Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование новых подходов к преконцепционной подготовке супружеских пар

На правах рукописи

Г

005002441

САВЕЛЬЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ПРЕКОНЦЕПЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.07 - микробиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

1 7 НОЯ 2011

Пермь-2011

005002441

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна Карпунина Тамара Исаковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития

России» (г. Пермь) Голдырева Елена Владимировна

чл-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор ПГНИУ, главный научный

сотрудник ИЭГМ УрО РАН (г. Пермь) Демаков Виталий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Казань)

Защита состоится «2» декабря 2011 г. в 9:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «28» октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лебедева Татьяна Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние 50 лет получены неопровержимые доказательства корреляции между состоянием здоровья матери, исходами беременности и здоровьем будущего ребенка (Бурудули Г.М., Фролова О.В., 1997; Лекарева Т.М., 2009; Cefalo R.C., Moons М.К., 1995; M. Merry-K, Moos, 2006). В настоящее время в России частота нормальных родов не превышает 31%. Возникла парадоксальная ситуация, когда повсеместное снижение показателей перинатальной смертности сочетается с ухудшением качества здоровья новорожденных, ростом числа врожденных пороков и инфекционной патологии среди причин младенческой смертности. (Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003; Шарапова О.В., 2003; Радзинский В.Е., Князев С.А., 2009).

Одним из ведущих факторов, обусловливающих патологическое течение и исход беременности, является широкая распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы среди женщин и мужчин (Белобородов С.М., Анкирская АС., 2001; Загребина О.С., 2001; Берлеев И.В., Кира Е.Ф., 2001; Кисина В.И., Забирова К.И., 2005; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006; Чеснокова М.Г., Новиков А.И., 2010; Зиганшин O.P., Безпалько Ю.В., 2010). Известно, что частота этой патологии в современных условиях не снижается, характеризуется тенденцией к бессимптомному течению и изменению этиологической структуры в сторону доминирования вирусной и условно-патогенной микрофлоры (Ткачук В.Н., 2006; Аполихин О.И., Какорина Е.П., 2008; Олина A.A., 2009; Г.Т. Сухих, A.B. Шуршалина, 2010).

По мнению В.Е. Радзинского (2009), в настоящее время основным резервом для улучшения перинатальных исходов в популяции является улучшение качества предгравидарной подготовки. В современном мире этот вопрос активно обсуждается, а сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к преконцепционному периоду (Пестрикова Т.Ю., 2000; Беломестнов С.Р., 2006; Олина A.A., 2009; Тапильская Н.И., 2010; Samuel F. Posner, Kay Johnson, 2006). Однако, на сегодняшний день не существует единого алгоритма ее проведения, а имеются лишь общепринятые рекомендации (Беломестнов С.Р., 2006; Лекарева Т.М., 2009; Sheree L. Boulet, Kay Johnson, 2006; Hort A, Brand H., 1997). Кроме того, предгравидарное обследование в большинстве случаев имеет одностороннюю направленность, при которой мужской фактор учитывается недостаточно. Практика показывает, что такой формат подготовки к беременности является не вполне эффективным. В России, где население

имеет неблагоприятное состояние репродуктивного здоровья, не решены проблемы акушерских и перинатальных осложнений инфекционного генеза, преконцепционная подготовка требует новых подходов к ее проведению с целью оптимизации исхода беременности для матери и плода.

Цель исследования Совершенствование преконцепционной подготовки на основе углубленного изучения микрофлоры слизистых гениталий супругов и коррекции ассоциированных патологических процессов микробной этиологии.

Задачи исследования

1. Проанализировать медико-демографические показатели, характеризующие репродуктивное здоровье населения крупного промышленного города.

2. Определить частоту и клинико-микробиологические особенности хронического цервицита у женщин, планирующих беременность, и усовершенствовать алгоритм его лечения на преконцепционном этапе.

3. Оценить состояние эндометрия у женщин с хроническим цервицитом на предгравидарном этапе.

4. Проанализировать распространенность бактериоспермии среди мужчин в супружеских парах, планирующих беременность, и изучить ее влияние на состояние женского репродуктивного здоровья.

5. Оптимизировать программу преконцепционной подготовки супружеских пар с учетом клинико-микробиологических особенностей патологии репродуктивной системы у супругов.

Научная новизна работы Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного исследования сформулирована гипотеза о взаимосвязи хронического цервицита и эндометрита с бактериоспермией партнера. Впервые у половых партнеров показано совпадение видов условно-патогенной микрофлоры, вызывающих хронический цервицит и бактериоспермию, при этом в каждой второй супружеской паре доказана идентичность изолируемых микроорганизмов с учетом фенотипического сходства штаммов, единообразия их спектров чувствительности к антибиотикам и геномовариантов. Доказано, что применение в комплексном лечении хронического цервицита высокоэнергетических методов, в частности радиоволновой терапии, на этапе преконцепционной подготовки, в том числе у нерожавших женщин, не только не осложняет процесс родов, но и оптимизирует течение и исходы беременности для матери и плода. Впервые на основе результатов морфологического исследования эндометрия на преконцепционном этапе показана высокая частота не

диагностированных хронических эндометритов (71,1%), в том числе у женщин, впервые планирующих беременность.

