Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Шакирова, Венера Гусмановна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шакирова, Венера Гусмановна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

0Й41

На правах рукописи

Шакирова Венера Гусмановна

Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 о СЕН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004609972

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хаертынова Ильсияр Мансуровна Мустафин Ильшат Ганиевич

Сологуб Тамара Васильевна Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «19» октября 2010 г. в_часов на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., Д. 47).

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее часто регистрируемых в мире природно-очаговых инфекций. Несмотря на несомненные успехи в области лабораторных и клинических исследований ГЛПС, данная проблема остается актуальной для практического здравоохранения во многих странах мира (Бабушкина В.А., Фазылов В.Х., 2003; Морозов В.Г., Рощупкин В.И., 2006; Ca мошна C.B., Малеев' В.В., 2010). Актуальность ГЛПС определяется расширением ареалов природных очагов, ростом заболеваемости, формированием тяжёлых форм с высокой летальностью и большими экономическими затратами (Онищенко Г.Г., 2000; Ткаченко Е.А., Де-коненко А.У., Дзагурова Т.К. и др., 2003; Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., 2006; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Ler Z., Cavaljuga S., Markotic A., 2005; Puerta H., Cantillo С., Mills J. et al., 2006; Seo J.H., Park K.H., Lim J.Y. et al., 2007). Ежегодно в мире регистрируется около 150-200 тыс. случаев ГЛПС, где лидирующее место занимает Китай (около 50000 случаев в год). Второе место по заболеваемости занимает Россия, где диагностируется до 5-6 тыс. случаев в год (Морозов В.Г., 2002; Ткаченко Е.А., 2006). В Российской Федерации за период с 1978 по 2006 гг., было зарегистрировано свыше 175 тыс. человек, причем 97% от общего числа случаев - в Европейской части России. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Приволжском, Уральском, Центральном федеральных округах - 6090% всей заболеваемости ГЛПС (Магазов Р.Ш., 2006; Самонина C.B., Малеев В.В., 2010).

Известно, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется многообразием клинических проявлений, с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз (Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1995; Рябов В.И., Мерзлякова Т.В., Николаева Н.В. и др., 1998; Морозов В.Г., 2002; Киселева Л.М. Грузинцева Ю.П., 2010). Большинство авторов отмечает сложность диагностики ГЛПС на ранних стадиях заболевания. Хан-тавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, активирует каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций. Однако вопросы иммунопатогенеза освещены недостаточно. Роль циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в иммунопатогенезе ГЛПС до конца неясна и требует комплексного и всестороннего изучения. Не разра-

ботаны информативные лабораторные показатели для оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания.

Таким образом, широкое распространение ГЛПС определяет необходимость эпидемиологического и клинико-иммунологического изучения особенностей течения данной инфекции на территории Республики Татарстан и совершенствование ранней диагностики ГЛПС.

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: определить клинико-иммунологические и эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Республики Татарстан.

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан за период с 1999 по 2009 годы.

2. Изучить клинические и иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при различных формах тяжести.

3. Исследовать диагностическую значимость антител к антигенам хантавируса в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом методом ИФА.

4. Оценить значимость антител класса к структурным компонентам хантавируса в сыворотке крови и в составе циркулирующих иммунных комплексов методом иммуноблотинга у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при различных формах тяжести.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и инструментальное обследование больных ГЛПС с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-инструментальных данных.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение эпидемиологических, клинических и иммунологических особенностей геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан на современном этапе.

Впервые использована модификация метода иммуноферментно-го анализа для качественной и количественной оценки антител класса ^С к антигену хантавируса в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов, имеющих диагностическую значимость.

Впервые использован метод иммуноблотинга на основе антигена тест-системы «Хантагност» для количественной и качественной оценки специфических антител класса циркулирующих в свободном и в связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексах сыворотки крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Практическая значимость. Рекомендован к практическому применению модифицированный метод иммуноферментного анализа для выявления антихантавирусных антител класса циркулирующих в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов крови при диагностике геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Рекомендован новый подход к ранней диагностике тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе реакции иммуноблот анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1.В Республике Татарстан районы Закамья являются стабильными природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом, клинически проявляющиеся высокой частотой инфекци-онно-токсического, астеновегетативного, абдоминального, почечного синдромов, выраженность которых зависит от тяжести и периода течения болезни.

2. Увеличение числа активированных Т-лимфоцитов (С03+НЬА-0Я+), снижение >Ж-клеток, С04+-лимфоцитов в ранних стадиях заболевания являются признаками тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

3.У больных тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на ранних сроках заболевания методом ИФА выявляются специфические антитела класса в составе медленно-приципитирующих циркулирующих иммунных комплексов.

4. Антитела класса к структурным компонентам хантавируса, определяемые на основе метода иммуноблот анализа, с использованием фракции антигена 45 кЭа, имеют прогностическое значение

уже на ранних стадиях заболевания в формировании тяжелых форм.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической инфекционной больницы МЗ РТ, Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава». По результатам работы оформлено пособие для врачей «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: имму-нопатогенез, клиника, диагностика, лечение».

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная иммунотерапии и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010); XV Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 136 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач в течение 2006-2009 гг. на базе ГУЗ Республиканской клинической инфекционной больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКИБ МЗ РТ) и Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКБ МЗ РТ) было обследовано 226 больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

В зависимости от тяжести течения заболевания, все больные ГЛПС были распределены следующим образом: 1-ю группу составили больные с легкой формой болезни - 24 человека, 2-ю группу сред-нетяжелой - 105 человек и 3-ю группу тяжелой формой заболевания -97 человек. В связи с тем, что в РКБ поступали в основном тяжелые больные со всей республики, поэтому процент больных с тяжелой формой ГЛПС был достаточно большим. В контрольную группу вошли 53 практически здоровых человека (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенную ГЛПС в возрасте от 27 до 54 лет. Средний возраст наблюдаемых больных ГЛПС составил 36,19±0,68 года (от 18 до 64 лет). Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов - 91,2% были лица работоспособного (18-50 лет) возраста. Большую часть больных составили мужчины - 187 (82,7%) человек, меньшую женщины - 39 (17,2%) человек.

Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в парных сыворотках.

Исследование фенотипа лимфоцитов и двухцветное маркирование лимфоцитов проводили в цельной крови в прямой реакции иммунофлуоресценции с мкАТ фирмы «Becton Dickinson» (США). В работе использован набор моноклональных антител IMK Plus «BD, USA»

(CD45, CD 14, CD3, CD4, CD8, CD16/56, CD19, HLA-DR). NK-клетки определяли по экспрессии CD 16 и CD56 антигенов лимфоцитами. Проводилось изучение степени активации Т-лимфоцитов по уровню экспрессии маркера HLA-DR. Учет реакции иммунофлуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре «FACSCalibur» (Becton Dickinson, США) в программе SimulSET.

Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини (Mancini Q., Carbonara А.О., Heremari Т., 1965).

Циркулирующие иммунные комплексы исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем - 6000 по М. Dygeon и др. (1977).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли ФАН - процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк и ФЧ (фагоцитарное число) - среднее число St.aureus., захваченных одной клеткой. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу В.Н. Рас и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Определение специфических антител класса IgG к антигенам хантавируса в сыворотке крови проводили методом ИФА. Использовалась иммуноферментная тест-система «Хантагност» (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).

Определение специфического спектра антител класса IgG к антигенам хантавируса в сыворотке крови больных проводилось в реакции иммуноблот анализа (ИБ). В качестве антигена использовался антиген тест-системы «Хантагност» (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН). Использовали наборы изготовленные в КГМА на стрипах, содержащих специфические антигены хантавируса, перенесенные на нитроцеллю-лозную мембрану из 12,5% полиакриламидного геля при помощи вестерн блот.

Результаты реакций оценивали визуально и инструментально в отраженном свете на сканере Sharp Jx-330 с использованием программы Image Master 10 Prime, версия 3,00 (Pharmacia Biotech). Интенсивность окрашенных полос (количественный анализ сканированных фракций) выражалась в оптических единицах плотности (Pixel). Полученные результаты обрабатывали с использованием программы

Microsoft Excel и представляли в виде табличных данных и линейных графических изображений.

При оптимизации метода получения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из сывороток крови использовали следующие концентрации полиэтиленгликоля с молекулярным весом 6000 (ПЭГ-6000): 7%, 14% и 21%, которые служили для определения содержания ЦИК различной молекулярной массы по оптической плотности (Герасимов И.Г., Зоркова Е.В., 2001).

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM НС «Pentium» с использованием пакета прикладных программ «Statistica-5.5». Из числа основных характеристик описательной статистики для исследуемых групп вычисляли среднюю арифметическую величину и её ошибку, среднюю относительную величину, её доверительные границы, достоверность различий средних величин и показателей доли по t-критерию. Для определения связи между признаками, измерения её тесноты и оценки статистической значимости различий полученных результатов использовали корреляционный анализ и критерий %2. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р меньшей 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Республике Татарстан. Многолетняя динамика заболеваемости ГЛПС носила волнообразный характер. За последние 10 лет в Республике Татарстан (РТ), крупные вспышки наблюдались в 1999-2000, 2005-2006 и 20082009 годах.

Территория РТ является эндемичным природным очагом ГЛПС. Наиболее выраженные очаги выявлены в центральных районах Зака-мья: Альметьевском, Бавлинском, Лениногорском, Нижнекамском, Алексеевской, где широко осваиваются новые территории под промышленное строительство, ведутся нефтеразработки.

Как и для других регионов, для РТ характерна сезонность с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенний период, а в годы эпидемиологического подъема высокие показатели сохранялись и в зимние месяцы (декабре, январе и даже в феврале). Вероятно, эти подъемы заболеваемости связаны с оттепелью зимой, что определяет миграцию грызунов в постройки, стога и вызывало увеличение числа заражений бытового и сельскохозяйственного типа (Мухутдинов

И.З., Гончарова М.И., Горловская Э.М., 1985; Трифонов В.А., Бойко В.А., Потапов B.C. и др., 2010).

