Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста - тема автореферата по медицине
Гизатуллина, Дина Наилевна Казань 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

На правах рукописи

□03059840

Гнзатуллина Дина Наилевна

Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г;'/*. 7ПП7

Казань 2007

003059840

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

доктор медицинских наук, профессор Маланичева Татьяна Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Замалеева Роза Семеновна доктор медицинских наук, доцент Хакимова Резеда Фидаиловна

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет ФА 3 и СР»

Защита диссертации состоится «_» мая 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г Казань, ул Муштари, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г. Казань, ул Муштари, д 11

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (В.Ф Коколина, 2007). В структуре гинекологических заболеваний девочек младшего школьного и дошкольного возраста вульвиты и вульвовагиниты занимают первое место По данным разных авторов частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 12 до 93% Причем, более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (ЕВ Уварова и соавторы, 2005, Л М Тухватуллина, 2000, И.О Малова, 2005)

В настоящее время отмечается рост частоты вульвовагинитов как специфической, так и неспецифической этиологии среди девочек Обращает на себя внимание непрерывное течение воспалительного процесса с непродолжительными периодами ремиссии Следует отметить резистентность, либо непродолжительное и минимальное улучшение на фоне применения традиционной терапии (Е В Уварова, 2005).

При хроническом вульвовагините в слизистой создаются вполне благоприятные условия для развития микотической инфекции нарушение защитной функции, изменение качественного состава микробной флоры, широкое использование местных антисептических и антибактериальных препаратов (Е В Уварова, 2002) Часто этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях наружных половых органов девочек дошкольного и младшего школьного возраста оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение. В последнее время все чаще встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания вульвы и слизистой влагалища бактериальной или аллергической этиологии

Статистические данные, полученные в последние годы, свидетельствуют об увеличении числа больных различными формами микозов, вызванных условно-патогенными грибами, и это обстоятельство связано не только с повышением уровня диагностики, но и со значительным их ростом (А Ю Сергеев, Ю В Сергеев, 2003).

Анатомо-физиологические особенности полового аппарата девочки периода полового покоя способствуют быстрой инвазии

Candida albicans в эпителиальный слой, преодоление эпителиального барьера, а затем тканевых и клеточных механизмов защиты и в последующем проникновение в межтканевую жидкость В результате кандидозная инфекция приобретает инвазивную форму заболевания. Однако, имеющиеся данные, касающиеся этой проблемы, неоднозначны и противоречивы Это требует углубленного изучения клинических и иммунологических особенностей течения рецидивирующего вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек

Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа предотвращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления, диктующую необходимость отмены антибактериальных препаратов, так как в фазе иммунного воспаления дальнейшее применение антибиотиков будет усиливать порочность течения воспалительного процесса (Ю А Гуркин, Л.Е.Михайлова, 1998)

Таким образом, всестороннее углубленное исследование хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, определяет актуальность поиска рациональных методов диагностирования и медикаментозной терапии

Цель исследования: Изучить особенности клинических и иммунологических характеристик хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста для усовершенствования методов терапии

Задачи исследования:

1 Исследовать частоту и структуру грибковой колонизации слизистой вульвы у девочек младшего школьного и дошкольного возраста

2 Определить уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии

3 Выделить особенности течения хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

4 Установить характер иммунологических нарушений, лежащих в основе развития хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек

5 Оценить эффективность комплексной системной

антимикотической терапии и иммунокоррекции у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии

Научная новизна. Впервые на основе комплексного микологического обследования установлена высокая частота хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек

Впервые применена иммунодиагностика для определения инвазивных форм кандидозной инфекции на фоне хронического вульвовагинита с использованием амперометрического иммуноферментного сенсора

Установлены клинико-микроскопические критерии диагностики хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек

На основании комплексного иммунологического обследования выявлены ведущие иммунные нарушения, лежащие в основе развития микотической инфекции при хроническом вульвовагините

Этиопатогенетически обоснован комплексный подход к лечению хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, включающий в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний) с индивидуальным подбором схемы лечения.

Практическая значимость. Показана распространенность хронического вульвовагинита, ассоциированного с условно-патогенными грибами у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

Выявлены факторы риска хронического вульвовагинита микотической этиологии

Определен алгоритм комплексного обследования при часто-рецидивирующем течении хронического вульвовагинита у девочек Разработаны основные клинико-диагностические критерии хронического вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

Применение иммуноферментного сенсора для количественного определения циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови повышает эффективность диагностики кандидозов у девочек с хроническим вульвовагинитом и позволяет провести дифференциальную диагностику между кандидозной колонизацией слизистой и инвазивным процессом.

Разработанная программа комплексного лечения больных с

применением медикаментозной терапии, основанная на патогенетических особенностях хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, позволяет значительно повысить терапевтический эффект на фоне стабилизации иммунологических показателей

Внедрение результатов исследования. Метод амперометрического иммуноферментного сенсора для определения количества циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови у девочек с хроническим вульвовагинитом внедрен в работу детской городской клинической больницы №2.

Способ лечения хронического вульвовагинита кандидозной этиологии внедрен в практическую деятельность детской клинической больницы №2 г. Казани и детской поликлиники №6 г Казани

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006), на IV всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва,2006), на конференции по медицинской микологии, посвященной П Н Кашкину (Санкт-Петербург, 2006), межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии (Иркутск, 2223 мая 2006), на 8 всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006), на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ и российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена

на ^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 202 источника Диссертация содержите/таблицы и^рисунков

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Хронические вульвовагиниты кандидозной этиологии в общей структуре заболевания имеют высокую распространенность и характерные клинические особенности у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

2 Нарушение показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов является важным условием развития инвазивных форм кандидозной инфекции у девочек с часто-рецидивирующим течением хронического вульвовагинита

3 Лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек в составе комплексной терапии с использованием флуконазола и полиоксидония имеет высокую клинико-иммунологическую эффективность

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета с 2005 г. по 2007 г на базе детской клинической больницы № 2 г Казани

Обследовано 138 девочек с хроническим вульвовагинитом в возрасте от 3 до 12 лет, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к общепринятой терапии Из них девочек от 3 до 7 лет - 60,2%, от 8 до 12 лет - 39,8% Длительность течения заболевания составляла от 1 до 7 лет По результатам культурального микологического исследования девочки разделены на 3 группы I группа - 53 девочки с хроническим вульвовагинитом, осложненным микотической инфекцией, II группа - 45 девочек с хроническим вульвовагинитом сочетанной этиологии и III группа -40 девочек с вульвовагинитом бактериальной этиологии

В работе использован комплекс методов исследования клинические, микроскопические, иммунологические, культуральное

бактериологическое и микологическое исследование влагалищного отделяемого, а также определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови

Углубленное клиническое обследование включало в себя изучение жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективный гинекологический осмотр с оценкой клинических симптомов болезни и характера их проявления. На каждого ребенка заполнялась анкета, включающая в себя сведения о 42 факторах риска Результаты микроскопического исследования отделяемого мочеполового тракта оценивались по классификации значений вагинальных мазков у девочек (М JI Коршунов, 1990)

Бактериологическое исследование вагинальной слизи проводили количественным методом с использованием набора питательных сред, позволяющих выделить наиболее часто встречающиеся аэробные и факультативные анаэробные бактерии Идентификацию грибов осуществляли общепринятыми микроскопическими и биохимическими методами. Циркулирующий кандидозный антиген в сыворотке крови определяли с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора

Комплексное иммунологическое обследование включало в себя оценку показателей клеточного звена иммунитета, гуморального звена и фагоцитарной активности нейтрофилов Оценку показателей клеточного звена иммунитета проводили с использованием моноклональных антител Содержание IgA, IgG и IgM в сыворотке крови оценивали методом радиальной иммунодиффузии по G Mancini (1965) Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по ГГашковой (1978) в реакции с полиэтиленгликолем Для изучения системы нейтрофильного фагоцитоза использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (Виксман М.А, Маянский АН., 1983) Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу с латексом

Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере в математических пакетах статистических программ Statistica 5 5а и MicroCAL Origin 6.0 с использованием методов вариационной статистики, корреляционного анализа, а так же патометрического алгоритма распознавания по методу Байеса

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании культурального микологического и бактериологического обследования выявлено, что микотическая инфекция, как этиологический фактор воспаления обнаруживалась в 71% случаев. В том числе в 38,4% случаев причиной вульвовагинита являлась изолированная микотическая Инфекция, а в 32,6% случаев -сочетанная инфекция. Изолированный бактериальный возбудитель выявлен в 29% случаев (рис.1).

38,4%

□ микотическая ■ сочетанная □ бактериальная

Рисунок i. Этиологическая структура хронических вульвойагинитов у девочек.

Видовой состав трибов как возбудителей заболевания в структуре хронических ву л ьво вагинитов выглядит следующим образом: дрожжеиодобные являются самым частым этиологическим фактором хронического вульвовагинита у девочек, и составляют 69.3%, на втором месте - плесневые грибы - 17,9% , и на третьем месте - мицелиальные дерматофиты - 12,8%.

