Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическое и прогностическое значение маркеров герпесвирусов при ВИЧ-инфекции

РГБ Ой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

БОРИСОВА Вера Витальевна

ОИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ГЕРПЕСВИРУСОВ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Ошкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АХ. РАХМАНОВА

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Д.Б. ГОЛУБЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л Л. БЫСТРЯКОВА доктор медицинских наук A.A. ЯКОВЛЕВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1994 г. в_часс

на заседании специализированного совета Д074.16.05 ори Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу:

193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_" ноября 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.К. Пригожина

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Среди вирусных заболеваний герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест [Дданов В. М. ,1990; Коломиец А. Г. и соавт.,1992; Brown F, ,1986]. Это обусловлено повсеместным распространением вирусов герпеса, многообразием клинических проявлений заболеваний, хроническим их течением и множественными путями передачи возбудителя инфекции [Баринский Й.Ф и соавт. ,1986]. В последнее десятилетие установлено, что клиническая манифестация герпесвируеной инфекции (ГЕИ) является по существу обострением переистирувдей инфекции на фоне иммуносупреесии [Borysiewicz L.Let aL,1983; Vainberg M.A..et al., 1984; Weinberg A. et al. ,19873.

Особую актуальность РВИ приобрели вследствие развития пандемии ВИЧ - инфекции [Рахманова А.Р. и соавт. ,1990; Хаитов Р. М и соавт. ,1992; Mann J. М. et al. ,1992]. Необычайно высокая частота и тяжелое течение ГВЙ у больных с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа позволили включить их, согласно классификации CDC, в число СПИД-индикаторных болезней и считать кофакторами прогрессировала ВИЧ-инфекции [Montagnier L ,1993; Pillay D. et al. ,1993; Naides S.J. ,19933. Большой интерес приобретают . исследования, показавшие возможность взаимной реактивации гер-песвирусов (простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса, вируса Зпштейна - Барр, вируса герпеса человека шестого типа) и ВИЧ [Ensoli В. ,1989; Markovitz D. ,1989; Barry P.A. et al., 1990; Hen? M.C.Y. ,19943.

Как показывает клинический опыт, диагностика манифестных форм герпесвируеных инфекций, имеющих типичные проявления, не представляет трудностей. Шесте с тем латентные и стертые формы ГШ, протекающие с поражениями нервной системы и различных внутренних органов, требуют детального лабораторного подтверждения [Пригошна В. К. и ссавт. ,1990; Мебель Б. Д. и соавт. ,19943.

В диагностике данных заболеваний используют выделение герпесвирусов, специфические серологические реакции и цитологические исследования CCanessa А. ,1990; Уегапо Librado et al. ,1990; Woods G.L. et al. 19903. Наряду с ними в последние годы широко применяют метод молекулярной гибридизации, позволяющий с высокой специфичностью и чувствительностью выявлять в тех иди иных субстратах вирусные нуклеиновые кислоты CKirrpton С. P. et al. 1990; Porter-Jordan К. et al. ,1990; Aurelius E. et al.,19913.

Вышеизложенное побудило изучить роль маркеров герпесвирусов в прогрессировании ВИЧ-инфекции на основании сопоставления клинико-иммунологических данных и результатов специфической (цитологической, серологической и молекулярно-биологи-ческой) диагностики герпесвируеных заболеваний.

Цель исследования. Оценить прогностическое значение маркеров герпесвирусов на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное исследование клинических, иммунологических и серологических показателей у взрослых и детей при ВИЧ-инфекции.

2. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных, инфицированных ВИЧ, на разных стадиях заболевания.

3. Проследить динамику выявления маркеров герпесвируеных инфекций у больных на различных стадиях ВИЧ-инфекции в сопоставлении с клинико - иммунологическими данными.

4. Изучить возможность использования метода молекулярной гибридизации для диагностики манифестных и стертых форм герпесвируеных инфекций.

5. Оценить значение выявляемых герпесвирусов для прогнозирования течения ВИЧ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

В работе выдвигается положение о том, что комплексное использование молекулярно - биологических, серологических и цитологических методов специфической диагностики герпесвирусов позволяет подтвердить наличие герпесвируеных инфекций различной локализации у детей и взрослых, инфицированных ВИЧ.

