Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

На правах рукописи

СОВЕТКИНА Наталья Валентиновна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

Специальность: 14.01.30 — геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 .1 ОН Т. 2012

Санкт-Петербург - 2012

005052921

005052921

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арьев Александр Леонидович

Официальные опноиенты:

Баллюзек Марина Феликсовна, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (СПбИБГ СЗО РАМН), профессор-консультант отдела клинической геронтологии и гериатрии.

Шустов Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны (ФГБВОУ ВПО ВМедА), начальник 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ.

Защита состоится «22» октября 2012 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан «14» сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Л.С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гериатрическая нефрология сегодня — один из важнейших разделов современной геронтологии, поскольку заболевания почек, так же как и кардиоваскулярная патология, являются одной из основных причин смерти людей старшего возраста, а также, естественно, основным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей этой категории больных. В то же время, современный клинический опыт показывает, что в пожилом и старческом возрасте остается очень высокий процент нераспознанных своевременно (прижизненно) заболеваний почек. Это связано, во-первых, с тем, что для почечной патологии характерны либо малосимптомность проявлений, либо их атипичность, либо, что самое главное, завуалированность клинических проявлений из-за имеющейся полиорганной патологии, характерной для старших возрастных групп. Наличие таких частых заболеваний, как гипертензия и сердечная недостаточность, значительно изменяет функцию почек, особенно ухудшает их резервные возможности. По мере старения в почке выявляется множество структурных и функциональных отклонений от нормы, среди основных — такие, как уменьшение массы почек, снижение их резервной функции, снижение почечного кровотока. В связи с этим, очень важно оценить уже известные факторы, влияющие на прогрессирование гломерулонефрита, — такие, как артериальная гипертензия, величина протеинурии, наличие полулуний в биоптате, выраженность тубуло-интерстициальных изменений [Рябов С.И., Ставская В.В., 1990; Ruggenenti Р. etal., 1998], а также выявить приоритетную значимость иммунных, гемодинамических или метаболических патогенетических механизмов развития гломерулонефрита у лиц старшей возрастной группы. Адекватно оценить старческую патологию вообще и патологию почек в частности можно лишь на основе глубокого понимания и знания общих закономерностей процесса старения и механизмов развития возрастных изменений в почках.

25-30 лет тому назад было распространено мнение, что первичный хронический гломерулонефрит (ХГН) — это, преимущественно, заболевание детского, юношеского, среднего возраста и редко встречается у пожилых людей. Это объясняется тем фактом, что как раньше, так и сейчас частота проведения нефробиопсии крайне низка у пациентов пожилого и старческого возраста (относительные противопоказания). Однако с 1990-х гг. стали появляться работы, в которых указывается, что частота первичного гломерулонефрита у людей пожилого и старческого возраста составляет от 18 до 20 % среди всех возрастов по регистрам нефробиопсий [Porush J.D., Faubert P.F., 1991; Nunez J.F.M. et al„ 2007].

До настоящего времени сообщения об исследованиях особенностей клинико-лабораторной и клинико-морфологической картины первичного

гломерулонефрита у больных старше 60 лет, практически отсутствуют в отечественной литературе. Данная проблема является крайне актуальной и не потерявшей своей новизны и в зарубежных исследовательских программах.

Таким образом, изучение особенностей клинико-морфологических проявлений первичного гломерулонефрита у больных пожилого возраста до настоящего времени сохраняют свою актуальность.

Цель исследования

Целью настоящей работы является определение патогномоничных клинико-лабораторных, клинико-морфологических и морфофункциональных соотношений у больных в возрасте старше 60 лет с верифицированным диагнозом первичного гломерулонефрита.

Задачи исследования

1. Выявление особенностей клинико-лабораторных показателей у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

2. Исследование функционального состояния почек у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом в доазотемической стадии заболевания на основе комплексного функционального обследования и выявление его особенностей.

3. Оценка характера коррелятивных клинико-морфофункциональных связей у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

4. Проведение морфометрического анализа биопсийного материала больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

Научная новизна

В работе проведены исследования клинико-морфологического и морфофункционального статуса у больных старше 60 лет с гломерулонефритом с целью определения дифференциально-диагностических критериев и обоснования лечебных мероприятий.

Впервые показано, что мультиморбидные состояния у больных старше 60 лет влияют на клинико-лабораторные показатели, утяжеляют клиническое течение основной патологии.

Впервые выявлено, что основными отличиями клинического течения первичного хронического гломерулонефрита как мезангиопролиферативного, так и мембранознопролиферативного, протекающих с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом, у людей старше 60 лет являются: более низкий по сравнению с пациентами в возрасте моложе 60 лет клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни систолического артериального давления, диастолического артериального давления и среднего артериального давления, что свидетельствует о вкладе возраст-ассоциированной патологии — мультиморбидных состояний — в клиническую картину заболевания.

Впервые показана роль отложения иммуноглобулинов в почке и их локализации на тяжесть клинического течения гломерулонефрита и, в целом, на клинический прогноз у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Полученные данные об особенностях клинико-лабораторной и клинико-морфологической картины первичного гломерулонефрита у больных старше 60 лет могут послужить основой для разработки новых подходов в оценке полиморбидной патологии в сочетании с основным заболеванием - первичным гломерулонефритом.

Достоверно более низкие по сравнению с пациентами моложе 60 лет показатели, такие как: клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни систолического, диастолического и среднего артериального давления предопределяют необходимость более тщательного мониторирования данных показателей в клинической практике.

Представленная клинико-морфологическая, морфофункциональная характеристика у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом позволит более точно определить не только клинический, но и социальный прогноз.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом имеющаяся возраст-ассоциированная патология — мультиморбидные состояния влияют на клинико-лабораторные показатели, утяжеляют клиническое течение основной патологии.

2. Основными отличиями клинического течения первичного хронического гломерулонефрита как мезангиопролиферативного, так и мембранознопролиферативного, протекающих с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом, у людей старше 60 лет являются: более низкий по сравнению с пациентами моложе 60 лет клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни систолического артериального давления, диастолического артериального давления и среднего артериального давления, что свидетельствует о вкладе возраст-ассоциированной патологии — мультиморбидных состояний в клиническую картину заболевания.

3. Клиническое течение мембранозного гломерулонефрита у больных старше 60 лет практически не имеет существенных отличий от течения его у пациентов моложе 60 лет, за исключением более высокого показателя эритроцитурии, что можно расценивать как сочетанную или ассоциированную патологию мочевыводящей системы у пожилых людей.

4. Локализация и характер отложений /¿'М в почке в большей степени влияют на клиническое течение заболевания и клинический прогноз. У

больных старше 60 лет регистрируется наибольшее количество корреляций между отложениями и лабораторными показателями. Отложения по петлям капилляров коррелируют со снижением уровня гемоглобина в крови; интерстициальная локализация этого депозита соответствует более выраженной протеинурии, что отражает высокую активность заболевания. В то же время, у больных старше 60 лет отсутствует отрицательное влияние отложений по петлям капилляров на величину систолического, диастолического и среднего артериального давления, в отличие от больных гломерулонефритом в возрасте моложе 60 лет.

Связь с научно-исследовательской работой института

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на VI и VII научно-практических геронтологических конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.); на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011г.); на 5-й юбилейной Международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения-2012» (Белгород, 6-10 февраля 2012 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной — качество жизни» 8-9 октября 2012 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры геронтологии и гериатрии ГБО УВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» и этического комитета СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр» (октябрь 2011 г.), а также на проблемной комиссии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (май 2012 г.).

Результаты исследования используются в лекционном материале кафедры геронтологии и гериатрии ГБО УВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» и внедрены в практическую работу СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 статей в изданиях, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 2 монографии и 3 тезиса докладов в сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с

описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и обсуждения их результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 168 источников (24 отечественных и 144 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 2 рисунками.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, постановке цели и поиске путей её достижения. Проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации.