Преимущественно болели мужчины трудоспособного возраста. Для РТ характерными были лесной, бытовой и садовый тип заражения. Лесной тип заражения являлся превалирующим и трудным для профилактики, так как невозможно было предусмотреть все места контакта с природой неорганизованного населения.

Клинико-гематологические проявления ГЛПС при различных формах тяжести. Проведенный сравнительный анализ клинико-гематологических проявлений у больных ГЛПС (226 человек) при различных формах тяжести свидетельствовал о наличии особенностей течения заболевания на территории РТ. Это вероятно связано с циркуляцией на данной территории определенного геноварианта Пуумала-вируса. Подобное предположение подтверждается исследованиями, проведенными в других регионах России, позволившие выявить новые геноварианты хантавирусов в Самарской области («САМАРА»), Башкортостана (Уфа - 97) (Морозов В.Г., 2002; Морозов В.Г., Иванов А.П., Деконенко А.Е., 2003; Магазов Р.Ш., 2006; Морозов В.Г., Рощупкин В.И., Слюсарева Г.П., 2006).

Отличительной особенностью ГЛПС у наблюдаемых нами больных являлась в лихорадочном периоде высокая .частота инфекционно-токсического (ИТС) и астеновегетативного синдромов (ABC) (у 100% больных) с присоединением при тяжелой и среднетя-желой форме абдоминального (57,1% и 81,4%), краниоцервикального синдромов (68,6% и 81,4%) и нарушения зрения (51,4% и 81,4%). Частота респираторного синдрома не превышала 6,6% и достоверно чаще встречался при легкой форме (р<0,05), тогда как по данным других авторов (Убоженко И.В., Дадалова О.Б., Мадич Е.А., Клепцо-ва И.П., 2009) частоте ее составляла от 19,6-43,9% до 78%.

Характерной особенностью олигурического периода являлась полисиндромность патологии, что согласовалось с данными других авторов (Сиротин Б.З., 1994; Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1995; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Шкиль H.H., Транквилевский Д.В., Мамчик Н.П. и др., 2010). Одновременно с ИТС и ABC формировался и почечный синдром (93,2%), в виде болей в пояснице и олигоанурии. В наших исследованиях боли в поясничной области отмечали практически все больные (98,6%), хотя по данным Л.А. Тютликовой, М.М. Храмцова, А.И. Анпилогова и др. (2009), О.В. Малинина, В.Б. Ми-

хайлова (2007) частота развития болевого синдрома не превышала 2343%. Следует отметить, что олигурический период сопровождался и выраженным абдоминальным синдромом в виде болей в животе - у 81,4%, диареи - у 24,7%, чередованием запоров и жидкого стула - у 12%, увеличением печени - у 24,3% больных. В то же время в республике Удмуртия частота абдоминального синдрома не превышала 68% (Трусов В.В., Мосеев Д.С., Липатников С.А., Кустарников Г.К., 2004), в Московской области - 44% (Кравченко Э.В., Алейников О.И., Онухова М.П. и др., 2009), в Смоленской области - 34% (Тютликова Л. А., Храмцов М.М., Анпилогов А.И. и др., 2009).

Геморрагический синдром выявлялся лишь у больных средне-тяжелой и тяжелой формами заболевания (28,6% и 65,9% соответственно), выраженность его достоверно зависела от тяжести инфекционного процесса (р<0,05).

Полиурический период характеризовался длительно сохраняющимся болевым синдром в области поясницы до 13,7±1,5 дня болезни. Возможно, длительность болевого синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС была связана с активацией инфекций мочевыводящих путей (у 52,6%), что сопровождалось повышением уровня лейкоцитов в моче и высевом патогенных микробов (энтерококка - у 12,6%, кишечной палочки - у 22,9%, эпидермального стафилакокка - у 37,8%, золотистого стафилакокка - у 13,7% и др. микрофлоры - у 13%).

Анализ гематологических показателей больных ГЛПС показал, что наиболее информативными в плане прогноза тяжести в лихорадочный и олигурический периоды явились повышение уровня лейкоцитов, тромбоцитопения, что согласуется с данными других авторов (Иванис В.Н. 2004; Трусов В.В., Мосеев Д.С., Липатников С.А., 2004; Афанасьева В.И., Иванис В.Н., 2010).

Тромбоциты по мнению В.А. Иванис являются потенциальной клеткой-мишенью хантавируса, приводя к тромбоцитопении. Тромбоцитопения - патогномоничный признак ГЛПС, являясь важным компонентом патогенеза, обуславливает нарушение гемостаза, запуск каскада ДВС-синдрома, иммунокомплексных процессов (Сидельни-ков Ю.Н., Мартыненко А.Ю., 2000; Ибрагимова Л.А., 2003; Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., 2003; Иванис В.А., 2004; Lee J.S., 1999; Lahdevirta J., 1999; Marcotic A., Rabatic S., Gargo A., 1999).

В связи с развитием почечного синдрома в крови повышался уровень мочевины и креатинина, коррелировавшие с тяжестью болезни. При тяжелом течении в олигурическом периоде было выявле-

но достоверное снижение уровня общего белка, повышение активности трансаминаз.

Функциональное состояние иммунной системы у больных ГЛПС при различных формах тяжести. Проведенные исследования с оценкой функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС позволили выявить зависимость иммунологических показателей от тяжести инфекционного процесса (таблица 1).

Установлено, что хантавирус как и все арбовирусы, не обладает прямым цитопатическим эффектом, поэтому развитие инфекции, варианты клинического течения, тяжесть, осложнения, исходы определяются особенностями реализации отношений хантавируса и имму-нокомпетентных клеток макроорганизма, то есть иммунным ответом (Евсеев А.Н., 2001, 2003; Zaki S.R., Nolte К.В., 1999).

Доказано, что хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, стимулирует активацию клеток первой линии иммунной защиты: моноцитов/ макрофагов и NK-клеток, С04+лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов (Мурзабаева Р.Т., 2003; Ennis F.А., 1999; Avsic-Zupanc Т., Wraber В., Petrovek М., 2001).

Характер иммунного ответа определяется на этапе презентации антигена (Маянский А.Н., 2005; Кишкун A.A., 2009). Наиболее вероятными антигенпрезентирующими клетками при хантавирусной инфекции, по мнению ряда авторов, являются дендритные клетки и В-клетки (Иванис В.А., 2004; Kraus A.A., 2004; Marcotic А., 1999). Хантавирус на ранних стадиях инфекции обнаруживается в лимфоцитах, макрофагах и фолликулярных дендритных клетках (Zaki S.R., Nolte К.В., 1999). Зрелые дендритные клетки способны рано направить иммунный ответ в пользу клеточного Thl -зависимого. Возможна и IgE-зависимая презентация хантавируса на B-клетки (Алексеев O.A., Суз-дальцев A.A., Ефратова Е.С., 1998; Мурзабаева Р.Т., 2003). Выявленная нами высокая активность зрелых B-клеток (увеличение CD19+ при всех формах тяжести), допускает вероятность выбора В-лимфоцитов в качестве антигенпрезентирующих клеток и подтверждает мнение ряда авторов о ранней активации B-клеток в иммунном ответе (Алексеев O.A., Суздальцев A.A., Ефратова Е.С., 1998; Мурзабаева Р.Т., 2003; Иванис В.А., 2004). Кроме того, при респираторном пути инфицирования и вирусной природе возбудителя выбор В-клеток предпочтителен, учитывая меньшую подверженность их апоп-тозу.

Таблица 1

Иммунологические показатели у больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести заболевания

Показатели крови (здоровые) Формы тяжести Р

Легкая (п=24) Среднетяжелая (п=105) Тяжелая (п=97)

лихорадочный олигури-ческий полиури-ческнй лихорадочный олигуриче-ский полиури-ческий лихорадочный олигури-ческий полиури-ческий

CD3"xl07n (1,36±0,0S) 1,3± 0,02 1,3± 0,03 1,75± 0,03 1,2± 0,03 0,9± 0,04* 2,56± 0,3* 1,32± 1,1 1,59± 0,16 1,74± 0,19 6-9; 4-7; 7-10<0,01

Р >0,05 5-7; 6-7<0,01 >0,05

CD4* х107л (0,78±0,04) 0,73± 0,1 0,72± 0,03 1,32± 0,03 0,44± 0,1* 0,42± 0,03* 1,62± 0,05* 0,38± 0,1* 0,34± 0,03* 0,56± 0,02* 2-5,8; 3-6,9; 4,7-10<0,01

Р >0,05 5-7; 6-7<0,01 >0,05

CD8" х107л (0,56±0,02) 0,49± 0,1 0,48± 0,09 0,71± 0,13 0,45± 0,01 0,59± 0,03 0,76± 0,01* 0,44± 0,1 0,42± 0,03 0,59± 0,1 4-10; 7-10 <0,01

Р >0,05 6-7<0,01 >0,05

С01б+5б+-х107л (0Д7±0,02) 0,3± 0,1 0,3± 0,09 0,31± 0,09 0,12± 0,01* 0,11± 0,01* 0,5± 0,01* 0,11± 0,01* 0,13± 0,02* 0,22± 0,04 2-5,8; 3-6,9; 7-10<0,01

Р >0,05 5-7; 6-7<0,01 >0,05

CD3"HLA-DR" Х107Л(0ДЗ±О,02) 0,24± 0,01 0,26± 0,02 0,21± 0,02 0,45± 0,01* 0,52± 0,01* 0,29± 0,09 0,49± 0,01* 0,56± 0,04* 0,41± 1,2* 2-8;3-9; 4-10; 0,01

