Клинико-генетические критерии прогноза различных вариантов течения болезни Крона

Семенов, Николай Владимирович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-генетические критерии прогноза различных вариантов течения болезни Крона

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенов, Николай Владимирович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-генетические критерии прогноза различных вариантов течения болезни Крона

На правах пукописи

СЕМЕНОВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003463233

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного coi г, , , том образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82)

Защита состоится

» часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность исследования.

Болезнь Крона (БК), относящаяся к группе хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), является социально значимой проблемой современной медицины. Это обусловлено ростом заболеваемости БК, трудностью диагностики, лечения, профилактики, большими экономическими затратами, потерей трудоспособности в молодом и зрелом возрасте, инвалидизацией и сложностью социальной реабилитации больных и т.д.

Несмотря на несомненные успехи достигнутые в понимании этиологии и патогенеза заболевания на субклеточном, клеточном, органном, организменном уровнях, остается еще множество нерешенных вопросов и дискуссионных проблем. На сегодняшний день в литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся клинических проявлений заболевания, а также последовательных этапов диагностики. Однако, мало изученными остаются прогностические критерии дальнейшего течения заболевания: какие пациенты подвержены риску развития осложненных форм БК.

В последние годы в научной литературе делается акцент на значительную или даже преобладающую роль наследственных факторов в развитии БК или, по крайней мере, наследственной предрасположенности к их возникновению при воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды или нарушении регуляции иммунного ответа. Hygot J. et al. (2001) и Oruga Y. et al. (2001) высказали гипотезу, что ВЗК представляет собой генетически детерминированную патологическую реакцию организма человека на собственную кишечную микрофлору, в частности, на компоненты бактериальных клеток.

Случаи семейных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника, в частности БК, стимулировали серию работ по выявлению сцепления этого заболевания с определенными генными локусами.

Изучение особенностей клинических проявлений, лабораторно-

инструментальных данных, а также генотипических фенотипических соотношений у больных с ВЗК играет важную роль с точки зрения прогноза заболевания. Это позволит предвидеть характер его течения, проводить профилактику возможных осложнений, а также прошозировать риск развития заболевания у близких родственников.

Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных вариантов течения БК поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза данной патологии кишечника, оптимизировать методы диагностики, и профилактики болезни. Приблизиться к пониманию вопроса: какие пациенты нуждаются в терапии «Step -up», а какие в терапии «Step-down». Цель исследования

Определить прогностическое значение клинических особенностей и генетических детерминант у больных с различными вариантами течения болезни Крона.

Задачи исследования

1. Выявить клинические прогностические критерии развития различных вариантов течения заболевания.

2. Определить частоту мутаций NOD2/CARD15 и TNF-a генов среди пациентов с различными вариантами течения заболевания.

3. Изучить связь мутаций NOD2/CARD15 гена и гена TNF-a с клиническими проявлениями болезни Крона.

4. Оценить прогностическую роль генетических факторов в развитии болезни Крона и ее неблагоприятных вариантов течения.

Основные положения выносимые на защиту

1. Прогностическими критериями развития неблагоприятных вариантов течения БК являются: женский пол, увеличение СОЭ в анамнезе и на

момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и «смазанности» сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.

2. Полиморфизмы генов ЖЮ2/СА1Ф15 и ЮТ-а имеют значимость в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

3. Наличие полиморфных вариантов генов ЖШ2/СА1Ш15 и ЮТ-а можно рассматривать в качестве факторов риска развития БК и ее неблагоприятных вариантов течения.

Научная новизна

Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания. Впервые проведен анализ клинической картины при различных вариантах течения заболевания в зависимости от генетических полиморфизмов. Впервые определена частота и доказана значимость полиморфных вариантов генов ЖЮ2/САМЭ15 и ЮТ-а у пациентов с различными вариантами течения болезни Кона, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Практическая значимость работы

Установлены клинико-генетические особенности различных вариантов течения БК у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания.

Показана целесообразность обследования пациентов на наличие генетических полиморфизмов в повседневной клинической практике, не только

с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных вариантов течения, но и с целью выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Внедрен в работу учреждений практического здравоохранения метод обследования пациентов на наличие полиморфных вариантов генов ЖЮ2/СА1Ф15 и ТЫБ-а.

Внедрение результатов работы

Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры гастроэнтерологии и диетологии МАЛО, лечебно-диагностическую работу городской больницы № 31 Санкт-Петербурга.

Апробация результатов работы

Результаты диссертационного исследования доложены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).

Вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало отбор пациентов, их клиническое обследование, проведение молекулярно-генетических исследований, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) - 2 работы: 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки», 1 статья в журнале «Медицинская генетика».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов клинического и молекулярно-генетического обследования,

обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 13 отечественных и 211 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 5 схемами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. Обследовано 98 больных с различными вариантами течения болезни Крона. Группу исследования составили преимущественно женщины - 60 человек (61,2%), мужчин было 38 человек (38,8%). Возраст обследуемых больных был от 18 до 67 лет, средний возраст составил 34,12±1,02 года.

В зависимости от вариантов течения заболевания пациенты были распределены на 3 основные группы: воспалительная форма, внутри которой выделены пациенты с длительностью заболевания менее 5 и более 5 лет; структурирующая форма, пенетрирующая форма.

Для стандартизации результатов молекулярно-генетических исследований была создана группа контроля состоящая из 118 человек проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и соответствующая популяционной выборке.

Кроме того, все пациенты были распределены в группы в зависимости от индекса активности БК (ИАБК) по W.Best, (1976). ИАБК подсчитывался путем суммирования факторов, определявшихся в течение недели. Индекс ниже 150 баллов свидетельствует о низкой активности заболевания; 150-450 - о среднетяжелой активности; выше 450 баллов - о тяжелой активности.

Все больные прошли полное клиническое обследование, включая лабораторные и инструментальные исследования. В последующем осуществлялось проспективное наблюдение, в процессе которого изучался характер клинического течения заболевания, регистрировались его осложнения и исходы. Эти представления об индивидуальных закономерностях стабилизации или прогрессирования патологического процесса, особенностях

его развития позволили провести ретроспективный анализ всего комплекса обследования больных на предыдущих этапах специализированной гастроэнтерологической помощи.

Для исключения инфекционного характера поражения желудочно-кишечного тракта проводилась РИГА с сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумом; ПЦР на иерсиниоз и туберкулез.

Молекулярно-генетические исследования, проводившиеся в лаборатории пренатальной диагностики на базе НИИ Акушерства и гинекологии им. Д.О.Отга РАМН, Санкт-Петербург, включали в себя ПЦР/ПДРФ анализ частоты аллелей для полиморфных вариантов гена TNFA (-238G/A и -308G/A) и гена NOD2/CARD15 (InsC3020, Gly908Arg, Arg702Trp).

После экстракции геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови, проводилась ПЦР с помощью олигонуклеотидных праймеров с последующей амплификацией на программируемом термоциклере фирмы «ДНК-технология» (Москва)

Продукты рестрикции проверяли методом электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) и визуализировали после окраски этидиум-бромидом в проходящем ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «Macrovue» («Pharmacia LKB», Великобритания) и фотографировали в системе видео-гель-документации («Vilber Lourmat»).

Для получения информации о структурном и морфологическом состоянии желудочно-кишечного тракта проводились ФГДС, ФКС с досмотром подвздошной кишки с многозональной биопсией и морфологическое исследование биоптатов. Для досмотра тонкой кишки применялся рентгенологический метод диагностики (пассаж бария по желудочно-кишечному тракту; энтерография).

Статистическая обработка результатов проводилась на ЮМ PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных -

"З^^айсБ - 3.0". Данные считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Относительный риск (011) развития заболевания при определенном генотипе рассчитывали по стандартной формуле ОЯ=а/Ь х <1/с, где а и Ь количество больных имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно, и с и <1 количество человек в контрольной группе имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно. ОЯ указан с 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным с использованием точного метода Фишера. Границы доверительного интервала вычисляли по формулам ОЯтт= 011(1-1,%/ ч'х2) и 011тах= 011(1+1,96/ Значение 011,

применительно к нашим данным, показывает во сколько раз выше вероятность иметь заболевание при наличии определенного генотипа.

Результаты собственных исследований. Проведенная нами комплексная оценка клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологических и молекулярно-генетических показателей позволила выделить ряд особенностей присущих воспалительной, пенетрирующей и сриктурирующей формам БК. Так, на основе анализа частоты различных вариантов БК у женщин и мужчин выяснилось, что у женщин значительно чаще встречается пенетрирующая форма заболевания по сравнению с мужчинами (81,2% против 18,7%, соответственно, р<0,05) и имеется тенденция к увеличению частоты стриктурирующей формы по сравнению с мужчинами (63,6% против 36,3%, соответственно, р=0,06). Исходя из полученных данных, можно предположить, что у женщин заболевание протекает более агрессивно, чем у мужчин. А женский пол может сам по себе являться прогностическим фактором развития более тяжелых форм БК.