Определен видовой состав грибов, вызывающих воспаление наружных половых органов, как моноинфекция и как ассоциированная с бактериальным возбудителем у девочек. Так, в случае изолированной микотичёской инфекции, воспаление, вызванное дро ж ж епо д обным и грибами встречалось в 1,2 раза чаще -в 71,7% случаев, в том числе грибы рода Candida в ассоциации с другими грибами и без {С.albicans, C.parapsilosis, C.krusei, C.glabrata)

определялись в 92,1% случаев, а грибы рода Rhodotorulla в 7,9%, грибы рода Candida в ассоциации с плесневыми грибами обнаруживались в 18,9% случаев; плесневые {Aspergillus, Pénicillium, Rhizopus) - в 7,5%, род Candida в ассоциации с мицелиальными дерматофитами - в 1,9 % При грибково-бактериальном возбудителе дрожжеподобные грибы также встречаются чаще - 60%, грибы рода Candida, ассоциированные с плесневыми - в 11,1% случаев, частота выявления изолированных мицелиальных дерматофитов и их ассоциация с грибами рода Candida одинакова и составляет 8,9%, плесневые грибы определяются в 6,7% случаев, ассоциация плесневых с мицелиальными дерматофитами - в 4,4% (табл 1)

Таблица 1

Видовой состав грибов, вызывающих хронический вульвовагинит, как моноинфекция и как ассоциированная с бактериальной

Изолированная микологическая этиология ХВВ Грибково-бактериальная этиология ХВВ

Абсолютное число п=53 Частота % Абсолютное число п=45 Частота %

Дрожжеподобные грибы (Род Candida, Rhodotorula rubra) 38 71,7% 27 60%

Род Candida + плесневые 10 18,9% 5 11,1%

Род Candida + мицелиальные дерматофиты 1 1,9% 4 8,9%

YlnzciiQBUQ(Aspergillus, Pénicillium, Rhizopus) 4 7,5% 3 6,7%

Мицелиальные дерматофиты - - 4 8,9%

Плесневые + мицелиальные дерматофиты 2 4,4%

В структуре дрожжеподобных грибов превалируют грибы рода Candida, которые высеваются р, 93,8% случаев, род RodotoruUa выявлялся в 6,2%, В результате проведенных исследований определены основные виды грибов рода Candida, осложняющих течение хронического вульвовагинита: С.albicans - 85,5%, C.parapsilosis - 6,6%, C.kmsei - 5,3%, C.glabrala — 2,6%.

Также установлено, что у девочек младшего школьного, по сравнению с дошкольным возрастом, в структуре заболевания частота встречаемости хронических в у л ьв о ваги нитов микотической этиологии увеличивается в 1,3 раза, тогда как сочетанной и бактериальной снижается в 1,2 раза (рис.2).

Рисунок 2. Этиология вульвовагинита в зависимости от возраста

При изучении видового состава микрофлоры у девочек с хроническим вульвовагинитом в зависимости от длительности заболевания получены следующие результаты: грибковая этиология хронического воспаления при длительности заболевания до 2 лет составила 22%, от 3 до 5 лет - 34% и при длительности более 5 лег -43,4%; грибково-бактериаль н ая этиология 33,3%, 37,8% и 28,9% соответственно; при бактериальной этиологии воспаления при длительности до 2 лег - 52,8%, от 3 до 5 лет - 36,1% и при продолжительности более 5 лет - 11,1%. Таким образом, чем продолжительнее срок от начала болезни, тем больше вероятность осложнения вульвовагинита грибковой инфекцией.

Определен основной видовой состав бактериальной микрофлоры* первое место занимает S.epidermidis и определяется в

56,7% случаев (>104 КОЕ/мл), второе место занимает S aureus - 18,3%, третье место - Neisseria - 11,7%, четвертое место недифференцированная грамотротрицательная флора (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp) - 6,7%, пятое место - Enterococcus - 2,5%, шестое место -недифференцированная грамположительная флора (Corynebacterium, Bacillus, Diphteroides) - 2,4% и последнее место занимает Р aeruginosa - 1,7%

У 47 девочек с хроническим вульвовагинитом, имеющих колонизацию слизистой влагалища и вульвы грибами рода Candida было проведено определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови, который определялся в 85% случаев При этом высокий уровень циркулирующего кандидозного антигена (10"5-10"3 мг/мл) выявлялся в 22,5 % случаев, умеренный (10"7— 1 О*6 мг/мл) - в 52,5%, низкий (10"9-10"8 мг/мл) - в 25 % Выявление циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови указывает на переход от кандидозной колонизации слизистой к развитию инвазивного процесса

Также выявлена зависимость уровня антигенемии при хроническом вульвовагините, осложненном кандидозной инфекцией, с длительностью заболевания Так, наибольший процент высокого и умеренного уровня антигенемии при хроническом вульвовагините, ассоциированном с грибами рода Candida, наблюдается на сроках свыше 5 лет заболевания (66,7% и 33,3% соответственно) При продолжительности заболевания от 3 до 5 лет высокий уровень кандидозной антигенемии наблюдался в 31,3% случаев, умеренный -в 50% , а низкий - в 18,7 % При малых сроках заболевания (от 1 до 2 лет) высокий уровень циркулирующего кандидозного антигена выявлен у 19% девочек, умеренный - у 33,3%) и низкий - у 13% Т е, чем больше длительность заболевания хроническим вульвовагинитом, тем выше уровень антигенемии

Формирование хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, происходит под влиянием комплекса факторов риска. Так, из 42 учтенных нами факторов на основании проведенного анализа и вычисления коэффициентов детерминации выявлено 13 достоверно связанных с формированием кандидозной инфекцией при хроническом вульвовагините (р<0,05) и оценен их суммарный вклад в риск заболевания Наиболее существенными факторами явились нерациональная терапия сопутствующих

заболеваний, в том числе частое и длительное применение системных антибиотиков (суммарный вклад 27%) Семейная отягощенность по микозам, включающая наличие у матери хронического кандидозного кольпита и дерматомикозов у родителей (вклад 23%), - на втором месте На третьем месте - микроэкологические факторы, в том числе проживание в сырых помещениях в домах старой постройки, наличие плесени в квартире (вклад 17,6%) Четвертое место занимают заболевания на первом году жизни, в том числе стойкие опрелости, частые ОРЗ, инфекции мочевыводящих путей (вклад 15,2%) Антенатальные факторы, включая кандидозный кольпит во время беременности, обострение очагов хронической инфекции, применение антибиотиков, занимают пятое место и дают вклад 10,1% На шестом месте - неонатальные факторы, в том числе, кандидозный стоматит у новорожденного и применение антибиотиков в неонатальном периоде (вклад 7,1%)

Изучение клинической картины хронического вульвовагинита показало, что при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии превалирует изолированная гиперемия малых половых губ - 94,3%, гиперемия слизистой вагины обнаруживается у 90,6%, гиперемия больших половых губ, кожи промежности и перианальной области выявлена у 44,4% девочек, расчесы - у 28,3% и отек вульвы -у 22,6% Хронический вульвовагинит обусловленный бактериальной инфекцией имеет следующую картину, гиперемия влагалища и изолированная гиперемия малых половых губ так же занимает ведущее место - 91,7% и 88,9% соответственно, гиперемия больших половых губ, кожи промежности также на третьем месте, но в меньшем проявлении - 22,2%, отек вульвы и расчесы составляют 8,3% и 5,5% соответственно Проявления хронического воспаления обнаруживаются в 96% случаев при вульвовагините, обусловленном кандидозной инфекцией, и в 65% при изолированной бактериальной этиологии заболевания Перерастянутая девственная плева (или зияющий вход во влагалище) диагностировалось в 84,7% случаев хронических вульвовагинитов, обусловленных кандидозной инфекцией, и в 55% случаев при бактериальном вульвовагините Застойная гиперемия вульварного кольца обнаружена в 94% и в 42,5% случаев при кандидозном и бактериальном вульвовагините соответственно Инъецированные сосуды вульвы при кандидозном вульвовагините выявлялись в 91,8% случаев, тогда как при бактериальном в 12,5%

По характеру отделяемого из половых путей сложилась следующая картина слизистые, белые выделения при различной этиологии заболевания самые частые проявления, при кандидозной этиологии выявляются в 49%, при бактериальной - в 45% Липкие, серые выделения при кандидозном вульвовагините обнаруживаются в 37,7%, тогда как при бактериальном - в 17,5% Выделения в виде творожистых масс выявлялись только в 13,2% при кандидозном вульвовагините

Таким образом, при осмотре характерными признаками хронического вульвовагинита кандидозной этиологии являются изолированная гиперемия влагалища и малых половых губ, а так же инъецированные сосуды вульвы, перерастянутая девственная плева и гиперемия вульварного кольца, что свидетельствует о хронической стадии процесса

В результате анализа данных микроскопического исследования отделяемого влагалища у девочек выявлено, что при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии отмечается преобладание слущенного эпителия при отсутствии повышения лейкоцитов в 92,4% случаев При хроническом вульвовагините грибково-бактериальной этиологии характерным является увеличение слущенного эпителия на фоне умеренного повышения лейкоцитов в 86,7% А случае бактериальной этиологии вульвовагинита картина мазка соответствует типичной картине неспецифического вульвовагинита в 92,5%

Следует отметить, что Candida при микроскопическом исследовании была выявлена только у 15 пациенток, это составляет 15,3% девочек

У больных с осложненным микотической инфекцией хроническим вульвовагинитом выявлены более глубокие изменения со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов (табл 2)

Так, изучение показателей клеточного звена иммунитета показало, что у больных основной группы по отношению к группе сравнения выявлено уменьшение относительного и абсолютного количества CD3+ Т-лимфоцитов соответственно в 1,2 и 1,4 раза (р<0,01), относительного и абсолютного количества CD4+Т-лимфоцитов в 1,3 раза (р<0,01) и 1,4 раза (р<0,001), а также соотношения CD4+/CD8+ в 1,3 раза (р<0,001) Содержание

СЭ8+Т-лимфоцитов и С016+ Т-лимфоцитов группах достоверно не различалось

в сравниваемых

Иммунологические показатели у девочек

Таблица 2

Показатель Основная группа (п = 32) Группа сравнения (п = 20)