Обосновывается положение о том, что определение нуклео-тидных последовательностей герпесвирусов с использованием метода молекулярной гибридизации позволяет диагностировать стертые и сочетанные формы герпесвируеных заболеваний на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Формулируется положение о неблагоприятном прогностическом значении обнаружения комплекса герпесвирусов при ВИЧ-инфекции, фи этом одновременное выявление ДНК вируса простого герпеса 1 типа, цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа можно считать кофактором прогрессировали заболевания.

При ВИЧ-инфекции прогрессировать клинико-иммунологических нарушений коррелирует с числом выявляемых герпесвирусов на ранних стадиях заболевания, что позволяет прогнозировать развитие ее заключительной стадии.

Научная новизна.

В работе впервые проведены исследования с использованием метода молекулярной' гибридизации для комплексной специфической диагностики герпеевируеных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

Впервые показано, что обнаружение герпесвирусов на ранних стадиях заболевания позволяет выявить латентные формы герпеевируеных инфекций.

Определение нуклеотидных последовательностей герпесвирусов с использованием метода молекулярной гибридизации позволяет диагностировать сочетанные формы герпеевируеных заболеваний у взрослых и детей, инфицированных ВИЧ.

Установлена прямая зависимость между количеством выявляемых маркеров герпеевируеных заболеваний.и выраженностью клини-ко-иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции.

Показано, что обнаружение комплекса герпесвирусов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции позволяет прогнозировать клиническую манифестацию СПИДа.

Практическая ценность работы.

Обнаружение нуклеотидных последовательностей герпесвирусов методом молекулярной гибридизации может бить использовано для выявления стертых и сочетанных форм герпеевируеных заболеваний, а также для уточнения этиологии герпеевируеных инфекций и своевременного назначения специфической терапии.

Выявлен наиболее значимый в прогрессировании ВИЧ-инфекции комплекс герпесвирусов (вирус простого герпеса 1-го типа , ци-томегаловирус и вирус герпеса человека б-го типа) существенно влияющий на течение заболевания.

Апробация работа

Работа выполнена в рамках плановой научно-исследовательской теш кафедры "Изучение кофакторов прогрессировала ВИЧ-инфекции".

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях: " Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа " (Новгород,1991), " Актуальные проблемы инфекционной патологии" (Санкт-Петербург,1993), "9 Интернациональная конференция по СПИДу" (Берлин,1993).

Внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены в практику работы Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы N 30 им. С. Е Боткина, Республиканской клинической инфекционной больницы (г. Санкт-Петербург), Нэвгородского Областного Центра по борьбе и профилактике СПИДа.

По результатам работы подана заявка N 94-02001? от 31 мая 1994г на патент Российской Федерации.

, Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СШ МАЛО.

Публикации. Ш теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Штериалы и методы", двух глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 11? отечественных и 276 иностранных источников. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована .. таблицами и .. рисунками.

- 8 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Обследовано 130 пациентов, инфицированных ВИЧ - 95 взрослых (мужчин - 70/74%, женщин 25/26%) и 35 детей (21/60% мальчик и 14/40% девочек). Взрослые ВИЧ-инфицированные были преимущественно в возрасте 18-40 лет (83%), а дети в возрасте 3-6 лет. Контрольную группу для взрослых составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 18-40 лет, для детей - 28 человек, в возрасте от 3 до 6 лет. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании общепринятых клинических, эпидемиологических данных; подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ в реакциях иммуноферментного анализа (Ш) и иммуноблоттинга (ИБ). У всех обследуемых взрослых и детей заболевание было обусловлено вирусом иммунодефицита 1 типа

Среди наблюдаемых нами больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции было выделено 6 клинических групп, согласно классификации ЕЛ Покровского (1389). В 1 группу взрослых входили 18 больных (17%) в ПБ стадии ВИЧ-инфекции (бессимптомная), во 2 - 30 человек (32%) в ИВ стадии (генерализованная лимфаденопатия). 3 группу составили 31 (33%) ВИЧ-инфицированных взрослых в IIIА-Б стадиях (вторичных заболеваний) и 4 гррпу - 16 больных (18%) в ШВ стадии (СШЩ). Среди детей было выделено две группы наблюдения: 1-21 (60%) человек в ША-Б стадиях (вторичных заболеваний) и 2 груша - 14 (40%) в ШВ стадии ВИЧ-инфекции (СШД).

