Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острыми отравлениями уксусной кислотой

Уразаев, Тимур Халюрович

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острыми отравлениями уксусной кислотой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Уразаев, Тимур Халюрович Екатеринбург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.46

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острыми отравлениями уксусной кислотой

На правах рукописи

Уразаев Тимур Халюрович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

Специальность 14. 00.46. - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2004

Работа выполнена в

ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ» и ОГУЗ «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

ЦВИРЕНКО Сергей Васильевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

СЕНЦОВ Валентин Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГИЛЬМАНОВ Александр Жанович,

доктор медицинских наук, профессор, ПИКАЛОВ Илья Викторович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «..Л^-г..» .......... 2004 г. в ..I..4?..часовна

заседании диссертационного совета К 208.102.02 при Уральской государственной медицинской академии по адресу: г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург

Автореферат разослан «.

. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор,

В.В.Базарный

Актуальность проблемы

Острые отравления уксусной кислотой по-прежнему занимают одно из ведущих мест в структуре токсикологической заболеваемости, удельный вес которых среди острых экзотоксикозов велик и в различных регионах России колеблется от 2,6 до 10,5 %, а в структуре госпитальной летальности отравления уксусной кислотой и сегодня занимают одно из ведущих мест (Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., 1999).

К настоящему времени раскрыты патогенетические механизмы токсического воздействия уксусной кислоты на организм, в основе которых лежат химический ожог, внутрисосудистый гемолиз, экзотоксический шок, токсическая гепатонефропатия (Белый И.С., и соавт., 1980; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989; Синев Ю.В. и соавт., 1991). Описаны нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией (Пилипенко В.В. и соавт., 1984; Матвеев СБ. и соавт., 2000), цитолитический синдром, проявляющийся гиперферментемией (Лужников Е.А. и соавт., 1981; Шиманко И.И., Муселиус С.Г., 1993), развитие иммунодефицитного состояния и нарушения механизмов неспецифической резистентности организма (Радионенко Р.Н. и соавт., 1986; Климов И.А., Горбаков В.В. 1991; Ильяшенко К.К. и соавт., 1997), расстройства системы гемокоагуляции (Финько Л.Н., 1969; Клодченко Н.Н., 1973; Кузнецова А.В., 1977). Установлено, что при отравлении уксусной кислотой развивается критическое состояние, когда возможности саморегуляции оказываются исчерпанными, а сохранение жизни больного без реанимационной помощи невозможно (Рябов ГА, 1974, Лужников Е.А. и соавт., 1982).

Многообразная и динамичная клиника острого отравления уксусной кислотой, особенности его патогенеза ставят перед врачом-токсикологом сложные задачи в выборе диагностических и лечебных мероприятий. В практике интенсивной терапии критических состояний признано целесообразным применение обоснованных диагностических алгоритмов, в том числе для определения объема и периодичности лабораторного обследования.

Анализу данных лабораторных исследований при отравлении уксусной кислотой до настоящего времени были посвящены единичные работы, которые, главным образом, касались острой, токсикогенной стадии отравления. Фактически отсутствуют данные о динамике лабораторных показателей в разных стадиях отравления уксусной кислотой, основанных на современных лабораторных технологиях. Данное обстоятельство затрудняет полноценное и своевременное использование лабораторных тестов в оценке состояния' больного и разработку рационального диагностического алгоритма применимого при остром отравлении уксусной кислотой.

Цель и задачи исследования. В результате анализа литературных данных об острых отравлениях уксусной кислотой, была сформулирована цель работы:

Оптимизировать комплекс клинико-лабораторных методов для оценки состояния больных с острыми отравлениями уксусной кислотой в токсикогенной и соматогенной стадиях заболевания.

Для достижения выбранной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить характер изменений клинико-лабораторных показателей и их динамику у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой в зависимости от степени тяжести химической травмы;

2. Провести динамическое исследование клинико-лабораторных проявлений реакции иммунной системы и системы свертывания крови при отравлении уксусной кислотой;

3. Исследовать клинико-лабораторные проявления геморрагического синдрома при отравлении уксусной кислотой;

4. Исследовать информативность и прогностическое значение клинико-лабораторных показателей, определить диагностические критерии в оценке тяжести состояния больного с отравлением уксусной кислотой;

5. Разработать рациональный диагностический алгоритм оценки состояния больного с отравлением уксусной кислотой.

Научная новизна. Впервые с использованием современных лабораторных технологий была проведена комплексная оценка данных исследования биохимических, гематологических, иммунологических и коагулологических показателей у больных с острым отравлением уксусной кислотой в токсикогенный и соматогенный периоды химической травмы. Установлена тесная взаимосвязь между тяжестью химической травмы и выраженностью изменений лабораторных показателей. Получены данные о фазовых изменениях показателей, характеризующих процессы, гемокоагуляции и динамику воспалительной реакции в течение острого отравления уксусной кислотой. Показано, что значения лабораторных тестов могут быть использованы для количественной оценки степени тяжести отравления и имеют значение для прогноза течения и исхода отравлений уксусной кислотой.

Практическая значимостьработы Определены клинико-лабораторные критерии оценки тяжести состояния больного при отравлении уксусной кислотой с учетом стадии заболевания. Предложен оригинальный диагностический алгоритм применения методов лабораторных исследований при остром отравлении уксусной кислотой.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, научные выводы и рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в работе Свердловского областного центра острых отравлений, Екатеринбургского городского токсикологического центра, Первоуральского токсикологического центра.

Материалы исследования используются в обучении специалистов на кафедрах токсикологии и скорой медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии, клинической лабораторной и микробиологической диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены и обсуждены на V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 2001), Российской научной конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002), Окружной конференции по клинической токсикологии (Нижний Тагил, 2002), заседании научного общества клинических токсикологов (Екатеринбург, 2003). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Лабораторные показатели в течение острого отравления уксусной кислотой претерпевают волнообразные фазовые колебания, отражающие первичную химическую травму и развитие осложнений.

2. Сдвиги лабораторных показателей состояния иммунной системы отражают инфекционно-воспалительные осложнения соматогенной стадии отравления уксусной кислотой.

3. Изменения лабораторных тестов свидетельствует о развитии синдрома ДВС крови, динамика которого при отравлении уксусной кислотой имеет две фазы, имеющие качественные различия.

4. Выраженность изменений клинико-лабораторных показателей при остром отравлении уксусной кислотой позволяет оценить состояние больного в динамике, прогнозировать развитие осложнений и исход заболевания.

5. Определение лабораторных показателей в соответствии с разработанным алгоритмом позволяет оценить степень отравления уксусной кислотой, определить оптимальный объем и периодичность лабораторного обследования больного, принятие клинических решений.

Объем и структура диссертации Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 187 страниц машинописного текста (текстовая часть 148 страниц), состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов

исследования, трех глав с описаниями результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 246 источников, в том числе 187 отечественных и 59 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 24 рисунками.

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики УГМА. Лабораторные исследования проводились в отделении лабораторной диагностики Свердловской областной клинической психиатрической больницы (зав. ОЛД — Елизарова Л.И.) и в центральной научно-исследовательской лаборатории УГМА (зав. ЦНИЛ — проф. Липатов Г.Я.)

Материалы и методы Клиническаяхарактеристика больных,

В исследование были включены больные с острыми пероральными отравлениями уксусной кислотой, поступившие в стационар, не позднее 3 суток с момента отравления, находившиеся на лечении в токсико-реанимационном отделении Свердловской областной клинической психиатрической больницы в период с 1996 по 2002 гг.

Был обследован 191 больной — 90 мужчин (47,1 %) и 101 женщина. (52,9 %) в возрасте от 17 до 87 лет, средний возраст составил 44,9+1,16 лет.

176 (92,1%) пострадавших приняли внутрь 70% уксусную кислоту, в остальных случаях кислота была разведенной. Доза яда варьировала от 20 до 250 мл. У 105 (54,9%) больных отравление произошло на фоне алкогольного опьянения. В 75 (39,3%) случаях отравления носили бытовой характер вследствие ошибочного приема яда. В 116 (60,7%) случаях пострадавшие принимали яд преднамеренно с суицидальной или демонстративной целью.

Тяжесть отравления оценивалась в соответствии с классификацией Лужникова Е.А. (1985). В оценке тяжести химической травмы и диагностике осложнений использовались инструментальные методы, в том числе: фиброгастродуоденоскопия с определением степени химического ожога слизистой (Синев Ю.В. и соавт., 1987), рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование печени и почек. Степень тяжести токсической нефропатии определялась в соответствии с классификацией Шиманко И.И. и Лужникова Е.А. (1974). Анализировались результаты вскрытий трупов больных, умерших от отравлений уксусной кислотой.

В соматогенной стадии отравления у 70 (36,6%) человек наблюдался клинически манифестированный геморрагический синдром. Начало позднего вторичного кровотечения регистрировалось в интервале 4 — 21 сутки, причем в 75,7% случаях кровоточивость развивалась в промежутке с 4 по 6 сутки. Продолжительность желудочно-кишечного кровотечения колебалась от 1 до 40

суток, в среднем составляла 9,1+0,94 суток. Для 54 (28,3%) обследованных пациентов отравление закончилось летальным исходом.

Всех больных по степени тяжести отравления разделили на 4 основные группы, в соответствии с классификацией Лужникова Е.А.:

1 группа— больные с отравлениями легкой степени — 26 человек (13,6%);

2 группа — больные с отравлениями средней тяжести — 64 человека (33,5%);

3 группа — больные с тяжелыми отравлениями, без острой почечной

недостаточности (ОПН) с благоприятным исходом, всего 36 человек (18,8%).

4 группа — больные с тяжелыми отравлениями, осложненными ОПН,

потребовавшей диализной терапии — 50 наблюдений; а также больные с летальными исходами от экзотоксического шока, пищеводно-желудочно-кишечного кровотечения — 15 наблюдений, всего 65 человек (34,0%). Степеням тяжести отравления были присвоены ранги следующим образом:

1 - отравления легкой степени;

2 - отравления средней тяжести;

3 — отравления тяжелой степени без ОПН;

4 - отравления, осложненные ОПН, с благоприятным исходом;

5 - отравления, осложненные ОПН, с летальным исходом;

6 - крайне тяжелые отравления с летальным исходом от экзотоксического шока

и желудочно-кишечных кровотечений.

За время пребывания в стационаре все пациенты получали стандартную терапию, объем которой определялся в зависимости от степени тяжести отравления и развившихся осложнений: внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов в остром периоде со скоростью 1 л/ч в объеме от 2,5 до 12 л; глюкокортикоиды внутривенно — преднизолон 90 - 240 мг/сут. в течение 3 -10 дней; антибактериальные препараты; анальгетики и спазмолитики; по показаниям трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы; гемостатические средства. С целью нутритивной поддержки проводилось энтеральное питание в соответствии с принятыми в клинике схемами. При развитии ОПН проводились операции гемодиализа с интервалом 48 — 72 часа (до 12 сеансов по 4 часа).

Контрольную группу составили 38 пациентов (21 женщина и 17 мужчин) с медикаментозными отравлениями легкой степени в период реконвалесценции. Средний возраст пациентов контрольной группы — 41,3±2,11 года. По половому и возрастному составу контрольная группа не отличалась от группы больных (р>0,1).

Методылабораторныхисследований.

Кровь для исследований забирали утром (7:00 — 9:00) натощак из периферической вены в соответствии с общепринятыми требованиями.

Определяли концентрацию гемоглобина гемоглобинцианидным методом (Van Kampen E.J., Zijstra W.G., 1961), содержание эритроцитов и лейкоцитов в крови определяли кондуктометрическим методом на приборах СФЭК-Ц-04 (Россия) и ВТ-2100 (MWI, Inc., США). Подсчитывали лейкоцитарную формулу в окрашенных мазках крови.

