Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии - тема автореферата по медицине
Понежева, Жанна Бетовна Москва 2011 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии

На правах рукописи

Понежева Жанна Бетовна

Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии

14.01.09- инфекционные болезни

4850202

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Москва - 20] ]

4850202

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию и науке Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки КБР. доктор медицинских наук,

профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пак Сергей Григорьевич

Грачева Нина Михайловна

Токмалаев Анатолий Карпович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « ' » 2011г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г.Москва, ул. Новогиреевская. д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Васильевич Горелов

Введение

Актуальность проблемы. Среди хронических заболеваний печени вирусный гепатит стоит на первом месте и составляет 40-60% от общего числа больных хроническим гепатитом (Ющук Н.Д. с соавт.. 2000; Шахгильдян И.В. с соавт., 2003; Мухин H.A., 2004). Установлено, что через 10 лет от момента инфицирования у 5-10% больных ХГС формируется цирроз печени, а через 20-30 лет уже у 20%-25% больных (Сорисон С.Н., 1997; Покровский В.И. с соавт., 2003; Лобзин Ю.В., 2005). Оценка летачьности при хронических заболеваниях печени свидетельствует, что доля смертей от ХГС составляет около 70% случаев (Игнатова Т.М., 2000, с соавт., 2005; Серов В.В. с соавт., 2002, 2004; Никонов E.J1. с соавт., 2006). В мире насчитывается более 175 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (около 1%) (Серов В.В., 2004; Блюм Х.Е., 2005; Шахгильдян И.В. с соавт.,2009). Значимость ХГС обусловлена высоким уровнем заболеваемости, ростом числа вирусоносителей и изменением возрастной структуры инфицированных с преобладанием лиц молодого возраста (Лучшев В.И. с соавт.. 2004; Мухин H.A., 2005; Нагоев Б.С. с соавт., 2005). Большую опасность вызывает сложившаяся эпидемиологическая обстановка по вирусным гепатитам в связи с ростом наркомании, среди которых риск заражения по данным ВОЗ составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5% (Михайлов М.И. с соавт., 1999; Радченко В.Г. с соавт., 2004; Никитин И.Г., 2000; Нагоев Б.С. с соавт., 2010).

В изучении патогенеза и естественного течения HCV-лнфекции достигнуты значительные успехи: сформированы основные представления о механизме репликации вируса. Показано, что в исходе острой инфекции ключевую роль играет клеточный иммунный ответ (Покровский В.И.,1994; Майер К.П., 2000: Ивашкин В.Т., 2003, Жданов К.В., 2004; Каминский Ю.В. с соавт., 2005). а в исходе хронической инфекции скорость и интенсивность развития фиброза печени (Ющук Н.Д. с соавт., 2000; Мухин Н.А, 2005; Никитин В.Ю. с соавт, 2007). Доказано, что HCV обладает высокой степенью генетической изменчивости и антитела, образующиеся к поверхностным антигенам вируса не обладают вируснейтрализующими свойствами, достаточными для его элиминации (Маммаев С.Н. с соавт., 2002; Блюм Х.Е., 2005; Буеверов А.О. с соавт., 2005). В течение последнего десятилетия быстрыми темпами развивались генные методы диагностики HCV-инфекции, позволившие добиться определения генетического материала вируса в минимальных концентрациях и доказать способность его репликации в лимфоцитах крови и других тканях помимо ткани печени (Ющук Н.Д. с соавт., 2000; Лакина Е.И., 2002; Игнатова Т.М., 2005). Клинические проявления ХГС многообразны и зависят от биологических свойств вируса и особенностей их взаимодействия с иммунной системой человека (Хаитов P.M. с соавт., 2000; Каминский Ю.В. с соавт, 2006; Нагоев Б.С с соавт., 2010). Разработано относительно эффективное лечение комбинацией пегилированного интерферона и рибавирина, позволяющее добиться устойчивого вирусологического ответа у 50-60% больных ХГС (Ющук Н.Д. с

]

соавт. 2000; Жданов К.В. с соавт., 2002; Михайлов М.И. с соавт., 2002; Маевская М.В., 2007).

В настоящее время ХГС представляет актуальную медико-социальную проблему ввиду его повсеместного распространения, возможности развития серьезных осложнений, значительного экономического ущерба, нерешенности многих вопросов противовирусной терапии, недостаточной ее эффективности и высокой стоимости (Блохина Н.П., 2003; Онищенко Г.Г., 2002: Шахгильдян И.В. с соавт., 2009). Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза ХГС, остается много нерешенных вопросов в области диагностики, профилактики и лечения этой инфекции. Трудности в распознавании ХГС связаны с частым малосимптомным течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени (Майер К.П., 2000; Лучшев В.И с соавт., 2004). Многие вопросы, касающиеся механизмов повреждающего действия гепатотропных вирусов на печень, роли иммунной системы в прогрессировании патологии, остаются открытыми.

Таким образом, дальнейшее уточнение иммунопатогенеза ХГС и идентификация иммунологических критериев прогрессировать и критериев благоприятного ответа на терапию является актуальной медицинской проблемой. Особое значение приобретает создание дифференциально-диагностических и прогностических критериев течения и исходов ХГС, разработанных на изучении и анализе показателей неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета и поиск новых путей оптимизации терапии ХГС. Учитывая обозначенный ряд нерешенных вопросов, определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: Выяснение патогенетических механизмов хронического гепатита С путем комплексного исследования различных звеньев иммунитета, разработка дополнительных диагностических критериев течения и прогноза заболевания, оптимизация терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений клеточного, гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности у больных ХГС в зависимости от генотипа НСУ и активности процесса

2. Исследовать цитокиновый профиль у больных ХГС

3. Установить взаимосвязи изменений уровня ключевых цитокинов с параметрами клеточного и гуморального иммунитета при ХГС

4. Определить иммунные нарушения, ассоциированные с прогрессирующим течением НСУ-инфекции. Разработать иммунологические критерии диагностики течения, прогноза и исходов ХГС

5. Исследовать функциональную активность системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) в эксперименте, изучить гепатопротективные и иммунотропные эффекты аминофталгидрозида и мурамилдипептида на различных моделях гепатита

6. Обосновать применение и оценить эффективность аминофталгидразида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) в комплексной терапии больных ХГС.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное исследование иммунной системы с анализом функционального состояния СФМ, гуморального, клеточного иммунитета у больных ХГС с учетом клинико-лабораторных и вирусологических параметров, в ходе которого определены патогенетически значимые взаимосвязи процессов активации СФМ и апоптоза иммунокомпетентных клеток, выявлены корреляции ключевых цитокинов с рядом клинико-лабораторных синдромов и с показателями иммунитета в зависимости от стадии и генотипа ПСУ.

Разработан алгоритм иммунологического обследования больных ХГС, определены дополнительные иммунологические критерии диагностики течения и прогноза заболевания.

Изучена функциональная активность системы фагоцитирующих мононуклеаров при ХГС и впервые в эксперименте показана роль макрофагов в регенерации печени. На различных моделях экспериментального гепатита изучено действие аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) и впервые получено морфологическое подтверждение гепатопротективного и иммуномодулирующего эффектов выбранных препаратов.

Научно обосновано применение и изучена эффективность аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) в комплексной терапии ХГС.

Практическая значимость.

Углубленное изучение механизмов иммунопатогенеза ХГС с позиций активации СФМ, клеточного иммунитета и ключевых цитокинов выявило иммунологические диагностические критерии прогрессирования заболевания, что может служить дополнительным критерием диагностики течения, выбора метода и контроля эффективности терапии ХГС

Предложен перечень иммунологических критериев для диагностики и прогнозирования течения и исходов ХГС.

Обоснован выбор АФГ, МДП и предложены пути оптимизации патогенетической терапии при ХГС.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати и внедрены в практику Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ).

Основные положения диссертации используются при проведении учебных циклов для ординаторов и аспирантов на кафедре инфекционных болезней и в процессе обучения студентов медицинского факультета КБГУ по темам: «Парентеральные вирусные гепатиты», «Хронические вирусные гепатиты», «Хронический гепатит С», «Иммунитет и иммунореактивность», «Неспецифическая резистентность и иммунитет».

Материалы работы включены в методическое пособие «Цитокины в клинике инфекционных болезней» (2008г.), в монографии «Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты» (2005г.), «Современные клинико-

иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С» (2010г.). По результатам исследований получен патент №2266118 гос.реестр РФ от 20.12.2005 и принята на рассмотрение 26.04.2010 заявка на патент «Метод лечения токсического гепатита в эксперименте».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 70 научных работ, из них 15 печатных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях медицинского факультета КБГУ (2004-2011), на международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов» г.Харьков 2005, 2007, 2008, 2010гг; на 1,2,3,4 Южнороссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» г.Геленджик, 2005, 2006, в г.Сочи 2008, 2010; на российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины», г. Санкт-Петербург 2006, на международном евро-азийском симпозиуме по инфекционным болезням в г.Витебск, 2008г; на 1 и 2 всероссийских конгрессах по инфекционным болезням г.Москва, 2009, 2010, 2011гг., на научно-практической конференции «Проблемы семейного здоровья» г. Владикавказ. 2008; на международной конференции «Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине», 2009г; международный конгресс по вирусным гепатитам г.Харьков, 2009; в г.Махачкала на ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения» 2006-201 Огг: на совместной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина. Ялта, 2010г; на межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» г. Санкт-Петербург, 2010; на 4 съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная наука - практике: первое десятилетие 21 века» г. Москва, 2010г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии КБГУ и Кабардино-Балкарского республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) 27 января 2011г.

Работа апробирована на заседании апробационного совета ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 24. 02. 2011 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 463 наименований работ (223 на русском языке и 240 на иностранном). Работа иллюстрирована 37 рисунками, 6 схемами, 40 таблицами и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 264 больных ХГС в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст 33,4± 2,1, из них мужчин 167 (63,3%) и женщин - 97 (36,7%). Все больные наблюдались не менее Зх лет. Контрольную группу составили 45 здоровых лиц (в возрасте 18-45 лет). Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических маркеров инфицирования HCV методом ИФА, а также детекцией РНК ВГС методом ПЦР у всех больных.

Для выполнения намеченного плана использовались различные методы исследования (табл. 1). Проведено общепринятое лабораторное исследование в гепатологическом отделении с расширенным биохимическим анализом крови; цитокиновый профиль включал исследование HJI-lß, -4, -6, -10, -12, ФНО-а в сыворотке крови ИФА методом с использованием тест-систем НПО «Протеиновый контур», развернутый ИФН-статус с определением чувствительности к препаратам ИФН, индукторам ИФН и иммуномодуляторам проводили в соответствии с методическими рекомендациями «Определение ИФН-статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях» от 23.03.89. (С. С. Григорян, Ф. И. Ершов, 1996). Изучение врожденного иммунитета с определением CD16+, CD14+, функциональной активности фагоцитов в НСТ-тесте по стандартной методике Stuart с соавт. (1975) в модификации Нагоева Б.С (1980) и фагоцитарной активности, исследование клеточного иммунитета с определением субпопуляций CD3+, CD4+, CD3+CD56+, CD8+. CD19+, ИРИ, маркеров активации CD25+, апоптоза иммуиокомпетентных клеток (CD95+ на моноцитах, лимфоцитах) методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител. Определение IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) и ЦИК методом преципитации в полиэтиленгликоле.

Пункционная чрезкожная биопсия печени проведена 32 больным ХГС, а эластометрия - 38 пациентам. УЗИ органов брюшной полости в динамике всем больным ХГС и дополнительные инструментальные исследования по необходимости пациентам с сопутствующей патологией.

Объем и перечень исследований указан в таблице 1.

Нап Таблица ] равления, методы и объем исследований

№ Направление Исследования Методы исследования Объем Работ

Анкетирование и заполнение опросника (при отказе пациента - родственниками) 264 чел

1. Клинико-лабораторные исследования Комплексное обследование больных и лиц контрольной группы в динамике 264 чел/ 45 здоровых

Расширенный мониторинг клинико-биохимических и инструментальных (УЗИ) показателей 264 чел

2. Маркерная диагностика ХГС Определение антител к HCV методом ИФА 264 чел

Качественное определение РНК ВГС методом ПЦР с генотипированием (Simmonds Р., 1995) Количественное определение РНК ВГС методом ПЦР 264 кач. ПЦР 203 генотипиров 198 чел. ./293 ан.

3. Морфологическая характеристика поражения печени Параметры активности гепатита (по Knodell R.G., 1984) и фиброза (по Desmeth V., 1994) по биопсии печени Фибросканирование (эластометрия) FibroScan FA-502 (Франция) 32 чел 38 чел

4. Цитокиновый профиль Определение содержания ИЛ-ip, ИЛ - 4, -6, -10, -12. ФНО-а в сыворотке крови методом ИФА 264/1320 чел/ проб

Определение с.ИФН, ИФН-а. ИФП-у и индуцир. ИФН-а. ИФН--у с определением чувствительности к препаратам 236/ 1780 чел/ проб

5. Неспецифический иммунитет CD14+, CD 16+, CD14/CD95 на МНК НСТ-тест / в модификации Нагоева Б.С., ФА, ФЧ„ ЗФ 127/384 264/ 792

6. Субпопуляции иммунокомпетентны х клеток Определение субпопуляций Т-лимфоцитов (с помощью проточной цитофлуориметрии): CD3+, CD4+, CD8+, CD4/ CD8, CD3+CD56+, CD19+, CD95+ и CD25+ на ЛПК IgA, IgM, IgG (по Манчини). ЦИК 264/ 670 264/ 794

7. Статистическая обработка материала Математическая обработка методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием программы «Biostat». «Statistica 5», коэффициента линейной корреляции и непараметрической корреляции Спирмена. Все Показатели

ХГС в фазе репликации выявлен у 203 больных, а нерепликативная фаза - у 61 (20%) больного ХГС. При репликативной фазе ХГС анти-HCV IgM выявлены у 118 больных (58,1%). Эпидемиологический анамнез помог установить, что 39% больных инфицированы при ПИН (104 больных), а 37% - это больные с частыми парентеральными и инвазивными вмешательства (97 больных). Длительность заболевания предположительно до 2 лет у 75 больных (28,5%), от 3 до 5 лет у 87 больных (32,9%), от 6 до 10

лет у 50 больных (18.9%). более 10 лет - 20 пациентов (7.6%). 32 пациента (12.1%) не знают сроки заболевания.

Фаза репликации выявлена у 203 (76,9%) больных ХГС. Результаты проведенного генотипирования выявили генотипы 1Ь, За. 1а, 2 и 1Ь+За с явным преобладанием За и 1Ь субтипов (рис. 1). Генотип 1Ь - в 42.9% случаев (87 пациентов), генотип За выявлен у 93 (45,8 %) больных, отмечается сочетанное инфицирование генотипами 1Ь+За у 17 больных (8.4%). у 2 больных ХГ С обнаружен 2 генотип (1%), с генотипом 1а - 4 больных (2%).

Рис. 1. Распределение генотипов НСУ среди обследованных больных XI

В соответствии с международной классификацией ХВГ (Лос-Анжелес, 1994). в модификации А.Г. Рахмановой с соавторами (2002) у всех больных оценивалась фаза репликации и степень биохимической активности ХГС. В исследованиях повышение активности в сыворотке крови до 3 норм АЛТ расценивали как минимальную степень активности (24% случаев), от 3 до 5 норм АЛТ - умеренная степень активности (20% случаев), от 5 норм АЛТ и выше как выраженную степень активности (19% случаев). ХГС без биохимической активности - у 37% больных (рис.2).

Рис. 2. Распределение больных ХГС по степени биохимической активности

Клинические проявления малосимптомны и зависят от активности ХГС. В последние годы частый вариант «начала» болезни - случайное обнаружение маркеров НСУ-инфекции при отсутствии жалоб и изменений «печеночных» проб. Основными клиническими проявлениями были синдром

прогрессирующей астенизации до 58%, боли и тяжесть в правом подреберье (57%) и гепатомегалия у (54%).

При сравнительном анализе клинико-лабораторной характеристики больных ХГС в зависимости от генотипа выявлено, что мужчин достоверно больше (79%) в группе с генотипом За, чем в группе с 1Ь, а средний возраст в группе с За субтипом «моложе» - [29,7±1,1], чем в группе с 1Ь, где средний возраст составил [34,4±1,7]. Сравнительный анализ биохимических показателей крови показал, что достоверно выше показатели только тимоловой пробы (р<0,05) у больных с генотипом Ib. Достоверных различий в жалобах и синдромах в зависимости от генотипа ВГС не выявлено. Внепеченочные проявления выявлялись в 31,2% случаев ХГС с За генотипом. Клинико-биохимические показатели между различными генотипами указаны в табл. 2.

Таблица 2

Клинико-биохимические показатели в зависимости от генотипа HCV

Показатели 1 b генотип п =87 абс./% За генотип N =93 абс./% Микст-гепатит п =17 абс./% Итого N=197 абс./%

Астеновегетативный синдром 54/62,1 47/ 50,5 11/ 64,7 112/56,8

Тяжесть и/или боли в правом подреберье 51/58,6 39/41,9 9/ 52,9 99/ 50,3

Дислелтический синдром 41/47,1 33/35,5 8/47,1 82/41,6

Субиктеричность кожи и склер 31/35,5 24/ 25,8 6/35,3 61/ 31

Гепатомегалия 53/ 60,1 34/ 36,5 10/58.8 97749,2

Нет биохимической активности 30/34,5 41/44,1 Нет случая 71/ 36

Стадия минимальной биохимической активности 19/21,8 28/30,1 Нет случая 47/ 23,9

Стадия умеренной биохимической активности 21/24,1 14/ 15,1 7/41,1 42/21,3

Стадия выраженной биохимической активности 17/ 19,5 10/ 10,8 10/58,9 37/18,8

При гистологическом анализе данных биопсии (п= 32) отмечается, что у больных ХГС с генотипом За (п=17) минимальная активность (ИГА= 1-3) у 12 пациентов, слабовыраженная (ИГА=6-9) у 5 больных, с выраженной активностью больных в этой группе нет. В группе с генотипом 1Ь (п= 15) выявляется минимальная активность (ИГА= 1-3) у 2 пациентов, слабовыраженная (ИГА=6-9) у 11 больных и 2 пациента с выраженной активностью (ИГА=9-10). Анализ биохимической активности и

гистологической активности в печени между группами больных ХГС с генотипами За и 1Ь не выявил статистически значимых отличий. В 61% случаев гистологическая активность была выше биохимической, а у 21% больных показатели цитолиза были выше гистологической активности в печени - все пациенты с ХГ, смешанной этиологии (токсический + ВГС).

По степени выраженности фиброза (биопсия у 32 больных и эластографии у 38) (рис.3) у пациентов с За и 1Ь генотипами: ФО-1 отмечается у 18 и 5, соответственно; Ф2- у 12 и 17. соответственно: ФЗ- у 5 и 7. соответственно, фиброз Ф4 (ЦП) при За генотипе - нет случая, а с генотипом 1Ь фиброз Ф4 у 4 больных и 2 больных с компенсированным ЦП.

Таким образом, при сравнении групп с генотипами За и 1Ь по степени выраженности фиброза выявлен статистически значимый (р<0.05) фиброз в группе с субтипом 1Ь.

генотип 1Ь

Ф2

17

ФЗ

генотип За

Ф2

11

ФЗ

6

Ф4

о

О 5 10 15 20 25 30 35

достоверность по отношению к генотипу За

Рис. 3. Распределение больных по степени выраженности фиброза печени V больных ХГС с генотипами За и 1Ь

Изучение функциональной активности системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ)

Анализ СФМ путем исследования С014 и СБ95 на моноцитах крови у больных ХГС выявил следующие особенности: уровень С014+ был снижен у 53% больных, в 25% случаев повышен и у 12% пациентов оставайся в пределах нормы. Среднее количество СЭМ было достоверно ниже показателей нормы (Р<0.05). Показатель СЭ95+ на моноцитах крови повышен у 63% больных, у 29% снижен и у 8% в пределах нормы. Значимо повышен показатель коэкспрессии С1Э14+/ СБ95+ у больных ХГС по сравнению с показателями контрольной группы. При сравнительном анализе показателей С014+. С014+/С095+ в группах ХГС с различными генотипами и в зависимости от биохимической активности достоверных различий не обнаружено по количеству СЭ14+. Уровень СЭ14+/СВ95+ на моноцитах

крови у пациентов ХГС имел прямую зависимость от степени биохимической активности. Корреляционный анализ выявил прямую достоверную связь между количеством CD14+/CD95+ и уровнем AJIT (г= 0,61, рЧ),03).

У больных ХГС установлено повышение показателей спонтанного НСТ-теста у большинства больных (до 52%). Обнаружено значимое снижение индуцированного НСТ-теста, сопровождающееся снижением переваривающей способности фагоцитов (р<.0,05). У больных с ХГС значимое снижение функции нейтрофильных фагоцитирующих клеток (р< 0,05), при этом у 49% пациентов отмечалась функциональная несостоятельность фагоцитов в НСТ-тесте (р<0,05). Выявленная дисфункция, по нашему мнению, связана непосредственно с действием вируса на эти клетки. Метаболический дефект усугубляет дисфункции фагоцитов и, как следствие этого, имеет место снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов.

Исследование клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГС

Ведущая роль в течении ХГС принадлежит состоянию иммунной системы больного и резервным возможностям организма. Полученные результаты исследований свидетельствуют об отчетливых изменениях как клеточного, так и гуморального иммунитета у больных ХГС. В фазе репликации ХГС определяется иммунная недостаточность (таблица 3) клеточного звена иммунитета, о чем свидетельствуют выраженная Т-лимфоцитопения в 58% случаев, снижение содержания CD4+ в 71% случаев, умеренное повышение уровня CD8+ у 49% больных., снижение CD16+ в 56% случаев и повышение уровня NKT-клеток (CD3+CD56+) в 67%. Снижение ИРИ выявлено у 57% больных ХГС в репликативной фазе. Достоверно низкая экспрессия CD4 (31,9±0,9, р<0,001 при норме 39,2±0,3) у обследуемых больных ХГС в фазе репликации при выраженной биохимической активности указывает на достаточно слабый T-клеточный пролиферативный ответ на антигены ВГС. Достоверное повышение CD8 в фазу репликации в стадию выраженной биохимической активности у больных ХГС в 69% случаев свидетельствует о том, что цитотоксический ответ лимфоцитов недостаточен для элиминации ВГС. Важное прогностическое значение при ХГС имеет ИРИ (CD4/CD8) (в норме ИРИ- 1,9±0,01). Проведенные исследования показали, что у больных ХГС с выраженной биохимической активностью в фазе репликации достоверно снижается ИРИ (1,5±0,01, р<0,001). Значимое снижение уровня NK-клеток (CD16) свидетельствует о слабой противовирусной резистентности организма. Максимально выраженное снижение наблюдается у больных в репликативной фазе в стадию выраженного биохимического обострения (8,2±0,1 при норме 10,5±0,1, р<0,001) и имеет выраженную корреляцию с ИРИ. Сниженная концентрация CD16 определяет слабую активность NK-клеток и неполноценное участие этого звена в антителозависимом клеточно-опосредованном цитолизе.