В результате анализа лабораторных данных в анамнезе и в ходе обследования выявлено, что более тяжелые формы заболевания достоверно чаще развиваются у пациентов при сочетании увеличенного СОЭ как в анамнезе, так и при обследовании, чем у пациентов при сочетании

увеличенного СОЭ в анамнезе и нормальным показателем при обследовании, а также у пациентов при сочетании нормальных показателей СОЭ в анамнезе и увеличении при обследовании (59,2% против 16,7% и 20,0%, соответственно, при р<0,001). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов увеличение показателя СОЭ в анамнезе и в ходе обследования (в период прогрессии БК) в 3,55 раза повышает риск развития более тяжелых форм заболевания (OR=3,55). Вероятно, это можно объяснить более агрессивным течением заболевания в анамнезе у этой категории пациентов с формированием в последующем осложненных форм БК.

Согласно современным взглядам, одним из ведущих и доказанных факторов риска в развитии БК является курение [Katschinski В. et al., 1989; Cottone M. et al., 1994; Thomas G. et al., 1998; Hugot J. et al., 1999; Г.Адлер, 2001; Dáñese S. et al., 2004]. По данным P. Persson, (1990) риск развития БК y курящих пациентов находится в пределах 1,33 - 4,99 по сравнению с не курящими. Однако, на сегодняшний день этиопатогенетическая роль курения в возникновении БК остается до конца не изученной.

50% среди обследованных пациентов составили лица курящие или курившие ранее. Проведенный анализ влияния курения пациентов на характер течения заболевания показал, что при пенетрирующей и стриктурирующей форме достоверно чаще встречались курящие и бросившие курить пациенты, чем при воспалительной форме менее 5 и более 5 лет (31,2%; 37,5% и 36,4%; 45,4% против 17,6%; 0% и 9,3%; 30,2%, соответственно, при р<0,05). При более тяжелых вариантах течения БК было достоверно больше курящих пациентов, чем не курящих (65,0% против 18,4%, соответственно, при р<0,001).

С целью оценки прогностической значимости курения произведен расчет относительного риска развития более тяжелых форм течения заболевания (пенетрирующей и стриктурирующей форм) у курящих пациентов, который оказался в 3,5 раза выше, чем у не курящих пациентов (95% ДИ: 2,0-^6,0). Нами было показано, что в анамнезе у курящих пациентов достоверно чаще

встречались анемия и парапроктиты (р<0,05), а также отмечалась тенденция к увеличению числа лейкоцитов и СОЭ (р=0,07).

Таким образом, с учетом этих сведений, можно считать, что курение является не только фактором риска развития БК, но и фактором, способствующим более активному течению воспалительного процесса при БК и дальнейшему прогрессированию заболевания.

Приблизительно у 20-60% пациентов с БК обнаруживаются перианальные поражения [Г.Адлер, 2001; Гребенев А.Л. с соавт., 1994] и зачастую они появляются не только в момент разгара заболевания, но и могут быть первыми клиническими проявлениями БК и даже на несколько лет предшествовать абдоминальным симптомам заболевания [Г.Адлер, 2001].

Частота перианальных поражений среди обследованных пациентов составила 54 %. Было выявлено, что анальные трещины чаще встречались при длительном течении воспалительной формы и стриктурирующей форме по сравнению с воспалительной формой длительностью менее 5 лет и пенетрирующей формой 11,6% и 18,2% против 5,9% и 0% соответственно, при р<0,001). Кроме того, только для стриктурирующей формы БК было характерно формирование абсцессов перианальной области (13,6% случаев). Напротив, при пенетрирующей форме анальные трещины не выявлялись, однако было характерным образование перианальных свищей (68,7% случаев).

Таким образом, можно предположить, что появление перианальных свищей в дебюте заболевания может служить предиктором возможного формирования в дальнейшем пенетрирующей формы, а наличие анальных трещин - стриктурирующей формы.

При оценке эндоскопической картины у пациентов с различными вариантами течения заболевания обнаружено, что смазанность сосудистого рисунка и псевдополипы достоверно чаще встречались у пациентов с пенетирирующей и стриктурирующей формами по сравнению с воспалительной формой менее и более 5 лет (5,9%; 0%; 12,5%; 18,2%, при

р<0,05 и 0%; 7,0%; 37,5%; 27,3%, при р<0,01, соответственно). Известно, что наличие псевдополипов, являющихся признаком повышенной регенерации слизистой оболочки кишечника, отражает тяжесть предшествующего обострения заболевания. [Schneider R. et al., 1973; Г.Адлер, 2001]. А смазанность сосудистого рисунка отражает воспалительные изменения в слизистой оболочке.

Таким образом, данные признаки указывают на более выраженные структурные изменения, происходящие в слизистой оболочке кишечника в период обострения при осложненных формах БК. А их наличие при воспалительной форме можно рассматривать как показатель высокой активности воспалительного процесса и как фактор, предрасполагающий к более раннему развитию осложненных форм заболевания.

В ходе эндоскопического исследования в 25,5 % случаев, нами были обнаружены любопытные изменения со стороны стенки толстой и тонкой кишки: очаги локальной гиперемии. Однако, вопрос - влияют ли данные изменения на характер течения заболевания, а также на прогноз развития осложненных форм БК, требует дальнейшего изучения. Статистически значимой разницы по данному признаку при различных формах заболевания нами обнаружено не было.

Большое количество литературных данных указывает на то, что полиморфизм NOD2/CARD15 гена тесно связан с подверженностью к БК [Hugot J. et al., 2001; Ogura Y. et al., 2001; Hampe J. et al., 2001]. NOD2/CARD15 представляет из себя внутриклеточный протеин, вовлеченный в распознавание липополисахаридов (LPS) и пептидогликанов (PGN) грамм отрицательных и грамм положительных бактерий. Носительство полиморфизма гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК приводит к дефекту в передаче сигналов LPS и/или PGN, нарушая, тем самым, врожденный иммунный ответ слизистой оболочки кишечника, являющимся основой противодействия раннему бактериальному вторжению, ведя к разрушению ткани слизистой оболочки и

хроническому кишечному воспалению [Bönen D. et al., 2003; Watts D. et al., 2002]. Однако, принимая во внимание большое количество популяционных исследований, указывающих на противоречивость данного заключения, нами была изучена частота полиморфизма гена NOD2/CARD15 у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области (табл.1).

Таблица 1

Частота носительства полиморфизма генаЖЮ2/СА1Ш15 в группе исследования и в группе контроля

Генотип Группа контроля N(%) Группа исследования (пациенты с болезнью Крона) N (%) Р

Один из вариантов NOD2/CARD15 13 (14,0) 28 (28,9) <0,05

3020 ins С/- 6(6,2) 15(17,5) (95% ДИ: 10,6-25,6,) <0,05

702Тгр/- 6(6,0) 6 (6,2) (95% ДИ: 2,3-11,8) >0,05

908Arg/- 3 (3,0) 8 (8,25) (95% ДИ: 3,6-14,5) =0,07

Как показано в таблице 1, частота носительства полиморфизма гена ЖЮ2/СА1Ф15 достоверно выше в группе исследования чем группе контроля (28,9% против 14,0%, соответственно, при р<0,05). Полученные нами результаты частоты носительства полиморфных вариантов гена ЫОВ2/СА1Ш15 у пациентов с БК согласуются с литературными данными из различных

европейских стран [Hugot J. et al., 2001; Ahmad Т. et al., 2002; Brant S. et al., 2003; besage S. et al., 2002; Annese V. et al., 2004; Cuthbert A. et al., 2002; Abreu M. et al., 2002; Heresbach D. et al., 2004]. Кроме того, у обследованных пациентов отмечалось достоверное увеличение частоты носительства полиморфного варианта 3020 ins С по сравнению с контролем (р<0,05). Для полиморфного варианта Glu908Arg отмечена тенденция к увеличению частоты носительства редкого аллеля у пациентов с БК по сравнению с контрольной группой (р = 0,07).

Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство полиморфного варианта 3020 ins С гена NOD2/CARD15 увеличивает риск развития заболевания в 1,6 раза (OR=l, 57) (95% ДИ: 1,21-2,23).

Анализ корреляций между генотипом и фенотипом пациентов с БК выявил, что частота носительства 3020insC аллеля гена NOD2/CARD15 была достоверно выше у пациентов со стриктурирующей формой заболевания по сравнению с другими формами (р<0,001). Кроме того, носительство другого редкого аллеля -908Arg достоверно чаще встречалось у пациентов с пенетрирующей и стриктурирующей формах заболевания по сравнению с воспалительной формой длительностью менее 5лет и более 5 лет (21,4%, 21,4% против 7,1% и 7,1%, соответственно) (р<0,05).

Таким образом, проведенные нами молекулярно-генетические исследования полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК проживающих на территории города Санкт-Петербурга и Ленинградской области демонстрируют его значимость в патогенезе заболевания. Кроме того, применение метода определения полиморфного варианта 3020 ins С гена NOD2/CARD15 в рутинной клинической практике может способствовать не только комплексной оценке наличия или риска возможного развития БК, но и являться прогностическим критерием развития стриктурирующей формы заболевания.

