Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья - тема автореферата по медицине
Бабанов, Сергей Анатольевич Самара 2008 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.43
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

На правах рукописи

БАБАНОВ СЕРГЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИ КО-И ММУ НОЛ ОГ И ЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ

ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11111111№11111111111111111

ООЭ16437Э

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Косарев Владислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сиротко Илья Иванович доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович доктор медицинских наук Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация:

НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 2008 г в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208 08S 03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г Самара, проспект К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «ЛУ» ,pf 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор у В А Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной час га населения (Вишневский А Г, 2004, Величковский Б Т, 2007) Согласно заключения академика РАМН А Г Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев ЕИ, 2007)

При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 1015 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006, Лещенко И В, 2007) Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е И, 2003, Визель А А, с соавт, 2004, GOLD, 2006)

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и CP РФ, академика РАМН А Г Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн человек

Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко ИИ, 2001, Сухов В М, 2002, Лотков В С, 2006, Осипов Ю А, 2007, Косарев В В , Жесткое А В, 2007) По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М М, Игнатьев В А, 2002, Чучалин А Г, Лещенко И В , Овчаренко С И, 2003) В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению данной патологии, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации .

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не/ способствуют снижению заболеваемости данной патологией Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессио-s нальных вредностей, поздней диагностикой обструкгивного синдрома (GOLD, 2006)

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов АН, 2005, Calverley PMA, Koulouris NG, 2005) Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции, среди эндогенных - врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении

По данным АГЧучалина (2005) и РМ Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин A3, 1998, Сиротко ИИ, 2001, Панина МИ, 2005, Степанищева Л.А, 2005, Овчинникова Е.А, 2006) и, безусловно, требуют уточнения Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделиро вания бронхов при заболеваниях легких различной этиологии Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхов патогенными микроорганизмами (Wang Z et al, 2003, Цветкова О А, Колосова К.Ю, 2007).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют данные по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья

Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б И, 2002; Гринштейн Ю И, 2003, Лещенко И В , Эсаулова H А, 2005, Hoogendoorn M et al, 2005, Mannmo D, 2005)

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней

легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних стадиях (Жестков А В, 2000, Махонько М Н, 2006) Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, не выявлены биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А А, 2007, гхеЬткл 1,2002)

Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики,

профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ, не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка комплексной программы ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на основе анализа распространенности и ведущих факторов риска ХОБЛ, выявления особенностей иммунопатогенеза и значения для него различных гуморальных и клеточных факторов

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

1 Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения Проанализировать роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии ХОБЛ

2 Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья Оценить тенденции формирования табачной зависимости среди городского населения и медицинских работников

3 Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных азрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей)

4 Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии

5 Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких

6 Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины определен относительный риск развития ХОБЛ среди лиц экспонированных к воздействию различных факторов риска

Впервые изучена распространенность, социальные и демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии

Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и

прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск

Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы

Положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья - городе Самара зависит от возраста пациентов, наличия табачной зависимости, ее интенсивности, экологических факторов

2 Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, заболевания верхних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии, уровень образования, семейное положение (не состоящие в браке), злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагополучном районе

3 Распространенность табакокурения определяется возрастными, половыми различиями, социальным и семейным статусом

4 Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОа Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяются степенью выраженности иммунологических нарушений -дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов

5 Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, СБ 19+, СБ25+, СБ95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, 1цМ, общего 1§Е, ИЛ - 1а, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови, снижением уровней СБ4+, СБ 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-1(3

6 Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом №90 МЗ и МП РФ от 14 03 1996 г «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза)

Апробация работы

Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы

охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001)

Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007)

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография, получено 2 патента на полезную модель

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 отечественных авторов и 198 иностранных источников

Внедрение в практику:

Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование, используются на кафедрах факультетской терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М.Кирова МО РФ» при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей и слушателям факультета послевузовского и дополнительного образования

Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в отделениях

профпатологии и аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», терапевтическом и поликлиническом отделении ММУ «Городская больница №7», терапевтическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара «Программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита» используется в работе поликлинического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», при проведении обследования работающих в контакте с пылевыми аэрозолями на предприятиях Самарской области (МУЗ «Городская больница №3» г Сызрани)

Разработано «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент РФ №42174 от 27 11 2004 года), позволяющее упростить проведение данной процедуры, а также «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент РФ №45609 от 27 05 2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения функции внешнего дыхания

Опубликовано 2 учебно-методических пособия, рекомендованных к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов РФ «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита» (2004), «Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика)» (2006)

Изданы 3 информационных письма, утвержденных на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области «Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких» (протокол №1 от 09 02 2006 года), «Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких» (протокол №3 от 01 06 2006 года), «Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования» (протокол №3 от 01 06 2006 года)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Для проведения исследований использованы клинические базы ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», ММУ «Городская больница №7», ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самары, отделений профпатологии, аллергологии и пульмонологии и ЦНИЛ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

На первом этапе исследования для изучения распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья нами была сформирована случайная выборка взрослого населения Кировского и Красноглинского районов города Самары, прикрепленного к поликлиническим отделениям ММУ «Медико-санитарная часть №5» (Кировский район) и ММУ «Городская больница №7» (Красноглинский район) Экологическую обстановку в Кировском районе формируют такие крупные промышленные предприятия, как ОАО «Самарский металлургический завод», ОАО «Самарский завод «Экран», ОАО «Моторостроитель», Самарская и Безымянская ТЭЦ, ОАО «Авиакор», ОАО «Металлист» При проведении работы эти районы города были отнесены к

«экологически неблагополучным» Относительно благополучны в экологическом отношении территория Волжского склона и прилегающие к ней микрорайоны (Красноглинский район) В этом районе, кроме ОАО «СНТК имени НД Кузнецова» (конструкторское бюро), отсутствуют крупные промышленные предприятия и магистрали городского значения Эти территории города хорошо аэрируются и имеют хорошее озеленение При проведении клинико-эпидемиологического исследования эти участки города были отнесены к «экологически благополучным»

На эпидемиологическом этапе прошли обследование 2063 человека (903 мужчины и 1160 женщин) в четырех возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше (планировалось обследовать 2800 человек по 350 человек в каждой возрастной группе среди мужчин и женщин, то есть отклик составил 73,68 %) Распространенность и социально-демографические аспекты табакокурения, кроме лиц данных возрастных групп, были изучены у 170 юношей и 226 девушек в возрасте 15-19 лет, 199 юношей и 273 девушек в возрасте 20-29 лет (планировалось обследовать 350 человек в каждой возрастной группе среди юношей и девушек, то есть отклик составил 62,0%)

Проведено изучение эпидемиологии табакокурения среди врачей, проходивших тематическое усовершенствование по специальности «профпатологая» в ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 373 врачам, из них было заполнено и возвращено 360 анкет (отклик 96,5%) Изучена распространенность табакокурения среди 652 студентов (263 юношей и 389 девушек) старших курсов лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 700 студентам (300 юношей и 400 девушек, отклик 93,14%) Возраст врачей колебался от 28 до 57 лет, возраст студентов от 21 года до 24 лет Эпидемиологические аспекты табакококурения исследованы у 78 медицинских сестер различных лечебных учреждений города Самары (роздано для заполнения 90 анкет, отклик 86,67%) Возраст медицинских сестер колебался от 23 до 35 лет

Изучено состояние внешнего дыхания у 32 курящих лиц (длительность табакокурения более 10 лет), 29 человек подвергающихся в процессе производственной деятельности воздействию малофиброгенных аэрозолей (известняко-доломитовая пыль), 21 - контактирующего с трикрезолом, 33 -работающих в контакте с хлорированными углеводородами (у всех подвергающихся воздействию известняково-доломитовой пыли, трикрезола, хлорорганических соединений концентрация вредных веществ на рабочем месте превышала ПДК, стаж работы в контакте с вредным фактором составил более 10 лет)

Для решения поставленных цели и задач исследования на клиническом этапе работы проведено комплексное клинико-иммунологическое и функциональное обследование 155 человек с различными формами патологии легких - хронической обструктивной болезнью легких легкого, средне-тяжелого, тяжелого течения, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и 65 человек контрольной группы

1 группу составили 24 пациента с легкой степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких,

2 группа - 27 человек со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких,

3 группа - 25 пациентов с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких,

4 группа - 42 человека со второй стадией хронического пылевого бронхита;

5 группа - 37 пациентов с хроническим бронхитом токсико-химической этиологии

В 6 группу (контрольную) вошли 65 человек - доноры ГУЗ «Самарская областная станция переливания крови» и работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения органов дыхания и иммунной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми Нозологическая характеристика обследованных представлена в таблице 1

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных

Группа Клинический диагноз Возраст Xcp±S Количество обследованных

Всего Мужчины Женщины

1 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение 39,8±2,4 24 19 5

2 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение 46,4±2,1 27 20 7

3 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение 48,8±1,б 25 21 4

4 группа Хронический пылевой бронхит, вторая стадия 50,1±1,9 42 38 4

5 группа Хронический бронхит токсико-химической этиологии 47,3±2,0 "37 35 2

6 группа Контрольная группа (здоровые доноры) 48,4±2,1 65 56 9

Всего 47,8±1,8 220 189 31

Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливался на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» GOLD (2006) и клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А Г, 2007) анамнез -наличие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования — жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70% Для исключения бронхиальной астмы проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком (фенотерол), прирост FEV1 на 12% (или 200 мл) и более расценивался как обратимая обструкция Диагноз профессионального заболевания органов дыхания устанавливался в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным приказом № 90 МЗ и МП РФ от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», современной классификацией, а также на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-функциояального, иммунологического и рентгенологического обследования

Для выявления истинной распространенности ХОБЛ при проведении эпидемиологического исследования был разработан стандартизированный

опросник на основании анкеты Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Разработанная анкета учитывала особенности как эпидемиологического, так и социологического исследования (Ядов В А, 1996)

Анкета содержала паспортную часть, а также вопросы о жалобах со стороны респираторной системы, частоте, длительности, интенсивности табакокурения, наследственной предрасположенности к заболеваниям легких, перенесенных общесоматических и респираторных заболеваниях; семейном положении, образовании, районе проживания, профессиональном анамнезе; частоте употребления алкоголя Все пациенты с респираторными жалобами были подвергнуты углубленному клинико-функциональному обследованию

Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л Д., Королюк И П, 2000)

Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе "Custo Vit" (Германия) с оценкой скоростных показателей форсированного выдоха FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC в соответствии с нормативами Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993) Методом форсированных осцилляций определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) При изучении функции внешнего дыхания использовали разработанное нами «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент на полезную модель №45609 от 27 05 2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания у обследуемых

Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-ЗС "01итрш"(Япония) под местной анестезией (1,0%-й раствор лидокаина) Визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева проводилась согласно критериям, предложенным ВАГерасиным (1981) Диагностический бронхоапьвеодярный лаваж и его цитологический анализ выполняли с учетом рекомендаций Европейского респираторного сообщества (Balbi В, Bason С, Balkan Е, et al, 1998) При проведении исследования использовали разработанное нами «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент на полезную модель № 42174 от 27 11 2004 года), позволяющее облегчить и стандартизировать проведение исследования

Показатели иммунного статуса определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ГНЦ Института иммунологии ФМБА (Ройт А, 2001, Хаитов Р М, 2001) Методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр Институт иммунологии ФМБА) Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R, 1993)

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия) (Mancini G, Carbonara А О, Heremans JF, 1965) Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия), устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы Гемолитическую активность комплемента СН50 и миеяопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций Уровни цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа, ИФНу, общего IgE и фибронектина в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема (Москва, Россия)

Идентификация бактериальной флоры в мокроте при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием стандартных методик (Биргер МО, 1982) Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года

Для обработки численного материала использовались математические методы дескриптивная статистика, факторный, дисперсионный, дискри-минангаый, корреляционный и кластерный анализы (Углов Б А, Котельников Г П, Углова М В , 1994, Айвазян С А, Мхитарян В С, 1998, Морозов Ю В , 2004, Motulsky Н, 1995) Достоверность различий определялась при помощи непараметрического U-критерия Манн-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена Обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов "Biostat" (Гланц С , 1999) и "Statistica" фирмы "StatSoft" (США) (Реброва О Ю, 2005, Боровиков В П, Боровиков И П, 2006)

Для оценки степени обусловленности хронической обструктивной болезни легких тем или иным фактором риска определялся относительный риск (relative risk) развития заболевания и его этиологическая доля в развитии заболевания (Флетчер Р, Флетчер С , Вагнер Э ,1998, Башарова Г Р, 2000, Никифорова Г А, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья — города Самара В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу (в 30-39 лет - 10,76%, в 40-49 лет - 10,89%, в 50-59 лет -15,88%, в 60 лет и старше - 21,30%)

Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из всех 903 обследованных мужчин и у 11,21% женщин из всех 1160 обследованных (р<0,001)

Среди мужчин 30-39 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких составляет 12,18%, 40-49 лет - 14,41%, 50-59 лет - 21,37% (р>0,05), в 60 лет и старше увеличиваясь до 28,72% (р>0,05)

В возрастной группе 30-39 лет хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 9,63% женщин (р<0,05), 40-49 лет - 7,97% (р>0,05), в группах среди женщин 50-59 лет и 60 лет и старше распространенность ХОБЛ составила 11,69% и 15, 89% соответственно (таблица 2)

Интересен тот факт, что при анализе респираторного анамнеза обследованных установлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких» 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в возрастной группе 50-59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) состояли на диспансерном учете с заболеванием дыхательной системы («Хронический обструкгивный бронхит», «Хроническая обструктивная болезнь легких») При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к средне-тяжелому и тяжелому течению заболевания Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования Это свидетельствуют о том, что

наблюдается ярко выраженная гиподиагностика хронической

обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе и регистрируются, как правило, только случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ

Таблица 2

Распространенность хронической обструктивной болезни легких _среди мужчин и женщин _

Группы Мужчины Женщины Общая выборка

Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ, % Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ,% Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ, %

30-39 лет 238 29 12,18 301 29 9,63 539 58 10,76

40-49 лет 229 33 14,41 276 22 7,97* 505 55 10,89

50-59 лет 248 53 21,37 325 38 11,69** 573 91 15,88

60 лет и старше 188 54 28,72 258 41 15,89** 446 95 21,30

Всего 903 169 18,72 1160 130 11,21*** 2063 299 14,49

Примечание Достоверность различий (одна звездочка - р<0,05, две - р<0,01, три - р<0,001) указана в сравнении с соответствующей возрастной группой у мужчин

Среди курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 32,04% случаев, среди некурящих в 6,22%, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих в 5,15 раз выше (1Ж=5,1511, ЕБ'=80,59%)

В общей выборке обследованных женщин ХОБЛ выявлена в 22,83% случаев среди курящих и в 9,78% среди некурящих, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза выше (Ш1=2,3344, ЕР=57,16%)

Также интересна зависимость распространенности хронической обструктивной болезни легких от интенсивности табакокурения Среди мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в сутки, процент больных ХОБЛ составляет 22,43%, мужчины, выкуривающие 10-20 сигарет в сутки, болеют ХОБЛ значительно чаще - 34,35%, среди мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, ХОБЛ встречается в большем проценте случаев - 37,0% Среди женщин, выкуривающих в сутки до 10 сигарет, ХОБЛ выявлена в 18,18%, среди выкуривающих 10-20 сигарет, ХОБЛ встречается в 24,0% случаев

Нами выявлена зависимость распространенности ХОБЛ от уровня образования человека, который предопределяет уровень санитарной культуры и распространенность в популяции различных вредных привычек, в том числе и табакокурения, провоцирующих развитие респираторной симптоматики Хроническая обструктивная болезнь легких встречается среди мужчин с незаконченным средним образованием в 31,16% случаев, среди мужчин со средним и средне-специальным образованием - в 18,59%, среди мужчин с высшим образованием - в 10,81%

Среди женщин с незаконченным средним образованием ХОБЛ выявлена в 23,92% случаев, среди женщин со средним образованием - в 6,02%, среди женщин с высшим образованием - в 3,26% случаев

ХОБЛ диагностирована в 31,93% случаев среди мужчин с семейньм анамнезом по заболеваниям легких и в 16,71% среди мужчин без семейного анамнеза (р<0,05), то есть относительный риск развития заболевания при отягощенной наследственности по заболеваниям легких в 1,91 раза выше (М1=1,9108, ЕР=47,67%)

Хроническая обструктавная болезнь легких встречается в 22,13%, среди женщин с семейным анамнезом по заболеваниям легких, и в 8,30% случаев среди женщин без отягощенной наследственности по заболеваниям легких (р<0,05), то есть относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких в 2,67 раза выше у женщин с отягощенным наследственным анамнезом по хроническим заболеваниям легких (М1=2,6662, ЕР=62,50%)

Мы можем согласиться с мнением А В Жесткова (2000) о том, что любые этиологические факторы риска хронической обструктивной болезни легких (фиброгенные аэрозоли, табакокурение) оказывают свое действие на фоне имеющейся наследственной предрасположенности, проявляющейся в большей чувствительности слизистой оболочки бронхов к аэрополлютантам, снижении местной иммунологической реактивности, способствующей бактериальному инфицированию и возникновению инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких

Среди мужчин относительный риск развития ХОБЛ выше в 2,91 раза у лиц имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, хронический ринит), чем у их не имеющих (распространенность ХОБЛ 35,43% и 12,17% соответственно) (ГЖ=2,9113, ЕР=65,65%) У женщин относительный риск развития ХОБЛ в 2,72 раза выше среди лиц с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, у которых она встречается в 19,06% против 7,01% случаев у женщин без хронических заболеваний верхних дыхательных путей (Ш1=2,7189, ЕР=63,22%) Повышенная распространенность ХОБЛ при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, по всей видимости, связана с тем, что при хроническом тонзиллите, который является очагом хронической инфекции, облегчается проникновение инфекции в бронхиальное дерево, а при хроническом рините происходит нарушение обезвреживания микроорганизмов и выведения пылевых и химических аэрозолей из верхних дыхательных путях

У мужчин, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, относительный риск развитая ХОБЛ в 1,99 раза выше, а среди женщин в 2,02 раза выше, чем среди редко болеющих острыми респираторными заболеваниями Среди обследованных мужчин хроническая обструктавная болезнь легких выявлена в 13,33% случаев у проживающих в экологически благополучном Красноглинском районе и в 23,72% у проживающих в экологически неблагополучном Кировском районе (р<0,05) Таким образом, относительный риск развития ХОБЛ среди мужчин, проживающих в экологически неблагополучном районе, в 1,78 раза выше (1Ж=1,7794, ЕР=43,80%)

В женской популяции ХОБЛ выявлена в 9,04% случаев у проживающих в экологически благополучном Красноглинском районе и в 13,11% - среди проживающих в экологически неблагополучном Кировском районе (р<0,05)

Таким образом, относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких среди женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,45 раза выше (££=1,4502, ЕР=31,10%)

По сводным данным территориального управления Роспотребнадзора среди вредных веществ, оказывающих наибольшее влияние на бронхолегочную систему, в Кировском районе можно выделить превышение уровней сернистого ангидрида, окиси углерода и азота, летучих органических смесей, аммиака,

хлористого водорода, сажи, фтористых соединений, формальдегида, фенола, ацетона, бензина Выбросы в атмосферу в Красноглинском районе города характеризовались меньшим количеством и суммарной концентрацией вредных веществ В основном преобладали летучие органические смеси, пары бензина, хлористый водород и сажа

Мы можем согласиться с мнением Г Б Федосеева (1995) и ТЮ Левашовой (2000), о том, что повышенное содержание в атмосферном воздухе пылевых аэрозолей, сернистого газа, окислов азота и других вредных веществ в концентрациях, превышающих ПДК, вызывает транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, и поэтому проживание на загрязненных территориях можно расценивать как фактор риска развития заболеваний органов дыхания

Среди всех обследованных хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована в 15,38% среди мужчин, состоящих в браке, и в 31,42% случаев - среди не состоящих в браке, то есть относительный риск возникновения и развития ХОБЛ среди мужчин в 2,04 раза выше среди одиноких (Ш1=2,0429, ЕР=51,05%)

У обследованных женщин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 8,52% среди состоящих в браке и в 15,38% случаев среди одиноких, то есть относительный риск развития ХОБЛ среда не состоящих в браке женщин был выше в 1,81 раза (1*11=1,8072, ЕР=44,67%)

В общей выборке мужчин относительный риск развития ХОБЛ в 1,32 раза выше среди употребляющих избыточные количества алкоголя (Ш1=1,3178, ЕР=24,12%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя (распространенность ХОБЛ - 23,26% и 17,65% соответственно) Такая же ситуация наблюдается и среди женщин хроническая обструктивная болезнь легких встречается в 1,19 раза чаще у злоупотребляющих алкоголем - 13,21% (КЯ=1,1998, ЕР=16,65%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя-11,01%

Данные проведенного исследования показывают, что популяционная распространенность хронической обструктивной болезни легких в Самаре, крупном промышленном центре Среднего Поволжья, согласуется с данными о распространенности ХОБЛ в других крупных промышленных центрах Российской Федерации и несколько ниже, чем в более урбанизированных, с более развитым промышленным производством Европейских странах и популяциях промышленных рабочих

При анализе состояния системы внешнего дыхания у курильщиков, лиц, имеющих производственный контакт с малофиброгенными аэрозолями (известняково-доломитовая пыль), трикрезолом, хлорированными углеводородами, выявлено, что указанные аэрополлютанты приводят к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу Эти изменения, протекающие по типу дистального бронхита, носят доклинический характер и наиболее выражены у курящих Наиболее информативными маркерами респираторного неблагополучия являются изменения таких показателей как БУС, РЕБ, РЕУ1, РЕУ1/РУС, МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС и ВДС, что доказывает необходимость регистрации кривой «поток-обьем» форсированного выдоха с определения данных показателей при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров на предприятиях машиностроительной и химической промышленности, при диспансерном наблюдении пациентов, курящих более 10 лет

Результаты проведенного исследования показали достаточно высокую распространенность табакурения во всех возрастных группах у мужчин и в

меньшей степени - среди женщин. В популяции обследованных мужчин доля курящих составила в возрасте 15-19 лет 42,94%, увеличиваясь до 59,29% в 20-29 лет (р<0,01), достигая максимума в 30-39 лет - 62,18%.

