Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-морфологические особенности коррекции пола.

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-морфологические особенности коррекции пола. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-морфологические особенности коррекции пола. - тема автореферата по медицине
Королев, Владислав Владимирович Санкт-Петербург 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.23
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности коррекции пола.

На правах рукописи

Королев Владислав Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ

ПОЛА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ

Санкт-Петербург 2013

005540672

005540672

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Андрей Иванович Официальные оппоненты:

Корнеев Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Бабкин Павел Александрович доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 года в 13-30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_,_> ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Транссексуализм является одним из видов психических и поведенческих расстройств личности. Его распространенность по данным различных исследований колеблется от 1:37000 до 1:100000 (Veale J. F., 2008; Gallarda Т. et al., 1997) населения и он официально включен в Международную классификацию болезней в 1970 г. под кодом F 64.0. Соотношение мужского транссексуализма к женскому колеблется по данным авторов от 2 до 8:1, соответственно. (Матевосян С.Н. с соавт., 2006; Калинченко С.Ю., 2006; Bakker Р. et al., 1993; Veale J.F., 2008). Несмотря на это, в научной литературе отечественных и зарубежных авторов встречаются единичные работы по данной проблеме.

Согласно данным литературы лечение транссексуализма, наряду с психиатрическими и психотерапевтическими методами, требует комплексного подхода, включающего хирургическую коррекцию пола и гормонозаместительную терапию на протяжении всей жизни. (Калинченко С. Ю., Тюзиков И.А., 2009; Калинченко С.Ю., 2006; Васильченко Г.С. с соавт., 1990; Миланов Н.О. с соавт., 1999). Однако, до настоящего времени проведено крайне мало исследований, посвященных изучению отдаленных результатов лечения больных транссексуализмом после хирургической коррекции на фоне длительной гормональной терапии. Кроме того, остаются малоизученными морфологические изменения, происходящие в органах репродуктивной системы при длительном сроке применения гормональной терапии. Недостаточно изучено влияние продолжительного применения эстрогенов и андрогенов на антропометрические характеристики, эндокринный статус и функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, фосфорно -кальциевый обмен и его влияние на метаболизм костной ткани.

Вместе с тем, по данным литературы известно, что при длительном применении гормональных препаратов существует опасность развития доброкачественных и злокачественных новообразований (Соколов Н.Ю. с соавт., 2002; Ganly I., Taylor E.W., 1995; Pritchard T.J. et al,. 1988; Van Kesteren P. et al., 1997). Однако, из-за отсутствия достаточного клинического материала, до сих пор не изучены возможные негативные последствия и риски онкологических заболеваний у транссексуалов. Необходимость изучения данной проблемы и определило цель исследования.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические особенности трансформации пола у больных транссексуализмом после хирургической коррекции на фоне заместительной гормональной терапии.

Задачи:

1. Исследовать влияние гормональной терапии на физикальные и антропометрические показатели у больных транссексуализмом.

2. Определить изменения уровня общего простатспецифического антигена под влиянием заместительной гормональной терапии.

3. Изучить влияние заместительной гормонотерапии на фосфорно -кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани на различных сроках лечения.

4. Оценить изменения эндокринологического статуса на фоне постоянной терапии эстрогенами и андрогенами.

5. Изучить патоморфологические изменения в тканях предстательной железы, матки, яичниках и грудных железах, возникающие при длительной гормонозаместительной терапии.

Научная новизна

Впервые проведен многофакторный анализ клинико-морфологических изменений, возникающих у пациентов с женским и мужским транссексуализмом после хирургической коррекции пола и длительной гормонозаместительной терапии.

Получены новые данные о влиянии маскулинизирующей и феминизирующей гормональной терапии на органы репродуктивной и эндокринной системы, фосфорно - кальциевый обмен и уровень общего простатспецифического антигена.

Практическая значимость работы

Изучены отдаленные результаты хирургической и гормональной коррекции пола у пациентов с женским и мужским транссексуализмом, которые позволили выявить нарушения фосфорно - кальциевого обмена, морфо-функциональные изменения в органах репродуктивной и эндокринной системы, определить способы их профилактики и лечения.

Пациенты с мужским и женским транссексуализмом нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом определении минеральной плотности костной ткани, так как при длительных сроках гормонозаместительной терапии у них появляются признаки остеопении и остеопороза. которые требуют профилактики и лечения.

Больным с женским транссексуализмом при проведении заместительной гормональной терапии, необходимо выполнение гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией из-за риска развития пролиферативных и неопластических процессов, способствующих канцерогенезу.

У больных мужским транссексуализмом, выявлены изменения эпителия сохранившихся желез простаты, под воздействием эстрогенов в виде гиперплазии и метаплазии эпителиальных структур, наличие активной пролиферации эпителия протоков, что требует дальнейшего наблюдения в связи с риском малигнизации.