В качестве медиатора врожденного иммунитета белковый продукт гена TNF-a играет важную роль в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний

Известно, что нуклеотидная замена гуанина на аденин в позиции -308 промоторной области гена TNF-a значительно повышает его транскрипционную активность и увеличивает скорость образования мРНК [Louis Е. et al., 1996; Bouma G. et al., 1998]. У носителей генотипа -308A/-308A синтез белка происходит в 3 раза активнее, чем у лиц с генотипом -308 G/308 G [Рыдловская и соавт., 2005]. Таким образом, наличие аллеля - 308А должно приводить к увеличению продукции белка TNF-a, что согласуется с данными иммунологического анализа [Van Heel et al., 2002].

Результаты исследований ассоциации полиморфных вариантов гена TNFa с БК неоднозначны. Так ряд исследователей подтверждают наличие ассоциации полиморфных вариантов -308G/A, -238G/A промоторной области гена TNFa с БК [Louis et al., 1996; Sykora J. et al., 2006], в то время как другие авторы опровергают данное утверждение [Bouma et al., 1996; Song Y.et al.,2005; Celik Y. et al., 2006].

В связи с чем проведен анализ частоты носительства полиморфных вариантов гена TNF-a (-238G/A, -308G/A) при различных формах БК у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области (табл.2).

Таблица 2

Частота носительства полиморфных вариантов -308 G/A и -238 G/A гена TNF-a в группе исследования и в группе контроля

Варианты TNF-a Группа контроля Группа исследования Р

N (%) N(%)

-308 G/G и -238 G/G 94 (79,7) 59 (62,8) >0,05

-308 А/- и -238 G/G 10(8,5) 24 (25,5) <0,01

-238 А/- и -308 G/G 14(11,9) 15 (15,9) >0,05

-308 А/- и -238 А/- 0(0) 4(4,3) <0,01

Как показано в таблице 2, полученные нами данные демонстрируют увеличенную частоту полиморфного варианта промоторной области гена TNF -308 G/A по сравнению с контролем (25,5% против 8,5%, соответственно при р< 0,01). Кроме того, наши данные указывают на любопытную закономерность: наличие компаундных (308 G/A и 238 G/A) гетерозигот в гене TNF-a отмечалось только у пациентов с БК (4,3% случаев) и не было выявлено ни в одном случае в контрольной группе.

Исходя из полученных данных, был рассчитан коэффициент соотношения шансов, согласно которому наличие полиморфного варианта 308 G/A гена TNF-a в 1,8 раза (95% ДИ: 1,35+2,38), а наличие компаундных гетерозигот в 5,2 раза (95% ДИ: 3,5-7,7) повышает риск развития БК.

Анализ частоты носительства полиморфного варианта (-308 А) гена TNF-a при различных формах заболевания показал статистически значимое увеличение его частоты для воспалительной формы более 5 лет и для стриктурирующей формы по сравнению с контролем, воспалительной формой более 5 лет и пенетрирующей формой (27,5% и 28,6% против 8,5%; 5,9% и 12,5%, соответственно) (р < 0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что полиморфный вариант (-308 А) гена ЮТ-а имеет значение в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории города Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Обследование пациентов на наличие полиморфных вариантов гена ЮТ-а в рутинной клинической практике могло бы сыграть роль не только в качестве прогностического критерия генетического риска развития БК при наличии соответствующей симптоматики, но и возможного неблагоприятного течения заболевания на досимптоматическом этапе.

Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов МОБ2/СА1Ш15 и/или ЮТ-а с клиническими, лабораторными, инструментальными данными показал, что при носительстве одного из полиморфных вариантов генов ЖЮ2/САМ)15 и/или ЮТ-а у пациентов с БК чаще встречался болевой абдоминальный синдром, более выраженное снижение числа лимфоцитов в клиническом анализе крови, а также очаги локальной гиперемии по данным эндоскопического обследования. Вероятно, это связано с более активным воспалительным процессом, протекающим у пациентов с наличием полиморфных вариантов генов ЖЮ2/САШ315 и/или ЮТ-а, однако это требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими прогностическими критериями развития стриктурирующей и пенетрирующей форм БК являются: женский пол, увеличение СОЭ при обострении заболевания в анамнезе и на момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и смазанности сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.

2. Проведенные молекулярно-генетические исследования показали значимость полиморфизмов гена ЖЮ2/САШЛ5 и ЮТ-а в патогенезе

БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-

Петербурга и Ленинградской области. Частота полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 3020 ins С; Arg702Trp; Glu908Arg составила 17,5%; 6,2%; 8,25%, соответственно, а частота полиморфного варианта гена TNF-a -308 G/A составила 25,5%.

3. Установлена взаимосвязь полиморфного варианта 3020 ins С гена NOD2/CARD15 со стриктурирующей формой БК. Наличие одного из полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и/или TNF-a влияет на увеличение частоты болевого абдоминального синдрома и уменьшение числа лимфоцитов периферической крови у пациентов с БК.

4. Наличие полиморфного варианта 3020 ins С в 1,6 раза увеличивает риск развития БК. Наличие полиморфного варианта -308 G/A гена TNF-a в 1,8 раза, а наличие компаундных гетерозигот в 5,2 раза повышает риск развития БК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для принятия прогностического решения о развитии стриктурирующей или пенетрирующей формы болезни Крона в комлексном обследовании больных следует учитывать: женский пол, увеличение СОЭ при обострении заболевания в анамнезе и на момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и смазанности сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.

2. С целью прогноза неблагоприятных вариантов течения заболевания в комплекс исследований пациентов с БК целесообразно включить молекулярно-генетические исследования полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 и TNF-a.

3. При подозрении на БК пациентам показано определение полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 (3020 ins С; Arg702Trp; Glu908Arg) и TNF-a (-238G/A, -308G/A).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов Н. В. ВЗК : недифференцированный колит. Трудности диагностики / Н. В. Семенов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.—2005. —№ 1, — С. 15.

2. Барановский А. Ю. Ген болезни Крона. Перспективы диагностики и прогноза заболевания / А. Ю. Барановский и др. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск : Актуальные проблемы гастроэнтерологии. — 2006. — С. 97—99.

3. Семенов Н. В. Генотипические фенотипические соотношения при болезни Крона - роль мутации NOD2/CARD15 / Н. В. Семенов, О. Б. Щукина // Сб. науч. тр. VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2006. — С. 189.

4. Щукина О. Б. Применение энтеральных смесей у пациентов с поражением тонкой кишки при болезни Крона / О. Б. Щукина, Н. В. Семенов // Немедикаментозные методы терапии : сб. тез. науч.-практ. конф. — СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2006. — С. 142— 143.

5. Насыхова Ю. А. Генетические факторы предрасположенности к болезни Крона / Ю. А. Насыхова, Т. Э. Иващенко, Н. В. Семенов и др. // Медицинская генетика. — 2007. — № 5. — С. 51—53.

6. Nasyhova Y. Role of TNFA-gene promoter region polymorphism in chronic inflammatory disorders / Y. Nasyhova, Y. Ostankova, N. Semenov et al. //

European Journal of Human Genetics. — 2008. — Vol. 16, Suppl. 2.

— P. 355.

7. Nasyhova Y. Crohn's disease and polymorphisms of NOD2/CARD15 genes and TNFA / Y. Nasyhova et al. // European Journal of Human Genetics. — 2007,—Vol. 15, Suppl. 1. — P. 244.

8. NasykhovaY. Novel differentiatting genetic markers for CD and UC / Y.Nasykhova et al. // European Journal of Human Genetics. — 2008. — Vol. 16, Suppl. 2.—P. 319.

9. Щукина О.Б. Перианальные поражения при болезни Крона / О. Б. Щукина, С. В. Васильев, Н. В. Семенов и др. // Санкт-Петербург -Гастро-2008 : мат. Международного Славяно-Балтийского науч. форума.

— СПб., 2008, —№2, —С. 134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ДИ - доверительный интервал

ПДРФ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

CARD -аминотерминальный нуклеотид-связывающий домен

OR - соотношение шансов (odds ratio)

TNF-a — фактор некроза опухоли a

Подписано в печать 13. 02. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 42. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Семенов, Николай Владимирович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ РАЗЛИЧНЫХ

ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Болезнь Крона. Определение и классификация.

1.2. Распространенность и заболеваемость.

1.3. Факторы риска развития болезни Крона

1.4. Современные представления об этиологических факторах болезни Крона

1.5. Полиморфизм гена NOD2/CARD15 и его роль в патогенезе БК.

1.5.1. Роль полиморфизма гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК в различных популяциях.

1.6. Полиморфизм гена TNF-a и его роль в патогенезе БК.

1.7. Прогноз характера течения БК.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности клинической симптоматики и данных анамнеза при различных вариантах течения болезни Крона.

3.2. Особенности лабораторных данных у пациентов с болезнью Крона в период обострения

3.3. Анализ активности воспалительного процесса в зависимости от локализации БК.