Практическая значимость работы Расширена программа преконцепционного обследования супружеских пар за счет включения в ее объем бактериологического исследования эякулята и гистологического исследования эндометрия при наличии хронического цервицита и/или бактериоспермии. Обоснованы рекомендации использования современных высокоэнергетических методов, в частности радиоволновой терапии, в комплексном лечении хронического цервицита на этапе подготовки к беременности. Разработан алгоритм преконцепционной подготовки супружеских пар, позволяющий оптимизировать течение и исход беременности для матери и плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Репродуктивное здоровье женщин и мужчин в условиях крупного промышленного города характеризуется высокой частотой инфекционно-воспалительной патологии гениталий, для своевременного выявления которой необходимо расширять клинико-микробиологическое обследование обоих партнеров на этапе подготовки к беременности.

2. Хронические неспецифические цервициты ассоциируются с бактериоспермией подобно инфекциям, передающимся половым путем. Существует взаимосвязь хронического цервицита и эндометрита с бактериоспермией у партнера.

3. Комплексное лечение супругов с инфекционно-воспалительной патологией органов репродуктивной системы, ассоциированной с условно-патогенной микрофлорой, в том числе применение радиоволновой терапии при хроническом цервиците, оптимизирует течение и исход беременности.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций МУЗ ГКБ №7, МУЗ ГКБ №4, МУЗ ГКБ №2, Клиники «Альфа - Центр Здоровья» (ООО «МедАС, г. Пермь), в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Материалы диссертации были доложены на Региональной научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (Пермь, 2010); XIV Международной научной конференции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ - XXI ВЕК» (Сполето, Италия, 2010); Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава и ФГУ «Уральский НИИ охраны

материнства и младенчества Минздравсоцразвития РФ: «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург, 2010); II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2011); на XV Международной научной конференции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ - XXI ВЕК» (Дубай, ОАЭ, 2011). По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, 4 из которых в Центральных изданиях, рекомендуемых ВАК.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, объективный осмотр, назначала актуальное обследование, выполняла инструментальные и эхографические исследования, радиоволновую терапию шейки матки и биопсию эндометрия, проводила аналитическую оценку результатов данных, полученных при сборе анамнеза и объективном осмотре, лабораторных показателей и данных инструментального обследования, оценивала динамические изменения на фоне проводимой терапии, а также систематизировала полученный материал с составлением статистических таблиц с последующей статистической обработкой и анализом.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками и 18 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография представлена 150 работами отечественных и 85 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Ретроспективный анализ демографических показателей в городе Перми проводили на основании официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федеральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период с 2000 по 2010 гг. с использованием официальных статистических форм 12, 13 и 32.

Собственное исследование проводилось на базе женской консультации МУЗ ГКБ №7 и медицинского центра «Клиника Альфа - Центр Здоровья» (ООО «МедАС») г. Перми. В него были включены 128 супружеских пар,

планирующих беременность; 54 женщины, у которых наступила беременность, продолжали наблюдаться до родов. Предварительно проводилось обследование обоих партнеров для исключения ИППП методом ПЦР. Согласно данным репродуктивного анамнеза все пары были разделены на 2 группы: 1 основная группа - 52 супружеские пары, впервые планирующие беременность, или имеющие в анамнезе физиологические роды; 2 основная группа - 76 супружеских пар с отягощенным репродуктивным анамнезом. Для сравнения, по амбулаторным картам и картам ведения беременности был проведен ретроспективный анализ состояния репродуктивного здоровья, течения и исходов беременностей 47 женщин, ранее состоявших на диспансерном учете по беременности в женской консультации, из которых была сформирована контрольная 3 группа. Все супружеские пары являлись жителями г. Перми. По возрасту, месту проживания, профессиональной принадлежности и социальному статусу группы сопоставимы. Комплексное обследование женщин включало клинические, микробиологические, патоморфологические и дополнительные методы. Среди мужчин проводилось заочное анкетирование для сбора анамнеза, а также бактериологическое исследование эякулята после предварительного полового воздержания в течение 5 дней (С.Р. Беломестнов, 2006) и консультация андролога по показаниям.

Отделяемое из цервикального канала оценивали бактериоскопически и бактериологически. Цитологическое исследование соскобов шейки матки проводилось после фиксации материала в смеси Никифорова и окраски по Романовскому-Гимзе. Заключение выдавалось специалистом-цитологом с учетом классификации Папаниколау в интерпретации классов по П.С. Русакевичу (1998). Бактериологические исследования проводились в лаборатории ООО «Лабтехнологии» и на кафедре микробиологии и вирусологии ГБОУ ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. Бактериологический анализ цервикального секрета осуществлялся согласно методике Р.В. Федорова, Е.Р. Федоровой, Н.Ю. Матюхиной (1995). Критерием определения этиологической значимости возбудителей служил их титр >105 КОЕ/мл (Кира Е.Ф., 2001; Дмитриев Г.А., 2003; Чигринец О.В., 2004). Для бактериологического анализа эякулята использовалась методика ВОЗ (1999), при этом диагностически значимым титром считали > 103 КОЕ/мл (Беломестнов С.Р., 2006). Выделенные из цервикального секрета и эякулята микроорганизмы, подвергались генетическому типированию, которое осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с праймером М13 (RAPD-PCR) (Соломенный А.П. Максимов А.Ю. Мочалова Т.Н., 2004) на базе Института экологии и генетики

