Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей

На правах рукописи

Супрун Евгений Николаевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПЕРСИСТЕНЦИЕЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

||| II1111111111 «III И"! 11111 '

005052701

.0 4 ОКТ 2012

Хабаровск - 2012

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства (директор д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов) и на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (ректор д.м.н., профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатолопш факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Хабаровск

заслуженный врач РФ Сиротина Зинаида Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития РФ, г. Владивосток Осин Александр Яковлевич Ведущая организация

ФГБУ "Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины" Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «28» сентября 2012 года в_часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

Автореферат разослан 2-2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет - более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года), 2003). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания - иммунологический (Балаболкин И.И., 1999; Козлов В. А., 2009; Ga-vala, М. L., 2011). Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы (Булгакова В.А., 2008). Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение, профилактика», 2008), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К таким факторам относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е., 1999; Балаболкин, И. И., 2006; Булгакова, В. А., 2011).

Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом-мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таз

ким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидий-ную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002; Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002; Петрук Н.И. и соавт., 2002; Зурочка А. В. 2009). Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов при бронхиальной астме сумамедом в возрастной дозе (Захаруи Сабира, 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цито-мегаловирусной инфекции. Для её лечения применяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет (Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003; Страчунский JI.C., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Ки-стенева Л.Б., 2003; Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина H.A., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловируса в бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И., Охотнико-ва E.H., 2004).

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, прекращающих активную репликацию цитомегаловируса.

Цель исследования:

Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы. Задачи исследования:

1. Оценить частоту выявления ДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

2. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНК цитомегаловируса с мокротой.

3. Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНК цитомегаловируса с мокротой.

4. Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна. Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Cytomegalovirus, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Pneumocysta Carini) у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе-мишени - бронхах. Наиболее часто обнаруживается цитомегаловирус. Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты.

Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов, наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgA, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия

цитомегаловируса и числа клеток, несущих маркеры СБ 16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток СБ8+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы было научно обоснованно применение «иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено. После проведенной терапии отмечается более легкое течение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикосте-роидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормональной терапии.

Практическая значимость работы

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определены особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по обнаружению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе-мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей, выделявших цитомегаловирус с мокротой, позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Внедрение результатов в практическую деятельность. Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и успешно используются в работе врачей-педиатров, аллергологов. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации внесены в программу и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

6

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цитомегаловирус часто встречается у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (в, М).

2. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и в увеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии, необходимого для контроля заболевания.

3. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета), чем у пациентов без признаков персистенции возбудителя в бронхах.

4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусу в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Апробация работы. Работа представлена на следующих научных мероприятиях: научно-практической конференции с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007); научно-практической конференции с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (г. Хабаровск, 2008); X краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2008); научно-практической межрегиональной конференции «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» (г. Владивосток, 2008); XI краевом конкурсе молодых ученых «Актуальная Наука - Хабаровскому краю» (г. Хабаровск, 2009), работе присуждено второе место; научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (г. Хабаровск, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов» (г. Хабаровск, 2009); I

7

съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (г. Хабаровск, 2010); XII краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2010), работе присуждено третье место; IX Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2010); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербурге, 2011), в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место; научно-практической конференции с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» (г. Хабаровск, 2011); XIV краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2012), работе присуждено третье место; Международной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы» (г. Казань, 2012).

Публикации результатов исследования: по теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и 1 - в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 164 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и включает в себя 21 таблица и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Нами было обследовано 108 больных, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 1 до 17 лет. Средний возраст детей — 7,8 ±1,4 года, 43,5% составили девочки, 56,5% - мальчики. У 41,4% пациентов была легкая степень бронхиальной астмы, у 46,6% - средняя и у 12% - тяжелая. Осуществлялось общеклиническое обследование и наблюдение больных, сбор анамнеза. Оценка клинического течения бронхиальной астмы у обследуемых проводилась согласно критериям Националь-

ной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.). При обследовании детям проводилось определение фрагментов ДНК Cytomegalovirus, Mycoplasma pneumonia, Chamidia pneumonia в мокроте методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) и определение специфических антител класса М и G к тем же возбудителям в сыворотках крови методом ИФА. У детей, страдающих бронхиальной астмой, проводились определение клеточного иммунитета путем фенотипирования лейкоцитов периферической крови с регистрацией результатов на проточном цитометре FACS Calibur (США), определение уровня иммуноглобулинов классов A, G, М, Е в сыворотке крови методом ИФА, показатели функциональной активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном тестах фагоцитарной активности с частицами латекса («Реакомплекс», г. Чита) и расчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