Личный вклад

Личное участие автора заключалось в разработке и заполнении тематических клинических карт, сборе первичного материала, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании, ассистенции в операциях по смене пола и послеоперационном ведении больных транссексуализмом. Автор непосредственно участвовал в морфологических исследованиях органов репродуктивной системы и исследования эндокринного статуса пациентов, самостоятельно осуществил обработку, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные материалы и результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции посвященной 110 - летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург 22 апреля 2011); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 19 сентября 2012); VIII Конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Республика Армения, г. Ереван 26 - 28 апреля 2012 г).

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне длительной терапии андрогенами у больных женским транссексуализмом с сохраненными яичниками происходит снижение уровня гонадотропных гормонов и, наоборот, после их удаления наблюдаются гормональные изменения. характерные для гипергонадотропного гипогонадизма.

2. У больных мужским транссексуализмом на фоне длительной эстрогенотерапии возникает выраженное снижение уровня гонадотропных гормонов и ПСА, повышение концентрации пролактина и постепенное развитие дисфункциональной атрофии, которая в органах репродуктивной системы носит необратимый характер.

3. Заместительная гормональная терапия у пациентов с мужским и женским транссексуализмом приводит к инволютивным изменениям в репродуктивных органах и нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, шесть из которых в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую работу кафедры урологии Северо-Западного государственного

медицинского университета имени И.И. Мечникова и лечебно-диагностическую работу Александровской больницы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 9 таблицами.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на протяжении трех лет. В исследование включено 58 пациентов, которым на основании медико-психиатрической экспертизы был установлен диагноз: транссексуализм, ядерный тип. Обследование, хирургические вмешательства по коррекции пола с последующей заместительной гормональной терапией проводились на клинических базах кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. Исследуемые больные были разделены на 2 группы: первую (I) составили 28 человек, страдающие мужским транссексуализмом (МТС) в возрасте от 18 до 62 лет (медиана возраста составила 40 [34:50]), во вторую (II) вошли 30 больных женским транссексуализмом (ЖТС) в возрасте от 22 до 43 лет (медиана возраста составила 34 [26; 38]). Группу контроля составили 15 здоровых мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте от 21 до 52 лет с медианой возраста 37 [29; 46] лет и от 19 до 51 года с медианой возраста 38 [29: 44] лет, соответственно.

Все пациенты I группы в течение 2 - 60 мес. получали перорально феминизирующую гормонотерапию: этинилэстрадиол по 50-100 мкг в сутки или комбинированный препарат (Диане - 35), содержащий этинилэстрадиол 0,035 мг и ципротерона ацетата 2 мг по 2 таблетки в день. Во второй группе пациенты на протяжении от 2 до 72 мес. получали тестостеронсодержащие препараты (сустанон-250 или омнадрен-250) в виде внутримышечных инъекций по 1,0 мл 1 раз в 4 недели, данные представлены в табл. №1.

Таблица 1.

Характеристика больных с транссексуализмом и группы контроля.

Характеристики Транссексуалы (п=58) Группа контроля (п=30)

МТС (п=28) (I) группа ЖТС (п=30) (II) группа Мужчины (А) (п=15) Женщины (Б) (п=15)

Средний возраст Медиана [25%;75%1 40 [34;50] 34 [26; 38] 37[29;46] 38 [29;44]

Длительность гормонотерапии, мес. 2-60 2-72

Медиана [25%;75%] 28 [7;52] 34 [8;59]

Хирургическая коррекция пола осуществлена у всех больных трансексуализмом. Пациентам с МТС выполнялась пластика неовлагалища, которая заключалась в формировании влагалища, половых губ из тканей полового члена и мошонки с удалением яичек и кавернозных тел полового члена. Из них четырем (п=4) произведена феминизирующая маммопластика. У пациентов с ЖТС выполнялось удаление матки с яичниками (п=22), маскулинизирующая маммопластика (п=28) с последующей фаллопластикой торакодорзальным или передне-латеральным лоскутом бедра (п=23) и уретропластикой (п=5), данные представлены в табл. № 2.

Таблица 2.

Хирургические вмешательства, проведенные у пациентов с транссексуализмом.

Хирургическое лечение

МТС (I группа, п=28) ЖТС (II группа,п=30)

Вагино-пластика кол-во (%) Феминизирующ ая маммопластикка кол-во (%) Маскулинизирующая маммопластика кол-во (%) Удаление матки с придатками кол-во (%) Фалло-пластика кол-во (%) Уретро-пластика кол-во <%)

28 (100%) 4(14,3%) 28 (93,7%) 22 (73,2%) 23 (76,4%) 5(17,2%)

1

» 22 (73,2%) (

1 I

I 4 (14,3%) 20 (67,5%) 1

Г 5 (17,2%)

В процессе выяснения, генетических и наследственных тендерных расстройств личности у близких родственников все пациенты категорически отрицали наличие в семье транссексуализма и гомосексуализма. Все пациенты были рождены в социально благополучных семьях, где в воспитании участвовали оба родителя. Все росли и развивались соответственно возрасту и биологическому полу, не отставали от сверстников. Выявлено, что 78.3 % пациентов с МТС и 82.8 % ЖТС имеют братьев и сестер.

