Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С - тема автореферата по медицине
Топорищев, Юрий Андреевич Екатеринбург 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С

На правах рукоп

Топорищев Юрий Андреевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С МАРКЕРАМИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

14.00.09 «Педиатрия»

14.00.36 «Иммунология и аллергология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Козлова Светлана Николаевна

Симованьян Эмма Никитична Грачев Александр Юрьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследова-

тельский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится «_» мая 2004 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620219, ул. Репина 3)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «_» апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. Д. Рождественская

Актуальность проблемы.

Разработка и совершенствование технологий ранней диагностики и профилактики инвалидизации детей, формирующейся в исходе вертикальной передачи TORCH инфекций от матери к ребенку, являются приоритетной проблемой современной профилактической педиатрии, и перинатологии. Особую значимость приобретают исследования по изучению роли вирусного гепатита С в генезе развития патологии у матери и потомства.

По оценкам ВОЗ в мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С, и прогнозируется дальнейший рост распространения HCV инфекции в популяции населения.

Многочисленные исследования, выполненные в Европе в 90 гг. отражают противоречивость взглядов исследователей в трактовке риска вертикальной передачи HCV инфекции от матери к ребенку, частота которой варьирует от нулевых значений до 11,4% [Zanetti A. R., 1995, Tovo P. A., 1997] и 25—33% [Zuccotti L V., 1995, Kuroki Т., 1993]. В отечественных исследованиях частота перинатальной передачи вирусного гепатита С от anti-HCV позитивных матерей составляет от 5,7% до 11,6% [Учайкин В. Ф., 1999, Ершова О. Н., 2000, Горячева Л. Г., 2002].

В России, по результатам анализа заболеваемости детей до 14 лет, за первое полугодие 2002 года отмечен рост впервые установленных вирусных гепатитов на 6,8%, носительство вируса гепатита С увеличилось на 6,1%. До настоящего времени не учитывается удельный вес отдельных инфекционных заболеваний в патологии плода и новорожденного [Шарапова О. В., 2003]. По данным В. Ф. Учайкина (2002) доля вирусного гепатита С среди детей первого года жизни составляет 40%.

В работах предшествующих лет патология гепатобилиарной системы матерей и осложнения беременности рассматриваются как одна из основных причин развития патологии у потомства [Брюхин Г. В., 1988, Михайлова Г. И. и др., 1993, Пономарева Л. П., 1988, Нисевич Л. Л., 1999, Dinsmoor. M. J., 2001, Paternoster D. М., 2002], с низкими росто-массовыми показателями и задержкой физического развития, повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, печени, почек, желудка, кишечника [Дегтярева Э. М. и др., 1986, Sherlok S., 1984].

Изучение системы мононуклеарных фагоцитов в эксперименте на моделях хронического холестатического и аутоиммунного поражения печени у потомства раскрыло характер структурно-функциональных нарушений макрофагов и выявило депрессию миграции, адгезии, поглотительной активности, внутриклеточного киллинга и усиление функции презентации антигена в иммунном ответе [Грачев А. Ю., 1994].

!. »fl&tf I

Фундаментальные исследования в области иммунологии доказали роль распознающих Т-лимфоцитов в формировании полноценного иммунного ответа с пролиферацией и дифференцировкой на дополнительные сигналы активации и установили значимость секретируемых цитокинов в момент захвата антигенов презентирующими клетками [Фрейдлин И. С, 1995, 2000, Хаитов Р. М., 2000, Симбирцев, 1996, 2002]. Изучены и обобщены теоретические аспекты роли монокинов, секретируемых макрофагами в ответ на инфекцию, на формирование местных и системных тканевых эффектов у беременных [Ширшев С. В., 1999]. Уточнен популяционный состав лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов при физиологическом течении беременности и TORCH инфекциях [Козлова С. Н. и др., 1999, 2002].

Имеются публикации о характере иммунного ответа и продукции ци-токинов (IL-6, IL-10, TNF-a) при хронических гепатитах и циррозе печени [Ивашкин В. Т., 1999, Маммаев С. Н., 2001, Дмитриева Е. В. и др., 2002, Будорина Н. А., 2002, Соколов Д. И., 2002, Скляр Л. Ф., 2002, Bouffard Р, 1992, Alvarado Esquivel С et. al., 2002, Woitas R. P.,2002]. Понимание механизмов иммунного ответа при вирусиндуцированных заболеваниях печени необходимо для внедрения новых технологий лечения [Учайкин В. Ф. 1999, 2001, Смирнов А. С. и др., 2003] цитокинотерапии с применением интерлейкина-1 [Симбирцев А. С, 2001], роферона-А [Рейзис А. Р., 2002], ронколейкина [Журкин А. Г. и др., 2000], виферона [Малиновская В. В., 1998,1999], интерлейкина-10 [Asadullah. К. et al., 2003], интерлейкина-12 [Teuber G. et al, 2002].

В отечественной и западной научной литературе отсутствуют данные о комплексном изучении иммунного ответа клеточного типа с оценкой по-пуляционного состава лимфоцитов, включая маркеры апоптоза CD95, маркеры активации CD38, HLA-DR, продукции цитокинов (TNF-a, IFN-a, IFN-y, IL-6, IL-2) и антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5) на моделях периода беременности и потомства при хронической и острой HCV инфекции с оценкой и мониторированием здоровья детей. Не выработаны критерии прогноза течения и отдаленных исходов при репликации вируса гепатита С у детей раннего возраста.

Цель работы:

Разработать критерии мониторирования и иммунодиагностики вирусного гепатита С у беременных женщин с маркерами HCV инфекции и оценить прогностическую значимость иммунологических и молекулярно-генетических тестов для ранней диагностики и прогноза риска хронизации вирусного гепатита С у потомства.

Задачи:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с маркерами вирусного гепатита С.

2. Определить риск вертикальной передачи вирусного гепатита С и уточнить критерии ранней диагностики HCV инфекции у детей раннего возраста.

3. Изучить фенотипические маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD38, CD16/56, CD95, HLA-DR, CDllb и раскрыть особенности иммунного ответа и спектр генотипов HCV у беременных при хроническом гепатите С.

4. Уточнить состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами HCV инфекции.

5. Оценить формирование иммунного ответа и продукцию провоспали-тельных цитокинов (TNF-a, IFN-y. IL-6, IL-2, IFN-a) при вирусном гепатите С у беременных и детей раннего возраста.

6. Обосновать целесообразность молекулярно-генетической диагностики (PCR) и иммуноферментного анализа (ИФА) с оценкой информативности тестов 3-го поколения для ранней диагностики HCV инфекции в системе «мать-дитя» и целесообразности мониторирования здоровья детей, рожденных в семьях с HCV -инфекцией.

Научная новизна

В результате мониторинга за здоровьем беременных женщин уточнены особенности течения беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С в I, II и III триместрах беременности.

Показано увеличение частоты развития фетоплацентарной недостаточности, гестоза (71,4%), гестационного пиелонефрита (50%) и анемии (64,2%) в III триместре у беременных женщин с индикацией RNA HCV.

Установлена частота выявления генотипов среди беременных женщин с хроническим гепатитом С: в структуре доминировали генотипы lb (62,5%) и За (25%), реже идентифицированы генотип 2а (8,3%) и более одного генотипа имели (4,2%).

В иммунном ответе у беременных при HCV моноинфекции с репликацией вируса (RNA HCV+) в PCR обнаружена иммуносупрессия маркеров межклеточной адгезии CDllb и активации CD38,HLA-DR.

Установлены кооперативные взаимодействия между клетками с маркерами межклеточной адгезии CDllb и натуральными киллерами CD16/56 (г=0,9), активационными маркерами CD38 и цитотоксическими клетками CD8 (r=0,81), натуральными киллерами CD16/56 (г=0,77) и HLA-DR (r=0,78), СD95-маркерами апоптоза и CD8 эффекторными лимфоцитами.

Доказана высокая спонтанная продукция провоспалительных цитоки-нов (TNF-a и IL-6) в сыворотке крови беременных с активной репликацией вируса гепатита С.

Уточнены ведущие клинические симптомы у детей раннего возраста, рожденных от RNA HCV позитивных матерей: гепатомегалия (92,8%), гипер-билирубинемия (85,7%), синдром цитолиза с увеличением АЛТ (64,2%) внут-рипеченочным холестазом и увеличением щелочной фосфатазы (42,8 %).

Оценена клиническая значимость продукции IL-2, IL-6 в развитии ци-толитического синдрома при HCV инфекции у детей раннего возраста и роль TNF-a в развитии гепатомегалии (r=0,88) и анемии (г=-0,9).

Показано, что у 86,3% детей с верифицированным диагнозом вирусного гепатита С в семье, родители употребляли внутривенные наркосодержащие препараты.

Определены различные модели иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С у беременных и врожденном вирусном гепатите у детей раннего возраста.

При изучении особенностей иммунного ответа к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С доказана высокая информативность обнаружения антител к HCV NS3 (геликазе) вируса, показатели которой коррелируют с активной репликацией вируса (RNA- HCV+) (г=0,97) и содержанием прямого билирубина (г=0,89) у детей раннего возраста.

Впервые проведено комплексное изучение иммунофенотипических маркеров лимфоцитов и спонтанной продукции цитокинов (IL-2, IFN-g, IFN-а, IL-6, TNF-а) одновременно у матери и ребенка с вирусным гепатитом С.

Уточнены особенности иммунного ответа у RNA HCV позитивных детей в виде лимфоцитоза, активации маркеров межклеточной адгезии CDllb, CD3, CD4 —лимфоцитоза и NK клеток CD16/56 с супрессией по маркеру HLA-DR и формированием иммунного ответа по ТЫ типу с увеличением продукции IFN-y.

Практическая значимость

Комплексный подход к мониторированию вирусного гепатита С у беременных и сопоставление информативности методов иммуноферментной диагностики, молекулярно-генетического анализа (PCR) и иммунологической диагностики позволил выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска перинатальной передачи вируса гепатита С. У детей с подтвержденной репликацией вируса гепатита С (RNA HCV+) значительно чаще определяются антитела к неструктурным белкам NS3 HCV (64,2%) по сравнению с RNA HCV негативными детьми 23,5% (Р<0,01).

Полученные результаты по прогностическим факторам риска перинатальной передачи HCV инфекции могут быть внедрены в практику работы центров планирования семьи, перинатальных центров, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, педиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, иммунологов.

Разработка и внедрение новых технологий в практике с применением PCR и ИФА диагностики с тестами третьего поколения позволила повысить информативность диагностики, сократить сроки дифференциальной диагностики и верификации вирусного гепатита С у детей раннего возраста, а следовательно, выделить «группу риска» по формированию хронического вирусного гепатита С, нуждающейся в раннем назначении противовирусных препаратов. Внедрение комплексной PCR, ИФА диагностики и определения цитокинов, позволяет улучшить качество жизни, уменьшить вероятность развития отдаленных исходов вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в наблюдении за беременными с вирусным гепатитом С и их потомством с применением современных методов PCR диагностики, иммуноферментного анализа тест-системами третьего поколения, цитокинового статуса внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д. м. н. С. Н. Козлова). Определена программа обследования беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С и в семьях потребителей наркотиков.

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С, является основанием для диспансерного наблюдения в системе «мать-дитя» в роддоме и в сроки 1, 2—4, 6, 12 месяцев жизни. Внедренный спектр диагностических технологий, сокращает срок подтверждения диагноза вирусного гепатита С и позволяет прогнозировать риск передачи HCV инфекции от матери к ребенку.

Методы иммунодиагностики вирусного гепатита С у матери и ребенка внедрены в преподавание на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА на циклах усовершенствования врачей по специальностям «педиатрия», «инфекционные болезни», «аллергология и иммунология».

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУСУГМА (2001,2002,2003), Первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001), дни гастроэнтерологии на Урале (Екатеринбург, 2002), Первой региональной конференции «Актуальные проблемы диагностики и профилактики TORCH-инфекций у матери и ребенка» (Екатеринбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004).