3.4. Результаты эндоскопических исследований.

3.5. Результаты рентгенологических исследований.

3.6. Результаты морфологических исследований.

3.7. Результаты молекулярно-генетических исследований полиморфизма гена NOD2/CARD15.

3.8. Анализ частоты носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 при различных формах заболевания.

3.9. Результаты молекулярно-генетических исследований полиморфизма гена TNF-a.

3.10. Анализ ассоциации полиморфных вариантов NOD2/CARD15 и TNF-a с клиническими, лабораторными и инструментальными данными.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Семенов, Николай Владимирович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в понимании этиологии и патогенеза заболевания на субклеточном, клеточном, органном, организменном уровнях, остается еще множество нерешенных вопросов и дискуссионных проблем. На сегодняшний день в литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся клинических проявлений заболевания, а также полследовательных этапов диагностики. Однако, мало изученными остаются прогностические критерии дальнейшего течения заболевания: какие пациенты подвержены риску развития осложненных форм БК.

В последние годы в научной литературе делается акцент на значительную или даже преобладающую роль наследственных факторов в развитии БК или, по крайней мере, наследственной предрасположенности к их возникновению при воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды или нарушении регуляции иммунного ответа [Silvio D. et al., 2006]. Hygot J. et al. (2001) и Oruga Y. et al. (2001) высказали гипотезу, что ВЗК представляет собой генетически детерминированную патологическую реакцию организма человека на собственную кишечную микрофлору, в частности, на компоненты бактериальных клеток.

Случаи семейных форм хронических ВЗК, в частности БК, стимулировали серию работ по выявлению сцепления этого заболевания с определенными генными локусами.

Изучение особенностей клинических проявлений, лабораторно-инструментальных данных, а также генотипических фенотипических соотношений у больных с ВЗК играет важную роль с точки зрения прогноза заболевания. Это позволит предвидеть характер его течения, проводить профилактику возможных осложнений, а также прогнозировать риск развития заболевания у близких родственников.

Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных вариантов течения БК поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза данной патологии кишечника, оптимизировать методы диагностики, и профилактики болезни. Приблизиться к пониманию вопроса: какие пациенты нуждаются в терапии «Step-up», а какие в терапии «Step-dawn».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические прогностические критерии развития различных вариантов течения заболевания.

2. Определить частоту мутаций NOD2/CARD15 и TNF-a генов среди пациентов с различными вариантами течения заболевания.

3. Изучить связь мутаций NOD2/CARD15 гена и гена TNF-a с клиническими проявлениями болезни Крона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания.

Впервые проведен анализ клинической картины при различных вариантах течения заболевания в зависимости от генетических полиморфизмов. Впервые определена частота и доказана значимость полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF-a у пациентов с различными вариантами течения болезни Кона, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установлены клинико-генетические особенности различных вариантов течения БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных форм заболевания.

Показана целесообразность обследования пациентов на наличие генетических полиморфизмов в повседневной клинической практике, не только с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных форм, но и с целью выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Внедрен в работу учреждений практического здравоохранения метод обследования пациентов на наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF-a.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Прогностическими критериями развития неблагоприятных форм болезни Крона являются: женский пол, увеличение СОЭ в анамнезе и на момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипоза и смазанности сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.

2. Полиморфизмы генов NOD2/CARD15 и TNF-a имеют значимость в патогенезе болезни Крона у пациентов, проживающих на территории Северо-Западного региона.

3. Наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF-a можно рассматривать в качестве факторов риска развития болезни Крона и ее неблагоприятных форм.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры гастроэнтерологии и диетологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, лечебно-диагностическую работу городской больницы № 31 Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) - 2 работы, в иностранных журналах - 3 работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-генетические критерии прогноза различных вариантов течения болезни Крона"

ВЫВОДЫ

2. Проведенные молекулярно-генетические исследования показали значимость полиморфизмов гена NOD2/CARD15 и TNF-a в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Частота полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 3020 ins С; Arg702Trp; Glu908Arg составила 17,5%; 6,2%; 8,25%, соответственно, а частота полиморфного варианта гена TNF-a -308 G/A составила 25,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Семенов, Николай Владимирович

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер. — М.: ГЭОТАР—МЕД,2001. —500 с.

2. Аруин JI. И. Морфологическая диагностика желудка и кишечника

3. JL И. Аруин, JI. JL Капуллер, В. А. Исаков. — М. : Триада—X, 1998. — 483 с.

4. Барановский А. Ю. Болезнь Крона / А. Ю. Барановский, О. Б. Щукина

5. Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей—терапевтов. — 2005.1. Т. 2, №5.— С. 62.

6. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона / Е. А. Белоусова. — Тверь : Триада, 2002. —128 с.

7. Гребенев A. JL Болезни кишечника / А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова. — М. : Медицина, 1994. — 400 с.

8. Златкина А. Р. Внекишечные проявления болезни Крона / А. Р. Златкина, Е. А. Белоусова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 6. — С. 33—38.

9. Ивашкин В. Т. Краткое руководство по гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин, Ф. И. Комаров, С. И. Рапопорт. — М.: М—Вести, 2001. — 457 с.

10. Ивашкин В. Т. Синдром диареи / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. — М. : ГЭОТАР Медицина, 2000. — 133 с.

11. Останин А. А. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммунносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией /

12. А. А. Останин, О. Ю. Леплина, М. А. Тихонова // Цитокины и воспаление. —2002. —Т. 1, № 1. — С. 38—45

13. Парфенов А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. —М.: Триада—X, 2002. — 744 с.

14. Рыдловская А. В. Функциональный полиморфизм гена TNFA и патология

15. А. В. Рыдловская, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 4—10.

16. Симоненко В. Б. Болезнь Крона с внекишечным дебютом — васкулитом / В. Б. Симоненко, П. А. Дулин, Е. И: Карниз // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1993. — Т. 2, № 3. — С. 108—110.

17. Халиф И. Л. Воспалительные заболевания кишечника : (Неспецифический язвенный колит и болезнь крона) : Клиника, диагностика и лечение

18. И. JL Халиф, И. Д. Лоранская. — М.: «Миклош», 2004. — 88 с.

19. Abreu М. Mutations in NOD2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohn's disease / M. Abreu, K. D. Taylor, Y. C. Lin et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 123. — P. 679—688.

20. Ahmad T. The molecular classification of the clinical manifestations of Crohn's disease / T. Ahmad, A. Armuzzi, M. Bunceet et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122.—P. 854—866.

21. Ahmad T. Clinical relevance of advances in genetics and pharmacogenetics of IBD / T. Ahmad et al. // Gastroenterol. — 2004. — Vol. 128. — P. 1533—1549.

22. American Gastroenterological Association medical position statement: perianal Crohn's disease // Gastroenterol. — 2003. — Vol. 125. — P. 1503—1507.

23. Andersson R. E. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn's disease / R. E. Andersson et al. // Gastroenterol. — 2003. — Vol. 124. — P. 40—46.

24. Annese V. Mutations of NOD2 gene weakly correlate with the Vienna classification of Crohn's disease (SD) / V. Annese, A. Latiano, A. Andreoli et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122. — P. 296.

25. Arnott I. D. NOD2/CARD15, TLR4 and CD14 mutations in Scottish and Irish Crohn's disease patients: evidence for genetic heterogeneity within Europe?

26. D. Arnott, E. R. Nimmo, H. E. Drummond et al. // Genes Immun. — 2004. — Vol. 5. — P. 417—425:

27. Bairead E. Association of NOD2 with Crohn's Disease in a homogenous Irish population / E. Bairead, D. L. Harmon, A. M. Curtis et al. // Eur. J. Hum. Genet. — 2003.—Vol. 11. —P. 237—244.

28. Baldwin A. S. The NF—KB and I—KB proteins: new discoveries and insights / A. S. Baldwin // Ann. Rev. Immunol. — 1996. — Vol. 14. — P. 649—681.

29. Bentley E. How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop / E. Bentley, D. Jenkins, F. Campbell // J. Clin. Pathol. — 2002. — Vol. 55. — P. 955—960.

30. Bernstein C.N. The relationship between inflammatory bowel disease and socioeconomic variables / C.N. Bernstein, A. Kraut, J.F. Blanchard et al: // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P. 2117—2125.

31. Beutler B. Autoimmunity and apoptosis: the Crohn's connection / B. Beutler // Immunity. — 2001. — Vol. 15, № 1. — P. 5—14.

32. Bonen D.K. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease / D.K. Bonen, N. Inohara // Nature. — 2001. — Vol. 411. — P. 603—606.

33. Bonen D.K. Racial differences in NOD2 variation : characterization of NOD2 in Africans—Americans with Crohn's disease / D. K. Bonen, D. L. Nicolae,

34. T. Moran et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122. — P. 29.

35. Bonen D. К. Crohn's disease-associated NOD2 variants share a signaling defect in response to lipopolysaccharide and peptidoglycan / D. K. Bonen, Y. Ogura, D. L. Nicolae et al. // Gastroenterol. — 2003. — Vol. 124. — P. 140—146.