Комплексное обследование в каждой из групп включало клиническое наблюдение за больными-с учетом проявлений ГШ на различных стадиях ВИЧ-инфекции и лабораторное обследование с использованием иммунологических, серологических, цитологи-

ческих и молекулярно-биологических методов. В иммунологическое обследование пациентов входило изучение показателей клеточного иммунитета: определение общего количества Т-лимфоцитов (CD3) и их основных субпопуляций - Т-хелперов (CD-4), Т-суп-рессоров (CD8), коэффициента - CD4/CD8 и и В-лимфоцитов методом иммунофлюоресценции [Кожемякин JL А. и соавт. ,1987] и' в лимфотоксическом тесте (NIH USA) с использованием моноклональ-ных антител фирмы Bering. Кроме того изучали реакции тормоле-ния миграции лейкоцитов с конканавалином А (РГМЛ с КонА) по методике Дж. Бендиксеи и соавт. [1980] в модификации ЕГ. Морозова и В.Х, Хавинсона С1980]. Среди показателей гуморального звена иммунитета определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) классов A,M,G в сыворотке крови методом радиальной ишунодиф-фузии в геле [Mancini et al. ,1965] и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу, предложенному Ю, А. Гриневичем и А.Е Алферовым [1981].

Цитологическим методом в слюне и моче выявляли клетки, пораженные цитомегаловирусами. Серологическое обследование проводилось методом ИФА с использованием различных коммерческих тест-системах. При этом в сыворотке крови определяли иммуноглобулины класса G (IgG) к ВПГ1 и ВПГ2, антиген (Ag) ВПГ2; IgM и IgG к ЦМВ. Методом молекулярной (ДНК-ДНК) гибридизации в мононуклеарах периферической крови выявляли ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов ( ЕПГ1, БПГ2), цито-мегаловируса (ЦМВ), вируса Эшиейна - Барр (ВЭБ), вируса герпеса человека шестого типа (ВГЧ-6). В качестве зондов использовали клонированные фрагменты ДНК генов БПП, ВПГ2, ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-б. Клонирование было проведено по различным сайтам в космидные вектора pBR 322. Данные зонды были любезно пре-

- I и -

доставлены из плазмидной коллекции вирусологического центра [Children's Hospital, Washington] доктором R.Cone. После их наращивания и очистки для контроля работы была проведена блотт-гибридизация плазмид. Обнаружение ДНК герпесвирусов в мононуклеарах периферической крови методом молекулярной гибридизации проводилось на базе лаборатории патоморфологии и патогенеза гриппа и ОРЗ (заведующий - к.м. н. В. П. Сухинин) института гриппа РШ. под руководством д. м. н. Д. Б. Голубева.

Результаты обследования обработаны методом вариационной статистики с расчетом средних величин и достоверности различий показателей по критерию Стьюдента [Каминский JL С., 19643.

Результаты исследования и обсуждение. У взрослых, инфицированных ВИЧ, в стадии ПБ были выявлены немногочисленные клинические симптомы. У 12 больных (67%) наблюдали кратковременное увеличение единичных лимфатических узлов, преимущественно шейных (83%), в 12,5% случаев - увеличение размеров печени (на 1,0+0,5 см ниже реберной дуги). Наблюдаемые нами клинические симптомы в стадии IIB ВИЧ-инфекции (бессимптомной) были, очевидно, связаны с сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, что отмечено и другими авторами [Хаитов P.M. и соавт. ,19921.

У 2 (11,1%) пациентов в стадии ПБ имелась, регистири-руемая у этих больных до предполагаемого момента инфицирования ВИЧ, кожно-слизистая форма эрозивного орофациального герпеса, фи этом в данной стадии у 27,8 % больных выявили ДНК ВПГ1 методом молекулярной гибридизации и в 100% случаев - IgS к ВПР1,2.

В стадии IIB ВИЧ-инфекции (генерализованная лимфаденопа-тия) у 30 больных (100%) наблюдали персисгирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ) и у 48% - гепатомегалию (на

- и -

1,5+0,5 см ниже реберной дуги). Наряду с этим в 47% случаев выявляли повторные ОРВИ. У 8 больных (27%) наблюдали нестойкий астено-вегетативный синдром, который проявлялся немногочисленными симптомами - усталостью, слабостью, вегетативными нарушениями. Следует отметить, что в единичных случаях периодически выявляли умеренное повышение температуры тела, спленомегалию, кишечную дисфункцию (3,3%).

Во IIB стадии ВИЧ-инфекции у 23,3% взрослых пациентов наблюдали преимущественно локализованные формы герпетических поражений, фи этом отмечали редко рецидивирующий герпес ком и слизистых (не чаще 1 раза в 1-3 года). У 2 пациентов (6,7%) выявлено сочетание орофациального и генитального герпеса.