По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с хроническим PCR позитивным вирусным гепатитом С в III триместре осложнено явлениями гестоза, фе-топлацентарной недостаточности, анемии и гестационного пиелонефрита и сопровождается иммуносупрессией маркеров межклеточной адгезии CD1 lb, активации CD38, HLA-DR с увеличением продукции провоспалитель-ных цитокинов в сыворотке крови (TNF-a и IL-6).

2. Определение у беременных женщин антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С позволяет прогнозировать риск вертикальной передачи HCV от матери к ребенку.

3. Структура распределения генотипов HCV у беременных женщин характеризуется доминированием lb (62,5%) и За (25%), в социальном портрете которых члены семьи в возрасте до 25 лет (86,3%) являются потребителями наркотиков.

4. Манифестация вирусного гепатита С у детей раннего возраста характеризуется гепатомегалией (92,8%), гипербилирубинемией (85,7%), синдромом цитолиза с увеличением АЛТ (64,2%) и внутрипеченочным холестазом с увеличением щелочной фосфатазы (42,8%).

5. Клиника RNA HCV позитивного вирусного гепатита С у детей раннего возраста сопровождается изменением иммунного статуса с развитием лимфоцитоза, CD3, CD4—лимфоцитоза, активацией маркеров межклеточной адгезии CDllb, NK клеток, супрессией по маркеру HLA-DR, угнетением СН50 комплемента с одновременным повышением спонтанной продукции провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-6.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [93] и иностранных [63] авторов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Академического медицинского центра УГМА «Семья и здоровое поколение» (директор д. м. н., профессор С. Н. Козлова) и ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области (главный врач Г. А. Иванова) в 2000—2003 гг.

Под наблюдением в Академическом медицинском центре УГМА «Семья и здоровое поколение» находилось 95 беременных женщин в сроке гестации 28-36 недель. В первую группу (п=14) включены anti-HCV позитивные женщины с репликативной формой вирусного гепатита С (RNA HCV+), детям которых после рождения установлен диагноз вирусного гепатита С. Вторую группу (п=45) составили anti-HCV позитивные женщины, родившие детей с отсутствием репликации вируса гепатита С (RNA HCV-). Контрольная группа (п=7) состояла из женщин с физиологическим течением беременности, отсутствием маркеров вирусных гепатитов и TORCH инфекций. Сопоставление результатов исследования проведено с контингентом беременных женщин (п=29) с маркерами цитомегаловирусной инфекции.

Мониторирование за состоянием здоровья выполнено у 59 детей в системе «мать—дитя» в сроках 1, 3, 6 месяцев. Все дети имели положительный результат в ИФА на суммарные антитела к HCV. Основная группа детей (п=14) имела позитивные результаты полимеразной цепной реакции (PCR) на RNA HCV и синдромокомплекс врожденного вирусного гепатита С (синдром цитолиза, гепатоспленомегалия, холестаз). Во вторую группу включены дети, рожденные от матерей с хроническим гепатитом С, имеющие антитела к гепатиту С и отсутствие RNA HCV в сыворотке (п=45). Группа сравнения представлена детьми, рожденными от матерей с серологическими и молекулярно-генетическими маркерами цитомегаловирусной инфекции и имеющими симптомокомплекс гепатита (п=16). Контрольную группу составили здоровые дети до 1 года (п=18) с отсутствием индикации в ИФА суммарных антител к HCV, негативные в PCR на RNA HCV и имеющие нормальные параметры биохимического исследования крови (общий

билирубин, конъюгированный и неконъюгированый билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза).

Этиологическая расшифровка вирусного гепатита С проводилась в Академическом медицинском центре УГМА «Семья и здоровое поколение». Определение суммарных антител к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG summ) осуществлено сендвич-методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест систем третьего поколения ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород) на оптическом спектрофотометре Stat Fax 303+. Комплекс исследований у детей и беременных женщин, позитивных на суммарные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG summ), дополнен изучением антител класса IgG к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам вируса гепатита С тест-системами «РекомбиБест anti-HCV спектр» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Индикация RNA HCV в плазме крови выполнена молекулярно-генети-ческим методом с использованием полимеразной цепной реакции (PCR) наборами фирмы «АмплиСенс» (г. Москва). Для выделения RNA HCV из плазмы крови применяли методику аффинной сорбции с помощью набора для выделения RNA «РибоСорб-RlOO». Реакцию обратной транскрипции (ОТ) для получения cDNA HCV проводили набором «Реверта R-100». Амплификация полученной cDNA HCV проводилась набором реактивов «АмплиСенс HCV-R 0,5-100» на амплификаторе с активным регулированием «Терцик» МС-2 фирмы «DNA-технология» (г.Москва) с применением программы для амплификации указанной в наборе.

Генотип HCV определен у 34 пациентов. Амплификация участков cDNA вируса гепатита С с определением генотипов la, lb, 2, За проведена набором для генотипирования «АмплиСенс-50 R» фирмы «АмплиСенс» (г. Москва).

Индикацию DNA-CMV выполняли молекулярно-генетическим методом с определением DNA цитомегаловируса в моче методом цепной полимеразной реакции наборами для ПЦР (Москва). DNA цитомегаловируса в крови определяли ПЦР с помощью диагностических тест-систем «АмплиСенс-CMV» на амплификаторе «Терцик» МС-2 (Москва) с применением программы для амплификации указанной в наборе.

Оценка поверхностных структур лимфоцитов методом иммунофено-типирования с применением моноклональных антител к фенотипическим маркерам лимфоцитов — CD-антигенам проведена у 14 детей в НИИ ОММ. В работе использованы диагностические наборы фирмы «Becton Dickinson». Окрашенные флюорохромом клетки анализировали на проточном цитомет-ре FACScalibur по величине светорассеяния. У беременных женщин в сроке 28-36 недель изучены популяции клеток с фенотипическими маркерами CD3,

CD4, CD19, CD16/56, CD25, CD38, CD95, HLA-DR. Рецептор CD3- является пан Т клеточным маркером, CD4-MapKep Th клеток корецептор для связи Т-лимфоцитов с МНС-И. Рецептор СБ19-экспрессируют В-лимфоциты, CD16/ 56-компонент низкоаффинного Fc-рецептора для IgG FcyRIII экспрессирован на макрофагах и нормальных киллерах, CD llb-экспрессирован на миелоцитах и нормальных киллерах является лигандом ICAM-I и ответственен за межклеточную адгезию. Активированные Т-лимфоциты несут на себе маркер CD25, который является рецептором для а цепи IL-2. Активированные лимфоциты, незрелые лимфоциты и плазмоциты содержат на мембране рецептор CD38, который усиливает пролиферацию В-лимфоцитов. Рецептор CD95 считается маркером апоптоза и одним из основных рецепторов для фактора некроза опухоли (TNF-a) [Караулов А. В., 1999, Тотолян А. А., 2000].

Изучение окислительно--восстановительных процессов нейтрофилов выполнены с помощью реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови детей и беременных женщин изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Manchini et al. (1965).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов изучали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V. Haskova в модификации Ю. А. Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экс-тинции.

Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови (СН5П) проводили методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана. Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Определение уровня спонтанной продукции цитокинов в сыворотке крови изучено методом твердофазного ИФА тест-системами ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), по методике производителя на оптическом спектрофотометре Stat Fax 303+. Исследовали спонтанную продукцию цитокинов: IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-a, IFN-.Цитокины IL-2, IFN- a, IFN-r относятся к цитокинам Th-I типа иммунного ответа, IL-6 и TNF-a это плейотропные цитокины, обладающие широким спектром биологических эффектов, которые относят к провоспалительным [Репин В. С, 1998, Караулов А. В. 1999, Тотолян А. А., 2000].

Функциональные методы обследования представлены ультразвуковым исследованием внутренних органов (печень, селезенка, почки) с помощью многофункционального ультразвукового аппарата «Aloka-SSD 1700» датчиком на 3,5 мегагерц.

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратич-

ного отклонения (а). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistica 6.0. для Windows 98 [Боровиков В., 2003]. Обработка полученных результатов проведена на компьютере Pentium Ш 600Е. Проверка гипотезы о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических методов статистики. Проверка соответствия сравниваемых данных нормальному распределению производилась с помощью встроенных графических функций программы статистического анализа Statistica 6.0. В случае отсутствия соответствия рассматриваемых данных нормальному распределению и малых групп выборки использовали методы непараметрической статистики. Из непараметрических критериев был выбран ранговый U-критерий Манна-Уитни [Гланц С, 1998, Боровиков В., 2003].

Критерий Манна-Уитни представляет непараметрическую альтернативу t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Интерпретация данных, полученных вычислением критерием U-Манна-Уитни аналогична оценке результатов определения t-критерия Стьюдента [Гланц С, 1998, Гельман В. Я., 2002, Боровиков В., 2003].

Исследование зависимостей между переменными проведено с помощью непараметрического аналога коэффициента корреляции Пирсона, парного коэффициента ранговой корреляции Спирмена R. [Боровиков В., 2003].

Результаты исследования и их обсуждение.

Для оценки анте- и интранатального периодов у детей, рожденных матерями с маркерами вирусного гепатита С проведено изучение анамнестических данных здоровья родителей, течения беременности и родов (табл. 1).

Отмечено увеличение частоты возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре у женщин, родивших детей с вирусным гепатитом С против показателей группы сравнения. Гестационный пиелонефрит констатирован у половины беременных, имеющих детей с гепатитом С по сравнению с женщинами, у которых дети не имели диагноза вирусного гепатита С. Во втором триместре беременности у женщин, родивших детей с врожденным вирусным гепатитом явления токсикоза встречались в шесть раз чаще, чем в группе сравнения (Р<0,05). Третий триместр беременности в группе матерей, родивших детей с врожденным вирусным гепатитом С был осложнен развитием анемии у 9 (64,2%), клиникой гестоза у 10 (71,4%) и фетоплацентарной недостаточностью у 10 человек (71,4%). В группе матерей детей носителей anti-HCV клиника анемии, гестоза и фетоплацентарной недостаточности встречались соответственно у 17,7%, 15,5% и 22,2% женщин. Различия по частоте проявления в III триместре анемии, гестоза и фетопла-

Таб. 1. Течение беременности в I триместре у женщин, родивших RNA HCV позитивных детей, в %

Клинические симптомы Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 Р

Угроза невынашивания 57,1 26,6 <0,05

Гестационный пиелонефрит 50 13,3 <0,05

Тошнота 42,8 17,7 >0,05

Рвота 7,14 4,4 >0,05

ОРЗ 28,5 17,7 >0,05

Дрожжевой кольпит 21,4 15,5 >0,05

Анемия . 14,2 6,6 >0,05

ФПН 7,14 2 >0,05

центарной недостаточности в сравниваемых группах были статистически достоверны (Табл.2).

Табл. 2. Течение беременности в III триместре у женщин, родивших RNA HCV позитивных детей, в %

Клинические симптомы Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 р

Угроза невынашивания 50 15,5 <0,05

Гестационный пиелонефрит 50 8,8 <0,05

Анемия 64,2 17,7 <0,05

Гестоз 71,4 15,5 <0,05

ФПН 71,4 22,2 <0,05

Токсикоз 57,1 31.1 >0,05

ОРЗ 14,2 11.1 >0,05

Дрожжевой кольпит 21,4 13,3 >0,05

У беременных женщин, родивших детей с положительным результатом на anti-HCV IgG summ, RNA HCV+ и развернувших в последующем клини-

ку вирусного гепатита С, течение родов в двенадцать раз чаще осложнялось длительным безводным периодом (Р<0,05). Операция кесарева сечения проводилась у женщин в обеих сравниваемых группах. Не получена взаимосвязь между проведенным кесаревым сечением и данными индикации RNA HCV в плазме крови у новорожденных (табл.2).

Табл. 2. Показатели интранатального периода у матерей с вирусным гепатитом С в, %

Показатели Дети-RNA HCV (+) n=I4 Дети RNA HCV (-) n=45 P

Длительный безводный период 85,7 6,6 <0,05

Стремительные роды 35,7 17.7 >0,05

Гипоксия в родах 28,5 15 >0,05

Кесарево сечение 42,8 20 >0,05

Многоводие • 14,2 8,8 >0,05

Низкая оценка по шкале Апгар 28,5 13,3 >0,05 •

Примечание: Р— достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Сравнение значений показателей массы тела у детей до 1 года с репликацией HCV (RNA HCV+) и отрицательных на RNA HCV позволило констатировать, что несмотря на отсутствие статистически достоверных различий в массе тела при рождении, в последующие 6 месяцев у RNA HCV позитивных детей отмечается более низкий прирост массы тела и весовая кривая имеет более пологий вид. Различия показателей массы тела детей в возрасте 2, 4, 5 мес. были статистически достоверны (Р<0,05) (рис. 1).

