Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическое состояние нейромоторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких

003057650

На правах рукописи

САЙФУТДИНОВА ЗУЛЬФИНА РАШИДОВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯН И Е НЕЙРОМОТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14. 00. 13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицимских наук

Казань - 2007

003057650

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская

государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Альфред Ризванович Гайнутдинов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _2007г. в_ ч. на заседании

Диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан «_» _ 2007г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е. К. Ларюкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, является лидирующей по количеству дней нетрудоспособности и причинам инвалидности, опасностью развития тяжёлых осложнений и занимают четвёртое место среди причин смерти у людей старше 45 лет (Чучалин А.Г., 2002, 2004; Шмелёв Е.И., 2003; Barnes P.J., 2000). Смертность в России от ХОБЛ в 2001 году составила 35,3 на 100 тыс. населения. Хроническая обструктивная болезнь лёгких наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Всё это ставит проблему хронической обструктивной болезни лёгких и эффективность её лечения в ряд актуальнейших проблем медицины (Солдатов Д.Г., Авдеев С.Н., Кусакина И.А.,1996; Чучалин А.Г.,1996, 2005; Lundback В., Viegi G., Jonsson Е, 2001).

До настоящего времени исследование респираторной функции в клинике ограничивается, как правило, определением лишь показателей бронхиальной проводимости, а также бронходилатационных тестов, что на современном этапе является недостаточным для глубокой оценки функционального состояния больных ХОБЛ (Айсанов З.Р., Капманова E.H.,1996). Среди многих вопросов соматогенно обусловленных расстройств, одним из актуальных является изучение неврологической семиотики при патологии легких.

Предполагается, что в патогенезе нервной системы при ХОБЛ ведущую роль играет воздействие факторов гипоксемии и гиперкапнии, которые возникают вследствие прогрессирующего ухудшения вентиляции (Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Чекнева Н.С.,1980; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000, Яхно H.H., 2005). Однако, до настоящего времени отсутствуют исследования, посвящённые комплексной клинико - функциональной оценке нервной системы у больных ХОБЛ. В частности, нет единого представления

о функциональном состоянии рефлекторной активности спинальных и супраспинальных звеньев центральной нервной системы, а также кортико-спинальных путей у больных ХОБЛ на различных этапах вентиляционных нарушений.

Цель исследования: клинико-функциональная характеристика центральных и периферических звеньев нейромоторной системы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности неврологического статуса больных ХОБЛ на различных этапах вентиляционных нарушений.

2. Исследовать рефлекторную активность спинальных и супраспинальных структур нейромоторной системы у больных ХОБЛ.

3. Исследовать функциональное состояние кортико-спинальных путей у больных ХОБЛ на различных этапах заболевания.

4. Определить информативность электронейрофизиологических параметров, отражающих состояние спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Научная'новизна исследования.' Проведена комплексная "клинико-электронейрофизиологическая оценка периферических и центральных звеньев нейромоторной системы у больных ХОБЛ в зависимости от выраженности вентиляционных нарушений. На основании результатов сочетанного исследования моно- и полисинаптических рефлексов выявлены варианты нарушения рефлекторной возбудимости сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы у больных ХОБЛ. Установлена степень функциональных нарушений кортико-спинального тракта на различных этапах заболевания у больных ХОБЛ.

Практическая значимость. Определены клинические особенности неврологической семиотики на различных этапах заболевания у больных

ХОБЛ.

Показано, что у больных ХОБЛ высокое бронхиальное сопротивление и респираторная мышечная недостаточность сопровождается нарушением функциональной активности спинальных и супраспинальных отделов мозга, а также замедлением проведения импульсов по кортико-спинапьному тракту. Определены наиболее информативные электрофизиологические показатели, отражающие степень и уровень нарушения функциональной активности нейромоторной системы у больных ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику терапевтического отделения РКБ № 3 МЗ РТ, используются в учебном процессе соответствующих разделов на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2003, 2004, 2005), на межкафедральном совещании кафедр: неврологии и рефлексотерапии и терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 161 отечественных и 102 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 23 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические варианты и выраженность неврологических нарушений у больных ХОБЛ отражают особенности реакции ЦНС к хронической вентиляционной недостаточности.

2. У больных ХОБЛ средней и тяжелой степени имеется нарушение рефлекторной активности спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы.

3. На этапах прогрессирования синдрома хронической бронхиальной обструкции наблюдаются нарушения функционального состояния кортико-спинального тракта.

4. Анализ амлитудно-временных параметров рефлекторных мышечных ответов и вызванных моторных ответов при магнитной стимуляции позволяет эффективно оценивать функциональное состояние нейромоторной системы у больных ХОБЛ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования 116 больных с диагнозом хроническая обструктивная болезнь лёгких', среди них женщин -72 (62%), мужчин - 44 (37,9 %), в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст больных составил 41,6 + 2,2 лет. Длительность заболевания составляла от 4 до 30 лет (в среднем 9+1,4 года).

Подавляющее большинство больных относились к наиболее трудоспособному возрасту (от 30 до 59 лет), что подтверждает медико-социальную значимость проблемы.