Вклад автора является определяющим и заключается в сборе материала, анализе и обработке полученных данных, формулировке выводов и практических рекомендаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено у больных, находившихся на лечении в Городском гериатрическом медико-социальном центре с февраля 2005 по октябрь 2011 г.; также проанализированы истории болезни больных с хроническим гломерулонефритом из архива кафедры геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ныне Северо-западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова) с 2000 по 2011 г.

Состав обследованных больных представлен 78 больными старше 60 лет и 49 больными от 20 до 59 лет (контрольная группа) с хроническим гломерулонефритом.

Для исследования были отобраны больные в доазотемической стадии заболевания при уровне креатинина не более 0,17-0,2 ммоль/л (классификация ХПН по Рябову С.И. и Бондаренко Б.Б., 1975).

Критериями обострения ХГН считали: появление нефротического синдрома, отёков, увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, впервые возникшую артериальную гипертензию или повышение артериального давления (АД) по сравнению с предшествующим, появление транзиторной азотемии. Впервые выявленный мочевой синдром в сочетании с экстраренальной симптоматикой расценивали как начало заболевания.

Исследовали клинический, функциональный, иммунологический статус больных с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом (МезПГН), мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом (МПГН), мембранозным гломерулонефритом (МГН) максимально приближенный по срокам к дате морфологического исследования.

Общая схема исследования

Контингент

Л

Возраст до 60 лет

П_

Возраст старше 60 лет

МезПГН

МПГН

МГН

Л

МезПГН

МПГН

МГН

Методы исследования

Кпинико-бнохимические исследования: анализы периферической крови, лейкоцитарной формулы, суточной потери белка (СПБ), подсчет клеточных элементов по Аддису, общий белок и белковые фракции крови, уровень креатинина и мочевины крови, ^-клетки, НЬ$ антиген. Наряду с полным клинико-лабораторным обследованием больным проводили комплексное функциональное обследование (КФО). Концентрацию креатинина плазмы и мочи определяли методом Поппера по реакции Яффе. Скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина. Определение содержания калия и натрия в плазме крови и моче осуществляли методом плазменной фотометрии на аппарате ПФМ (в пропановой горелке). Измерение концентрации кальция плазмы и мочи производили методом комплексонометрического титрования с мурексидом. Значения всех клиренсовых показателей приводили к стандартной поверхности тела (1,73 м2) по Дюбуа.

У всех больных на основании показателей САД (систолическое артериальное давление) и ДАД (диастолическое артериальное давление) рассчитывали среднее АД. Значения АД фиксировали в период обострения, на фоне проводимой терапии (средняя продолжительность лечения в стационаре 1,7 мес), по возможности отмечали дневные и ночные пики.

У всех больных производили комплексное иммунологическое исследование крови, иммунофлюоресцентное и светомикроскопическое исследование ткани почки.

Световая микроскопия

Препараты, полученные при биопсии, фиксировали в 8 % формалине, проводили через спирты и заливали в парафин. Срезы толщиной 6 мкм окрашивали по Ван-Гизону, Шик, по Вейгеру, серебрение — по Мовату. Морфологические изменения почечной ткани оценивали полуколичественным методом.

Иммунофлюоресцентный анализ ткани почки

Из ткани биоптата, замороженной до -25° С, готовили срезы толщиной 7 мк, фиксировали 70 % этанолом в течение 20 мин. и отмывали фосфатным буфером (рН= -7,2) в течение 30 мин; исследование проводили с использованием моноклональных антител к иммуноглобулинам А, М, G с Fict-меткой («Daco», Германия). Изменения оценивали прямым методом в люминесцентном микроскопе (ЛЮМАМ-Р-36 JIOMO). Степень свечения оценивали в баллах (0-3), выделяли мезангиальные, вдоль капиллярных петель и интерстициальное расположение отложений.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной (описательной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического значения (М), средней ошибки среднего значения (ш), частоты встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых различий применяли r-критерий Стьюдента. Для сравнения парных (сопряженных) выборок (динамика наблюдения за больными) использовали парный ¿¿/-критерий Стьюдента и парный ¿/¿-критерий Вилкоксона. При сравнении частотных величин пользовались критерием Пирсона X. Использовали также методы линейного корреляционного анализа — критерии Пирсона (г) и Спирмена (rs), множественного регрессионного и линейного дискриминантного анализа. Исследование взаимосвязи клинико-функциональных и морфологических показателей с результатами иммунофлюоресцентного исследования ткани почки проводили с помощью непараметрического коэффициента корреляции х Kendall. Изучали влияние наличия (0/1) отложений иммуноглобулинов на клинико-лабораторные показатели, а при наличии значимости - влияние интенсивности (1-3) отложений на этот показатель.

Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (StatisticaforWindows v. 6.0, Statgraphics v.7.0 и др.).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика обследованных больных старше 60 лет (основная группа) и больных моложе 60 лет (контрольная группа) представлена в таблице 1.

Диагноз МезПГН составил 46,16 % от всех случаев, по 26,92 % составили МПГН и МГН. Во всех группах преобладали мужчины — не менее 61,9 %. Средняя продолжительность заболевания 6,4 мес, максимальная — при

МезПГН и МГН (6,4 и 7,5 мес, соответственно), минимальная — при МПГН (5,09 мес).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по морфологическому диагнозу, полу, возрасту, средней продолжительности

заболевания на момент обследования

Основная группа

Характеристика МезПГН, п=36 МПГН, п=21 МГН, п=21

Мужчины Женщины 25 (69,4 %) 11 (30,6 %) 18 (85,7 %) 3 (14,3 %) 13 (61,9 %) 8(38,1 %)

Возраст, лет (М±т) минимальный максимальный 66,52±0,81 60 71 65,14±0,82 60 66 66,14±1,41 60 71

Длительность болезни, мес (М±т) 6,4±0,91 5,09±0,81 7,52±0,96

Контрольная группа

Характеристика МезПГН, «=23 МПГН, п= 14 МГН, п=12

Мужчины Женщины 13 (56,5 %) 10 (43,5 %) 7 (50 %) 7 (50 %) 8 (66,7 %) 4 (33,3 %)

Возраст, лет (М±ш) минимальный максимальный 31,1±1,09 25 59 37,92±2,01 21 57 34,33±2,57 23 58

Длительность болезни, мес (М±т) 10,2±0,86 4,64±0,71 8,25±0,77

У больных контрольной группы диагноз МезПГН зарегистрирован у 46,94 % от всех случаев, МПГН и МГН — соответственно, 28,57 и 24,49 %. Во всех группах преобладали мужчины — не менее 50 %. Средний возраст больных с диагнозом МезПГН — 31 год, МПГН — 37 лет, МГН — 34 года. Средняя продолжительность заболевания 7,6 мес, максимальная при МезПГН и МГН — соответственно, 10,2 и 8,25 мес, минимальная при МПГН — 4,6 мес.

Таким образом, длительность болезни до проведения диагностической нефробиопсии и начала патогенетической терапии у больных пожилого возраста с верифицированным диагнозом МезПГН была достоверно меньше (р<0,0001), чем у больных с той же морфологической формой в возрасте моложе 60 лет. Нефротические формы гломерулонефрита (МПГН, МГН) по длительности заболевания до момента начала патогенетической терапии достоверных различий между исследуемыми группами не имели.

Можно предположить, что у больных пожилого возраста при МезПГН имеет место более быстрое прогрессирование клинических проявлений

болезни, ассоциированное с сопутствующей патологией, что позволяет раньше заподозрить диагноз гломерулонефрита.

Клинико-лабораторная характеристика больных старше 60 лет

Клинико-лабораторная характеристика больных представлена внутри каждого морфологического диагноза клиническими формами, имеющими в сравниваемых группах достаточное количество больных.

