Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографические сопоставления в диагностике и прогнзировании эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

РГ0 ОД

2 8 СЕН юар

ГАЛЬПЕРИНА ЕЛЕНА ЭДУАРДОВНА

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

14.00.13.-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-1999

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.С. Мякотных

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Миридонов, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Бейн.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (г. Челябинск).

Защита диссертации состоится_ 1999 г. в 10 часов на

заседании диссертационного Совета Д 084.09.01. при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 3е)).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан_

е.

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. Леонова.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Функциональные изменения, наблюдаемые в головном мозге в процессе старения, были подробно описаны рядом авторов в 70-х годах настоящего столетня (Маньковский Н.Б., Белоног Р.П., 1970; Маньковкий Н.Б. с соавт., 1976 ; Фролькис В. В., 1969). Затем интерес исследователей к этой проблеме несколько ослаб. Констатировав, что в стареющем мозге могут отмечаться определенные биоэлектрические феномены, авторы, следуя за дальнейшим развитием медицинской техники, перешли на новый уровень изучения проблемы. Максимальное внимание стало уделяться нейровизуализациопным методикам, элеюроино-микроскопическому ис-следовашпо, иммунологическим, медико-генетическим методам.

Между тем, большой поток пациентов пожилого и старческого возраста с различными вариантами церебральной патологии заставляет искать более доступные диагностические средства, позволяющие не просто фиксировать у каждого конкретного больного наличие тех или иных изменений, формирование которых сопряжено с возрастом или развитием какой-либо нозологии. Требуется относительно доступный метод диагностики, позволяющий прогнозировать дальнейшую динамику процессов в стареющем мозге, а также подобрать оптимальный вариант их терапевтической коррекции. В этой связи представляется возможным вновь вернуться к электроэнцефалографии, давно ставшей рутинным методом исследования в большинстве неврологических клиник. Методика технически и экономически доступна, и новый подход к ее применению позволит оптимизировать лечение больных пожилого и старческого возраста, которые составляют, по данным B.C. Мякотных с соавт. (1996), до 50% всех пациентов неврологических клиник.

Больные старших возрастных групп, госпитализируемые в неврологическое отделение, отягощены, как правило, одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, часто - в фазе суб- и декомпенсации. При лечении таких пациентов приходится сталкиваться с непереносимостью тех или иных лекарственных препаратов, либо с наличием противопоказаний к их применению из-за наличия хронической соматической патологии. В связи с этим очень непростой проблемой является лекарственное, физиотерапевтическое или иное медицинское вмешательство в привычный стереотип функционирования организма больного. Пожилой и престарелый пациент зачастую непредсказуем в плане индивидуальной реакции на лечение. Все это заставляет искать новые способы терапевтического воздействия, сочетающие максимальную эффективность с наименьшей нагрузкой на стареющий организм, отягощенный целым "массивом" сопутствующих

заболеваний. В качестве одного из таких методов предложено использовать действие электромагнитного поля крайне высокой частоты.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - исследование взаимоотношений между клиническими, "экспериментально-психологическими, морфологическими, электроэнцефалографическими и СВЧ-радиотермографическими изменениями в физиологически и патологически стареющем головном мозге человека, а также оценка методов коррекции неврологического дефицита.

В соответствии с общей целью были определены следующие задачи:

1. Исследовать электроэнцефалографические изменения у пожилых и престарелых пациентов с учетом одновременно онтогенетического и нозологического принципов. ------ —- — -------

2. Систематизировать варианты электроэнцефалографических изменений, выявляемых у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Представить новые возможности оптимизации лечения пожилых и престарелых пациентов с различными вариантами церебральной патологии.

4. Разработать обоснование клинического применения нового метода КВЧ-терапии от аппарата "Резонанс-7.1" и определить показания к лечению.

Научная новизна работы.

Предложено отказаться от традиционных критериев "нормы" и "патологии" при оценке электроэнцефалограмм лиц пожилого и стаоческо-го возраста. Разработана новая систематизация вариантов электроэнцефалографических изменений у пожилых и престарелых пациентов.

Впервые использован аппаратурный комплекс ЭЭГ-КТ (ЯМРТ)-СВЧ-радиотермография дм объективной оценки клинико-инструментальных паттернов, морфо-функциональных взаимоотношений в деятельности головного мозга в пожилом и старческом возрасте у больных дисциркуля-торной энцефалопатией.

Изучены возможности терапевтического воздействия КВЧ на физиологически и патологически стареющий мозг.

Практическое значение.

1. Предложенная систематизация ЭЭГ-изменений у лиц пожилого и старческого возраста может быть использована при отборе паци-

ентов для лечения тем или иным «способом (в частности, медика-ментозно или физическим методом), а также позволяет прогнозировать результаты терапевтического воздействия.

