процессов костимуляции, осуществляемых через молекулу С020+С040+, готовности лимфоцитов к апоптозу (С095) и нарушением выработки ИФНа и ИФНу (патент на изобретение № 2341797от 20. 12. 2008);

- дано клинико-патогенетическое обоснование выделения клинических и иммунологических критериев хронизации инфекционного процесса при ЦМВИ, связанных с нарушением механизмов активации и костимуляции им-мунокомпетентных клеток в виде снижения уровней содержания относительного числа клеток с маркерами СЭЗ+, СБ28+, СБ71+, СЭ95+ и увеличения клеток с маркерами СБ20+ , СБ40+, СБ69+;

- установлена тесная взаимосвязь между сохранением изменений со стороны ЦНС в течение первого года жизни и нарушениями в содержании СБ69+, СВ71+, СБ95+, СБ28+;

- оптимизирована комплексная этиопатогенетическая терапия герпесви-русной инфекции у детей первого года жизни с учетом динамики изменения иммунных маркеров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

На основании результатов исследования преморбидного фона, клинических показателей и иммунного статуса

- определены клинические, специфические (ИФА и ПЦР) и иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции в зависимости от этиологии заболевания и тяжести патологического процесса;

- разработаны наиболее информативные критерии прогноза формы тя жести заболевания, основанные на оценке клинических симптомов, методов специфической диагностики (ИФА и ПЦР), показателей специфического иммунного ответа, включающего оценку активации, пролиферации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также уровня интерферонов а и у;

- разработан диагностический алгоритм прогноза хронического течения ЦМВИ, основанный на комплексной оценке состояния преморбидного фона, клинических проявлений заболевания, изменений иммунного статуса, что позволяет осуществлять своевременное комплексное лечение заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Клиническая картина при ЦМВИ, инфекции, вызванной герпесом 1, 2 типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганным характером поражения, включая нервную, бронхолегочную, сердечно-сосудистую, гепато-билиарную, пищеварительную системы, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также глубины и характера иммунологических нарушений.

2. Для диагностики форм тяжести и вариантов течения ЦМВИ у детей раннего возраста необходим комплекс методов, включающих оценку преморбидного фона, клиническое обследование, изучение специфического противовирусного ответа, детекцию ДНК вируса методом ПЦР и изучение иммунного статуса. Изменения в иммунном статусе, отражающие нарастание готовности лимфоцитов к апоптозу и изменение костимулирующего сигнала, влияющего на пролиферацию, дифференцировку и переключение классов В-лимфоцитов, являются одним из значимых механизмов, определяющих формирование различных форм тяжести и вариантов течения заболевания при ЦМВИ у детей первых месяцев жизни.

3. Доклиническая диагностика инфекционного процесса у новорожденных основана на выявлении нарушений интерферонового статуса и усилении выработки провоспалительных цитокинов. К предрасполагающим факторам реализации воспалительного процесса относится такая группа риска как хронические воспалительные гинекологические заболевания у матерей.

4. Предложенная программа комплексного лечения способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов, восстановлению иммунологических сдвигов у большинства больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ: Полученные данные внедрены в работу отделения патологии новорожденных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей-педиатров и неонатологов Южного федерального округа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА: Основные положения работы представлены: на научно-практической конференции «Антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2002), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), на научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), на научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004), X конгрессе педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Ростов-на-Дону, 2006); на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2007), 2-ой Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007); на I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 года).

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 9 статей, получено 3 патента на изобретения: «Способ прогнозирования нарушений адаптаций у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями» № 2237900 10 октября 2004; «Способ прогнозирования генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни» № 2341797 от 20. 12. 2008; «Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных» № 2317550 от 20.02.2008; 1 медицинская технология (Москва, 2006. - № ФС - 2005/115).

Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов. Автором осуществлялся анализ историй болезни, клинико-диагностический и педиатрический мониторинг всех обследуемых детей с герпесвирусной инфекцией в течение 1 года, в возрасте 1,3,6,9,12 месяцев, с заполнением специально разработанных карт и занесением результатов обследования в компьютерную базу с последующим анализом с использованием пакета прикладных программ «STA-TISTICA- 6». Автором отрабатывалась схема обследования и тактика лечения больных.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа представлена на 346 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель включает 476 работ, из них 273 отечественных и 203 иностранных.

283 ВЫВОДЫ

1. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в структуре заболевания превалирует цитомегаловирусная инфекция (66,5%), значительно реже выявляется Эпштейна-Барр вирусная инфекция и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-2 типов (17,7% и 16,8% соответственно). У всех детей отмечается отягощенный преморбидный фон: хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар.

2. Тяжелая форма ЦМВИ характеризуется выявлением гепатомегалии (56,7%), пневмонии (53,7%), гипотрофии (49,2%), конъюгационной желтухи (34,3%), геморрагического синдрома (23,9%), менингоэнцефалита (13,4%). При среднетяжелой форме ЦМВИ значительно реже обнаруживаются увеличение печени (18,8%), пневмония (6,3%), геморрагический синдром (5%).

Для инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, характерны такие клинические особенности, как, сосудистая дезадаптация (48,6%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (45,7%), синдром угнетения (34,3%), везикулярная сыпь (34,2%), судороги (31,4%), лихорадка (22,9%), менингоэнцефалит (14,2%), геморрагический синдром (11,4%).

При Эпштейна-Барр вирусной инфекции выявляются увеличение печени (48,7%), пневмония (41%), врожденные пороки сердца (ДМПП - 48,7%, ДМЖП - 53,8%). Во всех группах больных регистрируется перинатальное поражение ЦНС различной степени выраженности.