Среди клинических синдромов у 59 детей,. рожденных матерями. с хроническим вирусным гепатитом С, на момент рождения преобладали: гепатомегалия у 27 детей (45,7%), спленомегалия у 13 (22%). Синдром гипер-билирубинемии регистрировался в 45,7% (27 детей), иктеричность кожных покровов встречалась у 18 детей (30,5%). Синдром цитолиза с повышением аспарагиновой и аланиновой трансаминаз отмечен у 17 детей, что составило 28,8%. Холестатический синдром развился у 16 детей (27,1%), синдром ме-зенхимального воспаления выявлен у 10 детей (20%). У всех новорожденные (100%) определен положительный результат в ИФА на суммарные антитела к вирусу гепатита С. При углубленном обследовании обнаружение у 14 детей RNA вируса гепатита С в сыворотке крови, дало основание уточнить диагноз врожденного вирусного гепатита С.

Рис. 1. Динамика показателей массы тела у детей с врожденным вырусным гепатитом С

Анализ клинической симптоматики у детей на первом месяце жизни позволил констатировать, что при врожденном вирусном гепатите С гипер-билирубинемия встречалась у 10 из 14 детей (71,4%), в то время как у детей носителей антител к HCV гипербилирубинемия встречалась в два раза реже. Таким образом ведущим клиническим симптомом у детей в возрасте 1 мес. с врожденным вирусным гепатитом С являлась гипербилирубинемия (табл.3).

Табл. 3. Сопоставление частоты клинических симптомов и синдромов у детей 1 мес. с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител, в %

X» Симптомы ' Дети с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Дети носители антител к вирусу гепатита С 11=45 Р

1. Гепатомегалия 64,2 40 >0,05

2. Спленомегалия 35,1 17 >0,05

3. Иктеричность кожных покровов 50 33 >0,05

4. Бледность кожных покровов 14,2 22,2 >0,05

5. Срыгивание 42,8 40 >0,05

6. Вздутие живота 28,5 33,3 >0,05

7. Синдром цитолиза 35,7 26,6 >0,05

8. Синдром гипербилирубинемии 71,4 37,7 <0,05

9. Синдром холестаза 42,8 17,7- >0,05

10 Синдром мезенхимального воспаления 28,5 13,3 >0,05

Примечание: Р-достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Наблюдение за состоянием здоровья RNA HCV позитивных детей в динамике, позволило отметить нарастание частоты проявления клинической симптоматики гепатита в возрасте 2—4 месяцев жизни, по сравнению с данными детей носителей антител к HCV. Основными симптомами являлись гепатомегалия, спленомегалия, иктеричность кожных покровов, синдром цитолиза и холестаза (табл.4).

Табл. 4. Сопоставление частоты клинических симптомов и синдромов у детей 2—4 мес. с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител, в %

№ Симптомы Дети с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Дети носители антител к вирусу гепатита С п=45 Р

1. Гепатомегалия 92,8 22,2 <0.01

2. Спленомегалия 50 7,4 <0.01

3. Истеричность кожных покровов 71 22,2 <0.01

4. Бледность кожных покровов 35,7 14,8 >0.05

5. Срыгивание 35,7 14,8 >0.05

6. Вздутие живота 35,7 18,5 >0.05

7. Синдром цитолиза 64,2 22,2 <0.05

8. Синдром гипербилирубинемии 85,7 18,5 <0.01

9. Синдром холестаза 42,8 7,4 <0.05

10 Синдром мезенхимального воспаления 15.7 3,7 >0.05

Примечание: Р—достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

В возрасте 6 месяцев у детей с врожденным вирусным гепатитом С констатировано сохранение гепатомегалии, что достоверно отличалось от аналогичных показателей у детей носителей anti-HCV (P<0,05). Синдром цитолиза у RNA HCV позитивных детей встречается в пять с половиной раз чаще, чем в группе с отрицательным результатом ПЦР на вирус гепатита С (Р<0,01). Частота гипербилирубинемии у носителей антител к HCV наблюдается в три раза реже, чем с активной HCV инфекцией. Синдром холестаза (по данным уровня щелочной фосфатазы) у детей с врожденным вирусным гепатитом С определяется в двенадцать раз чаще, чем в группе сравнения.

В динамике с рождения и до б месяцев у детей с вирусным гепатитом С (RNA HCV+) клинической симптоматикой вирусного гепатита отмечался стабильно низкий уровень гемоглобина крови.

Сопоставление значений биохимического анализа крови у детей с вирусным гепатитом С в возрасте 1 месяц (табл. 6), верифицированным моле-кулярно-генетическим методом с данными здоровой контрольной группы показало наличие достоверных различий по уровню активности аспарагино-вой аминотрансферазы (Р<0,01), величине содержания общего белка (Р<0,01) и уровню непрямого билирубина (Р<0,05).

Продолжение наблюдения за детьми в возрасте 2—4 месяца выявило нарастание синдрома цитолиза у детей с врожденным HCV позитивным вирусным гепатитом С, что проявлялось увеличением активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), что достоверно отличалось от активности АлАТ в группе детей носителей антител к вирусу гепатита С. Группа детей с врожденным вирусным гепатитом С имела показатели уровня щелочной фосфата-зы в два раза выше показателей контрольной группы (Р<0,05) и группы детей носителей anti-HCV (P<0,01), что свидетельствовало о нарастании внутрипе-ченочного холестаза (табл.5).

Табл. 5. Показатели биохимического анализа крови у детей с врожденным вирусным гепатитом С (RNA HCV+) и носителей anti-HCV (RNA HCV -) в возрасте 2-4 мес. (М±т)

Показатели Дети (RNA1ICV+) п=14 Дети' (RNA HCV -) n=25 Контроль п=15 PI Р2 РЗ

Общий белок, г/л 58,75+0,75 58,4±2,4 57,8±2,65 >0,05 >0,05 >0,05

Прямой билирубин, мкмоль/л 2,22±1,05 4±1,1 2,5+0,9 >0,05 >0,05 >0,05

Непрямой билирубин, мкмоль/л 34,69±14,2 28,8±9,1 9,8±2,5 >0,05 >0,05 >0,05

АсАТ мкмоль/л 0,59+0,19 0,38±0,П 0,34±0,09 >0,05 >0,05 >0,05

АлАТ мкмоль/л 038+0,12 0,31+0,05 035±0,06 >0,05 >0,05 <0,05

Тимоловая проба, ед. 1,44±0,17 1,7+0,5 2,25±0,82 >0,05 >0,05 >0,05

Щелочная фосфата-за, ед. 856±59 366±79,1 411±99,6 <0,05 >0,05 <0,01

Примечание: PI, Р2 — сопоставление показателей с контрольной группой, РЗ — сопоставление показателеймежду группами

К 6 месяцам установлено достоверное превышение уровня активности АсАТ и АлАТ у детей с диагнозом вирусного гепатита С по сравнению с данными группы детей носителей антител к HCV (Р<0,01). Уровень АсАТ у детей РНК HCV+ в два раза превышал аналогичный показатель в группе контроля 0,79±0,11 против 0,31±0,09 (Р<0,05). Значение щелочной фосфатазы в группе детей с ПЦР позитивным вирусным гепатитом С в полтора раза выше, чем группе контроля 773±37 против 493±76,6 (Р<0,01), что может свидетельствовать о развитии внутрипеченочного холестаза.

Динамика значений уровня щелочной фосфатазы у детей с вирусным гепатитом С свидетельствует о нарастании явлений внутрипеченочного холес-таза к 2 месяцу жизни и сохранении высокого уровня щелочной фосфатазы до 6 месяцев (рис.2). Сохранение высоких значений уровня щелочной фосфа-тазы может служить дополнительным прогностическим маркером хрониза-ции вирусного гепатита С у детей раннего возраста.

С целью углубленной диагностики вирусной инфекции, подтверждения диагноза и оценки информативности определения антител в диагностике вирусного гепатита С нами проведено определение антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV у детей в возрасте 2-4 месяца с наличием и отсутствием репликации вируса HCV, подтвержденной методом PCR оптическая плотность (О.П.) антител сыворотки класса IgG к эпитопам HCV core и NS3 у детей с репликацией RNA HCV+ в полтора раза превышает показатели О. П. HCV негативных детей (Р1<0,05). У детей с подтвержденной репликацией вируса гепатита С (RNA HCV+) значительно чаще определяются антитела к неструктурным белкам NS3 HCV (64,2%) по сравнению с RNA HCV негативными детьми 23,5% (Р<0,01). Определение суммарных антител к HCV встречается с одинаковой частотой у детей с наличием и отсутствием

Рисунок.2 Динамика уровня щелочной фосфатазы у детей с врожденным вирусным гепатитом С

репликации вируса. В подтверждении диагноза вирусного гепатита С, у детей раннего возраста, наиболее информативными критериями, дополняющими PCR диагностику является определение оптической плотности anti-HCV core и anti-HCV NS3 в сыворотке (табл.6).

Табл. 6. Сравнение показателей оптической плотности антител к структурным и неструктурным белкам в сыворотке крови детей с вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ (М+/-т)

Показатели, единицы О.П. Дети с вирусным гепатитом С HCV-RNA+ п=14» Дети носители anti-HCV summ n=45 PI P2

О.П. % О.П. %

anti-HCV summ 2,43±0,2 100 1,4±0,18 100 Р1<0,05

anti-HCV core 2,13+0,21 97,5 1,19+031 93,4 PI <0,05 P2>0,05

anti-HCV NS3 1,11 ±0,29 64,2 0,29±0,16 23,5 PI <0,05 P2<0,01

anti-HCV NS4 0,66+0.21 57,14 0,39+0,15 29,4 PI >0,05 P2>0,05

Примечание: P1, P2 -достоверностьразличия показателей сравниваемых групп

Изучение корреляционных взаимосвязей между индикацией в сыворотке антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С выявляет высокую степень корреляции определения антител к NS3 (геликазе) вируса от наличия в сыворотке RNA-HCV (г=0,97 Р<0,05) и уровня прямого билирубина (г=0,89 Р<0,05).

Учитывая, что NS3 участок кодирует геликазу вируса гепатита С, необходимую для его репликации, можно полагать, что нарастание титра антител к NS3 с высоким показателем оптической плотности свидетельствует репликации вируса у детей.

Сравнение уровней оптической плотности сыворотки у матерей детей с врожденным вирусным гепатитом С (позитивных в PCR на HCV) и матерей детей с отрицательным результатом PCR сыворотки на HCV показало, что оптическая плотность у женщин основной группы по антителам к NS3 и NS5 более высокая, что статистически достоверно. У женщин родивших PCR HCV позитивных детей, чаще определяются в сыворотке крови anti-HCV NS5 антитела 74%, против показателей у женщин, родивших RNA HCV негативных детей 35% (Табл.9).

Табл. 9. Сравнение уровней оптической плотности антител к структурным и неструктурным белкам в сыворотке крови беременных в III триместре (М+/-т)

Показатели, единицы О.П. Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 PI Р2

О.П. % О.П. К

anti-HCV summ 2,03±0,2 100 1,89±031 100 >0,05

anti-HCV core 1,79±0,2 97 1,57±0,18 87 >0,05 >0,05

anti-HCV NS3 1,01±0,16 82 0,58±0,12 75 <0,05 >0,05

anti-HCV NS4 0,68+0,09 57 0,75±0,16 69 >0,05 >0,05

anti-HCV NS5 0,87±0,23 74 0,4±0,14 35 <0,05 <0,05

Примечание: PI, P2-достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Определение высокого уровня оптической плотности сыворотки беременных к антителам anti-HCV NS3 и anti-HCV NS5 позволяет рекомендовать для использования их в качестве дополнительных маркеров активности вирусного процесса и риска перинатальной передачи вируса гепатита С.