2. Разработаны показания и противопоказания к лечению пожилых и престарелых пациентов с сосудистой и сочетанной церебральной патологией воздействием КВЧ.

Внедрение,

Результаты диссертации внедрены и использованы:

1. В подготовке учебно-методических рекомендаций Уральской государственной медицинской академии и Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

2. В рабочем процессе психоневрологических отдеде1шй Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

3. В учебном процессе по подготовке врачей-интернов и врачей-стажеров факультета усовершенствования по специальности "нервные болезни".

Положения, выносимые на защиту.

1. У лиц в возрасте 60 лет и старше, не тлеющих отчетливых клинических признаков патологии ЦНС, изменения ЭЭГ сходны с таковыми, выявляемыми у больных, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией I и П стадий. Это может косвенно свидетельствовать о наличии начальных, субклинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения даже у неврологически "здоровых" пожилых и престарелых пациентов.

2. Электроэнцефалография может быть использована в качестве одного из методов отбора пациентов для медикаментозного и физиотерапевтического (КВЧ) воздействия.

3. КВЧ-терапия от аппарата "Резонанс-7.1" является высокоэффективной методикой при лечении пациентов пожилого н старческого возраста, страдающих сосудистой юга сочетанной церебральной патологией.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах. Ма-; териалы настоящего исследования доложены на межобластной научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург, 1996), международной конференции "Современные методы

диагностики и лечения заболеваний нервной системы" (г. Уфа, 1996), межобластной научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (г. Екатеринбург, 1997).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, заключения. Диссертация содержит 44 рисунка. Библиографический список включает 163 отечественных и 67 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика наблюдений и метода исследования.

Настоящая работа выполнена на базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. Все пациенты, вошедшие в группу обследованных и контрольную группу, находились на стационарном лечении с 1995 по 1997 годы.

Обследовано 234 пациента в возрасте от 60 до 87 лет с различными вариантами церебральной патологии. Из них 168 человек (71,8%) - пожилого возраста (60 - 74 лет) и 66 человек (28,2%) - старческого возраста (7589 лет). По половому составу преобладали мужчины - 166 человек (71,0%), женщин было 68 (29,0%). В подавляющем большинстве случаев (225 человек - 96,2%) обследованные имели инвалидность как по общему заболеванию, так и связанную с ранением или заболеванием, полученным при защите СССР. Из них инвалидами III группы были 17 человек (7,3%), II группы - 166 (70,9), и 42 человека (17,6%) имели инвалидность I группы.

Контрольную группу составили 30 добровольцев, не имевших отчетливо выраженной патологии со стороны ЦНС, соответствовавших по возрастному и половому составу, а также по структуре сопутствующей нозологии пациентам основной группы.

Клинико-нозологическая характеристика обследуемой группы представлена в таблице 1.

Приведенное деление больных на группы отступает во многом от классического нозологического принципа, но представляется удобным с точки зрения выделения ведущего клинического синдрома, послуживше -то поводом для госпитализации пожилого человека в стационар, и позволяет оптимизировать тактику ведения больного.

Методика исследования включала в себя:

1. Анамнез с учетом сведений, выясняемых у самого пациента, его родственников, а также из медицинской документации.

2. Объективные данные с максимальным акцентом на исследование неврологического и психического статуса.

3. Экспериментально-психологическое исследование. Использована стандартизированная схема общественного госпиталя Монро (США).

4. Нейровизуапизациошше исследования.

КТ, либо ЯМРТ головного мозга была выполнена всем пациентам, вошедшим в группы медикаментозной и комплексной терапии с использованием КВЧ, а также всем больным с клинически выраженным синдромом деменции и пациентам, перенесшим церебральный инсульт.

5. Глубинная СВЧ-радиотермография в динамике. Проводилась пациентам, получавшим КВЧ-терапию.

6. Электроэнцефалография.

Проводилась всем пациентам, в том числе в динамике - больным, вошедшим в группы медикаментозной и комплексной терапии.

Таблица 1. Клннико-нозологнческая структура основной группы обследованных.

Нозологическая форма п Клинические проявления п %

1 2 3 4 5

1. Хронические формы сосуди-

стой церебральной патологии: 111

а) Атеросклеротическая дис- 1. Цефалгический синдром. 15 83,3

циркуляторная энцефалопатия I 18 2. Астенический синдром. 18 100

гтадии. 3. Вегетативные нарушения. 18 100

б) Атеросклеротическая дис- 1. Цефалгический синдром. 67 91,8

циркуляторная энцефалопатия П 73 2. Психоорганический син- 73 100

стадии. дром.

3. Вегетативные нарушения. 73 100

4. Весгибуло-атактический 73 100

синдром.