Р >0,05 6-7<0,01 >0,05

CD 19^ х107л (0,16+0,01) 0,69± 0,1* 0,71± 0,11* 0,66± 0,08* 0,19± 0,04 0,2± 0,01 0,43± 0,02* 0,29± 0,03* 0,32± 0,01* 0,26± 0,01* 2-5;8; 3-6;9; 4-100,01

Р >0,05 5-7; 6-7<0,01 >0,05

ФАН (St aureus) (79Дб±1,4) 74,8± 1,1 73,6± 1,4 74,9± 1,06 75,9± 1,8 72,8± 1,09* 65,7± 0,98* 64,7± 1,1* 62,5± 2,65* 56,3± 2,91* 3,6-9; 4, 7-10 0,01

Р >0,05 5-7<0,01 8-10<0,01

Сп.НСТ-тест % (9,00+1,71) 24,8± 2,1* 20,43± 3,4* 22,1± 2,59* 18,9± 1,1* 19,4± 3,06* 23,1± 2,1* 19,7± Ы* 22,23± 1,6* 19,7± 2,5* >0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05

*-Достоверное различие с показателями здоровых лиц р<0,001

Проведенные нами исследования клеточного и гуморального механизмов иммунитета, в значительной мере подтвердили ведущую роль клеточного иммунного ответа в патогенезе ГЛПС (таблица 1). Так, при изучении субпопуляций Т-лимфоцитов отмечалось снижение уровня С04+Т-лимфоцитов в лихорадочном и олигурическом периодах и повышение CD8+T-лимфоцитов у больных среднетяжелой формой ГЛПС. При тяжелом течении в полиурическом периоде продолжал сохраняться низкий уровень CD4+ и одновременно высокий уровень С08+Т-лимфоцитов. Уровень СБ8+Т-лимфоцитов коррелировал с тяжестью течения ГЛПС и возможно зависел от уровня вире-мии.

Неравномерные сдвиги в показателях CD4+ и CD8+T-лимфоцитов в сравниваемых группах способствовали снижению им-мунорегуляторного коэффициента. Подобные изменения свидетельствовали об активации у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС Т-клеточного звена иммунитета. У больных легкой формой изменений в показателях субпопуляций Т-лимфоцитов не наблюдалось.

Изучение степени активации Т-лимфоцитов по экспрессии маркера HLA-DR указывало на значительное увеличение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR у больных среднетяжелой и тяжелой формой уже в лихорадочном периоде, коррелируя с тяжестью инфекционного процесса.

Дальнейшая характеристика иммунной системы у больных ГЛПС была связана с учетом числа NK-клеток. Результаты анализа свидетельствовали, что у больных среднетяжелой и тяжелой формами болезни отмечалось снижение их уровня в лихорадочном и олигурическом периодах. Известно, что естественные киллеры обладают спонтанной цитотоксической активностью, обеспечивая первый уровень защиты против внутриклеточных инфекций до включения специфических иммунных механизмов. Уменьшение количества CD16+ приводит к утяжелению течения вирусных инфекций (Кишкун A.A., 2009).

Уровень B-лимфоцитов (CD19+) значительно повышался у больных легкой формой ГЛПС (в 3 раза по сравнению с показателями здоровых) на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствовало об активации B-клеточного звена иммунитета.

Результаты изучения спонтанного НСТ-теста, отражающие функциональную активность нейтрофилов в каждый данный момент

времени, свидетельствовали о его значительной активации во все периоды болезни, как при тяжелом, так и при среднем и легком течении. Изменение этого показателя вероятно связано с действием эндотоксинов, образующихся при повреждении клеток (Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г., Пак М.Г., 2008; Бабушкина Ф.А., 2002).

Метаболический резерв нейтрофилов, определяемый в стимулированном НСТ-тесте сохранялся в пределах нормы и повышался при тяжелом течении, что говорило о повышенной реактогенности нейтрофилов.

Данные по потенциальным возможностям фагоцитарной активности, анализируемые по классическим методическим приемам с оценкой фагоцитарной активности нейтрофилов и расчетам фагоцитарного числа при активации фагоцитоза убитой культурой St. aureus, свидетельствовали о снижении фагоцитарного числа по сравнению с показателями здоровых лиц на протяжении всего заболевания независимо от тяжести. При этом фагоцитарная активность нейтрофилов у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания достоверно снижалась и коррелировала с тяжестью. Вероятно, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов может объяснить активизацию инфекций мочевыводящих путей, наблюдаемую нами у 58% больных тяжелой формой ГЛПС.

Активация В-клеток приводила к повышению уровня иммуноглобулинов различных классов. Отмечался рост иммуноглобулина М у больных легкой и среднетяжелой формами заболевания в полиуриче-ском периоде. У больных тяжелой формой отмечалось повышение уровня IgA и IgG в полиурическом периоде.

Таким образом, изучение функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС показало, что при легком течении болезни большей частью активируется В-клеточное звено иммунитета, а у больных средней и тяжелой формой в процесс вовлекается Т-клеточное звено. Наиболее показательными в плане прогноза тяжести, по нашему мнению, могут служить снижение уровня NK- клеток и повышение Т-активированных лимфоцитов уже в лихорадочной стадии заболевания.

Специфический гуморальный иммунный ответа у больных ГЛПС. С целью определения диагностической значимости антител к антигенам хантавируса был изучен суммарный пул специфических антител методом ИФА в сыворотке крови, в составе быстроприципи-

тирующих (ЦИК-1) и медленноприципитирующих (ЦИК-2) циркулирующих иммунных комплексов у больных ГЛПС. Обследовано 159 больных: 24 - легкой, 97 - среднетяжелой и 38 тяжелой формами в различные периоды ГЛПС. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лица (доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенную ГЛПС

Специфические антитела класса определяемые методом ИФА выявлялись уже в лихорадочный период заболевания у всех (100%) больных в сыворотке крови и в составе ЦИК-1 (таблица 2).

Таблица 2

Частота выявления хантавирусных антител класса ^ в у больных _ГЛПС методом ИФА (%)_

Периоды болезни Формы тяжести Здоровые (п=25)

легкая средняя тяжелая

Лихорадочный (п=12) Сыворотка 100 100 100 0

ЦИК-1 100 100 100 0

ЦИК-2 0 50 100 0

Олигуриче-ский (п=159) Сыворотка 100 100 100 0

ЦИК-1 100 100 100 0

ЦИК-2 41,6 60,8 100 0

Полиуриче-ский (п=159) Сыворотка 100 100 100 0

ЦИК-1 100 100 100 0

ЦИК-2 50 78,3 100 0

Этот факт еще раз доказывает, что иммунологический ответ при ГЛПС формируется уже в самом начале заболевания. Антитела в составе ЦИК-2 в лихорадочном периоде выявлялись лишь у больных с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, в последующие периоды достоверно чаще обнаруживались у пациентов с тяжелым течением заболевания. Вероятно, наличие специфических антител в составе ЦИК-2 связано с формированием более тяжелого течения ГЛПС.

Изучение количественного уровня антител к хантавирусам в свободном виде и виде специфических ЦИК методом ИФА указало, что тяжелые формы ГЛПС вызывали наиболее выраженный серологический ответ с максимальным уровнем антител класса в олигу-рическом периоде.

В период полиурии тяжелые форм ГЛПС сопровождались достоверно низким уровнем свободноциркулирующих антител и высо-

ким уровнем связанных антител по сравнению со среднетяжелой и легкой формами болезни. Наличие высокого уровня специфических антител в составе ЦИК-1 и ЦИК-2 в полиурический период у больных тяжелой формой может быть связано как с сохраняющейся репликацией вируса и/или уровнем циркулирующего антигена, так и с возможностью повышения аффинности связывания антител.

Применявшиеся до настоящего времени методы определения антител позволяли оценивать их суммарное содержание в сыворотке крови без учета того, что в этой мозаике антител присутствуют антитела к антигенным детерминантам разной молекулярной массы, которые могут иметь неодинаковое как диагностическое, так и, возможно, прогностическое значение.

Исходя из вышеизложенного, нам была поставлена задача изучить диагностическую значимость антител класса lgG к структурным компонентам хантавируса в сыворотке крови и в составе ЦИК методом иммуноблотинга у больных ГЛПС при различных формах тяжести. В процессе изучения антигена были выявлены антигенные компоненты с молекулярной массой 45 кЭа, 72 кОа и 58 кОа.

Образование антител класса к структурным белкам хантавируса имело определенные особенности. Прежде всего, следует отметить более низкую регистрируемую частоту ответа антител к нук-леокапсидному белку 45 кЭа (таблица 3).

Антитела к нуклеокапсидному белку 45 кБа не были обнаружены ни в одной из тестируемых сывороток как в свободном виде, так и в составе ЦИК-1. В составе ЦИК-2 они определялись в лихорадочном периоде только у больных тяжелой и среднетяжелой формами заболевания, в олигурическом и полиурическом периоде выявлялись достоверно чаще при тяжелой форме ГЛПС (таблица 3).

Иммунный ответ к поверхностным белкам с молекулярной массой 72 кБа и 58 кОа оказался существенно более высоким. Частота выявления антител класса 1§0 к поверхностным белкам (58 кБа и 72 кБа) в сыворотке крови и в составе ЦИК-1 методом иммунного бло-тинга у наблюдаемых больных была 100%, носила стабильный характер и не зависела от тяжести инфекционного процесса. В составе ЦИК-2 антитела к поверхностным гликопротеинам обнаруживались у 100% больных тяжелой формой, у 82-83% легкой и среднетяжелой формами. Тем не менее, каких-либо корреляционных взаимосвязей частоты обнаружения антител и тяжести инфекционного процесса выявлено не было.