Получены положительные корреляционные связи между индикацией RNA HCV в сыворотке беременных и определением серологических маркеров anti-HCV NS3 (г=0,8 Р<0,05) и anti-HCV NS5 (г=0,62 Р<0,05).

Генотипирование сыворотки детей и их матерей позволило выявить закономерности, свидетельствующие о совпадении генотип у матери и ребенка и преобладании генотипа 1в. У 7 детей (70%) из 10 позитивных в PCR на вирусный гепатит С определен генотип lb. У двух детей генотип За и у одного ребенка нетипируемый вариант вируса. Более одного генотипа не встретилось ни у одного ребенка. Совпадение генотипов у матери и ребенка доказано у 80% обследованных. В одном случае у матери при генотипе За у ребенка генотип не определялся. Совпадение вариантов генотипа у матери и ребенка может служить одним из факторов доказывающих вертикальный, путь передачи вируса гепатита С от матери к ребенку.

Распределение генотипов HCV среди беременных свидетельствует о преобладании в исследуемой группе генотипа lb, который обнаружен в 62,5 % образцов сыворотки. Высокий процент определения генотипа За (25%) возможно обусловлен наличием в исследуемом контингенте женщин с наркотическим анамнезом. У 3 (8,3%) пациентов определялось более, чем один генотип вируса, что можно объяснить наличием у них двух источников заражения, например инъекционный путь и гемотрансфузии. Полученный результат генотипирования подтверждает общеевропейскую тенденцию преобладания в популяции генотипов lb и За [Zuccotti G. V, 1995].

Будучи иммуноопосредованной инфекцией вирусный гепатит С влияет на состояние иммунологического статуса организма. Нами проведено углубленное исследование иммунного и цитокинового статуса в системе «мать-дитя» среди исследуемых групп, что позволило выявить два типа реакции иммунной системы на HCV инфекцию.

Наличие маркеров репликации HCV у беременных с индикацией в PCR RNA HCV проявлялось иммуносупрессией по уровню CDllb лимфоцитов (р<0,01), CD38 (р<0,05), а также снижением уровня лимфоцитов с маркерами HLA-DR (р<0,05) против показателей при физиологическом течении беременности и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и TORCH-инфекции. Уменьшение числа клеток с маркерами активации и межклеточной адгезии (CD38, CDllb, HLA-DR) у беременных с вирусным гепатитом С свидетельс-

Рисунок 3. Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов беременных с вирусным гепатитом С

твует о более глубокой иммуносупрессии, чем при физиологическом течении беременности. Наиболее выраженные отличия параметров отмечены среди клеток с фенотипом СБПЬ, участвующих в реализации иммунного воспаления через механизм межклеточной адгезии, уровень которых снижен в четыре раза по сравнению с показателями при физиологическом течении беременности (рис.3).

Изучение корреляционных взаимодействий между показателями иммунитета выявило связь между маркерами адгезии СБПЬ и СБ 16/56 (г=0,9 Р<0,001), активационными маркерами СБ38 и СБ8 (г=0,81 Р<0,001), СБ38 и СБ16/56 (г=0,77 Р<0,001). Выявлена связь маркера апоптоза СБ95 и эффекторных клеток СБ8 (г=0,6 Р<0,05). Экспрессия маркеров НЬА-БЯ коррелировала с маркерами активации СБ38 (г=0,78 Р<0,01).

В группе с репликацией вируса гепатита С показатели туморнекроти-ческого фактора-а (ТКБ-а) выше, чем в группе с отсутствием репликативной активности (Р <0>01), что может свидетельствовать о процессе повреждения ткани и активации иммуноопосредованного цитолиза. Уровень спонтанной продукции плейотропного цитокина 1Ь-6 у беременных с репликацией вируса в три раза превышает спонтанную продукцию 1Ь-6 у негативных в ПЦР на гепатит С.

Рисунок 4. Показатели иммунофеногипирования лимфоцитов детей в возрасте 2— 4 мес с врожденным вирусным гепатитом С

Модель иммунного ответа у беременных, с индикацией в сыворотке RNA HCV, родивших детей с вирусным гепатитом С характеризуется появлением новых связей между структурными компонентами иммунного ответа Определена отрицательная связь между содержанием в крови CD4 и TNF-a (r=-0,9, р<0,03), CD8 и CD19 (г=-0,88, р<0,01). Маркер активации Т и В лимфоцитов CD38 имеет прямую взаимосвязь с клетками несущими рецептор для интерлейкина 2 CD25 (г=0,9, р<0,004), CD95 (г=0,9,р<0,01) и обратную рецептором межклеточной адгезии моноцитов, гранулоцитов и натуральных киллеров — CDllb (г=-0,81, р<0,04). Репликация HCV вызывает реакцию моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы с увеличением продукции клетками провоспалительных, плейотропных цито-кинов. Полученные взаимодействия говорят о нарушении ТЫ (клеточного) типа иммунного ответа, необходимого для элиминации вируса и смещении, баланса в сторону Th2 (гуморального) типа, что подтверждает наличие отрицательной связи между цитотоксическими лимфоцитами и В-клетка-ми. Определен дисбаланс между клетками, несущими маркеры активации CD38 и межклеточной адгезии CDllb, что может отражать процесс неполного представления антигена и как следствие снижает интенсивность противовирусной защиты. Появление связи между клетками CD38 и CD95,

можно расценить как запуск механизма апоптоза инфицированных HCV клеток.

Таким образом, полученные нами результаты углубленного иммунологического обследования позволили доказать нарушение иммунных реакций у беременных с активной репликацией HCV инфекции, роль иммуносупрес-сии активационных CD38, HLA-DR и молекул межклеточной адгезии CD11b в патогенезе вирусного гепатита С у беременных и обнаружить цитокиновый дисбаланс с гиперпродукцией TNF- а и IL-6. ,

В группе HCV позитивных детей отмечается лимфоцитоз, CD3, CD4 —лимфоцитоз, что достоверно отличается от показателей у детей носителей антител. Отмечена активация лимфоцитов с фенотипическим маркером NK клеток CD 16/56, показатели которых статистически достоверно выше, чем у носителей anti-HCV антител. Среди маркеров активации CD3 лимфоцитов, у детей с врожденным вирусным гепатитом С, отмечен рост содержания

Рисунок 5. Спонтанная продукция цитокинов удетей с врожденным вирусным гепатитом С (RNA HCV+)

клеток, несущих фенотипический маркер CDllb (P<0,05). Рецептор CDllb (MAC-I) представлен а-цепью CR3 и является одним из маркеров межклеточной адгезии, который несут на своей поверхности моноциты, гранулоциты и натуральные киллеры (МК)-несущие на своей поверхности маркер CD56 [42]. Показатели другого маркера активации HLA-DR (HLA класса II), участвующего в представлении антигена клеткам Т-хелперам, при HCV позитивной инфекции, в два раза ниже против данных детей негативных в PCR на RNA HCV (Р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о неполной активации иммунного ответа, направленного на элиминацию вируса гепатита С. Данные об уровне экспрессии маркеров апоптоза, по показателям CD3 лимфоцитов несущих фенотипический маркер (CD95), в группе с врожденным активным вирусным гепатитом С статистически не отличались от показателей у детей с индикацией anti-HCV.

Состояние комплементарной активности крови, по уровню половинного гемолиза у детей с врожденным вирусным гепатитом С характеризовалось его снижением более чем в полтора раза в сравнении с данными у детей носителей anti-HCV (рис.4).

Содержание в сыворотке туморнекротического у детей с вирусным гепатитом С (RNA HCV+) в сыворотке значительно выше, по сравнению с контрольной группой (Р1<0,05) и группой сравнения (RNA HCV-) (Р3<0,05), что подтверждает значимость репликации HCV в усилении продукции TNF-a. Однотипные данные получены по содержанию IL-6 в сыворотке RNA HCV+ детей, значение провоспалительного цитокина в 4 раза превышает показатели контрольной группы (Р1<0,05). По продукции IFN-y и IFN-a не выявлено статистических различий между значениями у детей с вирусным гепатитом С и контрольной группой (рис. 5).

Получена прямая зависимость между значением АЛТ и содержанием провоспалительных цитокинов IL-2 (г=0,9 Р<0,01) и IL-6 (г=0,88 Р<0,05), активность ACT коррелирует с содержанием IL-6 (г=0,89 Р<0,01) в сыворотке крови.

Содержание прямого билирубина имеет высокую степень корреляции с IL-2 (г=0,9 Р<0,01) и IL-6 (г=0,77 Р<0,05).

Симптом гепатомегалии имеет высокий уровень связи с продукцией провоспалительных цитокинов TNF-a (г=0,87 Р<0,05) и IL-6 (г=0,7 Р<0,05).

На основании полученных данных можно полагать, что развитие синдрома цитолиза и нарушение обмена билирубина при репликации HCV у детей, обусловлено продукцией провоспалительных цитокинов IL-2, IL-6, которые могут служить дополнительными иммунологическими критериями развития вирусного процесса в печени с клиникой гепатита С.

Модель иммунного ответа у детей отрицательных в RCR на RNA HCV

Рисунок 6. Кооперативные взаимодействия между иммунокомпетентными клетками и уровнем цитокинов сыворотки у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ

дети

апй НСУ позитивные дети

характеризовалась наличием прямых связей между лимфоцитами и клетками CD3 — пан Т клеточный маркер (г=0,9 Р<О,ОЗ) и CD 19 — маркер В лимфоцитов(г=0,8 Р<О,ОЗ), лейкоциты имели связь с IFN-y. У детей носителей антител к HCV и негативных в ПЦР на RNA HCV не отмечено корреляции -между провоспалительными цитокинами и показателями иммунофенотипи-рования лимфоцитов крови. Полученные результаты характеризует неспецифические межклеточные взаимодействия в отсутствии вирусной стимуляции.

Репликация HCV у детей, рожденных RNA HCV позитивными матерями, сопровождалась выявлением новых положительных и отрицательных корреляционных связей между фенотипическими маркерами лимфоцитов и спонтанной продукцией цитокинов сыворотки. Стимуляция вирусными эпитопами антигепрезентирующих клеток сопровождается увеличением продукции TNF-a и IL-6. У RNA HCV позитивных детей TNF-a коррелирует с данными НСТ теста (r=0,84 P<0,03), IL-6 связан с экспрессией маркеров натуральных киллеров CD16/56 (г=0,7 Р<0,02). Об остром процессе свидетельствует связь между цитокинами IL-2 и IFN-a (г=0,84 Р<0,05) IFN-ис IgM сыворотки (г=0,8 Р<0,03). Отрицательная связь между данными НСТ теста и экспрессией маркеров активации HLA-DR (г=-0,8 Р<0,03) дает основание предположить, что вирусная репликация сопровождается неполной активацией клеток и как следствие создается возможность для вирусной персистен-ции (рис.6).

Таким образом, можно утверждать, что ранними клиническими симптомами у детей с активной репликацией HCV является гепатомегалия (92%), желтуха (85,4%), синдром холестаза и увеличение активности ACT и АЛТ, повышение которых определяется продукцией цитокинов IL-6, IL-2. В генезе увеличения печени и развитии анемии высокую значимость имеет увеличени продукции плейотропного цитокина

Выводы

1. Изучение генотипирования HCV инфекции в системе «мать-дитя» показало доминирование 1в генотипа у 62,5% женщин и 70% детей раннего возраста с совпадением генотипов у 80%, что доказывает значимость риска вертикальной передачи инфекции.

2. Хронический гепатит С у беременных женщин протекает с развитием гестоза и ФПН (74,1%), анемии (64,2%), гестационным пиелонефритом и характеризуется формированием иммуносупрессии в клеточном звене иммунитета со снижением иммунокомпетентных клеток с маркерами CD3, CD4, активационных маркеров CD38, HLA-DR маркеров межклеточной адгезии CDllb, повышением продукции цитокинов TNF-a и IL-6.

3. Вирусный гепатит С у PCR позитивных детей раннего возраста проявляется гепатомегалией (92%), желтухой (85,4%) синдромом холестаза (42,8%), цитолитическим синдромом с увеличением активности АЛТ и ACT тран-саминаз, коррелирующий с продукцией IL-6 (г=0,9), IL-2 (г=0.9), увеличением продукции плейотропного цитокина TNF-a значения которого связано с увеличением печени (г=0,88) и развитием анемии (г= -0,9).