Анализ клинико-лабораторных показателей больных с МезПГН с МС в сочетании (МС±АГ) или без АГ в период обострения позволил выявить достоверные различия уровня систолического, диастолического и среднего АД между двумя возрастными группами; у больных старше 60 лет эти показатели превышали аналогичные данные лиц контрольной группы. Достоверное снижение клиренса креатинина регистрировали у лиц старше 60 лет. Других различий между группами выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2

Достоверные различия клинико-лабораторных показателей у больных с диагнозом мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита с мочевым

синдромом или мочевым синдромом и артериальной гипертензией

Показатель Больные моложе 60 лет, (М±т) Больные старше 60 лет, (М±т) г Р

САД, мм рт. ст. 147,7±9,96 197,1 ±8,5 -3,37 <0,002**

ДАД, мм рт. ст. 86,6±3,72 105,7±4,75 -2,46 <0,01*

Среднее АД, мм рт. ст. 107,0±5,45 139,5±7,19 -2,79 <0,009**

Клиренс креатинина, мл/мин 96,6±6,08 69,5±4,9 3,88 <0,001**

* 0,0<0,05; ** 0,001<р<0,009

Нефротический синдром у больных обеих групп с МезПГН характеризовался гипопротеинемией, гипоальбуминемией,

гиперхолестеринемией, а также выраженной протеинурией как в разовых анализах, так и за сутки, представительным мочевым осадком, однако не имеющим достоверной разницы. Различий субпопуляционного состава мононуклеаров по экспрессии рецепторов мембран также не выявлено.

Достоверные различия, были выявлены по показателям уровня систолического, диастолического и среднего АД, которые оказались более высокими у лиц старше 60 лет. Скорость клубочковой фильтрации имела обратную тенденцию, ее уровень оказался значительно выше у лиц моложе 60 лет, в этой же группе больных регистрировали и более выраженную гипопротеинемию (табл. 3).

и

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели больных с диагнозом мезангиально-

пролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом

Показатель Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т Р

САД, мм рт. ст. 140±7,5 190,0+11,3 -3,32 <0,004

Среднее АД, мм рт. ст. 104,7±4,7 131,3±5,9 -3,23 <0,005

Общий белок, г/л 44,4±3,4 54,5±3,07 -2,16 <0,04

Клиренс креатинина (мл/мин) 93,42+6,5 73,1+4,8 2,55 <0,02

Нефротический синдром при МПГН у обеих групп характеризовался аналогично выраженной гипопротеинемией и гипоальбуминемией, близкими по значению маркерами воспаления в клиническом анализе крови, гиперхолестеринемией, массивной протеинурией. Аналогично предыдущим диагнозам, достоверные различия фиксировали по уровню систолического и среднего артериального давления, также различался уровень Са крови, у старшей возрастной группы этот показатель был выше. Скорость клубочковой фильтрации была достоверно выше у лиц моложе 60 лет, при отсутствии достоверных различий уровня азотистых показателей сыворотки крови. Мочевой осадок, а именно содержание лейкоцитов и эритроцитов, также достоверно различалось (табл. 4).

Таблица 4

Достоверные различия клинико-лабораторных показателей у больных с диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с

неф| эотическим синдромом

Показатель Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М± т Р

САД, мм рт. ст. 166+8,7 187,6+4,6 -2,23 <0,03

Среднее АД, мм рт. ст. 120,5±5,7 136,6±3,9 -2,40 <0,02

а2-глобулины (г/л) 4,47±0,40 3,25±0,30 2,47 <0,01

Са сыворотки крови (моль/л) 2,0±0,08 2,3+0,3 -3,4 <0,001

Эритроциты мочи (в п/зр) 38,3±10,8 75,17±10,05 -2,47 <0,01

Лейкоциты мочи (в п/зр) 3,23±0,67 22,4+7,9 -2,10 <0,04

Клиренс креатинина (мл/мин) 67,3±9,3 45,05±5,6 2,14 <0,04

Нефротический синдром при МГН характеризовался практически идентичными показателями общего белка крови, разовой и суточной

протеинурии, гиперхолестеринемией, однако выявились достоверные различия по уровню эритроцитурии, более выраженной у больных старше 60 лет (табл. 5). Как ни странно, показатели лейкоцитурии были идентичны (достоверные различия отсутствовали) в обеих группах и превышали нормальные значения.

Таблица 5

Достоверные различия клинико-лабораторных показателей у больных с диагнозом мембранозного гломерулонефрита с нефротическнм синдромом

Показатель Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т 1 Р

Эритроциты мочи (в п/зр) 30,0±12,6 70,1 ±3,0 -2,20 <0,03

Лейкоциты мочи (в п/зр.) 37,7±11,8 38,9±10,6 - -

При МезПГН, МС±АГ в стадии ремиссии регистрировались лишь различия в уровне артериального давления и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Достоверные различия в уровне альбумина крови находились в рамках нормального содержания, хотя в старшей возрастной группе приближались к нижней границе нормы (табл. 6).

Таблица 6

Клинико-лабораторные показатели больных с диагнозом мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита в сочетании или без артериальной

гипертензии в стадии ремиссии

Показатель Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т 1 Р

САД, мм рт. ст. 133,4±2,31 146,66±5,57 -2,47 <0,019

СОЭ, мм/ч 8,66±1,64 24,91±3,27 -2,47 <0,019

Альбумины, г/л 46,22±2,20 34,26±1,28 3,05 <0,006

|3-глобулины, г/л 6,95±1,95 4,76±0,25 2,15 <0,04

Таким образом, у больных пожилого возраста с МезПГН, МПГН, МГН регистрируется более тяжелое клиническое течение заболевания, характеризующееся достоверно более высоким АД, более выраженной гипопротеинемией и исходно более низкими показателями функции почек, что объясняется сочетанными процессами, происходящими в почках: нефрит, инволюция, ко-морбидные состояния.

Иммунологические показатели периферической крови больных обеих возрастных групп при разных морфологических формах гломерулонефрита в период обострения

Анализ уровня гемолитической активности комплемента в период обострения ХГН позволил выявить, что встречаемость гипокомплементемии

при разных формах в группе больных моложе 60 лет колебалась от 45,5 до 54,5 %, будучи самой высокой при МГН и наиболее низкой при МезПГН (табл. 7). Г-критерий позволил выявить достоверные различия между уровнем гипокомплементемии при МПГН и МГН, а также при МезПГН и МГН у этого контингента больных.

Таблица 7

Показатели гемолитической активности комплемента у больных

№ Диагноз Нормокомплементемия, М+т (ед. СН50) Число больных % Гипокомплементемия, М±т (ед. СН50) (г2 з=3,05; р<0,01) (г,. з=2,99; р<0,01) Число больных %

Больные моложе 60 лет

1 МезПГН, «=11 31,45+1,10 6 54,55 26,18±0,75 5 45,45

2 МПГН, л=12 31,71 ±0,09 6 50 25,66±1,04 6 50

3 МГН, п=11 34,66±1,78 5 45,45 17,88±3,55 6 54,55

Больные старше 60 лет

Диагноз Нормокомплементемия, М±т (ед. СН50) Число больных % Гипокомплементемия, М±т (ед. СН50) Число больных %

1 МезПГН, п=27 34,43±0,65 16 59,26 24,72±1,65 11 40,74

2 МПГН, «=20 33,28±0,88 10 50 20,90±2,51 10 50

3 МГН, л=16 33,38±0,92 10 62,50 22,45±2,66 6 37,50

Примечание: СН50—уровень СН50 комплемента

У больных старше 60 лет (табл. 7) встречаемость гипокомплементемии составила от 37,5 % при МГН до 50 % при МПГН. Г-критерий не выявил достоверных различий встречаемости низких значений комплемента между формами ХГН у этих больных. Частота гипокомплементемии в старшей возрастной группе оказалась ниже, чем у лиц моложе 60 лет, исключая МПГН, где данный показатель в обеих группах оказался 50 %. Однако выявленные различия оказались не достоверными.

Анализ частоты встречаемости сниженных значений гемолитической активности комплемента, с использованием критерия %2, достоверных различий между группами при различных формах ХГН не выявил. Сравнительный анализ фракций сывороточного комплемента оказался невозможен, в связи с недостаточным количеством материала.

