Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика герпес-вирусных инфекций в отдаленном после облучения периоде у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора

На правах рукописи

003470956

ВИКУЛОВ Георгий Христович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕРПЕС-ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНИЯ ПЕРИОДЕ У ЛИЦ, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИОННОГО ФАКТОРА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ГЛДП 2009

МОСКВА 2009

003470956

Работа выполнена в Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического аге^тва»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

И.В. Орадовская А.Е. Шульженко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.А. Ярилин Л.И. Винницкий

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Аген^тва по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «24» июня 2009 г. в 1400 ч на заседании диссертационного совета Д 208.017.01 в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24, к. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» по адресу:

115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, к. 2. Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.С. Сеславийа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Герпесвирусы (ГВ) по распространенности в человеческой популяции занимают «пальму первенства», как причина дисфункций иммунной системы (Дидковский H.A., 2004), представляя серьезную клиническую проблему для всех людей с ситуационными, ятрогенными и генетически детерминированными ИДС (Хахалин Л.Н., 1999). Более чем в 40% случаев герпес-вирусные инфекции (ГВИ) сочетаются с возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (Никонов А.П., 2000). В структуре причин смертности ГВИ (15,8%) занимают после ОРВИ и гриппа второе место (Fitzpatrick Т.В., 1997). За период 19952005 гг. число зарегистрированных больных HSV-инфекцией в разных странах увеличилось на 168 % (Белозеров Е.С., 2005).

Вместе с тем, в начале XXI века до 8 % населения развитых стран постоянно подвергается облучению при профессиональной деятельности (Бебешко В.Г. и соавт., 2001), использовании радиоактивных источников в промышленном производстве и научных исследованиях, при захоронении радиоактивных отходов (Москалев Ю.И., 1991; Булдаков J1.A., Калистратова B.C., 2003). Как радиационный фактор (РФ), так и ГВИ вызывают метаболические нарушения липидного обмена, приводящие к интенсификации свободно-радикального окисления биомембран (Вотякова В.И., 1991; Миронченкова Е.В., 2004; Schlitt А et all 2005), способствуют формированию антифосфолипидного синдрома (Макацария А.Д., 2004), патогенетически ассоциированы с ранним развитием болезней «цивилизации» - атеросклероза и сопряженных с ним заболеваний (ИБС, ЦВБ с клиническими проявлениями ДЭП) у лиц моложе 50 лет, что приводит к ухудшению физического и психического состояний пациентов, сокращению продолжительности и снижению их качества жизни (КЖ) (Nicholson АС et all., 1999; Levi М., 2001; Ihira М. et all. 2002; Kotronias D. et all. 2005).

У ликвидаторов радиационных аварий, включая участников ЛПА (УЛПА) на ЧАЭС, персонала предприятий АЭК (ПАЭК), подразделений особого риска (ПОР), многие патологические состояния ассоциированы с ГВ, которые пантропны, интенсивно поражают кожу, слизистые оболочки, нейроны и иммуноциты (Баринский И.Ф., 1988; Авкобян В.А., Масюкова С.А., 2003; Белозеров Е.С., 2005).

Несмотря на многочисленные исследования ГВИ, до настоящего времени в России, странах СНГ, ЕС, США и др. отсутствуют данные о частоте ГВИ у лиц, подвергавшихся воздействию РФ в «малых дозах», особенностях клинических проявлений и иммунологической характеристике, что делает актуальным и своевременным изучение ГВИ в отдаленном после облучения периоде.

3

Учитывая выше изложенное, цель настоящего исследования: иммуноэпидемиологический анализ, изучение особенностей клинико-иммунологической характеристики ГВИ, иммунного (ИС), интерферонового (IFN), аллергологического статуса, КЖ и приверженности к лечению в отдаленном после облучения периоде у лиц, подвергавшихся воздействию РФ.

Основные задачи, которые решались для достижения поставленной цели при выполнении работы:

1. Выявление частоты ГВИ у ликвидаторов в отдаленном после воздействия РФ периоде из трех регионов наблюдения: Москвы и МО, Северо-западного региона Ленинградской области (JIO) и Красноярского края.

2. Анализ иммуноэпидемиологических данных, распространенности и структуры ГВИ среди персонала ПАЭК, расположенных на территориях проживания ликвидаторов (Красноярский край, JIO, Средний Урал).

3. Изучение особенностей клинических проявлений ГВИ в группах УЛПА на ЧАЭС, частоты клинических проявлений иммунопатологии при наличии и отсутствии ГВИ.

4. Выявление особенностей иммунного, интерферонового, аллергологического и липидного статуса при ГВИ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и в группах сопоставления: подразделений особого риска («ПОР»), персонала ПАЭК, населения, переселенного с загрязненных радионуклидами территорий и населения, не подвергавшегося воздействию РФ.

5. Изучение качества жизни и приверженности к лечению среди УЛПА на ЧАЭС и населения из Москвы и МО.

Научная новизна 1. Впервые в мире проведены иммуноэпидемиологические исследования среди облученных контингентов. Показано, что частота ГВИ у лиц, соприкасающихся с воздействием РФ преимущественно в диапазоне «малых доз» в условиях повышенного психоэмоционального напряжения и экстремальной ситуации значительно превосходит таковую среди лиц, выполняющих опасные работы в плановом порядке: частота herpes simplex среди ликвидаторов (43,37%, р<0,001) и группы «ПОР» (32,61%, р<0,05) значительно превышает частоту ГВИ среди персонала ПАЭК (19,70%), а также среди «переселенцев» и населения в районе зоны размещения АЭК, имеющих схожие показатели (23,81%-22,72%). 2. Впервые выявлена зависимость частоты ГВИ от признаков, характеризующих особенности выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС. Наиболее высокая частота ГВИ выявлена среди ликвидаторов 1986 г. участия в ЛПА, работавших в 3-ей зоне, а также облученных в «малых дозах» в пределах < 5 бэр и >15-20 бэр, что позволяет

4

рассматривать эти признаки как факторы риска развития и повышения частоты herpes simplex и других ГВИ в отдаленном после облучения периоде.

3. Впервые установлены особенности клинических проявлений ГВИ у ликвидаторов: по сравнению с населением, среди УЛПА в 2 раза чаще встречаются микст-инфекции: 69,23%—>35,41%, преобладание среднетяжелого (46,15%) и тяжелого течения (15,38%) ГВИ. Впервые выявлено у ликвидаторов преобладание incidence форм herpes simplex слизистых оболочек и кожи, большей распространенности поражений и числа морфологических элементов вирусной сыпи, большей выявляемое™ герпесвирусов в биосубстратах и зависимость тяжести течения от дозы внешнего у-облучения. У персонала ПАЭК чаще обнаружены ГВИ без ОРВИ (р<0,001), у обследованных ликвидаторов - ГВИ с ОРВИ и ГВИ без ОРВИ встречались одинаково часто, у населения чаще выявлены ГВИ с ОРВИ (р<0,001).

4. Впервые проведен анализ частоты ассоциированных заболеваний у ликвидаторов при наличии и отсутствии ГВИ. Показано превалирование частоты дисфункции иммунной системы, клинических и лабораторных признаков лимфопролиферативной патологии; доброкачественных образований, а также последствий радиационного воздействия при наличии ГВИ, по сравнению с их отсутствием. Злокачественные новообразования у ликвидаторов наблюдались только при наличии ГВИ, что свидетельствует о кофакторной роли ГВИ в онкогенезе.

5. Впервые установлены особенности изменений ИС у ликвидаторов и его отличия от населения, не принимавшего участия в ЛПА на ЧАЭС, группы «ПОР» и переселенных с загрязненных радионуклидами территорий. В отдаленном после аварии на ЧАЭС периоде ИС УЛПА из Москвы отличался повышением CD16+-лимфоцитов, CD95+, Т-акт. лимф., снижением CD25+ и FAN со St. aureus. Различия в ИС ликвидаторов, по сравнению с группой «ПОР», выражались в значительном повышении цитотоксических клеток, В-лимф., CD25+, общего IgE, а также снижении иммунорегуляции и сывороточного IgG в ИС группы «ПОР». ИС населения с ГВИ от ИС ликвидаторов отличался достоверным снижением относительных и абс. значений С08+-Т-лимф., HLA-DR4, Т-акт. лимф, и сывороточного IgG Различия в ИС лиц, переселенных с загрязненных радионуклидами территорий, по сравнению с УЛПА, определялись по показателям В-лимф. (Т), сывороточного IgM (t) и общего IgE (i).

6. Основные различия в ИС ликвидаторов из С-3 региона Л О выявлялись в показателях цитотоксических клеток: в достоверном повышении NK-клеток при наличии ГВИ и абс. значений С08+-Т-лимф. при отсутствии ГВИ, в большей диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена и В-л.

5

при наличии ГВИ. У населения, не принимавшего участия в ЛПА на ЧАЭС, но проживающего в том же регионе, при наличии ГВИ выявлялось достоверное снижение абс. значений CD8+-, CDló^-лимф. при нормальном процентном содержании и повышение сывороточного IgG. Сочетание ГВИ с ОРВИ приводило к достоверному снижению СОЗ+Т-лимф. и FAN, изменению в распределении Т-кл. субпопуляций: CD4+-(¿), цитотоксических клеток (Т), индекса CD4+/CD8+-(1). Наибольший дисбаланс с диссоциацией относительных и абсолютных значений ИС у населения наблюдался при хронических ГВИ (ХРГВИ) и отсутствии ОРВИ, по сравнению с обследованными при ГВИ в сочетании с ОРВИ.

7. Впервые установлено, что IFN-статус ликвидаторов при наличии ГВИ отличался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y при повышенном уровне сывороточного и нормальном уровне спонтанного интерферонов. IFN-статус населения с ГВИ также характеризовался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y при сопоставимом уровне средних значений. У ликвидаторов чаще определялась IV степень недостаточности IFN-a и IFN-y с большим различием по частоте снижения IFN-y: 31,34%—>17,64%.

8. Впервые проведен анализ корреляций и сопряженности показателей интерферонов и признаков, характеризующих особенности выполнения работ в зонах ЛПА на ЧАЭС - с продолжительностью и кратностью участия в ЛПА, а также дозой внешнего у-облучения. Установлено наличие положительной ассоциации IFN-a и отрицательной сопряженности спонтанного интерферона в группе ликвидаторов, работавших длительно и многократно в зонах ЛПА, а также IFN-y при внешнем у-облучении в диапазоне доз от 15 и до 20 бэр.

9. Впервые дана оценка КЖ у ликвидаторов при наличии ХРГВИ: установлено резкое и устойчивое снижение КЖ по всем шкалам опросника SF-36, по сравнению со здоровыми, по показателям физической (в 2,68 раза) и социальной активности (в 2 раза), роли физических (в 3,54) и эмоциональных проблем (в 3,7 раза) в ограничении жизнедеятельности. Снижение КЖ ликвидаторов сопряжено с низкой приверженностью к лечению (в 2,5 раза) при выраженном ежегодном ухудшении самочувствия, по сравнению с предыдущим годом.