Таблица 3

Показатели Т-клеточного иммунитета у больных ХГ С в зависимости от стадии биохимической активности_

Показатели % Здоровые п= 45 Без активности п= 71 Минимальиая активность N=47 Умеренная активность п= 46 Выраженная активность п= 39

CD3 61,8 ± 1,7 60,7±1,1 Р>0,05 59,7±1,1 Р>0,05 Р1 >0.05 56,9±1,1 Р<0,05 РI >0.05 55.4±1,5х Р<0,01 Р1 <0,05

CD4 39.5 ± 1,2 38,5±1.3 Р>0,05 35,1 ±0,8 Р<0,05 Р1<0.01 34,5±1,1 Р<0,05 РК0.01 31,9±0,9-Р<0,001 Р1 <0,05

CD8 20,8 ± 1,1 21,9±1,2 Р>0,05 22,4±1,1 Р<0,05 РК0.05 24,1±1,2 Р<0,05 Р1 <0.05 25,6 ±1,1» Р<0,01 РК0.05

NK- клетки, CD 16 10.5 ±0,8 10,2 ±0.5 Р>0,01 9,1 ± 0.5 Р>0,05 Р1>0.05 8,4 ± 0.9 Р>0,05 Р1 >0.05 7,9 ± 0.9х Р<0,01 Р! <0.05

NK-T-клетки CD3+CD56 4,5±1,1 4,9± 0.9 Р>0,05 7,9 ± 0.9 Р<0,01 Р1<0,05 9,1 ± 1,1х Р<0,01 Р1<0,05 11,2±1,2х Р<0,001 Р1 <0,05

CD95 5,8± 0.7 7.4 ± 0.9 Р<0,05 9.6 ± 1.1 Р<0,05 РК0.01 11.4 ± 0,9х Р<0,05 РК0.01 14,7 ± 0,8х' Р<0,001 Р1 <0.05

CD25 7,4± 0,9 7,9± 1,2 Р>0,05 8,9± 1,9 Р>0,05 Р1 >0.05 11,7± 1.1 Р<0,05 Р1 >0.05 17.2± 2,1 х Р<0.05 Р1 <0.05

CD4/CD8 ИРИ 1,8 ±0,1 1,75 ±0,1 Р>0,05 1,61 ±0,1 Р<0,05 Р1 >0.05 1,5 ±0,1 Р<0.05 РК0.05 1,44± 0,09х Р<0,001 Р1 <0.001

Примечание: Р - достоверность различий по отношению к группе здоровых: Р1-достоверность различий по сравнению с группой без биохимической активности: х - достоверность различий по отношению к группе с минимальной б/х активностью • - достоверность различий по отношению к группе с умеренной б/х активностью

NK-T-клетки выполняют критическую роль в повреждении печени через эффекторные механизмы, вовлекая Т-лимфоциты и макрофаги в иммуноопосредованное воспаление печени. Обнаружено достоверное и значимое повышение уровня NK-T-клеток у большинства больных ХГС, вне зависимости от стадии заболевания (таблица 3). Показатели NK-T-клеток значимо выше у больных ХГС в фазе репликации при биохимической активности. При этом нет корреляции с основными клинико-лабораторными синдромами, показателями клеточного иммунитета (CD3, CD4. CD8, NK, ИРИ). Показатели NK и NK-T клеток имеют характерные изменения в зависимости от стадии ХГС. Так, в начале фиброзных изменений при ХГС число NK клеток снижалось с 10,8±0,6% до 7,3±0,9%. По мере прогрессировать фиброза печени число NK-T возрастало до 12,8±1,3%, а при ЦП (п=6) наблюдается подъем NK-клеток и снижение NKT- клеток, что

дает возможность использовать эти показатели в качестве маркеров прогрессировала фиброза.

Наши исследования указывают, что уровень С095 достоверно выше у больных ХГС и зависит от активности процесса (таб.3). Отмечен, что в группе больных ХГС без биохимической активности достоверно повышен только уровень С095. Являясь универсальным биологическим механизмом, апоптоз при ХГС может приводить к избыточной гибели не только гепатоцитов, но и другие клеточные популяции (СОЗ. С014СП95), отражая либо системный иммуновоспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персистенцию вируса. Изменения клеточного иммунитета в зависимости от активности процесса характеризуются депрессией (СЭ14+, С016+, ФА) киллерных механизмов цитотоксической активности, ИРИ, повышением уровня С03+С056+, С08+, уровня апоптоза Т-лимфоцитов С095+, наиболее значимы изменения в группе с выраженными клиническими проявлениями.

Исследование гуморального иммунитета показало достоверное повышение В-лимфоцитов (СШ9+), 1£М, ЦИК у больных ХГС в

репликативной фазе в стадии биохимического обострения.

Таблица 4

Показатели гуморального звена иммунитета в зависимости от активности ХГС

Показатели % Здоровые п= 45 Без активности п= 71 Минимальна? активность п= 47 Умеренная активность п= 46 Выраженная активность п= 39

С019 ] 1,5± 0.9 11,9±0,9 Р>0,05 12,9± 0,8 Р>0,05 РК0.05 13,7± 0,8 Р<0,05 Р1 <0,05 14,1± 0,9х Р<0,001 Р<0,05

г/л 2.14 ±0,3 2.1 ±0,25 Р>0,05 2,2 ± 0,2 Р>0,05 Р1>0,05 2,2 ± 0,2 Р>0,05 Р1 >0,05 2.31 ±0.18 Р>0,05 Р>0.05

г/л 1,3 ±0,2 1,3 ±0,2 Р>0,05 1,3 5± 0,2 Р>0,05 Р1 >0,05 1,54± 0,18 Р>0,05 Р1 >0,05 1,7 ±0,3 Р<0,05 Р<0,05

г/л 12.1 ± 0.3 12,9 ±0,5 Р>0,05 13,9 ±0,3 Р<0,05 Р1 >0,05 15,1 ± 0,5 Р<0,05 Р1 >0,05 17,2 ± 0,5х Р<0,001 Р<0,05

ЦИК. ед 101.4±7.4 122,8 ±6,2 Р<0,05 141,8± 3,6 Р<0,01 Р1 <0,05 152,1±4,1х Р<0,001 Р1<0,01 171,6±4,9х* Р<0,001 Р<0,05

Примечание: Р- достоверность различий по отношению к группе здоровых; Р1-достоверность различий по сравнению с группой без биохимической активности; х - достоверность различий по отношению к группе с минимальной б/х активностью * - достоверность различий по отношению к группе с умеренной б/х активностью

Исследование показателей гуморального иммунитета в зависимости от стадии заболевания характеризуются максимальными проявлениями в стадию выраженной биохимической активности (табл.4). В фазе репликации

у больных ХГС активизируется В-клеточное звено, на что указывают полученные данные о достоверно повышенном уровне В-лимфоцитов (14.1 ± 0.9 при норме 11,5 ± 0.9). Это свидетельствует об активном участии В-лимфоцитов в противовирусном иммунитете, но не достаточно эффективном при ХГС. Наблюдается повышение уровня ЦИК у всех больных ХГС в фазе репликации в зависимости от активности процесса. Количество ^М достоверно повышено у 46% больных ХГС в фазе репликации при биохимической активности и у 24% больных в латентную фазу с биохимическим обострением, его уровень коррелирует с уровнем АЛТ. Поликлональная иммуноглобулинемия рассматривается как показатель нарушения функциональной способности печени и встречается в наших исследованиях в 7% случаев. Повышенный уровень ЦИК может быть показателем предрасположенности этой категории больных к развитию иммунопатологических реакций и ассоциации НСУ-инфекции с рядом аутоиммунных заболеваний, что совпадает с мнением некоторых исследователей (Апросина З.Г. с соавт, 1999). Полученные данные о Т- и В-лимфоцитах указывают на нарушение равновесия при ХГС.

Показатели иммунитета при ХГС в зависимости от генотипа ВГС

Результаты сравнительного анализа групп с различными генотипами представлены на рисунке 4. Снижение ИРИ происходит в основном за счет снижения СР4 и значимого повышения СР8. что является характерным признаком поздней стадии ХГС. При сравнительном анализе между генотипами За и )Ь отмечается статистически значимое (Р<0.01) повышение ККТ-клеток (СРЗ+СР56+) и апоптоза СР95 у больных ХГС с генотипом 1Ь.

70% ,----------------,->-г---

Достоверность различий сравниваемых показателей между групламис За и 1Ь генотипами НСУ

Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к здоровым

I

I

соз

С04

СР8

С016

С056

I

С095

I II

С025

ИРИ

■ Здоровые !Ь генотип ■ За генотип

Рис. 4. Показатели клеточного иммунитета у больных ХГС в зависимости от генотипа НСУ

Не выявлено значимых различий в содержании СЭ25 в сравниваемых группах, понижение уровня С025 наблюдалось при За генотипе в 14.1% случаев, а с 1Ь генотипом у 6% больных. У больных с прогрессированием заболевания Ф4 (6 случаев) с 1Ь генотипом ИРИ был выше нормы.

Исследование гуморального звена иммунитета выявило повышение в обеих группах содержания относительного числа В-лимфоцитов. концентрации ^М и ЦИК (рис.5.). При сравнении с группой здоровых выявлено, что при генотипе За увеличено количество В-лимфоцитов и ^А. при этом снижена концентрация активированных В-лимфоцитов С019С025. а в группе больных ХГС с 1Ь генотипом повышена концентрация 1§0. При сравнительном анализе показателей гуморального иммунитета в зависимости от генотипа при ХГС обнаружено достоверное повышение уровня ЦИК в группе с 1Ь генотипом. Результаты исследований свидетельствуют, что статистически значимые изменения уровней 1ч!К-Т-клеток, активированных Т-лимфоцитов. ЦИК ассоциируется с 1Ь генотипом ВГС. Именно эти факторы и связаны с выраженностью фиброза и прогрессированием процесса.

* Достоверность различий сравниваемы* показателей у^ Достоверность различий сравниваемых показателей

ед.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 О

между группа ми с За и 1Ь генотипами НО* * 16

14 .......

ниюи здоровым

ЦИК

12

10

о

16 14 12 10

8 6 4

2 О

I I

1дА

1дМ

!дС

СО 19

■Здоровые 1Ь генотип а За генотип

Рис. 5. Состояние гуморального иммунитета в зависимости от генотипа НСУ

Анализ корреляционных взаимосвязей между генотипом НСУ и клинико-иммунологическими показателями выявил статистически значимые корреляции и подтвердил, что более высокий уровень ЦИК ассоциируется с генотипом ]Ь (г=0.79. р=0.001). При 1Ь генотипе установлены прямые корреляции (рис. 6) между возрастом и уровнем СОЗ (г=0.65: р=0.005). количеством СП8 (г=0.51: р=0,015). концентрацией ¡¿М ((1=0.54: р=0.008).

Установлена прямая корреляционная связь между возрастом и концентрацией ФНО-а в сыворотке крови больных ХГС (г=0.45: р=0.046). обратная корреляция между возрастом и концентрацией ИЛ-6 в сыворотке крови (г= -0.47: р=0.049). Таким образом, полученные данные указывают, что с возрастом у больных ХГС с 1Ь генотипом повышаются уровни СОЗ. ЦТЛ (С1)8). ^М и ФНО-а в сыворотке крови при снижении поглотительной способности нейтрофилов и содержания ИЛ-6.

По нашему мнению, увеличение количества ЦТЛ у пациентов с генотипом 1Ь с возрастом является повреждающим фактором печени и способствует прогрессированию заболевания. В группе больных ХГС с генотипом За выявлена статистически значимая прямая корреляция между возрастом и уровнем МК-клеток (г=0.36. р=0.047). Предполагается, что К'К-клетки играют такую же роль у лиц с За генотипом. У больных с генотипом 1Ь обнаружены достоверные прямые связи степени фиброза с количеством Ж-Т-клеток (г=0.57: р=0,02), с концентрацией ФНО-а (г=0.51: р=0.021) и с уровнем ЦИК (г=0.74: р=0.001).

~ --------- " Генотип За Генотип 1 b

CD16 i - Возраст CD3 ; ; CD8 ; j ИЛ-6 IgM i i ФА ФНО-а j i

CD3CD25 | CD95 Фиброз СЭЗ С056 CD3 CD56 ; j CD25 i ¡ ЦИК | j ФНО-а j j

! CD8 CD3 CD14 АЛТ ___ ' < " ( CD8 ! j CD16 i CD3CD56 I л ! ¡ HCT IgA : ; i i

CD4 ЦИК Вирусная нагрузка CD3CD2S ; I CD19 CD25 ИФН-г ; | CD95

npamofi \ обратная прямая ' . обратная

Рис. 6. Значимые корреляции между генотипом ПСУ и клинико-иммунологическими параметрами

В группе больных ХГС с За генотипом выявлены статистически значимые обратные связи степени фиброза с количеством С095 и прямая связь с уровнем (СЭЗС'025) активированных Т-лимфоцитов (г=0.47 р=0.049). Таким образом, прогрессировать фиброза печени у больных с 1 Ь генотипом сопровождается повышением количества МК-Т-клеток

(С03С056), концентрации ЦИК, ФНО-а в сыворотке крови и снижением количества активированных В-лимфоцитов.

Высокий уровень вирусной нагрузки при ХГС с 1Ь генотипом имеет прямую корреляцию с повышенным уровнем активированных В- и Т-лимфоцитов, концентрацией ИФН-у, который является ключевым цитокином в Т-клеточном иммунитете. В то же время у больных ХГС с За генотипом повышение вирусной нагрузки сопровождается снижением концентрации ЦИК и высоким уровнем С04 (рис.6.).

У больных с 1Ь генотипом обнаружены значимые прямые корреляционные связи между активностью АЛТ и количеством ЦТЛ, МК-Т-клеток и ^А при обратной корреляции с апоптозом, ЫК-клетками и показателем спонтанного НСТ-теста. При этом у больных ХГС с За генотипом повышение АЛТ сопровождалось снижением общих Т-лимфоцитов, ЦТЛ и фагоцитирующих клеток. Это указывает на увеличение цитотоксической активности при ] Ь генотипе, что ведет к прогрессированию патологического процесса в печени, тогда как при ХГС с За генотипом повышение активности АЛТ идет с уменьшением общего числа Т-лимфоцитов, ЦТЛ и количества фагоцитирующих клеток.

Таким образом, в ходе комплексного исследования выявлено, что при ]Ь генотипе НС\' иммунные нарушения характеризуются достоверным повышением уровней МК-Т-клеток (СОЗ+СЭ56+), ЦТЛ (С08+). ЦИК, активированных Т-лимфоцитов (С025+), ФНО-а., ИЛ-10 и прямой корреляционной связью этих показателей с фиброзом печени. Эти показатели могут быть использованы как иммунологические критерии диагностики прогрессирования ХГС с 1Ь генотипом.

Состояние интерфероновой системы ( ИФН-системы) у больных ХГС

При изучении показателей ИФН-статуса у больных ХГС выявлены различные степени угнетения способности лейкоцитов продуцировать разные типы ИФН. В результате исследования обнаружено повышение содержания сывороточного ИФН в 37% случаев, дефект ИФН-а в 70% случаев и ИФН-у в 79% случаев. Нарушения в интерфероновой системе выявлены у всех больных ХГС в репликативной фазе.

Определены три степени угнетения ИФН системы: 1 - умеренная реакция у 27% пациентов, 2 - слабая (недостаточная) реакция у 44% и 3 степень - депрессия ИФН системы у 29% больных. Наблюдается корреляция ИРИ со степенью угнетения ИФН системы. Средние показатели при репликативной фазе ХГС в наших исследования составили: сывороточный ИФН 5,7±0,7 (норма 2,9±0,3), индуцированный ИФН-а составила 32,9±5,7 (при норме ИФН-а 78,1±4,1), а ИФН-у - 18,5 ±1,5 (при норме ИФН-у 27,1 ±3,8). У больных ХГС с недостаточностью и депрессией ИФН-системы регистрировался умеренный дефицит функции нейтрофильных фагоцитирующих клеток.

В зависимости от фазы и стадии заболевания изменяются показатели ИФН-статуса: чем активнее процесс, тем более значимые нарушения в ИФН-

системе. Показатели ИФН статуса не зависят от генотипа и цитолиза, но имеют прямую корреляцию с иммуно-регуляторным индексом. Сравнительный анализ ИФН-статуса у больных ХГС в зависимости от активности процесса показан на рис. 7.

нет активности п |.| 2степень Зет.|

минимальная С"""" * ' 2стелень 3 ст. |

умеренная 2степень Зстепень **"™*|

выраженная ■.....■ : 2степень Зстепень |

юс.е 20СС 30СЧ ЛО'Л 50 е. С 6 0 е,-С 70е. в ЗО'с 90е. г 1004

Рис.7. Степени угнетения ИФН-системы при ХГС в зависимости

от активности процесса

Цитокиновый статус у больных ХГС и его роль в нммунопатогенезе.

Учитывая выраженную дисфункцию иммунитета у больных ХГС, проведены исследования цитокинового профиля в сыворотке крови. Полученные результаты указывает на гиперактивацию СФМ, что объясняет системные проявления инфекции. Выявлено достоверное повышение концентрации ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а и значимое снижение уровней ИФН-у и ИЛ-2 по сравнению с уровнем цитокинов контрольной группы (рис.8). Ведущие синдромы и системные реакции при ХГС могут быть обусловлены значительным повышением концентраций ФНО-а (201,5± 9,4) и ИЛ-10 (78,1±5,7) при норме 21,2±1,1 и 15,1±1,2, соответственно. Статистически значимо повышенная концентрация ФНО-а подтверждает важную роль этого цитокина в клеточных иммунных реакциях. Выраженная гиперпродукция ФНО-а вызывает цитотоксический эффект и повреждение печени.

По результатам исследований наблюдается значимое повышение концентраций ИЛ-6 (р<0,001), ИЛ-10 (р<0,01), ИЛ-12 (р<0,05), ИЛ-4 (р<0,01) при ХГС в зависимости от активности процесса (рис.8). Выявлено достоверное повышение уровней ФНО-а, ИЛ-4 в большинстве случаев у больных ХГС в репликативной фазе без биохимической активности. Значимое повышение уровня ИЛ-12 может быть одним из механизмов угнетения выработки ИФН-у. Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови достоверно повышен у больных ХГ С с биохимическим обострением, значимо снижается, но остается повышенным и в стадии биохимической ремиссии (р<0,05). Механизм угнетения ИЛ-10 клеточного иммунитета и подавления

воспаления связан с угнетающим его действием на антигенпрезентацию и продукцию цитокинов активированными ТЫ-типа. Именно ИЛ-10 отвечает за угнетение клеточного иммунитета и подавление реакции воспаления, что способствует снижению внутриклеточного противовирусного иммунного ответа.

ФНО-а ИЛ-1 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-10 ИЛ-12

■Здоровые Нет активности "Минимальная "Умеренная »Выраженная

Рис. 8- Цитокиновый профиль при ХГС в зависимости от стадии биохимической активности

Отмечено, что из всех исследуемых интерлейкинов с достоверно повышенным уровнем при слабом и умеренно выраженном фиброзе чаще всего возрастает концентрация ИЛ-4 (в 72% случаев). Обнаруженный дисбаланс в цитокиновой системе скорее отражает общую тенденцию заболевания и зависит от стадии процесса. Сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС статистически значимых корреляций между исследуемыми цитокипами и генотипом ВГС не выявил.

Путем исследования корреляционных взаимосвязей цитокинов с клинико-лабораторными и морфологическими параметрами выявлена прямая корреляция ИЛ-1, ИЛ-10. ИЛ-12 с уровнем АЛТ при ХГС (табл. 5). Установлена прямая корреляция между концентрацией ИЛ-12 и выраженностью цитолиза (г=0.95: р=0,01). Показатели ИЛ-10 зависят от стадии и активности заболевания, выявлена прямая корреляция с уровнем АЛТ (1=0.91: р=0.001) и статистически достоверная выраженная прямая

о

V

Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к здоровым

Досто&ерностьразличий сравниваемых показателей по отношению к группе с минимальной активностью Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к группе с умеренной активностью Все показа I ели по отношению к группе без активности достоверны (р<0,05)

корреляция уровней ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-12 с выраженностью фиброза.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции между клиннко-лабораторными показателями и уровнем иитокинов в сыворотке крови

Показатели ИЛ-1 ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-10 ФНО-а ИФН-у ИЛ-6 ИЛ-12

Длительность 0,54 -0,93* 0,4 0,7 0,7 -0,94* -0,47* 0,4 Заболевания

Тяжесть и/или боли в 0,71 0,5 0,97* 0,64 0,97* 0,5 0.67 0.5 правом подреберье

Гепатомегалия 0,5 0,4 0,91* 0.51 0,98* 0,2 0,54 0.2

Индекс фиброза 0,41 0,6 0,85* 0,91* 0,93* 0,4 0,81* 0,84*

Воспалительная 0,5 0,45 0,4 0,89* 0,94* 0,53 0,75 0,91*

Инфильтрация

АЛТ 0,98* 0,5 , 0,5 0,98* 0,7 ; 0,5 0.34 0,95*

Лимфоаденопатия 0,41 0,49 0,91* 0,6 0,9* 0,2 0,4 0,89*

Примечание: * - достоверность уровней значимости (р<0,05)

Высокой степени прямая корреляция ИЛ-ip, ИЛ-10, ИЛ-12 с уровнем АЛТ указывает на выраженный иммунопатологический характер течения ХГС, в основе которого дисбаланс соотношений про- и противовоспалительных цитокинов. Не обнаружены достоверные различия показателей ИФН-у и ИЛ-4 в зависимости от клинических показателей. Высокой степени корреляция ФНО-а. ИЛ-10, ИЛ-12 со степенью фиброза позволяет эти показатели использовать в качестве дополнительных диагностических критериев течения и прогноза заболевания.

Таким образом, при ХГС наблюдается несостоятельность функционирования иммунитета, что выражается стойким нарушением клеточного иммунитета с гипосупрессией CD4, значимым снижением ИРИ, CD 16, CD14, повышением уровня CD8. CD19, CD3CD56, CD95 и выраженным нарушением активации лимфоцитов и дисфункцией СФМ. Определяются значимые нарушения в ИФН-статусе с достоверно сниженной продукцией индуцированного ИФН-а/р и ИФН-у, определяется гиперпродукция ИЛ-ip, ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-12 и ИЛ-6, уровень которых определяет степень выраженности повреждения печени и стадию заболевания. Имеет место умеренная активация фагоцитов с истощенней резервных возможностей кислородозависимых механизмов их бактерицидности, сопряженной с гиперпродукцией монокинов. Результаты исследований показателей иммунитета и цитокиновой системы у больных ХГС определяют поиск препаратов для коррекции выявленных нарушений.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ С целью разработки нового подхода к модуляции восстановительных процессов печени и к лечению воспаления путем воздействия на СФМ проведены исследования на 2 моделях экспериментального гепатита:

1. На модели токсического гепатита изучить роль макрофагов (МФ) в регенерации печени и возможное влияние на функциональную активность СФМ (институт иммунологии и физиологии УрОРАН, г. Екатеринбург отв. исполнитель - к.м.н. Медведева С.Ю.)

2. Изучение действия мурамилдипептида (МДП) и аминофталгидразида (АФГ) на динамику морфологических изменений печени, а также функциональное состояние клеток тимуса и селезёнки мышей Ва1Ь/с при Кон А-индуцированном гепатите проведено в совместной работе с лабораторией клинической иммунологии Института морфологии человека РАМН (отв. исполнитель - к.м.н., Обернихин С.С.).

Аминофталгидрозид (АФГ) любезно предоставлен профессором Абидовым М.Т. (НИИ Иммунопатологии, г. Москва). Мурамилдипептид (МДП) (Р-Гептилгликозид М-ацетилмурамил-Ь-аланил-О-изоглутамина) любезно предоставлен для экспериментальных исследований профессором кафедры клинической иммунологии ГОУ ВПО ПМ ГМУ им. И.М. Сеченова Калюжиным О.В.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Опыты проводились на крысах популяции \Vistar и беспородных крысах-самцах с исходной массой 180-250 граммов, мышах - самцах С57В1./6. беспородных мышах, которые находились на обычном пищевом рационе вивария в соответствии с правилами, определенными приказом «О нормах кормления лабораторных животных и продуцентов» М № 163 от 10.03.1966г. Изменения функционального состояния СФМ достигались введением всем экспериментальным животным в качестве активатора макрофагов лекарственного препарата АФГ (внутримышечно в дозе 2мг/кг). Состояние регенераторных процессов изучали в печени и костном мозге, обладающих разными типами восстановительных процессов и скоростью физиологической регенерации. Репаративную регенерацию исследовали в печени на модели частичной гепатэктомии.

Для создания модели токсического гепатита использовали тетрохлорметан (СС1.4), который вводился животным однократно внутрибрюшинно в дозе 50 мг/кг веса. Инъекции АФГ экспериментальным животным осуществлялись в течение всего эксперимента внутримышечно из расчета 2 мг/кг, контрольным крысам водили аналогичную дозу физиологического раствора. Животные были выведены из эксперимента на 3 и 7 сутки после моделирования токсического гепатита. Для характеристики функционального состояния печени использовались общепринятые в биохимической практике методики, характеризующие ее роль в основных видах обмена веществ (белковом, углеводном, пигментном).