4. Установлены модели формирования иммунного ответа у беременных и детей раннего возраста с HCV инфекцией. В отличие от хронического вирусного гепатита иммунный ответ у детей с репликацией HCV характеризуется активацией цитотоксических клеток CD16/56, маркеров адгезии CDllb, увеличением CD3, CD4-лимфоцитов и диссоциацией ответа со снижением HLA-DR Доказана взаимосвязь репликации RNA вируса с продукцией IFN-y.

5. Наиболее информативными дифференцировочными предикторами между материнскими антителами и гуморальным ответом на HCV инфекцию у ребенка является индикация антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С с определением уровня оптической плотности anti-HCV NS3, и anti-HCV NS5 (74%) определение которых, коррелирует с репликацией HCV и может быть рекомендовано в практическом здравоохранении для ранней диагностики и прогноза риска передачи HCV у беременных с серологическими маркерами HCV.

Практические рекомендации

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться современные технологии углубленного обследования семейных пар из группы риска по гепатиту С с применением методов ИФА третьего поколения и PCR-диагностики.

2. Полученные данные об особенности течения беременности с вирусным гепатитом являются основанием к углубленному обследованию беременных позитивных на anti-HCV и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено информативных методов диагностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хронизации процесса.

3. Дети, рожденные от матерей с хроническим вирусным гепатитом С должны подвергаться углубленному мониторному обследованию с использованием PCR диагностики и определения структурных и неструктурных антител к HCV с целью профилактики хронизации процесса и обоснования диспансеризации.

4. Определение продукции провоспалительных цитокинов у детей с врожденным вирусным гепатитом С может служить дополнительным контрольно-прогностическим маркером при выборе тактики противовирусной терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунологические аспекты изучения иммунологии беременности у женщин с маркерами TORCH и современные аспекты технологии иммунотерапии у потомства / С. Н. Козлова, Е. В. Савельева, Н. Ю. Бердюгина, И. Н. Логинова, Ю. А. Топорищев, С. Б. Агафонов // Материалы 1 конференции иммунологов Урала 4-6 декабря 2001г. Иммунология Урала. — Вып.1. — Екатеринбург, 2001. — С. 119.

2. Козлова С. Н. Сравнительные аспекты изучения патологии печени и иммунитета у детей с TORCH-инфекциями / С. Н. Козлова, Т. Н. Колясникова, С. Б. Агафонов, Ю. А. Топорищев // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы конгресса. — Москва, 2002. — С. 134.

3. Козлова С. Н. Иммунофенотипическая характеристика лимфоцитов и возможность иммуномодуляции препаратом хофитол у беременных с гесто-зом / С. Н. Козлова, Т. Н. Колясникова, С. Б. Агафонов, Ю. А. Топорищев // Материалы третьего Российского научного форума Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. — Москва, 2001. — С. 91.

4. Козлова С. Н, Иммунофенотипирование лимфоцитов и уровень IFN-a и IFN-y у беременных женщин с вирусным гепатитом С / С. Н. Козлова, Ю. А. Топорищев // Цитокины и воспаление. Т. 1. №2 —2002. — С. 116-117.

5. Козлова С. Н. Перинатальные аспекты вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с HCV инфекцией/ С. Н. Козлова, Ю. А. Топорищев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сб. научн. статей, тезисов и сообщений 58 научной конференции молодых ученых и студентов. — Екатеринбург, 2003. — С. 196-198.

6. Козлова С. Н. Опыт организации иммунологической консультативной службы в академическом медицинском центре / С. Н. Козлова, Е. В. Савельева, Ю. А. Топорищев, Е. С. Кушнирук // Клинико-иммуноло-гические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях: Материалы докладов научно-практической конференции иммунологов и аллергологов Свердловской области / Под. ред. В. В. Фомина, С. А. Царьковой. — Екатеринбург, 2001. — С. 55-58.

7. Савельева Е. В. Формирование полиорганной патологиии и ммунной недостаточности в потомстве матерей с маркерами TORCH / Е. В. Савельева, Ю. А. Топорищев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сб. научн. статей, тезисов и сообщений 56 научной конференции молодых ученых и студентов. — Екатеринбург, 2001. — С. 196198.

Гарнитура:

Times New Roman Cyr

Формат 84x108 Уч изд л 2

Бумага писчая Заказ № 94

Печать офсет. Тираж ЮОэкз.

Оригинал-макет подготовлен к печати и отпечатано в типографии ООО «Бета-Сервис» 620075, г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 81

»-9444

 
 

Оглавление диссертации Топорищев, Юрий Андреевич :: 2004 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез НСУ-вирусной инфекции.

1.1.1. Этиологическая характеристика вируса гепатита С.

1.1.2. Механизмы инфицирования макроорганизма вирусом гепатита С.

1.1.3. Роль клеточной иммунной реакции в формировании типа ответа к вирусу гепатита С.

1.1.4. Гуморальный иммунный ответ на вирус гепатита С.

1.1.5. Роль цитокинов в регуляции иммунного ответа при НСV инфекции

1.2. Эпидемиология и распространенность вирусного гепатита С.

1.2.1. Характеристика вертикального пути передачи вирусного гепатита С

1.2.2. Структура вирусных гепатитов у детей.

1.2.3. Внутрисемейная передача вирусного гепатита С.

1.3. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита С.

1.3.1. Клиника вирусного гепатита С детей раннего возраста.

1.3.2. Серологическая диагностика НСУ инфекции.

1.3.3. Молекулярно-генетические методы диагностики НСУ.

1.3.4. Морфологическая верификация диагноза вирусного гепатита С.

1.4. Методы терапии вирусного гепатита С.

1.4.1. Применение интерферонов в терапии вирусного гепатита С.

1.4.2. Использование в терапии индукторов интерферона.

1.4.3. Цитокиновая терапия вирусного гепатита С.

1.4.4.Современные подходы в терапии вирусного гепатита С противовирусными препаратами.

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Диагностические методы исследования.

2.2.1. Иммуноферментная диагностика.

2.2.2. Молекулярно-генетические методы исследования.

2.2.3. Иммунологические методы исследования.

2.2.3.1. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.

2.2.3.2. Методы исследования фагоцитоза.

2.2.3.3. Определение концентрации иммуноглобулинов.

2.2.4. Исследование цитокинового статуса.

2.3. Функциональные методы исследования.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА Ш. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С.

3.1. Особенности течения беременности у апй-НСУ позитивных женщин. 50 3.1.1. Семейный аспект изучения хронического вирусного гепатита С.

3.2. Особенности диагностики вирусного гепатита С у беременных.

3.3. Характеристика иммунного профиля беременных с хроническим вирусным гепатитом С.

ГЛАВА IV. КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С

ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С.

4.1. Перинатальные аспекты изучения состояния здоровья детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ.

4.2. Клиническая симптоматика у детей, рожденных матерями с хроническим вирусным гепатитом С.

4.2.1. Динамика клинических симптомов и синдромов у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ.

4.2.2. Лабораторные данные у детей с врожденным вирусным гепатитом Сиу носителей антител к вирусу гепатита С.

4.2.3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья детей с поражением печени цитомегаловирусной этиологии и врожденным вирусным гепатитом С.

4.2.4. Сравнительная клиническая характеристика детей, рожденных anti HCV позитивными наркозависимыми матерями.

4.3. Иммунологическая и молекулярно-генетическая диагностика вирусного гепатита С у детей раннего возраста.

4.4. Клинико-иммунологические аспекты и характеристика уровня цито-кинов у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител кНСУ.

4.4.1. Характеристика иммунного статуса у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей anti-HC V антител.

4.4.2. Цитокиновый статус у детей с ПНР HCV позитивным врожденным вирусным гепатитом С и ПЦР HCV негативных носителей антител к вирусу гепатита С.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Топорищев, Юрий Андреевич, автореферат

Разработка и совершенствование технологий ранней диагностики и профилактики инвалидизации детей, формирующейся в исходе вертикальной передачи TORCH инфекций от матери к ребенку, являются приоритетной проблемой современной профилактической педиатрии и перинатологии. Особую значимость приобретают исследования по изучению роли вирусного гепатита С в генезе развития патологии у матери и потомства.

По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С, и прогнозируется дальнейший рост распространения HCV инфекции в популяции населения.

Многочисленные исследования, выполненные в Европе в 90 гг. отражают противоречивость взглядов исследователей в трактовке риска вертикальной передачи HCV инфекции от матери к ребенку, частота которой варьирует от нулевых значений до 11,4% [153, 143] и 25-33% [148]. В отечественных исследованиях частота перинатальной передачи вирусного гепатита С от anti-HCV позитивных матерей составляет от 5,7% до 11,6% [83, 32].

В России, по результатам анализа заболеваемости детей до 14 лет, за первое полугодие 2002 года отмечен рост впервые установленных вирусных гепатитов на 6,8%, носительство вируса гепатита С увеличилось на 6,1%. До настоящего времени не учитывается удельный вес отдельных инфекционных заболеваний в патологии плода и новорожденного [89]. По данным В.Ф. Учайки-на доля вирусного гепатита С среди детей первого года жизни составляет 40% [83].

В работах предшествующих лет патология гепатобилиарной системы матерей и осложнения беременности рассматриваются, как одна из основных причин развития патологии у потомства, с низкими росто-массовыми показателями и задержкой физического развития, повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, печени, почек, желудка, кишечника [62, 98, 114,150].

Изучение системы мононуклеарных фагоцитов в эксперименте на моделях хронического холестатического и аутоиммунного поражения печени у потомства раскрыло характер структурно-функциональнь1Х нарушений макрофагов и выявило депрессию миграции, адгезии, поглотительной активности, внутриклеточного кшшинга и усиление функции презентации антигена в иммунном ответе [22].

Фундаментальные исследования в области иммунологии доказали роль распознающих Т-лимфоцитов в формировании полноценного иммунного ответа с пролиферацией и дифференцировкой на дополнительные сигналы активации и установили значимость секретируемых цитокинов в момент захвата антигенов презентирующими клетками [40, 73, 77, 81, 85]. Изучены и обобщены теоретические аспекты роли монокинов, секретируемых макрофагами в ответ на инфекцию, на формирование местных и системных тканевых эффектов у беременных [90].

Имеются публикации о характере иммунного ответа и продукции цитокинов (IL-6, IL-10, TNF-a) при хронических гепатитах и циррозе печени [35, 38, 70, 72, 76, 81, 99, 104, 107]. Понимание механизмов иммунного ответа при ви-русиндуцированных заболеваниях печени необходимо для внедрения новых технологий лечения [19, 47, 83, 91] цитокинотерапии с применением ингерлей-кина-1 [40, 73, 78, 79], роферона-А [75], ронколейкина [18, 33], виферона [50, 51], интерлейкина-10 [95], интерлейкина-12 [142].

В отечественной и западной научной литературе отсутствуют данные о комплексном изучении иммунного ответа клеточного типа с оценкой популя-ционного состава лимфоцитов, включая маркеры апоптоза CD95, маркеры активации CD38, HLA-DR, продукции цитокинов (TNF-a, IFN-a, IFN-y, IL-6, IL-2) и антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5) на моделях периода беременности и потомства при хронической и острой HCV инфекции с оценкой и мониторированием здоровья детей.

Не выработаны критерии прогноза течения и отдаленных исходов при репликации вируса гепатита С у детей раннего возраста.

Цель работы:

Разработать критерии мониторирования и иммунодиагностики вирусного гепатита С у беременных женщин с маркерами HCV инфекции. Оценить прогностическую значимость иммунологических и молекулярно-генетических тестов для ранней диагностики и прогноза риска хронизации вирусного гепатита С у потомства.

Задачи:

1. Изучить клшшко-иммунологические особенности течения беременности у женщин с маркерами вирусного гепатита С.

2. Определить риск вертикальной передачи вирусного гепатита С и уточнить критерии ранней диагностики HCV инфекции у детей раннего возраста.

3. Изучить фенотипические маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD38, CD 16/56, CD95, HLA-DR, CD lib, уточнить особенности иммунного ответа и спектр генотипов HCV у беременных при хроническом гепатите С.