При оценке социального статуса преобладали пациенты со средним специальным образованием - 38 пациентов (65,4 %), значительно реже с высшим - 9 пациентов (15,3 %), и незаконченным высшим образованием - 11 пациентов (19,3 %).

В результате изучения особенностей сексуальной и половой жизни было установлено, что все пациенты с транссексуализмом отмечали направленность

полового влечения к партнерам собственного пола. У больных ЖТС возраст начала полового влечения находился в интервале от 11 до 16 лет (медиана 12 [13;14]), а возраст начала половой жизни колебался от 12 до 21 года (медиана 15 [14; 18]). У пациентов с МТС возраст начала полового влечения находился в интервале от 12 до 15 лет (медиана 13 [13;14]), а возраст начала половой жизни колебался от 14 до 21 года (медиана 16 [14;18]).

Обследование больных транссексуализмом включало сбор анамнестических данных,, данных объективного осмотра, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Осмотр пациентов включал оценку антропометрических показателей (рост, вес, окружность грудной клетки, окружность талии, окружность бедер) с помощью измерительных приборов (весов, ростомера, сантиметровой ленты), производился подсчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии. За норму ИМТ приняты значения ВОЗ 1997 г, норма окружности талии для женщин < 82 см, для мужчин < 94 см.

Состояния эндокринной системы оценивалось на основании содержания общего тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего,

фоликулостимулирующего гормонов, пролактина в сыворотке крови. Лабораторное исследование включало, также определение уровня общего простатспецифического антигена у пациентов с МТС.

УЗИ органов малого таза проводилось по стандартной методике на аппарате фирмы "Shimadzu SDU-2200 pro" конвексным датчиком 4.0-5.5 Mm, трансабдоминально и внутриполосным датчиком 6.5-8.0Мгц трансвагинально и трансректально и включало в себя оценку размеров, структуры матки, яичников и предстательной железы.

Для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выполнялась рентгеновская остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов одной из бедренных костей. Показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника оценивались суммарно во 2, 3 и 4 поясничных позвонках, проксимального отдела бедренной кости. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) остеопению диагностировали при значении Т-критерия от - 1,1 до - 2,5 SD, остеопороз - при его значении менее - 2,5 SD.

Для исследования структурных изменений в молочной железе выполнялась маммография в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60 градусов) на маммографе GIOTTO IMAGE.

С целью гистологического исследования предстательной и молочной желез выполнялись трепан-биопсия молочных желез и секстантная трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем при помощи биопсийного пистолета BARD MAGNUM. Полученные столбики

раскладывались в отдельные контейнеры с 10% раствором формалина и направлялись в гистологическую лабораторию.

Патом орфологическое исследование биоптатов и удаленных после маскулинизирующих и феминизирующих операций на репродуктивных органах проводилось на кафедре патологической анатомии СПб МАЛО. Полученный материал, после предварительной фиксации нейтральным 10 % формалином в течение 24 часов и обезвоживания, погружался в жидкий парафин. Полученные микротомом срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином и изучались при увеличении -xl00, х200.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel и с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0).

Сравнение групп по количественным признакам осуществляли непараметрическими методами с использованием непараметрического U -критерия Манна - Уитни. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Статистически значимыми считали различия при р<0.05. При описании количественных признаков были представлены медианы, границы иптерквартильного отрезка [25%;75%], минимальное и максимальное значение признака.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты антропометрических показателей, включающие индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии у пациентов с транссексуализмом представлены в табл. 3.

Таблица 3

Индекс массы тела и окружность талии у пациентов с МТС и ЖТС после хирургической и гормональной коррекции пола в сравнении с контрольной

группой.

Показатель МТС - I (п=28) Медиана [25;75] (min; шах) ЖТС - II (п=30) Медиана [25;75] (min; max) Мужчины(А) (п=15) Медиана [25;75] (min; max) Женщины(Б) (ч=15) Медиана [25;75] (min; max)

ИМТ. кг/м2 23 [21; 26] (17; 28) 22 [21; 25] (17; 30,5) 22 [21; 24] (20; 26) 23 [22; 24] (21; 26)

Достоверное ть различия (А) р<0,05 (Б) р<0,05 (А) р<0,05 (Б) р<0.05

Окружность талии, см 86 [76; 97] (65;112) 80 [74; 87] (56; 96) 85 [81; 93] (71; 102) 76 [72; 84] (68; 97)

Достоверное ть различия (А) р<0,05 (Б) р<0,01 (А) р<0,01 (Б) р<0,05

При антропометрическом исследовании пациентов с МТС основные показатели (индекс массы тела и окружность талии) достоверно не отличались от таковых у здоровых мужчин. По сравнению с группой контроля женщин у больных МТС окружность талии была достоверно выше, а ИМТ был сопоставим со здоровыми женщинами. В группе с ЖТС индекс массы тела достоверно соответствовал показателям здоровых мужчин и женщин, а объем талий был достоверно ниже показателей здоровых мужчин контрольной группы. У пациенток с ЖТС окружность талии достоверно превышала показатели здоровых женщин группы контроля.

