Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности и терапия рецидивирующего бронхита,ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, у детей.

На правах рукописи

....... f J<.-

Романова Мария Александровна

0 3 СЕН I

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE И MYCOPLASMA PNEUMONIAE,

У ДЕТЕЙ.

14.00.09 —педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2009

003476328

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гришкин Иван Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Аверьянова Наталья Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Ермакова Маргарита Кузьминична

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « »_2009 г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вашера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д.28).

Автореферат разослан « »_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рецидивирующий бронхит (РБ) - распространенное заболевание органов дыхания у детей — является большой медицинской и социально-экономической проблемой (Самсыгина Г.А., 2000). Частые повторные заболевания респираторного тракта - основа формирования хронической бронхолегочной патологии (Мизерницкий Ю.Л., 2003, Гаращенко М.В., 2008). РБ присущ детскому возрасту и, прежде всего, детям 3-5 лет (Шабалов Н.П., 2000). Интерес исследователей к данной проблеме в настоящее время недостаточен. Это связано с повсеместной гиподиагностикой РБ, диспансеризацией пациентов в группе часто болеющих детей, что нередко лишает их дифференцированного подхода со стороны педиатров (Почивалов A.B., 1999). Среди часто болеющих детей РБ страдают 59,3% (Лесина О.Н. и др., 2003).

В настоящее время в связи с распространенностью иммунодефицигов различного генеза большое значение в развитии рецидивирующих заболеваний дыхательных путей приобретают внутриклеточные патогены и, в частности, хламидии и микоплазмы (Никифорова С .А., 2003, Кузьменко Л.Г., 2003, Василевский И.В., 2007). Они способны к персистированию в организме ребенка, приводя к затяжному течению заболевания, парализуют механизмы мукоцилиарного клиренса, способствуют гиперреакгивности бронхов и усугубляют иммуносупрессию (Спичак Т.В. и др, 2002, Раковская И.В., 2005, Friedman Н., 2006). Частота хламидийной инфекции среди детей с РБ составляет от 5% до 25-40% (Кротов С.А. и др., 2000, Кагосова Л.К. и др.,2002), а микоплазменной - до 17% (Прозоровский С.В.,1995).

Диагностика хламидийной и микоплазменной инфекции дыхательных путей у детей достаточно сложна, требует одновременного выявления как антигена (РИФ, ИФА, ПЦР), так и антител (ИФА), контроля серологических показателей в динамике (Зайцева О.В., 2001, Савенкова М.С., 2005). Параллельно с поиском возбудителя в организме необходима оценка иммунного статуса пациента, так как 70-80% инфицированных имеют его изменения, касающиеся, прежде всего, клеточного звена, системы интерферона и фагоцитоза (Спичак Т.В., 2002; Савенкова М.С., 2005).

В основе лечения хламидиозов и микоплазмозов лежит терапия современными макролидами (Страчунский Л.С.,2000). Они способны длительно сохранять высокую концентрацию в ткани легких (Карбон К., Пул М.Д., 2000), оказывают иммуномодулирующий эффект и наиболее безопасны при использовании в детской практике (Страчунский Л.С, 200; Самсыгина Г.А. и др., 2008). Учитывая внутриклеточный паразитизм хламидий и микоплазм, целесообразным является использование в лечении

больных, страдающих РБ, ассоциированного с этоми патогенами так называемых «клеточных энергетиков» (Шищенко В.М., 2003) и ангиоксидантов (Коровина В.А., 2003, Ключников С.О., 2008).

Изложенные данные позволили сформулировать цель и задачи данной работы.

Нелью исследования является: Изучить клинико-лабораторные особенности и эффективность комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическое значение Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в развитии рецидивирующего бронхита у детей.

2. Выявить факторы риска, клинические и лабораторные особенности рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, у детей.

3. Изучить особенности иммунологического статуса детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, способствующие рецидивированию заболевания.

4. Изучить клиническую эффективность комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, у детей с применением ровамицина, кипферона и препарата метаболитной поддержки «Элькар».

Научная новизна.

Впервые изучена частота инфекции Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae а так же их ассоциаций с другими респираторными патогенами у детей с рецидивирующим бронхитом, выявлены факторы риска формирования рецидивирующего бронхита, ассоциированного с внутриклеточной инфекцией.

Впервые исследованы клинико-лабораторные особенности заболевания, изучены изменения иммунитета у детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Впервые показано положительное влияние комплексной этио-патогенетической терапии на дальнейшее течение рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как в остром периоде, так и в

кэтамнезе.

Впервые обосновано включение в комплексную терапию рецидивирующего бронхита, ассоциированного Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae препарата метаболитной поддержки «Элькар». Доказано его положительное влияние на продолжительность обострения заболевания, состояние общего и местного иммунитета, частоту обострений рецидивирующего бронхита.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования доказана значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в этиологической структуре РБ у детей, не только в виде мою-, но и микстинфекции. Установлено достоверно более частое инфицирование атипичными возбудителями детей с отягощенным перинатальным анамнезом, неблагополучным преморбидным фоном. Показано, что источником атипичной инфекции дня детей с РБ нередко являются ближайшие родственники — родители и сибсы.

Выявлены клинические особенности заболевания, позволяющие заподозрить наличие хламидийной и микоплазменной инфекции у детей с РБ и обосновать необходимость углубленного обследования. Установлена связь между хламидийным и микоплазменным инфицированием детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, и развитием иммуносупрессии, проявляющейся в угнетении общих и местных защитных механизмов.

Доказано, что комплексная терапия РБ, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, является высокоэффективной как в остром периоде, так и в периоде катамнестичесхого наблюдения. Включение в терапию РБ, препарата «Элькар» приводит к улучшению результатов лечения, как в остром периоде, так и в катамнезе.

Положения, выносимые на защиту.

1.Рецидивирующий бронхит - важная проблема современной педиатрии, развивающаяся под действием комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов.

2. В этиологической структуре РБ у детей велика значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в виде моно- и микстинфекции.

3. Комплексная терапия рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumonia, проводимая с учетом этиологии воспалительного процесса в бронхах является высоко эффективной, ведет к уменьшению частоты и

длительности рецидивов заболевания, курсов антибактериальной терапии, госпитализаций детей.

4. Включение препарата «Элькар» в комплексную этиопатогенетическую терапию рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, ведет к уменьшению продолжительности обострения заболевания, нормализации иммунологических показателей.

Внедрение в практику Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», а так же внедрены в практическую работу детского отделения МУЗ Медсанчасть «Ижмаш» г. Ижевска.

Степень личного участия

Автором лично проводился клинический осмотр больных детей, взятие материалов для лабораторных исследований, лечение и наблюдение пациентов в катамнезе. Автор освоила и самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных, осуществила подбор и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Апробация диссертационного материала.

Результаты проведенных исследований и основные положения работы были доложены и обсуждены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), III, IV, V, VII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004, 2005, 2006, 2008), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой (Ижевск,2005), III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Ижевск, 2006), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 1 в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит следующие разделы: оглавление, введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы

диссертации изложены на 149 листах машинописи, содержат 18 таблиц, 17 рисунков, список литературы включает 252 источника, из которых 147 отечественных и 105 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 126 детей в возрасте от 2 до б лет, так как согласно литературным данным, именно в этом возрасте изучаемая патология встречается наиболее часто (В.К. Таточенко, 2006; Г.А. Самсыгина, 2005). У каждого ребенка за предшествующий исследованию год регистрировалось не менее 3 эпизодов острого простого бронхита. Рецидивы заболевания возникали на фоне острых респираторных вирусных инфекций, им предшествовали подъем температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, катаральные явления со стороны верхних и нижних дыхательных путей с последующим появлением сухих и влажных диффузных хрипов в легких без клинически выраженых проявлений бронхообструктивного синдрома. С учетом вышеизложенных критериев, детям был выставлен диагноз рецидивирующий бронхит (РБ). Параллельно была сформирована контрольная группа, в которую вошли 23 практически здоровых ребенка, имевших в течение года, предшествующего наблюдению не более 2 эпизодов ОРЗ. Средний возраст детей с РБ составил 3,2±0,11 года, а детей в контрольной группе - 3,64±0,27 года (р>0,05). Достоверных различий по полу в изучаемых группах так же не выявлено (р>0,05).