3. Развитие герпесвирусной инфекции у детей из группы высокого инфекционного риска обусловлено нарушением противовирусного иммунитета с достоверным снижением ИФНу в остром периоде и к 6 месяцу жизни, с глубокими и стойкими иммунологическими сдвигами в Т-клеточном (снижение СБЗ, С04, СОЗ+СБ28+) и в В-клеточном (увеличение СБ20+С040+) звеньях иммунной системы у детей с ЦМВИ и инфекцией простого герпеса.

Выраженность и длительность изменений в иммунном статусе коррелируют с тяжестью течения ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией число клеток с маркерами CD20+CD40+ не отличается от контрольных значений, уровень ИФНу в сыворотке крови в начале заболевания остается на высоких цифрах.

4. Наиболее информативными маркерами прогнозирования тяжелой формы заболевания при ЦМВИ являются выявленный методом логистической регрессии повышенный уровень CD20+CD40+ и понижение в сыворотке крови содержания ИФНа и ИФНу. Маркерами хронического течения заболевания следует считать повышение активности процессов активации (CD69+,CD71 +), костимуляции (CD3+CD28+, CD20+CD40+) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95+).

5. Математическое моделирование (прогностические формулы, карты линий уровня для корреляций 3-х признаков, ROC- кривые) позволяет осуществлять на ранних этапах контролируемый прогноз течения, осложнений заболевания и планировать адекватную комплексную терапию герпесвирус-ных инфекций у детей.

6. У детей с частыми эпизодами ОРВИ после перенесенной ЦМВИ в первые месяцы жизни отмечается прогрессирование дисбаланса между содержанием ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО - а, ИФНа и ИФНу; гиперпродукция молекул костимуляции (CD20+CD40+) и повышение готовности лимфоцитов к апоптозу. При прогнозе сохранения неврологической симптоматики преобладают нарушения в Т - клеточном звене иммунной системы.

7. Выраженные сдвиги цитокинового баланса в виде снижения уровня ФНО -а, повышение содержания ИЛ-4, ИФНа, ИФНу в пуповинной крови, свидетельствуют о прогнозе манифестации инфекционного процесса у новорожденных из группы высокого риска.

8. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией назначение комплексной терапии, включающей этиотропные, иммунокорриги-рующие, иммунозаместительные и ноотропные препараты, является наиболее эффективным.

Продолжительность лечения определяется сохранением клинических симптомов заболевания, результатами ДНК и ИФА диагностики, а также уровнем маркеров костимуляции, активации и готовности лимфоцитов к апоптозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления герпесвирусной инфекции у новорожденных с отягощенным преморбидным фоном (хронические воспалительные гинекологические заболевания у матери, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, низкая оценка по шкале Апгар), клинической симптоматикой, характеризующейся полиорганностыо поражения, перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, целесообразно, наряду с иммуноферментным методом определения иммуноглобулинов к различным антигенным детерминантам вируса, молекуляр-но-генетической диагностикой, оценивать иммунный статус, в частности с определением молекул костимуляции (С020+С040+, С03+С028+), маркеров активации (С069,С071) и готовности лимфоцитов к апоптозу (С095) в 1 и 3 месяца жизни.

2. Наличие факторов риска, в сочетании с детекцией ДНК цитомегало-вирусов в крови или в моче, нарастанием уровня специфических иммуноглобулинов в в динамике делает необходимым определение в сыворотке крови у детей с цитомегаловирусной инфекцией относительного числа лимфоцитов с маркерами активации С069+, С071+. Если выполняется неравенство: (СОб9+3,99) / СБ71>9, то прогнозируется хроническое течение заболевания. Если неравенство не выполняется, то прогнозируется острое течение заболевания.

3. Для своевременного прогнозирования частых ОРВИ у детей, перенесших ЦМВИ в первые 3 месяца жизни, необходимо использовать критерий, основанный на формуле:

0,0188*СВЗ+/СБ28- <= СБ20+/СБ40+ < 0,0188*СОЗ+/СБ28- + 1,1326*С020, если выполняется неравенство, то расчет ведется по формуле: 0,0242* СЭ20. При значении больше, чем 0,4852 ребенка включать в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ. Если неравенство не выполняется, то ребенок относится в группу ЧБД.

4. Для достоверного прогнозирования сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ, рекомендуется использовать критерий, основанный на формуле:

4,1653* 10'5*СБ95 <= С071 <4,1653* 10~5*С095 + 0,54689*СБ69, если выполняется неравенство, то всегда прогнозируем отсутствие церебральных нарушений к году. Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле: 0,961-0,2813*С071. Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,5713, то прогнозируются церебральные нарушения к концу первого года жизни. При значении меньше 0,5713 у ребенка к концу первого года жизни сохранение неврологической симптоматики не будет иметь место.

5. Для эффективной терапии и благоприятного прогноза инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий:

Ацикловир в дозе 60 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии каждые 8 часов до 10 - 12 дней, в случаях генерализованной формы и развития менинго-энцефалита курс лечения продлевался до 21 дня.

Иммуновенин - в дозе 3-4 мл на 1 кг массы через день от 3 до 6 вливаний.

Ликопид - дозе 0,5 мг 1 раз в сутки 10 дней.

При наличии неврологических симптомов в программу лечения включить последовательно следующие препараты: кортексин, цитотект, церебро-лизат, энцефабол.

При отрицательных результатах ПЦР на первом месяце жизни у детей с анамнестическими факторами риска и клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции лечение обосновать на основе прогностических параметров иммунного статуса.