Биохимический анализ проводили на автоматическом анализаторе "Express Plus" (Ciba Corning, Великобритания) и фотометре "Cormay Multi" (Cormay Diagnostyka S.A., Польша). Каталитические концентрации ферментов в сыворотке крови исследовали кинетическими методами (Prencipe L., 1971). Определяли активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в соответствии с рекомендациями IFCC (Международной федерации клинической химии), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в соответствии с рекомендациями SCE (Комитета по ферментам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии), у-глутамилтрансферазы (ГГТ, Szasz G., 1974), вычисляли отношение АсАТ/АлАТ. Концентрацию общего белка определяли биуретовым методом (Weichselbaum Т.Е., 1946), альбумина — методом с бромкрезоловым зеленым (Doumas B.T. et al., 1971). Концентрацию креатинина определяли кинетическим методом по реакции Jaffe M. (Fabiny D.L., Ertingshausen G., 1971), мочевины — уреазным методом (Tiffany Т.О. et al., 1972), рассчитывали соотношение концентраций мочевины и креатинина (М/К). Использованы реактивы RAICHEM (США), CORMAY (Польша) и HUMAN (Германия).

Концентрацию гаптоглобина (Нр) определяли иммунотурбидиметриче-ским методом (реактивы SENTINEL СН, Италия), С-реактивного белка (С-РБ) — методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа (Dandliker S.B. et al., 1973) на анализаторе TDxFLx (Abbott Laboratories, США).

Связывающие свойства альбумина исследовали методом флуоресцентных зондов (Грызунов Ю.А. и соавт., 1994) на флуориметре АКЛ-01 «ЗОНД» (Россия). Определяли эффективную (ЭКА) и общую концентрацию альбумина (ОКА).

Для оценки состояния системы гемостаза использовали унифицированные методы. Определяли содержание тромбоцитов в крови методом фазово-контрастной микроскопии, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (Proctor R., Rapoport S., 1961), протромбиновое время (ПТВ) с расчетом протромбинового индекса

концентрацию фибриногена

гравиметрическим методом (Рутберг Р.А., 1980), тромбиновое время (ТВ) и

активность фибрин-стабилизирующего фактора (фактора XIII) (Балуда В.П. и соавт., 1980), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме орто-фенантролиновым тестом (Момот А.П. и соавт., 1996). Для оценки состояния фибринолитической системы исследовали эуглобулиновый лизис (ЭЛ) (Kowalski E. et al., 1959), Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ) (Архипов А.Г., Еремин Г.Ф., 1985), эуглобулиновый лизис, активированный стрептокиназой (ЭЛАС), с расчетом индекса резерва плазминогена (ИРП) (Лычев В.Г., 1998). Использованы реактивы «Технология-Стандарт» (Россия) и CORMAY (Польша). АЧТВ, ПТВ и ТВ определяли на коагулометре "Cormay KG-4".

Для исследования популяционного состава лимфоцитов клетки использовали метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) и мыши (М-РОК), выполняли теофиллиновый тест (Лебедев К.А., Понякина И.Д. 1991), типировали клетки моноклональными антителами к антигенам CD3, CD4, CD8 и CD20 производства «МедБиоСпектр» (Россия) с подсчетом в люминесцентном микроскопе «Люмам». Определяли концентрации иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (Mancici G. et al., 1965), активность комплемента по пятидесятипроцентному гемолизу (A.E.Cabot, в модификации Резникова Л.С, 1967), активность фагоцитов по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста) (Park B.H. et al., 1968), уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по реакции преципитации с полиэтиленгликолем 6000 (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Статистический анализ полученных данных.

Результаты обрабатывались с помощью параметрических (критерии Стьюдента, Даннета, Ньюмена — Кейлса, парный критерий Стьюдента) и непараметрических (критерии Манна - Уитни, Крускала - Уоллиса, Данна, Уилкоксона, z-критерий, критерий х*) методов анализа (Урбах В.Ю., 1975; Гланц С.А., 1998) на персональном компьютере с использованием программ "Excel 2000", "Statistica for Windows", ver. 5.1., "Биостатистка", ver. 4.03. Описание качественных признаков производили с помощью вычисления доли признака в выборочной совокупности с расчетом стандартной ошибки доли. Для выявления связи между признаками определяли коэффициент корреляции Пирсона (г) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена Результаты признавали статистически достоверными при уровне значимости

Для оценки диагностической ценности лабораторных показателей определяли чувствительность теста (ЧТ) и его прогностическое значение (ПЗ) (Marshall W.J., 1995).

Результаты исследования и их обсуждение.

При отравлениях уксусной кислотой любой степени тяжести на протяжении токсикогенной и соматогенной стадий отмечались волнообразные колебания показателей ферментемии, белкового обмена, иммунной системы и системы гемостаза, которые позволили говорить о фазовом характере процессов, влияющих на результаты лабораторных исследований. В течение первых дней с момента отравления развивались значительные сдвиги лабораторных параметров. К исходу токсикогенной стадии отравления эти изменения стремились вернуться к исходному уровню, но в соматогенной стадии, в сроки с 4 по 21 сутки, возникала новая волна отклонения лабораторных показателей от нормы.

В острой стадии отравления уксусной кислотой резорбтивное действие яда проявлялось повышением активности ферментов сыворотки крови (АсАТ, АлАТ, ЛДГ). Гиперферментемия напрямую зависела от степени отравления, причем при любой степени тяжести в большей мере повышалась активность АсАТ, чем АлАТ. Для отравлений уксусной кислотой, которые не имели симптомов резорбтивного действия яда, не было характерно развитие значительной гиперферментемии: лишь в 51,5% случаев активность АсАТ сыворотки превышала верхнюю границу референтного интервала (40 МЕ/л), увеличение активности АлАТ встречалось еще реже — в 24,2% случаев. В то же время, при наличии клинической симптоматики резорбтивного действия яда в 86,9% случаев наблюдалась выраженная гиперферментемия по АсАТ, в 68,6% случаев по АлАТ и в 95,1% случаев по ЛДГ.

С наступлением соматогенной стадии отравления уровень ферментемии снижался и зависел от других факторов. В частности, для больных, в лечении которых применяется продолжительная диализная терапия (5 и более сеансов), было характерно развитие гипоферментемии по АлАТ. В ряде случаев тяжелых отравлений наблюдалось нарастание активности аминотрансфераз, которое было связано с массивными желудочно-кишечными кровотечениями, осложненными синдромом ДВС крови.

В зависимости от наличия перенесенного внутрисосудистого гемолиза изменялась концентрация гаптоглобина. У больных без гемолиза в острой стадии наблюдалось повышение концентрации. Нр в сыворотке (134,28± 12,89 мг/дл, в контроле 97,19±8, 11, р<0,05), что было расценено как проявление реакции «острой фазы». У больных с гемолизом сывороточная концентрация Нр подвергалась волнообразным колебаниям: в острой стадии отравления снижалась (68,45± 10,65 мг/дл, р<0,05), а в последующем, в соматогенной стадии, повышалась (169,80±28,14 мг/дл, р<0,05). Кроме того, отмечалась отрицательная корреляционная связь между концентрацией Нр и активностью ЛДГ (г=^,664, p<0,05, п=15).

Сывороточная активность ГГТ в острой стадии не была связана с тяжестью химической травмы, но была повышена у лиц, у которых отравление произошло на фоне алкоголизации. В соматогенной стадии активность ГГТ нарастала, что, по-видимому, было связано с токсическим поражением печени уксусной кислотой.

У пострадавших наблюдалось заметное повышение концентрации С-РБ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево» и увеличением числа циркулирующих метаболически активных (НСТ*) нейтрофилов. Была отмечена взаимосвязь между концентрацией С-РБ в сыворотке и содержанием лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов в крови, плазменной концентрацией фибриногена, что свидетельствовало об общем механизме этих изменений, обусловленных повреждением тканей и развитием воспаления. Как симптомы воспалительной реакции также были расценены гиперфибриногенемия и тромбоцитоз, развитие которых было характерно для большинства больных.

Содержание в крови лейкоцитов и их субпопуляций (нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов) подвергалось волнообразным колебаниям. В острой стадии отмечался выраженный лейкоцитоз, главным образом за счет повышения содержания нейтрофилов в крови. К исходу токсикогенной стадии содержание лейкоцитов в крови снижалось, но затем вновь отмечалось его нарастание (Рис. 1а). При этом на 4 - 5-е сутки болезни отмечалась наиболее выраженная лимфопения. К концу второй недели содержание всех фракций лейкоцитов в крови возрастало.

Рис. 1. Динамика содержания лейкоцитов (а) и тромбоцитов (б) в крови больных с отравлением уксусной кислотой.

Тонкой сплошной и пунктирными линиями отмечены значения в контрольной группе, М±т.

Также волнообразным колебаниям подвергались концентрации общего белка и альбумина: в первые дни они снижались и достигали минимальных значений на 3 - 5-е сутки, в течение второй недели болезни они нарастали. Отмеченные хронологические параллели между стадиями воспалительного

процесса в зоне химического ожога и динамикой лабораторных показателей позволили предположить, что снижение концентраций общего белка и альбумина в сыворотке связано с экссудацией, а развитие лимфопении — с клеточной инфильтрацией в очаге воспаления слизистой пищеварительного тракта.

В течение первой недели болезни наблюдались значимые снижения концентраций иммуноглобулинов (IgA и IgM), одновременно отмечалось увеличение содержания ЦИК в крови. Однако, у больных с тяжелым геморрагическим синдромом уровни ЦИК в сыворотке были ниже, чем у больных без кровотечения. Последнее обстоятельство объясняет отсутствие ожидаемой связи между значениями данного показателя и тяжестью течения заболевания.

Содержание лейкоцитов в крови и их популяционный состав, концентрации общего белка и иммуноглобулинов в сыворотке к моменту выписки больного из стационара в большинстве случаев возвращались к нормальным значениям. Но при отравлениях тяжелой степени на момент выписки (21 - 60 сутки) в ряде случаев сохранялись сдвиги указанных показателей, что согласовалось с данными о хронизации воспаления слизистой пищеварительного тракта в исходе тяжелого химического ожога.

У части больных развился синдром ДВС крови, о чем свидетельствовала совокупность изменений лабораторных параметров системы свертывания крови и фибринолиза. У больных с ДВС-синдромом, наблюдалась волнообразная динамика основных показателей системы свертывания крови — тромбоцитов (Рис. 26), РФМК, ПТИ, ТВ, концентрации фибриногена, активности XIII фактора — с максимумами активности процесса ДВС в 1 -4-е и 10 — 15-е сутки с момента отравления. Состояние системы гемостаза при первой и второй волне ДВС крови у больных с отравлениями уксусной кислотой характеризовалось качественными отличиями. Повторная волна ДВС с фазами гиперкоагуляции и гипокоагуляции развивалась на фоне выраженных нарушений процесса фибринообразования, крайней степени угнетения фибринолиза, гиперфибриногенемии в сочетании с признаками тромбинемии. Одновременно у этих больных отмечались профузные кровотечения и признаки поражения органов и тканей. Переход ДВС-синдрома в фазу повторной гипокоагуляции сопровождался высокой летальностью.

Анализ связи значений АЧТВ, ПТВ, ТВ, активности XIII фактора, концентрации Фг в плазме с проявлениями кровоточивости различной выраженности показал, что только ТВ было достоверно связано с выраженностью геморрагического синдрома. Установлено, сто по мере нарастания явлений кровоточивости снижалась и активность XIII фактора. Поэтому данные показатели были признаны наиболее информативными в

оценке расстройств коагуляционного гемостаза и риска развития геморрагических осложнений у больных с отравлением уксусной кислотой.

Применение флуоресцентного зонда К-35 выявило снижение связывающих свойств альбумина у больных с отравлениями уксусной кислотой. Но отношение ЭКА/ОКА не было связано с наличием гемолиза в токсикогенной стадии отравления, а также со степенью тяжести отравления.

Определены зависимости абсолютных значений лабораторных показателей и их динамики от тяжести химической травмы, о чем свидетельствуют высокие значения коэффициентов корреляции (г^ результатов лабораторных тестов с рангами степеней тяжести отравления. Отравления легкой степени сопровождались минимальными изменениями результатов лабораторных исследований. При отравлениях средней и тяжелой степени отмечались более выраженные сдвиги лабораторных показателей.