С целью оптимизации комплексной терапии у детей, больных бронхиальной астмой, использовали «Иммуноглобулин человека нормальный» производства ФГУР «НПО «Микроген». Образцы имеющихся в наличии партий были исследованы путём титрования по содержанию антител к цитомегаловирусу (Протокол № 1 от 14.09.2010) в вирусологической лаборатории НИИ ОМиД (заведующая д.м.н., проф. О.В. Островская), результаты переданы на завод. Для дальнейшего использования были закуплены только партии с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу (1:12800). Препарат назначали детям, больным бронхиальной астмой, с персистенцией цитомегаловируса в бронхах, подтвержденной выявлением фрагментов его ДНК. Эффективность проводимой терапии оценивали у 18 детей, больных бронхиальной астмой, до и после терапии иммуноглобулином в сочетании с препаратами базисного лечения. Иммуноглобулин назначали в дозе 1,5 мл внутримышечно через 5 дней на 6-й день, курс 5 инъекций. Повторное взятие материала для исследования производили через две недели после проведенного лечения. Длительность наблюдения больных составила 6 месяцев и более.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета Statistica, версия 6.0, проводился общестатистический и корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования выявлено, что частота инфицированности пневмот-ропными инфекциями при бронхиальной астме высока. Это подтверждается как встречаемостью антител (табл. 1), так и выделением ДНК возбудителей (табл. 2).

Таблица 1 Частота детекции антител детей с бронхиальной астмой

Возбудитель Бронхиальная астма n=108

n %

Mycoplasma pneumonia IgM 22 20

IgG 34 30,9

Chlamydophila pneumonia IgM 2 1,7

IgG 34 30,9

Cytomegalovirus IgM 4 3,6

IgG 58 52,7

Таблица 2 Частота детекции ДНК возбудителей в мокроте

Возбудитель Бронхиальная астма n=108

n %

Mycoplasma pneumonia 12 11,1

Chlamydophila pneumonia 0 0

Cytomegalovirus 43 39,8

Pneumocystis carinii 1 0,9

Отсутствие возбудителей 52 48,1

Наиболее высокий процент выявления отмечен для цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). В группе больных бронхиальной астмой антитела класса в к ЦМВ отмечались в 52%, класса М - в 3,6% случаев. В результате исследований мокроты у детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие ДНК ЦМВ обнаружено в 39,8%. Такое сочетание антител класса в, характеризующих предшествующий контакт с инфекционным агентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК из мокроты больных, показывающих персистенцию вируса в клетках слизистой бронхов, и редкая встречаемость антител класса М к данному возбудителю, манифестирующих первичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции цитомегаповируса у детей с бронхиальной астмой. Учитывая, что наличие возбудителя в тканях органа-мишени - бронхах, представляет наибольший интерес для выявления их влияния на течение бронхиальной астмы, именно по этому признаку были сформированы группы для дальнейшего сравнения. В них входили дети, страдающие бронхиальной астмой, выделяющие ДНК ЦМВ с мокротой, и дети, страдающие бронхиальной астмой, но не выделяющие

ДНК возбудителя с мокротой. Однако методы ПЦР диагностики, определяющей наличие фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте, являющиеся маркером пер-систеиции, пока не стали рутинными. В связи с этим возникает необходимость выявления групп риска по персистенции цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой. В ходе исследований нами был выявлен ряд значимых для персистенции вируса факторов (табл. 3).

Таблица 3

Факторы, влияющие на вероятность выделения цитомегаловируса с мокротой, при бронхиальной астме у детей

Дети с БА Дети с БА

Факторы ЦМВ + (п^З) ЦМВ - (п=65) Р

п п

Средний возраст (год) 43 6,62±0,47 65 8,71 ±0,54 0,005

Астматический стаж (мес.) 43 42,58±8,13 65 45,86±9,21 0,798

Сопутствующие аллергические 35 81,4% 41 63,07% 0,042

заболевания

Отягощенность наследственного 32 74,42% 32 49,23% 0,009

анамнеза по атопии

Возраст отца на момент родов 43 23,2±1,08 65 28,7±1,34 0,003

Профессиональная вредность отца 43 100% 44 67,69% 0,0008

Осложнения беременности: 43 100% 52 80% 0,0015

Угроза выкидыша 14 32,55% 13 20% 0,143

Гестоз 14 32,55% 13 20% 0,143

Токсикоз 29 67,44% 19 29,23% 0,00005

Искусственное 29 67,44% 24 36,92% 0,0016

вскармливание

Проживание на селе 34 79,06% 29 44,61% 0,0003

Средний возраст больных бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса, составил 6,62±0,47 лет, что достоверно ниже, чем у детей, не выделяющих фрагменты ДНК возбудителя (8,71±0,54 лет). При этом достоверной разницы в их астматическом стаже не выявлено, что свидетельствует о более ранней реализации бронхиальной астмы у детей, в мокроте которых обнаруживается ДНК вируса. Сопутствующие аллергические заболевания у детей с выделением возбудителя наблюдались чаще - 81% (р<0,05), чем без него - 63%. Отягощенная

наследственность по аллергическим заболеваниям отмечались в обеих группах, но преобладает этот фактор у детей с персистенцией вируса - 74%, без персистенции только в 49% случаев (р<0,01). У детей с выделением вируса в мокроте средний возраст отцов на момент зачатия заметно ниже - 23,2± 1,08 года, чем у отцов больных, не выделяющих ЦМВ - 28,7±1,34 лет (р<0,01). У отцов обследованных детей с персистенцией цитомегаповируса профессиональные вредности отмечались в 100 % случаев, у отцов детей без персистенции - достоверно реже (р<0,001), всего в 67,69%. У матерей детей, выделяющих возбудитель, осложнения в течении беременности наблюдались в 100% случаев, не выделяющих - в 80% (р<0,01). При этом у матерей детей, которые выделяли возбудитель, чаще встречались тяжелые осложнения беременности: угроза прерывания беременности 33% случаев против 20%, гестозы 33% случаев против 20%, токсикозы 67% против 29% (р<0,001). Частота искусственного вскармливания у больных с перситенцией вируса почти в 2 раза выше - 67%, чем у детей, не выделяющих его - 37% ((р<0,01). В городе проживали лишь 21% детей выделяющих возбудитель с мокротой, 79% из них проживали на селе (р<0,001).