В процессе работы основная группа разделилась на две группы. Первую группу составили 74 ребенка с РБ, ассоциированным с C.pneumoniae и M.pnmmoniae. Вторая группа включала 52 ребенка с банальной вирусной и/или бактериальной инфекцией. Все дети с диагнозом РБ независимо от этиологии процесса получали патогенетическую (муколигики внутрь и ингаляционно, массаж, дыхательную гимнастику) и симптоматическую (антипиретики по показаниям) терапию.

Всем детям с установленной хламидийной и микоплазменной инфекцией( 1-я группа) проводилось комплексное лечение с применением современного 16- членного макролвда спирамицина (препарат ровамицин) из рассчета 150 000 Ед/кг массы тела 2 раза в сутки курсом 10 дней, препарата рекомбинантного а2-ингерферона «Кипферон» по 500 тыс. МЕ 2 раза в день курсом 10 дней. 20 детей одновременно со стандартной терапией получали энерготропную метаболитную поддержку в виде препарата «Элькар» по 14 капель 2 раза в сутки курсом 30 дней. Выраженных побочных реакций, которые бы потребовали отмены применяемых лекарственных препаратов, мы не наблюдали.

Исследование включало ретроспективный (январь 2004 года - январь 2005 года) и проспективный этап (январь 2005 года - январь 2007 года). Анамнестические данные получали при анализе «Историй развития ребенка» (форма № 112-у) и опросе родителей. Оценка объективного статуса ребенка по системам органов проводилась по общепринятой методике. Физическое развитие оценивали по региональным центильным таблицам (В.П.Осотова, 2000). Лабораторное исследование включало общий анализ крови и мочи. При этиологической расшифровке обострения РБ применяли метод иммунофлюоресценции для определения аигигенов респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов и PC-вирусов) в клетках эпителия в мазках го носоглотки; бактериологический анализ ФТС для выявления неспецифической микрофлоры и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Для выявления специфических антител (IgM IgG) к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae использовали метод ИФА (тест-система НПФ «ЛИТЕХ», Москва). Интерпретацию результатов проводили по индексу антител. Образцы сыворотки с индексом ниже 0,9 оценивались как не содержащие антител класса IgM или IgG к C.pneumoniae или M.pneumoniae. При индексе более 1,1 образцы оценивались как содержащие антитела класса IgM или IgG к C.pneumoniae или M.pneumoniae. В случае сомнительного результата образец сыворотки тестировался вторично и при повторном получении сомнительного результата считался положительным. Для выявления ДНК указанных возбудителей в нашем исследовании применялся метод ПЦР. В качестве исследуемого материала использовались соскобы с задней стенки глотки.

Клеточный иммунитет оценивали по фенотипической характеристике циркулирующх лимфоцитов с применением моноклональных антител к дифференцировочным антигенам CD3 (Т-лимфоциты общие), CD4 (Т-хелперы / индукторы), CD8 (Т-супрессоры / цитотоксические), CD20 (зрелые В-лимфоцигы); определению иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (ИРИ). Для этого использовали набор моноклональных антител «Клоноспектр» (НПЦ МедБиоСпекгр, Москва). Для оценки гуморального иммунитета определяли содержание в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG, ■ IgA) методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini .H циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом дифференциальной преципитации в полиэтиленгликоле Функциональную активность нейтрофилов оценивали по величине фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), бактерицидной активности в НСТ-тесте. Дм оценки местного иммунитета верхних дыхательных путей также определяли уровень slgA в слюне с помощью моноспецифической сыворотки

против секреторного иммуноглобулина А человека, количество и функциональную активность нейтрофилов в мазках из ротоглотки (ФИ, ФЧ, ИС).

Из инструментальных методов применялись рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, ЭКГ. По показаниям дети были проконсультированы специалистами: оториноларингологом, иммунологом, неврологом, кардиологом. Контрольные осмотры детей проводились через 6, 12, 18 месяцев после проведенного лечения. При этом оценивались как данные анамнеза (частота и длительность рецидивов РБ, выраженность и продолжительность основных синдромов заболевания, кратность и продолжительность антибактериальной терапии и госпитализаций за прошедший период), так и данные объективного статуса ребенка на момент осмотра Из лабораторных данных оценивали уровень slgA в слюне и IgA в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов как общую, так и в мазках из ротоглотки, уровень IgM и IgG к C.pneumoniae и Mpneumoniae.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Biostat. Минимальный уровень значимости при этом принимался при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По результатам нашего исследования распространенность внутриклеточной инфекции среди детей с РБ оказалась достаточно высокой и составила 58,7±4,4% (74 ребенка). Моноинфекция, обусловленная С. pneumoniae выявлена у 19 (25,68±5,1%) детей, микстинфекция, ассоциированная с этим возбудителем 20 (27,02±5,2% детей) разделилась следующим образом: C.pneumoniae и пневмококк - S человек (6,76±5,4%), C.pneumoniae и один из респираторных вирусов - 15 человек (20,27±4,7%). M.pneumoniae, как самостоятельный инфекционный агент, обнаружена в 9 случаях (12,16±3,8%), в сочетании с пневмококком - у 1 ребенка (1,35±4,0%), с респираторными вирусами - у 8 пациентов (10,81±3,6%). Всего микстинфекция с участием M.pneumoniae диагностирована у 12,16±3,6% пациентов. Ассоциация C.pneumoniae и M.pneumoniae выявлена у 17 человек (22,97±4,9%).

При этом у обследованных детей выявлялась как острая инфекция, подтвержденная обнаружением диагностического уровня IgM к C.pneumoniae и M.pneumoniae, так и хроническая характеризовавшаяся наличием как IgG в высоких титрах, так и сочетанием IgM и IgG. Наиболее часто (52,9±12Д%) встречались варианты микоплазменной суперинфекции на фоне уже существующего хронического инфицирования C.pneumoniae.

Среди практически здоровых детей, составлявших контрольную группу, антитела к атипичным патогенам не обнаруживались.

Среди факторов риска возникновения РБ, ассоциированного с атипичной микробной флорой небходимо отметить ранний контакт инфицированных детей с инфекцией. Так на момент беременности 93,24±3,0% матерей пациентов I группы и 51,92±6,9% матерей детей II группы страдали воспалительными заболеваниями мочеполовой системы

0с2=26,51при п=1, р<0,001). При этом у 33,78±5,5% и 15,39±5,0% матерей, соответственно,

диагностирован урогенитальный хламидиоз (х =4,439 при п=1, р<0,05), а у 25,68±5,1% и

7,69±3,7% - микоплазмоз (х2=5,469 при п=1, р<0,05). Достоверно ч;лце в I группе

отмечены угроза прерывания беременности в 54,05±5,8% и 32,69±6,5% (х2=4,796 при п=1,

р<0,05), преждевременные роды - в 28,38±5,2% и 11,53±4,5°/о (х2=4,192 при п=1, р<0,05) случаев. Также у матерей детей I группы во время беременности значительно чаще встречались проявления как раннего (64,87±5,5% случаев; II группа - 40,39±6,8% случаев,

х2=6,433 при п=1, р<0,05), так и позднего (52,70±5,8% случаев, II группа -23,0 8±5,8%

случаев, ^=9,930 при п=1, р<0,01) гестоза. Обращает на себя внимание тот факт, что матери детей I группы в первой половине беременности достоверно чаще, чем матери

детей II группы, переносили ОРЗ (60,81±5,7% и 38,46±6,8%, соответственно; х2=5,246 при п=1, р<0,05).