Научно-практическая значимость исследования 1. Герпес-вирусные инфекции у облученных контингентов следует рассматривать, как полиэтиологической природы иммунопатологические состояния, ассоциированные, в основном с HSVi+2, EBV, CMV, HHV-6, протекающие в вариантах моно- и микст-инфекции. Для этиологической расшифровки,

совершенствования мониторинга и дифференциальной диагностики латентных и иннапарантных форм ГВИ, эффективности проводимого лечения, выявления вирусной устойчивости у лиц с ИН и другими проявлениями иммунной дисфункции необходимо использовать ПЦР в реальном времени для обнаружения ДНК вирусов в крови, слюне, моче, антитела к ГВ классов 1§М, в крови, учитывать локальные, системные ассоциированные клинические проявления.

2. Усовершенствована диагностическая карта иммуноэпидемиологического целенаправленного скрининга клинических проявлений иммунопатологии у облученных в «малых дозах», которая необходима для диагностики ГВИ, выявления структуры факторов риска, тригерров обострений, тяжести клинического течения и сопутствующих герпес-ассоциированных заболеваний, оценки КЖ.

3. Наличие более высокой частоты ХРГВИ у ликвидаторов, облученных в диапазоне низких доз внешнего у-облучения, особенности специфических факторов риска, способствующих повышению частоты ХРГВИ (3-я зона, 1986 год участия в ЛПА), свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий при планировании таких работ для лиц, которые будут участвовать в их выполнении.

4. Выявленные особенности изменений в иммунном и интерфероновом статусе в обследованных группах УЛПА в каждом регионе наблюдения, особенности клинических проявлений ГВИ у ликвидаторов, а также установление наиболее эффективных сочетаний препаратов и чувствительности системы к препаратам (прайминг-эффект) являются основой выбора иммуномодуляторов для включения их в комплексную терапию ХРГВИ у облученных в малых дозах.

5. Учитывая наличие у ликвидаторов высокой частоты болезней пожилого4 возраста: атеросклероза, ИБС, ГБ, ЦВБ с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, наличие клинических и лабораторных признаков раннего старения, а также участие ГВ в процессах канцерогенеза, необходимо проводить определение липидного статуса и скрининг на выявление онкогенных ГВ человека у лиц, контактирующих с РФ в малых дозах, в целях ранней профилактики ангиопатий, пролиферативных состояний, предупреждения инфекций и онкопатологии, как ожидаемых последствий в отдаленном периоде.

6. Данные о частоте ГВИ являются основой для расчета экономических потерь ликвидаторов, персонала АЭК и населения для планирования объемов лекарственного обеспечения в ЦМСЧ регионов, в которых проводилось исследование, также эффективности современной фармакотерапии и профилактики у

облученных контингентов с ГВИ с учетом КЖ и приверженности к лечению.

7

7. Сокращение распространенности ГВИ в последующие годы связано с эффективностью оказания специализированной иммунологической и аллергологической помощи жителям наблюдаемых регионов. Результаты работы будут использованы в учебном процессе студентов медвузов, слушателей повышения квалификации и последипломного образования, ординаторов и аспирантов, проходящих подготовку по «аллергологии и иммунологии».

Апробация и публикации материалов работы. Работа апробирована на заседании секции № 1 Ученого совета ГП ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» 02 апреля 2009 г. Результаты исследований были представлены в виде публикаций, устных и стендовых сообщений за период с 2004 по 2008 г.г. на 12 межд. симпозиумах и конференциях: на VIII-XI Всерос. науч. форуме им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в СПб., 2003-2007 гг., Межд. Конгрессе, посвященном 20-летию аварии на ЧАЭС (Гомель, 19-21.04.2006), на рабочих совещаниях ЦМСЧ-51, ЦМСЧ-38 в 2004-2006 гг.; на 35 European Radiation Res. Conf. (Kiev, 22-25.08.2006), «Молекулярная диагностика инфекционных заболеваний» (Минск, 2007-2008), The See. Intern. Congress Immune-Mediated Diseases Better Life through Immunology, Moscow Russia, 10-15.09.2007; Annual Meeting, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, Philadelphia (USA), 14-18.03.2008; The See. Saint-Pet. Intern. Ecol. Forum «Environment and Human Health», Russia on 1-4.07.2008. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, в т.ч. 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования по вопросам диагностики ГВИ используются в амбулаторной практике врачей аллергологов-иммунологов, при ежегодных диспансеризациях облученных лиц, в Институте иммунологии ФМБА России, в ЦМСЧ-51 и ЦМСЧ-38.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, заключения и выводов, содержит 39 рис., 91 табл., 2 илл., 3 приложения. Список литературы включает 307 источников: 181 отечественных и 126 зарубежных.

Характеристика исследования. Исследование выполнялось на основании Государственного договора №22.029.02.0. от 30.12.2005 по н/в с ФУ «Медбиоэкстрем» (в н/в ФМБА России) и по договору № КД 100-02/2004 от 15.07.2004 по 30.12.2006 с ГУП НИИ Промышленной и морской медицины, г. Санкт-Петербург. Диагностика ГВИ и обследование лиц, подвергавшихся воздействию РФ и населения проводилось сплошным безотборочным методом формирования выборок по унифицированной методике (Приложения 1,2,3), утвержденной Проблемной комиссией по эпидемиологии ИДС и оценке ИС. Для профилактики смещения (систематических

ошибок отбора), в связи с убиквитарным распространением ГВ, определение числа и необходимого объема выборок сформировано путем случайной рандомизации, с учетом специфики иммуноэпидемиологических исследований и рекомендаций биометристов: амбулаторно в ГНЦ Институте иммунологии ФМБА России (2001-2008 гг.), амбулаторно в экспедиционных работах в Красноярском крае (ЦМСЧ-51) и JIO (ЦМСЧ-38) в 2001-2008 гг. и ретроспективно, по данным обследования жителей Среднего Урала (1995-2001 гг.).

Критерии включения в настоящее исследование: 1. Наличие контакта с РФ. 2. Возраст: >18 лет. 3. Наличие ГВИ с частотой рецидивов herpes simplex от 1 и более раз в год. 4. Наличие herpes simplex в первые 48 ч в стадии обострения от момента появления вирусных высыпаний, включая продрому. 5. Латентная репликация ГВ при отсутствии клинических проявлений ГВИ. 6. Подписание добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.

«Эффект здорового работника» был устранен посредством сравнения ликвидаторов, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС в 1986-1989 гг., персонала ПАЭК, «ПОР», «переселенцев» и необлученного населения, обследованных в те же периоды мониторинга (2001-2008 гг.).

Этапы обследования: 1 - иммуноэпидемиологический прескриптивный скрининг (Орадовская И.В., 1986, 1987, 1991) всех групп до установления диагноза ГВИ; 2 - специализированное обследование пациентов с ГВИ в Москве и МО.

Критерии постановки диагноза ГВИ: 1 - жалобы пациентов, 2 - анамнез аболевания, данные медицинской документации, 3 - объективное исследование пациентов; 4 - результаты ПЦР; 5 - результаты ИФА. Критерии 4 и 5 использованы ольвоо в специализированном исследовании. Методы обследования пациентов.

1. Иммуноэпидемиологические, клинические, психологические методы: оциологическое интервьюирование, сбор анамнеза, обследование иммунологом-

лергологом, оценка качества жизни (SF-36), приверженности к лечению.

2. Иммунологические лабораторные методы: IFN-статус (ИФА) с определением ндивидуальной чувствительности лейкоцитов к препаратам (зав. лаб. индукторов нтерферонов НИИЭМ им.Н.Ф. Гамалеи РАМН проф. С.С. Григорян), проточная азерная цитофлюориметрия проводилась совместно с лаб. дифференцировки имфоцитов (зав. проф. A.A. Ярилин): фенотипирование лимфоцитов с применением

КАТ ООО «Сорбент» (РФ, Москва) и «Beckman Coulter» (США) (CD4+, CD8+,

D16+, CD3+HCD16+CD56+, CD4+CD25+, CD95+, HLA-DR+, CD19+), фагоцитарная

9

активность мононуклеаров с latex и/или со St. aureus, NK-активность, бактерицидность слюны; сывороточные IgM, IgG, IgA, определение в слюне IgG, IgA, slgA (Manchini G., 1970) проводилось совместно с лаб. клин, иммунологии (зав. проф. Б.В. Пинегин), постановка ИФА (AT) к ГВ (Вектор-Бест Европа, Новосибирск), anti-HIV, anti-HBsAg, anti-HCV осуществляли в КДЛ (зав. проф., А.Д. Черноусов) и в лаб. инфекционной иммунологии и иммунодефицитов (зав. к.б.н. Л.П. Трубченинова).

3. Молекулярно-биологические методы: ПЦР-диагностика осуществлялась с применением праймеров HSV1+2, EBV, CMV, HHV6, HHV8 HBV, HCV, HDV, HGV производства НПФ «ДНК-технология» (зав. отделом проф. Л.П. Алексеев).

4. Аллергологическое обследование: аллергоскрининг (семейный, пищевой, фармакоанамнез), цитология носового секрета, кожные аллергопробы (prick, scarification, Прил. 2), количественное определение в сыворотке крови общего IgE методом твердофазного ИФА с использованием тест-системы Labodia-XeMa (Швейцария-РФ). Для аллергодиагностики использованы аллергены Allergopharma (Германия), «Микроген», «Биомед» (Россия).

5. Общеклинические лабораторные, расчетные методы, липидиый статус:

клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, липидный статус венозной крови - ОХС ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, КА.

6. Статистические и компьютерные методы. Обработка и анализ полученных результатов производились на «PC-Pentium-4» с помощью программных пакетов -Microsoft ® (USA) office 2003 - Excel, Access; Statistica V. 6.0 с применением основных методов статистики; обработка цитометрических файлов проводилась в программе WinMDI 2.8. При расчетах количественных изменений использовались параметрический парный критерий Стьюдента и непараметрический W критерий Уилкоксона. При анализе качественных показателей были применены непараметрический U-критерий Mann-Whitney, критерий х2 (хи-квадрат). Связь признаков определялась методом вычисления коэффициента корреляции Пирсона (параметрические методы), а также вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (непараметрический метод). Достоверность определялась при уровнях значимости р<0,05; 0,01; 0,001.

Результаты исследований и обсуждение.

1.Иммуноэиидемиологический анализ частоты ГВИ (herpes simplex) среди УЛПА на ЧАЭС, персонала ПАЭК и групп сопоставления.

Обследовано 6133 человек, в том числе лиц, подвергавшихся воздействию РФ, -

4954 чел. и населения из тех же регионов проживания, не работающего на ПАЭК и не

10

подвергавшихся облучению - 1179 чел. Клинико-иммунологический скрининг, аллергологическое и лабораторно-иммунологическое обследование с оценкой ИС проведены у всех, имевших контакт с РФ. При обследовании контингента облученных лиц выявлено 1134 чел. с наличием клинических проявлений herpes simplex, 3820 чел. без herpes simplex. Затем сформирована ipynna УЛПА из Москвы и МО для проведения специализированного обследования ликвидаторов с ГВИ (п=110).