СОЗ+, % 52,7±4 8** 65,3±3,0

СЭЗ+Т, 109/л 0,91±0,17* 1,32±0,22

СЭ4+Т, % 28,4±2 2** 36,9±1,6

СБ4+Т, 109/л 0,63±0,08* 0,89±0,13

С08+Т, % 19,9±1 9 19,2±1,8

С08+Т, 109/л 0,7б±0,05 0,79±0,06

СБ4+/СД8+ 1,4±0,1*** 1,9±0,2

СЭ16+Т, % 11,9±0,8 11,8±0,9

СБ 19+В, % 13,9±2,1 8,3±1,1***

С019+В,109/л 0,38±0,04 0,23±0,03***

А, г/л 0,9±0Д4 0,59±0,10***

г/л 10,5±0,8 6,8±0,9***

^ М, г/л 1,8±0,2 1,7±0,2

ЦИК 0,037±0,00 0,029±0,004

ФИ, % 30,1±3,9* 39,2±б,1

ФЧ 2,9±0,6* 4,1±0,9

нет СП, % 20,0±2,2** 13,9±1,9

НСТ ст, % 30,9±3,5* 36,2±2,3

Примечание *- р < 0,05, **- р < 0,0

, ***-р< 0,001

При анализе показателей гуморального звена иммунитета, количество ^ А и ^ в, наоборот достоверно ниже у пациенток с хроническим вульвовагинитом бактериальной этиологии (р<0,001)

Выраженные изменения установлены при анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов Так, у девочек основной группы в сопоставлении с группой сравнения отмечается достоверное

снижение фагоцитарного числа (р<0,05) и фагоцитарного индекса (р<0,01) Также отмечено повышение спонтанного НСТ-теста (р<0,001) и снижение стимулированного НСТ-теста Активация спонтанного НСТ-теста, вероятно, обусловлена мощной антигенной стимуляцией полиморфноядерных лейкоцитов в условиях кандидозной антигенемии Снижение индуцированного НСТ-теста может быть обусловлено стойким угнетением активности нейтрофилов То есть при данной патологии отмечается выраженное угнетение функциональной активности нейтрофилов с нарушением метаболического потенциала, функционального резерва клетки, незавершенным фагоцитозом Все это указывает на формирование депрессии нейтрофильных фагоцитов в условиях инвазивной кандидозной инфекции

На основании выявленных нарушений со стороны показателей иммунного статуса, можно предположить, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии имеет место вторичная иммунная недостаточность При этом у 71,8% девочек по уровню поломки выявлены сочетанные нарушения показателей Т-клеточного звена иммунитета (снижение общего количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и соотношения CD4+/CD8+) и фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, НСТ ст. - теста) Тогда как у 12,5% больных выявлялись изолированные изменения системы фагоцитов, а у 6,2% показателей Т-клеточного звена иммунитета У 12,5% девочек с хроническим вульвовагинитом, ассоциированном с кандидозной инфекцией, имелись только клинические признаки нарушения иммунной системы (хроническое течение вульвовагинита, неполное выздоровление, неустойчивая ремиссия, рефрактерность к традиционному лечению, необычность возбудителя - грибы рода Candida) без обнаружения существенных изменений со стороны лабораторных показателей

Выявленная этиологическая значимость грибковой флоры при хроническом вульвовагините на фоне иммунологических нарушений требует совершенствование терапии данной патологии.

Исходя из этого, при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии у девочек показано назначение системных антимикотиков широкого спектра действия, активных в отношении грибов рода Candida К таким препаратам относится представитель триазольных антимикотиков - флуконазол Препарат назначали per os в дозе 3-6

мг/кг массы тела, в зависимости от уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови- по схеме 1 раз в день через 3 дня №3 при низком уровне ЦКА При обнаружении высокого и умеренного титра антигенемии продолжали прием препарата в течение 6-12 месяцев, 1 раз в месяц в дозировке 3 мг/кг массы тела

В комплексе с системными антимикотиками применяли иммуномоделирующую терапию Показаниями к ее назначению явились выраженные нарушения со стороны иммунологических показателей - угнетение клеточного звена иммунитета и нейтрофильных фагоцитов Назначали препарат полиоксидоний в дозе 0,1 мг/кг массы тела через день № 5 - 10 в/м в зависимости от степени угнетения иммунитета

Антимикотики и иммунномодуляторы назначались на фоне общепринятой местной симптоматической терапии В зависимости от клинических проявлений и этиологических факторов воспаления применялись антисептики в виде влагалищных инсталляций (хлоргексидин, мирамистин), ванночки с настоем ромашки, зеленого чая, шалфея, антибактериальные, антимикотические и сложного состава мази

Для оценки эффективности проводимой комплексной терапии девочки с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии разделены на 2 группы Основная группа - 30 девочек с вульвовагинитом, ассоциированным с грибами рода Candida, получавшие системную антимикотическую и

иммуномодулирующую, описанную выше, терапию на фоне местного лечения В группу сравнения вошли 23 девочки с вульвовагинитом кандидозной этиологии, получавшие только местную терапию По возрасту, клинической характеристике и наличию сопутствующей патологии статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено После окончания курса лечения проводилось повторное углубленное обследование в динамике, включающее оценку клинической картины заболевания (субъективных и объективных признаков), определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови, культуральное микологическое и бактериологическое обследование, а так же комплексное иммунологическое обследование

Девочки находились под наблюдением в течение 12 месяцев для оценки отдаленных результатов лечения

Клиническую эффективность оценивали на основе общего терапевтического эффекта (ОТЭ) и индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), а также по средней продолжительности ремиссии и частоте рецидивов

Оценку ИТЭ проводили на основе уменьшения субъективных и объективных симптомов заболевания Высокий ИТЭ - полное отсутствие жалоб и объективных симптомов заболевания к десятому дню от начала лечения, средний - полное отсутствие жалоб и наличие застойной гиперемии в области вульвы, отсутствие наличия жалоб и сохранение объективных симптомов острого воспаления

Выявлено, что общий терапевтический эффект, который отражает процент больных, продемонстрировавших полный регресс патологических симптомов хронического вульвовагинита, в основной группе составил 86,7%, тогда как в группе сравнения - 17,4% Высокий индивидуальный терапевтический эффект (ИТЭ) отмечался в обследуемой группе в 60,0% и в группе сравнения - 4,3% Средний ИТЭ составил соответственно 26,7% и 13,1% Отсутствие эффекта у девочек с хроническим вульвовагинитом грибковой этиологии в группе детей, получавших флуконазол и полиоксидоний, отмечалось в 6,2 раза реже (13,3%), чем у детей, не получавших такую терапию (82,6%), р<0,001 (табл 3)

Таблица 3

Сравнительная оценка краткосрочной эффективности антимикотической и иммуностимулирующей терапии у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии_

Группы ОТЭ Высокий ИТЭ Низкий ИТЭ

Основная 86,7% 60% 13,3%

Сравнения 17,4% 4,3% 82,6%

Результаты культурального микологического обследования после проводимой терапии показали отрицательные результаты в 90,0% случаев в основной группе и только в 21,7% в группе сравнения (р<0,001)

На фоне проводимой терапии в основной группе девочек уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови в 80% случаев снизился до следовых количеств, а в 20% снизился на один порядок В группе сравнения уровень кандидозного антигена у

73,9% девочек сохранился на прежнем уровне, у 8,7% увеличился на один порядок, а у 17,4% уменьшился до следовых количеств

Отдаленные результаты у девочек основной группы намного превосходят группу сравнения. Так у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии, получавших в составе лечения флуконазол и полиоксидоний, отмечалось увеличение средней продолжительности ремиссии в 4 раза, и снижалась частота обострения в 3,5 раз, тогда как в группах сравнения соответственно в 1,8 и в 1,4 раза

Таблица 4

Особенности хронического вульвовагинита у девочек осложненного грибами рода Candida

п/п Клинические критерии Частота встречаемости

1 Часто-рецидивирующий, вялотекущий воспалительный процесс 100%

2 Явления хронического воспалительного процесса (перерастянутая девственная плева, инъецированные сосуды вульвы, застойная гиперемия Бульварного кольца) 97%

3 Изолированная гиперемия слизистой влагалища и малых половых губ 90,8%

4 Микроскопия мазка - повышение слущенного эпителия при нормальном количестве лейкоцитов 92,4%

5 Обнаружение циркулирующего кандидозного антигена (10"9-10'3 мг/мл) 85%

6 Положительный эффект от системной антимикотической и иммуномодулирующей терапии на фоне местного симптоматического и этиопатогенетического лечения 96,7%

Комплексное иммунологическое обследование девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии основной группы в соотношении с группой сравнения выявило существенную положительную динамику со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов

Отмечалось достоверное повышение относительного количества CD3+ Т-лимфоцитов (р < 0,01), абсолютного и относительного количества CD4+ Т-лимфоцитов (р < 0,01), соотношения CD4+/CD8+ (р < 0,05), фагоцитарного индекса (р < 0,001), фагоцитарного числа (р < 0,01) и стимулированного НСТ-теста (р < 0,001)

Из вышеизложенного следует, что на фоне проводимой терапии отмечалось повышение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа Увеличение значения НСТ ст - теста свидетельствует об улучшении процессов клеточного метаболизма и ее функционального резерва, а снижение НСТ сп - теста - на уменьшение антигенной нагрузки на организм за счет элиминации кандидозного антигена

Динамическое наблюдение за девочками в группах сравнения в течение 12 месяцев показало, что у 33,3% обследуемых не было рецидивов заболевания, тогда как у 53,3% количество рецидивов уменьшилось в 3-4 раза, а у 13,4% в 2 раза

В результате проведенных исследований выделены основные клинико-диагностические особенности хронических

вульвовагинитов, осложненных кандидозной инфекцией (табл 4)

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить клинические и иммунологические особенности хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, и разработать эффективную программу комплексного лечения данной патологии

Выводы

1 У девочек с хроническим вульвовагинитом дошкольного и младшего школьного возраста, в 71% случаев имеет место микотическая этиология заболевания, в структуре которой первое место занимают грибы рода Candida (69,2%), на втором месте плесневые грибы (17,9%) и на третьем - мицелиальные дерматофиты (12,8%)

2 Среди девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии в 85% случаев в сыворотке крови определяется циркулирующий антиген Candida albicans, что указывает на развитие инвазивной формы заболевания

3 Наиболее значимыми клиническими особенностями хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек

дошкольного и младшего школьного возраста является часто-рецидивирующее, вялотекущее течение, изолированная гиперемия малых половых губ и Бульварного кольца При этом во влагалищном мазке превалируют слущенные эпителиальные клетки при отсутствии повышения количества лейкоцитов Основным методом диагностики является культуральный, так как выявление Candida при микроскопическом исследовании возможно только в 15,3% случаев

4 У девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии, имеющих часто-рецидивирующее, вялотекущее течение заболевания, в 85% случаев имеет место нарушение показателей клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+) в сочетании с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, ФИ и НСТст - теста)

5 Комплексное лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, включающее в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний), оказывает положительный клинический эффект в 86,7%, приводит к отрицательным результатам культурального микологического обследования в 90% случаев, снижению уровня циркулирующего кандидозного антигена до следовых количеств на фоне стабилизации показателей Т-клеточного звена иммунитета и активации фагоцитарной активности нейтрофилов

Практические рекомендации

1 При хроническом вульвовагините у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, имеющих часто-рецидивирующее и вялотекущее течение заболевания в связи с низкой информативностью микроскопического исследования показано проведение культурального бактериологического и микологического обследования

2 Для диагностики иммунных нарушений при хроническом вульвовагините грибковой этиологии, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания, рекомендуется проводить исследование иммунологических показателей крови и учитывать их при назначении комплексной терапии.