У 32,43±5,4% детей I группы в периоде новорожденности наблюдались признаки внутриутробной инфекции - конъюнктивит, ринит, омфалит, в то время как во II группе —

в 13,46±4,8% (х2=4

,947 при п=1, р<0,05). На первом году жизни дети I группы

значительно чаще страдали анемией (63,51±5,6% и 40,39±б,8% во II группе, х2=5,678 при

п=1, р<0,05) и рахитом (25,68±5,1% и 9,62±4,2% во II группе х2=4>120 при п=1, р<0,05). Грудное вскармливание продолжалось менее 6 месяцев у 72,97±5,2% у детей I группы

при 51,92±6,9% во II группе ( х2=5,542при п=1, р<0,05).

Одним из факторов риска формирования РБ, ассоциированного с С.рпеитошае и М.рпеитошае, по результатам нашего исследования, является пассивное курение. Так ■91,10±3,3% детей I группы являются пассивными курильщиками, а во II группе этот показатель достоверно ниже - 63,46±6,7% (х =13,785 при п=1, р<0,001).

При сравнении количества организованных детей в обеих группах достоверных различий не выявлено, однако, в I группе значительно больше детей, начавших регулярно посещать детские учреждения до достижения двухлетнего возраста 55,41±5,8%

(во II группе - 34,61±6,6%; х2=4,499; п=1, р<0,05).

В нашем исследовании хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты, фарингиты, тонзиллиты) чаще встречались среди ближайших родственников детей I группы - в 74,32±5,1%, во II группе - в 50,0±6,9%, (х2=6,846, при п=1, р<0,01). Наличие длительно кашляющих детей и взрослых, способных служить источником персистирующей инфекции у детей I группы отмечено в 78,38±4,8% и

59,61±6,8% детей II группы (х2=4,318, при п=1, р<0,05). Непосредственный контакт с атипичной инфекцией установлен в семьях 12 детей. В 3 из них инфицированными окгзались родители, в 9 - старшие дети.

Длительный кашель Приступообразный кашель Астенический синдром Ринит со скудным отделяемым Увеличение небных миндалин Субфебрильная температура Фебрильная температура тела Лимфаденопатия Конъюнктивит Сухие хрипы в легких

■Я"

—^

Щ 41,891** !»»51|35**

«Ч# 63,51

79,72*

81,08'

74,32*

гаг

83,78*

Систолический шум Ьшштш 23,08 ' 48.65**

Изменения на ЭКГ II¿шиш 22,86 1 63'4^

Лейкоцитоз ^¿я^шящ 4 J J 81 Ускоренное СОЭ

Эозинофилия «"•и*4

0

20

40 60 80 100

■ I группа

■ II группа

Рис. 1. Клинические особенности РБ у детей I и II группы.

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 в сравнении с показателями II группы.

Наиболее частым симптомом РБ (рис. 1), ассоциированного с инфекцией С.pneumoniae и M.pneumoniae, был длительно сохраняющийся сухой кашель (79,72±7,2% и 3,85±6,3%; х2=34,95; п=1; р<0,001). У детей с РБ хламидийной и микоплазменной этиологии он достоверно чаще, чем у детей с РБ, обусловленным другими возбудителями носил приступообразный характер(41,89±6,3% и 9,61±4,1%; х2=14,05; п=1; р<0,001). У пациентов с внутриклеточной инфекцией достоверно преобладали симптомы

астении(51,35±6,0% и 21,15±6,5%; ^=10,48; п=1; р<0,01), увеличение небных миндалин до II и более размеров (81,08±4,5% и 58,82±6,8%; х2=6,356; п=1, р<0,05), субфебрильная температура тела (63,51±5,6% и 41,18±6,8%; х2=5,21; п=1; р<0,05), а так же течение заболевания на фоне нормальной температуры (25,68±5,1% и

р<0,05), изолированное увеличение шейных лимфоузлов (41,90±5,7 и 21,60±5,6%%х2=7,72; п=1; р<0,01), сухие хрипы в легких (83,78±4,3% и 48,08±6,9%; х2=5,58; п=1; р<0,05), систолический шум над верхушкой сердца (48,21±6,6% и 23,08±5,7%; Х2=6,34;

п=1; р<0,05), показатели же периферической крови оставались в пределах возрастной нормы.

При исследовании состояния общего и местного иммунитета у детей с РБ нами отмечен факт достоверного (р<0,05) снижения и фагоцитарного индекса (9,82±1,22%), фагоцитарного числа (1,93±0,2), и индекса стимуляции нейтрофилов крови (4,27±0,42) как в сравнении со здоровыми (69,0±4,6%; 6,9±0,9; 7,1±0,37; соответственно), так и со II группой (21,11±2,1%; 3,19±0,29; 6,44±0,53; соответственно). Вследствие этого создаются благоприятные условия для длительной персистенции микоплазм и хламидий, имеется постоянная готовность к рецидивам респираторной инфекции на её фоне.

Изменения в гуморальном звене иммунной защиты, проявлялись в достоверном снижении уровня сывороточного в сравнении со здоровыми детьми (0,69±0,09 г/л и 1,2±0,26 г/л; р<0,05) при нормальных показателе других иммуноглобулинов (^М, ДО). Так же отмечено достоверное (р<0,05) повышение уровня ЦИК (14,59±2,21 у.е.) как в сравнении со II группой (8,0±0,31 у.е.), так и со здоровыми (5,27±0,46 у.е.). При анализе связи уровня ЦИК и показателей функциональной активности нейтрофилов установлена средней силы обратная связь как с фагоцитарным индексом (г = - 0,57), так и с фагоцитарным числом (г = - 0,32) и индексом стимуляции (г = - 0,56), что подтверждает увеличение содержания ЦИК при снижении уровня фагоцитарной активности нейтрофилов.

В процессе исследования у детей, инфицированных С.рпеитошае и М.рпеитошае, отмечен ряд особенностей и в состоянии местного иммунитета У больных I группы по сравнению с больными II группы достоверно снижен уровень секреторного в слюне (0,54±0,06 и 0,89±0,09 г/л, р<0,05), что оказывало отрицательное влияние на характер течения заболевания у этих детей (табл. 1). Как общая частота обострений в год (5,05±0,30 и 3,9±0,33) так и частота затяжных эпизодов РБ (1,82±0,20 и 1,12±0,23) оказались у них достоверно выше (р<0,05). Выявлена сильная обратная корреляционная связь между уровнем б^А и частотой обострений РБ в течение предшествовавшего исследованию года (г= - 0,74).

Таблица 1

Течение РБ у детей с различными исходным уровнем в^Л в слюне.

Группа Содержание з^А, г/л (М±т) Обострений бронхита в год (М±т)

всего с затяжным течением

I, п=21 0,54±0,06** 5,05±0,30* 1,82±0,20*

II, п=Н 0,89±0,09* 3,9±0,33 1,12±0,23

здоровые, п=13 2,25±0,05 0 0

Примечание:*— р <0,05 в сравнении со здоровыми; # - р<0,05 в сравнении со II группой.

Установлено, что все показатели фагоцитоза значительно (р<0,05) снижены у детей I группы как в сравнении со II группой, так и с контрольной', фагоцитарный индекс (27,33±3,01% ; 36,60±1,62%; 50,85±3,75%), фагоцитарное число (1,74±0,09; 2,21±0,13; 2,72±0,3) и индекс стимуляции (1,52±0,07; 1,91±0,17; 2,5±0,21).