Возрастная структура обследованных и разделение по степени тяжести представлены в таблице 1.

Среди обследуемых нами больных с хронической обструктивной болезнью лёгких 7 пациентов (9,2 % наблюдений) имели

продолжительность заболевания менее 1 года, 35 пациентов(34,3% наблюдений)- до 5 лет, 54 пациента (45,3% наблюдений) свыше 5 лет и 20 человек (39,1% наблюдений) - более 10 лет.

Таблица 1.

Распределение больных ХОБЛ в группах по степени тяжести и по возрасту

Степень Тяжести Общее количество больных Количество больных по возрастам

21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

п % п % п % п %

I 34 9 7,7 15 12,9 10 8,6 - -

II 42 5 4,3 10 8,6 18 15,5 9 7,7

III 40 - ~ 3 2,5 20 17,2 17 14,6

Всего 116 14 12 28 24 48 41 26 22

Примечание: I - легкая степень; II - средняя тяжесть; III - тяжелая степень

Пациенты находились в стадии ремиссии или в фазе стихания воспалительного процесса. Все пациенты предъявляли жалобы на кашель, отделение мокроты в течение нескольких лет, а также на ощущение дыхательного дискомфорта, которое усиливалось при обострении воспалительного процесса в бронхах и физической нагрузке. Обследуемые пациенты отрицали наличие приступов удушья в анамнезе и в момент обследования, признаков сенсибилизации. 46 (39,6%) больных были курильщиками табака.

Среди больных не было ни одного с наличием в анамнезе черепно-мозговой травмы или каких-либо других неврологических заболеваний.

Контрольную группу составили 32 здоровых добровольца в возрасте от 18 до 47 лет и практически не отличалась по половому и возрастному признаку от основной группы.

Соитие тешешю поставленным ¡гами задачам все больные были разделены па 3 (руины (рис. 1.}. И Первую 1 руину вошли 34 больных с ХОЬЛ легкой степени. Вторую группу составили 42 больных ХОЬЛ средней тяжести. I ретьн группа 40 больных ХОЬЛ тяжелой степени.

степени тяжести

Рис, 1. Распределение больных ХОЬЛ но степени тяжести течения патологического процесса.

Методы исследовании

Наряду с общеклиническим и неврологическим обследованием, всем пациентам проводились тесгы на выявление признаков вентиляционной (ИИ) и респираторной мышечной недостаточности (РМИ). Интенсивность диспноэ, а также переносимость нагрузок в пределах повседневной жизни определяли с помощью специального опросника и шкале Борга (Шик JIJI., Каиаев Н.Н, 1980; Borg G., 1982).

Для подтверждения, уточнения диагноза и определения степени тяжести вентиляционных нарушений изучали функцию внешнего дыхания с помощью компью терного анализатора дыхания АД-02 ("1у1едфизприбор", Канань) путём регистрации и анализа крииых "поток-объём" форсированного выдоха, а также спирометрии (Кузнецова В.К., Клемент Р.Ф., 1986; Визель Л,Д., 1992; Стручков П.В., Винницкая P.C., Люкевич H.A., 1996). Определяли жизненную ёмкость лёгких (Ж1Л), форсированную жизненную

ёмкость лёгких выдоха (ФЖЕЛвыд) и вдоха (ФЖЕЛвд), дыхательный объём (ДО), резервные объёмы вдоха и выдоха (соответственно РОвд, РОвыд), частоту дыхательных движений (ЧД), минутный объём дыхания ( МОД ), максимальную вентиляцию лёгких (МВЛ ), фракционное время вдоха (Ti /Тtot) , объём форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), пик объёмной скорости выдоха (ПОС), мгновенные объёмные скорости выдоха на уровне 25%,50%,75% от ЖЕЛ (соответственно МОС25, МОС50, МОС75). С помощью нагрузочного теста в виде максимальной произвольной вентиляции лёгких определяли её максимальную вентиляционную способность (МВЛ). Функциональное обследование проводилось не ранее 12 часов после последнего приёма лекарственных средств и других лечебных мероприятий.

Общую силу дыхательных мышц, оценивали путем измерения максимального ротового давления на вдохе (Pi max) и выдохе (Рех шах). Для измерения данных показателей использовали дифференциальный манометр имеющийся в пневмотахографе ПТГ-3.01 (ОАО СПКТО «Медфизприбор», Казань).

Определение данных показателей осуществляли на уровне функциональной остаточной емкости (ФОБ), при этом проводили не менее 8-10 дыхательных маневров для выбора максимального значения ротового давления.

Оценку функционального состояния рефлекторной активности спинного мозга проводили на нейрофизиологическом комплексе "Counterpoint" (Дантек, Denmark) путем регистрация и анализа Н-рефлекса. Изучались следующие параметры Н-рефлекса: 1) латентный период; 2) длительность; 3) отношение амплитуд М-ответа и Н-ответа; 4) порог возникновения Н-рефлекса.