Степень отравления уксусной кислотой в первые дни болезни количественно • отражали уровни гиперферментемии, выраженность сдвига лейкоцитарной формулы «влево» и степень изменений показателей коагулограммы. Анализ полученных результатов позволил установить диапазоны значений лабораторных показателей в токсикогенной стадии при различных степенях отравления уксусной кислотой (таблица 1.), а также пороговые значения лабораторных показателей для дифференцировки между различными степенями отравления.

В 95% случаев отравлений уксусной кислотой легкой степени в острой стадии отравления активность АсАТ не превышала 67 МЕ/л, активность АлАТ — 55 МЕ/л, концентрация общего белка и альбумина в сыворотке не была ниже 56,2 г/л и 31,7 г/л, соответственно, концентрация С-РБ не превышала 133 мг/л, содержание лейкоцитов в крови не превышало 17,8х109/л, количество тромбоцитов в крови не падало ниже 148х109/л, доля незрелых и палочкоядерных нейтрофилов не превышала 13,0%.

В 95% случаев отравлений средней степени тяжести активность АсАТ не превышала 185 МЕ/л, АлАТ — 143 МЕ/л; концентрации общего белка и альбумина в сыворотке была не ниже 47,2 г/л и 27,5 г/л, соответственно; концентрации С-РБ не превышали 152 мг/л; содержание лейкоцитов в крови не превышало 23,0х10'/л, доля незрелых и палочкоядерных нейтрофилов не превышала 15,3%, количество тромбоцитов в крови было не ниже 96x109/л. В 92,3±7,4% случаев отравлений легкой и средней степени тяжести отмечалась гиперферментемия ЛДГ (>300 МЕ/л), которая у 95% больных не превышала 1753 МЕ/л.

Таблица 1.

Диапазоны значений лабораторных показателей в острой стадии отравления уксусной кислотой (5-й и 95-й процентили).

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

АсАТ, МЕ/л 18,7-66,9 22,0-184,6 34,5-3144

АлАТ, МЕ/л 11,4-55,4 11,8-143,5 13,3-1903

ЛДГ, МЕ/л 298,6- 1752,8 309,5 - 5006,5

Общий белок, г/л 56,2-81,9 47,2 - 83,3 41,4-73,7

Альбумин, г/л 31,7-50,6 27,5-48,3 22,2-37,4

С-РБ, мг/л 11,0-133,1 8,8-152,9 17,1-239,9

Лейкоциты крови, хЮ9/л 6,0-17,8 6,5-23,0 6,9-25,0

Доля незрелых и палочко-ядерных нейтрофилов, % 4,1-13,0 4,3 -15,3 5,7-50,4

Тромбоциты крови, х109/л 148,0-363,0 96,0-329,5 43,5-276,0

Поскольку при отравлениях различной степени тяжести диапазоны значений всех исследуемых показателей перекрывали не только друг друга, но и референтные интервалы, мы оценили вероятность правильного определения степени тяжести отравления на основании результатов лабораторных тестов. Значения вероятности правильного определения степени отравления при указанных пороговых значениях тестов колебались в диапазоне от 60% (для С-РБ) до 98,4% (для тромбоцитов крови).

Различные лабораторные показатели в острой стадии отравления достигали своих критических значений в различные сроки. Поэтому в различные периоды наиболее информативными для оценки тяжести состояния больного были признаны следующие показатели:

в течение первых суток — концентрация свободного гемоглобина в сыворотке крови;

в течение первых-вторых суток — содержание лейкоцитов в крови, доля незрелых и палочкоядерных нейтрофилов, содержание тромбоцитов в крови;

в течение вторых-третьих суток — активность ферментов сыворотки крови (ЛДГ, АсАТ, АлАТ), концентрации С-РБ и гаптоглобина в сыворотке; в течение третьих-четвертых суток — концентрации общего белка и альбумина в сыворотке;

в течение четвертых-пятых суток — содержание лимфоцитов в крови. От степени отравления зависела динамика значений клинико-лабораторных показателей. При отравлениях легкой степени положительная динамика лабораторных показателей отмечалась уже на первой неделе

заболевания, и к 7 - 10-м суткам большинство из них приближалось к нормальным значениям; при отравлениях средней степени улучшение клинико-лабораторных параметров наступало в течение второй недели; при тяжелой степени — спустя 15 суток и более с момента приема яда.

Результаты исследования позволили говорить о возможности использования клинико-лабораторных тестов в токсикогенной и в соматогенной стадиях отравления уксусной кислотой для прогноза течения и исхода заболевания. Значения вероятности летального исхода по результатам проведенного анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Значения лабораторных показателей на различных стадиях отравления уксусной кислотой — предикторы летального исхода.

Показатели . Токсикогенная стадия (1-4 сутки) Соматогенная стадия (5 - 21 сутки)

АсАТ сыворотки, МЕ/л 500 и более (66,7±10,3%) 100 и выше (81,2±9,8%)

ЛДГ сыворотки, МЕ/л 1000 и более (66,7±9,1%)

Общий белок сыворотки, г/л 50,0 и ниже (65,1±7,3%)

Альбумин сыворотки, г/л 27,5 и ниже (67,9±8,8%)

С-РБ сыворотки, мг/л 90,0 и выше (62,5±12,1%)

Лейкоциты крови, хЮ'/л 20,0 и выше (57,1±9,4%) 20,0 и выше (66,7±9,6%)

Доля НПН, % 16,0 и выше (60,4±7,1%) 16,0 и выше (76,9±6,7%)

Лимфоциты крови, х109/л 0,50 и ниже (90,0±9,5%)

Тромбоциты крови, х109/л 100 и ниже (53,8±13,8%) 100 и ниже (79,3±7,5%)

Тромбиновое время* Увеличение в 1,5 раза (75,0±8,2%)

АЧТВ* Увеличение в 1,25 раза (66,7±13,6%)

ПТИ, % 65% и ниже (78,6± 11,0%)

СОЭ, мм/ч 70 и выше (63,6±10,3%)

Примечание: В скобках указаны значения вероятности летального исхода с учетом стандартной ошибки доли. * — в сравнении со значениями стандартной плазмы.

Как видно из приведенных в таблице 2. данных, при равных значениях теста (лейкоциты крови, доля НПН, тромбоциты крови), или более низких (АсАТ), в соматогенной стадии вероятность летального исхода была выше, чем в острой стадии. Очевидно, что полученные данные свидетельствовали о качественных различиях в патогенезе острой и соматогенной стадий отравления уксусной кислотой.

Обнаружение свободного гемоглобина в крови, спустя сутки и более с момента отравления, теряло свое значение для оценки степени отравления, но имело значение для прогноза ОПН (77,3±8,9%). Крайне неблагоприятными прогностическими признаками в острой стадии отравления уксусной кислотой стали: увеличение активности АсАТ до 2500 МЕ/л, снижение концентраций общего белка ниже 44,5 г/л и альбумина ниже 23,0 г/л, лейкоцитоз выше 25,0х10'/л. В соматогенной стадии, соответственно: лейкоцитоз выше 30,0х109/л, стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» с увеличением доли незрелых и палочкоядерных нейтрофилов в популяции ПЯЛ выше 33%, лимфопения 0,50х10'/л, снижение СБ3+- и СО4+-лимфоцитов ниже 0,20х10'/л, концентрация С-РБ в плазме выше 120 мг/л или её нарастание в динамике, увеличение СОЭ до 80 мм/ч, прогрессивное снижение концентраций иммуноглобулинов IgA и ^М в 2 раза и более, — на одну треть от

значений контрольной группы, тромбоцитопения ниже 50х10'/л, нарастание значений ТВ на фоне продолжающегося кровотечения.

Проведенное исследование позволило установить некоторые ограничения использования лабораторных тестов при отравлении уксусной кислотой. Большинство биохимических параметров крови в 1 - 2-е сутки с момента отравления недоступны для исследования из-за внутрисосудистого гемолиза. Почти у половины обследованных больных были отмечены значимые расхождения результатов применения метода с БКЗ и флуоресцентного метода для определения концентрации альбумина, что, свидетельствовало о циркуляции в крови больных с отравлением уксусной кислотой соединений способных оказывать значительное влияние на результаты данных тестов.

В ряде случаев было отмечено расхождение результатов исследования системы гемостаза с клинической картиной. Показатели уровней плазменных факторов свертывания в крови (АЧТВ и ПТВ) значимо снижались только в острой стадии отравления тяжелой степени, а в соматогенной стадии они имели невысокую информативность в оценке состояния системы гемостаза. Более того, тромбоцитоз, высокая концентрация фибриногена и высокая активность в тестах АЧТВ и ПТВ не всегда отражали готовность системы свертывания крови к эффективному гемостазу при развитии вторичных желудочно-кишечных кровотечений у больных с отравлениями уксусной кислотой.

Исследование у больных активности комплемента по 50%-гемолизу было малоинформативным. Результаты теста не были связаны ни со степенью тяжести химической травмы, ни с развитием осложнений в соматогенной стадии отравления.

С учетом результатов проведенного исследования для оценки тяжести первичной химической травмы, динамического наблюдения за состоянием больного, своевременной диагностики развития осложнений и прогноза исхода заболевания разработан следующий алгоритм лабораторного обследования больного с отравлением уксусной кислотой:

1. При поступлении больного в стационар, в течение 1 - 4-х суток лабораторное обследование включает определение концентрации свободного гемоглобина в сыворотке, активности аминотрансфераз и ЛДГ, концентраций общего белка, альбумина, С-РБ и гаптоглобина, содержания в крови тромбоцитов и лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы.

2. Критериями оценки степени тяжести отравления являются: в первые сутки концентрация свободного гемоглобина в сыворотке крови; в первые-вторые сутки — содержание лейкоцитов в крови, доля незрелых и палочкоядерных нейтрофилов, содержание тромбоцитов в крови; на вторые-третьи сутки — активность ферментов сыворотки крови (ЛДГ, АсАТ, АлАТ), концентрации С-РБ и гаптоглобина в сыворотке; на третьи-четвертые сутки — концентрации общего белка и альбумина в сыворотке; на четвертые-пятые сутки — содержание лимфоцитов в крови.

3. Исходя из полученных значений лабораторных показателей, определяется степень отравления УК (см. таблицу).

Критерии оценки степени тяжести отравления в токсикогенной стадии

Легкая степень Средняя -степень Тяжелая степень

АсАТ, МЕ/л <67 67-185 >185

АлАТ, МЕ/л <55 55 -144 >144

ЛДГ, МЕ/л <1750 >1750

Общий белок, г/л >56,2 47,2-56,2 <47,2

Альбумин, г/л >31,7 27,5-31,7 <27,5

С-РБ, мг/л <133 133-153 >153

Лейкоциты крови, хЮ9/л <17,8 17,8-23,0 >23,0

Доля незрелых и палочкоядерных нейтрофилов, % <13,0 13,0-15,3 >15,3

Тромбоциты крови, х109/л >148 96-148 <96

4. При легкой степени отравления общий и биохимический анализы крови (в

т.ч. АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина)

выполняются в 1 - 2 сутки, 5-7 сутки; исследование системы гемостаза - в 3-4 сутки, 7-10 сутки с момента отравления. Положительная динамика лабораторных показателей в течение первой недели свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции. Если положительной динамики не наблюдается, то это свидетельствует о более тяжелом течении заболевания, в этом случае объем и периодичность лабораторного обследования должны быть как при отравлении средней степени.

5. При средней степени отравления общий и биохимический анализы крови (в т.ч. АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, С-РБ) выполняются в первую неделю с интервалом 1 - 2 суток, на второй неделе с интервалом 3-4 суток, далее 1 раз в неделю. Исследование системы гемостаза - в первую неделю 2-3 раза, далее 1 раз в неделю. Положительная динамика лабораторных показателей в течение первой-второй недели свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции. Если положительной динамики не наблюдается, то это свидетельствует о более тяжелом течении заболевания, в этом случае объем и периодичность лабораторного обследования должны быть как при отравлении тяжелой степени.