Таблица 3

Частота выявления спектра хантавирусных антител класса _у больных ГЛПС методом ИБ (%) (п=159)_

Периоды Образцы сывороток Формы тяжести Молекулярный вес в кБа

45 кОа 58 кОа 72 кЭа

лихорадочный (п=12) Сыворотка легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-1 легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-2 легкая 0 66,6 66,6

средняя 60 82 82

тяжелая 100 100 100

олигурический (п=159) Сыворотка легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-1 легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-2 легкая 56,1 81,3 82,1

средняя 66,6 83,3 83,3

тяжелая 100 100 100

полиурический (п=159) Сыворотка легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-1 легкая 0 100 100

средняя 0 100 100

тяжелая 0 100 100

ЦИК-2 легкая 73,2 92,4 92,1

средняя 78,2 95,6 95,6

тяжелая 100 100 100

Основной интерес представили результаты количественного определения антихантавирусных антител класса Анализируя количественный состав спектра антител в сыворотке крови больных ГЛПС было установлено, что наиболее высокие уровни антител определя-

лись к оболочечному белку 72 кЭа (рис. 1). Максимальная их концентрация была обнаружена у больных тяжелой формой в период олигу-рии с достоверным снижением к периоду полиурии. У больных легкой и среднетяжелой формами болезни уровень антител к этому белку был достоверно меньше (р<0,01) и не изменялся в динамике. К другому оболочечному белку 58 кЭа антитела в сыворотке выявлялись в меньшей концентрации, однако также отмечалась достоверная взаимосвязь между уровнем антител и тяжестью инфекционного процесса.

■ Легкая и Ср-тяж. □ Тяжелая

Период олигурии

Период полиурии

Период олигурии

Период полиурии

Период олигурии

Период полиурии

45 кОа

58 кйа

72 кйа

Рис. 1. Спектр антител к хантавирусам в сыворотке крови больных ГЛПС методом ИБ (ед. опт. пл.) (** - достоверное различие между показателями в олигурическом и полиурическом периодах (р<0,001)).

Спектральный состав специфических антител в составе ЦИК показал, что в формировании ЦИК-1 принимают участие только обо-лочечные белки 58 кОа и 72 кЭа. Их уровень зависел от тяжести течения заболевания. Уровень антител к белку 72 кОа в составе ЦИК-1 в олигурический период был достаточно высоким как и в сыворотке крови у больных тяжелой формой с достоверным снижением в поли-урический период. У больных легкой и среднетяжелой формами уровень этих антител был достоверно ниже и в динамике не изменялся.

К белку 58 кЭа достоверно наиболее высокий уровень антител в составе ЦИК-1 выявлялись у больных тяжелой формой без какой-

либо динамики за период наблюдения.

Анализируя спектральный состав специфических антител в составе ЦИК-2 установлено, что в его формировании принимали участие антитела ко всем белкам хантавируса - поверхностным 72 кБа и 58 кБа, и нуклеокапсидному 45Ша (рис. 2). Преобладающими в их составе были при всех формах тяжести ГЛПС антитела к оболочеч-ным белкам 72 кЭа и 58 кОа, с максимальной концентрацией у больных тяжелой формой в период олигурии с достоверным снижением их к периоду полиурии.

Рис. 2. Спектр антител к хантавирусам в составе ЦИК-2 сыворотки крови больных ГЛПС методом ИБ (ед.опт.пл.) (** - достоверное различие между показателями в олигурическом и полиурическом периодах (р<0,001)).

Наименьший уровень антител во всех наблюдаемых группах отмечался к нуклеокапсидному белку 45 кЭа. Однако, концентрация антител к этому белку была достоверно выше у больных тяжелой формой ГЛПС.

Таким образом, количественная оценка выраженности иммунного ответа методом иммуноблотинга указывала на различие в иммуно-генности антигенов вируса. Максимальной иммуногенностью в наших исследованиях обладали поверхностные белки 72 кОа и 58 кЭа. Материалы исследований свидетельствовали также о высоких не только иммуногенных свойствах этих белков, но и о выраженных их антигенных потенциях, что проявлялось в формировании максималь-

ного уровня ЦИК с антигенами данной специфичности.

Антитела к нуклеокапсидному белку 45 кОа имели меньшую способность к формированию специфических иммунных комплексов и были представлены только в составе ЦИК-2, с наибольшей их концентрацией в олигурический период при тяжелом течении заболевания. Уровень антител к нуклеокапсидному белку 45 кОа в ЦИК-2 коррелировал с тяжестью инфекционного процесса. Можно предположить, что выявление антител к нуклеокапсидному белку 45 кОа в ранние сроки заболевания является прогностически неблагоприятным фактором и указывает на формирование тяжелого течения заболевания.

На основании вышеизложенного можно определить предикторы тяжелого течения ГЛПС в ранние строки заболевания: ИТС, с присоединением абдоминального, краниоцервикального синдромов, нарушения зрения, лейкоцитоз, в иммунологических показателях -снижение уровня Ж-клеток, С04+-лимфоцитов, повышение СЭ8+-лимфоцитов, увеличение Т-активированных лимфоцитов, обнаружение антител к нуклеокапсидному белку 45кБа в составе циркулирующих иммунных комплексов.

Выводы

1. Республика Татарстан является стабильным природным очагом геморрагической лихорадки с почечным синдромом с наиболее высоким уровнем заболевания в центральных районах Закамья и превалированием лесного типа заражения.

2. Отличительной особенностью геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан является высокая частота регистрации абдоминального синдрома в лихорадочном, оли-гурическом периодах и длительное сохранение болевого синдрома в поясничной области при тяжелом течении.

3. Тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в ранних стадиях заболевания сопровождаются достоверным снижением Ж-клеток, С04+Т-лимфоцитов и увеличением содержания Т-активированных лимфоцитов (СОЗ+НЬА-ГЖ+).

4. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом антихантавирусные антитела класса определяемые методом иммуноферментного анализа, в сыворотке крови и в составе быстроприципитирующих иммунных комплексов выявляются уже на

ранних стадиях заболевания в 100% случаев. Частота выявления антител в составе медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексов на ранних сроках заболевания зависит от тяжести течения: у 100% больных тяжелой формой, у 67,3% - среднетяжелой и у 41,6% легкой.

5. Определение антител к нуклеокапсидному белку 45 кБ в медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексах методом иммуноблотинга на ранних стадиях заболевания является предиктором развития тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуется применение иммуноферментно-го анализа с определением антихантавирусных антител класса 1§0.

2. Для определения прогноза течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на ранних стадиях заболевания необходим дифференцированный подход, учитывающий клиническую картину, содержание в периферической крови активированных Т-лимфоцитов, >1К-клеток и обнаружение специфических к нуклеокапсидному белку в медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексах методом иммуноблот анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шакирова В.Г. Клинико-биохимические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова // Инфекционные болезни (М.). - 2009. - Т.7. - С. 232-233.

2. Шакирова В.Г. Эпидемиологические закономерности ГЛПС в Республике Татарстан за период 1999-2008 гг. / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, В.А. Трифонов, М.В. Хакимзянова //Академический журнал Западной Сибири.- Тюмень. - 2009. - №6. - С. 53-56.

3. Шакирова В.Г. Эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Республике Татарстан за период 1999-2008 годы / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, Л.Ф. Садреева // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» - С-Петербург, 2009. - С. 110.

4. Шакирова В.Г. Гуморальный иммунный ответ при гемор-

рагической лихорадке с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, К.С. Хаертынов, И.М. Хаертынова, З.Л. Хамидуллина // Инфекционные болезни (М.). - 2010. - Т.8. - прил. №1.- С. 365.

5. Шакирова В.Г. Эпидемиологические и клинико-лабора-торные особенности тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, Г.Ф. Леонова // Материалы на-учно-практ. конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах». - Харьков, 2010. -С. 124.

6. Шакирова В.Г. Динамика антителообразования при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, К.С. Хаертынов, И.М. Хаертынова, З.Л. Хамидуллина // Материалы науч-но-практ. конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах». - Харьков, 2010. -С. 365.

7. Шакирова В.Г. Современные клинико-биохимические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, H.A. Климова, З.Л. Хамидуллина // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфектологии». -Казань, КГМУ, 2010. - С.75.

8. Шакирова В.Г. Функциональное состояние печени у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - М., 2010. Т.ХХ - № 1. - С.111.

9. Шакирова В.Г. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан на современном этапе / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, Л.Ф. Сад-реева // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфектологии». - Казань, КГМУ, 2010. - С.76-77.

10. Шакирова В.Г. Эпидемиологическая ситуация в природном очаге геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Республики Татарстан // Общественное здоровье и здравоохранение,- Казань,- 20Ю.-№3.- С.34-37.

11. Шакирова В.Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова. -Казань, КГМА. - 2010. - 44с.

Список сокращений

АГ - антиген

АЛТ -аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза AT - антитело

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ИТС - инфекционно-токсический синдром ИФА- иммуноферментный анализ NK (CDie4^*)- натуральные киллеры ИБ - иммуноблот анализ

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD4+ - лимфоциты - Т-хелперы/индукторы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

CD47CD8* - иммунорегуляторный индекс

CD8+- лимфоциты - Т-супрессоры/киллеры

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

kDa - молекулярная масса в килодальтонах.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 07.09.2010 г. Заказ № 1744 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Шакирова, Венера Гусмановна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиологические и эпидемиологические аспекты

ГЛПС на современном этапе.

1.2. Современные аспекты клиники ГЛПС.

1.3. Современные аспекты патогенеза ГЛПС.

1.3.1. Иммунопатогенез.

1.3.2. Клеточный иммунитет.

1.3.3. Гуморальный иммунитет.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Иммунофенотипирование лимфоцитов.

2.2.2. Иммуноферментный анализ.

2.2.3. Иммуноблот анализ.