Таблица 4

Оценка интенсивности влияния анамнестических факторов, усиливающих

вероятность выделения цитомегаповируса с мокротой на юне бронхиальной астмы

Фактор Абсолютный риск Относительный риск Разность рисков Атрибутивная фракция

Возраст до 7 лет 0,2 1,3 0,04 26%

Сопутствующие аллергические заболевания 0,2 2,5 0,12 60%

Наследственная отягощенность по атопии 0,21 1,7 0,09 44%

Возраст отца до 25 лет 0,22 1,4 0,06 31%

Профессиональная вредность отца 0,21 1,4 0,06 28%

Проживание на селе 0,3 2,4 0,19 56%

Осложнения беременности

Гестоз 0,33 2,22 0,18 55%

Токсикоз 0,3 2,3 0,17 56%

Угроза прерывания 0,28 1,57 0,1 36%

Для оценки значимости качественных факторов был проведен непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск, отражающий вероятность изучаемого события у лиц, экспонированных к данному фактору; относительный риск, характеризующий силу связи между событием и фактором; разность рисков, показывающая к какому абсолютному учащению события, приводит воздействие фактора; атрибутивная фракция, характеризующая долю событий, обусловленных данным фактором (табл. 4).

Полученные результаты показали высокое значение изученных факторов для персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме, наибольшее влияние оказывают сопутствующие аллергические заболевания и осложнения беременности, в первую очередь гестоз и токсикоз.

При сравнении клинических показателей у детей в вышеуказанных группах нами были получены следующие результаты (табл. 5).

Таблица 5

Клиническая характеристика течения бронхиальной астмы у детей, выделяющих

ДНК цитомегаловируса с мокротой и не выделяющих его

Клинические Дети с БА Дети с БА

показатели ЦМВ + (п=43) ЦМВ - (п=65) Р

п % п %

Степень тяжести БА Легкая 6 13,95 34 52,30

Средняя 28 65,11 23 35,38 0,0005

Тяжелая 9 20,93 8 12,30

Частота обструкции (в нед) 43 4,7±0,3 65 1,5±0,12 0,002

Тяжесть астматических приступов

Эквивалент 6 13,95 44 67,69

Легкая 11 25,58 10 15,38 0,000001

Средняя 24 55,81 11 16,92

Тяжелая 2 4,65 0 0

Значение показателей ФВД

ОФВ, (% от воз. нормы) 32 73,09 52 79,23 0,03

ПОС (% от воз. нормы) 32 71,13 52 83,52 0,001

Средняя доза ИГКС мг/сут 43 378±26,3 65 129±9,7 0,02

Доля пациентов, принимающих 37 86,04 31 47,69 0,00003

комбинированную терапию

При выделении ДНК ЦМВ легкая степень встречалась в 3,7 раза реже (р<0,001), средняя - в 1,9 раза и тяжелая - в 1,61 раза чаще, чем у детей, не выделяющих ДНК возбудителя. У детей, выделяющих ДНК ЦМВ с мокротой, приступы бронхиальной обструкции имели место в 3,1 раза чаще (р<0,001), чем у не выделяющих ДНК возбудителя. У детей, не выделяющих ЦМВ, в 2 раза реже имели место приступы средней тяжести, в целом в 4,7 раз реже (р<0,001) отмечались типичные приступы обструкции. Средний объем форсированного выдоха у детей, выделяющих ДНК инфекта, составил 73,09% от возрастной нормы, что достоверно ниже (р<0,05), чем у детей без признаков персистенции вируса. Средняя пиковая скорость выдоха у них - 71,13%, что достоверно ниже (р<0,001), чем у пациентов не выделяющих ДНК возбудителя. Средняя доза ингаляционных глюкокортикоидов у детей с признаками персистенции вируса в бронхах составила 375 мг/сут., что достоверно выше (р<0,05), чем у детей без признаков персистенции инфекта. Комбинированная терапия у таких детей применялась в 86,04% случаев, это почти в два раза, достоверно чаще (р<0,001), чем у больных без признаков персистенции возбудителя.

Основа патогенетической связи атопического воспаления и персистенции внутриклеточных пневмотропных инфекций лежит в области иммунных взаимодействий. В связи с этим особый интерес представляют особенности иммунного статуса детей, страдающих бронхиальной астмой, с выделением цитомегаловируса в мокроте в сравнении с детьми с бронхиальной астмой без признаков персистенции цитомегаловируса (табл. 6).