6. При тяжелой степени отравления общий и биохимический анализы крови (в т.ч. АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГГТ, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, С-РБ) выполняются в первую неделю ежедневно, на второй-третьей неделе в зависимости от состояния больного с интервалом 1-2 суток, далее 1 раз в неделю. Исследование системы гемостаза — в первую-вторую неделю через день, при угрозе кровотечения ежедневно. При наличии симптомов инфекционного осложнения исследование иммунного статуса в 4 - 5 сутки, 7-10 сутки, 14 - 16 сутки. Положительная динамика лабораторных показателей наступает, спустя 15 суток и более. Отсутствие положительной динамики в этот период свидетельствует о крайне тяжелом течении заболевания и позволяет прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.

Выводы

1. Использование оптимизированного комплекса клинико-лабораторных методов при острых отравлениях уксусной кислотой дает ценную информацию в оценке степени тяжести химической травмы, резорбтивного действия яда на организм, состояния больного в динамике, прогноза развития осложнений и исхода заболевания.

2. Острое отравление уксусной кислотой вызывает характерную двухфазную динамику результатов клинико-лабораторных тестов. Подъем в течение 1 -3-х суток активности ферментов сыворотки, лейкоцитарная реакция, развитие гипопротеинемии, активация системы свертывания крови и фибринолиза совпадают с токсикогенной стадией и обусловлены первичной химической травмой. Вторая волна изменения лабораторных параметров наблюдается в соматогенной стадии отравления и связана с развитием осложнений. Абсолютные значения лабораторных показателей в токсикогенной и соматогенной стадиях имеют различный диагностический смысл и значение для прогноза исхода заболевания.

3. Значения сывороточной активности АсАТ и ЛДГ, концентрации гаптоглобина, С-реактивного белка, общего белка и альбумина в сыворотке, содержание лейкоцитов и их субпопуляций в крови, состояние системы свертывания крови могут быть использованы в качестве критериев тяжести отравления уксусной кислотой.

4. Острые отравления уксусной кислотой сопровождаются расстройствами системы свертывания крови, которые проявляются гиперкоагуляционным синдромом при отравлениях легкой и средней степени, синдромом ДВС крови при отравлениях тяжелой степени. Для синдрома ДВС крови при отравлении уксусной кислотой характерно развитие повторной волны ДВС в соматогенной стадии с фазами гиперкоагуляции и гипокоагуляции.

5. Геморрагический синдром в соматогенной стадии отравления уксусной кислотой связан с системными расстройствами гемокоагуляции. Наибольшее значение для диагностики таких расстройств имеют показатели, характеризующие конечную стадию образования фибрина (тромбиновое время, активность ХШ фактора).

6. Признаками инфекционно-воспалительных осложнений в соматогенной стадии отравления уксусной кислотой являются нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево», увеличение числа циркулирующих метаболически активных нейтрофилов, лимфопения со снижением содержания в крови Т-лимфоцитов (СБ3+, СБ4+) и увеличением содержания В-лимфоцитов (СБ20+), нарастание концентрации С-РБ и других «острофазовых» белков, увеличение содержания в крови ЦИК на фоне снижения концентрации иммуноглобулинов.

7. Полученные данные позволяют использовать алгоритмический принцип для определения объема и периодичности лабораторного обследования при острых отравлениях уксусной кислотой различной степени для оценки состояния больного и его динамического наблюдения.

Практические рекомендации

1. Для оценки степени тяжести острого отравления уксусной кислотой, прогнозирования исхода заболевания использовать данные лабораторных исследований, основанных на современных технологиях;

2. В комплекс клинико-лабораторного обследования больного с острым отравлением уксусной кислотой включить автоматизированные кинетические методы определения активности ферментов сыворотки (АсАТ, АлАТ, ЛДГ), иммунохимические методы количественного определения белков «острой фазы» (гаптоглобина, С-реактивного белка);

3. В качестве начального комплекса лабораторного обследования больного в первые-третьи сутки использовать определение концентрации свободного гемоглобина в сыворотке, активности аминотрансфераз и ЛДГ, концентраций общего белка, альбумина, С-реактивного белка и гаптоглобина, содержания в крови тромбоцитов и лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы. Результаты тестов, с учетом сроков с момента приема яда, использовать при планировании объемов и периодичности лабораторного обследования больного с острым отравлением уксусной кислотой;

4. Для диагностики инфекционно-воспалительных осложнений отравления уксусной кислотой исследовать популяционный состав лимфоцитов периферической крови на основании фенотипирования клеток (CD3, CD4, CD8, CD20);

5. Для диагностики геморрагических осложнений соматогенной стадии отравления уксусной кислотой определять показатели, характеризующие конечный этап образования фибрина (тромбиновое время, активность МП фактора).

Список опубликованных работ

1. Прогностическая значимость исследования свертывающей системы крови в остром периоде отравления уксусной кислотой. // Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии. Тезисы докладов научно-практической конференции 18-19 июня 1998. — Иркутск. 1998. — с. 54 — 55.

2. Оценка показателей свертывающей системы крови в остром периоде отравления уксусной кислотой. // Острые отравления и эндогенные интоксикации. Материалы научно-практической конференции 10 — 11 сентября 1998 года. — Екатеринбург. 1998 — с. 123 — 124.

3. Характер изменений некоторых показателей иммунного статуса и белкового обмена в остром периоде отравления уксусной кислотой. // Актуальные вопросы медицины и экологии. Тезисы докладов научной конференции 26 мая 1999 г. — Екатеринбург. 1999 — с. 95 — 96. (соавт. Кириченко А.В., Власова И.А., Сергеева М.П., Липатов СТ.)

4. К вопросу о выборе метода стабилизации крови во время операции гемодиализа при отравлении уксусной кислотой, осложненной острой почечной недостаточностью. // Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний. Материалы научно-практической конференции — Омск. 1999. — с. 124 — 127. (соавт. Дружинин Н.В.).

5. Изменение связывающей способности альбумина у больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями. // Флуоресцентный метод исследования свойств альбумина и липопротеинов в клинической оценке состояний организма. Под ред. СВ. Цвиренко, ОЛ.Андреевой. — Екатеринбург, 1999. — с. 119 — 121. (соавт. Теряев А. Д., Андреева О Л., Кириченко А.В.).

6. Динамика некоторых показателей иммунного статуса при отравлениях уксусной кислотой. // Интенсивная терапия неотложных состояний: Материалы науч.-практ. конф., поев. 70-летию УГМА. / под науч. ред. В.Г. Сенцова. — Екатеринбург, изд-во УрГУ, 2000. — с.98 - 103. (соавт. Власова И.А. Липатов С.Г.).

7. Характеристика иммунного статуса у пациентов с отравлениями уксусной кислотой. // Клинико-иммунологические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях. Материалы докл. науч.-практ. конф. / Под редакцией В.В. Фомина, С.А.Царьковой. — Екатеринбург: УГМА, 2001. — с. 47 — 48. (соавт. Сенцов В.Г., Казанцева СВ., Власова И.А.).

8. Исследование иммунного статуса при отравлениях уксусной кислотой. // Медицинская иммунология. — 2001. т.З, №2. — с. 300. (соавт. Власова И.А., Казанцева СВ., Бушуева Т.В.).

9. Использование цитрата натрия для стабилизации крови во время гемодиализа у больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием острой почечной недостаточности. // Нефрологический семинар •2001. - СПб. ТНА. 2001. — с. 141 — 143. (соавт. Дружинин Н.В., Назаров

А.В., Брусин К.М.).

10. Нарушения гемокоагуляции в соматогенной стадии отравления уксусной кислотой // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Материалы Российской научно-практической конференции 18-21 сентября 2002 г — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2002 — с.221-229.

11. Определение концентрации гаптоглобина и С-реактивного белка при отравлении уксусной кислотой // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тезисы Росс, науч.-практ. конф. 18-21 сент. 2002 г. — Екатеринбург: Изд-во Урал, унта, 2002 — с. 94-96 (соавт. Цвиренко СВ.).

12. Клинико-лабораторные показатели в оценке тяжести острых отравлений уксусной кислотой // 2-й съезд токсикологов России 10-13 ноября 2003 г. Москва. Тезисы докладов. — М. 2003 — с. 433 - 434 (соавт. Цвиренко СВ., Сенцов В. Г.).

Подписано в печать 07.04.04 г. Бумага писчая. Формат 60x90 1/16 Тираж 100 экз. Заказ 1235 Отпечатано в Типографии УрГУ. 620083, Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

P-70 fi?

Оглавление диссертации Уразаев, Тимур Халюрович :: 2004 :: Екатеринбург

Список сокращений.

Введение.

Актуальность проблемы.

Научная новизна.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы:.

Объем и структура диссертации.

Положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Клиника и патогенез острых отравлений уксусной кислотой.

Вопросы диагностики (литературный обзор).

1.1. Клиническая картина острого отравления уксусной кислотой.

1.2. Патогенетические механизмы отравления уксусной кислотой.

1.2.1. Химический ожог слизистой пищеварительного тракта.

1.2.2. Резорбтивное действие уксусной кислоты.

1.2.3. Патогенез соматогенной стадии отравления УК.

1.3. Клинико-лабораторные исследования в оценке тяжести состояния больного при отравлении УК.

Цель и задачи исследования.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы лабораторных исследований.

2.2.1. Общий анализ крови.

2.2.2.Биохимическое исследование крови.

2.2.3. Исследование системы гемостаза.

2.2.4. Исследование иммунного статуса.

2.3. Статистический анализ полученных данных.

Глава 3. Клинико-биохимическая характеристика больных с отравлениями уксусной кислотой.

3.1. Введение.

3.2. Влияние внутрисосудистого гемолиза на биохимические показатели при остром отравлении уксусной кислотой.

3.3. Изменения активности аминотрансфераз сыворотки крови в динамике острого отравления уксусной кислотой.

3.3.1. Влияние степени тяжести отравления уксусной кислотой на активность аминотрансфераз сыворотки крови.

3.3.2. Влияние диализной терапии на активность аминотрансфераз сыворотки крови у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой, осложненными острой почечной недостаточностью.

3.4. Изменения активности лактатдегидрогеназы сыворотки крови при остром отравлении уксусной кислотой.

3.5. Изменения активности у-глутаматтранспептидазы сыворотки крови при остром отравлении уксусной кислотой.

3.6. Изменение содержания в крови белков «острой фазы» (гаптоглобина и С-реактивного белка) при остром отравлении уксусной кислотой.

3.7. Изменение концентраций общего белка и альбумина в динамике острого отравления уксусной кислотой.

3.8. Показатели связывающих свойств альбумина и их диагностическое значение при остром отравлении уксусной кислотой.

3.9. Резюме.

Глава 4. Клинико-лабораторные проявления инфекционновоспалительного синдрома при отравлении уксусной кислотой.

4.1. Введение.

4.2. Изменения содержания и популяционного состава лейкоцитов в крови в динамике острого отравления уксусной кислотой.

4.2.1. Влияние степени тяжести отравления уксусной кислотой на содержание лейкоцитов в крови.

4.2.2. Влияние геморрагического синдрома на содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови при отравлении уксусной кислотой.

4.2.3. Субпопуляционный состав лимфоцитов крови у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

4.2.4. Соотношения субпопуляций лейкоцитов (лейкоцитарная формула) в динамике острого отравления уксусной кислотой.

4.3. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови больных с отравлениями уксусной кислотой.

4.4. Показатели гуморального иммунитета больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

4.5. Диагностическое значение скорости оседания эритроцитов при острых отравлениях уксусной кислотой.

4.6. Формула иммунных расстройств у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

4.7. Резюме.

Глава 5. Лабораторные проявления расстройств системы свертывания крови при отравлении уксусной кислотой.

5.1. Введение.

5.2. Взаимосвязь лабораторных показателей с геморрагическим синдромом у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

5.3. Изменения содержания в крови тромбоцитов в динамике острого отравления уксусной кислотой.

5.4. Исследование маркеров внутрисосудистой активации свертывания крови у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

5.5. Показатели активности плазменных факторов свертывания у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

5.6. Исследование конечной фазы образования фибрина у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

5.7. Характер изменений показателей фибринолитической системы у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой.

5.8. Резюме.