В табл. 4 представлены гормональные показатели пациентов с МТС и ЖТС после гормональной и хирургической и коррекции пола в сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Гормональный статус пациентов с МТС и ЖТС после гормональной и хирургической и коррекции пола в сравнении с контрольной группой.

Гормоны МТС I Медиана [25%;75%] ЖТС 11 Медиана [25%;75%] Контрольная группа Медиана [25%;75%]

после хирургической кастрации Без хирургической кастрации Мужчины (А) Женщины (Б)

ЛГ (мМЕ/мл) 0,57 [0,18;1,081 49 [21; 68] 1,5 П,3; 2,0] 2,9 [2,4;3,7] 5,9 [4,8;7,5]

Достоверность различия (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01

ФСГ (мМЕ/мл) 0,73 [0,38;0,92] 50 [33; 67] 3 [2,4; 3,51 6,8 [5,4;7,9] 3,5 [2,7;6,2]

Достоверность различая (А)р< 0,01 (Б)р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01

Т (нмоль/л) 2,05 П,5;2,91 16 [13; 18] 19 П5; 21] 193[16,7; 22,21 0,8 [0,5;1,1]

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,05 (А) р< 0,05

различия (Б) р< 0,01 (Б) р< 0.01 (Б) р< 0,01

Э (пмоль/л) 217 76 94

Г142;3441 [68; 881 [85; 1031 77 267

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,05 (А) р< 0,05 [46;93] [167;432]

различия (Б) р< 0,05 (Б) р< 0,01 (Б) р< 0,01

ПРЛ 403 253

(мМЕ/л) Г306; 5821 [190; 3151 201 342

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,01 [157;249] [274;456]

различия (Б) р< 0,01 (Б) р< 0,01

Исследование гормонального статуса при МТС выявило достоверное снижение уровня ЛГ и ФСГ по сравнению с контрольной группой мужчин и женщин. Полученные значения показателей ЛГ и ФСГ были достоверно ниже показателей здоровых мужчин и женщин. Уровень эстрогенов, соответствовал физиологической норме группы здоровых женщин. Содержание тестостерона в сыворотке крови у лиц с МТС после хирургической кастрации было достоверно ниже, чем в контрольной группе мужчин и выше показателей женской группы контроля.

У лиц с ЖТС после хирургической кастрации значения уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) достоверно превышали показатели здоровых мужчин и женщин. У пациентов с ЖТС без хирургической кастрации выявлено снижение показателей ЛГ и ФСГ по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых женщин и мужчин. В результате воздействия маскулинизирующей ЗГТ у пациентов с ЖТС как с сохраненными гонадами, так и после их удаления наблюдается повышение концентрации тестостерона в сыворотке крови по отношению к показателям здоровых женщин, достигая показателей здоровых мужчин. Концентрация эстрадиола была достоверно ниже группы контроля женщин и соответствовала значениям мужчин контрольной группы. Различий уровня ПРЛ в сыворотке крови у лиц с ЖТС без хирургической кастрации и после гистероовариоэктомии выявлены не было.

Содержание пролактина в сыворотке крови у пациентов с МТС превышало показатели здоровых мужчин и здоровых женщин, а у больных ЖТС статистически было выше значений контрольной группы мужчин и ниже показателей контрольной группы женщин.

Уровень ПСА у больных МТС снижался до неопределяемых значений (<0,1 нг/мл) с медианой 0,026 [0,018:0,037].

В табл. 5 представлены данные исследования минеральной плотности костной ткани у пациентов с транссексуализмом.

Таблица 5.

Показатели минеральной плотности костной ткани у пациентов с МТС и

ЖТС.

МТС (п=15) ЖТС (п=21)

Т-критерий, БС! Медиана [25%; 75%] (тт;тах) Поясничный отдел позвоночника Шейка бедренной кости Поясничный отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника

-0,95 [-0,75; -2,1] (-0,6; -2,3) -0,75 [-0,6; -1,4] (-0,4; -2,32) -1,91 [-0,84; -2,85] (-0,65; -4,16) -1,91 [-0,84; -2,85] (-0,65; -4,16)

При исследовании минеральной плотности костной ткани на фоне гормональной терапии у 5 (33,3%) пациентов с МТС, выявлена остеопения. У 10 (47,4%) пациентов с ЖТС выявлено снижение минеральной плотности в виде остеопороза (п=5) и остеопении (п=5) по сравнению с общепринятыми нормами.

При трансректальном УЗИ органов малого таза у всех пациентов с МТС выявлено уменьшение объема простаты до 8-10 см3 с наличием единичных или множественных кальцинатов, мелких ретенционных кист, а так же диффузных изменений в виде сочетания неоднородных участков и чередования мелких зон повышенной эхогенности с признаками склеротических изменений и очагами фиброза.