При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов у детей, страдающих бронхиальной астмой, что соответствует литературным данным. Однако, у больных, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции, это падение было выражено значительно сильнее, в том числе наблюдалось достоверное, более чем в три раза снижение натуральных киллеров по сравнению с больными бронхиальной астмой без персистенции ЦМВ, что подтверждает роль цитомегаловируса в угнетении клеточного иммунитета уже сниженного на фоне атопического воспаления. Кроме того, выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток с повышением СБ4+ и, соответственно, снижением С08+ у детей с маркерами цитомегалови-

русной инфекции, что позволяет предположить наличие у них нарушений формирования противовирусного иммунитета.

Таблица 6

Показатели иммунной системы у детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса, и пациентов без выделения возбудителя

Показатели Дети с БА ЦМВ + (п=21) Дети с БА ЦМВ - (п=32) Р

Т-лимфоциты (CD3+) к/лх106 2064+199,5 2936+161,6 0,0006

B-лимфоциты (CD 19+) к/лхЮ6 548,4+46,3 649,6+37,5 0,108

Т-хелперы (CD4+) к/лхЮ6 1068+105,5 1501+85,5 0,001

Т-цитоток./супрессоры (CD8+) к/лхЮ6 759,6+102,2 1214+82,8 0,002

Киллеры (CD 16+) к/лхЮ6 210,8+69,6 695,8+56,4 0,0001

IgA(rAi) 2,47+0,2 1,63+0,2 0,0002

IgM(rAi) 2,52+0,3 2,16+0,3 0,272

tgG(i/;i) 18,88+2,3 14,2+1,9 0,083

IgE (ME) 410,6+96,4 620,1+78,1 0,083

HCT спонтанный 45,09+2,1 41,84+1,7 0,231

HCT стимулированный 53,71+3,6 55,43+2,9 0,621

ФЧ спонтанное 8,71+1,2 4,17+1,0 0,0001

ФЧ стимулированное 10,6+1,7 9,13+1,4 0,409

ФАН спонтанная 51,3+6,6 9,65+5,4 0,00001

ФАН стимулированная 52,9+6,8 10,0+5,5 0,00001

При исследовании гуморального звена иммунитета было выявлено повышение у больных бронхиальной астмой уровня общих иммуноглобулинов классов A, M и G, что так же соответствует литературным данным. Однако у детей с маркерами цитомегаловирусной инфекции это увеличение выражено сильнее, что подтверждает роль цитомегаловируса в активации гуморального звена иммунитета вообще и атопического воспаления в частности. При исследовании фагоцитарных показателей иммунитета отмечали достоверное нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Это позволило предположить компенсаторное усиление данного звена иммунитета на фоне снижения количества естественных киллеров (CD 16+). Был проведен корреляционный анализ клинических проявлений бронхиальной астмы и показателей иммунограммы в ходе, которого получены следующие результаты. Ча-

15

стота обострения бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь (г=-0,82) с количеством клеток, несущих маркер СБ8+, т.е. во время обострения отмечено падение количества цитотоксических лимфоцитов. Кроме того, выявлена достоверная сильная обратная связь между наличием цитомегаловируса, свидетельствующим о контакте с данной инфекцией, и количеством клеток, несущих маркеры СО 16+ (г=-0,82) и СБ16+а (г=-0,79).

Вышеизложенные данные послужили обоснованием необходимости коррекции выявленных нарушений, в первую очередь путем прекращения активной репликации цитомегаловируса в бронхах.

Для этого нами оптимизирована комплексная схема лечения бронхиальной астмы у детей, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой: базисная терапия, назначаемая исходя из тяжести заболевания согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.); «иммуноглобулин человека нормальный», с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу. Лечение по данной схеме получили 18 больных. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК ЦМВ в мокроте не обнаружено. После проведенной терапии отмечено более легкое течение бронхиальной астмы. Кроме того, вышеописанное лечение позволило снизить дозу принимаемых топических глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или даже снижения объёма гормонально терапии, а у отдельных больных удалось отказаться от базисной терапии вообще без утери контроля над заболеванием (табл. 7).

Таблица 7

Клинические показатели у детей с бронхиальной астмой, выделявших цитомегаловирус с мокротой до и после лечения

Критерии ЦМВ+ (п=18) Р ЦМВ- (справочно)

До лечения После лечения

Степень тяжести:

Легкая 11,11% 50,00% 52,30%

Средняя 66,66% 39,89% 0,001 35,38%

Тяжелая 22,22% 11,11% 12,30%

Доля комбинир.терапии 89,89% 50,00% 0,004 47,69%

ИПСС (мкг/сут) 420±56,38 194±54,3 0,000005 129±9,7

На фоне проведенной терапии отмечались изменения ряда иммунных показателей, значения которых не достигали таковых у здоровых детей, но приближались к характерным для пациентов с бронхиальной астмой, не выделяющих ДНК цито-мегаловируса (табл. 8).