При анализе связи между величиной показателей функциональной жшвности нейтрофилов верхних дыхательных путей, частотой и длительностью рецидивов РБ установлено приоритетное значение индекса стимуляции - чем более выражена способность нейтрофилов к стимуляции, тем реже у детей отмечаются затяжные эпизоды РБ (г = -0,4).

Высокая эффективность проводимого лечения была отмечена и в группе наблюдения («Элькар+»), и в группе сравнения («Элькар-») уже в первые дни назначения терапии-уменьшалась интенсивность кашля, исчезал его приступообразный характер, увеличивалась продуктивность. Длительность калиевого синдрома с момента начала терапии в группе наблюдения составила 10,6±0,6 дня, а в группе сравнения —12,2±0,4 дня (р<0,05). Продолжительность лихорадочного периода в группе наблюдения оказалась достоверно ниже и составила 2,8±0,2 дня, в группе сравнения - 4,6±0,5 дня (р<0,05). Проявления астенического синдрома достоверно дольше при этом сохранялись в группе сравнения -4,7±0,2 дня при 3,1±0,3 дня в группе наблюдения (р<0,001). Как один из наиболее продолжительных по времени синдромов следует отметить хрипы в легких, сохранявшиеся 5,9±0,4 дня в группе наблюдения и 8,0±0,4 дня в группе сравнения (р<0,01). Общая длительность рецидива у детей группы наблюдения составила 11,8±0,5 дней, что достоверно меньше показателя в группе сравнения - 13,8±0,2 дня (р<0,05).

При анализе уровня 1{»А в сыворотке крови после лечения отмечен его рост в обеих исследуемых группах. Однако этот показатель оставался достоверно более низким (р<0,05), чем у здоровых детей. Наиболее высокого значения ^А в сыворотке крови достиг у детей группы наблюдения (1,05±0,31; в группе сравнения - 0,92±0,29; р<0,05). Достоверный рост уровня sIgA в обеих группах (табл. 2) отмечался уже через 1 месяц после проведенного лечения (с 0,62±0,03 до 1,80±0,01; р<0,001 в группе наблюдения; с 0,58±0,04 до 1,2±0,1; р<0,001 в группе сравнения).

Таблица 2

Уровень sIgA в группах наблюдаемых детей в различные сроки после проведенного

лечения.

Группа Уровень б^А, г/л.

До лечения Через 1 мес Через 6 мес. Через 12 мес. Через 18 мес.

Группа наблюдения «Элькар+» 0,62±0,03 п=7 1,80*0,01*» п=7 1,7±0,1** п=5 1,81±0,14* п=5 2,12±0,08* п=5

Группа сравнения «Эль кар-» 0,58±0,04 п=11 1,2±0,1 п=11 1,15±0,06 п=9 1,30±0,1 п=7 1,68±0,11 п=7

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 по отношению к группе сравнения в

соответствующие сроки после лечения.

Положительная динамика показателя отмечена на протяжении всего исследования. Через 18 месяцев уровень sIgA в группе наблюдения составил 2,12±0,08 г/л, в группе сравнения -1,68±0,11 г/л (р<0,05).

Отдаленные результаты лечения оценивались путем наблюдения за пролеченными детьми в течение 1,5 лет. В катамнестическом исследовании приняли участие 16 детей группы наблюдения и 41 ребенок группы сравнения. Контрольные осмотры детей проводились через 6,. 12,18 месяцев после проведенного лечения.

Частота обострений в группе наблюдения снизилась с 3,88±0,32 до 0,94±0,17 (р<0,001), в группе сравнения - с 3,68±0,16 до 1,05±0,1 обострения в год (р<0,01). За 18 месяцев после окончания курса лечения дети в группе наблюдения болели бронхитом достоверно реже, чем дети, которым проведено стандартное лечение (0,98±0,19 и

1,63±0,1 обострения в год, соответственно; р<0,01). Общая продолжительность рецидивов в течение года в группе наблюдения снизилась с 49,56±4,04 до 8,25±1,5 дней в год (р<0,001), в группе сравнения - с 45,90±1,41 до 11,85±0,98 дней в год (р<0,001). За 12 месяцев после проведенного лечения наметилась лишь тенденция к меньшей продолжительности рецидивов среди детей получавших элькар в составе комплексной терапии по сравнению с детьми группы сравнения. В то же время как за 18 месяцев выявились достоверные различия (9,38±1,7дней в группе наблюдения и 16,20± 1,13 дней в группе сравнения; р<0,01).

Количество курсов антибактериальной терапии за 12 месяцев исследования снизилось в группе наблюдения с 2,88±0,34 до 0,25±0,11 курсов у год (р<0,001). За год после проведенной терапии число детей, получавших антибиотики сократилось с 16(100%) до 10 человек (62,5±12,1%), (х*= 5,13; п=1; р<0,05). В группе сравнения показатели за год до лечения составили 2,93±0,16 курсов в год, за соответствующий период после лечения - 0,49±0,09 курсов в год (р<0,001). При сравнении показателя в исследуемых группах выявлено, что через 12 месяцев после лечения появилась тенденция к снижению числа курсов антибиотиков, примененных по поводу РБ, в группе наблюдения (р>0,05). Однако при более длительном наблюдении (18 месяцев) она реализовалась в достоверное отличие (9,44±0,13 хурсов в год в группе наблюдения и 0,81±0,09 курсов в год в группе сравнения; р<0,05).

Среди детей группы наблюдения средняя суммарная продолжительность антибактериальной терапии в течение года снизилась с 15,69±1,69 дней в год, до 1,38±0,63 дня в год(р<0,001), в группе сравнения - показатель снизился с 16,44±0,75 до 2,59±0,5 дней в год (р<0,001). Таким образом, наметившаяся в течение 12 месяцев тенденция к уменьшению данного показателя среди детей группы наблюдения относительно группы сравнения при более длительном наблюдении реализовалась как достоверное различие (2,44±0,73 дня и 5,09±0,63 дня в год, соответственно; р<0,05).

В группе наблюдения частота госпитализаций снизилась с 2,13±0,34 до 0,25±0,11 случаев за год или в 8,52 раза (р<0,001). Количество детей, не госпитализировавшихся в течение 12 месяцев, напротив, достоверно возросло: до начала исследования выявлен лишь 1 такой ребенок, а после проведенного лечения - 12 (х2 =12,96; п=1; р<0,001). В группе сравнения частота госпитализаций за год, по сравнению с аналогичным периодом до начала наблюдения, снизилась с 2,46±0,20 до 0,29±0,07случаев (р<0,001). В течение года после проведенного лечения число не госпитализировавшихся по поводу РБ детей достоверно увеличилось (с 2 до 29 детей; х2 =35,06; п=1; р<0,001). Различия в частоте госпитализаций по поводу РБ в группе наблюдения и группе сравнения в течение 12

месяцев носили характер тенденций (р>0,05). За 18 месяцев катамнестического наблюдения дети группы наблюдения госпитализировались достоверно реже, чем дети группы сравнения (0,29±0,13 раз в год и 0,63±0,09 раза в год; р<0,05).

Отмечено достоверное уменьшение средней продолжительности госпитализаций детей в обеих группах за 12 месяцев после проведенного лечения в сравнении с аналогичным периодом до начала наблюдения. Среди детей группы наблюдения длительность нахождения в стационаре уменьшилась с 12,56±3,14 до 2,19±1,03 дней за год (р<0,001). В группе сравнения показатель составил 12,79±1,99 дней за год до лечения и 2,46±0,61дней после него (р<0,001). Различия средней продолжительности госпитализаций между изучаемыми группами за период проведения исследования носили характер тенденций в пользу группы наблюдения (р>0,05).