При серологическом обследовании взрослых ВИЧ-инфицированных в стадии IIB частота обнаружения IgS к БПП.2 не отличалась от контрольной группы и составила 100%. Ag ВПГ2 на данной стадии заболевания обнаружен у 3,3% больных. Частота выявления ДНК ВПГ1 и ЕПГ2 (соответственно 36,7% и 6,7%) в стадии IIB ВИЧ-инфекции была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Наряду с маркерами ВПГ1 и ВПГ2 в стадии IIB выявляли маркеры ЦМВД (цитологическим и серологическим методами), ЕГЧ-6 и ВЭБ (методом молекулярной гибридизации). Частота обнаружения клеток, пораженных ЦМВ, при цитоскопии осадка мочи и слюны составила 26,7%. Выявление у 23% больных IgM к ЦМВ и у 34,3% пациентов ДНК ЦМВ может свидетельствовать о реактивации латентной цитоыегаловирусной инфекции (ЩШИ) на данной стадии. ДНК ВГЧ-б и ВЭБ в стадии IIB ВИЧ-инфекции выявляли соответственно у 25% и у 6,7% взрослых пациентов.

- 12 -

Баш установлено, что у взрослых больных в стадии ПБ ВИЧ-инфекции показатели клеточного иммунитета существенно не отличались от их средних значений в контрольной группе (Я). Достоверное снижение общего количества СКЗ лимфоцитов (И -1,58+0,07x10*/л) до 1,31+0,09х10?/л и абсолютного количества Т-хеше ров и - 0,87+0,08x10V л) до 0,59+0,09х10у/л происходило в стадии ПВ (р<0,01). При этом коэффициент С04/СВ8 (И -1,21+0,07) был также снижен и составил 0,8+0,07 (р<0,001).

Таким образом, у взрослых больных на стадиях первичных проявлений ВИЧ-инфекции комплексное лабораторное обследование с применением молекулярно-биологических, серологических и цитологических методов позволило выявить манифестные и стертые формы ГВИ.

По мере прогрессировашш инфекционного процесса в стадиях IIIА-Б происходило дальнейшее нарастание клинической симптоматики ВИЧ-инфекции - ПГЛ (1007.), гепатомегалии (81%), асте-но-вегетативного синдрома (90%), поражений респираторного тракта (65%). В данных стадиях выраженность астено-вегетативного синдрома нарастала и приобретала стойкий характер. Среди поражений респираторного тракта достоверно чаще (р<0,СЮ1) наблюдали изменения в верхних дыхательных путях (79%) - главным образом хронические ринофарингиты и трахеобронхиты. Наряду с этим практически с одинаковой частотой в стадах ША-Б ВИЧ-инфекции выявляли субфебрилитет (48%), снижение массы тела (46%), непостоянный диарейный синдром (41,5%) и спленомегалюо (36%).

В стадии ШВ данные клинические проявления ВИЧ-инфекции у взрослых больных прогрессировали и достигали максимального развития.

- 13 -

Следует отметить значительное нарастание изменений со стороны кожи и слизистых оболочек в ША-Б и II IB стадиях ВШ-инфекции (соответственно у 78% и 100% больных). Наиболее часто в данных стадиях выявляли кандидозы слизистых оболочек ротовой полости (75%), себорейный дерматит (49,6%), дерматоми-козы (35,3%). Такие поражение кожи как фолликулиты (17,3%) и нейродермиты (12,5%) наблюдали реже. В единичных случаях выявляли остроконечные кондиломы, саркому Калош, волосистую лейкоплакию языка, стрептодермию, трофические язвы нижних конечностей ( менее 3%).

В стадиях ША-Б у 32% ВИЧ-инфицированных взрослых наблюдали герпетические поражения кожи (у 38,7%), слизистых оболочек ^ротовой полости (у 6,5%) и половых органов (у 9,7%). В стадии II IB частота выявления герпетических поражений ( 52%) и их рецидивов (1 раз в 3-6 месяцев) возрастала, фи этом преобладали распространенные формы поражения кожи (язвенно-некротический герпес в 12,5%), слизистых оболочек ротовой полости (везикулярно-эрозивньй гингивит 18,8%) и половых органов (22,5%).

Уровень IgG к ВПГ1,2 в ША-Б и IIIB стадиях ВИЧ-инфекции был высоким и соответственно составил 92,3% и 87,4%. Но мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у взрослых частота обнаружения Ag ВПГ2 возрастала - с 6,5% в ША-Б стадиях до 15,4% в 111В. Достоверно чаще (р<0,001) выявляли ДНК ВШ (ША-Б - 68,9% и IIIB - 88,5%) и ДНК ВПГ2 (ША-Б - 41% и HIB - 76,9%).