4. Уточнить состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами HCV инфекции.

5. Оценить формирование иммунного ответа и продукцию провоспали-тельных цитокинов (TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-2, IFN-a) при вирусном гепатите С у детей раннего возраста и беременных.

6. Обосновать целесообразность применения PCR и иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тестов 3-го поколения для ранней диагностики HCV инфекции у детей и целесообразности диспансеризации детей, рожденных в семьях с HCV -инфекцией.

Научная новизна:

В результате мониторинга за здоровьем беременных женщин уточнены особенности течения беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С в I, П и Ш триместрах беременности.

Показано увеличение частоты развития фетоплацентарной недостаточности, гестоза (71,4%), гестационного пиелонефрита (50%) и анемии (64,2%) в Ш триместре у беременных женщин с индикацией RNA HCV.

Установлена частота выявления генотипов среди беременных женщин с хроническим гепатитом С: в структуре доминировали генотипы lb (62,5%) и За (25%), реже идентифицированы генотип 2а (8,3%) и более одного генотипа имели (4,2% ).

В иммунном ответе у беременных при HCV моноинфекции с репликацией вируса (RNA HCV+) в PCR обнаружена иммуносупрессия маркеров межклеточной адгезии CD1 lb и активации CD38, HLA-DR.

Установлены кооперативные взаимодействия между клетками с маркерами межклеточной адгезии CDllb и натуральными киллерами CD16/56 (г=0,9), ак-тивационными маркерами CD38 и цитотоксическими клетками CD8 (г=0,81), натуральными киллерами CD16/56 (г=0,77) и HLA-DR (r=0,78), CD95-маркерами апоптоза и CD8 эффекторньши лимфоцитами.

Доказана высокая спонтанная продукция провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-6) в сыворотке крови беременных с активной репликацией вируса гепатита С.

Уточнены ведущие клинические симптомы у детей раннего возраста, рожденных от RNA HCV позитивных матерей: гепатомегалия (92,8%), гиперби-лирубинемия (85,7%), синдром цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) внутри-печеночным холестазом и увеличением щелочной фосфатазы (42,8)%.

Оценена клиническая значимость продукции IL-2, IL-6 в развитии цито-литического синдрома при HCV инфекции у детей раннего возраста и роль TNF-a в развитии гепатомегалии (г=0,88) и анемии (г=-0,9).

Показано, что у 86,3% детей с верифицированным диагнозом вирусного гепатита С в семье, родители употребляли внутривенные наркосодержащие препараты.

Определены различные модели иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С у беременных и врожденном вирусном гепатите у детей раннего возраста.

При изучении особенностей иммунного ответа к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С доказана высокая информативность обнаружения антител к HCY NS3 (геликазе) вируса, показатели которой коррелируют с активной репликацией вируса (RNA-HCV+) (г=0,97) и содержанием прямого билирубина (г=0,89) у детей раннего возраста.

Впервые проведено комплексное изучение иммунофенотшшческих маркеров лимфоцитов и спонтанной продукции цитокинов (IL-2, IFN-g, IFN-a, IL-6, TNF-a) одновременно у матери и ребенка с вирусным гепатитом С.

Уточнены особенности иммунного ответа у RNA НСУ позитивных детей в виде лимфоцитоза, активации маркеров межклеточной адгезии CD lib, CD3, CD4 -лимфоцитоза и NK клеток CD 16/56 с супрессией по маркеру HLA-DR и формированием иммунного ответа по ТЫ типу.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило уточнить особенности клиники и течения хронического вирусного гепатита С у беременных.

Комплексный подход к мониторированию вирусного гепатита С у беременных и сопоставление информативности методов иммуноферментной диагностики, молекулярно-генетического анализа (PCR) и иммунологической диагностики позволил выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска перинатальной передачи вируса гепатита С.

Полученные результаты могут быть внедрены в практику работы центров планирования семьи, перинатальных центров, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, педиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, иммунологов.

Разработка и внедрение новых технологий в практике с применением PCR и ИФА диагностики с тестами третьего поколения позволила повысить информативность диагностики, сократить сроки дифференциальной диагностики и верификации вирусного гепатита С у детей раннего возраста, а следовательно, выделить «группу риска» по формированию хронического вирусного гепатита С, нуждающейся в раннем назначении противовирусных препаратов. Внедрение комплексной PCR и ИФА диагностики третьего поколения, позволяет улучшить качество жизни, уменьшить вероятность развития отдаленных исходов вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в наблюдении за беременными с вирусным гепатитом С и их потомством с применением современных методов PCR диагностики, иммуноферментного анализа тест-системами третьего поколения, цитоки-нового статуса внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д.м.н. С.Н. Козлова). Определена программа обследования беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом Сив семьях потребителей наркотиков.

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С, является основанием для диспансерного наблюдения в системе «мать-дитя» в роддоме и в сроки 1, 2-4, 6, 12 месяцев жизни. Разработан и внедрен спектр диагностических технологий (PCR и определение антител к структурным и неструктурным белкам HCV), сокративших срок установления диагноза вирусного гепатита С и прогнозировать риск передачи HCV инфекции от матери к ребенку.

Использованные методы иммунодиагностики вирусного гепатита С у матери и ребенка внедрены в преподавание на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и 1Ш УГМА на циклах усовершенствования врачей по специальностям «педиатрия», «инфекционные болезни», «аллергология и иммунология».

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2001, 2002, 2003), Первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001), дни гастроэнтерологии на Урале (Екатеринбург, 2002), Первой региональной конференции «Актуальные проблемы диагностики и профилактики TORCH-инфекций у матери и ребенка» (Екатеринбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004). По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.

Положения выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с хроническим PCR позитивным вирусным гепатитом С в Ш триместре осложнено явлениями гестоза, фетоплацентарной недостаточности, анемии и гестационного пиелонефрита и сопровождается им-муносупрессией маркеров межклеточной адгезии CDllb, активации CD38, HLA-DR с увеличением продукции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (TNF-a и IL-6).

2. Определение у беременных женщин антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С позволяет прогнозировать риск вертикальной передачи HCV от матери к ребенку.

3. Структура распределения генотипов HCV у беременных женщин характеризуется доминированием 1Ь (62,5%) и За (25%), в социальном портрете которых члены семьи в возрасте до 25 лет (86,3%) являются потребителями наркотиков.

4. Манифестация вирусного гепатита С у детей раннего возраста характеризуется гепатомегалией (92,8%), гипербилирубинемией (85,7%), синдромом цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) и внутрипеченочным холестазом с увеличением щелочной фосфатазы (42,8%).

5. Клиника RNA HCV позитивного вирусного гепатита С у детей раннего возраста сопровождается изменением иммунного статуса с развитием лимфоцито-за, CD3, CD4 -лимфоцитоза, активацией маркеров межклеточной адгезии CD lib, NK клеток, супрессией по маркеру BLA-DR, угнетением СН50 комплемента с одновременным повышением спонтанной продукции провоспалитель-ных цитокинов TNF-a и IL-6.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [93] и иностранных [63] авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С"

ВЫВОДЫ

1. Изучение генотипирования HCV инфекции в системе «мать-дитя» показало доминирование 1в генотипа у 62,5% женщин и 70% детей раннего возраста с совпадением генотипов у 80%, что доказывает значимость риска вертикальной передачи инфекции.

2. Хронический гепатит С у беременных женщин протекает с развитием гесто-за и ФПН (74,1%), анемии (64,2%), гестационным пиелонефритом и характеризуется формированием иммуносупрессии в клеточном звене иммунитета со снижением иммунокомпетентных клеток с маркерами CD3, CD4, актива-ционных маркеров CD38, HLA-DR маркеров межклеточной адгезии CD lib, повышением продукции цитокинов TNF-a и IL-6.

3. Вирусный гепатит С у PCR позитивных детей раннего возраста проявляется гепатомегалией (92%), желтухой (85,4%) синдромом холестаза (42,8%), ци-толитическим синдромом с увеличением активности AJIT и ACT транса-миназ, коррелирующий с продукцией IL-6 (г=0,9), IL-2 (г=0.9), увеличением продукции плейотропного цитокина TNF-a значения которого связано с увеличением печени (г=0,88) и развитием анемии (г= -0,9).

4. Установлены модели формирования иммунного ответа у беременных и детей раннего возраста с HCV инфекцией. В отличие от хронического вирусного гепатита иммунный ответ у детей с репликацией HCV характеризуется активацией цитотоксических клеток CD 16/5 6, маркеров адгезии CD lib, увеличением CD3, С04-лимфоцитов и диссоциацией ответа со снижением HLA-DR. Доказана взаимосвязь репликации RNA вируса с продукцией IFN-y.

5. Наиболее информативными дифференцировочными предикторами между материнскими антителами и гуморальным ответом на HCV инфекцию у ребенка является индикация антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С с определением уровня оптической плотности anti-HCV NS3, и anti-HCV NS5 (74%) определение которых, коррелирует с репликацией HCV и может быть рекомендовано в практическом здравоохране

Практические рекомендации

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться современные технологии углубленного обследования семейных пар из группы риска по гепатиту С с применением методов ИФА третьего поколения и PCR-диагностики.

2. Полученные данные об особенности течения беременности с вирусным гепатитом являются основанием к углубленному обследованию беременных позитивных на anti-HCV и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено информативных методов диагностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хронизации процесса.

3. Дети, рожденные от матерей с хроническим вирусным гепатитом С должны подвергаться углубленному мониторному обследованию с использованием PCR диагностики и определения структурных и неструктурных антител к HCV с целью профилактики хронизации процесса и обоснования диспансеризации.

4. Определение продукции провоспалительных цитокинов у детей с врожденным вирусным гепатитом С может служить дополнительным контрольно- прогностическим маркером при выборе тактики противовирусной терапии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Топорищев, Юрий Андреевич

1. Абдукадырова М.А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С/М.А. Абдукадырова//Иммунология. -2002. -№ 1. -С. 47-50.

2. Абдукадырова М.А. Клинические варианты острого вирусного гепатита С/ М.А. Абдукадырова // Иммунология. 2002. -№ 1. -С. 51-54.

3. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса. Пер. С англ. М., Практика, 1999. - 704 с.

4. Апросина З.Г. Позднее распознавание хронического заболевания печени вирусной (HCV) этиологии./ З.Г. Апросина // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. 1997. -№ 1,- С. 17.

5. Афанасьев А.Ю. ИФА-диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течения/ А.Ю. Афанасьев, С.В. Зубов, Ю.Е. Жданов, А.В. Криво-устова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. 1995. -№ 5 (3). - С.12

6. Балаян. М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.: Амипресс, 1999 -304 с.

7. Боровиков В. STATISTIC А. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. 2-е изд. СПб.: Питер, -2003. -504 с.

8. Ботвинъева В.В. Роль субпопуляций Т-лимфоцитов и лимфокинов в иммунном ответе/ В.В. Ботвинъева // Педиатрия. -1998. -№ 4. -С. 106-108.

9. Бурневич Э. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени /Э. Бурневич, Т. Лопаткина, Д. Абдурахманов// Врач. 2001. -№ 3. -С. 26-29.

10. Варфоломеева С.Р. Роль препаратов интерферона в педиатрической практике / С.Р. Варфоломеева, К.В. Добреньков, Р.Ф. Савкова, Е.В. Инюшкина // Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003. Т.2 -№ 3. - С. 79-80.

11. Ветров Т.А. Клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита С: Автореф. дис. канд. мед. наук Санкт-Петербург, 2003. -17 с.

12. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / под ред. К.В. Орехова. М.: Медпрактика -М - 2002, -252 с.

13. Воронкова HB. Хронический гепатит С с нормальным уровнем трансами-наз: клиника, диагностика, тактика ведения больных: Автореф. дис. канд. мед. наук Санкт-Петербург, 2002. - 22 с.

14. Гепатит С у детей: пособие для врачей / В.Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, Б.А. Святский, О.Б. Ковалев. Москва, 2001.-27 с.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. -323 с.

16. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум (2-е изд.). СПб. Питер, 2002. -245 с.