Таблица 8

Показатели иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой,

выделявших ДНК цитомегаловируса с мокротой до и после лечения

Критерии ЦМВ+ (п=18) Р цмв- (справочно)

До лечения После лечения

CD3+ к/лх106 1903,7±181,2 2170,1±134,6 0,362 2936±161,6

CD19+ к/лхЮ6 514,6±73,5 556,8±42,9 0,707 649,6±37,5

С04+к/лх106 1011,9±162,6 1274,6±85,7 0,239 1501±85,5

CD8+ к/лхЮ6 616,4±28,1 659,8±47,3 0,387 1214±82,8

CD16+ к/лхЮ6 252,5±26,9 309,1±17,9 0,134 695,8±56,4

IgAr/л 3,18±0,31 1,067±0,14 0,000001 1,63±0,2

IgM г/л 1,93±0,25 2,18±0,17 0,531 2,16±0,3

IgG г/л 13,8±1,8 25,2±2,1 0,000006 14,2±1,9

HCT сп 30,07±5,18 30,01±3,6 0,991 41,84±1,7

HCT ст 33,35±3,9 50,14±1,8 0,005 55,43±2,9

ФЧ сп 8,06±0,42 6,83±0,45 0,162 4,17±1,0

ФЧ ст 6,27±0,27 11,56±2,65 0,083 9,13±1,4

ФАН сп 59,27±2,52 41,16±3,01 0,00004 9,65±5,4

ФАНст 55,22±5,03 50,16±4,18 0,0001 10,0±5,5

Снижение уровня иммуноглобулинов класса А в сочетании с увеличением числа лимфоцитов, в первую очередь естественных киллеров, может свидетельствовать о снижении дисбаланса Т хелперов первого и второго порядка. Увеличение иммуноглобулинов класса в очевидно связанно с характером полученной больными терапии. На фоне увеличения числа естественных киллеров происходит приближение к норме показателей активности нейтрофилов, которые испытывали компенсаторную перегрузку, в первую очередь возрастание их фагоцитарного и функционального резерва.

Таким образом, анализ вышеизложенных данных привёл к следующим результатам. Цитомегаловирусы часто встречаются у детей с бронхиальной астмой,

17

что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (О, М). Выявлена совокупность анамнестических факторов, повышающих вероятность персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме. Полученные данные позволили нам выделить среди страдающих бронхиальной астмой группу детей наиболее нуждающихся в целенаправленной диагностике персистенции цитомегаловируса в бронхах. Наличие цитомегаловируса утяжеляет течение бронхиальной астмы за счет увеличения частоты и тяжести приступов обструкции, что объективно подтверждается снижением показателей функции внешнего дыхания. Более тяжелое течение бронхиальной астмы при наличии цитомегаловируса, обусловлено не только его антигенными, но и инфекционными свойствами, что подтверждается отсутствием значимых различий в уровне ^ Е. Отмечается снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов (СОЗ+, С04+, С08+, СБ9+, СБ 16+, СБ 19+), что подтверждает роль цитомегаловируса в угнетении клеточного иммунитета, уже сниженного на фоне атопического воспаления. Наиболее выражено падение натуральных киллеров (СВ16+), что может быть, как результатом персистенции цитомегаловируса, так и предпосылкой к инфицированию. Выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров со снижением С08+, что позволяет предположить роль цитомегаловируса в усилении атопического воспаления в связи со снижением супрессии активности В-лимфоцитов. Установлено повышение общего иммуноглобулина класса А, что связанно с активным размножением цитомегаловируса в слизистой оболочке органа-мишени - бронхов. Достоверное нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов позволяет предположить компенсаторное усиление неспецифического звена иммунитета на фоне падения активности клеточного иммунитета, в том числе снижения числа естественных киллеров (СО 16+). Выявлена обратная корреляционная связь между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и числом естественных киллеров, что свидетельствует о нарушении противовирусного иммунитета. Применение «иммуноглобулина человека нормального», титрованного по содержанию антител к цитомега-ловирусу, в комплексной терапии бронхиальной астмы элиминирует активные формы цитомегаловируса в бронхах, что облегчает течение бронхиальной астмы и позволяет снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

выводы

1. У больных с бронхиальной астмой отмечается частая встречаемость цитомегало-вируса в бронхах, подтвержденная обнаружением ДНК в мокроте (39,8%), выявлением иммуноглобулинов класса М (3,6%) и в (52,8%) в сыворотке крови.

2. Выявлена совокупность анамнестических факторов, повышающих вероятность персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме, к которым относятся: более ранний возраст детей на момент диагностики бронхиальной астмы (6,62±0,47 и 8,71±0,54 лет), отягощенность индивидуального (81,4% и 63,07%), наследственного (74,42% и 49,23%) атопического анамнезов, ранний возраст (23,2±1,08 и 28,7±1,34 лет) и профессиональные вредности (100% и 67,69%) отца, осложнения течения беременности (100% и 80%), искусственное вскармливание (67,44% и 36,92%), проживание в сельской местности (79,06% и 44,61%).

3. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечается более тяжелое течение бронхиальной астмы: в 2 раза чаще встречается тяжелая (20,93%) и среднетяжелая (65,11%) формы заболевания, в 4 раза реже легкое течение (13,95%); учащение приступов обструкции в 3,1 раза (4,7 в нед.), их утяжеление (в 5 раз реже эквиваленты приступов - 13,95%), в 4 раза чаще среднетяжелые приступы (55,81%), тяжелые (4,65%); снижение ОФВ1 до 73,1% (79,2%), ПОС до 71,1% (83,5%).

4. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, для достижения контроля над заболеванием необходим больший объем базисной терапии (увеличение средней дозы глюкокортикостероидов до 378 мкг/сут. против 129 мкг/сут., более частое применение комбинированной терапии - в 86,04% против 47,69%).

5. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечено угнетение клеточного иммунитета (снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов: СОЗ+ до 2064, С04+ до 1068, С08+ до 759,6, СО 19+ до 548,4; более выраженное для натуральных киллеров - СО 16+ до 210,8), вызванное иммунологическим взаимодействием атопического процесса и персистенции вируса, ведущим к их взаимоусилению. Выявлена обратная корреляционная связь между выделенным ДНК ЦМВ в мокроте и абсолютным числом естественных киллеров.

6. У больных с бронхиальной астмой при выделении ДНК цитомегаловируса в мокроте выявлено изменение гуморального звена иммунитета (повышение общего в 1,5 раза до 2,47 г/л), что косвенно свидетельствует о персистенции инфекта в слизистых оболочках, в том числе бронхов.

7. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой под влиянием возбудителя, отмечается компенсаторные изменения фагоцитарного звена иммунитета в сравнении с больными без признаков персистенции инфекта (повышение спонтанного фагоцитарного числа в 2,1 раза (8,71), отсутствие достоверных различий в стимулированном числе, снижение резерва по фагоцитарному числу; резкое нарастание в 5,3 раза (до 51,3) фагоцитарной активности нейтрофилов) на фоне падения числа натуральных киллеров.

8. Оценка эффективности терапии «иммуноглобулином человека нормальным», с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу, у детей с бронхиальной астмой, выделявших фрагменты ДНК цитомегаловируса, показала клиническое улучшение (рост доли лёгкой бронхиальной астмы с 11% до 50%, снижение средне-тяжёлой и тяжёлой формы с 67% до 40% и с 22% до 11% соответственно, средней дозы глюкокортикостероидов с 420 до 194 мкг/сут., доли больных с комбинированной терапией с 90% до 50%) и приближением иммунологических показателей к таковым у пациентов, не выделяющих цитомегалови-рус с мокротой (увеличение числа Т-лимфоцитов с 1903 до 2170, натуральных киллеров с 252 до 309; снижение уровня с 3,18 до 1 г/л, спонтанной функциональной активности нейтрофилов с 50 до 41 и рост её резерва).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех детей с бронхиальной астмой необходима оценка анамнестических факторов, усиливающих вероятность персистенции цитомегаловируса. С этой целью может быть применен разработанный и предлагаемый опросник. Больные с бронхиальной астмой, имеющие средний риск персистенции цитомегаловируса, должны направляться на обследование мокроты методом ПЦР с целью выявления фрагментов ДНК возбудителя в случае, если стандартная терапия не позволяет достичь контроля над заболеванием. Пациенты с высоким риском персистенции инфекта должны направляться на такое обследование все без исключения.

1.

2.

3. У детей с бронхиальной астмой, выделивших фрагменты ДНК цитомегалови-руса в мокроте, рекомендовано включение в комплексную терапию «иммуноглобулина человека нормального» с высоким титром антител к цитомегало-вирусу по схеме: 1,5 мл внутримышечно через два дня на третий день, № 5, с последующим контролем выделения ДНК вируса через 2 недели.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Морозова О.И, Островская О.В., Наговицына Е.Б., Ивахнишина Н.М., Супрун E.H. Результаты детекции микоплазм у детей с различными бронхолёгочными и уронефрологическими заболеваниями с использованием современных методов диагностики // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск: Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008. - С. 419^23.

2. Супрун E.H. Пневмотропные внутриклеточные инфекции и их влияние на течение бронхиальной астмы у детей Приамурья // Сб. материалов 10 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск, 2008. - С. 126.

3. Супрун E.H. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегаловирусной инфекции // Актуальная Наука - Хабаровскому краю: сб. материалов 11 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск, 2009. -С. 134-135.

4. Супрун E.H., Морозова О.И., Ефименко М.В. Особенности иммунологического статуса у детей страдающих бронхиальной астмой при персистенции цитомега-ловируса в условиях Приамурья // Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе: сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск: Издательский дом «Арно», 2009. - С. 118-120.

5. Супрун E.H., Морозова О.И., Ефименко М.В. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегаловирусной инфекции // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов: сб материалов научно-практической конференции. - Хабаровск, 2009. - С. 111-113.

6. Супрун E.H., B.K. Козлов Некоторые аспекты патогенетического взаимодействия внутриклеточных пневмотропных инфекций и бронхиальной астмы // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2009. - Т.37, №2. - С. 34-36.

7. Супрун E.H., Козлов В.К., Ефименко М.В., Морозова О.И. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегало-вирусной инфекции // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: сб материалов I съезда педиатров Дальнего Востока. - Хабаровск: Изд-во АРНО, 2010. - С. 364-367.

8. Супрун E.H. Особенности патогенетического воздействия персистирующей ци-томегаловирусно инфекции на иммунный статус при бронхиальной астме // Сб. материалов 12 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск, 2010. - С.214.