36. Borgaonkar M: R. A meta-analysis of antimycobacterial therapy for Crohn's disease / M. R. Borgaonkar, D. G. Macintosh, J: Mi Fardy // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 725—729.

37. Bouma G. HLA—DRB1*03, but not the TNFA—308 promoter gene polymorphism, confers protection against fistulising Crohn's disease / G. Bouma, А. С. Poen, M. A. Garcia-Gonzalez et al. // Immunogenetics. — 1998: — Vol. 47. — P: 451—455.

38. BrandtL. J. Metronidazole therapy for perineal Crohn's disease : a follow—upstudy / L. J: Brandt, L. H. Bernstein, S. J. Boley // Gastroenterol. — 1982. — Vol. 83. —P. 383—387.

39. Brant S. R. Defining complex contributions of NOD2/CARD15 gene mutations, age at onset, and tobacco use on Crohn's disease phenotypes / S. R. Brant,

40. M: F. Picco, J. P. Achkar et al. // Inflamm BowelDis. — 2003. — Vol. 9. — P. 281—289.

41. Brown K. Control of kappa B-alphaproteolysis by site-specific signal induced' phosphorylation / K. Brown, S. Gerstberger, L. Carlson et al. // Science. — 1995. — Vol. 267, —P. 1485—1488.

42. Buning C. Mutation in the NOD2/CARD15 gene in Crohn's disease are associated with ileocecal resection and are a risk factor for reoperation / C. Buning,

43. J. Genschel, S. Buhner et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 1073—1078.

44. Cangemi J. R. The role of antibiotics in Crohn's disease / J. R. Cangemi // Dig. Dis. — 1999. — Vol. 17.—P. 1—5.

45. Caprilli R. Prognostic factors for post—operative recurrence of Crohn's disease

46. R. Caprilli, G. Corrao, G. Taddei // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 1—7.

47. Chamaillard M. Gene-environment interaction modulated by allelic heterogeneity in inflammatory diseases / M. Chamaillard, D. Philpott, S. E. Girardin et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — Vol. 100. — P. 3455—3460.

48. Chatzicostas C. Factors associated with disease evolution in Greek patients with inflammatory bowel disease / C. Chatzicostas, С. M. Roussomoustakaki,

49. S. Potamianos, G. Paspatis et al. // Gastroenterol. — 2006. — Vol. 6 — P. 21.

50. Cook D. N. Toll—like receptors in the pathogenesis of human disease /

51. D. N. Cook, D. S. Pisetsky, D. A. Schwartz // Nat. Immunol. — 2004. — Vol. 5. — P. 975—979.

52. Cosnes J. Long-term evolution of disease behaviour of Crohn's disease /

53. J. Cosnes, S. Cattan, A. Blain et al. // Inflamm. Bowel Dis. — 2002. — Vol. 8. — P. 244—250.

54. Cottone M. Smoking habits and recurrence in Crohn's disease / M. Cottone,

55. M. Rosselli, A. Orlando et al. // Gastroenterol. — 1994. — Vol. 106. — P. 643— 648.

56. Crouncher P. Haplotype structure and associations to Crohn's disease of CARdl5 mutations in two ethnically divergent populations / P. Crouncher, S. Mascheretti, J. Hampe et al. // Eur. J. Hum. Genet. — 2003. — Vol. 11. — P. 6—16.

57. Chamaillard M. Association of NOD2 leucine—rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease / M. Chamaillard, H. Zouali // Nature. — 2001. — Vol. 411. — P. 599—603.

58. Chiodini R. J. Possible role of mycobacteria in inflammatory bowel disease I. An unclassified Mycobacterium species isolated from patients with Crohn's disease

59. R. J. Chiodini, H. J. Van Kruiningen, W. R. Thayer et al. // Dig. Dis. Sci. — 1984. —Vol.29.—P. 1073—1079.

60. Constantinos C. Factors associated with disease evolution in Greek patients with inflammatory bowel disease / C. Constantinos, M. Roussomoustakaki,

61. S. Potamianos et al: // Gastroenterol. — 2006. — Vol. 6. — P. 21.

62. Cosnes J. Effects of smoking on the long term course of Crohn's disease

63. J. Cosnes, F. Carbonnel, L. Beaugerie // Gastroenterol. — 1996 — Vol. 110 — P. 424—431.

64. Cottone M. Smoking habitus and recurrence in Crohn's disease / M. Cottone, M. Rosselli, A. Orlando // Gastroenterol. — 1994. — Vol. 106. — P. 643—648.

65. Crohn B. Regional ileitis: A pathological and clinical entity / B. Crohn,

66. Ginsburg, G. Oppenheimer // JAMA. — 1932. — Vol. 99. — P. 1323—1329.

67. Croucher P. Haplotype structure and association to Crohn's disease of CARD15 mutations in two ethnically divergent populations / P. Croucher, S. Mascheretti, J. Hampe // Eur. J. Hum. Genet. — 2003. — Vol. 11. — P. 6—16.

68. Cuthbert A. An insertion mutation in the NOD2 gene predisposes to Crohn's Disease in the German and British populations / A. Cuthbert, P. Croucher //Lancet.—2001. —Vol. 357. —P. 1925—1928.

69. Cuthbert A.The contribution of NOD2 gene mutations to the risk and site of disease in inflam—matory bowel disease / A. Cuthbert, S. Fisher, M. Mirza et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122. — P. 867—874.

70. Danese S. Inflammatory bowel disease: the role of environmental factors

71. S. Danese, M. Sans, C. Fiocchi // Autoimmun. Rev. — 2004. — Vol. 3. — P. 394—400.

72. Danese S. Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases / S. Danese,

73. C. Fiocchi // World J. Gastroenterol. — 2006. —Vol. 12, № 30. — P. 4807— 4812.

74. Darfeuille-Michaud A. Presence of adherent Escherichia coli strains in ileal mucosa of patients with Crohn's disease / A. Darfeuille-Michaud, C. Neut, N. Barnich et al. // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 115. — P. 1405—1413.

75. Dejaco С. Diagnosing colitis: a prospective study on essential parameters for reaching a diagnosis / C. Dejaco, C. Osterreicher, S. Angelberger // Endoscopy. — 2003 — Vol. 35. — P. 1004—1008.

76. D'Haens G. Early lesions of recurrent Crohn's disease caused by infusion of intestinal contents in excluded ileum / G. D'Haens, K. Geboes, M. Peeters et al. // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 114. — P. 262—267.

77. D'Haens G. Endoscopy in inflammatory bowel diseases / G. D'Haens, P. Rutgeerts. — USA : Blackwell Publishing, 2003. — P. 573—581.

78. Duchmann R. Crohn disease, ulcerative colitis. When bacteria attack the intestinal wall / R. Duchmann, H. Lochs, W. Kruis // MMW Fortschr. Med. — 1999. — Vol. 141, № 51—52. — P. 48—51.

79. ECCO Consensus on the Management of Crohn's disease // Gut. — 2006. — Vol. 55. —P. 1—58.

80. Ekbom A. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a large, population— based study in Sweden / A. Ekbom et al. // Gastroenterol. — 1991. — Vol. 100. — P. 350—358.

81. Ekbom A. Crohn's disease after in—utero measles virus exposure I A. Ekbom et al. // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 515—517.

82. Ekbom A. The IBD epidemiology / A. Ekbom // Chronic Inflammatory Bowel Diseases : a report from the 1—st International meeting. May 4—5, 2000. — P. 34. Madrid. — Madrid, 2000.

83. Elson C. Experimental models to study molecular mechanisms underlying intestinal inflammation / C. Elson, Y. Cong, S. Brandwein et al. // Y. Acad. Sci. — 1998. — Vol. 859. — P. 85—95.

84. Elson C. Understanding immune-microbial homeostasis in intestine / C. Elson, Y. Cong // Immunol. Res. — 2002. — Vol. 26, № 1—3. — P. 87—94.

85. Emer В. Association of NOD2 with Crohn's Disease in a homogenous Irish population / B. Emer, L. H. Dawn, M. C. Anne et al. // Eur. J. Hum. Genet. — 2003. —Vol. 11.—P. 237—244:

86. Euphemia L. Polymorphisms of CARD15/NOD2 and CD14 genes in New Zealand Crohn's disease patients / L. Euphemia, J. Hong, A. G. Fraser et al. // Immunology and Cell Biology. — 2005. — Vol. 83. — P. 498—503.

87. Farrell R. Microbial factors in inflammatory bowel disease / R. Farell, J. LaMont // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 31. — P. 41—62.

88. Farmer Rl Clinical patterns in Crohns disease: a statistical1 study of 615 cases

89. R. Farmer, W. Hawk, R: Jr. Turnbull // Gastroenterol. — 1975. — Vol. 68. — P. 627—635.

90. Farmer R. Indications for surgery in Crohn's disease. An analysis of 500 cases / R. Farmer, W. Hawk, R. Turnbull // Gastroenterol. — 1976. — Vol. 71. — P. 245—250.