В опытах с Кон-А-индуцированным гепатитом использовали мышеи-самцов инбредпой линии Balb/c массой тела 18-20 г, полученных из филиала «Столбовая» ГУ Научного центра биомедицинских технологий РАМН. Животных содержали в пластмассовых клетках на естественной диете в виварии НИИ морфологии человека РАМН.

Для индукции Кон А-гепатита животным под эфирным наркозом внутривенно вводили Кон A («Pharmacia», Швеция) в дозе 10 мг/кг массы тела в 200 мкл физиологического раствора. МДП вводили внутрибрюшинно в дозах 0,04 мг/кг, 0,2 мг/кг и 1 мг/кг в 200 мкл 0,9% раствора NaCI либо за 2 часа до, либо через 2 часа после инъекции Кон А. АФГ вводили внутрибрюшинно в дозах 0,5 мг/кг, 2 мг/кг и 10 мг/кг в 200 мкл воды для инъекций либо за 2 часа до, либо через 2 часа после инъекции Кон А. Мышам контрольной группы вводили внутрибрюшинно 200 мкл 0,9% раствора NaCI за 2 часа до инъекции Кон А. Животных забивали на 3 и 7 сутки после введения КонА под эфирным наркозом методом цервикалыюй дислокации. Выделяли печень для морфологических исследований, а также селезенку и тимус для функциональных тестов. Для суждения о норме для морфологических и иммунологических исследований в работе использовали органы, выделенные у интактных мышей, не подверженных каким-либо воздействиям.

Исследования показали, что в печени экспериментальных животных на 3 сутки развиваются типичные признаки токсического гепатита в виде очаговых некрозов гепатоцитов с перифокальной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией, выраженной диффузной вакуольной дистрофией гепатоцитов, (анизоцитоз, анизонуклеоз), нарушения микроциркуляции в виде полнокровия и капилляростаза. На фоне АФГ на 3 сутки эксперимента в печени признаки токсического гепатита менее выражены, отмечаются увеличение количества митотически делящихся клеток, снижаются признаки воспаления, (полиморфно-ядерные лейкоциты в инфильтратах единичны). На 7 сутки исследования признаки поражения печени уменьшаются, но сохраняются очаги некроза гепатоцитов с умеренной перифокальной инфильтрацией лимфоцитами, определяется зернистость гепатоцитов и клетки с признаками крупно-капельной вакуольной дистрофии, а на АФГ очаговые некрозы без перифокальной клеточной реакции (есть только по периферии дольки). Зернистость гепатоцитов сохраняется, гепатоциты с вакуольной дистрофией не обнаруживаются.

Модуляция активности макрофагов выбранными препаратами оказывает на гепатоциты мембраностабилизирующее действие и активность аминотрансфераз животных достоверно снижается в обеих группах, более значимо в группе с АФГ.

После введения Кон-А нарастает инфильтрация печени лимфоцитами. Массивность поражения печени объясняется эндотоксинемией, возникающей вследствие нарушения кровотока и возрастания проницаемости брыжеечных сосудов из-за поражения органа. На 3 сутки определялись обширные очаги некроза, выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. При введении

Кон-А в сочетании с МДП в дозе 1 мг/кг в печени некрозы не выявлены, отмечался анизоцитоз гепатоцитов, увеличивалось число неэпителиальных клеточных элементов. а в дозе 0,2 мг/кг МДП в препаратах печени выявлялись мелкие очаги некрозов (5-10 гепатоцитов) и умеренные дистрофические изменения гепатоцитов. При введении Кон А в сочетании с АФГ наблюдалось снижение альтеративных изменений в печени при введении препарата в дозе 2 мг/кг, отсутствие повреждения в дозе 10 мг/кг АФГ.

По результатам экспериментального исследования доказано:

1. Исходное состояние СФМ влияет на регенерацию поврежденной ткани, восстановительные процессы регулируются как системой фагоцитирующих мононуклеаров, так и опосредовано через цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а). Показано, что целенаправленное воздействие на макрофаги АФГ и МДП купирует симптомы эндогенной интоксикации и восстанавливает поврежденные ткани.

2. АФГ не влияет на специфические функции исследованных органов, и его можно использовать с целью управления регенерацией без опасения спровоцировать нарушение их функций.

3. МДП оказался мощным стимулятором основных звеньев противо-инфекционного иммунитета в модельных тест-системах с выраженным дозозависимым эффектом профилактического и лечебного эффекта.

4. Морфологические данные убедительно подтверждают иммуно-модулирующие и гепатопротективные эффекты АФГ и МДП.

В связи с полученными в эксперименте данными большое значение приобретает разработка методов иммунотерапии гепатитов, направленных на стимуляцию противовирусной защиты и снижение выраженности воспалительного процесса в печени. Введение в схему лечения препаратов, направленного действия на активность системы фагоцитирующих мононуклеаров изменяет выраженность патологических реакций при ХГС.

Оценка эффективности МДП и АФГ в комплексной терапии ХГС

Мурамилдипептиды и аминофталгидразиды характеризуются глубоко изученными клеточными и молекулярными механизмами действия (Абидов М.Т. с оавт., 1999-2007; Калюжин О.В., 2002; Михайлова Л.П., 2006; Данилова И.Г., 2007); воспроизводимой структурой, предсказуемыми фармакологическими эффектами (Турьянов М.Х. с соавт., 2004; Нагоев Б.С. с соавт., 2005,2010; Лобанов Д.С., 2009). Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований говорят о целесообразности их применения при ХВГ.

Для оценки эффективности АФГ и МДП в комплексной терапии ХГС из числа обследованных больных в репликативной фазе с биохимическим обострением сформированы 3 группы, равнозначные и сопоставимые по возрасту, полу, генотипу НСУ и активности ХГС. В группах наблюдения преобладали мужчины от 20 до 40 лет, средний возраст 34,4±3,7. Стандартную ПВТ получили 17 пациентов; на фоне ИФН-терапии 27

пациентам назначен +МДП по 2 капсулы утром натощак через день (90 капсул на курс) и 29 пациентам назначен + АФГ по схеме (30 фл. на курс). Наблюдение за больными ХГС осуществлялось с соблюдением полного объема исследовании, характерных для гепатологического отделения. Оценка биохимического, вирусологического ответа и иммунологической эффективности проводилась на 12 неделе, на 24-48 неделях комплексной терапии. ИФН-статус оценивался по результатам повторного исследования пациентов на 12 неделе и ретраспективно после завершения курса терапии (24-48 неделя). Эффективность проводимой терапии оценивалась в соответствии с общепринятыми критериями.

Биохимическая активность в исследуемых группах в начале лечения в большинстве случаев умеренной степени у 72% больных (АЛТ до 5 норм), высокая степень активности у 28% больных (АЛТ от 5 и выше). Вирусная нагрузка расценивалась высокой при нагрузке более 1млн. копий/мл и встречалась в 43,8% случаев. Выделенные группы больных были сопоставимы по указанным параметрам.

Переносимость в группах +АФГ и +МДП была хорошей, регистрировалось уменьшение жалоб и частоты патологических симптомов. Гепатомегалия на 12 неделе сохраняется у 41% больных стандартной терапии, у 37% в группе с +МДП и 27% больных в группе с +АФГ (р<0.05). Астеновегетативный и диспепсический синдромы на 12 неделе терапии выявлены в 2 раза реже в группе с +АФГ и в 1,5 разе реже в группе с +МДП по сравнению с группой стандартной терапии.

Анализ частоты раннего, частичного и полного биохимического ответа дал достоверные различия в сравниваемых группах (рис. 9.). Так, в группе с +АФГ на 4 неделе терапии ранний биохимический ответ у 49% больных (р<0,05), с +МДП у 31% и в группе стандартной терапии у 27% больных. Отсутствие биохимического ответа на 12 неделе в группе стандартной терапии у 31%, а в группе с +МДП у 12% больных (р<0,05), в группе с +АФГ у 3% (р<0.01). Побочных эффектов от иммуномодуляторов не наблюдалось, (рис.9.), более того побочные эффекты препаратов интерферона в группе с +АФГ были минимальными - 3% случаев (р<0,05) и не требовали никакой коррекции. В группе с +МДП побочный эффект ИФН фиксировался у 19% больных (р<0,05), в группе стандартной терапии у 25% больных, скорректирован в большинстве случаев, но 1 больной прервал курс ПВТ на 12 неделе лечения.

Статистически достоверных межгрупповых отличий по вирусологическому параметру не выявлено. Но отмечено, что при терапии ИФН с иммуномодуляторами +АФГ и +МДП, являющимися препаратами патогенетического звена, полный биохимический ответ наблюдается у 68% больных с МДП и 81% с АФГ (р<0,05), а СВО у 27 % в группе с +АФГ и 31 % в группе с +МДП. В то время как у пациентов с монотерапией ИФН, согласно опубликованным данным по итогам рандомизированных исследований 1998г (Роупагс! Т.й а1), 2000г (ВагЬаго в. е! а1.) устойчивый

вирусологический ответ зарегистрирован в 21% и 19% случаев соответственно.

& Достоверность различий сравниваемых показателей ^ Достоверность различий сравниваемых по отношению к группе стандартной терапии

показателей по отношению к группе ИФН+ МДП

55%

©

I I I

■ I II

25%

I

о

Ранний Биохимический Отсутствие Полнь!Й Побочный эффект

биохимический отве1 частичный ответ на биохимического биохимический ответ ИФН-терапии 12-й неделе ответа на 12-й неделе

■ Стандартная терапия ИФН + МДП » ИФН ^ АФТ Рис.9. Клиническая эффективность в зависимости от вида терапии

Проведена оценка иммунологической эффективности МДП и АФГ в комплексной терапии ХГС (рис.10.). Содержание СБ4+- и СОЗ+-лимфоцитов достоверно (р<0.05) повысилось по сравнению с исходными данными, более значимо в группе с +АФГ. Кроме того, на фоне лечения обнаружена положительная корреляция (г=0.48, р<0.05) между количеством лимфоцитов, экспрессируюших антиген СБ4+ и СБ25+.

Ж Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к группе до лечения

О Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к группе стандартной терапии

У Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению здоровым

в Vе" v 2а© V V Я GO У У

II 1 ¡1 I I 1 ¡1'

CD3 CD4 CD8 CD16 CD56 CD95 CD25

'Здоровые До лечения ■ Стандартнаятерапия "ИФН+АФГ ■ ИФН+МДП

Рис. ) 0. Показатели клеточного иммунитета у больных ХГС в зависимости от лечения

На фоне лечения +АФГ и +МДП отмечена позитивная иммунологическая динамика: достоверно повышено количество 1МК-клеток, выросла способность лейкоцитов к синтезу эндогенного интерферона, что формирует и обеспечивает Т-клеточный иммунный ответ по ТЫ типу, более выражено в группе с +МДП. Снизился значимо показатель ТМКТ-клеток (С03+С056+) во всех группах наблюдения (р<0.05). Содержание С08+-лимфоцитов на 12 неделе лечения достоверно снизилось у большинства больных с +АФГ и +МДП (65,5% и 55.6%, соответственно), а в группе стандартной терапии - у 41% больных. Повышение уровня С04+ и снижение содержания С08-лимфоцитов (рис.10) привело к повышению иммунорегуляторного индекса (р<0,05). Со стороны фагоцитарного звена иммунитета на 12 неделе терапии выявлено достоверное повышение СОН и фагоцитарной активности нейтрофилов по сравнению с их исходным уровнем (р < 0,05) у всех больных, ответивших на терапию. В группе стандартной терапии сохраняются нарушения в иммунном статусе, но менее выражены, чем до лечения. Наблюдается достоверное снижение уровня апоптоза (С095) (р<0.05) у ответивших на терапию пациентов. Выявлено, что показатель апоптоза иммунокомпетентных клеток (С014С095+. С03С095+) при эффективной терапии достоверно снижается на 12 неделе у всех больных независимо от вида лечения и этот показатель может быть использован как предиктор эффективности терапии ХГС.

Анализ показателей гуморального иммунитета в зависимости от терапии (рис.11.) выявил достоверные изменения СО 19+ во всех группах терапии. Значимые изменения уровня ЦИК и в группах с

иммуномодуляторами, выраженная динамика по уровню ЦИК в группе с +АФГ.

Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению к группе стандартной терапии

Достоверность различий сравниваемых показателей диооверноыь показателей между группами с +МДП и +АФГ

Достоверность различий сравниваемых показателей

по отношению здоровым

Достоверность различий по отношению к группе до лечения выявлена по всем сравниваемым показателям

■Здоровые До лечения ■ Стандартнаятерапия ■ ИФН+АФГ * ИФН+МДП

Рис. I 1. Показатели гуморального иммунитета у больных ХГС в зависимости от вида терапии

Таким образом, в иммуиограммах после лечения (рис.10, 11) в группах с +АФГ и +МДП отмечали повышение относительного содержания исходно сниженных CD3, CD4. CD16, ИРИ, значимо снизились содержание CD8. CD3CD56. CD95. уровни иммуноглобулинов. ЦИК. наблюдается стимуляция микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов и цитотоксической активности NK-клеток. В группе стандартной терапии сохраняются нарушения в иммунном статусе, но менее выражены, чем до лечения. Значимо в этой группе снижается уровень CD3+CD56+ и CD95+ .

Исследования цитокинового статуса в зависимости от лечения (рис.12) определили достоверное снижение уровней исследуемых цитокинов во всех группах терапии, с максимально значимым эффектом в группе с +АФГ - по динамике концентраций ФНО-а. ИЛ-6, ИЛ-10. При сопоставлении показателей цитокинов и субпопуляционного состава мононуклеаров крови у больных ХГС установлены следующие статистически значимые результаты: прямая корреляционная связь уровня ФНО-а и количества моноцитов, коэкспрессирующих CD14/CD95+ (г=0,62, р=0,03); обратная корреляционная связь концентрации ФНО-а и содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD25+ (г = - 0.56, р=0.046). Снижены уровни ИЛ-4, ИЛ-10. ИЛ-12, ФНО-а в сыворотке крови больных ХГС при эффективной терапии во всех группах наблюдения. Показатели этих цитокинов могут использоваться как дополнительные критерии эффективности терапии.

^ Достоверность различий сравниваемых

показателей по отношению к группе ИФИ+МДП V Достоверность различий сравниваемых показателей по отношению здоровым

Достоверность различий по отношению к группе до лечении выявлена по всем чта&ииеаемым показателям (р<0,05) Различия псел показателей по отношению к группе стандартен Ч'ропии достоверны !р**0,0.'>

V

7

V 1 !

★ J L ; V - v ■

1 ■* ■ ■ III

ФНО-а ИЛ-1 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-10

■Здоровые До лечения «Стандартная " ИФН+АФГ »ИФН+МДП

Рис. 12. 11оказатели цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС в зависимости от вида терапии

Критериями иммунологической эффективности иммуномодуляторов является нормализация иммунного статуса и снижение цитокинов ФНО-а, ИЛ-]р. ИЛ-4. ИЛ-6, ИЛ-10. ИЛ-12 путем «управления» СФМ. Отмечено, что в группе с иммуномодуляторами повысилась чувствительность к препаратам интерферонов у 78% и к индукторам интерферона у 62% больных ХГС, что позволяет использовать препараты на подготовительном этапе к ПВТ.

Клетки СМФ являются основным источником эндогенного ИНФ-а. По результатам наших исследований на стандартной терапии достоверные изменения в иммунном статусе только у ответивших на терапию, но улучшается функциональное состояние СФМ у всех больных. После ИФН-терапии сохранялись низкие значения показателя стимулированного НСТ-теста по отношению к показателям у здоровых, что свидетельствует о сниженном ответе системы фагоцитов на активирующие факторы, истощении их кислородзависимого потенциала при ХГС (15,79 ± 0.80 % против 20.25 ±2,14 %,). Отмечено также значимое повышение уровня ответа лимфоцитов на стимуляцию ФГА (р < 0.05) во всех группах.

Анализ в динамике состояния ИФН-системы выявил снижение сывороточного ИФН у всех больных наблюдаемых групп (рис.13).

^ £3 Достоверность 80 -..............................-щшш-------------------------------.....—..............различий

I сравниваемых

________________1||1 __________________________________показателей

И! по отношению к

V ШВ__—_____группе долечения

у V ■■

Достоверность различий сравниваемых ^ показателей по

отношению к группе

^■^ИН ^ ЯВ^ИИ' ^ Достоверность

^В сравниваемых

^ показателей по

здоровым

с.ИФН инд.ИФН-а инД.ИФН-у

■Здоровые Долечения »Стандартная ■ ИФН+АФГ » ИФН+МДП

Рис. 13. Показатели ИФН-статуса мри ХГС в зависимости от вида терапии

Выраженные изменения по нормализации ИФН-статуса наблюдаются в группе с +МДП с достоверным повышением уровня продуцируемых ИФН-а и ИФН-у в 43% и 41% случаев. Стабилизация ИФН системы у 62%, повышение чувствительности к препаратам ИФН в этой группе у 49% больных. В группе с +АФГ повышение продукции индуцированного ИФН-у

в 37% случаев, инд. ИФН-а - в 19% случаев, стабилизация ИФН-системы у 32% больных, повышение чувствительности к препаратам ИФН в этой группе у 34% больных. В группе со стандартной терапией ИФН-статус стабилизировался у ответивших на терапию пациентов. Уровень продукции индуцированного ИФН-а возрос на 25%, а ИФН-у на 31%. Прогрессирование угнетения ИФН-статуса на 1 степень наблюдалось у 29% (5 больных) больных ХГС. Истощение функциональной активности продуцирующих эндогенный ИФН клеток ухудшает ответ при такой иммунореактивности и объясняет неэффективность терапии.

Нами ретроспективно изучена эффективность интерферонотерапии у 42 больных ХГС. ПВТ получили 42 больных ХГС: 24 (57,1%) с 1 b генотипом, 18 (42.9%) с За генотипом. Длительность лечения больных с Ib генотипом составляла 48 недель, с За генотипом — 24 недели. Стандартную терапию получали 20 больных и моно ИФН-терапию 22 пациента. СВО при генотипе За составил 50,0%, Б0-50%; СВО при генотипе Ib был достигнут у 5 (20,8%) больных, БО-25%.

Оценка эффективности терапии по состоянию ИФН-системы (рис.14) выявила, что степень выраженности позитивности ответа, зависела от степени угнетения ИФН-статуса и 71% больных ХГС с полным ответом оказапись в группе с 1 степенью угнетения (р<0,01) и только 5% больных с 3 степенью угнетения ИФН-системы. В группе не ответивших на стандартную терапию 82% больных - с 3 степенью угнетения индуцированной продукции ИФН-а/-у(р<0.01).

Н о л о ж и i ел ь н ы й

Рис. 14. Анализ

эффективности терапии ХГС по состоянию ИФН-системы после лечения

1-я степень

3%

Таким образом. эффективность терапии ХГС зависит от иммунореактивности организма больного, выраженности дисбаланса цитокиновой системы. Несмотря на то, что АФГ и МДП имеют разные механизмы регуляторных эффектов на иммунокомпетентные клетки, конечные результаты их воздействия в целом сходны. Использование

нммуномодуляторов оказывало одинаковое по эффекту воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влияло на течение ХГС. АФГ нормализует функционально-метаболический процесс в макрофагах и опосредованно через СФМ воздействует на иммунологическую реактивность, снижая степень аутоагрессии и повышая толерантность организма. МДП дает стойкий положительный эффект за счет повышения неспецифического иммунитета, с повышением уровня эндогенного интерферона и повышения способности лейкоцитами продуцировать индуцированный ИФН.

Полученные данные о закономерных изменениях клинико-иммунологических показателей свидетельствует об эффективности АФГ и МДП, как препаратов патогенетического звена, обладающих противовоспалительным, иммуномодулирующим и гепатопротекторным эффектами.

Выводы

1. У больных ХГС с генотипом 1Ь НСУ нарушения иммунитета характеризуются значимым повышением уровня ЫКТ-клеток (СОЗ+СЭ56+), активированных Т-лимфоцитов (СЭЗ+СВ25+). циркулирующих иммунных комплексов и прямой корреляционной связью этих показателей со степенью фиброза печени.

2. Для ХГС характерно повышение уровней ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а при значимом снижении концентрации ИЛ-2 и индуцированной продукции интерферонов. Выраженная прямая корреляция уровней цитокинов ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-а с выраженностью стадии фиброза позволяет использовать эти показатели как дополнительные критерии прогрессии ХГС, а прямая корреляция высокой степени концентраций ИЛ-10, ИЛ-10, ИЛ-12 с уровнем АЛТ предполагает, что эти показатели могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики течения ХГС.

3. Прогрессирование ХГС сопровождается повышением уровня В-лимфоцитов (С019+), всех групп иммуноглобулинов (1§А, 1§М, 1§С), ЦИК и еще большей депрессией киллерных механизмов цитотоксической активности (СШ6+), повышением уровня ЫКТ-клеток (СОЗ+СЭ56+), Т-клеточного ответа с активацией их функций (СЭ4С025+) при незначительном снижении процессов апоптоза (С03С095+) и достоверным нарастанием концентраций ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-12.

4. В эксперименте доказано, что исходное состояние СФМ влияет на регенерацию поврежденной ткани и регуляция восстановительных процессов осуществляется как СФМ, так опосредованно и через секретируемые макрофагами цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), а воздействие на макрофаги препаратами АФГ и МДП снимает симптомы эндогенной интоксикации и восстанавливает поврежденные ткани. На моделях токсического и Кон-А-индуцированного гепатитов имеет место морфологически доказанный гепатопротекторный и иммуномодулируюший эффекты АФГ и МДП.

5. Эффективность терапии ХГС зависит от иммунореактивности организма больного, выраженности дисбаланса цитокиновой системы и состояния ИФН-статуса. Эффективная терапия сопровождается повышением функциональной активности СФМ, устойчивостью к апоптозу МПК и нормализацией цитокинового профиля, стабилизацией интерфероновоной системы и клеточного звена иммунитета.

6. Иммунокоррекция АФГ и МДП способствует нормализации количества СОЗ+, С04+, СБ8+, С016+ и ИРИ, снижению уровней СБ95+, СОЗ+СГ)56+. СП 19+. ^О и ЦИК в сыворотке крови; нормализация функциональной активности СФМ устраняет дисбаланс

в цитокиновом профиле. Несмотря на разный механизм действия АФГ и МДП оба препарата оказывают положительный эффект при включении в комплексную терапию ХГС.

Практические рекомендации

1. Больным ХГС с 1Ь генотипом для прогнозирования течения заболевания рекомендуется в динамике анализ уровней С03С056, ЦИК, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а. Как предикторы эффективности терапии у больных ХГС можно использовать динамику изменений уровней СЭ95, ИЛ-10,ИЛ-12, ФНО-а.

2. У больных ХГС с выраженной дисфункцией СФМ и снижением ИРИ применение в комплексной терапии АФГ как препарата патогенетического звена вполне обосновано. При угнетении ИФН-системы, особенно у лиц с отягощенным анамнезом по ПИН, рекомендуется назначать МДП для оптимизации терапии ХГС.

3. Курс сочетанной иммунокоррекции (АФГ+МДП) рекомендуется больным ХГС при отсутствии эффекта ПВТ, при рецидиве после ПВТ, наличии противопоказаний к интерферонотерапин или сниженной чувствительности к препаратам интерферонов как подготовительный этап к стандартной терапии.

В заключении, считаю своим долгом выразить сердечную благодарность научному руководителю, заслуженному деятелю науки КБР, заведующему кафедрой инфекционных болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова, доктору медицинских наук, профессору Нагоеву Беслану Сафарбиевичу за постоянное руководство при выполнении докторской диссертации.

Также выражаю глубокую признательность доктору медицинских наук, профессору Абидову Мусе Тажудиновичу, доктору медицинских наук, профессору Калюжину Олегу Витальевичу за консультации и оказанную помощь в выполнении диссертационной работы, а также за предоставленные препараты для экспериментальной части.