17. Грачев А.Ю. Система мононуклеарных фагоцитов у потомства матерей с хроническим аутоиммунным и холестатическим поражением печени (экспериментальное исследование): дис. . канд. мед. наук Челябинск, 1994. - 176 с.

18. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.— М.: Медицина, 1996.— 515 с.

19. Дарджания РА. Особенности иммунного гомеостаза у детей с хроническими вирусными гепатитами / P.A. Дарджания, О.В. Распопина// Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса. Москва 2002 г.-Москва, 2002.-С.25.

20. Дворецкая С.А. Применение Лейкинферона как средства неспецифической профилактики вирусных гепатитов у детей / С.А. Дворецкая // Педиатрия. -1994. -№ 6. С.37-38.

21. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей: научно-практическая программа для врачей. -М, -2002. 60 с.

22. Егорова В.Н. Эффективность терапии Ронколейкином больных хроническим гепатитом С./ В.Н. Егорова, М.Н. Смирнов // МВФ (медицина, ветеринария, фармация). 2000. -№ 12. -С. 63.

23. Ершов Ф.И. Циклоферон в терапии вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции / Ф.И. Ершов, А.Л. Коваленко, Ю.В. Аспель // СПб., 1999. 40с.

24. Ершов Ф.И. Противовирусные средства // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - №4. - С. 72-75.

25. Ершова О.Н. Характеристика современных эпидемиологических особенностей НС-вирусной инфекции и активность перинатальной передачи вируса гепатита С: Автореф. дис. канд. мед. наук Москва, 2000. - 29 с.

26. Журкин А. Т. Новый подход к терапии хронического гепатита С (высокоэффективная иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 человека)./ А.Т. Журкин, М.Н. Смирнов, C.JI. Фирсов // Тезисы докл. научно-пракг. конф. по гепатиту С. Москва, 2000. -С.26.

27. Ивашкин В.Т. Лечение первичного билиарного цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроьсгологии.— 1993.— Т. 1, №2.— С. 22—26.

28. Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т. 5, №2.— С. 6—9.

29. Ивашкин В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -№ 5. -С. 13-17.

30. Ивашкин В.Т. Взаимодействие вирусов гепатита В и С с клетками иммунной системы макроорганизма (обзор литературы). / В.Т. Ивашкин, С.Н. Мам-маев, А.О. Буеверов, Ю.О. Шульпекова // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. -№ 7. -С. 45-48.

31. Кетлинский СЛ., Симбирцев A.C., Воробьев A.A. «Эндогенные иммуномо-дуляторы», СПб.: «Гиппократ», 1996. 281 с.

32. Кешишян Е.С. Система интерферона и ее возрастные особенности. Применение препаратов интерферона в неонатальном периоде (обзор литературы) / Е.С. Кешишян, Т.Б. Касохов // Росс. вест, перинатол. и педиатр. 1993. - Т.38, №2.-С. 15-18.

33. Клиническая иммунология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. A.B. Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 604 с.

34. Кудрявцева E.H. Определение иммуноглобулинов классов M и G при диагностике вирусного гепатита С/ E.H. Кудрявцева, O.A. Лобанова, О.В. Донская // Новости «Вектор-Бест». Информационный бюллетень. -2002. ~№ 4(26). С. 9-10.

35. Кузовкова Н.В. Факторы влияющие на инфицированность детей в перинатальном периоде / Н.В. Кузовкова, Т.Л. Савинова, Л.Л. Балуева // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса. Москва 2002 г. Москва, 2002. - С.90-91.

36. Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит во время беременности / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. -1999.- № 6. -С. 28-30.

37. Логинов A.C. Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987.-272 с.

38. Логинов А. С. Классификация и номенклатура хронических болезней печени // Российский гастроэнтерологический , журнал.— 1995.—№2.— С.З—7.

39. Малаховский Ю.Е. Первый опыт работы с новой международной классификацией хронического гепатита у детей / Ю.Е. Малаховский, Н.П. Смирнова, С.С. Бекузаров, Ю.А. Городилов // Педиатрия. 2000., № 3. - С. 54-58.

40. Малиновская В.В. Виферон новый противовирусный и иммуномодули-рующий препарат // Лечащий врач. -1998. - №1. - С. 2-8.

41. Малиновская В.В. Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии // Росс. вест, перинатол. и педиатр. 1999. - Т.44, №3. - С. 36-43.

42. Меркулова Е.А. Клинико-патогенетическое значение внепеченочной перси-стенции НСУ при хроническом гепатите у детей / Е.А. Меркулова, Ф.С. Харламова, Т.В. Чередниченко, В.Ф. Учайкин // Педиатрия. 2000. -№ 4. - С. 8-11.

43. Михайлова Е. Апластическая анемия // Врач. -2001. №12. С.18-21.

44. Михайлов М.И. Маркеры инфицирования вирусом гепатита С и методы их выявления/ М.И. Михайлов, О.В. Попова, И.П. Павлова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995.— Т. 5, №2.— С. 21—26.

45. Молочкова О.В. Результаты катамнесгического наблюдения за больными с хроническим гепатитом С/ О.В. Молочкова, М.О. Гаспарян, Г.В. Чаплыгина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса. Москва 2002 г, 2002. - С. 131-132.

46. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени: практическое руководство./ Д.В. Комарова, В.А. Цинзерлинг. Спб.: Сотис, 1999. -238 с.

47. Мукомолова А.Л. Специфическая лабораторная диагностика гепатита С у детей / А.Л. Мукомолова, Л.Г. Горячева, О.А Аксенов // Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей: материалы конференции. -Спб.: -2003. -С.81.

48. Неонатология: Учеб. Пособие / Е.П. Сушко, В.И. Новикова, JIM. Туликова и др. Мн.: Выш. шк., 1998 - 416 с: 4 с. цв. вкл.: ил.

49. Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения./ И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2001. -№ 3,- С. 7-11.

50. Никитин И.Г. Хронический HCV- гепатит с нормальным уровнем аланино-вой трансаминазы: интерферонотерапия или наблюдение?/ И.Г. Никитин, C.JI. Кузнецов, Г.И. Сторожаков // Клин. мед. 1998. -№ 6. - С.41-44.

51. Николаева Л.И. Титры вируссспецифических антител в разные фазы инфекции вирусом гепатита С.// Новости «Вектор-Бест» 2001. № 1(19). - С. 1-4.

52. Нисевич. Л.Л. Врожденные инфекции и маловесные дети./Л.Л. Нисевич // Вопросы современной педиатрии. -2002. -т. 1. -№ 4., -С 9-13.

53. Огиенко О.Л. Клиническая характеристика и исходы острого гепатита С с учетом спектра антител к антигенам структурных и неструктурных белков HCV: Автореф. дис. канд. мед. наук/Огиенко О.Л. Москва, 1999.

54. Онищенко Г.Г. Заболеваемость вирусными гепатитами в стране и меры по ее снижению / Г.Г. Онищенко, A.A. Монисов, М.И. Наркевич // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999.- № 5. - С.8-11.

55. Опыт лечения Ронколейкином (рекомбинантным интерлейкином-2) больных хроническим гепатитом С / А.Т. Журкин, С.Л. Фирсов, И.В. Хомченко, О.В. Летягина, М.Н. Смирнов // Тезисы докл. VI Росс. Нац. Конгр. «Человек и лекарство». Москва, 2000. С.26.

56. Орлова И.И. Хронический гепатит С/ И.И. Орлова, З.М. Зайнутдинов, Б.С. Каганов// Вопросы современной педиатрии. 2002. - том 1., № 4, - С. 36-43.

57. Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии / Ч.С. Павлов //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии-2001. -№ 3.- С. 2-6.

58. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. 2-е изд. перераб. И доп. - М.: Медицина, 1993. - 544 с.

59. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерфероном-а / С.Н. Маммаев, С.А. Лукина, Луговская A.A., Ю.О. Шульпекова, М.Е. Почтарь, В.Т Ивашкин // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. -№ 8. -С. 45-48.

60. Пункционная биопсия печени в педиатрической практике (тридцатилетний опыт)/ Ю.Е. Малаховкий, М.М. Котович, Б.Г. Макарец, А.И. Камзычаков, Т.Н. Сергеева, Е.А. Педанова // Педиатрия. 1998. № 2 - С.31-35.

61. Регуляция воспаления и фиброза печени цитокинами при ее хронических поражениях/ С.Н. Маммаев, Е.А. Лукина, Ю. О. Шульпекова, A.A. Левина, В.Т. Ивашкин // Клиническая лабораторная диагностика. -2001. № 12. -С. 37-39.

62. Романова Е.С. Лечение репликативной формы хронического вирусного гепатита С с использованием иммуномодулирующего препарата беталейкин / Е.С. Романова, В.И. Кабанова, Н.И. Кузнецов, A.C. Симбирцев // Здравоохранение Урала. 2002 № 5.

63. Репин B.C., Сухих Г.Т. Медицинская клеточная биология / B.C. Репин, Г.Т. Сухих М., Российская академия медицинских наук: БЭБиМ, 1998. - 200 е.: ил.

64. Рейзис А.Р. Лечение хронического гепатита С у детей и подростков интерфероном а-2а (Роферон-а) / А.Р. Рейзис // Вопросы современной педиатрии. -2002. Т.1, №1. С. 17-21.

65. Скляр Л.Ф. Фактор некроза опухоли-a в сыворотке крови и биоптатах печени у больных с хроническим вирусным гепатитом С и его коррекция Ронколейкином./ Л.Ф Скляр., Е.В. Маркелова // Цитокины и воспаление. -2002. Т.-1., № 2.-С. 128.

66. Смирнов B.C. Иммунодефипигные состояния. / B.C. Смирнов, И.С. Фрейд-лин // Спб. :Фолиант, 2000. 568 с.

67. Симбирцев A.C. Интерлейкин-1: от эксперимента в клинику. // Медицинская иммунология. 2001. Т.З, №3. - С. 23

68. Симбирцев A.C. Сфера применения рекомбинантного ИЛ-lß при лечении больных с иммунодефицитными состояниями при травме и сепсисе/ A.C. Симбирцев, А.М. Попович// Анестезиология и реаниматология. -1996 №4. С 22.

69. Содержание цитокинов Тх1 и Тх2 типа в сыворотке крови больных гепатитом С/ Д.Х. Курамшин, Н.П. Толоконская, А.Н. Силков, C.B. Крысов, C.B. Сенников, В.А. Козлов// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-2001.-С. 57-61.

70. Сравнение цитокинов по способности влиять на уровень секреции интер-лейкина-8 эндотелиальными клетками/ Д.И. Соколов, А.Ю. Котов, A.C. Симбирцев, И.С. Фрейдлин // Иммунология. -2002. № 1. -С. 32-37.

71. Тефанова В.Г. Функциональная и метаболическая активность нейтрофилов периферической крови при острых вирусных гепатитах В и С/ В.Г. Тефанова, JI.C. Приймяги, Л.Г. Талло // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2001. -№4 - С. 43-47.

72. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTY у детей/ В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2003. -432 с.

73. Фарбер H.A., Мартынов К.А., Гуртовой Б.В. Вирусные гепатиты у беременных.-М., 1990.

74. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цигокиновой регуляторной сети // Иммунология. -1995. -№ 2- С. 44-48.

75. Хазанов А.И. Современные проблемы хронических вирусных заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1993, —Т. 1,№2. — С. 11—15.

76. Шабанов Н.П. Неонатология // СПб.: Специальная литература, 1997. Т.2. - С. 43-76.

77. Шарапова О.В. XXI- век инфекционные заболевания у детей отступают, но не сдаются/ О.В. Шарапова, А.А. Корсунский//Педиатрия. 2003. -№ 3. -С. 4-7.

78. Ширшев С.В. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции. -Екатеринбург, 1999. 381 с.

79. Юшков В.В., Юшкова Т.А., Казьянин А.В. Иммунокорректоры: руководство для врачей и провизоров Екатеринбург: ООО «ИРА УТК», 2002. - 255 с.

80. Яковенко Э. П. Течение и исходы цирроза печени, этиологически связанного с вирусом гепатита В/ Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 1993.— Т. 1, №2,— С. 51—55.

81. Asadullah. K. Interleukin-10 therapy-review of a new approach./ K. Asadullah, W. Sterry, H.D. Volk // Phannacol.Rev. 2003. - Vol. 55(2). - P. 241-269.