Выявлено, что частота herpes simplex в группах УЛПА на ЧАЭС, варьировала от 27,07 % (75:277) в Красноярском Крае, 44,07% (93:211) - в С-3 регионе ЛО до 71,9% (110:153) в Москве и МО со средним показателем 43,37% (278:641). Превышение частоты ГВИ среди ликвидаторов из Москвы и МО, по сравнению с другими регионами наблюдения, во многом связано с влиянием факторов риска большого мегаполиса (миграция, высокая плотность населения, экологическое неблагополучие и др.). Среди лиц из группы «ПОР» частота ГВИ составила 32,61% (15:46), что очень близко к среднему показателю частоты ГВИ у населения 31,12% (367:1179). Средняя частота ГВИ среди персонала ПАЭК при скрининговом обследовании составила 19,70% (836:4246). Распространенность herpes simplex в группе переселенцев ниже среднего показателя для УЛПА на ЧАЭС и составила 23,81% (5:21), что сопоставимо с величиной среди населения - 22,72% (294:1294), не имевшего непосредственного контакта с РФ. Выявлено превышение частоты ГВИ у мужчин в группе ликвидаторов и ПОР (р<0,01), у женщин - в остальных группах (р<0,05).

1.1. Частота herpes simplex среди лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС, в зависимости от зоны выполнения АВР

Установлено преобладание частоты ГВИ среди ликвидаторов, работавших в 3 зоне, ЛПА - 69,79% (171:245, р<0,01). Среди лиц, выполнявших АВР в других зонах ЛПА, частота ХРГВИ была значительно ниже. У лиц, курсирующих между зонами, частота ХРГБИ варьировала от 6,45%(6:93) среди ликвидаторов из С-3 региона ЛО до 23,37% (18:77) в группе участников ЛПА из Москвы и МО и в среднем составила 16,32% (40:245). У ликвидаторов из Москвы и МО и Красноярского края частота ГВИ имела сопоставимые значения: 25,37% - 21,33%. Частота ХРГВИ среди у ликвидаторов, выполнявших АВР во 2-ой зоне ЛПА, варьировала от 6,49 % в Московском регионе до 13,33 % в Красноярском Крае и в среднем составила 10,61% (26:245). Среди лиц, работавших в «0+1» зонах, частота ГВИ в отдаленном периоде низкая - 3,26% (8:245). Зоны ЛПА были установлены в 1986 г. Правительственной комиссией в зависимости от степени радиоактивного загрязнения и возможного облучения людей: 3-я зона - зона наиболее высокого риска факторов радиационной катастрофы (до 10

км от станции, аварийный энергоблок, объект «Укрытие»), «0+1» - зоны наименьшего риска, 2-я зона - от 10 до 30 км от станции, г. Чернобыль.

Рис.1. Динамика частоты ХРГВИ среди обследованных групп УЛПА 8 зависимости от региона и зоны выполнения работ по ЛПА (% с ХРГВИ в каждой зоне от общего числа обследованных по региону)

«0+1»

Зона 2 Зона 3 Транзит'

- Москва и МО -Кр.край

тЬ-С-3 регион ЛО -♦-Средние показатели

Рис. 2. Частота ХРГВИ в группах УЛПА в зависимости от региона и дозы внешнего >-облучения в бэрах (% от обследованных по каждой дозовой группе)

>0-£ 5 >5-S10 >10-<15 >15-<20 >20-£25 >25 бэр

-Москва и МО -Кр.край

-£г С-3 регион ПО -*- Средний показатель

1.2. Частота herpes simplex среди лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС в зависимости от сроков участия в ЛПА и дозы внешнего у-облучения

Средний показатель частоты ХРГВИ среди УЛПА 1986 г. составил 71,67%

(167:233), далее -в убывающем порядке: 1987 г. - 17,17%, 1988-89 г.г. участия в ЛПА

- 11,16%. При анализе частоты herpes simplex в зависимости от продолжительности

выполнения работ в зонах ЛПА независимо от года участия выявлено достоверное

(р<0,01) увеличение частоты ГВИ при однократном - 42,49% (99:233) и длительном

(> 2 месяцев) участии - 42,92% (100:233), по сравнению с группами многократно -

5,58% (13:233) и длительно + многократно работавших в зонах ЛПА - 9,01% (21:233).

Доза внешнего у-облучения учитывалась согласно справке дозиметрического

контроля, полученной при завершении работ по ЛПА и выезде из зоны ЧАЭС.

Выявлено достоверное увеличение частоты ГВИ в диапазоне самых малых доз

> 0 - < 5 (р<0,001) и свыше 15 (р<0,05) и 20 Бэр (р<0,001).

2. Клинические особенности ГВИ в обследованных группах

В амбулаторных условиях проведено специализированное углубленное

клинико-иммунологическое обследование ликвидаторов из Москвы и МО, из числа

которых сформирована основная группа с ГВИ (п=110): 100 мужчин и 10 женщин в

возрасте от 42 до 76 лет (ср. возраст 53,51±0,83 года). Группу сравнения составили:

персонал ГХК (п=232) в возрасте от 32 до 69 лет со средним показателем 45,51±0,56

лет - при скрининговом обследовании, при специализированном обследовании -

необлученное население (п=50): в возрасте от 21 до 78 лет (ср. возраст 47,15±0,96

лет). Среди ликвидаторов и населения преобладали пациенты в возрасте 40-60 лет,

12

среди персонала 35-50 лет. В группе ликвидаторов превалировали мужчины, что

связано с особенностями выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС. Среди персонала АЭК

и населения превалировали женщины, что соответствует общепопуляционной

распространенности ГВИ. Пациенты углубленно обследованы в стадии ремиссии и

обострения ГВИ (табл. 1). В карте диагностики (Приложения 1, 2) на каждого

обследуемого заполнялась анкетная часть, профмаршрут, включая дату и

продолжительность выполнения работ по ЛПА, контакт с ПВ (РФ, ХФ, подземные

условия), доза внешнего у-облучения, состояние здоровья до- и после участия в ЛПА,

жалобы на момент обследования, перенесенные заболевания, история развития,

тяжесть течения и тяжесть обострения ГВИ, приверженность к лечению и КЖ.

Длительность заболевания ХРГВИ у ликвидаторов, по данным анамнеза составила

от 3 до 18,5 лет, со средним показателем 3,6±0,69 лет. Эта заболеваемость

соответствует впервые выявленным случаям ХРГВИ (incidence, табл. 2).

Таблица 1. Частота ГВИ (HSVi+2) в Московском регионе среди обследованной группы УЛПА в зависимости от стадии заболевания и пола (2001-2008 г.г.)

Группы обследованных Стадии ГВИ

Ремиссия Обост рение

М Ж М Ж

N % п % п % N %

Облученные, N=110 100 90,90 10 9,09 60 54,54 5 4,54

Необлученные, N=50 15 30,0 35 70,0 8 16,0 40 80,0

У населения длительность заболевания ХРГВИ от 5 до 35 лет со средней

продолжительностью 7,2±0,92 лет, что в 2 раза выше, по сравнению с ликвидаторами.

Табл. 2. Характеристика обследованных групп с выявленной ГВИ (НБУц^) в результате случайной рандомизации

первично (incidence) повторно (prevalence)

руппы N М Ж всего М Ж всего

п 1 % N % и % п I % п % и 1 %

Ш1А N=110 89(80,90*** 8 7,27 97 88,18*** 44 | 40,0*** 8 7,27 52 [ 47,:27***

остоверность отличий между группами УЛПА и населения при первичной и повторной аболеваемости: *** - р <0,001.

Оценка тяжести течения и обострения унифицирована по следующей ассификации herpes simplex (Семенова Т.Б., 2001; Шульженко А.Е., 2006): атентное течение ГВИ, когда имеется репликация по данным ПЦР без инических проявлений; легкое течение (/ ст.) - локальная форма с единичными чагами высыпаний, без интоксикации и гипертермии, со слабым болевым индромом или без него, с частотой рецидивов 1-4 раз/год в течение 3-7 дней и емиссией до 6 мес.; средняя тяжесть {IIст.) - рецидивы 3-5 раз/год в течение 7-10

дней, без интоксикации, гипертермии и локальной болезненности, ремиссия > 2 мес.; тяжелое течение (III ст.) - частота рецидивов более 6 в году с продромальным периодом, гипертермией, интоксикацией, обширными (не всегда) высыпаниями, нередко с болезненностью по ходу нервных стволов, ремиссии < 2 мес.

Частота рецидивов ГВИ у всех обследованных составила от 1 до 10 раз в году. Установлено, что у ликвидаторов, по сравнению с населением, чаще встречаются среднетяжелые (в 1,48 раз, р<0,001) и тяжелые (в 1,7 раза, р<0,05) формы ХРГВИ. При облучении до 5 бэр чаще встречалось легкое течение ХРГВИ (табл. 3). С увеличением дозовой нагрузки у облученных в пределах 25 бэр и свыше 25 бэр легкое течение ХРГВИ имело убывающий характер с «падением» частоты в интервале доз от 10 до 15 бэр. При дозовой нагрузке от 10 до 15 бэр значительно повышалась частота среднетяжелого течения, которое при дозах внешнего у-облучения > 10-15 и >20-25 бэр являлось преобладающим (80,0%-57,14%). Тяжелое течение ХРГВИ у ликвидаторов имело нарастающий характер от облученных в самых малых дозах до облученных > 25 бэр и чаще встречалось при дозе облучения свыше 25 бэр (47,05%). Табл. 3. Характеристика обследованных ликвидаторов ЛПА на ЧАЭС в зависимости

Тяжесть течения Дозы внешнего у-облучения, бэр

0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 >25 Всего

N % п % п % п % N % n % X

Легкое 19 65,51 12 57,14 1 ю, о«Ч 5 45,45°Jj 6 28,57000-!" 3 17,64°°°4. 46

Среднее 10 34,48 9 42,85 8 80,0 4 36,36 12 57,14*" f 6 35,29 49

Тяжелое 1 3,44 0 0 1 10,0 2 18,18 3 14,28 8 47,05****Т 15

Достоверность отличий между группами:0 - при дозах 0-5 Бэр и с легким течением: р<0,05;

р<0,001; * - при облучении >20-25 Бэр и течении средней тяжести от групп > 0-5, >10-15, >15-20, >25 Бэр: * - р< 0,05; *- при облучении >25 Бэр с тяжелым течением от всех дозовых групп: ***-р <0,001;

У ликвидаторов отмечено преобладание экстрагенитальной локализации ГВИ как у мужчин (87%), так и у женщин (17,3%), в том числе Herpes labialis (100%), Herpes nasalis (68,18%), Herpes cutis (16,36%), Ophthalmoherpes (3,63%), Herpes genitalis (14,55%). Среди населения частота составила 50%, 18%, 12%, 10%, 2% и 18% (табл. 4) соответственно. У населения также преобладали экстрагенитальные и смешанные формы ГВИ: Herpes genitalis + Herpes exstragenitalis (38,0%:12,69%), по сравнению с УШЛА. За период наблюдения первичная заболеваемость ГВИ (incidence, табл. 2) у ликвидаторов-мужчин из Московского региона составила 88,18% (диагноз впервые выставлен), у населения мужского пола - 28,0%, у женщин - 30,0%. Общая заболеваемость (prevalence) при повторных обращениях (болезненность) среди ликвидаторов независимо от пола составила 47,27%, среди населения - 30,0%.