3 Определение в сыворотке крови ЦКА, направленное на выявление инвазивных форм кандидозной инфекции, позволяет подобрать оптимальную схему назначения антимикотических препаратов

4 Применение системных антимикотиков и иммунокоррегирующих препаратов в составе комплексной терапии хронического вульвовагинита грибковой этиологии является перспективным направлением в лечении данной патологии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гизатуллина Д.Н Роль иммунных нарушений в формировании хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек /Д Н Гизатуллина, Т.Г Маланичева// Журнал «Аллергология и иммунология» - 2006 -11,- №3, -С 339-340

2 Гизатуллина Д Н Новые подходы к диагностике инвазивного кандидоза при вульвовагинитах у девочек / Д Н Гизатуллина, Н И Глушко, Е В Халдеева // Тез докл научно-практ конф «Успехи медицинской микологии» - М , 2006 - Т 7 -С 142-143

3 Гизатуллина ДН Комплексная диагностика кандидозных вульвовагинитов у девочек /Д Н Гизатуллина// Проблемы медицинской микологии - 2006 - Т 8. - №2 - С 30-31

4 Гизатуллина Д.Н Особенности диагностики хронических вульвовагинитов у девочек /Д Н Гизатуллина// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН Материалы межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии - Иркутск, 2006 - №1(47)-С 138

5 Гизатуллина Д Н Клинико-иммунологические особенности хронических вульвовагинитов у девочек/ Д Н. Гизатуллина, Т Г Маланичева //Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М , - 2006 - С 358

6 Гизатуллина Д Н Клинико-иммунологические особенности течения и диагностики хронических вульвовагинитов у девочек дошкольного и младшего школьного возраста/ДН Гизатуллина// Каз. мед журнал - Казань -2007 - Т 88 -№2- С 147-149

. 7 Гизатуллина Д Н Особенности течения рецидивирующего вульвовагинита у девочек с хроническим пиелонефритом /Д Н Гизатуллина, Н Б Гафурова // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , - 2006 - С 256-257

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, уп Журналистов, 1/16, оф 207

Теч 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 0111 2001 г Выдана Поволжским нежрегионатьны и территориально! ч управ пение " МПТР РФ Подписано в печать 26 04 2007г Ус7 п 11,37 Заказ №К-6383 Тираж 100 ля Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать -ршография

 
 

Оглавление диссертации Гизатуллина, Дина Наилевна :: 2007 :: Казань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ К Л ИНИКО-ИММУ НО ЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У 11 ДЕВОЧЕК (обзор литературы).

1.1. Видовой состав возбудителей и особенности течения хронических вульвовагинитов грибковой этиологии у девочек.

1.2. Иммунологические нарушения при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии у девочек.

1.3. Методы терапии хронических вульвовагинитов грибковой этиологии у девочек.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Культуральное микологическое обследование.

2.2. Методика определения циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.4. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА III. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХРОНИЧЕСКИХ

ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У ДЕВОЧЕК ДОШКОЛЬНОГО И МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА.

ГЛАВА IV. ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК.

4.1. Факторы риска развития хронических вульвовагинитов грибковой этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

4.2. Преморбидный фон при хронических вульвовагинитах у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

4.3. Особенности клинической и микроскопической картины хронического вульвовагинита, грибковой этиологии у девочек.

ГЛАВА V. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕВОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВУЛЬВОВАГИНИТЕ КАНДИДОЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ.

ГЛАВА VI. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА ГРИБКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕВОЧЕК

ДОШКОЛЬНОГО И МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гизатуллина, Дина Наилевна, автореферат

Актуальность проблемы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (В.Ф.Коколина, 2007). В структуре гинекологических заболеваний девочек младшего школьного и дошкольного возраста вульвиты и вульвовагиниты занимают первое место. По данным разных авторов частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 12 до 93%. Причем, более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (Е.В.Уварова и др., 2005; И.О.Малова, 2005).

В настоящее время отмечается рост частоты вульвовагинитов как специфической, так и неспецифической этиологии среди девочек. Обращает на себя внимание непрерывное течение воспалительного процесса с непродолжительными периодами ремиссии. Следует отметить резистентность, либо непродолжительное и минимальное улучшение на фоне применения традиционной терапии (Е.В.Уварова и др., 2005).

При хроническом вульвовагините в слизистой создаются вполне благоприятные условия для развития микотической инфекции: нарушение защитной функции, изменение качественного состава микробной флоры, широкое использование местных антисептических и антибактериальных препаратов (Е.В.Уварова, 2002). Часто этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях наружных половых органов девочек дошкольного и младшего школьного возраста оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение. В последнее время все чаще встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания вульвы и слизистой влагалища бактериальной или аллергической этиологии.

Статистические данные, полученные в последние годы, свидетельствуют об увеличении числа больных различными формами микозов, вызванных условно-патогенными грибами, и это обстоятельство связано не только с повышением уровня диагностики, но и со значительным их ростом (А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2003).

Анатомо-физиологические особенности полового аппарата девочки периода полового покоя способствуют быстрой инвазии Candida albicans в эпителиальный слой, преодоление эпителиального барьера, а затем тканевых и клеточных механизмов защиты и в последующем проникновение в межтканевую жидкость. В результате кандидозная инфекция приобретает инвазивную форму заболевания. Однако, имеющиеся данные, касающиеся этой проблемы, неоднозначны и противоречивы. Это требует углубленного изучения клинических и иммунологических особенностей течения рецидивирующего вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек.

Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа предотвращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления, диктующую необходимость отмены антибактериальных препаратов, так как в фазе иммунного воспаления дальнейшее применение антибиотиков будет усиливать порочность течения воспалительного процесса (Ю.А.Гуркин, JI.Е.Михайлова, 1998).

Таким образом, всестороннее углубленное исследование хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, определяет актуальность поиска рациональных методов диагностирования и медикаментозной терапии.

Цель исследования: Изучить особенности клинических и иммунологических характеристик хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста для усовершенствования методов терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру грибковой колонизации слизистой вульвы у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

2. Определить уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови больных хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии.

3. Выделить особенности течения хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

4. Установить характер иммунологических нарушений, лежащих в основе развития хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек.

5. Оценить эффективность комплексной системной антимикотической терапии и иммунокоррекции у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного микологического обследования установлена высокая частота хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек.

Впервые применена иммунодиагностика для определения инвазивных форм кандидозной инфекции на фоне хронического вульвовагинита с использованием амперометрического иммуноферментного сенсора.

Установлены клинико-микроскопические критерии диагностики хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек.

На основании комплексного иммунологического обследования выявлены ведущие иммунные нарушения, лежащие в основе развития микотической инфекции при хроническом вульвовагините.

Этиопатогенетически обоснован комплексный подход к лечению хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, включающий в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний) с индивидуальным подбором схемы лечения.

Практическая значимость. Показана распространенность хронического вульвовагинита, ассоциированного с условно-патогенными грибами у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

Выявлены факторы риска хронического вульвовагинита микотической этиологии.

Определен алгоритм комплексного обследования при часто-рецидивирующем течении хронического вульвовагинита у девочек. Разработаны основные клинико-диагностические критерии хронического вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

Применение иммуноферментного сенсора для количественного определения циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови повышает эффективность диагностики кандидозов у девочек с хроническим вульвовагинитом и позволяет провести дифференциальную диагностику между кандидозной колонизацией слизистой и инвазивным процессом.

Разработанная программа комплексного лечения больных с применением медикаментозной терапии, основанная на патогенетических особенностях хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, позволяет значительно повысить терапевтический эффект на фоне стабилизации иммунологических показателей.

Внедрение результатов исследования. Метод амперометрического иммуноферментного сенсора для определения количества циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови у девочек с хроническим вульвовагинитом внедрен в работу детской городской клинической больницы №2 г. Казани.

Способ лечения хронического вульвовагинита кандидозной этиологии внедрен в практическую деятельность детской клинической больницы №2 г. Казани и детской поликлиники №6 г.Казани.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006); на IV всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва,2006); на конференции по медицинской микологии, посвященной П.Н.Кашкину (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии (Иркутск, 22-23 мая 2006); на 8 всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006); на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ и российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 217 источника, из которых 147 отечественных и 70 иностранных. Диссертация содержит 22 таблицы и 15 рисунков.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста"

выводы

1. У девочек с хроническим вульвовагинитом дошкольного и младшего школьного возраста, в 73% случаев имеет место микотическая этиология заболевания, в структуре которой первое место занимают грибы рода Candida (69,2%), на втором месте плесневые грибы (17,9%) и на третьем - мицелиальные дерматофиты (12,8%).