5. Пирамидный синдром. 68 93,2

6. Амиосгатический син- 53 72,6

дром. 6 8,2

7. Псевдобульбарный син-

дром. 55 75,3

в) Атеросклеротическая дис- 8. Синдром поражения

верхнего ствола.

циркуляторная энцефалопатия

Ш стадии с синдромом демен- 20

ции.

g

1 2 3 4 5

2. Последствия церебрального 1. Очаговая симптоматика,

ишемического инсульта, в 64 соответствующая локали- 39 60,9

т.ч.: зации очага размягчения.

« а) В бассейне левой внут- 30 2. Рассеянная очаговая сим-

ренней сонной артерии. птоматика, укладываю-

• в) В бассейне правой внут- 22 щаяся в клиническую кар- 25 39,1

ренней сонной артерии. тину дисциркуляторнон

• в) В вертебрально- 12 энцефалопатии II стадии.

базилярном бассейне.

3. Отдаленные последствия во- 1. Цефалгический синдром. 36 100

енной черепно-мозговой 2. Психоорганический син- 36 100

травмы, протекающие на 36 дром.

фоне церебрального атеро- 3. Гипертензионно- 17 47,2

склероза, в т.ч.: гидроцефальный синдром.

• а) Последствия проникаю- 4. Вегетативные нарушения. 36 100

щего ранения черепа с по- 5 5. Диссомнический синдром. 36 ЮО

следующим оперативным 6. Кохлео-вестибулярный 36 100

вмешательством. синдром.

• б) Последствия закрытой че- 31 7. Синдром стойкого очаго- 10 15,9

репно-мозговой травмы. вого поражения ЦНС.

4. Эпилептический синдром

как сосудистого, так и трав-

матического генеза, в т.ч.: 23

• а) Указание на наличие эпи-

припадков в анамнезе. 12

• б) Наличие эпиприпадков на

момент обследования. И

Группе из 30 больных, сходной по структуре возрастного, полового и нозологического состава с основной группой обследованных, было проведено медикаментозное лечение по схеме, рекомендованной А.Я. Минцем (1982). Курс лекарственной терапии продолжался в течение 4 недель и включал в себя:

• эуфиллин, по 5 мл 2,4% раствора внутривенно медленно на 15 мл физиологического раствора натрия- хлорида, -по-12 вливаний на курс;

• циннаризин, по 0,025 - 3 раза в день в течение 4 недель;

• эскузан внутрь по 10 капель 3 раза в день до еды в течение 3 недель;

• декамевит но 1 таблетке 1 раз в день после завтрака в течение. 20 дней;

• настойка пустырника по 30 капель внутрь за полчаса перед сном в течение 4 недель.

Пациентам из этой группы электроэнцефалография проводилась перед началом и по окончании курса лечения.

Группе из 36 больных, сходной по структуре возрастного, полового, нозологического состава с основной группой обследованных, на фоне вышеописанного медикаментозного лечения проведен курс КВЧ-терапии от аппарата "Резонанс-7.1". Это терапевтический прибор оригинальной конструкции, производимый творческим объединением "Экологическая и медицинская аппаратура" (г. Каменск-Уральский). Аппарат "Резонанс-7,1" обеспечивает программированное воздействие КВЧ на выбранные зоны человеческого организма, автоматически производя по 4-6 включений в течение 40 минут. Каждое включение длится 2 минуты и сменяется пятиминутным перерывом. При этом больной постоянно получает специально подобранное музыкальное акустическое воздействие седатавной направленности. В приборе использована терапевтическая длина волны 7,1 мм. Источник электромагнитного излучения устанавливался в проекции шейных вегетативных ганглиев справа. Курс КВЧ-терапии проводился спустя 3 недели от начала медикаментозного лечения и включал в себя 3-5 сеансов, проводившихся ежедневно. До начала и по окончании каждого сеанса больному выполнялось электроэнцефалографическое и СВЧ-радиотермографическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась по стандартным методикам с использованием критериев достоверности Фишера-Стыодента и экспресс-метода Р.Б. Стрелкова.

Результаты исследования.

При анализе электроэнцефалографических проявлений хронических форм сосудистой церебральной патологии пациенты с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий были объедине- ^ ны в 1 группу. Удалось выделить 10 вариантов электроэнцефалографических кривых, регистрируемых у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической недостаточностью мозгового кровообращения I и II степеней. В целом же, при анализе ЭЭГ больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий выявлены следующие закономерности:

]. В подавляющем большинстве случаев (87 наблюдений - 95,6%, р<0,001) изменения ЭЭГ можно трактовать как пограничные или патологические по классификации Л.Р. Зенкова и М.А. Ронкина (1991).

2. Изменения биоэлектрической активности, как правило, имеют диффузный характер.