Все дети группы наблюдения (16 человек) и группы сравнения (41 человек) осмотрены во время ремиссии РБ через 6, 12 и 18 месяцев после проведенного лечения. Особый интерес в этом периоде заболевания представляли проявления астенического, кашлевого и лимфопролиферативного синдрома, объективные изменения со стороны легких и сердца, а так же физическое развитие детей.

Длительность купирования каждого из перечисленных симптомов была различной среди детей исследуемых групп. Для купирования у большинства детей проявлений астенического, кашлевого, лимфопролиферативного синдрома, функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в группе наблюдения требовалось от 6 до 12 месяцев. В то время как в группе сравнения дая достижения сходных результатов было необходимо не менее 1 -1,5 лет.

Оценка титра антител проводилась в группе наблюдения через 6 месяцев после окончания лечения у 12 человек, через 12 и 18 месяцев - у 11. Из группы сравнения в указанные сроки обследованы 21,18 и 15 детей, соответственно (табл. 3).

Количество серопозитивных детей в обеих группах постепенно снижалось, достигнув нулевых значений в группе наблюдения через 18 месяцев. При этом быстрее исчезали специфические антитела к М.рпеитошае - они не определялись уже через 12 месяцев после лечения. В группе сравнения к моменту завершения исследования серонегативными были лишь 63,33±12,6% детей, у остальных пациентов сохранялись антитела к С.рпештюшае и/или М.рпеитошае в диагностическом титре. При этом среди них преобладали пациенты с хламидийной и хламидийно-микоплазменной инфекцией.

Таблица 3

Количество серопозитивных детей с РБ до лечения и в различные сроки после проведеной терапии.

Группа Сроки наблюдения п Количество серопозитивных детей, абс., (%)

С.рпеитошае М.рпеитошае С.рпеитошае+ М.рпеитошае

Наблюдения «Элькар+» до лечения 20 7 (35,0) 6(30,0) 7 (35,0)

бмес. 12 3(27,3) 1 (9,1) 3 (27,3)

12 мес. 11 1 (10,0) 0 2(20,0)

18 мес. 11 0 0 0

Сравнения «Элькар-» до лечения 54 32(59,3) 12(22,2) 10(18,5)

бмес. 21 6(28,3) 5(23,8) 6(28,6)

12 мес. 18 5(27,8) 2(11,1) 5(27,8)

18 мес. 15 3(16,7) 1(6,67) 2(13,3)

Методом ПЦР в группе наблюдения обследовано через б месяцев 7 человек, через 12 и 18 месяцев - по 6 человек. В группе сравнения через 6 месяцев исследование проведено 6 больным, через 12 и 18 месяцев - 6 и 5 детям, соответственно (табл.4).

Таблица 4

Количество ПЦР- положительных детей с РБ до лечения и в различные сроки после

проведенной терапии.

Группа Сроки Количество ПРЦ + детей, абс., (%)

наблюдения . п С.рпеитошае М.рпеитошае

до лечения 8 4(50,0) 4(50,0)

Наблюдения 6 мес. 7 3(42,9) 2(28,6)

«Элькар+» 12 мес. 6 0 0

18 мес. 7 0 0

до лечения 8 5(62,5) 3(37,5)

Сравнения 6 мес. 6 4(66,7) 2(33,3)

«Элькар-» 12 мес. 6 3(50,0) 2(33,3)

18 мес. б • 2(33,3) 1(16,7)

Следует отметить, что среди обследованных детей группы наблюдения ДНК С.рпеитошае и М.рпеитошае не определялась уже через 12 месяцев наблюдения,

достоверно снизившись по сравнению с периодом до лечения 0(^=10,21 при п=1, р<0,01).У всех ПЦР-негативных детей не обнаруживались и антитела к изучаемым возбудителям, что позволило констатировать у них санацию от С.рпеитошае и М.рпеитошае. В группе сравнения к моменту завершения исследования (через 1,5 года) ДНК С.рпеитошае определялась у 33,3%, а ДНК М.рпеитошае - у 16,7% детей, при этом все они оказались серопозитивными. Данный факт подтверждает продолжение инфекционного процесса у этих пациентов.

В течение всего времени исследования отмечалось постепенное нарастание 1(>А сыворотки крови у пролеченных детей. При этом к концу исследования количество 1§А в этой группе составило 1,05±0,31г/л и практически достигло уровня здоровых детей -1,2±0,26 г/л (р>0,05), в то время как в группе сравнения оно оставалось достоверно более низким (0,92±0,29; р<0,05).

Таблица 5

Функциональная активность нейтрофилов крови детей с РБ, ассоциированным с внутриклеточной инфекцией, в различные сроки после лечения.

Группа Показатель

ФИ,% ФЧ ИС

Наблюдения «Элькар+» До лечения, п=5 9,2±1,9 1,96±0,33 4,2±1,02

Через 6 мес., п=5 23,2±1,56* 3,34±0,33* 6,64±0,38*

Через 12 мес., п=4 36,75±2,29* 4,70±0,21* 7,0±0,18*

Через 18 мес., п=3 50,33±3,53* 5,80±0,12* 7,50±0,29*

Сравнения «Элькар-» До лечения, п=5 10,35±1,8 1,90±0,27 4,33±1,09

Через 6 мес., п=5 18,61±1,21 2,60±0,14 5,12±0,33

Через 12 мес., п=4 '26,50±1,90 3,52±0,19 6,20±0,24

Через 18 мес., п=3 42,75±1,75* 4,80±0,18* 6,60±0,14'

Здоровые дети [69] 69,0±4,6 6,9±0,9 7,1±0,37

Примечание: -*р<0,05 в сравнении с показателем за аналогичный период в группе сравнения; -# р<0,05 в сравнении с показателями здоровых детей.

Выявлено, что показатели функциональной активности нейтрофилов крови во все сроки наблюдения оказались достоверно более высокими (р<0,05) в группе наблюдения, чем в группе сравнения (табл. 5). При этом через 18 месяцев после проведенного лечения в группе детей, получавших элькар в составе комплексной терапии, все обсуждаемые показатели приблизились к таковым здоровых детей, и достоверных различий между ними не выявлялось (р>0,05). У детей в группе сравнения показатели функциональной активности нейтрофилов так же имели положительную динамику, но к окончанию наблюдения оставались достоверно более низкими(р<0,05), чем у здоровых.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов верхних дыхательных путей обнаружены аналогичные изменения (табл. б). Как фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, так и индекс стимуляции постепенно увеличивались с течением времени, но при этом достоверно значимые различия между ними появились лишь через 12 месяцев.

Таблица 6

Функциональная активность нейтрофилов верхних дыхательных путей у детей с РБ, ассоциированным с внутриклеточной инфекцией, в различные сроки после лечения.

Группа Показатель

Наблюдения «Элькар+» До лечения, п=5 ФИ,% ФЧ ИС

20,5±3,26 1,61±0,15 1,51±0,11

Через 6 мес., п=5 35,0±1,73 1,93±0,13 1,76±0,14

Через 12 мес., п=4 39,14±1,68* 2,33±0,12* 1,86±0,08*

Через 18 мес., п=3 45,6±2,14* 2,58±0,09* 2,36±0,09*

Сравнения «Элькар-» До лечения, п=5 23,64±2,89 1,80±0,12 1,47±0,09

Через 6 мес., п=5 27,11±2,34 1,9(Ш>,11 1,36±0,07

Через 12 мес., п=4 29,43±2,68 1,94±0,13 1,44±0,08

Через 18 мес., п=3 34,33±2,60* 2,16±0,07* 1,83±0,67*

Здоровые дети, п=13 50,85±3,75 2,72±0,3 ' 2,5±0,21

Примечание:-* р<0,05 в сравнении с показателем за аналогичный период в группе сравнения; р<0,05 в сравнении с показателями здоровых детей.