2.2.4. Выделение и изучение ЦИК из сывороток крови.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ГЛПС В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

Глава 4. КЛИНИКО-ИММУ НО ЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЛПС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ТЯЖЕСТИ.

4.1. Клинико-гематологические проявления ГЛПС при различных формах тяжести.

4.1.1. Клинические проявления у больных ГЛПС при различных формах тяжести.

4.1.2. Гематологические проявления у больных ГЛПС при различных формах тяжести.

4.2. Функциональное состояние иммунной системы у больных ГЛПС при различных формах тяжести.

Глава 5. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ У БОЛЬНЫХ ГЛПС.

5.1. Противохантавирусные антитела, циркулирующие в свободном виде в сыворотке крови больных ГЛПС методом ИФА.

5.2. Противохантавирусные антитела, циркулирующие в связанном виде в составе ЦИК в сыворотке крови больных ГЛПС методом ИФА.

5.3. Антихантавирусные антитела класса 1^0, циркулирующие в свободном и связанном виде в ЦИК крови больных ГЛПС методом иммунного блотинга.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Шакирова, Венера Гусмановна, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее часто регистрируемых в мире природно-очаговых инфекций. Несмотря на несомненные успехи в области лабораторных и клинических исследований ГЛПС, данная проблема остается актуальной для практического здравоохранения во многих странах мира (Бабушкина В.А., Фазылов В.Х., 2003; Морозов В.Г., Рощупкин В.И., 2006; Самонина C.B., Малеев В.В., 2009). Актуальность ГЛПС определяется расширением ареалов природных очагов, ростом заболеваемости, формированием тяжёлых форм с высокой летальностью и большими экономическими затратами (Онищенко Г.Г., 2000; Ткаченко Е.А. и др., 2003; Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., 2006; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Ler Z., Cavaljuga S., Markotic A., 2005; Puerta H., Cantillo С., Mills J. et al., 2006; Seo J.H., Park K.H., Lim J.Y. et al., 2007). Ежегодно в мире регистрируется около 150-200 тыс. случаев ГЛПС, где лидирующее место занимает Китай (около 50000 случаев в год). Второе место по заболеваемости занимает Россия, где диагностируется до 5-6 тыс. случаев в год (Морозов В.Г., 2002; Ткаченко Е.А., 2006). В Российской Федерации за период с 1978 по 2006 г.г., было зарегистрировано свыше 175 тыс. человек, причем 97% от общего числа случаев - в Европейской части России. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Приволжском, Уральском, Центральном федеральных округах - 60-90% всей заболеваемости ГЛПС (Магазов Р.Ш., 2006; Самонина C.B., Малеев В.В., 2010).

Известно, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется многообразием клинических проявлений, с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз (Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1995; Рябов В.И., Мерзлякова Т.В., Николаева Н.В., 1998; Морозов В.Г., 2002; Киселева Л.М. Грузинцева Ю.П., 2010). Большинство авторов отмечает сложность диагностики ГЛПС на ранних стадиях заболевания. Хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, активирует каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций. Однако вопросы иммунопатогенеза освещены недостаточно. Роль ЦИК в иммунопатогенезе ГЛПС до конца неясна и требует комплексного и всестороннего изучения. Не разработаны информативные лабораторные показатели для оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания.

Выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Задачи исследования:

3. Исследовать диагностическую значимость антител к антигенам хан-тавируса в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом методом ИФА.

4. Оценить значимость антител класса к структурным компонентам хантавируса в сыворотке крови и в составе ЦИК методом иммуноблотинга у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при различных формах тяжести.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и инструментальное обследование больных ГЛПС с ведением з медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-инструментальных данных.

Впервые использована модификация метода иммуноферментного анализа для качественной и количественной оценки антител класса к антигену хантавируса в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов, имеющих диагностическую значимость.

Впервые использован метод иммуноблотинга на основе антигена тест-системы «Хантагност» для количественной и качественной оценки специфических антител класса 1^0, циркулирующих в свободном и в связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексах сыворотки крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Практическая значимость.

Рекомендован к практическому применению и модифицирован метод иммуноферментного анализа для выявления антител класса 1§0, циркулирующих в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов крови при диагностике геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Рекомендован новый подход к ранней диагностике тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе реакции имму-ноблот анализа.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической инфекционной больнице МЗ РТ, Республиканской клинической больнице №1 МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росзд рава» и кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава». По результатам работы оформлено пособие для врачей «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение»

2009); научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная иммунотерапии и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010); XV Российской Гастроэнтерологической недели (Москва 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань,

2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Татарстан районы Закамья являются стабильными природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом, клинически проявляющиеся высокой частотой инфекционно-токсического, 1 1 астеновегетативного, абдоминального, почечного синдромов, выраженность которых зависит от тяжести и периода течения болезни.

2. Увеличение числа активированных Т-лимфоцитов (СВЗ+НЬА-БК+), снижение №С-клеток, СЭ4+-лимфоцитов в ранние стадии заболевания являются признаками тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

3. У больных тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на ранних сроках заболевания методом ИФА выявляются специфические антитела класса ^О в составе медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексов.

4. Антитела класса к структурным компонентам хантавируса, определяемые на основе метода иммуноблот анализа, с использованием фракции антигена 45 кБа, имеют прогностическое значение уже на ранних стадиях заболевания в формировании тяжелых форм.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом"

ВЫВОДЫ

2. Отличительной особенностью геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан является высокая частота регистрации абдоминального синдрома в лихорадочном* олигурическом периодах и длительное сохранение болевого синдрома в поясничной области при тяжелом течении.

3. Тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в ранних стадиях заболевания сопровождаются достоверным снижением МС-клеток, С04+Т—лимфоцитов и увеличением содержания Т-активированных лимфоцитов (СВЗ+НЬА-ОК+).

У больных ГЛПС антихантавирусные антитела класса 1§С, определяемые методом ИФА, в сыворотке крови и в составе быстроприципити-рующих иммунных комплексов выявляются уже на ранних стадиях заболевания в 100% случаев. Частота выявления антител в составе медленноприци-питирующих циркулирующих иммунных комплексов на ранних сроках заболевания зависит от тяжести течения: у 100% больных тяжелой формой, у 67,3% - среднетяжелой и у 41,6% легкой.

5» Определение антител к нуклеокапсидному белку 4-5 кО в медлен-ноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексах методом им-муноблотинга на ранних стадиях заболевания является предиктором развития тяжелой формы ГЛПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики ГЛПС рекомендуется применение ИФА с определением антихантавирусных антител класса ^О.

2. Для определения прогноза течения ГЛПС на ранних стадиях заболевания необходим дифференцированный подход, учитывающий клиническую картину, содержание в периферической крови активированных Т-лимфоцитов, N К-к леток и обнаружение специфических к нуклеокапсид-ному белку в медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шакирова, Венера Гусмановна

1. Абдурашитов Р.Ф. Некоторые показатели функциональных свойств тромбоцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / Р.Ф. Абдурашитов // Сов. медицина. — 1975. — №5. — С. 131-133.

2. Адо А.Д. Современные проблемы иммунной травмы / А.Д. Адо // Патофизиология и экспериментальная терапия. 1977. - №5. - С. 27-33.

3. Алексеев O.A. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом (Обзор) /O.A. Алексеев, A.A. Суз-дальцев, Е.С. Ефратова//Терап. арх. 1998. - №11. - С.39-42.

4. Апекина Н.С. Некоторые закономерности циркуляции ханавиру-са Доброва (ДОБ) на европейской территории России / Н.С. Апекина, Ю.А. Мясникова, Т.В. Бобылкова и др. // Актуальные проблемы мед. вирусологии: Материалы конференции. М., 1999. - С. 54-55.

5. Астахова Т.И. Серологическая диагностика легких, стертых ибессимптомных форм геморрагической лихорадке с почечным синдромом /t \

6. Т.И. Астахова, Р.Н. Слонова, М.Е. Косой и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1988. - №7. - С. 54 - 59.

7. Афанасьева В.И. Тромбоцитопения при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / В.И. Афанасьева, В. А Иванис //Инфекционные болезни. 2010. - Т.8. - прил. №1. - С. 19 (Материалы II Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням).

8. Бабушкина Ф.А. Нарушения гемостаза при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Ф.А. Бабушкина, В.Х. Фазылов //Материалы 6-го съезда инфекционистов: материалы съезда. С-Пб, 2003.1. С. 21.

9. Бабушкина Ф.А. Системная эндотоксинемия и нарушения гемостаза, их терапевтическая коррекция при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. . .канд.мед. наук / Ф.А. Бабушкина. Казань, 2002. - 24 с.

10. Бабушкина Ф.А.Нарушения гемостаза и системная эндотоксинемия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Ф.А. Бабушкина, В.Х. Фазылов // Лекарственный вестник. 2006. - №6. - С.29-31.

11. Башкирев Т.А. Клиническая схема патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом/ Т.А. Башкирев // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Среднем Поволжье. — Л., 1980. С. 103-110.

12. Веселов С.Ю. Ранняя диагностика ГЛПС на основе использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка вируса Пуумала / С.Ю. Веселов, С.Ф. Хайбуллина, Р.Ш. Магазов //ЖМЭИ микробиология. 2003. - №1. -С. 55-59.

13. Владимирова Т.П. К вопросу о целесообразности и перспективности специфической иммунотерапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Т.П. Владимирова, Г.М. Воронков, Т.В. Мжельская // Даль-невосточ. мед.журнал. 2003. - №3,- С.57-62.

14. Владимирова Т.П. Циркулирующие иммунные комплексы при геморрагической лихорадка с почечным синдромом / Т.П. Владимирова, Н.М. Пуховская, Г.И. Ким // Природно-очаговые инфекции и инвазии на Дальнем Востоке. Хабаровск, 1983. - С. 39-45.