3. В 67 случаях (73,6%) на электроэнцефалограммах регистрируется пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации. Паро-ксизмальные элементы локализуются чаще всего в височных отведениях от одной гемисферы с последующей генерализацией, либо возникают билатерально синхронно.

4. В 23 наблюдениях (25,3%) биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована.

5. Тенденция к снижению амплитуды фонового ритма (не выше 35-45 мкВ) выявлена в 40 наблюдениях (44,0%).

6. Тенденция к десинхронюации биопотенциалов выявлена в 21 случае (23,1%), р<0,05 .

При анализе ЭЭГ больных пожилого и старческого возраста с дисцир-куляторной энцефалопатией П1 стадии с синдромом деменции выделено 5 типов электроэнцефалограмм. В целом же в данной группе выделены следующие закономерности:

1. Лишь в 7 случаях (35,0%) на электроэнцефалограммах больных с атеросклеротическим слабоумием выявляются дезорганизация и де-синхронизация биопотенциалов.

2. Медленноволновая активность в качестве доминирующей зарегистрирована лишь в 2 случаях (10,0%).

3. В 16 наблюдениях (80,0%) зарегистрировано наличие генерализованной пароксизмальной активности. Пароксизмы не выявляются лишь на "плоских" электроэнцефалограммах.

4. Не выявлено четкой коррелятивной связи между степенью выраженности интеллектуально-мнестических нарушений и типом волновой активности, доминирующей на ЭЭГ.

При сопоставлении электроэнцефалографической семиотики у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне, была выявлена значительная диссоциация регистрируемых ЭЭГ-феноменов в зависимости от латерализации очага поражения. Так, при левосторонней локализации патологического процесса в 13 наблюдениях (43,3%) выявлена межполушарная или регионарная асимметрия биопотенциалов, в 8 (27,6%)-генерализованная пароксизмальная активность на фоне диффузной диз-ритмии , в 5 (17,6%) - диффузные наложения медленных болн на фоновую активность. При поражении же правого каротидного бассейна межполу-шарной асимметрии по амплитуде и частоте выявить не удалось, но в 16 наблюдениях (72,7%) зарегистрирована локальная, фокальная или генерализованная пароксизмальная активность, исходящая из правополушарных отведений.

При анализе электроэнцефалографических кривых больных, перенесших ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне, было установ-

лено, что они аналогичны многократно описанным в литературе (Гурьев В.Н. с соавт., 1980) электроэнцефалограммам пациентов с клиническими признаками хронической недостаточности мозгового кровообращения в этом бассейне. Очагового изменения биопотенциала не удавалось выявить даже при наличии рентгенологически подтвержденных очагов размягчения в веществе головного мозга.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста, перенесших черепно-мозговую травму, во всех 36 наблюдениях (100%) на электроэнцефалограммах зарегистрирована пароксизмапьная активность в той или иной форме.

Аналогичная картина была зафиксирована и при ЭЭГ-обследовании пациентов с эпилептическим синдромом. Во всех 23 случаях (100%) на фоновых электроэнцефалограммах были зафиксированы пароксизмальные элементы с различными вариантами локализации и пространственного распределения, при этом гипервентиляция провоцировала генерализацию пароксизмальной активности. Не наблюдалось отчетливой корреляции между характером припадков и локализацией формой пароксизмальных элементов электроэнцефалограммы.

В целом, следует подчеркнуть, что, несмотря на значительный полиморфизм электроэнцефалограмм пожилых и престарелых пациентов с со-четашюй церебральной патологией, выявленные ЭЭГ-патгерны не выходят за рамки 10 вариантов элекгроэпцефалографических кривых, описанных для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий.

При анализе ЭЭГ лиц контрольной группы выявлены следующие закономерности:

1. Все ЭЭГ, зарегистрированные при обследования лиц контрольной группы, можно расценивать как пограничные или патологические по классификации Л.Р. Зенкова и М.А. Ронкина (1991).

2. Структура вариантов ЭЭГ у лиц пожилого и старческого возраста без отчетливо выраженной субъективной и объективной неврологической симптоматики сходна с таковой у лиц с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии I и П стадий (р<0,05).

3. Ни у одного обследованного не была зарегистрирована ЭЭГ типа "Идеальной нормы".

4. В 22 случаях (73,3%) на электроэнцефалограммах'-лиц контрольной группы выявлена генерализованная пароксизмальная активность неспецифического характера.

5. В 6 случаях (20,0%) выявлено очаговое изменение биоэлектрической активности мозга без тенденции к генерализации, т.е. без вовлечения срединных структур.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по 3 параметрам:

1. Субъективная оценка пациентом своего состояния.

2. Психометрическое исследование.

3. Неврологический осмотр.