В более старших возрастных группах количество курящих уменьшается. Так в возрасте 40-49 лет количество курильщиков достоверно уменьшилось до 52,40% (р<0,05), в возрасте 50-59 лет - до 41,13% (р<0,05), составив 35,64% в 60 лет и старше. В общей выборке по нашим данным, курят 49,37% мужчин, курили ранее - 22,80%, никогда не курили - 27,83%. Среди женщин распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет - 27,11% (р<0,01). В более старших возрастных группах распространенность табакокурения среди женщин снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет - 9,06% (р<0,001), в 50-59 лет - 6,15% и 5,04% в возрасте 60 лет и старше. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее - 8,86%, и никогда не курили 76,97% женщин.

-

1 — □ незаконченное среднее образование ■среднее и среднеслециальноа образование □ высшее образование

1 , —1 — 1

Рис. 1. Распространенность табакокурения среди мужчин с незаконченным средним, средним, средне-специальным и высшим образованием, %__

По нашему мнению, достаточно высокий процент курящих женщин в возрастных группах 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет можно связать как с большей эмансипацией этих поколений, так и с эффектом агрессивной рекламы табачных компаний, адресованной молодежной среде.

Среди всех обследованных мужчин количество малокурящих составляет 30,10%, число злостных курильщиков - 18,31%. Доля умеренных курильщиков является самой многочисленной среди обследованных мужчин - 51,59%. Среди женщин интенсивность курения была меньшей, больше всего было число лиц, выкуривающих до 10 сигарет в сутки - 55,74%, количество умеренно курящих составило 36,17% , количество злостных курильщиков - 8,09%.

В общей выборке обследованных мужчин из 344 человек с незаконченным средним образованием курят 59,30%, из 487 со средним и средне-специальным образованием - 50,10%, из 441 человек с высшим образованием - 40,81%. (рис. 1). Достоверность различий в количестве курящих между мужчинами с незаконченным средним образованием и лицами со средним, а также высшим

образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Количество курящих мужчин со средним, средне-специальным образованием также значимо больше, чем среди мужчин с высшим образованием (р<0,01).

Среди обследованных женщин из 575 человек с незаконченным средним образованием курят 18,61%, из 619 человек со средним и средне-специальным образованием - 13,73%, из 465 женщин с высшим образованием - 9,25% (рис. 2). Достоверность различий в распространенности табакокурения между женщинами с незаконченным средним, с одной стороны, и женщинами со средним, средне-специальным, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Достоверность различий в количестве курящих между женщинами со средним, средне-специальным, с одной стороны, и высшим с другой стороны, менее значима (р<0,05).

Результаты нашего исследования доказывают, что наибольшая распространенность курения выявлена у лиц с незаконченным средним, а также средним и средне-специальным образованием. Данное обстоятельство, на наш взгляд, можно связать с тем, что низкий образовательный статус ведет к невозможности в полной мере осознать вред и опасность табакокурения; кроме того, по всей видимости, сама социальная среда у лиц с незаконченным средним и разновидностями среднего образования предрасполагает к данному пагубному пристрастию.

Рис. 2. Распространенность табакокурения среди женщин с незаконченным средним, средним, средне-специальным и высшим образованием, %__

Среди всех обследованных мужчин курят 42,35% состоящих в браке и 59,09% не состоящих в браке. Среди обследованных женщин курят 10,38% замужних и 18,61% не состоящих в браке. Результаты исследования показывают, что больший процент курящих во всех возрастных группах у мужчин и женщин наблюдается у не состоящих в браке, что свидетельствует о том, что данный семейный статус, во многом сопровождающийся бытовой и социальной неустроенностью, способствует увеличению распространенности табакокурения в популяции.

Полученные нами результаты совпадают с данными о высокой распространенности табачной зависимости среди мужчин в Западной Европе и других крупных промышленных центрах Российской Федерации, где распространенность табакокурения достаточно велика и охватывает более половины взрослого населения (Вануццо Д, Пилотго Л, 2000) В то же время среди женщин в странах Европы уровень табакокурения более высок, чем в нашем регионе, что объясняется, по всей видимости, тем, что антиникотиновые компании в западных странах не были адресованы женщинам, а распространение табакокурения среди российских женщин сдерживалось историческими ментальными традициями (Аарва П, Пиетила И, Максимова Т с соавт, 1999)

Интересен факт отношения к табакокурению курящих в настоящее время Обращает на себя внимание достаточно высокий процент мужчин, считающих курение вредным (79,14%) и высокий процент желающих бросить курить (70,22%) Среди курящих в настоящее время женщин считают курение вредным 74,04%, но хотят бросить курить только 67,66% от общего числа курящих

Выявлено, что среди мужчин-врачей курят 47,37%, ранее курили 16,54%, 36,09% - никогда не курили. Анализ интенсивности табакокурения среди мужчин-врачей показал, что 14,29% курят до 10 сигарет в сутки, 50,79% курят 10-20 сигарет, 34,92% - более 20 сигарет в сутки Среди женщин-врачей курят 25,99%, курили ранее - 13,66%, никогда не курили - 60,35% Среди курящих женщин-врачей 38,98% курят до 10 сигарет в сутки, 47,46% - 10-20 сигарет, 13,56% - более 20 сигарет

При анализе распространенности курения среди студентов-медиков определено, что среди юношей 58,6% курят в настоящее время, 9,1% курили ранее и 32,3% никогда не курили Анализ интенсивности курения юношей-студентов показал, что 29,2% из них курят до 10 сигарет в сутки, 55,8% - 10-20 сигарет в сутки и 14,9% - более 20 сигарет в сутки Среди проанкетированных девушек-студенток медицинского вуза курят 20,3%, ранее курили 9,3% и 70,4% никогда не курили Из курящих в настоящее время девушек-студенток 70,9% курят до 10 сигарет, 21,5% - 10-20 сигарет и 7,6% - свыше 20 сигарет

Интересно, что среди курящих врачей считают курение вредным 95,24% мужчин и 96,61% женщин, но хотят бросить курить только 46,03% курящих мужчин и 57,62% курящих женщин Среди студентов-медиков 83,8% курящих юношей и 89,9% девушек считают курение вредным и, несмотря на это, только 63,6% юношей и 68,4% девушек, курящих в настоящее время, хотят бросить курить Обращает на себя внимание, что среди студентов меньшее число считает курение вредным, но большее - хочет бросить курить

Среди 78 медицинских сестер (все женщины) курят 37,17%, курили ранее -16,67%, никогда не курили - 46,15% обследованных При этом до 10 сигарет в сутки курят 27,59% от числа курящих, 10-20 сигарет - 37,93%, более 20 сигарет -34,48% Среди средних медицинских работников считают курение вредным меньшее количество курящих, чем среди врачей - 68,97%, хотят бросить курить -58,62%

Таким образом, нами определена достаточно широкая распространенность табачной зависимости среди медицинских работников Это ставит задачу оптимизации антиникотиновой пропаганды в данной профессиональной группе, что, несомненно, важно в рамках Национального проекта «Здоровье» Необходим запрет курения не только в медицинских учреждениях, но и на различных конференциях, симпозиумах, съездах врачей, что уже давно используется Европейскими медицинскими ассоциациями и Российским респираторным обществом Кроме того, необходим отказ всех структур здравоохранения от финансовой поддержки, предоставляемой им табачной промышленностью, что

будет способствовать более активному участию медицинских работников в профилактике курения и эффективному противодействию извращению научных фактов, финансируемому табачной индустрией

Проведенный анализ жалоб, результатов физикального исследования больных с различной степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких, хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии показал, что, хотя выраженность клинических проявлений и зависит от выраженности и генеза заболевания, но в то же время не позволяет прогнозировать развитие и течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При исследовании функции внешнего дыхания установлено, что форсированная жизненная емкость легких (БУС) была достоверно снижена по сравнению с контролем при всех степенях тяжести ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической (р<0,001) При этом наблюдались достоверные различия между легким и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), средне-тяжелым и тяжелым (р<0,001), легким и тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких (р<0,001)

Обьем форсированного выдоха за первую секунду (РЕVI) и индекс Тиффно (РЕУ1/РУС%) также были достоверно снижены во всех основных группах обследуемых по сравнению с контролем (р<0,001)

Пиковая скорость выдоха (РЕБ) была достоверно снижена при легком, среднетяжелом, тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Скорость выдоха на уровне мелких бронхов -МЕР25%УС, достоверно снижена при всех степенях тяжести ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) МЕР50%УС и МЕР75%УС с высокой достоверностью снижены во всех основных группах обследуемых (р<0,001)

Вязкостное дыхательное сопротивление было повышено во всех группах при ХОБЛ и профессиональном бронхите (р<0,001) Также отмечаются достоверные различия по данному показателю между лепсим и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,01), средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), легким и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001) Вязкостное дыхательное сопротивление представляет собой сумму двух сопротивлений аэродинамического и тканевого сопротивления легких, а учитывая то, что при интерстициальных процессах в легких тканевое сопротивление составляет значительную часть ВДС, на что указывают В С Лотков (2000), Е В Сивакова (2006), увеличение данного показателя при профессиональных формах бронхита, по нашему мнению, отражает не только развитие обструктивных процессов, но и снижение эластичности легких вследствие формирования пневмофиброза

Таким образом, по нашему мнению, с целью ранней диагностики гиперреактивности бронхов у лиц, контактирующих на производстве с промышленными фиброгенными аэрозолями, и уточнения степени функциональных нарушений при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии необходимо проводить определение таких показателей форсированного выдоха как РЕУ1, БЕУ1, РЕУ1%УС, РЕЕ, МЕЕ25%УС, МЕР50%УС, МЕЕ75%УС и ВДС, изменения которых могут служить первичным физиологическим маркером преморбидных изменений при хронической бронхолегочной патологии и должны использоваться при диспансерном наблюдении пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При иммунологическом обследовании пациентов установлено,

что число лейкоцитов в периферической крови больных ХОБЛ легкого течения в 1,27 раза превышало их содержание у здоровых доноров, при ХОБЛ средне-тяжелого течения и ХПБ - в 1,41 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 1,77 раза, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии - в 1,43 раза

Наблюдается значимое увеличение абсолютного содержания лимфоцитов при средне-тяжелом, тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии

При ХОБЛ легкого течения абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СОЗ+ маркер на своей поверхности, находится в пределах нормы, при ХОБЛ средней степени тяжести недостоверно увеличен (р>0,05) При тяжелой форме ХОБЛ содержание СБЗ+ лимфоцитов было максимальным, достигая высоко достоверных различий в сравнен™ с контрольной группой (р=0,004) При хроническом пылевом бронхите и бронхите токсико-химической этиологии абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СОЗ+ маркер, был увеличен недостоверно (р>0,05 для каждой группы)

Мы считаем, что повышение СБЗ+ лимфоцитов в кровотоке у наблюдаемых больных может свидетельствовать об их недостаточной миграции в очаг воспаления в респираторном тракте, что является неблагоприятным прогностическим признаком при ХОБЛ Обращает на себя внимание достоверное снижение относительного уровня (%) клеток, экспрессирующих сЬз+ маркер, при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональных формах бронхита

Также отмечается достоверное снижение уровня лимфоцитов, экспрессирующих СВ4+ маркер (абсолютного и относительного содержания) при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого течения (р<0,001), а также при хроническом пылевом бронхите (р<0,001) и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СБ8+ маркер (клеток с супрессорной активностью), недостоверно (р>0,05) повышен при легком и средне-тяжелом течении ХОБЛ, достоверно (р<0,001) -при тяжелом течении ХОБЛ и недостоверно (р>0,05 для каждой группы) - при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии Относительный уровень СБ8+-клеток повышен (р<0,001) при всех степенях тяжести ХОБЛ, более выраженное увеличение отмечено при тяжелом течении и профессиональных формах бронхита (таблица 3) Абсолютное и относительное число клеток, экспрессирующих СБ 19+ маркер, было повышено при ХОБЛ легкого (р<0,001), средне-тяжелого (р<0,001) и тяжелого течения (р<0,001), пылевом бронхите (р<0,001) и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Абсолютный и относительный уровни СО 16+лимфоцитов достоверно снижены при хроническом бронхите токсико-химической этнологии (р=0,001) Относительный уровень этих клеток повышен при легком (р=0,001), средне-тяжелом (р=0,003), тяжелом течении ХОБЛ (р=0,002) СБ 16+ лимфоциты играют важную роль в противоопухолевом иммунитете, поэтому у обследованных имеет место напряжение защитной киллерной функции лимфоцитов в отношении возможного развития онкологических процессов на фоне пневмофиброза от воздействия промышленных аэрополлютантов

Также отмечается снижение соотношения СБ4+/СЮ8+ - резкий дисбаланс иммунорегуляторного индекса при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональном бронхите

Выявлено повышение уровня С025+ клеток (абсолютное и относительное количество) при всех стадиях ХОБЛ и профессиональных формах бронхита

Таблица 3

Средние значения иммунологических показателей у лиц изучаемых ___групп (дескриптивная статистика) __

Показатели ХОБЛ, легкое течение (п=24) ХОБЛ, средне-тяжелое течение <п=27) ХОБЛ, тяжелое течение (п=25) ХПБ (п=21) ХТБ (п=17) Контрольная группа (п=65)

Х±в Х*Б Х±Б

Лейкоциты, абсч 5,17±0,63 6,33±0,71 7,93±0,63 6,34*0,72 6,42*0,66 4,49*0,79

Лимфоциты,% 25,08±2,08 31,67±2,83 38,16±2,97 31,67±2,69 31,71±3,14 23,60±4,11

Лимфоциты, абсч 2,24±0,21 2,49±0,26 2,75±0Д1 2,50*0,27 2,53±0,28 2,14*0,45

СОЗ+абсч 1,44±0,24 1,53±0,28 1,72±0,20 1,54*0,30 1,66*0,32 1,49*0,35

СОЗ+ % 66,7 Ш,84 6б,52±3,91 61,88±2,13 66,52*3,93 65,82±3,92 71,37±4,21

СБ4+ абс ч 0,87±0 15 0,87±0,13 0,92±0,13 0,86±0,14 0,89*0,17 1,32*0,35

СБ4+ % 40,54±2,13 41,22±2,72 40,76±2,20 40,71±2,61 40,41±2,81 45,08±3,09

СОВ-*- абс ч 0,62±0,12 0,63±0,11 0,77±0,09 0,65*0,11 0,63±0,13 0,59*0,21

С08+ % 32,33±2,28 32,00±2,39 40,88±1,83 32,19±2,46 32,59*2,37 25,98±2,64

СО!9+абсч 0,501:0,16 0,49±0,12 0,56±0,09 0,49*0,13 0,47±0,07 0,33±0,11

9+% 12,92±2,47 12,96±2,24 19,00*3,15 12 95*2,31 12,76*1,89 10,15*1,29

СО 16+ абс ч 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20±0,03 0,13±0,03 0,22±0,10

СО!6+% 19,67±2,30 19,44±2,47 19,56±2 52 19,43±2,66 14,24*1,75 17,86±1,85

С04+/С08+ 1,46±0,43 1,43±0,34 1,21±0,22 1,38*0,40 1,51±0,52 2,63±1,46

С095+ абс ч 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20*0,03 0,20*0,06 0,25±0,05 0,20±0,03

С095+ % 10,83±2,55 10,89±2,44 11,96±2,37 9,90*2,66 12,41*1,77 10,22*2,28

СШ5+ абс ч 0,15±0,03 0,15±0,03 0,15±0,03 0,15±0,03 0,16*0,03 0,13*0,16

СШ5+ % 7,54±1,74 7,63±1,80 3,68±1 65 7,38*1,75 7,71*1,69 3,91±0,95

НЬА-ОЯ+ % 13,58±1,86 15,96±2,68 19,40±2 38 15,57±2,68 18,82*2,77 10,46*1,82

НЬА-ОЯ-!-, абсч 0,17±0,03 0,25±0,03 0,28±0,03 0,25±0,03 0,30*0,05 0,18±0,02

Фагоцитоз, % 56,29±3,44 52,33±5,23 43,44±3,54 43,76*5,25 53,41±3,89 59,35*8,17

Миелоперо-ксидаза, % 60,63±2,52 60,74±2,55 50,60±2,20 59,38*3,28 59,06*3,07 46,29*3,16

Фибронектин, нг/мл 333,58±27,93 376,56±43,72 422,56*24,38 392,29*38,80 324,00*39,25 287,98±44,95

г/л 1,82±0,12 2,57±0,33 3,16±0,46 2,36*0,31 2,51*0,39 1,82±0,13

IgM, г/л 1,13±0,12 1,56±0,30 1,77±0,24 1,25*0,17 1,41*0,11 1,14±0,14

г/л 14,31±2 07 12,92±1,32 18,11±2,33 П,71±1,56 15,30±2,32 14,53*2,18

1^,МЕ/мл 66,96±22,49 141,63±18,56 135,64±13,97 178,90*26,86 216,35±25,57 72,18*25,80

СН50 е а 50,02±1,21 45,41±1,80 42,52±2 35 45,81±2,01 50,97±2,45 50,05±1,36

ИЛ-8 пг/мл 21,33±3,10 60,44±2,72 84,36*5,50 63,00*7,25 24,29*2,93 15,78±4,10

ИФНу, пг/мл 190,71±12,19 147,22±7,35 306,08±19,41 119,00*6,04 196,59*11,40 191,54±12,04

ИЛ-1а, пг/мл 8,67±1,58 7,52±1,82 20,08*2,64 12,29*2,70 13,65*2,55 000±000

Ю1-1Р, пг/мл 6,29±1,29 5,24±1,31 9,70±2,17 5,50±1,86 7,12±2,34 30,72±2,35

ИЛ-4, пг/мл 79,50*4,46 52,00±3,13 33,76*2,73 45,24±2,30 35,41±3,30 26,63±2,76

ФНОа, пг/мл 31,00±2,52 39,48±4,58 132,52±9,97 24,14*3,57 101,12±8,29 46,02*4,40

Абсолютные величины СБ95+ лимфоцитов достоверно увеличены только при ХБТХЭ (р<0,001), относительные - при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,01) и ХБТХЭ (р<0,001) Известно, что экспрессия рецептора СЭ95+ является маркером апоптоза Этот показатель отражает прежде всего готовность к гибели, а не обязательный запрограммированный апоптоз (гибель клетки) Также отмечается повышение при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита абсолютного и относительного уровней НЬА-1Ж+ лимфоцитов

Из элиминационных механизмов в процессе иммунного ответа нами были изучены фагоцитарная активность лейкоцитов, отражающая фазу поглощения чужеродных частиц, уровень фибронектина, способствующий синтезу коллагеновых волокон в легочной ткани и развитию фиброза, а также активность миелопероксидазы лимфоцитов, характеризующая кислородную фазу фагоцитоза, в которую происходит киллинг захваченных микробов и частиц

Уровень фагоцитарной активности лейкоцитов снижен при ХОБЛ легкого (р=0,001), средне-тяжелого и тяжелого течения (р<0,001 для каждой группы), хроническом пылевом бронхите (р<0,001), хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) При этом максимальное снижение фагоцитарной активности лейкоцитов наблюдается при ХОБЛ тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите По всей видимости, снижение уровня фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует о главенствующем месте нарушений фагоцитоза наравне с дефектами клеточных факторов в патогенезе ХОБЛ Кроме того, исходное угнетение иммунитета (истощение ранних механизмов иммунной защиты) у больных ХОБЛ, проявляющееся явлениями дисфункции фагоцитоза, по всей видимости, связано с угнетающим влиянием гнойного воспаления при тяжелом течении ХОБЛ, реализующегося в результате феномена антигенспецифической депрессии фагоцитоза

Уровень миелопероксидазы достоверно был повышен (р<0,001) при легком, средне-тяжелом течении ХОБЛ Уровень миелопероксидазы достоверно ниже при тяжелом течении ХОБЛ, чем при легком и средне-тяжелом течении, сохраняя достоверно больший уровень по сравнению с контрольной группой (р<0,001) При хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии выявлено достоверное повышение уровня миелопероксидазы в сравнении с контрольной группой (р<0,001) Миелопероксидаза, относящаяся к лизосомальным ферментам, обладает антибактериальной активностью, повышение ее активности ведет к повреждению бронхов и легких, нарушению бронхиальной проходимости Уменьшение активности миелопероксидазы при тяжелой ХОБЛ косвенно свидетельствует о снижении' антибактериальной защиты организма, что способствует возникновению и развитию воспаления дыхательных путей

Отмечается значительное повышение уровня фибронектина, который может служить биомаркером воспаления при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите (р<0,001); менее значимо это показатель увеличен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р=0,003) Увеличение уровня фибронектина, по всей видимости, обусловлено тем, что первичная реакция альвеолярных макрофагов на инородные частицы всегда сопровождается усилением синтеза фибронектина, являющегося хемотаксическим фактором для фибробластов, а также универсальным опсонином.