Табл. 4. Характеристика обследованных групп УЛПА и населения с ХРГВИ в

Локализация Ликвидаторы, л=110 Население, п=50

М Ж М Ж

N % п % п % п %

Herpes labialis 100 90,90 10 9,09 8 16,0 17 34,0

Herpes nasalis 70 63,63 5 4,54 3 6,0 7 14,0

Ophthalmoherpes 3 2,73 1 0,90 0 0 1 2,0

Herpes cutis 15 13,63 3 2,72 2 4,0 3 6,0

Herpes extragenitalis 87 79,09 19 17,27 13 26,0 28 56,0

Herpes genitalis 13 11,81 3 2,72 4 8,0 5 10,0

Смешанные формы 10 9,09 4 3,60 8 16,0 11 22,0

Анализ жалоб и триггеров обострений проведен у ликвидаторов из Москвы и МО, у персонала предприятий АЭК - лиц, работающих на ГХК Красноярского края. В группу населения включены обследованные из всех регионов наблюдения. С одинаковой частотой встречались зуд, жжение и болевые ощущения. У ликвидаторов, по сравнению с персоналом и населением, ГВИ чаще сопровождались ринитом, покраснением кожи и отеком в области высыпаний, чаще развивалась ГВИ опоясывающего характера с болевым синдромом. К особенностям ГВИ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, по сравнению с персоналом ГХК, можно отнести более частое обострение хронического обструктивного бронхита, слабость, повышенную утомляемость, характерную для УЛПА, более частые головные боли, головокружения, колебания и повышение АД, кардиалгии, хотя последние симптомы выявлялись и у персонала ГХК. Большинство УЛПА (92,72%) наличие ХРГВИ связывают с облучением, полученным при выполнении работ в зонах ЧАЭС, и относительно редко (12,72%) - с влиянием химического фактора. Чаще на контакт с РФ, предшествующий развитию ГВИ, указывал и персонал ГХК (26,20%—>9,48%).

3. Результаты ПЦР-диагностики.

В структуре микрофлоры у обследованных лиц с heipes simplex, как по частоте клинических проявлений, числу морфологических элементов вирусной сыпи и площади поражения, также установлены различия: в 47,06% случаев у ликвидаторов (n=65) DNA-HSVj+2 выявлена латентно, в 41,93% - с клиническими проявлениями; у населения (п=48), соответственно, - в 35% и 42,85%. Частота DNA-Epstein-Barr Virus в группе УЛПА составила 11,76% при латентном течении и 35,48% - с клиническими проявлениями и была выше, по сравнению с группой населения (5%—»25%). Выше была и частота выявления DNA-Cytomegalovirus: 11,76%-+16,12% у ликвидаторов и 0—>7,14% в группе населения. Частота выявления DNA-HHV6 в обеих группах имела схожие показатели с тенденцией повышения в группе УЛПА (19,35%—>17,85%). Частота микст-инфекции почти в 2 раза выше у ликвидаторов: 69,23%—>35,41%.

15

4. Результаты исследования противогерпетических антител.

Установлено 30-кратное увеличение титров anti-IgG к HSV1+2 у всех обследованных, преимущественно у ликвидаторов - в 52,3 % случаев. Ни в одном случае, как среди ликвидаторов, так и у обследованного необлученного населения, не обнаружены острофазные антитела IgM к HSV1+2. При исследовании сывороток на наличие AT у ликвидаторов обнаружены ранние EBV-IgM Ag VCA в 23,53% случаев и ни в одном случае у населения (р<0,001), что, возможно, связанно с малой их выборкой. При анализе полученных титров AT класса IgG к EBV статистически значимых различий между ликвидаторами и необлученным населением не выявлено. При исследовании титров AT к CMV выявлены сопоставимые частоты anti-CMV IgM как у ликвидаторов, так и у населения и увеличение в 1,32 раза anti-CMV IgG среди ликвидаторов. При анализе полученных титров anti-HHV6, anti-HHVg выявлено отсутствие положительных титров среди населения HHVe ив 18,51% положительные образцы по HHV6 среди ликвидаторов - 100% инфицирование как по anti-HHV6 IgG, так и по anti-HHVg IgG (р<0,001), что, возможно, связано с большей частотой ГВИ у ликвидаторов, более высокими титрами специфических AT.

5. Анализ показателей иммунного статуса.

Проведен анализ изменения показателей ИС ликвидаторов и населения, не принимавшего участия в ЛПА, по итогам мониторинга 2003-2006 г.г. по результатам многократных обследований независимо от фазы ГВИ (табл. 5). ИС ликвидаторов, по отношению к контролю, отличался достоверным снижением лимфоцитов, повышением относительных зн. CD3+-, CD4+T-лимфоцитов, CD 16+-лимфоцитов, и индекса иммунорегуляции, значительным повышением CD3+16+56+-NKT-itneTOK. В ИС населения также достоверно повышены значения СБ16+-лимф., и снижены абс. зн. В-лимфоцитов. Достоверные различия между ликвидаторами и населением определялись по показателям лейкоцитов (Т), лимфоцитов (¿), индекса иммунорегуляции (t), СОЗ+16+56+-ЫКТ-клеток (%, абс. t), CD95+, которые были значительно повышены в обеих группах, но несколько выше у населения, и CD25+ -достоверно выше у ликвидаторов. T-reg фенотипа CD4+CD25+ были снижены и у ликвидаторов, и у населения. Достоверно выше у ликвидаторов, были значения CD25+ среди С08+Т-клеток и CD8+CD25+, достоверно ниже CD8"CD25+h CD8+CD28+. Т-клетки обладают повышенной цитолитической активностью и вырабатывают более высокое количество IFN-y, по сравнению с С08+С028+Т-клетками. У ликвидаторов, по сравнению с населением, отмечалось достоверное и значительное повышение FAN и FAM со St. aureus, которые у населения находились на нормальном уровне.

16

Табл. 5. Показатели иммунного статуса ликвидаторов и населения из Москвы и МО при ХРГВИ, 2003-2006 г.г._

№ Средние значения, М ± m

№ Показатели иммунного Участники ЛПА на Население Контрольные значения

п/п статуса ЧАЭС с ХРГВИ, сХРГВИ

п= ■112 IF -50

1 Лейкоциты 6,52 ± 0,13 6,09 ± 0,17*4 6,4 ± 0,09

2 Лимфоциты, % 29,92 ± 0,50°1 33,42 ± 0,97**t 31,8 ± 0,5

3 Лимф., абс. 1,91 ± 0,04°4- 1,98 ± 0,06 2,04 ± 0,04

4 CD3+, % 70,31 ± 0,49°? 68,38 ± 1,00 69,1 ± 0,17

5 CD3+, абс. 1,33 ± 0,03 1,40 ± 0,06 1,41 ± 0,09

6 CD4+, % 46,78 ± 0,51ооТ 44,45 ± 1,13 42 ± 1,3

7 CD4*, абс. 0,88 ± 0,02 0,92 ± 0,04 0,84 ± 0,06

8 CD8*, % 29,05 ± 0,54 28,81 ± 1,29 29,3 ± 1,2

9 CD8*, абс. 0,55 ± 0,02 0,55 ± 0,04 0,51 ± 0,04

10 CD47CD8* 1,79 ± 0,04oot 1,54 ± о,ю*4. 1,5 ± 0,08

И CD 16*,% 18,29 ± 0,47ooot 17,84 ± 0,88oot 15 ± 0,18

12 CD16+, абс. 0,33 ± 0,01 0,32 ± 0,02 0,31 ± 0,01

13 CD3+16+56+(NKT), % 8,60 ± 0,63ООСТ 5,71 ± 0,50**4. 4,70 ± 0,43 (<10)

И CD3*16*5 6*(NKT),abs 0,18 ± 0,01 0,12 ± 0,01***1 0,09-0,2

15 CD3"16'564NK), % 15,52 ± 0,65 15,74 ± 0,89 14,5±0,64; 6-20

16 CD3"16*56* (NK), % 0,33 ± 0,02 0,29 ± 0,02 0,18-0,42

17 NK-активность, % 41,60 ± 2,37 53,00 ± 11,00 t >40

18 HLA-DR\ % 18,69 ± 0,39 19,51 ± 0,89 10-20

19 Такт, лимфоциты, % 10,06 ± 0,41 10,01 ± 0,84 <10

20 CD95* (Fas/Apo 1), % 51,12 ± 0,97 55,84 ± 1,46*Т 20-40

21 FAN со St. aureus Cowan, % 51,98 ± l,69***t 26,96 ± 2,50 17-28 (22,7 +/-0,85)

22 FAM со St. aureus Cowan % 48,89 ± l,87***t 34,10 ± 2,13 22-36 (29,5 +/-1,07)

23 CD 19*,% 8,62 ± 0,21 9,50 ± 0,41 7,5 ± 0,15

24 CD19+, абс. зн. 0,16 ± 0,01 0,12 ± o,oi*4.°4. 0,15 ± 0,01

25 IgM, г/л 1,42 ± 0,04 1,46 ± 0,08 1,28 ± 0,06

17 IgG, г/л 11,31 ± 0,20 11,69 ± 0,73 11,96 ± 0,18

18 IgA, г/л 2,66 ± 0,10 2,22 ± 0,20 2,12 ± 0,14

19 IgE, ME 197,57 ± 41,63 184,75 ± 127,29 <120

20 slgA salivae, мг/л 218,55 ± 37,55 130,00 ± 67,274- 170—2920

21 IgG salivae, мг/л* 32,55 ± 8,89-1- 58,33 ± 36,32 76—101

22 IgA salivae, мг/л 48,82 ± 18,96 0 ± 0 200—1000

23 Бактериц. слюны,% 21,58 ± 4,27 - ± - 26-35 (30,0±5,0)

24 CD25*(IL-2r), общ., % 4,59 ± 0,21 3,13 ± 0,20***4- 5±2,5<j

25 CD4* CD25* (T-reg.) 2,00 ± 0,09 2,23 ± 0,13 5±2,5а

26 CD25 среди CD4 4,42 ± 0,22 5,17 ± 0,33 -

27 CD25 среди CD8 1,75 ± 0,15 1Д5 ± 0,16*1 -

28 CD4XD25* 1,05 ± 0,10 0,77 ± 0,10 -

29 CD8*CD25+ 0,48 ± 0,04 034 ± 0,04*1 -

30 CD8XD25* 2,23 ± 0,12*4- 2,79 ± 0,20 -

31 CD8XD28* 8,15 ± 134 12,77 ± l,70*t -

32 CD8XD28* 38,35 ± 4,18 36,03 ± 5,06 -

остовериость отличий показателей ИС ликвидаторов от: 0 - контроля: ° - р<0,05; 00 - р<0,01; 00 - р<0,001. * - ликвидаторов от показателей населения: * - р<0,05;** - р<0,01;

группе УЛПА показатели ИК-активности были на нижней границе нормы, у аселения по сравнению с УЛПА наблюдалась тенденция к ее увеличению.