2. Среди девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии в 85% случаев в сыворотке крови определяется циркулирующий антиген Candida albicans, что указывает на развитие инвазивной формы заболевания.

3. Наиболее значимыми клиническими особенностями хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста является часто-рецидивирующее, вялотекущее течение, изолированная гиперемия малых половых губ и вульварного кольца, при этом во влагалищном мазке превалируют слущенные эпителиальные клетки при отсутствии повышения количества лейкоцитов. Основным методом диагностики является культуральный, так как выявление Candida при микроскопическом исследовании возможно только в 15,3% случаев.

4. У девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии, имеющих часто-рецидивирующее, вялотекущее течение заболевания, в 85% случаев имеет место нарушение показателей клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+) в сочетании с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, ФИ и НСТст. - теста).

5. Комплексное лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, включающее в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний), оказывает положительный клинический эффект в 86,7%, приводит к отрицательным результатам культурального микологического обследования в 90% случаев, снижению уровня циркулирующего кандидозного антигена до следовых количеств на фоне стабилизации показателей Т-клеточного звена иммунитета и активации фагоцитарной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хроническом вульвовагините у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, имеющих часто-рецидивирующее и вялотекущее течение заболевания в связи с низкой информативностью микроскопического исследования показано проведение культурального бактериологического и микологического обследования.

2. Для диагностики иммунных нарушений при хроническом вульвовагините грибковой этиологии, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания, рекомендуется проводить исследование иммунологических показателей крови и учитывать их при назначении комплексной терапии.

3. Определение в сыворотке крови ЦКА, направленное на выявление инвазивных форм кандидозной инфекции, позволяет подобрать оптимальную схему назначения антимикотических препаратов.

4. Применение системных антимикотиков и иммунокоррегирующих препаратов в составе комплексной терапии хронического вульвовагинита грибковой этиологии является перспективным направлением в лечении данной патологии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Гизатуллина, Дина Наилевна

1. Абрамян, С.М. Локальные методы лечения хронических неспецифических вульвовагинитов у детей //Мать и дитя в Кузбассе.- 2006.-№2.- С. 15-17.

2. Абакарова П.Р. Терапия вульвовагинального кандидоза с применением препарата Тинофорт"/ П.Р. Абакарова // Гинекология.- 2006.-Т.8, № 1.—С. 19—20.

3. Алленов, С.Н. Иммунологические аспекты применения полиоксидония в комплексной терапии осложненного урогенитального хламидиоза / С.Н. Алленов, О.Л. Иванов // Российский журнал кожных и венерических болезней. —2002. —№2. — С. 58-61.

4. Анкирская, А.С. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, С.А. Фурсова, Т.Г. Миронова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов.—2000.™№ 1. -С.106-109.

5. Анкирская, А.С. Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Э. Акопян, Г.Р. Байрамова // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 7. - С. 41^5.

6. Антонов, В.Б. Диагностика сочетанных микотических поражений органов пищеварения и гениталий у женщин / В.Б. Антонов, А.К. Мирзабалаева, М.А. Шевяков // Вестник дерматологии и венерологии-1994.-№2.- С. 18-19.

7. Байрамова, Г.Р. Кандидозная инфекция в акушерстве и гинекологии / Г.Р. Байрамова, В.Н. Прилепская //Consilium Provisorum-2001.- T.l, № 3.-С.20-21.

8. Байрамова, Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова // Гинекология. -2001.- Т.З, № 6. -С.212-214.

9. Байрамова, Г.Р. Современные подходы к терапии вульвовагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова //Cons Med. Гинекология.-2005.-Т.7, № 3. -С. 166-169.

10. Байрамова, Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе / Г.Р. Байрамова, В.Н. Прилепская // Российский медицинский журнал.—1998.--Т.6, № 5. -С. 235-237.

11. И. Бабахин, А.А. Кандидоз, его лечение и профилактика / А.А. Бабахин // Современные проблемы дерматовенерологии: материалы научно-практической конференции.—М., 1994. С. 15-16.

12. Бажукова, Т.А. Применение дифлюкана в микологии / Т.А. Бажукова //Вестник дерматологии и венерологии. 1997. - № 2. - С.25-27.

13. Белянин, B.JL Значение специфического и неспецифического звена иммунитета в развитии оппортунистических микозов / B.JI. Белянин, Р.А. Аравийский // Проблемы медицинской микологии. — 2001. — Т.З, № 2. — С. 33-38.

14. Белянин, B.JI. Характеристика бактериально-грибковых ассоциаций кишечника в условиях колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida / B.JI. Белянин // Современная микология в России: тезисы докладов I съезда микологов.—М., 2002. С.378.

15. Белянкина, В.А. Лечение флуконазолом фунгемий, вызванных Candida albicans /В.А.Белянкина // Кандидозная инфекция: факторы риска, лечение, профилактики: сборник статей.— М., 1999. С.73-85.

16. Бориседова, Р.К. Клиника неспецифических вульвовагинитов у девочек нейтрального периода / Р.К. Бориседова // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - Т. 34, № 6. - С.50-53.

17. Богданова, Е.А. Гинекология детей и подростков / Е.А. Богданова. М., 2000.—135 с.

18. Богданова, Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек / Е.А. Богданова // Гинекология.- 1999.-Т.1, № 3. -С.83-85.

19. Буданов, П.В. Диагностика и варианты комплексного нарушения микроценоза влагалища / П.В. Буданов, О.Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002.—Т.1, № 2.—С.73-76.

20. Быков В. JI. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек// Архив патологии. 1995. - № 1. -С. 11-14.

21. Быков В.Л. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина //Вестник дерматологии и венерологии. -1990. -N 4.-С.25-28.

22. Васильева, Е.И. Протеиназы дрожжеподобных грибов рода Candida / Е.И. Васильева // Успехи современной биологии. 1990. - Т. 1, № 110. -С.48-60.

23. Васильева, Н.В. Чувствительность Candida species к флуконазолу и некоторым его дженерикам в испытаниях in vitro / Н.В. Васильева, И.В. Выборнова, Н.П. Блинов // Проблемы медицинской микологии. 2002.—Т.4, № 2.- С.43—44.

24. Гилязутдинова, З.Ш. Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста / З.Ш. Гилязутдинова, И.А. Гилязутдинова, Л.М. Тухватуллина.—Казань, 2000.—317 с.

25. Глазкова, Л.К. Этиология, клиника и терапия кандидозного вульвовагинита / Л.К. Глазкова // Акушерство и гинекология. 2005.-№ 3-С. 55-58.

26. Голикова, Е.А. Естественная киллерная и фунгицидная активность мононуклеаров периферической крови при кандидозе / Е.А. Голикова, З.О. Караев, А.К. Мирзабалаева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1991. -№ 8. - С.61-64.

27. Гордиенко, С.Л. Показатели иммунной системы девочек -подростков с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / С.Л. Гордиенко // ПАГ. 1995. - № 5. - С. 47 - 48.

28. Гусева, Е.В. Структура вульвовагинальной патологии у девочек разных возрастных групп / Е.В. Гусева, И.В. Кузнецова, С.Н. Николаев //

29. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2007.-№1.- С.33-37.

30. Гусева, Е.В. Сочетанная патология мочевыводящей и половой систем у девочек / Е.В. Гусева, И.В. Кузнецова, С.Н. Николаев // Репродуктивное здоровье детей и подростков.—2007. -№ 2. -С. 15-18.

31. Гуркин, Ю.А. Вульвовагиниты у девочек. Этиология, клиника, лечение. / Ю.А. Гуркин, JI.E. Михайлова.— СПб., 1998.—64 с.

32. Денисов, А.К. Перспективы использования новых иммунобиологических препаратов в педиатрической практике / А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин //Consilium medicum: прилож. Педиатрия.-2006.-Т.8, №2. -С.45-48.

33. Дергачева, Т.И. Лечение вульвовагинитов у девочек / Т.И. Дергачева, А.А. Радионченко //Акушерство и гинекология.-1989.-№ 7.-С.31-35.

34. Долгих, М.С. Протеиназы дрожжеподобных грибов рода Candida / М.С. Долгих // Успехи современной биологии. 1990. - Т. 110, № 1. - С.48-60.

35. Долженко, И.С. К вопросу об оценке репродуктивного здоровья девочек по данным профилактических осмотров / И.С. Долженко, Е.А. Богданова, Е.В. Уварова // Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2006.-№3.- С.6-8.

36. Дорожкова, И.Р. Методы лабораторной диагностики воспалительных и аллергических грибковых поражений: пособие для врачей /И.Р. Дорожкова—М., 1999.—С.1—17.

37. Жукова, С.И. Эффективные схемы лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / С.И. Жукова, Л.В. Ткаченко, Н.Д. Углова // Российский медицинский журнал.—2003.—T.l 1, № 16. -С.926-928.

38. Зайдиева, З.С. Системная терапия урогенитального кандидоза / З.С. Зайдиева, Д.М. Магометханова // Российский медицинский журнал.— 2005.—Т. 13, № 1. -С. 19-22.

39. Земсков, В.М. Комбинированная иммунокоррекция / В.М. Земсков.—М.: Медицина, 1994. 165 с.

40. Земсков, В.М. Неспецифические стимуляторы / В.М. Земсков // Успехи современной биологии. 1991. - Т.З, № 3. - С 444 - 457.

41. Златкина, А.Р. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии /А.Р. Златкина, В.А. Исаков, И.О. Иванков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - № 6. -С.33-38.

42. Кальменсон, В.В. Терапия урогенитального кандидоза препаратом "Нео-Пенотран" / В.В. Кальменсон //Consilium medicum: прилож. Гинекология.- 2006.- Т.8, № 2. -С.33-36.

43. Караев, О.З. Функциональная активность нейтрофилов у больных кандидозом / О.З. Караев, Н.В. Сардыко, М.И. Полякова // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда дерматологов и венерологов. Челябинск, 1989. - 4.2. -С.318.