При трансвагинальном УЗИ у пациентов с ЖТС, получающих маскулинизирующую более одного года, которым не выполнялась гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией, выявлены неоднородность структуры и уменьшение толщины миометрия, фиброз и атрофия матки, характерных для постменопаузального периода. Яичники уменьшены в размерах с выраженным обеднением фолликулярного аппарата, мелкокистозными изменениями овариальной ткани и превалированием соединительнотканного компонента.

Таким образом, при длительной гормональной коррекции пола в органах репродуктивной системы транссексуалов происходят необратимые инволютивные процессы, которые наблюдаются при гипогон&дизме у мужчин и в постменопаузальный периоде у женщин.

В ходе маммографического исследования установлено, что у всех пациентов с МТС определяется неравномерное уплотнение ткани молочных желез за счет жировой инволюции, выраженный субареолярный фиброаденоматоз, уплотнение протоков и дуктальный фиброз. На фоне липодистрофии в двух случаях в позадисосковой области выявлены участки железистой ткани с неровными нечеткими контурами размерами до 25 мм. При длительной заместительной феминизирующей терапии в молочной железе в результате пролиферативных и регрессивных процессов наблюдается нарушение соотношения эпителиального и соединительнотканного

компонентов. Подобные изменения возникают при фиброзно-кистозных, узловых мастопатиях у женщин и имеют склонность к малигнизации.

В результате патоморфологического исследования органов репродуктивной системы выявлено, что при МТС под воздействием ЗГТ в простате наблюдается атрофия и плоскоклеточная метаплазия эпителия протоков. В ткани удаленных яичек возникает атрофия с явлениями фиброза семенных канальцев, что приводит к истинной аспермии. В пещеристой ткани кавернозных тел, отмечаются явления периваскулярного фиброза, уменьшение диаметра сосудов с атрофией эндотелия, замещение эластических элементов кавернозных тел соединительнотканными элементами. В грудных железах пациентов с МТС выявлена гиперплазия соединительной ткани, разрастание и расширение железистых ходов средних и мелких протоков с образованием в них кист. В соединительной ткани выявляются очаги гиалиноза, лимфоидная инфильтрация стромы, фиброзные структуры или мелкие сосочковые разрастания. Наблюдается пролиферация эпителия протоков с образованием в наиболее крупных небольших папиллом.

Под воздействием длительной ЗГТ у пациентов с ЖТС происходит усиление секреции эндогенных андрогенов, невосполнимая потеря фолликулярного резерва в яичниках, что влечет за собой изменения в гипоталамо-гипофизарной системе по типу обратной связи. Развиваются фоновые процессы в репродуктивных органах: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, метаплазия и атрофия поверхностного эпителия эндометрия, эндоцервикальные и эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия, пролиферативные процессы трубного эпителия, фиброаденомы молочных желез, поликистозная болезнь яичников.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мужским транссексуализмом на фоне пролонгированной заместительной гормональной терапии физикальные и антропометрические показатели остаются без изменений; у больных женским транссексуализмом длительное применение андрогенов приводит к вирилизации и появлению ожирения по андроидному типу.

2. При продолжительной эстрогенотерапии у пациентов с мужским транссексуализмом наблюдается снижение уровня простатспецифического антигена до неопределяемых значений (<0,01нг/мл).

3. На фоне длительной гормонозаместительной терапии у пациентов с мужским и женским транссексуализмом наблюдается нарушение фосфорно-кальциевого обмена, которое проявляется снижением минеральной плотности костной ткани и развитием остеопороза.

4. Длительная терапия эстрогенами у больных мужским транссексуализмом приводит к выраженному снижению уровня гонадотропных гормонов и повышению концентрации пролактина. У больных женским

транссексуализмом андрогенная стимуляция после двусторонней овариоэктомией сопровождается развитием гипергонадотропного гипогонадизма, а при сохраненных гонадах, снижением уровня гонадотропных гормонов. Показатели половых гормонов соответствовали значениям характерным для мужского и женского пола (независимо от наличия яичников).

5. Под воздействием гормональной терапии у транссексуалов в тканях органов репродуктивной системы возникают патоморфологические изменения в виде гиперплазии, гипоплазии, атрофии, метаплазии и активной пролиферации эпителиальных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с мужским и женским транссексуализмом нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом определении минеральной плотности костной ткани, так как при длительной гормонозаместительной терапии у них появляются признаки остеопении и остеопороза, которые требуют профилактики и лечения.

2. У больных женским транссексуализмом, длительно получающих заместительную гормонотерапию, в связи развитием пролиферативных и неопластических процессов имеется высокий риск малигнизации в органах репродуктивной системы, поэтому им следует выполнять гистерэктомию с двусторонней овариоэктомией.