Клиническая манифестация цитомегаловирусной инфекции на стадиях вторичных проявлений протекала в виде хориоретинитов и увеитов. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции их частота достоверно возрастала с 15,5% в стадии ША-Б до 46,3% в ста-

дии HIB (р<0,01). У 4 (25%) ВИЧ-инфицированных в терминальной стадии происходило значительное снижение остроты зрения, а у 1 (6,37.) - наступила слепота. Необходимо отметить, что отсутствие четких клинических признаков ЦМВЙ при ВИЧ-инфекции, очевидно, было связано с присоединением вторичных бактериальных и кандидозных поражений различных систем и органов на данных стадиях заболевания.

Частота обнаружения клеток, пораженных ЦМВ, составила в стадиях IIIA-B - 32,6% ив стадии IIIB - 41,8%. Уровень IgM и Ig 6 к ЦМВ в сыворотке крови ВИЧ-инфицированных взрослых не изменялся (р>0,05). Напротив, частота выявления нуклеотидных последовательностей ЦМВ методом молекулярной гибридизации возрастала (р<0,001) в ША-Б и в HIB стадиях (соответственно составила 68,9% и 92,3%).

У взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии ША-Б происходило дальнейшее снижение CD3-лимфоцитов до 0,98+ 0,03x10*/л, а в стадии IIIB - до 0,56+0,08х109/л (р<0,001). Т-хелперы также Сьши снижены: в ША-Б - до 0,42+0,02x10*/л , а в стадии IIIB были минимальными и составили 0,14+0,07x109/л (р<0,001). Снижение Т-супрессоров (N - 0,73+0,04x1О9/л) наблюдалось только в стадии HIB 0,31+0,07x10*/л (р<0,001). Коэффициент CD4/CD8 (N - 1,21+0,07) у ВИЧ-инфицированных был достоверно снижен: в стадии ША-Б - 0,6+0,09, IIIB - 0,45+0,08 (р<0,001).

Уровень В-лимфоцитов в периферической крови у ВИЧ-инфицированных взрослых (N - 0,33+0,07x10*/л) снижался только в IIIB стадии до 0,18+0,06x1О9/л (р<0,05). Концентрация IgA (N -2,17+0,15 г/л) на ранних стадиях заболевания не отличалась от нормальных величин и достоверно возрастала до 3,32+0,81 г/л в

HIB стадии (p<0,01). Напротив, уровень IgM (N - 0,98+0,05 г/л) уже в стадии ПБ достоверно превышал нормальные показатели и составил 1,56+0,18 г/л (р<0,001). В дальнейшем их содержание нарастало и в стадии IIIB составило 1,88+0,2 г/л У ВИЧ-инфицированных взрослых IgG С N - 11,8+0,6 г/л) возрастали в IIIA-B до 16,5+1,8 г/л и в стадии IIIB составили 20,7+2,1 г/л (р<0,05).

Таким образом прогрессирующие клинико-иммунологические нарушения при ВИЧ-инфекции у взрослых сопровождались увеличением числа герпесвирусов, выявляемых методом молекулярной гибридизации.

Основными клиническими симптомами у ВИЧ-инфицированных детей в стадиях IIIA-B и IIIB были ИГЛ , гепатоспленомегаш, астено-вегетативный синдром, отставание в психомоторном развитии, лихорадка, поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов, дефицит массы тела , поражение кожи и слизистых, • а также кардиомиопатия, нефропатия и тромбоцитопения.

У всех детей, инфицированных ВИЧ в стадиях IIIA-B - IIIB наблюдали ЕГЛ и гепатомегалию (100%). Увеличение селезенки достоверно чалцэ (р<0,001) выявляли в стадии IIIB (100%). Астено- вегетативный синдром чаще регистрировали в стадии HIB (р<0,05). Отставание в психомоторном развитии наблюдали у 32% детей в стадии ША-Б, которое возрастало до 64% в стадии IHK У 18% больных отмечали снижение интеллектуальных способностей. У двоих детей на данной стадии зафиксирована прогрессирующая слабость с пирамидальными знаками и атаксией. В стадии IIIA-B наблюдали повышение температуры тела: в 78% случаев она была субфебрильной и в 22% - фебрильной (различия статистически значимы, р<0,01). У 63% детей, инфицированных

ВИЧ, в стадии II1B лихорадка принимала постоянный характер.