Анализ уровня циркулирующих иммунньк комплексов (ЦИК) в группе до 60 лет представлен в таблице 8. Частота встречаемости повышенных показателей в период обострения колеблется от 53,8 % при МезПГН до 83,3 % при МГН, достоверно не различаясь при разных морфологических формах (критерий %2). Средние значения оказались более высокими при МПГН (0,214±0,03) и повышенными в наименьшей степени при МезПГН (0,114±0,01),

различия между двумя этими формами оказались достоверными. Нормальные средние значения ЦИК так же достоверно отличали МПГН от МезПГН и МГН.

Таблица 8

Частота встречаемости ЦИК и их величина при обострении разных форм

№ Диагноз Нормальные значения ЦИК, (ед.) (í,. 2=-2,73, 2 <0,04) (г2. з=3,05, р2,3<0,04) Число больных % Повышенные значения ЦИК, (ед.) ('i, 2= —2,48, p¡ 2<0,02) Число больных %

Больные моложе 60 лет

1 МезПГН, «=13 0,036±0,008 6 46,15 0,И4±0,010 7 53,85

2 МПГН, «=12 0,066+0,004 5 41,67 0,214±0,038 7 53,33

3 МГН, «=12 0,045±0,045 2 16,67 0,159±0,025 10 83,33

Больные старше 60 лет

Диагноз Нормальные значения ЦИК, (ед.) Число больных % Повышенные значения ЦИК, (ед.) (<,.з=-2,89, р,.3<0,006) Число больных %

1 МезПГН, «=27 0,056+0,006 3 11,11 0,160±0,013 24 88,89

2 МПГН, «=18 0,060±0,014 4 22,22 0,182±0,018 14 77,78

3 МГН, «=18 0,041 ±0,012 4 22,22 0,354±0,085 14 77,78

В группе старше 60 лет в период обострения ХГН частота встречаемости повышенных значений ЦИК (табл. 8) оказалась выше, по сравнению с младшей возрастной группой при МезПГН (88,89 %) и МПГН (77,78 %), причем при МезПГН этот показатель оказался достоверно более высоким (критерий включая Yates, р<0,03). Внутри представленной группы достоверных различий встречаемости нормальных и повышенных значений ЦИК, по критерию у? между морфологическими формами не выявлено. Повышенные значения ЦИК встречались одинаково часто при МПГН и МГН (77,78 %), будучи более высокими при МезПГН (88,89 %). Средние значения этого показателя достоверно отличались лишь при МезПГН и МГН.

Анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов в период обострения ХГН выявил, что в группе моложе 60 лет содержание IgA в крови (табл. 9) в большинстве случаев оставалось без изменений. При МезПГН и МГН этот показатель был представлен лишь нормальными и повышенными значениями, причем при МезПГН — в равных соотношениях, тогда как при МГН с преобладанием нормальных значений (90 %). При МПГН регистрировали сниженные (18,18 %), нормальные (45,45 %) и повышенные (36,36 %) показатели IgA в крови. Среди различных морфологических форм повышенные показатели IgA с наибольшей частотой встречались при МезПГН и МПГН (50 и 36,36 %, соответственно), составив при МГН лишь 10 %. Достоверных различий (критерий %2) по частоте встречаемости сниженных, нормальных и повышенных значений IgA в крови выявлено не было.

Содержание в крови больных старше 60 лет при обострении ХГН, так же как и в младшей возрастной группе, оставалось, преимущественно, в пределах нормальных значений (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика уровня 1%А в крови больных с диагнозом хронический

Сниженное содержание Нормальное содержание Повышенное содержание

Диагноз 1«Л число 1$А число 1ВА число

больных больных больных

Больные моложе 60 лет

МезПГН, /1=10 - 0 - 1,28±0,12 5 50 4,00±0,64 5 50

МПГН, /¡=11 0,58+0,16 2 18,18 2,26±0,20 5 45,45 3,40±0,33 4 36,36

МГН, /1=10 - 0 _ 1,51+0,12 9 90% 4,40 1 10

Больные старше 60 лет

МезПГН, п=2б 0,55±0,12 4 15,38 1,78±0,12 12 46,15 3,75±0,28 10 38,46

МПГН, л=19 0,80±0,05 3 15,79 1,79±0,13 14 73,68 4,25±0,75 2 10,53

МГН, л=17 0,66±0,22 2 11,76 1,72+0,16 11 64,71 3,62±0,39 4 23,53

Среди высоких значений, наибольшее количество пришлось на МезПГН (38,46 %) и МГН (23,53 %), тогда как наибольшее количество сниженных значений этого показателя оказалось при МПГН (15,79 %) и чуть меньшее при МезПГН (15,38 %). Однако эти показатели встречались примерно с равной частотой, не отличаясь достоверно при анализе с использованием критерия %2.

Нормальное содержание при обострении ХГН регистрировалось у большинства больных в группе моложе 60 лет (табл. 10). Частота встречаемости нормального содержания этого показателя превышала частоту встречаемости сниженных и повышенных показателей, однако, достоверных различий получено не было. Между группами также не было получено достоверной разницы.

Таблица 10

Характеристика уровня /&М в крови больных с диагнозом хронический

Сниженное содержание Нормальное содержание Повышенное содержание

Диагноз 1&М число 1'аМ число 18М число %

больных % больных % больных

Больные моложе 60 лет

МезПГН, л=10 0,32 1 10 1,30+0,13 7 70 4,35±1,85 2 20

МПГН, /1=10 0,50±0,005 2 20 1,52+0,41 7 70 1,13 1 10

МГН, и=9 0,32 1 11,11 1,27±0,14 8 88,89 _ 0 -

Больные старше 60 лет

МезПГН, п=26 0,43±0,04 3 11,54 1,13+0,08 19 73,08 2,39±0,24 4 15,3!

МПГН, п=19 0,47+0,04 3 15,79 1,009±0,07 12 63,16 2,67±0,47 4 21,о:

МГН, /1=18 - 0 - 1,17+0,08 16 88,89 1,92±0,07 2 11,1:

В группе старше 60 лет были получены аналогичные данные (табл. 10), больные имели, преимущественно, нормальное содержание 1%М в крови; среди высоких значений этого показателя наибольшее количество больных оказалось

при МПГН (21,05 %), среди сниженных значений также превалировали больные с МПГН (15,79 %). Как и в младшей возрастной группе, достоверных различий между морфологическими формами найдено не было. Также не было выявлено достоверных различий между группами.

При анализе содержания в крови больных моложе 60 лет с обострением ХГН (табл. 11) превалировали нормальные и сниженные его показатели, причем при МПГН в равном проценте случаев (по 45,45 %), что явилось одновременно наибольшим процентом встречаемости низких показателей среди представленных морфологических форм.

Таблица 11

Характеристика уровня /¿'С в крови больных с диагнозом хронический

гломерулонефрит в период обострения, г/л (М±т)

Сниженное содержание Нормальное содержание Повышенное содержание

Диагноз /«с число больных % /8С число больных % 18в число больных %

Больные моложе 60 лет

МезПГН, и=10 5,55±1,59 4 40 10,64±0,83 5 50 17,00 1 10

МПГН, «=11 6,25+0,87 5 45,45 12,20±0,75 5 45,45 18,00 1 9,09

МГН, и=8 6,73±0,29 3 37,50 13,50±1,30 4 50 19,00 1 12,50

Больные старше 60 лет

МезПГН, /1=27 6,26±0,85 9 33,33 12,99±0,61 15 55,56 19,56 3 11,11

МПГН, п=19 6,62±0,43 10 52,63 11,17±0,66 8 42,11 27,00 1 5,26

МГН, л=18 6,40±0,62 11 61,11 10,43±0,74 3 16,67 21,05±2,98 4 22,2

Приблизительно равные соотношения встречаемости низких и нормальных значений ^С прослеживались при МезПГН и МГН. Однако критерий х2 достоверных различий внутри группы не выявил.