44. Карапетян, Т.Э. Современные аспекты лечения кандидозного вульвовагинита / Т.Э. Карапетян, B.JI. Тютюнник // Российский медицинский журнал.—2004.—Т.12, № 13. -С.752-754.

45. Карась, И.Ю. Вагинальный кандидоз медико-социальные, психологические и этиологические аспекты / И.Ю. Карась, В.А. Гришакова, Л.С. Равинг, Д.В. Карась, К.С. Красильникова // Мать и дитя в Кузбассе.-2006.-№2.- С.32-33.

46. Касабулатов, Н.М. Вагинальный кандидоз / Н.М. Касабулатов // Русский медицинский журнал. 2003.- T.l 1, № 17. -С.985-989.

47. Кашкин, П.Н. Практическое руководство по медицинской микологии / П.Н. Кашкин, В.В Лисин.—СПб.: Медицина, 2001 191с.

48. Кашкин, К.П. Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия / К.П. Кашкин, З.О. Караев.—Л., 1984.—200 с.

49. Кисина, В. И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия, профилактика / В.И. Кисина // Гинекология.- 2003.-Т.5, № 5.-С.185-187.

50. Кисина, В.Н. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение / В.Н. Кисина, К.И. Забиров.—М.: МИА, 2005. -280с.

51. Кира, Е.Ф. Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: методическое пособие / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев, В.И. Кочеровец, Н.Э. Бондарев.—СПб.: Яблочко СО, 1996.—47 с.

52. Климко, Н.Н. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов / Н.Н. Климко, Н.В. Васильева.—СПб., 2001.—24 с.

53. Проект рекомендаций по лечению кандидоза / Н.Н. Климко, Н.В. Васильева, В.Б. Антонов, К.И. Разнатовский // Проблемы медицинской микологии. -2001. -№ 3. С. 12-24.

54. Кобозева, Н.В. Гинекология детей и подростков / Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин.—JL: Медицина, 1988. 295с.

55. Кобозева, Н.В. Гинекология детей и подростков: руководство для врачей / Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин.—Л.: Медицина, 1981.—280 с.

56. Коджаева, М.Х. Полиоксидоний в комплексной терапии рецидивирующих инфекций урогенитального тракта / М.Х. Коджаева, Н.М. Подзолкова, А.В. Кулаков, Е.К. Назарова, Л.Г. Созаева // Terra Medica Nova.—2004.--№ 7. С. 21-22.

57. Коколина, В.Ф. Детская гинекология: руководства для врачей / В.Ф. Коколина.—М.: МИА, 2001. 367с.

58. Коколина, В.Ф. Диагностика и лечение вульвовагинитов / В.Ф. Коколина, Д.А. Бижанова // Педиатрия. 1993. -№ 6. -С.57-59.

59. Коколина, В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков: методические рекомендации / В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова.—М., 2006. 36с.

60. Коколина, В.Ф. Комплексное лечение урогенитальных инфекций у девочек / В.Ф. Коколина // Фарматека.—2007.—'Т. 136, № 1.—С.39-44.

61. Лечение кандидозной инфекции / А.Е. Константинов, К.И. Разнатовский, Н.В. Васильева, В.Б. Антонов // Проблемы медицинской микологии. 2001. - № 3. - С.24-28.

62. Коршунов, В.М. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: учебное пособие / В.М. Коршунов, Н.Н. Володин, Б.А. Ефимов и др.—М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 199980 с.

63. Кохреидзе, Н.А. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте / Н.А. Кохреидзе, М.Е. Кравченко // Детская больница. -2002.--№ 3. С.45^47.

64. Кубанова, А.А. Руководство по практической микологии /А.А. Кубанова, Н.С. Потекаев, Н.Н. Потекаев.—М., 2001. 114 с.

65. Кузнецов, П.А. Почему рецидивирует вагинальный кандидоз / П.А. Кузнецов // Medicus Amicus.—2006.~№ 3. -С.25-27.

66. Кулаков, В.И. Практическая гинекология / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская.—М., 2001.—С. 177-253.

67. Кулаков, В.И. Руководство по гинекологии детей и подростков / В.И. Кулаков, Е.В. Богданова.—М.: Триада-Х, 2005.—336 с.

68. Кунгуров, Н.В. Современные представления о лечении урогенитального кандидоза / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская // Лечащий врач. 2004.--№ 6.—С.76—78.

69. Кутырева, М.Н. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора / М.Н. Кутырева, Э.П. Медянцева, Е.В. Халдеева // Вопросы медицинской химии. -1998.-№2.-С. 172—178.

70. Латышева, Т.В. Эффективность полиоксидония при некоторых формах первичных иммунодефицитов (ОВИН) и вторичных иммунодефицитных состояниях / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. - № 1. - С.41-43.

71. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина—М.: Наука, 1990. -259 с.

72. Лебедева, Т.Н. Иммунитет при кандидозе / Т.Н. Лебедева // Проблемы медицинской микологии. 2004. - Т.6, № 4 - С.8-16.

73. Некоторые показатели гуморального иммунного ответа при кандидозе / Т.Н. Лебедева, P.M. Чернопятова, А.К. Мирзабалаева, А.В. Соболев // Проблемы медицинской микологии. 2002. - № 2. - С.58.

74. Лещенко, В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний / В.М. Лещенко.—М.: Медицина, 1982. 112 с.

75. Литяева Л.А., Локун М.В. Микроэкологические подходы к лечению неспецифических вульвовагинитов у девочек.// Terra Medica Nova. — 2006.-№2.- С.30-33

76. Лусс, Л.В. Полиоксидоний в общеклинической практике / Л.В. Лусс // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. - № 1. - С.21-41.

77. Малова, Р.Г. Клинико микробиологическая характеристика вульвовагинитов у девочек / Р.Г. Малова, Скворцова, Н. И. Кузьмина // Российский вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1. - С. 27 - 31.

78. Малова, И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение / И.О. Малова // Педиатрия.- 2005.- Т.7, № 2.-С.24-30.

79. Мирзабалаева, А.К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины / А.К. Мирзабалаева // Вестник дерматологии и венерологии.-1994.-№ 2. -С. 20-22.

80. Мирзабалаева, А.К. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушер-гинеколога / А.К. Мирзабалаева, Ю.В. Долго-Сабурова // Проблемы медицинской микологии.- 2004 Т.6, № 3.- С. 18-24

81. Мирзабалаева, А.К. Выбор этиотропного лечения микотических и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин / А.К. Мирзабалаева, Ю.В. Долго-Сабурова, О.Г. Савельева, Н.Н. Климко // Aqua vitae. —1996. — №3-4. —С. 10-13.

82. Никонов, А.П. Вульвовагинальные инфекции / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова //Consilium medicum: прилож. Гинекология. -2006,- Т.8, № 4.

83. Олейник, Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит- современная лечебная тактика / Ч.Г. Олейник, A.JL Тихомиров // Русский медицинский журнал.—2005.~T.13, № 15. -С. 987- 991.

84. Пестрикова, Т.Ю. Рецидивирующий вагинальный кандидоз / Т.Ю. Пестрикова, Н.И. Безрукова, Е.А. Юрасова // Акушерство и гинекология. 2005, -№ 3.- С.41^2.

85. Петров, Р.В. Иммунореабилитация и стратегия медицины / Р.В. Петров // Int. J. Immunorehabil. 1994. —Suppl.—P.5—6.

86. Петров, Р.В. Полиоксидоний иммуномодулятор последнегопоколения: итоги трехлетнего клинического применения / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, А.В. Некрасов // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -1999. -№ 3. -С.3-6.

87. Пинегин, Б.В. Полиоксидоний новое поколение иммуномодуляторов с известной структурой и механизмом действия /Б.В. Пинегин // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2000. - № 1. -С.27-28.

88. Пинегин, Б.В. Принципы применения иммуномодуляторов в комплексном лечении инфекционных процессов / Б.В. Пинегин // Лечащий врач. 2000. -№ 8. - С.34-38.

89. Подзолкова, Н.М. Оптимизация лечения кандидозного вульвовагинита с помощью новых лекарственных средств / Н.М. Подзолкова, Т.И. Никитина //Фарматека—2005. -№ 15.-С.24-26.

90. Поздоровкина, В.В. Диагностика грибковой инфекции у детей методом газожидкостной хроматографии / В.В. Поздоровкина, Е.Л. Рогатина // Лабораторное дело. 1995. - № 4. - С.225-227.

91. Прилепская, В.Н. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Consilium medicum.—2004.—Т.6, № 7. -С. 23-26.

92. Прилепская, В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению / В.Н. Прилепская //Акушерство и гинекология. -1996. -№ 6. -С.28-29.

93. Прилепская, В.Н. Вагинальный кандидоз / В.Н. Прилепская, А.С. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева.—М., 1997.—40 с.

94. Прилепская, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз в практикеакушера-гинеколога / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология.-2004.- Т.6, № 2. -С.59-60.

95. Прилепская, В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза: клиническая лекция / В.Н. Прилепская // Гинекология.—2001.—Т.6, № 3.—С.201-205.

96. Иммуномодуляторы в инфекционной патологии: сб. науч. тр. / АМН СССР. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи под редакцией Прозоровского В.И. —М., 1988. 186 с.

97. Рахматуллина, М.Р. Инфекции, передаваемые половым путем, у несовершеннолетних: современный взгляд на проблему / М.Р. / В.Н. Прилепская // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2006.-№ 5.-С.40-49.

98. Роджерс, К.А. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения / К.А. Роджерс, А.Дж. Бердалл // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2000. — №3. — С. 22-27.

99. Роговская, С.И. Опыт применения дифлюкана при лечении генитального кандидоза / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997. -№ 1. -С. 100-110.

100. Романовская, Т.А. Местная терапия кандидозных вульвовагинитов / Т.А. Романовская, А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев // Российский медицинский журнал.—2002.—Т. 10, № 7.