Отдельную благодарность хочу выразить кандидату медицинских наук Медведевой Светлане Юрьевне и доктору биологических наук Даниловой Ирине Георгиевне (Институт Иммунологии и Физиологии УрОРАН, г.Екатеринбург), кандидату медицинских наук Обернихину Сергею Станиславовичу (НИИ морфологии человека РАМН, г.Москва) за консультации и помощь в выполнении экспериментальной части исследовательской работы; признательна коллективу Республиканского центра инфекционных болезней МЗ РФ КБР и сотрудникам кафедры инфекционных болезней медицинского факультета КБГУ за доброжелательное отношение и за содействие в выполнении работы. Бесконечно благодарна родным и близким, друзьям за оказанное внимание и поддержку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нагоев Б. С., Понежева Ж. Б. Иммунитет и интерфероновый статус у больных хроническими вирусными гепатитами// «Инфекционные болезни». - 2004.-Т.2. - №4. -С. 27-31.

2. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Цитокиновый профиль у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С// Известия Кабардино-Балкарского центра РАН. - 2004. -Т.2. - №12. - С.72-76.

3 Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Абидов М.Т. Оценка воздействия препарата тамерит на уровень цитокинов в мононуклеарных клетках периферической крови больных вирусным гепатитом// Доклады АМАН. -2005. -Т.7. - №2.-С. 138-142

4. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Некоторые аспекты иммунопатологии при хронических вирусных гепатитах// «Эпидемиология и инфекционные болезни». - 2009. - Коб. - С. 45-49.

5. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Оценка иммунной регуляции у больных хроническим вирусным гепатитом С// «Инфекционные болезни». - 2009. - Т. 7.-№3,-С. 8-11.

6. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Клинико-иммунологические особенности ХГС// «Клиническая лабораторная диагностика». - 2010. - №9. - С.38-39

7 Понежева Ж.Б., Обернихин С.С., Калюжин О.В., Данилова И.Г. Динамика морфологических и иммунологических проявлений КонА-индуцированного гепатита у мышей Balb/C при профилактическом и лечебном введении глимурида// «Вестник Уральской Медицинской Академии Наук». - 2010. - №2. - С.108-110.

8. Понежева Ж.Б. Некоторые патогенетические особенности при хроническом гепатите С// «Инфекционные болезни». - 2010. - Т.8. - №1. - С. 249-250.

9. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Иванова М.Р. Клинические аспекты апоптоза при ХГС// Доклады АМАН. - 2010. - Т. 12. - №2. - С.149-156.

10. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Роль цитокиновой системы в патогенезе хронического вирусного гепатита С// «Инфекционные болезни». - 2009. - Т. 7,-№4.-С. 12-17

11. Мулик E.J1., Понежева Ж.Б., Обернихин С.С., Земляков А.Е., Калюжин О.В. Иммуномодулирующий и гелатопротективный эффекты р-гептилгликозида мурамилдипептида на модели гепатита// «Российский аллергологический журнал». - 2010. - №5. - С.200-203

12. Юшков Б.Г., Данилова И.Г., Понежева Ж.Б., Брыкина И.А.. Абидов М.Т., Калюжин О.В. Модуляция репаративной регенерации и экспрессии CD117 клетками печени после частичной гепатэктомии у мышей// «Бюллетень экспериментальной медицины и биологии». - 2010. - №3. - С. 2123.

13. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты ХГС в зависимости от генотипа// «Эпидемиология и вакцинопрофилактика». - 2010. - (52). - №.3. - С.48-53

14. Понежева Ж.Б., Караулов A.B., Обернихин С.С., Калюжин О.В. Влияние ß-гептилгликозида мурамилдипептида на альтернативные изменения печени и пролиферацию спленоцитов и тимоцитов мышей с гепатитом, индуцированным конканавалином-А //«Российский иммунологический журнал». - 2010.- Т.4. - №3. - С. 243-247.

15. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Иммуномодуляторы в терапии хронического гепатита С // «Клиническая лабораторная диагностика». - 2011. - №5. - С.47-49.

16. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Система Fas/FasL при хроническом гепатите С// «Инфекционные болезни». - 2010. - Т.8. - №1. - С.220 - 221

17. Абидов М.Т., Понежева Ж. Б., Абидов A.M. Патент на изобретение №2266118 Мазь для лечения аутоиммунных заболеваний. Гос. реестр РФ от 20.12.2005.

18. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты/ ГУРИП.- Адыгея. - Майкоп. - 2005. -304С.

19 Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Нагоева М.Х. Цитокины в клинике инфекционных болезней. Научно-методическое пособие. - Нальчик. - 2008. -42С.

20. Нагоев Б.С, Абидов М.Т, Понежева Ж.Б. Современные клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического вирусного гепатита С -«Полиграфсервис и Т». - Нальчик. - 2010. - 201С.

21. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Уровни NK-, NK-T клеток при хронических вирусных гепатитах// в материалах 1 всероссийского конгресса по инфекционным болезням г. Москва 30 марта-1 апреля. / «Инфекционные болезни». -2009. - Том. 7. - приложение 1. - С.4

22. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Показатели иммунного статуса и цитокинового профиля при ХВГ// «Инфекционные болезни». - 2009. - Том. 7. -приложение 1. —С. 150

23. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Уровень апоптоза у больных хроническим вирусным гепатитом С// «Инфекционные болезни». -2009. - Том. 7. -приложение 1.-С.151

24. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Распространение генотипов вируса гепатита С в Кабардино-Балкарии и их клиническая характеристика // В сб. мат. Международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов». - Харьков. - 2005. - С.21-22

25. Понежева Ж.Б. Показатели ИФН-статуса при ХВГ//«Инфекционные болезни». - 2009. - Том. 7. - приложение 1. - С.170

26. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Особенности иммунного и цитокинового статусов у больных хроническим вирусным гепатитом В и С// В сб. мат. Международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов». -.Харьков. - 2005. - С. 149 -150

27. Понежева Ж.Б. Изучение интерферонового статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С// В сб. мат. Международной научно-

практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов». г..Харьков, 2005.- С. 176 -178

28. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Состояние иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом // В сб. мат. 1 Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Геленджик. - 2005. - С.96-98

29. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Показатели клеточного иммунитета и цитокинового профиля при ХВГ различной этиологии// В сб. мат. научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии: новое в диагностике и терапии». - Махачкала.- 2005. - часть 1. - С.31 -42

30. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Иммунотерапия хронических вирусных гепатитов// В сб. мат. научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии: новое в диагностике и терапии». -Махачкала. - 2005. - часть 2. - С.117-120

31. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Влияние тамерита на апоптоз лимфоцитов и на уровень фактора некроза опухоли в мононуклеарных клетках при ХВГ В, С, В+С// В сб. мат. научно-практической конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» КБГУ им.Х.М. Бербекова, - 2005. - С. 79

32. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Некоторые особенности течения ХВГ, сочетанных с вирусными инфекциями// В сб. мат. российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 12

33. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Показатели иммунитета и цитокинового статуса у больных ХВГ при сочетанных вирусных инфекциях// Вестник КБГУ. Серия медицинские науки. - Выпуск 9. - С.47-49

34. Понежева Ж.Б. Состояние Т-клеточного иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами// В сб. мат. 11 южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России». - 2006. - С.84-86

35. Понежева Ж.Б., Калюжин О.В., Каиров З.М. Глимурид в комплексной терапии ХГС// В сб. мат. Научно-практической конференции,посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». - Нальчик. - 2011. - С.94-96.

36. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Пути оптимизации противовирусной терапии ХГС// В сб. мат. Научно-практической конференции,посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». -Нальчик, - 2011.-С.110-113.

37. Абидов М.Т., Понежева Ж.Б., Абидов A.M. Иммунореабилитация больных хроническими гепатитами смешанного генеза (вирусный+токсический) // В сб. «Достижения медицинской науки -практическому здравоохранению». - Нальчик. - 2007. - С.11-13

38. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б.Влияние иммуномо-дуляторов на соотношение Th]/Th2 при хронических вирусных гепатитах // В сб. «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению».

- Нальчик. - 2007. - С.90-92

39. Понежева Ж.Б. Оценка уровня NK- и NK-T клеток при ХВГ В, С, В+С // В сб. мат международной конференции «Хвороба печшки в практично клнннциста». - Харьков. - 2007. - С.247-248

40 Абидов М.Т.. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Апоптоз лимфоцитов периферической крови у больных ХВГ// В сб. мат международной конференции «Хвороба печшки в практично клинициста». - Харьков. - 2007.

- С.24

41 Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Интерфероновый статус при ХВГ и ЦП // В сб. мат. 111 южно- российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России».. - Сочи. - 2008. - С.119-122

42. Понежева Ж.Б. Оценка эффективности иммуномодуляторов при ХВГ В, С, В+С// В сб. мат. Ш южно-российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России».. - Сочи. - 2008. - С.137-139

43. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Состояние апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных хроническим вирусным гепатитом С// В сб. мат. международного евро-азииского конгресса по инфекционным болезням. - Витебск. - 2008. - Том 2. - С.138-139

44. Нагоев Б.С.. Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Исследование коэффициентов иммунной регуляции у больных ХГС// В сб. научных трудов 13 научно-практической конференции «Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала. - 2008. - С.206-211

45. Понежева Ж.Б. Показатели цитокинов при ХГС // В сб. научных трудов 13 научно-практической конференции «Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала. - 2008. - С.216-218.

46 Понежева Ж.Б. Некоторые особенности иммунитета при хронических вирусных гепатитах // В сб. мат. 7 симпозиума по гепатологии. -Витебск. - 2008. - Том 2. - С. 158-159.

47. Понежева Ж.Б. Оценка иммунно-регуляторных коэффициентов в сыворотке крови при ХГС// В сб. трудов научно-практической конференции «Инфекционные болезни ЮФО». - Краснодар. - 2008. - С. 51.

48 Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Апоптоз лимфоцитов периферической крови при ХВГ В,С,В+С//В сб. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик. - 2008. - С. 13-15.

49 Понежева Ж.Б. Значение ИФН-статуса для контроля эффективности терапии ХВГ// В сб. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик. - 2008. -С. 90-93.

50. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Показатели ИФН-у и ИЛ-4 при хронических вирусных гепатитах// «Цитокины и воспаление». - Санкт-Петербург. - 2008. - Т. 7. - №3. - С.57-58.

5). Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Иммунно-регулятивные коэффициенты как предикторы эффективности терапии хронических вирусных гепатитов// В сб. «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». -Нальчик. - 2008. - С. 80-82.

52. Абидов М.Т., Понежева Ж.Б., Данилова И.Г. Влияние препарата тамерит на регенерацию печени после частичной гепатэктомии // В сб. «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». -Нальчик. - 2008. - С. 17-20.

53. Понежева Ж.Б. Коэффициенты иммунной регуляции при ХГС // В сб. «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». -Нальчик. - 2008. - С. 94-98.

54. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Оценка клинической эффективности иммуномодуляторов тамерит и глимурид в терапии ХГС // В сб. мат. научно-практической конференции «Проблемы семейного здоровья». - Владикавказ.

- 2008. - С.48-50.

55. Понежева Ж.Б. Исследования NK-T-клеток при ХВГ// В сб. мат Междунар. Конференции «Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине». -2009. - С. 150-154.

56. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Продукция ИФН-у и ИЛ-4 при ХВГ // В сб. мат. международной конференции «Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине». -Екатеринбург. - 2009. - С. 154-156

57. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Состояние цитокиновой системы у больных ХГ В и С // В сб. мат. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - 2009. - С.132-134.

58 Нагоев Б.С, Понежева Ж.Б. Роль апоптоза при ХГС// В сбор, научных трудов 14 российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения». - Махачкала. - 2009. - С. 208-212.

59. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Апоптоз при хроническом вирусном гепатите С// В сб. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик. - 2010. - С. 126-130.

60. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Роль апоптоза мононуклеаров периферической крови у больных ХГС // В сб. мат. международной научно-практической конференции. - Харьков. - 2010. - С.254-257.

61. Понежева Ж.Б. Особенности иммунной регуляции при хроническом гепатите С // В сб. мат. международной научно- практической конференции.

- Харьков. - 2010. - С.258-260.

62. Абидов М.Т., Данилова И.Г., Понежева Ж.Б., Нагоев Б.С. Влияние препарата тамерит на репаративные и функциональные показатели печени после частичной гепатэктомии // «Актуальные проблемы биологической защиты войск и населения». Диагностика и лечение особо опасных инфекционных заболеваний. - Екатеринбург. - 2009. - С.191-192.

63. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Особенности апоптоза при ХГС // В сб. матер, научно-практической конференции «Инфекционные болезни ЮФО». -Сочи, - 2010.-С.137-139

64. Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Оценка влияния препарата тамерит на уровень апоптоза // В сб. матер, научно-практической конференции «Инфекционные болезни ЮФО». - Сочи, - 2010. - С.150-152

65. Обернихин С.С., Понежева Ж.Б., Калюжин О.В. Гепатопротективный эффект р-гептилглиозидаМДП и 3-аминофталгидрозида // «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Секция экспериментальная биология и клиническая медицина в третьем тысячелетии (доклад). В прил. сб. «труды 18 международной конференции и дискуссионного научного клуба» (тезис), - Украина, Ялта. -2010. - Т.2. - С.27-29

66. Нагоев Б.С, Понежева Ж.Б. Клинико-иммунологические особенности ХГС в зависимости от генотипа// В сбор, научных трудов 15 российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения». - Махачкала. - 2010. - С.126-130

67. Понежева Ж.Б. Оценка уровня С095+ в зависимости от генотипа при ХГС// В сбор, научных трудов 15 российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инф. болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения». - Махачкала. - 2010 . - С.130-132

68 Понежева Ж.Б., Калюжин О.В., Понежева Л.О. Мурамилдипептиды для оптимизации противовирусной терапии ХГС/ В сб. мат. 3 ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням // «Инфекционные болезни» . - 2011. - Т.8. - С. 296

69. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Показатели иммунитета у больных ХГС в зависимости от генотипа// «Инфекционные болезни» . - 2011. - Т.8. - С.260

70. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Каиров З.М Состояние системы фагоцитирующих мононуклеаров при ХГС// «Инфекционные болезни» .- 2011. - Т.8. - С.4

Напечатано с готового оригинал-макета

ООО «Документ сервис «ФДС»» Подписано к печати 11.04.2011 г. Формат 60x90 1/16. Усл. Печ. л. 9. Тираж 100 экз. Заказ 463. Тел. 935-00-89. Тел./факс 432-99-96 119421, г. Москва, Ленинский проспект, д. 99

 
 

Оглавление диссертации Понежева, Жанна Бетовна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава I. Особенности иммунопатогенеза хронического гепатита С.

111. Роль системы фагоцитирующих мононуклеаров в патогенезе ХГС

1';22 Роль цитокиновой системыв иммунопатогенезе при ХГС.:.

1.2.1. Основные цитокины,,их биологические эффекты и участие в процессах регенерации печени;.■.'.•.

1.2:2. Интерфероновый статус и его значение при ХГС.

1.3. Значимость процессов апоптоза в патогенезе ХГС.

1.3.1. Механизм апоптоза печеночной клетки и его регуляции.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных ХГС.

2^2: Направления, методы и объем исследований в клинике.

2.3; Экспериментальная часть.

Глава III. Клинико-иммунологическая характеристика больных ХГС в зависимости от генотипа.—.—.

Глава IV. Состояние цитокиновой системы у больных ХГС

Глава V. Экспериментальный раздел.

5.1. Роль функционального состояния. СФМ и его влияние на; регенерацию печени.

5.1.1. Роль макрофагов в репаративной регенерации печени при токсическом повреждении.

5.2.;'Изучение морфологических изменений печени, селезенки и, тимуса на модёли; КонА-индуцированного гепатита под влиянием АФГ и МДП.147.

5.3; Обоснование применения АФГ и МДП в терапии ХГС.

Глава VI. Оценка эффективности аминофталгидрозида и мурамилдипепетида в терапии ХГС.

 
 

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Понежева, Жанна Бетовна, автореферат

Актуальность проблемы. В структуре инфекционной патологии вирусные гепатиты составляют 16-30%, и по частоте поражения населения) уступают лишь гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям [27,100,138,160,189]. В' мире насчитывается* более 175 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (около 1%) [8, 178]. В настоящее время на фоне выраженного снижения показателей заболеваемости острыми гепатитами имеет место отчетливое развитие эпидемии хронического вирусного гепатита, в основном за счет вирусного гепатита С [9, 102, 105]. Среди хронических заболеваний* печени вирусный гепатит С стоит на первом месте и составляет 40-60 % от общего числа больных ХГ [156, 200], а ХГС с исходом в цирроз занимает первое место в структуре смертности от заболеваний печени [18, 201, 212, 220, 397]. По данным официальной статистики в РФ всего с 1999 по 2007 годы зарегистрировано 592 071 человек с ХВГ, из них ХГС - 384858 (65%) случаев. При этом отмечается снижение удельного веса ХГВ с 37,9% до 26,7% (на 2009г.), а ХГС вырос с 54,8% до 70,4% [211, 213]. Предполагается, что в РФ живут до 1,5 - 2 млн. инфицированных ВГС, и они образуют большую группу потенциальных источников заражения ВГС [147, 148,193].

Для Российской Федерации значимость ВГС обусловлена высоким уровнем заболеваемости, ростом числа вирусоносителей и изменением возрастной структуры инфицированных с преобладанием лиц молодого возраста [141, 161, 167, 210, 218]. Большую опасность вызывает сложившаяся эпидемиологическая обстановка по вирусным гепатитам в связи с ростом числа наркоманов, среди которых риск заражения по данным ВОЗ составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5% [129, 162, 174]. Острая инфекция ВГС у иммунокомпетентных людей только в 15-20% случаев заканчивается выздоровлением, а в большинстве случаев (8085%) приводит к формированшо хронической инфекции [19, 132, 136, 163, 164]. Установлено, что через 10 лет от момента инфицирования у 5-10% больных ХГС формируется цирроз печени, а через 20-30 лет цирроз формируется уже у 20-25% больных. Анализ смертности при хронических заболеваниях печени показывает, что доля смертей от ХГС составляет около 70% [72,75,146,152,179].

Современные представления о вирусных гепатитах во многом обусловлены развитием междисциплинарных исследований в вирусологии, иммунологии, молекулярной биологии. В изучении патогенеза и естественного течения НСУ-инфекции достигнуты значительные успехи: сформированы основные представления о механизме репликации вируса. Показано, что в исходе острой инфекции ключевую роль играет клеточный иммунный ответ [61, 69, 82, 111], а в исходе хронической инфекции - скорость и интенсивность развития фиброза печени [80, 112; 117, 143]. Доказано, что ВГС обладает высокой степенью генетической! изменчивости, и антитела, образующиеся к поверхностным антигенам BFC, не обладают вируснейтрализующими свойствами, достаточными для элиминации вируса [27, 68, 118]. В течении последнего десятилетия быстрыми темпами развивались генные методы диагностики HCV-инфекции, позволившие добиться определения генетического материала- вируса в минимальных концентрациях и доказать способность его репликации в лимфоцитах крови и других тканях помимо ткани печени [97, 98]. Клинические проявления XTG многообразны и зависят от биологических свойств вируса и особенностей их взаимодействия с иммунной системой человека [157, 158, 162, 191, 195, 198; 199]. Благодаря« разработке высокочувствительных методов идентификации ВГС была сформирована* концепция о новой форме HCV-инфекции - скрытой, или "оккультной", и был поставлен вопрос о принципиальной возможности реконвалесценции от этой инфекции - как спонтанной, так и в результате противовирусной терапии [17, 108,117, 139; 187].

Разработано относительно эффективное лечение комбинацией пегиллированного интерферона и рибавирина, позволяющее добиться устойчивого вирусологического ответа у 50-60% больных ХГС [61, 120, 124 130, 161, 212]. Интенсивно изучаются функциональные особенности белков ВГС и особенности репликационного комплекса с целью разработки новых лекарственных препаратов, воздействующих на ВГС [131, 135, 141,151,186].

В настоящее время ХГС представляет актуальную медико-социальную проблему ввиду его повсеместного распространения, возможности развития серьезных осложнений, значительного экономического ущерба, нерешенности многих вопросов противовирусной терапии (ПВТ), недостаточной ее эффективности и высокой стоимости [149, 210]. Высокие показатели заболеваемости, этиологическая неоднородность, трудности дифференциальной диагностики, наличие летальных исходов, отсутствие эффективных методов этиотропной и патогенетической терапии делают необходимым дальнейшее изучение вирусных гепатитов [25; 42, 83, 87, 99].

Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза ХГС, остается много нерешенных вопросов в области диагностики, профилактики и лечения этой инфекции. К сожалению, до настоящего времени не разработана профилактическая вакцина, не внедрены в широкую клиническую практику методы диагностики скрытой HCV-инфекции, методы мониторинга фиброза печени [8, 25, 72, 83, 87, 99, 100,132, 162, 210]. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм ХГС из-за повреждающего действия ВГС на иммунокомпетентные клетки и нарушения их функций, в том числе распознавания антигенов и синтеза антител [104]. ПВТ при ХГС имеет малую эффективность, высокую стоимость, вызывает тяжелые побочные эффекты. Все чаще в ходе, терапии возникает резистентность к интерферону - основному противовирусному препарату.

Вопросы распространения генотипов ВГС, особенности течения ХГС остаются недостаточно изученными. Трудности! в распознавании ХГС связаны, с частым малосимптомным1 течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени [111]:- Остаются- открытыми многие вопросы, касающиеся механизмов' повреждающего действия гепатотропных вирусов на печень, роли'иммунной системы в прогрессировали патологии.

Таким образом; дальнейшее уточнение иммунопатогенеза ХГС и идентификация иммунологических критериев прогрессирования и критериев благоприятного ответа на терапию является медицинской проблемой. Особое значение приобретает создание дифференциально - диагностических и прогностических критериев течения и исходов ХГС, разработанных на изучении и анализе показателей неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также поиск новых путей оптимизации ПВТ. Учитывая обозначенный ряд неразрешенных вопросов, определены цели и задачи.

Цель работы: выяснение патогенетических механизмов хронического гепатита С ' путем комплексного исследования различных звеньев иммунитета, разработка дополнительных диагностических критериев течения и прогноза заболевания, оптимизация терапии. Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений клеточного, гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности у больных ХГС в зависимости от генотипа HCV и активности процесса'

2. Исследовать цитокиновый профиль у больных ХГС

3. Установить взаимосвязи изменений уровня ключевых цитокинов с параметрами клеточного и гуморального иммунитета при ХГС

4. Определить иммунные нарушения, ассоциированные с прогрессирующим течением HCV-инфекции. Разработать иммунологические критерии диагностики течения, прогноза и исходов ХГС

5. Исследовать функциональную активность системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) в эксперименте, изучить гепатопротективные и

• иммунотропные эффекты аминофталгидрозида и мурамилдипептида на различных моделях гепатита

6. Обосновать применение И! оценить эффективность аминофталгидразида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) в комплексной терапии¡больных ХГС.

Научная новизна исследования;

Впервые проведено комплексное исследование иммунной системы у больных ХГС с анализом функционального состояния СФМ,: гуморального, клеточного иммунитеташо* взаимосвязи с клинико-лабораторными и вирусологическими параметрами:. . '

Выявлены корреляции ¡уровней ключевых цитокинов с показателями) иммунитета; и с рядом клинико-лабораторных синдромов в зависимости от стадии - заболевания, и ; генотипа НСУ. Впервые определены патогенетически значимые взаимосвязи 'процессов активации СФМ и апоптоза иммунокомпетентных клеток. ' ' ,

Разработан алгоритм иммунологического обследования -.больных* ХГС, определены дополнительные иммунологические критерии диагностики течения ш прогноза заболевания. Изучена функциональная активность системы фагоцитирующих, мононуклеаров» при.ХГС и впервые в эксперименте показана рольгмакрофагов в регенерациишечени: На различных моделях, экспериментального гепатита изучено? действие; аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) и впервые получено морфологическое подтверждение гепатопротективногои иммуномодулирующего эффектов выбранных препаратов:

Научно обосновано применение и изучена; эффективность, аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) в комплексной терапии ХГС.