Динамика показателей по каждому из этих параметров оценивалась в 1 балл соответственно со знаком "+" при положительной динамике и "-" -при отрицательной. Отсутствие изменений оценивалось в 0 баллов. Затем подсчитывалась арифметическая сумма набранных баллов. Положительное значение этой суммы оценивалось как позитивный результат, отрицательное - как негативный, 0 - без эффекта. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Медикаментозная терапия оказалась эффективной в 88,3% случаев и неэффективной - в 16,0 % случаев (р<0,01). Комплексная терапия, включившая в себя курс медикаментозного и КВЧ-воздействия, оказалась эффективной в 88,9% случаев, в 8,3% случаев эффекта не отмечено, и в 1 случае (2,8%) состояние больного по окончании лечения ухудшилось.

Структура показателей динамики состояния пациентов в процессе лечения представлена в таблице 3.

Медикаментозная терапия оказалась высокоэффективной (3 балла) у 9 больных (30,0%). Возраст пациентов этой группы - от 71 до 82 лет. Общим для них явилось наличие легко и умеренно выраженной объективной симптоматики, выявляемой при неврологическом осмотре. У 2 пациентов этой группы (22,2%) при КТ (ЯМРТ) головного мозга были обнаружены очаги размягчения мозгового вещества, не превышавшие размерами 8*10 мм. На фоновой ЭЭГ у больных этой группы преобладал альфа-ритм в качестве доминирующего типа активности (5 наблюдений - 55,6%). Тип электроэнцефалограммы в процессе лечения, как правило, не изменялся, наблюдались лишь реакции в виде увеличения вольтажа биоэлектрической активности и усиления тенденции к генерализации выявляемых пароксизмапь-ных элементов.

Неэффективной (0 баллов) медикаментозная терапия оказалась у 5 пациентов (16,7%) в возрасте от 73 до 80 лет. При клиническом обследовании у этих больных выявлена умеренно и резко выраженная симптоматика, в том числе двигательные нарушения по типу парезов, патологические стопные знаки, элементы моторной и амнестической афазии. У 2 пациентов этой группы (40,0%) при КТ (ЯМРТ) головного мозга выявлены очаги раз-ыягчышя размером 34*24 и 40*18 мм. У 4 больных из 5 (80,0%) на фоновой ЭЭГ выявлялась дизритмия. В процессе лечения в 2 случаях (40,0%)

отмечена смена исходного типа ЭЭГ, а также реакции в виде изменения выраженности межполушарной асимметрии.

Таким образом, медикаментозная терапия лиц пожилого и старческого возраста с различными вариантами церебральной патологии по вышеописанной "щадящей" схеме оказалась эффективной в 83,7% случаев, причем в 60,0% случаев можно говорить о высокой эффективности. Максимальный эффект медикаментозной терапии отмечен у пациентов с легко или умеренно выраженными клиническими проявлениями неврологического дефицита, а также у пациентов, на фоновой электроэнцефалограмме у которых доминирует альфа-ритм как с правильным зональным распределением, так и редуцированный, и гиперсинхрошшй. Неэффективным оказалось медикаментозное лечение у лиц с клинически выраженной неврологической симптоматикой, а также при регистрации на фоновой ЭЭГ дизритмии, или при существовании крупных морфологических дефектов (более 35 мм в диаметре). Выявляемых с помощью нейровизуализационных методик. Изменения электроэнцефалограммы в процессе лечения могут быть объективным подтверждением того, что воздействие на ЦНС оказывается, даже если клинически динамики выявить не удается.

Таблица 2. Эффективность медикаментозной п комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста.

Сумма баллов Медикаментозная терапия Медикаментозная и КВЧ-терапия

п % п %

3 9 30,0 11 30,6

2 9 30,0 11 30,6

1 7 23,3 10 27,7

0 5 16,7 3 8,3

■ -1 0 0 1 2,8

-2 0 0 0 0

-3 0 0 0 0

Таблица 3. Структура показателей динамики состояния пациентов в процессе лечения.

Субъективно Экспериментально - психологическое тестирование Объективно

+ 0 - + 0 - + 0 -

Медикаментозная терапия п 2 9 0 17 10 1 16 14 0

% 70,0 30,0 0 56,7 33,3 3,3 53,3 46,7 0

Медикаментозная и КВЧ - терапия п 26 9 1 26 8 2 21 10 5

% 72,2 25,0 2,8 72,2 22,2 5,6 58,3 27,8 13,9

При проведении комплексной терапии с использованием курсового воздействия КВЧ максимальная эффективность (3 балла) достигнута у 11 пациентов (30,6%) с различными нозологическими формами. Возраст их -от 71 до 79 лет. Общим для всех больных, вошедших в эту группу, явилось наличие легко и умеренно выраженного функционального дефицита, выявляемого при неврологическом осмотре и экспериментально-психологическом тестировании. На ЯМРГ (КТ) головного мозга обнаруживались диффузные изменения в виде гидроцефалии, мозговой атрофии, пе-ривентрикулярного лейкоауроза. У 5 пациентов (45,5%) были выявлены солитарные очаги размягчения мозгового вещества, самый крупный - размером 32*16 мм. У 6 больных (54,6%) на фоновой ЭЭГ был зарегистрирован гиперсинхронный альфа-ритм с билатерально синхронной пароксиз-мальной активностью. Тип фоновой ЭЭГ в процессе лечения существенно не изменялся. Реакции, выявляемые при СВЧ-радиотермографии носили разнонаправленный и разноплановый характер.