При анализе изменений ИС ликвидаторов и населения в ремиссии и обострении ХРГВИ (рис.3-4) выявлено, что ИС ликвидаторов при обострении ХРГВИ (п=65), по отношению к контролю, отличался достоверным повышением относительных и абс. зн. лимфоцитов, СВ8+Т-лимф., С016+-лимф., процентного содержания CD3+-, СП4+Т-лимф., CD3"]6+56+-NK-KneTOK, значительным повышением CD3+16+56+-NKT-клеток, экспрессии CD95+, FAN и FAM со St. aureus,%, уровня сывороточных IgM, IgA. Фенотип ИС характеризовался как активированный. ИС ликвидаторов в ремиссии ХРГВИ (п=110), напротив, отличался достоверным снижением относительных и абс. зн. лимфоцитов, CD16+- и СБ19+-лимф., абс. зн. СВ4+-Т-лимф., процентного содержания CD3~16+56+-NK-KJieTOK, акт. Т-лимфоцитов и сывороточного IgG. Показатели CD95+, FAN и FAM со St. aureus, %, как и при обострении ХРГВИ, оставались повышенными. У ликвидаторов при обострении и ремиссии ХРГВИ достоверные различия определялись по большинству показателей клеточного звена: лимфоцитов (4-), CD4+-(4-), CD8+-(4-). CD16+-(4-), NK (4-), NK-T (абс. 4-), T-reg. лимфоцитов фенотипа CD4+CD25+ (4-). Достоверно ниже в ремиссии NK-активность и сумма киллеров, а также маркеров клеточной активности CD95+, FAN и FAM со St. aureus, (%), Т-акт. лимфоцитов, абс. зн. В-лимфоцитов и уровень сывороточного IgA. ИС ликвидаторов в ремиссии ХРГВИ, по отношению к ИС в обострении, отличался «супрессией» многих показателей, хотя, по отношению к контролю, он не относился к «недостаточному» фенотипу. Недостаточность определялась только по показателям лимфоцитов и абс. зн. клеточного звена (CD3+-, CD4+-, CD16+-, NK) и В-лимфоцитов.

ИС населения в обострении ГВИ также отличался достоверным повышением относительных и абс. зн. лимфоцитов, CD 16+-лимфоцитов, В-лимф., экспрессии CD95+, HLA-DR+, FAN и FAM со St. aureus (%) и достоверным снижением абс. зн. CD3+16+56+-NKT-i0ieT0K. По сравнению с ИС ликвидаторов, также в обострении ГВИ определялось достоверное снижение лейкоцитов, процентного содержания CD3+-, СБ4+Т-лимф, относит, и абс. зн. CD8+-, СБ16+-лимф„ CD3+16+56+-NKT-клеток, абс. зн. CD3"16+56+-NK-клеток, суммы киллеров, показателей FAN и FAM со St. aureus (при повышенных значениях в обеих группах) и достоверное повышение HLA-DR+ и В-лимфоцитов. ИС статус населения в обострении по показателям Т-клеточного звена не был активированным. Активация выявлялась по показателям киллерных клеток, маркерам клеточной активности, фагоцитоза и В-лимфоцитов, но, в целом, она была ниже, чем у ликвидаторов. ИС населения в ремиссии ГВИ, по отношению к контролю, отличался

Рис. 3. Различия в ИС УЛПА, при Рис. 4. Различия в ИС УЛПА и населения

обострении и ремиссии ГВИ при обострении ГВИ

-УЛПА обострение А УЛПА ремиссия

—А—Неселение обострение

-контроль

шшш

ШШ1П1Ш1Ш1Ш111Ш

шттштшшщюй

-УЛПА обострение - Население обострение

УЛПА рем|ссия Население решссня

достоверным снижением лейкоцитов, абс. значений лимфоцитов, усилением экспрессии CD95+, повышением FAN со St. aureus (%) и В-лимф. Достоверные различия в ИС населения в обострении и ремиссии ГВИ различались (рис. 3,4) по показателям относительных и абс. зн. лимфоцитов, процентного содержания CD4+-, С08+Т-лимфоцитов, CD3~16+56+-NK-клеток, абс. зн. СОЗ+16+56+-ЫКТ-лимф. и CD95+, которые были снижены у лиц, обследованных в ремиссии. Но и при наличии достоверных различий по характеру формирования фенотип ИС населения в ремиссии и обострении был схожим. Наибольшие различия определялись по показателям абс. зн. цитотоксических клеток и маркеров клеточной активности, но и эти различия были умеренными.

При оценке показателей интерферонового статуса у ликвидаторов с наличием ГВИ из Москвы и МО, по сравнению с нормой, установлено многократное снижение средних значений IFN-a и IFN-y. IFN-статус лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС, при наличии ГВИ отличался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y при повышенном уровне сывороточного и нормальном уровне спонтанного интерферонов (табл. 6, рис. 5-6). IFN-статус обследованной группы населения с ХРГВИ также характеризовался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y.

Табл. 6. Показатели IFN-статуса у ликвидаторов и населения группы сравнения

IFN Диапазон нормальных значений, в ME/ml *) Средние знач., М±т Станд откл. Log2 Средние знач., М±т Станд откл. Log2

ЛПА на ЧАЭС с ХРГВИ, п=67 Население с ХРГВИ,п=17

Исаков ВА, 2006 Григорян С.С..1988 Шульженко А.Е., 2006

IFNs 0-10 <2-8 £4 7,40 ± 1 1,10 9,03 3,17 5,26 ± 1,70 7,40 2,89

IFN-a 250-520 640-1280 128-1280 73,11 ± 7,60 61,77 5,95 66,84 ± 10,09 43,98 5,46

IFN-y 110-250 128-256 32-256 12,31 ± 0,99 8,06 3,01 10,79 ± 1,45 6,33 2,66

IFNsp. - <2 <2 0,64 ± 0,15 1,20 0,26 0,47 ± 0,25 1,07 0,10

Достоверных различий между группами не установлено.

*)IFN-a: 80-640; IFN-y:16-128;IFNs <2-4; IFN spont-<2 (по Мезенцевой M.B., 2006).

Рис. 5. IFN-статус УЛПА и населения при ХРГВИ при обострении. 2003-2006 гг. IFN-альфа

IFNspont

-•-УЛПА обострение —■ контроль Население обострение

Рис. 6. IFN-статус УЛПА и населения при ХРГВИ в ремиссии. 2003-200S г.г. IFN-альфа

IFNspont

-УЛПА ремиссия •*-Население ремиссия —контроль

"П

Сопоставление показателей ИС ликвидаторов из трех регионов России по большинству параметров ИС выявило схожие изменения при наличии ХРГВИ:

■ повышение показателей NK-клеток, больше в группах УЛПА из С-3 региона и Краен, кр.; повышение С08+Т-лимфоцитов - по абс. значению у ликвидаторов из всех регионов, по процентному содержанию - в группе УЛПА из Красноярского, края.;

■ значительное увеличение значений CD95+, также более выраженное в группах УЛПА из С-3 региона и Красноярского края, в меньшей степени - у ликвидаторов из Москвы и МО;

■ значительное и равномерное увеличение маркера поздней активации лимфоцитов HLA-DR+ у ликвидаторов из всех трех регионов;

■ повышение значений Т-акт. лимфоцитов в группах УЛПА из Красноярского края и С-3 региона при нормальном уровне у ликвидаторов из Москвы и МО; колебания показателей по этому параметру связаны с различием в значениях В-лимфоцитов: наличием недостаточности в группе УЛПА из Красноярского края, умеренном снижении CD 19+В-лимфоцитов - в С-3 регионе и повышении значений в Московском регионе.

■ тенденцию к повышению уровня сывороточных иммуноглобулинов во всех группах (кроме IgG у ликвидаторов из Московского региона).

Таким образом, особенности ИС у лиц, подвергавшихся воздействию РФ в малых дозах, независимо от региона проживания характеризовались повышением С016+-лимфоцитов, абс. зн. С08+Т-лимф., CD95+ и HLA-DR+, Т-акт. лимфоцитов, FAN со St. aureus и снижением экспрессии CD25+.

Выводы

1. Частота herpes simplex среди обследованных гетерогенных групп составила: у иквидаторов - 43,37 %, группы лиц из подразделений особого риска - 32,61 %,

персонала ПАЭК - 19,70 %, населения - 31,12 %, переселенцев - 23,81 % с превышением частоты у женщин среди ликвидаторов и мужчин среди «ПОР».

2. Наибольшая частота герпес-вирусных инфекций выявлена среди ликвидаторов 1986 г. ЛПА, в 3-ей зоне АВР с дозой внешнего у-облучения в пределах >0-<5 и >15-20 Бэр, проживающих в крупном мегаполисе (р<0,01).

3. Особенности герпес-вирусных инфекций у ликвидаторов, в отличие от населения, характеризуются преобладанием частоты incidence форм herpes simplex слизистых оболочек и кожи в ассоциациях с ОРВИ, наличием среднетяжелых и тяжелых форм течения, распространенности поражений и числа морфологических элементов вирусной сыпи, большей частотой выявляемости ГВ в биосубстратах, вирусоносительства и микст-инфекции, зависимостью тяжести течения от дозы внешнего у-облучения (р<0,01).

4. У облученных контингентов в диапазоне "малых доз" при наличии ГВИ, по сравнению с ее отсутствием, выявлено повышение частоты клинических признаков ИН инфекционного синдрома, аллергопатологии, аутоиммунного тиреоидита и встречаемости клинико-лабораторных признаков последствий радиационного воздействия - лимфопролиферативной и лучевой патологии (р<0,001). Злокачественные новообразования, связанные с участием в ЛПА на ЧАЭС, у ликвидаторов наблюдались только в сочетании с ХРГВИ, что подтверждает онкогенную ассоциацию герпес-вирусных инфекций.

5. Особенности ИС ликвидаторов, подвергавшихся воздействию РФ преимущественно в диапазоне "малых доз", по сравнению с населением с ГВИ, характеризовались лимфопенией (р<0,01), снижением С08+СВ28+Т-лимфоцитов, CD95+FAS/Apol (р<0,05), повышением CD8+- (р<0,01), NKT(CD3+CD16+CD56+)-лимфоцитов (р<0,001), FAN и FAM в реакции со St. aureus, CD25+IL2r (р<0,001), CD4+/CD8+, CD19+-, С08+С025+-лимфоцитов (p<0,05). Основные различия в ИС ликвидаторов из С-3 региона - увеличение NK-клеток при наличии ГВИ (р<0,05).

6. Различия в ИС ликвидаторов от персонала ГХК определялись по показателям Т-акт. лимфоцитов (р<0,01) и значениям FAM со St. aureus (р<0,05). Различия в ИС ликвидаторов из Московского региона, по сравнению с группой «ПОР», выражались

в значительном увеличении цитотоксических клеток, CD 19+В-лимфоцитов, CD25+, общего IgE, снижении иммунорегуляции и сывороточного IgG в ИС группы «ПОР». ИС населения с ГВИ отличался уменьшением (р<0,05) относительных и абс. значений С08+Т-лимфоцитов, HLA-DR+, Т-акт. лимфоцитов и сывороточного IgG. Различия в ИС лиц, переселенцев, по сравнению с ликвидаторами характеризовались: увеличением B-лимфоцитов, сывороточного IgM и снижением общего IgE. Различия в липидном статусе ликвидаторов и населения определялись по наличию IIb и IV типов дислипидемий только среди ликвидаторов с герпес-вирусными инфекциями 0X0,001).

7. Интерфероновый статус ликвидаторов и населения при наличии ГВИ отличался дефицитом содержания IFN-a и IFN-у.У ликвидаторов чаще выявлялась 4-я степень недостаточности IFN-a и IFN-y с большим различием по частоте снижения IFN-y (31,34% - УЛПА, 17,64% - население) и повышенный уровень сывороточного при нормальном уровне спонтанного IFN. Выявлено наличие сопряженностей интерферонов и факторов, характеризующих особенности выполнения работ в зонах ЛПА на ЧАЭС: наличие положительной корреляции IFN-a и отрицательной корреляции спонтанного IFN в группе УЛПА, работавших длительно и многократно в зонах ЛПА, а также IFN-y при внешнем у-облучении в диапазоне доз >15-20 бэр.