Поражение респираторного тракта при ВИЧ-инфекции наблюдали у 79% детей в IIIA-Б стадиях и у 100% больных в стадии II IE С наибольшим постоянством выявляли хронические ринофа-рингит (83%) и тонзиллит (52,3%), реже - туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов (26%), хронические бронхиты (8,5%), а в единичных случаях - острую стафилококковую пневмонию, хронические гаймориты и отиты (менее 5%).

Важными клиническими признаками, характеризующими стадию вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции у детей, являются дефицит массы тела и поражение ГО. Снижение массы тела в стадиях IIIA-Б наблюдали у 46% детей, а в стадии HIB в 100% случаев (р<0,001). фи этом потерю веса более 10% массы тела отмечали у 90% детей в стадии IIIB ВИЧ-инфекции. Поражение ЖГ проявлялось хронической диареей, которая была преимущественно обусловлена Candida albicans (81,3%). Следует отметить, что нарушения со стороны ЮГ достоверно чаще выявляли в стадии HIB ВИЧ-инфекции (р<0,01).

Среди поражений слизистых оболочек и кожи наибольшая доля приходилась на кандидоз слизистых (82,5%) и герпетические поражения (63%) - herpes simplex (83,9%) и herpes zoster (16,1%), реже наблюдали различные шкотические поражения кожи (35,3%), фолликулиты (21,3%) и нейродермит (18,5%). Стрепто-дермия, трофические язвы нижних конечностей, контагиозный моллюск регистрировали в единичных случаях.

Герпетические поражения в IIIA-Б стадиях выявляли у 47,6% больных, которые нарастали (до 78,5%) в стадии IIIB ВИЧ-инфекции (р<0,01). Распространенные герпетические поражения кожи у пациентов на данной стадии ВИЧ-инфекции

диагностировали в 2 раза чаще, чем на стадиях ША-Б (р<0,05). Генерализация герпетической инфекции с поражением ЦНС и подострым течением процесса в нашем исследовании была выявлена у 1 ребенка в 11 IB стадии ВИЧ-инфекции.

У детей в III А-Б и 11 IB стадиях уровень IgG к ВПГ1,2 был высоким и соответственно составил 91% и 93%. Ag ЕПГ2 в сыворотке крови больных детей выявлен не был. фи исследовании мо-нонуклеаров периферической крови выявили ДНК ВПГ1 - в 61,9% случаев в ША-Б и в 92,8% - в II IB стадиях (р<0,01). Соответственно ДНК ЕПГ2 обнаружили у 14,2% пациентов в стадиях ША-Б и у 21,4% в стадии II IB ВИЧ-инфекции.

У 15% ВИЧ-инфицированных детей в стадиях ША-Б диагностирована цитомегаловирусная инфекция (ЩШИ), клиническим проявлением которой был, вероятно, сиалоаденит. В стадии HIB частота его обнаружения возрастала до 50% (р<0,01). Бри ци-тоскопии осадка мочи и слюны обнаружили клетки, пораженные ЦМВ: в стадии ША-Б у 52%, а в стадии HIB - у 57% детей. Частота обнаружения IgG к ЦМВ в данных стадиях была высокой и составила 91% - 93%. Ig М к ЦМВ выявляли в 57% случаев в ША-Б стадиях, в 43% случаев - на IIIB. При этом ДНК ЦМВ выявляли в 62% случаев в стадии ША-Б и в 93% случаев в стадии HIB ВИЧ-инфекции (р<0,01).

У детей, инфицированных ВИЧ, в стадии ША-Б абсолютное количество CD3 лимфоцитов (N - 1,8+0,02х109/л) составило 1,71+0,09x1о'/л и достоверно снижалось до 1,32+0,04х109/л (р<0,05) в IIIB стадии заболевания.

Уровень Т-хелперов (N - 0,99+0,17x109/л) в стадии ША-Б был снижен до 0,78+0,09x1О9/л и в IIIВ стадии снижался до О,42+0,02х109/л (р<0,001). Среднее значение Т-супрессоров (N -

0,86+0,12x109/л) в стадиях IIIA-Б и HIB составили О,8+0,07x1О9/л и не отличались от контрольной группы. Коэффициент CD4/CD8 (N - 1,36+0,25) у обследуемых групп детей в стадиях ША-Б и ШВ ВИЧ-инфекции было значительно снижен и соответственно составил 0,67+0,09 и 0,59+0,08 (р<0,001).