Практическая значимость.

Впервые на территории Кабардино-Балкарской Республики проведено исследование генотипа вируса гепатита С и выявлено преобладание субтипа За (46%) и 1Ь (43%).

Углубленное изучение механизмов иммунопатогенеза, ХГС с позиций активации СФМ, клеточного иммунитета и ключевых цитокинов выявило диагностические критерии^ прогрёссирования заболевания.

Предложен перечень, иммунологических критериев для? диагностики и прогнозирования течения , ш исходов ХГС, что может использоваться для выбора: метода лечения и контроля эффективности терапии ХГС.

Обоснован; выбор. АФГ, МДП и предложены пути оптимизации патогенетической терапии при ХГС. . •

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати и- внедрены в» практику РЦИБ. Полученные материалы используются в процессе обучения студентов, ординаторов.и аспирантов^ медицинского факультета КБГУ по темам: «Парентеральные вирусные гепатиты»,, «Хронические вирусные гепатиты», «Хронический гепатит С», «Иммунитет и иммунореактивность», «Неспецифическая резистентность и иммунитет».

Материалы работы включены- в* методическое пособие «Цитокины в клинике инфекционных болезней» (2008г.), в монографии «Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты» (2005г.), «Современные клинико-иммунологические аспекты патогенеза, хронического гепатита' С» (2010г.). По результатам исследований получен патент №2266118 гос.реестра РФ от 20.12.2005 и принята на рассмотрение 26.04.2010 заявка на патент «Метод лечения токсического гепатита в эксперименте».

1 По материалам диссертационной работы опубликовано 70 научных работ, из них в рекомендуемых ВАК изданиях - 15 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

У больных ХСС выявлены изменения во всех звеньях иммунитета, проявляющиеся доминированием гуморального иммунного ответа (СБ19+, ^в) и выраженной недек га точностью СВ4+, СБ 16+, повышенным уровнем СБ8+, СБ95+, СБЗ+СБ56+, нар >1 пением функциональной активности СФМ, снижением активности нест пифического звена иммунитета и значимым дисбалансом в цитокиновом профиле.

11зменения. показателей клеточного (СБЗ+, СБ4+, СБ 16+, СБЗ+С056+, ИРИ, С03з+) и гуморального (СБ 19+, ^М, ЦИК) иммунитета связаны со стадией, активностью процесса и генотипом НСУ, а состояние СФМ (СБ 14+, СБ14С095+) и уровень цитокинов (особенно ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФН, ФНО-а) зависит от активности заболевания, что позволяет предложить эти показатели в качестве дошхшительных критериев для диагностики течения и прогноза исходов ХГС.

Прогрессирование ХГС сопровождается патогенетически значимыми изменениями1 Т-кчет очного звена иммунитета (СБ4+, СБ8+, ИРИ), еще более выраженным снижением ур(г>0ьр( естественных киллеров (СБ 16+) и повышением показателей ИКТ-клеток (СБЭ|СБ56+), апоптоза иммунокомпетентных клеток (СБЗ+СБ95+, С014СБ95+) при сохраняющемся преобладаниигуморального (СБ 19+, ^М, ЦИК) иммунного ответа и нарушении процессов активации (СБ25+) Т-и В-лимфоцитов.

Выраженность изменений Т-клеточного звена иммунитета, состояния СФМ и цитокинового профиля являются факторами, во многом определяющими эффективность терапии. Положительный эффект ассоциируется с восстановлением баланса в ИФН-системе и иммунореактивности организма с повышением продукции индуцированного ИФН; значимым снижением уровней ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12 и ФНО-а.

Для * оптимизации терапии ХГС экспериментально и клинически обосновано применение АФГ и МДП - иммуномодуляторов направленного действия с нормализацией функциональной активности СФМ и иммунореактивности организма.

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора заключалось в организации всех этапов исследования: разработке критериев включения и исключения, формирования групп пациентов и групп сравнения. Автор осуществлял планирование и принимал непосредственное участие в осмотре, анкетировании, иммунологическом обследовании больных, организации лабораторно-инструментальных исследований, в разработке схем иммунокоррекции. Проводилось лично автором регулярное наблюдение больных, получавших патогенетическую терапию. Составлена программа исследований и тактика диспансерного наблюдения за пациентами и схемы комплексной терапии,. разработан план экспериментальных исследований. Автором лично проведена. оценка показателей всех звеньев иммунитета, цитокинового профиля и ИФН-статуса в зависимости от активности и генотипа НСУ, выявлены различные корреляции ключевых цитокинов с рядом клинико-лабораторных и иммунологических показателей и разработаны диагностические критерии течения, прогноза и эффективности терапии.

Разработан план экспериментальных исследований и изучена эффективности АФГ и МДП с подбором профилактической и лечебной дозы на разных моделях экспериментального гепатита. Обосновано применение и изучена эффективность иммуномодуляторов в комплексной терапии ХГС. Полученные результаты статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ с расчетом коэффициентов линейной корреляции и непараметрической корреляции Спирмена и тщательно проанализированы лично автором.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях медицинского факультета КБГУ (2004-2011), на международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов» г. Харьков-2005, 2007, 2008, 2010гг; на 1, 2, 3, 4 Южнороссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» г. Геленджик, 2005, 2006, в г.Сочи 2008, 2010; на Российской! научно-практической' конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и* военной» медицины», г. Санкт-Петербург 2006; на Международном евро-азийском симпозиуме по инфекционным болезням в г. Витебск, 2008г. Ha l, 2 и-3 Всероссийском' конгрессе по инфекционным- болезням г. Москва, 2009, 2010, 20Г 1гг.; на научно-практической конференции «Проблемы семейного- здоровья» г. Владикавказ, 2008; на Международной конференции «Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине», 2009г; на международном конгрессе по вирусным гепатитам г. Харьков, 2009; в г.Махачкала на ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения» 2006- 2010гг; на совместной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Ялта, 20 Юг; на межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» г. Санкт-Петербург, 2010; на* 4 съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная наука - практике: первое десятилетие 21 века» г. Москва, 2010г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии« и иммунологии медцинского факультета КБГУ и Кабардино-Балкарского Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) 27 января 2011г.

Работа апробирована на заседании апробационного совета ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспо гребнадзора 24. 02. 2011 г.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 250- страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложния, указателя литературы, содержащего 463 наименований работ (223 на русском языке и 240 на иностранном). Работа иллюстрирована 38 рисунками, 7 схемами, 39 таблицами и 9 клиническими примерами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии"

Выводы:

1. У больных ХГС с генотипом 1Ь НСУ нарушения иммунитета характеризуются значимым повышением уровня ]МКТ-клеток (С03+С056+), активированных Т-лимфоцитов (СБЗ+С025+), циркулирующих иммунных комплексов и прямой корреляционной связью этих показателей со степенью фиброза печени.

2. Для ХГС характерно повышение уровней ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а при значимом снижении концентрации ИЛ-2 и индуцированной продукции ИФН-а, ИФН-у. Прямая корреляция уровней цитокинов ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-а с выраженностью фиброза позволяет использовать эти показатели как дополнительные критерии прогрессии ХГС, а прямая свя^ь концентраций ИЛ-1Р, ИЛ-10, ИЛ-12 с уровнем АЛТ предполагает, что эти показатели могут применяться в качестве диагностических критериев активности ХГС.

3. Прогрессирование ХГС сопровождается повышением уровня В-лимфоцитов (СБ 19+), всех групп иммуноглобулинов (1§А, 1§М, ^й), ЦИК и еще большим снижением числа Ж-клеток (СБ 16+), повышением уровня ЖТ-клеток (СБЗ+С056+), СБ4+С025+ и незначительным снижением показателей СБ95+ , нарастанием концентраций ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-12.

4. В эксперименте доказано, что состояние СФМ влияет на регенерацию поврежденной ткани, регуляция восстановительных процессов осуществляется как СФМ, так опосредованно и через секретируемые ими цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).

Иммуномодуляторы АФГ и МДП купируют симптомы эндогенной интоксикации и ускоряют репаративные процессы в печени. На моделях токсического и Кон-А— индуцированного гепатитов имеет место морфологически доказанный гепатопротекторныйи иммуномодулирующий эффекты АФГ и МДП! Эффективность противовирусной1 терапии- ХГС зависит от иммунореактивности организма больного, выраженности> дисбаланса цитокиновой системы и состояния интерферонового статуса. Эффективная терапия.сопровождается повышением уровня СБ 14+, нормализацией концентраций ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-4, ФНО-а, снижением числа СБ95+, СБЗ+СВ56+ и стабилизацией интерфероновой системы. Иммунокоррекция аминофталгидрозидом и мурамилдипептидом у больных ХГС способствует нормализации количества СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ16+ и иммунорегуляторного индекса, снижению уровней СБ95+, СХ>3+СП56+, СБ 19+, и ЦИК в сыворотке крови; нормализация функциональной активности СФМ устраняет дисбаланс в цитокиновом профиле. Несмотря на разный механизм действия АФГ и МДП, оба препарата оказывают положительный биохимический эффект при включении в комплексную терапию ХГС и снижают выраженность побочного эффекта интерферонотерапии.

Практические рекомендации

1. Больным ХГС с 1Ь генотипом для прогнозирования течения заболевания рекомендуется в динамике анализ уровней СОЗ+СБ5б+, ЦИК, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а. Как предикторы эффективности терапии у больных ХГС можно использовать динамику изменений уровней СБ95, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а.

2. У больных ХГС с выраженной дисфункцией СФМ и снижением ИРИ обосновано применение в комплексной терапии аминофталгидрозида как патогенетического средства. При угнетении ИФН-системы, особенно у лиц с отягощенным анамнезом по ПИН, рекомендуется назначать мурамилдипептид для оптимизации терапии ХГС.

3. Курс сочетанной имыунокоррекции (АФГ+МДП) рекомендуется больным ХГС при отсутствии эффекта, при рецидиве после ПВТ, наличии противопоказаний к ПВТ или сниженной чувствительности к препаратам интерферонов, как подготовительный этап к стандартной терапии.

В заключении, хочу выразить сердечную благодарность научному руководителю, заслуженному деятелю науки КБР, заведующему кафедрой инфекционных болезней, доктору медицинских наук, профессору Нагоеву Беслану Сафарбиевичу за предложенную тему и постоянное руководство при выполнении диссертационной работы.

Также выражаю глубокую признательность доктору медицинских наук, профессору Абидову Мусе Тажудиновичу, доктору медицинских наук, профессору Калюжину Олегу Витальевичу за консультации и оказанную помощь при выполнении работы, а также за предоставленные препараты для экспериментальной части.

Отдельную благодарность хочу выразить доктору биологических наук Даниловой Ирине Григорьевне и кандидату медицинских наук Медведевой Светлане Юрьевне (Институт Иммунологии и Физиологии УрОРАН, г.Екатеринбург) и кандидату медицинских наук Обернихину Сергею Станиславовичу (НИИ морфологии человека РАМН, г.Москва) за консультации и помощь в выполнении экспериментальной части исследовательской работы.

Признательна коллективу ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Минздрава КБР» и сотрудникам кафедр инфекционных болезней и иммунологии, микробиологии и вирусологии медицинского факультета КБГУ за доброжелательное отношение и за содействие в выполнении работы. Бесконечно благодарна родным, близким и друзьям за оказанное внимание и поддержку.

Алгоритмы иммунодиагностики»

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Понежева, Жанна Бетовна

1. Абидов М.Т. Токсический синдром при инфекционном воспалении; патогенез, обоснование методов коррекции. Автореф. дисс.док.мед.наук.- СПб. -1994.

2. Абидов М.Т. Роль макрофагов в патогенезе токсического синдрома, вызванного введением эндотоксина. / М.Т. Абидов, М.В. Нелюбов, А.П. Хохлов, и др. // Тамерит в эксперименте и клинике: сб. науч. тр. Екатеринбург : Банк культурной информации. 2002. - С.ЗО.

3. Абидов М.Т. О новых деталях патогенеза токсико-септических состояний / М.Т. Абидов, A.B. Караулов /Тамерит в эксперименте и клинике: сб. науч. тр. Екатеринбург : Банк культурной информации. 2002. - С.22- 23.

4. Абидов М.Т. Количество СД95+ лимфоцитов в крови пациентов с ХГС/ М.Т Абидов., М.В. Нелюбов, Б.С Нагоев / Иммунология.- 2004.-Т.9. №1.- С. 174.

5. Абдурахманов Д.Т. Обзор. По 44 конференции Европейской ассоциации по изучению печени (EASL). Клическая гепатология 2009.- №4. - С. 34-39.

6. Авдеева Ж.И. Цитокины и иммунный ответ на вакцины против вирусных гепатитов/ Ж.И Авдеева, H.A. Алпатова, Н.П Медуницын. и соавт. //Медицинская иммунология. 2003. -Т. 4. - № 2. - С. 225.

7. Авезов С. А. Иммунные механизмы холестаза при вирусных циррозах печени / С. А. Авезов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002. Т. 12, № 5. - С. 79.

8. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов: приложение к ССС XXIII «Воен.-мед. журнала» / под общ. ред. И.М. Чижа, Л.Л. Галина .- М,- 2002. 96 с

9. Апросина 3. Г., Серов В. В. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика.// Тер. архив.-1995.- № 5. -С.77-80.

10. Апросина 3. Г. Внепеченочные проявления хронических вирусных заболеваний печени / З.Г. Апросина, В.В Серов, П.Е Крель, Т.М. Игнатова // Архив патологии. -1999. №5. - С.51-55.

11. Ариненко Р.Ю. Интерфероновый статус при различных формах патологии. Автореферат. канд. мед. наук. М.- 1999.

12. Аруин Л. И. Морфологическая классификация ХГ// Арх. Патологии -1995. -.№3. -С.4-6.

13. Аруин Л. И. Апоптоз при патологических процессах в органах пищеварения / Л. И. Аруин // Клинич. медицина. 2000. - № 1. - С. 5-10.

14. Арутюнян A.B. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма: метод, рекомендации / А. В. Арутюнян, Е. Е. Дубинина, Н. Н. Зыбина. СПб: Фолиант, 2000. - С. 77-78.

15. Астахин A.B. Регуляторные цитокины сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени / А. В. Астахин, Б. Н. Левитан, О. С. Дудина и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12. -№ 5.- С. 80.

16. Бавашева Е.В Особенности синтеза цитокинов при хроническом вирусном гепатите С / Е. В. Бавашева, М. X. Турьянов, О. Н. Ватагина и др. // Материалы VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. СПб. - 2003. - С. 22.

17. Беляева Н.М. Комбинированная терапия гепатита С рибавирином и альфа-интерфероном// Н.М. Беляева, М.Х Турьянов, Э.З. Рабинович (Пособие для врачей). М.:- РМАПО МЗРФ. - 2002.

18. Баранов А. В. Клинико — лабораторная и эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита с на островной территории. Автореф. дисс. к. м. н.- М.-2004.

19. Баранов A.B. Эпидемиологические факторы и клиншсо-иммунологические аспекты патогенеза ХГС. Автореферат дис. Док. м.н., Москва. -2009.-43с

20. Барышников А. Ю. Иммунологические проблемы апоптоза / А. Ю. Барышников, Ю. В. Шишикин М.: Эдиториал УРСС. - 2002. - 320 с.

21. Белушкина, Н. Н. Молекулярные основы патологии апоптоза / Н. Н. Белушкина, С. Е. Северин // Арх. патологии. 2001. - № 1. - С. 51-60.

22. Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения: методич. рекомендации / под ред. JI. Б. Лазебника, сост.: Л. Ю. Ильченко, И. П. Дьякова и др. М: Анахарсис. - 2004. - 16 с.

23. Биопсия печени: учеб.-метод, пособие / И.В, Маев, А. М. Чарный, Е. С. Вьючнова и др. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002 - 30с.

24. Биохимические основы патологических процессов: учеб. пособие / под ред. Е. С. Северина. М.: Медицина. - 2000. - 304 с.

25. Блохина Н. П. Динамика морфологических изменений у пациентов с хроническим гепатитом С на фоне интерферонотерапии / Н. П. Блохина // Вирусные гепатиты. 2003. - №3(18). - С. 3-8.

26. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред.

27. B.Т. Ивашкина. 2-е изд. - М.: ООО «Изд. дом «М-Вести». - 2005. - 536 с.

28. Блюм X. Е. Гепатит С: современное состояние проблемы / Х.Е. Блюм // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол. 2005. -№ 1. -С. 20-26.

29. Буеверов А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. —Т. III. № 5. -С. 18-21.

30. Буеверов А. О. Апоптоз и вирусные гепатиты / А.О. Буеверов // Вирусные гепатиты: информ. бюл. 2001. -№1(11).- С. 12-14.

31. Буеверов А.О. Клинические аспекты изучения апоптоза при ХВГ// А.О. Буеверов, А.Е. Грязин // Рлс. Журнал. Гастр., Гепатологии, колонопроктологии. 2006. - №2. - С.4-10

32. Буеверов А.О. FAS- опосредованный апоптоз при хронических вирусных гепатитах / А.О. Буеверов, Е.В. Дмитриева, В.Т. Ивашкин и др.// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. -Т. XII. - №5. -С. 81.

33. Буеверов А.О. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени/ А.О Буеверов, М.В Маевская., В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. - Т. 15. - №5. - С. 4-10.

34. Бушуева Н.В. Клинико-патогенетическое значение определения РНК и антигена ВГС в ткани печени, сыворотке и МКПК больных ХГС/ Н.В. Бушуева, П.Е. Крель, Е.И. Исаева и др.// Рос. Жур. Гастроэнт., гепатологии, колопроктолгии. 2003. - Т. 13. - №2. - С.42-50.

35. Вершинина М. Ю. Клеточная чувствительность к интерферону и активность цитокинов при инфекции, вызванной вирусом гепатита С: дис. . канд. мед. наук / М. - 2002. - 120 с.

36. Ветра Я. Я. Цитокины./ Я.Я Ветра, Л.В. Иванова, И.Э. Крейле // Гематол. и трансфуз. 2000. - Т.45. - № 4. - С. 45-49.

37. Волчек И.В. Индивидуальный подбор препаратов для лечения гепатита С/И. В. Волчек, Т. В. Сологуб, Л. А. Белозерова и др. // Гепатит С (Российский консенсус): тезисы докл. научно-практ. конф. 26-27 сентября 2000. М.- 2000.1. C. 22-23.

38. Волкова М.А. Основные представлении об интерферонах.// Гематол. и трансфузиол. 1999. - Т.44. - № 4. - С.32-35.

39. Вирхов Р. П. Патология, основанная на теории ячеек (Целлюлярная патология): пер. с нем. / Р. П. Вирхов. М.: Типография.- 1859. - 189 с.

40. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю. А. Владимиров // Соросовский образовательный журн. 2000. Т.6. - № 12. - С. 1320.

41. Владимирская Е. Б. Апоптоз и его роль в регуляции клеточного равновесия / Е. Б. Владимирская // Клинич. лаб. диагностика. 2002. - № 11. -С. 25-32.

42. Гарбузенко Д. В. Механизмы регуляции регенерации печени (обзор литературы) / Д. В. Гарбузенко, Г. К. Попов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - Т. 11. - № 1. - С. 21-25.

43. Гейвандова Н. И. Медиаторы воспаления в патогенезе, диагностике и лечении хронических вирусных заболеваний печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Гейвандова Н. И. — Ставрополь. 2001. - 34 с.

44. Герасимов И.Г. Оптимизация метода определения концентрации циркулирущих иммунных комплексов различной величины./ И.Г. Герасимов, Е.В. Зоркова/ Клин. Лаб. Диагностика.- 2001.- №7. С.48-49

45. Гольденберг Е.А. Динамическая^ теория кроветворения и роль цитокинов в" регуляции гемопоэза. / Е.А. Гольденберг, A.M. Дыгай, В.З. Жданов* // Мед. иммунология. -2001. Т. 3, № 4.-С. 487.

46. Гончарова Л. Л. Тиолдисульфидная система в клинической практике. //Лаб. диагностика.- 2003. №2.- С.44-46.

47. Грязин А. Е. Апоптоз мононуклеаров периферической крови при хроническом гепатите С и вирусно-алкогольном гепатите / А. Е. Грязин, А. О. Буеверов, В. Т. Ивашкин и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2005.- №4. -С. 35-40.

48. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц: пер. с англ. М.: Практика. - 1998:- 459 с.

49. Громова А. Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А. Ю. Громова, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2005. -Т.2. - N2 .- С. 3-12.

50. Данилова И.Г. Влияние резидентных макрофагов на регенераторные процессы в печени после репаративной гепатэктомии/ И.Г. Данилова, Ю.С Храмцова, Ю.Л. Старовойтенко, Б.Г. Юшков // Вестник Уральской академической науки. —2004. №3.- С.13-16.

51. Данилова И.Г. Влияние СФМ на регенерацию тканей с разной восстановительной способностью/ Автореф. док. биол. наук, г. Екатеринбург.2006.- 41с.

52. Демьянов A.B. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике/ A.B. Демьянов, А.Ю. Котов, А.Ю. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. - Т.2.- №5. - С.20-35.

53. Дмитриева Е. В. Апоптоз гепатоцитов при ХВГ // Е.В. Дмитриева, Е.Ю. Москалева, А.О. Буеверов, В.Т. Иволикин и др // Мед. Иммуно логия. 2002. -Т. 4.- №2.-С. 235-236.

54. Дмитриева Е. В. Апоптоз клеток лимфоцитарного инфильтрата и клеток печени при ХВГ / Е.В. Дмитриева, Е.Ю. Москалева, А.О. Буеверов и др // Успехи клинической иммунологии и аллергологии/ под ред. A.B. Караулова. -М.-2002.-Т.З.-С. 14-33.

55. Дмитриева Е.В. Роль системы Fas/FasL в индукции апоптоза гепатоцитов при хронических вирусных гепатитах / Е. В. Дмитриева, Е. Ю. Москалева, Е. А. Коган с соавт. // Арх. патологии. 2003. - № 3. - С. 33-37.

56. Дмитриева Е. В. Роль апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов В и С II Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии/ Е. В. Дмитриева, Е. Ю. Москалева, Е. С. Северин. 2003. - Т. 13. - №5. - С.7-13.

57. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М. «ООО Медицинское информационное агенство». - 2003. — 604 с.

58. Дьяченко A.A. Продукция цитокинов при инфекции вирусом гепатита C.I A.A. Дьяченко, А.Г. Дьяченко // Иммунология, аллергология, инфектология. 2001. -№1. - С. 85-91.

59. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии.- М. -1996. -238с.

60. Ершов Ф. И. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях / Ф. И. Ершов, А. Н. Наровлянский, М. В. Мезенцева // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3. -N2 1.-С. 3-6.

61. Жданов К. В: Значение морфологических исследований в диагностике и лечении парентеральных вирусных гепатитов / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин, Д.

62. A. Гусев и др. // Вирусные гепатиты (достижениями перспективы): информ. бюл. -2003-№2(17).-С. 11-16.

63. Жданов К.В. Клиника, диагностика и лечение латентных форм вирусных гепатитов В и С/ К.В: Жданов, Д.А. Гусев, А.В. Рысев и др. // Журн. для врачей всех специальностей. 2004. - №3: - С. 39-42.

64. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика/ В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский./ СПб.: Изд. СпГМА им. И.И. Мечникова,- 2000. - ЗООС.

65. Земляков А.Е. Синтез и протективная активность (3-гликозидов ТЯ-ацетилмурамоил-Ь-аланил-Б-изоглутамина с агликонами алкилалициклической и арилалифатической природы./ А.Е. Земляков, В.Н. Цикалова, В.В. Цикалов,

66. B.Я Чирва, Е.Л Мулик., О.В. Калюжин // Биоорганическая химия. 2005. - № 6. -С. 637-644.

67. Земляков А.Е. Синтез гликозидных аналогов К-ацетилмурамоил-Ь-аланил-Б-изоглутамина./ А.Е. Земляков. , В.Я. Чирва. // Химия природных соединений. -1987.-№5.-С. 714.