микроорганизмов УрО РАН. Эхографическое исследование органов малого таза проводили по стандартной методике на ультразвуковом сканере LOGIC 7 с применением конвексного (3,5 - 5 МГц) и трансвагинального (3,5-5 МГц) датчиков, на 6 - 8-й и 20 - 24-й дни менструального цикла. Ультразвуковые исследования при беременности осуществляли в сроки перинатального скрининга согласно приказу МЗ РФ № 457, а также дополнительно при наличии показаний в ранние сроки беременности и сроки повышенного перинатального риска. Простая и расширенная кольпоскопия проводилась на цифровом кольпоскопе DrCamscope (Корея-Япония) между 8 и 12 днями менструального цикла (Кулаков В.Н., 2001) по стандартной методике (Прилепская В.Н., 2009). Дополнительно осуществлялась архивация снимков, сделанных в процессе работы. Цервикобиоптаты получали методом петлевой биопсии на аппарате для радиоволновой терапии («Сургитрон ЕМС», США) в первую фазу менструального цикла. Для оценки морфофункционального состояния эндометрия взятие материала осуществлялось с использованием кюретки Pipelle de Cornier на 8 - 10 день цикла (Г.Т. Сухих, A.B. Шуршалина, 2010). Морфологическое исследование проводилось с применением стандартных аппаратных методов фиксации, проводки и окраски тканей на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Микрофотографии цитологических мазков-отпечатков, стеклопрепаратов эндометрия и мазков из эякулята сделаны на морфологической установке OLYMPUS (Япония) в цифровом формате при инструментальном увеличении х200 и хЮОО на базе отдела учебно-методического и научного обеспечения ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. Вычисления и первичная статистическая обработка результатов исследования выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 7,0 для Windows 95. Математическая обработка результатов эмпирического исследования проводилась средствами статистического пакета STATISTICA 6.0. Вычислялись показатели среднего значения и доверительного интервала, производилась проверка статистических гипотез по t-критерию Стьюдента и хи-квадрат, применялся метод корреляционного анализа. Показатель статистической значимости (р-уровень) принят равным 5%. Результаты статистической обработки визуализированы с помощью таблиц, графиков, диаграмм.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ состояния репродуктивного здоровья населения в городе Перми за 2005 - 2010 гг. показал неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения, обусловленное высокими показателями гинекологической

заболеваемости и патологии беременности (68,2%), большой процент преждевременных родов (4,2%) и послеродовых осложнений (36,8%), рост заболеваемости новорожденных (до 72%), тенденцию к росту инфертильности и болезней предстательной железы среди мужчин.

Средний возраст женщин основной группы 1 составил 27,6±0,92, основной группы 2 - 27,9±0,92, контрольной группы 3 - 27,3±0,85 лет Средний возраст мужчин 1 группы составил 29,7±0,92, 2 группы - 29,9±0,47; группы сравнения 3 - 29,6±0,96. Существенных отличий по возрасту, семейному положению, социальному статусу и уровню образования между пациентками основной и контрольной групп не выявлено. Для женщин 2 группы было характерно наличие отягощенного репродуктивного анамнеза, включающего невынашивание, эктопическую и замершую беременность, внутриутробное инфицирование плода. Необходимо отметить, что средний возраст начала половой жизни обследованных составил 17,3 ± 0,8 лет, количество половых партнеров в среднем было более 4, при этом средства барьерной контрацепции использовались нерегулярно. Таким образом, период сексуальной активности женщин до момента планирования беременности и деторождения составил более 7 лет. Результат опроса женщин основных групп (п = 128) показал, что 102 (79,7%) из них на момент обращения считали себя здоровыми и не предъявляли никаких жалоб. Наличие выделений из половых путей различного характера отметили 18 (14,1%) пациенток, периодические тянущие боли внизу живота - 8 (6,3%). У женщин основных групп в анамнезе имелись гинекологические заболевания, среди которых лидирующее место занимали воспалительные заболевания органов малого таза, что совпадает с данными статистики по городу Перми. При проведении анализа по группам, во 2 - достоверно чаще (Р<0,05) регистрировался хламидиоз, сальпингоофорит, эндометрит и эндометриоз. В структуре соматической патологии наиболее часто втречались хронический тонзиллит, хронический гастрит, хронический холецистит и панкреатит, хронический цистит, варикозная болезнь. Достоверных различий между группами выявлено не было, за исключением варикозной болезни, которая в 1 группе встречалась достоверно реже (Р<0,05), что возможно связано с меньшим количеством женщин, имевших в анамнезе беременности и роды.

В струюуре патологии органов репродуктивной системы у мужчин ведущее место занимали хронические воспалительные заболевания гениталий и варикоцеле, что совпадает с данными литературы (Алексанов А.Т., Макаров Ф.Ю., 2005; Белозеров М.Н., 2005; Andersen A., Jensen T., Carlsen Е. et al., 2000), при этом достоверно чаще во 2 группе (Р<0,05). На основании анкетирования мужчин

в парах, планирующих беременность, и считающих себя здоровыми, выявлялся высокий процент профессиональных вредностей, хронических воспалительных заболеваний гениталий и варикоцеле, причем достоверно выше в группе с отягощенным репродуктивным анамнезом (Р<0,05). Также настораживало количество мужчин, страдающих вредными привычками, в том числе курящих (46,9%) и злоупотребляющих алкоголем (17,9%).