Нами было выявлено повышение 1§А в сыворотке крови при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, относительное снижение концентрации данного иммуноглобулина при переходе к тяжелому течению (достоверность различий между второй и третьей труппами - р<0,001) Уровень IgA повышен

при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсюсо-химической этиологии Снижение сывороточного 1§А при тяжелом течении ХОБЛ по сравнению со средне-тяжелым может быть объяснено угнетением системы фагоцитоза Другой возможной причиной снижения уровня при

тяжелой ХОБЛ является увеличение при данной степени тяжести ХОБЛ количества бактериальных антигенов и токсинов, с которыми 1§А специфически связывается

Концентрация 1§М в сыворотке крови не изменена при легком течении ХОБЛ, повышена при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Ранее подобные изменения гуморальных факторов иммунитета выявлены у рабочих, имеющих производственный контакт с микробными ферментами (Щербо ИМ, 2000), в нашем исследовании это может косвенно свидетельствовать о достаточно высокой микробной обсемененности бронхиального дерева при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита Кроме того, повышение концентрации 1§А в сыворотке крови при ХПБ является достаточно характерным изменением при пылевых заболеваниях легких

Уровень не изменен при легком течении ХОБЛ, снижен при средне-тяжелом течении ХОБЛ, ХПБ (р<0,001), повышен при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,001), не изменен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии По всей видимости, снижение уровня в сыворотке крови, выявленное нами при ХОБЛ средне-тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите, следует трактовать как уменьшение потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента В какой-то степени это может быть результатом десенсибилизации за счет элиминации микробных агентов Уменьшение возможно и за счет прямого связывания с протеинами микроорганизмов в респираторном тракте

При средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите существует стойкое снижение что свидетельствует об истощении защитной роли антител этого класса при антигенном воздействии на организм различных аэрополлютантов, в том числе, неорганической пыли

Обращает на себя внимание повышение уровней общего в сыворотке крови у всех обследованных групп пациентов Максимальное увеличение концентрации общего ^Е выявлено при ХПБ, и особенно при ХБТХЭ до величин, характерных для аллергической сенсибилизации (р<0,001)

Проведенные нами исследования дополняют и объясняют полученные ранее данные о повышении уровня общего в сыворотке крови при некоторых бронхолегочных заболеваниях профессиональной этиологии (Артамонова В Г, 1996, Миронова И В, 2001)

На наш взгляд, повышение уровня общего 1§Е при профессиональном бронхите связано с тем, что в последнее время в производственной среде все большее распространение получают промышленные аэрозоли сложного состава, содержащие, кроме диоксида кремния, различные полимерные смолы и химические вещества, обладающие раздражающим и сенсибилизирующим действием

При формировании асептического гранулематозного типа воспаления при профессиональных заболеваниях легких происходит перекрестное связывание поливалентным промышленным аллергеном специфического 1§Е, фиксированного на высокоафинных 1§Е-рецепторах 1-го типа, что вызывает активацию тучных клеток и базофилов, которые индуцируют и поддерживают аллергическую реакцию в верхних и нижних отделах респираторного тракта с помощью 1§Е-зависимого механизма

При ХОБЛ повышение общего ^Е, по всей видимости, объясняется формированием сенсибилизации за счет воздействия компонентов табачного дыма, химических веществ, аэрополлютантов атмосферного воздуха и бактериальной сенсибилизации

Нами было обнаружено снижение гемолитической активности комплемента СН50 (одним из его основных биологических эффектов является функция иммунного цитолиза мембран различного происхождения) при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите (р<0,001 для каждой группы) Эти результаты свидетельствуют о том, что максимальные изменения гемолитической активности комплемента СН50 отмечаются при тяжелых формах ХОБЛ с выраженным иммунологическим дисбалансом и массивной микробной агрессией У наблюдаемых нами больных имеет место хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, и поэтому, сложно провести грань между первичной дисфункцией фагоцитоза, способствующей персистенции инфекционного агента, или его вторичным угнетением с развитием «порочного» круга хронизации воспалительной реакции в легких

По нашему мнению, снижение гемолитической активности комплемента в сыворотке крови связано с увеличением его потребления при активации системы комплемента по классическому и альтернативному пути вследствие воспалительных процессов в слизистых оболочках респираторного тракта

При ХОБЛ легкого течения уровень ИЛ-8 повышен в 1,35 раза, также он увеличен при прогрессировании ХОБЛ в 3,83 и 5,35 раз при средне-тяжелом и тяжелом течении соответственно (р<0,001 для каждой группы) При хроническом пылевом бронхите ИЛ-8 увеличен в 3,99 раза (р<0,001), при хроническом бронхите токсико-химической этиологии - в 1,54 раза (р<0,001) Известно, что ИЛ-8 продуцируется моноцитами и макрофагами, выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций, стимулирует адгезивные свойства и хемотаксис нейтрофилов Полученные результаты объясняются, по всей видимости, тем, что интенсивные и длительные воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспалительных цитокинов

Концентрация ИФН у снижена при ХОБЛ средне-тяжелого течения в 1,3 раза (р<0,001), при хроническом пылевом бронхите в 1,61 раза (р<0,001) При тяжелом течении ХОБЛ ИФН у увеличен более чем в 1,6 раза (р<0,001) Трактовка дефицита ИФН у при средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите исходит, на наш взгляд, из сущности изучаемого показателя Снижение синтеза ИФН у, выявленные в указанных выше группах, могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета, что может способствовать персистенции воспалительного процесса

Увеличение сывороточной концентрации интерферона - у при тяжелой ХОБЛ определяется, по нашему мнению, более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функций макрофагов, переход от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладанию клеточно-опосредованного ответа.

Мощное противовоспалительное действие ИФН у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в основном в виде образования противовоспалительных цитокинов, например интерлейкина-4 Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови был повышен при легком течении ХОБЛ - в 2,99 раза, средне-тяжелом течении - в 1,95 раза и тяжелом течении ХОБЛ - в 1,27 раза, ХПБ - в 1,70 раза, ХБТХЭ - в 1,33 раза ИЛ-4 является главным цитокином, продуцируемым ТЫ - субпопуляцией лимфоцитов

Он стимулирует, в частности, пролиферацию и дифференцировку В-клеток и синтез общего Т^Е, ингибирует моноциты и макрофаги, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФИО а

Синтез ИЛ-1а увеличен как при ХОБЛ, так и при профессиональных формах бронхита Причем цитокин ИЛ- 1а является внутрисекреторным, а обнаружение его высокой концентрации в крови можно расценить как маркер повреждения клеток, в первую очередь, - эпителия бронхиальной слизистой

Уровень ИЛ-1Р снижен при ХОБЛ легкого течения в 4,88 раза, при ХОБЛ средне-тяжелого течения - в 5,86 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой При хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии сывороточная концентрация ИЛ-1р снижена в 5,59 и 4,32 раза соответственно (р<0,001) Снижение активности ИЛ-1(5 является критерием малой активности (хронического течения) воспалительного процесса в легких

Концентрация ФНО а (фактор некроза опухоли - а) снижена при легком течении ХОБЛ в 1,48 раза, при средне-тяжелом течении - в 1,17 раза, повышена при тяжелом течении - в 2,88 раза, снижена при ХПБ в 1,91 раза (р<0,001) и повышена в 2,2 раза при ХБТХЭ (р<0,001) ФНО а продуцируется моноцитами, макрофагами, его низкие величины при легком и средне-тяжелом течении ХОБЛ могут быть связаны с недостаточной стимуляцией макрофагальной защиты организма

По всей видимости, увеличение ФНО а при тяжелом течении ХОБЛ является ответом на стимуляцию грам-отрицательными бактериями, активным компонентом которых является липополисахарид, а также другими компонентами клеточной стенки бактерий ФНО а обуславливает развитие воспаления и клеточную деструкцию тканей, что и характерно для тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких Кроме того, повышение ФНОа может быть объяснено снижением уровня противовоспалительного интерлейкина-4, обладающего ингибирующим действием на продукцию фактора некроза опухоли

При корреляционном анализе взаимосвязи основных показателей ФВД и клеточных, гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля выявляется сильная обратная корреляция между абсолютным числом лейкоцитов и снижением РЕУ1(г=-0,793), сильная обратная корреляция между повышением процентного содержания лимфоцитов и снижением РЕVI (г=-0,866), повышением концентрации ^А и снижением БЕУ1 (г=-0,843), повышением сывороточной концентрации и снижением РЕVI (г=-0,747) в общей группе больных ХОБЛ без разделения по степени тяжести Также при хронической обструктивной болезни легких наблюдается прямая сильная корреляция между снижением гемолитической активности комплемента и уменьшением ЕЕУ1 (г=0,788), снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и уменьшением РЕVI (г=0,731) Определена очень сильная обратная корреляция при ХОБЛ между повышением ИЛ-8 и снижением РЕУ1 (г=-0,908), повышением абсолютного и относительного содержания СБ95+ клеток и снижением РЕУ1 (г=-0,746 и г=-0,754).

Выявлена также сильная корреляция между снижением по мере прогрессирования патологического процесса при ХОБЛ интерлейкина-4 и уменьшением ЕЕУ1 (г=0,864)

Наблюдалась сильная обратная корреляция между повышением числа лейкоцитов и снижением МЕР25%УС, отражающим проходимость мелких бронхов, в общей выборке больных с хронической обструктивной болезнью легких без разделения по степени тяжести (г=-0,785), повышением процентного

содержания лимфоцитов и снижением МЕР25%УС (г=-0,803), повышением концентрации и снижением МЕР25%УС (г=-0,806), повышением

концентрации ИЛ-8 и снижением МЕБ25%УС (г=-0,847), повышением ФИО а в сыворотке крови и снижением МЕР25%УС (1=-0,818), повышением абсолютного содержания НЬА-ГЖ-лимфоцитов и снижением МЕР25%УС (г=-0,758), снижением ИЛ-4 и уменьшением МЕБ25%УС (г=0,833)

Для более точной математической оценки иммунологических и функциональных признаков хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в изучаемых группах нами был проведен многомерный факторный анализ методом главных осей

В первой группе пациентов с ХОБЛ легкого течения шесть факторов описывают 58,3% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов этой группы складывается из показателей клеточных факторов иммунитета абсолютного и относительного содержания СБ 19+, абсолютного числа С£)95+, фактор 2 - из показателей относительного и абсолютного содержания С08+ клеток Фактор 3 характеризуется показателями концентрации общего ^Е и ФИО а в сыворотке крови Фактор 5 характеризуется абсолютным количеством СОЗ+ клеток, фактор 6 - определяется сывороточным уровнем фибронектина

В группе больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого течения шесть факторов описывают 54,5% общей дисперсии Первый фактор в данной группе характеризует абсолютное число СБЗ+ и уровень ИФНу в сыворотке крови, второй фактор - процентное содержание лимфоцитов периферической крови, четвертый фактор - сывороточный уровень провоспалительного интерлейкина-8, пятый фактор определяется абсолютным содержанием С08+ клеток в периферической крови

В группе больных с ХОБЛ тяжелого течения шесть факторов описывают 58,8% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов данной группы характеризует показатели клеточного иммунитета - абсолютное число СЕ>4+ клеток, процентное содержание НЬА-1Ж+ лимфоцитов, индекс СБ4+/С08+ Фактор 2 описываег уровень интерлейкина 1р в сыворотке крови, фактор 3 характеризуется концентрацией ИФНу, фактор 4 - процентным содержанием СВ4+ клеток Фактор 5 определяется содержанием интерлейкина-4, фактор 6 -показателями абсолютного числа СБ 8+ клеток и концентрацией ^М в сыворотке крови

В группе больных хроническим пылевым бронхитом шесть факторов описывают 60,4% общей дисперсии Фактор 1 характеризуется показателями относительного и абсолютного содержания СЕ) 19+ лимфоцитов Фактор 3 определяется абсолютным содержанием лейкоцитов Фактор 4 характеризуется процентным уровнем СБ95+ клеток Фактор 6 определяется уровнями абсолютного числа СБ4+ лимфоцитов и индексом СБ4+/СЕ)8+

В группе больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии шесть факторов описывают 68,1% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов данной группы характеризуется уровнем провоспалительного цитокина -интерлейкина-8 и абсолютным содержанием НЬА-ОК+ лимфоцитов Фактор 2 описывает процентное содержание лимфоцитов, абсолютное содержание СЕ)4+ клеток, относительный уровень С08+ клеток, фактор 3 показатели клеточных факторов иммунитета - относительный уровень СЕ)3+ клеток и абсолютное содержание СШ9+ лимфоцитов. Фактор 4 характеризуется показателями процентного содержания СШ6+ и НЬА-Ж+ лимфоцитов, фактор 5 -показателями процентного содержания СБ4+, концентрациями 1§<л и ФНОа в

сыворотке 1фови Фактор 6 описывается сывороточным

содержанием общего ^Е и интерлейкина-1 р

Результаты многомерного факторного анализа свидетельствуют о том, что среди оцениваемых показателей в той или иной мере оказывают влияние на клиническую картину заболевания параметры клеточных, гуморальных факторов иммунитета, уровней цитокинов С другой стороны, ни в одной из групп значимую факторную нагрузку не приобрели следующие показатели -миелопероксидаза, фагоцитарная активность лейкоцитов, 1§А. ИЛ- 1а, СН50, СВ25+ клетки

30

25

20

1 5

1 О л к ГЛ к/

О 6 Ч/Ч. л/л/ У Г

ОО

-0 5

-1 0 ■•У чКг^Ш 1

-1 5

-2,0

-2 5

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

1-лейкоциты 2-ЛФ% 3-ЛФ 4-СОЗ+ 5-ССМ+ 6-С08+, 7-СЭ19+ 8-С016+ 9-С04+/С08+ 10-С095+ 11-С025+ 12-НЬА-0^ 13-ФАЛ 14-миелопероксидаза 15-фибронекгин 16-]дА 17-1дМ 1В !дО 19-1дЕ, 20-СН50 21-ИЛ-8 22-ИФН 23-ИЛ-1а 24-ИЛ-1В 25-ФНО 26-ИЛ-4 —Кластер 1 ни- Кластер 2 —•— Кластер 3

Рисунок 3. Результаты кластерного анализа иммунологических показателей при хронических заболеваниях легких

С целью выявления типов иммунного ответа у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, больных с хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии нами впервые, с учетом результатов факторного анализа, проведен кластерный анализ по выявлению различных типов иммунного гомеостаза среди всех изучаемых групп пациентов (рисунок

3)

При проведении кластерного анализа вся матрица изучаемых показателей была стандартизирована из каждой переменной вычиталось среднее арифметическое значение и полученная разница делилась на корень квадратный из дисперсии Затем осуществлялся кластерный анализ методом к-средних В модель включались только те показатели, значимый р-уровень которых не превышал 0,05

Результатом применения процедуры кластеризации стало формирование трех кластеров 1-й кластер включает в себя всех больных с легким течением хронической обструктивной болезни легких, 2-й кластер - всех больных с тяжелой ХОБЛ, 3 кластер - всех больных со средне-тяжелой ХОБЛ, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии Таким образом, 1-й кластер состоит на 100% из больных ХОБЛ с легким течением заболевания, 2-й кластер - на 100% из больных ХОБЛ с тяжелым течением заболевания, 3-й - на 41,54% из больных

со среднетяжелой ХОБЛ, на 32,31% - из больных хроническим пылевым бронхитом и на 26,15% - из больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии.

Кластеры изучаемых заболеваний на участке клеточных факторов иммунитета показывают близкие значения показателей. Наибольшие различия показателей между кластерами наблюдаются на уровне показателей гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля. Это позволяет предположить, что особенности гуморальных факторов иммунитета (миелопероксидаза, активность комплемента, фибронектин, иммуноглобулины) и цитокинового статуса являются определяющими не только в начале, но и при дальнейшем течении ХОБЛ, ее прогрессировании. Формирование иммунного ответа у пациентов со средне-тяжелым течением ХОБЛ, ХПБ и ХБТХЭ отличается от иммунного гомеостаза при легком и тяжелом течении ХОБЛ.

Кластерный анализ показал, что пылевые и токсико-химические агенты запускают сходный тип иммунного ответа со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких с длительным хроническим течением воспалительного процесса в легких. Это подтверждает наше предположение о сходстве клинического течения и иммунного гомеостаза при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита. Выделение пациентов с легким и тяжелым течением ХОБЛ в отдельные кластеры позволяет сделать вывод, что реализация иммунного ответа идет по иному типу. В первом случае реализуются механизмы, не допускающие прогрессирования заболевания, в других -иммунные механизмы способствуют прогрессированию патологического процесса в легочной ткани.

15

10

5 ¿В м

0 | ь •

-5 ■ ¿■М-

• ХОБЛ легкой степени

-10 ш ■ ХОБЛ средней степени

♦ ХОБЛ тяжелой степени

а ХПБ

о ХБТХЭ

-30 20 -10 0 10 20 ■ Контрольная группа

Рисунок 4. Рассеивание канонических значений в дискриминантной

модели клинико-иммунологических типов при хронических заболеваниях

легких.

Современные классификации иммунного статуса трудно применимы в диагностике и определении дальнейшего течения воспалительного процесса в легких. Они требуют большого количества эмпирических справочных таблиц, а

поэтому компьютерные алгоритмы при составлении программ по контролю за динамикой иммунологических показателей очень громоздки Учитывая данное обстоятельство, мы впервые в пульмонологии и клинической иммунологии разработали дискриминантную модель описанных выше типов иммунного статуса

На рисунке 4 отчетливо ввдно разделение обследуемого контингента на шесть групп Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель иммунологических типов при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите профессиональной этиологии, показал 100%-е совпадение диагнозов Это свидетельствует о том, что данная модель достоверно характеризует анализируемую выборку В практической деятельности врача-пульмонолога, профпатолога именно в диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний, при оценке их степени тяжести возникают основные трудности

На основании результатов факторного и дикриминантного анализов нами были разработаны формулы для определения типов иммунного статуса у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии

Применение данных формул позволяет улучшить раннюю диагностику и прогнозировать течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При бронхоскопическом исследовании больных хроническим пылевым бронхитом (п=42) в 100% случаев были выявлены субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов

При фибробронхоскопии у больных ХБТХЭ (п=37) в 100% случаев выявлялись явления атрофических изменений в слизистой оболочке бронхов

Среди больных ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27) при бронхоскопическом исследовании только у 1 человека (3,70%) нет воспалительных изменений, у 26 (96,30%) они присутствуют

Атрофические же изменения слизистой оболочки бронхов присутствуют только у 13 пациентов (48,15%) больных ХОБЛ средне-тяжелого течения

Из мокроты больных чаще всего выделяли пневмококк в 45,24% при хроническом пылевом бронхите (п=42), в 36,84% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (п=19) и в 74,07% - при ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27), а также негемолитические стрептококки (в 16,67% случаев при хроническом пылевом бронхите, в 26,32% - при бронхите токсико-химической этиологии, и в 62,96% - при ХОБЛ средне-тяжелого течения)

Несколько реже встречалась гемофильная палочка (в 14,29% случаев при хроническом пылевом бронхите, в 15,79% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии и в 59,26% - при средне-тяжелом течении ХОБЛ)

При ХОБЛ часто встречались St aureus -25,93%, St epidermidis - в 29,63%, Р-гемолитический стрептококк - в 51,85%, коринебактерии - в 51,85%, энтерококки - в 22,22% случаев

Следует отметить, что моноинфекция при ХОБЛ была редкой, преобладало сочетание различной микрофлоры

При бактериологическом анализе мокроты выявлено, что при профессиональном бронхите велик процент случаев, когда из мокроты не были выделены возбудители (28,57% - при пылевом бронхите и в 36,84% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии), что свидетельствует о наличии в данных клинических ситуациях не инфекционно-зависимого воспаления и других механизмов возникновения, развития и прогрессирования

патологического процесса, что согласуется с данными, полученными НК Буравлевой, ТК Семенниковой, НВВарзиной (1994) при анализе клинического течения токсико-пылевого бронхита у рабочих, обслуживающих электропечи при выплавке феррохрома и силикохрома

Цитологический анализ жидкости БАЛ при хроническом пылевом бронхите (п=23) выявил снижение процентного соотношения альвеолярных макрофагов до 65,92±1,76% (р<0,001), повышение уровня нейтрофилов до 28,74%±1,78% (р<0,001), повышение числа бронхиальных клеток до 9,0± 1,25% (р<0,001), недостоверное повышение числа лимфоцитов (р>0,05), незначительное число эозинофилов (р>0,05)

При анализе бронхиальных смывов у больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии (п=19) доля альвеолярных макрофагов снижена до 69,16±0,95% (р<0,001), доля нейтрофилов увеличена до 17,24*0,87% (р<0,001), бронхиальных клеток до 8,10±1,23% (р<0,001)

Кроме того, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии максимально повышено количество эозинофилов - до 7,53±0,42% (р<0,001)

У пациентов с ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27) уровень альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа был еще более понижен - до 33,29±1,43%(р<0,001), содержание нейтрофилов было еще более увеличено - до 40,83±2,14% (р<0,001), достоверно было увеличено количество эозинофилов - до 2,42±1,21 % (р<0,05), бронхиальных клеток - до 11,20±1,12% (р<0,001) Степень увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярного лаважа, на наш взгляд, может служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при ХОБЛ и хроническом бронхите профессиональной этиологии

Использование значимых показателей, доступность иммунологических и функциональных исследований делают возможным проведение ранней и дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита профессиональной этиологии в клинической практике

Учитывая описанные выше как сходство, так и различия клинико-иммунологической, функциональной, бронхоскопической характеристики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, мы считаем необходимым рекомендовать включение в «Список профессиональных заболеваний», регламентируемых приказом №90 МЗ и МП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14 03 1996 г диагноза «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза) и замену им диагнозов «Хронический пылевой бронхит», «Хронический бронхит токсико-химической этиологии»

По результатам проведенных клинических, функциональных и иммунологических исследований и их статистической обработки мы разработали программу ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита, которую рекомендуется использовать в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений в работе пульмонологов, аллергологов-иммунологов, профпатологов

ПРОГРАММА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГ КИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА.