Электрофизиологическую оценку функционального состояния рефлекторной активности ствола мозга проводили путем регистрация спино-

бульбо- спинального рефлекса (СБС-рефлекс). Исследование осуществлялось на нейрофизиологическом комплексе "Counterpoint" ("Dantec Electronic", Denmark), СБС-рефлекс горизонтальной порции трапециевидных мышц вызывался нами раздражением локтевого нерва в локтевой борозде. Длительность раздражающего стимула - 0,5 мс. Частота стимуляции составляла 0,1 Гц.

Нейрофизиологическое исследование пирамидного тракта заключалось в изучении моторных вызванных потенциалов, полученных с помощью транскраниальной и трансцервикальной магнитной стимуляции. Моторные двигательные вызванные потенциалы регистрировали при помощи нейрофизиологического комплекса «Keypoint» ("Dantec Electronic", Дания). Для магнитной стимуляции использовали серийный магнитный стимулятор «MagLite» фирмы "Dantec Electronic" (Дания). Магнитной стимуляции подвергалась кора головного мозга в области вертекса, а также область Cvr Суц для определения времени периферического моторного проведения.

Регистрировали симметричные М-ответы, возникающие при стимуляции спинного и головного мозга. Регистрировали ответы при максимальной стимуляции и выбирали ответы с минимальной латентностью и максимальной амплитудой. Определяли' порог вызывания ответа. Исследование разности латентного времени М-ответов, возникающих при стимуляции коры (JIB) и шейных корешков (JIK) позволяет определять время центрального проведения импульса (ВЦП) от коры головного мозга до корешков. На основании данных, полученных с двух сторон, рассчитывалась величина асимметрии (ВА) для каждого показателя (Гехт Б.М., Харабадзе Г.Г., Новосадова М.В., 1994; Меркулов Ю.А., Гехт Б.М., 1998; Murray N.M.F.,1986; Mills K.R., Nithi K.A., 1997).

Полученные цифровые данные подвергнуты математической обработке на персональном компьютере «Pentium- IV» с помощью пакета статистической обработки данных «Armstat». Статистическая обработка

проводилась с использованием I критерия Стъюдента для парных и непарных величин. Достоверность различий средних показателей оценивали при 95% интервале.

Корреляционный анализ проводили путём вычисления коэффициента корреляции. Значимость корреляции оценивали с помощью критерии Стъюдента. Достоверным считали различия при значении Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наряду с жалобами по поводу основного заболевания - кашель с выделением мокроты, с одышкой - при детализации больные предъявляли жалобы, указывающие на поражение нервной системы в виде головных болей 116 чел.(100%), появляющихся утром 44 чел.(38%), пароксизмы тошноты и рвоты 18 чел.(15%), головокружения 41 чел.(35%), нарушение сна 46 чел.(39%), общую слабость 66 чел.(57%), снижение памяти 78 чел.(67%), раздражительность 98 чел.(84%), потливость 63 чел.(54%).

При кинестезической пальпации мышц краниовертебрального перехода отмечалась болезненность и повышение тонуса большой и малой прямых мышц головы, верхней косой мышцы головы, а также места прикрепления мышц разгибателей головы к затылочной кости. При этом в данной области отчетливо определялись миофасциапьные и периостальные триггерные пункты. Боли в затылке усиливались после приступов кашля, при статико-динамических перегрузках и пробе на растяжение подзатылочных мышц. Практически всегда скперотомная краниалгия сочеталась с блокадой атлантоокципитальных и атлантоаксиальных суставов.

Данные о частоте обнаруженных неврологических симптомов у обследованных больных ХОБЛ представлены в таблице 2.

В целом, для больных ХОБЛ было характерно наличие в объективном статусе одного или нескольких неврологических синдромов (табл. 3.).

Таблица 2.

Частота неврологических симптомов в исследуемых группах больных

ХОБЛ

Стадии ХОБЛ

Симптомы I группа 11 группа III группа Всего

п % п % п % Абс./%

Глазодвигательные — — 8 19 14 35 22(18,9%)

Расстройства

Нистагм — 5 11,9 19 47,5 24 (20,6%)

Асимметрия 1 2,9 6 14,2 4 10 11(9,4%)

мимич.

Мускулатуры

Гипестезия в — — 6 14,2 8 20 14(12%)

области лица

Положительные — 3 7,1 7 17,5 10 (8,6%)

бульбоспинальные рефлексы

Рефлексы 3 8,8 10 23,8 21 52,5 34 (29,3%)

орального

автоматизма

Кистевые -- -- 5 11,9 11 27,5 16(13,7%)

патологические

рефлексы

Стопные

патологические - 8 19 19 47,5 27 (23,2%)

рефлексы

Повышение 4 11,7 19 45,2 39 '97,5 62 (53,4%)

глубоких рефлексов

Положительные

координаторные пробы 1 2,9 9 21,4 29 72,5 39 (33,6%)

Тремор пальцев - -- 5 11,9 9 22,5 14 (12%)

рук

Выявленные нами симптомы при исследовании неврологического статуса мы сгруппировали в основные синдромы: пирамидный, вестибуло-мозжечковый, псевдобульбарный, амиостатический и психопатологический (астено-вегетативный и неврастенический).

Таблица 3.