У детей, инфицированных БИЧ содержание В-лимфоцитов (N -0,66+0,18x109/л) достоверно снижалось до 0,48+0,11x109/л в стадии IIIB заболевания (р<0,05). функциональное состояние В-лимфоцитов в определенной мере характеризуется содержанием сывороточных иммуноглобулинов, уровень которых был изучен нами в динамике ВИЧ-инфекции у детей. Установлено повышение концентрации IgA (N - 0,94+0,7 г/л) в стадиях IIIA-Б до 1,62+0,4г/л и в стадии IIIB до 2,12+0,4г/л (р<0,05). Уровень IgM (N - 1,1+0,3 г/л) у обследуемых детей не отличался от контрольной группы. Ig G (N - 6,34+0,2 г/л) значительно превышали показатели в контрольной группе и составили в ША-Б -12,73+0,82 г/л, в HIB - 19,98+0,93 Г/Л (р<0,001).

Средние значения циркулирующих иммунных комплексов у взрослых (N - 92,5+1,6 г/л) и детей (N - 81,2+1,8 г/л) на различных стадиях ВИЧ-инфекции существенно не изменялись.

фи изучении результатов реакции торможения миграции лейкоцитов после их инкубации с конканавалином А у ВИЧ-инфицированных взрослых и детей выявлено достоверное увеличение средних значений в сравнении с контрольными группами (р<0,05), что может свидетельствовать о функциональных нарушениях клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции.

Таким образом, у взрослых й детей при ВИЧ-инфекции от стадии к стадии заболевания происходило угнетение Т-клеточного звена иммунитета, что проявлялось уменьшением общего, числа

Т-лимфоцитов (CD3), значительным снижением Т-хеллеров (CD4) и коэффициента CD4/CD8. Одновременно происходила поликлональная активация В-лимфоцитов с преимущественным реличением у взрослых продукции IgM, IgG, а у детей IgG по мере прогресси-рования инфекционного процесса.

Наряду с этим у ВИЧ-инфицированных взрослых (в стадии ИВ у 6,7%, в ША-Б у 12,5%, а в HIB - у 65,4%) и у детей (на стадии 11 IB - 30%) были выявлены методом молекулярной гибридизации нуклеотидные последовательности вируса Эпютейна-Барр (ВЗБ). При этом клинической картины инфекционного юнонуклеоза не было зарегистрировано ни у одного из больных. Вместе с тем в единичных случаях у обследуемых пациентов выявляли остроконечные кондиломы, волосистую лейкоплакию языка, язвенно-некротические поражения кожи. Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся в литературе данные об этиологической роли ВЭБ в поражении слизистых оболочек полости рта, о связи данного герпесвируса с эпителиоидным ангиоматозом, а также его возможном участии в патогенезе опухолевых процессов при ВИЧ-инфекции [Weber J.N. et al. ,1988; Guaraer J. et al,1990; Nicholson L. at al. ,1994].

ДНК вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) обнаружена у 23% взрослых пациентов в стадии IIB ВИЧ-инфекции. Частота ее обнаружения в ША-Б стадии достигала 41,9% и достоверно возрастала до 88% в HIB стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). Аналогичные данные отмечены и в группе детей, инфицированных ВИЧ. В ША-Б стадиях частота обнаружения ДНК к ВГЧ-6 типа составила 42,8%, а в III В стадии - 86%. Клинически это соответствовало прогрессированию астено-вегетативного синдрома вплоть до появления синдрома "хронической усталости" на стадии IIIB, что

- 20 -

отмечалось у 37,5% взрослых пациентов.

Полученные результаты подтверждают литературные данные о возможном этиологическом значении ВГЧ-6 в поражении головного мозга при ВИЧ-инфекции, формировании СПИД-деменции [Picard F.J. et al. ,1993; Knox К. К et al. ,1994].