Лица, имеющие такие факторы риска, как длительный стаж табакокурения, работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями (более 10 лет), часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, живущие в условиях экологического неблагополучия имеют повышенный риск развития гиперреактивности бронхов, а, следовательно, хронической обструктивной болезни легких

Для профилактики необходимо:

1 Проводить широкое ознакомление врачей общей практики, врачей, работающих на промышленных предприятиях, с проблемой ХОБЛ, издание информационных писем и учебно-методических пособий

2 Ознакомление населения и рабочих промышленных предприятий с проблемой ХОБЛ, с принципами формирования здорового образа жизни (отказ от вредных привычек) в виде издания памяток, так как табакокурение потенцирует эффект воздействия фиброгенных и химических аэрозолей, других факторов риска

3 Проводить скрининговые исследования распространенности ХОБЛ как среди городского населения, так и среди промышленных рабочих, для формирования групп диспансерного наблюдения из лиц, имеющих факторы риска с дальнейшей клинико-функциональной верификацией диагноза

4 К группам риска по возникновению хронической обструктивной болезни легких относятся следующие категории

- лица старше 40 лет,

- мужчины,

- курильщики (стаж более 10 лет),

- работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями (стаж

более Шлет),

- проживающие в условиях экологического неблагополучия,

- часто болеющие острыми респираторными заболеваниями,

- лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей

(хронический тонзиллит, хронический ринит)

- имеющие отягощенную наследственность по заболеваниям легких,

- лица с низким уровнем образования,

- не состоящие в браке,

- злоупотребляющие алкоголем

Д ля ранней диагностики необходимо:

1 В качестве метода скринингового исследования предлагается эпидемиологическое исследование (анкетирование и функциональная верификация диагноза)

2 При выявлении признаков бронхиальной обструкции необходима постановка обследуемого на диспансерный учет и повторные исследования ФВД 1 раз в 6 месяцев

3 При подтверждении диагноза ХОБЛ или профессионального бронхита больной нуждается в углубленном иммунологическом обследовании для уточнения патогенетических особенностей течения заболевания

В качестве тестов первого уровня предлагаются

представленные ниже показатели иммунного статуса (таблица 3)

Таблица 3

Иммунологические тесты, рекомендуемые для диагностики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита

Заболевание Иммунологические тесты

ХОБЛ, легкое течение Уровни клеток, экспрессирующих СШ+, СБ8+, С019+, СП95+ маркеры, содержание общего 1§Е, фибронектина, фактора некроза опухоли-а

ХОБЛ, средне-тяжелое течение Уровни клеток, экспрессирующих СОЗ+, СШ+маркеры, лимфоциты, концентрация интерферона у, интерлейкина - 8

ХОБЛ, тяжелое течение Уровни клеток, экспрессирующих СБ4+, СБ 8+ маркеры, соотношение СЬ4+/С08+, НЬА-ОЯ+ лимфоциты, концентрация интерлейкина -1 (5, интерлейкина - 4, интерферона у, интерлейкина - 8

Хронический пылевой бронхит Уровни клеток экспрессирующих СЭ4+, СО 19+, С095+маркеры, соотношение СВ4+/СВ8+, лейкоциты

Хронический бронхит токсико-химической этиологии Уровни клеток экспрессирующих СЭЗ+, С04+, С08+, С016+, С019+маркеры. лимфоцитов, НЬА-ОЯ+ лимфоцитов, концентрация общего ^Е, интерлейкина -1(3, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-а

4. Прогрессирующее снижение БУС, РЕУ1, РЕУ1/РУС, выявленное при повторном пневмотахографическом исследовании является показанием к началу лечения обструктивных нарушений

5 После уточнения характера обструктивных нарушений курящие пациенты нуждаются в лечении, отказе от курения (по антиникотиновой программе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ), работающие во вредных условиях труда - трудоустройстве вне контакта с профессиональными вредностями

6 Учитывая, важное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ и профессионального бронхита иммуноопосредованных механизмов можно рекомендовать препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма (препараты эхинацеи пурпурной), вакцинацию от респираторных инфекций, а ташке муколитики и мукорегуляторы (амброксол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид), противовоспалительные препараты (фенспирид)

7 Кроме того, необходим комплекс общегосударственных мероприятий по антиникотиновой пропаганде и охране воздушной среды крупных промышленных центров, регламентации содержания вредных веществ в рабочей зоне предприятий

8 Структурами, координирующими работу по диагностике и профилактике ХОБЛ и профессиональных форм бронхита должны стать Областные пульмонологические и профпатологические центры, профильные кафедры медицинских ВУЗов

На основании данных эпидемиологического, клинического, фукнционального и иммунологического исследования, а также статистического анализа в работе были сделаны следующие выводы и практические рекомендации

ВЫВОДЫ

1 Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких в городе Самара - крупном промышленном центре Среднего Поволжья показало, что .истинная распространенность ХОБЛ составляет 14,49% среди всех обследованных, диагностирована у 18,71% мужчин и 11,21% женщин Ведущими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются пожилой возраст, мужской пол, табакокурение, перенесенные респираторные инфекции, хронические заболевания верхних дыхательных путей, экологическое неблагополучие, отсутствие семьи, низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем

2 При анализе распространенности табакокурения установлено, что курят 47,37% мужчин и 14,17% женщин Доказано влияние на эпидемиологическую характеристику табакокурения образовательного уровня и семейного положения Курят 47,37% мужчин-врачей, 25,99% женщин-врачей, среди студентов медицинского университета - 58,6% юношей и 20,3% девушек Среди медицинских сестер курят 37,17% обследованных

3 Изучение клинико-функционального состояния респираторной системы у курильщиков, а также у лиц, работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами, показало, что данные факторы обладают выраженным повреждающим действием и вызывают нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, имеющие важное значение в патогенезе формирования хронической обструктивной болезни легких Наиболее информативными являются изменения показателей РУС, РЕУ1, РЕУ1%УС, РЕЕ, МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС и ВДС, позволяющие выявить ранние доклинические нарушения бронхиальной проходимости

4 Иммунологические изменения при легком течении хронической обструктивной болезни легких характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного содержания СЮ 19+ лимфоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, сывороточной концентрации ИЛ-1(3, ФНОа

Иммунологический профиль при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, СБ 19+, НЬА-В11+ клеток, активности миелопероксидазы и фибронектина, общего ^Е, ИЛ-4, ИЛ-8,

снижением абсолютного содержания С1)4+ лимфоцитов, активности комплемента, концентрации 1§0, ФАЛ, ИФНу, фактора некроза опухоли-а

Для иммунологического статуса при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких характерно повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов, абсолютного содержания СЮЗ+, СБ8+, СБ 19+, НЬАЛЖ+ клеток, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, ^О, общего 1§Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли а, снижение активности комплемента и концентрации ИЛ-1(3 в сыворотке крови

5 Изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при хроническом пылевом бронхите определяются повышением уровней С025+ лимфоцитов, миелопероксидазы, фибронектина, IgA, общего 1§Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением СЮ4+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, гемолитической активности комплемента, ИЛ -1(3, ИФН у, фактора некроза опухоли-а

6 При хроническом бронхите токсико-химической этиологии иммунологические изменения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, СО] 9+, СТ)25+, СБ95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего ^Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а, снижением СЕ)4+, СО 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцйтов, уровня ИЛ-1р в сыворотке крови

7 При компьютерной пневмотахографии определяются выраженные нарушения функции внешнего дыхания при ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии При фибробронхоскопическом исследовании профессиональные формы бронхита характеризуются наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов при минимальной активности воспалительных изменений При ХОБЛ атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения Патогенные микроорганизмы выделялись из мокроты при ХОБЛ чаще, чем при профессиональных заболеваниях легких Этим обусловлена меньшая выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая преимущества клинико-эпидемиологического изучения распространенности ХОБЛ по сравнению с анализом обращаемости, рекомендуется внедрение целенаправленного пульмонологического скрининга в практику лечебно-профилактических учреждений с применением как стандартизированной анкеты, так и функциональных исследований

2 Для ранней диагностики респираторных изменений у курильщиков и лиц, контактирующих по роду производственной деятельности с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами рекомендуется использование компьютерной пневмотахографии с определением кривой «поток-объем» форсированного выдоха Особое внимание при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы

3 Для прекращения нарастания распространенности ХОБЛ необходимо проведение комплекса социально-гигиенических и медицинских мероприятий с использованием ресурсов предприятий и организаций различных форм собственности Основными направлениями его являются

- федеральные мероприятия по охране атмосферного воздуха и воздушной среды предприятий,

- организация антиникотиновой агитации и пропаганды, адресованной, прежде всего, молодежи,

- межведомственные мероприятия, основанные на раннем выявлении ХОБЛ с помощью разработанной нами программы скрининговой оценки распространенности заболевания и последующего медицинского наблюдения за лицами, относящимися к группе риска

4 Целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у работающих в контакте с промышленными аэрозолями и определение комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля для выявления индивидуальной чувствительности к промышленным аэрозолям и возможной коррекции нарушений иммунного статуса

5 Необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом

пылевой и токсико-химической этиологии для оценки

индивидуального прогноза при данной патологии с определением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, HLA-DR+ клеток в периферической крови, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-lp, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Рациональный подход к диагностике преморбидных состояний при хронических заболеваниях легких // Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания -М,1999 -С 298

2 К вопросу выбора наиболее информативных показателей для оценки преморбидного состояния при хронической бронхолегочной патологии // "Экология и здоровье человека" материалы 6-го Международ конгресса -Самара, 1999 - С 31-32

3 Клинико-эпидемиологичеекая характеристика и факторы риска хронических неспецифических заболеваний легких в крупном промышленном городе// Материалы научной конф молодых ученых Саратовского гос мед университета - Саратов - 2000 - С 14

4 Динамика распространенности и заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких в городе Самара // "Актуальные проблемы современной науки" сб материалов конф - Самара, 2000 — 4 2 — С 15-16

5 Анализ выраженности эмфиземы при хроническом бронхите // "Актуальные проблемы современной науки" сб материалов конф -Самара,2000 -Ч 2 - С 27

6 Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких в городе Самара по данным медицинской документации // "Аспирантские чтения-2000" матёриалы докл конференции молодых исследователей -Самара,2000 -С 20-21

7 Эмфизематозные изменения при пылевом и хроническом обструктивном бронхите по данным компьютерной пневмотахографии // Материалы 1-ого Всерос съезда профпатологов - Тольятти, 2000 -С 108

8 Функциональная диагностика предболезни при хроническом бронхите //"Гигиенические проблемы охраны здоровья населения" сб науч ст — Самара,2000 -Т 1 -С 214-215

9 Анализ причинно-следственных взаимоотношений фактора риска и болезни в эпидемиологических исследованиях // Вестник межрегиональной ассоциации "ЗдравоохранениеПоволжья" -2000 -№3 -С 21-24

10 Эпидемиологическая характеристика табакокурения среди молодых мужчин// Тюменский медицинский журнал - 2001 - № 1 - С 52

11 Организация исследований и оценка риска здоровью в современной эпидемиологии / В В Косарев, С А Бабанов // Гигиена и санитария - 2001 -№4 - С 64-66

12 Эпидемиология хронического бронхита (обзор литературы) // ЮжноРоссийский медицинский журнал.-2001 -№3-4 -С 83-87

13 Экологическая модель старения / В В Косарев, НО Захарова, С А Бабанов// Клиническая геронтология -2001-№ 7 -С 52-54

14 Пути оптимизации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2001 -№3 -С 30-32

15 К вопросу о системной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких // "Современные возможности

эффективной профилактики, диагностики и лечения

артериальной гипертонии" материалы Всерос науч -практ конф - М, 2001 -С 56

16 Распространенность курения и симптомов хронического бронхита в популяции // "Молодые ученые - здравоохранению региона" материалы научно-практической конференции - Саратов - 2001 - С 132

17 Мониторинг табакокурения как фактора онкологического и бронхитогенного риска среди пожилых /САБабанов, НО Захарова // "Самарские лекции" Материалы 5-го Международ семинара по вопросам пожилых - Самара,

2001 -С 92-93

18 К вопросу об эпидемиологии табакокурения в Самаре // Материалы 11-ого Национального конгресса по болезням органов дыхания - М, 2001 - С 236

19 Доказательная оценка факторов риска развития хронического бронхита среди населения трудоспособного возраста // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях -М,2001 -С 82

20 Хроническое легочное сердце (современные принципы диагностики и лечения) / В.В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2001 -№4 -С 18-22

21 Факторы риска хронического бронхита с позиций клинической эпидемиологии //"Экология и здоровье человека" тр 7-го Международ контр -Самара,2001 -С 23-24

22 О табакокурении среди студентов медицинского вуза / С А Бабанов, И А Агаркова // "Комплексное решение медико-социальных проблем семьи -основа здоровья общества" материалы 7-го межрегион съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики, спец центра "Семья" - Самара,2001 -С 263-264

23 Роль табакокурения в развитии хронических неспецифических заболеваний легких (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации - 2002 -№ 1 -С. 53-55

24 Табакокурение в молодежной среде и пути профилактики // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2002 - № 1 -С 13-14

25 Изучение распространенности и интенсивности табакокурения среди студенческой молодежи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -

2002 -№2 -С 45-47

26 Эпидемиология и профилактика табакокурения // Гигиена и санитария — 2002 -№3 -С 33-36

27 Изучение распространенности хронического бронхита среди населения города Самара / САБабанов, В В Косарев // Материалы 12-го Нац конгр по болезням органов дыхания - М, 2002 - С 396

28 Клинические эффекты табакокурения //Проблемы туберкулеза - 2002 - №7 -С 23-25

29 Эпидемиологическая характеристика хронического бронхита среди лиц старшего возраста / В В Косарев, Н О. Захарова, С А.Бабанов // "Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России" науч тр Федер Науч центра гигиены им Ф Ф Эрисмана - 2002 -Вып 5 -Ч 1 -С 333-336

30 Пожилой человек и табакокурение / С.А Бабанов, Н О Захарова // "Экология и здоровье человека" тр 8-го Международ конгр -Самара, 2002 - С 93-95

31. Эпидемиологические аспекты табакокурения среди городского

населения / В В Косарев, С А Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации.-2002 -№6 -С 33-35

32 Разработка основных направлений антисмокинговой политики на региональном уровне / С А.Бабанов, НО Захарова // "Культура здоровья социальные и естественнонаучные аспекты" сб ст и материалов 2-ой международ науч -практ конф "Самарская ассамблея-2002" - Самара, 2002 -С 124-129

33 Хронический бронхит у пожилых / В В Косарев, С А Бабанов // Материалы 7-го международ семинара по проблемам пожилых "Самарские лекции",Старшее поколение, 2003 - №1 - С 86-87

34 Концепция оценки экологической обусловленности болезней // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний - Киров,

2003 -С 30-33.

35 Распространенность и особенности хронического бронхита у лиц пожилого возраста / В В Косарев, Н О Захарова, С А Бабанов // Клиническая геронтология -2004 -№4 -С 51-53.

36 Хронический бронхит, хронические обструктивные болезни легких (проблемы терминологии, эпидемиология, факторы риска) / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал — 2004. - № 3-4 - С 46-50

37 Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита учеб пособие для системы послевуз проф образования врачей (УМО-280 от 21 04 2004) / В В Косарев, С А.Бабанов - Самара, 2004 - 66 с

38 Факторы, определяющие развитие хронического бронхита в неорганизованной городской популяции У/ "Экология и здоровье человека" материалы 9-го Всерос конгр. - Самара, 2004 - С 28-31

39 Электрокардиографические и клинические особенности хронического бронхита в различных возрастных грушах / В В Косарев, С А Бабанов И "Экология и здоровье человека" материалы 9-го Всерос конгр - Самара,

2004 -С. 131-133

40 Табакокурение и образование // Проблемы туберкулеза и болезней легких -2004 -№ 10 -С 3-5

41 Эпидемиологическая характеристика и факторы риска хронического бронхита среди городского населения / В.В Косарев, С А Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации -2004 -№6 -С. 17-19

42 Системный подход к оценке распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического бронхита монография / В В Косарев, С А Бабанов — Самара, 2004 -121 с

43 Анализ первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания среди городского населения Самарской области 1С А Бабанов, Г Ф Васкжова, И В Миронова // "Профессия и здоровье"- материалы 3-го Всерос конгр - М, 2004 -С 410-411

44 Сравнительная характеристика распространенности хронического бронхита среди лиц молодого, зрелого и старшего возраста, ведущие факторы риска (на примере Самарской городской популяции) / ВВ. Косарев, С А Бабанов // Старшее поколение -2005 -№ 1 -С 95-98

45 Социально-демографическая характеристика табакокурения среди лиц зрелого и старшего возраста / В В Косарев, Н О Захарова, С А Бабанов // Старшее поколение-2005 -№2-С 31-34

46 Перспективы использования интернет-технологий в антисмокинговой пропаганде /ВС Лотков, С А Бабанов, И А Бараев // "Управление качеством

медицинской помощи через новации" материалы 25

Межрегион съезда врачей, поев 155-летию Самарской губернии - Самара,

2005 -С 274-275

47 Дифференциальная диагностика хронического бронхита пылевой, токсико-химической и воспалительной этиологии (клинико-функциональные особенности, бронхоскопическая характеристика) // "Экология и здоровье человека" тр 10-огоВсерос конгр -Самара,2005 —С 32-34

48 Хронический бронхит Концепция развития / В В Косарев, С А Бабанов // "Экология и здоровье человека" тр. 10-го Всерос конгр - Самара, 2005 - С 133-135.

49 Изучение хронического бронхита среди женщин трудоспособного возраста // "Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин" материалы Всерос. конф - Самара, 2005 -С 18-22

50 Пылевые заболевания легких / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2005.-№5-6 -С 48-52.

51 Социальные аспекты хронического бронхита по данным эпидемиологического исследования / В В Косарев, С А Бабанов // Экология человека - 2005 - № 12-С 46-49

52 Распространение табакокурения среди медицинских работников / С А Бабанов, Г Ф Васюкова // Здравоохранение Российской Федерации - 2006 -№ 1.-С 39-41

53 Хронический пылевой бронхит эпидемиология, клиника, диагностика, лечение метод пособие / В В Косарев, С А Бабанов, Е В Сивакова, Д О.Осокин, И А Бараев - Самара, 2005 - 44 с

54 Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика) (учеб -метод пособие для системы послевуз проф образования врачей (УМО-857 от 24 12 2004) / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов. - Самара, 2006 - 72 с

55 Распространенность хронического бронхита среди взрослого населения / В В Косарев, С А Бабанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2006 -№1 -С 31-34

56 Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких инф. письмо, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №1 от 09 02 2006 г ) - Самара, 2006 - 8 с

57 Профессиональные болезни Периодические медицинские осмотры Медико-социальная экспертиза Реабилитация (метод пособие) / В В Косарев, В С Лотков, Е В Медникова, С А Бабанов - Самара, 2006 - 24 с

58 Медико-социальная значимость факторов риска хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -

2006 -№ 1 -С 46-48

59 Эпидемия табакокурения // Врач -2006- № 3 - С 45-48

60 Доказательная клиническая практика / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Менеджер здравоохранения - 2006 - № 4. - С 56-62

61 Табакокурение среди лиц старшего возраста / С А Бабанов, НО Захарова // Клиническая геронтология -2006 -№3 -С 46-48

62 Управление качеством проведения периодических медицинских осмотров / В.В. Косарев, В С Лотков, С А Бабанов, Е В Петровская // Вопросы управления качеством медицинской помощи -2006 -№1 —С 17-20

63 Факторы риска хронического бронхита (по материалам эпидемиологического исследования населения Самары) / В В Косарев, С А Бабанов // Проблемы туберкулеза и болезней легких —2006 — №5 -С 38-41

64 Распространенность и социально-демографическая характеристика

табакокурения среди трудоспособного населения //

Гигиена и санитария - 2006 - № 4 - С 67-70

65 Тенденции формирования и возможные пути профилактики табачной зависимости (по данным эпидемиологических исследований) / В В Косарев, С А Бабанов//Пульмонология -2006 -№3 -С 119-124

66 Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких инф письмо, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01 06 2006 г) / С А Бабанов, В В Косарев, А В Жестков, С И Кузнецов, О В Мищенко - Самара, 2006 -4с

67 Эпидемиологические исследования в медицине труда / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Медицина труда и промышленная экология - 2006 -№8 -С 1-4

68 Эпидемиологическая характеристика табакокурения // Вестник РАМН - 2006 -№8 -С 27-29

69 Проведение периодических медицинских осмотров и медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал - 2006 - № 3-4 - С 22-26

70 Табачная зависимость и риск развития патологии органов дыхания в условиях Среднего Поволжья / В В Косарев, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2006 -№5-6 -С 58-63

71 Экологические факторы, образ жизни и внутренняя патология в формировании хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // "Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов" тр 11-гоВсерос Конгресса "Экология и здоровье человека" -Самара, 2006 -С 134-140

72 Табачная зависимость Проблемы и решения // "Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов" тр 11-го Всерос Конгресса "Экология и здоровье человека" - Самара, 2006 -С 19-24

73 Биологическое старение работающих в условиях воздействия фиброгенных аэрозолей // Бюллетень Научного Совета "Медико-экологические проблемы работающих" -2006 -№4 -С 62-64

74 Социальные аспекты табакокурения // Социология медицины - 2006 - № 2 -С 54-57

75 Табачная зависимость и ее роль в формировании хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №8 -С 121-125

76 Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования инф писУао, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01 06 2006 г) / С А Бабанов, В В Косарев, А В Жестков, С И Кузнецов, Е В Петровская - Самара, 2007 - 4 с

77 Доказательная медицина Стратегия будущего или новый метод маркетинга?// Здравоохранение Российской Федерации -2007 -№ 1 -С 12-17

78 Периодические медицинские осмотры и их роль в сохранении трудового потенциала работающего населения в рамках Национального проекта "Здоровье" / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Менеджер здравоохранения - 2007 - № 5 - С 40-49

79 Образ жизни медицинских работников // Врач - 2007 -Май (спец вып) - С 66-67

80 Социальный портрет курящего // Экология человека - 2007 - № 6 - С 44-48

81 Функциональные особенности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой

системы при воздействии фиброгениых аэрозолей//Медицина труда и промышленная экология -2007 -№7 -С 6-14

82 Профессиональный бронхит Клинические особенности / В В Косарев, В.С Лотков, С А Бабанов // Материалы обл науч -практ конф, поев 50-летию Самар обл клин больницы№2 -Самара,2007 —С 50-54

83 The study of tobacco smoke prevalence and specificity in doctors and medical students / N A Molona, S A Babanov // Abstract of the ERS Stockholm Congress -- Stockholm, 2007 -P 1036

ПАТЕНТЫ

84 Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа пат на полезную модель / В В Косарев, С А Бабанов -№42174 от 27 11 2004, Бюл №33

85 Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания пат на полезную модель / В В Косарев, С А Бабанов -№45609 от 27 05 2005, Бюл №15

Список сокращений:

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПБ - хронический пылевой бронхит

ХБТХЭ — хронический бронхит токсико-химической этиологии RR-относительный риск

EF-этиологическая фракция относительного риска FVC- форсированная жизненная емкость легких, FEV1 - обьем форсированного выдоха за первую секунду

FEV1/FVC - отношение обьема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких PEF- пиковая скорость форсированного выдоха

MEF25%VC — скорость форсированного выдоха при остатке 25% ФЖЕЛ -скорость потока по мелким бронхам

MEF50%VC - скорость форсированного выдоха при остатке 50% ФЖЕЛ -скорость потока по крупным и средним бронхам

MEF75%VC - скорость форсированного выдоха при остатке 75% ФЖЕЛ -

скорость потока по крупным бронхам

ВДС- вязкостное дыхательное сопротивление

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ИЛ-1а-интерлейкин -1 альфа

ИЛ-1|3-интерлейкин-1 бета

ИЛ-4 - интерлейкин- 4

ИЛ-8 - интерлейкин -8

ИФНу- интерферон гамма

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

Хер - среднее арифметическое значение

S - среднее выборочное отклонение

s - выборочная стандартная ошибка

п - количество наблюдений

р - достоверность различий

г - коэффициент корреляции

RR - относительный риск

EF - этиологическая доля относительного риска

БАБАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2008 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл.п.л. 2,5. Уч.-изд.л 1,17 Тираж 100 экз. Заказ № 15. Отпечатано в типографии ООО НПФ «Раке» 443093, г.Самара, улЛартгоанская, 62 т. (846) 265-09-21; 265-09-23

 
 

Оглавление диссертации Бабанов, Сергей Анатольевич :: 2008 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.0Б30Р ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эволюция представлений о хронической обструктивной болезни легких.

