Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-морфологические особенности течения остеоартропатии у больных сахарным диабетом 1- и 2-го типа
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.03
Оглавление диссертации Удовиченко, Олег Викторович :: 2002 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10 1 1 Диабетическая остеоартропатия определение, эпидемиология, клинические проявления, классификация 10 1 2 Соотношение генерализованных и локальных изменений костной ткани при СД
121 Морфологические изменения костной ткани при СД 12 1 2 2 Патогенетические механизмы генерализованного поражения костной ткани при СД 14 1 3 Современные взгляды на патогенез ОАП и роль микроангиопатии в развитии этого осложнения
1 3 1 Меюды оценки состояния костной ткани стоп
1 3 2 Возможности определения риска ОАП у больных СД
1 4 Сравнение морфологических изменений в различных тканях при СД
1 4 1 Кожа
1 4 2 Изменения структуры межклеточного матрикса кожи при СД 27 1 4 3 Иммунологические механизмы поражения микроциркуляторного русла при СД 1 и 2 типа
1 4 4 Нарушения репаративных способностей кожи при СД
1 4 5 Периферические нервные волокна и нервные окончания
1 4 6 Другие мягкие ткани конечностей 40 1 4 7 Соотношение морфологических изменений в различных тканях при
Глава 2 Материалы и методы исследования
Глава 3 Характеристика течения СД, распространенности его осложнений и сопутствующих заболеваний у больных с синдромом диабетической стопы
3 1 Общая характеристика больных 54 3 2 Анализ частоты осложнений СД и сопутствующих заболеваний у обследованных больных 55 3 3 Показатели углеводного и липидного обмена у обследованных больных
3 4 Характеристика поражения нижних конечностей у обследованных больных
3 4 1 Относительная частота различных форм синдрома диабетической стопы у больных СД1 и 2 типа
3 4 2 Характеристика группы пациентов с диабетической остеоартропатией
3 4 3 Клинические проявления диабетической полинейропатии в обследованных группах
3 4 4 Клинические проявления диабетической макроангиопатии у обследованных больных
3 4 5 Характеристика деструктивных поражений нижних конечностей у обследованных больных
3 4 6 Анализ результатов консервативного лечения синдрома диабетической стопы
Глава 4 Клинические и морфологические характеристики поражения нижних конечностей у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы
4 1 Сравнение клинических и морфологических показателей у больных с ОАП и без нее
4 1 1 Прогностические факторы диабетической остеоартропатии
4111 Клинические и морфологические характеристики поражения нервных волокон у больных с диаОетической остеоартропатией
4 112 Результаты кардио-васкулярных тестов для выявления вегетативной нейропатии у больных с ОАП
4 113 Результаты лазер-допплеровской флоуметрии микроциркуляторного русла при диабетической остеоартропатии 96 4114 Результаты ультразвуковой денситометрии пяточной кости при диабетической остеоартропатии
4 1 2 Особенности процесса заживления трофических язв при диабетической остеоартропатии
412 1 Механические факторы, замедляющие заживление трофических язв при ОАП
412 2 Особенности клеточного состава и межклеточного магрикса грануляционной ткани при ОАП 102 4 2 Соотношение системных и локальных изменений костной ткани при диабетической остеоартропатии 105 4 3 Прогностические факторы замедленного заживления язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы 108 4 4 Прогностические факторы рецидивирования трофических язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы
Выводы
Введение диссертации по теме "Эндокринология", Удовиченко, Олег Викторович, автореферат
Актуальность проблемы. Диабетическая остеоартропатия (ОАП) - одно из наиболее тяжелых поражений стоп при сахарном диабете (СД). Патогенетические механизмы развития ОАГ1 изучены недостаточно [Stevens М. с соавт., 1992, Bradshaw Т., 1998]. В силу необратимого характера деформации стоп при ОАП неадекватное или запоздалое лечение приводит к развитию инвалидизирующей деформации стопы. В связи с этим крайне важна выработка оптимального алгоритма своевременных профилактических и лечебных мероприятий, использующего наиболее эффективные из существующих методов лечения [Shaw J.E., Boulton A.J.M., 1995, Frykberg R., 2000]. Крайне актуальна и ранняя диагностика изменений костно-суставного аппарата стоп на бессимптомной стадии, которая позволила бы выявлять больных, нуждающихся в лечении для предотвращения развития ОАП.
Частым осложнением ОАП являются трофические язвы стоп. При этом диабетическая остеоартропатия значительно затрудняет их лечение. Частота язвенных дефектов нижних конечностей при ОАП, результаты их лечения и частота рецидивирования изучены недостаточно. Известно лишь, что язвенные дефекты при СД склонны к длительному течению и рецидивированию. По данным проспективных исследований, в течение 1-го года после эпителизации язвы рецидивы происходят у 44% больных, а за 3 и 5 лет - у 61% и 70% соответственно [International Consensus on the diabetic foot, 1999]. Все это требует поиска более эффективных методов профилактики и лечения синдрома диабетической стопы. Причины длительной эпителизации трофических язв при СД, а также их частого рецидивирования, изучены недостаточно хорошо. Можно предположить наличие при СД структурных особенностей грануляционной ткани, влияющих на нормальное течение раневого процесса. Однако непосредственного морфологического подтверждения этой гипотезы получено не было. В единичных работах [Колокольчикова Е. и соавт., 1999, Boulton А. и соавт., 1994] имеются данные об особенностях гнойно-воспалительного процесса в язвенных дефектах при СД. Выявление факторов, влияющих на скорость репарации тканей при СД, сравнение таких факторов, действующих у больных с ОАП и без ОАП, позволило бы предсказывать эффект консервативного лечения и разрабатывать оптимальный план ведения таких больных. Понимание патогенеза ОАП и разработка методов оценки риска этого осложнения диабета, а также подходов к его патогенетическому лечению позволило бы предотвратить тяжелые инвалидизирующие поражения стоп.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и морфологических характеристик диабетической остеоартропатии и выделение специфических особенностей больных с этим осложнением.
Для достижения этой цели определены следующие задачи; 1. Проанализировать частоту ОАП у больных, обращающихся в кабинеты «Диабетическая стопа», распространенность факторов риска ОАП, частоту различных форм этого осложнения, долю ОАП в поражении нижних конечностей у больных СД 1 и 2 типа, частоту трофических язв стоп при ОАП 2 Изучить состояние периферической нервной системы и костной ткани у больных с ОАП
3. На основании исследования биопсийного материала изучить морфологические особенности течения раневого процесса при диабетической остеоартропатии
4. Оценить сравнительную информативность лучевых методов диагностики (рентгенография, рентгеновская денситометрия скелета, ультразвуковая денситометрия пяточной кости) в оценке состояния костной ткани у больных с ОАП
5. Исследовать факторы, влияющие на заживление язвенных дефектов стоп при ОАП и возможностей прогнозирования эффективности лечения трофических язв
Научная новизна. Впервые исследованы патоморфологические механизмы, нарушающие репарацию тканей при диабетической остеоартропатии. Получены оригинальные данные об особенностях диабетической нейропатии при О АЛ - преимущественном поражении миелиновых нервных волокон при относительной сохранности безмиелиовых. Изучены возможности различных диагностических методов в оценке риска остеоартропатии у больных сахарным диабетом.
Практическая значимость. Полученные данные позволят оптимизировать лечение синдрома диабетической стопы у больных с остеоартропатией, а также проводить профилактику этого осложнения в группе риска. Выявлены факторы риска замедленного заживления и рецидивирования трофических язв у больных сахарным диабетом, что позволит прогнозировать эффективность консервативного лечения.
Реализация работы. Материалы диссертации доложены на 2-м Московском съезде эндокринологов (2000 г), 3-м Международном конгрессе по диабетической стопе (г. Нордвийкерхаут, Нидерланды, 1999), 1-м Всемирном конгрессе по лечению ран (г. Мельбурн, Австралия, 2000), 11-й конференции Европейской ассоциации по лечению ран (г. Дублин, Ирландия, 2001), 5-м Европейском конгрессе эндокринологов (г Турин, Италия, 2001), ежегодной конференции рабочей группы по диабетической стопе Европейской ассоциации по изучению диабета (г. Крифф, Великобритания, 2001).
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН 19 октября 2001 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 21
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности течения остеоартропатии у больных сахарным диабетом 1- и 2-го типа"
Выводы:
1. Частота остеоартропатии среди больных синдромом диабетической стопы в 8 раз выше, чем в популяции больных сахарным диабетом в целом (4.1% и 0.5% соответственно). Это осложнение в 2,6 раз чаще встречается при СД 1 типа, чем при СД 2 типа. Выявлены зоны преимущественного поражения стопы при ОАП - суставы предплюсны (35.8%) и предплюсне-плюсневого сочленения (49.1%).
2. При клиническом обследовании больных с диабетической остеоартропатией выявляется ряд особенностей: длительное течение сахарного диабета (> 15 лет), декомпенсация углеводного обмена, признаки значительного нарушения функции периферических нервных волокон, возникновение у 57.1% больных трофических язв стоп, частота заживления которых в 2.1 раза ниже, чем у больных без остеоартропатии.
3. Показано, что наиболее информативным методом количественной оценки плотности костной ткани является ультразвуковая денситометрия пяточной кости. Этот метод выявляет при диабетической остеоартропатии значительное снижение костной плотности в дистальных отделах конечностей (на 26.6% более выраженное, чем у больных без остеоартропатии).
4. Морфологическими особенностями клеточного состава грануляционной ткани у больных с остеоартроатией являются: избыток активных нейтрофилов, тучных клеток с дегрануляцией, лимфоцитов и особенно - большее количество Т-лимфоцитов супрессоров (в 5 раз больше, чем в контрольной группе).
5. Обнаружены особенности патологических изменений периферической нервной системы при остеоартропатии в виде резко выраженного и необратимого поражения миелиновых нервных волокон (атрофия и склероз у 73% больных).
6. При остеоартропатии выявлено замедленное заживление язвенных дефектов стоп, обусловленное сочетанием ряда пато-морфологических факторов: высокой нагрузкой на область язвенного дефекта (более 60 Н/см2), структурными особенностями грануляционной ткани и нервных волокон. К дополнительным факторам риска замедленной эпителизации язв можно отнести сахарный диабет 1 типа и плотность пяточной кости < 70% пика костной массы (даже при отсутствии остеоартропатии).
7. Риск рецидивирования трофических язв повышается в 2-3 раза при возрасте больных > 50 лет, давности первых проявлений синдрома диабетической стопы > 5 лет, наличии "малых" ампутаций и рецидивов язвы в анамнезе, уровне вибрационной чувствительности < 1.5 баллов, механической нагрузке в области язвенного дефекта более 60 Н/см2
Практические рекомендации
1. Для профилактики диабетической остеоартропатии рекомендуется формирование групп риска, куда следует включать больных с: сахарным диабетом 1 типа, длительным течением диабета с декомпенсацией углеводного обмена, а также выраженными проявлениями диабетической нейропатии.
2. Для определения риска диабетической остеоартропатии предложено использование таких показателей, как ультразвуковая плотность пяточной кости, наличие малых ампутаций в анамнезе и преобладание поражения миелиновых нервных волокон над поражением безмиелиновых. Анализ состояния нервных волокон в биоптате кожи может использоваться при прогнозировании риска диабетической остеоартропатии.
3. Рентгенография стоп выявляет у больных с остеоартропатией признаки деструкции костей стопы, перестройки костной ткани в сочетании с остеопорозом. Однако информативность рентгенографии в количественной оценке плотности костной ткани стоп недостаточно высока.
4. Доступным неинвазивным методом, позволяющим количестве]«но оценивать степень остеопении при диабетической остеоартропатии и проводить мониторинг этого показателя, является ультразвуковая денситометрия пяточной кости.
5. У больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (в частности, с диабетической остеоартропатией) необходима регулярная оценка состояния магистрального кровотока в связи с риском развития в последующем атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Удовиченко, Олег Викторович
1. Анциферов М.Б. И Развитие системы обучения больных в эндокринологии (Материалы Московской городской конференции эндокринологов, 27-28 февраля 1998., с.3-5).
2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Диагностика диабетической нейропатии. (Методические рекомендации). • М.: Федеральный диабетологнческий центр МЗ РФ, 1998.
3. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран. Дисс. докт. мед. наук. М., 1997
4. Бокарев И.Н., Беликов В.К., Зеленчук Н.М, Шубина О.И., Салтыков Б.Б. и соавт. / Влияние антиагрегантов на течение диабетической микроангиопатии. / Тер. архив 1993 65:3 78-81
5. Бухман А.И. / Основные принципы рентгенодиагностики и дифференциальной рентгенодиагностики остеопороза. / Международный медицинский журнал. 1999, №3-4, стр. 213-217.
6. Беликов В.К., Шубина О.И., Салтыков Б.Б., Фролова А.И. / Результаты двухлетнего клинико-морфологического исследования течения диабетической микроангиопатии и эффекта ангиопротекторных препаратов. / Тер. архив 1987 59 11 32-5
7. Гланц С. Медицинская и Оно- статистика М, "Практика", 1999.
8. Гринберг А.А., Куперберг Е.Б., Абрамов И.С. и соавт / Лазерная допплеровская флоуметрия в определении показаний к поясничной симпатэктомии и оценке ее эффективности / Ангиология и сосудистая хирургия. 1997, №3, с. 33-40.
9. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы. / Дисс. . докт. мед.наук. М., 2001
10. Де Лос Риос М.Г., Дуррути П. / Патофизиология диабетической нейропатии./ Диабетография, №13 (1999), стр. 2-5.
11. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. - М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998
12. Ермакова Н.Г., Салтыков Б.Б., Беликов В.К., Шубина О.И., Фролова
13. A.И. / Состояние клеточного иммунитета при диабетической микроангиопатии по данным биопсии кожи. / Тер. архив 1986 58:10 94-7
14. Иващенко В.В. / О корректности термина "диабетическая ангиопатия нижних конечностей": II. Возможности морфологического определения стадии диабетической ангиопатии нижних конечностей и выбор тактики лечения. /Клин, хирургия 1998:12 18-21
15. Старкова Н.Т., ред. Клиническая эндокринология: руководство для врачей. • М.: Медицина, 1991.
16. Колокольчикова Е., Пальцын А.А., Панова Н.В. и соавт. / Морфологическое и электронно-радиоавтографическое изучение раны при синдроме диабетической стопы. / Арх. патол., 1999, №4, с. 10-14.
17. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. -Издание на русском языке, 1998.
18. Лойда 3., Госсрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. - М., "Мир", 1982.
19. М.А.Пальцев, А.А.Иванов. Межклеточные взаимодействия. - М., Медицина, 1995
20. Мамаева Г.Г., Серов В.В., Спесивцева В.Г., Мухин Н.А., Варшавский
21. B.А. / Клинико-морфологические характеристики диабетической нефроангиопатии при инсулинзависимом сахарном диабете. / Тер. архив 1985 57:12 12-6
22. Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу (Остеопороз: достижения и перспективы), 15-18 июня 2000 г., Чикаго / Остеопороз и остеопатии, 2000, №3, с. 2-5
23. Михальский В.В., Горюнов С.В., Семенцова И.А и соавт. ./ Сулодексид в комплексной терапии синдрома диабетической стопы./
24. Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. М., 2000. с. 100-106.
25. Мкртумян А.М., Хасанова Э.Р., Балаболкин М.И. / Патогенез диабетической остеоартропатии. / Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов "Актуальные проблемы эндокринологии". Москва, 4-7 июня 1996.
26. Пигаревский В.Е. / Лизиссмапьно-катионнный тест и перспективы его применения в патоморфологической и лабораторной диагностической практике. / Арх. патол., 1979, №5, с. 74-80.
27. Ремизов О.В. Состояние опорно-двигательной системы у детей, больных сахарным диабетом 1 типа. Дисс. канд. мед. наук. М, 1998
28. Салтыков Б.Б. / Диабетическая микроангиопатия (по данным морфологического исследования биоптзтов кожи). / Архив патологии 1981 43:3 42-7
29. Салтыков Б.Б., Беликов В.К., Тарасов В.К., Першин Б.Б., Кузьмин С.Н. и соавт. / Изменения уровня иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с СД 1 и 2 типа и микроангиопатией, выявленной при морфологическом исследовании. / Тер. архив 1990 62:4 111-4
30. Салтыков Б.Б., Беликов В.К., Шубина О.И., Зеленчук Н.М. / Распространенность микроангиопатии при ИЗСД (по данным морфологического исследования биоптатов кожи). / Архив патологии 1986 48:2 47-51
31. Салтыков Б.Б., Беликов В К., Шубина О.И., Фролова А.И., Першин Б.Б. / Роль иммунных механизмов в развитии микроангиопатий у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом. / Арх. патологии 1986 48:5 16-21
32. Салтыков Б.Б., Кауфман О .Я, Беликов В.К., Шубина О.И / Морфогенез диабетической микроангиопатии. / Архив патологии 1991 53:7 60-5
33. Саркисов Д.С., Петров Ю.Л., ред. Микроскопическая техника. - М., Медицина, 1996
34. Септелиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. - М, 1968
35. Спесивцева В.Г., Мамаева Г.Г., Старосельцева Л.К., Козлова Е.Г. / Раннее выявление нефроангиопатии у больных с сахарным диабетом и пути ее лечения. / Тер. архив 1989 61:6 67-9
36. Угрюмов М.В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии. (Итоги науки и техники, серия "Морфология человека и животных"). - М, 1991.
37. Фролов В.М., Пинский Л.Л., Пересадин Н.А., Векслер Х.М. / Аутоиммунная и иммунокомплексная патология у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. / Проблемы эндокринологии, сент-окт 1991, том 37, №5, стр. 22-24
38. Херрингтон С., Макги Дж., ред. Молекулярная клиническая диагностика. - М., Мир, 1999
39. Зб.Чечурин Р.Е., Аметов А.С. / Сахарный диабет 1 типа и остеопороз. / Остеопороз и остеопатии, 1999, №1, стр. 2-5
40. Abbot NC, Beck JS, Wilson SB, Khan F / Vasomotor reflexes in the fingertip skin of patients with type 1 diabetes mellitus and leprosy./ Clin Auton Res 1993 Jun 3:3 189-93
41. Amir G, Adler JH, Menczel H / Histomorphometric analysis of weight bearing bones of diabetic and non-diabetic sand rats (Psammomys obesus)./ J Diabetes Res 1991 Jul, vol. 17, № 3, p. 135-137
42. Anand P, Terenghi G, Warner G, Kopelman P, Williams-Chestnut RE, Sinicropi DV / The role of endogenous nerve growth factor in human diabetic neuropathy./ Nat Med 1996 Jun, vol. 2, № 6, p. 703-707
43. Bitar MS, Labbad ZN / Transforming growth factor-beta and insulin-like growth factor-1 in relation to diabetes-induced impairment of wound healing./ J Surg Res 1996 Feb 15, vol. 61, № 1, p. 113-119
44. Borel JP, Maquart FX, Gillery P, Randoux A / Methods of biochemical diagnosis of connective tissue involvement in diabetes./ Pathol Biol (Paris) 1984 Feb, vol. 32, № 2, p. 107-114
45. Boulton A J M, Scarpello J H В , Waid ID/ Venous oxygenation in the diabetic neuropathic foot evidence of arterial venous shunting? / Diabetologia, 1982, vol 22, p 6-8
46. BradshawTW / Aetiopathogenesis of the Charcot, vol foot an overview/ Practical Diabetes International, Januaiy-February 1998, vol 15, No 1, p 22-24
47. Breuer HW, Bieuer J, Bergei M / Transcutaneous oxygen piessure measurements in type I diabetic patients foi early detection of functional diabetic microangiopathy / J Clin Invest 1988 Oct, vol 18, № 5, p 454-459
48. Brik R, Berant M, Sprecher E, Yarmtsky D, Ganaym Z, Vardi P / Ethnicity and prevalence of scleroderma-like syndrome a study of Aiab and Jewish Israeli msuhn-dependent diabetic childien / J Diabetes Complications 1997 Nov-Dec, vol ll,№6,p 323-327
49. Banks AM, McGlamry RA / Neuioarthiopathy (Chaicot joints) in diabetes mellitus/ Journal of American Podiatry Medical Association, 1989, vol 79, p 110
50. Cantwell AR, Kelso DW / Histologic observations of pleomorphic corynebactenum-hke microoigamsms in diabetic scleredema adultorum/ Cutis 1980 Dec, vol 26, JV» 6, p 575-583
51. Charcot J M / Sui quelques ailhiopathies qui paiaissent dependre d'une lesion du cerveau ou de la moelle epinieie / Archives Phisiologie Normale et Patologie, 1868, vol 1, p 161-178
52. Ciso M, Wsikowa R, Sponuak M, Iwamcka Z, Somka A / Further studies of diabetic microangiopathy in childien with insuhn-dependent diabetes mellitus Election microscopy studies / Kindeiaiztl Prax 1989 Jan, vol 57, № 1, p 23-27
53. Cundy TF, Humphreys S, Watkins PJ, Parsons V / Hyperparathyroid bone disease in diabetic renal failure./ Diabetes Res 1990 Aug, vol. 14, № 4, p. 191-196
54. Diaz Curiel M, Palacios N, Rapado A, de la Piedra C, Henera JL/ Cortical and trabecular bone lesions in insulin-dependent diabetes mellitus./ Rev Clin Esp 1991 Dec, vol. 189, № 9, p. 408-411
55. Dominiczak MH, Bell J, Cox NH, McCruden DC, Jones SK, Finlay AY, Percy-Robb IW, Frier BM / Increased collagen-linked fluorescence in skin of young patients with type I diabetes mellitus./ Diabetes Care 1990 May, vol. 13, №5, p. 468-472
56. Edmonds et al.// The foot in diabetes, 2000.
57. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 1, type 2 diabetes mellitus. - 1998-1999.
58. Fagrell В / Advances in microcirculation network evaluation: an update./ Int J Microcirc Clin Exp 1995, vol. 15, Suppl 1, p. 34-40
59. Fagrell B, Hermansson 1L, Karlander SG, Ostergren V. / Vital capillary microscopy for assessment of skin viability and microangiopathy in patients with diabetes mellitus./ J Acta Med Scand Suppl 1984 68:7 25-8
60. Ford I, Malik RA, Newrick PG, Preston FE, Ward JD, Greaves M / Relationships between haemostatic factors and capillary morphology in human diabetic neuropathy./ Thromb Haemost 1992 Dec 7, vol. 68, № 6, p. 628-633
61. Forst Т., Pfutzner A., Kann P., Schehler В., Lobmann R. et al. / Perirheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus./ Diabetic Medicine, October 1995, vol. 12, No. 10, p. 874-879.
62. Fiykberg R, Mendeszoon E. / Management of the diabetic Charcot foot / Diabetes/Metabolism research and reviews, 2000, v. 16 (Suppl.l), p. S59-S65.
63. Gold RH, Tong DJ, Crim JR, Seeger LL / Imaging the diabetic foot./ Skeletal Radiol 1995 Nov, vol. 24, № 8, p. 563-571
64. Guillot B, Poirier JL, Herisson C, Bameon G, Marcelli C, Mirouze J, Guilhou JJ, Simon L / Diabetic cheiroarthropathy Microcirculatoiy aspects./ J Mai Vase 1990, vol. 15, № 1, p. 37-40
65. Gupta R. / A short history of neuropathic arthropathy./ Clinical Orthopedics, November 1993, vol. 296, p. 43-49.
66. Hampson G, Evans C, Petitt RJ, Evans WD, Woodhead SJ, Peters JR, Ralston SH / Bone mineral density, collagen type 1 alpha 1 genotypes and bone turnover in premenopausal women with diabetes mellitus./ Diabetologia 1998 Nov, vol. 41, № 11, p. 1314-1320
67. Inoue W, Tomino Y, Miura M, Yagame M, Nomoto Y, Sakai H / Detection of immunoglobulins and other serum proteins in the dermal and glomerular capillaiy walls from patients with diabetes mellitus./ Acta Pathol Jpn 1986 Aug, vol. 36, № 8, p. 1181-1189
68. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. - 1999.
69. Johnson PC, Doll SC / Deimal nerves in human diabetic subjects./ Diabetes 1984 Mar 33:3 244-50
70. Kameda N. / A quantitative morphologic study of cancellous bone-comparative study between physiological and pathological bone loss in autopsy cases./ Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1984 Jul, vol. 58, № 7, p. 693-702
71. Katz MA, McCuskey P, Beggs JL, Johnson PC, Gaines JA / Relationships between microvascular function and capillaiy structure in diabetic and nondiabetic human skin./ Diabetes 1989 Oct, vol. 38, № 10, p. 1245-1250
72. Kennedy WR, Wendelschafer-Crabb G, Johnson T / Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy./ Neurology 1996 Oct, vol. 47, № 4, p. 1042-1048
73. Kocian J, Brunova J / Diabetic osteopathies. 2. Findings on bones. / Vnitr Lek 1989 Jul, vol. 35, № 7, p. 656-664
74. Koscielny J, Latza R, Wolf S, Kiesewetter H, Jung F / Early rheological and microcirculatory changes in children with type I diabetes mellitus./ Clin Hemorheol Microcirc 1998 Oct, vol. 19, № 2, p. 139-150
75. Krakauer JC, McKenna MJ, Buderer NF, Rao DS, Whitehouse FW, Parfitt AM / Bone loss and bone turnover in diabetes./ Diabetes 1995 Jul, vol. 44, № 7, p. 775-782
76. Labat-Robert J, Robert L / Aging of the extracellular matrix and its pathology./ Exp Gerontol 1988, vol. 23, № 1, p. 5-18
77. Leutenegger M, Birembaut P, Poynard JP, Eschard JP, Ricard Y, Caron Y, Robert L, Szendroi M, Labat-Robert J / Distribution of fibronectin in diabetic skin./ J Pathol Biol (Paris) 1983 Jan, vol. 31, № 1, p. 45-48
78. Levy DM, Karanth SS, Springall DR, Polak JM / Depletion of cutaneous nerves and neuropeptides in diabetes mellitus: an immunocytochemica! study./ Diabetologia 1989 Jul, vol. 32, № 7, p. 427-433
79. Levy J, Teitelbaum SL, Gavin JR 3d, Fausto A, Kurose H, Avioli LV / Bone calcification and calcium homeostasis in rats with non-insulin-dependent diabetes induced by streptozocin./ Diabetes 1985 Apr, vol. 34, № 4, p. 365-372
80. Lundin AP, Fani K, Berlyne GM, Friedman EA / Dermal angiopathy in hemodialysis patients: the effect of time./ Kidney Int 1995 Jun, vol. 47, № 6, p. 1775-1780
81. Lurbe A, Fioretto P, Mauer M, LaPointe MS, Batlle D / Growth phenotypeof cultured skin fibroblasts from IDDM patients with and without "nephropathy and overactivity of the Na+/H+ antiporter./ Kidney Int 1996 Nov, vol. 50, № 5, p. 1684-1693
82. Lyons TJ, Kennedy L / Non-enzymatic glycosylation of skin collagen in patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus and limited joint mobility./ Diabetologia 1985 Jan, vol. 28, № 1, p. 2-5
83. Mackel R / Properties of cutaneous afferents in diabetic neuropathy./ Brain 1989 Oct, vol. 112 (Pt 5), p. 1359-1376
84. Malik RA, Masson EA, Sharma AK, Lye RH, Ah-See AK, Compton AM, Tomlinson DR, Hanley SP, Boulton AJ / Hypoxic neuropathy: relevance to human diabetic neuropathy./ Diabetologia 1990 May, vol. 33, № 5, p. 311318
85. Mathiassen B, Nielsen S, Ditzel J, Rodbro P / Long-term bone loss in insulin-dependent diabetes mellitus./ J Intern Med 1990 May, vol. 227, № 5, p. 325-327
86. Mathiassen B, Nielsen S, Johansen JS. Hartwell D, Ditzel J, Rodbro P, Christiansen С / Long-term bone loss in insulin-dependent diabetic patients with microvascular complications./ J Diabet Complications 1990 Oct-Dec, vol. 4, № 4, p. 145-149
87. Maurer M, Sommer С / POEMS-Syndrome — unusual manifestation with bilateral Charcot's Joint./ Dtsch Med Wochenschr 1999 Mar 26, vol. 124, № 12, p. 346-350
88. Meier M, Caspary L, Creutzig A, Alexander К / Vital capillary microscopy of skin areas at the forefoot of diabetic patients using intraarterial injectionof Na-fluorescein./ Int J Microcirc Clin Exp 1997 Jul-Aug, vol. 17, № 4, p. 190-197
89. Monnier VM, Vishwanath V, Frank KE, Elmets CA, Dauchot P, Kohn RR / Relation between complications of type I diabetes mellitus and collagen-linked fluorescence./ N Engl J Med 1986 Feb 13, vol. 314, № 7, p. 403-408
90. Morocutti A, Earle KA, Sethi M, Piras G, Pal K, Richards D, Rodemann P, Viberti G / Premature senescence of skin fibroblasts from insulin-dependent diabetic patients with kidney disease./ Kidney Int 1996 Jul, vol. 50, № 1, p. 250-256
91. Neradilova M / Osteocalcin./ Cas Lek Cesk 1990 Dec 14, vol. 129, № 50, p. 1569-1573
92. Newman J / Non-infective disease of the diabetic foot./ J Bone Joint Surg (Br) 1981, vol. 63B, № 4, p. 593-596
93. Odetti P, Fogarty J, Sell DR, Monnier VM / Chromatographic quantitation of plasma and erythrocyte pentosidine in diabetic and uremic subjects./ Diabetes 1992 Feb, vol. 41, № 2, p. 153-159
94. Papi Z, Katona G, Skrabalo Z / Biopsy of the external ear in diabetology./ Med Pregl 1989, vol. 42, № 3-4, p. 102-108
95. Pei Y, Hercz G, Greenwood C, Segre G, Manuel A, Saiphoo C, Fenton S, Sherrard D / Renal osteodystrophy in diabetic patients./ Kidney Int 1993 Jul, vol. 44, № 1, p. 159-164
96. Pickup J.C., Williams G„ Eds. Textbook of Diabetes. - London-Vienna, 1991, p. 641-644.
97. Rayman G, Malik RA, Sharma AK, Day JL / Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot skin of type I diabetic patients./ Clin Sci (Colch) 1995 Nov, vol. 89, № 5, p. 467-474
98. Robert L, Jacob MP, Frances C, Godeau G, Hornebeck W / Interaction between elastin and elastases and its role in the aging of the arterial wall, skin and other connective tissues. A review./ Mech Ageing Dev 1984 Dec, vol. 28, №2-3, p. 155-166
99. Rotella CM, Zonefrati R, Toccafondi RS, D'Alessandro A / Reduced mitogenic action of insulin evaluated as 3H-thymidine uptake in diabetic cultured fibroblasts./ Horm Metab Res 1981 Oct, vol. 13, № 10, p. 565-569
100. Sakata N, Meng J, Jimi S, Segawa M, Takebayashi S / Aging of aorta and atherosclerosis — role of nonenzymatic glycation of collagen. / Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1995 May, vol. 32, № 5, p. 336-343
101. Sell DR, Carlson EC, Monnier VM / Differential effects of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes melliius on pentosidine formation in skin and glomerular basement membrane./ Diabetologia 1993 Oct, vol. 36, № 10, p. 936-941
102. Sell DR, Lapolla A, Odetti P, Fogarty J, Monnier VM / Pentosidine formation in skin correlates with severity of complications in individuals with long-standing IDDM./ Diabetes 1992 Oct, vol. 41, № 10, p. 1286-1292
103. Sell DR, Monnier VM / End-stage renal disease and diabetes catalyze the formation of a pentose-derived crosslink from aging human collagen./ J Clin Invest 1990 Feb, vol. 85, № 2, p. 380-384
104. Sell DR, Nagaraj RH, Grandhee SK, Odetti P, Lapolla A, Fogarty J, Monnier VM / Pentosidine: a molecular marker for the cumulative damage to proteins in diabetes, aging, and uremia./ Diabetes Metab Rev 1991 Dec, vol. 7, №4, p. 239-251
105. Sell DR, Prime M, Schafer IA, Kovach M, Weiss MA, Monnier VM / Cell-associated pentosidine as a marker of aging in human diploid cells in vitro and in vivo./ Mech Ageing Dev 1998 Nov 16, vol. 105, № 3, p. 221240
106. Seppala B, Sorsa T, Ainamo J / Morphometric analysis of cellular and vascular changes in gingival connective tissue in long-teim insulin-dependent diabetes./ J Periodontal 1997 Dec, vol. 68, № 12, p. 1237-1245
107. Shami SK, Chittenden SJ / Microangiopathy in diabetes mellitus: II. Features, complications and investigation. / Diabetes Res 1991 Aug, vol. 17, №4, p. 157-168
108. Shapiro SA, Stansbeny KB, Hill MA, Meyer MD, McNitt PM, Bhatt BA, Vinik Al / Normal blood flow response and vasomotion in the diabetic Charcot foot./ J Diabetes Complications 1998 May-Jun, vol. 12, № 3, p. 147-153
109. Shaw J.E., Boulton A.J.M. / The Charcot foot. / The Foot, 1995, Vol. 5, p. 65-70
110. Shaw K., ed. Diabetic complications. - Wiley, 1996.
111. Sieradzki J., Trznadel-Morawska I., Olszanecki P. / Evaluation of bone mass in insulin-dependent diabetes during ultrasonic examination./ Pol. Tyg. Lek., November 1995, vol. 50, No. 44-47, p. 10-13
112. Soejima K, Landing BH / Osteoporosis in juvenile-onset diabetes mellitus: morphometric and comparative studies./ Pediatr Pathol 1986, vol. 6, №2-3, p. 289-299
113. Sorensen VB, Rossing P, Tarnow L, Parving H, Norgaard T, Kastrup J / Effects of nisoldipine and lisinopril on microvascular dysfunction in hypertensive Type I diabetes patients with nephropathy./ Clin Sci (Colch) 1998 Dec, vol. 95, № 6, p. 709-717
114. Spitzer A, Lang E, Birklein F, Claus D, Neundorfer В / Cardiac autonomic involvement and peripheral nerve function in patients with diabetic neuropathy./ Funct Neurol 1997 May-Aug, vol. 12, № 3-4, p. 115122
115. Stevens M., Edmonds M., Foster A., Watkins P. / Selective neuropathy and preserved vascular responses in the diabetic Charcot foot. / Diabetologia, 1992, v.35, p. 148-154
116. Sueki H / Diabetic microangiopathy in subcutaneous fatty tissue./ J Cutan Pathol 1987 Aug, vol. 14, № 4, p. 217-222
117. Tilton RG, Pugliese G, Faller AM, LaRose LS, Province MA, Williamson JR / Interactions between hypertension and diabetes on vascular function and structure in rats./ J Diabetes Complications 1992 Jul-Sep, vol. 6, № 3, p. 187-196
118. Toyota T, Umezu M, Oikawa N, Saiioyama R, Suzuki S, et al. / Diabetic scleredema./ J Exp Med 1983 Dec, vol. 141, № 4, p. 457-461
119. Valk G., Nauta J., Strijers R., Bertelsmann F. / Clinical examination versus neurophysiological examination in the diagnosis of diabetic polyneuropathy. / Diabetic medicine, 1992, vol.9, p. 716-721.
120. Vijayasingam SM, Thai AC, Chan HL / Non-infective skin associations of diabetes mellitus./ Ann Acad Med Singapore 1988 Oct, vol. 17, № 4, p. 526-535
121. Vincenti F, Arnaud SB, Recker R, Genant H, Amend WJ Jr, Fcduska NJ, Salvatierra О / Parathyroid and bone response of the diabetic patient to uremia./ Jr Kidney Int 1984 Apr, vol. 25, .№> 4, p. 677-682
122. Wagner F.M. / A classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. / In the American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures, St. Louis Mosby year book, 1979, p. 143-165.
123. Young M.J., Selby P.L., Marshall A., et al. / Does osteoporosis increase the risk of Charcot neuroarthropathy. / Diabet. med. 1994, Vol. 11, (suppl. 1), p. 30