По результатам проведения простой и расширенной кольпоскопии женщинам основных групп наблюдения признаки ХЦ были выявлены в 75,0% случаях (96), при этом в 1 группе - у 57,7% (30 женщин), во 2 группе -у 86,8% (66 женщин). Основными кольпоскопическими признаками ХЦ являлись гипертрофия шейки матки (48,4%), многослойный плоский эпителий с признаками застойной гиперемии (59,4%), рубцовая деформация наружного зева, эктропион (21,9%), наботовые кисты различного диаметра (65,6%), эктопия цилиндрического эпителия (57,8%), зона трансформации нормальная (76,6%) и атипичная (18,8%), йод-негативные зоны при проведении теста Шиллера (32,1%). По результатам цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса цитограмма воспаления зарегистрирована у 77 (60,2%) из 128 обследованных, при этом в 1 группе - у 19 пациенток (36,5%), во 2 группе - у 58 (76,3%), в остальных случаях наблюдали нормальную цитологическую картину. Всем 96 (75,0%) женщинам с выявленными кольпоскопическими признаками ХЦ согласно рекомендациям О.В. Чигринец (2004) была проведена прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала. Во всех случаях диагноз ХЦ был морфологически подтвержден, а при проведении бактериологического анализа цервикального секрета наблюдался рост различных видов условно-патогенной микрофлоры в количестве >105 КОЕ/мл.

По результатам бактериологического анализа семенной жидкости, инфицированность эякулята в количестве >10 КОЕ/мл была выявлена в 76,6% случаев (98 мужчин), в 1 группе - у 28 мужчин (53,9%), во 2 группе -у 70 (92,1%). Таким образом было установлено, что достоверно чаще (Р<0,05) БС встречается у мужчин в парах с отягощенным репродуктивным анамнезом. С целью выявления сочетания идентичных видов условно-патогенных микроорганизмов в цервикальном секрете и эякуляте партнеров проведен анализ их видового состава в парах с выявленным ХЦ и/или БС, по результатам которого полное и частичное совпадение видов в обеих группах встречалось более чем в половине случаев (57,7% и 68,4% соответственно) (рис. 1 и 2). При этом достоверно чаще встречались представители 3 видов: Е. coli, E.faecalis, S. epidermidis (P<0,05).

50,0%

ЕЗ нет сокна/книи Е полное оппшшк

И СОВ1БШС1ПК ЧИС1ИЧНОС Ш рост флк1|Я>1 НС!

Рис. 1. Частота совпадений видов У11М в цервикальном секрете и эякуляте в супружеских парах 1 группы (п=52)

56,6%

а нет совпадений К пошое совпадение

3 совпадение частичное в роста флоры нет

Рис. 2. Частота совпадений видов УГ1М в цервикальном секрете и эякуляте в супружеских парах 2 группы (п=76)

Анализ совпадения результатов 16 идентификационных тестов штаммов соименных видов (в 89,6% случаев), изолированных от обоих супругов, а также спектров чувствительности к антибиотикам указывал на их принадлежность к одному и тому же фенотипу. Для доказательства единства происхождения изолятов, обладающих сходными фенотипическими признаками, в ряде случаев было проведено генетическое типирование. По результатам анализа фингерпринтов, установленных с использованием

ЯАРО-РСЯ, культуры, выделенные от обоих супругов, в большинстве (>85%) случаев являлись представителями одной и той же геномогруппы. В качестве примера на рис. 3 приведены результаты молекулярно-генетического изучения культур кишечной палочки, изолированных от обоих супругов в паре. Из приведенных данных следует, что культуры 3-5; 4-7 и 8-9 имеют идентичные ЯАРО-профили, т.е. являются близкородственными штаммами.

Рис. 3. Электрофореграмма продуктов RAPD-ПЦР с праймером М13 штаммов E.coli, изолированных из биологического материала супружеских пар: 1 - маркер молекулярных масс; 3,5 - культуры от супругов М., 4,7 - культуры от супругов П., 8,9 - культуры от супруов С.; 2,6,10 - прочие образцы.

ХЦ и/или БС являлись показанием для аспирационной биопсии эндометрия, в 1 группе она была проведена 30 пациенткам (57,7 %), во 2 группе - 70 женщинам (92,1%). По результатам гистологического исследования морфологические признаки ХЭ были выявлены у 91 женщины (71,1%), причем достоверно чаще в группе с отягощенным репродуктивным анамнезом (Р<0,05): в 1 группе - у 22 (42,3%), во 2 группе - у 69 (90,8%). По данным эхографии хронический эндометрит выявлялся в 63,3% (81 пациентка) случаев: в 1 группе - в 36,5%) (19 пациенток), во 2 группе -в 81,6%о (62 пациентки). Таким образом, чувствительность ультразвукового метода диагностики в нашем случае составила 63,3%о, что совпадает с данными других исследователей (Г.Т. Сухих, A.B. Шуршалина, 2010).

Проведен анализ сочетания БС, ХЦ и ХЭ в супружеских парах, планирующих беременность, в результате которого было установлено, что при наличии БС у партнера, практически в 100%о случаев у женщины диагностируется ХЦ и ХЭ (рис. 4).