В группе старше 60 лет прослеживались те же закономерности: наибольшее количество больных имели нормальные и пониженные значения, хотя в этой группе наибольшая частота встречаемости низких показателей регистрировалась при МГН (61,11 %); эта же морфологическая форма дала наибольшую частоту встречаемости и высоких показателей (22,2 %).

Достоверных различий в частоте нормальных, сниженных и повышенных значений ^С при всех морфологических формах ХГН внутри группы и между группами не выявлено (табл. 11).

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДАННЫХ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНИ ПОЧКИ С КЛИНИЧЕСКИМИ, ЛАБОРАТОРНЫМИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ 1) Взаимосвязь отложений иммуноглобулинов А, М, б в ткани почки и величины артериального давления у больных с хроническим гломерулонефритом в период обострения

В результате анализа локализации отложений иммуноглобулинов А, М, С в ткани почки с величиной АД, у больных моложе 60 лет выявлена взаимосвязь отложений и ^А вдоль петель капилляров клубочков с более высоким

уровнем САД. Локализация этих отложений, вероятно, объясняет их влияние на внутрипочечную гемодинамику {табл. 12).

Таблица 12

Влияние отложений иммуноглобулинов на уровень артериального

Коррелируемые показатели N т Р

Больные моложе 60 лет

1цМ кап. петли и САД 13 0,45 <0,03

1%А кап. петли и САД 8 0,62 <0,02

Больные старше 60 лет

кап. петли и САД 18 -0,46 <0,03

^С кап. петли и ДАД 18 -0,46 <0,006

1%Сг кап. петли и среднее АД 18 -0,44 <0,01

В группе старше 60 лет выявлено отсутствие отрицательного влияния отложений ^С по петлям капилляров на величину САД, ДАД и среднего АД (табл. 12).

2) Взаимосвязь отложений иммуноглобулинов в клубочке и интерстициалыюй ткани с лабораторными показателями

Исследование влияния отложений иммуноглобулинов в ткани почки на характер изменения лабораторных показателей у больных моложе 60 лет позволил выявить взаимосвязь отложений 1%М интерстиция, по петлям капилляров с показателями, характеризующими активность болезни (уровнем креатинина сыворотки крови, разовой и суточной протеинурией, уровнем белка сыворотки крови). Чем более выражены отложения иммуноглобулинов, тем были более выражены лабораторные признаки обострения заболевания. Отложения 1%А соответствовали меньшей активности заболевания (табл. 13).

Таблица 13

Влияние отложений иммуноглобулинов на лабораторные показатели в

группе моложе 60 лет

Коррелируемые показатели N т Р

мезангий и креатинин крови 10 0,50 <0,04

кап. петли и креатинин крови 11 0,58 <0,01

канальцы и клиренс креатинина 13 -0,53 <0,01

1%М интерст. и общий белок крови 5 -0,83 <0,04

¡¡>М интерст. и протеинурия 5 0,83 <0,04

1цМ интерст. и СПБ 5 0,83 <0,04

мезангий и мочевина крови 13 -0,604 <0,004

мезангий и протеинурия 8 -0,57 <0,04

У больных старше 60 лет регистрируется наибольшее количество корреляций отложений иммуноглобулинов и лабораторных показателей. При анализе связей отложений иммуноглобулинов с выраженностью лабораторных

показателей было выявлено, что отложения по петлям капилляров

коррелируют со снижением гемоглобина крови, а интерстициальная локализация этого депозита соответствует более выраженной протеинурии (т=0,58, /з=0,()4), что, вероятно, отражает высокую активность заболевания. Отложения 1^0 по петлям капилляров оказывало положительное влияние на уровень альбумина крови, скорость клубочковой фильтрации (т= 0,42, /з=0,01 и т=0,62, р-0,04 соответственно), а также отрицательное корреляционное влияние на уровень СОЭ. Анализ отложений /^А в канальцах, по петлям капилляров позволил выявить отсутствие отрицательного влияния на лабораторные показатели сыворотки крови (табл. 14). Таким образом, наличие отложений и /#А вдоль капиллярных петель и канальцев не оказывают отрицательного влияния на функцию почек. В результате исследования выявлено, что мезангиальная локализация всех трех иммуноглобулинов (/#А, оказывает положительное влияние на уровень калия крови.

Таблица 14

Влияние отложений иммуноглобулинов на лабораторные показатели в _группе больных старше 60 лет__

Коррелируемые показатели N т Р

кап. петли и гемоглобин 9 -0,52 <0,04

кап. петли и СОЭ 17 -0,38 <0,03

кап. петли и альбумин крови 17 0,42 <0,01

1%А канальцы и креатинин крови 10 -0,57 <0,02

/д'Л канальцы и мочевина крови 10 -0,55 <0,02

![;Л канальцы и клиренс креатинина 10 0,68 <0,005

кап. петли и клиренс креатинина 7 0,62 <0,04

мезанг. и калий сыворотки крови 9 0,72 <0,006

1&М мезанг. и калий сыворотки крови 7 0,71 <0,02

мезанг. и калий сыворотки крови 17 0,39 <0,02

1%А кап. петли и лейкоциты в моче 7 -0,75 <0,01

интерстиций и СПБ 8 0,58 <0,04

3) Зависимость выраженности морфологических изменений от отложений иммуноглобулинов в ткани почки при обострении хронического гломерулонефрита

Анализ связи отложений иммуноглобулинов с морфологическими изменениями у больных моложе 60 лет позволил выявить положительную корреляцию между наличием отложений вдоль капиллярных петель и развитием гломерулярного склероза. Исследование отложений 1%М в интерстициальной ткани позволило выявить, что наличие вышеуказанных отложений влияло на интенсивность интерстициального отека. Изменения сосудов клубочка выявили прямую связь с отложениями в мезангии

(табл. 15).

Таблица 15

Взаимосвязь отложений М и выраженности морфологических изменений

Коррелируемые показатели N т Р

Больные моложе 60 лет

мезангий и сосуды клубочка 10 0,60 <0,01

1цМ кап. петли и гломерулярный склероз 10 0,57 <0,01

1%М интерст. и интерстициальный отек 4 1,000 <0,04

Больные старше 60 лет

мезангий и склероз клубочков 10 0,48 <0,04

1%М кап. петли и процент склерозирования 6 0,71 <0,04

мезангия и изменения сосудов клубочка 10 0,60 <0,01

1цА кап. петли и склероз клубочков 7 0,80 <0,01

1%А мезангия и интерстициальные изменения 13 -0,57 <0,006

Полученные данные позволяют сделать вывод, что в группе больных моложе 60 лет отложения соответствуют наибольшей активности ХГН, так как влияют на тяжесть артериальной гипертензии, выраженность показателей почечных функций, уровень протеинурии, гипопротеинемии, а также способствуют образованию интерстициального отека и склерозированию почечной ткани.

Отложения 1%М в мезангии и вдоль петель капилляров, а также локализация отложений имеют положительную корреляционную связь с развитием склероза клубочков у лиц старше 60 (табл. 15). Таким образом, приведенные данные позволяют предположить, что при обострении заболевания отложения этих групп иммуноглобулинов вдоль капиллярных петель способствуют формированию гломерулярного склероза.

4) Характеристика наличия отложений иммуноглобулинов в ткани почки у лиц старше 60 лет

Анализ наличия отложений иммуноглобулинов в ткани почки позволили выявить достоверные различия у двух сравниваемых групп при МезПГН {табл. 16), МПГН в период обострения (/=2,76; р<0,008 и г=2,85; р<0,007, соответственно) и отсутствие различий при МГН. Вне обострения достоверные различия были выявлены только при МезПГН (/=2,55; р<0,01), причем выраженность отложений иммуноглобулинов доминировала в группе больных в возрасте моложе 60 лет.