8. У ликвидаторов при наличии герпес-вирусных инфекций, по сравнению со здоровыми, установлено резкое и устойчивое снижение КЖ по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,01). Снижение КЖ ликвидаторов сопряжено с низкой приверженностью к лечению (р<0,01) при выраженном ухудшении самочувствия, по сравнению с предыдущим годом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Викулов Г.Х., Шульженко А.Е., Тутушкина Т.В. Герпетические инфекции у человека: настоящее и будущее. Ж. «Трудный пациент». - 2003. - Т. 1. - № 4, с. 6-15.

2. Викулов Г.Х., Шульженко А.Е. Герпетические инфекции человека. Перспективы диагностики и противовирусной терапии. Materia Medica. - 2003. -№4(40). - с. 60-80.

3. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Шульженко А.Е. и соавт. Частота встречаемости и клинические проявления простого герпеса (ПГ) у лиц, подвергшихся воздействию радиационного фактора. Перспективы инновационной диагностики, -Медицинская иммунология (Мат. 8 Всерос. Научн. Форума с межд. участием им. акад. В.И. Иоффе Дни иммунологии в С-Пб, 27-30 сент. 2004 г. - 2004, Т. 3-5, с. 410.

4. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Никонова М.Ф. и соавт. Иммунный статус ликвидаторов аварии на ЧАЭС при частых респираторно-вирусных инфекциях и хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции по данным мониторинга

22

2002-2004 гг.// Физиология и патология иммунной системы - 2006 - №2, с.3-10.

5.Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Никонова М.Ф., Шульженко А.Е. Иммунологическая характеристика ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при герпес-вирусной инфекции в отдаленном периоде. - Мед. иммунология, 2006, с. 366.

б.Орадовская И.В., Феоктистов В.В., Викулов Г.Х. Распространенность болезней системы кровообращения (БСК) у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде в зависимости от возраста. - Мед. иммунология , 2006, с.377-378.

7. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Никонова М.Ф., Шульженко А.Е. Показатели липидограммы и интерферонового статуса у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, - Мед. иммунология. - 2006, с.374-375.

8. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Феоктистов В.В. и соавт. Эпидемиология герпесвирусных инфекций у лиц, контактировавших с радиационным фактором техногенного происхождения. - Мед. иммунология. - 2006, с. 366-367.

9. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Никонова М.Ф., Шульженко А.Е. Особенности иммунного статуса облученных лиц при хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции // Ж. Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7. - №3, с. 454.

10. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Никонова М.Ф., Шульженко А.Е. Особенности липидного и интерферонового статуса облученных лиц при герпес-вирусной инфекции // Ж. Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7. - №3, с. 454.

11. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Феоктистов В.В. и соавт.// Особенности изменений иммунного статуса (ИС) у ликвидаторов из Северо-западного региона в зависимости от состояния липидного статуса (JIC) через 20 лет после аварии на ЧАЭС // Российский аллергологический журнал - 2007-№3, прил. 1.- М., с. 349.

12. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Феоктистов В.В. и соавт. Характеристика липидного статуса (JIC) у ликвидаторов из Северо-западного региона в отдаленном после аварии на ЧАЭС периоде // Мед. иммунология, 2007. Т. 9. -№ 2-3, с.305-306.

13. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Феоктистов В.В. и соавт. Характеристика иммунного статуса (ИС) у ликвидаторов из Северо-западного региона в отдаленном после аварии на ЧАЭС периоде в зависимости от изменения липидного статуса (JIC) // Мед. иммунология. - 2007. - Т.9. - № 2-3, с.304-305.

14. Орадовская И.В., Викулов Г.Х. и соавт. Иммуноэпидемиологический анализ герпес-вирусной инфекции у ликвидаторов из Северо-зап. региона в отдаленном" после аварии на ЧАЭС периоде //Мед. иммунология.- 2007,- Т. 9 - № 2-3, с. 303.

15. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Шульженко А.Е. Особенности клинических показателей при хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции (ХРГВИ) у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, облученных в малых дозах, в отдаленном периоде. // Мед. иммунология. - 2007. - Т. 9. - № 2-3, с. 296-297.

16. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Шульженко А.Е. Особенности клинических проявлений хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции (ХРГВИ) у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Рос. аллергол. журнал. - Прил. 1 «Совр. проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - 2007. - №3. - М., с. 291-292.

17. Орадовская И.В., Смирнова H.H., Викулов Г.Х. и соавт. Состояние липидного и иммунного статуса лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС из Северо-Западного региона ЛО по данным мониторинга отдаленного периода. // Ж. Физиология и патология иммунной системы - 2007 - №10. - с. 3-17.

18. Орадовская И.В., Викулов Г.Х. Оценка качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС при наличии ХРГВИ в отдаленном периоде. Аллергология и иммунология. - М., 2008. - Т. 9. - №3, стр. 373.

19. Викулов Г.Х., Орадовская И.В., Шульженко А.Е. Показатели интерферонового статуса у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС при наличии хронических герпесвирусных инфекций в отделенном периоде после у-облучения. Современные проблемы инфекционной патологии человека: Сб. науч. тр. Вып.1 /ГУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии», Минск. - Беопринт, 2008. - с.347-349.

20. Орадовская И.В., Смирнова H.H., Никонова М.Ф., Феоктистов В.В., Викулов Г.Х. и соавт. Особенности изменения липидного и иммунного статуса лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС из Северозападного региона Ленинградской области в зависимости от сроков участия в ЛПА, зоны выполнения аварийно-восстановительных работ, дозы внешнего у-облучения и возраста, по данным мониторинга отдаленного периода.// Ж. Физиология и патология иммунной системы. - Москва, 2008 -№ 3, с. 7-22.

21. Орадовская И.В., Никонова М.Ф., Викулов Г.Х. и соавт. Иммунный статус лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС из СевероЗападного региона ЛО, при хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции и по данным мониторинга 2003-2005 гг.// Ж. Физиология и патология иммунной системы. - Москва, 2008 -№6, с. 29-49.

22. Орадовская И.В., Викулов Г.Х., Феоктистов В.В., Васильев A.A. Иммуноэпидемиологический анализ частоты встречаемости хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции среди лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и персонала предприятий атомно-энергетического комплекса.// Ж. Физиология и патология иммунной системы. -Москва, 2008 - №7, с. 6-31.

Подписано в печать 18.05.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Заказ № 415 Тираж 100 экз. _

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы. В начале третьего тысячелетия в связи с ухудшением экологической обстановки в мире, перенаселением Земли, беспрецедентными природными катаклизмами, ростом мегаполисов, миграцией населения и социальными стрессами, неполноценным питанием, период адаптации становится перманентным, также как и фаза дестабилизации (Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995), снижается естественная резистентность, качество жизни, а также и уровень социальной защиты людей. Вследствие этих причин и недостаточного доверия к эффективности и безопасности иммунопрофилактики (иммунизации, вакцинации), продолжается драматическое увеличение частоты клинических проявлений «неуправляемых» вирусных инфекций (Tetrault I., Boivin G., 2000) и вторичной иммунной недостаточности на всех континентах и во всех странах, независимо от уровня экономического развития. Инновационные технологии привели к расшифровке и описанию более 500 вирусов, которые патогенны для человека, при этом «эмерджентные» герпесвирусы (ГВ), по распространенности в человеческой популяции, занимают «пальму первенства, как причина дисфункций иммунной системы» (Дидковский Н.А., 2004). Среди инфекционных заболеваний человека на долю смешанных инфекций приходится до 50 % случаев, микст-инфекции отличаются более тяжелым течением и частыми неблагоприятными исходами (Шувалова Е.П. и соавт., 2001; Наби-Заде К.Т., 2002), при этом не менее чем в 40% случаев наблюдается сочетание герпес-вирусных инфекций (ГВИ) с другими ЗППП (Никонов А.П. и др., 2000).

Более 3 млн, т.е. 15-20% всех ежегодных случаев злокачественных опухолей в мире являются вирусозависимыми (Исаков В.А. и соавт., 2004; Гурцевич В.Э. и соавт., 2004, Заридзе Д.Г., 2005), 4-5% связаны с ионизирующим излучением, а 2-3% с УФ-инсоляцией. Таким образом, вирусы и радиационный фактор вместе выходят на третье место в структуре причин канцерогенеза, уступая только нутритивным факторам и курению. Инфекции на протяжении всей истории человечества остаются ведущей (35%) причиной смерти (Гранитов В.М., 2001; Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2002; Каримова И.М., 2004), при этом ГВИ (15,8%) занимают после ОРВИ и гриппа второе место (не считая ВИЧ/СПИДа) (Fitzpatrick Т. В., 1997).

Вся биота на Земле, включая человека, постоянно находится в сфере воздействия возрастающего естественного и распространенного техногенного радиационного фона. Атомная энергетика продолжает развиваться, что обусловлено все возрастающими потребностями человечества в энергоресурсах. В начале XXI века 8 % населения развитых стран постоянно подвергается облучению в процессе профессиональной деятельности (Бебешко В.Г. и соавт., 2001), при использовании радиоактивных источников в промышленном производстве и научных исследованиях, захоронении радиоактивных отходов (Москалев Ю.И., 1991; Косенко М.М., 1991; Булдаков Л.А., Калистратова B.C., 2003).

Все шире используется в онкологической практике способность облучения убивать живые клетки, причем наряду со злокачественно перерожденными клетками неизбежно повреждаются и здоровые.

ГВИ рассматриваются как системные заболевания - «герпетические болезни», инфекции иммунной системы (Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Дидковский Н.А., Малашенкова И.К.,, 2004). ГВИ значительно превосходят такие «популярные» возбудители ЗППП, как вирусы папилломы человека (ВПЧ), гепатита В и ВИЧ (Покровский В.И., 2000; Шувалова Е.П., 2001). Около 0,03% новорожденных инфицированы вирусами простого герпеса и 1,5% - цитомегаловирусами, при этом в 90 % случаев инфицирование происходит интранатально (Борзова О.Г., 2004; Чумак А.А., и соавт., 2005). К 18 годам ГВИ как оппортунистические инфекции пожизненно регистрируются у 10-15% людей (90-100% населения Земли являются носителями вирусов первых семи типов ГВ человека) и представляют собой серьезную клиническую проблему для всех людей с ситуационными, ятрогенными и генетически детерминированными ИДС (Хахалин Л.Н., 19951999). ГВИ - причина непосредственной смерти у больных с ВИЧ/СПИД (Покровский В.В., 2000).

Значимость ГВИ на ближайшее будущее можно определить как «глобальную проблему человечества». Основными факторами глобального распространения ГВИ на Земле являются: многообразие путей передачи, инфицирование пожизненно людей в любом возрасте, передача ГВ при отсутствии везикулезных высыпаний (в 20% случаев имеет место бессимптомное выделение ГВ, появление устойчивых и в 60% нетипичных, нераспознанных и субклинических форм), неадекватная диагностика ГВИ вследствие их недооценки врачами, значительный клинический полиморфизм, торпидность к существующим методам лечения и отсутствие радикальной терапии и эффективной профилактики, а также несоблюдение правил контроля за излеченностью, отсутствие страхования при ГВИ (Марченко Л.А., 1997, 2000, 2006; Whitley R.J., 2000; Маскжова С.А., 2003; Козлова В.И., Пухнер А.Ф. 2003).