68. Земсков А.М. Биохимическая составляющая иммунопатологии/ А.М. Земсков,

69. B.М. Земсков, В.А. Ворновский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. - №4. - С.37-48.

70. Зубова С. Г. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей а и трансформирующего фактора роста ~ в процессе ответа макрофага на активацию / С. Г. Зубова, В. Б. Окулов / Иммунология. 2001. - №5. - С. 18-22.

71. Иванова М. Р. Показатели свободнорадикального окисления у больных вирусными гепатитами В, С, В+С и методы их корреищи / М. Р. Иванова, А. А. Дзамихова // Материалы У1 Рос. съезда врачей-инфекционистов. СПб. - 2003. -С. 107-108.

72. Ивашкин В.Т. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С/ В.Т. Ивашкин, С. Н. Маммаев, Е. А. Лукина и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. П.- №3.1. C.24-29:

73. Ивашкин Т. В. Классические провоспалительные цитокины и их биологические эффекты при заболеваниях печени / Т. В. Ивашкин, Ю. О. Шульпекова, Е. А. Лукина // Молекулярная медицина. 2003. - № 3. - С. 34-43.

74. Ивашкин В. Т. Механизмы устойчивости вируса гепатита С к противовирусным препаратам / В. Т. Ивашкин, А. О.Буеверов, А. Е. Грязин // Молекулярная медицина. 2004. - № 2. - С. 18-23.

75. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Буеверов А.О., Шульпекова Ю.О. Взаимодействие вирусов гепатита В и С с клетками иммунной системы макроорганизма.// Клиническая лабораторная характеристика. -2002.- № 7. -С. 45-47.

76. Игнатова Т.М. Хронический гепатит с: клинико-морфологическая характеристика, течение, лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Игнатова Т. М. — М. — 2000. 45 с.

77. Игнатова Т. М. Патогенез хронического гепатита С/Т. М. Игнатова, В. В. Серов // Арх. патологии. 2001. - № 3. - С. 54-59.

78. Игнатова Т. М. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции/ Т. М. Игнатова, А.Г. Апросина, В.В. Серов и др.//Рос .мед. журн-2001. № 2. - С. 1318.

79. Игнатова Т. М. Факторы прогрессирования хронического гепатита С/Т. М. Игнатова, с. М. Абдуллаев, М. В. Северов // Гепатологический форум (прилож. к журналу «Клиническая фармакология и терапия»). 2005. - № 1. - С. 11-16.

80. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей / В.И. Покровский, С.П. Гордиенко // Рос. Акад. Мед. Наук. М.: Медицина. - 1994. -305с.

81. Йегер JL Интерлейкины.// Клиническая иммунология и аллергология.- М. -1990.- С. 471-482.

82. Казаков A.A., Анциферова М.А. Влияние ИЛ-1 на функциональную активность фагоцитов.// Мед. иммунология. -2002. -Т.4. №2. - С.122-123.

83. Караулов A.B., Калюжин О.В., Земляков А.Е. Биологическая активность гликозидных производных М-ацетилмурамил-Ь-аланил-О-изоглутамина. Российский биотерапевтический журнал. — 2002.- 1.- С. 14-24.

84. Караулов A.B. Клиническая иммунология и аллергология. -М.: Мед. информац. Агентство. 2002. - 656с.

85. Караулов A.B., Калюжин О.В. Иммунотропные препараты: принципы применения и клиническая эффективность. МЦФЭР.- Москва.- 2007. 144с.

86. Калюжин О.В. Поиск предпочтительных направлений синтеза и разработка высокоэффективных иммуномодуляторов-мурамилпептидов. автореф. дис.док. мед. наук. - М. - 2002.

87. Калюжин О.В. Производные мурамилдипептида в эксперименте и клинике. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 1998.- 1.-С. 104108.

88. Каминский Ю.В. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов / Ю. В. Каминский, Л.Ф. Скляр, О. Г. Полушин И др.- Владивосток: Медицина ДВ.- 2005. 84 с.

89. Кетлинский С.А. Роль гетеродимерных цитокинов семейства ИЛ-12 в развитии и регуляции врожденного иммунитета и Т1 иммунного ответа/ /мед.акалем.журнал. 2005. - Т.5. - №3. - С.13-27

90. Кетлинский С.А., Калинина Н. М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета.// Иммунология. -1995. № 3. - С.30-44.

91. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Болезни печени и билиарной системы / Под ред. A.B. Калинина, А.И. Хазанова. М: ГИУВ, МО РФ, ГВК им. H.H. Бурденко. - 2002. - Т.З. - 363 с.

92. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В. А. Козлов // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1.- № 1. - С. 5-8.

93. Коненков В.И. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здорового человека / В. И. Коненков, И. Г. Ракова, В. В. Авдошина и др. // Цитокины и воспаление. -2005. Т. 4, № 2. - С. 33-37.

94. Кошкина Е.А. Эпидемиология алкоголизма в России на современном этапе // Психиатрия и психофармакотерапия: 2001. - Т. 3, №3. - С. 1-8.

95. Круглов И.В. Спектр антител к различным антигенам HCV при разных вариантах течения хронической HCV-инфекции / И. В. Круглов, О. О. Знойко, О. Л. Огиенко и др. // Вопр. вирусологии. 2002. - № 2. - С. 11-15.

96. Крыжановский Г. Н. Некоторые общебиологические закономерности и базовые механизмы развития патологических процессов / Г. Н. Крыжановский // Арх. патологии. 2001. - № 6. - С. 44-49.

97. Кузнецов С.И., Латаш В.Г. Изменение репликативной активности вируса больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от состояния ИФН-статуса на фоне введения реаферона.// Мед.иммунология. -2002. — Т. 4, № 2. -С.353.

98. Курамшин Д.Х. Содержание цитокинов ТЫ и ТЬ2-типа в сыворотке крови больных гепатитом С / Д. X. Курамшин, Н. П. Толоконская, А. Н. Силков и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии 2001. - № 1. - С. 57-61.

99. Лакина Е. И. РНК и неструктурный белок NS4 вируса гепатита С в печени и периферической крови больных хроническим гепатитом с: автореф. дис. . .канд. биол. наук / Лакина Е.И. М.- 2000. - 25 с.

100. Лакина Е.И. РНК вируса гепатита С в организме больных вирусным гепатитом С./ Лакина Е.И., Куш М.В. // Вопросы вирусологии. 2002.- № 2. - С. 4-11.

101. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) /К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Мед. книга.- Н.Новгород:изд-во НГМА. - 2003. - 443с.

102. Лобзин Ю. В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев. СПб: Фолиант. - 2003. -192 с.

103. Логинов A.C. ИЛ при хроническом вирусном гепатите./ Логинов A.C., Царегородцева Т.М., Зотина М.М, Серова Т.И. и др // Тер.архив. 2001.- № 2. -С. 17-20.

104. Лопаткина Т.Н. Алкоголь и хроническая HCV-инфекция / Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л. // Информ. бюл.: Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. -2001.-№1(8).-С. 11-14

105. Львов Д.К. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ / Д. К. Львов, Е. И. Самохвалов, С. Миширо и др. // Вопр. вирусологии. 1997 - N2 4 - С. 157-161.

106. Лукина Е.А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов // Рос. журн. гастроэн-терол., гепатол., колопроктол. — 1998. Т.8. - № 5. С.7-13.

107. Лучшев В. И. Вирусный гепатит С глобальная проблема нашего времени/ В. И. Лучшев, Б. И. Санин, С. Н. Жаров // Рос. мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 4045.

108. Лучшев В. И. Особенности клинического течения и антителогенеза у больных HCV-инфекцией / В. И. Лучшев, Т. Я. Чернобровкина, С. Н. Жаров // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 1. - С. 34-38.

109. Лушников Е. Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Е. Ф. Лушников, А. Ю. Абросимов. М.: Медицина.- 2001. - 190 с.

110. Лобанов Д.С. Гликозиды мурамилдипептида: иммуномодулирующая активность и возможность использования при вирусных болезнях. Автореферат дис. соиск. учен. ст. к. м. н. Москва. - 2009. -24с.

111. Ляшенко В. А. Распознавание «своего» как необходимая функция иммунной системы / В. А. Ляшенко // Мед. иммунология. 2004. - Т. 6.- № 3. - С. 170-175.

112. Лядов В.Р. Основы теории вероятностей и математической статистики// В.Р Лядов. СПб. Фонд «Инициатива». - 1998: - 200С.

113. Майер К. П. Естественное течение и диагностика вирусного гепатита С / К. П. Майер / / Рос. журн. гастроэнтерологии; гепатологии, колопроктологии. — 2000. 3 4. - С. 21-24.

114. Масалова О.В. Изменение показателей, гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с хроническим гепатитом С различной тяжести / О. В: Масалова, А. Г. Абдулмеджидова, К. В. Моргунов и др. // Вопр. вирусологии. -2003. -№3-с. 15-19

115. Марчук Г.И. Математические модели в иммунологии. Вычислительные методы и эксперименты / Г. И. Марчук М.: Наука. - 1991. - 299 с.

116. Матанина, Н. В. Роль апоптоза при вирусных гепатитах А, В" и С/Н. В. Матанина // Инфекционные болезни. 2005. - Т. 3. - № 1. - С. 51-54.

117. Метаболические аспекты прогнозирования исходов хронического вирусного гепатита / Э.И. Белобородова, И.В. Савенко, Е.В. Белобородова и др. // Клинич. медицина. 2005. - №2. - С. 53-57.

118. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике, справочник / под редакцией В.В. Меньшикова. —М:Медицина, 1987. — 368С.

119. Мансуров X. X. Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение) / X. X. Мансуров, Г. К. Мироджов, Ф. X. Мансурова и др. // Проблемы гастроэнтерологии. 2002. - №2. - С. 17-32.

120. Марченко Л.И. Оценка иммунологической реактивности больных хроническим вирусным гепатитом С/Л. И. Марченко, Л. В. Ртищева, О. А. Каитова, В. И. Марченко // Материалы VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. -СПб.-2003.-С. 381.

121. Макашова. В.В. Состояние иммунитета у больных ХГС на фоне интерферонотерапии /В. В. Макашова, Л. Е. Павлова, А. К. Токмалаев и др. // -Эпид. И инфекц. Болезни. -2002. -№3. С. 36-40.

122. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О. и др. Регуляция воспаления и фиброза печени цитокинами при et- хронических поражениях.// Клиническая и лабораторная диагностика.-2001. -.№12. -С.37-39.

123. Маммаев С.Н. Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О. и др. Механизм иммунного «ускользания» при хроническом гепатите С // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2002. - № 2. - С. 55-60.

124. Маммаев С.Н. Функциональная активность СМФ у больных ХВГ. Автореферат дисс. д.м.н. М. — 2002. - 32С

125. Маевская М.В.Прогресс в лечении гепатита С.// Клиническая фармокология и терапия. 2003. - Т. 12, № 2. - С. 28-32.

126. Маянский А.Н. /Клинические аспекты фагоцитоза.// А.Н. Маянский, О.И Пикуза. Казань,1993.-.172 С

127. Маянский А. Н. Проблемы управления фагоцитарными механизмами иммунитета/ А. Н. Маянекий, А.Л.Невматуллин, Н.А.Маянский // Ж-л Микробиология. 1995. - № 3. - С. 21-26.

128. Медуницын Н.В. Медиаторы иммунной системы.// Рос. иммунология. -1999.-№4,3.-С. 234-236.

129. Мечников И.И. / Лекции о сравнительной патологии воспаления. И.И. Мечников. -М: 1954 г

130. Маянский А. Н. Маянский А. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге // А. Н. Маянский , Д.Н. Маянский .- Новосибирск: наука. 1983. - 256С

131. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Лозовская И.Л. Гепатит С и наркотики // Jama. 1999;-Т. 2.-№6.

132. Мицура В1. М. Значение показателей- иммунного статуса в оценке эффективности комбинированной терапии хронического гепатита С: автореф. дис. .канд. мед. наук. / Мицура В'. М Минск. - 2004. - 29 с.

133. Мухин Н., Апросина. 3:, Серов В. Хронический вирусный гепатит- от этиологии к лечению.// Врач. 2003. - №12. - С.4-8.

134. Михайлова Л.П., Макарова О.В., Калюжин 0:В. и др. Влияние глимурида на продукцию цитокинов спленоцитами мышей C57BL/6 и BALB/c. Иммунология 2004.-3 152-154.

135. Нагоев Б.С. Гемоконтактные вирусные гепатиты,- Нальчик,- 2002. -92с

136. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Хронические вирусные гепатиты: иммунопаго генетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты. ГУРИП «Адыгея». -Майкоп. С.300.

137. Нагоев Б.С., Иванова М.Р. Значение прооксидантных компонентов в патогенезе некоторых инфекционных заболеваний вирусной природы// Инфекционные болезни.- 2004. Т.2, №1. - С.68-73

138. Нагоев Б.С., Иванова М.Р. Роль системы антиоксидантной защиты организма в патогенезе вирусных гепатитов/ /Терап. Архив.- 2003. -Т.75, №11. -С.15-17.

139. Нагоев Б.С., Иванова М.Р. Вирусный гепатит С.- Нальчик, изд-во КБНЦ РАН.- 2002.-92с.

140. Никитин И. Г. Клиника, диагностика и этиопатогенетическое лечение хронического НСУ -гепатита: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Никитин И. Г. — СПб. 2000. - 40 с.

141. Никитин В.Ю., Жданов К.В., Сухина И.А. Изучение особенностей иммунопатогенеза латентных форм хронических вирусных гепатитов В и С.// Мед. иммунология. -2001.- Т.З, №2. С.229-230.

142. Носик Н. Н. Цитокины при вирусных инфекциях / Н. Н. Носик // Вопр. вирусологии 2000. -.№ 1. - С. 4-10.

143. Огурцов П.П. Вредные последствия потребления алкоголя в России: роль генетического полиморфизма АДГ2 // В кн.: Алкогольная политика России и Норвегии. М.: «Радуга». - 2002. - С. 50-57.

144. Онищенко Г.Г. XXI век — без вирусных гепатитов.// Медицина для всех.-1999. -. №2. С. 1-3.

145. Онищенко, Г.Г. О государственных мерах по предупреждению* распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002.-№3.-С. 4-10.

146. Онищенко, Г. Г. Ситуация и меры борьбы^ с 'вирусными гепатитами в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Мед. кафедра. 2002. - №2. - С. 1822.

147. Определение интерферонового статуса как метод оценки иммунореактивности при различных формах патологии: пособие для врачей /. И. Киселев, В. И. Мазуров, В. В. Малиновская и др. СПб.: изд-во СПБГУ, 2002. - 25 с.

148. Павлова JI. Е. Клинико-прогностическое значение состояния систем иммунитета и интерферона у больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих интерферонотерапию" автореф. дис. . канд. мед. наук / Павлова Л.Е. М., 2002. - 24 с.

149. Павлов Ч.С. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени / Ч. С. Павлов, Ю. О. Шульпекова, В. Б. Золотаревский и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. -№ 2. - С. 13-20.

150. Пальцев М.А.,Иванов А.А.Межклеточные взаимодействия.М: Медицина,1995.

151. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А. Е. Платонов. М.: Изд-во РАМН, 2000.-218 с.

152. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами / М. П. Потапнев // Иммунология. 2002. - № 4. - С. 237-243

153. Практическая гепатология / под ред. H.A. Мухина: пособие. М.: Наука, 2004. - С. 295.

154. Приймяги Л.С. Роль сывороточных ТЫ и ТЬ2 цитокинов при хронической HBV и/или HCV инфекции / Л. С. Приймяги, В. Т. Тефанова, Т. Т. Талло и др. // Мед. иммунология. 2004. - Т. 6, № 3-5. - С. 328-329.

155. Приймяги Л.С Th-цитокины при хронических формах вирусных гепатитов В и С/Л. С. Приймяги, В. Т. Тефанова, Т. г. Тало и др. // Вопр. вирусологии. -2002. .№2. -С. 23-26.

156. Покровский В.И., Нагоев Б.С. /НСТ-тест нейтрофильных лейкоцитов и его клиническое значение. Нальчик.- 1983, -54 С.

157. Покровский В.И. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов./ В.И. Покровский, Г.И. Непомнящих, Н.П.Толоконская // Биол. эксперим. биол. и мед.- 2003. -Т. 135, №4. -С.364-376.

158. Под редакцией проф. Ю.В.Каминского «Хроническая HCV-инфекция: современные иммуноморфологические аспекты» -М., из-во РУДН,-2006, -214с.

159. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопа-тогенетической терапии хронического гепатита С.- СПб. 2004. - 165с.

160. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева СПб.: Диалект; М.: БИНОМ. - 2002. - 864 с.

161. Рахманова А. Г. Вирусные гепатиты: пособие для врачей / А. Г. Рахманова,

162. B. А. Неверов, Г. И. Кирпичникова и др. Кольцово: Вектор-Бест, 2002. - 57 с.

163. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «Статистика»/ О.Ю. Реброва.-М:медиаСфера,-2003.-312с

164. Редькин Ю.В., Дронь Е.В// Цитокины и воспаление.-2007. Т.6. - №1. -С.40-46

165. Рекомендации парламентских слушаний на тему «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости инфекционным гепатитом» // Гепатит info. Мир вирус, гепатитов. 2001. - № 4. - С. 2-5.

166. Репин B.C., Сухих Г.Т. Медицинская клеточная биология.- М.: РАМН, БЭБИМ.- 1998. -200 с.

167. Репин B.C., Ржанинова A.A., Шаменков Д.А.: Эмбриональные стволовые клетки: биология и медицина.- 2002. -36с.

168. Романова JI.K. Регуляция восстановительных процессов / JI.K. Романова. — М.: Изд-во МГУ. 1984. -209 с.

169. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология, -М: Мир.-2000.-581с.

170. Рындина Е.И. Некоторые механизмы формирования иммунологической недостаточности при вирусных гепатитах В и С. Автореф. Дис. канн. мед. наук.- Владикавказ.-2001. 26с.

171. Рязанцева Н.В. Молекулярные механизмы изменения продукции ФНО-а МНК при ХГС/ Н.В.Рязанцева, И.О.Наследникова, А.П.Зима и др.// Бюл. Экспер. Биол. и мед.- 2005. Т.139. - №2. - С.191-195

172. Руководство по наркологии / Под ред. H.H. Иванца М.: ИД Медпрактика-М.-2002-Т.1.-С. 196.

173. Сапронов Г.В Цитокины апоптоза при вирусном гепатите С / Г. В. Сапронов, Е. А. Коган, M. X. Турьянов И др. // Материалы У1 Российского съезда врачей- инфекционистов. — СПб. 2003. - С. 339-340.

174. Сажин Ю. В. Многомерные статистические методы / Ю. В. Сажин, В. А. Басова М.: Спутник.- 2000. - 189 с.

175. Серов В.В. От целлюлярной патологии Вирхова до молекулярной патологии сегодняшнего дня / В. В. Серов // Арх. патологии. -2001. № 1. - С. 3-5.

176. Серов В. В. Хронический вирусный гепатит / В. В. .Серов, 3. Г. Апросина. — М.: Медицина. 2002. - 384 с.

177. Серов В. В. Хронический вирусный гепатит одна из наиболее важных проблем современной медицины / В. В. Серов, 3. Г. Апросина, П. Е. Крель и др. // Арх. патологии. - 2004. - № 6. - С. 6-11.

178. Сенников C.B. Экспрессия генов и продукция основных иммунорегуляторных цитокинов при вирусном гепатите С / С. В. Сенников, Д. X. Курамшин, Н. П. Толоконская и др. // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2, №4.-С. 10-13.

179. Симбирцев, А. С. Интерлейкин-1: от эксперимента в клинику / А. С. Симбирцев // Мед. иммунология. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 431-438.

180. Симбирцев, А. С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1., № 1.1. C.9-16.

181. Симбирцев, А. С. Цитокины: классификация и биологические функции / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3, № 2. - С.16-22.

182. Симбирцев A.C. Биология семейства интерлейкинов 1 человека. // Иммунология.-1998.- №3.- С.9-17.

183. Система цитокинов: Теоретические и клинические аспекты / под ред. В.А. Козлова, С.И.Сенникова. Новосибирск: Наука, 2004. - 324 с.

184. Скляр Л.Ф. Цитокиновый профиль при ХГС /Л.Ф. Скляр, Н.Д. Никифоров, Е.В.Маркелова и др.// Клин, мед.- 2005.- №10.- С.40-44

185. Скляр Л. Ф. Ронколейкин в лечении хронических вирусных гепатитов / Л. Ф. Скляр // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 2. - С. 28-32.

186. Соколовский В.В. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель состояния организма неспецифической резистентности организма.- СП6.-1996.-30с.

187. Соринсон С.Н. гепатит С: механизмы многолетней персистенции вируса и фазы инфекционного процесса /С.Н.Сорисон.Н.А.Селиванов,О.В.Корочкина и др.//клин. мед. 1997. - Т.75, №10.- С.27-30.

188. Тефанова В.Т. Функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов и системы интерферона у наркоманов с маркерами HBV и HCV инфекции / В. Т. Тефанова, Л. С. Приймяги, Т. Г. Талло // Мед. иммунология. 2002. - Т. 4, № 2. -С.260.

189. Тотолян А. А. Клетки иммунной системы. 1-П / А. А. Тотолян, и. С. Фрейдлин СПб.: Наука. - 2000. - 231 с.

190. Турьянов М.Х., Калюжин О.В., Нелюбов М.В., Шкалев М.В., Баштаненко А.Ф. Комплексная противовирусная терапия гепатита С. Методические рекомендации. РМАПО, Москва. 2004. - 20с.

191. Турьянов М.Х., Алятин Ю.С. //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2003. №5,- С.22-28.

192. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляционной сети // Иммунология. -1995. №3. -С.44-48.

193. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты СПб. 2000. - 231с.

194. Фрейдлин, И. С. Интерлейкин-12 ключевой цитокин иммунорегуляции / И. С. Фрейдлин // Иммунология. -1999. - № 4. - С.5-9.

195. Хаитов, Р. М. Физиология иммунной системы / Р. М. Медицина, Хаитов -М.: 2001.-289 с.

196. Хаитов Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович М.: Медицина. - 2000. - 432 с.

197. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции.// Иммунология. 2000.- №1. - С. 61-64.

198. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени// Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - T. XII, № 2. -С. 6-16.

199. Хазанов А.И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - T. XIV, № 3. - С. 66-72.

200. Храмцова Ю.С. Роль иммунной системы в регуляции регенерации тканей с разной восстановительной способностью / Ю.С. Храмцова : Автореф. дис. . канд. биол. наук /Челябинский пед. университет.—Челябинск—2005- 22 с.

201. Царегородцева Т.М.,Серова Т.И.Цитокины в гастроэнтерологии.-М.-2003,96с.

202. Царегородцева Т.М. Прогностическое значение интерлейкинов при хронических заболеваниях печени / Т. М. Царегородцева, M. М. Зотина, Т. И. Серова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-№2.-С. 156-157.

203. Черешнев В.А., Гусев Е.И.Иммунология воспаления: роль цитокинов. // Мед иммунология.- 2001. Т.З, №3. - С.361-368.

204. Черешнев В.А., Юшков» Б.Г., Климин В.Г., Лебедева Е.В. Иммунофизиология. Екатеринбург: УрОРАН. 2002.- 256 с.

205. Шапиро И.Л. Клинико-прогностическая значимость показателей, иммунного и цитокинового статуса при циррозе печени вирусной этиологии / Шапиро И.Л., Кноринг Б.Е. // Мед иммунология. 2002. - Т.4, №2. - С.169.

206. Шахгильдян Д.И. Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов в России. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.-2001. №4. - С.46-47.

207. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты в России. Эпидеологическая характеристика и пути совершенствования профилактики // Врач. 2003. - №12. - С.8-12.

208. Шахгильдян, И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2003. - 384 с.

209. Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И. и др. Вирусные гепатиты в РФ// Ж-л Инфекционные болезни. М. - 2009, - Т.7, приложение №1 .- С.234-235.

210. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания* печени и желчевыводящих путей: практическое руководство; пер. с а^гл./под ред. Апросиной З.Г., Мухина H.A. -М.:ГЭОТАР Медицина.- 1999. 864с.