101. Романовская, Т.А. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита / Т.А. Романовская // Гинекология.—2004.--№ 1.—С.14-17. -С.351-352.

102. Рубченко, Т.И. Некоторые практические аспекты генитального кандидоза и собственный опыт применения «Гинезола-7» / Т.И. Рубченко // Российский медицинский журнал.—2006.—Т. 14, № 1. -С.29-32.

103. Савельева, И.С. Этиопатогенез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.

104. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога // // Российский медицинский журнал.—1999.—Т.7, № 3. 258-260.

105. Самсыгина, Г.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста / Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева, М.А. Корнюшин.—М., 1996 40 с.

106. Самсыгина, Г.А. Использование дифлюкана в лечении кандидоза у детей первых недель жизни / Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева // Педиатрия. 1994. -№ 1. -С.86-87.

107. Сардыко, Н.В. Функциональная активность Т-лимфоцитов при кандидозе / Н.В. Сардыко // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 1992. -№ 4. -С.66-70.

108. Сардыко, Н.В. Пролиферативный ответ и супрессорная активность лимфоцитов при кандидозе / Н.В. Сардыко, Е.В. Фролова // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. - № 3. -С.51-55.

109. ИЗ. Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей / А.Ю. Сергеев, Ю.В.Сергеев.—М.: ООО «Бином пресс», 2003.-440 с.

110. Сергеев, А.Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение /А.Ю. Сергеев, Ю.В.Сергеев.—М.: «Триада-Х», 2001.-472 с.

111. Сергеев, А.Ю. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез /А.Ю. Сергеев, О.Л. Иванов, А.В. Караулов // Иммунопатология, аллергология, инфектология.—2000.~№ 2.—С.99-107.

112. Сергеев, Ю.В. Фармакотерапия микозов / Ю.В. Сергеев, Б.И. Шпигель, А.Ю. Сергеев.—М., 2003. 200с.

113. Серова, О.Ф. Вагинальный кандидоз. Современный подход к решению прблемы / О.Ф. Серова, В.И. Краснопольский, В.А. Туманова, Н.В.

114. Зароченцева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.—2006.--Т.5, №3.—С.67—72.

115. Серов, В.Н. Тайны биоценоза: дисбиоз влагалища и вагинальные инфекции / В.Н. Серов // Популярная медицина. -2003. -Т.З, № 6. -С. 135-137.

116. Серов, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения / В.Н. Серов, B.JI. Тютюнник // Фарматека. 2005. - №15. -С.38-43.

117. Страчунский, JI.C. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / JI.C. Страчунский, С.Н. Козлов.—М.: Боргес, 2002. -436 с.

118. Субботина, С.В. Клинико-иммунологические особенности вульвовагинитов у девочек: автореф. дис.канд. мед. наук / С.В. Субботина.—Челябинск, 2000.—21 с.

119. Стефании, Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста: руководство для врачей / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев.—М.: Медицина, 1996. 384 с.

120. Таточенко, В.К. Иммунопрофилактика / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский.—М., 2003. 168с.

121. Творогова, Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек / Т.М. Творогова // Русский медицинский журнал.—2004.-- Т. 12, № 1. -С.26-29.

122. Телунц, А.В. Лечение кандидоза у детей раннего возраста / А.В. Телунц // Вопросы гинекологии акушерства и перинаталогии.- 2004.- Т.З, № 4.-С. 89-90.

123. Тихомиров, А.Л. Кандидозный вульвовагинит (патогенез, клиника, диагностика, современные принципы терапии) / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник //Лечащий врач. 2002.—JSTs 11.

124. Тихомиров, А.Л. Варианты терапии острого и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / А.Л. Тихомиров // СМ. Гинекология .-2005.-Т.7, JV« 3. -С. 166-169.

125. Тихомиров, A.Jl. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания //СМ. Гинекология.-2004.-Т.6, № 6. -С.289-292.

126. Ткаченко, Л.В. Эффективные схемы лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / Л.В. Ткаченко, Н.Д. Углова, С.И. Жукова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т.11,№ 6.- С.22-24.

127. Ткаченко, Л.В. Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / Л.В. Ткаченко, С.И. Жукова //СМ. Гинекология.- 2005.- Т.7, № 2. -С.121-123.

128. Уварова, Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога / Е.В. Уварова // Русский медицинский журнал.—2002.—Т. 10, № 18. -С.798-802.

129. Уварова, Е.В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах рузличной этиологии (обзор литературы) / Е.В. Уварова, В.Ш. Султанова, Н.Х. Латыпова // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2005.- № 2.- С.26-39

130. Хаитов, P.M. Основные принципы иммуномодулирующей терапии / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин //Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 2000.— № 1. — С.31-33.

131. Хаитов, P.M. Аспекты применения иммуномодулятора Полиоксидоний / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Terra Medica Nova.-2003.-№ 4.

132. Хаитов, P.M. Клиническая аллергология / P.M. Хаитов.—М., 2002.-264 с.

133. Хаитов, P.M. Вторичные иммунодефицита: клиническая диагностика, лечение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1999. -№ 1. -С.14-17.

134. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Клиническая медицина. 1996. - №8. - С.7-12.

135. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. -С.61-64.

136. Хаитов, P.M. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова // Лечащий врач. 1998. - № 4. - С.46-51.

137. Халдеева, Е.В. Амперометрические иммуноферментные сенсоры для биомедицинского анализа: автореф. дис. . канд. хим. Наук / Е.В. Халдеев.—Казань, 2001. 19 с.

138. Хмельницкий, O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов / O.K. Хмельницкий.—Л.: Медицина, 1973. 78 с.

139. Хмельницкий, O.K. К вопросу о микотической инфекции / O.K. Хмельницкий // Русский медицинский журнал. 1997. -Т.5, № 11.—С.713— 720.

140. Хмельницкий, O.K. Кандидозоносительство. Просветная кандидопатия. Инвазивный кандидоз / O.K. Хмельницкий // Кандидозная инфекция: факторы риска, лечение, профилактика: сборник статей.—М., 1999.-С. 15—22.

141. Юрьев, С.Ю. Полиоксидоний и гепон в лечении хронического урогенитального хламидиоза при планировании беременности /С.Ю. Юрьев, И.Д. Евтушенко, Л.М. Огородова, А.А. Радионченко // Бюллетень СО РАМН.- 2005.- Т.116, № 2.- С.212-216.

142. Шабашова, Н.В. Иммунитет и «скрытые инфекции» / Н.В. Шабашова // Медлайн-Экспресс.- 2004.- №4.- С. 10-12.

143. Шабашова, Н.В. Новый взгляд на иммуногенез хронического кандидоза / Н.В. Шабашова //Проблемы медицинской микологии.-1999.-Vol.l, №1.- Р.18-23.

144. Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети / М.Н. Ярцев, К.П. Яковлева, М.В. Плахтиенко // СМ. Педиатрия.- 2006.-Т.8, № 1. —СЛ1-14.

145. Atkinson, T.P. An immune defect causing dominant chronic mucocutaneous candidiasis and thyroid disease maps to chromosome 2p in a single family / T.P. Atkinson, A.A. Schaffer, В Grimbacher et al. // Am. Hum. Genet.-2001.- Vol.69, № 4. P. 791-803.

146. Bell, T.A. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants / T.A. Bell // JAMA.—1992.- Vol.267.—P.400.

147. Benchekroun, A., Urinary candidiasis revealed by ureteral obstruction: report of 2 cases / A. Benchekroun, M. Alami, M. Ghadouan et al. // Arm. Urol. -2000 Vol.34, №3. - P.171-174.

148. Beno, D.W. Growth in inhibition of Candida albicans hyphae by CD8+lymphocytes / D.W. Beno, A.G. Stever, H.L. Mathews // J. Immunol. -1995. Vol. 154, № 10. - P.5273-5281.

149. Bingham, J.S. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis / J.S/ Bingham //Sex Transm Inf .-1999.- № 75-P.225-227.

150. Borysov, V.A.The adjuvant and specific activity of transfer factors to Candida albicans antigens / V.A. Borysov, Z.V. Cheusova, O.S. Molozhava // Fiziol Zh.- 1998. Vol.44, №4. - P. 3-9.

151. Interleukin-4 and interleukin -10 inhibit nitric oxide-dependent macrophage killing of Candida albicans /E.Cenci, L.Romani, A.Mencacci, R.Spaccapelo et al. / /Eur. J. Immunol. 1993. - Vol.23, N 5. - P.1034-1038.

152. Anti-fungal and cytokine producing activities of CD8+T lymphocytes from HIV-1 infected individuals / M.D.Colon, N.Toledo, C.L.Valiente, N.Rodriguez et al. //Bol. Assoc. Med. P. R. 1998. - Vol.90, N 1. -P.321-326.

153. Cox, R.A. Vulvovaginitis of girl / R.A. Cox // Clin Pathol.- 1997.-Vol.50, N9.- P.765 -768.

154. Dinning, A.J. Allergy /A.J.Dinning, I.S.Al-Adham // J. Appl. Microbiol.- 1998.-Vol.85, N 1.—P.141-146.

155. Eckert, L.O. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm / L.O. Eckert, K.K. Holmes, S.E. Hawes, C.E. Stevens, L.A. Koutsky, D.A. Eschenbach // Obstet Gynecol. -1998. Vol 92, N 5.-Р.757—765.

156. El-Din S.S., Reynolds M.T., Ashbee H.R., Barton R.C., Evans E.G.V. An investigation into the pathogenesis of vulvo-vaginal candidosis//Sex Transm Inf 2001.-№77.-P. 179-183.

157. Ellis, C. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II) Clinical update and current treatment strategies /C.Ellis, T.Luger/ /Br. J. Dermatology. 2003. - Vol.148. - P.3 (10)

158. Elliott KA. Managing patients with vulvovaginal candidiasis.// Women's Health care Group, Overland Park, Kan., USA. Nurse Pract -1998 Mar; -23(3).-44-55.