100,0%

90,8%.

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

2 группа гт=76

I хронический цсрвииит В хронический эндометрит ЕЗ бакгериоспермия

Рис. 4. Частота сочетанной встречаемости бактериоспермии, хронического цервицита и хронического эндометрита в группах обследованных пар.

Для проверки выдвинутой нами гипотезы о взаимосвязи между БС, ХЦ и ХЭ мы воспользовались методом ранговой корреляции Спирмена. Суммарно в обеих основных группах была выявлена сильная и высоко значимая корреляция между БС, ХЦ и ХЭ (г>0,6), рис. 5. Это подтверждает негативное влияние БС на состояние женского репродуктивного здоровья вследствие восходящего инфицирования эндоцервикса и эндометрия. ХЦ у женщин репродуктивного возраста приводит к ослаблению защитной функции шейки матки и способствует развитию ХЭ, особенно при наличии БС у партнера. Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности расширения клинико-микробиологического обследования партнеров на этапе подготовки к беременности с целью более углубленного изучения микробиоценоза слизистых гениталий и выявления персистирующего воспалительного процесса в органах репродуктивной системы. Это позволит проводить своевременное лечение скрытой инфекционной патологии гениталий и улучшить состояние репродуктивного здоровья партнеров на преконцепционном этапе.

Рис. 5. Корреляция бактериоспермии, хронического цервицита и хронического эндометрита.

Программа лечения женщин с ХЦ на этапе подготовки к беременности составлялась с учетом морфологического заключения, данных бактериологического анализа цервикального секрета и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. На первом этапе с первого дня менструации назначались антибактериальные и иммуно-модулирующие препараты; на втором - проводилась радиоволновая терапия на аппарате «Сургитрон» ЕМС, США. При назначении антибактериальной терапии мы руководствовались международными рекомендациями CDC (США), Европейским руководством по ВЗОМТ, и рекомендациями, изложенными в Национальном руководстве «Гинекология» под ред. В.И. Кулакова (2009). Учитывая чувствительность УПМ, выделенных у пациенток с ХЦ, мы использовали схемы применения современных антибактериальных препаратов, по сути дела, сходные с международными рекомендациями для лечения больных с инфекциями, передающимися половым путем. Назначались внутрь амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг 3 раза в сутки 10 дней; офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 10 дней; доксициклин (юнидокс) 100 мг 2 раза в сутки 10 дней; джозамицин (вильпрафен) 500 мг 2 раза в сутки 10 дней. Во всех случаях дополнительно

проводилась местная терапия в виде вагинальных суппозиторий: метронидазол + миконазол (нео-пенотран°), повидон-йод (бетадин0), хлоргексидин (гексикон0), дексапантенол + хлоргексидин (депантол0). Поскольку воспалительный процесс на шейке матки у пациенток имел, как правило, многолетний, вялотекущий характер и был обусловлен УПМ, что связано со снижением иммунной реактивности, в схему лечения в обязательном порядке включались иммуномодуляторы полиоксидоний и галавит0 (ректально или внутримышечно) по рекомендуемым схемам. В случае наличия сопутствующей вирусной инфекции в качестве иммуномодулирующей терапии предпочтение отдавалось генферону, изопринозину0 и виферону0, в ряде случаев использовались индукторы интерферона - тилорон (амиксин0, лавомакс0). Таким образом, схемы лечения были многообразными и подбирались с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки. Радиоволновое лечение морфологически подтвержденного ХЦ было проведено всем 96 пациенткам (75,0%): в 1 группе - у 30 (57,7%) женщин, во 2 группе - у 66 (86,8%). В зависимости от объема патологического очага на шейке матки выполнялась радиоволновая эксцизия и/или коагуляция в режимах «разрез», «разрез и коагуляция» и «коагуляция» на выходной мощности 4-7 ЕД. Для оптимизации послеоперационного периода назначался препарат вагилак" (источник пробиотических штаммов лактобацилл Lactobacillus rhamnosus GR-1TM и Lactobacillus reuteri RS-14TM) внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 6 недель, и свечи депантол0 вагинально 2 раза в сутки 10 дней. Осмотр пациенток осуществлялся на 7, 15, 22, 30 дни после процедуры для контроля за процессом эпителизации. Эффективность лечения оценивали после 2 месяцев от проведения деструктивного этапа. Критериями излечения считались: 2-я степень чистоты влагалищного мазка, отсутствие в цервикальном секрете условно-патогенных микроорганизмов или их количество < 103 КОЕ/мл, нормальная кольпоскопическая картина экзоцервикса (вся поверхность шейки матки покрыта нормальным многослойным плоским эпителием). После проведения одного курса комплексного лечения ХЦ суммарно в обеих группах выздоровление наблюдалось в 85,4% (из 96 женщин полностью излечились 82). Остальным 14 пациенткам потребовался еще один этап терапии для достижения оптимального результата (табл. 6).

Согласно результатам аспирационной биопсии эндометрия в 71,1% случаев были выявлены морфологические признаки хронического эндометрита, который сочетался с хроническим цервицитом в 1 группе в 73,3% случаев, а во 2 группе - в 100%. Это свидетельствует о том, что наличие ХЦ создает условия для восходящего инфицирования.