9. Супрун E.H., Козлов В.К., Морозова О.И., Ефименко М.В. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции ЦМВ инфекции // Proceedingsofthe. XV ernational Scientific Conference «Family Health in the XXI Century» 30 April - 7 May 2011 Torremolinos, Spain. - Perm, 2011.P.II

Ю.Супрун E.H., Козлов B.K., Морозова О.И., Ефименко M.B. Влияние персистенции цитомегаловируса на иммунный статус и течение бронхиальной астмы // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 356-357.

П.Супрун E.H., Козлов В.К., Морозова О.И., Козорезова O.A. Некоторые факторы риска, повышающие вероятность персистенции цитомегаловимруса при бронхиальной астме // Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе: сб материалов научно-практической конференции. - Хабаровск: Изд-во АРНО, 2011.-С. 131-132.

12. Супрун E.H., Козлов В.К., Морозова О.И., Ефименко М.В. Влияние персистенции цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы у детей // Медицинская иммунология. - 2012, Т. 14, № 3. - С. 201-206.

13. Супрун E.H., Козлов В.К., Ефименко М.В. Цитомегаловирус и бронхиальная астма. Проблемы и новые подходы к их решению // Медицина в XXI веке: традиции и перспективы: сб. трудов международной интернет-конференции. - Казань, 12-15 Марта 2012 г. - С. 246-249.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

НСТ - нитросиний тетразолий

НСТ сп - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия НСТ ст — стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия ФАН сп - индекс фагоцитарной активности нейтрофилов в спонтанном тесте ФАН ст — индекс фагоцитарной активности нейтрофилов в стимулированном тесте

ФЧ сп - фагоцитарное число в спонтанном тесте ФАН ФЧ ст — фагоцитарное число в стимулированном тесте ФАН ЦМВ - цитомегаловирус СО - кластер дифференцировки

СБ абс. — абсолютное значение лимфоцитов (х103/л) СЭЗ+ - зрелые Т-лимфоциты СО 19 - зрелые В-лимфоциты СБ4+- Т-хелперы/индукторы СЭ8+- Т-супрессоры/цитотоксические клетки СЭ16+ - натуральные киллеры ^А - иммуноглобулины класса А 1§М - иммуноглобулины класса М — иммуноглобулины класса О ^Е - иммуноглобулины класса Е

Заказ № 521. Тираж 110 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «АРНО», г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201, тел.: (4212) 566-921, e-mail: amo_design@mail.ru

В настоящее время отмечается неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы. По данным последней из проведенных Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет - более чем в 13 раз [91].

В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания - иммунологический [5,13,61,76,102,189].

Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм заболевания [12]. Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе является целью терапии [13], удаётся менее чем в половине случаев (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006г.).

Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся и вирусы, а так же другие инфекционные агенты [4,7,14, 17,28,45].

Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом-мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоци-стную инфекции.

В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований [92,102]. Более того, получены положительные результаты после проведения лечения сумамедом в возрастной дозе [44]. В то же время данных о влиянии цитомегаловирусной инфекции на тяжесть течения бронхиальной астмы и тем более эффективности её терапии нет.

Поскольку влияние цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для её лечения применяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет [9,10], так и специфические иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» [38,39,135], который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией [65]. В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для прекращения репликации цитомегаловируса в бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей [73]. При использовании иммуноглобулинов в качестве монотерапии наступает не только клиническое улучшение, купирование ви-русемии, вирусурии и исчезновение специфического IgM в крови, но и значительное улучшение показателей иммунитета [162].

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, специфически прекращающих репликацию цитомегаловируса в бронхах.

Цель исследования: Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту выявления ДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

2. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНК цитомегаловируса с мокротой.

3. Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНК цитомегаловируса с мокротой.

4. Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Cytomegalovirus, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Pneumocysta

Carini) у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота перси7 стенции инфекта в органе-мишени - бронхах. Наиболее часто обнаруживается цитомегаловирус. Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты.

Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов, наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего 1§Д, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия ^С цитомегаловируса и числа клеток, несущих маркеры СБ 16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток С08+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы было научно обоснованно применение «иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено. После проведенной терапии отмечается более легкое течение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глю-кокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормональной терапии.

Практическая значимость

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определены особенно8 сти иммунной системы у детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цито-мегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по обнаружению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе-мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей, выделявших цитомегаловирус с мокротой, позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цитомегаловирус часто встречается у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (в, М).

2. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и в увеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии, необходимого для контроля заболевания.

3. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета), чем у пациентов без признаков персистенции возбудителя в бронхах. 4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусу в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Публикации

По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и 1 - в зарубежном издании.