159. Eisner P., Martius J. Vulvovaginitis // Varcel Dekker. Inc. HI, Basel-Hong Kong, 1998. -20 p.

160. Emmerson J, Gunputrao A, Hawkswell J, Dexter A, Sykes R, Searle S, Cross A, Nathan PM. Sampling for vaginal candidosis: how good is it? // Int J STD AIDS . 1994. - N 5 (5).-P. 356-358.

161. Eschenbah DA. Bacterial vaginosis: Emphasis on upper genital tract complication Obstet Gyn Clon North Am 1989; 16 (3): 593-610.

162. Ferris DG, Hendrich J, Payne PM, Getts A. Office laboratory diagnosis of vaginitis. J Fam Pract 1995; 41: 575-81.

163. Fidel P.L. Jr, Barrouse M., Espinosa T. et al. An intravaginal live Candida challenge humans leads to new hypotheses for immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis//Infect Immun. — 2004. — T.72, №5. — P. 2939-2946.

164. Fong I.W. The rectal carriage of yeast in patients with vaginal candidiasis//Clin Invest Med 1994.- 17(5).-P.426-431.

165. Goh B.T., Forster G.E. et al. Sexually transmitted diseases in children.

166. Genitourin Med 1993;69:3:221.

167. Gomer, T.L. Epidermal Langerhans cell and their function in the immune system /T.L.Gomer et al./ /Ann. Allergy Asthma Immunol. 1998. -Vol.75. -№ 1. -P.969-973.

168. Gonzalez Pedraza Aviles A, Ortiz Zaragoza C, Inzunza Montiel AE, Ponce Rosas ER. Candidiasis vaginal: diagnostico у tratamiento en el primer nivel de atencion medica. Mexico, //D.F. Aten Primaria. 1998 Apr 15; 21(6): 395-398.

169. Horowitz BJ, Giaquinta D, Ito S. Evolving pathogens in vulvovaginal candidiasis: implications for patient care. J Clin Pharmacol 1992; 32: 24S-55.

170. Immunoglobulin Al and A2 subclass of salivary antibodies to Candida albicans in patients with oral candidosis /S.Jeganathan, D.Ufomata, J.A.Hobkirk, L.Ivanyi/ /Clin. Exp. Immunol. 1987. -Vol.70:2. -P.316-321.

171. Kauffmann, S.H.E. Immunity to intracellular microbial pathogens /S.H.E.Kauffmann/ /Immunol. Today. 1995. - Vol.16. -P.338-342.

172. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol. -1999.-№165.- P.l 168-1175.

173. Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds EC. Principles and practice of clinical mycology. //— Chichester, New-York, 1996.

174. Kirkpatric C.H. Chronic mucocutaneous candidiasis// J. Am.Acad. Dermatil.-1994.- №31.- P.514-517.

175. Klebanoff M.A., Schwebke JR., Zhang J et al. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis// Obstet Gynecol.-2004. — T.104, №2 —P. 267-272.

176. Klnoke, M. Differentiation of immunoglobulin subclasses by a Candida ELISA /M.Klnoke, H.Bernhardt, K.Shultz/ /Abstracts of the 13™ ISHAM Congress, Parma, Italy. - 1997. - P.293.

177. Klotz SA, Hein RC, Smith RL, Rouse JB. The fibronectic adhesion of C. albicans.// Infection & Immunity 1997; Doc. Article, 62 (10): 4679-81

178. KobrynskiL.J., TanimuneL.,Kilpatric,L., etal. Production of T-helper cell subsets and cytokines by lymphocytes from patients with chronicmucocutaneous candidiasis// Clin. Diagn. Lab. Immunol. -1996.- №3.- P. 740-745.

179. Koumantakis EE, Hassan EA, Deligeoroglou EK. J Pediatr Adolescent Gynec 1997; 10(1): 39-43.

180. Kukner S, Ergin T, Cicek N, Ugur M, Yesilyurt H, Gokmen J. Treatment of vaginitis. Int J Gynecol Obstet 1996;52:43-47.

181. Mardh P.A., Rodrigues A.G., GencN., etal. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis — a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy//Int. J.of STD &AIDS. — 2002.—№13—P. 522-539.

182. Mardh PA. The vaginal ecosystem. //Amer J Obstet Gynecol. 1991; 165 (4-2): 1163-1168.

183. Mardh PA, Tchoudomirova K, Elshibly S, Hellberg D. Symptoms and sings in single and mixed genital infections. Int J Gynecol Obstet 1996;63:145-152.

184. Mendling W. Vulvovaginalmykosen. Klinikum Frankfurt (Oder), Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universitat (Charite) zu Berlin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. -1998 Apr; 92(3): 175-179.

185. Mikamo H, Kawazoe K, Sato Y et al. Penetration of Oral Fluconazole into Gynecological Tissues. //Antimicrob Agents Chemother 1999.- №43 (1).-P. 148-151.

186. Navarro, D. Current management in immunological disturbs /D.Navarro/ /Immunol. Allergy Clin. North Am. 1993. - Vol.22. - P. 1-24.

187. Odds F.S. Candida and candidosis /F.S.Odds et al./ /2nd Ed., London, Bailliere Tindall. 1979. - P.123-125.

188. Odds F.S. Pathogenesis of Candida infection. //S J Am Acad Dermatol.- 1997; 31 (3 PT 2).- P.2-5.

189. Palma-CarlosA.G., Palma-CarlosM.L. Chronic mucocutaneous candidiasis revisited// Mayo Clin. Proc. -2000 Vol.75, №8.- P. 853-855.

190. Patel D.A., Gillespie В., Sobel J.D. et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study//Am.J. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol.190, №3 —P. 644-653.

191. Perry C., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. // Drugs.-1995. -Vol. 49-№ .-P.994-1006.

192. Peter G. Pappas, John Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, et al., Guidelines for Treatment of Candidiasis.// Clinical Infectious Diseases.- 2004,-Vol.38.- P. 161-189.

193. Prescott, R. J. Fungal infections of small and large intestine /RJ.Prescott, M.Harris, S.S.Banerjee/ /J. Clin. Path. 1992. - Vol.45. - P.806-811.

194. Thl and Th2 cytokine secretion patterns in murine candidiasis: association of Thl responses with acquired resistance /L.Romani, S.Mossi, C.Bietta, L.Lanfalon et. al./ /Infect. Immun. 1991. - Vol.59:12. - P.4647-4654.

195. Reff S.E., Lewin W.C., McNeil M.M. et al. Treatment options for vulvovaginal Candidiasis. Clinical InfDis 1995; 20(1): 80-90.

196. Sharma JB, Buckshee K, Gulati N. Oral ketoconazole and miconazol vaginal pessary treatment for vaginal candidosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991 ; 31P. 276-278.

197. Allergenic components of Candida albicans identified by immunoblot analysis /H.D.Shen, K.V.Choo, R.V.Tang, C.F.Lee, J.Y.Yeh, S.H.Han/ /Clin Exp. Allergy. 1989. - Vol. 19:2. - P.191-195.

198. Shepherd, V.L. Ingestion of Candida albicans down-regulates mannose receptor expression on rat macrophages /V.L.Shepherd, K.B.Lane, R.Abdolrasulnia/ /Arch. Biochem. Biophys. 1997. - Vol.15 344:2. -P.350-356.

199. Sobel JD, Chaim W. Vaginal microbiology of women with acuterecurrent vulvovaginal candidiasis. J Clin Microbiol 1996;34:2497-9.

200. Sobel J.D. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann. N.Y.Acad. Sci.-1988, 544:547-557.

201. Sobel J.D. Vulvovaginitis. When Candida becomes a problem // Dermatol. Clin. 1998. - Vol. 16. - P. 763-767.

202. Sobel J.D., Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidosis//Clin Infect Dis 1992.-№14 suppl 1., P.148-153.

203. Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. Fluconasol susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated Cand vaginitis: clinical implications//Antimicrob Agents Chetnother. — 2003. — T.47, №1. — P. 34-38.

204. Steensma D.P., Tefferi A., Weiler C.R. Autoimmune hemolytic anemia in a patient with autosomal dominant chronic,mucocutaneous candidiasis// Mayo Clin. Proc. 2000. - Vol.75, №8. - P. 853-855.

205. Szabo, I. Modulation of macrophage phagocytes activity by cell wall components of Candida albicans /I.Szabo, L.Guan, T.J.Rogers/ /Cell Immunol. -1995. Vol. 164:2. - P.182-188.

206. Role of reactive oxygen metabolites in murine peritoneal macrophage phagocytosis and phagocytic killing /S.Takao, E.H.Smith, D.Wang, C.K.Chan et. all//Am. J. Physiol. 1996. - Vol.271:4. - P. 1278-1284.

207. Talluri G., Marella V.K., Shirazian D., Wise G. Immune response in patients with persistent candiduria and occult candidemia//J. Urol. 1999. -Vol.162, №4. - P. 1361-1364.

208. Tasic S. Tasic N. Tasic A. Mitrovic Recurrent genital candidosis of women: consequence of reinfection or relapse//Facta Universitatis, ser. Medicine and Biology.- 2002.- Vol 9.- №3.-P.217-222 .

209. Toknetti, M. Immunology and treatment in mycotic infections /M.Toknetti//Lancet. 1995.-351:1715-21.

210. Defection of anti-Candida antibodies of the classes Ig M, Ig G, and Ig A using enzyme immunoassay in sequential serum samples of hospitalized patients /E.Werve, R.Kappe, W.Fiehn, H.G.Sonntag/ /Mycoses. 1994.

211. White D.G., Emens M., Shahmanesh M. Reccurent vulvovaginal candidosis. Int J STD AIDS 1991; 2: 235-9.

212. Winston D.J, Hathorn J.W, Schuster M.G, et al. A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotericin В for empiric antifungal therapy.// Am J Med 2000.-№Ю8.- P.282-289.