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Уразаев, Тимур Халюрович, автореферат

Актуальность проблемы

Первые описания отравлений уксусной кислотой относятся к началу XX века [100], но большинство работ, посвященных исследованиям данной патологии, были выполнены в конце 60-х — начале 80-х годов. Главные задачи, которые решались в этих исследованиях, — клиническая и токсикометриче-ская оценка тяжести острого отравления, тактика дезинтоксикационной терапии и лечения осложнений.

К настоящему времени раскрыты патогенетические механизмы токсического воздействия уксусной кислоты на организм, в основе которых лежат химический ожог, внутрисосудистый гемолиз, экзотоксический шок, токсическая гепатонефропатия [16, 92, 93, 154, 183]. Описаны нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией [3, 35, 86, 167], цитолитический синдром, проявляющийся гиперферментемией [108, 177], показано, что под действием яда изменяется реактивность иммунной системы, развивается им-мунодефицитное состояние и нарушаются механизмы неспецифической резистентности организма [56, 66, 112, 130], развиваются расстройства системы гемокоагуляции по типу синдрома ДВС крови [69, 77, 164]. Установлено, что при отравлении уксусной кислотой наблюдаются характерные особенности в развитии критических состояний [90], когда возможности саморегуляции оказываются исчерпанными, а сохранение жизни больного без реанимационной помощи невозможно [137].

Острые отравления уксусной кислотой до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре токсикологической заболеваемости [170], удельный вес которых среди острых экзотоксикозов достаточно велик и в различных регионах России колеблется от 2,6 до 10,5 % [22, 187, 107, 170], а в структуре госпитальной летальности отравления уксусной кислотой и сегодня занимают одно из ведущих мест [24, 159, 170].

В связи с этим не снижается интерес исследователей к данной проблеме. Из 95 работ опубликованных в сборниках материалов и тезисов докладов Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (1821 сентября 2002 г., Екатеринбург) в 20 рассматривались различные аспекты клиники, диагностики и лечения острых отравлений уксусной кислотой.

Вместе с тем, анализу данных лабораторных исследований при отравлении уксусной кислотой до настоящего времени были посвящены единичные работы. Кроме того, за последние 15-20 лет принципиально обновилось оснащение клинико-диагностических лабораторий, появились новые биохимические, гематологические, иммунологические, коагулологические методы исследований, место которых в системе оценки тяжести состояния больного при отравлении уксусной кислотой необходимо установить.

Современные подходы к лечебно-диагностическому процессу, особенно в практике медицины критических состояний, когда нужно оперативно обрабатывать большие массивы данных о больном, делают необходимым определение критериев оценки тяжести состояния больного, разработку и внедрение диагностических алгоритмов [72, 133, 140]. Многообразная и динамичная клиника острого отравления уксусной кислотой, особенности его патогенеза требуют применения оптимального подхода в выборе из множества методов лабораторных исследований наиболее информативных с целью своевременной оценки тяжести и характера патологического процесса.

Таким образом, к настоящему времени в клинической практике назрела острая необходимость определить роль и возможности современных методов лабораторных исследований в оценке тяжести состояния больного с острым отравлением уксусной кислотой и в своевременной диагностике его осложнений.

Научная новизна.

Впервые с использованием современных лабораторных технологий была проведена комплексная оценка данных исследования биохимических, гематологических, иммунологических и коагулологических показателей у больных с острым отравлением уксусной кислотой в токсикогенный и соматогенный периоды химической травмы. Установлена тесная взаимосвязь между тяжестью химической травмы и выраженностью изменений лабораторных показателей. Получены данные о фазовых изменениях показателей, характеризующих процессы гемокоагуляции и динамику воспалительной реакции в течение острого отравления уксусной кислотой. Показано, что значения лабораторных тестов могут быть использованы для количественной оценки степени тяжести отравления и имеют значение для прогноза течения и исхода отравлений уксусной кислотой.

Практическая значимость работы

Определены клинико-лабораторные критерии оценки тяжести состояния больного при отравлении уксусной кислотой с учетом стадии заболевания. Предложен оригинальный диагностический алгоритм применения методов лабораторных исследований при остром отравлении уксусной кислотой.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, научные выводы и рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в работе Свердловского областного центра острых отравлений, Екатеринбургского городского токсикологического центра, Первоуральского токсикологического центра.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 2001), Российской научной конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002), Окружной конференции по клинической токсикологии (Нижний Тагил, 2002), заседании научного общества клинических токсикологов (Екатеринбург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 187 страниц машинописного текста (текстовая часть 149 страниц), состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с описаниями результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 246 источников, в том числе 187 отечественных и 59 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острыми отравлениями уксусной кислотой"

выводы

3. Значения сывороточной активности АсАТ и ЛДГ, концентрации гаптоглоби-на, С-реактивного белка, общего белка и альбумина в сыворотке, содержание лейкоцитов и их субпопуляций в крови, состояние системы свертывания крови могут быть использованы в качестве критериев тяжести отравления уксусной кислотой.

6. Признаками инфекционно-воспалительных осложнений в соматогенной стадии отравления уксусной кислотой являются нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево», увеличение числа циркулирующих метаболически активных нейтрофилов, лимфопения со снижением содержания в крови Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+) и увеличением содержания В-лимфоцитов (CD20+), нарастание концентрации С-РБ и других «острофазовых» белков, увеличение содержания в крови ЦИК на фоне снижения концентрации иммуноглобулинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Уразаев, Тимур Халюрович

1. Агрегация тромбоцитов, вызываемая фибрин-мономером, и влияние комплексных соединений гепарина с адреналином или плазмином на этот процесс / В.Е.Пасторова, Л.А.Ляпина, Б.А.Кудряшов и др. // Гематология и трансфузиология. — 1990. Том 35. №7. — с. 5 — 7.

2. Алексеев В.Г. Ультразвуковая диагностика изменений в почках при ре-нальных формах острой почечной недостаточности / В.Г.Алексеев, В.Г.Цвигун, Н.А.Заикина // Терапевтический архив. — 1993. том 65. №6. — с. 35-36.

3. Андркжин А.А. О наиболее опасных осложнениях при отравлении уксусной кислотой / А.А Андркжин., Ю.Е.Борисова // Советская медицина. — 1974, №4. — с.143.

4. Архипов А.Г. Об исследовании и клиническом значении зависимого от фактора ХИа звена фибринолиза / А.Г.Архипов, Г.Ф.Еремин. // Лабораторное дело. — 1985. № 11. — с. 648 — 651.

5. Асадов Ч.Д. Связь между фагоцитарной функцией и цитохимическими показателями нейтрофилов крови / Ч.Д.Асадов, Л.С.Нумерова, М.Э.Мирзоева. //Лабораторное дело. — 1990, №11. — с. 19 — 21.

6. Ахундов А.А. Основные принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением / А.А.Ахундов, И.С.Исмаилов, Н.М.Аскеров. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 1983, том 130, №2. — с. 102 105.

7. Бакиров А.Б. Отравление уксусной кислотой. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1990, том 33, № 1. — с. 56.

8. Балуда В.П. Лабораторные методы исследования гемостаза / В.П.Балуда, З.С.Баркаган, Е.Д.Гольдберг. — Томск, 1980. — 321 с.

9. Балуда В.П. Сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза при острой кровопотере и его коррекция / В.П.Балуда, И.К.Тлепшуков. // Гематология и трансфузиология. — 1986. №5. — с. 37 — 40.

10. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы — М.: «Медицина», 1988 — 280 с.

11. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С.Баркаган,

12. A.П.Момот. — М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. — 217 с.

13. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. — М. «Медицина». — 1993.

14. Безрукова Г.А. Активация процессов перикисного окисления липидов в эритроцитах при свертывании крови in vitro / Г.А.Безрукова, В.И.Рубин // Гематология и трансфузиология. — 1990. №7. — с. 8 — 9.

15. Бейсембаева Р.У. Гаптоглобин. —Алма-Ата: «Наука», 1983. — 128с.

16. Белый И.С. Бытовые химическите ожоги пищевода / И.С.Белый, Д.П.Чухиренко, Д.В.Сердюк. — Киев: «Здоров'я», 1980. —152 с.

17. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). — М.: «Медицина». 1989. — 368 е.: ил.

18. Биохимические и клинические аспекты участия гранулоцитов и их про-теиназ в поражении стенки сосудов / О.Г.Оглобина, Л.А.Белова, И.А.Архакова и др. // Терапевтический архив. — 1996. № 5. — с. 78 —79.

19. Брискин Б.С. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях / Б.С.Брискин, А.А.Корниенко, И.З.Маламуд // Хирургия. — 1991, №5. — с. 41 —45.

20. Булава Г.В. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей / Г.В.Булава, М.М.Абакумов, В.Б.Хватов. // Хирургия. — 2001. №4. — с.49 54.

21. B.Г.Сенцова. — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2002. — с. 104 106.

22. Васильева С.Н. Динамика структуры острых отравлений по данным станции скорой медицинской помощи за двадцать лет / С.Н.Васильева, Ю.В.Зобнин // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998.-е. 22-23.

23. Вишневецкий М.К. Состояние и песпективы развития токсикологической службы Пермской области. // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998. с. 36 — 38.

24. Влияние гепарина на повреждение эритроцитов при различных токсико-генных ДВС-синдромах / Г.А.Глазунова, Г.П.Григорьев, З.С.Баркаган и др. // Гематология и трансфузиология. — 1990. Том 35. №7. — с. 3 — 5.

25. Влияние свободнорадикальных процессов на гемокоагуляцию и фибри-нолиз / О.А.Азизова, Е.В.Ройтман, И.И.Дементьева и др. // Гематология и трансфузиология. — 1997. Том. 42. №6. — с. 3 —6.

26. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И.Воробьев, В.М.Городецкий, Е.М.Шулутко, С.А.Васильев. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 176 е.: ил.

27. Гематологические синдромы в общей клинической практике: Справочник / К.М.Абдулкадыров, О.А.Рукавицин, Е.Р.Шилова, В.Ю.Удальева. — СПб.: Специальная Литература, ЭЛБИ, 1999. — 127 с.

28. Гембицкий Е.В. Индикаторные ферменты и изоферменты при некоторых острых отравлениях / Е.В.Гембицкий, Ю.Ю.Ботиненко // Советская медицина. — 1982. №2. — с. 25 29.

29. Гемолитико-уремический синдром как клиническое проявление оксидант-ного стресса / Т.С.Балашова, Н.И.Багирова, Д.В.Зверев и др. // Вестник РАМН. — 1996. №9. — с. 20 — 23.

30. Германов А.И. О сидеремических реакциях при остром отравлении уксусной эссенцией / А.И.Германов, В.А.Кондурцев, Л.Н.Финько // Терапевтический архив. — 1971. Том. 43. №3. — с. 110 — 112.

31. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., «Практика», 1998. — 459 с.

32. Гончарова Л.Н. Математическое прогнозирование течения и исхода отравлений уксусной кислотой / Л.Н.Гончарова, Н.В.Иванова. // Терапевтический архив. — 1973. Том 45. №7. — с. 100 — 109.

33. Гордиенко М.Н. Отравление уксусной эссенцией. // Врачебное дело. — 1969. №1. —с. 140-142.

34. Горин Э.Э. Ранняя коррекция нарушений аминокислотного баланса при острых отравлениях уксусной кислотой / Э.Э.Горин, А.С.Максудов, И.Н.Эфендиев. // 1-ый съезд токсикологов России. Тезисы доклдов. — М. 1998. —с. 161.

35. Горн М.М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. (Пер. с англ.) / М.М.Горн, У.И.Хейтц, П.Л.Сверинген — М.: «БИНОМ» / СПб.: «Невский Диалект», 1999, — 319 е.: ил.

36. Гринев М.В. Клинические аспекты токсико-септического шока при перитоните / М.В.Гринев, Д.М.Кулибаба, В.Н.Новожилов // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. 1995. Том 154. №1. - С. 7 - 11.

37. Гриневич В.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области / В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенский // Русский медицинский журнал. — 1998, Том 6, №3, — с. 149- 153.

38. Гриневич Ю.А. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных / Ю.А.Гриневич, А.Н.Алферов // Лабораторное дело. — 1981. №8. —с. 493-496.

39. Грызунов Ю.А. Правильность и воспоизводимость флюоресцентного метода определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю.А.Грызунов, Т.И.Лукичева. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1994. №5. — с. 25 27.

40. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. Киев: Здоровье, 1978. - 287 с.

41. Дементьева И.И. Комплексная оценка агрегатного состояния крови больных, оперированных с применением искусственного кровообращения / И.И.Дементьева, Е.В.Ройтман // Клиническая лабораторная диагностика — 1995. №6.— с. 93 — 95.

42. Дружинин Н.В. Стабилизация крови цитратом натрия при проведении гемодиализа у больных с отравлениями уксусной кислотой, осложненными развитием острой почечной недостаточности // Автореф. дис. . к.м.н. — Екатеринбург, 2000. — 27 с.

43. Дубровин С.М. а2-Макроглобулин современное состояние вопроса (обзор литературы) / С.М.Дубровин, А.В.Муромцев, Л.И.Новикова // Клиническая лабораторная диагностика. — №6 2000 — с. 3 7.

44. Егоров А.П. Морфологический анализ крови. — М. 1954.

45. Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность. // Нефрология: Руководство для врачей. В 2-х томах. /Под ред. И.Е. Тареевой/ РАМН. — М.: «Медицина», 1995. Т. 1. — с. 304 — 321.

46. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. — Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. — 360 е., ил.

47. Зимин Ю.И. К механизму лимфопении при стрессе. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1969. Том XIII. №3. — с. 36 -39.

48. Значение гемостаза в развитии и лечении пневмоний больных с острыми отравлениями / Е.А.Лужников, В.Г.Ананченко, И.Н.Бокарев и др. // Советская медицина. — 1976, №9. — с. 146 148.

49. Значение уровня свободного гемоглобина в плазме крови для оценки тяжести отравления уксусной кислотой в различных возрастных группах / В.Н.Дагаев, Е.А.Лужников, Э.Э.Горин и др. // Судебно-медицинская экспертиза. 1983. том 26. №4. - с. 32 - 34.

50. Золотокрылина Е.С. Стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой соче-танной травмой после реанимации. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. №1. — с. 13-18.

51. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза: (Практ. пособие для врачей). — Мн.: Беларусь, 1983. — 222 е., ил.

52. Изменение показателей гемостаза у больных с желудочно-кишечными кровотечениями / Н.В.Федорова, С.Б.Матвеев, Е.Д.Сыромятникова и др. // Хирургия. — 1991, №5. — с. 75 — 78.

53. Ильяшенко К.К. Токсикометрическая оценка нарушений иммунитета и их роль в формировании пневмоний при острых экзогенных отравлениях /

54. К.К.Ильяшенко, Е.В.Ястребова // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998. с. 157 — 159.

55. Иммуногенетика и иммунология: резистентность к инфекции / Р.М.Хаитов, В.М.Манько, Л.П.Алексеев и др. — Т.: Изд-во им. Ибн Сины, 1991,—456 с.

56. Инициирование перекисного окисления липидов мембран липосом активированными лейкоцитами крови / Г.И.Клебанов, Ю.А.Владимиров, Л.Ц.Бенов и др. // Бюлютень экспериментальной биологии и медицины. — 1988. Том. 105. №6. —с. 674 — 677.

57. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И.Козинец, В.А.Макаров, Ю.С.Арустамян и др. / под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова. — М.: Триада-Х, 1998. —480 с.

58. Иткин С.А. Критерии тяжести отравлений уксусной кислотой в зависимости от возраста по данным функциональной диагностики. // 1-ый съезд токсикологов России. Тезисы доклдов. — М. 1998. —с. 173.

59. Кальк-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. // Врачебное дело. — 1941.Т. 1. — С. 32-36.

60. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической диагностики: в 2-х т. — Мн.: «Беларусь». 2000. — 495 с. ил.

61. Карвальхо А.К.А. Гемостаз и тромбоз // Патофизиология крови. Ред. Шиффман Ф.Дж. / Пер. с англ. — М.: «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский Диалект». 2000. — с. 191 281.

62. Клеточные факторы естественного иммунитета у больных острым перитонитом / Б.А.Рейс, Ю.В.Редькин, Т.Ф.Соколова и др. //Анестезиология и реаниматология. — 1994, №3. — с.17 20.

63. Климов И.А. Острые пероральные отравления уксусной кислотой / И.А.Климов, В.В.Горбаков // Военно-медицинский журнал. — 1991, №3. — с. 38-41.

64. Клинико-бактериологические особенности грамотрицательной инфекции у обоженных/ В.К.Сологуб, И.И.Колкер, И.А.Гришина и др. // Клиническая медицина. 1985. Том. 63. №2. - с. 113 - 118.

65. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред.

66. A.В. Караулова. — М.: Медицинское информационное агенство, 2002. — 651 с.

67. Клодченко Н.Н. Гемокоагуляционные нарушения при отравлении уксусной кислотой. // Клиническая медицина — 1973. Том 51. №9 — с. 123 — 127.

68. Козинец Г.И. Нужны ли мазки крови? / Г.И.Козинец, В.М.Погорелов, Д.Ф.Каюмова // Клиническая лабораторная диагностика. — 1994. №2. — с. С. 37 39.

69. Количественная оценка риска смерти и характера морфологических повреждений внутренних органов при острых пероральных отравлениях /

70. B.Н.Дагаев, Е.А.Лужников, В.В.Томилин и др. // Судебно-медицинская экспертиза. 1985. том 28. №4. - с. 34 - 37.

71. Константинов Б.А. Современная оценка гомеостаза в хирургической клинике. // Клиническая лабораторная диагностика — 1995, № 6. — с.33 — 38.

72. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л.Костюченко, В.И.Филин: Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. — СПБ.: «Деан», 2000. — 480 с.

73. Коткина Т.И. Диагностическое значение исследования альбумина сыворотки крови / Т.И.Коткина, Е.И.Волкова, В.Н.Титов // Лабораторное дело. — 1991. №7. — с. 6-12.

74. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. // Пульмонология. — 1997. №1. — с. 7 13.

75. Крыжановский Г.Н. Стресс и иммунитет. // Вестник АМН СССР. — 1985. №8, —с. 3-12.

76. Кузнецова А.В. Феномен «паракоагуляции» и продукты деградации фибриногена/фибрина при остром отравлении уксусной эссенцией. // Терапевтический архив. — 1977, том 49, №6. — с. 139 143.

77. Кузник Б.И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / Б.И.Кузник, Н.В.Васильев, Н.Н.Цибиков — АМН СССР. — М.: «Медицина», 1989. — 320 е.: ил.

78. Кузьменко А.И. Свободнорадикальное окисление липидов сыворотки крови людей в зависимости от содержания в ней витамина Е /

79. A.И.Кузьменко, Е.П.Клименко, Г.В.Донченко // Бюллетень эксперименiтальной биологии и медицины. — 1997. Том 124. № 9. — с. 298 — 301.

80. Кулаков Г.П. Лечение острой почечной недостаточности. // Клиническая медицина — 1964, № 42, 8 — с. 64 -70.

81. Лабораторная иммунология. / Под ред. О.Б. Вязова. — М. 1967.

82. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. Под ред.

83. B.В. Меньшикова. — М.: "Медицина", 1987, — 368 е.: ил.

84. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина — М.: Наука. 1991.

85. Лимфоциты. Методы. / под ред. Дж. Клауса. — М.: «Мир». 1990. - 392 с.

86. Липатов С.Г. Применение озонированного масла в лечении химических поражений пищеварительного тракта при отравлениях уксусной кислотой. //Автореф. дис. . к.м.н. — Екатеринбург, 2000. — 23 с.

87. Лорченко Н.А. Частота и характер осложнений у больных с отравлением уксусной эссенцией. // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998. с. 115-117.

88. Лужников Е.А. Клиническая токсикология./ 3-е изд-е, перераб. и доп. — М.: «Медицина», 1999.—416 с.: ил.

89. Лужников Е.А. Критические состояния при острых отравлениях и их лечение / Е.А.Лужников, В.Н.Дагаев, Э.Э.Горин. // Терапевтический архив. — 1982, том 54, №9. — с. 3-8.

90. Лужников Е.А. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксм-коза при острых отравлениях химической этиологии / Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, А.М.Марупов // Анестезиология и реаниматология. — 2002. №2, —с. 9- 13.

91. Лужников Е.А. Острые отравления / Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова / Руководство для врачей. — М.: «Медицина». 1989, —430 с.

92. Лужников Е.А. Экзотоксический шок при острых отравлениях химической этиологии / Е.А.Лужников, Л.И.Петрова, А.С.Савина // Анестезиология и реаниматология.— 1978. № 3.— с.16 20.

93. Лужников Е.А. Экспресс диагностика нарушений гемодинамики в токсикологической реанимационной практике / Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова, А.А.Цветков // Методические рекомендации — М.,1980. — 20 с.

94. Луйк А.И. Динамическая структура сывороточного альбумина при взаимодействии с низкомелекулярными токсическими агентами / А.И.Луик, Б.С.Бравер-Чернобульская, В.Д.Лукьянчук. II Вестник академии медицинских наук СССР. — 1983. №4. — с. 62 — 67.

95. Луйк А.И., Лукьянчук В.Д. Сывороточный альбумин и биотранспорт ядов. — М.: «Медицина». — 1983. —224 с.

96. Лукьянов А.С. Конформационные перестройки в белковых системах как показатель токсичности химических соединений / А.С.Лукьянов, Т.К.Семина, А.М.Королев. // 1-ый съезд токсикологов России. Тезисы док-лдов. — М. 1998. —с. 293.

97. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2-е изд., перераб. и доп. - Н.Новгород, изд-во НГМА, 1998, — 191 с.

98. Маршалл В.Д. Клиническая биохимия. / Пер. с англ. — М.: «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский Диалект». 2000. — 368 е., ил.

99. Маят B.C. Ожоги желудка и их лечение. — М.: «Медгиз», 1949. —124с., ил.

100. Методические аспекты определения индивидуальных белков / В.В.Долгов, К.А.Щетникович, Т.И.Лукичева и др. / Учебно-методическое пособие. — Labsystems. СПб., ММА им. И.М. Сеченова, РМАПО.— 88 с.

101. Миллер Ю.И. Молекулярные основы флюоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина крови / Ю.И.Миллер, Г.Е.Добрецов, // Клиническая лабораторная диагностика. — 1994.N2 5. — с. 20 — 23.

102. Мироненко Н.А. Центральная гемодинамика и кислородный режим при тяжелых отравлениях уксусной кислотой в остром периоде. // Автореф. дис. . к.м.н. — Екатеринбург. 1992. — 27 с.

103. Молчанов А.В. Динамика про- и антиоксидантной активности у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой. // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез. докл. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. — М. 1995. — с. 290 —292.

104. Момот А.П. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фе-нантролинового теста / А.П.Момот, В.А.Елыкомов, З.С.Баркаган. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1996. №4. — с. 17-20.

105. Морфология воспаления / В.С.Пауков, О.В.Зайратьянц, О.Я.Кауфман и др. // Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. — М.: «Медицина», 1995. — с. 100 — 218.

106. Мячкова Л.П. Структура острых отравлений по данным Свердловского областного центра по лечению острых отравлений / Л.П.Мячкова, А. В. Ку сто веки й. // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998. с. 17-18.

107. Нарушения функции печени при экзотоксическом шое и их лечение / Е.А.Лужников, Т.В.Новиковская, Т.И.Ильницкая и др. // Терапевтический архив. — 1981, том 53, №4. — с. 86 91.

108. Наумова В.И. Почечная недостаточность у детей / В.И.Наумова, А.В.Папаян — Л.: «Медицина», 1991. — 288 е.: ил.

109. Нефедова Т.В. Изменение резистентности мембран эритроцитов при развитии эндотоксинового шока / Т.В.Нефедова, А.А.Кубатиев. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1991. №4. — с. 20 — 22.

110. Опыт лечения химических ожогов пищевода у детей / А.А.Разумов, Д.В.Щербаков, И.Т.Мингазов и др. // Клиническая хирургия. — 1986. №6 (534). — с. 43-45.