91. Fernandez L. IBDL and IBD3 determine location of Crohn's disease in the Spanish population / L. Fernandez, J. Mendoza, A. Martinez et al. // Infl. Amm. Bowel Dis. — 2004. — Vol. 10. — P. 715—722.

92. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease : etiology and pathogenesis / C. Fiocchi // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 115. — P. 182—205.

93. Fiocchi C. — Inflammatory Bowel Disease : From Bench to Bedside. Section I: The normal intestinal mucosa: a state of «controlled inflammation» / C. Fiocchi, S. Targan, F. Shanahan. US : Shpringer, 2005. — P. 101—120.

94. Fiocchi C. Probiotics in inflammatory bowel disease: yet another mechanism of action? / C. Fiocchi // Gastroenterol: — 2006. — Vol. 131. — P. 2009—2012.

95. Freeman H. Application of the Vienna Classification for Crohn's disease to a single clinician database of 877 patients / H. Freeman // Can. J. Gastroenterol. — 2001. —Vol. 15. —P. 89—93.

96. Freeman H. Natural history and clinical behaviour of Crohn's disease extending beyond two decades / H: Freeman // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 37. — P. 216—219.

97. Fruhmorgen P. Diagnosis of inflammatory diseases of the colon / P. Fruhmorgen // Acta Gastroenterol. Belg. — 1974. — Vol. 37. — P. 154—158.

98. Gao M: NOD2/CARD15 gene polymorphisms and susceptibility to Crohn's disease in Chinese Han population / M. Gao, Q. Cao, L. H. Luo et al. // Zhonghua Neike Zazhi. — 2005. — Vol: 44. — P. 210—212.

99. Gasche C. A5 simple classification of Crohn's disease: report of the working party of the world congresses of gastroenterology, Vienna 1998 / C. Gasche,

100. J. Scholmerich, J. Brynskov // Inflamm. Bowel Dis. — 2000: — Vol. 6. — P. 8— 15.

101. Geboes K. The value of colonoscopy in the diagnosis of Crohn's disease

102. K. Geboes, G. Vantrappen // Gastrointest. Endoscopy. — 1975. — Vol! 22. — P. 18—23.

103. Geboes K. Is-ileoscopy with biopsy worthwhile in patients presenting with symptoms of ffiD / K. Geboes, N. Ectors, G. D'Haens // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 201—206.

104. Giachino D. Analysis of the CARD15 variants R702W, G908R and L1007fs in Italian lBD patients / D. Giachino, M. van Duist, S. Regazzoni // Eur. J. Hum. Genet. — 2004. — Vol. 12. — P. 206—212.

105. Gilman D. Nod2 mutation in Crohn disease potentiates activity NF—and processing IL—lbeta / D. Gilman, La Jolla // Science. — 2005. — Vol. 308. — P. 633.

106. Girardin S. Nod2 is a general sensor of peptidoglycan through muramyl dipeptide (MDP) detection / S. Girardin, I. Boneca, J. Viala et al. // J. Biol: Chem. — 2003. — Vol. 278. — P. 8869—8872.

107. Girardin S. Lessons from Nod2 studies: towards a link between Crohn's disease and bacterial sensing / S. Girardin, J. Hugot, P. Sansonetti // Trends Immunol. — 2003. — Vol. 24. — P. 652—658.

108. Goebell H. A prospective analysis of the incidence and prevalence of Cronh's disease in an urban population in Germany / H. Goebell, E. Dirks, S. Forster // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1984. — Vol. 6. — P. 1039—1045.

109. Greenberg G. Antibiotics should be used as first—line therapy for Crohn's disease / G. Greenberg // Inflamm. Bowel Dis. — 2004. — Vol. 10. — P. 318—320.

110. Gray B. Crohn's disease of the anal region / B. Gray, H. Lockhart-Mummery, B. Morson // Gut. — 1965. — Vol. 6. — P. 515—524.

111. Grenstein A. The extraintestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients / A. Grenstein, H. Janowitz, D. Sachar// Medicine.1976. —Vol. 55. —P. 401—412.

112. Greenstein A. Perforating and non-perforating indications for repeated operations in Crohn's disease : evidence for two clinical forms / A. Greenstein, P. Lackman, D. Sachar et al. // Gut — 1988. — Vol. 29. — P. 588—592.

113. Griffiths A. Factors influencing post—operative recurrence of Crohn's disease in childhood / A. Griffiths, D. Wesson, B. Shadling // Gut. — 1991. — Vol. 32. — P. 491—495.

114. Hampe J. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn's disease in German and British populations / J. Hampe, A. Cuthbert, P. Croucher et al. // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 1925—1928.

115. Hampe J. Association of NOD2 (CARD 15) genotype with clinical course of Crohn's disease: a cohort study / J. Hampe, J. Grebe, S. Nikolaus et al. // Lancet.2002.—Vol. 359.—P. 1661—1665.

116. Helio T. CARD15/NOD2 gene variants are associated with familially occurring and complicated forms of Crohn's disease / T. Helio, L. Halme, M. Lappalainen et al. // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 558—562.

117. Hellers G. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn's disease / G. Hellers et al. // Gut. — 1980: — Vol. 21. — P. 525—527.

118. Heresbach D. NOD2/CARD15 gene polymorphisms in Crohn's disease: a genotype—phenotype analysis / D. Heresbach, V. Gicquel—Douabin, B. Birebent et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 16. — P. 55—62.

119. Hornef M. Intra-cellular recognition of lipopolysaccharide by toll—like receptor 4 in intestinal epithelial cells / M. Hornef et al. // JJ Exp: Med. — 2003. — Vol. 198.—P. 1225—1235:

120. Hugot J. Map—ping for susceptibility locus for Crohn's disease on chromo— some 16 / J. Hugot, P. Laurent—Puig, C. Gower—Rousseau et al. //Nature. — 1996. — Vol. 379. — P. 821—823.

121. Hugot J. P. Etiology of the inflammatory bowel diseases / J. P. Hugot et al. // Int. J. Colorect. Dis. — 1999. — Vol. 14. — P. 2—9.

122. Inohara N. Nodi, an Apaf-l-like activator of caspase-9 and nuclear factor—к В / N. Inohara, Т. Koseki, L. del Peso et al. // J. Biol.Chem. — 1999. — Vol. 274.1. P. 14560—14567.

123. Hugot J. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with sus—ceptibility to Crohn's disease / J. Hugot, M. Chamaillard, H. Zouali et al. // Nature. — 2001.1. Vol. 411. —P. 599—603.

124. InoharaN. Human Nodi confers responsiveness to bacterial lipopolysaccharides / N. Inohara, Y. Ogura, F. Chen // J. Biol. Chem. — 2001. — Vol. 276. —1. P. 2551—2554.

125. Inohara N. Nods: a family of cytosolic proteins that regulate the host response to pathogens / N. Inohara, Y. Ogura, G. Nunez // Curr. Opin. Microbiol. — 2002. — Vol. 5—P. 76—80.

126. Inohara N. An induced proximity model for NF—kappa В activation in the Nodl/RICK and RIP signaling pathways / N. Inohara, T. Koseki, J. Lin et al // J. Biol. Chem. — 2000. — Vol. 275. — P. 27823—27831.

127. Inoue N. Lack of common NOD2 variants in Japanese patients with Crohn's disease / N. Inoue et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 123. — P. 86—91.

128. Isaacs K. Cytokine messenger RNA profiles in inflammatory bowel disease mucosa detected by polymerase chain reaction amplification / K. Isaacs,

129. R. Sartor, S. Haskill // Gastroenterol. — 1992. — Vol. 103. — P. 1587—1595.

130. Jeffery P. Treatment of hemorrhoids in patients with inflammatory bowel disease / P. Jeffery, A. Parks, J. Ritchie // Lancet. — 1977. — Vol. 1. — P. 1084—1085.

131. Judge T. The NOD2 gene and Crohn's disease: another triumph for molecular genetics / T. Judge, G. R. Lichtenstein // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122. — P. 826—828.

132. Katschinski B. Rauchen und entzundliche Darmerkrankungen / B. Katschinski, R. Logan, M. Langman // Z. Gastroenterol: — 1989. —Bd. 27. — S. 614—618.

133. Kaufmann H. Nonsteroidal anti—inflammatory drugs activate quiescent inflammatory bowel disease / H. Kaufinann, H. Taubin // Ann. Intern. Med. — 1987. —Vol. 107. —P. 513—516.

134. Kelly D. Commensal gut bacteria: mechanisms of immune modulation / D. Kelly, S. Conway, R. Aminov // Trends Immunol. — 2005 — Vol. 26. — P. 326—333.

135. Kirsner J. The historical basis of the idiopathic inflammatory bowel-diseases / J. Kirsner // Inflamm. Bowel Dis. — 1995. —Vol. 1. —P. 2—26.

136. Kobayashi K. Nod2-<lependent regulation of innate and adaptive immunity in the intestinal tract / K. Kobayashi, M. Chamaillard, Y. Ogura // Science. — 2005. — Vol.307. —P. 731—734.