У 3 пациентов (8,3%) комплексная терапия с применением воздействия КВЧ оказалась неэффективной (0 баллов). Возраст больных - 70, 72 и 77 лет. Клинически у них были выявлены умеренно выраженные проявления функционального неврологического дефицита. При КТ (ЯМРТ) головного мозга у 2 больных (66,7%) были выявлены одиночные очаги размягчения мозгового вещества, линейные размеры которых превышали 50 мм, и у 1 - 2 очага размягчения размерами 35*25 и 33*30 мм. На фоновой ЭЭГ у всех пациентов была выявлена дизритмия. При СВЧ-радиотермографии у 2 больных (66,7%) выявлена нормальная реакция КК на нагрузку, у 1 (33,3%) - патологическая. По окончании курса лечения исходный тип ЭЭГ не изменился; реакция же КК, выявляемая при СВЧ-радиотермографии, у 2 пациентов (66,7%) не изменилась, у 1 (33,3%) - нормальная реакция КК сменилась на патологическую.

У 1 пациента в возрасте 83 лет курс комплексной терапии привел к ухудшению состояния (-1 балл) в виде появления атаксии в позе Ромберга, выявляемой клинически. Субъективно и по результатам психометрическо-

го тестирования состояние больного не изменилось. При ЯМРТ выявлены диффузные изменения в виде мозговой атрофии и перивентрикулярного лейкоауроза, очагового изменения МР-сигнала не обнаружено. На фоновой ЭЭГ зарегистрирована дизритмичная кривая и пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации. При СВЧ-радиотермографии обнаружена нормальная реакция ЮС в одной гемисфере и патологическая - контралате-рально. По окончании курса лечетя на ЭЭГ отмечено увеличение амплитуды фоновой активности, появление очаговых медленных волн, учащение пароксизмов. В то же время на СВЧ-радиотермограммах по окончании лечения зарегистрирована нормализация реакции КК на нагрузку.

Таким образом, эффективность КВЧ-терапии у лиц пожилого и старческого возраста с различными вариантами церебральной патологии -88,9%, причем в 61,2% случаев можно говорить о высокой эффективности лечения (3 и 2 балла). Наиболее чувствительны к воздействию КВЧ проявления астенического синдрома (эффективность - 72,2%) и показатели мне-стико-интеллектуального статуса (эффективность - 72,2%). Максимальный терапевтический эффект достигнут у пациентов, на фоновой ЭЭГ у которых доминирует гиперсинхронный альфа-ритм, при этом наличие паро-ксизмальной активности и ее генерализация не являются неблагоприятными прогностическими признаками. Малоэффективным, либо неэффективным оказалось проведение КВЧ-терапии лицам, на фоновой ЭЭГ у которых зарегистрирована дизритиия, а также пациентам, в мозговом веществе у которых при КТ (ЯМРТ) выявляются очаги размягчения, линейные размеры которых превышают 50 мм, либо множественные более мелкие очаги. Малоэффективными для прогнозирования ответа на КВЧ-терапию оказались данные СВЧ-радиотермографии. При использованной системе оценки КК и его толерантности к функциональным нагрузкам не выявлено коррелятивных связей с клинико-морфологическими, а также элекгроэнцефало-графическими данными.

Влияние проводимой терапии на биоэлектрическую активность головного мозга.

В целом, реакции биоэлектрической активности головного мозга как на медикаментозное, так и на КВЧ-воздействие носила полиморфный, неспецифический и разнонаправленный характер.

По окончании медикаментозной терапии в 6 наблюдениях (20,0%) реакция ЭЭГ отсутствовала. В 15 наблюдениях (50,0%) отмечены разнообразные реакции электроэнцефалограммы, в целом, укладывающиес в рамки исходного типа ЭЭГ. Смена же типа ЭЭГ-кривой отмечена в 9 наблюдениях (30,0%). Напротив, по окончании курса КВЧ-терапии электроэнцефалограмма реагировала в 100% случаев, причем у одного и того же пациента в разные дни могли быть отмечены разные типы реакций. В целом же, тип

ЭЭГ-кривой в результате лечения изменился в 10 наблюдениях (27,6%). Варианты реакций электроэнцефалограммы на проводимое лечение представлены в таблице 4.