211. Шульпекова Ю. Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом С./ Шульпекова Ю., Маммаев С., Лукина Е., Ивашкин В.Т. и др.// Мед. иммунология. 2002. - Т.4, №2. - С. 268.

212. Юшков Б.Г. Иммунная система и регуляция физиологических функций/ Б.Г.Юшков, В.А.Черешнев, В.Г.Климин, М.В.Черешнев. -Екатеринбург: УрОРАН.-2001.-С.71

213. Ющук Н.Д. Закономерности персистенции НСУ в плазме и лейкоцитах при хронической HCV-инфекции / Н. Д. Ющук, О. О. Знойко, Е. А. Климова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 4. — С. 59-63.

214. Ющук Н.Д., Блохина Н.П., Знойко О.О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение./Методические рекомендации. -М.:ВУНМЦ МЗ РФ. -2000.-44с.

215. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М.- 2003.

216. Ягода A.B. Фактор некроза опухоли при хронических вирусных гепатитах: патогенетическая- роль, пути фармакологической коррекции./ Ягода A.B., Гейвандова Н.И., Хубиев Ш.М., Цупрунова Д.С. // Иммунология. 2000. -В2. -С.36-38.

217. Ярилин А. А. Апоптоз, роль в патологии и значимость его оценки при клинико-иммунологическом обследовании больных / А. А. Ярилин, М. Ф. Никонова, А.А. Ярилина и др. // Мед. иммунология. 2000. - Т.2, № 2. - С. 7-17.

218. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии.// Иммунология. 1997. - №5. — С. 7-14.

219. Alter H.J. Epidemiology of gepatitis С in the West./ Semin. Liver Dis.- 1995.-• V.15.- P.5-14.

220. Ahmad A. Role of NK and NKT cells in the immunopathogenesis of HCV-induced hepatits / A. Ahmad, F. Alvarez // J. Leukoc Biol. 2004. - Vol.76, N4. -P.743-759

221. Arase Y. Efficacy and changes of nonstructural 5A GENE by prolonged interferon therapy for patients with hepatitis С virus genotip lb a high level of serum HCV-RNA/Y/Arase, K.Ikeda, N.Murashima et al. // Intern.Med. 1999. - V.38.- №6. - P.461-6.

222. Afdhal N.H. Evaluation of liver fibrosis: a concise review / N.H. Afdhal, D.Nunes//Am.J.Gastroenterol.- 2004. Vol.99, N.6.- P.l 160-1174.

223. Alberti A. Natural history of initially mild chronic hepatitis С / A. Alberti, L. Benvegnu, S. Boccato et al. // Dig. Liver Dis. 2004. - Vol.36. - P.645-654.

224. Adinolfi L.E. Serum HCV RNA levels correlate with histological liver dam age and concur with steatosis in progression of chronic hepatitis С/ L.E.Adinolfi et al.//dig. Dis. Sci. 2001. -N46. - P.1677-1683.

225. Akaike, T. Role of free radicals in viral pathogenesis and mutation / T. Akaike // Rev. Med. Viral. 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 87-101.

226. Anand В., Currie S., Bini E. et al Recent alcohol use but not prior alcohol use influences hepatitis antiviral treatment adherence and outcomes: Resalts of a national multicenter study // Hepatology. 2004; 40: 355 (abstract).

227. Anders R.A., Subudhi S.K, Wang J., Pfeffer K., Fu Y.X. Contribution of the lymphotoxin beta receptor to liver regeneration // J. Immunol. 2005. - Vol.175. -№2. — P.I295-1300.

228. Ando K. Perforin, Fas/Fas ligand, and TNF-a pathways as specific and bystander killing mechanisms of hepatitis С virus-specific human CTL / K. Ando, K. Hiroishi, T.Kaneko et al. // J. Immunol. 1997. - Vol.158, N11. - P.5283-5291.

229. Arend W. P. The balance between IL-1 and IL-IRa in disease / W. P. Arend // Cytokine Growth Factor Rev. 2002. - Vol. 23, № 4-5. - P. 323-340.

230. Accapezzato D. Hepatic expansion of a virus-specific regulatory CD8(+) T cell population in chronic hepatitis C virus infection / D. Accapezzato, V. Francavilla, M. Pároli et al. // J Clin Invest. 2004. - Vol. 113, N 7. - P. 963-72.

231. Barnes E. Ultrasensitive class I tetramer analysis reveals previously undetectable populations of antiviral CD8+ T-cells / E. Barnes, S.M. Ward, V.O. Kasprowicz et al. // Eur. J. Immunol. 2004. - Vol.34, N6. - P. 1570-1577.

232. Barnaba V. Professional presentation of antigen by activated human T-cells / V. Barnaba, C. Watts, M. Boer et. al. // Eur. J. Immunol. 1994. - Vol.24, N1. - P.71-75.

233. Bacon B. R. The pathology of hepatic iron overload: a free radical-mediated process? / B. R. Bacon, R. S. Briton // Hepatology. 2001. - Vol. 11. - P. 127.

234. Bantel H. Caspase activation correlates with the degree of inflammatory liver injury in chronic hepatitis C virus infection / H. Bantel, A. Lügering, C. Poremba et al. // Hepatology. 2001. - Vol.34, N4. - P.758-767.

235. Bantel H. Cell Deth / H. Bantel, K. Schulce-Oshoff// Differ. 2003. - N. 10,- P. 548-560.

236. Bahr M. J. Cytokine gene polymorphisms and the susceptibility to liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C/M. J. Bahr, M. el Menuawy, K. H. Boeker et al. // Liver Int. 2003. - Vol. 23, № 6. - P. 420-425.

237. Biron C. A., Nguyen K. B., Pien G. C. et al. Natural killer cells in antiviral defense: function and regulation by innate cytokines// Annu Rev Immunol. 1999. -Vol. 17.-P. 189-220.

238. Bergsland E. K. Molecular mechanisms underlying the development of hepatocellular carcinoma I E. K. Bergsland // Semin. Oncol. 2001. - Val. 28. - P. 521-31.

239. Becker U., Deis A., Sorensen T. et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol

240. Belz G.T. Diversity of epitope and cytokine profiles for primary and secondary influenza A virus-specific CD8 T-cell responses / G.T. Belz, W. Xie„ P.C. Doherty // J. Immunol. 2001. - Vol. 166. - N7. - P.4627-4633

241. Bedossa P. The French METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C / P. Bedossa, T. Poynard // J. Hepatol. -1996. Vol.24, N2. - P.283-289.

242. Boyer N. Pathogenesis, diagnosis and management of hepatitis C / N. Boyer, P. Marcellin // J. Hepatol. 2002. - Vol.32. - Suppl.l.-P.98-112.

243. Brady M.T. Hepatitis C virus non-structural protein 4 suppresses Thl responses by stimulating IL-10 production from monocytes I M.T. Brady, A.J. McDonald, A.G. Rowan et al. //Eur. J. Immunol. 2003. - Vol.33. - N12. - P.3448-3457.

244. Bonkovsky H. L. Hepatitis C: A review and update / H. L. Bonkovsky, S. Metha //Dis. Mon. 2001. - Vol. 41. - P. 610-47.

245. Braks R. Effect of viral clearance on clinical outcome in patients with HCV -related cirrhosis or advanced fibrosis. A retrospective study in 138 patients / R. Braks, J. Paries, H. Fontaine et al. // J. Hepatology 2004. - Vol. 40, N 1. - P. 211.

246. Brunt E. M. Grading and stading the histopathological lesions of chronic hepatitis C: the Knodell Histology Activiti index and deyond / E. M. Brunt // J. Hepatol. -2000. -N. 31. -P. 241-246.

247. Burroughs A. K. Posttransplantation prevention and treatment of recurrent hepatitis C/A. K. Burroughs // Liver transpl. 2000. - Vol. 6, N 2. - P. 35-40.

248. Blum H.E. Variants of hepatitis B,C and viruses: Molecular biology and clinical significance /Digestion. 1995. - V.56. - №2. - P.85-95.

249. Boyer J.L., Blum H.E., Maier K.P. et al. Liver Cirrosis and its development.-Dordrech/Boston/London.- 2000. 354p.

250. Bukh J., Miller R.H., Purcell R. Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: Quasispecies and genotypes /Semin.Liver Dis.- 1995.- V.15. №1. - P.41-63.

251. Chang A, Skole K, Gautam M., Schmutz J, Black M, Thomas R., Horwitz B, Friedenberg F.K. The Impact of Past Alcohol Use on Treatment Response Rates in Patients With Chronic Hepatitis C Alimentary Pharmacology& Therapeutics Posted 10.04.2005.

252. Cardin R. Hepatocyte proliferation and apoptosis in a relation to oxidative damage in alcohol-relation liver disease / R.Cardin, A.Derrico, M.Florentino et al. // J. med. Councilon Alcohol. 2002. - Vol.37, №1. - P.43-48.

253. Chang M. In situ distribution of hepatitis C virus replicative-intermediate RNA in hepatic tissue and its correlation with liver disease / M. Chang, A.P. Marquardt, B.L. Wood // J. Virol. 2001. - Vol.74, N2,- P.944-955.

254. Chang K.M. Immunopathogenesis of hepatitis virus infection/ K.M.ChangZ/Clin.Liver Dis.-2003.-Vol.7,N.l .-P.89-105.

255. Chao Y., Liou S., Chung Y. Et al. Polymorphism of alcohol and aldehyde dehydrogenase genes and alcoholic cirrhosis in Chinese patients // Hepatology. — 1994.- 19,-360-366.

256. Chen L.,Haizhen Z, Zhengkun T et al // J. Hepatol. 2005.- vol.37. - N6 - P.1335-1342.

257. Craxi A. Clinical trial results of peginterferons in combination with ribavirin / A. Craxi, A. Licata // Semin. Liver Dis. 2003. - Vol. 23, N 1. - P. 35-46.

258. Cramp M. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viremia / M. Cramp, P. Catucci, S, Rossol et al. // Gut. 1999 - Vol.44, N3. - P 424-429.

259. Cristea V. The nonhomogeneous aspect of cell immunity parameters in chronic viral hepatitis B and C / V. Cristea, Grigorescu M. // Rom. Arch. Microbiol, and Immunol. 1997. - Vol.56, N3-4. - P.225.

260. Chen P. Hepatic cytochrom P450 regulation in disease state / P. Chen, E. Morgan // Curr. Drug metab. 2001. - Vol. 2. - P. 165-183.

261. Cooksley W. Chronic liver disease do alcohol and hepatitis C virus interact.

262. Coumot M., Glibert A., Castel F. et al. Management of hepatitis C in active drugs users: experience of an addiction care Hepatology unit // Gastroenterol. Clin. Biol. -2004 Jun- Jul;28(6-7 Pt l):533-9.

263. Day C.L. Broad specificity of virus-specific CD4+ T-helper cell responses in resolved hepatitis C virus infection / C.L. Day, G.M. Lauer, G.K. Robbins et al. // J. Virol. 2002. - Vol.76, N24. - P.12584-12595.

264. Davis G.L. Hepatitis C// Schiff's deseases of the liver 8 ed.-Lippincott-Raven.-1999.-P.793-836.

265. Dai Z. CD4+CD25+ regulatory T -cells supress allograft rejection mediated by memory CO8+ T-cells via a CD30-dependent mechanism / Z. Dai, Q. Li, Y. Wang et al.// J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 113, N 2. - P.* 310.

266. Diepolder H.M., Zachoval R., Hoffman R.M. The role of hepatitis C virus specific CD4+ T-limphocytes in acure chronic hepatitis C.// J.Mol.Med. -1996. -V.74. -N10.-P.583-588.

267. Dicopoulos N. Resently primed CD8+ T-cells entering the liver induce hepatocutes to interact with naive CD8+ T-cells in the mouse / N. Dicopoulos, U. Wegenka, A. Kroger et al. // Hepatology. 2004. Vol.39, N5. - P. 1256.

268. Di-Bisceglie A.M. Hepatitis C / A.M. Di-Bisceglie // Lancet. 1998. - Vol.351, N9099. -P.351-355.

269. Di-Bisceglie A.M. Natural history of hepatitis C: its impact on clinical management/ A.m. Di-Bisceglie//J. Hepatol. -2000. Vol.31, N4.-P. 1014-1018.

270. Dinarello C. A. Interleukin-1 / C. A. Dinarello // Cytokine Growth Factor Rev. 1997. - Vol. 8, N 4. - P. 253-265.

271. Di Martino V. Long-term longitudinal study of intrahepatic hepatitis C virus replication after liver transplantation / V. Di Martino, F. Saurini, D. Samuel et al. // Hepatology. 1997. - Vol.26, N5. -P. 1343-1350.

272. Dixon P. J. Advances in Immunology / P. J. Dixon // Academic Press. 2001. -Vol. 77.-P. 226-231.

273. Desmet V.J. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging / V.J. Desmet, M. Gerber, J.H. Hoofhagle // J. Hepatol. 1994. - Vol.19, N6. -P.1513-1250.

274. Darzinkiewicz Z. Cytometry on cell necrobiology: Analysis of apoptosis and accidential cell death (necrosis) / Z. Darzinkiewicz, J. Juan // Cytometry. 1997. — Vol. 27.-P. 1.

275. Dries V. Detection of hepatitis C virus in paraffin-embedded liver biopsis of patients negative for viral RNA in serum / V. Dries, I. von Both, M. Muller et al. // Ibid. 1999. - Vol. 29, N 1. - P. 223-229.

276. Dhumeaux O. A French consensus conference on hepatitis C: screening and treatment / O. Dhumeaux, M. Doffoel, J. P. Galmiche // J. Hepatology. 1997. - Vol. 27. - P. 941-944.

277. Doherty D.G. Innate and adaptive lymphoid cells in the human liver / D.G. Doherty, C. OTarelly // Immunol. Rev. 2000. - Vol.174. - P.5-20.

278. Donato F., Boffetta D.,Duoti M. A meta-analisis of epidemiologic!! studies on the combined affect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma.// Int.J.Cancer.-1998. -V.75. -P.347-354.

279. Emi K. Magnitude of activity in chronic hepatitis C is influenced by apoptosis of T-cells responsible for hepatitis C virus / K. Emi, K. Nakamura, K. Yuh et al. // J. Gastroenter. Hepatol. -1999. Vol.14, N10. -P.1018-1024.

280. Emi К. Possibility of contribute on to chronicity of HCV infection of apoptosis in peripheral specific T cell for HCV-related antigen / Emi K., Yuh K., Nakamúra К. et al. // Gastroenterology.-1997.-V. 112. -№ 2. -Suppl. P. A.1260.

281. Emerit I. Clastogenic factors as biomarkers of oxidative stress in chronic hepatitis С /1. Emerit, F. Serejo, P. Filipe et al. // Digestion. 2000. - Vol. 62. - P. 200-207.

282. European Association for the Stude of the Liver (EASL) Internatcional Consensus Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. J.Hepatol.-1999.-30: 956-961.

283. Fabric C. Kinetics of serum soluble tumor necrosis factor receptor (TNF-R) type-11 after.a single interferon-alpha (INF-alpha) injection in chronic hepatitis С // Clin. Exp:Immunol. -1999.-V.117. № 3. -P.556-60.

284. Farinati F. Imbalance between cytoproliferation and apoptosis in hepatitis С virus related chronic liver disease / F. Farinati, R. Cardin, M. Fiorentino et al. // J. Viral. Hepat. -2001. Vol.8, №1. P.34-40.

285. Fan X.G. Circulating Thl and Th2 cytokines in patients with hepatitis С virus infection/ Fan X.G., Lin W.E., Li C.Z, Wang Z.C. et al. // Mediators Inflamm. -1999. -V.7.- № 4.P. 295-297.

286. Farci P. Lack of protective immunity against reflection with hepatitis С virus / P. Farci, H.J. Alter, S. Govindarajan et al. // Science. 1992. - Vol.258, N5079. -P.135-140.

287. Ferenci P. Combination of interferon induction therapy and ribavirin in chronic hepatitis С/ P. Ferenci, H. Brunner, K. Nachbaur et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 34.-P. 1006-1011.

288. Ferrari C., Valli A., Galati L. et al. T-cell response to structural and nonstructural hepatitis С virus antigens in persistent and self-limited hepatitis С virus infections //Hepatology.-1994.-V.19.-P.286-295.

289. Feinberg M.W. Transforming growth factor-veta 1 inhibits cytokine-mediated induction of human metalloelastase in macrophages / M.W. Feinberg, M.K. Jain, F. Werner et al. // J. Biol. Chem. 2000. Vol.275. - P.25766-25773.

290. Flint M. In search of hepatitis С virus receptor(s) 7 M. Flint, E. R. Quinn, S. Levy // Clin. Liver Dis. 2001. - Vol.5. - P. 873-893.

291. Freeman A. J. Immunopathogenesis of hepatitis С virus infection / A. J. Freeman, G. Marinos, R.A. French et al. // Immunol. Cell Biol. 2001.- Vol. 79. - P. 515:

292. Forton D.M Hepatitis С and cognitive impairment in a cohort of patients with mild liver disease/D.M.Forton, H.C.Thomas, C.A.Murphy et al.//Hepatology. -2002.-№35. P.433 -439.

293. Foster G.R. Trearment response to pegulated interferons // Pegulated interferon -current Status, Future Promise:materials of the satellite symposium, EASL, De Doelen Congress Centre Rotterdam, the Netherlands, May 2000.

294. Foster G.R. Understending Clinical trial Results.-36-th EASL. Prague Congress Centre Prague, Czesh.Republic.April.- 2001.

295. Fukuda R. Different cytokine profiles of intrahepatic T cells in chronic hepatitis В and hepatitis С virus infections / R. Fukuda, S. Satoh, X. T. Nquyen et al. // J. Gastroenterology. 1995. - Vol. 30. - P. 41-47.

296. Grant A. Guidelines on the use liver biopsy in clinical practice / A. Grant, J. Neuberger // Gut. 1999. - Vol. 45, N 4. - P. 1-11.

297. Gramantieri L. Imbalance of IL-1 beta and IL-1 receptor antagonist mRNA in liver tissue from hepatitis С virus (HCV) — related chrome hepatitis / L. Gramantieri, A. Casali, D. There et al. // Clin. Exp. Immunol. 1999. - Vol.115, N3. - P.515-520.

298. Galle P.R. Apoptosis in liver disease // J.Hepatology. -1997.-V.25. -P.405-412.

299. Calabrese F. Liver cell apoptosis in chronic hepatitis C correlates with histological but not biochemical activity of serum HCV-RNA levels / F. Calabrese, P. Pontiso, E. Oerrenazzo et al. / Hepatology. 2000. Vol.31. - P.l 153-1159.«

300. Gremion C. Cytotoxic T lymphocytes derived from patients with chronic hepatitis C virus infection kill bystander cells via Fas-FasL interaction / C. Gremion, B. Grabscheid, B. Wolk et al. // J. Virol. 2004. - Vol.78, N4. - P.2152-2157.

301. Gruener N.H. Sustained dysfunction of antiviral CD8+ T-lymphocytes after infection with hepatitis C virus / N.H. Gruener, F. lechner, M.C. Jung et al. // J. Virol.- 2001. Vol.75. - P.6095-6106.

302. Hank J. A. Distinct clinical and laboratory activity of two recombinant interleukin-2 preparations / J. A. Hank, J. Surfus, J. Gan et al. // Clin. Cancer res. -1999. Vol. 5, N 2. - P. 281-289.

303. Hammel P. Regression of liver fibrosis after biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common bile duct / P. Hammel, A. Coulevard, D. O'Toole et al. //N. Engl. J. Med. 2001. - Vol.344. - N6. - P.418-423.

304. Haltgren C. The antiviral compound ribavirin modulates the Thl/Th2 subset balance in hepatitis B and C virus specific immune responses / C. Haltgren, D.R. Milich, O. Weiland et al. //J. Gen. Virol. - 1998. - Vol.79. - N10. - P.238-2391.

305. Herve S. Chronic hepatitis C with normal or abnormal aminotransferase levels: is it the same entity? / S. Herve, G. Savoye, G. Riachi et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 13. - P. 495-500.

306. Herbein G. Tumor necrosis factor (TNF)-alpha and TNF receptors in viral pathogenesis / G.Herbein, W.A.O'Brien // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2000. - Vol. 36. — P.21-29.

307. Henry J. B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods I J. B. Henry W.B.: Saunders Company. - 2001. - 1500 p.

308. Imavari M. Pathogenesis of viral hepatitis / M. Imavari // Asian Med. J. 1999. -Vol.42. - N4. - P.570-575.

309. Hiramatsu N. Iinmunohistochemical detection of Fas antigen in liver tissue of patients with chronic hepatitis C / N. Hiramatsu, N. Hayashi, K. Katayama et al. // Hepatology.-1994.-Vol. 19.-P. 1354-1359.

310. Hulkkonen J. A rare allele combination of the interleukin-l gene complex is associated with high interleukin-l beta plasma levels in healthy individuals / J. Hulkkonen, P. Laippala, M. Hurme // Eur. Cytokine Netw. 2000. - Vol. 11. - P. 251-255.

311. Isomaki P. Interleukin-10 functions as an anti-inflammatory cytokine in rheumatoid sinovium / P. Isomaki, R. Luukkainen, R. Saario et al. // Arthritis Rheum.- 1996. Vol.39. - N3. - P.386-395.

312. Izzo F. Correlation of soluble interleukin-2 receptor levels with severity of chronic hepatitis C virus liver injury and development of hepatocellular cancer /

313. F. Izzo, S. Curley, P. Maio et al. // Surgery. 1996. - Vol.120, N1. -P.100-105/

314. Jarmay K. Assessment of histological features in chronic hepatitis C/K. Jarmay,

315. G. Karacsony, Z. Ozsvar et al. // Gepatogastroenterology. 2002. - № 49. - P. 239.

316. Irshad M. Hepatitis C virus (HCV): a review of immunological aspects. / Irshad M., Khushboo I., Singh S., Singh S. // Int Rev Immunol. 2008, 27 (6). - 497-517.

317. Jason J., Byrd M., Jarvis W. et al. Comparison of serum and cell-specific cytokines in humans // Clinic. And Diagn. Lab. Immunol. -2001. -Y.8. -N6.- P.1097-1103.

318. Josephs M.D. Modulation of the acute phase response by altered expression of the IL-1 type 1 receptor or IL-lra / M.D. Josephs, C.C. Solorzano, M. Taylor et al. // Am. J. Physiol. 2000. - Vol.278. - N4. - P. 824-830.

319. Joo M., Hahn Y.S. // Mol.Med.Today.- 2000. 6:176-177.

320. Jonsson J.R. Expression of cytokines and factors modulating apoptosis by human sinusoidal leucocytes / J. R. Jonsson, C. J. Edwards-Smith, S. C. Catania et al. // J. Hepatology. 2000. - Vol. 32. - P. 392-398.

321. Kalyuzhin O.V., Zemlyakov A.E. & Fuchs B.B. Distinctive immunomodulating properties and interactivity with model membranes and cells of two homologous muramyl dipeptide derivatives. // Int. J. Immunopharmacol. 1996. - Vol. 18. - N. 11. -P. 651-659.

322. Kakimi K. Immune-based novel therapies for chronic hepatitis C virus infection / K. Kakimi//Hum. Cell. -20003. Vol. 16. - №4. - P. 191 - 197.

323. Kanto T. Density analysis of hepatitis C virus particle population in the circulation of infected hosts: Implications for virus neutralization or persistence / T. Kanto, N. Hayashi, T. Takehara et al. // J. Hepatol. 1995. - Vol. 22. - N4. - P. 440448.

324. Kanto T. Immunopathogenesis of C virus infection:multifaseted strategies subverting innate and adaptive immunitety // intern.med. 2006 - Vol.45. - N4. — P. 183-191.

325. Kam P.C. Apoptosis: mechanisms and clinical implications / P.C. Kam, N.J Ferch//Anaesthesia. 2000. - Vol.55. - P. 1081-1093.

326. Kalkeri G. Hepatitis C vims protein expression induced apoptosis in HepG2 cells / G.Kalkeri, N.Khalap, R.F.Garry et al.//J. Virol. 2001.- Vol. 282. - №1. - P.26.