Таблица 6

Эффективность комплексного лечения хронического цервицита с применением радиоволновой терапии

Исходы лечения ХЦ в группах наблюдения (п = 96) Контрольные исследования

Кольпоскопия расширенная Бактериоскопия влагалищного мазка Бактериологический анализ цервикаль-ного секрета

Полный эффект 91 (95,8%) 93 (96,9%) 81 (85,4%)

Частичный эффект 5 (5,2%) 3 (3,1%) 15 (15,6%)

В связи с этим, комплексное лечение ХЦ являлось частью программы лечения сопутствующего ХЭ. После излечения ХЦ, 68 (71,1%) женщин с диагностированным ХЭ продолжили лечение, направленное на восстановление морфо-функционального потенциала ткани эндометрия. Метаболическая терапия при ХЭ была направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии тканей, в том числе угнетение анаэробного гликолиза. С этой целью использовались метаболические препараты, в частности актовегин°, длительность использования которого составляла не менее 3-4 недель (Г.Т. Сухих, A.B. Шуршалина, 2010). В ряде случаев (при наличии признаков спаечного процесса и очагов фиброза в базальном слое эндометрия по заключению УЗИ) применялся препарат с протеолитической активностью -лонгидаза0, который обладает протеолитической (гиалуронидазной) активностью пролонгированного действия, иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием, а также подавляет синтез компонентов соединительной ткани. Использовалось внутримышечное введение препарата в дозе 3 ООО ME 1 раз в 3 дня, 5 иньекций на курс, или в виде ректальных свечей по схеме №10. В качестве средства, улучшающего микроциркуляцию, в программу лечения вошел курантил0 по 75 мг в сутки 20 дней. В комплексном лечении ХЭ использовалась также гормональная терапия, которая назначалась женщинам с ультразвуковыми признаками недостаточности лютеиновой фазы. Применялся эстроген-гестагенный препарат (фемостон 2/10°) в непрерывном режиме в течение 3-х циклов, с дополнительным назначением дидрогестерона (дюфастон °) 10 мг в сутки с 16-го по 25-й д.ц.. Эффективность лечения ХЭ осуществлялась в течение 2 месяцев после его окончания. Проводилось УЗИ матки на 20 - 24-й день

цикла. Критериями эффективности проведенной терапии являлось восстановление секреторной трансформации эндометрия по данным ультразвукового исследования: увеличение толщины М-эха (>10 мм) и признаки секреторной трансформации эндометрия на 20-24 д.ц., отсутствие/уменьшение очагов фиброза в базальном слое, четкое смыкание листков эндометрия (на 6-8 д.ц.), нормальные показатели кровотока в миометрии при допплерометрии. Значительная положительная динамика наблюдалась в 85,7% случаев. То есть у 78 из 91 пациенток состояние эндометрия соответствовало полноценной секреторной фазе цикла, причем среди женщин 1 группы положительный эффект от лечения отмечали в 90,9% (20) случаев, во 2 группе - в 84,1% (58). У мужчин в 76,6% случаев диагностировалась БС, которая, как показало дальнейшее обследование у андролога, зачастую являлась проявлением хронического воспалительного заболевания мужских половых органов. При этом все мужчины считали себя здоровыми и не проявляли инициативу для прохождения планового обследования в связи с подготовкой к отцовству.

На основании полученных результатов собственных исследований был разработан алгоритм преконцепционной подготовки супружеских пар, включающий выявление и устранение БС партнера, комплексное лечение ХЦ с использованием радиоволновой терапии, морфологическое исследование эндометрия и лечение ХЭ, в том числе у женщин, впервые планирующих беременность (рис. 7). После проведения разработанного алгоритма, при наличии признаков адекватной секреторной трансформации эндометрия на 22 - 24 д.ц. (толщина М-эха > 10 мм) супругам назначался прием препаратов фолиевой кислоты 400 - 600 мг/сут. в течение 2 месяцев и разрешалось отменить контрацепцию. В течение 3 месяцев у 54 женщин наступила беременность. Таким образом, частота наступления беременности в нашем случае составила 42,2%, что совпадает с данными других исследователей. (Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалина, 2010). Беременные из 1 группы составили 44,4% (24 женщины), из 2 группы - 55,6% (30 женщин). У 42 из них (78,7%) на этапе преконцепционного обследования был диагностирован ХЦ, в 1 группе - у 19 (79,2%), во 2 группе - у 23 (76,7%). Всем женщинам проводилась оптимизированная программа преконцепционной подготовки, в том числе радиоволновое лечение шейки матки при ХЦ. У 35 (64,8%) мужчин на предгравидарном этапе была выявлена и устранена БС. Мы продолжали наблюдать женщин на протяжении всей беременности до родов. Программа обследования осуществлялась согласно приказу МЗ РФ №50.

Рис. 7. Алгоритм преконцепционной подготовки супружеских пар на основе углубленного изучения микробиоценоза гениталий обоих супругов

Дополнительно проводили ультразвуковое исследование плода в 5 - 6 недель для подтверждения прогрессирующей маточной беременности. Также на весь период беременности половые контакты без использования презерватива были запрещены. В нашем исследовании учитывались такие осложнения беременности, как угроза прерывания, отслойка хориона, замершая беременность, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, антенатальная гибель плода. Беременность протекала следующим образом: в основных группах (п=54) у 75,9% (41) женщин наблюдалось физиологическое течение беременности (у 20 женщин из 1 группы и у 21 женщины из 2 группы). В группе сравнения (п=47) не осложненное течение беременности наблюдалось у 12 женщин (25,5%). Таким образом, не осложненное течение беременности у женщин основных групп, которым проводился разработанный алгоритм преконцепционной подготовки наблюдалось достоверно чаще, чем в группе сравнения, при этом достоверно чаще в 1 группе (р<0,05), рис. 8.