82. Complement C4 monitoring in the follow-up of chronic hepatitis C.I C. Du-mestre-Perard, D. Ponard, C. Drouet, V. Leroy, J.P. Zarski, N. Dutertre, M.G. Colomb // Clin. Exp. Immunol. 2002. - Vol.127. - P. 131-136.

83. Dimitrova M. Protein-Protein Interactions between Hepatitis C Virus Nonstructural Proteins. / M. Dimitrova, I. Imbert, M.P. Kieny // J. Virol. 2003. - Vol. 77(9). -P. 5401-5414.

84. Dinsmoor. M.J. Hepatitis C in pregnancy // Curr. Womens Health Rep. 2001. -Vol.1.-P.27-30

85. Enomoto N. Hepatitis C virus after interferon treatment has the variation in the hypervariable region of envelope 2 gene. / N. Enomoto, C. Sato, M. Kurosaki, F. Ma-rumo // J. Hepatol. -1994. Vol.20. -P.252-261.

86. Proposal of a step-wise follow-up for hepatitis C seropositive mothers and their infants / G.V. Zuccotti, C. Cucchi, M. Torcoletti, L. Gemmellaro, D. Sala, F. Salvini, E. Riva // Pediatr. Med. Chir. 2003. - Vol.25. N1. -P.6-11

87. Gene mapping of the putative structural region of the hepatitis C virus genome by in vitro processing analysis./ M. Hijikata, N. Kato, Y. Ootsuyama, M. Nakagawa, K. Shimotohno // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1991. Vol.88(13). -P.5547-5551.

88. HCV-specific cytokine induction in monocytes of patients with different outcomes of hepatitis C.I R.P. Woitas, U. Petersen, D. Moshage, H.H. Brackmann, B. Matz, T. Sauerbruch, U. Spengler I I World J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 8(3). -P.562-566.

89. HCV NS5A interacts with p53 and inhibits p53-mediated apoptosis / K.H. Lan, M.L. Sheu, S.J. Huang, S.H. Yen, S.Y. Chen, J.C. Wu, Y.J. Wang, N. Kato, M. Omata, F.Y. Chang, S.D. Lee // Oncogene. 2002. - Vol. 21 (31). -P.4801-4811.

90. Hepatitis C virus is detected in a monocyte/macrophage subpopulation of peripheral blood mononuclear cells of infected patients./ P. Bouffard, P.H. Hayashi, R. Acevedo, N. Levy, J.B. Zeldis // J. Infect. Dis. -1992. Vol. 166(6).-P. 1276-1280.

91. Hepatitis C and pregnancy / L. Alric, N. Costedoat, J.C. Piette, M. Duffant, P. Cacoub // Rev. Med. Interne. 2002. - - Vol.23. - P. 283-291.

92. Houghton M. Hepatitis non A non B-virus / M. Houghton, A. Wiener, J. Han// Hepatology. 1989. - Vol.381. -P.388

93. Hunt J.M. Are recommendations about routine antenatal care in Australia consistent and evidence-based./ J.M. Hunt, J. Luley // Med. J. Aust. 2002. - Vol.176. -P.253-254.

94. Increased frequency of IFN-gamma-producing peripheral CD8+ T cells with memory-phenotype in patients with chronic hepatitis C./ M. Murata, S. Nabeshima, N. Maeda, H. Nakashima, S. Kashiwagi, J. Hayashi // J. Med. Virol. 2002. -Vol.67(2).- P. 162-170.

95. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood. / C. Steininger, M. Kundi, G. Jatzko, H. Kiss, A. Lischka, H. Holzmann// J. Infect. Dis. 2003. - Vol. 187. - P.345-351.

96. Ihtra-hepatic cholestasis of pregnancy in hepatitis C virus infection / D.M. Paternoster, F. Fabris, G. Palu, C. Santarossa, R. Bracciante, D. Snijders, A. Floreani //Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - - Vol.81. - P. 99-103.

97. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome/ Q.L. Choo, G. Kuo, AJ.Weiner, L.R. Overby, D,W. Bradley, M. Houghton // Science -1989. Vol.244. -P.359-362.

98. Karim B. Hepatitis C infection in children: a Melbourne perspective/ B. Karim, G. Alex, A.L. Smith, W. Hardikar // J. Pediatric. Child. Health. 2000. - Vol.36. -P.385-388.

99. Kishev Ed.D.L. Interferon alfa-2: pre-clinical and evaluation / Ed.D.L. Kishev, J.F. Smith, Zugano // -1984. -P. 1-41

100. Knodell R.G. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis/ R.G. Knodell, K.G. Ishak, W.C. Black //Hepatology.— 1981.—- Vol.1.—P. 431—435.

101. Koonin E.V. The phylogeny of RNA-dependent RNA polymerases of positivestrand RNA viruses / E.V. Koonin // J. Gen. Virol. -1991. Vol.72. - P.2197-2206.

102. Kurosaki M. Variations in the core region of hepatitis C virus genomes in patients with chronic hepatitis./ M. Kurosaki, N. Enomoto, F. Marumo, C. Sato / Arch. Virol. -1995. Vol. 140(6) -P. 1087-1094.

103. Lin H.G. Molecular evidence for transmission of viruses: hepatitis B and C viruses and human immunodeficiency virus // Clin. Chim. Acta. 2001. - Vol.313. -P.9-13.

104. Lundin M. Topology of the Membrane-Associated Hepatitis C Virus Protein NS4B./ M. Lundin, M. Monne, A. Widell // J. Virol. 2003. - Vol. 77(9) - P.5428-5438.

105. Mapping and characterization of B cell linear epitopes in the conservative regions of hepatitis C virus envelope glycoproteins./ L.V. Olenina, L.I. Nikolaeva,

106. B.N. Sobolev, N.P. Blokhina, A.I. Archakov, E.F. Kolesanova // J. Viral. Hepat.-2002. Vol.9(3). -P. 174-182.

107. Maternal drug use is preeminent risk factor for mother to child hepatitis C virus transmission: results from a multicenter study of 1372 mother-infant pairs/ M. Resti,

108. C. Azzari, L. Galli, G. Zuin, R. Giacchino, F. Bortolotti, M. Marcellini, M. Mo

109. Matthielsen L. Lymphocyte subsets and mitigen stimulation of blood lymphocyte in normal pregnancy/ L. Matthielsen, L. Berg, J. Erneradh // Am. J. Reprod. Immunol.-1996. - Vol. 35, -P.70-79.

110. Molecular biology of the hepatitis C viruses: implications for diagnosis, development and control of viral disease./ M. Houghton, A. Weiner, J. Han, G. Kuo, Q.L. Choo // Hepatology -1991. Vol. 14. -P.381-388.

111. Mihm S. Analisis of hystopathological manifestation of chronic hepatitis C virus infection with respect to virus genotype. / S. Mihm, A. Fayzzi, H. Hartman// Hepati-logy. 1997. - Vol.25. - P 735-740.

112. Nordbo S.A. Vertical transmission of hepatitis C virus in Sor-Trondelag/ S.A. Nordbo, O.J. Johansen, A.M. Brubakk, K. Bakke// Tidsskr. Nor. Laegeforen. -2002. -Vol.122.-P. 1977-1980

113. Nie Q. Qantitation of hepatitis C virus RNA in amniotic fluid of gravida infected by hepatitis C virus./ Nie Q., Wang P., Zhou Y.//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. - - Vol.37. - P. 91-21.

114. Poynard T. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C./ T. Poynard, P. Bedossa, P. Oppolon// Lancet. 1997,- Vol.349.- P. 825832.

115. Reichard O. Therapy of hepatitis C: alfa interferon and ribavirin / O. Reichard, R. Schvarcz, O. Weiland // Hepatology. 1997. - Vol.26. - P. 108-111.

116. Serum soluble CD23 but not IL-8, IL-10, GM-CSF, or IFN-gamma is elevated in patients with hepatitis C infection./ A.S. Bansal, J. Bruce, P.G. Hogan, P. Prichard, E.E. Powell // Clin. Immunol. Immunopathol. 1997. - Vol.84(2). - P. 139-144.

117. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment // Hepatology. — 1991.— Vol.13.— P.372—374.

118. Spencer MX. Haematopoetic indicators of fetal metabolic acidosis./ M.K. Spencer, T.Y. Khong, B.L. Matthews// Aust. N. Z. Obstet. Gynaecol. 2000. -Vol.40.-P.286-289.

119. Tovo P.A. Increased risk of maternal-infant transmission for women coinfected with HIV type 1. Italian Study Group for HCV Infection in Children // Clinical Infectious Diseases. 1997. - Vol. 25, - P. 1121-1124.

120. Tremolada F. Antibody to the hepatitis C virus in posttransfusion hepatitis/ F. Tremolada, C. Casarin, A. Tagger // Ann. Intern. Med. 1991. V. 114. P. 277-281.

121. Tseng C.T. Binding of the hepatitis C virus envelope protein E2 to CD81 inhibits natural killer cell functions./ C.T. Tseng, G.R. Klimpel // J. Exp. Med. -2002. -Vol. 195(1). -P.43-49.

122. Vertical transmission of hepatitis C virus (HCV) detected by HCV-RNA analysis./ T. Kuroki, S. Nishiguchi, K. Fukuda, N. Ikeoka, R. Murata, G. Isshiki, S. Tomoda, S. Ogita, T. Monna, K. Kobayashi.// Gut.-1993. Vol.34. -P. 52-53

123. Viral load in RNA HCV-positive pregnant women./ D.M. Paternoster, G. Palu, C. Santarossa, P. Grella, V. Baldo, I. Boccadgni, A. Floreani// Am. J. Gastroenterol. -2001. Vol. 96. -P. 2751-2754.

124. Wedman T.G. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship / T.G. Wedman, M. Lin, L. Gilbert, T.R. Mosmann // Immunol. Today. -1993. -Vol. 14, -P.353-356.

125. Wejstal R. HCV-RNA levels increase during pregnancy in women with chronic hepatitis C./ R. Wejstal, A. Widell, G. Norkrans G.// Scand. J. Infect. Dis.-1998. -Vol. 30(2).—P.l 11-113.

126. Zanetti A.R. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus/A.R. Zanetti et al.// Lancet. 1995. - Vol. 345. - P.289-291.

127. Zibert A. Antibodies in human sera specific to hypervariable region 1 of hepatitis C virus can block viral attachment./ A. Zibert, E. Schreier, M. Roggendorf // Virology. 1995. - Vol. 208(2). -P.653-661.

128. Zeldis J.B. Aplastic anemia and non-A, non-B hepatitis./ J.B. Zeldis, J.L. Dienstag, R.P. Gale//Am. J. Med. -1983. Vol.74 (1) -P.64-68.

129. Zeldis J.B. Inhibition of human hemopoiesis by non-A, non-B hepatitis virus./ J.B. Zeldis, P.J. Boender, J.A. Heffings, H. Steinberg // J. Med. Virol. -1989. Vol. 27(1)-P. 34-38.1. УТВЕРЖДАЮ0ГС.Н. Козлова1. Ш 2004 г.е поколение»

130. Определение методом иммуноферментного анализа антител к структурным (core) и неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5) HCV беременных с маркерами вирусного гепатита С, как прогностический фактор перинатальной передачи HCV от матери к ребенку.

131. ОБЪЕКТ ВНЕДРЕНИЯ Академический медицинский центр «Семья и

132. АННОТАЦИЯ ВНЕДРЕННОГО МЕТОДА

133. Получены положительные связи между индикацией RNA HCV в сыворотке беременных и определением серологических маркеров NS3 (г=0,8 Р<0,05) и NS5 (г=0,62 Р<0,05)

134. НАЧАЛО ВНЕДРЕНИЯ январь 2003 года.

135. ЭФФЕКТ ВНЕДРЕНИЯ И ПРЕИМУЩЕСТВА

136. Определение высокого уровня оптической плотности сыворотки беременных к антителам anti-HCV NS3 и anti-HCV NS5 позволяет использовать их в качестве дополнительных маркеров активности вирусного процесса и риска перинатальной передачи вируса гепатита С.

137. АВТОР Топоршцев Юрий Андреевичздоровое поколение».