Таблица 16

Наличие отложений иммуноглобулинов в ткани почки при обострении

хронического гломерулонефрита

Диагноз Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т Р

МезПГН 0,87±0,08 0,48±0,09 2,76 <0,008

МПГН 0,92±0,07 0,50±0,11 2,85 <0,007

МГН 0,58±0,14 0,73±0,Ю -0,87 <0,39

Исследование наличия отложений иммуноглобулинов в ткани почки при разных клинических формах течения гломерулонефрита, выявило достоверные различия лишь при нефротическом синдроме (табл. 17).

Таблица 17

Характеристика наличия отложений иммуноглобулинов при различных

клинических проявлениях хронического гломерулонефрита у двух _ сравниваемых групп___

Клинические проявления Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т ? Р

Нефротический синдром 0,81±0,07 0,44±0,07 3,26 0,001

Нефротический синдром ± вторичная АГ 0,66±0,21 0,42±0,202 0,81 0,43

Изолированный мочевой синдром 0,83±0,16 0,75±0,25 0,29 0,77

Вторичная АГ 0,77±0,14 0,69±0,09 0,45 0,65

5) Характеристика морфологических изменений при обострении гломерулонефрита у больных старше 60 лет

При исследовании зависимости выраженности морфологических изменений от возраста было выявлено, что при обострении ХГН наибольшее количество достоверных различий определяется при МезПГН. У больных, обострение у которых клинически выражалось артериальной гипертензией, морфологические изменения характеризовались более выраженными интерстициальными изменениями у лиц старше 60 лет, та же зависисмость прослеживалась у больных с нефротическим синдромом (табл. 18).

Таблица 18

Характристика интерстициальных изменений у больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом с разными формами обострения

Клинические проявления Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т г Р

Нефротический синдром 2,28±0,35 4,00±0,21 ^1,26 0,0005

Вторичная гипертензия 0,22±0,48 3,58±0,30 -2,19 0,04

Таким образом, наибольшая активность гломерулонефрита, оцениваемая по выраженности отложений иммуноглобулинов, регистрируется у больных более молодого возраста по сравнению с пожилыми, в то время как выраженность интерстициальных изменений доминирует у пожилых.

Анализ морфологических данных, характеризующих склерозирование клубочков в баллах и выраженность склерозирования в процентном соотношении (табл. 19), позволил выявить значимую разницу между возрастными группами при обострении с вторичной артериальной гипертензией.

Таблица 19

Характеристика склеротических изменений и выраженность склерозирования в клубочках у больных мезангиально-пролиферативным _гломерулонефритом с разными формами обострения_

Клинические проявления Больные моложе 60 лет Больные старше 60 лет / Р

Характеристика склеротических изменений, баллы

Вторичная гипертензия 2,75±0,25 1,63±0,23 2,32 0,03

Выраженность склерозирования клубочков, %

Вторичная гипертензия 45,12+11,3 23,6±4,32 2,17 0,03

Представляется крайне интересным тот факт, что склеротические изменения и выраженность склерозирования клубочков у больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом при наличии артериальной гипертензии оказались практически в два раза выше у больных в возрасте до 60 лет. Можно предположить, что активность гломерулонефрита у пациентов более молодого возраста гораздо выше, чем у пожилых пациентов.

Сосудистые изменения характеризовались достоверными различиями у сравниваемых групп, когда формами обострения были артериальная гипертензия или изолированный мочевой синдром. И в том, и в другом случае выраженность этих изменений оказалась наибольшей у лиц старше 60 лет {табл. 20).

Таблица 20

Характеристика сосудистых изменений у больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом с разными формами обострения

Клинические проявления Больные моложе 60 лет, М±т Больные старше 60 лет, М±т г Р

Вторичная гипертензия 1,80±0,41 2,92±0,41 -2,88 0,006

Изолированный мочевой синдром 1,66±0,16 3,00±0,00 -7,51 0,0001

Анализ морфологических изменений при обострении МПГН позволил выявить достоверные различия у исследуемых групп в выраженности сосудистых изменений, в группе лиц моложе 60 лет эти изменения оказались меньше. Процент склерозирования клубочков и показатель выраженности склерозирования в баллах достоверно выше у лиц старше 60 лет (табл. 21).

Таблица 21

Анализ показателя склерозирования клубочков и сосудистых изменений клубочков у больных с обострением мембранозно-пролиферативного

гломерулонефрита в двух сравниваемых группах

Клинические проявления Больные моложе 60 лет Больные старше 60 лет / Р

Показатель склерозирования клубочков

Склерозирование клубочков, баллы 1,30±0,17 2,05±0,16 -3,06 0,004

Склерозирование клубочков, % 12,60±3,51 26,47±4,63 -2,23 0,032

Показатель сосудистых изменений клубочков

Сосудистые изменения 2,00±0,25 3,36+0,25 -3,65 0,0009

Сосудистые изменения при обострении МГТГН характеризуются также достоверной выраженностью у лиц старше 60 лет {табл. 21).

Достоверных различий интерстициальных изменений у сравниваемых групп при обострении МПГН не выявлено.

Исследование морфологических данных при обострении МГН выявило достоверные различия лишь сосудистых изменений, с большей выраженностью этих изменений у лиц старше 60 лет (1,9±0,34 и 2,84±0,25, соответственно; /= -2,18; р<0,037).

Таким образом, в морфологической картине заболевания у пациентов пожилого возраста с первичным гломерулонефритом доминируют интерстициальные и сосудистые изменения и, в меньшей степени, отложения иммуноглобулинов в почке и склеротические процессы.

Заключение

У больных старше 60 лет с диагнозом первичного гломерулонефрита (мезангиально-пролиферативного, мембранозно-пролиферативного),

протекающего как с нефротическим, так и мочевым синдромом с артериальной гипертензией, клинико-лабораторная картина заболевания отличается от таковой у больных более молодого возраста.

Более низкий клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации, более выраженная гипопротеинемия, более высокий уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления свидетельствуют об определенном вкладе возрастассоциированной патологии — мультиморбидных состояний — в своеобразие клинического течения и прогноз у больных гломерулонефритом пожилого возраста.

В морфологической картине заболевания у пациентов пожилого возраста с первичным гломерулонефритом доминируют интерстициальные и сосудистые изменения и, в меньшей степени, — отложения иммуноглобулинов в почке и склеротические процессы.

ВЫВОДЫ

1. У больных старше 60 лет с диагнозом мезангиопролиферативного гломерулонефрита, протекающего как с нефротическим, так и мочевым синдромом с артериальной гипертензией, клинико-лабораторная картина заболевания характеризуется достоверными различиями с таковой у больных моложе 60 лет: более низким клиренсом креатинина, более выраженной гипопротеинемией, более высокими уровнями систолического, диастолического и среднего артериального давления, что может свидетельствовать об определенном вкладе возрастассоциированной патологии — мультиморбидных состояниях — в клиническую картину заболевания.

2. У больных старше 60 лет с диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом клинико-лабораторная картина заболевания характеризуется достоверными различиями с таковой у больных моложе 60 лет: по более низкому клиренсу креатинина, более выраженной гипопротеинемии, более высокими уровнями систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также более высокими показателями концентрации кальция крови и более высокими уровнями лейкоцитурии и эритроцитурии.

3. У больных старше 60 лет с диагнозом мембранозного гломерулонефрита с нефротическим синдромом достоверные различия по сравнению с больными моложе 60 лет представлены только по показателю эритроцитурии, которая оказалась выше в более старшей возрастной группе.

4. У больных моложе 60 лет выявлена взаимосвязь отложений ^М и /#А вдоль петель капилляров клубочков с более высоким уровнем систолического давления, в то время как в группе больных старше 60 лет выявлено отсутствие отрицательного влияния отложений по петлям капилляров на величину систолического, диастолического и среднего артериального давления.

5. Исследование влияния отложений иммуноглобулинов в ткани почки на характер изменения лабораторных показателей у больных моложе 60 лет выявило взаимосвязь отложений интерстиция, по петлям капилляров с показателями, характеризующими активность болезни (уровнем креатинина сыворотки крови, разовой и суточной протеинурией, уровнем белка сыворотки крови). Чем более выражены отложения иммуноглобулинов, тем более выражены лабораторные признаки обострения заболевания, в то время как отложения /#А характеризуют меньшую активность заболевания.