1.2. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких.

1.3. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких.

1.4. Эпидемиология и профилактика табакокурения.

1.5.Состояние иммунной системы при хронических заболеваниях легких.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.i.

2.1. Характеристика обследованных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких.

2.2.2. Рентгенологический метод исследования легких.

2.2.3. Изучение функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии.

2.2.4. Метод фибробронхоскопии и исследование бронхоальвеолярного лаважа.

2.2.5.Методы исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета.

2.2.6. Изучение микрофлоры бронхиального содержимого.

2.2.7. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ ФАКТОРЫ РИСКА В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ.

3.1. Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди взрослого городского населения.

3.2. Показатели бронхиальной проходимости у курильщиков и лиц, контактирующих с малофиброгенными и химическими аэрозолями.

ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАБАКОКУРЕНИЯ СРЕДИ ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФОРМАХ БРОНХИТА.

ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФОРМАХ БРОНХИТА.

ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА ПЫЛЕВОЙ И ТОКСИКО

ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ.

 
 

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Бабанов, Сергей Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2005, 2007).

При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и CP РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн. человек. Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И.,

1997, 1999, 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков B.C., 2000; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения.

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению данной патологии, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации.

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессио-нальных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006). При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2000; Calverley Р.М.А., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных -врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.

По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1995, 1997, 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхов патогенными микроорганизмами (Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007; Wang Z. et al., 2003).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют данные по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины. Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.

Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних стадиях. (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006). Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, не выявлены биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии.

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).

Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики, профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ; не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка комплексной программы ранней; диагностики и профилактики хронической обструктивной; болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья? на основе: анализа распространенности и ведущих факторов риска ХОБЛ, выявления особенностей; иммунопатогенеза и значения для него различных гуморальных и клеточных факторов.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи: исследования:

1. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья» (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения. Проанализировать роль экзогенных и эндогенных факторов в- развитии ХОБЛ.

2. Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования табачной зависимости среди городского населения^ и медицинских работников.

3. Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).

4. Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

5. Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких.

6. Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих.

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары. На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины определен относительный риск развития ХОБЛ среди лиц экспонированных к воздействию различных факторов риска. ,

Впервые изучена распространенность, социальные и демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников. •

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ. Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения.

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.

Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья — городе Самара зависит от возраста пациентов, наличия табачной зависимости, ее интенсивности, экологических факторов.

2. Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, заболевания верхних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии, уровень образования, семейное положение (не состоящие в браке), злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагополучном районе.

3. Распространенность табакокурения определяется возрастными, половыми различиями, социальным и семейным статусом.

4. Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОа. Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяются степенью выраженности иммунологических нарушений — дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов.

5. Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, CD25+, CD95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ -la, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови;' снижением уровней CD4+, CD 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-10.

6. Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом №90 МЗ и МП РФ от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза).

Апробация работы Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей-(Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001).

Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография, получено 2 патента на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 отечественных авторов и 198 иностранных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья"

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких в городе Самара - крупном промышленном центре Среднего Поволжья показало, что истинная распространенность ХОБЛ составляет 14,49% среди всех обследованных, диагностирована у 18,71% мужчин и 11,21% женщин. Ведущими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются пожилой возраст, мужской пол, табакокурение, перенесенные респираторные инфекции, хронические заболевания верхних дыхательных путей, экологическое неблагополучие, отсутствие семьи, низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем.

2. При анализе распространенности табакокурения установлено, что курят 47,37% мужчин и 14,17% женщин. Доказано влияние на эпидемиологическую характеристику табакокурения образовательного уровня и семейного положения. Курят 47,37% мужчин-врачей, 25,99% женщин-врачей, среди студентов медицинского университета - 58,6% юношей и 20,3% девушек. Среди медицинских сестер курят 37,17% обследованных.

3. Изучение функционального состояния респираторной системы у курильщиков, а также у лиц, работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами, показало, что данные факторы обладают выраженным повреждающим действием и вызывают нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, имеющие важное значение в патогенезе формирования хронической обструктивной болезни легких. Определяется снижение показателей форсированного выдоха и повышение вязкостного дыхательного сопротивления при ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии, зависящие от степени тяжести и формы заболевания. Наиболее информативными являются изменения показателей FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC и ВДС, позволяющие выявить ранние доклинические нарушения бронхиальной проходимости.

4. Иммунологические изменения при легком течении хронической обструктивной болезни легких характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного содержания CD 19+ лимфоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, сывороточной концентрации ИЛ-ip, ФНОа.

Иммунологический профиль при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, HLA-DR+ клеток, активности миелопероксидазы и фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением абсолютного содержания CD4+ лимфоцитов, активности комплемента, концентрации IgG, ФАЛ, ИФНу, фактора некроза опухоли-а.

Для иммунологического статуса при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких характерно повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов, абсолютного содержания CD3+, CD8+, CD 19+, HLA-DR+ клеток, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли а, снижение активности комплемента и концентрации ИЛ-ip в сыворотке крови.

5. Изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при хроническом пылевом бронхите определяются повышением уровней CD25+ лимфоцитов, миелопероксидазы, фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением CD4+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, гемолитической активности комплемента, ИЛ -1Р, ИФНу, фактора некроза опухоли-а.

6. При хроническом бронхите токсико-химической этиологии иммунологические изменения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, CD25+, CD95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a; снижением CD4+, CD 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня ИЛ-ip в сыворотке крови.

7. При фибробронхоскопическом исследовании профессиональный бронхит характеризуется наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов при минимальной активности воспалительных изменений. При ХОБЛ атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения. Патогенные микроорганизмы выделялись из мокроты при ХОБЛ чаще, чем при профессиональных заболеваниях легких. Этим обусловлена меньшая выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преимущества клинико-эпидемиологического изучения распространенности ХОБЛ по сравнению с анализом обращаемости, рекомендуется внедрение целенаправленного пульмонологического скрининга в практику лечебно-профилактических учреждений с применением как стандартизированной анкеты, так и функциональных исследований.

2. Для ранней диагностики респираторных изменений у курильщиков и лиц, контактирующих по роду производственной деятельности с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами рекомендуется использование компьютерной пневмотахографии с определением кривой «поток-объем» форсированного выдоха. Особое внимание при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы.

3. Для прекращения нарастания распространенности ХОБЛ необходимо проведение комплекса социально-гигиенических и медицинских мероприятий с использованием ресурсов предприятий и организаций различных форм собственности. Основными направлениями его являются:

- федеральные мероприятия по охране атмосферного воздуха и воздушной среды предприятий,

- организация антиникотиновой агитации и пропаганды, адресованной, прежде всего, молодежи,

- межведомственные мероприятия, основанные на раннем выявлении ХОБЛ с помощью разработанной нами программы скрининговой оценки распространенности заболевания и последующего медицинского наблюдения за лицами, относящимися к группе риска.

4. Целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у работающих в контакте с промышленными аэрозолями и определение комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля для выявления индивидуальной чувствительности к промышленным аэрозолям и возможной коррекции нарушений иммунного статуса.

5. Необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии для оценки индивидуального прогноза при данной патологии с определением уровней • лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD95+, HLA-DR+ клеток в периферической крови, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-ip, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Бабанов, Сергей Анатольевич

1. Аарва П. Распространенность курения среди взрослого населения Вологодской области / П. Аарва, И. Пиетила, Т. Максимова и др. // «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»: материалы Всерос. науч. конф. М, 1999. - Т.2. - С.2-3.

2. Авдеев, С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению: (обзор) / С.Н. Авдеев // Терапевт, архив. 2004. - Т.76, №11. - С.43-50.

3. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких — как системное заболевание / С.Н. Авдеев // Пульмонология. 2007. - №2. - С. 104-112.

4. Авдеева, О.Е. Гликозилированный муцин-антиген 3EG5 сывороточный маркер активности и тяжести при интерстициальных заболеваниях легких / О.Е. Авдеева, Ю.С. Лебедин, С.Н. Авдеев и др. // Пульмонология. 1998. -№2. - С.22-27.

5. Азизова, И.А. Хронический кашель как «проблема пациента» общей врачебной практики: алгоритм нозологического диагноза, программы вмешательства: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.А. Азизова— Самара, 2006.- 22 с.

6. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М., 1998 - С. 10-22.

7. Айсанов, З.Р. Эффективность тиотропиума бромида по влиянию на параметры функции внешнего дыхания: данные клинических исследований / З.Р. Айсанов // Пульмонология. 2003. - №5. - С. 105-109.

8. Алейников, В.Ф. Дифференцированный подход к определению хронической пневмонии / В.Ф. Алейников // Здравоохранение Белоруссии. — 1986. — №1. С.67-68.

9. Алексеева, О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхолегочных заболеваний / О.Г. Алексеева. М., 1987. - С. 224.

10. Антонов,Н.С. Распространенность заболеваний органов дыхания среди ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, Т.Г. Хлопова // Терапевт, архив. 1996. - №3. - С. 17-19.

11. Антонов, Н.С. Заболевания органов дыхания у работников металлургических и текстильных промышленных предприятий / Н.С. Антонов, А.Г. Чучалин, О.Ю. Стулова // Пульмонология .- 1996. №4 — С.51-55.

12. Антонов, Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С. Антонов //Пульмонология. 2006. - №4. С. 83-88.

13. Арипов, Б.С. Распространенность основных факторов риска ишемической болезни сердца у студентов Ташкента / Б.С. Арипов // Терапевт, архив. 1990. - №8. - С. 45-47.

14. Артамонова, В.Г. Клинические особенности заболеваний органов дыхания при воздействии муллитовой пыли / В.Г. Артамонова, Б.Б. Фишман, Е.Л. Лашина и др. // Медицина труда и пром. экология. 2000. - №10. - С. 17-21.

15. Арутюнян, A.M. О распространении курения среди старшекласников г. Ереван / A.M. Арутюнян, О.Г. Диндидян, С.А. Петросян и др. // "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни": материалы науч.-практ. конф.-М., 1990.-С. 45.

16. Баранова, И.А. Хронический кашель: дифференцированный подход к диагностике и лечению / И.А. Баранова, Я.В. Марченков // Лечащий врач. -2003.-№8.-С. 44-47.

17. Башарова, Г.Р. Профессиональный риск ущерба здоровью / Г.Р. Башарова // Медицина труда на пороге XXI века. СПб., 2000. - С. 20-21.

18. Баянов, Э.И. Патогенетические механизмы развития заболеваний органов дыхания у работников птицефабрик и пути реабилитации: Автореф. дис. . .докт. мед. наук. СПб., 2005. - 42 с.

19. Белевский, А.С. К вопросу об оптимизации лекартвенной терапии хронической обструктивной болезни лёгких /А.С. Белевский // Атмосфера: пульмонология и аллергология. 2004. - №1(12). - С.44-45.

20. Белевский, А.С. Роль р2-агонисты длительного действия формотерола (Форадила) в терапии хронической обструктивной болезни легких / А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, Ю.К. Новиков // Атмосфера. Аллергология и пульмонология. 2006. - №3- С. 27-30.

21. Биличенко, Т.Н. Методологические методы оценки влияния качества атмосферного воздуха на формирование болезней органов дыхания у населения / Т.Н. Биличенко // Пульмонология. 2006. — № 4. - С. 94-102.

22. Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / М.О.Биргер // М., 1982. С.35-107.

23. Бойчук, С.В. Fas-рецептор и его роль при аллергических заболеваниях / С.В. Бойчук, И.Г. Мустафин // Иммунология. 2001. - №3. - С. 24-27.

24. Боровиков В.П. Statistica -статистический анализ и обработка данных в среде Windows/B.П.Боровиков, И.П.Боровиков.-М.,2006-С.24-108.

25. Букреева, Е.Б. Инфекция и бронхообструкция при обострении хронической обструктивной болезни легких / Е.Б. Букреева, Л.В. Гудкова, Г.Н. Сеитова и др. // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 250.

26. Буравлева, Н.Н. Клиническое течение токсикопылевого бронхита у рабочих, обслуживающих электропечи при выплавке феррохрома и силикохрома / Н.Н. Буравлева, Т.К. Семеникова, Н.В. Варзина // Медицина труда и промышленная экология. 1994. - №1. - С. 14-16.

27. Васильева, О.С. Воздействие факторов окружающей среды и хроническая обструктивная болезнь легких / О.С. Васильева // Пульмонология: избр. вопр. 2003. - №6. - С. 1-4.

28. Васильев Е.П. Хронический бронхит в условиях Якутии: автореф. дис. . .докт. мед. наук. — М., 1995. 28 с.

29. Васильева, О.С. Заболевания органов дыхания от органической пыли в сельскохозяйственном производстве / О.С. Васильева, Б.Т. Величковский, В.Ф. Спирин // Пульмонология. 1996. - №4. - С. 7-10.

30. Величковский, Б.Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии: актовая речь / Б.Т. Величковский; Рос. гос. мед. ун-т. М., 1997. - 33 с.

31. Величковский, Б.Т. Экологическая пульмонология (роль свободно-радикальных процессов) / Б.Т. Величковский. Екатеринбург, 2003- С. 6.

32. Величковский, Б.Т. О путях «сбережения народа» и роли болезней органов дыхания в решении этой проблемы / Б.Т. Величковский // Пульмонология. 2007. - №3. - С. 5-9.

33. Вильдерман, A.M. Распространенность и взаимосвязь хронического бронхита, эмфиземы и фиброзов легких / A.M. Вильдерман, А.Ф. Московчук // Материалы Второго Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1992.-С. 256.

34. Вишневский, А.Г. Кого будут лечить российские врачи в будущем? / А.Г. Вишневский // Качественная клин, практика. 2004. - №2. - С. 2-13.

35. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М., 2001.-392 с.

36. Воинов, А.Ю. Эпидемиология ХОБЛ у жителей Надыма / А.Ю. Воинов, А.А. Лобанов, Т.М. Сторожева и др. // Материалы 13 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2003. — С. 378.

37. Волчек, И.В. Новые подходы к терапии бактериальных и вирусных инфекций / И.В. Волчек // Terra Medica nova. 1998. - №4. - С. 11-15.

38. Вострикова, Е.А. Клинико-функциональные параллели и скрининг ХОБЛ в условиях промышленного региона / Е.А. Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2005 - № 1. с. 44-48.

39. Воробьев, А.А. Иммунология и аллергология: атлас / А.А. Воробьев, А.С. Быков, А.В. Караулов. М., 2006. - С. 17-80.

40. Воробьев, А.В. О качестве работы врача кабинета исследования функции внешнего дыхания / А.В. Воробьев // Врач. 2004. - №6. — С. 46-48.

41. Галимова, О.В. Клинико-иммунологическая характеристика течения хронического бронхита у мужчин разных возрастных групп: автореф. дис. . .канд. мед. наук / О.В. Галимова. Челябинск, 2003. - 24 с.

42. Гамбарян, М.Г. Факторы риска хронической обструктивной болезни, их взаимосвязь и прогностическая значимость / М.Г. Гамбарян, Н.А. Дидковский, A.M. Калинина и др. // Пульмонология. 2006. - №3. - С. 72-76.

43. Гельцер, Б. И. Система цитокинов и болезни органов дыхания / Б. И. Гельцер, Е.В. Маркелова, Е.В. Просекова и др. // Терапевт, архив. 2002. -№11. -С. 94-97.

44. Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечении и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях легких: Автореф. дис. .докт. мед. наук / В.А.Герасин. Л., 2004. - 32 с.

45. Гибадулина, И.Ю. Клинико-морфологическая характеристика заболеваний легких у подземных горнорабочих от воздействия пылегазовых смесей / И.Ю. Гибадулина, Ю.А. Лощилов // Материалы Второго Всерос. сьезда профпатологов. Ростов-на-Дону, 2006. - С. 137-139.

46. Гинзбург, М.А. Хроническая пневмония рассуждения и реальность / М.А. Гинзбург // Клин, медицина. - 1990. - №4. - С. 144-146.

47. Гланц,С.Медико-биологическая статистика/С.Гланц.-М.,1999.-С.17-45.

48. Горблянский, Ю.Ю. Клинико-функциональный диагноз на этапах формирования профессиональных заболеваний органов дыхания / Ю.Ю. Горблянский // Материалы Второго Всерос. сьезда профпатологов. Ростов-на-Дону, 2006. - С. 140-142.

49. Горблянский, Ю.Ю. Анализ распространенности курения у горнорабочих Ростовской области / Ю.Ю. Горблянский, Н.Н. Воликов // Материалы Второго Всерос. сьезда профпатологов. Ростов-на-Дону, 2006. -С. 38-39.

50. Гребнева, И.В. Распространенность хронической обструктивной болезни легких среди военнослужащих / И.В. Гребнева, JI.B. Авраменко, С.И. Клочкова // Современные проблемы медицинской науки и практики. — Челябинск, 2006. С. 111-113.

51. Гринштейн,Ю.И. Клиническое значение цитологической характеристики воспаления бронхов при обструктивных болезнях легких) / Ю.И. Гринштейн, В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова // Терапевт, архив. 2004. - Т.76, №3. - С. 36-39.

52. Давыдова, Л.И. Распространенность кашля как предиктора и симптома хронического бронхита среди мужского населения Харькова / Л.И. Давыдова, Э.М. Ходош, Е.Я. Николенко // Клин, медицина. 1991. - №4. - С. 51-54.

53. Давидавичене, Э. Особенности распространенности и клинического течения хронического бронхита в некоторых неблагоприятных районах Литвы / Э. Давидавичене, Д. Гайдамонене, Ю. Данене и др. // Пульмонология 1992. -Приложение. -рез.№41.

54. Давыдовский,И.В.Патологическая анатомия и патогенез болезней человека/И.В. Давыдовский//.-М., 1956.-Т. 1.-С. 23-112.

55. Дворецкий, Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких / Л.И. Дворецкий // Conslium medicum. 2001.-Т.З, №12. - С. 587-594.

56. Демьянов, А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. -Т. 2, №3. - С. 20-34.

57. Дзюблик, А.Я. Спектр возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ / А.Я. Дзюблик, Н.Н. Недлинская, Г.Б. Капитан и др. // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — Казань, 2007. С. 242.

58. Дроздов, И.В. Влияние различных факторов на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.В. Дроздов. Самара, 2004. - 20 с.

59. Европейская хартия о запрещении табака// Всемирный форум здравоохранения. 1989. - Т. 10, №1. - С. 118-119.

60. Ендриховский, В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине / В. Ендриховский. М., 1981. — С. 98-111.

61. Есипова, И.К. Вопросы патологии хронических воспалений легких / И.К. Есипова. М., 1956. - С. 34-89.

62. Жестков, А.В. Клинические и иммунологические проявления пылевых заболеваний легких: автореф. дис. .докт. мед. наук/ А.В.Жестков. — Самара, 2000. 32 с.

63. Журавская, Н.С. Математические методы обработки информации в пульмонологии / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова // Терапевт, архив. 2004. -Т.76, №3. - С. 80-83.

64. Журавская, Н.С. Информационная модель на примере хронического бронхита как способ математической обработки клинического материала / Н.С. Журавская // Терапевт, архив. 2005. - Т.11, №3. - С. 23-28.