При оценке результатов глубинной СВЧ-радиотермографии была отмечена неоднозначность реакций основного показателя (КК) на функциональную нагрузку. При этом не удалось выявить корреляций реакции КК на фоновой радиотермограмме с наличием очагового изменения биопотенциала при исходной регистрации ЭЭГ. Не было выявлено коррелятивных связей также и с клиническими показателями состояния больного, даже при наличии стойких функциональных дефектов (парезы, афапгческие нарушения). Реакция СВЧ-радиотермограммы на воздействие КВЧ у каждого пациента не была стабильной и могла иметь разнонаправленный характер в течение всего курса лечения. По окончании курса КВЧ-терапии изменение фоновой СВЧ-радиотермограммы отмечено в 15 наблюдениях (68,2%), в том числе нормализация динамики КК произошла в 3 случаях (13,6%), нор-

Табпица 4. Варианты реакций электроэнцефалограммы на лечение.

Медикаментозная Медикаментозная и

Вариант реакции электроэнцефалограммы терапия КВЧ-терапия

п % п %

1. Дезорганизация фоновой активности. 6 20,0 12 33,3

2. Более четкая организация фоновой ак- 4 13,3 12 33,3,

тивности.

3. Изменение амплитуды, в т.ч.: 7 23,3 19 50,0

• а) увеличение 7 23,3 10 27,8

• б) снижение 0 0 9 25,0

4. Изменение частоты доминирующего 2 6,7 16 44,4

ритма, в т.ч.:

• а) увеличение 0 0 4 11,1

• б) снижение 2 6,7 12 33,3

5. Появление межполушарной асиммет-

рии ритмов. 5 16,7 3 8,3

6. Исчезновение межполушарной асим-

метрии ритмов. 4 13,3 5 13,9;

7. Появление очагового изменения био- 3 10,0 19,4

электрической активности, в т.ч. 7

• пароксизмалышго характера. 3 10,0 4 11,1

8. Билатеральная синхронизация и/или

генерализация пароксизмальной актив- 6 20,0

ности. 19 50,0;

9. Исчезновение пароксизмальной актив-

ности. 1 3,3 5 13,9

10. Появление тенденции к гиперсинхро- 5 16,7 0 0

низации фоновой активности.

мализация реакции КК иа нагрузку в одном из полушарий мозга - в 3 случаях (13,6%), инверсия направленности реакций в правой и левой гемисферах - в 2 случаях (9,1%) и снижение толерантности КК к функциональной нагрузке - в 7 (31,8%).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

1. У лиц пожилого и старческого возраста без отчетливо выраженной патологии со стороны 1ДНС изменения ЭЭГ сходны по структуре с таковыми у пациентов, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий; электроэнцефалограммы можно расценивать как пограничные или патологические, что косвенно свидетельствует о наличии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга практически у всех лиц пожилого и старческого возраста.

2. Для пациентов пожилого и старческого возраста с клиническим проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии 1 и II стадий наиболее характерны: а) диффузный характер изменений биоэлектрической активности, б) частое наличие на ЭЭГ пароксизмальной активности с тенденцией к генерализации; менее характерно снижение амплитуды электроэнцефалограммы.

3. Выделено 10 вариантов ЭЭГ-кривых, регистрируемых у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий. Прослеживается связь особенностей ЭЭГ с клинико-анамнестическими характеристиками каждого конкретного больного: перенесенными травмами, инсультами, наличием эпилептических припадков, особенностями неврологической симптоматики.

4. Пациенты старших возрастов с различными вариантами электроэнцефалографических кривых по-разному реагируют на медикаментозные и физиотерапевтические воздействия. Лекарственная терапия оказывается наиболее эффективной у больных, па фоновой ЭЭГ" у которых доминирует альфа-активность. При использовании в лечении КВЧ-терапии максимальный эффект отмечен при наличии на фоновой ЭЭГ гиперсипхронного альфа-ритма. Как медикаментозное, так и КВЧ-воздействие неэффективны при выявлении дизритмии.

5. Электроэнцефалографию можно использовать в качестве метода отбора пациентов для того или иного вида лечения, причем исследование биоэлектрической активности головного мозга является функционально более чувствительной методикой по сравнению с нейровизуализационными. Не регистрируется прямых и обратных коррелятивных связей между результатами ЭЭГ и СВЧ-радиотсрмографического обследования у пожилых. ЭЭГ в динамике можно использовать в качестве объективного критерия эффективности проводимой терапии у больных с сосудистой и сочетанной патологией ЦНС.