Апробация работы Работа представлена на следующих научных мероприятиях: научно-практической конференции с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007); научно-практической конференции с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (г. Хабаровск, 2008); X краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2008); научно-практической межрегиональной конференции «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» (г. Владивосток, 2008); XI краевом конкурсе молодых ученых «Актуальная Наука - Хабаровскому краю» (г. Хабаровск, 2009), работе присуждено второе место; научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (г. Хабаровск, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов» (г. Хабаровск, 2009); I съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (г. Хабаровск, 2010); XII краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2010), работе присуждено ю третье место; IX Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2010); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербурге, 2011), в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место; научно-практической конференции с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» (г. Хабаровск, 2011); XIV краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2012), работе присуждено третье место; Международной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы» (г. Казань, 2012).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 164 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и включает в себя 21 таблица и 25 рисунков.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с бронхиальной астмой отмечается частая встречаемость цитомега-ловируса в бронхах, подтвержденная обнаружением ДНК в мокроте (39,8%), выявлением иммуноглобулинов класса М (3,6%) и О (52,8%) в сыворотке крови.

2. Выявлена совокупность анамнестических факторов, повышающих вероятность персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме, к которым относятся: более ранний возраст детей на момент диагностики бронхиальной астмы (6,62+0,47 и 8,71±0,54 лет), отягощенность индивидуального (81,4%) и 63,07%)), наследственного (74,42%) и 49,23%) атопического анамнезов, ранний возраст (23,2+1,08 и 28,7+1,34 лет) и профессиональные вредности (100%) и 67,69%) отца, осложнения течения беременности (100% и 80%), искусственное вскармливание (67,44%) и 36,92%), проживание в сельской местности (79,06%) и 44,61%).

3. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечается более тяжелое течение бронхиальной астмы: в 2 раза чаще встречается тяжелая (20,93%) и среднетяжелая (65,11%) формы заболевания, в 4 раза реже легкое течение (13,95%); учащение приступов обструкции в 3,1 раза (4,7 в нед.), их утяжеление (в 5 раз реже эквиваленты приступов - 13,95%), в 4 раза чаще среднетяжелые приступы (55,81%), тяжелые (4,65%); снижение ОФВ1 до 73,1% (79,2%), ПОС до 71,1% (83,5%).

4. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, для достижения контроля над заболеванием необходим больший объем базисной терапии (увеличение средней дозы глюкокортико-стероидов до 378 мкг/сут. против 129 мкг/сут., более частое применение комбинированной терапии - в 86,04%) против 47,69%).

5. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечено угнетение клеточного иммунитета (снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов: СБЗ+ до 2064, СБ4+ до 1068, СБ8+ до 759,6, СО 19+ до 548,4; более выраженное для натуральных киллеров - СО 16+ до 210,8), вызванное иммунологическим взаимодействием атопического процесса и персистенции вируса, ведущим к их взаимоусилению. Выявлена обратная корреляционная связь между выделенным ДНК ЦМВ в мокроте и абсолютным числом естественных киллеров.

6. У больных с бронхиальной астмой при выделении ДНК цитомегаловируса в мокроте выявлено изменение гуморального звена иммунитета (повышение общего ^А в 1,5 раза до 2,47 г/л), что косвенно свидетельствует о персистен-ции инфекта в слизистых оболочках, в том числе бронхов.

7. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой под влиянием возбудителя, отмечается компенсаторные изменения фагоцитарного звена иммунитета в сравнении с больными без признаков персистенции инфекта (повышение спонтанного фагоцитарного числа в 2,1 раза (8,71), отсутствие достоверных различий в стимулированном числе, снижение резерва по фагоцитарному числу; резкое нарастание в 5,3 раза (до 51,3) фагоцитарной активности нейтрофилов) на фоне падения числа натуральных киллеров.

8. Оценка эффективности терапии «иммуноглобулином человека нормальным», с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу, у детей с бронхиальной астмой, выделявших фрагменты ДНК цитомегаловируса, показала клиническое улучшение (рост доли лёгкой бронхиальной астмы с 11% до 50%, снижение средне-тяжёлой и тяжёлой формы с 67% до 40% и с 22% до 11% соответственно, средней дозы глюкокортикостероидов с 420 до 194 мкг/сут., доли больных с комбинированной терапией с 90% до 50%) и приближением иммунологических показателей к таковым у пациентов, не выделяющих цитомегаловирус с мокротой (увеличение числа Т-лимфоцитов с 1903 до 2170, натуральных киллеров с 252 до 309; снижение уровня IgA с 3,18 до 1 г/л, спонтанной функциональной активности нейтрофилов с 50 до 41 и рост её резерва).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех детей с бронхиальной астмой необходима оценка анамнестических факторов, усиливающих вероятность персистенции цитомегаловируса. С этой целью может быть применен разработанный и предлагаемый опросник.

2. Больные с бронхиальной астмой, имеющие средний риск персистенции цитомегаловируса, должны направляться на обследование мокроты методом ПЦР с целью выявления фрагментов ДНК возбудителя в случае, если стандартная терапия не позволяет достичь контроля над заболеванием. Пациенты с высоким риском персистенции инфекта должны направляться на такое обследование все без исключения.

3. У детей с бронхиальной астмой, выделивших фрагменты ДНК цитомегаловируса в мокроте, рекомендовано включение в комплексную терапию «иммуноглобулина человека нормального» с высоким титром антител к цитомега-ловирусу по схеме: 1,5 мл внутримышечно через два дня на третий день, № 5, с последующим контролем выделения ДНК вируса через 2 недели.