40,0%

1+2(п=54) Группа сравнения 3 (п = 47)

X беременность не осгокненная в фтзиапогунеские роды в превдевременнье роды

н беременность осложненная я оперативнье роды

75,9%

Рис. 8. Течение и исходы беременностей у женщин основной группы и группы сравнения.

По результатам наблюдения за течением беременности у женщин из основных групп, которым на предгравидарном этапе проводилась радиоволновая терапия ХЦ (п=42), было установлено: число не осложненных беременностей среди пациенток этой группы был достоверно выше, а количество осложнений достоверно ниже, чем в контрольной 3 группе (п=47). Также в группе женщин с излеченным ХЦ, не повышался процент оперативных родов, и не было ни одних преждевременных родов (рис. 9).

Основная группа с пролеченным хроническим цервиннгом (п=42)

0,0%

90,

90,5%

Н беременность осложненная Q оперативные роды

Рис. 9. Течение и исход беременности у женщин основных групп после комплексного лечения хронического цервицита.

Таким образом, комплексное лечение ХЦ на предгравидарном этапе с использованием радиоволновой терапии достоверно повышает частоту не осложненной беременности и физиологических родов и не увеличивает процент оперативного родоразрешения (Р<0,05). При проведении оценки состояния новорожденных учитывалась масса плода при рождении, которая в основных группах составила в среднем 3453,4 г, в группе сравнения -3 177,7 г. Также изучалась оценка новорожденного по шкале Апгар, которая в основных 1 и 2 группах составила 8,4 балла, в группе сравнения - 7,9 баллов. При этом масса плодов и количество баллов при оценке по шкале Апгар в основных группах была достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

На практике клиницисту зачастую трудно выявить скрыто протекающий инфекционный процесс в органах репродуктивной системы. Обычно при наличии признаков воспаления по результатам бактериоскопии влагалищно-цервикального мазка и отсутствии ИППП, женщинам назначается санация влагалища, прием препаратов фолиевой кислоты и на этом программа подготовки к беременности считается исчерпанной. Существующая практика предгравидарного обследования не позволяет выявить персистирующий ХЦ и ХЭ до наступления беременности, которые зачастую впервые диагностируются после репродуктивных потерь. Кроме того, не является обязательным плановое обследование мужчин, а, следовательно, не диагностируется БС, которая по результатам нашего исследования была выявлена у более половины партнеров (76,6%) на этапе подготовки к беременности, и которая, как мы доказали, является одним из

факторов риска восходящего инфицирования женской репродуктивной системы.

Использование разработанного алгоритма преконцепционной подготовки на основе углубленного изучения микробиоценоза слизистых гениталий как у женщин, так и у мужчин, улучшает репродуктивное здоровье партнеров, способствует не осложненному течению беременности и ее благоприятному исходу.

ВЫВОДЫ

1. В период 2005-2010 гг. неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения в крупном промышленном городе (на примере г. Перми) обусловливало высокие показатели гинекологической заболеваемости и патологии беременности (68,2%); большой процент преждевременных родов (4,2%) и послеродовых осложнений (36,8%), тенденцию к росту инфертильности и болезней предстательной железы среди мужчин.

2. В супружеских парах, планирующих беременность, у женщин в 75,0% случаев регистрируется хронический цервицит, у мужчин в 76,6% -бактериоспермия. Обе патологии достоверно чаще (р<0,05) встречаются в парах с отягощенным репродуктивным анамнезом.

3. У половых партнеров более чем в 50,0% случаев совпадают фенотипы и геномоварианты микроорганизмов, вызывающих хронический цервицит и бактериоспермию, при этом достоверно чаще типируются Е.соН, Е./аесаШ, 8.ер1(1егт'иИ5 (р<0,05). Этот факт обосновывает

4. При сочетании хронического цервицита у женщины и бактериоспермии у партнера - морфологические признаки хронического эндометрита обнаруживаются в 71,1%, в том числе у женщин, впервые планирующих беременность.

5. Наличие сильной положительной корреляции между бактериоспермией, хроническим цервицитом и эндометритом в супружеских парах на преконцепционном этапе позволяет рассматривать инфицированную сперму как фактор риска восходящего инфицирования эндоцервикса и эндометрия и, как следствие, неблагоприятного течения и исхода беременности.

6. Оптимизированная программа преконцепционной подготовки супружеских пар, включающая микробиологическое исследование, как цервикального секрета, так и эякулята, морфологическое исследование эндометрия и комплексное лечение хронического цервицита с применением высокоэнергетических технологий (по показаниям) достоверно улучшает течение и исход желанной беременности (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе подготовки женщины к планируемой беременности необходимо проводить расширенное клинико-микробиологическое обследование, включающее простую и расширенную кольпоскопию, бактериологический посев цервикального секрета и гистологическое исследование цервикобиоптатов для своевременной диагностики хронического цервицита.