Таким образом, проведенными комплексными клинико-лабораторными исследованиями, включая метод молекулярной гибридизации, установлено значение маркеров герпесвирусов в прорресси-

(

ровании ВИЧ-инфекции. Увеличение числа герпесвирусов, выявляемых данным методом, коррелировало с характером и степенью иммунологических нарушений, уровнем Т-хелперов и манифестацией СПИДа При этом прогностически наиболее значимым можно считать комплексное определение ДНК ВИИ, ЩШ и ВГЧ-6 у больных с Ш-инфекцией. Проведенные исследования показывают, что выявление комплекса герпесвирусов при ВИЧ-инфекции опережает клини-ко-иммунологические нарушения и позволяет прогнозировать клиническую манифестацию СПИДа Излученные нами данные имеют значение как для прогноза, так и для совершенствования способов терапии ВИЧ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Комплексные молекулярно-биологические, серологические и цитологические методы исследования позволяют с высокой степенью достоверности выявлять не только манифестные, но и стертые формы герпесвирусных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

2. У взрослых и детей при ВИЧ-инфекции от стадии к стадии заболевания происходило угнетение Т-клеточного звена иммунитета, что проявлялось уменьшением облиго числа Т-лимфоцитов (СС)3), значительным снижением Т-хелперов (С04) и коэффициента С04/СВ8. Одновременно происходила поликлональная активация В-лимфоцитов с преимущественным увеличением у взрослых продукции а у детей по мере прогрессирования инфекционного процесса.

3. Метод молекулярной гибридизации с использованием широкого спектра зондов (к ДНК ВПР1, БПГ2, ЦМВ, ВЭБ, ЕГЧ-6) позволяет дифференцировать герпесвирусные инфекции на ранних стадиях заболевания.

4. Прогрессирующие при ВИЧ-инфекции клинико-иммунологические нарушения сопровождаются увеличением числа выявляемых методом молекулярной гибридизации герпесвирусов. При этом прогностически наиболее значимым можно считать комплексное определение ДНК БПП, ЦМВ и ВГЧ-б.

5. Выявление комплекса герпесвирусов на начальных стадиях ВИЧ-инфекции опережает клинико-иммунологические нарушения и позволяет прогнозировать клиническую манифестацию СПИДа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с ВИЧ-инфекцией для диагностики герпееви-русных заболеваний рекомендуется использовать комплекс лабораторных методов, включающих цитологические, серологические и молекулярно-биологические исследования.

Для выявления субклинических и сочетаниях форм герпесви-русных заболеваний целесообразно применять метод молекулярной гибридизации как наиболее информативный для ранних стадий болезни.

Использование комплекса цитологических, серологических и молекулярно-биологических методов диагностики с учетом иммунологических нарушений позволяет с большей степенью достоверности устанавливать стадию ВИЧ-инфекции и прогнозировать характер ее дальнейшего течения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Исследование сывороток позитивных на антитела к ВИЧ в Шк т/с ВИЧ-Рекомбинант// I Всесовзн. науч. -произв. конф. тез. докл. МЗ СССР. -Ленинград,!.990г.', с. 87,(в соавт.).

2. Сравнительные оценки специфичности и чувствительности средств и методов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции// I Всесоюзн. науч. -произв. конф. тез. докл. МЗ СССР. - Ленинград, 1990г., с.88,(в соавт.).

3. Перспективы использования синтетических пептидов для выявления антител к ЕИЧ-инфекции//Тез. докл. 1 Республиканской конф. "Нэвые методы диагностики С1ВД и других вирусных и бак-

териальных инфекций в практике инфекционной и противоэпидемической службы". -Алушта,1990г., с.21 (в соавт.).

4. Организация мероприятий по профилактике и борьбе со СПИД в РСЗСР. - Инструктивно-методические указания МЗ РСФСР от 22.08.1990г.- Москва , 70 стр.(в соавт.).

5. Серодиагностика в системе зпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в Северо-Западном регионе//Гез. докл. науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы зпиднадзора за вирусными инфекциями и их профилактикой". - Свердловск,1990г. ,-с. 17 (в соавт.).

6. Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных детей// Материалы региональной науч. -практ. конф. "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа".- Новгород,1991г.- с. 17 (в соавт.).

7. Современные подходы в лечении больных простым гер-песом//Науч. практ. конф. "Актуальные проблемы инфекционной патологии".-С.-Петербург, 1993.-с. 146 (в соавт.).

8. Диагностика смешанных инфекций у больных генитальным герпесом //Науч. практ. конф. "Актуальные проблемы инфекционной патологии". -С. -Петербург, 1993.-с. 178 (в соавт.).

9. Использование метода дог-гибридизации для диагностики герпетической инфекции // Науч. практ. конф. "Актуальные проблемы инфекционной патологии".-С.-Петербург,1993.-с.75 (в соавт.).

10. Использование метода дот-гибридизации для совершенствования контроля за лечением герпеса // IX Международная конференция по проблеме СПИДа. - Берлин,1993. г. - AN 5706 (в соавт.).