ГВИ относят к интеграционным болезням, наиболее характерными свойствами ГВ является их способность к латентному существованию, пожизненной персистенции в организме человека. Геном вируса интегрируется в геном клетки хозяина, вызывая недостаточность различных звеньев иммунитета и невозможность полностью элиминировать вирус из организма (Алкеева А.Б., 1992; Алимбарова Л.М., 1994). Доказано развитие медленных инфекций, обусловленных HSV (подострый герпетический энцефалит), EBV (хронический инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта), CMV (цитомегаловирусное поражение мозга), HHV8 (саркома Капоши), для которых характерно: 1 Продолжительный инкубационный период; 2) медленно прогрессирующий характер течения; 3)необычность поражения органов и тканей; 4)неизбежность фатального исхода у лиц с ИДС (Вотякова В.И., 1991; Зуев В.А., Завалишин И А, Ройхель В.М., 1999).

Высоко контагиозные ГВ вызывают полиморфные патологические состояния, с которыми может встретиться любой врач (Хахалин Л.Н., Борисенко К.К., Никонов А.П., 1997; Возианова Ж.И., 2002; Семенова Т.Б., 2003). Показано, что как ГВИ, так и радиационный фактор (РФ) вызывают метаболические нарушения липидного обмена, приводящие к интенсификации свободно-радикального окисления биомембран (Вотякова В.И. и соавт., 1991; Миронченкова Е.В., 2004; Schlitt A. et all, 2005; Орадовская И.В. и соавт., 2006), способствуют формированию антифосфолипидного синдрома (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004). При персистенции ГВ усиливают атеросклеротические изменения стенок сосудов и, поражая клетки ЦНС, постепенно снижают умственные способности человека, что в совокупности соответствует общей картине старения организма человека (Vallance P. et all.,1997; Shi Y., Tokunaga О., 2002; Львов Д.К., Баринский И.Ф., 2004; Орадовская И.В., 2004-2008).

Все ГВ патогенетически ассоциированы со многими заболеваниями, с ранним развитием болезней «цивилизации» (пожилого возраста) атеросклероза, а соответственно и сопряженных с ним заболеваний: ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии у лиц моложе 50 лет, что приводит к ухудшению физического и психического состояний пациентов, выраженному снижению качества и сокращению продолжительности их жизни (Musiani М. Et all., 1990; Nicholson А.С. et all, 1999; Бримкулов H.H. и соавт., 1998;* Levi М., 2001; Ihira М. et all., 2002; Kotronias D. Et all., 2005; Ibrahim Al, Obeid MT., 2005).

Для ликвидаторов радиационных аварий, персонала радиационно-опасных предприятий, подразделений особого риска («ПОР»), характерны частые простудные заболевания, депрессивные расстройства, синдром повышенной утомляемости. У них чаще, чем в среднем в популяции, возникают заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии (Меских Н.Е., 1999; Орадовская И.В., 2006). Указанные патологические состояния могут быть ассоциированы с инфицированием ГВ. Вирусы герпеса пантропны, но наиболее интенсивно при обострении они колонизируют клетки с высоким обменом веществ -лимфоциты, мононуклеары и эпителиоциты, чаще поражают кожу, слизистые оболочки, нейроны, эндотелий и иммуноциты (Баринский И.Ф., 1988; Авкобян В.А., Масюкова С.А., 2003; Takatsuka Н., Wakae Т. Et all., 2003; Дидковский Н.А. и соавт., 2004; Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2005). Наличие иммунопатологии приводит к формированию «порочного круга»: реактивация ГВ углубляет иммунодепрессию, при последующей репродукции инфекта поражаются не только кожа и слизистые оболочки, но и жизненно важные органы. По данным белорусских исследователей отмечется повышение случаев генерализованной ГВИ и менингоэнцефалитов у людей в районах, пострадавших от аварии на ЧАЭС. Летальность от ГВ-энцефалита достигает 85% (Протас И.И., 2000).

Одним из приоритетных вопросов, требующих неотложной научной разработки, являются персистирующие вирусные инфекции у пострадавших контингентов. Результаты обследования больных со стойкими лимфоцитозом и лейкопенией, связанными с влиянием облучения, в 2/3 случаев выявляли наличие персистирующих инфекций, цитомегало-вирусной, токсоплазменной и др., что дало возможность провести адекватное лечение и иммунологическую коррекцию (Чумак А.А., 2002,

2005; Chumak A., Bazyka D., 2003; Цыбалова Л.М. и соавт., 2005).

Несмотря на имеющиеся, достаточно многочисленные исследования, посвященные различным аспектам ГВИ, до настоящего времени в России, странах СНГ, ЕС, США и др. отсутствуют данные о частоте встречаемости ГВИ у лиц, прямо и/или косвенно подвергавшихся воздействию РФ, особенностях клинических проявлений, структуре, спектре и иммунологической характеристике. Отсутствие обобщенных сведений по этому вопросу у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, персонала предприятий АЭК и населения, проживающего в зонах их размещения и деятельности, лиц из «Подразделений особого риска», принимавших участие в испытаниях ядерного оружия, и других контингентов, подвергавшихся воздействию РФ в «малых дозах» делает несомненной актуальность вопросов изучения ГВИ в настоящее время.

ЦЕЛЬ настоящего исследования - иммуноэпидемиологический анализ, изучение особенностей клинико-иммунологической характеристики ГВИ, иммунного, интерферонового, аллергологического статуса, качества жизни и приверженности к лечению в отдаленном после облучения периоде у лиц, подвергавшихся воздействию РФ.

ЗАДАЧИ исследования:

1. Выявление частоты ГВИ у лиц, принимавших участие в ЛПА на Чернобыльской АЭС в отдаленном после воздействия РФ периоде, из трех регионов наблюдения: Москвы и Московской области, Северо-западного региона Л О и Красноярского Края.

2.Анализ иммуноэпидемиологических данных, распространенности и структуры ГВИ среди персонала ПАЭК, расположенных на территориях проживания ликвидаторов (Красноярский край, Ленинградская область, Средний Урал).

3. Изучение особенностей клинических проявлений ГВИ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, частоты встречаемости клинических проявлений иммунной дисфункции в группах УЛПА с наличием и отсутствием ГВИ.

4. Выявление особенностей иммунного, интерферонового, аллергологического и липидного статуса при ГВИ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и в группах сопоставления: подразделений особого риска, персонала ПАЭК, населения, переселенного с загрязненных радионуклидами территорий и не подвергавшегося воздействию РФ.

5. Изучение качества жизни и «приверженности к лечению» среди лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС и населения из Москвы и МО.

Научная новизна.

1. Впервые в мире проведены иммуноэпидемиологические исследования среди облученных контингентов. Показано, что частота ГВИ у лиц, соприкасающихся с воздействием РФ преимущественно в диапазоне «малых доз» в условиях повышенного психоэмоционального напряжения и экстремальной ситуации значительно превосходит таковую среди лиц, выполняющих опасные работы в плановом порядке: частота herpes simplex среди ликвидаторов (43,37%, р<0,001) и группы «ПОР» (32,61%, р<0,05) значительно превышает частоту ГВИ среди персонала ПАЭК (19,70%), а также среди «переселенцев» и населения в районе зоны размещения АЭК, имеющих схожие показатели (23,81 %-22,72%).

2. Впервые выявлена зависимость частоты ГВИ от признаков, характеризующих особенности выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС. Наиболее высокая частота ГВИ выявлена среди ликвидаторов 1986 г. участия в ЛПА, работавших в 3-ей зоне, а также облученных в «малых дозах» в пределах < 5 бэр и >15-20 бэр, что позволяет рассматривать эти признаки как факторы риска развития и повышения частоты herpes simplex и других ГВИ в отдаленном после облучения периоде.

3. Впервые установлены особенности клинических проявлений ГВИ у ликвидаторов: по сравнению с населением, среди УЛПА в 2 раза чаще встречаются микст-инфекции: 69,23%—>35,41%, преобладание среднетяжелого (46,15%) и тяжелого течения (15,38%) ГВИ. Впервые выявлено у ликвидаторов преобладание incidence форм herpes simplex слизистых оболочек и кожи, большей распространенности поражений и числа морфологических элементов вирусной сыпи, большей выявляемости герпесвирусов в биосубстратах и зависимость тяжести течения от дозы внешнего у-облучения. У персонала ПАЭК чаще обнаружены ГВИ без ОРВИ (р<0,001), у обследованных ликвидаторов - ГВИ с ОРВИ и ГВИ без ОРВИ встречались одинаково часто, у населения чаще выявлены ГВИ с ОРВИ (р<0,001).

4. Впервые проведен анализ частоты ассоциированных заболеваний у ликвидаторов при наличии и отсутствии ГВИ. Показано превалирование частоты дисфункции иммунной системы, клинических и лабораторных признаков лимфопролиферативной патологии; доброкачественных образований, а также последствий радиационного воздействия при наличии ГВИ, по сравнению с их отсутствием. Злокачественные новообразования у ликвидаторов наблюдались только при наличии ГВИ, что свидетельствует о кофакторной роли ГВИ в онкогенезе.

5. Впервые установлены особенности изменений ИС у ликвидаторов и его отличия от населения, не принимавшего участия в ЛПА на ЧАЭС, группы «ПОР» и переселенных с загрязненных радионуклидами территорий. В отдаленном после аварии на ЧАЭС периоде ИС УЛПА из Москвы отличался повышением С016+-лимфоцитов, CD95+, Т-акт. лимф., снижением CD25+ и FAN со St. aureus. Различия в ИС ликвидаторов, по сравнению с группой «ПОР», выражались в значительном повышении цитотоксических клеток, В-лимф., CD25+, общего IgE, а также снижении иммунорегуляции и сывороточного IgG в ИС группы «ПОР». ИС населения с ГВИ от ИС ликвидаторов отличался достоверным снижением относительных и абс. значений С08+-Т-лимф., HLA-DR+, Т-акт. лимф, и сывороточного IgG. Различия в ИС лиц, переселенных с загрязненных радионуклидами территорий, по сравнению с УЛПА, определялись по показателям В-лимф. (Т), сывороточногоЧдМ (Т) и общего IgE (-i).

6. Основные различия в ИС ликвидаторов из С-3 региона ЛО выявлялись в показателях цитотоксических клеток: в достоверном повышении NK-клеток при наличии ГВИ и абс. значений С08+-Т-лимф. при отсутствии ГВИ, в большей диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена и В-л. при наличии ГВИ. У населения, не принимавшего участия в ЛПА на ЧАЭС, но проживающего в том же регионе, при наличии ГВИ выявлялось достоверное снижение абс. значений CD8+-, С016+-лимф. при нормальном процентном содержании и повышение сывороточного IgG. Сочетание ГВИ с ОРВИ приводило к достоверному снижению СРЗ+Т-лимф. и FAN, изменению в распределении Т-кл. субпопуляций: CD4+-(4'), цитотоксических клеток (Т), индекса С04+/С08+-(^). Наибольший дисбаланс с диссоциацией относительных и абсолютных значений ИС у населения наблюдался при хронических ГВИ (ХРГВИ) и отсутствии ОРВИ, по сравнению с обследованными при ГВИ в сочетании с ОРВИ.