137. Kobayashi K. RICK/Rip2/CARDLAK mediates signalling for receptors of the innate and adaptive immune systems / K. Kobayashi, N: Inohara, L. Hernandez et al. // Nature. — 2002. — Vol. 14. — P. 194—199.

138. Lakatos L. NOD2/CARD15 mutations and genotype-phenotype correlations in patients with Crohn's disease. Hungarian multicenter study /L. Lakatos,

139. P. L. Lakatos, C. Willheim-Polli et al. // Orv. Hetil. — 20041 — Vol. 145, № 27ю — P. 1403—1411.

140. Lakatos P. L. Striking elevation in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary between 1977—2001

141. P. L. Lakatos, L. Lakatos, G. Mester et al. // World J. Gastroenterol. — 2004.

142. Vol. 10, № 3. — P. 404—409.

143. Lakatos P.L. Toll—like receptor 4 and NOD2/CARD15 mutations in Hungarian patients with Crohn's disease: Phenotype—genotype correlations / P. L. Lakatos, L. Lakatos, F. Szalay et al. // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 14, № 3.1. P. 1489—1495.

144. Von Lampe B. Differential expression of matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in colon mucosa of patients with inflammatory bowel disease

145. В. Von Lampe, В. Barthel, S. E. Coupland et al. // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 63—73.

146. Landers C. Selected loss of tolerance evidenced by Crohn's disease-associated immune responses to auto- and microbial antigens / C. Landers, O. Cohavy, R. Misra et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 123. — P. 689—699.

147. Lautenbach E. Risk factors for early post-operative recurrence of Crohn's disease / E. Lautenbach, J. Berlin, G. Lichtenstein // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 115.—P. 259—267.

148. Lee Y. Racial differences in the prevalence of ulcerative colitis and Crohn's disease in Singapore / Y. Lee, K. Fock, S. See et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. —Vol. 15. —P. 622—625.

149. Lenardo M. NF—kappa В : a pleiotropic mediator of inducible and tissue-specific gene control / M. Lenardo, D. Baltimore // Cell. — 1989. — Vol. 58. — P. 227— 229.

150. Lennard—Jones J. Classification of inflammatory bowel disease / J. Lennard-Jones // Scand. J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 2—6.

151. Leong R. NOD2/CARD15 gene polymorphisms and Crohn's disease in the Chinese population / R. Leong, A. Armuzzi, T. Ahmad et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17. — P. 1465—1470.

152. Lesage S. CARD15/NOD2 mutational analysis and genotype-phenotype correlation in 612 patients with inflammatory bowel disease / S. Lesage, H. Zouali, J. Cezard et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2002. — Vol. 70. — P. 845—857.

153. Li J. Regulation of IL—8 and IL—lbeta expression in Crohn's disease associated NOD2/CARD15 mutations / J. Li, T. Moran, E. Swanson et al. // Hum. Mol. Genet. —2004. —Vol. 13. —P. 1715—1725.

154. Loftus E. V. Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel'disease: Incidence, prevalence, and environmental influences / E. V. Jr. Loftus // Gastroenterol. — 2004, — Vol. 126. —P. 1504—1517.

155. Louis E. Behaviour of Crohn's disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease / E. Louis, A. Collard, A. Oger et al. // Gut. — 2001. — Vol. 49. — P. 777—782.

156. Macdonald T. Immunity, inflammation, and allergy in the gut / T. Macdonald, G. Monteleone // Science. — 2005. — Vol. 307. — P. 1920—1925.

157. Macpherson A. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system / A. Macpherson, N. Harris // Nat. Rev. Immunol. — 2004. — Vol. 4. —P. 478—485.

158. Malchow H. Lokalisation und Ausdehnung des Morbus Crohn bei der Erstdiagnose / H. Malchow, B. Kuster, M. Scheurlen // Med. Klin. — 1987. — Bd. 82. — S. 140—145.

159. Main J. Antibody to Saccharomyces cerevisiae (bakers' yeast) in Crohn's disease / J. Main, H. McKenzie, G. Yeaman // B.MJ. — 1988. — Vol. 297. —1. P. 1105—1106.

160. Medzhitov R Innate immunity / R Medzhitov, C. A. Biron // Сшт. Opin. Immunol. —2003. — Vol. 15. — P. 2—4.

161. Meuwissen S. Crohn's disease of the colon: Analysis of the diagnostic value of radiology,.endoscopy and'histology / S. Meuwissen, K. Pape, D. Agenant // Am: J. Dig. Dis. — 1976. — Vol. 21. — P. 81—88.

162. Mooney E. Relation of granulomas to lymphatic vessels in Crohn's disease

163. E. Mooney, J. Walker, O. D'Hourihane // J. Clin. Pathol: — 1995. — Vol! 48.1. P. 335—338.

164. Munkholm P. Incidence and prevalence of Crohn's disease in the county, of Copenhagen, 1962—87: A sixfold increase in incidence / P. Munkholm,

165. E. Langholz, O. Nielsen et al: // Scand. J. Gastroenterol: — 1992. — Vol I 27. — P. 609—614.

166. MendozaJ. Prevalence of mutations of the NOD2/ CARD 15 gene and relation to phenotype in Spanish patients with Crohn disease / J. Mendoza, L. Murillo,

167. Fernandez et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 38. — P. 1235— 1240.

168. Monsen U. Extracolonic diagnoses in ulcerative colitis: an epidemiological study / U. Monsen, L. Sorstad, G. Hellers // Am. J. Gastroenterol. — 1991. —Vol. 85.1. P. 711—716.

169. Monteleone I. Immunoregulation in the gut: success and failures in human disease /1. Monteleone, P. Vavassori, L. Biancone et al. // Gut. — 2002. — Vol. 50. —P. 60—64.

170. Neurath M. Protective and pathogenic roles of cytokines in inflammatory bowel diseases // M. Neurath, K. Meyer zum Buschenfelde // J. Investig. Med. — 1996.

171. Voli 44, № 9. — P. 516—521.

172. Ogura Y. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease / Y. Ogura, D. Bonen, N. Inohara et al. // Nature. — 2001. — Vol.411.—P. 603—606.

173. Ogura Y. Expression of NOD2 in Paneth cells: a possible link to Crohn's ileitis

174. Y. Ogura, S. Lala, W. Xin et al. // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1591—1597.

175. Olaison G. Natural course of Crohn's disease after ileocolic resection: endoscopically visualized ileal ulcers preceding the symptoms / G. Olaison, K. Smedh, R. Sjodahl // Gut. — 1992. — Vol. 33. — P. 331—335.

176. Ouyang Q. The emergence of inflammatoiy bowel disease in the Asian Pacific region / Q. Ouyang, R. Tandon, K. Goh et al. // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 21. — P. 408—413.

177. Genetic and pathogenetic insights into inflammatoiy bowel disease / F. Pallone, G. del V. Blanco, P. Vavassori et al. // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2003. — Vol. 5. —P. 487—492.

178. Papi C. Evolution of clinical behaviour in Crohn's disease: predictive factors of penetrating complications / C. Papi, V. Festa, C. Fagnani et al. // Dig. Liver Dis.2005. — Vol. 37, № 4. — P. 227—229.

179. Paul P. NF-кВ : a key role in inflammatory diseases / P. Paul, S. Gaiy // J. Clin. Invest. — 2001. — Vol. 107, № 1. — P. 7—11.

180. Persson P.-G. Inflammatory bowel disease and tobacco smoke — a case— control study / P.-G. Persson, A. Ahlbom, G. Hellerfi // Ibid. — 1990. — Vol.31. —P. 1377—1381.

181. Peschard S. La maladie de Crohn ileale pure reste-t-elle toujours localisee?

182. S. Peschard, L. Beaugerie, F. Carbonnel // Gastroenterol. Clin. Biol. — 1998.1. Vol. 22. —P. 58.

183. Pinchbeck В. Inflammatory bowel disease in northern Alberta. An epidemiologic study /В. Pinchbeck, J. Kirdeikis, A. Thomson // J. Clin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 10. —P. 505—515.

184. Podolsky D. Inflammatory bowel disease / D. Podolsky // N. Engl. J. Med. -—2002. — Vol. 347. — P. 417—428.

185. Prantera C. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohn's disease: a randomized, controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin / G. Prantera, F. Zannoni, M. Scribano // Am. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 91. —P. 328—332.

186. Quinton J. Anti—Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined,with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatoiy bowel disease: prevalence and diagnostic role / J. Quinton, B. Sendid, D. Reumaux // Gut. — 1998. —Vol.42. —P. 788—791.

187. Rakoff-Nahoum S. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis / S. Rakoff-Nahoum, J. Paglino, F. Eslami— Varzaneh et al. // Cell. — 2004. — Vol. 118. — P. 229—241.

188. Radlmayr M. The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing and fibrostenotic phenotypes in Crohn's disease / M. Radlmayr,

189. H. Тбгбк, K. Martin // Gastroenterol. —2002. — Vol. 122. — P. 2091—2092.

190. Rose J. Cardiff Crohn's disease jubilee: the incidence over 50 years / J. Rose, G. Roberts, G. Williams et al. // Gut. — 1988. — Vol. 29. — P. 346—351.