65. Зильбер, Е.А. Клинико физиологическая оценка осцилляторной модуляции дыхания и вакуумного массажа как методов респираторной физиотерапии при хронических обструктивных заболеваниях легких / Е.А. Зильбер // Вестник АМН СССР. - 1988. - № 9. - С. 35 - 39.

66. Злыдников, Д.М. Хронические пневмонии / Д.М. Злыдников. М., 1969.-С. 10-47.

67. Игонина, Н.П. Клинико-эндоскопические особенности течения хронического бронхита: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.П. Игонина. -М., 1985.-20 с.

68. Измеров, Н.Ф. Медицина труда. Введение в специальность / Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров. М., 2002. - 392 с.

69. Илькович, М.М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний / М.М. Илькович, В.А. Игнатьев // Атмосфера. 2002. - №1. С.27-28.

70. Исхаков, Э.Р. Роль образовательных программ в профилактике, лечении и реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями легких (опыт республики Башкотостан): автореф. дис. .докт. мед. наук / Э.Р. Исхаков. Барнаул, 2000. - 42 с.

71. Калинина, Е.П. Цитокиновый дисбаланс у больных хроническим обструктивным бронхитом / Е.П.Калинина, Е.В.Исаченко, Г.И.Цывкина // Клин, медицина. 2003. - №7. - С. 25-27.

72. Камардина, Т.В. Разработка, реализация и оценка эффективности популяционной стратегии борьбы с табакокурением: автореф. дис. .докт. мед. наук / Т.В. Камардина. М., 2004. - 48 с.

73. Капишников, А.В. Радионуклеидная диагностика при пылевых заболеваниях легких: автореф. дис. .докт. мед. наук / А.В. Капишников. -Самара, 2004.-30 с.

74. Караулов, А.В. Иммунотерапия респираторных заболеваний: рук-во для врачей / А.В. Караулов, В.Ф. Ликов. М., 2004. - С. 3-16.

75. Карзилов, А.И. Прогнозирование ранних нарушений бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ / А.И. Карзилов, Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 224.

76. Карнаух, Н.Г. К вопросу об эпидемиологии и этиологии хронического бронхита / Н.Г. Карнаух, В.Д. Крушевский, О.Н. Беднарик и др. // Гигиена и санитария. 1994. - №4. - С. 64-65.

77. Касимцева, С.А. Значение микоплазменной и хламидийной инфекции у больных бронхообструктивными заболеваниями: автореф. дис. .канд. мед. наук / С.А. Касимцева. М., 2005. - 28 с.

78. Кетлинский, С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С.А. Кетлинский, Н.М Калинина // Иммунология. 1995. - №3. - С.30-44.

79. Клейнер, А.И. Длительное проспективное наблюдение за течением пылевого бронхита у рабочих машиностроения / А.И. Клейнер, В.М. Макотченко, В.А. Ефремова и др. // Врачебное дело. 1993. - № 4. - С. 104107.

80. Клемент, Р.Ф. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии / Р.Ф. Клемент, Н.А. Зильбер. — СПб., 1993. 76 с.

81. Ковальчук, JI.B. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа: учеб.-метод. пособие / JI.B. Ковальчук, JI.B. Ганковская, М.В. Хорева и др. М., 2001. - С. 17-102.

82. Кокосов, А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: особенности клинической картины, клинико-функциональная характеристика и принципы лечения / А.Н. Кокосов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1999. - №2. - С. 15-18.

83. Кокосов, А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналит. очерк / А.Н. Кокосов // Терапевт, архив. — 2000. № 3. - С. 75-77.

84. Корольков, А.Е. Профилактика ишемической болезни сердца и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний на территориальном врачебном участке: автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Е. Корольков. М. - 1988. - С. 38с.

85. Корчагина, JI.H. Особенности показателей здоровья образа и качества жизни в связи с привычкой к курению: автореф. дис. .канд. мед. наук / JI.H. Корчагина. Ставрополь, 1996. - 24 с.

86. Косарев, В.В. Иммунопатология пылевых заболеваний легких / В.В. Косарев, А.В. Жестков, А.И. Косов; Самар. гос. мед. ун-т МЗ РФ. — Самара, 2001.- 171 с.

87. Косарев, В.В. Эпидемиология, клинико-иммунологические аспекты аллергических заболеваний респираторного тракта / В.В. Косарев, А.В. Жестков, С.А. Зайцева и др. Самара, 2002. - С. 18-30.

88. Косарев, В.В. Актуальные проблемы диагностики и лечения внебольничных пневмоний / В.В. Косарев, И.И. Сиротко. — Самара, 2002. — 200 с.

89. Косарев, В.В. Функциональные методы исследования легких в профпатологии и в общей врачебной практике /В.В. Косарев, Н.А. Мокина. -Самара, 2006. 55 с.

90. Косенко, Э.В. Эпидемиологические и социальные аспекты курения среди женщин в СССР и некоторые вопросы организации борьбы с ним: автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 1991. -24 с.

91. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: монография / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. -Самара, 2000.-116 с.

92. Кочеткова, Е.А. Цитокиновый статус больных хроническими обструктивными болезнями лёгких и его связь с функциональным состоянием костной ткани. // Е.А. Кочеткова, М.В. Волкова, Т.Н. Суровенко и др. // Терапевт, архив. 2004. - №3. - С. 23-27.

93. Краснова, Ю.Н. Популяционные аспекты курения среди взрослого населения Иркутской области / Ю.Н. Краснова, Е.В. Гримайлова, А.А. Дзизинский // Здравоохранение Российской Федерации.-2006.-№1- С.41-43.

94. Краснова, Ю.Н. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области / Ю.Н. Краснова, Е.В. Гримайлова, А.А. Дзизинский и др. // Пульмонология. 2006. - №1. - С. 98-102.

95. Крюков, Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (Стандарты) / Н.Н. Крюков. Самара, 2001. - 160 с.

96. Кузнецов, С.И. Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких: автореф. дис. .канд. мед. наук / С.И. Кузнецов. -Самара, 1993.-24 с.

97. Кузьмин А.З. Способ выявления бронхиальной обструкции у больных с бронхолегочной патологией /А.З Кузьмин // Материалы 27-ой научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск., 1992.-С.143.

98. Ш.Кузьмин А.З. Способ улучшения качества диагностики эмфиземы легких у больных XH3JI /А.З.Кузьмин, Ю.А.Панфилов// Материалы 30-ой научно-практической конференции врачей Ульяновской области.-Ульяновск.,1995.-С.319-320.

99. Кузьмин А.З. Бронхиальная астма: диагностика, классификация и фармакотерапия в амбулаторной практике/А.З.Кузьмин, В.И.Трофимов, А.С.Куклин.,Спб.- 1997 С.56-81.

100. ИЗ. Кузьмин, А.З. Клинико-биохимические особености течения бронхиальной астмы у больных различных возрастных групп: автореф. дис. . .докт. мед. наук / А.З. Кузьмин. Самара, 1998. - 31 с.

101. Кузьмина, Л.П. Роль генетико-биохимических маркеров в предрасположенности к развитию силикоза / Л.П. Кузьмина // Сборник резюме Interasma'98 и 8-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания. -М, 1998.-С.349.

102. Курьянова, Н.Н. Комплексное медико-социальное обследование женщин, больных хроническим алкоголизмом / Н.Н. Курьянова // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - №1. — С. 22-25.

103. Ландышева, И.В. Факторы риска затяжной пневмонии и хронического бронхита в климато-производственных условиях Приамурья / И.В. Ландышева, Е.Е. Лобанова, С.Ю. Ландышев // Пульмонология. -1992. -Приложение. рез. №64.

104. Лаптева, И.М. Особенности бактериальной инфекции у больных обострением ХОБЛ и некоторые терапевтические аспекты / И.М. Лаптева, С.В Давыдченко, Е.А. Лаптева // Материалы 13 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2003. - С. 331.

105. Левашова, Т.Ю. Распространенность и течение хронических обструктивных болезней легких у населения крупного промышленного города (на модели города Волгограда): автореф. дис. . .канд. мед. наук / Т.Ю. Левашова. — Волгоград, 2000. 23 с.

106. Левина, Т.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников Иркутской области / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова, А.А. Дзизинский // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. -Казань, 2007.-С. 165.

107. Левшин, В. Закономерности развития и распространения табакокурения / В. Левшин, Г. Федичкина // Врач. 2001. - №7. - С. 27-30.

108. Лешукович, Ю.В. Типовая эпидемиологическая харкатеристика основных форм ХНЗЛ у взрослых / Ю.В. Лешукович // Пульмонология. -1994.-№3.-С. 57-62.

109. Лещенко, И.В. Современные подходы к лечению хронической обструктивной болезни лёгких / И.В. Лещенко, С.И. Овчаренко // Терапевт, архив. -2003. -№3. С.83-87.

110. Лещенко, И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко, Н.А. Эсаулова // Пульмонология. 2005. — №3.-С. 101-109.

111. Линденбратен,Л.Д.Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. — М., 2000.-671 с.

112. Лопатина, В.Ф. Распространенность никотиномании среди учащихся // "Профилактическая медицина": материалы науч. конф. Л., 1990. - С. 31-32.

113. Лощилов, Ю.А. Патологическая анатомия и особенности морфогенеза пылевых заболеваний легких / Ю.А. Лощилов // Пульмонология. 1998. -№1.- С. 74-76.

114. Лукоянчева, Н.Н. Одышка как «проблема пациента» общей врачебной практики: алгоритм нозологического диагноза, программа вмешательства: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.Н. Лукоянчева. Самара, 2006. - 24 с.

115. Лучкина, О.Е. Провоспалительные цитокины при различных типах ХОБЛ / О.Е. Лучкина, А.В. Ягода // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 228.

116. Макаров, В.М. Эпидемиология хронических обструктивных болезней органов дыхания и их вторичная лекарственная профилактика: автореф. дис. . .докт. мед. наук / В.М. Макаров. М.; Якутск, 1994. - 31 с.

117. Максимова, Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения работников здравоохранения / Т.М. Максимова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000 №3. - С. 14-19.

118. Манчук, В.Т. Формирование и сохранение здоровья работающего населения в северных регионах страны / В.Т. Манчук, В.И. Хаснулин, JI.A. Надточий // «Профессия и здоровье»: материалы 4-го Всерос. конгресса. -М., 2005.-С. 20-21.

119. Матько, Л.Ю. Клинико-бронхологическая характеристика хронических обструктивных заболеваний легких в процессе лечения: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Л.Ю. Матько. М., 2000. - 23 с.

120. Махонько, М.Н. Особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у работников производства синтетических моющих средств: автореф. дис. .канд. мед. наук / М.Н. Махонько. -Саратов, 2006. 26 с.

121. Миронова, И.В. Особенности респираторной и иммунной систем у работающих в контакте с органической пылью: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.В. Миронова. Самара, 2001. - 26 с.

122. Митрейкин, В.Ф. Цитокины и их роль в развитии типовых патологических процессов / В.Ф. Митрейкин, Н.М. Калинина, С.В. Фабричников и др. СПб., 2000. - 77 с.

123. Мишу ков, А.Е. Распространенность хронического бронхита и его преморбидных состояний в неорганизованной городской популяции / А.Е. Мишуков, Б.А. Троценко // Материалы 4-го Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1994. - С. 12-25.

124. Моисеев, С.В. Поражения внутренних органов при алкогольной болезни / С.В. Моисеев // Врач. 2004. - №9. - С. 15-18.

125. Мокина, Н.А. Эпидемиологические, клинико-функциональные и лабора-торные аспекты различных клинических форм профессионального пылевого бронхита: автореф. дис. .канд. мед. наук/Н.А. Мокина.-Самара, 1998.- 19 с.

126. Молчанов, Н.С. Руководство по внутренним болезням / Н.С. Молчанов. -М., 1964. — Т.З. С.45-87.

127. Морозов, Ю.В. Основы высшей математики и статистики / Ю.В. Морозов. М., 2004. - 232 с.

128. Мухаметжанова, Р.Ф. Изучение функции внешнего дыхания у лиц с ишемической болезнью сердца и факторами риска ее развития при популяционном исследовании: автореф. дис. .канд. мед. наук / Р.Ф. Мухаметжанова. М., 1987. - 24 с.

129. Назаркина, И.М. Системный подход к улучшению качества оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.М. Назаркина. -Самара, 2004.-25 с.

130. Наркевич, Е.Н. Изменения про- и антиоксидантного баланса организма при сочетанном влиянии малоинтенсивных химических факторов и табакокурения: автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.Н. Наркевич. -Новосибирск, 2004. 20 с.

131. Низамутдинова, Р.С. Факторы риска внутренней патологии и их коррекция у студентов на период обучения в Вузе в условиях крупного промышленного города: автореф.дис. .докт. мед. наук / Р.С. Низамутдинова. Челябинск, 1998. - 42 с.

132. Никифорова, Г.А. Оценка риска влияния производственных факторов на здоровье работающих в условиях контакта с кремнийсодержащей пылью: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Г.А. Никифорова. Самара, 2002. - 24 с.

133. Новиков, Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии / Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн. 2006. - №7. - С. 537-543.

134. Ноников, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №5.-С. 633-638.

135. Овчинникова, Е.А. Иммунологические аспекты и сравнительная эффективность фармакотерапии больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. .канд. мед. наук/Е.А.Овчинникова. — Самара, 2006. 24 с.

136. Олейников, С.П. Курение и некоторые социально-демографические характеристики / С.П. Олейников, Л.В. Чазова, Н.С. Глазунов и др. // Терапевт, архив. 1983. -№3. - С. 57-61.

137. Орлова,Г.П.Бронхообструктивный синдром при пылевых заболеваниях легких /Г.П. Орлова, Н.Г. Яковлева//Пульмонология-2003. -№3. С.25-28.

138. Осипова, А.В. Клинико-эпидемиологическая и иммунно-аллергологическая характеристика аллергических заболеваний на ПО «МТЗ» / А.В. Осипова// Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. — 2001. — №3. С.48-54.

139. Осипов, Г.В. Социология. Основы общей теории / Г.В. Осипов, JI.H. Москвичев, А.В. Кабыща и др. М., 1996. - 461с.

140. Осипов, П.Ю. Клинико-эпидемиологические сопоставления при различных видах дисбиоза у больных хроническим бронхитом: автореф. дис. .канд. мед. наук / П.Ю. Осипов. Самара, 2003. - 24 с.

141. Осипов, Ю.А. Метаболический статус у больных хроническим бронхитом в районах техногенного загрязнения / Ю.А. Осипов, Г.А. Фролов, Ф.Н. Гильмиярова // "Экология и здоровье человека": тез. докл. 4-ой Всерос. науч.-практ. конф. Самара, 1997. - С. 29.

142. Осипов, Ю.А. Хронические обструктивные болезни легких: учебн.-метод. пособие / Ю.А. Осипов; Самар. гос. мед. ун-т МЗ РФ; каф. внутр. болезней №2. Самара, 2002. - 37 с.

143. Осипов, Ю.А. Уровень провоспалительных цитокинов крови при внебольничной пневмонии / Ю.А. Осипов, А.В. Жестков, М.Ю. Осипов // Урал. мед. журн. 2007. - №8. - С. 30-33.

144. Панкин, В.В. Факторы риска у допризывников и призывников / В.В. Панкин // Гигиена и санитария. 2005. - №3. - С. 43-45.

145. Панина М.И. Иммуно-патофизиологическая характеристика гипервентиляционных состояний): автореф. дис. .докт. мед. наук /М.И.Панина. Челябинск, 2005. - 40 с.

146. Панкратьев, В.Я. К вопросу разработки программы по антитабачному воспитанию детей и подростков / В.Я. Панкратьев, И.О. Кучерянова, Н.А. Антипина и др. // Пробл. соц. гигиены, здравооохранения и истории медицины. 1999. - №4. - С. 22-24.

147. Пенкнович, А.А. Возрастно-стажевая зависимость частоты бронхолегочных заболеваний при воздействии раздражающих газов / А.А. Пенкнович, П.И. Каляганов // «Профессия и здоровье»: материалы 4-го Всерос. конгресса. М., 2005. - С. 125-127.

148. Петрухин, И.С. Хронический бронхит (распространенность, факторы риска, пути профилактики): автореф.дис. .докт. мед. наук / И.С. Петрухин. -СПб., 1991.-42 с.

149. Петров Р.В. Региональные проблемы здоровья населения России / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, И.В. Орадовская; под ред. В.Д. Белякова. М., 1993. -С.175-185.

150. Петров, Р.В. Иммунологический мониторинг больших групп населения страны / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, И.В. Орадовская // Иммунология. 1992. - №4. - С. 43-45.

151. Покровский, А.В. Состояние здоровья допризывной и призывной молодежи и оптимизация медицинского обеспечения ее подготовки к службе в Вооруженных силах России: автореф. дис. .канд. мед. наук / А.В. Покровский. Нижний Новгород, 1999. - 25 с.

152. Попова, О.Н. Особенности вентиляции легких и газообмена у молодых женщин при дыхании холодным воздухом / О.Н. Попова, А.Б. Гудков, Н.Ю. Лабутин // Экология человека. 2005. - №12. - С. 43-45.

153. Походенько, И.В. Социально-гигиеническая характеристика неработающих беременных женщин в условиях отдаленной сельской местности / И.В. Походенько // Здравоохранение Российской Федерации. -2004.-№5.-С. 45-47.

154. Прохоров, А.В. Распространенность курения среди учащихся 5-10 классов / А.В. Прохоров, А.А. Александров, Г.Л. Исакова и др. // Сов. здравоохранение. 1988. - №4. - С. 38-42.

155. Пульмонология. Клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина. -М, 2005.-С. 178-179.

156. Рабцун, Н.А. Особенности раннего формирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в г. Томске: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.А. Рабцун. Томск, 2000. - 20 с.

157. Реброва, О.Ю. Анализ связи (корреляции, ассоциации) двух признаков/ О.Ю. Реброва // Рос. Аллерг. Журн. 2005. - №6. - С.47-50.

158. Ройт, А. Основы иммунологии / А. Ройт и др. М., 2002. - 328 с.

159. Рослая, Н.А. Состояние локального иммунитета при профессиональных заболеваниях органов дыхания в производстве тугоплавких металлов / Н.А. Рослая // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. -Казань, 2007.-С. 149.

160. Рубель, А.Н. Хронические бронхиты / А.Н. Рубель.-Л., 1925. С. 11-65.

161. Рустамова, М.Т. Распространенность и клиническое течение хронического бронхита в южном Приаралье / М.Т. Рустамова, B.C. Гинзбург, Р.Ш. Хамракулов // Материалы Второго Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1992. - С. 18.

162. Рушкевич, О.П. Критерии диагностики пылевых профессиональных заболеваний рабочих угольной промышленности / О.П. Рушкевич, Р.В. Борисенкова // Медицина труда и пром. экология. 1996. - №7. - С. 24-29.

163. Савинов, В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области): автореф. дис. .докт. мед. наук / В.А. Савинов. СПб., 1995. - 93 с.

164. Сахарова, Г.М. Лечение табачной зависимости / Г.М. Сахарова, А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, №5. - С. 168-171.

165. Севастьянов, М.А. Клинико- патогенетические особенности заболеваний органов дыхания у работающих в условиях воздействия табачной пыли: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Севастьянов. СПб., 2002. - 17 с.

166. Сейсембеков, Т.З., Козлова И.Ю. Хронические неспецифические заболевания легких у работников золотодобывающей отрасли / Т.З. Сейсембеков, И.Ю. Козлова // Терапевт, архив. 1998. - Т.70, №3. - С. 56-60.

167. Сивакова, Е.В. Диагностическая и прогностическая значимость функциональных методов исследования при профессиональных болезнях легких: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Сивакова. Самара, 2006.-24 с.

168. Сидорова, JI.Д. Табакокурение и неспецифические заболевания легких / Л.Д. Сидорова, А.С. Лонгвиненко // Терапевт, архив. 1990. - №3. - С. 39-43.

169. Симбирцев, А.С. Цитокины в иммунопатогенезе и лечении аллергии / А.С. Симбирцев // Рос. Аллерг. журн. 2007. - №1. - С. 5-10.

170. Симбирцев, А.С. Цитокины: классификация и биологические функции / А.С. Симбирцев, Р.Ф. Садыков, Р.Ш. Магазов и др. // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, №2. - С. 16-23.

171. Синопальников, А.И. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни лёгких / А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина//Рус. мед. журн-2002.-Т10,№16.-С.701-706.

172. Синопальников, А.И. Кашель /А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина // Consilium Medicum. 2004. - Т.6, №10. - С. 720-727.

173. Сиротко И.И. Системный анализ и диагностика бронхолегочных заболеваний/И.И.Сиротко, А.Ю.Кулиджанов, И.В.Федорчук//Самарский медицинский архив. Самара., 1996. - С.53.

174. Сиротко И.И. Успехи и перспективы применения математического моделирования в клинической пульмонологии/И.И.Сиротко//Материалы 3-ей международной конференции «Экология. Экологическое образование. Нелинейное мышление».- Воронеж., 1997.-С. 149.

175. Сиротко И.И. Математическое моделирование в клинической практике терапевта / И.И.Сиротко // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Самарского государственного медицинского университета.- Самара., 1999.-С.241-242.

176. Сиротко И.И. Сравнительная оценка выбросов в атмосферу вредных веществ промышленного города /И.И.Сиротко// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования». Саратов., 1999. - С. 166-167.

177. Сиротко, И.И. Клинико-эпидемиологические особенности острых бронхолегочных заболеваний у лиц молодого возраста в организованных коллективах: автореф.дис. . докт. мед. наук / И.И.Сиротко. — Самара, 2001— 35 с.

178. Смирнов, В.К. Особенности психопатологии табачной зависи-мости / В.К. Смирнов, Т.Н. Соколова, JI.H. Валуева и др. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1991.-Т.91,№2. С. 91-96.