111. Особенности пневмоний при острых экзогенных отравлениях / К.К.Ильяшенко, Е.А.Лужников, А.С.Савина и др. // Пульмонология. — 1997. №1. — с. 68-71.

112. Острая нефро- и гепатопатия при отравлении техническими жидкостями и ее лечение / С.Г.Мусселиус, А.А.Рык, Л.В.Донова и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1994, №1. — с. 31 34.

113. Отравления кислотами / И.В.Маркова, Г.А.Пташник, В.В.Афанасьева и др. // Клиническая токсикология детей и подростков, в 2-х томах. / под ред. Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цибулькина Э.К. — СПб. «Интермедика». 1999. Том 2. — с. 115 — 122.

114. Оценка антиокислительной активности плазмы рови с применением жеп-точных липопротеинов / Г.И.Клебанов, И.В.Бабенкова, Ю.О.Теселкин и др. // Лабораторное дело. — 1988. №5. — с. 59 62.

115. Оценка информативности признаков отравлений для прогноза их исходов / В.Н.Дагаев, Е.А.Лужников, А.П.Воротынцев и др. // Гигиена труда и профессиональные заболевания. — 1983. №9. — с. 4 8.

116. Оценка лейкоцитарной реакции: значение в современных лечебно-диагностических технологиях / В.В.Базарный, А.Л.Левит, Н.К.Левчик и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. №10. — с. 24.

117. Пауков B.C. Сущность воспаления, его место в биологии и медицине / B.C.Пауков, В.В.Серов // Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. — М.: «Медицина», 1995. — с. 30 — 39

118. Первушин Ю.В. Некоторые закономерности изменения лабораторных показателей при острых воспалительных заболеваниях / Ю.В.Первушин, В.И.Чумаков // Клиническая лабораторная диагностика — 2000, №10, — с. 45.

119. Перекисное окисление липидов и активность лизосомальных ферментов у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии / В.А.Хараберюш, П.Г.Кондратенко, Т.Е.Мареева и др. // Клиничэ-ская хирургия. (Киев) — 1990. №4. — с. 14 — 16.

120. Перикисное окисление липидов и система антиоксидантной защиты при поражениях почек экзотоксической этологии / Т.З.Сейсембеков, Б.К.Айтпаев, Л.Е.Муравлева и др. // Клиническая медицина. — 1997. №2. — с. 43 — 45.

121. Платонов А.Е. Активация и повреждение гранулоцитов человека под дей-ствем менингококкового липополисахарида и системы комплемента / А.Е.Платонов, И.В.Вершинина, А.М.Грачева // Иммунология. — 1999. №2.с. 29 — 35.

122. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: «Медицина», 1993. — 544 с. ил.

123. Поражение дыхательной системы при острых экзогенных отравлениях / К.К.Ильяшенко, Е.В.Ястребова, Н.А.Калянова и др. // 1-ый съезд токсикологов России. Тезисы доклдов. — М. 1998. —с. 172.

124. Практическая трансфузиология / Г.И.Козинец, Л.С.Бирюкова, Н.А.Горбунова и др. — М.: Триада-Х, 1997. — 436 с.

125. Преснякова М.В. Оценка состояния системы гемостаза и прогнозирование исхода ожоговой болезни / М.В.Преснякова, В.Г.Сидоркин, А.Н.Сидоркина. // Клиническая лабораторная диагностика — 2000, №10,с. 9.

126. Прогнозирование исхода критических состояний на основе мониторинга лабораторных показателей / Е.В.Ройтман, И.И.Дементьева, Ю.Б.Котов и др. // Клиническая лабораторная диагностика — 2000, №10, — с. 10 — 11.

127. Радионенко Р.Н. Клеточные иммунологические адаптивные сдвиги у больных с отравлением уксусной кислотой / Р.Н.Радионенко, В.А.Валук,

128. Х.М.Векслер. // Известия АН Латвийской ССР. — 1986, №2 — с. 105 -107.

129. Ройт А. Основы иммунологии. Пер. с англ. — М.: Мир, — 1991. — 328 с.,ил.

130. Роль интоксикации в иммунопатогенезе терминальных состояний / Н.Г.Гордиенко, Т.Ф.Соколова, В.Д.Конвай и др. // Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний. — Омск. 1999. — с. 43 46

131. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. — В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук и др. — М.: "Промедэк", 1993. — 320 с.

132. Рутберг Р.А. Гравитационный метод определения концентрации фибриногена в плазме // Лабораторные методы исследования системы гемостаза. — Томск. 1980 — 192 с

133. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии — М.: «Медицина», 1974. — 341 с.

134. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. — Изд. 2-е, перераб.-и доп. — М.: «Медицина». 1993, — 512 с.

135. Сацукевич В.Н. Состояние иммунной системы при острых желудочно-кишечных кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 1991. том. 137. №12. — с. 21 26.

136. Сергеева Е.П. Отравления уксусной кислотой / Е.П.Сергеева, А.А.Демин,

137. B.И.Ярохно. — Новосибирск. 2001. — 190 с.

138. Сергеева М.П. Связывающая способность альбумина и липиды сыворотки крови при почечной и печеночной недостаточности / М.П.Сергеева, О.Л.Андреева, М.П.Груздев. //Актуальные вопросы медицины и экологии.

139. Екатеринбург. 1999. — с. 86 — 88.

140. Серов В.В. Иммунологические и иммунопатологические аспекты воспаления / В.В.Серов, О.В.Зайратьянц, Т.Е.Ивановская // Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. — М.: «Медицина», 1995. — 640 е.: ил.

141. Система комплемента у больных с ожоговой травмой / Т.В.Голосова, Л.М.Вавилова, Н.Р.Панченков и др. // Клиническая медицина. 1985. Том. 63. №2. - с. 113-118.

142. Содержание Т- и В-лимфоцитов у больных с термическими ожогами / Я.Я.Колкер, С.М.Вишневская, Ю.М.Панова и др. // Клиническая медицина.- 1985. Том 63. №7. с. 87 - 93.

143. Сравнительная оценка методов определения альбумина сыворотки крови у больных с гнойно-септическими заболеваниями / О.Л.Андреева,

144. C.В.Цвиренко, В.В.Зырянова и др. // Флуоресцентный метод исследования свойств альбумина и липопротеинов в клинической оценке состояний организма. / Под ред. С.В. Цвиренко, О.Л.Андреевой. — Екатеринбург, 1999.— с. 27-32.

145. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека. / Методические рекомендации. Составители: А.А.Тотолян, И.А.Балдуева, Л.Н.Бубнова и др. // Медицинская иммунология. — 1999. том 1. №5 — с. 21 - 43.

146. Судаков К.В. Психоэмоцианальный стресс: профилактика и реабилитация. // Терапевтический архив. — 1997. № 1. С. 70 — 74.

147. Суханов В.А. Количественное обоснование рекальцификации цитратной крови при исследовании гемокоагуляции / В.А.Суханов, И.О.Коряков // Лабораторное дело — 1985. №12. — с. 722 — 724.

148. Суханов В.А. Определение антикоагулянтной активности низко- и сред-немолекулярной фракции плазмы крови / В.А.Суханов, И.О.Коряков, С.В.Чужинов // Лабораторное дело — 1991. № 3. — с. 53 — 56.

149. Теряев А.Д. Оценка гемо-, кардиодинамики и транскапиллярно обмена у больных с отравлением уксусной эссенцией в остром периоде / А.Д.Теряев, А.А.Тюнина // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург, 1998 — с.121 123.

150. Течение раневого процесса при химических ожогах желудка (по результатам морфологического и эндоскопического исследований) / Ю.В.Синев, С.В.Волков, Е.А.Лужников и др. // Хирургия — 1991, № 9 — с. 49-52.

151. Титов В.Н. Диагностическое значение транспортных свойств альбумина и содержания в крови тропонина Т при инфаркте миокарда / В.Н.Титов,

152. И.И.Староверов, В.А.Амелюшкина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. №1. — с. 3 7.

153. Титова М.И. Компьютерная . консультативно-диагностическая система «Коагулограмма» / М.И.Титова, А.И.Курочкина, Т.И.Дорошина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1994. №2. — с. 55 — 57.

154. Троицкий Г.В. Степень модификации сывороточного альбумина как токсикологический тест / Г.В.Троицкий, Г.А.Касымова, С.Н.Борисенко. // Вопросы медицинской химии. — 1987.№ 2. — с. 38 — 41.

155. Тютиков В.В. Итоги работы Алтайского краевого центра токсикологии за 1993 — 97 гг. / В.В.Тютиков, Б.А.Ивачев // Острые отравления и эндогенные интоксикации — Екатеринбург. 1998. с. 38 — 40.

156. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. — М.:Издательство «Медицина», 1975. — 296 с.

157. Фандей А.Н. Исследования кислотно-основного равновесия при острых отравлениях уксусной эссенцией. // Вопросы клиники и лечения некоторых острых отравлений и неотложных состояний — М.: ММИ, 1972, — с. 23 -25.

158. Федоров Н.А. Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления / Н.А.Федоров, Б.Е.Мовшев, Р.В.Недошивина и др. — АМН СССР. — М.: "Медицина", 1985. — 256 с.

159. Фибронектин крови и фагоцитарная функция печени у больных перитонитом / Н.А.Федоров, Д.В.Матвеев, А.В.Каралкин и др. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. 1995. Том 154. №1. - с. 12 - 17.

160. Финько Л.Н. Изменения в системе свертывания крови при отравлении уксусной кислотой // Клиническая медицина, — 1969, том 47, № 7, — с. 8А'~ 87.

161. Флюоресцентный способ определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю.А.Грызунов, Ю.И.Миллер, Г.Е.Добрецов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994 - № 5 - с. 27 — 31.

162. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регулятор-ной сети. // Иммунология. — 1995. №3. — с. 44 — 48.

163. Функциональные и реографические показатели печени при отравлении уксусной эссенцией / В.В.Пилипенко, Е.А.Ямщикова, В.А.Иконникова и др. // Здравоохранение Казахстана. 1984. №11. - с. 64 - 67.

164. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: «Медицина». 1988. — 304 е.: ил.

165. Хайдуков С.В. Макрофаги — основная мишень дисахаридсодержащих мурамилпептидов / С.В.Хайдуков, Р.Л.Комалева, В.А.Несмеянов // Иммунология. — 1995. №3. — с. 26 — 30.

166. Хальфин Р.А. Эпидемиология острых отравлений и некоторые медико-демографические аспекты организации специализированной токсикологической помощи в Свердловской области / Р.А.Хальфин, В.Г.Сенцов. — Екатеринбург, 1999. — 152 с.

167. Хитров Н.К. Физиология и биохимия воспаления / Н.К.Хитров, С.М.Струкова. // Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. — М.: «Медицина», 1995. — с. 39 — 99.

168. Хмелевская И.Г. Анализ иммунотропной активности антибиотиков и про-теолитических ферментов на различных экспериментальных моделях индукции иммунодефицитного состояния / И.Г.Хмелевская, Л.В.Ковальчук. // Иммунология. — 2000. №4. — с. 42 — 45.

169. Чередеев А.Н. Интерлейкины: функциональна роль как медиаторов иммунной системы. // Лабораторное дело. — 1990. №10. — с. 4 — 11.

170. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. — К.: «Здоровья», 1992. —312 с., ил.

171. Чудин А.С. Психические нарушения при тяжелых отравлениях уксуснойэссенцией. // Советская медицина. — 1981. №3. — с. 94 — 97.

172. Шиманко И.И. О клинико-функцианальных и морфологических изменениях висцеральных органов вследствие отравления уксусной кислотой / И.И.Шиманко, Л.Г.Костомарова, Л.Н.Зимина. // Урология и нефрология. — 1972, № 2, —с 82-86.

173. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность / И.И.Шиманко, С.Г.Муселиус. — М.:, «Медицина», 1993. —287 с.

174. Шиманко И.И. Отравления уксусной кислотой, осложненные почечной недостаточностью / И.И.Шиманко, В.Бочкарников, В.Лимарев. // Врач. — 1994. №6. — с. 24 — 25.

175. Шиманко И.И. Поражение почек при острых экзогенных отравлениях. -Москва.- М.: «Медицина», 1977,- 207 с.