Через 18 месяцев наблюдения показатели фагоцитарной активности среди детей, получавших элькар в составе комплексной терапии, оставались значительно выше, чем в группе сравнения (р<0,05) и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (р>0,05). По окончании исследования все обсуждаемые показатели группы наблюдения оставались достоверно более низкими, чем в группе здоровых детей (р<0,05).

Отдельно необходимо отметить, что влияние энерготропной поддержки элькаром более ясно проявилось при больших сроках наблюдения (18 месяцев). На более ранних сроках (6,12 месяцев) большее значение имела антибактериальная терапия, проведенная с учетом этиологически значимого возбудителя, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae выявлено у 58,70±4,4% детей с рецидивирующим бронхитом. Наиболее часто среди инфицированных встречались варианты смешанной инфекции с участием Chlamydophila pneumoniae (27,02±5,2%), Mycoplasma pneumoniae (12,16±3,6%) или обоих патогенов (22,97±4,9%). При этом моноинфекция Chlamydophila pneumoniae и выявляла-ь у 25,68±5,1%, Mycoplasma pneumoniae - у 12,16±3,8% детей

2. Факторами риска (р<0,05) развития рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, являются: внутриутробная инфекция (32,43±5,4%), высокая инфекционная заболеваемость матерей во время беременности, в том числе урогенигальным хламидиозом (33,78±5,5%) и микоплазмозом (25,68±5,1%), пассивное курение (91,10±3,3%), контакт с источником хронической инфекции в семье (78,38±4,8%), неудовлетворительные жилищные условия (68,91±5,4%), ранняя социализация детей (55,41±5,8%).

3. При рецидивирующем бронхите, ассоциированном с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, ведущим в клинической картине является длительный пароксизмальный кашель (79,73±7,2%) на фоне умеренных симптомов астенизациии (51,35±6,0%), субфебрилитета (63,51±5,6%), явлений гипертрофии лимфоидной ткани ротоглотки (81,08±4,1%), лимфаденопатии с преимущественным участием лимфоузлов шейной группы (41,90±5,7°/о) и минимальных физикальных изменений со стороны легких.

4. При рецидивирующем бронхите, ассоциированном с Chlamydophila pneumoniae и

• Mycoplasma pneumoniae, характерны иммунологические нарушения в виде снижения

(р<0,05) уровня сывороточного IgA (0,69±0,09 г/л) и slgA (0,54±0,06 г/л) в слюне,

фагоцитарной активности нейтрофилов верхних дыхательных путей и крови. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между частотой обострений бронхита и уровнем slgA (г= -0,74) и обратная связь средней силы между частотой рецидивов бронхита и индексом стимуляции нейтрофилов (г= - 0,4).

5. После проведенной комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, отмечено достоверное (р<0,001) снижение частоты обострений (с 3,68±0,16 до 1,05±0,1 обострения в год), общей продолжительности рецидивов (с 45,90±1,41 до 11,85±0,98 дней в год), частоты (с 2,93±0,16 до 0,49±0,09 курсов в год) и длительности (с 16,44±0,75 до 2,59±0,5 дней в год) приема антибиотиков, частоты (с 2,46±0,20 до 0,29±0,07 случаев за год) и продолжительности (с 12,79±1,99 до 2,46±0,61 дней за год) госпитализаций по поводу бронхита

6. Введение препарата элькар в состав комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, достоверно (р<0,05) сократило как продолжительность рецидива бронхита (11,8±0,5 и 13,8±0,2 дня), так и сроки купирования отдельных симптомов: лихорадки (2,8±0,2 и 4,6±0,5 дня), астении (3,1±0,3 и 4,7±0,2 дня), кашля (10,6±0,6 и 12,2±0,4 дня). При этэм отмечен достоверно более высокий (р<0,05) уровень slgA в слюне, сывороточного IgA, фагоцитарной активности нейтрофилов крови и верхних дыхательных путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детей с рецидивирующим бронхитом, сопровождающимся затяжным течением рецидивов, навязчивым непродуктивным кашлем в течение 14 дней и более, наличем симптомов астении на фоне субфебрильной температуры тела, ринита со скудным отделяемым и фарингита, явлений гипертрофии лимфоидной ткани ротоглотки, лимфаденопатии с преимущественным участием лимфоузлов шейной группы необходимо обследовать на Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Динамическое наблюдение за детьми следует осуществлять в течение не менее 1,5 лет с повторным лабораторным обследованием с целью контроля за санацией организма ребенка от указанных патогенов.

2. В лечении детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, в период обострения необходимо использовать комплексную терапию, включающую препараты современных

макролидов и иммуномодулирующий препарат курсом 10 дней. Для улучшения результатов терапии в лечении необходимо использовать препарат энерготропной поддержки элькар курсом не менее 30 дней. 3. Для профилактики повторного заражения Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae необходимо выявление возможных источников инфицирования ребенка с рецидивирующим бронхитом, так как у перенесших хламидийную и микоплазменную инфекцию не образуется стойкого иммунитета, и в результате повторного контакта возможна реинфекция. Требуется обследование всех членов семьи, особенно, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов и респираторного тракта, их лечение по показаниям.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ.

1.Чуракова А.В. Эффективность проведения йоговского дыхания «пранаяма» у детей с целью профилактики обострений рецидивирующего бронхита/ А.В.Чуракова, М.А.Сидорова, И.Г.Гришкин//Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекции и иммунитет): Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. Москва, 8-10 декабря 2004г. - Москва, 2004.- С.260.

2.Сидорова М.А. Влияние карнитина хлорида на кинетику клеток буккального эпителия и эритроцитов детей в электрическом поле/ М.А.Сидорова, МЛ.Ертахова // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. Москва, 18-22 апреля,2005г. - Москва, 2005. - С.238.

3. Сидорова М.А. Роль внутриклеточных патогенов в формировании рецидивирующего бронхита у детей /М.А.Сидорова, И.Г. Гришкин // Проблемы пульмонологии детского возраста: Сборник научных трудов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А.И.Перевощиковой. - Ижевск, 2005 -С.62-65.

4.Сидорова М.А. Роль C.pneumoniae в развитии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей дошкольного возраста/ М.А.Сидорова, ЕАБакулина, И.А.Ходырева, С.В.Туровец, Л.Г.Лазаренко, А.Г.Занкеева //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы четвертого российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 14-16 декабря 2005г. - Москва, 2005. - C.I64-165.

5.Романова М.А. Хламидийная и микоплазменная инфекция у детей с рецидивирующим бронхитом /М.А. Романова, А.Г.Занкеева// Актуальные медико-биологические проблемы: Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Ижевск, 24-27апреля 2006г. - Ижевск, 2006. - С. 128-130.

6. Романова М.А. Клиника, диагностика и лечение рецидивирующего бронхита атипичной этиологии у детей./М.А. Романова, АХ.Занкеева, И.Г.Гришкин.// Здоровье ребенка-здоровье нации: Сборник научных работ. - Киров, 2006.- С.222-224.

7.3анкеева А.Г. Влияние ингаляций минеральной воды "Увинская лечебная" на электрокинетические свойства назальных эпителиоцитов при рецидивирующем бронхите

у детей/ А.Г.Занкеева, И.Г.Гришкин, А.А.Соловьев, М.А.Романова//Здоровье ребенка-здоровье нации: Сборник научных работ.- Киров, 2006,- С.65-66

8. Романова М.А. Клинико-лабораторные особенности рецидивирующего бронхита хламидийной и микоплазменной этиологии./М.А. Романова, А.Г. Занкеева, И.Г. Гришкин, И.А.Ходырева, Л.Г. Лазаренко, C.B. Туровец, Е.А. Бакулина// Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т.44.- Ижевск, 2006,- С. 165-166.