6. У больных старше 60 лет регистрируется наибольшее количество корреляций между отложениями иммуноглобулинов и лабораторными показателями: отложения по петлям капилляров коррелируют со снижением гемоглобина крови, а интерстициальная локализация этого депозита соответствует более выраженной протеинурии, что отражает высокую активность заболевания; отложения /¿'С по петлям капилляров оказывает положительное влияние на уровень альбумина крови, скорость клубочковой фильтрации, а также отрицательное влияние на уровень СОЭ. Анализ отложений /¿'А в канальцах, по петлям капилляров выявил отсутствие отрицательного влияния на показатели обострения по биохимическому исследованию крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интерпретации морфологических изменений в почке при первичном гломерулонефрите у больных пожилого возраста следует рассматривать эти изменения не только с позиции монопатологии, но и как проявление сочетанной ко-морбидной патологии, включая характерные иволютивные изменения.

2. Клинико-лабораторные показатели при первичном гломерулонефрите у больных пожилого возраста также следует рассматривать как отражение мультиморбидной патологии у данного контингента.

3. У больных пожилого возраста с первичным гломерулонефритом необходимо проводить скрининг сопутствующей соматической патологии, что позволит более точно определять клинический и медико-социальный прогноз.

4. У больных пожилого возраста с первичным гломерулонефритом необходимо более тщательно и чаще мониторировать показатели липидограммы, скорости клубочковой фильтрации, клиренса креатинина, креатинина плазмы и цифры артериального давления, так как они обладают большей вариабельностью у пациентов пожилого возраста и могут характеризовать осложнения в течении как основной, так и ко-морбидной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобразования и науки РФ

1. Влияние иммуноглобулинов на клинико-лабораторную картину и морфологические изменения у больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом: возрастные аспекты/ Н. В. Советкина, Т. С. Рябова, А. Л. Арьев, Н. А. Овсянникова//Успехи геронтол. - 2012. - Т. 25, № 1. - С. 63-67.

2. Возрастные особенности лечения идиопатического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита/Д. И. Ботерашвили, А. М. Есаян, А. Ш Румянцев., Л. С. Козина, Н. В. Советкина, А. Л. Арьев//Успехи геронтол. - 2012. - Т. 25, № 3. - С. 321-326.

3. Комбинированная терапия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита у лиц старших возрастных групп/Д. Г. Ботерашвили, А. М. Есаян, А. Ш. Румянцев, Н. В. Советкина//Успехи геронтол. - 2012. - Т. 25, № 2. - С. 280-284.

4. Коморбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (обзор)/ Г. Т Арьева., Н. В. Советкина, Н. А Овсянникова, А. Л. Арьев//Успехи геронтол. - 2011. - Т. 24, № 4. - С. 612-619.

5. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста (обзор)/Н. В. Советкина, Г. Т. Арьева, Н. А. Овсянникова, А. Л. Арьев//Успехи геронтол. - 2011. - Т. 24, № 4. -С. 438-442.

6. Эффективность лечения идиопатического мембранознопролиферативного гломерулонефрита у пациентов старших возрастных групп/Д. Г. Ботерашвили, А. М. Есаян, А. Ш. Румянцев, Н. В. Советкина, А. Л. Арьев//Науч. вед. Белгород, гос. ун-та. Медицина. Фармация. - 2012. -

Т. 7, № 2. - С. 273-278.

Учебные пособия и главы в монографиях

7. Арьев А.Л. Медико-социальная экспертиза. Т.П. Медико-социальная экспертиза при хроническом гломерулонефрите и хронической почечной недостаточности/А.!!. Арьев, Н.В. Советкина, А. А. Чесноков. - СПб., -2012.-82 с.

8. Арьев А.Л. Медико-социальная экспертиза. Том I. Сборник нормативно-правовых документов, регламентирующих проведение медико-социальной экспертизы/А.Л. Арьев, Н.В. Советкина, А. А. Чесноков. -СПб.,-2012.-397с.

Тезисы докладов

9. Советкина Н. В. Городской гериатрический медико-социальный центр (цифры и факты)//В сб.: «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». Матер, юбилейной науч.-практич. конф. с междунар. участием/ Под ред. проф. А. Л. Арьева. ГОУ ДПО СПбМАПО; СПб.: Изд-во «АртЭго». - 2011. - С. 293.

10. Советкина Н. В. Прогрессировать мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита в зависимости от возраста/Н.В. Советкина, Т. С. Рябова, А. Л. Арьев//Геронтол. журн. им. В. Ф. Купревича. - 2012. - Т. 3, № 1. - С. 45-46.

11. Советкина Н. В. Роль депозиции иммуноглобулинов в почечной ткани в формировании клинико-лабораторной и морфологической картины мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита в возрастном аспекте/Н.В. Советкина, Т. С. Рябова, А. Л. Арьев//Геронтол. журн. им. В. Ф. Купревича. - 2012. - Т. 3, № 1. - С. 67-68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

МГН — мембранозный гломерулонефрит

МезПГН — мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит

МПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

МС — мочевой синдром

САД — систолическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СПБ — суточная потеря белка

ХБП — хроническая болезнь почек

ХГН — хронический гломерулонефрит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Советкина Наталья Валентиновна Клинико-морфологическая характеристика больных гломерулонефритом старше 60 лет//Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.30. - СПб., 2012. -26 с.

Подписано в печать «12» сентября 2012. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 65 . Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

Гериатрическая нефрология сегодня - один из важнейших разделов современной геронтологии, поскольку заболевания почек, так же как и кардиоваскулярная патология, являются одной из основных причин смерти людей старшего возраста, а также, естественно, основным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей этой категории больных. В то же время, современный клинический опыт показывает, что в пожилом и старческом возрасте остается очень высокий процент нераспознанных своевременно (прижизненно) заболеваний почек. Это связано, во-первых, с тем, что для почечной патологии характерны либо малосимптомность проявлений, либо их атипичность, либо, что самое главное, завуалированность клинических проявлений из-за имеющейся полиорганной патологии, характерной для старших возрастных групп. Наличие таких частых заболеваний, как гипертензия и сердечная недостаточность, значительно изменяет функцию почек, особенно ухудшает их резервные возможности. По мере старения в почке выявляется множество структурных и функциональных отклонений от нормы, среди основных — такие, как уменьшение массы почек, снижение их резервной функции, снижение почечного кровотока. В связи с этим очень важно оценить уже известные факторы, влияющие на прогрессирование гломерулонефрита, — такие, как артериальная гипертензия, величина протеинурии, наличие полулуний в биоптате, выраженность тубуло-интерстициальных изменений [Рябов С.И., Ставская В.В., 1990; Кл^епепй Р. е1 а1., 1998], а также выявить приоритетную значимость иммунных, гемодинамических или метаболических патогенетических механизмов развития гломерулонефрита у лиц старшей возрастной группы. Адекватно оценить старческую патологию вообще и патологию почек в частности можно лишь на основе глубокого понимания и знания общих закономерностей процесса старения и механизмов развития возрастных изменений в почках.

25-30 лет тому назад было распространено мнение, что первичный хронический гломерулонефрит (ХГН) — это, преимущественно, заболевание детского, юношеского, среднего возраста и редко встречается у пожилых людей. Это объясняется тем фактом, что как раньше, так и сейчас частота проведения нефробиопсии крайне низка у пациентов пожилого и старческого возраста (относительные противопоказания). Однако с 1990-х гг. стали появляться работы, в которых указывается, что частота первичного гломерулонефрита у людей пожилого и старческого возраста составляет от 18 до 20 % среди всех возрастов по регистрам нефробиопсий [Porush J.D., Faubert P.F., 1991; Nunez J.F.M., Cameron J.S., Oreopoulos D.G., 2007].

До настоящего времени сообщения об исследованиях особенностей клинико-лабораторной и клинико-морфологической картины первичного гломерулонефрита у больных старше 60 лет практически отсутствуют в отечественной литературе. Данная проблема является крайне актуальной и не потерявшей своей новизны и в зарубежных исследовательских программах.

Таким образом, изучение особенностей клинико-морфологических проявлений первичного гломерулонефрита у больных пожилого возраста до настоящего времени сохраняют свою актуальность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является определение патогномоничных клинико-лабораторных, клинико-морфологических и морфофункциональных соотношений у больных старше 60 лет с верифицированным диагнозом первичного гломерулонефрита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявление особенностей клинико-лабораторных показателей у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

2. Исследование функционального состояния почек у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом в доазотемической стадии заболевания на основе комплексного функционального обследования и выявление его особенностей.

3. Оценка характера коррелятивных клинико-морфофункциональных связей у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

4. Проведение морфометрического анализа биопсийного материала больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом имеющаяся возрастассоциированная патология — мультиморбидные состояния влияют на клинико-лабораторные показатели, утяжеляют клиническое течение основной патологии.

2. Основными отличиями клинического течения первичного хронического гломерулонефрита как мезангиопролиферативного, так и мембранознопролиферативного, протекающих с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом, у людей старше 60 лет являются: более низкий по сравнению с пациентами моложе 60 лет клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и среднего артериального давления, что свидетельствует о вкладе возрастассоциированной патологии — мультиморбидных состояний в клиническую картину заболевания.

3. Клиническое течение мембранозного гломерулонефрита у больных старше 60 лет практически не имеет существенных отличий от течения его у пациентов моложе 60 лет, за исключением более высокого показателя эритроцитурии, что можно расценивать как сочетанную, или ассоциированную патологию мочевыводящей системы у пожилых людей.

4. Локализация и характер отложений /^М в почке в большей степени влияют на клиническое течение заболевания и клинический прогноз. У больных старше 60 лет регистрируется наибольшее количество корреляций между отложениями /дМ и лабораторными показателями. Отложения Т^М по петлям капилляров коррелируют со снижением гемоглобина крови; интерстициальная локализация этого депозита соответствует более выраженной протеинурии, что отражает высокую активность заболевания. В то же время, у больных старше 60 лет отсутствует отрицательное влияние отложений JgG по петлям капилляров на величину САД, ДАД и среднего АД, в отличие от больных гломерулонефритом в возрасте моложе 60 лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе проведены исследования клинико-морфологического и морфофункционального статуса у больных старше 60 лет с гломерулонефритом с целью определения дифференциально-диагностических критериев и обоснования лечебных мер. Представленная клинико-морфологическая, морфофункциональная характеристика у больных старше 60 лет с первичным гломерулонефритом позволит более точно определить не только клинический, но и социальный прогноз.

Впервые показано, что мультиморбидные состояния у больных старше 60 лет влияют на клинико-лабораторные показатели, утяжеляют клиническое течение основной патологии.

Впервые выявлено, что сновными отличиями клинического течения первичного хронического гломерулонефрита как мезангиопролиферативного, так и мембранознопролиферативного, протекающих с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом, у людей старше 60 лет являются: более низкий по сравнению с пациентами в возрасте моложе 60 лет клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни САД, ДАД и среднего АД, что свидетельствует о вкладе возрастассоциированной патологии — мультиморбидных состояний — в клиническую картину заболевания.

Впервые показана роль отложения иммуноглобулинов в почке и их локализации на тяжесть клинического течения гломерулонефрита и в целом на клинический прогноз у пациентов пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные об особенностях клинико-лабораторной и клинико-морфологической картины первичного гломерулонефрита у больных старше 60 лет могут послужить основой для разработки новых подходов в оценке полиморбидной патологии в сочетании с основным заболеванием — первичным гломерулонефритом.

Достоверно более низкие по сравнению с пациентами моложе 60 лет показатели, такие как: клиренс креатинина и скорости клубочковой фильтрации; более выраженная гипопротеинемия; более высокие уровни САД, ДАД и среднего АД предопределяют необходимость более тщательного мониторирования данных показателей в клинической практике.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены на VI и VII научно-практических геронтологических конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.); на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011 г.); на 5-й юбилейной Международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения-2012» (Белгород, 6-10 февраля 2012 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной — качество жизни» 8-9 октября 2012 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры геронтологии и гериатрии ГБО УВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» и этического комитета СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр» (октябрь 2011 г.), а также на проблемной комиссии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (май 2012 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, включенных в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, а также 2 монографии и 3 тезисов докладов в сборниках научных трудов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в лекционном материале кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ и внедрены в практическую работу СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав

выводы

1. У больных старше 60 лет с диагнозом мезангиопролиферативного гломерулонефрита, протекающего как с нефротическим, так и мочевым синдромом с артериальной гипертензией, клинико-лабораторная картина заболевания характеризуется достоверными различиями с таковой у больных моложе 60 лет: более низким клиренсом креатинина, более выраженной гипопротеинемией, более высокими уровнями систолического, диастолического и среднего артериального давления, что может свидетельствовать об определенном вкладе возрастассоциированной патологии — мультиморбидных состояниях — в клиническую картину заболевания.

2. У больных старше 60 лет с диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом клинико-лабораторная картина заболевания характеризуется достоверными различиями с таковой у больных моложе 60 лет: по более низкому клиренсу креатинина, более выраженной гипопротеинемии, более высокими уровнями систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также более высокими показателями концентрации кальция крови и более высокими уровнями лейкоцитурии и эритроцитурии.

3. У больных старше 60 лет с диагнозом мембранозного гломерулонефрита с нефротическим синдромом достоверные различия по сравнению с больными моложе 60 лет представлены только по показателю эритроцитурии, которая оказалась выше в более старшей возрастной группе.

4. У больных моложе 60 лет выявлена взаимосвязь отложений /^М и /£А вдоль петель капилляров клубочков с более высоким уровнем систолического давления, в то время как в группе больных старше 60 лет выявлено отсутствие отрицательного влияния отложений /¿^ по петлям капилляров на величину систолического, диастолического и среднего артериального давления.

5. Исследование влияния отложений иммуноглобулинов в ткани почки на характер изменения лабораторных показателей у больных моложе 60 лет выявило взаимосвязь отложений интерстиция, /дМ по петлям капилляров с показателями, характеризующими активность болезни (уровнем креатинина сыворотки крови, разовой и суточной протеинурией, уровнем белка сыворотки крови). Чем более выражены отложения иммуноглобулинов, тем более выражены лабораторные признаки обострения заболевания, в то время как отложения /£А характеризуют меньшую активность заболевания.

6. У больных старше 60 лет регистрируется наибольшее количество корреляций между отложениями иммуноглобулинов и лабораторными показателями: отложения по петлям капилляров коррелируют со снижением гемоглобина крови, а интерстициальная локализация этого депозита соответствует более выраженной протеинурии, что отражает высокую активность заболевания; отложения по петлям капилляров оказывает положительное влияние на уровень альбумина крови, скорость клубочковой фильтрации, а также отрицательное влияние на уровень СОЭ. Анализ отложений А в канальцах, по петлям капилляров выявил отсутствие отрицательного влияния на показатели обострения по биохимическому исследованию крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интерпретации морфологических изменений в почке при первичном гломерулонефрите у больных пожилого возраста следует рассматривать эти изменения не только с позиции монопатологии, но и как проявление сочетанной ко-морбидной патологии, включая характерные иволютивные изменения.

2. Клинико-лабораторные показатели при первичном гломерулонефрите у больных пожилого возраста также следует рассматривать как отражение мультиморбидной патологии у данного контингента.

3. У больных пожилого возраста с первичным гломерулонефритом необходимо проводить скрининг сопутствующей соматической патологии, что позволит более точно определять клинический и медико-социальный прогноз.

4. У больных пожилого возраста с первичным гломерулонефритом необходимо более тщательно и чаще мониторировать показатели липидограммы, скорости клубочковой фильтрации, клиренса креатинина, креатинина плазмы и артериальное давление.