176. Шимановский Н.Л. Сывороточный альбумин — транспортная рецептор-ная система для физиологически активных веществ. // Фармакология и токсикология. — 1984.том. 47, вып. 2. — с. 93 — 100.

177. Шутов A.M. Течение и исходы острой почечной недостаточности у больных леченных гемодиализом / А.М.Шутов, Л.А.Шутова, Г.Р.Шапиро. // Терапевтический архив. — 1997. № 6. — с. 51 — 53.

178. Эзофагогастродуоденоскопия при химических повреждениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Ю.В.Синев, Е.А.Лужников, В.И.Волоцков и др. // Хирургия. — 1987. №11. — с. 29 35.

179. Экзотоксический шок / Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова, А.С.Савина // Советская медицина. — 1976. № 9 — с. 19 24.

180. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под ред. Н.Тица. / Перевод с англ. п.р. В.В. Меньшикова. — М.: «Лабинформ», — 1997. — 960 с.

181. Эпидемиология и структура острых отравлений в Пензенской области / В.Г.Васильков, Ю.П.Алпатов, М.Ф.Купцова, и др. // Острые отравления и эндогенные интоксикации. — Екатеринбург. 1998. с. 23 - 25.

182. Acute renal failure requiring haemodialysis after high doses percutaneous acetic acid injection for hepatocellular carcinoma / M.Van Hoof, J.P.Joris, Y.Horsmans et al. // Acta gastro-enterologica Belgica. — 1999. vol.62, N1. — p.49-51.

183. Barton R. The hypermetabolism. Multiple organ failure syndrome / R.Barton, F.B.Cerra. //Chest — 1989, vol. 96, issue 5. — p. 1153 1160.

184. Baumann H. Synthesis and regulation of acute phase plasma proteins in primary cultures of mouse hepatocytes / H.Baumann, G.P.Jahreis, K.C.Gaines.,// The Journal of cell biology. — 1983. Vol. 97, issue 3. — p. 866 876.

185. Chelating effect of human serum proteins on metal-catalyzed ascorbate radical generation / K.Satoh, Y.Ida, S.Kimura et al. // Anticancer Research. — 1997. Vol. 17. №6 (Nov-Dec). — p. 4377—4380.

186. Coagulation disorders in septic shock / L.G.Thijs, J.P. de Boer, M.C.M de Groot et al. // Intensive Care Medicine. — 1993. Vol. 19. — s8 s15.

187. Cohen N. Psyhoneuroimmunology / N.Cohen, H.Kehrl, B.Berglund et al. // Environ Health Perspect. — 1997. March. Vol. 105. Suppl. 2. — p. 527 — 529.

188. Committee On Enzymes Of The Scandinavian Society For Clinical Chemistry And Clinical Physiology. Recommended methods for the determination of four enzymes in blood. // Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation.1974. Vol. 33. — p. 291.

189. Complement inhibition prevents gut ischemia and endothelialcel dysfunction after hemorrhage / resuscitation / T.M.Fruchterman, D.A.Spain, M.A.Wilson et al. // Surgery. — 1998. Vol. 124. №4. — p. 782 — 792.

190. Dandliker S.B. Fluorescence polarization immunoassay. Theory and experimental method / S.B.Dandliker, R.G.Kelly, J.Dandliker et al. // Immunochemis-try — 1973. vol. 10, N4. — p.219 227.

191. Das D.K. Antioxidant effectiveness in ischemia-reperfusion tissue injury / D.K.Das, N.Maulik. // Methods in Enzymology. (New York) — 1994. Vol. 233.p. 601—610.

192. Delaney K.A. Biochemical Principles. // Goldfrank's toxicologic emergencies / edited by Lewis R. Goldfrank et al. — 5th ed. — Appleton&Lange. USA. — 1995.— p. 395 — 407.

193. Delanty N. Oxidative injury in the nervous system / N.Delanty, M.A.Dichter. // Acta Neurologica Scandinavica. (Copenhagen) — 1998. Vol. 98. N 3 — p. 145 — 153.

194. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with С reactive protein and leucocyte count / M.Hatherill, S.M.Tibby, K.Sykes et al. // Archives of Disease in Childhood — 1999, vol.81, Nov. — p.417-421.

195. Doumas B.T. Albumin standards and the measurement of serum albumin with bromcresol green / B.T.Doumas, W.A.Watson, A.G.Biggs. // Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. — 1971. vol. 31. N1. — p. 87 — 96.

196. Du Clos T.W. Function of C-reactive protein. // Annals of medicine — 2000. vol. 32. issue 4 — p. 274-278.i »

197. Endotoxin enhanced tissue factor and supresses thrombomodulin expression of human vascular endothelium in vitro / K.L.Moore, S.P.Andreoli, N.L.Esmon et al. // The Journal of Clinical Investigation. — 1987. Vol. 79. — p. 124—130.

198. Enzymatic kinetic rate and end-point analyses of substrate, by use of a GeM-SAEC fast analyzer / Tiffany Т.О., Jansen J.M., Burtis C.A. et al. // Clinical chemistry. — 1972. Vol. 18. N8 — p. 829-840.

199. Fabiny D.L. Automated reaction-rate method for determination of serum creatinine with the CentrifiChem / D.L.Fabiny, G.Ertingshausen. // Clinical chemistry. — 1971. Vol.17. N8 — p. 696 700.

200. Hoffman R.S. Caustics and Batteries. // Goldfrank's toxicologic emergencies I edited by Lewis R. Goldfrank et al. — 5th ed. — AppIeton&Lange. USA. — 1995.— p. 1245 — 1260.

201. Housset B. Free radicals and respiratory pathology. // Comptes Rendus Des Seances de la Societe de Biologie et de Ses Filiales. (Paris) — 1994. Vol. 188. N4, —p. 321 —333.

202. Hypoaminotransferasemia in patients undergoing long-term hemodialysis: clinical and biochemical appraisal / K.Yasuda, K.Okuda, N.Endo et al. // Gastroenterology. — 1995. — Vol.109. Issue 4. — p. 1295 1300.

203. Ikeda H. Pathophysiologic changes in patients with severe burns: role of hormones and chemical mediators / H.Ikeda, K.Kobayashi // Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1998, volume 99, issue 1. — p. 2-7.

204. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury / A.FIeck, G.Raines, F.Hawker et al. // Lancet. — 1981. №1. issue 8432. — p. 781 784.

205. Induction mechanism of small intestinal lesions caused by intravenous injection of endotoxin in rats / M.Shindo, M.Majima, T.Ohno et al. // Surgery Today. — 1996. Vol. 26. №8. — p. 610 — 617.

206. Jondal M. Surface markers on human T and В lymphocytes. I. A large population of lymphocytes forming nonimmune rosettes with sheep red blood cells / M. Jondal, G. Holm, H. Wigzell. // Journal Of Experimental Medicine. — 1972, vol. 136. — p.207-215.

207. Kowalski E. An evaluation of the euglobulin method for the determination pf fibrinolysis / E.Kowalski, M.Kopec, S.Neiwarowski. // Journal of clinical pathology. (London). — 1959. vol. 12. N3. — p. 215 218.

208. Kushner I. C-reactive protein and the plasma protein response to tissue injury / I.Kushner, J.E.Volanakis, H.Gewurz. // Annals of the New York Academy of Sciences — 1982. issue 389. — P. 1 482.

209. Leudke E.S. Effect of tumor necrosis factor, on granul release and LTB4 production in adherent human polymorphonuclear leukocytes / E.S.Leudke, J.L.Humes. // Agents and Action. — 1989. vol. 27, Issue 3/4 — p. 451 — 454.

210. Mancici G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G.Mancici, A.O. Carbonara, J.F, Heremans. // Immunochemistry. — 1965. Vol. 2, issue 3 — P. 235 — 254.

211. Manellia J.С. .'administration d'albumine est-elle utile pour la reanimation du brule? // Annales Frangaises d'Anesthesie et de Reanimation. — 1996, Vol. 15, Issue 4.— P. 507-513.

212. Massive noninflammatory periportal liver necrosis following concentrated acetic acid ingestion / Y.Kamijo, K.Soma, K.lwabuchi et al. // Archives of pathology and laboratory medicine. — 2000. vol. 124. N1. —p. 127- 129.

213. Micronutrient status, with special reference to vitamin B6 / J.H.Brussaard, M.R.Lowik, H. van den Berg et al. // European journal of clinical nutrition. — 1997. Nov. Vol. 51. Suppl 3. — S32 38.

214. Neuroimmunoendocrinology / N.Azad, L.Agrawal, M.A.Emanuele et al. // American Journal of Reproductive Immunology. — 1991. Vol. 26. — p. 160 — 172.

215. Niwa Y. Oxidative injury and its defense system in vivo. // Rinsho Byori. Japanese Journal of Clinical Pathology. (Tokyo) — 1999. Vol. 47. N 3 — p. 189209.

216. Park B.H. Infection and nitroblue-tetrazolium reduction by neutrophils. A diagnostic aid / B.H.Park, S.M.Fikrig, E.M.Smithwick. // Lancet — 1968 Vol. 7; N2(7567). — p. 532 534.

217. Penner G.E. Acid ingestion: toxicology and treatment. // Annals of Emergency Medicine. (Dallas) — 1980. Vol. 9. №7. — p. 374 — 379.

218. Pontet F. Hemolyse et proteines seriques. // Annales de Biologie Clinique. — 2000. Vol. 58, issue 5. — p.637 638.

219. Prencipe L. Kinetic methods of determination of serum enzymatic activity. // Quaderni Sclavo di diagnostica clinica e di laboratorio. — 1971. Vol.7. N4. — p.1180 1191.

220. Proctor R. The partial thromboplastin time with kaolin / R.Proctor, S.Rapoport //American journal of clinical pathology. — 1961. Vol. 36. — p. 212

221. Richards A.H. Studies on the kinetic assay of lactate dehydrogenase activity / A.H.Richards, R.M.Lubinski, R.E.Vanderlinde // Clinical chemistry. — 1975. Vol. 21. — p. 1018.

222. Sanguesa Molina J.R. Acute oliguric kidney failure secondary to acetic acid poisoning / J.R.Sanguesa Molina, M.L.Macia Heras // Annales de Medecine Interne — 1999, vol.16, issue 9: p.461-462.

223. Sardesai V.M. Role of antioxidants in health maintenance. // Nutrition in clinical practice: official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. — 1995. Vol. 10. N 1. — p. 19 — 25.

224. Stoyanovsky D.A. Redox-cycling of iron ions triggers release from liver microsomes / Stoyanovsky D.A., Cederbaum A.l. // Free Radical Biology and Medicine. (New York). — 1998. Vol. 15;24. №5. — p. 745 — 753.

225. Suicide: a four-pathway clinical-biochemical model / J.Fawcett, K.A.Busch, D.Jacobs et al. // Annals of the New York Academy of Sciences. — 1997 vol. 29. issue 836. — p.288 301.

226. Svendsen J. Determination of human plasma proteins by turbidimetry and ne-felometry / Svendsen J., Bliruip-Jensen S. — DACO A/S, Copenhagen, Dan-mark. — 1991.

227. Szasz G. New substrates for measuring gamma-glutamyl transpeptidase activity. // Journal of clinical chemistry and clinical biochemistry. — 1974. Vol. 12. issue 5. — p. 228.

228. Type-dependency in the metabolism of human haptoglobins. II Report. Organ distribution of haptoglobins / K.Kawamura, A.Ogawa, H.Ohkubo et al. // Jinrui idengaku zasshi (The Japanese journal of human genetics). — 1974. vol. 19, №1, —p. 52-53.

229. Van Kampen E.J. Standardization of hemoglobinometry. II. The hemiglo-bincyanide method / E.J.Van Kampen, W.G.Zijstra. // Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry — 1961. vol. 6 — p. 538.

230. Ward P.A. Pathophysiologic events related to thermal injury of skin. P.A.Ward, G.O.Till // Journal of Trauma. — 1990, volume 30, Suppl. 12. — p.75 79.

231. Weichselbaurri Т.Е. Accurate and rapid method of determination of proteins in small amounts of blood serum and plasma. // American journal of clinical pathology. — 1946, vol. 16, — p. 40 49.