179. Соколова, Н.И. Влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни пациентов, работающих на крупном промышленном предприятии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2006. - 26 с.

180. Соколова, С.Ю. Микроэкологические нарушения при хронической обструктивной болезни легких, протекающей на фоне ожирения / С.Ю. Соколова // Вестник Рос. Воен.-мед. академии. 2007. - №1. - С. 285-286.

181. Сокольский, Г.И. Учение о грудных болезнях / Г.И. Сокольский. М., 1838.-С. 34-143.

182. Стапонкене, М.А. Структура хронического бронхита и возможности ее коррекции: (На примере обследования мужчин жителей малых городов Литвы): дис. . докт. мед. наук / М.А. Стапонкене. Каунас, 1987. - 404 с.

183. Степанищева, Jl.А. Анализ причин, влияющих на возникновение и развитие хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия / Л.А. Степанищева, Г.Л. Игнатова // Пульмонология. — 2004. №5. - С.32-35.

184. Степанищева, Л.А. Клинико-иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких, стратификация риска и реабилитация рабочих машиностроительного предприятия: автореф. дис. . докт. мед. наук / Л.А. Степанищева Самара, 2005. — 35 с.

185. Степанян, И.Э. Клиническое значение показателей активности протеолитических ферментов и их ингибиторов в бронхоальвеолярном содержимом у больных диффузными поражениями легких: автореф. дис. . канд. мед наук / И.Э. Степанян. М., 2005. - 24 с.

186. Стручков, В.И. Хирургия гнойных заболеваний легких / В.И. Стручков. -М.- 1958.-С. 45-124.

187. Ступак, С.И. Клинико-эндоскопическая характеристика профессионального бронхита / С.И. Ступак, О.Н. Верховецкая, Ю.Ю. Горблянский и др. // Материалы Второго Всерос. съезда профпатологов. -Ростов-на-Дону, 2006. С. 149-150.

188. Суховская, О.А. Экологические и иммунологические аспекты хронического бронхита / О.А. Суховская // Сборник резюме докладов 9-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1999. С. 400.

189. Сухов, В.М. Показатели цитограммы жидкости бронхо-альвеолярного лаважа у больных с хроническим обструктивным бронхитом. /

190. B.М. Сухов и др. // Казан, мед. журн. 2002. - № 2. - С. 91-94.

191. Таловская, М.В. Влияние неблагоприятных производственных факторов (аммиак и его производные) на здоровье работающих, пути профилактики и лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Таловская. -Самара, 2005.-24 с.

192. Тарнуев, В.А. Эпидемиология хронического бронхита в республике Бурятия / В.А. Тарнуев, Б.Б. Будаев // Материалы Четвертого Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1994. - С. 1239.

193. Теплова, С.Н. Обоснование системы иммунологического мониторинга населения Южного Урала / С.Н. Теплова // Современные подходы к оценке техногенного воздействия на здоровье населения Урала. Челябинск, 1998. —1. C. XII-65-XII-71.

194. Теплова, С.Н. Секреторный иммунитет / С.Н. Теплова, Д.А. Алексеев. -Челябинск, 2002. 200 с.

195. Трофимов В.И. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / В.И. Трофимов.- М., 2005 .— С. 8-11.

196. Убайдуллаев, A.M. Распространенность и особенности течения бронхолегочной патологии у сельских жителей Узбекистана / A.M. Убайдуллаев, И.В. Ливерко // Материалы Седьмого Нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 438.

197. Углов, Б.А. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях / Б.А. Углов, Г.П. Котельников, М.В. Углова. Самара, 1994. - 68 с.

198. Ушаков, В.Ф. Холодовой вариант хронической обструктивной болезни легких в условиях высоких широт / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, Э.А. Ильина // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — Казань, 2007.-С. 237.

199. Фархутдинов, Ш.У. Интерферонотерапия у больных хронической обструктивной болезнью легких / Ш.У. Фархутдинов, JI.M. Абдрахманова // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 240.

200. Федеральная программа по хронической обструктивной болезни легких / под. ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб и доп. - М., 2004. - 63 с.

201. Федорова, Т.Н. Гигиенические и клинические аспекты оптимизации медицинской помощи при хроническом бронхите профессиональной и непрофессиональной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Н. Федорова. — Омск, 2006. 22 с.

202. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. СПб., 1995.-336 с.

203. Фешбах, М. Окружающая среда и здоровье населения России: атлас / М. Фешбах. М„ 1995. - С.53-59.

204. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М., 1998. - С. 211-267.

205. Фрейдлин, И.С. Воспаление, повреждение, регенерация / И.С. Фрейдлин // Респираторная медицина: руководство / под. ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. М., 2007. - Т. 1. - С. 207-231.

206. Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов в течении хронических обструктивных заболеваний респираторного тракта / М.Р. Хаитов, B.C. Акимов // Рос. респир. журн. 2005. - №6. — С.65-69.

207. Хаитов, P.M. Эпидемиология аллергических заболеваний в России / P.M. Хаитов, Н.И. Ильина, А.В. Богова // Иммунология 1998. - №3. - С.4-9.

208. Хаитов, P.M. Физиология иммунной системы / P.M. Хаитов. — М., 2001. С.128-134.

209. Хаитов, P.M. Изучение факторов врожденного иммунного ответа при острых респираторных вирусных инфекциях / P.M. Хаитов, В. Лаза-Станца, М.Р. Эдварде // Рос. Аллерг. журн. 2006. - №2. - С. 15-24.

210. Хазанов, А.Т. Патологическая характеристика важнейших заболеваний легких / А.Т. Хазанов. Л., 1965.

211. Харькова, М.А. К первичной и вторичной профилактике хронического бронхита / М.А. Харькова, В.В. Аникин, И.С. Петрухин // Материалы Второго Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1992. — С. 288.

212. Храмов, В.М. Особенности хронического бронхита у рабочих предприятий черной металлургии / В.М. Храмов, Е.П. Краснюк, Б.Б. Венгеров // Врач. дело. 1992. - № 2. - С. 84-87.

213. Цветкова, О.А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.А. Цветкова, О.О. Воронкова// Пульмонология. 2005. -№3. - С.96-100.

214. Цветкова, О.А. Роль бактериальной инфекции в развитии обострений и прогрессировании хронической обструктивной болезни легких / О.А. Цветкова, К.Ю. Колосова // Урал. мед. журн. 2007. - №8. - С. 21-29.

215. Целуйко, С.С. Морфофункциональная характеристика органов дыхания человека в экстремальных экологических условиях Северо-востока РСФСР: автореф. дис. докт. мед. наук / С.С. Целуйко. Новосибирск, 1991. - 40 с.

216. Цигельник, А.Я. Бронхоэктатическая болезнь / А.Я. Цигельник. Л., 1948. — С.21-76.

217. Шаврин, А.П. Фагоцитарная активность нейтрофилов и маркеры воспаления у больных ХОБЛ / А.П. Шаврин // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 224.

218. Шальнова, С.А. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998.-№3.-С. 91-112.

219. Шевчук, А.Г. Организация антитабачной пропаганды среди школьников / А.Г.Шевчук, Р.Н.Тарасова // "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни" :материалы науч.- практ. конф—М.Д990.-С. 201.

220. Шмелев, Е.И. ХОБЛ: Ключевые проблемы / Е.И. Шмелев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - № 2. - С. 5.

221. Шмелев, Е.И. Бактериальная иммунокоррекция при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких / Е.И. Шмелев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. - №1 (16). - С.35-38.

222. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / Е.И. Шмелев // Пульмонология. 2007. - №2. -С. 5-10.

223. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев // Респираторная медицина: руководство / под. ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. М., 2007. - Т.1. - С. 597-601.

224. Шнипас, П.А. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких в пяти районах Литовской ССР / П.А. Шнипас, В.В. Лесатскайте // Пробл. туберкулеза. 1985. - №2. - С. 11-12.

225. Штейнер, M.JI. Фибробронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях легких / М.Л. Штейнер, Б.Е. Бородулин, А.В. Жестков и др. -Самара, 2003. 197 с.

226. Штейнер, М.Л. Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Л. Штейнер. -Самара, 2004. 24 с.

227. Шутеева, Л.В. Изучение эпидемиологических аспектов табакокурения в связи с его клиническим течением среди мужчин 20-69 лет Киева / Л.В. Шутеева, С.П. Гарицкий // Терапевт, архив. 1990. - №12. - С. 108-110.

228. Щеглова, М.Ю. Уровень цитокинов у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ / М.Ю. Щеглова, Г.А. Макарова, В.П. Колосов // Материалы 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — Казань, 2007. — С. 8.

229. Черняев, А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита / А.Л. Черняев // Рус. мед. журн. 1997. - №17. - С. 1100-1104.

230. Чучалин, А.Г Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова // Хронические обструктивные болезни легких / под ред А.Г. Чучалина. -М., 1998. С. 130-144.

231. Чучалин, А.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1999. - № 1. - С. 10-23.

232. Чучалин, А.Г. Эмфизема легких / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 1999.-№17. -С. 811-815.

233. Чучалин, А.Г. Болезни легких курящего человека / А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2000. - С. 338-365.

234. Чучалин, А.Г. Белая книга. Пульмонология: Россия 2003 / А.Г. Чучалин. М., 2003. - 67 с.

235. Чучалин, А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, №21. - С. 1173- 1182.

236. Юдин, А. Современная лучевая диагностика хронической обструктивной болезни легких / А. Юдин, Н. Афанасьева, М. Хрупенкова-Пивень и др. // Врач. 2004. - №5. - С. 42-44.

237. Яковлев, В.П. Рациональная антимикробная терапия / В.П. Яковлев, С.В. Яковлев // Руководство для врачей. М., 2003. - С. 247-253.

238. Ядов, В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы / В.А. Ядов. М., 1987. - С. 23-29.

239. Ярилин, А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. М., 1999. - 608 с.

240. Ярилин, А.А. Иммунная защита органов дыхания / А.А. Ярилин // Респираторная медицина: руководство / под. ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. -М., 2007. — Т.1. С. 186-207.

241. Altman D.G. Practical statistics for medical research/ D.G. Altman.- New York: Chapman and Hall., 1991: P. 3-43.

242. Agnello, D. Cytokines and transcription factors that regulate T helper cell differentiation: new players and new insights / D. Agnello, C.S. Lankford, J. Bream et al. // J. Clin. Immunol. 2003; 23: 147-161.

243. Agusti, A.G.N. COPD, a multicomponent disease: implications for management / A.G.N. Agusti //Respiratory Medicine. 2005; 99: 670-682.

244. Albuquerque, A.L.P. Inspiratory fraction and exercise impairment in COPD patients GOLD stages II-III / A.L.P. Albuquerque, L.E. Nery, D.S. Villaca et al. // Eur Respir J. 2006; 28: 939-942.

245. Aliverti, A. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease / A. Aliverti, N. Stevenson, R.L. Dellaca et al. // Thorax. -2004; 59: 210-216.

246. Anonymous Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease / American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 77-121.

247. Anto, J.M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J.M. Anto, P. Vermeire, J. Vestbo et al // Eur. Respir. J. 2001; 17: 982 - 994.

248. Bach, P.B. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence / P.B. Bach, C. Brown, S.E. Gelfand et al // Ann Intern Med 2001; 134: 600-620.

249. Balbi, B. Increased bronchoalveolar granulocytes and granulocyte/macrophage colony-stimulating factor during exacerbations of chronic bronchitis/B. Balbi, C.Bason, E. Balleari et al.//Eur. Respir. J. 1997; 10: 846-850.

250. Bang, K.M. Prevalence of chronic bronchitis among US Hispanics from the Hispanic Health and Nutrition Examination Survey, 1982-84 / K.M. Bang, P.J. Gergen, M. Carroll // Am J Public Health. 1990; 80(12): 1495-7.

251. Burge, P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / P.S. Burge // Eur.Respir.J. 1994; 7: 1032-1034.

252. Bradford-Hill, A.B. The environment and disease: association and causatuion / A.B. Bradford-Hill // Proc.R Soc. Med. 1965; 58: 295-300.

253. Barcelo, B. CD4+ and CD8+ T lymphocytes display a Th2 /Tc2 cytokine profile in COPD / B. Barcelo, J. Pons, A. Fuster et al. // 4th ERS Annual Congress. -Glasgow, 2004.-P. 319.

254. Barnes, PJ. Chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Barnes // N. Engl. J. Med. 2000; 343: 269 - 280.

255. Barnes, P.J. Pulmonary biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Barnes, B. Chowdhury, S.A. Kharitonov // Am. Respir. Crit. Care Med. -2006; 174(1): 6-14.

256. Beutler, В. Innate Immunity: an overview / B. Beutler // Mol. Immunol. -2004; 40: 845-859.

257. Bhowmik, A. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD excarbations / A. Bhowmik, T.A.R. Seemungal, R.J. Sapsford et al // Torax. 2000; 55: 114-120.

258. Boueri, P.M. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36) improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD / P.M. Boueri, B.L. Bucher-Bartelson, K.A. Glenn et al // Chest. 2001; 119: 77-84.

259. Blease, K. Airway remodeling is absent in CCR1 / - mice during chronic fungal allergic airway disease / K. Blease, B. Mehrad, T. J. Standiford et al. // J. Immunol. - 2000; 165: 1564-1572.

260. Biron, A. Interferon a and p as immune Regulators a new look / A. Biron //Immunity. -2001; 14: 662-664.

261. Bolton, C.E. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice / C.E. Bolton, A.A. Ionescu, P.H. Edwards et al // Respir Med. 2005; 99: 493-500.

262. Brusasco, V. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD / V. Brusasco, R. Hodder, M. Miravitlles et al // Thorax. 2003; 58(5): 399-404.

263. Buc, M. Immunonogia / M. Buc. Bratislava, 2001. - 434 p.

264. Burge, P.S. Occupational chronic obstructive pulmonary diseases / P.S. Burge // Occupational lung disorders: Eur. Respir. Monograph. 1999. - chap. 11: 242-254.

265. Burmester, G. R. Color Atlas of immunology / G. - R. Burmester, F. Pezzuto. - Thieme, 2003. - 332 p.

266. Calio Minoz Estudio de Fuenlabradia habito tabagnico en ninos у adolescents / Calio Minoz et al. // An.esp.pediat. 1989; 31(4): 331-335.

267. Calverley, P.M.A. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory phesiology / P.M.A. Calverley, N.G. Koulouris // Eur. Respir. J. 2005; 25: 186-199.

268. Calverley, P. Relationship between respiratory symptoms and medical treatment in exacerbations of COPD / P. Calverley, R. Pauwels, C.-G. Lofdahl et al // Eur. Respir. J. 2005; 26: 406-413.

269. Calverley, P.M.A. Long-acting inhaled bronchodilators in COPD: how many drugs do we need? / P.M.A. Calverley // Eur. Respir. J. 2005; 26: 190-191.

270. Caramori, G. Expression of GATA family of transcription factors in T-cells monocytes and bronchial biopsies / G. Caramori, S. Lim, K. Ito et al // Eur. Respir. J.-2001; 18:466-473.

271. Casaburi, R. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / R. Casaburi, D.A. Mahler, P.W. Jones et al. // Eur. Respir. J. 2002; 19: 217-224.

272. Cazzola, M. Air pollution and inflammatory airway disease: therapeutic option / M. Cazzola, A.M. Vignola, D'Ammato et al. // The impact of Air Pollution on Respiratory Health: European Respiratory Monograph. 2002; 7, Mon.21:262-269.

273. Ciba Foundation Guest Sumposium. terminology, definitions and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions // Thorax. -1959; 14: 286-299.

274. Chen, Y. Combined effect of grain farming and smoking on lung function and the prevalence of chronic bronchitis / Y. Chen, S.L. Home, H.H. McDuffie et al // Int .J. Epidemiol. 1991; 20(2): 416-423.

275. Chollat-traguet, С. Оценка антитабачной деятельности. Опыт и руководящие принципы / С. Chollat-traguet. Женева, 1999. - С. 12-37.

276. Celli, В. Population impact of different definitions of airway obstruction / B. Celli, R. Halbert, S. Isonaka et al // Eur. Respir. J. 2003; 22: 268-273.

277. Celli, B.R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B.R. Celli, W. MacNee and committee members // Eur. Respir. J. 2004; 23: 932-946.

278. Cement, T. Habits and opinions about smocing among health professional in Denmark: abstract of the 10th Conference on Tobacco or Health 24-28 August 1997/ T. Cement. China, Beijing, 1997. - P. 884.

279. Chapman, K.P. Epidemiology and cost of chronic obstructive pulmonary diseas (COPD) / K.P. Chapman, D.M. Mannino, J.B. Soriano et al. // Lancet. 2004; 364: 613 - 620.

280. Chen, Y. Conversion of peripheral CD4+CD25- naive T cells to CD4+CD25+ regulatory T cells by TGF -(3 induction of transcription factor Foxp3 / Y. Chen, W. Jin, N. Hardegen et al // J. Exp. Med. 2003; 198: 1875-1886.

281. Chinn, S. Bronchial hyperresponsiveness / S. Chinn, J. Sunyer // Eur Respir Mon. 2000; 15: 199-215.

282. Culpitt, S. V. Inhibition by red wine extract, resveratrol, of cytokine release by alveolar macrophages in COPD / S. V. Culpitt, D.F. Rogers, P. S. Fenwick et al // Thorax. 2003; 58 (11): 942-946.

283. Dalphin, J.C. Prevalence of chronic bronchitis and respiratory function in a group of dairy farmers in the French Doubs province / J.C. Dalphin, F. Bildstein, D. Pernet et al // Chest. 1989; 95(6): 1244-1247.

284. Dalphin, J.C. Prevalence and risk factors for chronic bronchitis and farmer's lung in French dairy fanners / J.C. Dalphin, D. Debieuvre, D. Pernet et al // Br J IndMed. 1993; 50(10): 941-944.

285. Dayal, H.H. Passive smoking in obstructive respiratory diseases in an industrialized urban population / H.H. Dayal, S. Khuder, R. Sharrar et al // Environ, res., 1994. 1994; 65: 161-171.

286. DeMeo, D.L. Alfa 1-antitrypsin defmiciecy. 2: genetic aspects of alpha(l)-antitrypsin defmiciecy: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk / D.L. DeMeo, E.K. Silferman // Thorax. 2004; 59(3): 259 - 264.

287. Dewan, N. Acute exacerbation of COPD. Factors associated with poor treatment outcome / N. Dewan, S. Rafique, B. Kanwar et al // Chest. 2000; 117: 662-671.

288. Diaz, O. Effect's noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stadlt COPD by njn-invasive nocturnal home ventilation / O. Diaz, P. Begun, B. Torrealba // Respir. Med. 2005; 99: 976 - 984.

289. Dinarello, C.A. Role of interleukin-1 in infections diseases / C.A. Dinarello //Rev.-1992; 127: 119-146.

290. Driscoll, K.E. Cytokine and growth factor release by alveolar macrophages: potentioal biomarkers of pulmonary toxicity / K.E. Driscoll, J.K. Maurer // Toxicol Pathol. 1991; 19(4): 398-405.

291. Eder, W. Prevalence and severity of bronchial asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis in Salzburg school children / W. Eder, A. Gamper, G. Oberfeld et al // Wien Klin Wochenschr. 1998; 16; 110(19): 669-677.

292. Ferrer, M. Chronic obstructive pulmonary disease and health related quality of life / M. Ferrer, J. Alonso, J.Morera et al // Ann Int. Med. 1997; 127: 10721079.

293. Finkelstein, Jacob N. Particulate-Cell Interactions and pulmonary cytokine expression / Jacob N. Finkelstein et al. // Environm Health Perspect. 1997; 105 (Suppl 5): 1179-1182.

294. Fujimoto, K. Airway inflammation during stable and acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease / K. Fujimoto, M. Yasuo, K. Urushibata et al // Eur. Respir. J. 2005; 25: 640-646.

295. Foxman, B. Chronic bronchitis: prevalence, smoking habits, impact, and antismoking advice / B. Foxman, E.M. Sloss, K.N. Lohr et al // Prev. Med. 1986; 15(6): 624-631.

296. Gardner M.J. Statistics with confidence/ M.J.Gardner, D.G/ Altman.-London BMJ Published Group., 1989: P. 1-31.

297. Gilliand, F.D. Effect of glutathione S-transferase Ml, maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children / F.D. Gilliand, Y. Lin, L. Dubeau et al // Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 457-463.

298. Glynn, T. Essential elements of school-based smocing prevention programs / T. Glynn //J.Sch.Heath. 1989; 59(5): 181-188.

299. Gold, D.R. Effects of cigarette smoking on lung function in adolescent boys and girls / D.R. Gold, X. Wang, D. Wipyj et al // N Engl. J. Med. 1996; 335: 931-937.

300. Gostaustas, A. Smocing in Lithuania / A. Gostaustas // IUATLD News. Bulletin on Tobacco and Health. 1994; 7: 18-21.

301. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease / National Institutes of Health. 2003; 100.

302. Griffiths, T.L. Resalt at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomized clinicfl trial. / T.L. Griffiths, M.L. Burr, I.A. Campbell et al. // Lancet. 2000; 355: 362-368.

303. Gudmundsson, G. Risk factors for rehospitalisation in COPD: role of health status, anxiety and depression / G. Gudmundsson, T. Gislason, C. Janson et al // Eur. Respir. J. -2005; 26: 414-419.

304. Gunen, H. Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD / H. Gunen, S.S. Hacievliyagil, et al // Eur. Respir. J. 2005; 26: 234-241.

305. Hadcroft, J. Alternative methods for assessing bronchodilator reversibility in chronic obstructive pulmonary disease / J. Hadcroft, P.M. Calverley // Thorax. -2001; 56: 713-720.

306. He, J.Q. Antioxidant gene polymorphisms and susceptibility to a rapid decline in lung function in smokers / J.Q. He, J. Ruan, J.E.Connett et al // Am. J Respir. Crit Care Med. 2002; 166: 323-328.

307. Higgins, M.W. Chronic Airways Disease in the United States / M.W. Higgins, A. Arbor // Chest. 1989; 96 (3): 328-334.

308. Higenbottam, Т. Lung function and symptoms of cigarette smocers related to tar yield and number of cigarettes smoced / T. Higenbottam, T.J.H. Clark, MJ. Shipley et al // Lancet. 1981; i: 409-412.

309. Hill, A.T. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis / A.T. Hill, D. Bayley, R.A. Stockley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 893-898.

310. Hogg, J.C. Childhood viral infection and the pathogenesis of asthma and chronic obstructive lung disease / J.C. Hogg // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999; 160: 26-28.

311. Hoogendoorn, M. A dynamic population model of disease progression in COPD / M. Hoogendoorn, M.P.M.H. Rutten-van Molken, R.T. Hoogenveen et al // Eur. Respir. J. -2005; 26: 223-233.

312. Hutchison, D.C.S. Proteinase inhibitor deficiency / D.C.S. Hutchison // Resp. Med. 1995; 37(2): 8.

313. Qureshi, K.A. Domestic smoke pollution and prevalence of chronic bronchitis/asthma in a rural area of Kashmir / K.A. Qureshi // Indian J Chest Dis Allied Sci. 1994; 36(2): 61-72.

314. Jaen, A. Prevalence of chronic bronchitis, asthma and airflow limitation in an urban-industrial area of Catalonia / A. Jaen, A. Ferrer, I. Ormaza et al // Arch. Bronconeumol. 1999; 35(3): 122-128.

315. Jarvis, MJ. Smocing cessation / M.J. Jarvis // Eur. Respir. Rev. 1997; 7(45): 230-234.

316. Jeffery, P.K. Tobacco smoce-induced lung disease. In the Metabolic and molecular Basis of Acguired Disease / P.K. Jeffery; Ed's R.D. Cohan, B.Lewis, K.G.M.M. Alberti et al. London: Balliere Tindall, 1990: 466-495.

317. Jensen, E.J. Bronchial reactivity to cigarette smoke; relation to lung function, respiratory symptoms, serum — immunoglobulin E and blood eosinofil and leucocyte counts / E.J. Jensen, R. Dahl, F. Steffensen // Respir. Med. 2000; 94(2): 119- 127.

318. Josseran, L. French physicians smocing behavior / L. Josseran // Abstract of the 11th Conference on Tobacco or Health, 6-11 August 2000. USA, Chicago, 2000.-101 p.

319. Kafandidi, A. Passive smocing and chronic obstructive lung disease / A. Kafandidi // Lancet. 1987; 8571(2).

320. Kaufmann, F. Assotiation of blood group-related antigenes to FEV1, wheezing in asthma / F. Kaufmann, C. Frette, Q.-T. Pham et al // Amer. Respir. crit. Care Med. 1996; 153: 76-82.

321. Kharitonov, S.A. Exhaled markers of pulmonary disease / S.A. Kharitonov, P.J. Barnes // Am. J Respir. Crit Care Med. 2001; 163: 1603-1722.

322. Kwok, J.S. Protease inhibitor phenotypes and serum alpha (1) antitrypsin levels in patients with COPD: a study from Hong Kong / J.S. Kwok, J.W. Lawton, W.W. Yew et al // Respiratory. - 2004; 9 (2): 265 - 270.

323. Laennec, R. Traite de 1,auscultation / R. Laennec. Paris, 1819.

324. Lambrechtt, B.N. Myeloid dendritic cells induce Th2 responses to inhaled antigen, leading to eosinophilic airway inflammation / B.N. Lambrechtt, M. de Veerman, A.J. Coyle et al. // J. Clin. Invest. 2000; 106: 551-559.

325. Landbo, C. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease / C. Landbo, E. Prescott, P. Lange et al // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999; 160: 1856-1861.

326. Lapperre, T.S. Relation betqeen duration of smoking cessation and bronchial inflammation in COPD / T.S. Lapperre, D.S. Postma, M.M.E. Gosman et al // Thorax.-2006; 61: 115-121.

327. Lee, Y.L. Glutathione S- transferase PI gene polymorphism and air pollution as interactive risk factjrs for childhood asthma / Y.L. Lee, Y.C. Lin, J.Y. Wang et al // Clin Exp Allergy. 2004; 34: 1707-1713.

328. Lemiere, C. Persistent specific bronchial reactivity to occupational agents in workers with normal nonspecific bronchial reactivity / C. Lemiere, A. Carier et al // Am. J. Respir. Crit Care Med. 2000; 162: 976-980. '

329. Leuenberger, Ph. Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA study) / Ph. Leuenberger, J. Schwartz, U. Ackermann-Leibrich et al. //Am. J. Respir. Critic. Care Med. 1994; 150: 1221-1228.

330. Leuenberger, P. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults / P. Leuenberger, N. Kunzli et al// Schweiz Med. Wochenschr.-1998; 128: 150-161.

331. Liard, R. Smocing and chronic respiratory symptoms: prevalence in male and female smokers / R. Liard, S. Perdrizet, I.C. Correman et al // Am. J. Publ. Hlth.- 1980; 70:271-273.

332. Linden, A. Airway neutrophils and IL 17 / A. Linden, H. Hoshino, M. Laan // Eur. Respir. J. 2000; 15: 973-977.

333. Liu, J. B2-integren adhesion caused by PDE-4 inhibition and B2-adrenjctptor activation in a model of secondary allergen challenge / J. Liu, N.M. Munoz et al // Pharmacol Exp. Ther. 2004; 17: 73-79.

334. Lundback, B. An interview study to estimate prevalence of asthma and chronic bronchitis. The obstructive lung disease in northern Sweden study/B. Lundback, N. Sternberg, L. Nystrom et al// Eur. J. Epidemiol.-1993;9(2):123-133.

335. Magnusson, S. Chronic bronchitis in Icelandic males: prevalence, sleep disturbances and quality of life / S. Magnusson, T. Gislason // Scand J Prim Health Care. 1999 Jun;17(2): 100-104.

336. Magnan, A. Assessment of the Thl/Th2 Paradigm in Whole Blood in Atopy and Asthma / A. Magnan, L.G. Mely et al // Am. J. Respir. Crit Care Med. 2000; 161(6): 1790-1796.

337. Malenka, D.J. The framing effect of relative and absolute risk / D.J. Malenka, J.A. Baron, S. Johansen et al // J. Gen. Intern. Med. 1993; 8: 543-548.

338. Malo, O. Systemic inflammation during exacerebrations of chronic obstructive pulmonary disease / O. Malo, J. Sauleda, X. Busquets et al. // Thorax. -2000; 55: 114- 120.

339. Meliton, A.Y. Phosphodiesterase 4 inhibition of (32-integrin adhesion caused by leucotriene B4 and TNFa in human neutrophils / A.Y. Meliton, N.M. Munoz, A. Lambertino et al // Eur. Respir. J. 2006; 28 (5): 920-927.

340. Mannino, D. Chronic obstructive pulmonary disease in 2025: where are we headed? / D. Mannino // J. Eur. Respir. 2005; 26: 189.

341. Marek, K. Chronic bronchitis and respiratory capacity of the lungs in miners from a specific coalmine/ K. Marek et al//Medycyna Pracy- 1992; 43(4): 309-313.

342. Menezes, A.M. Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas, RS, Brazil: a population-based study / A.M. Menezes, C.G. Victora, M. Rigatto // Thorax.- 1994; 49(12): 1217-1221.

343. Mikaelsson, B. The prevalence of bronchial asthma and chronic bronchitis in an industrialized community in Northern Sweden / B. Mikaelsson, N. Sternberg, L.G. Wiman // Scand J Soc Med. 1982; 10(1): 11-6.

344. Mio, T. Cigarette smoke induces interleukin-8 release from human bronchial epithelial cells / T. Mio, D.J. Romberger, A.B. Thompson et al // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997; 155: 1770-1776.

345. Mossman Brooke, T. Mechanisms in the pathogenesis of asbestosis and silicoses / T. Mossman Brooke, A. Churg // Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157 (5): 1666-1680.

346. Martin, J. Tobin Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pollution, Pulmonary Vascular Disease, Transplantation, Pleural Disease, and Lung Cancer in AJRCCM 2003 / J. Tobin Martin // Am. J. Respir. Crit Care Med. -2004; 169: 301-313.

347. Mueller, R. Different cytokine patterns in bronchial biopsies in asthma and chronic bronchitis / R. Mueller, P. Chanez, A.M. Campbell et al // Respir. Med. -1996; 90: 79-85.

348. Motulsky H. Intuitive Biostatistics/ H. Motulsky.- Oxford: Oxford University Press., 1995:P. 3-19.

349. Murray G.D. Statistical aspects of research methodology/ G.D. Murray// Brit. J. Surg.-1991; 78: P.777-781.

350. National Heart, Lung and Blood Institute and World Health Organization. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2005 update

351. Ng, T. P. An epidemiological survey of respiratory morbidity among granite quarry workers in Singapore : chronic bronchitis and lung function impairment / T. P. Ng et al // Annals of the Academy of Medicine. 1992; 21(3): 312-317.

352. Ng, T. P. Respiratory symptoms and lung function effects of domestic exoposure to tobacco smoke and cooking bay gas in non-smoking women in Singapore / T.P. Ng, K.P. Hui, W.C. Tan // J. Epidemiol. Commun Health. 1993; 47: 454-459.

353. Nejjari, C. Determinants of chronic bronchitis prevalence in an elderly sample from south-west of France / C. Nejjari, J.F. Tessier, L. Letenneur et al // Monaldi. Arch. Chest. Dis. 1996; 51(5): 373-379.

354. Nelms, K. The IL-4 receptor: signaling mechanisms and biologic functions / K. Nelms, A.D. Keegan, J. Zamorano//Annu Rev Immunol-1999;Vol.l7:701-738.

355. Nishimura, К. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD / K. Nishimura, T. Izumi, M. Tsukino et al//Chest. 2002; 121: 1434-1440.

356. Nonaka, M. GM-CSF, IL-8 IL1R, TNFaR and DR in nasal epithelial cells in allergic rhinitis / M. Nonaka, R. Nonaka, M. Jordana // Immuniologist. 1995; 3: 219-220.

357. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: BTS Guideline / British Thoracic Standards of Care Committee // Thorax. 2002; 57: 192-211.

358. O'Brien, C. Physiological and radiological characterization of patients diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease in primary care / C. O'Brien, P.F. Guest // Thorax. 2000; 55: 631-632.

359. O'Donnell, D.E. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O'Donnell, S.M. Revil, K.A. Webb // Am. J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 770-777.

360. O'Donnell, D.E. Hyperinflation, dispnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O'Donnell // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 180-184.

361. Ogawa, H. Smocing among Junior High School students in Nagoya, Japan / H. Ogawa et al //Int.J.Epidemiol. 1988; 17: 814-820.

362. Orleans, C.T. Smocing ban in US hospital presents new challenges / C.T. Orleans, J. Slade// Tobacco control. 1990; 1: 46-47.

363. Ozdemir, O. Chronic effects of welding exosure on pulmonary function tests and respiratory symptoms / O. Ozdemir et al. // Occupational and Environmental Medicine. 1995; 52 (12): 800-803.

364. Ohtsuka, Y. Genetic linkage analysis of pulmonary fibrotic response to silica in mice / Y. Ohtsuka, X-T. Wang et al // European Respiratory Journal. 2006 Nov; 28(5): 1013-1020.

365. Oswald-Mammosser, M. Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy: importance of pulmonary artery pressure / M. Oswald-Mammosser, E. Weitzenblum, E. Quoix et al // Chest. 1995; 107: 11931198.

366. Pandey, M.R. Prevalence of chronic bronchitis in a rural community of the Hill Region of Nepal / M.R. Pandey // Thorax. 1984; 39(5): 331-336.

367. Pantsulaia, la Genetic and environmental influences on IL-6 and TNF-a plasma levels in apparently healthy general population / la Pantsulaia, et al // Cytokine. 2002; 19(3): 138-146.

368. Peinado, V.I. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease / V.I. Peinado, J.A. Barbera, P. Abate et al // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999; 159: 1605-1611.

369. Pons,A.R.Phenotypic characterisation of alveolar macro-phages and peripheral blood monocytes in COPD / A.R. Pons, A. Noguera, D. Blanquer et al // Eur. Respir. J. 2005; 25: 647-652.

370. Prescott, E. Mortality in men and women in relation to smoking / E. Prescott, J. Vestbo // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997; 155(4): 547-552.

371. Prescott, E. Tobacco-related diseases: the role of gender / E. Prescott // Dan. Med. Bull.-2000; 47: 115-131.

372. Prignot, J. Still very few smokers are prescribed smoking cessation medications / J. Prignot // Breathe. 2005; 2(2): 172.

373. Profita, M. Effect of cilomilast (Ariflo) on TNF-a, IL-8, and GM-CSF release by airway cells of patients with COPD / M. Profita, G. Chiappara, F. Mirabella et al // Thorax. 2003; 58(7): 573-579.

374. Profita, M. Muscarinic receptors, leukotriene B4 production and neutrophilic inflammation in COPD patients / M. Profita, R. Giorgi, A. Sala et al // Eur. Respir. J. 2004; 24 (suppl. 48): 20 s. - (abstract 264).

375. Randolph, D.A. Cooperation between Th 1 and Th 2 cells a murine model of eosinophilic airway inflammation / D.A. Randolph, R. Stephens et al // J. Clin. Invest. 1999; 104: 1021-1029.

376. Raw, M. Clearing the Air. A Guide for Action on Tobacco / M. Raw, P. White, A. McNeill; Public Affairs Division of the British Medical Association, BMA House, Tavistook Sguare. London, 1990.

377. Reiss, A. Immune complexes and IFNy decrease cholesterol 27-hydroxylase in human arterial endothelium and macrophages / A. Reiss, N. Awadallah, S. Malhorta et al // J. Lipid Res. 2001; 42: 1913-1922.

378. Rennard, S.I. Inflammation and repair processes in chronic obstructive pulmonary disease / S.I. Rennard // Am. J. Respir.Crit. Care. Med. 1999; 160: 12-16.

379. Repine, J.E. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease / J.E. Repine, A. Bast, I. Lankhorst; Oxidative Stress Study Group // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997; 156: 341-357.

380. Rijcken, B. Epidemiology chronic obstructive pulmonary disease // Management chronic obstructive pulmonary disease / B. Rijcken, J. Britton; Eds D.S. Postma, N.M. Siafakas. 1998; 7: 1-302. - (The European Respiratory Society Monograph)

381. Robbins, A.S. Passive Smoking and chronic respiratory diseases symptoms in non-smoking adults / A.S. Robbins, D.E. Abbey, M.D. Lebowitz // Int. J. Epidemiol. 1993; 22: 809-817.

382. Rodriguez-Roisin, R. Pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease / R. Rodriguez-Roisin, W. MacNee // Eur. Respir. Mono. 1998; 3: 107126.

383. Rosen, Mans. Changing Smocing Habits in Sweden / Mans. Rosen // IntJ.Epidem. 1990; 19(2): 1240-1243.

384. Rufener-Press, C. Chronic bronchitis and risk factors in employees of the sanitation department, city of Geneva / C. Rufener-Press, M. Bahy, B. Voinier et al //Rev Epidemiol Sante Publique. 1976 Mar-Apr; 24(2): 141-150.

385. Saetta, M. CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease / M. Saetta, A. Di Stefano, G. Turato et al // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998; 157: 822-826.

386. Sanders, M.H. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease / M.H. Sanders, A.B. Newman, C.L. Haggerty et al // Am. J. Respir. Crit Care. Meet. 2003; 167: 7-14.

387. Sauty, A. The T cell-specific CXC chemokines IP-10, Mig, and I-TAC are expressed by activated human epithelial cells / A. Sauty, M. Dziejman, R.A. Taha et al // Immunol. 1999; 162: 3549-3558.

388. Schermer, T.R. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / T.R. Schermer, J.E. Jacobs, N.H. Chavannes et al // Thorax. 2003; 58(10): 861-866.

389. Schols, A.M. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease / A.M. Schols, J. Slangen, L. Volovics et al // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998; 157: 1791-1797.

390. Spencer, S. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease / S. Spencer, M.A. Calverley, P.S. Burge et al; on behalf of the ISOLDE Study Group.// Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-2001; 163(21): 122-128.

391. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung / American Thoracic Society; European Respiratory Society Task Force // Eur Respir J. 2005; 26: 720-735.

392. Stillman, F.A. Ending smocing at the Johns Hopkins Medical Institutions / F.A. Stillman et al // J. Amer.Med. Association. 1990; 264(12): 1565-1569.

393. Sugiura, H. Correlation between change in pulmonary function and suppression of reactive nitrogen species production following steroid treatment in COPD / H. Sugiura, M. Ichinose, S. Yamagata et al // Thorax. 2003; 58(4): 299305.

394. Tager, I.B. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smocing and respiratory symptoms / I.B. Tager, M.R. Segal, F.E. Speizer et al // Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 837-849.

395. Taha, R.A. Eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 mRNA expression in small airways of asthmatic and nonasthmatic individuals / R.A. Taha, E.M. Minshall, D. Miotto et al // AJ. Allergy Clin. Immunol. 1999; 103: 476-483.

396. Takizawa, R. Epithelial Cells as immunoregulators of Airway inflammation / R. Takizawa, R. Pawankar et al // J. Allergy & Clin. Immunol. 2005; 17(5): 203-207.

397. Taylor, A J. Diagnosis of occupational lung diseases / A.J. Taylor, P. Cullinan // Occupational lung disorders. 1999; chap. 4: 64-105. - (Eur. Respir. Monograph).

398. Task force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris //Eur. Heart.J. 1997; 18: 394-413.

399. Terho, E.O. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer's lung with respect to socioeconomic factors / E.O. Terho, I. Vohlonen, K. Husman //Eur J Respir Dis. 1987; 152: 29-36.

400. Tobacco Smocing / IARC. Lyon: IARC, 1986. - Vol.38.- 421 p. -(Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans)

401. Tzanakis, N. The smocing habits of greek medical student / N. Tzanakis, T. Papandopouli, M. Kozyraky et al // Eur. Resp. J. 1996; 9 (suppl.): 261.

402. Van Wetering, S. Defensins: Key players or bystanders in infection injury, and repair in the lung / S. Van Wetering, P.J. Sterk et al // J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 1131-1138.

403. Viegi, G. Prevalence of respiratory symptoms in an unpolluted area of Northern Italy / G. Viegi, P. Paoletti, R. Prediletto et al // Eur. Respir. J. 1988; 1: 311-318.

404. Viegi, G. Lung diseases induced by indoor and outdoor pollutants / G. Viegi, I. Annesi-Maesano // Eur. Respir. Monograph. 1999; 4: 214-241.

405. Vohlonen, I. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer's lung with respect to the geographical location of the farm and to the work of farmers / I. Vohlonen, K. Tupi, E.O. Terho et al // Eur J Respir Dis Suppl. 1987; 152: 37-46.

406. Vogelmeier, C. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung / C. Vogelmeier // Der Internist. 2003; 6: S. 16-27.

407. Wagena, E.J. Are patients with COPD psychologically distressed? / E.J. Wagena, W.A. Arrindell, E.F.M. Wouters et al // Eur. Respir. J.- 2005;26:242-248.

408. Walker, P.P. Effect of primary-care spirometry on the diagnosis and management of COPD / P.P. Walker, P. Mitchell et al // European Respiratory Journal. 2006 Nov; 28(5): 945-953.

409. Walters, J.A. Barriers to the use of spirometry in general practice / J.A. Walters, E. Hansen, P. Mudge et al // Aust. Fam. Physician. 2005; 34: 201-203.

410. Wang, S.O. Cigarette smocing and its risk factors among senior high school students in Beijing, China/S.O. Wang et al.//Tobacco Control. 1994;3:107-114.

411. Wang, Z. Diagnostic value of negative expiratory pressure for airway hyperactivity / Z. Wang, P.H. Kuo, C.H. Hsu et al // Chest. 2003; 124: 17621767.

412. Ward, M.M. Lost income and work limitations and persons with chronic respiratory disorders / M.M. Ward, H.S. Javitz, W.M. Smith // J. Clin. Epidemiol. -2002; 55(3): 260-268.

413. Widimsky, J. Smocing habits of male and female physicians in the Czech Republic / J. Widimsky, J. Skibova, Z. Skodova et al // Vnitr. Lek. 1999; 38: 1208-1214.

414. Wilson, A. Smoking cessation treatment in primary care: prospective cohort study / A. Wilson, J. Hippisley-Cox, C. Coupland et al // Tob Control. — 2005; 14: 242-246.

415. Word Health Organisation: Tobacco or Health: First global Status Report. Geneva, WHO, Tobacco or Health Programme, 1997.

416. Yamamoto, C. Airway inflamatio in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8 / C. Yamamoto, T. Yoneda, M. Yoshikava et al // Chest. 1997; 112: 505-510.

417. Xirochaki, N. // Diagnostic value interleukin 1-alpha, interleukin-6 and tumor necrosis factor in pleural effusions / N. Xirochaki, N. Tzanakis, D. Bouros et al // Chest. 2002; 121(3): 815-820.

418. Zielinski, J. Effects of long-term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients: a 6-year prospective study / J. Zielinski, M. Tobiasz, I. Hawrylkiewicz et al // Chest. 1998; 113: 65-70.

419. Zielinski, J. Early detection of COPD by hing risk population spirometric screening / J. Zielinski // Eur. Resp. Rev. 2002; 86/87: 287-288.

420. ZuWallack, R. Clinical interpretation of health-related quality of life outcomes in chronic obstructive pulmonary disease / R. ZuWallack // Eur. Respir. Rev.-2002; 12(83): 65-66.