15. Гавриловская И.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом /И.Н. Гавриловская, В.А. Бойко. М.: ВНИИМИ, 1985. - 75 с.

16. Гавриловская И.Н. Роль интегринов в хантавирусной инфекции /И.Н. Гавриловская // Актуальные проблемы мед. вирусологии: материалы» науч. конференции, посвящ. 90-летию со дня рождения М.П. Чумакова. М., 1999.-С. 58.

17. Гавриловская Н.И. Определение специфических иммунных комплексов в динамике их циркуляции у больных ГЛПС / Н.И. Гавриловская, В.Н. Подгороденко, Н.С. Апекина и др. // Жур. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1987. - Т. 49, №4. - С. 71-76.

18. Герасимов И.Г. Оптимизация метода определения концентрации циркулирующих иммунных комплексов различной величины / И.Г. Герасимов, Е.В. Зоркова // Клиническая лабор. диагностика. 2001. - №7. - С. 4849.

19. Давидович И.М. Тромбоцитарно-сосудистый и эритроцитарный гемостаз при острой почечной недостаточности у больных ГЛПС (роль в патогенезе, клинике и лечении заболевания): автореф. дисс. . д-ра мед. наук. /И.М. Давидович.-Хабаровск, 1996. 44 с.

20. Дмитриев A.C. Экспресс-диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А. Валишин, Л.А. Сюндюкова // Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. - С. 57.

21. Евсеев А.Н. Морфологические изменения в легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / А.Н. Евсеев // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2001. - №1. - С. 59-62.

22. Евсеев А.Н. Морфологические изменения в почках при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / А.Н. Евсеев // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2003. - №3. — С. 99.

23. Ефратова Е.С. Патогенетическое значение субпопуляций лимфоцитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дисс. канд. мед. наук / Е.С. Ефратова. С-Пб, 1998. - 22 с.

24. Ибрагимова Л.А. Особенности гемодинамики и реологии крови при геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.А. Ибрагимова. Уфа, 2003. - 42 с.

25. Иванис В.А. Иммунопатогенез, клиника, иммунокоррегирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в регионе циркуляции разных серотипов Хантавируса: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / В. А. Иванис. Владивосток, 2004. - 48 с.

26. Иванов А.П. Система иммуноферментного анализа с использованием биотинилированных моноклональных антител для типирования антигенов хантавирусов / А.П. Иванов //Вопр. вирусол. 1996. — №6. — С. 236-265.

27. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

28. Казбинцев Л.И. Клиника и патогенез инфекционного нефрозонефрита: автореф. дис.канд. мед. наук / Л.И. Казбинцев. — Хабаровск,1947.-24 с.

29. Кестнер А.Г. О патогенезе так называемого геморрагического нефрозо-нефрита / А.Г. Кестнер // Арх. Патологии. — 1960. — №7. — С. 13-20.

30. Кишкун A.A. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике / A.A. Кишкун. -М.: Мед. инф. Агентство, 2009. 710 с.

31. Колпачихин Ф.Б. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Среднем Поволжье. 4.1 / Ф.Б. Колпачихин., В.А. Бойко, И.Н. Гав-риловская, И.З. Мухутдинов. Казань, 1989. - 128 с.

32. Комисарова М.М. Характер поражения почек у детей в острый и реконвалесцентный период геморрагической лихорадки с почечным синдромом / М.М. Комисарова, О.Т. Мохова, И.Г. Гришкин.//Дальневост. мед. журнал 2002. - №3. - С. 62-64.

33. Компанец Г.Г. Распространение вируса Сеул на юге Дальнего Востока Росси и его роль в инфекционной патологии: автореф. дисс. . канд.мед. наук / Г.Г. Компанец. Владивосток, 2003. - 24 с.

34. Кравченко Э.В. Клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом/ Э.В. Кравченко, О.И Алейников, М.П. Онухова и др. // Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. - С. 111.

35. Лещинская Е.В. К характеристике эпидемических очагов ГЛПС в разных регионах СССР / Е.В. Лещинская, Е.А. Ткаченко, Е.В. Рыльцева и др. // Вопр. Вирусологии. 1990. - №1. - С. 42-45.

36. Литвинов Р.И. Биохимические и морфологические критерии дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови / Р.И. Литвинов,

37. Г.М. Харин // Каз. мед. журнал. 2001. - Т.82, №2. - С. 122-127.

38. Луговцев В.Ю. Классификация и номенклатура вирусов позвоночных / В.Ю. Луговцев, Д.А. Васильев. Ульяновск: УГСХА. - 2002. - 345 с.

39. Лукашевич И.С. Вирусоспецифические белки РНК вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом./ И.С. Лукашевич, Е.А. Ткаченко, Н.И. Лемешко // Вопр. вирусол. 1990. - Т. 35, №1. - С. 38-42.

40. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови. 2-ое изд., перераб. и доп. / В.Г. Лычев. -М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 192 с.

41. Магазова Р.Ш. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики) / Р.Ш. Магазов (под ред. Акад. АН РБ Магазова Р.Ш.). Уфа, Изд-во «Гилем», 2006. - 250 с.

42. Малинин О.В. Клинические проявления полиорганной недостаточности при геморрагической лихорадки с почечным синдромом / О.В. Малинин, В.Б. Михайлов, В.Н. Светлов // Материалы 4 Рос. съезда врачей-инфекционистов. С-Пб, 2003. - С. 228.

43. Малинин О.В. Современное течение геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртии / О.В. Малинин, В.Б. Михайлов // При-родно-очаговые инфекции в Удмуртской республике: сб. статей. — Ижевск, ГОУВПО «УдГу», 2007. С. 33-34.

44. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. 2-е изд. / А.Н. Маян-ский. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской ГМА, 2005. - 275 с.

45. Мирсаева Г.Х. Коррекция внутрисосудистого свертывания крови в комплексном лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дисс. канд. мед. наук / Г.Ф. Мирсаева. Уфа, 1992. - 24 с.

46. Морозов В.Г. Генетическая идентификация хантавирусов в крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / В.Г. Морозов, С.П. Моргунов, С.Ф. Хайбуллина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - №2. - С.43-47.

47. Морозов В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / В.Г. Морозов. С-Пб, 2002. - 42 с.

48. Мурзабаева Р.Т. Патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Р.Т. Мурзабаева, Д.А. Валишин, В.И. Рабинович и др. // Эпидем. и инфекционные болезни 2007. - №2. - С. 31-37.

49. Мурзабаева Р.Т. Система интерферона и иммунный статус у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / Р.Т. Мурзабаева. М., 2003. - 47с.

50. Мухутдинов И.З. Эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Татарской АССР / И.З. Мухутдинов, М.И. Гончарова, Э.М. Горловская // Каз. мед. журнал 1985. - №3. - С. 174-178.

51. Нафеев A.A. Особенности вспышечной заболеваемости ГЛПС в Ульяновской области/ A.A. Нафеев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни: научно-практ. жур. М.: С-ИНФО, 2005. - №1. - С. 48-49.

52. Новикова Л.Б. Церебральные нарушения при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Башкортостане: автореф. дис. . д-ра мед. наук /Л.Б. Новикова Пермь, 2000. - 41 с.

53. Новомлинцева Л.Н. Состояние клеточных факторов иммунного ответа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: автореф. дисс. .канд. мед. наук/ Л.Н. Новомлинцева. Куйбышев, 1984. - 15 с.

54. Образцов Ю.Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у военнослужащих в приморском крае (клинико-эпидемиологическая характеристика и возможность этиотропной терапии): автореф. дисс. .канд. мед. наук / Ю.Г. Образцов С-Пб, 2005. - 21с.

55. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации и меры по их профилактике / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни 2000. - №4.- С.4-8.

56. Осинцева B.C. Анализ летальных исходов при ГЛПС / B.C. Осинцева, Г.К. Кустарников, Т.М. Каменщикова и др. // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы 2 респ. научно-практ. конференции Ижевск: Экспертиза, 1998.-С. 130-132.

57. Павелкин В.Ф. Интоксикационный синдром у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / В.Ф. Павелкин, М.Г. Ласеева., С.Г. Пак, A.A. Еровиченков //Инфекционные болезни 2008.- т.6.- С. 41-46.

58. Перевертень Л.Ю. Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа «Сеул», автореф. дисс. . канд.мед. наук / Л.Ю. Перевертень. Владивосток, 2007. — 24 с.

59. Петричко М.И. Тридцатилетний опыт лечения тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / М.И. Петричко, В.Л. Гат-цук, Д.В. Езерский // Дальневосточный мед. журнал 2003. - №3. - С. 76-80.

60. Петричко М.И. Иммунные механизмы в патогенезе острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / М.И. Петричко, А.Е. Розин, А.Н. Евсеев // Дальневосточный мед. журнал 2003. - №3. - С.76-80.

61. Петров В.А. Клинико-серологические исследования и вопросы этиотропного лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. . .канд. мед. наук / В.А. Петров- М., 1993. 26 с.

62. Пиотрович Л.Т. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей / Л.Т. Пиотрович, З.В. Сиротин. М.: Медицина, 1988. - 188 с.

63. Полякова A.M. Роль тромбоцитов в генезе гемокоагуляционных нарушений при бактериальных инфекциях / A.M. Полякова, A.B. Кравченко, В.В. Малеев и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2000. - №3. - С. 49-52.

64. Рабсон А. Основы медицинской иммунологии: Пер. с англ. / А. Рабсон, А. Ройт, П. Делвз. М.: Мир, - 2006. - 320 с.

65. Ратникова Л.И. Современные клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на примере Челябинской области / Л.И. Ратникова, Л.В. Тер-Багдасарян, И.Т. Кононова // Инфекционные болезни. 2007. — №1. - С. 81-83.

66. Инфекционные болезни. 2007. — №1. - С. 81-83.