9.3анкеева А.Г. Влияние острой респираторной инфекции на элекгрокинетическую подвижность назальных эпителиоцитов и эритроцитов периферической крови у детей / А.Г.Занкеева, И.Г.Гришкин, А.А.Соловьев, М.А.Романова, Л.П.Винокурова II Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т.44.- Ижевск, 2006.- С.161-162.

Ю.Романова М.А. Этиологические агенты рецидивирующего бронхита у детей / М.А. Романова, А.Г. Занкеева, И.Г. Гришкин, C.B. Туровец, H.A. Бакулина, И.А.Ходырева// Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакгики у детей: Материалы пятого Российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 4-6 декабря 2006г. - Москва, 2006. - С. 136.

П.Романова М.А. Ровамицин в комплексной терапии рецидивирующего бронхита, вызванного C.pneumoniae и M.pneumoniae у детей./М.А. Романова, А.Г. Занкеева, И.Г. Гришкин, И.А.Ходырева, C.B. Туровец, Е.А. Бакулина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакгики у детей: Материалы пятого Российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 4-6 декабря 2006г. - Москва, 2006.-С. 137.

12.3анкеева А.Г. Клинико-эпидемиологические особенности рецидивирующего бронхита у детей / АХ.Занкеева, И.Г.Гришкин, А.А.Соловьев, М.А.Романова//Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакгики у детей: Материалы пятого Российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 4-6 декабря 2006г. - Москва, 2006.-С.67.

13 Романова М.А. Клинико-лабораторные особенности и этиопатогенетическое лечение рецидивирующего бронхита, вызванного внутриклеточными патогенами у детей/ М.А. Романова, И.Г.Гришкин//Детские инфекции. -2007. -Т.6. -№2. -С.33-36.

14. Романова М.А. Роль карнитина хлорида в комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с инфицированием C.pneumoniae и M.pneumoniae/ М.А. Романова, И.Г.Гришкин, А.Г.Занкеева II Аиуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы седьмого Российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 3-5 декабря 2008г. - Москва, 2008. - С. 124-125.

15. Занкеева А.Г. Цитологические критерии оценки влияния ингаляций минеральной водой «Увинская» на реснитчатый эпителий у детей с рецидивирующим бронхитом/ А.Г.Занкеева, И.Г.Гришкин, А.А.Соловьев, М.Н.Канкасова, М.А.Романова и др.// Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы седьмого Российского конгресса детских инфекционистов. Москва, 3-5 декабря 2008г. - Москва, 2008. - С.52.

16. Занкеева А.Г. Оптимизация цитологического исследования назальных эпигелиоцигов при рецидивирующих бронхитах у детей/ АХ.Занкеева, И.Г.Гришкин, А.А.Соловьев, М.Н.Канкасова, М.А.Романова и др. // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009г.). - Москва, 2009.-С.72.

17. Занкеева А.Г. Характеристика риноцитограммы у детей в разные периоды течения рецидивирующего бронхита/ А.Г. Занкеева, М.А. Романова //Современные аспекты медицины и биологии: Материалы IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ижевск, 20-23 апреля 2009г. - Ижевск, 2009. - С.223-225.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВУИ - внутриутробная инфекция

2. ИС - индекс стимуляции

3. ИФА - иммуноферментный анализ

4. M.pneumoniae — Mycoplasma pneumoniae

5. МПК - минимальная подавляющая концентрация

6. ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

7. ОРЗ - острое респираторное заболевание

8. ПЦР - полимеразная цепная реакция

9. РБ - рецидивирующий бронхит

10. РИФ — реакция иммунофрюоресценции

11. РОП ЦНС - резидуально-органическое поражение центральной нервной системы

12. PC -вирус - риносинцитиапьный вирус

13. ФИ — фагоцитарный индекс

14. C.pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

15. ФЧ-фагоцитарное число

16. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

17. ЧБД- часто болеющие дети

Отпечатано с оригинал-иакста заказчика Подписано в печать 29.06.2009. Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ №1326 Типография ООО «Андроиеда» 426006 т.Ижевск, ул.Баранова 56

Актуальность проблемы. Рецидивирующий бронхит (РБ) -распространенное заболевание органов дыхания у детей - является большой медицинской и социально-экономической проблемой (Самсыгина Г.А., 2000). Частые повторные заболевания респираторного тракта — основа формирования хронической бронхолегочной патологии (Мизерницкий Ю.Л., 2003, Гаращенко М.В., 2008). РБ присущ детскому возрасту и, прежде всего, детям 3-5 лет (Шабалов Н.П., 2000). Интерес исследователей к данной проблеме в настоящее время недостаточен. Это связано с повсеместной гиподиагностикой РБ, диспансеризацией пациентов в группе часто болеющих детей, что нередко лишает их дифференцированного подхода со стороны педиатров (Почивалов А.В., 1999). Среди часто болеющих детей РБ страдают 59,3% (Лесина О.Н. и др., 2003).

К факторам риска возникновения РБ относят активное и пассивное курение, неблагоприятные гигиенические условия (Гавалов С.М.,1986), а так же экологическое неблагополучие (Таточенко В.К., 2002). Доказанной является связь РБ с персистенцией респираторных вирусов в организме больных детей (Матвеева Л.А., 1993). В настоящее время в связи с распространенностью иммунодефицитов различного генеза большое значение . в развитии рецидивирующих заболеваний дыхательных путей приобретают внутриклеточные патогены и, в частности, хламидии и микоплазмы (Никифорова С.А., 2003, Кузьменко Л.Г., 2003, Василевский И.В., 2007). Они способны к персистированию в организме ребенка, приводя к затяжному течению заболевания, парализуют механизмы мукоцилиарного клиренса, способствуют гиперреактивности бронхов и усугубляют иммуносупрессию (Спичак Т.В. и др, 2002, Раковская И.В., 2005, Friedman Н., 2006). В доступной литературе нами обнаружены немногочисленные публикации по проблеме РБ хламидийной и микоплазменной этиологии, но они в большинстве случаев противоречивы (Савенкова М.С., 2004; Королева Е.Г., 2003). Частота хламидийной инфекции среди детей с РБ составляет от 5% до 25-40% (Кротов

С.А. и др., 2000, Катосова JLK. и др.,2002) , а микоплазменной - до 17% (Прозоровский С.В.,1995).

Диагностика хламидийной и микоплазменной инфекции дыхательных путей у детей достаточно сложна, требует одновременного выявления как антигена (РИФ, ИФА, ПЦР), так и антител (ИФА). Важнейшим моментом является контроль серологических показателей в динамике (Зайцева О.В., 2001, Савенкова М.С., 2005).

В основе лечения хламидиозов и микоплазмозов лежит терапия современными макролидами (Страчунский Л.С.,2000). Они способны длительно сохранять высокую концентрацию в ткани легких (Карбон К., Пул М.Д., 2000), оказывают иммуномодулирующий эффект и наиболее безопасны при использовании в детской практике (Страчунский JI.C, 2002, Самсыгина Г.А. и др., 2008). Параллельно с поиском возбудителя в организме необходима оценка иммунного статуса пациента1, так как 70-80% инфицированных имеют его изменения, касающиеся, прежде всего, клеточного звена, системы интерферона и фагоцитоза (Спичак Т.В., 2002; Савенкова М.С., 2005). Помня об энергетическом паразитизме хламидий, их персистенцию в организме ребенка можно рассматривать как энергодефицитное состояние. При этом целесообразным является использование в лечении больных, страдающих РБ так называемых «клеточных энергетиков» (Шищенко В.М., 2003) и антиоксидантов (Коровина В.А., 2003, Ключников С.О., 2008) как на этапе лечения, так и при реабилитации.

Изложенные данные позволили сформулировать цель и задачи данной работы.

Целью исследования является: Изучить особенности течения и эффективность комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическое значение Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в развитии рецидивирующего бронхита у детей.