3. Больные мужским транссексуализмом требуют динамического наблюдения и регулярного определения ПСА, так как у них на фоне постоянной эстрогенотерапии существует риск малигнизации предстательной железы, обусловленный гиперплазией и метаплазией ее эпителиальных структур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Морфофункциональные изменения органов репродуктивной системы при женском транссексуализме». //Андрология и генитальная хирургия. - 2011. -№1. - С. 53-58.

2. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, В.В. Королев, И.С. Васильев «Особенности гистоморфологических изменений мужских половых органов под воздействием феминизирующей заместительной гормональной терапии и орхиэктомии при транссексуализме».// Международная научно-практическая

конференция посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии: тез. докл.-СПб, 2011. С. 100-102.

3. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, В.П. Александров, В.В. Королев, И.С. Васильев «Способ вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена». // Международная научно-практическая конференция посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии: тез. докл. -СПб, 2011. С. 102-104.

4. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Вагииопластика инверсированными кожными покровами полового члена при феминизирующей коррекции пола».// Урология. -2011.-№6.-С. 9-12.

5. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, В.Н. Вавилов, А.И. Новиков, В.В. Королев «Реконструктивная пластика половых органов при травматических повреждениях». // Вестник Санкт-Петербургской МАПО. - 2011. - Т 3, №3. - С. 24-29.

6. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Морфофункциональные изменения органов мужской репродуктивной системы в результате феминизирующей гормональной и хирургической коррекции пола при транссексуализме». // Андрологии и генитальная хирургия. -2012. - №3. - С. 28-32.

7. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Возможности вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена при смене пола». // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2012. - Т 4, Xsl. - С. 53-56.

8. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, И.Н. Ожиганова, А.И. Новиков, В.В. Королев, B.C. Васильев «Морфофункциональные изменения органов женской и мужской репродуктивной систем при перемене пола». // Урология. — 2013. -№3. — С. 18-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

МТС - мужской транссексуализм

ЖТС - женский транссексуализм

ИМТ - индекс массы тела

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Т - тестостерон

Э - эстрадиол ПРЛ - пролактин

ПСА - простатический специфический

Подписано в печать 13.11,13 Формат 60x84/16

Обьем I. пл. Тираж 100 экз. . Заказ №• 750

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Королев, Владислав Владимирович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет

имени И.И.Мечникова"

На правах рукописи

04201455252

КОРОЛЕВ ВЛАДИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ

ПОЛА

14.01.23 - урология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Андрей Иванович

Санкт-Петербург-2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................10

1.1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.........................................................................10

1.2. ПОНЯТИЕ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА..............................................................11

1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА............................................15

1.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА.... 17

1.4.1. Гормональная коррекция пола......................................................................19

1.4.2. Хирургическая коррекция пола.....................................................................26

1.5. ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ....................................................................................................................29

2.1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................................................................38

2.2 ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ............................41

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ С МУЖСКИМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМОМ.............................................................45

3.1 Антропометрические показатели под влиянием феминизирующей гормональной терапии................................................................................................45

3.2 Особенности гормонального статуса при мужском транссексуализме на фоне гормональной терапии................................................................................................46

3.3 Результаты исследования общего простатспецифического антигена у лиц с МТС подвергшихся ФЗГТ..........................................................................................52

3.4 Влияние ФЗГТ на минеральную плотность костной ткани у лиц с МТС.......54

3.5 Влияние длительной терапии эстрогенами на органы малого таза пациентов с МТС..............................................................................................................................55

3.6 Результаты исследования воздействия ФЗГТ на молочные железы у лиц с МТС..............................................................................................................................57

3.7 Результаты влияния феминизирующей заместительной гормональной терапии на особенности гистоморфологических изменений органов мужской

репродуктивной системы у лиц с МТС....................................................................60

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕНСКИМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМОМ....................................70

4.1 Влияние длительной терапии андрогенами на антропометрические показатели при ЖТС...................................................................................................70

4.2 Результаты исследования изменения гормонального статуса у лиц с женским транссексуализмом при проведении гормональной терапии.................................71

4.3 Результаты влияния маскулинизирующей терапии на минеральную плотность костной ткани............................................................................................80

4.4 Влияние длительной терапии андрогенами на органы малого таза пациентов с ЖТС без хирургической коррекции гениталий.......................................................81

4.5 Морфофункциональная характеристика органов женской репродуктивной системы у лиц с женским транссексуализмом под воздействием заместительной

гормональной терапии................................................................................................82

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ...........................................................97

ВЫВОДЫ...................................................................................................................104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................................105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................................106

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТС - транссексуализм

ЖТС - женский транссексуализм

МТС - мужской транссексуализм

ЛГ - лютенизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ПРЛ - пролактин

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ПСА - простатический специфический антиген

МЗГТ - маскулинизирующая заместительная гормональная терапия

ФЗГТ - феминизирующая заместительная гормональная терапия

ИМТ — индекс массы тела

МГТКТ — минеральная плотность костной ткани

ПФ - примордиальные фолликулы

КТФ - кистозно-трансформированные фолликулы

КЖТ - кистозные желтые тела

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Транссексуализм является одним из видов психических и поведенческих расстройств личности. Его распространенность по данным различных исследований колеблется от 1:37000 до 1:100000 населения и он официально включен в Международную классификацию болезней в 1970 г. под кодом F64.0. Соотношение мужского транссексуализма и женского колеблется по данным авторов от 2 до 8:1 соответственно. Несмотря на это, в научной литературе отечественных и зарубежных авторов встречаются единичные работы по данной проблеме.

Согласно данным литературы лечение транссексуализма, наряду с психиатрическими и психотерапевтическими методами, требует комплексного подхода, включающего хирургическую коррекцию пола и гормонозаместительную терапию на протяжении всей жизни. Однако, исходя из проведенного анализа литературы, до настоящего времени проведено, крайне мало исследований, посвященных изучению отдаленных результатов лечения больных транссексуализмом, после хирургической коррекции на фоне длительной гормональной терапии. Кроме того, остаются малоизученными морфологические изменения, происходящие в органах репродуктивной системы при длительном сроке применения гормональной терапии. Недостаточно изучено влияние продолжительного применения эстрогенов и андрогенов на антропометрические характеристики, эндокринный статус и функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, фосфорно - кальциевый обмен и его влияние на метаболизм костной ткани.

Вместе с тем, по данным литературы известно, что при длительном применении гормональных препаратов, существует опасность развития доброкачественных и злокачественных новообразований. Однако, из-за отсутствия достаточного клинического материала, до сих пор не изучены возможные негативные последствия и риски онкологических заболеваний у

транссексуалов. Необходимость изучения данной проблемы и определило цель исследования.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические особенности трансформации пола у больных транссексуализмом после хирургической коррекции на фоне заместительной гормональной терапии.

Задачи:

1. Исследовать влияние гормональной терапии на физикальные и антропометрические показатели у больных транссексуализмом.

2. Определить изменения уровня общего простатспецифического антигена под влиянием заместительной гормональной терапии.

3. Изучить влияние заместительной гормонотерапии на фосфорно -кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани на различных сроках лечения.

4. Оценить изменения эндокринологического статуса на фоне постоянной терапии эстрогенами и андрогенами.

5. Изучить патоморфологические изменения в тканях предстательной железы, матки, яичниках и грудных железах, возникающие при длительной гормонозаместительной терапии.

Научная новизна

Впервые проведен многофакторный анализ клинико-морфологических изменений, возникающих у пациентов с женским и мужским транссексуализмом после хирургической коррекции пола и длительной гормонозаместительной терапии.

Получены новые данные о влиянии маскулинизирующей и феминизирующей гормональной терапии на органы репродуктивной и

эндокринной систем, фосфорно - кальциевый обмен и уровень общего простатспецифического антигена.

Практическая значимость работы

Изучены отдаленные результаты хирургической и гормональной коррекций пола у пациентов с женским и мужским транссексуализмом, которые позволили выявить нарушения фосфорно - кальциевого обмена, морфофункциональные изменения в органах репродуктивной и эндокринной систем, определить способы их профилактики и лечения.

Пациенты с мужским и женским транссексуализмом нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом определении минеральной плотности костной ткани, так как при длительных сроках гормонозаместительной терапии у них появляются признаки остеопении и остеопороза, которые требуют профилактики и лечения.

Больным с женским транссексуализмом, при проведении заместительной гормональной терапии, необходимо выполнение гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией, из-за риска развития пролиферативных и неопластических процессов, способствующих канцерогенезу.

У больных мужским транссексуализмом выявлены изменения эпителия сохранившихся желез простаты под воздействием эстрогенов в виде гиперплазии и метаплазии эпителиальных структур, наличие активной пролиферации эпителия протоков, что требует дальнейшего наблюдения в связи с риском малигнизации.

Личный вклад

Личное участие автора заключалось в разработке и заполнении тематических клинических карт, сборе первичного материала, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании, ассистенции в операциях по смене пола и послеоперационном ведении больных транссексуализмом. Автор

непосредственно участвовал в морфологических исследованиях органов репродуктивной системы и исследовании эндокринного статуса пациентов, самостоятельно осуществил обработку, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные материалы и результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции посвященной 110 - летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург 22 апреля 2011); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 19 сентября 2012); VIII Конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Республика Армения, г. Ереван 26 - 28 апреля 2012 г).

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне длительной терапии андрогенами, у больных женским транссексуализмом с сохраненными яичниками, происходит снижение уровня гонадотропных гормонов и, наоборот, после их удаления наблюдаются гормональные изменения, характерные для гипергонадотропного гипогонадизма.

2. У больных мужским транссексуализмом, на фоне длительной эстрогенотерапии, возникает выраженное снижение уровня гонадотропных гормонов и ПСА, повышение концентрации пролактина и постепенное развитие дисфункциональной атрофии, которая в органах репродуктивной системы носит необратимый характер.