7. Впервые установлено, что IFN-статус ликвидаторов при наличии ГВИ отличался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y при повышенном уровне сывороточного и нормальном уровне спонтанного интерферонов. IFN-статус населения с ГВИ также характеризовался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y при сопоставимом уровне средних значений. У ликвидаторов чаще определялась IV степень недостаточности IFN-a и IFN-y с большим различием по частоте снижения IFN-y: 31,34%->17,64%.

8. Впервые проведен анализ корреляций и сопряженности показателей интерферонов и признаков, характеризующих особенности выполнения работ в зонах ЛПА на ЧАЭС - с продолжительностью и кратностью участия в ЛПА, а также дозой внешнего у-облучения. Установлено наличие положительной ассоциации IFN-a и отрицательной сопряженности спонтанного интерферона в группе ликвидаторов, работавших длительно и многократно в зонах ЛПА, а также IFN-y при внешнем у-облучении в диапазоне доз от 15 и до 20 бэр.

9. Впервые дана оценка КЖ у ликвидаторов при наличии ХРГВИ: установлено резкое и устойчивое снижение КЖ по всем шкалам опросника SF-36, по сравнению со здоровыми, по показателям физической (в 2,68 раза) и социальной активности (в 2 раза), роли физических (в 3,54) и эмоциональных проблем (в 3,7 раза) в ограничении жизнедеятельности. Снижение КЖ ликвидаторов сопряжено с низкой приверженностью к лечению (в 2,5 раза) при выраженном ежегодном ухудшении самочувствия, по сравнению с предыдущим годом.

Научно-практическая значимость исследования 1. Впервые установлено, что герпес-вирусные инфекции у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора, следует рассматривать, как полиэтиологической природы иммунопатологические состояния, ассоциированные, в основном с HSV1+2, EBV, CMV, HHV-6, протекающие в вариантах моно- и микст-инфекции. Для этиологической расшифровки, совершенствования мониторинга и дифференциальной диагностики латентных и иннапарантных форм ГВИ, эффективности проводимого лечения, выявления вирусной устойчивости у лиц с ИН и другими проявлениями иммунной дисфункции необходимо использовать ПЦР в реальном времени для обнаружения ДНК вирусов в крови, слюне, моче, антитела к ГВ классов IgM, IgG в крови, учитывать локальные, системные ассоциированные клинические проявления.

2. Усовершенствована диагностическая карта иммуноэпидемиологи-ческого целенаправленного скрининга клинических проявлений иммунопатологии у облученных в «малых дозах», создана карта диагностики ГВИ, включая выявление структуры факторов риска, тригерров обострений, тяжести клинического течения и сопутствующих герпес-ассоциированных заболеваний, оценки качества жизни.

3. Наличие более высокой частоты ХРГВИ у ликвидаторов, облученных в диапазоне низких доз внешнего у-облучения, особенности специфических факторов риска, способствующих повышению частоты ХРГВИ (3-я зона, 1986 год участия в ЛПА), свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий при планировании таких работ для лиц, которые будут участвовать в их выполнении.

4. Выявленные особенности изменений в иммунном и интерфероновом статусе в обследованных группах УЛПА в каждом регионе наблюдения, особенности клинических проявлений ГВИ у ликвидаторов, а также установление наиболее эффективных сочетаний препаратов и чувствительности системы IFN к препаратам (прайминг-эффект) являются основой выбора иммуномодуляторов для включения их в комплексную терапию ХРГВИ у облученных в малых дозах.

5. Учитывая наличие у ликвидаторов высокой частоты болезней пожилого возраста: атеросклероза, ИБС, ГБ, ЦВБ с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, наличие клинических и лабораторных признаков раннего старения, а также участие ГВ в процессах канцерогенеза, необходимо проводить определение липидного статуса и скрининг на выявление онкогенных ГВ человека у лиц, контактирующих с РФ в малых дозах, в целях ранней профилактики ангиопатий, пролиферативных состояний, предупреждения инфекций и онкопатологии, как ожидаемых последствий в отдаленном периоде.

6. Данные о частоте ГВИ являются основой для расчета экономических потерь ликвидаторов, персонала АЭК и населения для планирования объемов лекарственного обеспечения в ЦМСЧ регионов, в которых проводилось исследование, также эффективности современной фармакотерапии и профилактики у облученных контингентов с ГВИ с учетом КЖ и приверженности к лечению.

7. Сокращение распространенности ГВИ в последующие годы связано с эффективностью оказания специализированной иммунологической и аллергологической помощи жителям наблюдаемых регионов.

Апробация и публикации материалов работы.

Работа апробирована на заседании секции № 1 Ученого совета ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» 02 апреля 2009 г. Результаты исследований были представлены в виде публикаций, устных и стендовых сообщений за период с 2004 по 2008 г.г. на 12 межд. симпозиумах и конференциях: на VIII-XI Всерос. науч. форуме им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в СПб., 2003-2007 гг., Межд. Конгрессе, посвященном 20-летию аварии на ЧАЭС (Гомель, 19-21.04.2006), на рабочих совещаниях ЦМСЧ-51, ЦМСЧ-38 в 2004-20Q6 гг.; на 35 European Radiation Res. Conf. (Kiev, 22-25.08.2006), «Молекулярная диагностика инфекционных заболеваний» (Минск, 2007-2008), The Sec. Intern. Congress Immune-Mediated Diseases Better Life through Immunology, Moscow Russia, 1015.09.2007; Annual Meeting, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, Philadelphia (USA), 14-18.03.2008; The Sec. Saint-Pet. Intern. Ecol. Forum «Environment and Human Health», Russia on 1-4.07.2008. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, в т.ч. в издание/ , рекомендованном ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы могут быть использованы в учреждениях иммунологического профиля и смежных специальностей (поликлиники, больницы, ЛПУ по инфекционным заболеваниям, дерматологии), в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов, слушателей повышения квалификации и последипломного образования, ординаторов и аспирантов. Материалы исследования используются в амбулаторной практике врачей аллергологов-иммунологов, при ежегодных диспансеризациях облученных лиц, в ГНЦ Институте иммунологии ФМБА России, в ЦМСЧ-51 и ЦМСЧ-38.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, заключения и выводов, содержит 39 рис., 91 табл., 2 илл., приложений. Список литературы включает 307 источников: 181 отечественных и 126 зарубежных.

Выводы

1. Частота herpes simplex среди обследованных гетерогенных групп составила: у ликвидаторов - 43,37%, из подразделений особого риска -32,61%, персонала предприятий АЭК - 19,7%, населения - 31,12%, переселенцев - 23,81 % с превышение частоты у женщин среди всех групп, кроме «ПОР».

2. Наиболее высокая частота герпес-вирусных инфекций выявлена среди ликвидаторов 1986 г. ЛПА на ЧАЭС, среди работавших в 3-ей зоне АВР, с дозой внешнего у-облучения в пределах >0-<5 и >15-20 Бэр, проживающих в крупном мегаполисе (р<0,01).

3. Особенности герпес-вирусных инфекций у ликвидаторов, в отличие от необлученного населения, характеризуются преобладанием частоты incidence форм herpes simplex слизистых оболочек и кожи в ассоциациях с ОРВИ, наличием среднетяжелых и тяжелых форм течения, распространенности поражений и числа морфологических элементов вирусной сыпи, большей частотой выявляемости ГВ в биосубстратах, вирусоносительства и микст-инфекции, зависимостью тяжести течения от дозы внешнего у-облучения (р<0,01).

4. У контингентов лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора, в диапазоне "малых доз" при наличии герпес-вирусных инфекций, по сравнению с их отсутствием, выявлено повышение частоты клинических признаков ИН инфекционного синдрома, аллергопатологии, аутоиммунного тиреоидита и встречаемости клинико-лабораторных признаков последствий радиационного воздействия - лимфопролиферативной и лучевой патологии (р<0,001). Злокачественные новообразования, связанные с участием в ЛПА на ЧАЭС, у ликвидаторов наблюдались только в сочетании с герпес-вирусными инфекциями, что подтверждает их сопряженность с онкопатологией.

5. Особенности иммунного статуса ликвидаторов, подвергавшихся воздействию радиационного фактора преимущественно в диапазоне "малых доз", по сравнению с необлученным населением с герпес-вирусными инфекциями, характеризовались достоверным повышением лейкоцитов (р<0,05), CD8+- (р<0,01), Г\1КТ(СРЗ+С016+С056+)-лимфоцитов (р<0,001), FAN и FAM в реакции со St. aureus, экспрессии CD25+IL2r (р<0,001), индекса иммунорегуляции, CD19+-, СР8+СР25+-лимфоцитов р<0,05); лимфопенией (р<0,01), снижением С08+С028+Т-лимфоцитов, CD95+FAS/Apo1 (р<0,05), Основные различия в иммунном статусе ликвидаторов из С-3 региона - увеличение NK-клеток при наличии герпес-вирусных инфекций (р<0,05). Достоверных отличий содержания CD4+CD25+hl3h(br,9ht) между ликвидаторами и населением не получено

6. Различия в иммунном статусе ликвидаторов из Московского региона, по сравнению с группой «ПОР», выражались в значительном увеличении цитотоксических клеток, С019+В-лимфоцитов, CD25+, общего IgE, снижении индекса иммунорегуляции и сывороточного IgG в ИС группы «ПОР». Иммунный статус населения с ГВИ отличался уменьшением (р<0,05) относительных и абс. значений С08+Т-лимфоцитов, HIA-DR+, Т-акт. лимфоцитов и сывороточного IgG. Различия в иммунном статусе лиц, переселенных с загрязненных радионуклидами территорий, по сравнению с ликвидаторами характеризовались: увеличением содержания CD19+B-лимфоцитов, сывороточного IgM и снижением общего IgE. Различия в ИС ликвидаторов от персонала ГХК определялись по показателям Т-акт. лимфоцитов (р<0,01) и значениям FAM со St. aureus (р<0,05). Различия в липидном статусе ликвидаторов и населения определялись по наличию lib и IV типов дислипидемий только среди ликвидаторов с ГВИ (р<0,001).

7. Интерфероновый статус ликвидаторов и населения при наличии герпес-вирусных инфекций отличался дефицитом содержания IFN-a и IFN-y. У ликвидаторов чаще выявлялась 4-я степень недостаточности IFN-a и IFN-y с большим различием по частоте снижения IFN-y (31,34% -ликвидаторы, 17,64% - население) и повышенный уровень сывороточного при нормальном уровне спонтанного IFN. Выявлено наличие корреляций в изменении показателей интерферонов и факторов, характеризующих особенности выполнения работ в зонах ЛПА на ЧАЭС: наличие положительной корреляции IFN-a и отрицательной корреляции спонтанного IFN в группе ликвидаторов, работавших длительно и многократно в зонах ЛПА, а также IFN-y при внешнем у-облучении в диапазоне доз >15-20 бэр.

8. У ликвидаторов при наличии герпес-вирусных инфекций, по сравнению со здоровыми, установлено резкое и устойчивое снижение качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,01). Снижение качества жизни ликвидаторов сопряжено с низкой приверженностью к лечению (р<0,01) при выраженном ухудшении самочувствия, по сравнению с предыдущим годом.