327. Kerr J.F.R. A histochemical study of hypertrophy and ischemic injury of rat liver / J.F.R. Kerr // J. Pathol. Bacteriol. 1965. - Vol.90. - P.419-423.

328. Kerr J.F.R., Wylle A.N., Currie A.R. Apoptosis:A basis biological phenomenon wich wide ranging implications in tissue kinetics// Br.J.Cancer. 1972. - Vol.26. - P. 239 - 257.

329. Kerr J.F.R., Winterford C.V., Harmon B.V. Apoptosis: Its signify-cance in cancer and cancer therapy //Cancer. -1994. Vol.73. - N.8. - P.2013-2026.

330. Kountouras J. Apoptosis in hepatitis C / J. Kountouras, C. Zavos, D, Chatzopoulos // J. Viral. Hepat. 2003. - Vol.10. - P.335-342.

331. Kotani S., Tsujimoto M., Koga T. et al. Chemical structure and biological activity relationship of bacterial cell walls and muramyl peptides. // Federat. Proc. 1986. -Vol. 45 (11).-P. 2534-2540.

332. Kolb J.B., Pau-Eugene N., Pammais Ch. Et al. Interleukin-4 stimulated cGMP production by IFN-y activation human moncytes, involvement of the nitric oxide synthase pathway // J.Biol

333. Kobayashi M. Clinical application of hepatitis C virus core protein in early diagnosis of acute hepatitis C / M. Kobayashi, E. Tanaka, A. Matsumoto et al. // J. Gastroenterol. 1998. - Vol.33. - N4. - P.508-511.

334. Kenna T. et al. NKT cells from normal and tumor-bearing hunan livers are phenotypically and functionally distinct from murine NKT cells. //Jourmal of Immunology. 2003.

335. Knodell R.G. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // R.G. Knodell, K.G. Ishak, W.S. Black // J. Hepatol. 1981. - Vol.3. - N73. - P.431-435.

336. Kulka M. The cytophic ISfstrain of hepatitis A virus induces RNA degradation in Frhk4 cells / M. Kulka, A Chen. // Arch. Virusol. 2003. - Vol.148. - N7. - P.1275-1300.

337. Koziel M.G. The role of immuneresponses in the pathogenesis of hepatitis C virus infection// J. Viral. Hepat. 1997. - Vol. 4. - suppl. 2. - P. 31-41.

338. Kyrlagkitsis I. Liver histology and progression of fibrosis in individuals with chronic hepatitis C and persisitently normal ALT /1. Kyrlagkitsis, B. Portmann, H. Smith et al. // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol.98. - N7. - P. 1588-1593.

339. Kugelmas M. Serum cytokine response to iron reduction in chronic hepatitis C patients / M. Kugelmas, W.D. Carey, J. McClain // J. Trase. Elem. Exp. Med. 2000. -Vol.13. - N4.-P.327-331.

340. Langrish C.L. IL-12 and IL-23 master regulators of innate and adaptive immunity / C.L. Langrish B.S. McKenzie, N.J. Wilson //Immunological reviews.2004. Vol.202. - P.96-105.

341. Lauer G.M. Hepatitis C virus infection / G.M. Lauer, M.D. Walker // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol.345. - P.41-52.

342. Large M., Rittlesen D., Hah. Y. Supression of host immune response by the core protein of hepatitis C virus: possible implication for hepatitis C virus persistance // J. Immunol.- 1999. 162: 931-938.

343. Lasarte J.J., Sarobe P., Boya P. et al. A recombinant adenovirus encoding hepatitis C virus core and El proteins protects mice against cytokine-induced liver damage. Hepatology. 2003.-Vol. 37 (2).-P. 461-470.

344. Leroy V. Phenotypic and functional characterization of intratherapic T-lymphocytes during chronic hepatitis C / V. Leroy, I. Vigan, J,F, Mosnier et al. //Hepatology. 2003. - Vol.38. - N4. - P.829-841.

345. Leroy V. Changes in histological lesions and serum fibrogenesis markers in chronic hepatitis C patients non-responders to interferon alpha / V. Leroy, C. De Traversay, R. Bamoud et al.// J. Hepatology. 2001. - Vol. 35. - N 1. - P.120-126.

346. Liu D.X. A new hypothesis of pathogenetic mechanism of viral hepatitis B and C. / D.X. Liu // Med. Hypotheses. 2001. - Vol.56. - P.405-408

347. Liversidge J. Retinal antigen lymphocytes, TCR T-cells and CD5+ B-cells cultured from vitreous in acute sympathetic ophtalmitis / J. Liversidge, A. Dick, Y.F. Cheng // Autoimmunity. 1993. - Vol. 15. - N4. - P.257-266.

348. Livingston M. M. Chemokine. Wegmeiser des Immunsystems / M. Livingston // UNI Press. 2000. - P. 13-15.

349. Lohr H.F. Liver-infiltrating and circulating CD4+ T-cells in chronic hepatitis C: immunodominant epitopes, HLA-restriction and functional significance / H.F. Lohr, J.K. Schlaak, S. Kollmannsperger et al. // Liver. 1966. - Vol.16. - N3. - P.174-182.

350. Long-term response to interferon plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C refractory to interferon / M. Diago, M. Lujan, D. Valeros et al. // Rev. Esp. Engerm. Dig. (Madrid). -2001. Vol.93. - N3. -P.359-363.

351. Lock G. Liver histology in hepatitis C: correlation with different biochemical and virological parameters / G. Lock, A. Knoll, S. Hauer et al. // Med. Klin. 2000. -N.15. — P.603-607.

352. Lu Z. CD40-independent pathways of T-cell help for primin of CD8+ cytotoxic T-lymphocytes / Z. Lu, L. Yuan, X-. Zhou et al. // J. Exp. Med. 2000. - Vol.191.- N3. -P.151-156.

353. Maino V.C. Cytokine flow cytometry: a multiparametric approach for assessing cellular immune responses to viral antigens / V.C. Maino, H.T. Maecker // Clin. Immunol. 2004. - Vol. 110. - N3. - P.222-231

354. Mason L.H. LGL a potential triggering molecule on murine NK-cells / L.H. Mason, H. Yagita, J.R. Ortaldo // J. Leukoc. Biol. - 1994. - Vol.55. - N3. - P.362-370.

355. Munjal I.D., Schmidt D., Spector S. Role of endogenous morphine in the attenuation of opiate withdrawal syndrome by N-acetylmuramyl-L-alanine-D-isoglutamine (MDP). // Neuropsychopharmacology. 1996. - Vol. 15(1). - P. 99103.

356. Medina J. Immunopathogenesis of cholestatic autoimmune liver deseases / Medina J., Jones E., Moreno-Otero R.// Eur.J.Invest. -2001. -V.31. N1. - P.64-71.

357. Missale G. Cytokine mediators in acute inflammation and chronic course of viral hepatitis / G. Missale C. Ferrari, F. Fiaccadori // Ann. Ital. Med. Interna. 1995. Vol.10.-N1.-P.14-18.

358. Mili Saile B. Apoptosis / B. Mih Saile, F.J. Ramodori // mediana Viral Join. -2003.-Vol.59. N1. —P.50-58.

359. Morales A. Tumor necrosis factoe is an inflammatory cytokine that causes cell injury by generation of oxidative stress // J. of Biolog. Chemistry. -1997. -V.272 (48). P.30371-30379.

360. Moradpour D. Hepatitis C: molecular virology and antiviral targets / D. Moradpour, V. Brass, R. Gosert et al.// Trends Mol. Med. -2002.- Vol.8.- P.476-482.

361. Moretta A. IL-2 mediated T-cells proliferation human is blocked by MonAT direct against monmorphic determinants of HLA-DR antigens / A. Moretta, R.S. Ascolla, J. Cerottini //J. Exp. Med. 1982. - Vol.155. - N2. - P.599-604.

362. McHutchison J. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1- infected patients with chronic hepatitis C / J. McHutchison, V. Manns, K. Patel et al. // Gastroenterology. 2002. - Vol. 123. - P. 1061-1069.

363. National Institutes of Health Consensus development Conferences Panel Statement: Management of hepatitis C Hepatology 1997.- 26 (suppl.): 25S-10S.

364. Nelson D.R. Long-term interleukin 10 therapy chronic hepatitis C patients has a proviral and anti-inflammatory effect./ Nelson D.R.,Z.Tu et al. //J.Hepatology. -2003. -Vol.38.-P.859-68.

365. Nelson D.R. Pathogenesis of chronic hepatitis C virus infection / D.R.Nelson, J.Y.Lau.//Antivir. Ther. -1998. -V.3. Suppl.3.-P.25-37.

366. Neuman M. Cytokines as predictors for immunomodulation in patients with chronic hepatitis C/M. O. Neuman, J. P. Benhamow, I. M. Malkiewicz et al. // Clin Biochem. 2001. - Vol. 34. -N 3. - P. 173-82.

367. Nelms K., Ryan J., Paul W. The IL-4 receptor // Ann.Rev.Immunology. 1999.-N17.- P.701-738.

368. Neuman M.G. Role of cytokines in the assessment of the severity of chonic hepatitis C and the prediction of response to therapy / M.G. Neuman, J.P. Benhamou, A. Ibrahim et al. /// Rom: J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 11.- N2. - P.97-103.

369. Noble A.,,Kemeny D. Interleukine 4 enhances interferon-y synthesis butinhibits development'of interferon- y-producing cells-// Immunology. -1995. -V.85. N3. -P.357-363.

370. Ni J. Accumulation of B-lymphocytes with a naive, resting.phenotype in a subset-of hepatitis C patient / J. Ni, E. Hembrador, A.M.D. Bisceglie et al. // J. Immunol. -2003. Vol.170. - N6. - C.3429-3439.

371. Oppenheim J. Cytokine Reference / J. Oppenheim, M. Feldman. — London: Academic Press, 2000. 2015p.

372. Ormandy L. Increased populations of regulatory T-cells in peripheral blood of patients with hepatocellular carcinoma/ L.Ormandy et al// J.cancer res. 2005. - Vol. .65. - N6. - P.2457-2464

373. Ohishi M. The localization of HCV and the expression of Fas antigen in the liver of HCV-related chronic liver disease / M. Ohishi, Sakisaka, T.Koji et al. // Acta Histochem. Cytochem. 1995. - Vol.28. - P.341-348.

374. PawlotsKy J.M. Molecular diagnosis of viral hepatitis / J.M. Pawlotsky // Gastroenterology. -2002. Vol.122. -P.1554-1568.

375. Poynard T. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in pacients with chronic hepatits/ Poynard T., Ratziu V., F.Charlotte et aI.//J.Hepatolog. 2001.-Vol.34.-P.730-739.

376. Paul W. Fundamental Immunology,4-th Edition. 1998.

377. Penna A. Molecular basis for the defective cytotoxic response in chronic HCV infection / A. Penna, M. Pilli, A. Zerbini // J. Hepatol. 2005. - Vol.42. - Suppl.2 -P.164-165.

378. Peters J.H. Signals required for differentiating dendritic cells from human monocytes in vitro / J.H. Peters, H. Xu, J. Rupert et al. // Adv. Exp. Med. Biol. -1993.-Vol.329.-P.275-280.

379. Pestka S. Interferons, interferon-like cytokines, and their receptors / S. Pestka, C.D. Krause, M.R. Walter // Immunological Reviews. 2004. - Vol.202. - P.8-32.

380. Piazzolla G., Tortorella C., Schiraldi O. et al. Relationship between interferon-gamma, interleukin-10, and interleukin-12 production in chronic hepatitis C and in vitro effects of interferon-alpha // J.Clin.Immunol. -2000. -V.20. № 1.- P.54-61,

381. Puoti C. Hepatitis C virus carriers with persistenty normal aminotransferase levels: healthy people or true patients? / C. Puoti, R. Castellacci, F. Montagnese // Dig. Liver Dis. 2000. - Vol.32. - P.634-643.

382. Ray R.B., Meyer K., Ray R./Hepatitis C virus core protein promotes immortalization of primary human hepatocytes.Ibid.- 2000.- Vol. 271. P. 197-204.

383. Randall G. Hepatitis C virul cell culture replication sytems: their potential use for the development of antiviral therapies / G. Randall, C.M. Rice // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - Vol.14. - P.743-747."

384. RacanellLV. Molecular characterization of B-cell clonal expansions in the liver of chronically hepatitis c virus-infected patients / V. Racanelli, D. Sansonno, C. Piccoli et al. // J. Immunol. 2001. - Vol.167. - N1. - P.360-366.

385. Rappaport A.M. Acinar units and the physiology of the liver / A.M. Rappaport // The Liver. Morphology, Biochemistry, Physiology / C. Rouiller (ed.). N.Y.: -Academic Press, 1963. - Vol.1. - P. 1178-1290.

386. RehermannB. Intrahepatic T-cells // Liver Immunology / B. Rehermann / ed. Gershwin M. London, 2003. - Ch.4. - P.47-57.

387. Rich R.R. Clinical Immunology Principles and Practice / R.R. Rich // Mosby. -2002,-Vol.3-P.32-39.

388. Rizk M. Nitric-oxide and wound-healing / M. Rizk, M.B. Witte, A. Barbul // World surgery. 2004. - Vol.28. - N3. - P.301-306.

389. Rizzetto M. Therapy of chronic viral hepatitis: a critical view// Ital. J. Gastroenterology Hepatology. 1999. - V.31. - P.781-793.

390. Robbins P.A. Activated T-cells and monocytes have characteristic patterns of class II antigen expression /P.A. Robbins, V.C. Maino, N.L. Warner //J.Immunol. -1988. Vol.144. N4.-P.1281-1287. "

391. Rosenberg P., Dienstag J.// Clinics in liver dieseae.- 1999.-3.-P.349-361.

392. Reiser M. Serum interleukin-4 and interleukin-10 levels in patients with chronic hepatitis C virus infection / M. Reiser, G.G. Marousis, D.R. nelson et al. // J. Hepatology. 1997. - Vol.26. - P.471-478.

393. Regev A. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection / A. Regev, M. Berho, L.J. jefers et al. // J. Gastroenterology. 2002. - Vil.97. - N10. - P.2614-2618.

394. Reiser M. Antiviral efficacy of NS3-serin protease inhibitor BILN2061 in patients .with chronic genotype 2 and 3 hepatitis C / M. Reiser, H. Hinrichsen, Y. Benhamor et al. // Hepatology. 2005. - № 2. - (epub ahead of print).

395. Rodrigues- Inigo C. M. Apoptotic cell death does not parallel other indicators of liver damage in chronic hepatitis C patients / C. M. Rodrigues, D. Brites, F. Serejo et al. II J. Viral Hepatit. 2000. - Vol. 7. - P.175-183.

396. Rothman A.L. Associations among clinical, immunological and viral quasispecles measurements in advanced chronic hepatitis C/A. L. Rothman, C. Morishima, H. L. Bonkovsky et al. // Hepatology. 2005. - Vol. 41, № 3. - P.617-625.

397. Rosen H.R. Hepatitis C pathogenesis: mechanism of viral clearance and liver injury / H.R. Rosen // Liver transpl. 2003. - Vol.9, N11. - P.35-43.

398. Rosen H. R. Frequencies of HCV-specific effector CD4+ t cells by flow cytometry: conelation with clinical disease stages / H. R. Rosen, C. Miner, A. W. Sasaki et al. // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P.190-198.

399. Rubbia-Brandt, L. lack of in vivo blockade of FAS- and TNFR1-mediated hepatocyte apoptosis by the hepatitis C virus / L. Rubbia-Brandt, S. Taylor, P. Gindre //J. Pathol. -2002. Vol.197. -P.617-623.

400. Sarobe P. Hepatitis C virus structural protein impair dendritis cell maturation and inhibit in vivo induction of cellular immune responses/ Sarobe P. et al.//J. Virol.-2003 .-Vol.77.,N20.-P. 10862-10871.

401. Sakaguchi S. Naturally arising CD4+ regulatory T-cells for immunologic self-tolerance and negative control of immune responses/ S. Sakaguchi // Annu. Rev. Immunol. 2004. - Vol.22. - P.531 -562.

402. Sansonno D. Intratherapic B-cell clonal expansions and extrahepatic manifestations of chronic HCV infection / D. Sansonno, G. Lauletta, V. De Re et al. // Eur. J. Immunol. 2004. - Vol.34, N1. - P.126-136.

403. Schirren C.A. Liver-derived hepatitis C virus (HCV) specific CD4+ T-cells recognize multiple HCV epitopes and produce interferon gamma / C.A. Schirren, M.C. Jung, J.T. Gerlach et al. // Hepatology. - 2000. - Vol.32. - N3. - P.597-603

404. Scotto G. Association between HLA class II antigens and hepatitis C virus infection / G. Scotto, V. Fazio, G. D'Alessandro et al. // J. Biol. Regul. Homeost. Agents.-2003.-Vol.17. N4.-P.316-321.

405. Sell S. Immunology, Immunopathology, and Immunity / S. Sell. Washington: ASM Press. - 2001. — P.613-615.

406. Simmonds P. Viral heterogeneity of the hepatitis C virus // Hepatology. 1999.-Vol.31.-P.54-60

407. Surh C.D., Sprend J. Homeostasis T cell proliferation: how far can T cells be activated to self-ligands? // J. Exp. Med. 2000. - Vol. 192. - F9-F14.

408. Sieg S. Viral regulation of CD95 expression and apoptosis in R-lymphocytes / S. Sieg, Y. Huang, D. Kaplan // J. Immunol. 1997. - Vol. 159. - N3. - P.l 192-1199.

409. Soni P., Dusheiko G.M., Dhillon A.P., Harrison T.J. Genetic diversity of hepatitis C virus: Implications for pathogenesis treatment and prevention// Lancet.-1995.-V.345. № 8949. - P. 562-566.

410. Strader O. V. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C / O. V. Strader, T. Wright, O. L. Thomas et al.// Hepatology. 2004. - Vol. 39. - N 4. - P. 1147-1171.

411. Sugimoto H. The clinical significance of the measurement of serum soluble interleukin-2 receptors in various diseases / H. Sugimoto, N. Hashimoto, S. Suzuki // Rinsho Byori. 1966. - Vol.44, N2. - P. 176-182.

412. Taya N. Fas-mediated apoptosis of periferal blood mononuclear cells in patients with hepatitis C / N. Taya, Y. Torimoto, M. Shindo et al. // Br. J. Haematol. 2000. -Vol. 110.-P. 89-97.

413. Taylor D., Shi S., Romano P. et al. Inhibition of the interferon-inducible protein kinas PKRby HCV E2 protein (see comments). Science.-1999. 285: 107-110

414. Taub R. Liver regeneration: from myth to mechanism. // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. -2004. -Vol.5. -№10. -P.836-847.

415. Toyoda M. Role of serum soluble Fas ligand and TNF-alpha response to interferon-alpha therapy in chronic hepatitis C / M. Toyoda, S. Kakizaki, N. Horiguchi et al. // liver. 2000. - Vol.20. - P.305-311.

416. Toubi E Enhanced peripheral T-cell apoptosis in chronic hepatitis C virus infection: association with liver disease severity / E. Toubi, A. Kessel, L. Goldstein et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 35. - P. 774-780.

417. Thimme R. Viral and immunological determinants of hepatitis C viru s clearance, persistence, and disease / R. Thimme, J. Bukh, H.C. Spangenberg et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. U.S.A.-2002.-Vol.99. -N24.-P. 15661-15668.

418. Tsutsui H. Cytokine-induced inflammatory liver injures. /Tsutsui H., Adachi K., Seki E., Nakanishi K.// Curr. Mol. Med. 2003. 3 (6). -P. 545-559.

419. Tiegs G., Plentschel J., Wendel A. A T cell-dependent experimental liver injury in mice inducible by concanavalin A. J. Clin. Invest. 1992. - Vol. 90. - P. 196-203.

420. Vermes L.I. A novel assay for apoptosis. Flow cytometric detection of phosfatidilserine expression on early apoptotic cells using fluorescein labeled Annexin V / L.I. Vermes, H.H. Haanen // J. Immunol. Meth. 1995. - Vol. 184. -P.39.

421. Wallace W.A. — The immunological architechture of B-lymphocyte aggregates in cryptogenic alveolitis / W.A. Wallace, S.E. Howie, A.S. Krajewski et al. // J. Pathol. 1996.-Vol.178. - N3. - P.323-329.

422. Ward S. Cellular immune responses against hepatitis C virus: the evidence base / S. Ward, G. Lauer, R. Isba et al. // Clin Exp. Immunol. 2002. - Vol. 128.- N 2. - P. 195-203.

423. Watson M.W. Interferon-gamma response by peripheral blood mononuclear cells yo hepatitis C virus core antigen is reduced in patients with liver fibrosis / M.W. Watson, A. Jaksic, P. Price et al. // J. Infect. Dis. 2003. - 0I.I88, N10, P.1533-1536.

424. Wenner C. Roles of IFN-y and IFN-a in IL-12-induceds T-helper cell-1 development / C. Wenner // J. Immunol. 1996. - Vol.156, N4. - P.1442-1447.

425. Weiner A.J. Variable and hypervariable domains are found in the regions and the pestvirus envelope glycoproteins / A.J. Weiner, M.J. Brauer, J. Resenblatt et al. // Virology. 1991.-Vol.180. - N2.-P.3447-3458.

426. Wertheimer A.M. Novel CD4+ and CD8+ T-cell determinants within the NS3 protein in subjects with spontaneously resolved HCV infection/ A.M. Wertheimer, C. Miner, D.M. Lewinson et al. // Hepatology. 2003. - Vol.37. - N3. - P.577-589.

427. Wedemeyer H. Immunopathogenesis and therapy of hepatitis C / H. Wedemeyer, B. Cornberg, M.P. Manns // liver Immunology / M. ed Gershwin, London: Academic Press. 2003. - Ch. 16. - P.223-248.

428. Wedemeyer H. Impaired effector function of hepatitis C virus specific CD8+ T-cells in chronic hepatitis C virus infection / H. Wedemeyer, X.S. He, M. Nascimbeni et al. // J. Immunol. - 2002. - Vol.169. - N6. - P3447-3458.

429. Woitas R.P. CD3 induction and cytokine profiles in hepatitis C vims core-specific peripheral blood T-lymphocytes / R.P. Woitas, M. Lechmann, G. Jung et al. // J. Immunol. 1997. - Vol.159. - N2. - P. 1012-1018.

430. Wong J.B., McQuillan G.M., McHuchinson J.G. et al. Estimating future hepatitis C morbidity< mortality and costs in the Unated States // J.Public Health.- 2000. Vol. 90:-P. 1562-1569.

431. Yamanaka A., Hamano S., Miyazaki Y. et al. Hyperproduction of proinflammatory cytokines by WSX-1-deficient NKT cells in concanavalin A-induced hepatitis. J. Immunol. 2004. - Vol. 172 (6). - P. 3590-3596.

432. Yoshioka K. Tumor necrosis factor alpha production by peripheral blood mononuclear cells of patients with chronic liver disease / K. Yoshioka, S. Kakumu, M. Arao et al. // Hepatology. 1999. - Vol.10. - P.769-773.

433. Young C.L. Immunohistologic characterization of synovial membrane lymphocytes in rheumatoid arthritis / C.L. Young, T.C. Adamson, J,H, Vaughan et al. // Athritis Rheum. 1984. - Vol.27. - N1. - P.32-39.

434. Yuan A.L. Tumor necrosis factor alpha levels in patients with chronic lives diseases and its relationship to pathogenesis / A.L. Yuan, Y.H. Luo, S.D. Liu // Chung. Hua. Nei. Ko. Chin. 1994. - Vol.33. - N10. - P.672-674.

435. Zein Nizar N,, Czaja A., Sievers C. Nature and behavior of serum cytokines in type I autoimmune hepatitis.// Dig.Diseases and Sci. 2000. - V.45. - N5. - P.1028-1035.

436. Zylberberg H. Soluble tumor necrosis factor receptors in chronic hepatitis C: a correlation with histological fibrosis and activity / H. Zylberberg, A.C. Rimaniol, S. Pol et al. // J. Hepatol. 1999. - Vol.30. -N2. - P.185-191.