3. Заместительная гормональная терапия у пациентов с мужским и женским транссексуализмом приводит к инволютивным изменениям в репродуктивных органах и нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, шесть из которых в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую работу кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова и лечебно-диагностическую работу Александровской больницы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 9 таблицами.

Глава I. Обзор литературы 1.1.Исторические аспекты

Транссексуализм был известен задолго до начала 19 века. Гиппократ дал понятие "болезнь скифов" мужчинам, которые предпочитали жить в роли женщины. [70] Впервые в медицинской литературе встречается описание о переодевании в одежду противоположного пола German J. Friedreich в 1830 году. [134] Однако современная история исследований транссексуализма начинается в 1880-е годы в Германии, где новая область сексологии берет свое начало. В 1886 году немецкий врач по имени Richard Freiherr von Krafft-Ebing начал изучать распространенность тендерных (половых) расхождений среди гомосексуалистов. Он ввел термин "gynandry", чтобы описать это явление. [94]

Хотя работы Krafft-Ebing впервые коснулась темы транссексуализма, первым настоящим пионером в этой области был доктор Magnus Hirschfeld. Он впервые предложил два термина для описания трансгендеризма: транссексуализм и трансвестизм.

В 1910 М. Hirschfeld в своей работе "Die Transvestiten" использовал слово "Geschlechtsuebergaenge", которое в буквальном смысле переводится как "транссексуал". [86] В 1923 в ежегодном журнале" Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen: Die intersexuelle Konstitution" M. Hirschfeld отметил феномен, который он называл "seelischer transsexualismus" (психической транссексуализм). [85] Mühsam R. в 1921 г. описал два случая проявления мужского трассексуализма в немецком медицинском еженедельном журнале о пациентах, которые настаивали на проведении им кастрации. Позже опубликована статья о двух случаях женского транссексуализма, в которых пациентки настаивали на удалении им матки, яичников и молочных желез в одном случае и яичников и молочных желез в другом.

В 1949 году David Cauldwell написал статью для журнала "Sexology" под заголовком "Psychopathia transexualis" о девушке, которая хотела стать мужчиной. [62]

В 1952 году Hamburger С. et al. в своей работе "Transvestism, Hormohal, Psyhiatric and Surgical Treatment" описали случай, где пациенту была выполнена хирургическая кастрация, с последующим формированием половых губ из кожи мошонки, на фоне заместительной терапии эстрогенами. [84]

В декабре 1953 года Harry Benjamin впервые предложил и популяризовал слово «транссексуализм». Harry Benjamin впервые описал это явление с научной точки зрения и отграничил термин «транссексуализм» от «трансвестизма» в своей работе «Transsexualism and transvestism as psychosomatic and somatopsychic syndrome». [53] В 1966 г. Benjamin H. в монографии «The Transsexual Phenomenon» описал шкалу транссексуализма, которая впоследствии получила название «шкала Бенджамина». [52]

В 1967 г. Walinder О. опубликовал монографию о транссексуализме, в которой описал 43 пациентов. [150]

Pauly в 1974 году представил наиболее широкий обзор различия поведения у мужчин и женщин транссексуалов. В ходе исследования он получил данные о более высокой доле стабильных партнерских отношений у ЖТС транссексуалов, чем у МТС. [119] Его данные также подтверждаются и другими авторами. [100,137,140,141]

В начале 90-х годов отечественные специалисты вполне однозначно определяли транссексуализм как "половое извращение, ощущение принадлежности к противоположному полу", или как "наиболее резко выраженную ядерную группу врожденного гомосексуализма". [38,33] Эти определения соответствовали 9-му Пересмотру Международной классификации болезней 1975 года, в котором транссексуализм, наряду с гомосексуализмом, был отнесен к разделу "Половые извращения и нарушения".

1.2. Понятие транссексуализма.

В Международной Классификации Болезней понятие транссексуализма представлено как состояние, при котором, желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, сопровождается чувством дискомфорта

или несоответствием своему анатомическому полу с постоянным желанием гормональной и хирургической коррекции, для достижения максимального сходства с противоположным полом. Данная нозология представлена кодом Р64.0.

В литературе транссексуализм описывается как клинический синдром, характеризующийся группой расстройств половой и сексуальной принадлежности . [126]

Васильченко Г.С. описывает это понятие, как стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. [8]

Бухановский А.О. определяет транссексуализм, как внутреннюю убежденность пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, ненависть и отвращение к собственным природным половым признакам, стремление ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельное требование трансформации телесного пола. [6]

Эпидемиология.

Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия его биологической природы.

По данным НВЮЭА (Стандарты оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности), в первых подсчетах распространенности транссексуальности у взрослых, она составила - 1 человек на 37000 мужчин и 1 человек на 107000 женщин. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. [142] Следующие четыре наблюдения повышают вероятность того, что распространенность этих нарушений может оказаться даже больше, однако, они пока не подтверждены �