67. Ройт А. Иммунология. Пер. с анг. / Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. — М.: Мир, 2000.-592 с.

68. Рощупкин В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / В.И. Рощупкин, А.А. Суздальцев. Самара: Изд. университета. - 1995. -350 с.

69. Рябов В.И. Клиническая характеристика стертых и атипичных форм ГЛПС / В.И. Рябов, Т.В. Мерзлякова, Н.В. Николаева и др. // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы II респ. науч.-практ. Конф. — Ижевск:.Экспертиза, 1998. С. 51-54.

70. Савельева Т.В. Клинико-функциональное состояние печени у ре-конвалесцентов ГЛПС: автореф. дис . канд. мед. наук. /Т.В. Савельева. Ижевск, 2000. 22 с.

71. Самонина C.B. Анализ заболеваемости геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 2008 году/ C.B. Самонина, В.В. Малеев, С.Е. Каузова и др. // Материалы 1 Всероссийского Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. - С. 190.

72. Самонина C.B. Особенности системы интерферона у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / C.B. Самонина, В.В. Малеев // Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009, - С. 190

73. Самонина C.B. Особенности течения геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в зависимости от сезона года/ C.B. Самонина, В.В. Малеев // Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009, - С. 189.

74. Самонина C.B. Эпидемиологические аспекты геморрагической лихорадкой с почечным синдромом /C.B. Самонина, В.В. Малеев //Инфекционные болезни 2010.- т.8. - №1. - С. 279.

75. Сигитова О.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в практике врача-терапевта/ О.Н. Сигитова, Р.З. Давлетшина, О.Ю. Фах-рутдинова // Актуальные вопросы внутренних болезней (90 лет Шамовской больнице): Сб. работ Казань, 2000. - С. 73-80.

76. Сиделышков Ю.Н. Гематологические изменения при ГЛПС / Ю.Н. Сидельников, А.Ю. Мартыненко / Гематология и трансфузиология. 2000. - Т. 45, №1.- С. 15-19.

77. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / Б.З. Сиротин. Хабаровск: Кн. Изд-во. - 1994'. - 302 с.

78. Слонова P.A. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на юге Дальнего Востока России (вирусологическия и эколого-эпидемиче-ские аспекты): автореф. дис. . .д-ра мед. наук /P.A. Слонова- М., 1993. 48 с.

79. Смородинцев A.A. Этиология и клиника геморрагического нефрозо-нефрита / А.А Смородинцев, И.С. Альтшуллер, М.Н. Дунаевский Л.И. Казбинцев- М. 1944. - 45с.

80. Смородинцев, A.A. Геморрагический нефрозо-нефрит / A.A. Смородинцев, В.Г. Чудаков, A.B. Чурилов. -М.: Медгиз, 1953. — 127 с.

81. Сокотун С.А. Иммунологическая и серотипическая характеристика природных очагов хантавирусной инфекции в Приморском крае: автореф. дисс. . канд.мед. наук / С.А. Сокотун. — Владивосток, 2002. — 20 с.

82. Сомов Г.П. Геморрагические лихорадки / Сомов Г.П., Беседнова H.H. Л.: медицина, 1981. - 198 с.

83. Сомова-Исачкова Л.М. Патоморфогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом: от прошлого к будущему / Л.М. Сомова-Исачкова, Н.Г.Плехова // Хантавирусы и ханатавирусные инфекции. Владивосток, 2003. - С. 182-200.

84. Стребкова В.А. Влияние заболеваемости мочевыводящей системы на течение ГЛПС /В.А. Стребкова, Д.О. Константинов //Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: Материалы конференции: С-Пб, 2008, - С. 225.

85. Суздальцев A.A. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (современные критерии оценки тяжести течения, эффективности лечения и прогноза): автореф. дис. . .д-ра мед. наук. / A.A. Суздальцев- С-Пб., 1992.-48 с.

86. Суздальцев A.A. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у женщин / A.A. Суздальцев, Е.В.Вехова A.A. Стребкова // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы научно— практ. конф. Самара, 1998. - С. 68-69.

87. Суздальцев A.A. Трудности в диагностике стертых и атипичныхформ геморрагической лихорадки с почечным синдромом/ A.A. Суздальцев, В.Г. Морозов, В.И. Рощупкин // Эпид. и инф. болезни 2003. - № 4. — С. 52-53.

88. Таганская В.А. К клинике острого пиелонефрита / В.А. Таганская // Труды Дальневосточного мед. института. Хабаровск, 1935. - Т.2, Вып. 1. -С. 156-161.

89. Ткаченко Е.А. Современное состояние проблемы ГЛПС / Е.А. Ткаченко, P.A. Слонова, Л.И. Иванов и др. // Природно-очаговые болезни человека. Омск, 2001. - С. 22-23.

90. Ткаченко Е.А. Ханатавирусы и хантавирусные инфекции / Е.А. Ткаченко, А.У. Деконенко, Т.К. Дзагурова» и др. / Под ред. P.A. Слоновой, В.А. Иванис. Владивосток: Примполиграфкомбинат, 2003. — С. 56-78.

91. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России / Е.А. Ткаченко // Инфекционные болезни на рубеже XXI века: Материалы научно-практ. конференции: В 2-х ч. М., 2000 - Ч. 2. - С. 58.

92. Трусов В.В. Клинические и диагностические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской республике / В.В. Трусов, Д.С. Мосеев, С.А. Липатников, Г.К. Кустарников // Каз. мед. жур. 2004. -т.85.- №2.- С.11-114.

93. Тютликова Л.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Смоленской области /

94. J1.A. Тютликова, М.М. Храмцов, А.И. Анпилогов и др. // Материалы 1 Всероссийского Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. -С. 212.

95. Убоженко И.В. Респираторный синдром у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / И.В. Убоженко, О.Б. Дадалова, Е.А. Мадич, И.П. Клепцова // Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. С. 213.

96. Утенкова Е.О. Особенности течения и исходы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в различных возрастных группах / Е.О. Утенкова, А.Л. Бондаренко, H.A. Зыкова // Инфекционные болезни. 2005. -Т.З, №1 - С. 47-50.

97. Фазлыева P.M. Тромбогеморрагический синдром при геморрагическом васкулите и острой почечной недостаточности: автореф. дис. . д-ра мед. наук / P.M. Фазлыева. М., 1988. - 44 с.

98. Фигурнов В.А. Итоги 40-летнего изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории верхнего Приамурья / В.А. Фигурнов // Материалы 1 Всероссийского Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. - С. 217.

99. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин. С-Пб: Полисан, 1998. - 110 с.

100. Хорошун Е.В. Клинико-диагностическое значение функциональных нарушений сосудистой стенки у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, совершенствование терапии: автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.В. Хорошун. Саратов, 2007. - 24 с.

101. Черешнев В.А. Иммунофизиология: проблемы и перспективы развития / В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков // Мед. иммунология. 2002. - Т.4, №2.-С. 135-136.

102. Чудаков В.Г. Современное состояние вопроса о патологической анатомии и патогенезе геморрагического нефрозо-нефрита (геморрагическойлихорадки с почечным синдромом) / В.Г. Чудаков // Архив патологии. -1957.-№10.-С 69-80.

103. Чурилов М.П. Клиника так называемого геморрагического неф-розо-нефрита / М.П. Чурилов // Клинич. медицина. 1941. - №7. - С. 78.

104. Шкиль Н.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Воронежской области за период с 1964 по 2007 гг. / Н.Н. Шкиль, Д.В. Транквилевский, Н.П. Мамчик и др. //Инфекционные болезни. — 2010. Т.8. -№1.- С. 375.

105. Arikawa J. Characterization of persistent hantavirus infection in mice / J. Arikawa, K. Yoshimatsu, R. Hatsuse et al. // 3-rd International Conference of HFRS and Hantaviruses. Helsinki (Finland), 1995. - P. 35.

106. Avsic-Zupanc T. HFRS in the Balkans / T. Avsic-Zupanc // Manual of Hemorrhage Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. -Seoul; 1998.-P. 60-62.

107. Bahr U. Characterization of a new Puumala virus genotype associatedwith hemorrhagic fever with renal syndrome / U. Bahr, M. Zeier, W. Muranyi // Virus Genes. 2006 33 (2): 229-34.

108. Balakirev A.E. Epizootology of hemorrhagic fever with renal syndrome in the Central Chernozem Region / A.E. Balakirev, V.N. Bashkirtsev, N.S. Sedova //Vopr. Virusol. 2006. - V. 51(5). - P. 28-32.

109. Botros B. Prevalence of hantavirus antibody in patients with chronic renal disease in Egypt / B. Botros, M. Sobh, T. Wierzba // J. Trans. Royal. Society. Trop. Med. Hygiene. 2004. - V.98(6). - P.331-336.

110. Chen L. Abnormal cellular immunoregulation in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome / L. Chen, W. Yang // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. - P: 47.

111. Childs J.E. FTPS in America / J.E. Childs, R.T. Bryan // Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. -Seoul, 1999.-P. 63-73.

112. Clement J. Clinics of European FTFRS as new world HPS: to the end of a schism / J. Clement // 6-th International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. Seoul (Korea), 2004.-P. 24-25.

113. Colson P. Epidemic of hantavirus disease in Enter-Sambre et Meuser 1992-1993. Clinical and biological aspects / P. Colson, P. Damoiseauk, J. Brisbois et al. // Acta. Clin. Beld. 1995. - V. 50, N.4. - P. 197-206.

114. Ennis F.A. Mechanism of pathogenesis HPS / F.A. Ennis // Factors in the Emergence and Control of Rodent born Viral Diseases. — Paris, 1999. - P. 132-138

115. Feldman H. Utilization of autopsy RNA for the synthesis of nucleo-capsid antigen of newly recognized virus associated with hantavirus pulmonary syndrome / H. Feldman, A. Sanchez, S. Morzunov et al. // J. Virus Res. 1993.-V.30.-P.351-367.