2. Выявить факторы риска, клинические и лабораторные особенности рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, у детей.

3. Изучить особенности иммунологического статуса детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, способствующие рецидивированию заболевания.

4. Изучить клиническую эффективность комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, у детей с применением ровамицина, кипферона и препарата метаболитной поддержки "Элысар".

Научная новизна.

Впервые изучена частота инфекции Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, а так же их ассоциаций с другими респираторными патогенами у детей с рецидивирующим бронхитом, выявлены факторы риска формирования рецидивирующего бронхита, ассоциированного с внутриклеточной инфекцией.

Впервые исследованы клинико-лабораторные особенности заболевания, изучены изменения иммунитета у детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Впервые показано положительное влияние комплексной этио-патогенетической терапии на дальнейшее течение рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как в остром периоде, так и в катамнезе.

Впервые обосновано включение в комплексную терапию рецидивирующего бронхита, ассоциированного Chlamydophila pneumoniae и

Mycoplasma pneumoniae препарата метаболитной поддержки «Элькар». Доказано его положительное влияние на продолжительность обострения заболевания, состояние общего и местного иммунитета, частоту об острений рецидивирующего бронхита.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования доказана значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в этиологической структуре РБ у детей, не только в виде моно-, но и микстинфекции. Установлено достоверно более частое инфицирование атипичными возбудителями детей с отягощенным перинатальным анамнезом, неблагополучным преморбидным фоном. Показано, что источником атипичной инфекции для детей с РБ нередко являются ближайшие родственники -родители и сибсы.

Выявлены клинические особенности заболевания, позволяющие заподозрить наличие хламидийной и микоплазменной инфекции у детей с РБ и обосновать необходимость углубленного обследования. Установлена связь между хламидийным и микоплазменным инфицированием детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, и развитием иммуносупрессии, проявляющейся в угнетении общих и местных защитных механизмов.

Доказано, что комплексная терапия РБ, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, является высокоэффективной как в остром периоде, так и в периоде катамнестического наблюдения. Включение в терапию РБ, препарата «Элькар» приводит к улучшению результатов лечения, как в остром периоде, так и в катамнезе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рецидивирующий бронхит - важная проблема современной педиатрии, развивающаяся под действием комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов.

2. В этиологической структуре РБ у детей велика значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в виде моно- и микстинфекции.

3. Комплексная терапия рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumonia, проводимая с учетом этиологии воспалительного процесса в бронхах является высоко эффективной, ведет к уменьшению частоты и длительности рецидивов заболевания, курсов антибактериальной терапии, госпитализаций детей.

4. Включение препарата "Элькар" в комплексную этиопатогенетическую терапию рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, ведет к уменьшению продолжительности обострения заболевания, нормализации иммунологических показателей.

Апробация диссертационного материала.

Результаты проведенных исследований и основные положения работы были доложены и обсуждены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), III, IV, V, VII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004, 2005, 2006, 2008), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой (Ижевск,2005), III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Ижевск, 2006), IX межвузовской научной конференции молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них одна — в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит следующие разделы: оглавление, введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 149 листах машинописи, содержат 18 таблиц, 17 рисунков, список литературы включает 252 источника, из которых 147 отечественных и 105 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae выявлено у 58,70±4,4% детей с рецидивирующим бронхитом. Наиболее часто среди инфицированных встречались варианты смешанной инфекции с участием Chlamydophila pneumoniae (27,02±5,2%), Mycoplasma pneumoniae (12,16±3,6%) или обоих патогенов (22,97±4,9%). При этом моноинфекция Chlamydophila pneumoniae выявлялась у 25,68±5,1%, Mycoplasma pneumoniae -у 12,16±3,8% детей.

2. Факторами риска (р<0,05) развития рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, являются: внутриутробная инфекция (32,43±5,4%), высокая инфекционная заболеваемость матерей во время беременности, в том числе урогенитальным хламидиозом (33,78±5,5%) и микоплазмозом (25,68±5,1%), пассивное курение (91,10±3,3%), контакт с источником хронической инфекции в семье (78,3 8±4,8%), неудовлетворительные жилищные условия (68,91±5,4%), ранняя социализация детей (55,41±5,8%).

3. При рецидивирующем бронхите, ассоциированном с C.pneumoniae и M.pneumoniae, ведущим в клинической картине является длительный пароксизмальный кашель (79,73±7,2%) на фоне умеренных симптомов астенизациии (51,35±6,0%), субфебрилитета (63,51±5,6%), явлений гипертрофии лимфоидной ткани ротоглотки (81,08±4,1%), лимфаденопатии с преимущественным участием лимфоузлов шейной группы (41,90±5,7%) и минимальных физикальных изменений со стороны легких.

4. При рецидивирующем бронхите, ассоциированном с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, характерны иммунологические нарушения в виде снижения (р<0,05) уровня сывороточного IgA (0,69±0,09 г/л) и slgA (0,54±0,06 г/л) в слюне, фагоцитарной активности нейтрофилов верхних дыхательных путей и крови. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между частотой обострений бронхита и уровнем slgA r= -0,74) и обратная связь средней силы между частотой рецидивов бронхита и индексом стимуляции нейтрофилов (г= - 0,4).

5. После проведенной комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, отмечено достоверное (р<0,001) снижение частоты обострений (с 3,68±0,16 до 1,05±0,1 обострения в год), общей продолжительности рецидивов (с 45,90±1,41 до 11,85±0,98 дней в год), частоты (с 2,93±0,16 до 0,49±0,09 курсов в год) и длительности (с 16,44±0,75 до 2,59±0,5 дней в год) приема антибиотиков, частоты (с 2,46±0,20 до 0,29±0,07 случаев за год) и продолжительности (с 12,79±1,99 до 2,46±0,61 дней за год) госпитализаций по поводу бронхита.

6. Введение препарата элькар в состав комплексной терапии рецидивирующего бронхита, ассоциированного с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, достоверно (р<0,05) сократило как продолжительность рецидива бронхита (11,8±0,5 и 13,8±0,2 дня), так и сроки купирования отдельных симптомов: лихорадки (2,8±0,2 и 4,6±0,5 дня), астении (3,1±0,3 и 4,7± 0,2 дня), кашля (10,6±0,6 и 12,2±0,4 дня). При этом отмечен достоверно более высокий (р<0,05) уровень slgA в слюне, сывороточного IgA, фагоцитарной активности нейтрофилов крови и верхних дыхательных путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детей с рецидивирующим бронхитом, сопровождающимся затяжным течением рецидивов, навязчивым непродуктивным кашлем в течение 14 дней и более, наличем симптомов астении на фоне субфебрильной температуры тела, ринита со скудным отделяемым и фарингита, явлений гипертрофии лимфоидной ткани ротоглотки, лимфаденопатии с преимущественным участием лимфоузлов шейной группы необходимо обследовать на Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Динамическое наблюдение за детьми следует осуществлять в течение не менее 1,5 лет с повторным лабораторным обследованием с целью контроля за санацией организма ребенка от указанных патогенов.

2. В лечении детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, в период обострения необходимо использовать комплексную терапию, включающую препараты современных макролидов и иммуномодулирующий препарат курсом 10 дней. Для улучшения результатов терапии в лечении необходимо использовать препарат энерготропной поддержки элькар курсом не менее 30 дней.

3. Для профилактики повторного заражения Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae необходимо выявление возможных источников инфицирования ребенка с рецидивирующим бронхитом, так как у перенесших хламидийную и микоплазменную инфекцию не образуется стойкого иммунитета, и в результате повторного контакта возможна реинфекция. Требуется обследование всех членов семьи, особенно, страдающих хроническими заболеваниями JIOP-органов и респираторного тракта, их лечение по показаниям.