Распределение больных ХОБЛ по наличию неврологических синдромов

Синдромы Стадии ХОБЛ Всего

I (п=34) II (п=42) III (п=40)

п % п % п % п %

Астено- вегетативный синдром 29 85 39 92,8 30 75 98 84,4

Неврастенический 11 32 23 54 10 25 44 37,9

Пирамидный 4 11,7 14 33,3 32 80 50 43

Псевдобульбарный 3 8,8 7 16,6 И 27,5 21 18

Вестибуло-мозжечковый 17 40 32 80 49 42

Амиостатический — — 5 11,9 9 22,5 14 12

Результаты оценки параметров ФВД больных первой группы соответствовали легким и умеренным нарушениям бронхиальной проходимости на фоне незначительного снижения ЖЕЛ. При сравнении с показателями контрольной группы все параметры внешнего дыхания были снижены: ФЖЕЛ - на 16,7%, ОФВ, - на 20,5%, ПОС - на 19,4%, МОС25 - на 29,2%, МОС50- на 31,5%, МОС75 -.на 34,2% (для всех показателей Р<0,01). Бронхиальное сопротивление у больных данной группы было равно - 0,32+ 0,02 кПа • с • л , у здоровых - 0,26 + 0,02 (для обоих показателей Р<0,01). Интенсивность диспноэ и выраженность ВН составляли 2,4 + 0,07 балла (Р<0,01) и 2,6 + 0,03 балла (Р<0,01), а значения Pi max и Рех шах соответственно 89 + 6,4 см.вод.ст. (Р<0,01) и 97 + 5,8 см.вод.ст. (Р<0,01).

Состояние ФВД больных второй группы соответствовало умеренным и значительным нарушениям бронхиальной проходимости на фоне умеренного снижения ЖЕЛ. При сравнении с показателями контрольной группы все параметры внешнего дыхания были снижены: ФЖЕЛ - на 30,2%, ОФВ, - на 32,5%, ПОС - на 39,4%, МОС25 - на 41,2%, МОС50 - на 44,9%,

МОС75 - на 48,2% (для всех показателей Р<0,001). Бронхиальное сопротивление у больных данной группы было равно - 0,49+ 0,05 кПа • с • л ', у здоровых - 0,26 ± 0,02 (для обоих показателей Р<0,001).

Интенсивность диспноэ и выраженность ВН составляли 4,3 + 0,08 балла (Р<0,01) и 4,1 ± 0,04 балла (Р<0,01), а значения Р1 тах и Рех тпах соответственно 74 + 4,8 см. вод. ст. (Р<0,01) и 81 ± 5,1 см. вод. ст. (Р<0,01).

В третьей группе больных ХОБЛ наблюдалась активное вовлечение в респираторный акт мышц шеи и плечевого пояса. У 18 больных (15%) отмечалось также парадоксальное втяжение межреберных промежутков и брюшных мышц на вдохе. При кинестезической пальпации все пациенты данной группы отмечали болезненность и ригидность мышечно-суставных структур торакального скелета. Интенсивность диспноэ и выраженность ВН составляли 4,7 + 0,2 балла (Р<0,01) и 4,2 + 0,23 балла (Р<0,01), а значения Р1 тах и Рех тах соответственно 62 + 5,8 см. вод. ст. (Р<0,01) и 74 + 6,2 см. вод. ст. (Р<0,01).

Значения ФВД в третьей группе характеризовались резкими нарушениями бронхиальной проходимости на фоне умеренного и значительного снижения ЖЕЛ. В частности, значения параметров форсированного выдоха были снижены, в среднем: ФЖЕЛ - на 57,7%, ОФВ, -на 54,9%, ПОС - на 59,5%, МОС25 - на 78%, МОС50 - на 81%, МОС 75 - на 85,3% (для всех показателей Р<0,001). Бронхиальное сопротивление у больных данной группы было равно - 0,82+ 0,12 кПа • с ■ л(Р<0,01).

Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у больных ХОБЛ. Собственные исследования Н-рефлекса были проведены у 58 больных ХОБЛ. Среди больных было 21 женщина и 37 мужчин, в возрасте 19-59 лет (в среднем 42,1+4,4 года), длительность заболевания составляла от 1 до 16 лет (в среднем 9,7 + 1,1 года). По степени тяжести течения ХОБЛ выделяли 16 - легкой степени, 22- среднетяжелого течения и 20 тяжелой степени течения.

У 10 (62,5%) больных ХОБЛ легкой степени отмечено снижение абсолютных величин порогов рефлекторных реакций - 14,3±0,6 мА (Р<0,05). Основные параметры Н-рефлекса отражены в таблице 4.

Диапазон нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины был также снижен. Отмечалась тенденция к повышению Н/М отношения 0,59±0,09 (Р>0,05).

Анализ результатов исследования возвратного торможения у данных больных показал, что параметры торможения были примерно те же, что и у здоровых людей, — латентность 34— 40 мс, длительность от 11 до 20 мс, довольно постоянные у каждого больного. У 18 (47,3%) больных торможение было неполным.

У 3 (18,7%) обследуемых нами больных ХОБЛ легкой степени, 21 (95,4%) ХОБЛ средней и 14 (70%) тяжелой степени показатели Н-рефлекса характеризовались уже более значительным повышением моносинаптической рефлекторной возбудимости.