116. Golt P. Antigenecity of hantavirus nucleocapsid proteins express in E.colli / P. Golt, L. Zoller, S. Yang et al. // J. Virus Res. 1991. - V. 19(1). -P.195-203.

117. Grevska L. Different pathohistological of acute renal involvement in Hantaan virus infection: report of two cases / L. Grevska, M. Polenakovic, A. On-sevski // Clin. Nephrology. 1990. -N.3. - P. 197-201.

118. Hujakka H. New immunochromatographyc rapid test for diagnostic of acute Puumala virus infection / H. Hujakka, V. Koistinen, P. Eerikainen et al.

119. J.Clin. Microbiol. -2001, 39(6). -P.2146-2150.

120. Ivanov A.P. Enzyme immunoassay for the detection of virus specific IgG and IgM antibody in patients with HFRS / A.P. Ivanov, E.A. Tkachenko, V.A. Petrov et al. // Arch. Virol. 1988. - №100. - P.l-7.

121. Johnson K. Introduction. Antiviral therapy / K. Johnson // Manual of Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. -Seoul, 1999.-P. 2-6.

122. Kim. G.H. Evaluation of Renal Tubular Functions in Convalescent Phase of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome / G.H. Kim, L. Han, J. Earm // Amer. J. Nephrology. -1998. -V. 18. P. 123-130.

123. Koster F.T. Early immunophatological evants in Hantavirus Pulmonary

124. Syndrome / F.T. Koster, K. Foucar, A. Madar // 4n Intern. Conf. on HFRS and Hantavirus. -Atlanta, Georgia (USA). 1998.-P. 178.

125. Krause R. Puumala Virus Infection with Acute Disseminated Encephalomyelitis and Multiorgan Failure / R. Krause, S. Aberle, R. Haberl // Emerging infect, dis. 2003. - V. 9, N.5. - P. 123-456.

126. Lähdevirta J. Clinical features of HFRS in Scandinavia as compared with East Asia / J. Lähdevirta // Scand. J. Infect. Dis. 1982. - V. 36. - P. 93-95.

127. Lähdevirta J. Nephropatia epidemica in Finland / H.W. Lee // Ann. Of Clin. Research. 1971. - V.3 - P. 141.

128. Lee H. Hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea / H.W. Lee. // Rev. Infect. Dis. 1989. - V. 11. - P. 864-876.

129. Lee H.W. Emergence and Control of Hantavirus Diseases / H.W. Lee. -2003.-P. 20-41.

130. Lee H.W. Hantavirus hunting. Forty Ears of Batting Hantaviruses the Word / H.W. Lee. Seoul, 2004. - 415 p.

131. Lee H.W. Isolation of the etiologic agent of hemorrhagic fever / H.W. Lee, P.W. Lee, K. Johnson // J. Infect. Dis. 1978. - V. 137. - P. 298-308.

132. Lee J.S. Clinical manifestation and treatment of HFRS and HPS / J.S. Lee //1 of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome / Ed. Ho Wang Lee, Charles Calisher, Connie Schmaljohn. Seoul, 1999.-P. 18-27.

133. Ler Z. Related Articles, Links Hemorrhagic fever with renal syndrome in Bosnia and Herzegovina history review till 1990. / Z. Ler, S. Caval-juga, A. Markotic //Acta Med Croatica. 2005; 59(4): 303-6.

134. Liashchenko N.I. Hemorrhagic fever with the renal syndrome: modern aspects of epidemiology and prophylaxis / N.I. Liashchenko, P.A. Grabarev, E.P. Lukin //Voen Med Zh. 2006. - V. 327(7). - P. 49-54.

135. Lopez N. Genetic identification of a new hantavirus causing severe pulmonary syndrome in Argentina / N. Lopez, P. Padula, C. Rossi et al. // J. Virol. 1996. - V. 220. - P. 223-226.

136. Mackov E.R. b3 integrins mediate the cellular entry of pathogenic hantaviruses / E.R. Mackov, M.H. Ginsbery, I.N. Gavrilovskaya // Factors in the Emergence and Control of Rodent-born Viral Diseases. Paris, 1999. - P. 113123.

137. Mancini G. Immunochenetic quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A.O. Carbonara, F. Hereman // Immunochemistry.-1965. V.2-№3. -P.235-254.

138. Marcotic A. Immunopathogenesis of hemorrhagic fever with renal syndrome in h Factors in the Emergence and Control of Rodent — born / A. Marcotic, S. Rabatic, A. Gargo et al.//Viral Diseases. 1999. P. 125-131.

139. Muranyi W. Hantavirus infection / W. Muranyi, U. Bahr, M. Zeier et al. //J. Am Soc Nephrol. 2005 Dec; 16(12): 3669-79.

140. Nichol S.T. Genetic identification of Hantavirus associated with an outbreak of acute respiratory illness / S.T. Nichol, C.F. Spiropolou // Science.1993. -V. 262.-P. 914-917.

141. Niklasson B. HFRS in Europe / B. Niklasson // Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. — Seoul, 1998.-P. 58-59.

142. Okuno Y. Haemagglutination-inhibition test for hemorrhagic fever with renal syndrome using virus antigen prepared from infected tissue culture fluid / Y. Okuno, K. Yamanishi, Y. Takahashi et al. // J. Gen.Virol. 1986. - V.67. - P. 146-156

143. Padula P. Hantavirus Pulmonary Syndrome Outdreak in Ardentina: Molecular Evidence for Person- Person Transmition of AndesVirus / P. Padula, P. Edelstein, S. Miguel et al. // Virology. 1998. - V. 241. - P. 323-330.

144. Papa A. Related Articles, Links Hantaviruses in Serbia and Montenegro / A. Papa, B. Bojovic, A. Antoniadis // Emerg Infect Dis. 2006. - V. 12(6). -P. 1015-1018.

145. Peters C.J. Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhagic fever / C.J. Peters, A.S. Khan // Clin. Infect. Dis. 2002. - V.34. - P. 1224-1231.

146. Puerta H. The new-world hantaviruses. Ecology and epidemiology of an emerging virus in Latin America Article in Spanish. / H. Puerta, C. Cantillo, J. Mills [et al.] //Medicina (B Aires). 2006;66(4):343-56.

147. Schmaljohn C. Hantaviruses: a global disease, problem / C. Schmaljohn, B. Hjelle //Emerg. Infect. Dis. 1997. - V. 3, N. 2. - P. 95-104.

148. Schmaljon C.S. Nucleotide sequence of the L genome segment of Hantaan virus / C. Schmaljohn // Nucleic Acids Res. 1990. - V. 18. - P. 6728.

149. Schmaljon C.S. Coding strategy of the S-genome segment of Hantaan virus / C.S. Schmaljon, G.B. Jennings, J. Hay, J.M. Dalrymple // Virology. 1986. -V. 155. — P.633-643.

150. Schmaljon C.S. Hantaan virus M RNA: Coding strategy, nucleotide sequence, and gene order / C.S. Schmaljon, A.L. Schmaljon J. M. , Dalrymple // Virology.- 1987.-V. 157.-P. 31-39.

151. Schumbert J. Evaluation of a pan-reactive hantavirus enzyme immunoassay and of hantavirus immunoblot for the diagnosis of nephropathia epidemica / J. Schumbert, F. Tollmann, B. Weissbrich // J.Clin. Virol. 2001. - V. 21(1). -P.63-74.

152. Seo J.H. Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS, Korean hemorrhagic fever) / J.H. Seo, K.H. Park, J.Y. Lim et al. // Pediatr. Nephrol. 2007. -V. 22(1). — P.156-157.

153. Song J.Y. Related Articles, Links Epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome in endemic area of the Republic of Korea, 1995-1998 / J.Y. Song, B.C. Chun, S.D. Kim et al. // J. Korean. Med. Sei. 2006. - V. 21(4). - P. 614-20.

154. Tamura M. Epidemic hemorrhagic fever in Japan / M. Tamura // Disseminated intravascular coagulation proceeding of an Intern. Symp. Tokio, 1983.-P. 213-214.

155. Tang Y. Experimental infection of HFRS virus in mice and antigen localization in lymphocyte subsets / Y. Tang, W. Yang, T. Hang, Y. Zhou // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. - P. 45.

156. Temonen M. Cytokines, adhesion molecul, and cellular infiltration in nephropathia epidemica kidneys / M. Temonen, J. Mustonen, H. Helin // Clinical Immunology and Immunopathology. -1996. V. 78, N.l. - P. 47-55.

157. Tsai T. Hemagglutination inhibition' antibody in hemorrhagic fever with renal syndrome / T. Tsai, Y. Tang, S. Hu et al. // J. Infect. Dis.-1983.-15(l).-P.ll-16.

158. Wichmann D. Hantaan Virus Infection an Acute neurological: disease Than Is Fatal in Adult Laboratory Mice / D. Wichmann, H J. Grdme, M. Frese et al. // J. Virology. 2002. -V. 76, N.17. -P. 8890-8899.

159. Xu Z.Y. Epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome in China: emergens and evolution / Z.Y. Xu, Y.H. Ruan, W. Liu // Factor in the emergence and control of roden-borne viral diseases. Paris. 1999. - P. 73-80.

160. Zaki S.R. Pathology of hantavirus pulmonary syndrome / S.R. Zaki, K.B. Nolte // Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. Seoul, 1999. - P. 143-154.

161. Zhang C. Dynamic detection of tumor necrosis factor in patients with epidemic hemorrhagic fever / C. Zhang, W. Fan // 2-nd Internation Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome. Beijing (China), 1992. - P. 138.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Оглавление диссертации Шакирова, Венера Гусмановна :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Шакирова, Венера Гусмановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шакирова, Венера Гусмановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций