Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени - тема автореферата по медицине
Штейнер, Михаил Львович Самара 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.43
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени

На правах рукописи

Штейнер Михаил Львович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.43. - пульмонология 14.00.36. - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, доцент БОРОДУЛИН Борис Евгеньевич

- доктор медицинских наук, профессор ЖЕСТКОВ Александр Викторович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор КОЧЕТКОВ Сергей Георгиевич

- кандидат медицинских наук МИРОНОВА Ирина Владимировна

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет.

Защита с о с т 34 г в /? час на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03. при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 "Б").

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ,-/<—2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в развитых странах. В США насчитывается свыше 10 миллионов человек, больных ХОБЛ, и за последние 10 лет число больных этой формой патологии дыхательных путей выросло на 41,5% (Barnes P.J., 2000; Kanner R.E.,2001).

Распространённость ХОБЛ в России на 2002 г. составила 1610,8 (на 100000 населения), смертность находится на 4-5 месте. В Самарской области распространённость составила 1261,1 и смертность — 42,9 на 100000 населения. Болезнь часто диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой смертности. Значительный контингент больных ХОБЛ — это пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленную сопутствующую патологию, отягощающую течение основного заболевания (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 1999, 2001; Чучалин А.Г., 2003; Kinzel Т. 1990; Schrier A.C., 1990).

В лечении обострений ХОБЛ тяжёлой степени лечебно-диагностические фибробронхоскопии занимают важное место, обеспечивая быстрый и качественный дренаж трахеобронхиального дерева. Однако, фибробронхоскопия — процедура достаточно нагрузочная для больного и сама по себе практически в 100% ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985).

Таким образом, проблемы обеспечения безопасности проведения фибробронхоскопии пациентам с высокой степенью дыхательной недостаточностью, разработки премедикационных программ, учитывающих сопутствующую тяжёлую соматическую патологию, остаются нерешёнными. Требует дальнейших разработок и поиск оптимальной лечебной лаважной среды — с выраженным антибактериальным и муколитическим эффектом,

|РОа НАЦИОНАЛЬНА* | БИБЛИОТЕКА I СПетер5у?Г .At/ J « О»

гипоаллергенной и, по возможности, недорогой. Решения обозначенного комплекса проблем делают настоящую работу актуальной.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническими, функциональными, эндоскопическими, иммунологическими методами современные особенности хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

2. Исследовать показатели гуморальных факторов иммунитета и клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости и определить прогностическую значимость параметров для оценки эффективности лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

3. Разработать способ проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий с комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачей кислорода в группе больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и определить границы его применения.

4. Составить премедикационные программы для больных с различными видами соматической патологии (дыхательная недостаточность тяжёлой степени степени, нестабильная стенокардия или стенокардия высоких функциональных классов, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

5. Разработать и обосновать методику применения гипохлорита натрия в качестве лаважной среды в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Научная новизна.

Впервые в работе разработан способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени.

Разработаны премедикационные программы подготовки к фибробронхоскопии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в сочетании с различными видами соматической патологии.

Предложен способ использования в качестве лаважной среды гипохлорита натрия в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Определены гуморальные иммунологические изменения в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости под влиянием сочетанного использования при лечебно-диагностических фибробронхоскопиях гипохлорита натрия и флуимуцила.

Практическая значимость работы.

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода делает эту методику доступной практическому здравоохранению для использования при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжелой степени и улучшает прогноз заболевания.

Разработанные премедикационные программы при различных видах соматической патологии расширяют возможности применения бронхологических методик в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени при наличии у них относительных противопоказаний к проведению фибробронхоскопии.

Сочетанный режим использования гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет осуществить эффективный дренаж трахеобронхиального дерева и достичь выраженного местного эндобронхиального иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 19 работ; получены приоритетные справки на 2 изобретения и 1 полезную модель; получен патент на 1 полезную модель; оформлено 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м, 12-м и 13-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 8-м Всероссийском конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 2002), на 4-й Всероссийской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения" (Самара, 2003), на заседании Самарского научно-практического общества фтизиатров (2003).

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода и с использованием, в качестве лаважной среды, гипохлорита натрия и флуимуцила, а также разработанные программы премедикации пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени к проведению фибробронхоскопии, применяются в работе пульмонологических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии ММУ МСЧ №12, Самарского областного профпатологического центра на базе ММУ МСЧ №5. Основные положения диссертации включены в программу практических занятий и лекций на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту: 1. Проведение фибробронхоскопии пациентам с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени возможно только на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода

под постоянным пульсоксиметрическим контролем в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. При фибробронхоскопии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать индивидуализированные премедикационные схемы, учитывающие степень дыхательной недостаточности, тип заболевания и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели элиминационных механизмов и гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальвеолярной жидкости.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками; приводится 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования", собственных наблюдений, представленных в 3-й главе, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 389 наименований, представленных 228 отечественными и 161 зарубежными источниками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнено на ММУ МСЧ №12. Для решения поставленных целей и задач было проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование 173 пациентов в возрасте от 47 до 82 лет, мужчин — 143, женщин — 30.

Все пациенты госпитализировались в экстренном порядке с обострением ХОБЛ тяжёлой степени и нуждались в проведении интенсивной терапии в

условиях отделения реанимации. Диагноз ХОБЛ, определение степени тяжести заболевания определялись в соответствии с действующей классификацией ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1998, 2001; Федеральная программа по хроническим обструктивным болезням лёгких, 1999). Было выделено 4 группы пациентов.

1-я группа обследованных (группа сравнения) составила 23 человека В неё вошли пациенты, которым санационные фибробронхоскопии (ФБС) не проводились.

П-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты, которым санационные ФБС проводились традиционным способом (без респираторной поддержки) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. (1998) и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998).

Ш-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ГУ-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила.

Для изучения сравнительной эффективности различных вариантов лаважной среды у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп определялись параметры гуморального иммунитета и элиминационных механизмов (Г&А, ^М, ^в, общего ^Е, лизоцима, комплемента, фактора некроза опухоли-а) в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), а также показателей цитоза и процентного состава клеточных субпопуляций БАЛЖ до начала эндобронхиальной терапии (контроль) и после серии из 5 санационных фибробронхоскопии ФБС, проводимых через день (опытные данные). У

больных Ш-й группы при санационных ФБС в качестве лаважной среды использовался изотонический раствор хлорида натрия в количестве 60-80 мл на одну санацию. У пациентов ГУ-й группы в качестве лаважной среды был использован 0,08%-й раствор гипохлорита натрия по 60-80 мл, применение которого дополнялось эндобронхиальными инстилляциями 3-6 мл флуимуцила.

Клинико-рентгенологическое обследование включало в себя сбор жалоб пациентов, изучение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного статуса, проведение стандартной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.

Бронхологическое обследование включало в себя проведение ФБС пациентам Н-й группы по обычной методике, описанной в отечественных и иностранных руководствах (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Вшшер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985; Ьешоте 1.М., 1971) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998). ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп клинического проводилась на фоне разработанного способа комбинированной (трансназальной и эндобронхиалыюй) респираторной поддержки и с использованием индивидуализированных премедикационных программ.

Функциональные методы исследования включали проведение пульсоксиметрии с помощью пульсоксиметра "ЭЛ0КС-01" (ИМЦ "Новые приборы", Самара), а также регистрацию и описание электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях.

Проведение лабораторных исследований включало в себя проведение общего анализа крови, мочи, определение глюкозы крови, билирубина, Алат, Асат, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса и фибриногена. Пациентам Ш-й и ГУ-й групп, кроме того, проводился общий анализ БАЛЖ.

Иммунологические методы включали в себя определение содержания ^М, в сыворотке крови и определение в БАЛЖ методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию общего ^Е в сыворотке крови и

БАЛЖ пациентов определяли с помощью набора реагентов ООО "Хема-Медика" (Россия). Лизоцим в сыворотке крови и в БАЛЖ определялся турбидиметрическим методом. Уровень комплемента в сыворотке крови изучался унифицированным методом определения гемолитической активности по 50% гемолизу. Концентрацию фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в БАЛЖ определяли исэндвич"-вариантом метода твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов "Цитокин" (Россия).

В обработке полученных данных использованы современные методы статистической обработки: дескриптивная статистика, ^тест, метод Колмогорова-Смирнова, а также аналитическое задание функций линейной регрессии и аппроксимации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинических признаков показал однотипность жалоб пациентов во всех группах клинического наблюдения, лишь незначительно различающихся в процентном отношении. Существенным моментом явилось частое наличие экстрапульмональных жалоб.

Наиболее часто пациенты жаловались на одышку при небольшой физической нагрузке (практически в 100% случаев); а в покое она составила 73,9% в 1-й группе, 68% во П-й; 74% в Ш-й и 66% в ГУ-й группах клинического наблюдения.

Кашель отмечался у всех пациентов, причём чаще всего он носил надсадный характер и не способствовал отхождению мокроты. Так, среди пациентов обследованных групп он отмечался соответственно в 69,6%, 70%, 76% и 74%.

Из экстрапульмональных жалоб отмечали на себя внимание частые загрудинные боли, повышение АД и чувство перебоев в сердце.

Рентгенологическое обследование выявило у пациентов всех групп рентгенологические признаки хронического бронхита, эмфиземы лёгких пневмосклероза и лёгочного сердца.

При анализе электрокардиограмм отмечен большой удельный вес нарушений ритма и проводимости, причём превалировала экстрасистолия (желудочковая и суправентрикулярная). Среди пациентов 1-й, П-й, III-й и ГУ-й групп желудочковая экстрасистолия встречалась соответственно в 12,9%, 16%, 18% и 18% случаев, а суправентрикулярная экстрасистолия — соответственно в 17,2%, 12%, 10% и 8%. Реже встречалась мерцательная аритмия. Среди нарушений проводимости лидировали блокады ножек пучка Гиса: у пациентов 1-й, 11-й, Ш-й и ГУ-й блокада левой ножки пучка Гиса имела место в 8,6%, 8%, 10% и 10% случаев соответственно, а блокада правой ножки пучка Гиса — в 12,9%, 10%, 14% и 16%.

Пациенты всех групп имели чётко выраженную кислородную задолженность причём значения сатурации кислорода (8а02) при поступлении преимущественно регистрировались в интервале 89%-85% (у 56,58%-70% пациентов в разных группах.

Среди сопутствующей патологии отмечен высокий удельный вес артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия напряжения высоких функциональных классов, постинфарктный кардиосклероз), нарушения ритма и проводимости различного генеза).

При проведении первичных лечебно-диагностических ФБС выявлены изменения, укладывающиеся во 11-ю (среди пациентов П-й, Ш-й и ГУ-й групп отмечена в 56%, 60% и 58%) и Ш-ю (среди пациентов П-й, Ш-й и ГУ-й групп отмечена в 24%, 24% и 26%) степени интенсивности воспаления по Лемуану.

Все пациенты 1-й группы клинического наблюдения (отказавшиеся от проведения ФБС) были на 2-е - 3-й сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии переведены на аппарапгую ИВЛ по жизненным показаниям. Пациентам 11-й группы ФБС проводилась с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998) (она предполагает использование 1 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата, вводимого подкожно и "привычного" для больного

короткодействующего рУагониста в виде дозированного аэрозоля). Применить эту схему в полном объёме удалось лишь у 30% пациентов ГГ-й группы из-за наличия противопоказаний к введению атропина сульфата.

Для пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп разработаны индивидуализированные варианты премедикации, учитывающие тип ХОБЛ, её осложнения и клинически значимую внелёгочную патологию. Основу бронхолитической составляющей премедикационных схем составили небулайзерные формы сальбутамола и ипратропиума бромида. При наличии противопоказаний к р2-агонистам и М-холинолитикам с бронхолитической целью использовано внутривенное введение преднизалона. На формирование премедикационных схем из внелёгочной патологии повлияли такие состояния как стенокардия напряжения высоких функциональных классов, прогрессирующая стенокардия напряжения, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия. Для медикаментозной коррекции этих состояний перед проведением ФБС использованы препараты с быстроразвивающимся эффектом (антиангинозным, гипотензивным, антиаритмическим) и не ухудшающие при этом бронхиальную проводимость — нитраты, антагонисты кальция разных групп, клофелин. Таким образом, у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп выделено 16 клинических ситуаций, каждой из которых соответствовал отдельный вариант премедикации.

Пациентам ГГ-й группы ФБС проводилась без респираторной поддержки. Задача респираторной поддержки пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп во время проведения ФБС была решена путём разработки двух путей подачи кислорода — трансназального и эндобронхиального, использовавшихся во время проведения ФБС одновременно.

Трансназальный путь подачи кислорода. В качестве источника кислорода используется гнездо стационарной кислородной подводки (это гнездо мы условно считаем первым). Кислород по специальным носовым канюлям подавался в нижние носовые ходы пациента. В качестве источника кислорода для эндобронхиальной подачи использовалось другое гнездо

центральной кислородной подводки (это гнездо мы условно считаем вторым). Кислород, проходя от него через аппарат Боброва, с помощью полихлорвинилового катетера подводился к штуцеру электроотсоса на рукоятке фибробронхоскопа; трубка электроотсоса при этом отключалась вручную. Через штуцер электроотсоса второй воздушный поток проходил через биопсийный канал фибробронхоскопа непосредственно в трахеобронхиальное дерево.

В ходе проведённых исследований были выявлены различные изменения SaC>2 в зависимости от типа ХОБЛ. Для описания изменения SaO2 у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ тяжёлой степени выведено уравнение линейной регрессии Для бронхитического типа ХОБЛ определена

зависимость SaO2 (/) от времени проведения ФБС (т) в виде суммы двух функций (/(т) = /|(т) + /г(т)). /i(t) отражает линейную составляющую и также отражается уравнением линейной регрессии. /г(т) отображает отклоняющуюся, от линейного закона осцилляционную компоненту и аппроксимируется функцией: /2(т) = A-e'B*Sin(C-(T + Д)).

При эмфизематозном типе ХОБЛ тяжёлой степени главным фактором падения SaO2 во время проведения ФБС является повышенный расход кислорода на фоне исходно сниженной диффузионной способности лёгких и поэтому SaO2 имеет тенденцию к плавному снижению. Респираторная поддержка во время проведения ФБС таким пациентам сама по себе на сниженную диффузионную способность не влияет, и потому характер функциональной зависимости практически аналогичен таковому без респираторной поддержки. Респираторное сопровождение ФБС при эмфизематозном типе лишь повышает исходные значения SaO2 в и обеспечивает врачу-эндоскописту достаточное время для эффективного проведения ФБС.

Наличие периодической составляющей при бронхитическом типе ХОБЛ отражает движение избыточного количества бронхиального секрета в трахеобронхиальном дереве. При проведении фибробронхоскопа в трахею

начинается эвакуация бронхиального секрета. На этом этапе падение 8а02 может быть значительным из-за того, что бронхиальный секрет выводится из верхнедолевых и промежуточных бронхов в главные, временно уменьшая их просвет, иногда до почти полной обтурации. После её эвакуации секрета и восстановления нормальной проходимости главного бронха 8а02 полностью или частично восстанавливается. Это колебание 8а02 является самым большим по амплитуде. По ходу проведения ФБС подобные колебания значений 8а02 будут продолжаться при проведении лаважа на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов. Разрежение, создаваемое работой электроотсоса, стимулирует выход бронхиального секрета из дистальных бронхов в более крупные проксимальные бронхи, что временно способствует блокированию их секретом и, следовательно, снижению 8а02 Подобные колебания 8а02 опасны - в плане развития эпизодов тяжёлой гипоксии при отсутствии респираторного обеспечения ФБС. Наличие же его позволит избежать резкого респираторного угнетения, и колебания 8а02 будет постепенно затухать.

Линейная компонента зависимости 8а02 от времени проведения ФБС (т) при бронхитическом типе ХОБЛ отражает вектор кислородоустойчивости организма. При отсутствии кислородной подачи во время проведения ФБС непосредственный гипоксический эффект, сопровождающий введение в трахеоброхиальное дерево фибробронхоскопа превалирует над более отдалённым положительным эффектом эвакуации бронхиального секрета. Поэтому линейная компонента здесь будет иметь чётко убывающий характер. Однако, в отличие от пациентов ХОБЛ эмфизематозного типа, пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ более привычны и адаптированы к гипоксии, вследствие почти постоянно ухудшенной бронхиальной проходимости. Поэтому дополнительная респираторная поддержка во время ФБС позволяет частично или почти полностью восстановить пошатнувшееся равновесие. Это также даёт врачу-эндоскописту достаточное время для эффективного проведения ФБС и кривая линейной регрессии становится пологой.

Проведение первичных лечебно-диагностических ФБС у пациентов И-й, ГГГ-й и ГУ-й групп сопровождалось, в ряде случаев, развитием осложнений.

Самым грозным осложнением ФБС явилось респираторное угнетение, послужившее причиной перевода пациентов на ИВЛ. Оно имело место только при проведении ФБС пациентам ГГ-й группы (10%). При проведении ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп случаев вынужденного перевода на ИВЛ не было.

Достаточно часто у пациентов ГГ-й группы приходилось досрочно прерывать ФБС из-за развития респираторного угнетения (в 24% случаев: 18% случаев — при бронхитическом типе ХОБЛ и 6% — при эмфизематозном). При проведении ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп досрочного прерывания ФБС по причине респираторного угнетения удалось избежать. Развитие приступа стенокардии проведение ФБС спровоцировало у пациентов И-й группы в 8% случаев (3% при бронхитическом типе ХОБЛ и 1% — при эмфизематозном). У пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп развитие приступа стенокардии произошло в 2% случаев в каждой группе (только при бронхитическом типе ХОБЛ). Гипертонические кризы в результате проведения ФБС развились у пациентов ГГ-й группы в 18% случаев (14% при бронхитическом типе ХОБЛ и 4% — при эмфизематозном); у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп гипертонический криз развился в 4% случаев (в ГГГ-й группе все случаи кризов пришлись на бронхитический тип ХОБЛ, в ГУ-й группе — по 2% на бронхитический и эмфизематозный типы).

Нарушения ритма имели место лишь у пациентов П-группы (пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрикулярной тахикардии по 2% случаев).

Использование гибких индивидуализированных программ премедикации позволило снизить частоту респираторных и соматических осложнений (респираторного угнетения, приступов стенокардии, гипертонических кризов, эпизодов аритмии) в процессе проведения ФБС с 64% у пациентов ГГ-й группы до 6% у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп (Рис 1).

Респираторное угнетение во время проведения ФБС происходило при падении 8а02 ниже 75%. Поэтому нами условно выделен интервал исходных

значений 8а02 от субнормальных цифр до 75%, в котором, при наличии респираторной поддержки, возможно проведение ФБС пациентам ХОБЛ тяжёлой степени — коридор сатурации.

: /д Л 1 ( 1'

""" II группа*' ' :\У " ~ , Ш группа IVгруппа „

^ осложнения ФБС

Рис.1. Частота развития осложнений» при проведении ФБС у пациентов Н-й, Ш-й и 1У-й групп.

Следующим этапом исследований стало сравнительное изучение эффективности использования при ФБС двух вариантов лечебной лаважной среды: изотонического раствора хлорида натрия (Ш-я группа) и сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила (ГУ-я группа).

При сравнении разницы сдвигов показателей гуморального иммунитета, элиминационных механизмов, общего цитоза БАЛЖ, а также процентного состава клеточных субпопуляций БАЛЖ отмечена однонаправленность изменений у пациентов Ш-й и БУ-й групп (Однонаправленность сдвигов отмечена и в отношении параметров, определяемых одновременно в сыворотке крови и в БАЛЖ (лизоцим, ^О и общий ^Е)).

Вместе с тем отмечено, что при использовании в качестве лаважной жидкости сочетании гипохлорита натрия и флуимуцила изменения изучаемых показателей (в ту или иную сторону) носили более выраженный характер, чем при использовании в качестве лаважной среды изотонического раствора гипохлорита натрия (табл.1.)

Выбор сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила в качестве лаважной среды объяснялся прежде всего их фармакологическими качествами. Гипохлорит натрия отличает широкий спектр антибактериального действия,

Таблица 1

Сводные данные о динамики показателей иммунитета, определяемых в сыворотке крови и БАЛЖ, а также данных общего анализа БАЛЖ в

результате использования различных вариантов лечебной лаважной среды

Признак Лаваж с использованием физиологического раствора (Ш группа). Лаваж с использованием сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила (IV группа)

Сыворотка крови (иммунологические показатели)

Комплемент уменьшение значительное уменьшение

Лизоцим увеличение значительное увеличение

IrA увеличение значительное увеличение

IßM без динамики увеличение

IgG уменьшение значительное уменьшение

Общий IgE уменьшение значительное уменьшение

БАЛЖ (иммунологические показатели)

Лизоцим увеличение значительное увеличение

ФНО-а увеличение значительное увеличение

IfiG уменьшение значительное уменьшение

Общий IgE уменьшение значительное уменьшение

БАЛЖ (общий анализ)

Общий цитоз уменьшение значительное уменьшение

Альвеолярные макрофаги увеличение значительное увеличение

Нейтрофилы уменьшение значительное уменьшение

Эозинофилы уменьшение значительное уменьшение

Лимфоциты без динамики без динамики

низкая аллергогенность (это естественный продукт, вырабатывающийся в организме в небольшом количестве при фагоцитозе), способность разрушающе действовать на продукты тканевого распада и микроорганизмы, переводя их в нетоксичные соединения (Савельева Г.М., Евсеев А.А., Сергиенко Н.С., 1991; Карсаков В.Б., 1992).

Выбор флуимуцила в качестве муколитической составляющей лаважной среды объясняется его прямым действием на молекулярную структуру слизи, ведущую к разрыву связей кислых мукополисахаридов мокроты и наличием у него антиоксидантной активности, что особенно важно для пожилых пациентов, у которых существенно активируется окислительная активность и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови (Волков И.К., 2002; Овчаренко СИ., 2002; Kelly G.S., 1998; Stey C.,2000).

Значительное уменьшение общего цитоза БАЛЖ в результате проведения санационных ФБС связана с уменьшением абсолютного количества нейтрофилов в результате уменьшения активности воспаления в слизистой трахеобронхиального дерева. С этим же связано и уменьшение процентного содержания нейтрофилов в цитограмме БАЛЖ. Вместе с тем рост процентного содержания альвеолярных макрофагов демонстрирует тенденцию восстановления функции фагоцитоза, которая была угнетена на фоне гнойного воспаления у пациентов ХОБЛ тяжёлой степени. Уменьшение процентного содержания эозинофилов в БАЛЖ связано с опосредованным гипосенсибилизирующим эффектом, наступающим при частичном удалении бактериальных агентов и уменьшении при этом субстрата микробной аллергии.

При использовании гипохлорита натрия и флуимуцила произошло более значительное снижение общего цитоза), процентного содержания нейтрофилов и эозинофилов, чем при использовании изотонического раствора хлорида натрия; также произошёл более значительный рост процентного содержания альвеолярных макрофагов. Так, в Ш й группе общий цитоз снизился в среднем на 1582,0»10б, в FV-й группе — на 2773,4«106, нейтрофилы уменьшились соответственно на 9,6% и 20,2%, эозинофилы — на 0,7% и 2,4% соответственно. Вместе с тем рост процентного содержания альвеолярных макрофагов составил 10,8% в III-й группе и 21,5% — в IV-й группе.

Изменения показателей иммунитета в группе пациентов ХОБЛ тяжёлой степени и их динамика в процессе лечения объясняется наличием у них исходного угнетения иммунитета, в частности, явления дисфункции

фагоцитоза, что связано с угнетающим влиянием гнойного воспаления, реализующегося в результате развития феномена антигенспецифической депрессии фагоцитов Эндобронхиальные методы лечения несомненно способствуют более качественной санации трахеобронхиального дерева и, следовательно, устранению нарушенных механизмов макрофагальной защиты.

Снижение уровня комплемента по мере затухания обострения ХОБЛ связано, с несколькими факторами. Одним из основных биологических эффектов системы комплемента является функция иммунного цитолиза мембран различного происхождения (бактерии, грибы, простейшие). Происходящая на фоне эндобронхиального лечения санация трахеобронхиального дерева, уменьшает микробную колонизацию и, следовательно, по принципу обратной связи и потребность в мембранном цитолизе. Именно более мощным антибактериальным эффектом эндобронхиального воздействия гипохлорита натрия и флуимуцила и объясняется более значительное снижение концентрации комплемента в сыворотке крови у пациентов ГУ-й группы.

Другим механизмом снижения комплементарной активности является уменьшение хемотаксической активности комплемента. Санация трахеобронхиального дерева уменьшает повреждающее действие инфекционных агентов на слизистую оболочку и образование вазоактивных медиаторов, снижается потребность в притоке нейтрофилов, т.е. в хемотаксисе.

С исходной дисфункцией фагоцитоза, характерной для обострения ХОБЛ тяжёлой степени связаны невысокие концентрации лизоцима как в сыворотке крови, так и в БАЛЖ. Повышение уровня лизоцима, который является одним из основных продуктов, секретируемых макрофагами, есть проявление восстановления макрофагальной реакции, которая была угнетена на высоте гнойного воспаления. Поэтому уровень лизоцима будет у пациентов БУ-й группы повышаться более высокими темпами, чем у пациентов ГГГ-й группы.

Активизацией угнетённой системы фагоцитоза и её восстановлением в процессе лечения объясняется и увеличение уровня секреторного Г^А, которое

является более выраженным у пациентов ГУ-й группы. Другой возможной причиной повышения уровня сывороточного является микробная

элиминация, развивающаяся в процессе лечения: в результате уменьшается количество бактериальных антигенов и микробных токсинов, с которыми сывороточный специфически связывается.

Снижение уровня ^Е как в сыворотке крови, так и в БАЛЖ связано с элиминацией на фоне лечения микробных агентов, т.е. субстрата микробной аллергии. Здесь также падение концентрации ^Е в биологических средах носило более выраженный характер при использовании в качестве лаважа сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила. Это можно объяснить более высоким качеством микробной элиминации: простое механическое удаление бронхиального секрета при использовании изотонического раствора хлорида натрия в качестве лаважной среды уступает по эффективности микробной элиминации на фоне выраженного бактерицидного эффекта и более продуктивной эспекторации, достигаемой уменьшением вязкости бронхиального содержимого, при использовании для эндобронхиальных санаций сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила.

Снижение уровня в сыворотке крови и в БАЛЖ следует трактовать как уменьшение потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента (фракция ^ва); в какой то степени это может быть результатом десенсибилизации за счёт элиминации микробных агентов (фракция ^в4). Уменьшение возможно и за счёт прямого связывания с протеинами бактерий респираторного тракта.

Исходно низкие концентрации ФНО-а связаны с явлениями угнетения макрофагальной защиты на высоте обострения ХОБЛ тяжёлой степени. По мере проведения санационных ФБС происходит и постепенное восстановление механизмов иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития ХОБЛ, в том числе и макрофагальной защиты. Рост количества фагоцитирующих клеток ведёт к увеличению суммарного синтеза ФНО-а. Это в свою очередь способствует усилению пролиферации макрофагов, росту их бактерицидной

активности и цитотоксичности. Опережающий рост концентрации ФНО-а в БАЛЖ пациентов ГУ-й группы говорит о более высоких восстанавливающих способностях сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила на макрофагальную защиту, как на важнейшее звено неспецифического иммунитета.

На основании данных клинического, рентгенологического, электрокардиографического, пульсоксиметрического, бронхологического, лабораторного и иммунологического обследования, а также данных комплексного математического и статистического анализа в работе были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в фазе обострения для оптимизации лечения необходимо проведение санационных фибробронхоскопий для обеспечения в кратчайшие сроки адекватного дренажа трахеобронхиального дерева. В противном случае нарастание гипоксических изменений может принять необратимый характер.

2. Основной причиной ухудшения состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжелой степени во время проведения фибробронхоскопий является нарастающая кислородная задолженность. Безопасное проведение фибробронхоскопий у этой группы больных требует осуществления постоянной респираторной поддержки. Сочетанная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода во время проведения фибробронхоскопий позволяет значительно повысить безопасность процедуры.

3. Наличие у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени сопутствующей соматической патологии требует реализации разработанных индивидуализированных премедикационных программ при подготовке к проведению фибробронхоскопий.

4. Исходно низкие концентрации ФНО-а в бронхоалъвеолярной жидкости связаны с угнетением макрофагальной защиты на высоте обострения хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени. При

проведении санационных фибробронхоскопий, направленных на элиминацию инфекционных агентов, происходит восстановление механизмов гуморального иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких, а также и макрофагальной защиты, т.к. под влиянием ФНО-а усиливается пролиферация макрофагов, увеличивается их бактерицидная активность и цитотоксичность.

5. Проведение санационных фибробронхоскопий при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием в качестве лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальвеолярной жидкости.

6. Сочетанное использование во время проведения санационных фибробронхоскопий гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет значительно повысить качество лечебного бронхоальвеолярного лаважа, добиться более выраженного противовоспалительного эффекта, чем при санационных фибробронхоскопиях с применением в качестве лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения безопасности проведения фибробронхоскопий пациентам с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени её проведение возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода, под постоянным пульсоксиметрическим контролем и в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. Для повышения эффективности фибробронхоскопий в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать гибкие индивидуализированные премедикационные схемы,

учитывающие тип хронической обструктивной болезни лёгких и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по эмфизематозному типу, необходимо создать максимально возможное кислородное насыщение организма непосредственно перед началом процедуры. Для этого необходимо использовать невозвратную масочную систему с мешком-резервуаром. При проведении фибробронхоскопии пациентам хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по бронхитическому типу, необходимо начинать эвакуацию секрета в сегментарных и субсегментарных бронхах.

4. Рекомендовано использование для оценки эффективности санационных фибробронхоскопии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени показателей общего цитоза и клеточных субпопуляций бронхоальвеолярной жидкости, а также следующих гуморальных факторов иммунитета: активности комплемента, лизоцима, IgA, IgG, общего IgE в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипохлорит натрия при санационной бронхоскопии./Тезисы докладов 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1995. — №1107 (соавт.: B.C. Жиляков).

2. Бронхоальвеолярный лаваж с гипохлоритом натрия у больных абсцедирующей пневмонией. / Тезисы докладов 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — №1370.

3. Комплексное эндоскопическое пособие больным с осложнёнными формами инсульта./Тезисы докладов 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1997. — №337.

4. Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике туберкулёза лёгких. // Тезисы докладов 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1998. — №V.1O (соавт.: О.А. Родимова, М.М. Савельева, С.А Рыжкова).

5. Особенности проведения фибробронхоскопии в условиях реанимации. / Тезисы докладов 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.— Москва, 1999. — №ХХХ1.2 (соавт.: А.В. Данилин, Г.В. Коршунов, И.Б. Качур).

6. Особенности проведения фибробронхоскопии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. // Тезисы докладов 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2000. —№1475 (соавт.: B.C. Суханин, Т.В. Белоусова, Т.А. Вдовушкина, СИ. Дордик).

7. Возможности раннего выявления деструкции лёгочной ткани при проведении фибробронхоскопии. / Тезисы докладов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 2001. —№LVI.29.

8. Организация проведения фибробронхоскопии больным с тяжёлой соматической патологией. / Тезисы докладов 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 2002. — №LVII.ll (соавт.: А.В. Данилин, СВ. Усенко).

9. Бронхологическое пособие больным с "немыми" инородными телами в условиях пульмонологического стационара. / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С. 172-174 (соавт.: Б.Е. Бородулин).

10.Вопросы организации диагностики туберкулёза лёгких и бронхов (эндоскопические аспекты). / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С 16-18 (соавт.: Б.Е. Бородулин).

11.Особенности проведения фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С. 169-172.

12.Нуждаемость в бронхологическом обследовании больных внебольничными пневмониями и гелиогеофизические, климатические факторы./Труды УГГГ Международного "Актуальные проблемы экологии человека". — Самара, 2002. — С. 277-279 (соавт.: Б.Е. Бородулин, М.С. Устинов, Е.А. Бородулина).

13.Использование препаратов верапамила в схемах премедикации перед проведением фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью тяжёлой степени. / Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые учёные — медицине" (Аспирантские чтения). — Самара, 2003. — С. 322-323.

14. Проведение фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени. / Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые учёные — медицине" (Аспирантские чтения). — Самара, 2003. — С. 323-325.

15.Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза лёгких и пневмонии./Тезисы докладов 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ХХХУН.8 (соавт.: Е.А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, В.В. Сорокина).

16.Использование сульперазона в качестве средства деэскалационной терапии больных с деструктивными пневмониями. / Тезисы 13-го Национального конгресса по болезням - органов >дыхания/ — Санкт-Петербург, 2003. — №ХХХУП. 14 (соавт.: А.В. Данилин).

11.Проведение фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени./Тезисы докладов 13-го Национального

конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ЬУП.27 (соавт.: А.В. Данилин).

18.Сочетанное применение гипохлорита натрия и флуимуцила в практике лечебного бронхоальвеолярного лаважа. / Тезисы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ЬУП.26 (соавт.: Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, В.Н. Петров, О.А Родимова., Л.В. Ардатова., А.В. Данилин).

19.Фибробронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях лёгких (монография) — Самара: СамГМУ, 2003 — 198 с. (соавт.: Б.Е. Бородулин, А.В. Жестков., А.В. Данилин).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ проведения фибробронхоскопии. (Приоритетная справка на изобретение №2002125541 от 24.09.2002) (Публикация (51) 7А 61В 5/08 (54) — Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам) — 2003 — №11 — с. 21).

2. Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа. (Приоритетная справка на изобретение №2003113088 от 5.05.2003).

3. Устройство для лечения бронхореспираторной системы. (Патент на полезную модель №33853).

4. Устройство для лечения бронхолСгочной системы. (Приоритетная справка на полезную модель №2003132956 от 11.11.2003).

Подписано в печать 11.03.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,09 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 123.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

t -490 9

 
 

Оглавление диссертации Штейнер, Михаил Львович :: 2004 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности клинических проявлений хронической обструктивной болезни лёгких в современных условиях.

1.2. Состояние элиминационных механизмов и иммунитета при хронической обструктивной болезни лёгких.

1.3. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия при хронической обструктивной болезни лёгких.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов.

2.2. Рентгенологические методы исследования лёгких.

2.3. Бронхологические методы исследования.

2.4. Функциональные методы исследования.

2.5. Лабораторные методы исследования.

2.6. Методы исследования иммунитета.

2.7. Методы статистической обработки полученных результов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

3.2. Сравнительная характеристика различных вариантов премедикацион-ных программ и фибробронхоскопии, проведённых пациентам обследованных групп.

3.3. Сравнительная характеристика эффективности лечения в результате использования различных вариантов лечебного бронхоальвеолярного лаважа по данным цитограммы бронхоальвеолярной жидкости и системы иммунитета.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Штейнер, Михаил Львович, автореферат

Актуальность.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в развитых странах. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28%. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, посвящённому состоянию здоровья населения (2000), смертность от ХОБЛ составила 4,8%. В Северной Америке ХОБЛ стоит на 5-м месте среди всех причин летальности. В США насчитывается свыше 10 миллионов человек, больных ХОБЛ, и за последние 10 лет число больных этой формой патологии дыхательных путей выросло на 41,5% (Barnes P.J., 2000; Kanner R.E., 2001).

Распространённость ХОБЛ в России на 2002 г. составила 1610,8 (на 100000 населения), а в Самарской области — 1261,1; смертность же от ХОБЛ находится на 4-5 месте среди других причин смерти. Так, показатели смертности от хронических обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей составила в 2002 г. в Приволжском федеральном округе 42,9 (число умерших на 100000 населения) (Чучалин А.Г., 2003).

Особые климатические условия нашей страны, распространённое табакокурение и злоупотребление алкоголем среди населения, нерешённые социальные проблемы, сложное экономическое положение здравоохранения способствуют развитию заболевания в России.

Ситуацию осложняет и недостаточное количество подготовленных практических врачей-пульмонологов в России. По данным А.Г.Чучалина (2003) лишь в Москве и Санкт-Петербурге работает то число пульмонологов, которое может обеспечить потребности в оказании помощи больным, а в 9 субъектах Российской Федерации они полностью отсутствуют.

Всё это привело к тому, что сегодня эта болезнь часто диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой смертности. Значительный контингент пациентов — это люди пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленную сопутствующую патологию, отягощающую течение основного заболевания (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 2001; Kinzel Т. 1990; Schrier А.С., 1990).

Нередко такие пациенты не лечатся должным образом на уровне амбулаторного звена и госпитализируются в пульмонологические и терапевтические стационары по экстренным показаниям. По данным годовых отчётов отделения реанимации и интенсивной терапии Самарского городского пульмонологического центра (2001, 2002) пациенты с ХОБЛ, нуждающиеся в проведении экстренных лечебных мероприятий в условиях отделения составили 38-40% и превысили число больных с бронхиальной астмой.

Очень часто в такой ситуации консервативные медикаментозные мероприятия, направленные на купирование бронхиальной обструкции, восстановление нормальной эспекторации бронхиального секрета, борьбу с инфекцией нижних отделов дыхательных путей оказываются недостаточными, и приходится использовать бронхологическое пособие.

В лечении обострений ХОБЛ тяжёлой степени, лечебно-диагностические фибробронхоскопии занимают важное место, обеспечивая быстрый и качественный дренаж трахеобронхиального дерева. В противном случае возможно дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, прогрессирование гипоксии вплоть до развития гипоксической комы, что делает прогноз крайне неблагоприятным. Однако, фибробронхоскопия — процедура достаточно нагрузочная для пациента и сама по себе практически в 100% ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности. Положение осложняется тем, что пациенты хроническими обструктивными болезнями лёгких часто имеют сопутствующую соматическую патологию. Врач сталкивается с ситуацией, когда имеются одновременно и показания, и противопоказания к проведению лечебно-диагностических фибробронхоскопий.

Проблемы обеспечения безопасности проведения фибробронхоскопий пациентам с высокой степенью дыхательной недостаточности, разработки преме-дикационных программ, учитывающих сопутствующую тяжёлую соматическую патологию, остаются нерешёнными. Требует дальнейших разработок и поиск оптимальной лечебной лаважной среды — с выраженным антибактериальным и муколитическим эффектом, гипоаллергенной и, по возможности, недорогой. Необходимость скорейшего решения обозначенного комплекса проблем делают настоящую работу актуальной.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническими, функциональными, эндоскопическими, иммунологическими методами современные особенности хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

2. Исследовать показатели гуморальных факторов иммунитета и клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости и определить прогностическую значимость параметров для оценки эффективности лечебного бронхоальвео-лярного лаважа при обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

3. Разработать способ проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий с комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачей кислорода в группе больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и определить границы его применения.

4. Составить премедикационные программы для больных с различными видами соматической патологии (дыхательная недостаточность тяжёлой степени, нестабильная стенокардия или стенокардия высоких функциональных классов, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

5. Разработать и обосновать методику применения гипохлорита натрия в качестве лаважной среды в сочетании с эндобронхиальным введением флуиму-цила.

Научная новизна исследования.

Впервые в работе разработан способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхи-альной) подачи кислорода у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени.

Разработаны премедикационные программы подготовки к фибробронхоскопии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в сочетании с различными видами соматической патологии.

Предложен способ использования в качестве лаважной среды гипохлорита натрия в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Определены гуморальные иммунологические сдвиги в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости под влиянием сочетанного использования при лечебно-диагностических фибробронхоскопиях гипохлорита натрия и флуимуцила.

Практическая значимость работы.

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода делает эту методику доступной практическому здравоохранению для использования при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и улучшит прогноз заболевания.

Разработанные премедикационные программы при различных видах соматической патологии также расширят возможности применения бронхологиче-ских методик в лечении пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени при наличии у них относительных противопоказаний к проведению фибробронхоскопии.

Сочетанный режим использования гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет осуществить эффективный дренаж трахеобронхиального дерева и достичь выраженного местного эндобронхиального противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 19 работ; получены приоритетные справки на 2 изобретения и 1 полезную модель; получен патент на 1 полезную модель; оформлено 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м, 12-м и 13-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 8-м Всероссийском конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 2002), на 4-й Всероссийской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения" (Самара, 2003), на заседании Самарского научно-практического общества фтизиатров (2003).

Разработанный способ проведения фибробронхоскопии, премедикацион-ные программы подготовки больных хронической обструктивной болезнью лёгких, методика сочетанного использования в практике лечебного бронхоаль-веолярного лаважа гипохлорита натрия и флуимуцила применяются при проведения бронхологических исследований в отделении реанимации и интенсивной терапии ММУ МСЧ №12, Самарском областном профпатологическом центре на базе ММУ МСЧ №5, а также включены в программу практических занятий и лекций в учебном процессе в Самарском государственном медицинском университете на кафедре фтизиатрии и пульмонологии.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора ли

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени"

ВЫВОДЫ

1. Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в фазе обострения необходимо проведение санационных фибробронхоско-пий для обеспечения в кратчайшие сроки адекватного дренажа трахеобронхиального дерева. В противном случае нарастание гипоксических изменений может принять необратимый характер.

2. Основной причиной ухудшения состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени во время проведения фиб-робронхоскопии является нарастающая кислородная задолженность. Безопасное проведение фибробронхоскопии у этой группы больных требует осуществления постоянной респираторной поддержки. Сочетанная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода во время проведения фибробронхоскопии позволяет значительно повысить безопасность процедуры.

3. Наличие у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени сопутствующей соматической патологии требует реализации разработанных индивидуализированных премедикационных программ при подготовке к проведению фибробронхоскопии.

4. Исходно низкие концентрации ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости связаны с угнетением макрофагальной защиты на высоте обострения хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени. При проведении санационных фибробронхоскопий, направленных на элиминацию инфекционных агентов, происходит восстановление механизмов гуморального иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких, в том числе и макрофагальной защиты, т.к. под влиянием ФНО-а усиливается пролиферация макрофагов, увеличивается их бактерицидная активность и цитотоксичность.

5. Проведение санационных фибробронхоскопий при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием в качестве лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальве-олярной жидкости.

6. Сочетанное использование во время проведения санационных фибробронхо-скопий гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет значительно повысить качество лечебного бронхоальвеолярного лаважа, добиться более выраженного противовоспалительного эффекта, чем при санационных фибробронхо-скопиях с применением в качестве лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения безопасности проведения фибробронхоскопии больным с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени её проведение возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, на фоне комбинированной (трансназальной и эндоброн-хиальной) подачи кислорода, под постоянным пульсоксиметрическим контролем и в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. Для повышения эффективности фибробронхоскопии в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать гибкие индивидуализированные премедикационные схемы, учитывающие тип хронической обструктивной болезни лёгких и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по эмфизематозному типу, необходимо создать максимально возможное кислородное насыщение организма непосредственно перед началом процедуры. Для этого необходимо использовать невозвратную масочную систему с мешком-резервуаром. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по бронхитическому типу, необходимо начинать эвакуацию секрета в сегментарных и субсегментарных бронхах.

4. Рекомендовано использование для оценки эффективности санационных фибробронхоскопий у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени показателей общего цитоза и клеточных субпопуляций бронхоальвеолярной жидкости, а также следующих гуморальных факторов иммунитета: активности комплемента, лизоцима, IgA, IgG, общего IgE в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Штейнер, Михаил Львович

1. Авдеев С.Н. Антихолинергические препараты при обструктивных заболеваниях лёгких. /Атмосфера. — 2002 — #1(4) — С. 20-23.

2. Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике. / Русский медицинский журнал. — 2001 — Том 9, №5 — С. 189-196.

3. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни лёгких./Русский медицинский журнал. — 2003 — Том 11, №4 — С. 182-188.

4. Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей. / Русский медицинский журнал — 2002 — Том 10, №5 — С. 255-261.

5. Авдеев С.Н., Куценко М.А., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Чучалин А.Г. Что определяет успех неинвазивной вентиляции лёгких при ХОБЛ? / 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва — 22-24 октября 1998 — (XXXI. 1).

6. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни лёгких./В кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С. 249-274.

7. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания лёгких. / Русский медицинский журнал. — 1997 — №17 — С. 1105-1114.

8. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Неинвазивная вентиляция лёгких при острой дыхательной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких./Терапевтический архив. — 2000 — №3 — С. 59-64.

9. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжёлом обострении бронхиальной астмы. / Русский медицинский журнал. — 2000 — Том 8, №4 — С. 166-173.

10. АминеваН.В., Сальцева М.Т., Королёва Л.Ю., Боровков Н.Н., Носов В.П., Григорьева Н.Ю. Взаимоотношения ХОБЛ и ИБС. / 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000 — (№1202).

11. И.Бабаева Н.Г., Махкамова Р.К., Узакова Г.Т. Применение атровента при лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. / Фармакология и токсикология. — 1999 — №1 — С. 21-24.

12. Н.Баранова B.C. Эндотрахеальная вакцинотерапия хронического обструктив-ного бронхита: Автореф. дис. .кандидата мед.наук. — Москва. — 2000.

13. Батурин В.В., Мастюгин М.В., Батурина С.И. Анестезиологическое обеспечение при эндобронхиальных исследованиях. / 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./ Москва. — 15-19 марта 1994 — (№639).

14. Бахвалов Н.С., Жидков Н.П., Кобельков Г.М. Численные методы. — Москва: Лаборатория Базовых Знаний. — 2002 — 632 с.

15. Безлепко А.В. Фибробронхоскопия в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита./12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 11-15 ноября 2002 — (№LVTI.3).

16. Белокриницкий Д.В. Методы клинической иммунологии, в кн. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник (Под ред. Меньшикова В.В.). — Москва: Медицина. — 1987 — с. 277-311.

17. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. — Москва: Универсум. — 1993 — 399 с.

18. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. — Москва: Универсум Пабли-шинг.— 1996— 176 с.

19. Беляков И.М. Иммунная система слизистых./Иммунология. — 1997 — №41. С. 7-12.

20. Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут С.И. Аллергология. Словарь-справочник. — Киев: Наукова Думка. — 1986 — 447 с.

21. Блашенцева С.А., Богданов В.Е., Блашенцев К.В., Подлесова Е.Н., Туркин А.Н. Современные аспекты диагностики и лечения острых гнойных абсцессов лёгких. — Самара: ГП "Перспектива". — 2002 — 152 с.

22. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Бородина В.И. Особенности лёгочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях лёгких. /12-й Национальный конгрес по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва.11.15 ноября 2002 — (№LII.l 1).

23. Булгаков А.Е., Осипова Э.И., Кириллов В.А. Санационная фибробронхо-скопия в условиях консультативно-диагностического центра. / 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва.31 октября 3 ноября 1999 — (№LVIII.50).

24. Васильчук И.В., Кузнецова В.К., Александрова Н.И. Рентгенологическая диагностика обструктивных нарушений. / 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме/ Москва. — 15-19 марта 19941063).

25. Введенский В.П. Бронхоскопический мониторинг при дыхательной недостаточности. / 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (XV.1).

26. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии. Пульмонология. — 2000 — №3 — С. 10-18.

27. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — Москва: Медиа Сфера. — 2001 —392 с.

28. Волков И.К. Применение флуимуцила® (N-ацетилцистеина) при заболеваниях лёгких./Пульмонология. — 2002 — №2 — С. 116-121.

29. Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентилляции лёгких. Классификация и определения. / Вестник интенсивной терапии. — 1996 -№2-3 — С. 3-10.

30. Гельфанд Б.Р., Лысенко Г.В. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии/' Сердце. — 2003 — Том 2, №1(7) — С. 20-27.

31. Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечении и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях лёгких. Автореферат дис. докт. мед. наук. — Ленинград. — 1981.

32. Герасин В.А., Паламарчук Г.Ф., Ивчин В.Е. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. / Терапевтический архив. — 1981 — №5 — С. 102-104.

33. Герасин В.А., Паламарчук Г.Ф., Кизела А.П. Бронхофиброскопическая оценка воспалительных изменений и гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой./Терапевтический архив. — 1994 — №3 — С. 15-19.

34. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер с англ.). — Москва: Практика. — 1998—460 с.

35. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких (пер. с англ. Шапкайца Ю.М., под ред. Наточина Ю.В.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 2000 — 344 с.

36. Гробова О.М., Копьева Т.Н., Макарова О.В. Цитологическая диагностика бронхоальвеолярных смывов при хроническом бронхите./Проблемы туберкулёза. — 1989 — № 12 — С. 7-11.

37. Гросу А.А., Штырбул А.А., Шевченко Н.М. Нарушения сердечного ритма у больных хроническими заболеваниями лёгких. / Терапевтический архив. — 1988 —№12 —С. 133-136.

38. Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Купавцева Е.А., Михайлова Л.П. Провоспа-лительные цитокины при заболеваниях лёгких различного генеза./ 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 11-15 ноября 2002 — (№XVII.4).

39. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью лёгких./Пульмонология. — 2001 —№1 — С. 105-118.

40. Дощицин B.JI. Лечение аритмий сердца. — Москва: Медицина. — 1993 — • 320 с.

41. Дощицин В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями. / Русский медицинский журнал. — 2001 — Том 9, №18 — С. 736-741.

42. Дощицин В.Л Практическая электрокардиокрафия. — Москва: Медицина.1987 —336 с.

43. Дуганов В.К., Дмитриев Ю.К., Яськов А.И., Филатова Е.Г. Лечебная фиб-робронхоскопия при острых бронхолёгочных заболеваниях и обострении хронических бронхолёгочных заболеваний. / Интернетпубликация. — 2001сайт: www.zambon.ru.

44. Интенсивная терапия. Руководство. (Под ред. Marino P.L. (пер. с англ. Мартынова А.К.)). — Москва: ГЭОТАР. — 1998 — 639 с.

45. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б. Клиническая электрокардиография. 2-е изд. — Ленинград: Медицина. — 1984 — 272 с.

46. Казанбиев Д.Н. Нарушения ритма и проводимости у больных хроническими заболеваниями лёгких. Сборник резюме.// 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания/ Москва. — 14-17 марта 1995 — (№815).

47. Казанбиев Н.К., Казанбиев Д.Н., Атаева З.Н. Внезапная смерть и аритмия сердца у больных с лёгочным сердцем. Сборник резюме.// 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания/ Москва. — 14-17 марта 1995 — (№454).

48. Казанбиев Н.К., Магомедов А.З. Особенности клиники хронического об-структивного бронхита у лиц пожилого возраста. / 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 31 октября 3 ноября 1999 — (№11.13.).

49. Казанбиев Н.К., Магомедов А.З. Клинические особенности ХОБЛ у лиц пожилого возраста. / 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме/Москва. — 9-13 ноября 2001 — (№LI.33).

50. Кассиль B.J1. Высокочастотная вентиляция лёгких при дыхательной недостаточности./Терапевтический архив. — 1989 — №10 — С. 139-142.

51. Качественно-количественная оценка воспалительных изменений бронхов при бронхоскопическом исследовании. Методические рекомендации. — Калинин. — 1990 — 9 с.

52. Кирюхин А.В., Смирнов М.В. Повышение переносимости кислородотера-пии у стационарных пациентов с ХОБЛ и тяжёлой пневмонией. / 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (XXI.3).

53. Кирюхин А.В., Парфёнова Н.А., Суханова Е.В. Клиническая эффективность препарата флуимуцил (Ф) у больных ХОБЛ. /13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.33).

54. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. Эндобронхиальная анти-биотикатерапия при хронических неспецифических заболеваниях лёгких. / Грудная хирургия. — 1986 — №4 — С. 85-89.

55. Климанская Е.В., Овчаренко С.И., Андрющенко Е.В. Современный подход к эндобронхиальной терапии ХНЗЛ./ 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Киев. — 9-12 октября 1990 — (№1054).

56. Кляшев С.М., Кляшева Ю.М., Кузьмина Е.Н., Пуртова Л.Л. Нарушения ритма сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом. /11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва. — 9-13 ноября 2001 — (№LVI.3.).

57. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. — Москва. — 2001 — 158 с.

58. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания лёгких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики. Пульмонология. — 2001 — №2 — С. 9-12.

59. Копьева Т.Н., Гробова О.М., Воронин Л.М. Бронхоэктатическая болезнь: способ забора бронхоальвеолярных смывов и их цитологическая характеристика./Клиническая медицина. — 1991 — №5 — С. 21-23.

60. Кочеткова Е.А., Волкова М.В. Цитокиновый статус у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени / 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.40).

61. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита. / Русский медицинский журнал. — 2001 — Том 9, №5 — С. 173-176.

62. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — Санкт-Петербург, Изд. 2-е: Фолиант.—1998—633 с.81 .Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). — Санкт-Петербург: Фолиант. — 1999—176 с.

63. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник (под ред. Меньшикова В.В.). — Москва: Медицина. — 1987 — 368 с.

64. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии у больных старших возрастов. / Русский медицинский журнал. — Том 11, №14 — 2003 — С. 793-798.

65. Лаптева И.М., Лаптева Е.А., Давыдченко С.В. Небулайзерная бронхолити-ческая терапия у больных ХОБЛ. / 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва. — 11-15 ноября 2002 — (№LIL54).

66. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. — Москва: Наука. — 1990 — С. 61-111.

67. Лебедин Ю.С. Определение иммуноглобулина Е в клинической практике (методические рекомендации). — Москва. — 1996 — 13 с.

68. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по биологии и медицине. Часть 1. Описание методов статистического анализа в статьях и диссертациях. / Международный журнал медицинской практики. — 1998 — №4 — С. 7-15.

69. Лещенко И.В., Руднов В.А., Лившиц В.Р. Неотложное лечение острых респираторных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой. / Терапевтический архив. — 2001 — №4 — С. 66-69.

70. Луговская С.А. Структура и функции моноцитов и макрофагов (обзор литературы). / Клиническая лабораторная диагностика. — 1997 — № 9 —С. 1016.

71. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии. / В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. (Под ред. акад. Савельева B.C., Буянова В.М., Лукомского Г.И). — Москва: Медицина. — 1985 — С. 348468.

72. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхо-пульмонология. — Москва: Медицина. — 1982 — 399 с.

73. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Сметнёв А.С. Бронхология. — Москва: Медицина. — 1973 — 359 с.

74. Лышова О.В., Провоторов В.М., Гречкин В.И. Нарушение сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.49).

75. Маколкин В.И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии.

76. Русский медицинский журнал. — 2003 — Том 11, №9 — С. 511 -513.

77. Маколкин В.И., Овчаренко С. И., Заводнов В. Я., Романова JL К., Большакова Т.Д. Бронхоскопическое пособие в терапии больных бронхиальной астмой тяжёлого течения./Терапевтический архив. — 1996 — №4 — С. 12-15;

78. Маколкин В.И. Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях./Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №17 —С. 778-783.

79. Маколкин В.И., Вахляев В.Д. Антагонисты кальция в терапии ишемиче-ской болезни сердца./Клиническая медицина. — 1994 — №1 — С.4-7.

80. Малыш Е.Ю. Особенности артериальной гипертензии (АГ) у больных ХОБЛ. /13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.54).

81. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. — Москва: Медицина. — 1989 — 240 с.

82. Мартыненко Т.И., Маркин А.В., Шойхет М.Я. Респираторная поддержка при тяжёлой дыхательной недостаточности. / 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва. — 11-15 ноября 2002 —(№XV.5).

83. Мартынов А.Н., Остроумова О.Д., Чечёткина O.JL, Мамаев В.И. Нарушение ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста./Клиническая медицина. — 2000 — №2 — С. 4-10.

84. Марцевич С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний. / Русский медицинский журнал — 2003 — Том 11, №9 —С. 539-541.

85. Марцевич С.Ю. Особенности лечения нифедипином больных с сердечнососудистыми заболеваниями./Кардиология. — 1999 — №9 — С. 91-96.

86. Маянский Д.Н., Макарова О.П., Шишкина Л.Н., Огиренко А.П., Егунова С.М., Чувакин С.Г Провоспалительная активность бронхоальвеолярной лаважной жидкости при обострении хронических заболеваний лёгких. . Пульмонология. — 1998 — №4 — С.44-50.

87. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. — Москва: Медпрактика. — 1996 — 784 с.

88. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии. — Москва: Медицина. — 1989 — 252 с.

89. Методические рекомендации по применению растворов гипохлорита натрия, получаемых с помощью аппарата ЭДО-4 (под ред. Н.А. Пальцева). — Москва. — 1991 — 19 с.

90. Методы исследований в иммунологии. Пер. с англ. (Под ред. И. Лефко-витса, Б. Перниса). — Москва: Мир. — 1981 — 485 с.

91. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательствах. /Новый медицинский журнал.— 1998 — №3 — С. 18-21.

92. Нагродский С.Л. Интраброхиальная иммунотерапия хронического обструктивного бронхита: Автореф. дис. .кандидата мед.наук. — Москва. — 2002.

93. Недоступ А.В. Жизнеугрожающие аритмии: принципы лечения и профилактики/Российский медицинский журнал. — 2000 — Репринт (Российский национальный конгресс кардиологов) — С.10-11.

94. Немеров Е.В., Букреева Е.Б. Эффективность эндобронхиальной терапии трипсином больных с бронхиальной обструкцией. / 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./ Москва. — 15-19 марта 1994 —(№1084).

95. Неотложные состояния в пульмонологии (пер. с англ.) (Под ред. С.А Сана). — Москва: Медицина. — 1986 — 448 с.

96. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении в лечении хронической обструктивной болезни лёгких. Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №4 — С. 153-156.

97. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни лёгких. / Русский медицинский журнал. — 2003 — Том 11, №4 —С. 160-163.

98. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии. / Русский медицинский журнал. — 2000 — Том 8, №121. С. 515-522.

99. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания лёгких./ Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №23 — С. 1073-1079.

100. Овчинников А.А. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита./В кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С.423-435

101. Огнева И.И. Клинико-бронхологическая характеристика различных форм хронического бронхита: Автореф. дис. .кандидата мед.наук. — Санкт-Петербург. — 2002.

102. Огородова Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути./Пульмонология. — 1999 — №1 —С. 84-87.

103. Организация бронхофиброскопической диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях на контролируемых территориях. — Методические рекомендации (с правом переиздания местными органами здравоохранения). — Москва. — 1991 — 26 с.

104. Осипов Ю.А. Эмфизема лёгких. Лёгочно-сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие. — Самара. — 1994 — 22 с.

105. Осипов Ю.А., Федосеева Л.С., Ларина Т.А. Хронические обструктивные болезни лёгких. Учебно-методическое пособие — Самара: СамГМУ. — 200240 с.

106. Паламарчук Г.Ф., Иншаков Л.Н., Шпаков И.Ф. Экстренная фиброброн-хоскопия при неотложных состояниях в пульмонологии. /10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания./Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000—(№631).

107. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Шуганов Н.Р. Существует ли пульмогенная артериальная гипертония? Терапевтический архив. — 2002 — №9 — С. 7881.

108. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афанасьева И.А., Фёдорова С.И. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца у больных с хроническими об-структивными заболеваниями лёгких. Терапевтический архив. — 1999 — №9 —С. 52-56.

109. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Кольцун С.С., Фёдорова С.П., Афанасьева И.А. Особенности течения ИБС при хронических обструктивных заболеваниях лёгких./Международный конгресс Интерастма-98. Сборник резюме./ Москва. —20-21 ноября 1998 —(№11.103).

110. Перепеч Н.Б., Недошивин А.О. Нитраты в лечении больных ишемической болезнью сердца. Пособие для врачей. — Санкт-Петербург. — 1998 — 23 с.

111. Подцубный Б.Н., Айтказин М.А., Белоусов Н.В. Эндоскопическая диагностика опухолей верхних дыхательных путей. — Алма-Ата: Казахстан. — 1988—256 с.

112. Полевщиков А.В. Механизм развития воспаления слизистых оболочек и местная антибактериальных терапия (Лекция). / Клиническая фармакология и терапия. — 2002 — № 1 — С. 43-47.

113. Полосухин В.В., Егунова С.М., Чивакин С.Г. Диагностический бронхо-альвеолярный лаваж. — Новосибирск .— 1995 — 180 с.

114. Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая практика: в 2-х томах. — Самара: Самарский дом печати. — 1994.

115. Преображенский Д.В. Клиническое применение антагонистов кальция — Москва. — 1993 —61 с.

116. Прибылова Н.Н., Семыкина Е.А., Суязова СЛ., Маслова Т.А., Джами Х.А. Клинические особенности ХОБЛ у лиц пожилого возраста. / 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 31 октября 3 ноября 1999 — (№11.25).

117. Привалов Д.В. Применение внутривенного нитроглицерина в неотложной кардиологии./Фарматека. — 2003 — №6 — С. 29-32.

118. Прозорова Г.Г., Сильвестров В.П. Показатели гуморального иммунитета, фагоцитоза, ферментативной обеспеченности при хроническом бронхите./ 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.

119. Москва. — 22-24 октября 1998 — (№LVIII.46).

120. Прозорова Г.Г., Туданова О.А., Туданова Л.В., Мещерякова Л.Б., Юрьев Ю.И. Небулайзерная терапия беродуалом в лечении больных ХОБЛ. /11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./ Москва. — 9-13 ноября 2001 — (№LVI.3.).

121. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — Москва: Медиа Сфера. — 2002 —312 с.

122. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии (пер. с англ.). — Москва: Медицина. — 1994 — 237 с.

123. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. — Москва: БИНОМ.— 1997 — 320 с.

124. Ройт А. Основы иммунологии (пер. с англ.). — Москва: Мир. — 1991 — 328 с.

125. Романов Б.К., Макарова В.Г., Савилов К.В. Выбор антагонистов кальция при хронической дыхательной недостаточности. / 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 22-24 октября 1998 —(XV.11).

126. Рыжко А.А. Применение гипохлорита натрия при санационных бронхоскопиях./11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания./Москва. — 9-13 ноября 2001 — (№LVI.19).

127. Рычкова М.А., Рассулова М.А. Бронхоскопическая санация в комплексной реабилитации больных XH3JL / 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания/ Москва. — 15-19 марта 1994 — (№675).

128. Свиридов С.В., Бочаров В.А., Запольская Е.А., Ломова М.А. Особенности и методология респираторной поддержки в кардиореанимации. Сердце. — 2003 — Том 2, №1(7) — С. 28-30.

129. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. — Москва: Медицина. — 1995 — 640 с.

130. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диапазон применения современных антагонистов кальция при сердечно-сосудистых заболеваниях. / Терапевтический архив. — 1998 — №12 — С. 80-84.

131. Символоков С.И., Малышев А.Ю. Эндобронхиальное введение беталей-кина у больных абсцессами лёгких. /10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000 —(№510).

132. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. р2-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы./Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №51. С. 236-241.

133. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезнью лёгких. / Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №16 — С. 701-706.

134. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите, в кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С.275-290.

135. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 300 от 09.10.1998 года).

136. Суворов А.В., Унгиадзе Г.В., Долгова С.Г. Особенности различных режимов ВЧ ВВЛ при бронхофиброскопии. / 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 11-15 ноября 20021.II.23).

137. Суворов А.В., Унгиадзе Г.В., Долгова С.Г., Концевая А.Ю. Респираторная поддержка бронхофиброскопии с помощью ВЧ ВВЛ и Не-02 смесей. / 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. /Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000 — (№397).

138. Сулимов В.А. Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будущее./Кардиология. — 1999 — №7 — С. 69-75.

139. Тахаутдинова Э.Р., Буженица С.И. Сердечно-сосудистая система у больных ХОБЛ. /13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.82).

140. Ткачёва С.И., Каленбет Л.И. Способ проведения фибробронхоскопии под местной анестезией у больных с дыхательной недостаточностью. / 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. / Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000 — (№398).

141. Убайдуллаева Н.Н., Махмудова Д.Х., Арипов Б.С. Применение флуимуцила у курильщиков, страдающих ХОБЛ. /13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.87).

142. Уклистая Т.А., Егорова И.О., Трубников Г.А., Хапугина В.А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и нарушения ритма сердца. / 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме./Москва. — 9-13 ноября 2001 — (№LVI.3).

143. Фёдорова Т.А. Хроническое лёгочное сердце, в кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С.192-215.

144. Фернлей Дж. Пульсоксиметрия. / Update in Anaesthesia (интернет-версия на русском языке). — 1998 — Выпуск 3.

145. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Основы доказательной медицины (пер. с англ.). — Москва: Медиа Сфера. — 1998 — 347 с.

146. Флуимуцил® (монография) — опубликована "Замбон Груп", 20091 Брессо (Милан), Италия. — 2002 — 56 с.

147. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. — Москва: ВНИИРО. — 1995 — 179 с.

148. Хилл Е., Стоунхем М.Д. Практическое применение пульсоксиметрии. / Update in Anaesthesia (интернет-версия на русском языке). — 1998 — Выпуск 3.

149. Хмелькова Н.Г., Мелентьева Е.М. Применение небулайзера при лечении хронической обструктивной болезни лёгких. / Терапевтический архив. — 2000 —№12 —С.50-55.

150. Хронические обструктивные болезни лёгких. Федеральная программа. — Москва. — 1999 — 36 с.

151. Цой А.Н. Преимущества и недостатки приспособлений для индивидуальной ингаляционной терапии. / Пульмонология. — 1997 — №3 — С. 7174.

152. Цой А.Н., Архипов В.В. Вопросы клинической фармакологии р2-адреностимуляторов./Русский медицинский журнал. — 2001 — Том 9, №21 —С. 930-933.

153. Чернеховская Н.Е. Эндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных внебольничной пневмонией, в кн.: Пневмония (Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Чернеховской Н.Е.). — 2002 — С. 326346.

154. Чернеховская Н.Е., Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф. Осложнения бронхоскопии. — Москва. —1992 — 21 с.

155. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Пучник A.M., Андреев В.Г., Горбунова И.В. Интрабронхиальная лимфотропная терапия хронического бронхита. Учебное пособие. — Москва. — 1998 — 21 с.

156. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. — Москва. — 2000— 119 с.

157. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронические обструктивные заболевания лёгких. — Москва: РМАПО. — 1998 — 148 с.

158. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Вторенко В.И., Шишло В.К., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Федченко Г.Г. Интрабронхиальная лимфотропная терапия абсцедирующей пневмонии. . Пульмонология. — 2000 — №3 — С. 41-43.

159. Черняев А.Л. Патологическая анатомия хронического бронхита на ранней стадии. Consilium medicum. — 2003 — Экстравыпуск (Материалы симпозиума "Ранняя диагностика и терапия ХОБЛ"). — С. 10-12.

160. Черняев А.Л., Гробова О.М., Самсонова М.В. Морфологические и цитологические исследования в диагностике бронхолёгочной патологии. Методические рекомендации для врачей (под ред. Чучалина А.Г.).— Москва. — 1995— 16 с.

161. Черняев A.JL., Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний лёгких, в кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С. 366-400.

162. Чукова О.В., Ягода О.В., Магомедова A.M. Сердечно-сосудистая патология у больных ХОБЛ. / 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 1-4 ноября 2000 — (№1285).

163. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии., Пульмонология. — 2001 —№1 — С. 5-11.

164. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. — Москва. — 2003 — 68 с.

165. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния./Русский медицинский журнал. — 2002 — Том 10, №5 — С. 232-235.

166. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: в 2-х томах. — Москва: Агар. — 1997.

167. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. — Москва: Медицина — 1989 —256 с.

168. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью лёгких. — Москва. — 2002 — 66 с.

169. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации при хронической обструктивной болезни лёгких. — Москва. — 2001 — 39 с.

170. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — 512 с.

171. Чучалин А.Г., Александров О.В., Марачев А.Г., Устинов А.Г. Хроническое лёгочное сердце./Клиническая медицин. — 1986 —№12 — С. 115-121.

172. Чучалин А.Г., Калманова Е.Н. Теофиллин в лечении хронических обструктивных заболеваний лёгких, в кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект .— 1998 — С. 436-444.

173. Шестаков В.Н. Диагностика и лечение аритмий сердца. — Санкт-Петербург: ДЕАН. — 1999 — 280 с.

174. Шмелёв Е.И. Воспаление — ключевой момент прогрессировать хронической обструктивной болезни лёгких Consilium medicum. —' 2003 — Экстравыпуск (Материалы симпозиума "Ранняя диагностика и терапия ХОБЛ"). — С. 5-7

175. Шмелёв Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний лёгких неопухолевой природы. / Русский медицинский журнал. — 2001—Том 9, №21 — С. 919-922.

176. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Пульмонология. — 2001 — №2 — С. 1-9.

177. Шмелёв Е.И. Хронический обструктивный бронхит, в кн.: Хронические обструктивные болезни лёгких (под ред. Чучалина А.Г.). — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1998 — С. 39-56.

178. Шойхет Я.Н., Мартыненко Т.И., Скалозуб Е.А., Корнилова Т.А., Рощев И.П., Мартыненко В.А. Региональная модель организации пульмонологической помощи населению на примере Алтайского края. / Пульмонология.— 2002 —№3 —С.12-17.

179. Шурыгин Н.А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. — Санкт-Петербург: "Невский диалект"; Москва: БИНОМ. — 2000. —301 с.

180. Эмануель В. Л. Трахеобронхиальное содержимое и новые возможности его лабораторного исследования. / Клиническая лабораторная диагностика.1997 — № 12 —С. 25-32.

181. Юдина Л.В., Снежко В.И., Рачко Ю.В. Роль эндоскопической санации в лечении хронических обструктивных заболеваний лёгких. / 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Санкт-Петербург. — 9-13 ноября 2003 — (LII.101).

182. Яковлев В.И., Ульченко И.Г., Кириченко Г.Ф., Лобко И.В. Эффективность бронхиальных санаций при хроническом бронхите. / 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. / Москва. — 9-13 ноября 20011.I.30).

183. Abbas A., Murphy К., Sher A. Functional diversity of helper T-lymphocytes. Nature. — 1996 — Vol.383 — P. 787-793.

184. Agabiti-Rosei E., Muiesan M.L., Rocconi D. Cardiovascular structural changes and calcium antagonist therapy in patients with hypertension. J. Cardiovascular. Pharmacol. — 1994 — Vol.24, (Suppl.A) — P. 37-43.

185. Altaian D.G. Practical statistics for medical research. — New York: Chapman and Hall. —1991—P. 3-43.

186. American Thoracis Society. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995 — Vol. 152 — P. 77-120.

187. Anderson J.U., Platia E.V., Hallstrow A. Cardiac arrhytmia suppression trial. Circulation. — 1994 — Vol.90 — P. 2843-2852.

188. Anto J.V., Vermeire P., Sunyer J. Chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Mon. — 2000 — Vol.15. — P. 1-22.

189. Anto J.V., Vermeire P., Vestbo J., Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. — 2001 — Vol. 17. — P. 982-994.

190. Archer S.L., Weir E.K. Mechanismus in hypocsic pulmonary Hypertension. Pulmonary Circulation: Advances and Contriversies. — Amsterdam: Elsiver. — 1989 —P. 87-107.

191. Bailar J.C., Mosteller F. Medical uses of statistics, 2nd ed. — Boston: New england Journal of Medicine Books. — 1992 — P 11-33.

192. Bals R. Cells types of respiratory epithelium: morphology, molecular biology and clinical significance. Pneumologie. — 1997 — Vol.51 — P. 142-149.

193. Barnes P.J. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995 — Vol.152 — P. 838-860.

194. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. — 20001. Vol.343—P. 269-280.

195. Barnes P.J. Effects of p2-agonists and steroides on p2-adrenoreceptors. Eur. Respir. Rev. — 1998 — Vol.8, №55 — P. 210-215.

196. Barnes P.J. Mechanismus in COPD: differences from asthma. Chest. — 20001. Vol.117 —P. 10-14.

197. Barnes P.J. Theoretical aspects of antiholinergic therapy in obstructive aiways disease. Edited by Gross N.J. — 1993 — P. 88-104.

198. Bast A. Oxidants and antioxidants in the lung; Exept. Med. — 1996 — Vol.12 —P. 33-39.

199. Beasley R., Pearce N., Crane J., Burgess C. Beta agonists. What is the evidence that their use increasesthe risk of asthma morbidity and mortality? J. Allergy Clin. Immunol. — 1999 — Vol.104, (Suppl.2) — P. 197-202.

200. Bentwich Z., Beverly P.C.L., Hammarstrom L. Laboratory investigations in clinical immunology: methods, pitfalls and clinical indications. Second IUIS. WHO Report. Clin. Exp. Immunol. — 1988 — Vol.74 — P. 494-498.

201. Bishop T.M. Оказывает ли лёгочная гипертензия влияние на прогноз больных хроническим обструктивным лёгочным заболеванием? / Cor et Vasa. — 1985 — Vol.27 — P. 173-178.

202. Birman H., Hag A., Hew E., Aberman A. Continuousus monitoring of mixed venous oxygen saturation in hemodynamicaly unstalle patients. Chest. — 1998 — §.6 —P. 753-756.

203. Boriani J., Biffi M., Capucci A. Oral loading with propafenone in elderly and non-elderly pacients with resent-onset atrial fibrillation: a placebo-controlled study. Eur. Heart J. — 1998 — Vol. 18, (Abstr. Suppl.) — P. 541.

204. Bowling A. Research methods in health. — Buckingham: Open University Press.—1997 —P. 2-24.

205. Brandzaeg P., Jahnsen F., Farstad I., Haraldsen G. Mucosal Immunologic of the upper airways: an overview. Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1997 — Vol.830 — P. 1-18.

206. Brochard L., Isabey D., Piquet J., Amaro D., Mancebo J., Messa A. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N. Engl. J. Med. — 1990 — Vol.323 — P. 1523-1529.

207. Brochard L., Mancebo J., Wysoski M. Noninvasive ventilationfor acuteexac-erbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. — 1995 — Vol.333 —P. 817-822.

208. Burgsal J., Westendorp R.G.J., in t Veen J.C.C.M. Cardiovascular side effect of inhaled salbutamol in hypoxic astmatic patients. Thorax. — 2001 — Vol.561. P. 567-569.

209. Campbell P. A. The neutrophil, of professional killer of bacteria, may be controlled by T cells. Clin. exp. Immunol. — 1990 — Vol.79, № 1 — P. 141 -143.

210. Campbell E.J., Senior R.M. Emphysema. (In: Fishman A.P., ed. Pulmonary Diseases and Disorders.). — New York: McGraw-Hill. — 1992 — P. 37-51.

211. Dail D.H., Hammar S.P. Pulmonary Pathology. Second edit, Springer. — Verlag, New York, Budapest. — 1993 — 1640 p.

212. Davidson J.A.H., Hosie H.E. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency -a failure of detection. В. M. J. — 1993 — Vol.307 — P. 372-373.

213. Davis G.S., Brody A.R., Landis J.M. Quantitation of inflammatory activityin interstitial pneumonitis by bronchofiberscopic pulmonary lavage. Chest. — 1976

214. Vol.70, (Suppl.l) — P. 265-266.

215. Decel В., Segal E., Perel A. Pressure support ventilation. Arch. Intern. Med.1996 —Vol.156 —P. 369-373.

216. Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur. Respir. J. — 1997 — Vol. 10 — P. 934-941.

217. DeGaute J.P., Demenighetti G., Nalije R. Oxygen delivery in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Effect of controlled oxygen therapy. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1981 — Vol.324 — P. 26-30.

218. De Коек C. Dynamic broncoscopy. — Berlin-Heidelberg-New York. — 1977 —117 p.

219. Demoly P., Jaffuel D., Bousquet J. Nebulization for basic treatment of asthma in adults. Presse Med. — 1996 — Vol.25 (18) — P. 857-862.

220. Diller P.M. Management of heart failure. Prim. Care. — 2000 — Vol.27, №31. P. 651-675.

221. Driscoll K.E. Macrophage inflammatory proteins: biology and role in pulmonary infflanimation. Exp. Lung Res. — 1994 — Vol.20 (6) — P. 473-490.

222. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: Report of the European Society of Pneumologie Task Group on BAL. Eup. Respir J. — 19901. Vol.3—P. 374-377.

223. Credle W.F., Smiddy J.F., Shea D.W., Elliott R.C. Fiberoptic bronchoscopy in acute respiratory failure in the adult. New Engl. J. Med. — 1973 — Vol.288, №11. P. 49-50.

224. Cross N.J. COPD management: the question of steroides. J. Respir. Dis. — 1996 — Vol. 17 — P. 299-303.

225. Cross N.J. Ipratropium bromide. N. Engl. J. Med. — 1988 — Vol.319 — P. 486-494.

226. Crystal R.G., Reynolds H.Y., Kalica A.R. Bronchoalveolar lavage./Chest. — 1982 —Vol.90. —P. 122-131.

227. Edwards P. The importance of spirometry in COPD. Respiratory Care Matters.— 1996—Vol.1 —P. 12-13.

228. Evans D.M.D., Shelley G. Respiratory cytodyagnosis: study in observer variation and its relation to the quality of material. Thorax. — 1982 — Vol.37 — P. 259-263.

229. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. — St.Louis, MO, CV Mosby. — 1977 — P. 12-25.

230. Feinstein A.R. Clinical epidemiology. — Philadelphia. — 1985 — 423 p.

231. Feldman C. Oxidant-mediated ciliary dysfunction. Free Radic. Biol. Med. — 1994 —Vol.17 —P. 1-10.

232. Fels A.O.S., Cohn Z.A. The alveolar macrophage. J. Appl. Physiol. — 19861. Vol.60 —P. 353-359.

233. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. — 1993 — Vol.328 — P. 1017-1022.

234. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J. — 1977 — Vol. 1 — P. 1645-1648.

235. Flue R.B., Anthonisen N.R. Administering oxygen effectively to critically ill patients. J. Grit. Illness. — 1986 — Vol.2 — P. 21-27.

236. Friedman L.M., Furberg C.D., DeMets D.L. Fundamental of clinical trails. 3-d ed. St. Louis Mosby. — Year book — 1996 — P. 3-55.

237. Gardner M.J., Althman D.G. Statistics with confidence. — London: BMJ Publiching Group. — 1989 — P. 1 -31.

238. Gibson G.J. Pulmonary hyperinflation a clinical overview. Eur. Respir. J. — 1996 Vol.6 — P. 2640-2649.

239. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategi for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHL В1 WHO Workshop Report. Publication 2701, 2001.

240. Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann R. Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of publiched double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clin. Ther. — 2000 — Vol.22 — P. 209-221.

241. Goldstein R.S., Young J., Rebuck A.S. Effect of brething on oxygen concentration reveied from standard face masks. Lancet. — 1982 — Vol.2 — P. 11881190.

242. Haas F., Haas S.S. The Chronic Bronchitis and Emphysema Handbook. — New York, NY: John Wiley & Sons Inc. — 2000 — 324 p.

243. Hamm H., Chrosciewski M., Fabel H. Pulseoximetry during fiberoptic bronchoscopy with and with out bronchoalveolar lavage (BAL). Eur. Resp. J. — 1992 —Vol.2 —P. 232.

244. Haspin R.P., Baker J.P., Downere J.P. Correlation of the oxygen cost of Breathing and length of weaning from technical ventilation. Crit. Care Med. — 1987 —Vol.35 —P. 807-812.

245. Helm W.H., Barran K.M., Muceijee S.C. Bronchial lavage in asthma and bronchitis. Ann. Allergy. — 1972 — Vol.30, №9 — P. 518-523.

246. Hutton P., Clutton-Brock T. The benefits and pitfalls of pulseoximetry. B. M. J. — 1993 — Vol.307 — P. 457-458.

247. Iceda Sh. Flexible Broncho-fiberscope. Ann. Otol. — 1970 — Vol.79, №51. P. 916-923.

248. Januway Ch., Travers P., Walport M., Capra J. Immunobiology: the immune system in health and disease. 4th ed. — Current Biology Ltd. — 1999 — 740 p.

249. Jones D.E., Besendine M.F. Invection, evolution and autoimmuniti: a hypothesis. Review. QJM. — 1995 —Vol.88, №12 — P. 919-925.

250. Jousialahti P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease see comments. Lancet. — 1996 — Vol.348, (Suppl.9027) — P. 567-572.

251. Jutlia M.A. Function and regulation of leukocyte homing receptors. J. Leucocyte Biol. — 1994 — Vol.55 — P. 133-140.

252. Kandel G., Aberman A. Mixed venous oxygen saturation its role in the asses-ment of the criticaly. Ach. Intern. Med. — 1983 — Vol.349 — P. 1400-1402.

253. Kanner R.E. Chronic obstructive pulmonary disease. (In: Racel R.E., Воре E.T., eds. Conns Current Therapy, 2001). — Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.2001—P. 180-186.

254. Kelly G.S. Clinical applications of N-acetylcysteine. Alt. Med. Rev. — 1998

255. Vol.3, (Suppl.2) — P. 114-127.

256. Kelly J. Cytokines of the lung. — New York: Marcel Dekker Inc. — 1992 — P. 229-280.

257. Kim К.С., Jeffery P.K. Airway mucus. Eur. Respir. J. — 1997 — Vol.10, №1— P. 1438.

258. Kinzel T. Managinglung disease in late life: A new approach. Geriatrics. — 1990 —Vol.45, (Suppl.l) — P. 54-59.

259. Klitzke A.K., Crill C.P., Bethge K.P. Cardiac arrhythmia in patients with chronic obstructive lung disease and therapy. Pneumologie. — 1990 — Vol.44 (Suppl.l) —P. 536-537.

260. Leighton B.M., Kane G.C. Chronic obstructive pulmonary disease. (In: Conn R.B., Borer W.Z., Snyder J.W., eds. Current Diagnosis 9). — Philadelphia, Pa: WB Saunders Co. — 1997 — P. 297-300.

261. Lemoine J.M. Les bronchites chronigues. Bronches. — 1965 — Vol.15, №21. P. 129-142.

262. Lemoine J.M. Endoscopische Befunde der wesentlichen bronchopulmonalen Krankheiten. Internist. — 1971 — Bd.12 — S. 430-436.

263. Linden M. Effects of oral acetylcysteine on cell content and macrophage function in bronchoalveolar lavage from healthy smokers. Eur. Respir. J. — 1988 —Vol.1 —P. 645-650.

264. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Role of bronchial and bronchoalveolar lavage in chronic obstructive lung disease. Monaldi Arch. Chest Dis. — 1993 — Vol.48 — P. 54-57.

265. MacNee W. Neutrophil traffic and COPD. Eur. Respir. Rev. — 1997 — Vol.7, (Suppl.43) — P. 124-127.

266. Mahler D.A. Pulmonary rehabilitation. Chest. — 1998 — Vol. 113— P. 263268.

267. Martin L., Rochelle R., Ficher B. Airway epithelium as an effector of im-flammation: molecular regulation of secondary mediators. Eur. Respir. J. — 1997 —Vol.10 —P. 2139-2146.

268. Martinez J. Antibiotics and Vaccination Therapy in COPD. Eur. Respir. Rev.1997 — Vol.7, (Suppl.45) — P. 240-242.

269. Monso E. Bacterial Infection in chronic obstructive pulmonary disease. Amer. J. Crit. Care Med. — 1995 — Vol.152 — P. 1316-1320.

270. Motulsky H. Intuitive Biostatistics.—Oxford: Oxford University Press. —1995 —P. 3-19.

271. Muers M.F. The rational use of nebulizers in clinical practice. Eur. Respir. Rev.—1997 —Vol.7, №44. —P. 189-197.

272. Muir J.F. Home mechanical ventilation. Thorax. — 1993 — Vol.48 — P. 1264-1273.

273. Murray G.D. Statistical aspects of research methodology. Brit. Jornal Surg.1991 — Vol.78 — P. 777-781.

274. Narayan S.M., Cerin M.E., Smith J.M. Atrial fibrilation. Lancet. — 1997 — Vol.350 —P. 943-950.

275. Nashimura M., Taenaka N., Takezawa J. Oxygen cost breathing and inspiratory work of ventilator fs wenning monitor in criticalli ill. Crit. Care Med. — 1987 — Vol.35 — P. 530-533.

276. Nicod L.P. Introduction. European Respiratory Review "Pulmonary immunology and therapeutic interventions on the mucosal defence mechanismus". —1996 —Vol.6, №36 —P. 127.

277. O'Driscoll B.R., Taylor R.J., Horsley M.G. Nebulizer salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. — 1989. — Vol.1. —P. 1418-1420.

278. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. Tokyo: Igaky-Shoin. — 1984 — 156 p.

279. Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.Wf. Atrial fibrillation: mechanismus and therapeutic strategics. — N. Y. — 1994 — 414 p.

280. Palevsky H.I. Pulmonary hypertension and right heart failure. (In: Carlson R.W., Geheb M.A., eds. The Princeples and Practice of Medical Intensive Care.).

281. Philadelphia: W.B. Saunders. — 1993 — P. 838-849.

282. Parr G.D. Oral Fabrol (oral N-acetylcysteine) in chronic bronchitis. Brit. J. Dis. Chest. — 1987 —Vol.81 — P. 341-348.

283. Paul W.E. Fundamental immunology. New York: Raven press. — 1984 — P. 167-180.

284. Pela R. N-acetylcysteine reduces the excerbation rate in patients with moderate to severe COPD. Respiration. — 1999 — Vol.66 — P. 495-500.

285. Perruchoud A. Atelectasis of the lung: bronchoscopic lavage with acetylcysteine. Experience in 51 patients. Eur. J. Respir. Dis. — 1980 — Vol.61, (Suppl. Ill) — P. 163-168.

286. Poggi R., Masotti A., Rossi A. Acute respiratory failure. Monaldi Arch. Chest Dis. — 1994 — Vol.49 (Suppl.6) — P. 488-492.

287. Poole P.J. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. Brit. Med J. — 2001 — Vol.322 — P. 1 -6.

288. Qvarfordt I., Riise G.C., Larsson S. Immunological Findings in blood and bronchoalveolar lavage fluid in chronic bronchitis with recurrent infectios exacerbations. Eur. Respir. J. — 1998 — Vol. 11, № 1 — P. 46-54.

289. Ramsdell J. Use of theophylline in the treatment of COPD. Chest. — 1995

290. Vol.107, (Suppl.5) — P. 206-209.

291. Rees P.J. Bronchodilators in therapi of chronic obstructive pulmonary diseases. Eur. Respir. Mon. — 1998. — Vol.3, №7. — P. 135-149.

292. Reid L.M. Chronic obstructive pulmonary disease. (In: Fishman A.P., ed. Pulmonary Diseases and Disorders.). — New York: McGraw-Hill. — 1988 — P. 1247-1272.

293. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest. — 1996. — Vol.110 (Suppl. 1)1. P. 62-70.

294. Repine J.E., Bast A., Lanchorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Amer. J. Respir. Crit. Med. — 1997 — Vol.156 — P. 341-357.

295. Reynolds H. State of art. Bronchoalveolar lavage. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1987 — Vol.135 — P. 250-263.

296. Riley R.D., Pritchet E.L. Pharmacologic management of atrial fibrilation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 1997 — Vol.8 — P. 818-829.

297. Roberts C.M., Bugler J.K., Melchor R. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy reguirement. Eur. Respir. J. — 1993 — Vol.6 — P. 559-562.

298. Sackner M. A. Bronchofiberscopy. Amer. Rev. resp. Dis. — 1975 — Vol.111. —P. 62-88.

299. Saetta M. Central airways inflammation in the develoment of COPD. Eur. Respir. Rev. — 1997 — Vol.7, (Suppl.43) — P. 109-110.

300. Samelchuk E.I., Chuchalin A.G. Mis-sense mutation of al-antichymotrypsin and COPD. Lancet. — 1993 — Vol.342 —P. 624.

301. Shih H.T. Freguency and significance of cardiac arrhytmias in chronic obstructive lung disease. Chest. — 1988 — Vol.94(l)—P. 44-48.

302. Schrier A.C. Quality of life in elderly patients with COPD seen in family practice. Chest. — 1990 — Vol.98, (Suppl. 1) — P. 894.

303. Schor S., Karten I. Statistical evaluation of medical Jornal manuscripts. JAMA. —1966 —Vol.195 —P. 1123-1128.

304. Scorodin M.S. Pharmacotherapy for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Arch, intern. Med. — 1993 — Vol.153. —P. 814-828.

305. Sendak M.J., Harris A.P., Dontiami R.T. Accuracy of pulse oximetry during arterial oxy-hemoglobin desaturation in dogs. Anaestesiology. — 1988 — Vol.68 —P. 111-114.

306. Sennhauser F.H. Quality of Life in chronic resratory disorders in children. Eur. Respir. Rev. — 1997 — Vol.7, №42 — P. 77-81.

307. Siafacas N.M. ERS Consensus Statement: optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Rev. — 1996 — Vol.6, №39 —P. 270-275.

308. Siafacas N.M. Optimal assessment and managementof chronic obstruc-tivepulmonary disease. Eur. Respir. J. — 1995 — Vol.8 — P. 1398-1420.

309. Siafacas N.M., Schiza S., Xirouhaki N., Bouros D. Is dyspnoe the mein determinant of Quality of Life in failing lung? Eur. Respir. Rev. — 1997 — Vol.6, №42 —P. 53-57.

310. SieberM. Pathologie fur medicinishe fachrafte. Schweiz. Med. Wochenschr.1985 — Bd. 115, N.7 — S. 253-254.

311. Singh B.N., Nademanee K. Use of calcium antagonists for cardiac arrhythmias. Amer. J. Cardiol. — 1999 — Vol.59, №3 — P. 153-162.

312. Smith D.L., Deshazo R.D. Bronchoalveolar lavage in asthma: an update and perspective. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1993 — Vol.148 — P.523-532.

313. Smith I.E., Flover C.D.R. Reviev article. Imaging in bronchiectasis. Br. J. Radiol. — 1996 — Vol.69 — P. 589-593.

314. Snider G.L. Chronic obstructive pulmonary disease. (In Stein J.H., ed. Internal Medicine. 4 th ed. St. Louis). — Mo: Mosby. — 1994 — P. 1668-1681.

315. Stey C. The effect of N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review. Eur Respir. J. — 2000 — Vol. 16 — P. 253-262.

316. Stoneham M.D., Saville G.M.,Wilson I.H. Knowledge about pulse oximetry among medical and nursing staff. Lancet. — 1994 — Vol.34 — P. 1339-1342.

317. Stock M.C., Downs J.B., Cauer P.K. Prevention of postoperative pulmonary complecations with CPAP, intensive spirometry and conservative therapy. Chest.1985—Vol.87, №2 —P. 151-157.

318. Stretton T.B. Provision of long term oxygen therapy. Thorax. — 1985 — Vol.40, №11—P. 801-806.

319. Strohl K.P.,Cheniack N.S., Cothe B. Physiologic basis of therapy for sleep apnea. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1986 — Vol.134, №4 — P. 791-802.

320. Strohl K.P., Redling S. Nasal CPAPtherapy, unner airwag muscle activation, and obstructive sleep apnee. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1986 — Vol.134, №31. P. 555-558.

321. Swinscow T.D.V. Statistics at square one. 9th ed. — London, BMJ Publishing Group. —1996—P. 1-21.

322. Technical Recomendation and Quidelines for Bronchoalveolar Lavage. Ibid.1989. —Vol.3 — P. 561-585.

323. Thepen Т., Kraal G., Holt P.G. The role alveolar macrophages in regulation of lung inflammation. Ann. NY Acad. Sci. — 1994 — Vol.725 — P. 200-206.

324. Thompson H.T., Prior W.J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung disease. Lancet. — 1964 — Vol.2, №7349 — P. 8-10.

325. Thompson W.L. Pulmonary disease. (In: Stoudemire A., Fogel B.S., Green-berg D.B., eds. Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd ed.). — New York NY: Oxford University Press. — 2000 — P. 757-774.

326. Thurlbeck W., Chung A. Pathology of the Lung. — Washington. — 1995 — P. 3-55.

327. Toren K. Do patients with severe asthma run an increased risk from ischaemic heart disease? Int. J. Epidemiol. — 1996 — Vol.25, №3 — P. 617-620.

328. Tremper K.K., Barker S.J. Pulse oxymetry. Anaestesiology. — 1989 — Vol.70 —P. 98-108.

329. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. Assessment of reversibility of airflow obstruction. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1994 — Vol.150 (Suppl.2) — P. 551-554.

330. Van Schauck C.P. Quality of Life in patients with chronic obstructive lung diseases. COPD: diagnosis and treatment. — Wachington: Exepta Medica. — 1996 —P. 72-76.

331. Vitacca V., Clini E., Porta R., Foglio K., Ambrosino N. Acute exacerbations in patients with COPD: predictors of need for mechanical ventilation. Eur. Res-pir. J. — 1996 —Vol.9 —P. 1487-1493.

332. Voelkel N.M. Raising awareness of COPD in primary care. Chest. — 2000 — Vol.l 17 — P. 372-375.

333. Wardlaw A.J., Dunnete S., Gleich G.J. Eosiphils and mast cells in bronchoal-veolar lavage in subjects with mild asthma. Amer. Rev. Respir. Dis. — 1988 — Vol.137 —P. 62-69.

334. West J.B. Ventilation-perfusion relationsships. (In: Respiratory Physiology: The Essentials. 4th ed.). — Baltimore: Williams & Wilkins. — 1990 — P. 51-68.

335. West J.B., Wagner P.D. Ventilation-perfusion relationsships. (In: Crystal R.G., West J.B., eds. The Lung: Scientific Foundations. Vol.2.). — New York: Raven Press. —1991—P. 1289-1305.

336. What are the benefits of guitting smoking? Available at American Lung As-sotiation® website, 2001: http: www. lungusa. org. tobacco guitben. html. Accessed January 5, 2002.

337. Wiggins J. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение. Пульмонология. — 1991 — №3 — С. 43-46.

338. Williams G.H. Assessing patient welness: new perspectives on quality of life and compliance. Amer. J. Hypertens. — 1998 — Vol. 11 — P. 186-191.

339. Wouters E.F., Shols A.M. Mettabolic support and energy supplyin chronic respiratory failure. Monaldi Arch. Chest Dis. — 1993 — Vol.48 (Suppl.5) — P. 530-534.

340. Wukits M.W., Petterson M.T., Tobler D.R. Pulse oxymetry: Analisis of thory, technology and practice. J. Clin. Monit. — 1988 — Vol.4 — P. 290-301.

341. Yancy J.M. Ten rules for reading clinical research reports. Amer. J. Surg. — 1990 — Vol. 159 — P. 553-559.

342. Zang L.Y., Stone K., Pryor W.A. Detection of free radicals in agueous extracts of cigarette tar by electronspin resonance. Free Radic. Biol. Med. — 1995 — Vol.19 —P. 161-167.

343. Zavala D. Diagnostic fiberoptic bronchoscopi: techniques and results of biopsy in 600 patients. Chest. — 1975 — Vol.68, №1 — P. 12-19.

344. Zavala D. Tranbronchial biopsy in diffuselung disease. Chest. — 1978 — Vol.73, №5 —P. 727-733.i