191. Rutgeerts P. Effect of faecal stream diversion on recurrence of Crohn's disease in the neoterminal ileum / P. Rutgeerts, K. Goboes, M. Peeters et al. // Lancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 771—774.

192. Rutgeerts P. Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection / P. Rutgeerts, M. Hiele, K. Geboes // Gastroenterol. — 1995. — Vol. 108. —P. 1617—1621.

193. Sachar D. Proposed classification of patient subgroups in Crohn's disease

194. D. Sachar, H. Andrews, R. Farmer et al. // Gastroenterol. Intern. — 1992. — Vol. 5.—P. 141—154.

195. Sachar D. Patterns of post—operative recurrence in fistulizing and stenotic Crohn's disease. A retrospective cohort study of 71 patients / D. Sachar,

196. K. Subrami, K. Mauer // J. Clin. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 22. — P. 114— 116.

197. Sands B. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation / B. Sands // Gastroenterol. — 2004. — Vol. 126. — P. 1518—1532.

198. Schmitz-Moormann P. Histology of the lower intestinal tract in Crohn's disease of children and adolescens / P. Schmitz-Moormann, M. Schag // Pathol. Res. Pract. — 1990. — Vol. 186. — P. 479-^84.

199. Schneider R. Localized giant pseudopolyposis: A complication of granulomatous colitis / R. Schneider, G. Dickersin, J. Patterson // Am. J. Dig. Dis.— 1973. —Vol. 18. —P. 265—270.

200. Shanahan F. Probiotics and inflammatory bowel disease: from fads and fantasy to facts and future / F. Shanahan // Br. J: Nutr. — 2002. — Vol. 88, № 1. — P. 5— 9:

201. Shanahan F. Host—flora interactions in inflammatory bowel disease / F. Shanahan // Inflamm. Bowel: Dis. — 2004. —Vol. 10, № 1. — P. 16—24.

202. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non—self / S. Sakaguchi //Nat. Immunol.2005. — Vol. 6. — P. 345—352.

203. Seldenrijk C. Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications / C. Seldenrijk, B. Morson, S. Meuwissen // Gut — 1991. — Vol. 32. — P. 1514—1520:

204. Sendid Bl Specific antibody response to oligomannosidic epitopes in.Crohn's disease / B. Sendid; J. Colombel; P. Jacqiiinot // Clin. Diagn. Lab. Immunol'. — 1996. —Vol. 3. —P. 219—226.

205. Stagg A. The dendritic cell : its role in intestinal inflammation and relationship with gut bacteria / A. Stagg et al. // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1522—1529.

206. Steinhart A. Reliability of a Crohn's disease clinical classification scheme based on disease behaviour / A. Steinhart, N. Girgrah, R McLeod // Inflamm. Bowel Dis. — 1998. — Vol. 4. — P. 228—234:

207. Stevens C. Tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and interleukin—6 expression in inflammatory bowel disease / C. Stevens, G. Walz, C. Singaram et al. // Dig. Dis. Sci. —1992. — Vol. 37, № 6. — P. 818—826.

208. Sutherland L. Effect of cigarette smoking on recurrence of Crohn's disease / L. Sutherland, S. Ramcharan, H. Biyant II Gastroenterol.—1990. — Vol: 98.1. P. 1123—1128. ,

209. Su C. Extraintestinal manifestations of inflammatoiy bowel disease / C. Su; T. Judge, G. Lichtenstein // Gastroenterol! Clin. North: Am. — 2002. — Vol.31. —P. 307—327.

210. Swidsinski A. Mucosal" floras im inflammatorybowel: disease / A. Swidsinski, A.Ladhoff, A. Pernthaler et al. // Gastroenterol. — 2002. — Vol. 122: — P. 44—54.

211. Taurog J: The germfree state prevents development of gut and joint inflammatory disease in HLA—B27 transgenic rats / J. Taurog; J: Richardson, J. Croft et al. // J. Exp. Med.—1994: — Vol. 180: — P. 2359- -2364.

212. Theodossi A. Observer variation and discriminatoiy value of biopsy features in inflammatory bowel disease / A. Theodossi, D. Spiegelhalter, J: Jass // Gut. — 1994.— Vol.35. —P. 961—968:

213. Thomas G. Controlled trial of antituberculosis chemotherapy in Crohn's disease: a five year follow up study / G. Thomas, G. Swift, J. Green et al. // Gut. — 1998.1. Vol. 42. — P. 497—500.

214. Thomas G. Inflammatory bowel disease and smoking-a review / G. Thomas,

215. J. Rhodes, J. Green // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 144—149.

216. Тогок H. Alteration of the CARD15/NOD2 gene and the impact on management and treat—ment of Crohn's disease patients / H. Torek et al. // Dig. Dis. — 2003.1. Vol. 21. — P. 339—345.

217. Traenckner E. A proteasome inhibitor prevents activation of NF—kappa В and stabilizes a newly phosphorylated form of I—kappa B—alpha that is still bound to NF-kappa В / E. Traenckner, S. Wilk, P. Baeuerle // EMBO J. — 1994. — Vol. 13.—P. 5433—5441.

218. Tukel T. Crohn Disease : frequency and nature of CARD15 mutations in Ashkenazi and Sephardi /Oriental Jewish Families / T. Tukel, A. Shalata,

219. D. Present et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2004. — Vol: 74. — P. 623—636.

220. Yamamoto T. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn's disease

221. T. Yamamoto, R. Allan, M. Keighley // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24, № 10. —P. 1258—1262.

222. Yamazaki K. Absence of mutation in NOD2/CARD15 gene among 483 Japanase patients with Crohn's disease / K. Yamazaki, M. Takazoe, T. Tanaka et al. // J. Hum. Genet. — 2002. — Vol. 47. — P. 469-^72.

223. Yang H. Familial empirical risks for inflammatory bowel disease : differences between Jews and non-Jews / H. Yang, C. McElree, M. Roth et al. // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 517—524.

224. Yang H. Inflammatory bowel disease. I. Genetic epidemiology / H. Yang, K. Taylor, J. Rotter // Mol. Genet. Metab. — 2001. — Vol. 74. — P. 1—21.

225. Vasiliauskas E. Marker antibody expression stratifies Crohn's disease into immunologically homogeneous subgroups with distinct clinical characteristics

226. E. Vasiliauskas, L. Kam, L. Karp // Gut — 2000. — Vol. 47. — P. 487—496.

227. Wakefield A. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn's disease

228. A. Wakefield, R. Pittilo, R. Sim et al. // J. Med. Virol. — 1993. — Vol. 39. — P. 345—353.

229. Watts D. The genetic jigsaw of inflammatory bowel disease / D. Watts, J. Satsangi // Gut. — 2002. — Vol. 50. — P. 31—36.

230. Wehkamp J. NOD2 (CARD15) mutations in Crohn's disease are associated with diminished mucosal alpha-defensin expression / J Wehkamp, J. Harder,

231. M. Weichenthal et all // Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 1658—1664.

232. Wild G. The role of antibiotics in the management of Crohn's disease / G. Wild // Inflamm. Bowel Dis. — 2004. — Vol. 10. — P. 321—323.

233. Williams C. Colonoscopy in inflammatory bowel disease / C. Williams, J. Waye // Clinics in Gastroenterol. — 1978. — Vol. 7. — P. 701—718.

234. Vavassori P. 3020insC mutation within the NOD2 gene in Crohn's disease: frequency and association with clinical pattern in an Italian population

235. P. Vavassori, P. Borgiani, M. D'Apice et al. // Dig. Liver Dis. — 2002. — Vol. 34.—P. 153.

236. Vermeire S. CARD15 genetic variation in a Quebec population: prevalence, genotype—phenotype relationship, and haplotype structure / P. Vavassori,

237. G. Wild, K. Kocher // Am. J. Hum. Genet. — 2002. — Vol. 71. — P. 74—83.

238. Vind I. NOD2/CARD15 gene polymorphisms in Crohn's disease: a genotype-phenotype analysis in Danish and Portuguese patients and controls /1. Vind, A. Vieira, L. Hougs et al. // Digestion. — 2005. — Vol. 72. — P. 156—163.

239. Zaahl M. Analysis of the three common mutations in the CARD 15 gene (R702W, G908R and 1007fs) in South African colored patients with inflammatory bowel disease / M. Zaahl et al. // Mol. Cell Probes. — 2005. — Vol. 19. — P. 278— 281.

240. Zhou Z. Variation at NOD2/CARD15 in familial and sporadic cases of Crohn's disease in the Ashkenazi Jewish population / Z. Zhou et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2004. — Vol. 74, № 4. — P. 623—636.

241. Zlotogora J. Crohn's disease in Ashkenazi Jews / J. Zlotogora, J. Zimmerman, D. Rachmilewitz // Gastroenterol. — 1990. — Vol. 99. — P. 286—287.