В этой группе больных величина порога рефлекторных реакций оказалась сниженной и составила 11,8 + 0,92 мс. Латентный период и длительность рефлекторного ответа в группе здоровых добровольцев составляла 28,1 + 0,78 мс и 14,5 + 0,62 мс соответственно. В свою очередь аналогичные параметры М-ответа составляли 6,2 + 0,13 мс и 18 + 0,97 мс.

Диапазон нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины был также снижен. Максимальная амплитуда Н-рефлекса составляла в среднем 11,2 + 0,9 мВ (Р<0,01), а максимальная амплитуда М-ответа 15,7 +0,7 мВ (Р<0,01). Это в свою очередь вызвало повышение Н/М отношения - 0,71 ± 0,04 (Р<0,01). Необходимо отметить, что у данных больных наблюдалось уменьшение степени депрессии Н-рефлекса при интенсивности раздражения на 50% выше максимальной для Н-рефлекса. Данный показатель составлял в среднем 28,8 +1,4 % (Р<0,01).

Анализ тормозных механизмов путем антидромной стимуляции двигательных волокон большеберцового нерва показал, что у 20 (52,6%) больных данной группы электрическая стимуляция нерва не давала четкого тормозного эффекта — после М-ответа регистрировалась ЭМГ практически без каких-либо изменений. У 18 (47,3%) больных торможение было неполным, варьировало по длительности или проявлялось непостоянно.

У 4 (20 %) больных ХОБЛ с клиническими симптомами тяжелой формы заболевания отмечалось отчетливое увеличение порога возбудимости Н-рефлекса - 27,2 + 0,95 мА (Р<0,01). Максимальная амплитуда Н-рефлекса составляла в среднем 3,2 + 0,08 мВ (Р<0,01), а максимальная амплитуда М-ответа 8,7 +0,2 мВ (Р<0,01). Это в свою очередь вызвало достоверное снижение показателя Н/М - 0,35 + 0,02 (Р<0,01). Данный вариант Н-рефлекса классифицировались нами, как гипорефлекторный тип возбудимости спинного мозга. В двух случаях нам не удалось зарегистрировать Н-рефлекс несмотря на соблюдения всех методических рекомендаций.

Результаты проведенного исследования рефлекторной возбудимости спинного мозга, методом регистрации и анализа Н-рефлекса свидетельствуют, что для больных ХОБЛ средней и тяжелой степени характерно повышение возбудимости как низкопороговых, так и высокопороговых элементов мотонейронного пула. На это, в частности указывает снижение порога рефлекторного ответа, а также сокращение диапазона нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины.

Результаты проведенного исследования рефлекторной возбудимости спинного мозга, методом регистрации и анализа Н-рефлекса свидетельствуют, что для больных ХОБЛ средней и тяжелой степени характерно повышение возбудимости как низкопороговых, так и высокопороговых элементов мотонейронного пула. На это, в частности

указывало снижение порога рефлекторного ответа, а также сокращение диапазона нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины.

Таблица 4.

Значения основных параметров Н- рефлекса у больных ХОБЛ в

зависимости от варианта ре( •лекгорной возбудимости спинного мозга

Параметры Контроль п=20 Нормо-рефлектор. п=10 Гиперрефлектор п=38 Гипо-рефлектор п— 10

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 19,4 ±0,87 18,6 + 0,93 14,3 ±0,6* 27,2 ±0,95**

Латентный период Н-рефлекса (мс) 30 ± 0,9 29,2 ±0,91 28,2 ± 0,78 32 ±0,88

Латентный период М-ответа (мс) 6 ±0,12 6,1±0,11 6,2 ±0,13 8,3 + 0,12*

Длительность Н-рефлекса (мс) 13,4 ±0,6 13,1 ±0,7 14,5 ± 0,62 11,3 ±0,7

Длительность М-ответа (мс) 17 ±0,9 16,8 ±0,95 18 ±0,97 22 ± 1,3 *

Амплитуда Н-рефлекса (мВ) 10,7 ±0,8 10,2 ±0,76 11,2 ±0,9 3,2 ±0,08**

Амплитуда М-ответа (мВ) 20 ± 0,9 19 ±0,95 15,7 ±0,7* 8,7 ± 0,2**

Отношение амплитуд Н/М 0,53 н^0,05 0,51 +.0,06 0,71 +.00,4** 0,35 ±0,2**

Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0,01 - по сравнению с контрольной группой

Рефлекторная активность спино-бульбо-спинальной системы у больных ХОБЛ.

Электрофизиологическое исследование проводилось у 58 больных ХОБЛ. Среди больных было 21 женщина и 37 мужчин, в возрасте 19-59 лет (в среднем 42,1+4,4 года), длительность заболевания составляла от 1 до 16 лет (в среднем 9,7 + 1,1 года). По степени тяжести течения ХОБЛ

выделяли 16 - легкой степени, 22- среднетяжелого течения и 20 тяжелой степени течения.

Электрическое раздражение надключичной области в проекции плечевого сплетения также вызывало у больных ХОБЛ три варианта СБС активности трапециевидной мышцы.