6. Наиболее чувствительны к воздействию КВЧ проявления астениче: ского синдрома и мнестико-интеллектуальные расстройства у пожилых и престарелых больных с сосудистой и сочеганной патологией ЦНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке электроэнцефалограмм пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно отойти от общепринятых критериев "нормы" и "патологии", рассмотрения ЭЭГ-кривой как совокупности определенных биоэлектрических феноменов. Рекомендуется оценить общий вид электроэнцефалограммы и с учетом типа ЭЭГ осуществлять подбор терапевтических воздействий.

2. Результаты настоящего исследования показали возможности использования КВЧ-воздействия в комплексной терапии лиц пожилого и старческого возраста с различными вариантами церебральной патологии, а также позволили сформулировать ряд показаний и противопоказаний к проведению КВЧ-терапии по вышеописанной методике:

1) КВЧ-терапия показана пациентам с легко и умеренно выраженными клиническими проявлениями энцефалопатии различного генеза, особенно при наличии у них на фоновой ЭЭГ гиперсинхронного альфа-ритма.

2) Не являются противопоказаниями для КВЧ-терапии:

а) Пожилой и старческий возраст больных.

б) Наличие эпилептических припадков на момент проведения лечения или указание на их наличие в анамнезе.

в) Наличие на фоновой электроэнцефалограмме пароксизмаль-ной активности, в том числе и генерализованной.

г) Наличие небольших (до 35 мм в диаметре) одиночных очагов размягчения в веществе головного мозга, выявляемых при КТ (ЯМРТ).

3) КВЧ-терапия не показана:

а) При выявлении на фоновой ЭЭГ дизритмичной, бездоминантной кривой.

б) При наличии в веществе головного мозга одиночных очагов размягчения, линейные размеры которых превышают 50 мм, либо множественных очагов меньшего размера.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Элекгроэнцефалографические особенности у лиц пожилого и старческого возраста с различной церебральной патологией (учебно-методические рекомендации). - Уральская государственная медицинская академия; Свердловский областной психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, Екатеринбург, 1996 - 30 с. (Со-авт. B.C. Мякотных).

2. Результаты электроэнцефалографического обследования гериатрических больных с патологией головного мозга. // Актуальные вопросы диагностики и лечения (материалы XX научно-практической конференции). - Екатеринбург, 1996. - С. 13-18 (Со-авт. B.C. Мякотных, В.В. Скрябин).

3. Первый опыт применения оригинального метода КВЧ-терапии при дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы диагностики и лечения (материалы XX научно-практической конференции). - Екатеринбург, 1996. - С. 63-67 (Соавт. B.C. Мякотных, В.В. Скрябин).

4. Активная реабилитация гериатрических больных, перенесших ишемический инсульт, и способы оценки эффективности восстановительного лечения. В сборнике "Актуальные проблемы неврологии"- Днепропетровск, 1996. - С. 33-34 (Соавт. B.C. Мякотных, E.H. Крупин, Н.И. Jlecnyx, А.Л. Азии, А.Л. Власов, А.Э. Цориев).

5. Особенности электроэнцефалографических изменений у лиц пожилого и старческого возраста с различной церебральной патологией. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы (материалы конференции). - Уфа, 1996. - Часть II, с. 24-26 (Соавт. B.C. Мякотных, АЛ. Азии, В.В. Скрябин).

6. Варианты электроэнцефалографических изменений у лиц пожилого и старческого возраста. И Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии, медицинское обслуживание ветеранов войн (материалы межобластной научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн). - Екатеринбург, 1996. - С. 4244.

7. СВЧ-радиотермография в неврологической клинике. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (Материалы межобластной научно-практической конференции). - Екатеринбург, 1997. - С. 12 (Соавт. А.Л. Азии, B.C. Мякотных, B.C. Кубланов, А.Л. Власов).

8. Результаты лечебного воздействия КВЧ-терапии у больных с це-реброваскулярной патологией. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (материалы межобластной научно-практической

конференции). - Екатеринбург, 1997. - С. 37-39 (Соавт. B.C. Мя-котных, A.JI. Азин).

9. Электроэнцефалографические проявления сосудистой деменции. // Геронтологияи гериатрия, послевоенная медицина (материалы межобластной научно-практической конференции). - Екатеринбург, 1998. - С. 23-24.

10. Использование электромагнитных колебаний крайне высоких частот в лечебной практике. // Геронтология и гериатрия (материалы межобластной научно-практической конференции). - Екатеринбург, 1999. - С. 66-67 (Соавт. В.С.Мякотных,В.С. Кубланов).

11. Эффективность медикаментозной и КВЧ-терапии больных пожилого и старческого возраста с различными вариантами церебральной патологии. // Геронтология и гериатрия (материалы межобластной научно-практической конференции) - Екатеринбург, 1999. -С. 21-23.

12. К вопросу диагностики, лечения и прогнозирования его результатов у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией. // Киров, 1999. - (Соавт. B.C. Мякотных).