2. Тактика длительного консервативного лечения хронического цервицита, особенно у нерожавших женщин с позиций постулата «шейку до родов не трогать!» является необоснованной, так как длительное существование воспалительного процесса в шейке матки закономерно приводит к восходящему инфицированию эндометрия. Необходимо проводить комплексное лечение хронического цервицита на прекон-цепционном этапе с использованием высокоэффективной и безопасной методики радиоволновой терапии на аппарате «Сургитрон ЕМС» (США) при наличии показаний.

3. В алгоритм предгравидарного обследования включать бактериологическое исследование эякулята партнера для выявления бактериоспермии, как фактора риска восходящего инфицирования эндоцервикса и эндометрия и возникновения репродуктивных проблем. При выявлении бактериоспермии следует направлять мужчину на специализированный андрологический прием.

4. При выявлении хронического цервицита и/или бактериоспермии в супружеской паре проводить гистологическое исследование эндометрия для своевременного выявления и лечения хронического эндометрита, в том числе у женщин, впервые планирующих беременность.

5. В течение всего периода наступившей беременности рекомендовать 100% использование презерватива при половых контактах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савельева Н.В. Неспецифические цервициты у женщин в период предгравидарной подготовки / Н.В. Савельева, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции -специальный выпуск. - 2010. - С. 44. (Из списка рекомендованных ВАК)

2. Ширева Ю.В. Оценка адаптивного потенциала женщин с отягощенным акушерским анамнезом, планирующих беременность / Ю.В. Ширева,

Н.В. Савельева, Е.А. Сандакова, Т.Н. Карпунина // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции - специальный выпуск. - 2010. - С.142. (Из списка рекомендованных ВАК)

3. Ширева, Ю.В. Особенности лейкоцитарной реакции при неспецифическом аэробном вагините / Ю.В. Ширева, Н.В. Савельева, Т.И. Карпунина // Российский иммунологический журнал. - 2010. -Т. 4 (13). - №4. - С. 418. (Из списка рекомендованных ВАК)

4. Сандакова, Е.А. Влияние бактериоспермии на состояние женской репродуктивной системы / Е.А. Сандакова, Н.В. Савельева, Ю.В. Ширева, Т.И. Карпунина // Пермский медицинский журнал. -2011. - Т. 28. - №4. - С. 54-58. (Из списка рекомендованных ВАК)

5. Савельева Н.В. Коррекция микробиоценоза влагалища у женщин на этапе прегравидарной подготовки / Н.В. Савельева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Научно-практиаческий журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». - 2009. - №4. - М35.

6. Савельева Н.В. Совершенствование предгравидарной подготовки супружеских пар / Н.В. Савельева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Материалы научной сессии 2010 года. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им. ак. Е. А. Вагнера - 2010. - С154.

7. Ширева Ю.В. Оценка качества жизни женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища / Н.В.Савельева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Материалы научной сессии 2010 года. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им. ак. Е. А. Вагнера - 2010. -С.154.

8. Савельева Н.В. Особенности предгравидарной подготовки женщин с неспецифическими цервицитами / Ю.В. Ширева //Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. Том II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010.-С. 116.

9. Ширева Ю.В. Клиническая характеристика и социальный статус женщин, страдающих неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища с преобладанием аэробного компонента / Ю.В. Ширева, Н.В. Савельева // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. Том II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - С. 413.

10. Савельева Н.В. Особенности предгравидарной подготовки женщин с хроническими неспецифическими цервицитами / Н.В. Савельева, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Материалы V

Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК». 23-29 мая 2010 года, г. Сполето, Италия - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им. ак. Е. А. Вагнера, 2010. - С. 253. П.Ширева Ю.В. Конституциональные особенности женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища / Ю.В. Ширева, Н.В. Савельева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Материалы V Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ -XXI ВЕК». 23-29 мая 2010 года, г. Сполето, Италия - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им. ак. Е. А. Вагнера, 2010. - С, 312.

12. Савельева Н.В. Неспецифический цервицит и бессимптомная бактериоспермия в супружеской паре на этапе предгравидарной подготовки / Н.В. Савельева, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина / Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». 28 - 30 июня 2010 года, г. Екатеринбург: ФГУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества», ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. - С. 250.

13. Савельева Н.В. Хронический цервицит и бессимптомная бактериоспермия как факторы риска развития хронического эндометрита / Н.В. Савельева, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунина // Сборник научных трудов «Современные проблемы инфекционной патологии человека», г. Минск, 2010 г. - С. 235.

14. Shireva Yu.V. Adaptation potential evaluation in pregnancy planning in women with poor obstetric history / Yu.V. Shireva, N.V. Savelieva, E.A. Sandakova, T.I. Karpunina // Reproductive BioMedicine Online, Moscow, 2010,-S. 19

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БС - бактериоспермия;

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза; ЗТ - зона трансформации;

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем;

КОЕ - колониеобразующие единицы;

МПЭ - многослойный плоский эпителий;

ПЦР - полимеразная цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование;

УПМ - условно-патогенная микрофлора;

ХЦ - хронический цервицит;

ХЭ - хронический эндометрит;

Подписано в печать 27.10.2011. Формат 60x90/16.

Усл. печ. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ № 2291/2011._

Напечатано с готового оригинал-макета в издательстве Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.