При первом варианте регистрировался рефлекторный ответ, который по своим характеристикам практически не отличался от СБС-рефлекса контрольной группы. Латентный период его составлял 114,0±5,2 мс (Р>0,1), длительность — 98,0±6,9 мс (Р>0,1). Данный вариант СБС активности был характерен для 6 (10,3%) больных ХОБЛ легкого течения.

Второй вариант СБС активности выражался в появлении одного (68,3%) или двух (31,7%) мощных высокоамплитудных разрядов с тенденцией к слиянию при увеличении интенсивности стимула или частоты стимуляции. Уменьшение латентного времени первого компонента СБС-рефлекса составляло 27,9±1,5% (Р<0,01), прирост его длительности соответственно 83,3±9,3% (Р<0,01). Латенция второго компонента была в среднем 289,5±12,1 мс, его длительность соответственно 137,5±11,3 мс. Данный вариант рефлекторной активности встречался у 22 больных (37,9%) ХОБЛ без признаков РМН и у 20 (34,4%) больных ХОБЛ с признаками РМН. Кроме этого, у данных больных отсутствовал либо плохо период торможения при произвольной активности трапециевидной мышцы. Если даже угнетение активности происходило, то оно было нерегулярным, а торможение — неполным.

Нам представляется, что гиперрефлекторный вариант СБС активности очевидно является следствием активизации проприоретикулярных нейронов, ответственных за его реализацию. Причинами такого повышения возбудимости могут быть ослабление тормозных влияний на данные структуры со стороны респираторных нейронов (Гокин А.П., 1978, 1981; Еськов В.М., Филатова O.E., 1993), ряда моноаминергических структур

ствола мозга (Карпухина М.В., Гокин А.П., 1990) и ретикулярных ядер таламуса (Баклаваджян О.Г., Нерсеян Л.Г., 1993).

Третий вариант СБС активности — гипорефлекторный, характеризовался отсутствием позднего рефлекторного ответа при стандартных условиях стимуляции. Лишь при супрамаксимальных раздражениях намечался слабый ответ, латентный период которого был больше на 18,3±2,5% (Р<0,01), чем в контрольной группе, а длительность ответа — короче в 3,5 раза. Такой тип рефлекторной активности наблюдался у 8 (13,7%) больных ХОБЛ тяжелой степени.

Габитуацию СБС рефлексов у данных больных ХОБЛ можно объяснить следующим образом. Добавочное сопротивление дыханию сопровождается активизацией инспираторных нейронов дыхательного центра (Бреслав И.С., 1980), которые, в свою очередь, оказывают тормозящее действие на уровне пресинаптических входов в РФ, образованных окончаниями спино-ретикулярных путей, а также на проприобульбарные нейроны, ответственные за реализацию СБС рефлексов (Гокин А.П., 1981). Кроме этого, определенную роль в подавлении СБС рефлексов могут играть тормозящие влияния ряда супрастволовых структур на проприоретикулярные нейроны каудальной части ствола мозга, через которые замыкаются СБС-рефлексы (Карпухина М.В., Гокин А.П., 1990). В результате таких влияний, по всей видимости, происходит ослабление возбуждающих ретикуло-спинальных влияний на тормозные премоторные нейроны спинного мозга, а также мотонейроны.

Мы не исключаем также возможных влияний сопряженных нарушений газового состава крови. Данное предположение основывалось на известной корреляционной связи между снижением Pi шах и парциальным напряжением углекислого газа крови — РаС02 (г=0,58; Р<0,01), а также достоверным падением парциального напряжения кислорода в крови — Ра02

(Р<0,0!) и сократительной респираторной'мышечной недостаточности у больных ХОБЛ (Гуков А.П., 1987).

Таким образом, полученные результаты данного раздела исследования позволяют предположить, что у больных ХОБЛ имеет место изменение двух существенных физиологических регуляторных функций бульбарной РФ: первая, связанная с тоническим тормозящим влиянием РФ на проприоспинальные рефлексы, и вторая, связанная с осуществлением СБС-рефлекса. По нашему мнению, обнаруженные нами варианты рефлекторной активности свидетельствуют о нарушении функционального состояния стволовых структур мозга, обеспечивающих нисходящий моторный контроль.

Характеристика состояния кортико-спинальных путей у пациентов ХОБЛ средней и тяжелой степени.

Было обследовано 25 пациентов ХОБЛ средней и тяжелой степени с клиническими признаками хронической ишемии мозга. Средний возраст пациентов составил 47,6 + 3,4 года. Контрольную группу составили 19 здоровых добровольцев.

Значения корешковой латентности у обследованных нами больных ХОБЛ не отличались от контрольных значений, что свидетельствовало о сохранности этого уровня нервной системы. Некоторое увеличение величины асимметрии, которое наблюдается у больных данной группы по сравнению с контролем не выходили за рамки достоверности (таблицы 5).

Необходимо также отметить, что и латентность коркового ответа при магнитной стимуляции со стороны большей латентности и большего времени центрального проведения абсолютно не отличались от контрольных значений, что очевидно могло свидетельствовать об отсутствии демиелинизации пирамидных волокон, как возможной причине пирамидного синдрома у этих больных.

Таблица 5.

Сравнительный анализ показателей моторных ответов, полученных при магнитной стимуляции у больных ХОБЛ тяжелого течения и здоровых лиц контрольной группы.

Латентность с корешка [ Латентность корешка ВА корешка Латент. с коры большая Латент. коры меньшая ВА лат. коры ВЦП большая ВЦП меньшая ВА ВЦП С.

ХОБЛ 10,76 10,48 0,46 18,9 18,2 0,78 8,9 7,8 0,60 2,18

(п=25)

М +_т 1,07 1,05 0,02 2,07 1,53 0,64 0,6* 1,13 0,87 3,93

Контроль 10,87 10,93 0,35 18,9 19,0 0,34 8,1 8,10 0,28 0,78

(п=19)

М+.Ш 1,61 1,56 0,33 1,73 1,68 0,43 0,5 0,87 0,35 0,37

Примечание - * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Выводы

1. В условиях прогрессирующей бронхиальной обструкции и хронической вентиляционной недостаточности у больных ХОБЛ наблюдается формирование ряда неврологических нарушений. Наиболее характерными неврологическими синдромокомплексами являются: астено-вегетативный (84,4%), пирамидный (43%), вестибуло-мозжечковый (42%), неврастенический (37,9%), псевдобульбарный (18%) и амиостатический (12%).

2. У больных ХОБЛ наблюдаются разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов мозга. Наиболее выраженные нейродинамические нарушения отмечаются у больных ХОБЛ средней и тяжёлой степени - гиперрефлексия (72,3%), гипорефлексия (13,7 %).

3. У больных ХОБЛ тяжёлой степени с клиническими признаками дыхательной недостаточности имеется замедление центрального времени проведения по эфферентным путям, что свидетельствует о нарушении функционального состояния кортикоспинапьных путей.

4. Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости мозга у больных ХОБЛ являются изменения порога вызывания рефлекторных ответов, его латентности и длительности. Наиболее информативным критерием нарушения функционального состояния эфферентного звена нейромоторной системы у больных ХОБЛ является замедление центрального времени проведения моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции.

Практические рекомендации

Больным хронической обструктивной болезнью лёгких необходимо, наряду с общеклиническим обследованием, проводить оценку неврологического статуса с детализацией когнитивных, психо-вегетативных, двигательных, сенсорных и вегетативных нарушений.

С целью оценки функционального состояния спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы у больных ХОБЛ необходимо проводить анализ амплитудно-временных параметров Н-рефлекса и мигательного рефлекса.

С целью оценки функционального состояния эфферентного звена нейромоторной системы у больных ХОБЛ целесообразно проводить анализ временных параметров транскраниальной и трансцервикальной магнитной стимуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайнутдинов, А.Р. Спино-бульбо-спинальный рефлекс межреберных мышц / А.Р. Гайнутдинов, P.P. Хусаинов, З.Р. Сайфутдинова // XVIII съезд физиологического общества им. И.П.Павлова. Тезисы докладов, 25-28 сент. 2001г. - Казань, 2001,- С.322-323.

2. Гайнутдинов, А.Р. Транскраниальная и трансспинальная магнитная стимуляция диафрагмы / А.Р. Гайнутдинов, З.Р. Сайфутдинова, P.P. Шакуров // XVIII съезд физиологического общества им. И.П.Павлова. Тезисы докладов, 25-28 сент. 2001г. - Казань, 2001,- С.60.

3. Гайнутдинов, А.Р. Рефлекторная активность межреберных мышц у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких / А.Р. Гайнутдинов, Г. А. Иваничев, З.Р. Лысцова (СайфутдиноваЗ.Р.)// Пульмонология,- 2003.- № 2,- С. 16- 21.

4. Гайнутдинов, А.Р. Спинальная и спинно - бульбо - спинальная активность у больных хронической обструктивной болезнью лёгких /А.Р. Гайнутдинов, Г.А. Иваничев, З.Р. Сайфутдинова // Вестник МКДЦ.- 2003.-Т.2, № 1,- С.66-71.

5. Гайнутдинов, А.Р. Эффективность мануальной терапии в коррекции сенсорных, вентиляционных и биомеханических нарушений у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / А.Р. Гайнутдинов, Э.Э. Басто, З.Р. Сайфутдинова // Альтернативная медицина.- 2004,- № 1. - С.6-9.

6. Сайфутдинова, З.Р. Неврологические нарушения у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / З.Р. Сайфутдинова // Научно-практическая конференция молодых учёных. Тезисы докладов, 21 апр. 2004 г. - Казань, 2004,- С.188-189.

7. Сайфутдинова, З.Р. Функциональное состояние кортико-спинальных путей у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / З.Р. Сайфутдинова // Научно-практическая конференция молодых учёных. Тезисы докладов, 26 мая 2005 г. - Казань, 2005.- С. 172-173.

Отпечатано ООО «Тайп» ОГРН 1021602842447 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а Тираж 100 экз. Заказ № 2497 Объем 1,0 усл. печ. лист

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, является лидирующей по количеству дней нетрудоспособности и причинам инвалидности, опасностью развития тяжёлых осложнений и занимает четвёртое место среди причин смерти у людей старше 45 лет (Чучалин А.Г., 2002, 2004; Шмелёв Е.И., 2003; Barnes P.J., 2000). Смертность в России от ХОБЛ в 2001 году составила 35,3 на 100 тыс. населения. Хроническая обструктивная болезнь лёгких наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Всё это ставит проблему хронической обструктивной болезни лёгких и эффективность её лечения в ряд актуальнейших проблем медицины (Солдатов Д.Г., Авдеев С.Н., Кусакина И.А., 1996; Чучалин А.Г., 1996,2005; Lundback В., Viegi G., Jonsson Е, 2001).

До настоящего времени исследование респираторной функции в клинике . ограничивается, как правило, определением лишь показателей бронхиальной проводимости, а также бронходилатационных тестов, что на современном этапе является недостаточным для глубокой оценки функционального состояния больных ХОБЛ (Айсанов З.Р., Калманова Е.Н.,1996). Среди многих вопросов соматогенно обусловленных расстройств, одним из актуальных является изучение неврологической семиотики при патологии легких.

Предполагается, что в патогенезе нервной системы при ХОБЛ ведущую роль играет воздействие факторов гипоксемии и гиперкапнии, которые возникают вследствие прогрессирующего ухудшения вентиляции (Мартынов Ю.С., МалковаЕ.В., Чекнева Н.С.,1980; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000; Яхно Н.Н., 2005).0днако, до настоящего времени отсутствуют исследования, посвящённые комплексной клинико - функциональной оценке нервной системы у больных ХОБЛ. В частности, нет единого представления о функциональном состоянии кортиконуклеарных и кортикоспинальных путей, рефлекторной активности локомоторной системы у больных ХОБЛ на различных этапах вентиляционных нарушений.

Цель исследования - клинико-функциональная характеристика центральных и периферических звеньев нейромоторной системы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности неврологического статуса больных ХОБЛ на различных этапах вентиляционных нарушений.

2. Исследовать рефлекторную активность спинальных и супраспинальных структур нейромоторной системы у больных ХОБЛ.

3. Исследовать функциональное состояние кортико-спинальных путей у больных ХОБЛ на различных этапах заболевания.

4. Определить информативность электронейрофизиологических параметров, отражающих состояние спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Научная новизна исследования. Проведена комплексная клинико-электронейрофизиологическая оценка периферических и центральных звеньев нейромоторной системы у больных ХОБЛ в зависимости от выраженности вентиляционных нарушений. На основании результатов сочетанного исследования моно- и полисинаптических рефлексов выявлены варианты нарушения рефлекторной возбудимости сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы у больных ХОБЛ. Установлена степень функциональных нарушений кортико-спинального тракта на различных этапах заболевания у больных ХОБЛ.

Практическая значимость. Определены клинические особенности неврологической семиотики на различных этапах заболевания у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Показано, что у больных ХОБЛ высокое бронхиальное сопротивление и респираторная мышечная недостаточность сопровождаются нарушением функциональной активности спинальных и супраспинальных отделов мозга, а также замедлением проведения импульсов по кортико-спинальному тракту. Определены наиболее информативные электрофизиологические показатели, отражающие степень и уровень нарушения функциональной активности нейромоторной системы у больных ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику терапевтического отделения РКБ № 3 МЗ РТ, используются в учебном процессе соответствующих разделов на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2003, 2004, 2005), на межкафедральном совещании кафедр: неврологии и рефлексотерапии и терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 161

выводы

1. В условиях прогрессирующей бронхиальной обструкции и хронической вентиляционной недостаточности у больных ХОБЛ наблюдается формирование ряда неврологических нарушений. Наиболее характерными неврологическими синдромокомплексами являются: астено-вегетативный (84,4%), пирамидный (43%), вестибуло-мозжечковый (42%), неврастенический (37,9%), псевдобульбарный (18%) и амиостатический (12%).

2. У больных ХОБЛ наблюдаются разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов мозга. Наиболее выраженные нейродинамические нарушения отмечаются у больных ХОБЛ средней и тяжёлой степени - гиперрефлексия (72,3%), гипорефлексия (13,7%).

3. У больных ХОБЛ тяжёлой степени с клиническими признаками дыхательной недостаточности имеется замедление центрального времени проведения по эфферентным путям, что свидетельствует о нарушении функционального состояния кортикоспинальных путей.

4. Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости мозга у больных ХОБЛ являются изменения порога вызывания рефлекторных ответов, его латентности и длительности. Наиболее информативным критерием нарушения функционального состояния эфферентного звена нейромоторной системы у больных ХОБЛ является замедление центрального времени проведения моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным хронической обструктивной болезнью лёгких необходимо, наряду с общеклиническим обследованием, проводить оценку неврологического статуса с детализацией когнитивных, психо-вегетативных, двигательных, сенсорных и вегетативных нарушений.

С целью оценки функционального состояния спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы у больных ХОБЛ необходимо проводить анализ амплитудно-временных параметров Н-рефлекса и СБС-рефлекса.

С целью оценки функционального состояния эфферентного звена нейромоторной системы у больных ХОБЛ целесообразно проводить анализ временных параметров транскраниальной и трансцервикальной магнитной стимуляции.